1.3 Dict.-038-Dets-2022

PERÚ
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

INVESTIGACIÓN — IETSI
........
VALA
rsa*,
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA
SANITARIA N.° 038-DETS-IETSI-2022
EFICACIA Y SEGURIDAD DE AMFOTERICINA B LIPOSOMAL EN
PACIENTES ADULTOS CON MUCORMICOSIS E INTOLERANCIA O
CONTRAINDICACIÓN A AMFOTERICINA B DEOXICOLATO
Documento elaborado según Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías

7. en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS - DETS
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN -

IETSI
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Octubre, 2022
*34 EsSalud
Comprometidos contigo
IETSI
EsSalud
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N.° 038-DETS-IETSI-2022
EFICACIA Y SEGURIDAD DE AMFOTERICINA 8 LIPOSOMAL EN PACIENTES ADULTOS CON MUCORMICOSIS E INTOLERANCIA O
EQUIPO REDACTOR
1. Alejandro Héctor Huapaya Cabrera — gerente, Dirección de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias. IETSI - EsSalud.
co.'
,t VeB° ,,, 2. Verónica Victoria Peralta Aguilar - sub gerente, Subdirección de Evaluación de
.f ....... Productos Farmacéuticos y Otras Tecnologías Sanitarias. IETSI - EsSalud.

.,••
3. José Alfredo Zavala Loayza - director, Dirección de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias e Investigación. IETSI - EsSalud.
4. Paola Andrea Rivera Ramírez - equipo técnico evaluador, Subdirección de

Evaluación de Productos farmacéuticos y otras Tecnologías Sanitarias. IETSI -
EsSalud.
5. Paula Alejandra Burela Prado - equipo técnico, Subdirección de Evaluación de

Productos Farmacéuticos y Otras Tecnologías Sanitarias. IETSI - EsSalud.
CONSULTOR EN ASPECTOS CLÍNICOS

Gabriel Vidal Domínguez - médico internista, Hospital Nacional Alberto Sabogal
Sologuren — EsSalud.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los miembros del equipo redactor manifiestan no tener conflicto de interés de tipo
financiero respecto al medicamento evaluado.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Seguro Social de Salud — EsSalud.
CITACIÓN
IETSI - EsSalud. Eficacia y seguridad de amfotericina B liposomal en pacientes adultos
con mucormicosis e intolerancia o contraindicación a amfotericina B deoxicolato.
Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 038-DETS-IETSI-2022.
Lima, Perú. 2022.
2
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA N.° 038-DETS-IETSI-2022
CONTRAINDICACIÓN A AMFOTERICINA 8 DEOXICOLATO
RESUMEN EJECUTIVO
I. ANTECEDENTES
En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias,

aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el
que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de amfotericina B liposomal (L-AMB)
en pacientes adultos con mucormicosis e intolerancia o contraindicación a amfotericina
B deoxicolato (d-AMB). Esta evaluación es realizada a solicitud de la Dra. Marlies
Pizarro Perea, médica hematóloga del Servicio de Hematología Clínica del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la Red Prestacional Rebagliati. Así, en
concordancia con la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, la Red Prestacional
Rebagliati envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación —
IETSI, la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico anfotericina B
1`1'7-18.1/4 \
liposomal no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.
Con el objetivo de hacer precisiones respecto a los componentes de la pregunta PICO,

se llevó a cabo una reunión técnica con el Dr. Gabriel Vidal Domínguez, médico
internista del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, y el equipo técnico del
IETSI-EsSalud. De este modo, se estableció como pregunta PICO final la siguiente:
Tabla 1. Pregunta PICO validada con especialista

Pacientes adultos con diagnóstico de mucormicosis, intolerancia* o
P
contraindicación absoluta a amfotericina B deoxicolato
Mejor terapia de soportet + L-AMB (intravenosa)
C Mejor terapia de soportet sola
Mortalidad
Respuesta clínica
Respuesta radiológica
O
Respuesta micológica
Calidad de vida
Eventos adversos
Toxicidad clínicamente significativa que da lugar a la descontinuación del tratamiento. Incluye
la nefrotoxicidad (creatinina sérica de dos o más veces el valor inicial), la hipokalemia (potasio
sérico 52.5 mmol/L), la hipomagnesemia (magnesio sérico 50.6 mmol /L), entre otros (Walsh et
al. 1999).
t La mejor terapia de soporte (MTS) incluye el control de la enfermedad subyacente y, cuando
sea requerido, la cirugía (desbridamiento quirúrgico del tejido afectado).
3
II. ASPECTOS GENERALES
Los aspectos generales de la mucormicosis se han descrito previamente en el Dictamen

k 0 0, fc Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-
Wel°
2017 (IETSI-EsSalud 2017). Brevemente, la mucormicosis es una infección fúngica
....... angioinvasiva debida a hongos del orden Mucorales. Las presentaciones clínicas más
comunes son la mucormicosis rinocerebral y la mucormicosis pulmonar. La presentación
inicial puede ser asintomática o sutil, con fiebre como único síntoma de presentación
(Anna Skiada, Pavleas, and Drogari-Apiranthitou 2020). La mucormicosis es una
infección potencialmente mortal. Una revisión de casos de mucormicosis reportó una
tasa de mortalidad por todas las causas del 82 % sin terapia antifúngica, del 39 % si es
tratada con d-AMB y del 31 % si es tratada con L-AMB (Roden et al. 2005).
El tratamiento de la mucormicosis implica una combinación de desbridamiento

