GESTIÓN DEL CUIDADO EN EL NIÑO/A CON EXANTEMA

CASO 1: Tomás de 4 años hospitalizado por Varicela sobreinfectada, en su 3er día de

hospitalización y tratamiento antibiótico con Cloxacilina más Penicilina sódica ev. Hoy en su
visita de Enfermería, paciente llora y pregunta por su mamá, febril nuevamente con 39°C,
resto de signos vitales adecuados a su edad. Se alimenta regular, sin signos de dificultad
respiratoria, lesiones varicelosas en diferentes estadíos y de manera generalizada, incluso
tiene algunas vesículas en el paladar, con mucho prurito y lesiones por grataje. Diuresis y
deposiciones normales. Hoy se evidencia una zona muy eritematosa, tipo mácula, en
hemitórax derecho dolorosa a la palpación (dolor moderado de acuerdo con escala). Tiene
una vvp con tapón antirreflujo, paciente refiere dolor a la palpación.

Según el caso desarrolle lo siguiente:

Mapa conceptual:

1. Define la patología o síndrome considerando aspectos epidemiológicos

● La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa ampliamente distribuida en el
mundo producida por el virus varicela zoster (VVZ), de carácter benigno. Su
presentación es endémica con periodos en que se torna epidémica con ciclos de 3-4
años. prácticamente todos los individuos se infectan en el curso de su vida
estimándose que más del 90% de la población ha padecido la enfermedad antes de
los 15, esto por que la VVZ infecta generalmente a niños pequeños, con máxima
incidencia entre los 2 y 8 años.
● La vigilancia de varicela en Chile es de tipo centinela y la incidencia de la
enfermedad se ha mantenido estable en los últimos tres años. La tasa de
notificación del año 2018 alcanzó un 19,1 por 10.000 habitantes.Las regiones con
mayor número de casos se concentran principalmente en la zona norte. Se
reportaron 76 brotes en el año y en poco más de la mitad de las regiones, lo que
podría representar una subnotificación importante. Se registraron alrededor de 600
egresos hospitalarios y 5 casos de muertes por año, según la mediana de edad en la
última década.

2. Analiza las causas de la patología o síndrome

● Es causado por el virus Varicela zoster, virus DNA, este virus es uno de los 8 tipos
de la familia Herpesviridae. estos tienen la facultad de permanecer latente,
principalmente en ganglios sensitivos dorsales de la médula espinal, pares craneales
y enterales. su reactivación genera el herpes zoster.
● Por otra parte, tiene al humano como único reservorio y fuente de infección y se
transmite de dos maneras: a través del aire por secreciones respiratorias de una
persona infectada (1-2 días previos a la erupción cutánea hasta 5 días después de la
aparición de vesículas); o por contacto directo con la erupción de la varicela antes de
formarse la costra ya que el líquido de las vesículas contiene altas concentraciones
del virus. Se transmite fácilmente de personas infectadas a otras que nunca han
tenido varicela o no se han vacunado.

3. Explica las manifestaciones clínicas:

 ● En el 95% de los casos, se presenta con los síntomas y exantema característico. Un
5% pueden presentarse con síntomas muy leves pudiendo pasar inadvertida. Tiene
un periodo prodrómico de 1 a 2 días en que puede haber malestar general, fiebre
baja. El período de estado consiste en un exantema vesicular polimorfo, pápulas,
vesículas y costras, muy pruriginoso, centrípeto y con compromiso de cuero
cabelludo.

4. Explica los métodos diagnósticos

● El método diagnóstico es clínico, debido a que el exantema es muy característico.
Frente a duda diagnóstica, en pacientes complejos como inmunosuprimidos, en que
hacer el diagnóstico es fundamental, se puede realizar inmunofluorescencia directa
(IFD) o PCR de la lesión vesicular.

5. Describe el tratamiento:
● Tratamiento sintomático: paracetamol, baños diarios y reposo relativo.
● La indicación de terapia específica con aciclovir incluye a aquellos individuos con
riesgo de evolucionar a una varicela más extensa o con complicaciones. La terapia
pude ser hospitalizado, por vía intravenosa o ambulatorio con aciclovir oral.

