Neumonía

En la mujer embarazada, la neumonía es la causa más frecuente de infección grave no

obstétrica. Los cambios inmunológicos y fisiológicos (Tabla 1) que ocurren en el embarazo
pueden comprometer la habilidad de la madre para responder a la infección y repercute en
la salud del feto. El cuadro presenta datos clínicos atípicos, tiene un curso más grave y es
más difícil de tratar que en la mujer no embarazada.

La prevalencia de neumonía en el embarazo no es diferente en comparación con la de la

mujer adulta no gestante. Sin embargo, las complicaciones asociadas con la neumonía
pueden ser más frecuentes. El principal factor predisponente en las mujeres embarazadas
para la neumonía grave es la alteración de su estado inmunologico. Las causas mas
comunes de la neumonía son la bacteriana, virasl y la aspiración, y los agestes etiológicos
son los mismos que en ausencia de gestación.

Neumonia bacteriana.
La NAC es causada con mas frecuencia por el Streptococcus pneumoniae. Haemophilus
influenzae y Mycoplasma pneumoniae. Su incidencia en el embarazo es de alrededor de 1-2
por 1.000. Aunque no se demostrado que la edad gestacional se correlación con mayor
riesgo de neumonía, se ha observado que ocurre con mayor frecuencia alrededor de la
semana 32 de gestación y por consiguiente aumente el riesgo de complicaciones asociadas
como; IRA, bacteriemia y empiema,
Factores de Riesgo.
Tabaquismo, consumo de drogas, alcohol, asma, VIH, corticoterapia, etc…
Clinica.
Se presenta con tos productiva, fiebre, escalofrios, disnea y dolor pleurítico.
Diagnosticos.
Se basa en la exploración clínica, auscultación pulmonar de crepitantes, signos de
consolidación pulmonar en RX torax pa
Paraclinicos.
Hemograma completo, química sanguínea, pulsioximetria o gasometría, hemocultivos,
cultivo de esputo, Rx torax PA. Donde se pueden observar Sx clínicos típicos y atípicos.
Tratamiento.
El tratamiento inicial antimicrobiano y antiviral es empírico (Mandell, 2015). Debido a que
la mayoría de las neumonías bacterianas en adultos son causadas por neumococos,
micoplasmas o chlamydophila, la monoterapia inicialmente es con un macrólido:
azitromicina, claritromicina o eritromicina.
Toda gestante con diagnóstico de neumonía debe ser ingresada para observación y
tratamiento inicial. Con administración de oxigeno y rehidratación. La mayoría de los
pacientes presentan mejoría clínica en los primeros 3 dias, la fiebre desaparece, la tos
desaparece en 8 dias, la crepitación en 15-20 dias y la Rx mejora en 4 semanas. cerca de un
20% de las mujeres desarrolla un derrame pleural. La ruptura prematura de membranas y el
parto prematuro son complicaciones frecuentes y se han notificado en hasta un tercio de los
casos de infección pulmonar aguda El tratamiento de la neumonía no complicada se
recomienda durante 5 a 7 días
Covid-19

El periodo de incubación se sitúa alrededor de 5 días (intervalo: 4-7 días) con un máximo
de 12-13 días. Los síntomas más habituales son fiebre, tos, disnea y mialgias o fatiga,
anosmia y egeusia. Alrededor de un 20 % de los pacientes presentan complicaciones
graves, siendo las más frecuentes la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria del
adulto. El 80 % de los casos complicados son pacientes mayores de 60 años.
La enfermedad por coronavirus (covid-19), es una enfermedad infecciosa causante de
síndrome respiratorio agudo grave (SARS). El contacto persona a persona, ocurre a través
de gotas respiratorias. El virus se excreta en las secreciones respiratorias cuando una
persona infectada tose, estornuda o habla y estas se ponen en contacto con las membranas
mucosas de la persona sana.
La infección por SARS-CoV-2 inicia cuando estas proteínas S se unen a la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2), enzima ligada a las membranas, que se encuentra
expresada en pulmones, corazón, riñones y tracto gastrointestinal y que juega un papel
importante en algunas enfermedades cardiovasculares. El virus produce una sobreexpresión
de ACE2 y esto facilita la entrada y replicación del mismo a las células que los presentan,
lo que explica que la entrada al hospedador depende principalmente de esta enzima. Los
pacientes con la covid-19 demostraron la activación de la inmunidad Th1 y Th2 sobre
diferentes periodos de la enfermedad, que culminan en presencia de IFNγ e IL-1β además
de IL-4 e IL-10. Además, niveles elevados de IL-6, se asocia con un riesgo
significativamente mayor de mortalidad en estos pacientes

En cuanto a la infección, cuando es adquirida en etapas tempranas del embarazo (primer y

segundo trimestre), deben controlarse cuidadosamente en consulta de alto riesgo obstétrico,
sin embargo, no hay documentación acerca del resultado perinatal de estos casos, así como
tampoco hay estudios que demuestren la probabilidad de aborto ni de pérdidas
gestacionales.

