Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Medicina / Cátedra de Pediatría
Nombre: Muñoz Shagñay John Xavier Curso: Noveno P6
Caso clínico de crisis asmática
1. Datos generales del paciente:
 Nombre: NN
 Edad: 16 años
 Sexo: Femenino
 Procedencia: Ciudad de México (urbano)
2. Anamnesis:
 Motivo de consulta: Dolor torácico en la inspiración y disnea
 Enfermedad actual: Paciente presenta nuevo episodio de crisis asmática
severa, misma que empezó con dolor torácico en la inspiración, sibilancias,
disnea, se acompañó de pérdida del estado de alerta durante tres minutos,
precedido de amaurosis bilateral e hipoacusia.
 Signos y síntomas:
o Dolor torácico
o Disnea
o Hipoacusia
 Evolución: Tres horas posteriores a la remisión de la crisis, presentó
alteración de funciones mentales superiores, desorientación en tiempo y
persona, apraxia idiomotora, apraxia tridimensional, afasia mixta, agnosia
visual, estereognosia, hemianestesia corporal izquierda, disestesias, con
vibración y orientación espacial conservada, y disminución de la fuerza 4/5.
 Antecedentes personales
o 2 años: Dificultad respiratoria con presencia de tos, estridor,
sibilancias y cianosis peribucal. Manejada en el Servicio de
Urgencias con respuesta adecuada con broncodilatador por crisis
asmática moderada. Por antecedente de atopia se sospecha asma de
etiología alérgica, se realizan pruebas cutáneas positivas para ácaros
del polvo; iniciando inmunoterapia específica subcutánea cursando
con mejoría durante 3 a 5 años.
o 7 años: Presenta episodio de crisis asmática severa con Score
pulmonar de 7, ingresa al Servicio de Urgencias, sin embargo,
presenta pobre respuesta al tratamiento convencional, con alteración
del estado de alerta y edema a nivel de cuello, se determina la
presencia de enfisema subcutáneo en cuello. Ingresó a terapia
intensiva donde se realiza broncoscopia y se encuentra ruptura
traqueal media posterior de 2 mm, sin compromiso hemodinámico ni
ventilatorio, se manejó de forma conservadora con mejoría y
resolución del evento.
  Antecedentes patológicos familiares
o Atopia en ambos padres
 Vacunas:
o No recuerda si cumplió esquema completo
 Hábitos:
o Niega hábitos tabáquicos
 Desarrollo:
o Refiere desarrollo aparentemente normal
3. Examen físico inicial
 Antropometría:
o No refiere estado nutricional de la paciente
 Signos vitales:
o SatO2: 88% (VN ≥ 90%)
o No refieren ninguna otra constante vital
 Examen por órganos y sistemas
o Neurológico: Alteración de funciones mentales superiores,
desorientación en tiempo y persona, apraxia idiomotora, apraxia
tridimensional, afasia mixta, agnosia visual, estereognosia,
hemianestesia corporal izquierda, disestesias, con vibración y
orientación espacial conservada, y disminución de la fuerza 4/5.
4. Exámenes complementarios:
 Por el antecedente de asma de difícil control y evento vascular cerebral, se
realizan estudios de extensión para descartar la presencia de vasculitis, entre
las principales la poliangeítis granulomatosa alérgica sin evidencia por
estudios de laboratorio y gabinete:
o Hb: 15,3 g/dL (VN ♀︎12-16 g/dL)
o Leucocitos: 7900 mm3 (VN 4500-11000)
o Neutrófilos: 3700 mm3 (VN 1800-7700)
o Linfocitos: 3200 mm3 (VN 1000-4800)
o Monocitos: 400 mm3 (VN 0-800)
o Eosinófilos: 600 mm3 (VN 0-450)
o Función renal: Normal
o Glucosa: 91 mg/dL (VN 60-100 mg/dL)
o Colesterol: 208 mg/dL (VN <200 mg/dL)
o Triglicéridos: 112 mg/dL (VN <150 mg/dL)
o VLDL: 22,4 mg/dL (VN 2-30 mg/dL)
o LDL : 115,6 mg/dL (VN 70-130 mg/dL)
o HDL: 70 mg/dL (VN >50mg/dL)
o TP: 13,9 (VN 10-14 s)
o TTP : 36,7 (VN 25-45 s)
o INR: 1,04 (VN 0,8-1,2)
 o Inmunológicos
o pANCA, cANCA y ANA: Negativo
o C3: 140 mg/dL (VN 88 a 201 mg/dL)
o C4: 26,6 mg/dL (VN 15 a 45 mg/dL)
 Tras los hallazgos neurológicos se le solicitó a la paciente una resonancia
magnética en fase de difusión-perfusión, la cual muestra la zona de infarto
cerebral parietal cortical izquierdo.