6. Explica las complicaciones y pronóstico en el niño:

● Las complicaciones más frecuentes son las infecciones bacterianas como
sobreinfección de las lesiones cutáneas, especialmente en los niños.Los agentes
más frecuentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
● El virus varicela zoster también puede producir complicaciones como neumonía,
teniendo especial riesgo los pacientes inmunocomprometidos y las embarazadas;
encefalitis en la primoinfección o como reactivación; cerebelitis, más frecuente en
niños, que afortunadamente no es grave; vasculitis con infarto cerebrales
significativos; y en un inmunosuprimido, una varicela diseminada.
● Celulitis. es una lesión localizada eritematosa con aumento de la temperatura, en
cualquier parte del cuerpo, es una complicación a nivel cutáneo que se produce por
la colonización de agentes infecciosos produciendo posteriormente una infección. Es
causada cuando las bacterias de tipo Staphylococcus o streptococcus penetran la
piel, ya sea por pérdida de la integridad de la piel o por debilidad del sistema
inmune, dentro de los principales síntomas se encuentran el enrojecimiento, dolor,
inflamación y fiebre de la zona afectada.

Gestión del Cuidado:

1.Valoración, uso de modelos y teorías centrados en necesidades del paciente

Necesidades de Virginia Henderson.

Respirar normalmente No presenta alteración

Alimentación Alterada: Se alimenta regular y tiene algunas vesículas

en el paladar.

Eliminación No presenta alteración

Movilidad Alterada: Por lesiones varicelosas

 Higiene e integridad de la piel Alterado: lesiones varicelosas en diferentes estadíos y
de manera generalizada, incluso tiene algunas vesículas
en el paladar, con mucho prurito y lesiones por grataje.
Además presenta zona muy eritematosa, tipo mácula,
en hemitórax derecho dolorosa a la palpación.

Dormir Alterada: porque presenta dolor moderado a la

palpación en hemitórax derecho.

Vestirse adecuadamente No observada

Mantener temperatura corporal Alterada: Presenta 39ºC nuevamente

Evitar peligros Alterado: dolor a la palpación en vvp con tapón

antirreflujo.

Comunicarse Alterado: Paciente llora y pregunta por su mamá.

Recreación No observada

Vivir según sus creencias No aplica

2. Diagnósticos de enfermería, formato PES-NANDA, priorización (3)

● Deterioro de la integridad cutánea a/a sobreinfección del tejido cutáneo m/p lesión
tipo mácula que abarca gran parte del hemitórax derecho
● Dolor agudo a/a lesión eritematosa tipo mácula m/p dolor a la palpación en
hemitórax derecho
● Hipertermia a/a proceso infeccioso m/p temperatura de 39ºC.

3. Objetivos para el paciente, a corto, mediano y largo plazo, según corresponda.

● Evitar la extensión de la infección evidenciado por la mantención o disminución de
los síntomas durante su estadía hospitalaria.
● Disminuir el dolor agudo evidenciado por la disminución de un dolor moderado a leve
en un plazo de 1 hora.
● Disminuir temperatura de 39ºC a menor de 38ºC en un plazo de 2 horas.

4. Plan de actividades “humanizadas”, priorizadas, integrales

● Gestionar aislamiento aéreo y de contacto.
● Gestionar visita de la madre lo antes posible
● Retiro de VVP, evaluar zona circundante (aspecto,indemnidad, endurecimiento,
coloración).
● Buscar otro sitio para instalar VPP, para continuar tratamiento.
● Administración de antipiréticos y antibióticos según prescripción médica.
● Control de signos vitales, con énfasis en temperatura y dolor cada 6 horas.
● Gestionar toma de exámenes para descartar otro tipo de infección.
● Valorar evolución de lesiones cutáneas cada 24 horas.
● Delimitar las lesiones a diario, para ver si se han extendido.
● Mantener uñas cortas y limpias.
● Bañar diariamente al paciente con jabón neutro.
● Mantener al paciente en reposo relativo.
 ● Hidratación vía oral y de piel con crema hidratante.
● Gestionar con nutricionista el cambio de consistencia de la alimentación, debido a
las vesículas en el paladar, ir evaluando tolerancia.
● Informar a la madre sobre la patología y evolución de su hijo.
● Indagar sobre vacuna.
● Entretención y contención para el paciente

5. Criterios de evaluación
Dg 1: - Se cumple si se evita la extensión de la infección evidenciado por la mantención o
disminución de los síntomas durante su estadía hospitalaria.
- No se cumple si no se evita la extensión de la infección evidenciado por el aumento
de los síntomas durante su estadía hospitalaria.