Tampoco se han encontrado casos asociados con teratogenicidad e infección por el SARS-
CoV-2. Las mujeres embarazadas, positivas para el virus, son más propensas a desarrollar
amenazas de parto pretérmino, así como restricciones del crecimiento intrauterino y
dismución del índice del líquido amniótico, por lo que requieren vigilancia estricta, tanto
materna, como fetal.

Clínica y sintomatología en la gestante puede desarrollar enfermedad luego de su

exposición o contacto con el agente de dos formas: asintomática, logrando contagiar a la
población cercana a pesar de no presentar síntomas.
Las gestantes sintomáticas refieren clínica compatible con la que presenta la población
general, la mayoría cursa con síntomas leves (80 %).
En orden de frecuencia, la sintomatología asociada a las infecciones leves es la siguiente:
• Fiebre (90 %)
• Tos seca (76 %)
• Mialgias (44 %)
• Tos con expectoración (28 %)
• Cefalea (8 %)
• Diarrea (3 %)
Las alzas térmicas varían en las pacientes (38 – 38,5 °C), se han descrito casos donde la
fiebre no ha sido el síntoma principal, a pesar de ello, al tener una paciente que tenga
síntomas compatibles con la covid-19 debe descartarse la infección, sugerir aislamiento y
activar el protocolo de estudio ante casos sospechosos.
Toda paciente embarazada que presente síntomas, requiere todas las medidas de
aislamiento y, dependiendo del estado hemodinámico y evolución clínica, se debe
establecer si requiere o no admisión hospitalaria. En caso de resultar positiva luego de
realizar la prueba confirmatoria, se debe hacer seguimiento de la sintomatología para poder
determinar oportunamente en caso de que los síntomas comiencen a agravarse y también
establecer un esquema de vigilancia fetal para control de crecimiento fetal, medición de
líquido amniótico, así como educar a la paciente sobre los posibles signos de alarma que
indiquen pérdida del bienestar fetal (gestaciones mayores a 24 semanas), ruptura de
membranas, inicio de trabajo de parto, entre otros.

Diagnóstico Clínico, ya que los síntomas reportados varían de leves a graves, con algunos
casos que incluso resultan en la muerte. La presencia de neumonía con infiltrados
bilaterales o presencia de consolidación en la radiología es muy frecuente en los pacientes
sintomáticos. Los cambios analíticos iniciales incluyen linfopenia y leucopenia, aumento de
láctico deshidrogenasa (LDH) y de la proteína C reactiva. Las complicaciones incluyen
neumonía grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda, alteraciones cardiacas y
sobreinfección respiratoria..
Para pacientes con sospecha de infección se debe realizar fluorescencia en tiempo real (RT-
PCR) para detectar el ácido nucleico positivo del SARS-CoV-2 y se ha sugerido obtener las
muestras a través de frotis nasofaríngeo, esputo, hisopado de garganta y secreciones del
tracto respiratorio inferior. En varios países existe en elaboración y perfeccionamiento
pruebas rápidas para detección de SARS-Cov-2, para la detección cualitativa de anticuerpos
IgG e IgM contra el SARS-CoV-2 en sangre entera, suero o plasma humano, utilizando una
combinación de partículas de color recubiertas con antígenos del SARS-CoV-2 (54)
Tanto en el caso sospechoso como el confirmado covid-19 con síntomas leves, el manejo
incluye el tratamiento sintomático con control de líquidos, electrolitos y verificación
estrecha de las condiciones y evolución tanto de la madre como del feto.
En este sentido es importante en la gestante el control de signos vitales: frecuencia cardiaca
(FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (O2), complementando dichos
parámetros con la realización de exámenes de laboratorio: hematología completa, pruebas
de funcionalismo renal y hepático (58).
Pacientes confirmadas covid-19 que presenten síntomas moderados o severos Estas
pacientes ameritan hospitalización y mantenerse ubicadas en áreas de aislamiento de la
institución, en habitaciones con presión negativa, de ser posible, haciendo uso de
mascarillas apropiadas (N-95). Se debe realizar control de signos vitales materno: FC, FR,
saturación de O2, mantener hidratación y realizar exámenes de laboratorio: hematología
completa, pruebas de funcionalismo renal y hepático, proteína C reactiva, ácido láctico,
dímero D, gases arteriales. Estos casos deben ser complementados con un estudio de Rx de
tórax y TAC de tórax, de ser necesario.
Las complicaciones maternas pueden incluir la neumonía y el deterioro progresivo que, en
caso de presentarse, se deberá clasificar según el q-SOFA para determinar su necesidad de
ingreso a la unidad de cuidados intensivos y necesidad de ventilación invasivamecánica con
manejo multidisciplinario.
Si se sospecha infección bacteriana, debe hacerse uso de antibióticos. Las complicaciones
fetales que se han documentado en relación a la covid-19 incluyen la pérdida del embarazo
en un bajo porcentaje (2 %), trastornos del crecimiento fetal como el crecimiento fetal
restringido (CFR) en un 10 % y parto pretérmino en un 39 %. Por esta razón, debe
instaurarse una vigilancia estricta, con monitorización de frecuencia cardiaca fetal y, en
caso de presentarse deterioro clínico materno o falla orgánica y/o patrón fetal no
tranquilizador, se podría considerar finalizar la gestación