 También se le solicitó una radiografía de tórax, en la que se evidenció

Atrapamiento aéreo (10 espacios intercostales, horizontalización de arcos
costales y ángulo bicostal, hiperclaridad de campos pulmonares).

 Se le solicitó un electrocardiograma, el cual muestra bloqueo completo de la

rama derecha del haz de His.
 5. Diagnósticos iniciales:
 Crisis asmática grave
 Asma de difícil control
 Ictus
6. Tratamientos iniciales y siguientes:
 Se inició tratamiento con beta-2 agonista y esteroide intravenoso con lo que
revirtió la crisis.
7. Evolución del caso:
 Actualmente se encuentra con hemiparesia corporal derecha, orientada en
tiempo, persona y espacio, apraxia idiomotora, disestesias, realiza actividades
básicas sin apoyo, realiza deambulación y requiere de apoyo para subir y bajar
escaleras. Se encuentra con asma parcialmente controlada.
Análisis
8. Tanto en diagnóstico como en el tratamiento: qué se hizo bien, qué se hizo
mal
Lo que se hizo mal
Dentro de lo que se hizo mal en el caso, tenemos que, desde la historia clínica, no se
deja en constancia la hora de inicio y causa aparente de la exacerbación, ni mucho
menos se preguntó sobre los medicamentos que toma la paciente (tanto de alivio como
de control), lo cual nos ayudaría a orientarnos si estamos o no frente a una mala
adherencia al tratamiento.
Siguiendo con el examen físico, el algoritmo nos indica que debemos valorar los signos
de gravedad de la exacerbación, incluidos signos vitales, lo cual no se realizó en este
caso pues solo disponemos de la saturación de oxígeno. Tampoco se deja en claro si se
les preguntó a los acompañantes sobre factores que puedan complicar la salud de la
paciente como una posible anafilaxia o neumonía.
Estuvo mal dentro del apartado de los exámenes complementarios la solicitud de una
radiografía de tórax, ya que de acuerdo con los lineamientos generales no se recomienda
de forma rutinaria y en la presentación del caso no detallan el verdadero motivo de la
solicitud de esta.
Lo que se hizo bien
Dentro de lo que se hizo bien es la redacción de los antecedentes patológicos familiares,
dejando en constancia que ambos progenitores padecen de atopia, a su vez se deja por
escrito los antecedentes personales de la paciente, quien ya cursó con dos crisis
asmáticas, la primera detalla que fue de curso moderado y la segunda ya fue severa.
Me parece adecuado que el tratamiento dentro del servicio de urgencias haya sido
inmediato buscando siempre la remisión de la crisis asmática con la cual llegó la
paciente.
Ahora si bien se detalla que dentro del último episodio ya se demostró la alteración
neurológica, razón por la cual ya se sospechaba de una posible causa cerebral (ictus) e
incluso alteración a nivel cardíaco.
Me parece acertado también que se haya realizado un abordaje sistémico, descartando
causas metabólicas y posibles trastornos de la coagulación, en donde de igual forma no
se evidenció compromiso a otros órganos, descartando la posibilidad de vasculitis
asociada con asma de difícil control, en las que las complicaciones neurológicas se
observan con mayor frecuencia.
Dentro de la solicitud de un electrocardiograma, se detalla que existe una relación entre
asma asociado con factores protrombóticos y disfunción endotelial con desarrollo de
aterotrombosis, lo cual incrementa el riesgo de falla cardíaca.
Finalmente me parece acertado que, pese a que no se da resolución escrita del caso, se
