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Volumen 13 Caso Clínico

Número 1
Enero-Marzo 1995

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E. Berástegui Jimend Periodontitis periapical
E. Planas Domingo 2
sintomática y agranulocitosis por
analgésicos
1
1 Profesora Titular de Patología y
Terapéutica Dental.
2 Profesora Titular de Farmacología.
Facultad de Odontología.
Universidad de Barcelona.

Correspondencia:
Dra. Esther Berástegui Ji meno
Patología y Terapéulica Dental
Facultad de Odontología
Feixa Llarga, s/ n. Pabellón de Gobierno
0890- L'Hospitalet de Llobregat (Barcelo na).

RESUMEN ABSTRACT

Se presentó un caso de agranulocitosis en una A clinical case of agranulocytosis in a 62-year old

paciente de 62 años, atribuible a ingesta continuada woman caused by continous consumation oj
de analgésicos sin prescripción, para tratar el dolor analgesics was presented. Tbese were taken to relief
debido a periodontitis periapical sintomática. Se the pain due to symptomatic periapical periodontitis.
realizó tratamiento de conductos radiculares. Endondontic treatment was performed.
Dada la escasa incidencia de agranulocitosis por In view of the limited number oj incidences of
analgésicos a pesar de la frecuente utilización de los agranulocytosis caused by analgesics -in spite of their
mismos, hemos creído de interés su publicación ya frequent consumation- we find interesting to publish
que este efecto indeseable puede ser grave o incluso this case because this undesired effect can be severe
mortal en algún caso. A pesar de conocerse los or even mortal in sorne cases. Despite of knowing the
efectos indeseables de los analgésicos, la undesired effects of analgesics the self-medication is
automedicación en los pacientes sigue siendo fre- still frequent. Due to the early diagnostic and
cuente. Debido al diagnóstico y al tratamiento treatment of the disease the patient has recovered
precoces de la enfermedad, este caso evolucionó total/y.
favorablemente hasta la total recuperación de la
paciente.
KEYWORDS

PAlABRAS CIAVE Agranulocytosis; Analgesics; Undesirable effects.

Agranulocitosis; Analgésicos; Efectos indeseables.

