LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA: REPORTE DE CASO CLÍNICO

Celorio, US1*; Saavedra CM2, Samperio GM3

Resumen
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es considerada una enfermedad poco común que afecta
a pacientes mayores de 5 años. Los signos clínicos más reportados son letargia, anorexia,
pérdida de peso, vómito y diarrea; tiene un pronóstico de reservado a malo por ser una
neoplasia altamente proliferativa en médula ósea e infiltrativa en otros órganos y el tiempo de
supervivencia es de 1-6 meses con tratamiento.
Se presenta a consulta un canino, Pastor Belga, hembra esterilizada, de 12 años; con historia
de heces amarillas, fétidas y pastosas desde hace 10 días. La observan deprimida y con
hiporexia. Al examen físico general se palpó el abdomen distendido en la porción craneal. En
el hemograma se evidenció anemia moderada no regenerativa, leucocitosis por linfocitosis
marcada, que junto con la anamnesis referida son hallazgos asociados a un trastorno
linfoproliferativo. Posteriormente, se realizó aspirado de médula ósea para citología y se
observaron hallazgos de LLA. Se inició con el protocolo quimioterapéutico COP más L-
asparaginasa. La paciente lleva 10 meses de vida desde que se diagnosticó con LLA.
Introducción
Las leucemias son neoplasias malignas que proceden de los precursores hematopoyéticos en
la médula ósea.3
Se pueden clasificar en 2 amplias categorías con base en la línea celular de la que proceden:
linfocítica y mielocítica2; posteriormente, se clasifican por el curso clínico y las características
de las células neoplásicas que puede ser agudas o crónicas. Las leucemias agudas se
caracterizan por una progresión agresiva y por la presencia de células inmaduras en médula
ósea y sangre periférica. Las leucemias crónicas son de progresión lenta, en muchas
ocasiones no presentan signos clínicos y las células predominantes son células maduras.3
También se pueden clasificar con base en el número de células neoplásicas que alcanzan la
circulación sanguínea periférica; cuando las células están presentes únicamente en médula
ósea se le conoce como forma aleucémica o leucemia preleucémica porque no hay células
neoplásicas en circulación; cuando hay poca cantidad de estas células circulando en sangre
periférica se le conoce como leucemia subleucémica; cuando hay gran cantidad de en
circulación sanguínea periférica y se infiltran en otros órganos se le conoce como leucemia
leucémica.6