Neumonía Virus Influenza.

Cada año, 10% de las mujeres embarazadas desarrollan influenza (Cantu, 2013). Las
influenzas A y B son virus RNA que causan infección respiratoria. El virus se propaga por
gotitas en aerosol e infecta rápidamente el epitelio columnar ciliado, las células alveolares,
las células de la glándula mucosa y los macrófagos. La enfermedad aparece entre 1 a 4 días
después de la exposición.
Sus manifestaciones clínicas con tos, fiebre, astenia, malestar general, rinitis, artromialgias,
cefalea, escalofríos, dolor de garganta. En la exploración se detecta fiebre, taquicardia,
rubor facial, rinorrea y adenopatías cervicales. Generalmente el cuadro es autolimitado pero
si persiste por las de 5 dias se debe sospechar de neumonía por sobreinfección bacteriana.
Tratamiento.
En la gestantes con casos confirmados de virus de influenza deben recibir por 5 dias
tratamiento antiviral con Oseltamivir de elección en la gestante ya que puede suprimir la
carga viral de forma eficaz y disminuir el riesgo de infección madre feto. Se administra
oseltamivir por vía oral, 75 mg dos veces al día, o zanamivir mediante inhalación, 10 mg
dos veces al día. Se recomienda que el tratamiento con cualquiera de ellos tenga una
duración de 5 días.
Para la prevención, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) y el CDC
(2016b) recomiendan la vacunación contra la gripe A. La vacunación se trata en detalle en
el capítulo 64 (p. 1214). La vacunación prenatal también brinda cierta protección
temporal a los bebés (Madhi, 2014; Tita, 2016). Durante la temporada de gripe de 2014 a
2015, el CDC informó que sólo la mitad de las mujeres embarazadas recibieron la vacuna
contra la influenza

Neumonía por Varicela.

Implica mayor riesgo de intensidad y mortalidad en la gestante de hasta un 35-45%. Factor
de riesgo tabaquismo y tener mas de 100 lesiones cutáneas. Los síntomas respiratorios
aparecen entre 2 y 5 días tras la aparición del exantema y la fiebre. Incluyen tos, disnea,,
hemoptisis, taquipnea y dolor torácico pleurítico. La rx muestra infiltrado difuso miliar o
infiltrado nodulares. En caso de sospecha se debe hospitalizar e iniciar tratamiento con
aciclovir IV.