Dg2: - Se cumple si se disminuye el dolor agudo evidenciado por la disminución de un dolor

moderado a leve en un plazo de 1 hora.
- No se cumple si no se disminuye el dolor agudo evidenciado por la mantención o
aumento de un dolor moderado a grave en un plazo de 1 hora.

Dg3: - Se cumple si disminuye temperatura de 39ºC a menor de 38ºC en un plazo de 2

horas.
- No se cumple si no se disminuye temperatura de 39ºC a menor de 38ºC en un plazo
de 2 horas.

6.Identifique problemas de tipo administrativo, de calidad-seguridad-satisfacción

usuaria, según corresponda.

- Calidad: Notificar varicela, vía venosa periférica con dolor a la palpación.

- Seguridad: Aislamiento de contacto y aéreo.
- Satisfacción usuaria: Paciente no se encuentra con su madre.

Bibliografía

- Guevara, C., Ortega, M., & Bellot, A. (2010). Varicela sobreinfectada con
Staphylococcus Aureus. Revista Científica Ciencia Médica, 13(2), 99. Recuperado
en 08 de julio de 2020, de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1817-74332010000200012&lng=es&tlng=es.
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- Silva, J., Torres, M. (2014). Diagnóstico diferencial de los exantemas. Rev Pediatr
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 https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii01/03/22-
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GESTIÓN DEL CUIDADO EN EL NIÑO/A CON SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO

CASO 1:
Isabella de 6 meses, ingresa hace 10 minutos por síndrome febril sin foco de 4 días de
evolución. En urgencia se le tomaron hemograma, PCR, gases venosos, electrolitos,
hemocultivo 1. Tiene pendiente orina por sondaje vesical. Usted la recibe en regulares
condiciones generales, algo decaída, pero atenta a estímulos. En urgencia le administraron
paracetamol en gotas por temperatura de 38,5°C axilar…hace 40 minutos aprox. Ahora con
38°C axilar, hidratada, bien perfundida, sin signos de dificultad respiratoria. La madre le
cuenta que solo ha recibido lactancia materna desde ayer, sin vómitos. Debe iniciar
tratamiento con Ceftriaxona ev y fluidoterapia.
Según el caso desarrolle lo siguiente:
Mapa conceptual:

1. Define la patología o síndrome considerando aspectos epidemiológicos

● El síndrome febril sin foco se presenta aproximadamente en un 20%. Cabe destacar
que estos paciente a pesar de realizar una historia y examen físico adecuado, no se
logra encontrar la etiología de la fiebre. El 10 a 25% de las consultas son por
menores de 2 años, siendo la causas más frecuente las infecciones, de las cuales
un 7 a 16% corresponden a infecciones bacterianas graves y de estas un 90%
evolucionan a infección del tracto urinario (ITU), por lo que el 5 a 13 % tendrán una
ITU y el otro 10% de las infecciones bacterianas son bacteriemia oculta, meningitis,
neumonía, sepsis, entre otros.

2. Analiza las causas de la patología o síndrome

Las causas se dividen en:
1. Infecciosas : Virales (infecciones respiratorias, gastrointestinales y exantemáticas)
bacterianas invasivas y no invasivas
2. No infecciosas: Causas metabólicas (deshidratación), Causas ambientales (abrigo
en exceso, golpe de calor), Neoplasia (linfoma, neuroblastoma), enfermedades
autoinmunes (vasculitis, eritema nudoso), Enfermedad metabólicas y
heredofamiliares (displasia ectodérmica), trastornos por excesiva producción de
calor (feocromocitoma), alteración de la regulación de la temperatura
(hipertiroidismo).

Por otra parte, diversos factores pueden determinar la gravedad del proceso febril. Estos
factores condicionarán la actitud diagnóstico-terapéutica a tomar. Los más importantes son:
Edad, intensidad de la fiebre y el estado vacunal.

3. Explica las manifestaciones clínicas

● Por definición, el síndrome febril sin foco no se acompaña de manifestaciones
clínicas significativas; la mayoría de estos niños tienen un buen estado general y una
exploración física sin alteraciones, hecho que no descarta la posibilidad de
Enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG). En la evaluación del niño con
síndrome febril sin foco, debe realizarse una anamnesis y una exploración física
detalladas; en algunos casos, será necesario completar la evaluación con
exploraciones complementarias, ya que la evaluación clínica no será suficiente para
detectar a los niños con riesgo de EBPG.

4. Explica los métodos diagnósticos

● Se debe realizar una exhaustiva evaluación de riesgo que considera diversos
aspectos(edad, aspecto clínico, escalas de riesgo y exámenes de laboratorio),
idealmente descartando IBG(infección bacteriana grave) o ITU; Para evaluar estos
riesgos deben considerarse ciertos valores (edad, aspecto clínico, escalas de riesgo
y exámenes de laboratorio).
● Luego deben evaluarse ciertos aspectos como:
 ● Aspecto clínico: Niños con aspecto tóxico, letargia, mala perfusión, hipo o
hiperventilación son síntomas de un alto riesgo de IBG. Se debe evaluar el aspecto
del niño, en el caso de presentar un aspecto tóxico, independiente de los resultados
de laboratorio y edad, se debe hospitalizar de inmediato e iniciar con terapia
antimicrobiana empírica previo a la toma de cultivos.
● Criterios de riesgo: Para esto se usan criterios que combinan antecedentes clínicos,
examen físico y laboratorio. Ninguno de los resultados clínicos o de laboratorio
permiten descartar o confirmar una IBG, por lo que no se debe dejar de lado la
observación, el juicio clínico y el seguimiento. Los más utilizados son los criterios de
Rochester.
● Exámenes de laboratorio: Se realizan principalmente recuento de leucocitos, PCR,
procalcitonina y radiografía de tórax.
● Radiografía de tórax: En caso de sospechar una posible neumonía cuando el
paciente llega con síntomas como tos y polipnea, ya que los niños con fiebre sin foco
aparente pueden estar cursando por un cuadro de neumonía.

5. Describe el tratamiento:
● Una vez que se establece que el riesgo de infección bacteriana es alto se debe
iniciar terapia antimicrobiana empírica. Los antibióticos son elegidos según los
agentes etiológicos más probables para los distintos grupos etarios. En el lactante
mayor de 2 meses se le admnistra ceftriaxona y se agrega vancomicina si se
sospecha meningitis bacteriana.

6. Explica las complicaciones y pronóstico en el niño:

● La complicación más preocupante de un niño con fiebre aguda sin foco es una
infección bacteriana grave (IBG) o potencialmente grave, englobando las siguientes
infecciones bacterianas:
○ Bacteriemia oculta: proceso febril en el que el niño no presenta clínicamente
sensación de gravedad, pero en el que se detectan microorganismos
patógenos en sangre. Debe diferenciarse del concepto de sepsis
(caracterizada por taquipnea, taquicardia, hipo o hipertermia) y del shock
séptico.
○ Meningitis bacteriana: es la presencia de cualquier microorganismo en el
líquido cefalorraquídeo.
○ Infección del tracto urinario: se define como cualquier crecimiento bacteriano
en un cultivo de orina obtenida mediante punción suprapúbica, o bien el
crecimiento de >104 colonias/ml de una bacteria patógena en la orina
obtenida por sondaje vesical o por micción espontánea.
○ Neumonía lobar: presencia de una consolidación lobar en la radiografía de
tórax.
○ Artritis séptica: se define como el crecimiento bacteriano en el líquido sinovial
de la articulación.
○ Osteomielitis aguda: se diagnostica mediante técnicas de diagnóstico por la
imagen, fundamentalmente la gammagrafía ósea.