1
Sofía Celorio Uribe, Médico Veterinario Zootecnista. Hospital Veterinario UVM, Calzada de Tlalpan Col. Santa
Úrsula Coapa Delegación Coyoacán, dentro de las instalaciones de UVM Campus Coyoacán. Teléfono de
contacto: 5544846935. Correo electrónico: [email protected]
2
Mónica Saavedra Cruz, Maestra en Medicina Veterinaria y Zootecnia: Patología Clínica Veterinaria, FMVZ
UNAM. Teléfono de Contacto: 5535662350. Correo electrónico: [email protected]
3
Mónica Samperio Gama, Especialista en Medicina y Cirugía de Perros y Gatos, FMVZ UNAM. Teléfono de
contacto: 5521091509. Correo electrónico: [email protected]
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es considerada una enfermedad poco común que
afecta a pacientes mayores de 5 años. Los signos clínicos más reportados son letargia,
anorexia, pérdida de peso, vómito y diarrea: los signos menos comunes son fiebre,
distrés respiratorio, déficit neurológico, poliuria y polidipsia. Se puede observar
esplenomegalia en más del 70% de los perros afectados, hepatomegalia en 50% de los
casos y linfadenopatía entre el 40-50% de los casos.6 Los órganos afectados cuando hay
infiltración son bazo, hígado, sistema nervioso, huesos, linfonodos y tracto
gastrointestinal.5
Los estudios de laboratorio para diagnosticar LLA son hemograma, aspiración/biopsia de
médula ósea e inmunofenotipificación. En el hemograma se observa leucocitosis con un
elevado porcentaje de linfoblastos que puede acompañarse con anemia, trombocitopenia
y/o neutropenia.8,10 Sin embargo, esto no es constante y se pueden encontrar formas
aleucémicas en donde apenas se observan blastos circulantes, leucopenia con presencia
de linfocitos atípicos acompañado de anemia severa y trombocitopenia. 1,4,7
En la evaluación de la médula ósea se observan >20% de linfoblastos y disminución de
los precursores mielocíticos, eritrocíticos y megacariocíticos.6,7
La inmunofenotipificación sirve para determinar el linaje celular, puede detectar la
expresión específica de los antígenos de los linfocitos usando un panel de anticuerpos
monoclonales para determinar el fenotipo.6 Esta prueba es de gran utilidad porque da un
diagnóstico certero y provee información útil para el pronóstico y el tratamiento. 9
La LLA se puede confundir con linfoma multicéntrico en estadio V por presentar
linfadenopatía multicéntrica con compromiso en médula ósea, se puede diferenciar por
citometría de flujo utilizando el marcador CD34 siendo positivo en LLA y generalmente
negativo en linfoma.4,6,7
El tratamiento para LLA es principalmente la administración de quimioterapéuticos como
la vincristina, prednisona, ciclofosfamida y L-asparaginasa. La doxorrubicina se puede
administrar, pero se prefiere reservar su uso en protocolos intensivos o como agente de
rescate. La combinación de vincristina y prednisona es la terapia de inducción para LLA;
la L-asparaginasa se agrega para incrementar una respuesta inicial pero no se debe de
utilizar de mantenimiento porque desarrolla una rápida resistencia. La quimioterapia debe
detenerse cuando las plaquetas se encuentran <50 x109/L y neutrófilos <2.5 x109/L,
cuando ocurre, es necesario hospitalizar al paciente, administrar terapia de soporte y
antibioterapia cuando los neutrófilos se encuentran por debajo de <0.5 x109/L.6
La destrucción de un número grande de células neoplásicas durante el tratamiento puede
resultar en un síndrome de lisis tumoral, que resulta de la salida masiva de productos
intracelulares que ocurre durante la fase inicial del tratamiento de un tumor altamente
responsivo a la quimioterapia. La muerte repentina de las células tumorales libera
metabolitos de bases nitrogenadas púricas de ADN, además de fósforo y potasio.6
El pronóstico para LLA es de reservado a malo por ser una neoplasia altamente
proliferativa en médula ósea y en otros órganos4; generalmente sin quimioterapia mueren
rápidamente dentro de unas pocas semanas. El periodo de remisión solo ocurre en 30%
de los pacientes tratados. El tiempo de supervivencia es de 1-6 meses con tratamiento.6
Objetivo