deja en manifiesto que: Se desconoce la causa de esta asociación, sin embargo, una
posible teoría es que la inflamación crónica de la vía aérea contribuye a inflamación
sistémica y enfermedad vascular incluyendo el sistema nervioso central. Por lo que es
necesario analizar el tipo de factores inflamatorios involucrados, tanto los asociados con
la participación de linfocitos Th2, como aquellos involucrados en lesión y activación
endotelial que pudieran incrementar el riesgo de eventos vasculares cerebrales o eventos
isquémicos en otros órganos.
9. ¿Qué falto, qué estuvo demás?
Lo que faltó a mi criterio es profundizar más el apartado de la anamnesis de la paciente,
incluir posibles desencadenantes, si hubo o no esquema de vacunación completo,
registro de cómo fue la evolución tras haber padecido las 2 crisis asmáticas
previamente, el plan por escrito que el médico especialista le tuvo que haber prescrito a
la paciente para identificar si es correcto o si hay falla en la técnica que produce dichas
exacerbaciones. Finalmente, como la asociación entre inflamación crónica de vías
aéreas y evento cerebrovascular o evento isquémico no está del todo claro, yo solicitaría
alguna prueba genética para ver la posibilidad de algún posible defecto congénito en
algún gen que limite la capacidad de la función endotelial.
Dentro de lo que estuvo demás únicamente cabe mencionar el pedido de la radiografía
de tórax a dicha paciente, ya que como se mencionó anteriormente no es de rutina y en
este caso no había indicio que nos oriente a signos alternativos que puedan definir la
presencia de disnea como un posible cuerpo extraño o una neumonía.
10. ¿Se pudo evitar muerte o secuelas?
Como mencioné anteriormente este caso no da una resolución como tal, es decir no nos
dice si la paciente falleció o sigue viva, únicamente menciona que se deben realizar más
estudios para poder identificar la asociación entre el asma y un posible evento
cerebrovascular o eventos isquémicos.
Dentro de llegar a poder evitar las secuelas, desde mi perspectiva, es muy difícil poder
afirmar ello, esto debido a que la asociación entre estos dos eventos es poco clara y no
se han realizado estudios sobre ellos. Si bien existen teorías que podrían explicar la
asociación, no es algo ya establecido. Además, puede ser que la niña tenga alguna
anomalía en la función endotelial de manera congénita, lo cual podría ser la causa, y
para ello podría solicitarse algún estudio genético.
11. Factores ambientales, familiares o sociales que se debieron tomar en cuenta
Dentro de este apartado tal vez debería tomarse más en cuenta el factor familiar, ya que,
si bien ambos padres padecen atopia, puede ser que los abuelos hayan padecido de
alguna enfermedad de importancia que afecte la función endotelial y ello en este caso
pueda resultar de importancia para conocer con mayor profundidad la posible evolución
de la paciente.

Referencia bibliográfica:
1. García M, López G, Dávila G. Infarto cerebral, complicación atípica de una
crisis asmática. Presentación de un caso [Internet]. Medigraphic.com. 2016
[citado el 23 de diciembre de 2022]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2016/al162f.pdf
2. Global Initiative for Asthma. Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del
asma [Internet]. Ginasthma.org. 2019 [citado el 22 de diciembre de 2022].
Disponible en: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/07/GINA-
Spanish-2019-wms.pdf