quirúrgico de los tejidos afectados y terapia antifúngica. También es crítica la eliminación
de los factores que predisponen a la infección, como la hiperglucemia, la acidosis
Y` metabólica, la administración de deferoxamina y la neutropenia (A Skiada et al. 2018).
V PE TI A.
Una secuencia propuesta de tratamiento antifúngico es usar primero la terapia
1 intravenosa (terapia de inducción) (por ejemplo, d-AMB o L-AMB), al menos hasta que
ES 00.
se detenga la progresión de la enfermedad, y luego cambiar a la terapia oral en
pacientes estables (terapia de mantenimiento) (Oliver A Cornely et al. 2019). En
EsSalud, el medicamento disponible para el tratamiento inicial de la mucormicosis es la
d-AMB. Sin embargo, se ha descrito que la d-AMB causa vasoconstricción renal y puede
reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) en más de la mitad de pacientes tratados.
En dos revisiones de pacientes tratados con d-AMB, se observó que, aproximadamente,
el 30 % de los pacientes mostró un aumento del 50 % o más en su nivel de creatinina
sérica (Bates et al. 2001; Harbarth et al. 2001). La nefrotoxicidad asociada al uso de la
d-AMB generalmente es reversible con la interrupción de la terapia; sin embargo, la
disfunción renal recurrente puede ocurrir si se reinstituye el tratamiento (Sterns 2022).
Así, los médicos especialistas de EsSalud solicitan la L-AMB para el tratamiento de
pacientes con mucormicosis e intolerancia o contraindicación a d-AMB, con base en
evidencia que sugiere que la incidencia y la gravedad de la nefrotoxicidad pueden
minimizarse, aunque no eliminarse, mediante el uso de la L-AMB (Botero Aguirre and
Restrepo Hamid 2015).
La L-AMB es un antibiótico antifúngico producido por el Streptomyces nodosus. Se

cree que la molécula actúa uniéndose al ergosterol presente en la membrana celular
fúngica, alterando la permeabilidad de la membrana y provocando la fuga de
componentes celulares con la subsiguiente muerte celular. Además, se ha descrito que,
a diferencia de la d-AMB, la L-AMB no se filtra por vía renal, lo que evita su interacción
con las células de los túbulos distales. Esto explicaría la menor toxicidad renal
observada con L-AMB. La dosis inicial recomendada para tratar la mucormicosis es de
5 mg/kg/día. Aunque se han usado dosis mayores de 5 mg/kg y hasta un máximo de
4
EFICACIA Y SEGURIDAD DE AMFOTERICINA B LIPOSOMAL EN PACIENTES ADULTOS CON MUCORMICOSIS E INTOLERANCIA O
10 mg/kg en estudios clínicos y en la práctica clínica, los datos sobre la seguridad y

eficacia de L-AMB para el tratamiento de la mucormicosis en estas dosis más altas
son limitados (DIGEMID - MINSA 2022a).
La L-AMB es producido por la compañía farmacéutica Gilead y está disponible

comercialmente en Perú. La Tabla 2 muestra los registros sanitarios vigentes de L-AMB
(DIGEMID - MINSA 2022b).
Tabla 2. Registros sanitarios vigentes de L-AMB en Perú.

Registro
N° Nombre Titular
sanitario
1 EE05171 Amphonex 50 mg Pharmaris Peru S.A.C.
Biotoscana Farma De Peru

2 EE06393 Ambisome 50 mg
S.A.C.
Oqcorp Sociedad Anonima
3 EE07454 Ambilip 50 mg
Cerrada - Oqcorp S.A.0
4 EE04808 Ambilon 50 mg Seven Pharma S.A.C.
La Tabla 3 muestra los costos estimados del tratamiento con L-AMB por paciente,
contemplando únicamente el costo del medicamento.
Tabla 3. Costos del tratamiento con L-AMB por paciente.

Costo del
Producto Dosis tratamiento
Precio/unidad
farmacéutico recomendada (curso de 4
semanas) b
Amphonex 50 mg S/ 340.00 a S/ 66,640.00 —

5 mg/kg/día
72,324.00
Ambilon 50 mg S/ 369.00 a
a Sistema Informático SAP - EsSalud, 2022 (Sistema SAP - EsSalud 2022)
b Los costos de L-AMB se calcularon asumiendo un peso corporal de 70 kg y considerando 196
viales por el tratamiento completo.
El objetivo del presente dictamen es evaluar la mejor evidencia científica disponible

sobre la eficacia y seguridad de L-AMB, en comparación con la mejor terapia de soporte,
en pacientes adultos con mucormicosis e intolerancia o contraindicación a la d-AMB.
5
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N ° 038-DETS-IETSI-2022
III. METODOLOGÍA
‘.N1 A. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

V°B° 0
Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane
17:.>35. Library, Web of Science y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases
de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias
(ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium
(SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency
for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el
Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorporacáo de
Tecnologías no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó
la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas
(BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en enfermedades infecciosas,
tales como: Infectious Diseases Society of America (IDSA), European Society for Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y European Conference on Infections
in Leukaemia (ECIL). Adicionalmente, se hizo una búsqueda en las páginas web del
registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y de la International Clinical Trial Registry
Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para identificar ensayos clínicos en
curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda
tilizadas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS
se encuentran en las Tablas 1 - 4 del Material Suplementario.
Inicialmente, la búsqueda de evidencia científica se limitó a las GPC, ETS, revisiones

sistemáticas con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA que
abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. No obstante, dada la ausencia de
ECA que respondieran a la pregunta PICO de interés, la búsqueda se amplió para incluir
a los ensayos pivotales de aprobación de uso del fármaco en la condición de interés,
así como estudios observacionales. En cuanto a las GPC, se priorizaron aquellas que
utilizaron sistemas de gradación para el nivel de evidencia y el grado de las
recomendaciones brindadas. Considerando que los contextos de rescate (falta de
respuesta a una terapia previa debido a la resistencia o intolerancia al fármaco) incluyen
a la población objetivo del presente dictamen, en la presente evaluación se revisaron
las recomendaciones de uso de L-AMB en contextos de rescate y los estudios que
sustentaron dichas recomendaciones.
La selección de los estudios fue llevada a cabo en dos fases. La primera fase fue
realizada por dos evaluadores de manera independiente y consistió en la revisión de los
títulos y los resúmenes a través del aplicativo web Rayyan (https://rayvan.cicri.org), que
permitió preseleccionar los estudios por título y resumen. La segunda fase fue realizada
por un evaluador y consistió en la revisión de los criterios de elegibilidad empleando el
texto completo de los estudios que fueron preseleccionados (Figura 1).
6
IV. RESULTADOS
Figura 1. Flujograma de selección de bibliografía
Identificación de estudios y
Identificación de estudios y otros documentos en bases de datos otros documentos a través de
otros métodos
Registros identificados de: Registros identificados de:

PubMed (n=34) Sitios web (n=1)
Registros duplicados eliminados
Cochrane Library (n=6) PubMed (n=2)
(n=16)
Web of Science (n=91) Google (n=0)
LILACS (n=2) Referencias bibliográficas (n=3)
Registros excluidos (por título y

Registros cribados
resumen)
(n=117)
(n=112)
Publicaciones solicitadas para su

Publicaciones no recuperadas
recuperación
(n=0)
(n=5)
Publicaciones excluidas (base de

datos) (n=1)
Publicaciones analizadas para - 1 RS (Jeong 2019)

elegibilidad (texto completo)
(n=4)
Publicaciones excluidas (otras
fuentes) (n=3)
- 3 estudios observacionales
(Pagano 2014; Komur 2016;
Lanternier 2012)
Publicaciones incluidas en la
revisión
(n=6)
e
4 GPC (Ruhnke 2020; Conerly
2019: Tissot 2017; Conerly
c 2014)
1 ensayo clínico (Lanternier
2015)
1 estudio observacional
(Skiada 2011)
Abreviaturas: GPC, guía de práctica clínica; RS, revisión sistemática. Flujograma adaptado de: Page MJ, et
al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71.
7
La búsqueda de literatura permitió identificar seis publicaciones que se incluyeron en el

cuerpo de evidencia del presente dictamen. Se incluyeron cuatro GPC realizadas por
Infectious Diseases Working Party (AGIHO) - German Society of Hematology and
Oncology (DGHO) (Ruhnke et al. 2020), European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) & Mycoses Study Group Education and Research Consortium (MSG ERC)
vB° (Oliver A Cornely et al. 2019), ECIL-6 (Tissot et al. 2017), y ESCMID & ECMM (O. A.
Cornely et al. 2014). Además, se incluyeron los dos estudios citados en la ficha técnica
de L-AMB aprobada por DIGEMID para sustentar el uso de L-AMB en mucormicosis: un
ensayo clínico de un solo brazo (Lanternier et al. 2015) y un estudio observacional (A
Skiada et al. 2011).
V. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA
Tres de las cuatro GPC (AGIHO-DGHO, ECMM/MSG ERC, y ESCMID/ECMM) incluidas

en esta evaluación recomendaron el uso de L-AMB en pacientes con mucormicosis y
nefrotoxicidad o intolerancia a d-AMB. La dosis recomendada por ECMM/MSG ERC y
ESCMID/ECMM fue de 5 mg/kg, mientras que AGIHO-DHGO no especificó la dosis en
el contexto clínico antes mencionado. La cuarta guía (ECIL-6) recomendó otras
intervenciones que no forman parte de la presente evaluación, como el uso combinado
de L-AMB con caspofungina o con posaconazol. Ninguna guía hizo recomendaciones
específicas para el contexto de contraindicación a d-AMB. En general, todas las guías
recomendaron el uso de terapia antifúngica en pacientes con mucormicosis, por lo que
usar únicamente la mejor terapia de soporte (MTS) no sería una opción. Todas las guías
que recomendaron el uso de la L-AMB basaron su recomendación en un estudio
observacional retrospectivo que incluyó únicamente 12 casos de pacientes con
mucormicosis tratados con L-AMB (8 de los cuales habían recibido previamente d-AMB)
(Pagano et al. 2004). A pesar del uso de evidencia de baja calidad, todas las guías
elaboraron una recomendación de fuerza moderada a favor de L-AMB, lo que puede
indicar una influencia significativa de los expertos.
Con respecto al estudio utilizado en las guías para sustentar la recomendación de uso
de L-AMB, realizado por Pagano et al. (Pagano et al. 2004), este no fue incluido en el
cuerpo de la evidencia de esta evaluación por no responder a la pregunta PICO
planteada. Específicamente, este estudio no compara L-AMB frente a la MTS sola, sino
frente a otras terapias, en su mayoría la terapia antifúngica con d-AMB (81 %).
Brevemente, el estudio de Pagano et al. es un estudio observacional retrospectivo que
incluyó a 59 pacientes con mucormicosis (periodo 1987-2001). De estos, 49 fueron
tratados con terapia antifúngica y, de estos, 12 fueron tratados con L-AMB. Ocho de los
12 pacientes tratados con L-AMB habían recibido previamente d-AMB. Las razones para
cambiar de d-AMB a L-AMB fueron insuficiencia renal, intolerancia a d-AMB o porque
los médicos consideraron que el tratamiento con d-AMB había fracasado (no se describe
el número de pacientes por cada razón). Según lo descrito en el artículo, 7 de los 12
8
pacientes que recibieron L-AMB (58 %) respondieron al tratamiento. En el análisis

multivariado, el único factor que se correlacionó significativamente con la recuperación
de la infección fue el tratamiento con L-AMB frente a otras terapias (p=0.001). No se
describen datos de seguridad. Las principales limitaciones del estudio son su diseño
observacional y el pequeño tamaño muestral de pacientes tratados con L-AMB, lo que
reduce tanto la certeza, como la precisión de los resultados.
El estudio de Lanternier et al. (Lanternier et al. 2015) no responde a la pregunta PICO

establecida en el presente dictamen por no tener un grupo control, pero se incluyó en el
cuerpo de evidencia por ser uno de los dos estudios que sustenta el uso de L-AMB en
la indicación de mucormicosis en la etiqueta del producto autorizado por la DIGEMID.
Se trata de un ensayo clínico de un solo brazo (AmBizygo; NCT00467883) que evaluó
la eficacia y tolerancia de L-AMB en dosis alta para el tratamiento inicial de la
mucormicosis confirmada o probable. Los pacientes recibieron L-AMB 10 mg/kg/día
durante 1 mes. El desenlace primario fue el porcentaje de respuestas favorables
(respuesta completa o parcial) en la semana 4 o al final del tratamiento (EOT, por sus
siglas en inglés), evaluado por un comité independiente. Las respuestas completas se
definieron por la supervivencia dentro del período de observación preespecificado, la
resolución de todos los síntomas y signos atribuibles a la enfermedad y anomalías
radiológicas, y la evidencia micológica de erradicación de la enfermedad. Las
("/
respuestas parciales se definieron por la supervivencia dentro del período de
ky.P LTA A. observación preespecificado, la mejoría en los síntomas y signos atribuibles de la
enfermedad y anomalías radiológicas, y la evidencia de eliminación de cultivos o de
reducción de la carga fúngica. El estudio fue patrocinado por Gilead, la compañía
farmacéutica que produce L-AMB.
El estudio de Lanternier et al. evaluó a 40 pacientes con mucormicosis (incluidos en el

análisis de seguridad), de los cuales 34 se incluyeron en el análisis de eficacia (se
excluyeron 6 pacientes porque no tenían un diagnóstico confirmado de mucormicosis o
porque habían recibido tratamiento antifúngico previo). La mediana de edad en los 34
pacientes incluidos en el análisis de eficacia fue de 43 años. El 62 % de los casos
ocurrieron en hombres. La mayoría de los pacientes tenían una neoplasia maligna
hematológica como enfermedad subyacente primaria (53 %). El 71 % de los pacientes
se sometieron a cirugía terapéutica. La mortalidad global fue del 38 % (13/34) en la
semana 12. Los resultados en los 33 pacientes con evaluación de la respuesta
radiológica en la semana 4 mostraron una tasa de respuesta del 36 % (12/33), con un
18 % (6/33) de respuestas parciales y un 18 % (6/33) respuestas completas. En cuanto
a la seguridad, los niveles de creatinina sérica se duplicaron (con respecto a los valores
basales) en el 40 % (16/40) de los pacientes, lo que llevó a la reducción de la dosis en
7 pacientes, la interrupción del tratamiento en 5 y la discontinuación definitiva del
tratamiento en 1 paciente. Otros eventos adversos (EA) frecuentes incluyeron: EA
gastrointestinales (25 %), exantema (12 %), elevación de transaminasas (10 %),
colestasis (15 %), y citopenia (17 %). La tasa de EA serios fue de 65 % (26/40).
9
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA N ° 038-DETS-IETSI-2022
Con respecto al estudio de Lanternier et al., se identificaron las siguientes limitaciones:

1) El estudio no tiene un diseño controlado que permita comparar los resultados con un
grupo control, en este caso, la MTS sola. En consecuencia, no es posible medir la
eficacia y seguridad comparativa de L-AMB y el beneficio atribuible a esta intervención.
2) En ausencia de un grupo control, los resultados de este estudio son de carácter
descriptivo y permiten generar hipótesis para la realización de futuros ECA. 3) La dosis
de L-AMB utilizada en el ensayo (10 mg/kg) no es la recomendada en la etiqueta del
producto (5 mg/kg), sino una superior. Teniendo en cuenta que la respuesta y la
toxicidad del producto son dosis-dependiente (Oliver A Cornely et al. 2019), tanto los
resultados de eficacia como de seguridad podrían tener una magnitud mayor que si se
hubiera utilizado la dosis habitual. 4) El estudio tuvo un pequeño tamaño de muestra, lo
que aumenta la imprecisión en los resultados reportados. 5) Para los fines del presente
dictamen, este estudio proporciona evidencia indirecta porque no evaluó un contexto de
intolerancia o contraindicación a d-AMB.
El estudio de Skiada et al. (A Skiada et al. 2011) tampoco responde la pregunta PICO
de este dictamen, ya que no comparó el uso específico de L-AMB versus MTS sola,
pero se incluyó en el cuerpo de evidencia de este dictamen, ya que es uno de los dos
estudios utilizados para sustentar el uso de L-AMB en pacientes con mucormicosis en
la etiqueta del producto autorizado por DIGEMID. Se trata de un estudio observacional
realizado por el Grupo de Trabajo sobre Zygomicosis de la ECMM y basado en la
recolección prospectiva de casos de mucormicosis confirmada o probable. Uno de los
objetivos del estudio fue evaluar la mortalidad según la terapia antifúngica recibida (no
se evaluó la seguridad de la terapia fúngica). El estudio fue patrocinado por Gilead, la
compañía farmacéutica que produce L-AMB.
El estudio de Skiada et al. se realizó durante el periodo 2005 — 2007 e incluyó 230
pacientes (mediana de edad = 50 años) con mucormicosis. El 49 % de los pacientes
tenía infección confirmada y el 44 % tenía una neoplasia maligna hematológica como
condición subyacente. Los datos sobre la medicación antifúngica estuvieron disponibles
para 225 pacientes. La mayoría de los pacientes recibió amfotericina B (d-AMB y otras
formulaciones, incluida L-AMB [dosis diaria media de 5 mg/kg]) como tratamiento de
primera línea (90/225; 40 %). La formulación más utilizada fue la L-AMB (68/90
pacientes, 76 %). El 15 % no recibió terapia antifúngica (33/225). Los resultados con los
datos disponibles mostraron una tasa de mortalidad del 39 % (32/82) en los pacientes
tratados con amfotericina B [32 % (20/62) en los tratados con L-AMB] y del 84 % (26/31)
en los no tratados con terapia antifúngica. El análisis multivariado (ajustado por edad,
sitio de infección, tratamiento antifúngico antes del diagnóstico y cirugía) mostró que, en
comparación con no recibir terapia antifúngica, el uso de amfotericina B se asoció
significativamente con un riesgo reducido de mortalidad (OR 0.14, intervalo de confianza
del 95 % [1C 95 %] 0.04 - 0.57; p=0.006).
10
El estudio de Skiada et al. tiene como principal limitación su diseño observacional. Este
tipo de estudio, al carecer de un proceso de aleatorización que permita homogenizar las
características basales entre ambos grupos de comparación, aumenta las
probabilidades de desbalances en los factores pronósticos lo que a su vez aumenta el
riesgo de obtener resultados sesgados. En otras palabras, considerando que la elección
del tratamiento, uso de amfotericina B o no uso de terapia antifúngica, dependió del
;75. juicio médico, es posible que los criterios de selección hayan diferido sistemáticamente
entre ambos grupos de comparación, lo que daría lugar a resultados sesgados. Así,
incluso cuando se utilizan técnicas estadísticas para controlar los posibles factores de
confusión medidos (e.g., análisis multivariado), los resultados reportados no pueden
atribuirse de manera confiable a la intervención de interés, ya que no es posible eliminar
la confusión que podrían generar los factores de confusión no medidos en el estudio.
Además, como se mencionó previamente, este estudio no realizó una comparación
específica entre L-AMB y MTS sola, sino que comparó el uso de amfotericina B en
general (d-AMB y otras formulaciones, incluida L-AMB) en comparación al no uso de
terapia antifúngica. No obstante, considerando que la mayoría de pacientes tratados con
amfotericina B recibió la formulación de interés, L-AMB, se considera que los resultados
son representativos para L-AMB. Sumado a ello, este estudio no evaluó un contexto de
intolerancia o contraindicación a d-AMB, por lo que, para efectos de este dictamen, esta
evidencia es indirecta.
En general, la evidencia disponible para sustentar el uso de L-AMB en la población

objetivo de este dictamen es escasa y de baja calidad. Con respecto a la evidencia
disponible sobre la eficacia de la L-AMB, los resultados de Skiada et al. sugieren que el
uso de la terapia antifúngica con L-AMB aumentaría la tasa de sobrevida global en
comparación al no uso de terapia antifúngica y los resultados de Lanternier et al.
apoyarían los resultados favorables con L-AMB en términos de tasa de respuesta y
sobrevida global. Esta evidencia, sumada a la opinión de expertos de las guías
publicadas recientemente por AGIHO-DGHO, ECMM/MSG ERC y ESCMID/ECMM,
indicaría que L-AMB es una opción válida para el tratamiento de pacientes con
mucormicosis e intolerancia o contraindicación a d-AMB.
Considerando que, para los efectos de este dictamen, el principal argumento para la
solicitud del cambio de d-AMB a L-AMB es el mejor perfil de seguridad que ofrecería L-
AMB, es menester evaluar si L-AMB tendría al menos una eficacia similar a d-AMB junto
con un perfil de seguridad favorable. Para ello se cuenta con la evidencia descrita en el
Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 009-SDEPFyOTS-
DETS-IETSI-2017 "Eficacia y seguridad de las formulaciones lipídicas de amfotericina
B para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con diagnóstico de
mucormicosis" (IETSI-EsSalud 2017) que compara el uso de L-AMB versus d-AMB en
un contexto de primera línea de tratamiento. Entre los estudios evaluados se cita un
ECA realizado en pacientes neutropénicos con infecciones fúngicas invasivas (n=106)
(Leenders et al. 1998), cuyos resultados mostraron ausencia de diferencias
11
estadísticamente significativas en las tasas de respuesta favorable y mortalidad entre

d-AMB 1 mg/kg y L-AMB 5 mg/kg (dosis recomendadas para mucormicosis), pero
mayores tasas de nefrotoxicidad con d-AMB (41 % vs 12 %, respectivamente; p=0.001).
Una búsqueda adicional de literatura realizada por el IETSI permitió identificar una
V°B
revisión sistemática (RS) realizada por la Colaboración Cochrane cuyos resultados
sugieren que L-AMB 1 a 6 mg/kg sería menos nefrotóxica que d-AMB 0.6 a 1 mg/kg
Essx>5). (cuando el efecto sobre la función renal se mide como un aumento en el nivel de
creatinina sérica igual o superior al doble del nivel inicial) en pacientes con infecciones
fúngicas invasivas (riesgo relativo [RR] 0.47, IC 95 % 0.37 a 0.59; 9 ECA, n=1770)
(Botero Aguirre and Restrepo Hamid 2015).En suma, esta evidencia indicaría que L-
AMB y d-AMB tendrían un perfil de eficacia similar pero d-AMB se asociaría con un
mayor riesgo de nefrotoxicidad en comparación con L-AMB.
Con todo lo mencionado previamente, se tomaron en cuenta los siguientes aspectos: 1)

La mayoría de guías identificadas recomienda el uso de L-AMB en pacientes con
mucormicosis e intolerancia a d-AMB. 2) No se identificó evidencia científica que
permitiera responder directamente a la pregunta PICO de este dictamen. No obstante,
la evidencia comparativa disponible, a pesar de ser de baja calidad, sugiere que la
;;;4'- 4 • eficacia de la L-AMB sería, al menos, similar a la de la d-AMB; pero con un mejor perfil
449' 1 6e0 ,
. de seguridad (sobre todo en lo referente a la nefrotoxicidad). 3) Existe una necesidad
' '\ .1IIK ''' insatisfecha (vacío terapéutico) de terapias antifúngicas en la población objetivo del
,,,'
'sin ,,,, presente dictamen. 4) La mucormicosis es una enfermedad potencialmente mortal. Su
diagnóstico requiere una intervención urgente debido a la naturaleza rápidamente
rogresiva de la infección. 5) La mucormicosis es una enfermedad poco frecuente, por
que la evidencia disponible actualmente se limita a unos pocos estudios de baja
calidad metodológica. 6) La L-AMB tiene experiencia de uso en la institución, ya que ha
sido previamente aprobada por el IETSI para otras condiciones fúngicas
(histoplasmosis, aspergilosis y criptococosis). 7) En general, el cuerpo de la evidencia
sugiere que L-AMB 5 mg/kg en comparación con la MTS sola ofrecería un beneficio a la
población objetivo, y presenta una relación riesgo-beneficio favorable.
VI. CONCLUSIÓN
Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de amfotericina B liposomal en pacientes

adultos con mucormicosis e intolerancia o contraindicación a amfotericina B deoxicolato,
como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud,
según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es
de 2 años a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está
sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir
en el tiempo.
12
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bates, D W, L Su, D T Yu, G M Chertow, D L Seger, D R Gomes, and R Platt. 2001.

"Correlates of Acute Renal Failure in Patients Receiving Parenteral Amphotericin
B." Kidney International 60 (4): 1452-59. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.00948.x.
Botero Aguirre, JP, and AM Restrepo Hamid. 2015. "Amphotericin B Deoxycholate

versus Liposomal Amphotericin B: Effects on Kidney Function (Review)." Cochrane
Database of Systematic Reviews 11 (CD010481).
doi:10.1002/14651858.CD010481.pub2.www.cochranelibrary.com.
Cornely, O. A., S. Arikan-Akdagli, E. Dannaoui, A. H. Groll, K. Lagrou, A. Chakrabarti, F.

Lanternier, et al. 2014. "ESCMID and ECMM Joint Clinical Guidelines for the
Diagnosis and Management of Mucormycosis 2013." Clinical Microbiology and
lnfection 20 Suppl 3 (April): 5-26. doi:10.1111/1469-0691.12371.
Cornely, Oliver A, Ana Alastruey-izquierdo, Dorothee Arenz, Sharon C A Chen, Eric

Dannaoui, Bruno Hochhegger, Martin Hoenigl, et al. 2019. "Global Guideline for the
Diagnosis and Management of Mucormycosis: An Initiative of the European
Confederation of Medical Mycology in Cooperation with the Mycoses Study Group
Education and Research Consortium." Lancet lnfect Dis 19 (12): e405-21.
doi:10.1016/S1473-3099(19)30312-3.
DIGEMID - MINSA. 2022a. "Consulta de Fichas Técnicas de Especialidades

Farmacéuticas." Accessed September 7.
http://www.digemid.minsa.gob.pe/FichasTecnicas/Principal/BuscarFichaTecnica.a
S px.
DIGEMID - MINSA. 2022b. "Registro Sanitario de Productos Farmacéuticos." Accessed

September 7.
http://www.digemid.minsa.gob.pe/ProductosFarmaceuticos/principal/pages/Defaul
t.aspx.
Harbarth, Stephan, Stanley L Pestotnik, James F Lloyd, John P Burke, and Matthew H
Samore. 2001. "The Epidemiology of Nephrotoxicity Associated with Conventional
Amphotericin B Therapy." Am J Med 111 (7): 528-34. doi:10.1016/s0002-
9343(01)00928-7.
IETSI-EsSalud. 2017. "Eficacia y Seguridad de Las Formulaciones Lipídicas de

Amfotericina B Para El Tratamiento de Primera Línea de Pacientes Adultos Con
Diagnóstico de Mucormicosis." Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología
Sanitaria N. o 009- SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2017.
https://ietsi.essalud.gob.pe/wp-
content/uploads/2021/12/DICT_009_SDEPFYOTS_DETS_2017_compressed.pdf.
Lanternier, F, S Poiree, C Elie, P Bakouboula, K Sitbon, R Herbrecht, M Wolff, P Ribaud,

and O Lortholary. 2015. "Prospective Pilot Study of High-Dose (10 Mg/Kg/Day)
Liposomal Amphotericin B (L-AMB) for the Initial Treatment of Mucormycosis." J
Antimicrob Chemother 70 (11): 3116-23. doi:10.1093/jac/dkv236.
Leenders, AC, S Daenen, RL Jansen, WC Hop, B Lowenberg, PW Wijermans, J

Cornelissen, et al. 1998. "Liposomal Amphotericin B Compared with Amphotericin
B Deoxycholate in the Treatment of Documented and Suspected Neutropenia-
13
Associated Invasive Fungal Infections." British Journal of Haematology 103: 205-

12.
voa° Pagano, Livio, Massimo Offidani, Luana Fianchi, Annamaria Nosari, Anna Candoni,
12.
Marco Picardi, Laura Corvatta, et al. 2004. "Mucormycosis in Hematologic
Patients." Haematologica 89 (2): 207-14. doi:https://doi.org/10.3324/%25x.
Roden, Maureen M, Theoklis E Zaoutis, Wendy L Buchanan, Tena A Knudsen, Tatyana

A Sarkisova, Robert L Schaufele, Michael Sein, et al. 2005. "Epidemiology and
Outcome of Zygomycosis: A Review of 929 Reported Cases." Clinical Infectious
Diseases 41 (5). doi:https://doi.org/10.1086/432579.
Ruhnke, Markus, Oliver A. Cornely, Martin Schmidt-Hieber, Nael Alakel, Boris Boell,
Dieter Buchheidt, Maximilian Christopeit, et al. 2020. "Treatment of Invasive Fungal
Diseases in Cancer Patients—Revised 2019 Recommendations of the Infectious
Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and
Oncology (DGHO)." Mycoses 63 (7): 653-82. doi:10.1111/myc.13082.
Sistema SAP - EsSalud. 2022. "Sistema Informático SAP - EsSalud."
Skiada, A, N Klimko, A Ibrahim, and E Roilides. 2018. "Challenges in the Diagnosis and
Treatment of Mucormycosis." Med Myco/ 56 (suppl_1): 93-101.
doi:10.1093/mmy/myx101.
'' '' ''' Skiada, A, L Pagano, A Groll, S Zimmerli, B Dupont, K Lagrou, E Bouza, N Klimko, and
P Gaustad. 2011. "Zygomycosis in Europe: Analysis of 230 Cases Accrued by the
Registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working
Group on Zygomycosis between 2005 and 2007." Clinical Microbiology and
Infection 17 (12). European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: 1859-67. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03456.x.
Skiada, Anna, loannis Pavleas, and Maria Drogari-Apiranthitou. 2020. "Epidemiology

and Diagnosis of Mucormycosis: An Update." J Fungi (Basel) 6 (4): 265.
doi:10.3390/jof6040265.
Sterns, Richard H. 2022. "Amphotericin B Nephrotoxicity." Accessed July 28.

www.uptodate.com.
Tissot, Frederic, Samir Agrawal, Livio Pagano, Georgios Petrikkos, Andreas H. Groll,
Anna Skiada, Cornelia Lass-Flórl, Thierry Calandra, Claudio Viscoli, and Raoul
Herbrecht. 2017. "ECIL-6 Guidelines for the Treatment of Invasive Candidiasis,
Aspergillosis and Mucormycosis in Leukemia and Hematopoietic Stem Cell
Transplant Patients." Haematologica 102 (3): 433-44.
doi:10.3324/haemato1.2016.152900.
Walsh, T J, R W Finberg, C Arndt, J Hiemenz, C Schwartz, D Bodensteiner, P Pappas,

et al. 1999. "Liposomal Amphotericin B for Empirical Therapy in Patients with
Persistent Fever and Neutropenia." N Engl J Med 340 (10).
doi:10.1056/NEJM199903113401004.
14
VIII. ANEXO
ANEXO N° 1: Condiciones de uso
El paciente considerado para recibir amfotericina B liposomal (L-AMB) debe cumplir con los
• Nine e% siguientes criterios clínicos. Estos criterios deben ser acreditados por el médico tratante al
JN momento de solicitar la aprobación del medicamento al Comité Farmacoterapéutico
• correspondiente en cada paciente específico (Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016):
Paciente adulto con diagnóstico de mucormicosis,

Diagnóstico/ condición de
intolerancia o contraindicación absoluta a amfotericina B
salud
deoxicolato (d-AMB)
Grupo etario 18 años o más
Tiempo máximo que el
Comité Farmacoterapéutico
puede aprobar el uso del 6 meses
medicamento en cada
paciente
Se debe acreditar con documentos de la historia clínica todos
los siguientes criterios:
- Diagnóstico de mucormicosis confirmado (anátomo
Condición clínica del
patológico o cultivo micótico), En los casos de
paciente para ser apto de
contraindicación absoluta, se puede considerar el
recibir el medicamento§
diagnóstico de mucormicosis probable, basado en la
sospecha clínica.
- Intoleranciaa o contraindicación absoluta a d-AMB.
Presentar la siguiente información al término de la
administración del tratamiento, a los 3 meses y a los 6 meses.
- Evolución del cuadro clínico del paciente (incluyendo
respuesta completab y respuesta parcialb)
Presentar la siguiente - Seguimiento radiográfico o tomográfico
información§ al término de - Reporte de dosis acumulada y duración de tratamiento
la administración del con L-AMB
tratamiento y al - Reporte de tratamientos concomitantes.
seguimiento con el Anexo - Notificación de sospecha efecto secundario o sospecha
N° 7 de reacción adversa registrado en el ESSI (pestaña de
notificación de RAM**) y/o resultado de la evaluación de
causalidad como "definitivo" o "probable" por el Comité
de Farmacovigilanciad del centro asistencial, de
corresionder
Criterios para la - Refractariedad o fracaso de la terapia.
suspensión del - Intolerancia o contraindicación.
medicamento - Otros según información de etiqueta del producto.
§El solicitante se responsabiliza de la veracidad de la información; dicha información puede ser verificable
en la historia clínica digital o fisica. ** RAM: Reacción adversa a medicamentos.
Toxicidad clínicamente significativa que da lugar a la discontinuación del tratamiento. Incluye la
nefrotoxicidad (nivel de creatinina sérica de dos o más veces el valor inicial), la hipopotasemia (nivel de
potasio sérico 52.5 mmol/L), la hipomagnesemia (nivel de magnesio sérico de 50.6 mmol /L), entre otros
(Walsh et al. 1999). Antes de discontinuar el tratamiento con d-AMB, el médico tratante debe considerar
reducir la dosis o interrumpir el tratamiento temporalmente, según la etiqueta del producto.
bLas respuestas completas se definen por la supervivencia dentro del período de observación, la resolución
de todos los síntomas y signos atribuibles a la enfermedad y anormalidades radiológicas, y la evidencia
micológica de erradicación de la enfermedad (Lanternier et al. 2015).
°Las respuestas parciales se definen por la supervivencia dentro del periodo de observación, la mejoría en
los síntomas y signos atribuibles de la enfermedad y anomalías radiológicas, y la evidencia de eliminación
de cultivos o reducción de la carga fúngica (Lanternier et al. 2015).
dSegún lo establecido en la Directiva N° 002-IETSIESSALUD-2019 V.01 "Directiva que Regula el Sistema
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia de EsSalud".
15
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA N. 038-DETS-IETSI-2022
IX. MATERIAL SUPLEMENTARIO
TEr ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA
Tabla 1. Estrategia de búsqueda en PubMed

Base de PubMed Resultado
datos Fecha de búsqueda: 17 de julio de 2022
(Zygomycosis[Mesh] OR Zygomycos*[tiab] OR
Mucormycos*[tiab] OR Mucorales[Mesh] OR
Mucorales[tiab]) AND (Liposomal Amphotericin
B[Supplementary Concept] OR L-AMB[tiab] OR
Amphotericin-B Lipiditiab] OR Abelcet[tiab] OR
AmBisome[tiab]) AND (Systematic Review[sb] OR
Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-
Analys*[tiab] OR ''Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR
Estrategia #1 Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] 34
AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice
Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR Guide Line*[tiab] OR
Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Clinical
Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled OR
Control Trialltiab] OR Technology Assessment,
Biomedical[Mesh] OR Technology Assessment[tiab] OR
Technology Appraisal[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti]
OR (Review[ti] AND Literature[ti]))
Tabla 2. Estrategia de búsqueda en Cochrane Library

Base de Cochrane Library Resultado
#1 MeSH descriptor: [Zygomycosis] explode all trees 6
#2 Zygomycos*:ti,ab,kw 11
#3 Mucormycos*:ti,ab,kw 44
#4 MeSH descriptor: [Mucorales] explode all trees 4
#5 Mucorales:ti,ab,kw 4
#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 53
Estrategia #7 L-AMB:ti,ab,kw 31
#8 (Amphotericin-B NEAR/1 Lipicr):ti,ab,kw 87
#9 Abelcet:ti,ab,kw 10
#10 AmBisome:ti,ab,kw 122
#11 #7 OR #8 OR #9 OR #10 225
#12 #6 AND #11 6
16
Tabla 3. Estrategia de búsqueda en Web of Science
Base de Web of Science

Resultado
(TS=Zygomycosis OR TI=Zygomycos* OR AB=
Zygomycos* OR TI=Mucormycos* OR AB=Mucormycos*
OR TS=Mucorales OR TI=Mucorales OR AB= Mucorales)
AND (TS=Liposomal Amphotericin B OR TI=L-AMB OR
AB= L-AMB OR TI=(Amphotericin-B NRAE/1 Lipid*) OR
AB=(Amphotericin-B NRAE/1 Lipid*) OR TI=Abelcet OR
AB=Abelcet OR TI=AmBisome OR AB=AmBisome) AND
(TI=Systematic Review OR AB=Systematic Review OR
TI=Meta-Analys* OR AB=Meta-Analys* OR SO=Cochrane
Database Syst Rev OR TI=Metaanalysis OR AB=
Estrategia #1 Metaanalysis OR TI=Metanalysis OR AB= Metanalysis OR 91
(AB=MEDLINE AND AB=Cochrane) OR TI=Guideline* OR
TI=Guide Line* OR TI=Consensus OR
TI=Recommendation* OR TI=Clinical Trial OR TI=Random*
OR AB=Random* OR TI=Controlled Trial* OR AB=
Controlled Trial* OR TI=Control Trial* OR AB= Control Trial*
OR TS=Technology Assessment OR TI=Technology
Assessment OR AB= Technology Assessment OR
TI=Technology Appraisal OR AB= Technology Appraisal
OR TI=HTA OR AB=HTA OR TI=Overview OR (TI=Review
AND TI=Literature))
Tabla 4. Estrategia de búsqueda en LILACS

Base de LILACS
Resultado
(MH Zygomycosis OR Zygomycos$ OR Zigomicos$ OR
Mucormycos$ OR Murcomicos$ OR MH Mucorales OR
Estrategia #1 2
Mucoral$) AND (L-AMB OR Amphotericin-B OR
Anfotericina-B OR Abelcet OR AmBisome) [Words]
17

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PERÚ

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

Documento elaborado según Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS - DETS

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN -

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

1. Alejandro Héctor Huapaya Cabrera — gerente, Dirección de Evaluación de

.f ....... Productos Farmacéuticos y Otras Tecnologías Sanitarias. IETSI - EsSalud.

4. Paola Andrea Rivera Ramírez - equipo técnico evaluador, Subdirección de

5. Paula Alejandra Burela Prado - equipo técnico, Subdirección de Evaluación de

CONSULTOR EN ASPECTOS CLÍNICOS

En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias,

Con el objetivo de hacer precisiones respecto a los componentes de la pregunta PICO,

Tabla 1. Pregunta PICO validada con especialista

Mejor terapia de soportet + L-AMB (intravenosa)

C Mejor terapia de soportet sola

II. ASPECTOS GENERALES

Los aspectos generales de la mucormicosis se han descrito previamente en el Dictamen

El tratamiento de la mucormicosis implica una combinación de desbridamiento

La L-AMB es un antibiótico antifúngico producido por el Streptomyces nodosus. Se

10 mg/kg en estudios clínicos y en la práctica clínica, los datos sobre la seguridad y

La L-AMB es producido por la compañía farmacéutica Gilead y está disponible

Tabla 2. Registros sanitarios vigentes de L-AMB en Perú.

1 EE05171 Amphonex 50 mg Pharmaris Peru S.A.C.

Biotoscana Farma De Peru

4 EE04808 Ambilon 50 mg Seven Pharma S.A.C.

Tabla 3. Costos del tratamiento con L-AMB por paciente.

Amphonex 50 mg S/ 340.00 a S/ 66,640.00 —

viales por el tratamiento completo.

El objetivo del presente dictamen es evaluar la mejor evidencia científica disponible

‘.N1 A. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Inicialmente, la búsqueda de evidencia científica se limitó a las GPC, ETS, revisiones

Figura 1. Flujograma de selección de bibliografía

Registros identificados de: Registros identificados de:

Registros excluidos (por título y

Publicaciones solicitadas para su

Publicaciones excluidas (base de

Publicaciones analizadas para - 1 RS (Jeong 2019)

La búsqueda de literatura permitió identificar seis publicaciones que se incluyeron en el

Tres de las cuatro GPC (AGIHO-DGHO, ECMM/MSG ERC, y ESCMID/ECMM) incluidas

pacientes que recibieron L-AMB (58 %) respondieron al tratamiento. En el análisis

El estudio de Lanternier et al. (Lanternier et al. 2015) no responde a la pregunta PICO

El estudio de Lanternier et al. evaluó a 40 pacientes con mucormicosis (incluidos en el

Con respecto al estudio de Lanternier et al., se identificaron las siguientes limitaciones:

En general, la evidencia disponible para sustentar el uso de L-AMB en la población

estadísticamente significativas en las tasas de respuesta favorable y mortalidad entre

Con todo lo mencionado previamente, se tomaron en cuenta los siguientes aspectos: 1)

Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de amfotericina B liposomal en pacientes

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bates, D W, L Su, D T Yu, G M Chertow, D L Seger, D R Gomes, and R Platt. 2001.

Botero Aguirre, JP, and AM Restrepo Hamid. 2015. "Amphotericin B Deoxycholate

Cornely, O. A., S. Arikan-Akdagli, E. Dannaoui, A. H. Groll, K. Lagrou, A. Chakrabarti, F.

Cornely, Oliver A, Ana Alastruey-izquierdo, Dorothee Arenz, Sharon C A Chen, Eric

DIGEMID - MINSA. 2022a. "Consulta de Fichas Técnicas de Especialidades

DIGEMID - MINSA. 2022b. "Registro Sanitario de Productos Farmacéuticos." Accessed

IETSI-EsSalud. 2017. "Eficacia y Seguridad de Las Formulaciones Lipídicas de

Lanternier, F, S Poiree, C Elie, P Bakouboula, K Sitbon, R Herbrecht, M Wolff, P Ribaud,

Leenders, AC, S Daenen, RL Jansen, WC Hop, B Lowenberg, PW Wijermans, J

Associated Invasive Fungal Infections." British Journal of Haematology 103: 205-