 E. Berástegui]imeno Periodontitis periapical sintomática y agranulocitosis por
E. Planas Domingo analgésicos

40 INTRODUCCIÓN granulocitopenia, debe hacer sospechar de aplasia

medular o leucemia aguda.
La agranulocitosis es una enfermedad grave del sis- Evolución y pronóstico. Si la causa se identifica, al
tema leucocitario. Su característica principal es la desa- eliminar el fármaco sensibilizante y tratar las infeccio-
parición casi absoluta de granulocitos en sangre nes intercurrentes, las agranulocitosis evolucionan bien
periférica junto a un cuadro infeccioso con fiebre eleva- en dos o tres semanas. No obstante, puede ser una
da y fenómenos necróticos de las mucosas. afección grave con cifras de entre el5-15o/o de mortali-
Su frecuencia está bien estudiada estimándose aproxi- dad debido a complicaciones infecciosas.
madamente en seis casos por millón de habitantes y Tratamiento. En primer lugar consiste en la supre-
año. Predomina en el sexo femenino y afecta más a sión de toda medicación y aislar al paciente en un
pacientes entre 40 y 60 años. ambiente lo más estéril posible. Si presenta algún pro-
Etiopatogenia. En la mayoría de casos la causa es ceso infeccioso se realizan cultivos de secreciones orgá-
medicamentosa. El primer fármaco que se implicó en la nicas para identificar el germen causal y realizar trata-
etiología de la agranulocitosis fue la aminopirina dentro miento antibiótico específico.
de los analgésicos, aunque también puede relacionarse No hay que olvidar que la supresión del medicamen-
con otros analgésicos como los derivados de las to y prohibir al paciente que vuelva a ingerirlo, así como
pirazolidinas y del ácido indolacético. aquéllos de composición análoga es un as'pecto impor-
Otros fármacos no analgésicos relacionados con las tante de la prevención de episodios posteriores(!).
agranulocitosis son: antibióticos, quimioterápicos, se- Debido a la evolución favorable del caso clínico aquí
dantes, hipnóticos, psicofármacos, anticonvulsivantes, presentado, creemos de interés su conocimiento para
tirostáticos, antihistamínicos, antidiabéticos y prevenir posibles casos posteriores, con peor desenla-
anticoagulantes. ce.
También en muchos casos es de causa idiopática.
Existen dos mecanismos básicos por los que puede
producirse agranulocitosis. Uno de ellos es indepen- CASO CLÍNICO
diente de la dosis (alérgico o inmunológico) desempe-
ñando un papel imp01tante la susceptibilidad indivi- Paciente mujer de 62 años de edad, sin alergias
dual. El otro es dependiente de la dosis, y el fármaco medicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos ni ante-
implicado interfiere en la síntesis proteica o la replicación cedentes patológicos de interés.
de las células madre de la granulomonocitopoyesis. Motivo de la consulta. Ingresó en servicio de
En los casos debidos a un mecanismo dependiente urgencias hospitalario por presentar odinofagia intensa
de la dosis o tóxico, se requiere la administración de 48 horas de evolución, temperatura 41 °C, refiriendo
prolongada del fármaco. ingesta de metamizol (Noloti!®) las últimas tres semanas
Cuadro clínico. Cursa con fiebre de tipo séptico, de forma continuada como analgésico para tratamiento
necrosis de mucosas y granulocitopenia intensa. El de dolor dental en primer molar superior derecho, sin
estado general del paciente suele estar afectado, pero al haber consultado al especialista.
tener la respuesta inflamatoria disminuida pueden ha- Exploraciónfísica. Consciente, orientada, sin sig-
ber procesos sin formación de pus con cuadro clínico nos meníngeos y columna cervical libre. No adenopatías
poco relevante. ni visceromegalias. La auscultación cardiorrespiratoria
La existencia de neutropenia (leucopenia inferior a 2 fue normal. Faringe con signos inflamatorios y exudado
x 109 L con menos del10o/o de neutrófilos) hace sospe- blanquecino laringo-amigdalar.
char, junto con las infecciones, de agranulocitosis. Exploraciones complementarias: hematíes 3,98
Diagnóstico diferenciaL Debe hacerse con x 1012 L, hg 120 g/L, Hto 0,35 L/L, VCM 88 fL, leucocitos
leucopenias (entre 2-4,5 x 109 leucocitos/ L) con cifras 0,6 x 109 L (lOO% linfas), plaquetas 177 x 109/ L. Morfo-
de entre 20-50% de neutrófilos. logía en sangre periférica: OC/7S/ 0E/ OB 33 LC/7linfocitos
La presencia de anemia y trombopenia asociadas a la grandes y granulados/ 3linfoplasmocitos) y 1 monocito.
L DODO CIA Periodontitis periapical sintomática y agra nulocitosis por
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Figura l. Radiografia periapical preoperatoria de cuadrante Figura 2. Radiografia periapical de la conductometría.

superior derecho donde se observa la projimdidad de la caries
mesial en primer molar superior (1,6), así como imagen
radiolúcida a nivel radicular.