Tuberculosis
La infección se produce por inhalación de Mycobacterium tuberculosis, que provoca una
reacción pulmonar granulomatosa. En más de 90% de los pacientes, la infección está
contenida y permanece inactiva durante largos periodos, se transmite de persona a persona
por el aire. Generalmente se adquiere por la inhalación de bacilos tuberculosos contenidos
en pequeñas partículas aerogenes capaces de alcanzar el alveolo. Esta bacteria puede
transmitirse verticalmente al feto a través de la placenta en madre con TBC endometrial o
infección placentaria miliar, intraparto por aspiración.
El embarazo se ha considerado durante muchas años un factor de mal pronóstico en la
evolución de la tuberculosis, sin embargo. No parece empeorar la evolución de la
enfermedad. Cuando la tuberculosis se presenta durante el embarazo tampoco parece tener
efecto en el embarazo. Sin embargo, el diagnostico suele ser más difícil por la
inespecificidad de los síntomas que a menudo se confunde con sintomatología de
embarazo. La tuberculosis pulmonar activa se asocia con un aumento de la incidencia de
parto prematuro, recién nacidos con bajo peso y crecimiento retardado, y mortalidad
perinatal
Diagnostico.
La forma mas frecuente en el embarazo es la pulmonar. Con astenia, anorexia, perdida de
peso, fiebre por la noche, sudores nocturnos, hemoptisis, tos crónica de mas de 3 semanas
de duración. La hemoptisis es una manifestación tardía de la enfermedad, asociada con
lesiones tuberculosas cavitadas o neumonitis necrosante. Pero entre el 50% a 75% de las
pacientes son asintomáticas. En la exploración pulmonar la auscultación puede ser normal o
existir roncus, estertores o sibilancias dispersas.
Prueba de turberculina.
Para las pruebas cutáneas, el antígeno que se prefiere es un derivado proteico purificado
(PPD). En la mujer embarazada con síntomas y signos de TBC se debe realizar la prueba de
tuberculina. La cual es segura y fiables en el embarazo. Se pone de manifiesta un estado de
hipersensibilidad ante el bacilo tuberculoso. Se envalua la induración visible y palpable de
la zona cutánea donde se realizo la prueba. Con la técnica de mantoux (administración de
tuerculina via intradérmica en la cara anterior del antebrazo) la lectura se realiza a las 72
horas. Se considera positiva cuando la induración supera los 5 mm. En el embarazo se
considera positivo ante una induración mayor de 10mm, dudoso entre 5 y 10mm y negatico
de 0 a 4mm
Radiografía de tórax.
Se debe realizar PA. (puede descartar mas del 95% en personas de inmunocompetentes).
Las lesiones pueden aparecer en cualquier lugar del pulmón y se diferencian en tamaño,
forma, densidad y cavitación.
Diagnostico microbiológico.
Baciloscopias seriedad de esputo. Procedimiento simple, rápido. Se debe recoger al menos
3 muestras en 3 días distintos. Mas del 95% de casos sospechosos con baciloscopias
positiva se corresponde con la enfermedad.
Tratamiento.
El empleo de los fármacos antituberculosos en el embarazo viene condicionado por sus
posibles efectos teratogénicos o tóxicos en el feo. De los 5 fármacos de primera línea
(isoniacida, rifampicina, etambutol, estroptomicina y pirazinamida) la Estreptomicina
causa Lesión de VIII par durante el embarazo.
Si es latente se administra isoniacida 300mg día vía oral durante 9 meses junto con
piridoxina 50mg día vía oral.
Si es TBC activa debe iniciar tratamiento tan pronto como sea posible con la combinación
de 2 o 3 fármacos. La Pauta recomendada serian 2 meses de isoniacida, rifampicina y
etambutol seguidos de 4 meses de isoniacida y rifampicina. No se recomienda en uso de
estreptomicina y pirazinamida.
Sepsis

Los agentes infecciosos principales de la sepsis materna son Streptococcus del grupo A
(pyogenes), Escherichia cola y Stapgylococcus aureus, y entre los principales factores de
riesgo para sepsis materna se reportan los siguiente: parto por cesarea, obesidad, parto en
domicilio, bajo nivel socioeconómico, desnutrición, anemia, inmunosupresión, RPM
prolongada, diabetes, antecedentes de infecciones cérvico-vaginales, mas de cinco tactos
vaginales durante el trabajo de parto, cerclaje, embarazo multiple, hematomas, técnicas de
reproducción asistida y parto instrumentado.

Signos y síntomas de sepsis específicos de una fuentes de infeccion:

Tos y disnea pueden sugerir neumonía. Dolor y exudado purulento pueden sugerir herida
quirúrgica con absceso

Hipotension co PAS menor de 90mmhg

Temp: mayor de 38 grado o menos de 36 grados
FC: mayor de 90 lpm
Taquipnea mayor de 20rpm
Signos de mala perfusión tisular:
Piel caliente y enrojecida pueden estar presente en lasprimeras fases de la sepsis. A medida
que avanza hacia el choque la piel puede enfriarse debido a la redireccion de flujo
sanguíneo o órganos centrales. Disminución del llenado capilar, cianosis o piel marmórea
pueden indicar choque.
Signos de hipoperfusión incluyen alteración de la consciencia
Ileo o ausencia de ruidos intestinales
La gravedad de la sepsis o choque. SDRA, IRA, CID.
El choque septico es un tipo de choque distributivo es decir por vasodilatación, se le decine
como un cuadro de sepsis que tiene anomalías circulatorias, celulares y metabólicas que se
asocian con mayor mortalidad.

