Dolor y El Sistema Nervioso Simpático

Dolor y el Sistema Nervioso Simpático
DR. RICARDO PLANCARTE SÁNCHEZ - Profesor y jefe de servicio del departamento de clínica del dolor y cuidados paliativos.
DR. FRANCISCO MAYER RIVERA - Profesor y jefe de servicio del departamento de clínica del dolor y cuidados paliativos.
DR. JORGE GUAJARDO ROSAS - Medico adscrito del departamento de clínica del dolor y cuidados paliativos.
Instituto Nacional de Cancerología. México
El dolor de mantenimiento simpático se refiere a un grupo de desordenes en los cuales se ve envuelto el

sistema nervioso simpático y puede presentarse en síndromes dolorosos malignos como benignos, siendo
este él más severo y el cual cede con la interrupción de las vías simpáticas.
La Asociación Internacional de Estudio para el Dolor (IASP) considera que a este rubro pertenecen:
El síndrome doloroso regional complejo

Síndrome de Pancoast
Plexopatía
Cáncer a nivel torácico, abdominal y pélvico
Dolor intratable sin causa aparente
Este se asocia con disfunción de la cadena simpática, incluyendo cambios vasomotores y sudomotores,
anormalidades en el crecimiento del pelo y uñas, osteoporosis, síntomas sensoriales como sensación de
quemadura, alodinia, hiperalgesia y anormalidades en la función motora.
La interacción local en el sitio de la lesión entre las fibras simpáticas y sensoriales inician una
retroalimentación positiva que sirve para el mantenimiento del dolor. El proceso inflamatorio resulta en una
sensibilización de fibras aferentes nociceptivas primarias por prostanoides que son liberados por la cadena
simpática. Una vez realizada la lesión del nervio la estimulación simpática o la administración de adrenalina
puede excitar las fibras aferentes primarias en acción con α-adrenoceptores, que juegan un papel importante
en el ganglio de la raíz dorsal por terminales nerviosas. Esto tiene un significado importante en el
mantenimiento de este tipo de dolor, ya que al estimular la fibra eferente causa una respuesta de las
aferentes, provocando una respuesta alterada en la transmisión del impulso nociceptivo.
Entre las pruebas para evaluar la función del sistema nervioso simpático se encuentran:
Respuesta simpático-galvánica
Prueba de la sudoración
Azul de cobalto
Ninhidrina
Pletismografía de piel y “Respuesta al hielo”
También podemos valorar el flujo sanguíneo con:
Pletismografía (muscular y dermatológica)

Aclaramiento del xenón (muscular y dermatológica)
Aclaramiento del sodio (muscular y dermatológica)
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

Doopler
Flujómetro electromagnético
Onda de pulso
Tamaño de ulcera
Presión distal de perfusión
Tensión capilar de oxigeno
Metabolismo
Tensión venosa de oxigeno
Y sin olvidarnos de una valoración adecuada del síndrome doloroso:
Intensidad del dolor (EVA, EVERA, EFA, etc.)

Requerimientos analgésicos
Patrón de distribución
Segmentos de lesión o de innervación
En los últimos años se ha observado que la inhibición de la cadena simpática con bloqueos neurales tiene
ventajas, entre ellas:
Simpatectomía atenúa algunos estados dolorosos

Desarrollo de técnicas de bloqueo neural para diferenciar dolor neuropático, psicógeno, simpático,
somático y central.
Existen estudios en los cuales fármacos como los α agonistas (fentolamina) y α 2 agonistas (clonidina,
dexmedetomidina) son efectivos para reducir el dolor, estos actúan a nivel presinaptico para reducir la
actividad simpática.
La inhibición simpática ayuda a reducir el dolor y puede ser realizado como:
Bloqueo diagnostico
Bloqueo pronostico
Bloqueo profiláctico
Bloqueo terapéutico
El bloqueo diagnostico confirma él diagnostico, ayuda para un tratamiento temprano, especifica los
mecanismos de dolor y subsecuentemente un tratamiento rápido y mejor pronostico.
El bloqueo pronostico mide la efectividad de analgesia y predice los efectos secundarios del bloqueo