El objetivo del presente trabajo es describir el caso de un paciente geriátrico
diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda y su evolución clínica hasta superar el
periodo de supervivencia reportado en perros.
Descripción del caso clínico
Se presenta a consulta un canino, Pastor Belga, hembra esterilizada, de 12 años; con
historia de heces amarillas, fétidas y pastosas desde hace 10 días. La observan
deprimida y con hiporexia. Al examen físico general se palpó el abdomen distendido en
la porción craneal. De acuerdo con los hallazgos en la evaluación del paciente y la
historia clínica, la lista de problemas queda de la siguiente manera:
1.-Distensión abdominal
2.-Diarrea pastosa y amarillenta
3.-Depresión
4.-Hiporexia
Lista maestra:
I.- Distensión abdominal (2, 3, 4)
Diagnósticos diferenciales:
I.- Distensión abdominal HC EFG Hg QS Citología Rx US Coproparasitoscópico
a.- Neoplasia O O O O O/C O O -
b.- Parasitosis O O O - - - - C
c.- Enf. infl. intestinal O O O - - - O -
d.- Vólvulo gástrico O O O O - O/C - -
Se mandó a casa con pantoprazol, metronidazol, ampicilina, metoclopramida y
butilhioscina; al día siguiente se toma muestra de sangre para hemograma y perfil
completo. En el hemograma se evidenció anemia moderada no regenerativa, leucocitosis
por linfocitosis marcada (células compatibles con linfoblastos), que junto con la
anamnesis referida son hallazgos asociados a un trastorno linfoproliferativo y se sugiere
de una neutropenia marcada asociada a un proceso inflamatorio agudo/severo y/o a una
disminución en producción, aunque el valor de los neutrófilos se encuentre dentro de
rangos normales (cuadro 1) (imagen 1); en el perfil completo se evidenció una
hiperazotemia (hiperuremia) aparentemente de origen prerrenal, con hiperamilasemia
relacionada y deshidratación hipertónica (cuadro 2). Ese mismo día se tomó un estudio
radiográfico de abdomen en donde se observó esplenomegalia, formación de puentes
intervertebrales torácicos y lumbares, contenido fecal y gas en intestino grueso. También
se le realizó un ultrasonido en el que se observó esplenomegalia.
El día 4 se realizó aspirado de médula ósea para citología donde se observó la médula
ósea hipercelular, proceso neoplásico linfoblástico e hipoplasia granulocítica, eritrocítica
y megacariocítica compatibles con leucemia linfoblástica aguda (imagen 2). Se le sugiere
al propietario empezar con el protocolo quimioterapéutico COP más L-asparaginasa.
Evolución clínica del paciente
El día 8 se administra la primera quimioterapia con vincristina y se administra una dosis
de citrato de maropitant. El día 15 se le administra la segunda quimioterapia con L-
asparaginasa y se administra una dosis de citrato de maropitant, ese mismo día se le
agregó metronidazol, enrofloxacina y probióticos porque continuaba defecando pastoso
y amarillo. El día 22, se observó en el hemograma anemia moderada no regenerativa,
trombocitopenia con ligera evidencia de trombopoyesis activa y leucocitosis por
linfocitosis (cuadro 3) que comparando con el hemograma anterior ha disminuido, se le
administra la tercera quimioterapia con vincristina y una dosis de citrato de maropitant.
El día 29 se observó un aumento, el máximo que ha alcanzado, en la leucocitosis por
linfocitosis (cuadro 4); se administró una dosis de furosemida previo a la cuarta
quimioterapia con ciclofosfamida y posteriormente una dosis de citrato de maropitant. A
partir de la décima aplicación de quimioterapia, día 78, empezó a disminuir la leucocitosis
(cuadro 5); se administró vincristina y una dosis de citrato de maropitant. El día 141 se
administra la décima séptima quimioterapia con vincristina y una dosis de citrato de
maropitant; a partir de ese día, se espacian las quimioterapias a cada 15 días por la
respuesta favorable al tratamiento. El día 232 se observó el valor de leucocitos dentro de
valores normales (cuadro 6); se administró la vigésima primera quimioterapia con
vincristina y una dosis de citrato de maropitant. El día 288 se administró la vigésima
cuarta quimioterapia con viscristina y una dosis de maropitant; los leucocitos continúan