Sepsis
La sepsis durante el embarazo y el puerperio sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo.

SEPSIS: Es una disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a una
infección que supone una amenaza para la supervivencia.

La sepsis materna es una afección potencialmente mortal definida como una disfunción
orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el posaborto o el
período posparto.
SHOCK SÉPTICO: Situación producida por una sepsis en el que las anormalidades de la circulación,
celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente graves como para aumentar
sustancialmente la mortalidad. Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para
mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmHg y por presentar un lactato sérico ≥ 2 mmol/L (18
mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %.

Epidemiologia

La OMS en lo referente a sepsis materna reporta la aproximación de 5.2 millones de casos

en todo el mundo, lo que ubica a la sepsis como la tercera causa de muerte materna a nivel
mundial, siendo la responsable del total de defunciones del 11-13%, es decir casi 55,000
mujeres mueren cada año a causa de esta patología durante el embarazo o en el puerperio.

Etiología

La fuente de infección en la sepsis gestacional y puerperal puede tener un origen pélvico o no

pélvico.

 Anteparto las causas más frecuentes de sepsis son de origen no pélvico

 Intraparto y postparto las causas suelen ser de origen pélvico (corioamnionitis,
endometritis).
 En un 30% de casos no se identifica el foco.
El microorganismo más frecuentemente aislado en casos de sepsis materna es Escherichia coli y
Streptococcus del grupo A y B, aunque Staphylococcus, Gram negativos, bacterias anaerobias y
muchos otros organismos también han sido identificadas.

En un 15% de las muertes por sepsis materna, en las cuales la causa microbiológica ha sido
identificada, fueron infecciones polimicrobianas. Estos hallazgos dan soporte a la recomendación
de empezar la antibioticoterapia de amplio espectro hasta que los patógenos sean identificados.

Diagnostico
¿En qué se diferencian las características clínicas de la sepsis en el embarazo?

El embarazo humano normal es un estado de volumen plasmático expandido, aumento del gasto
cardíaco, y vasodilatación periférica. Ninguno de las definiciones existentes de sepsis explican las
alteraciones fisiológicas de lo normal en el embarazo. Cuando se utilizan las normas existentes
para no embarazadas, se puede incurrir tanto en sobrediagnóstico como infradiagnóstico de
sepsis. De los criterios SOFA, los más afectados por el embarazo son la creatinina y el MAP.

Se propuso una modificación obstétrica de qSOFA por la Sociedad de Medicina Obstétrica de

Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ) e incluyen: presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg, frecuencia
respiratoria> 25 / min, y estado mental alterado. Las pautas SOMANZ también incluyen
modificaciones en los valores de laboratorio cuando aplican la puntuación SOFA en el embarazo,
incluido un valor de puntos por encima de cero para una creatinina > 90μmol / L (1.02 mg / dL).

Lo más importante para optimizar los resultados es el reconocimiento temprano de la disfunción

orgánica en la paciente séptica.

Sospecha de sepsis:

Si se trata de una paciente gestante-puérpera hay que aplicar la escala q-SOFA obstétrico.

La escala q-SOFA es un método rápido con un alto valor predictivo para sepsis. Se considera una
puntuación basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunción orgánica
previamente a la aparición de la infección. Sospecharemos una sepsis cuando estén presentes al
menos 2 criterios.

 1 criterio o ninguno: Baja sospecha de sepsis. Monitorización clínica y revalorar.

• 2 o más criterios: Alta sospecha de sepsis. Aplicar la escala SOFA (Tabla nº 5).

Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riego de mortalidad global de aproximadamente un 10% en

la población general.

Diagnóstico de sepsis:

La disfunción orgánica se define como un cambio agudo en la puntuación de SOFA como

consecuencia de una infección.

El diagnóstico de sepsis se confirma cuando se obtiene una puntuación > o igual a 2 en la escala
SOFA:
SHOCK SÉPTICO: Se define como aquella situación en que las anormalidades de la circulación,
celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar
substancialmente la mortalidad.