Gestión del Cuidado:

1. Valoración, uso de modelos y teorías centrados en necesidades del paciente
Necesidades de Virginia Henderson.
Respirar normalmente No alterada

Alimentación Alterada: La paciente sólo ha recibido una lactancia

materna desde ayer.

Eliminación No observada

Movilidad Alterada: Paciente se encuentra decaída

Higiene e integridad de la piel No alterada

Dormir Alterada: ya que se paciente se encuentra en regulares

condiciones generales y además se encuentra febril.

Vestirse adecuadamente No evaluada

Mantener temperatura corporal Alterada: Presenta temperatura axilar de 38ºC

Evitar peligros Alterada: Por riesgo de deshidratación ya que se

alimenta parcialmente, antecedentes de fiebre por 4
días y presenta riesgo de adquirir una infección
bacteriana.

Comunicarse No aplica

Recreación Alterada: La paciente se encuentra decaída y en

regulares condiciones generales.

Vivir según sus creencias No aplica

2. Diagnósticos de enfermería, formato PES-NANDA, priorización (3)

● Hipertermia a/a etiología actual desconocida m/p temperatura persistente hace 4
días sin foco aparente y temperatura de 38°C al CSV.
● Riesgo de deshidratación asociado a interrupción parcial de lactancia materna m/p
madre refiere inicio de lactancia materna desde el día de ayer.
● Riesgo de infección bacteriana grave asociado a fiebre sin foco ni etiología
especificada.

3. Objetivos para el paciente, a corto, mediano y largo plazo, según corresponda.

● Disminuir temperatura a menor de 38º C en una plazo de 2 horas.
● Evitar que el paciente presente síntomas de deshidratación (mucosas secas, ojos
hundidos, piel reseca) durante su estadía hospitalaria
● Vigilar signos de infección bacteriana grave (letargia, hipo o hiperventilación, mala
perfusión) durante su estadía hospitalaria.

4. Plan de actividades “humanizadas”, priorizadas, integrales.

 ● Instaurar medidas de aislamiento de contacto aéreo o gotita de forma preventiva
mientras se confirme el foco.
● Instalar una vvp para inicio de tratamiento antibiótico endovenoso.
● Inicio de terapia antibiótica según prescripción médica.
● Poner a la paciente en posición supino.
● Recolectar orina por sondaje vesical o recolector urinario si está disponible y esperar
resultados.
● Valorar e incentivar alimentación con lactancia materna.
● CSV con énfasis en temperatura, frecuencia respiratoria (patrón respiratorio),
frecuencia cardiaca, pulsos cada 1 hora.
● Valorar signos de infección bacteriana grave cada 1 hora, como letargia, mala
perfusión, hipo o hiperventilación.
● Evaluar estado de hidratación cada 3 horas.
● Valorar el estado de conciencia y estado general de la lactante cada 3 horas.
● Estimular DSM

5. Criterios de evaluación
Dg1 - Se cumple si se disminuye temperatura a menor de 38º C en una plazo de 2 horas.
- No se cumple si no se disminuye temperatura a menor de 38º C en una plazo de 2
horas.
Dg2 - Se cumple si se evita que la paciente presente síntomas de deshidratación (mucosas
secas, ojos hundidos, piel reseca) durante su estadía hospitalaria.
- No se cumple si la paciente presenta signos y síntomas de deshidratación (mucosas
secas, ojos hundidos, piel reseca) durante su estadía hospitalaria.
Dg3 - Se cumple si se vigila signos de infección bacteriana grave (letargia, hipo o
hiperventilación, mala perfusión) durante su estadía hospitalaria.
- No se cumple si no se vigila los signos de infección bacteriana grave (letargia, hipo
o hiperventilación, mala perfusión) durante su estadía hospitalaria.

6. Identifique problemas de tipo administrativo, de calidad-seguridad-satisfacción

usuaria, según corresponda
Seguridad: Paciente debe estar en aislamiento preventivo por un cuadro febril sin etiología
conocida.

Bibliografía

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https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p31-38.pdf