dentro de los valores normales.
Discusión clínica
La expectativa de vida en un paciente diagnosticado con LLA es 1 a 6 meses con
protocolo quimioterapéutico, siendo el COP el más utilizado, que incluye vincristina,
ciclofosmadida y prednisona más L-asparaginasa y doxorrubicina. En este caso, se
utilizó el protocolo COP más L-asparaginasa.6
Cada ciclo consta de 3 semanas: en la primera semana se administra vincristina, en la
segunda semana se le administra ciclofosfamida y en la tercer semana vincristina. La
prednisona se manda a dosis reducción. Previo a cada administración del
quimioterapéutico, se debe de realizar hemograma para observar la respuesta del
paciente al tratamiento, ya que no se puede administrar cuando hay leucopenia severa.
Posteriormente de cada quimioterapia se debe de administrar un antiemético para evitar
los efectos secundarios como náuseas y/o vómito, en esta paciente se utilizó citrato de
maropitant, en ninguna ocasión se observaron efectos secundarios. 4,6
En este caso, en el primer ciclo se agregó una semana para la administración de L-
asparaginasa. Cuando la cantidad de leucocitos totales empezó a disminuir, se continuó
con el protocolo COP sin L-asparaginasa y espaciando las administraciones cada 2
semanas. Actualmente los leucocitos totales ya se encuentran cerca del intervalo normal,
se está administrando vincristina cada 2 semanas, continua con prednisona y se agregó
clorambucilo cada 48 horas.
Conclusiones
La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad altamente proliferativa y agresiva.
Se debe de diferenciar de linfoma en estadio V porque presentan características
similares y se llegan a confundir entre ellas.
El tratamiento para LLA es la quimioterapia y además administrar terapia de soporte. Es
difícil alcanzar la remisión completa ya que es una enfermedad que solo se puede
controlar y si se deja de administrar el tratamiento vuelve a proliferar.
El periodo de supervivencia con tratamiento quimioterapéutico y terapia de soporte de es
1-6 meses, aunque este caso, se logró llegar al periodo de remisión y se ha superado el
periodo de supervivencia.
Literatura citada
1.-Aceña M., Gascón M. (2001) Las alteraciones de la medula ósea en el perro y el gato.
Clin Vet Pequeños Anim 2016;21(3)
2.-Adam F. et al (2009) Clinical pathological and epidemiological assesment of
morphologically and immunologically confirmed canine leukaemia. Blackwell Publishing
Ltd
3.-Couto G (2017) Leucemias. Couto Veterinary Consultants, Hilliard, OH
4.-Dobson J et al. (2006) Diagnosis and management of leukemia in dogs and cats. In
Practice 2006;28 22-31
5.-National Cancer Foundation. Obtenido de http://wearethecure.org/learn-more-about-
canince-cancer/canine-cancer-library/acute-myeloid-leukemia/
6.-Presley R. et al. (2006) Lymphoid Leukemia in Dogs. Compendium
7.-Schalm’s Veterinary Hematology. Sixth edition. Wiley-Blackwell
8.-Tasca S. et al. (2006) Hematologic abnormalities and flow cytometric
immunophenotyping results in dogs with hematopoietic neoplasia: 210 cases (2002-
2006)
9.-Vernau W, Moore P (1999). An immunophenotypic study of canine leukemias and
preliminary assessment of clonality by polymerase chain reaction. Veterinary
Immunology and Immunopathology 1999;69 145-164
10.-Weiss D. (2001) Flow Cytometric and Immunophenotypic Evaluation of Lymphocytic
Leukemia in Dog Bone Marrow. J Vet Intern Med 2001;15
 Analito Resultado Referencia Unidades
Hematocrito 0.28 0.37-0.55 L/L
Hemoglobina 98 120-180 g/L
Eritrocitos 4.5 5.5-8.5 x1012/L
VGM calculado 62 60-77 fL
CGMH calculado 350 320-360 g/L
Reticulocitos 27 <60 x109/L
Plaquetas 232 200-600 x109/L
Reticulocitos 64 60-75 g/L
Leucocitos 169 6.0-17.0 x109/L
Neutrófilos 3.4 3.0-11.5 x109/L
Bandas 0.0 0-0.3 x109/L
Metamielocitos 0.0 0 x109/L
Mielocitos 0 0 x109/L
Linfocitos 165.6 1.0-4.8 x109/L
Monocitos 0.0 0-1.4 x109/L
Eosinófilos 0.0 0-0.9 x109/L
Basófilos 0.0 0 x109/L
Morfología: anisocitosis y esquistocitos 1+, policromasia y microcitos escasos,
acantocitos 2+
Otros hallazgos: células atípicas 1+, blastos 3+
Cuadro 1: Hemograma, laboratorio HoVet UVM