Sepsis con la presencia de los dos criterios a pesar de una reposición hidroelectrolítica correcta:

Paraclínicos

La batería de pruebas complementarias que hay que solicitar en una paciente con sospecha de
sepsis son las siguientes:

 Hemograma + perfil hepatorenal (con bilirrubina) + pruebas de coagulación + PCR

 Equilibrio acido-base venoso
 Lactato en sangre (no aumenta la validez predictiva, pero puede ayudar a identificar
pacientes con riesgo intermedio). Es útil para guiar la resucitación consiguiendo la
normalización del lactato en casos de hipoperfusión. La monitorización seriada es útil para
fijar un objetivo terapéutico y es una herramienta pronostica en las pacientes con sepsis y
shock séptico independientemente de la presencia de hipotensión y/o hipoperfusión.
 La procalcitonina es un biomarcador útil para el apoyo de la decisión de inicio, desescalada
e incluso suspensión del tratamiento antibiótico de manera segura (pero nunca como
criterio único). Permite identificar a las pacientes con peor pronóstico en términos de
mortalidad.
  La monitorización de los biomarcadores de inflamación (procalcitonina y PCR) permite
identificar a aquellas pacientes en las que el tratamiento empírico inicial es apropiado.
 Hemocultivos (HC): se extraerán, aunque la paciente no tenga fiebre y, si es posible, antes
del inicio de la antibioticoterapia. Se extraerán 2 HC (en medio para gérmenes aerobios y
anaerobios). Se realizarán 2 extracciones diferentes (una para cada HC) No es necesario
esperar entre ambas extracciones. Es importante es que se identifique en la petición si han
sido extraídos de sangre periférica o de catéter (así como identificación del catéter) para
facilitar la interpretación de los resultados.
 Urinocultivo (UC): Para el cultivo siempre es mejor UC por micción espontánea, aunque en
una paciente chocada se realice a través de sonda vesical porque todas están sondadas. Lo
importante de nuevo es hacer peticiones diferentes de microbiología (UC de orina por
micción espontánea o UC a través de sonda vesical, así como informar también si es
puérpera) para facilitar la interpretación de los resultados
 Valorar cultivos específicos según sospecha de foco:
o Si se sospecha de origen intrauterino en gestante: cultivo de líquido amniótico
(por amniocentesis), cultivo vaginorectal y endocervical (ver protocolo
Corioamnionitis). Valorar cultivo en heces si diarreas abundantes (Salmonella,
Campylobacter, otros parásitos).
o Si fiebre puerperal: cultivo endometrial (ver protocolo Fiebre Puerperal).
 Valorar gasometría arterial (consensuado con Anestesiología) si disnea o alteración de
saturación O2 (SatO2 < 95%)
 Si dolor torácico: solicitar ECG y Troponina

Se valorará la realización de pruebas de imagen según la sospecha del foco infeccioso según
evolución clínico-analítica. A modo de ejemplo:

 Ecografía renal en caso de sospecha de foco urinario.

 Ecografía ginecológica en caso de sospecha de endometritis con restos ovulares postparto
 Radiografía de tórax en caso de alta sospecha de neumonía o de edema agudo de pulmón.
 TAC abdomino-pélvico con contraste si sospecha de colección abdominal, lesión intestinal,
urológica o sospecha de trombosis pélvica séptica.
 TAC o RM cerebral si alteración del nivel de conciencia.
 En cualquier paciente chocada sin foco aparente debe hacerse una prueba de imagen
abdominal (ecografía, TAC…) para descartar foco renal y biliar y valorar si hay obstrucción
de vías que obligue a tomar alguna actitud intervencionista.

Manejo y tratamiento

Ante la sospecha diagnóstica, y tras la obtención de los cultivos, se iniciará el tratamiento

antibiótico lo antes posible, antes de la primera hora.

El tratamiento sintomático también se indicará lo antes posible, dentro de las primeras 3 horas,
con la intención de mejorar el estado hemodinámico y la perfusión de los tejidos.