dolor agudo en el citado molar 6 semanas antes, por lo

que la paciente había ingerido de forma continuada
durante 3 semanas analgésicos para paliar el dolor hasta
Plaquetas degranuladas y grandes. Mielograma: escasa su ingreso hospitalario.
celularidad global. Ausencia de granulopoyesis. En la exploración física se observó caries profunda
Ecografía abdominaL· poliquistosis renal bilateral. en el mismo, percusión positiva y vitalidad negativa. La
Hígado y bazo normales. radiografía periapical practicada confirmó la profundi-
Radiografía de t6rax: no condensación. dad de la caries mesial, así como ligera imagen
Al ingreso hospitalario se retira tratamiento de radiolúcida periapical (Fig. 1).
metamizol y se practican cuatro hemocultivos seriados, Se practicó apertura camera! e incisión mucosa de
iniciándose tratamiento con antibiótico de amplio es- urgencia con abundante salida de exudado purulento
pectro, permaneciendo afebril y con recuperación pro- dejando un drenaje de caucho durante 24 horas, y
gresiva de las cifras de leucocitos (2,42 x 109 L). A los 5 cámara abierta para facilitar la salida del mismo. Se
días, coincidiendo con pico febril de 39 oc y administra- prescribieron antibióticos de amplio espectro durante
ción de paracetamol y salicilatos, presentó una segunda una semana. Pasada ésta se practicó tratamiento de
crisis de agranulocitosis (leucocitos 0,72 x 109 L) , por lo conductos radiculares del molar (Figs. 2 y 3).
que se inició tratamiento con corticoides y G-CSF Se realizó la preparación biomecánica mediante téc-
(Growth-Colory Stimulation Factor), experimentando nica escalonada e irrigación con hipoclorito de sodio al
buena evolución y recuperación de la cifra de leucocitos 2,5o/o Los conductos radiculares fueron obturados con
(9,5 x 109 L, seg: 7.115/ m 2), por lo que se dió de alta Tubli-Seal (Sybron, Kerr, Romullus, MI, EE.UU.) me-
después de 3 semanas de ingreso hospitalario y se diante técnica de condensación lateral (Fig. 4). Se com-
remitió a control ambulatorio, aconsejando evitar los probó la permeabilidad de la incisión mucosa para
citados analgésicos. evitar así recidivas inflamatorias post-endodoncia y
Diagnóstico: Agranulocitosis por analgésicos. prescripción de antiinflamatorios y/ o analgésicos en lo
Historia clínica dental La paciente acudió al posible.
consultorio después de haber sido dada de alta en el El postoperatorio de la paciente fue asintomático y a
hospital , presentando absceso alveolar agudo fluctuan- la semana se pudo realizar el tratamiento reconstructivo
te en el1,6. postendodóncico del molar con amalgama de plata.
Al realizar la historia clínica se constató el inicio de En la actualidad, el estado general de la paciente es
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Figura 3. Nadiug rc!/ía periupical de ltt COIIUIIIelrítt. Figura 4. Radiug rujla perittpical que muestra el trata miento de
conductos del primer molar (1,6) finaliz ado.

totalmente normal y no requiere tratamiento alguno de cuencia tras la administración de AINE suelen afectar al
la enfermedad. aparato digestivo, el riñón, órganos hematopoyéticos o
bien pueden provocar reacciones de carácter alérgico o
pseudo-alérgico. En relación con los efectos indesea-
DISCUSIÓN bles que atañen al aparato digestivo son muy frecuentes
los efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis odia-
El grupo de fármacos analgésicos antitérmicos y rrea; pero mucho más preocupante es su capacidad
antiinflamatorios no esteroidales (AINE) poseen accio- para lesionar la mucosa gástrica induciendo complica-
nes analgésica, antitérrnica y antiinflamatoria, aunque la ciones de tipo hemorrágico. La porte y cols.<3l han reco-
eficacia relativa de cada una de estas acciones puede ser gido en un estudio caso-control, 875 casos de hemorra-
diferente según el fármaco de que se trate. Dadas estas gia digestiva pudiendo establecer un riesgo "ods ratio·
acciones farmacológicas es muy frecuente la de 7,2 (5 ,4-9,6) para el ácido acetil salicílico; 7,9 (4,3-
autoprescripción sin control médico para aliviar dolores 14,6) para diclofenac; 4,9 (2,0-12,2) para indometacina;
moderados o para disminuir la fiebre , utilizándose bien 6,5 (2 ,2-19,6) para naproxén y 19,1 (8,2-44,3) para
solos o en combinación con otros medicamentos del piroxicam. Paracetamol, propifenazona y metamizol no
mismo grupo o de grupos distintos. El hecho de que sean incrementan el riesgo de hemorragia.
tan frecuentemente utilizados unido a su elevada ca pací- La mortalidad por hemorragia gástrica se calcula que
dad para provocar efectos indeseables hace que sea es del orden de 7,5 casos por millón y año. Aunque no
conveniente tener presente el riesgo de su utilización. se ha demostrado una relación estricta entre la actividad
Actualmente se acepta que la mayoría de las acciones ulcerógena y el grado de inhibición de la síntesis de
farmacológicas de los AINE son debidas a la inhibición prostaglandinas, no cabe duda de que es un factor
del enzima ciclooxigenasa y, como cGnsecuencia de importante, como lo demuestra el hecho de que el
ello, a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, paracetamol y metarnizol, que no inhiben la síntesis de
tromboxanos y prostaciclina. Estos eicosanoides parti- prostaglandina a nivel gástrico, no producen molestias
cipan en los mecanismos patogénicos del dolor, la de carácter digestivo.
inflamación o la fiebre , pero asimismo intervienen en En cuanto a la nefrotoxicidad de los AINE, se mani-
otros procesos fisiológicos cuya inhibición sería la res- fiesta por una disminución de la actividad del sistema
ponsable de varios de sus efectos tóxicos(2). renina-angiotensina-aldosterona que depende en bue-
Los efectos indeseables que aparecen con más fre- na medida de la presencia de prostaglandinas. Asimis-
 ENDODONCIA Periodontiris periapical sintomática y agranulocitosis por
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mo, el déficit de prostaglandinas conlleva retención de Boston<4l, que el riesgo de padecer agranulocitosis por 43
sodio y de agua. El consumo durante largo tiempo de metamizol es inferior a 1,1 casos por millón de personas
Al E llega a producir una nefropatía intersticial crónica sometidas a una o más exposiciones en la semana
que termina con necrosis papilar e insuficiencia renal de precedente al diagnóstico, estimándose la mo1talidad
evolución progresiva hacia la insuficiencia renal termi- en un lOo/o de los afectados.
nal o a la formación de un carcinoma uroepitelial. En relación a la anemia aplásica , aún siendo menos
Los Al E pueden provocar reacciones de carácter frecuente que la agranulocitosis, presenta una mortali-
alérgico o pseudoalérgico. Las primeras implican un dad del 50% de los afectados, claramente superior a la
mecanismo inmunológico; no obstante, son más fre- de la agranulocitosis, con un riesgo de 2,9 para el ácido
cuentes las pseudoalérgicas en las que, pese a producir acetilsalicílico, 7,2 para diclofenac y llega al 52 para
el mismo tipo de clínica, no intervienen los mismos indometacina.
mecanismos de producción. En este último tipo de Finalmente, no hay que olvidar que analgésicos
reacciones intervienen factores personales que todavía considerados como muy seguros, como el paracetamol
no se conocen con exactitud junto a la acción inhibidora que no produce lesiones digestivas, está en el origen de
de la ciclooxigenasa ; al no poder seguir el ácido muchos casos de insuficiencia hepática de consecuen-
araquidónico la vía de la ciclooxigenasa, podría origi- cias mortales; anualmente sólo en Inglaterra y País de
nar otro tipo de compuestos biológicamente activos Gales se contabilizan más de 160 casos de muerte por
responsables de la aparición de las manifestaciones sobredosis de paracetamol, según Bray 5l, con especial
alérgicas. incidencia en personas que ingieren de forma crónica
Aunque las reacciones de carácter hematológico son alcohol o anticonvulsivantes, aunque también intervie-
infrecuentes, dado el gran uso que se hace de los Al E, nen factores genéticos.
aparecen de vez en cuando, por lo que es preciso En el caso que nos ocupa, la paciente sufrió dos crisis
tenerlas e n cu e nta. En relación con la acción de agranulocitosis inducidas posiblemente en el primer
farmacológica de los Al E pueden aparecer hemorra- caso por la ingesta de metamizol y en el segundo tras la
gias por sobredosificación al manifestarse un exceso de administración de paracetamol y salicilatos. Puesto que
actividad antiagregante plaquetaria. También pueden generalmente las respuestas de carácter alérgico se
presentarse episodios hemolíticos en pacientes con desencadenan frente a una determinada estructura quí-
déficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). mica, cabe pensar en una especial reactividad de la
o obstante, la ma yo ría de las reacciones paciente que le conduce a este tipo de respuesta
hematológicas se deben a fenómenos en los que inter- hematológica tras entrar en contacto con diversos gru-
vienen mecanismos inmunitarios: agranulocitosis, ane- pos de AINE. Ello hace desaconsejable la prescripción
mia aplásica, trombocitopenia y anemia hemolítica. Se de analgésicos de este grupo y en el caso de dolor sería
r ha discutido mucho sobre la incidencia de estos proce- correcta la prescripción de analgésicos de otro tipo; por
sos, en especial los inducidos por pirazolonas, llegán- ejemplo condeína, propoxifeno o, si es necesario, mor-
dose a la conclusión, tras la realización de un amplio fina por vía oral en forma retard.
estudio internacional caso-control, llamado Estudio

Bffii..IOGRAFÍA
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