neurolítico, ofreciendo al paciente la oportunidad de sentir la nobleza y los efectos del procedimiento si la
inhibición simpática se realiza.
El bloqueo profiláctico (en plexo celiaco e hipogástrico) ofrece tempranamente y a tiempo un efecto
antialgico, anticipa la falla de la inhibición química y nos proporciona un mejor conocimiento de los nervios
somáticos envueltos en el síndrome doloroso.
El bloqueo terapéutico puede realizarse con anestésicos locales, esteroides, opioides, clonidina, etc.
dependiendo del objetivo especifico.
El bloqueo neurolítico se realiza con agentes químicos como fenol, alcohol y bien con agentes físicos como
la radiofrecuencia o crió analgesia.
Indicaciones
Alivio inadecuado del dolor con analgésicos orales

Mala respuesta a otros tratamientos
Efectos secundarios excesivos por medicamentos opioides
Incapacidad de vía oral
Rechazo a la medicación
Dificultad en manejo intradomiciliario
Dolor mediado por el sistema nervioso autonómico
Dificultad para conseguir los opioides
Los pacientes que son candidatos a un bloqueo neurolítico deben ser informados acerca de las ventajas,
desventajas y complicaciones que puedan ocurrir con el procedimiento. Tal información es esencial tanto
para el paciente y familiares.
Antes de proponer el bloqueo neurolítico se debe realizar una semiología del dolor junto con una exploración
física adecuada, que son esenciales para adquirir datos claros acerca del dolor y localización. La exploración
física debe ir acompañada con una exploración neurológica adecuada para diferenciar el dolor local del
referido al igual diferenciar del dolor debido a lesión de un nervio periférico de aquellos causados por un
plexo nervioso.
Al realizar el bloqueo nervioso de la cadena simpática se puede desarrollar vasodilatación importante en los
vasos dístales, llevando a una hipotensión, por lo que debemos realizar una monitorización continua durante
el procedimiento y las siguientes horas posteriores, además de prehidratar al paciente con solución salina de

500 a 1000 ml. Al momento de la alta se debe pedir que el paciente sea acompañado con un familiar.
Estructuras anatómicas claves para la simpáticolisis:
Ganglio cervicotorácico (estrellado)

Cadena torácica
Nervios esplacnicos
Plexo celiaco
Cadena simpática lumbar
Plexo hipogástrico superior
Bloqueo del ganglio impar (Walter)
Conclusiones
La inhibición de la cadena simpática:
Es una técnica efectiva para liberación de dolor mediado por el simpático maligno y benigno.
Es análogo a una neurectomía quirúrgica, la cual se realiza infrecuentemente.
Produce menos neuritis y dolor por desaferenciación que el procedimiento quirúrgico.
El dolor de mantenimiento simpático se alivia mas efectivamente con esta técnica que con
farmacoterapia.
Cuando se efectúa apropiadamente no causa debilidad muscular ni alteraciones en la propiocepción.
Disminuimos efectos adversos de los fármacos.
En algunos casos se debe repetir con el paso del tiempo.
Lecturas Recomendadas
1. Bonica JJ. Causalgia and other reflex sympathetic dystrophies. In: Bonica JJ, Liebeskind JC, Fessard A, eds.
Advances in pain research and therapy. Ed New York: Raven Press. 1979.
2. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, Aldrete A. Superior hipogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesth 1990;
73: 236.
3. Plancarte R, Velazquez R, Patt R. Neurolytic block of the sympathetic axis in: Patt R. Cancer Pain. J.B. Lippincott
Company 1993: 377-425.
4. Stanton-Hicks M, Stephen EA, Nolte H. Sympathetic blocks. In: Raj P. Ed Practical Management of Pain. 1Ed. Year
Book Medical Publishers, 1986: 666.
5. Sharav Y. Orofacial Pain: Dental, vascular and neuropathic. In: Pain 2002-an updated review: refresher course.
Seattle 2002: 433-446.
6. Cervero F. Mechanisms of visceral pain. In: Pain 2002-an updated review: refresher course. Seattle 2002: 403-411.

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Estructuras anatómicas claves para la simpáticolisis:

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