MONITORIZACIÓN INICIAL
En urgencias, o a partir del momento del diagnóstico, se realizará monitorización básica: TA, FC,
temperatura, FR, balance hídrico, Saturación O2, y glicemia. La paciente debería permanecer en
observación y plantear la conducta según la primera revaloración a las 2h:

 Si se descarta afectación orgánica y permanece hemodinámicamente estable, ingresará en

sala de hospitalización de alto riesgo. Se iniciará tratamiento antibiótico de amplio
espectro durante la primera hora y se solicitará control analítico (que incluya hemograma
+ perfil hepatorenal (con bilirrubina) + equilibrio ácido base + pruebas de coagulación +
PCR + lactato + procalcitonina) a las 6-12h. Monitorización de constantes vitales cada 4
horas, o antes si empeoramiento.
 Si existe alta sospecha de sepsis, o se evidencian signos de disfunción orgánica, la paciente
ingresará en Unidad de Curas Obstétricas Intermedias para monitorización estricta de
constantes e inicio precoz de tratamiento antibiótico y sintomático. Una vez en UCOI, su
manejo se realizará conjuntamente con el Servicio de Anestesiología, decidiendo el tipo de
monitorización necesaria (sondaje vesical permanente (urimeter) balance hídrico,
necesidad de vía venosa central o periférica…). Se realizará revaloración clínica a las 2
horas y analítica a las 6-12 horas.

ANTIBIOTICOTERAPIA

La antibioticoterapia se iniciará lo antes posible (dentro de la primera hora tras el diagnóstico),

tras realizar cultivos siempre que su recogida no retrase su administración.

 Si foco conocido iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro acorde a los
protocolos específicos. Ajustar según antibiograma, si se dispone (ver protocolos
específicos).
 En caso de foco compatible con absceso/colección, valorar drenaje en las primeras 12h.
 En caso de sepsis con foco desconocido, tratamiento antibiótico previo (en los últimos tres
meses) o prolongado, no respuesta al tratamiento tras 48 horas o paciente en shock
séptico:

MEROPENEM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes en 4 horas) +
DAPTOMICINA (10mg/kg con 700mg dosis máxima. Hay viales de 500mg y de 350mg) o LINEZOLID
600mg/12 ev.

Si alergia a la penicilina:

AZTREONAM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes en 3-4 horas)
+ AMIKACINA* 1gr/24h (a valorar en pacientes con insuficiencia renal) ev o FOSFOMICINA* 2gr/6h
(valorar la sobrecarga de Na que puede producir en pacientes con HTA/PE, insuficiencia cardiaca o
ascitis. Requiere ajuste en insuficiencia renal) + DAPTOMICINA (10mg/kg con 700mg dosis máxima.
Hay viales de 500mg y de 350mg) o LINEZOLID 600mg/12 ev.

*Amikacina y Fosfomicina son las dos opciones que tenemos para cubrir BLEE en pacientes
embarazadas alérgicas a penicilina, ya que Tigeciclina ev está catalogado como categoría D
durante el embarazo (alteración en el desarrollo óseo del feto) pero está catalogada de riesgo bajo
durante la lactancia (sus datos farmacocinéticos (amplio volumen de distribución, peso molecular
moderadamente elevado y alto porcentaje de fijación a proteínas) hacen poco probable el paso a
leche de cantidades significativas. Además, su baja biodisponibilidad oral hace que el paso a
plasma del lactante a partir de la leche materna ingerida sea nulo o ínfimo, SALVO en prematuros
y periodo neonatal inmediato, en los que puede haber mayor absorción intestinal.

Por este motivo, en el postparto, la pauta en alérgicas a penicilina puede modificarse por:

TIGECICLINA 200mg la primera dosis seguida de 100mg/12h + DAPTOMICINA (10mg/kg con 700mg
dosis máxima. Hay viales de 500mg y de 350mg) o LINEZOLID 600mg/12 ev.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Sueroterapia:

El aporte de líquidos será el primer paso en el soporte hemodinámico en pacientes que presentan
hipotensión y/o hipoperfusión (la fiebre, la vasodilatación y la fuga capilar llevan a una inadecuada
precarga en la paciente con sepsis). La sueroterapia debe ser cuidadosa, evitando la
sobrehidratación, y adaptada siempre a la situación clínica y a la comorbilidad de la paciente
(oligoanuria, saturación O2 <95%...), ya que las pacientes gestantes tienen un riesgo aumentado
de desarrollar un edema agudo de pulmón (EAP) ya que tienen la presión oncótica más baja.

En puérperas se recomienda un bolo inicial de 30mL/kg de cristaloides (suero fisiológico/Ringer

lactato) las 3 primeras horas y en gestantes iniciar la administración con 20mL/kg de cristaloides es
razonable, adaptando la posología según la respuesta clínica de la paciente.

Un 50% de las pacientes hipotensas por la sepsis responden a la fluidoterapia, en el resto, una
administración demasiado agresiva de fluidos puede conllevar la creación de un 3er espacio,
disfunción ventricular diastólica y aumento de la mortalidad.