Analito Resultado Referencia Unidades

Glucosa 4.6 3.88-6.88 mmol/L
Urea 8-7 2.1-7-9 g/L
Creatinina 83 60-130 x1012/L
Colesterol 3.45 2.85-7.76 x109/L
Triglicéridos 0.5 0.3-0.9 x109/L
Bilirrubina T 1.2 <5.16 x109/L
Bilirrubina C 0.5 0-4.2 x109/L
Bilirrubina NC 0.7 0-2.5 x109/L
ALT 65 <70 U/L
AST 37 <55 U/L
FA 38 <189 U/L
Amilasa 1581 <1110 U/L
CK 175 <213 U/L
Proteínas T 64 56-75 g/L
Albúmina 29 29-40 g/L
Globulinas 35 23-39 g/L
 Relación A/G 0.83 0-78-1.46 -
Calcio total 2.62 2.17-2.94 mmol/L
Fósforo 1.32 0.80-1.80 mmol/L
Potasio 4.3 3.5-5.8 mmol/L
Sodio 161 144-160 mmol/L
Clorio 124 109-122 mmol/L
Bicarbonato 23 17-25 mmol/L
Anion Gap 18 12-27 mmol/L
DIF calculado 37 30-40 mmol/L
Osmolalidad 322 285-320 mOsm/Kg
Cuadro 2: Perfil completo, laboratorio HoVet UVM

Analito Resultado Referencia Unidades

Hematocrito 0.26 0.37-0.55 L/L
Hemoglobina 87 120-180 g/L
Eritrocitos 3.7 5.5-8.5 x1012/L
Reticulocitos 22 <60 x109/L
Plaquetas 172 200-600 x109/L
Leucocitos 172.2 6.0-17.0 x109/L
Neutrófilos 8.6 3.0-11.5 x109/L
Linfocitos 164.2 1.0-4.8 x109/L
Morfología: anisocitosis 2+, acantocitos 2+, microcitos 1+, esquistocitos escasos
Cuadro 3: Hemograma, laboratorio HoVet UVM

Analito Resultado Referencia Unidades

Hematocrito 0.28 0.37-0.55 L/L
Hemoglobina 90 120-180 g/L
Eritrocitos 4.0 5.5-8.5 x1012/L
Reticulocitos 32 <60 x109/L
Plaquetas 192 200-600 x109/L
Leucocitos 223.2 6.0-17.0 x109/L
Neutrófilos 6.7 3.0-11.5 x109/L
Linfocitos 216.5 1.0-4.8 x109/L
Morfología: anisocitosis 2+, acantocitos 2+, esquistocitos 1+
Cuadro 4: Hemograma, laboratorio HoVet UVM
 Analito Resultado Referencia Unidades
Hematocrito 0.29 0.37-0.55 L/L
Hemoglobina 100 120-180 g/L
Eritrocitos 4.6 5.5-8.5 x1012/L
Reticulocitos 51 <60 x109/L
Plaquetas 360 200-600 x109/L
Leucocitos 132.0 6.0-17.0 x109/L
Neutrófilos 11.9 3.0-11.5 x109/L
Linfocitos 118.8 1.0-4.8 x109/L
Morfología: anisocitosis 2+, acantocitos 2+, esquistocitos 1+, microcitos 1+
Cuadro 5: Hemograma, laboratorio HoVet UVM

Imagen 1: frotis sanguíneo, tinción Wright, laboratorio HoVet UVM. Se observa

anisocitosis, esquistocitos, policromasia, microcitos escasos, acantocitos y presencia de
blastos

Imagen 2: citología del aspirado de médula ósea, tinción Wright, laboratorio HoVet UVM.
Se observa elevada celularidad donde predominan células redondas de medianas a
grandes con una distribución individual, de bordes bien definidos, con moderada a
escasa cantidad de citoplasma basófilo, con un núcleo redondo ligeramente excéntrico.