No se contraindicará la ingesta oral si no hay necesidad de cirugía o intervención en las próximas

horas (una vez la paciente haya sido correctamente resucitada y se encuentre en situación
estable).

Oxigenoterapia:

Se iniciará oxigenoterapia si la saturación de oxígeno (O2) es inferior a 93% en puérperas o 95% en

gestantes, con el objetivo de conseguir una saturación de O2 de entre el 96-98% y disminuir la
taquipnea con la intención de conseguir una frecuencia respiratoria de <22 rpm. Se consensuará
esta actuación con el equipo de anestesia.

Inicialmente se administrará la oxigenoterapia con gafas nasales o ventimask con FiO2 28-35%
pasando a alto flujo si fuese necesario con una FiO2 50-100%. Si persiste taquipnea >30rpm y/o
PaFi <200 (PaFiO2 = PaO2/FiO2) es indicación de ventilación mecánica e ingreso en UCI.

En caso que la paciente presente descompensación respiratoria con un incremento del trabajo
respiratorio se puede intentar un soporte intermedio con CPAP, revalorando la evolución clínica
en un máximo de 2 horas, siempre con el apoyo del equipo de anestesia.

Drogas vasoactivas:

Se indicarán de acuerdo con la evolución del estado hemodinámico de la paciente y consensuado

por indicación del Servicio de Anestesiología.
En pacientes hipotensas que no responden a fluidoterapia o no son candidatas a una resucitación
intensiva (por presentar EAP u otra contraindicación), los vasopresores se pueden utilizar para
aumentar la presión sanguínea (revierten la vasodilatación sistémica y mantienen una adecuada
perfusión orgánica).

La noradrenalina es el vasopresor de elección durante la gestación y el postparto en sepsis con

hipotensión que no responde a fluidoterapia, con el objetivo de mantener una MAP (presión
arterial media) igual o > 65mmHg (individualizar según paciente y sus particularidades). Posología
de la Noradrenalina ev. 0,5 g/Kg/min.

Si la paciente persiste con hipotensión arterial (MAP< 65mmHg) o presenta disfunción miocárdica,
es útil el tratamiento con inotropos, la Dobutamina es de elección. Posología de la Dobutamina ev.
2,5 -10 g/Kg/min.

OTRAS MEDIDAS

Profilaxis tromboembólica: (con HBPM de elección), estará indicada si no existe sospecha de

hemorragia aguda ni indicación de finalización de la gestación ni intervención quirúrgica en las
próximas horas. Recordar el ajuste de dosis si afectación renal. Si existe una contraindicación para
la heparina, se realizarán medidas físicas de compresión de extremidades inferiores (ver protocolo
específico).

Tratamiento/profilaxis anemia: se indicará la transfusión de hematíes si Hemoglobina <7g/dL para

conseguir niveles entre, al menos, 7 y 9 g/dL (una vez se haya resuelto la hipoperfusión tisular y en
ausencia de isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopatia isquémica). Si
no hay necesidad de transfusión, se indicará la suplementación con hierro.

Tratamiento de la plaquetopenia: en pacientes con sepsis grave o shock séptico, en ausencia de

hemorragia aparente, se sugiere que las plaquetas se administren de forma preventiva cuando los
recuentos son de  10.000/mm3; así como cuando los recuentos son de  20.000/mm3 si la
paciente presenta riego significativo de hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios más
elevados ( 50.000/mm3) en casos de hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos.

Control glicemia: se intensificará la monitorización de la glucemia (BMTest cada 1-2 horas hasta
que las glucemias sean estables y a partir de ahí cada 4h). Puede encontrarse hiperglucemia en
pacientes sin historia de diabetes, que deberá tratarse, preferentemente con insulina rápida, si
glicemias >180mg/dL en dos determinaciones consecutivas.

Pauta de insulina regular (según BMTest):

 60-160: 0ui
 161-200: 4ui
 201-240: +1UI
 241-280: +2UI
 281-320: +3UI
 321-350: +4UI
 >350: perfusión ev
Se valorará el ajuste de tratamiento en pacientes diabéticas (gestacional y pregestacional), dado el
incremento de riesgo de cetoacidosis en el contexto de sepsis.

Profilaxis úlcera estrés: Protección gástrica para evitar posterior hemorragia digestiva alta:
Pantoprazol 40mg/24h iv.

TRASLADO A UCI

Junto con el equipo de Anestesiología se valorará la necesidad de traslado de la paciente a la

Unidad de Curas Intensivas del H. Clínic cuando se cumpla alguno de los siguientes criterios: