PRUEBA DE EJERCICIO

CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO
Luis Puente Maestu, Mª Carmen Juárez Morales, Elena Ojeda Castillejo

RESUMEN gencias a los sistemas respiratorio y cardiovas-

La fatiga y la disnea de esfuerzo son sín- cular. Ejemplos de estas actividades incluyen
tomas muy frecuentes cuya presencia es per- levantarse de una silla, asearse o andar a un rit-
cibida por muchos sujetos como una merma mo moderado. Sin embargo, los ejercicios vigo-
significativa de su calidad de vida. En la prác- rosos, como correr, subir escaleras o completar
tica clínica, es frecuente que lleven a investiga- una prueba de esfuerzo máximo, exigen una
ciones exhaustivas sin conclusiones definitivas estrecha integración de los sistemas involucra-
para determinar el origen o, incluso, la exis- dos en el transporte de oxígeno, la generación
tencia del síntoma. Las pruebas de esfuerzo de fuerza y el movimiento de las extremidades.
clínicas, al hacer posible la reproducción de La disfunción de cualquiera de estos sistemas
dichos síntomas en el laboratorio mientras se deteriora la capacidad de ejercicio. Las pruebas
mide la respuesta fisiológica, permiten obje- de esfuerzo obligan a aumentar su función a
tivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio los órganos que los componen, llevándolos a
y detectar o descartar anomalías en los siste- sus límites funcionales y así permiten poner
mas implicados. El principal interés clínico, en evidencia pérdidas de función que no son
y en ocasiones médico-legal, de las pruebas detectables en reposo.
de ejercicio cardio-pulmonar (CPET) es que En este capítulo, nos centraremos en la
su uso apropiado simplifica el diagnóstico y prueba de ejercicio cardio-pulmonar (CPET),
evaluación de la intolerancia al esfuerzo. Otro pues a lo largo de los años se ha revelado como
aspecto interesante de las pruebas de esfuer- el formato que reúne el mejor compromiso
zo es que determinadas variables tienen valor entre información fisiológica y parsimonia.
pronóstico, tanto con carácter general como Describimos brevemente la respuesta normal,
específicamente en determinadas enfermeda- así como las respuestas anormales que se en-
des respiratorias, como la EPOC, la hiperten- cuentran en las principales enfermedades que
sión pulmonar primaria y la fibrosis quística. causan disnea. También hacemos una concisa
Las pruebas de esfuerzo son también la mejor descripción de nuestra propuesta de análisis
forma para evaluar la seguridad y de prescribir de la prueba, que se basa fundamentalmente
correctamente el ejercicio en programas de en los consensos internacionales(1,2) así como
entrenamiento en sujetos mayores de 45 años en el libro de los profesores Karlmann Wasser-
y en pacientes en programas de rehabilitación. man y Briam Whipp y sus colaboradores de la
En definitiva, las pruebas de esfuerzo permiten UCLA, a quienes queremos rendir homenaje
el seguimiento de intervenciones o la progre- en estas páginas por su indispensable contri-
sión de enfermedades. bución en este campo(3).

INTRODUCCIÓN PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS

La mayoría de las actividades de la vida Consumo máximo de oxígeno .
diaria requieren sólo una pequeña cantidad de El consumo de oxígeno (VO2) es la cantidad
esfuerzo muscular y no obligan a grandes exi- de oxígeno por minuto que un ser vivo extrae

137

Neumo.indb 137 14/12/11 09:53:35

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

A B

· 2
VO FC V·E

Umbral
ventilatorio
Potencia Potencia
FIGURA 1. Patrón de
respuesta al ejercicio
en personas normales.
C D ·O : consumo de oxí-
V 2
PaO2 geno; FC: frecuencia
cardiaca; ·VE: ventilación
pH minuto; PaO2: presión
PaCO2 VD/VT arterial de oxígeno;
PaCO2: presión arterial
de anhídrido carbóni-
co; VD/VT: fracción del
Potencia Potencia espacio muerto sobre
la ventilación.

de la atmósfera para satisfacer las necesida- periférica ajustada a las necesidades meta-
des metabólicas de sus . tejidos. El consumo bólicas de los músculos, lo que, en parte,
máximo de oxígeno (VO2max) es una medida depende de la capacidad mitocondrial para
de la máxima capacidad de los sistemas de utilizarlo y generar ATP. Aproximadamente, el
transporte de oxígeno a las células(1,2,4-6). Para 90% del oxígeno que se consume durante el
entender lo que determina este parámetro, ejercicio es utilizado por los músculos activos.
.
tenemos que examinar los componentes de El VO2max puede variar de individuo a indivi-
la ecuación de Fick: duo: Así, mientras que en un sujeto normal
. · × (CaO2 - CvO2)
VO2 = Q (1) de unos 30 años de edad puede ser de 35-40
·
donde Q es el gasto cardíaco y CaO2 y CvO2 ml · min-1 · kg-1, en un ciclista de élite como
los contenidos arterial y venoso de oxígeno, Miguel Indurain puede llegar a 85 ml · min-1
respectivamente (1,39 [Hb] SO2 + 0,003 PaO2, · kg-1. Los pacientes con enfermedades . car-
siendo [Hb] la concentración de hemoglobina y diacas o respiratorias suelen tener un VO2max
SO2 la saturación de oxígeno de la sangre). de 15 ml · min-1 · kg-1 o incluso menor, lo
.
La magnitud que alcance del VO2max de- que supone una importante limitación para
pende de la capacidad funcional y la inte- realizar. actividades normales de la vida dia-
gración de varios sistemas(1,2,4-6):1) un inter- ria. El VO2max disminuye con la edad, aunque
cambio de gases suficiente para mantener la este declive se retrasa considerablemente en
saturación arterial de oxígeno (SaO2), inclu- los sujetos físicamente activos(1,2,4-6). .
yendo la adecuada ventilación para renovar En circunstancias normales, el VO 2 au-
el gas alveolar; 2) una capacidad normal de menta en forma lineal con la potencia (Fig.
transporte de oxígeno por sangre, lo que bá- 1A). En ocasiones, cuando un sujeto realiza un
sicamente depende de una hemoglobina sin ejercicio máximo, se observa una meseta de
.
alteraciones cualitativas ni cuantitativas; 3) un VO2, indicativa de que el transporte de oxígeno
gasto cardiaco proporcionado a las demandas ha alcanzado su límite pero, en otros muchos
de oxígeno de los tejidos; y 4) una extracción casos, se interrumpe el ejercicio por síntomas

138

Neumo.indb 138 14/12/11 09:53:35

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

sin alcanzar tal meseta(1,2,4-6). El factor limitante, Presión arterial pulmonar

en estos sujetos sin enfermedades conocidas, La presión arterial pulmonar aumenta sólo
parece ser la capacidad del sistema cardiocir- ligeramente con el ejercicio máximo, debido
culatorio(1,2,4-6). Debido a que existe una rela- a la capacidad de los pulmones sanos para
.
ción lineal entre el VO2 y la potencia, a veces reclutar y dilatar los vasos pulmonares en res-
se utiliza la potencia para cuantificar la capa- puesta al aumento del flujo sanguíneo pulmo-
cidad aeróbica, pero debe tenerse en cuenta nar y, por lo tanto, disminuir las resistencias
que la potencia máxima puede variar para un vasculares(7).
.
mismo VO2max, dependiendo de la velocidad
del incremento de la carga en los protocolos Difusión
progresivos(1,2,4-6). El reclutamiento capilar tiene dos conse-
cuencias. Por un lado, aumenta la superficie
Gasto cardiaco efectiva de intercambio gaseoso de unos 28
También aumenta de forma lineal con la m2 a casi 120 m2 y, por otro, trata de mante-
potencia, a expensas del incremento del vo- ner bajo el tiempo de tránsito capilar de los
lumen sistólico (SV) y de la frecuencia cardia- hematíes(6-8). Este fenómeno, junto al aumen-
ca (FC)(1,2,4-6). El SV aumenta al comienzo del to del volumen medio pulmonar, induce un
ejercicio, principalmente debido al incremento aumento de la difusión de oxígeno, lineal con
.
de la precarga por la movilización de la sangre el gasto cardiaco y con el VO2, que pasa de
estancada en los vasos venosos de las pier- unos 30 ml·min-1·mmHg-1 (10 mmol·min-
nas, secundario al aumento del tono simpático 1·kPa-1), en condiciones basales, hasta 70
que disminuye sensiblemente su distensibili- ml·min-1·mmHg-1 (23 mmol·min-1·kPa-1).
dad(1,2,4-6). Durante el ejercicio en posición ver- En ejercicios máximos, se puede observar un
tical, la combinación de la contracción rítmica incremento del gradiente alveolo-arterial, sobre
de los músculos y las válvulas venosas, actúan todo en sujetos entrenados, pero no se aprecia
como una bomba enviando sangre a la vena desaturación (Fig. 1C). Por tanto, no parece
cava que facilita la acción del corazón. La ma- que la difusión limite la capacidad máxima
yor parte del incremento del gasto cardíaco, de oxígeno(6-8).
sin embargo, se consigue elevando la FC, que
lo ·E)
. hace de forma lineal con la potencia y el La ventilación minuto (V
VO2(1,2,4-6) (Fig. 1B). Los factores de los que depende la ventila-
ción minuto se describen con la fórmula(5,6,9):
Presión arterial sistémica ·VE (BTPS)=
.
Durante el ejercicio, la resistencia vas- 863 · VCO2 (STPD) / [PaCO2 · (1- VD/VT)]
cular en los músculos activos disminuye Inicialmente, la V ·E aumenta de forma li-
.
drásticamente pero, para mantener la pre- neal a medida que asciende el VO2, tanto a
sión de perfusión de la circulación cerebral expensas de un aumento de la frecuencia res-
y coronaria hay un aumento reflejo de la piratoria como del volumen corriente. En el
resistencia en los lechos vasculares renal, umbral láctico, se produce. un aumento de la
esplácnicos y cutáneos que, sumado al au- tasa de excreción de CO2 (VCO2), al sumarse al
mento del gasto cardiaco, hacen que en per- producido metabólicamente el resultante del
sonas normales la presión sistólica aumenta tamponamiento del lactato por el bicarbonato
progresivamente con la intensidad del ejer- de la sangre (Fig. 1D). En este . punto (umbral
cicio(1,2,4-6), a veces hasta alcanzar 200 mm ventilatorio), la ·VE sigue a la VCO2. Se produce
Hg en el máximo esfuerzo, mientras que la una nueva inflexión cuando se agota el tampón
presión diastólica disminuye ligeramente o y la única forma de neutralizar el lactato (ácido
no cambia(1,2,4-6). fijo) es reducir la carga de ácido volátil (ácido

139

Neumo.indb 139 14/12/11 09:53:35

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

carbónico), disminuyendo la concentración Es importante disponer de un registro de las

de CO2 del organismo (hiperventilado). Este calibraciones (lo proporcionan la mayoría de
segundo punto se denomina punto de com- los software) así como recopilar todas las inci-
pensación ventilatoria(5,6,9). El resultado es que dencias del equipo de medición(13,14).
la morfología de la ventilación sigue aproxima-
damente una curva exponencial creciente con Muestras arteriales
el incremento de potencia (Fig. 1D)(5,6,9). En el En las pruebas de ejercicio realizadas para
ejercicio máximo, la frecuencia respiratoria es la evaluación de la disnea, muchas veces es ne-
normalmente de 30-40 respiraciones por mi- cesario tomar muestras de sangre arterial para
nuto, mientras que el volumen corriente por lo realizar una gasometría. Para ello, o bien se
general se eleva hasta suponer cerca del 60% coloca un catéter intra-arterial o bien se reali-
de la capacidad vital. En individuos normales, zan dos punciones, una basal (preferiblemente
·E máxima está, por lo general, muy por
la V con la mascarilla o pieza bucal puestas) y otra
debajo de la máxima ventilación voluntaria unos segundos antes de alcanzar el ejercicio
(MVV). Algunos atletas, sin embargo, llegan a máximo(13,14).
alcanzar una ·VE máxima igual o cercana a su
MVV(1,5,6,9,10). Personal
En la mayoría de las circunstancias, la
Presión parcial arterial de oxígeno y CPET puede ser realizada por un técnico con
dióxido de carbono la presencia del médico. Ambos deben estar
Permanecen relativamente constantes familiarizados con la fisiología del ejercicio, de
hasta que se alcanza el umbral ventilatorio. forma que identifiquen las respuestas normales
En este punto, la presión arterial de oxígeno y las anormales(13,14).
aumenta(5,11). Con el desarrollo de acidosis
metabólica, se produce un nuevo aumento de Seguridad
la PaO2, acompañado esta vez de una caída Las pruebas de esfuerzo son bastante se-
de la PaCO2 (alcalosis respiratoria compen- guras. En una encuesta que incluía más de
satoria)(5,11,12). 500.000 pruebas de esfuerzo realizadas en
1.375 centros, se declararon un 0,36‰ de
pH arterial infartos, un 0,48‰ de arritmias graves y 1
Se mantiene constante hasta que se ago- muerte por cada 5.000 pruebas. El total de
ta la capacidad tampón del bicarbonato san- complicaciones graves fue de 8,86 por 10.000
guíneo. Después, generalmente, empieza a pruebas. Para reducir el riesgo, se deben cono-
descender, porque la hiperventilación no es cer los antecedentes cardiorrespiratorios y los
suficiente para compensar completamente el factores de riesgo coronario de los pacientes
desarrollo de acidosis metabólica(5,11,12) (Fig. y todos los sujetos sometidos a una CPET de-
1C). ben disponer de un ECG de 12 derivaciones
en reposo. Obviamente, se deben respetar las
FUNDAMENTOS TÉCNICOS contraindicaciones de la prueba (Tabla 1). En
Calibración sujetos con riesgo cardiovascular alto (prácti-
Los equipos deben ser calibrados a diario camente todos los pacientes mayores de 45
y antes de cada prueba. Si los analizadores años), es recomendable la presencia de un mé-
son suficientemente lineales, es suficiente una dico, un adecuado entrenamiento del técnico
calibración en dos puntos: aire (20,93% de O2 y del médico en reanimación cardio-pulmonar
y 0,04% de CO2) y un gas con 15-16% de O2 (RCP) y la disponibilidad de medios para RCP
y 5% de CO2. Para la calibración del medidor avanzada o de un procedimiento definido de
de flujo, se usan jeringas calibradas de 3 litros. acceso rápido a la misma(13-15).

140

Neumo.indb 140 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

TABLA 1. Circunstancias en las que se DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

debe detener una prueba de esfuerzo Pruebas progresivas máximas
Pueden realizarse tanto en una bicicleta
1. Síntomas y signos generales ergométrica (Fig. 2) o en un tapiz rodante y
1.1. Dolor torácico sugestivo de angina se consideran las pruebas estándar para el
1.2. Disnea grave análisis de la respuesta al ejercicio. Normal-
1.3. Vértigo mente, tras realizar mediciones en reposo
1.4. Confusión mental o falta de durante aproximadamente 3 minutos, viene
coordinación una fase de calentamiento que consiste en
1.5. Aparición brusca de: pedalear sin carga o andar a baja velocidad
(1-2 km·h-1) y 0% de pendiente, para permi-
– Palidez extrema
tir al sujeto acomodarse al equipo. En caso de
– Sudoración fría
utilizar un ciclo-ergómetro, se debe instar al
– Cianosis paciente para que mantenga una frecuencia
2. Signos electrocardiográficos de pedaleo constante, entre 50 y 70 min-1.
2.1. Extrasistolia ventricular (más de 6/ Inmediatamente después, comienza la fase
minuto o racha de 3) de ejercicio en la que la carga se aumenta de
2.2. Fibrilación auricular que no existía en 10-30 w o la pendiente un 2-3% a 3-5 km·h-1
reposo cada minuto (o si el sistema lo permite, de
2.3. Bloqueo A-V de 2º o 3er grado forma continua) hasta que el paciente pare
2.4. Cambios sugestivos de isquemia por síntomas, no pueda mantener la marcha
miocárdica o un pedaleo superior a 40·min -1 o hasta
2.5. Aparición de bloqueo de rama que aparezcan algunas de las circunstancias
interventricular enumeradas en la tabla 2. Finalmente, hay
3. Alteraciones de la presión arterial (PA) una fase de recuperación, de un mínimo de
3.1. Toda disminución del valor basal de PA tres minutos de duración, en la que se debe
3.2. Disminución de la PA sistólica > 20 seguir registrando datos, especialmente la
mmHg, tras el incremento inicial monitorización cardiaca y la tensión arte-
3.3. PA sistólica >300 mmHg o PA rial(1,2,4,14,16,17).
diastólica >140 mm Hg
Pruebas de potencia constante
El sujeto realiza el esfuerzo a una poten-
cia constante durante un periodo de tiempo.
Información La potencia puede ser inferior al umbral lác-
El paciente debe ser informado de forma tico (intensidad ligera o moderada) o estar
clara sobre las características de la prueba, por encima del mismo (intensidad elevada).
los beneficios y riesgos, las alternativas, sus Las aplicaciones fundamentales de estos pro-
responsabilidades, sobre la confidencialidad tocolos son la valoración de la tolerancia al
de los resultados y quién va a tener acceso esfuerzo submáximo o para inducir bronco-
a ellos, si a los datos se les van a dar usos espasmo (intensidad elevada)(1,2,4,14,18).
distintos a los clínicos y sobre la libertad de Otros usos son las mediciones de la ci-
preguntar o de negarse sin que se deriven per- nética de la respuesta al ejercicio, el gasto
juicios. Además, es importante indicarle que cardíaco, la respuesta de los senos carotídeos
si se presentan ciertos síntomas, debe avisar al oxígeno, la titulación de oxígeno u otras
inmediatamente al responsable de la prueba medidas que requieran una situación fisioló-
para interrumpirla. Es necesario un consenti- gica estable por un cierto tiempo (intensidad
miento por escrito. baja)(1,2,4,14,18).

141

Neumo.indb 141 14/12/11 09:53:36

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

220
200
Intensidad de trabajo (watios)

180
160
140
120
100 20 w·min-1
80
60
40
10 w·min-1
20
0 FIGURA 2. Esquema
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recuperación del protocolo de carga
Tiempo (min) Fin del ejercicio en una prueba progre-
siva.

.
PRINCIPALES PARÁMETROS Y SU Las unidades SI del VO2, son los mmol · s-1,
SIGNIFICADO pero habitualmente se mide en L · min-1 (~
Consumo o captación máxima de 16,7 mmol·s-1), En ocasiones, se estandariza
oxígeno por peso o referido a un valor arbitrario llamado
También se define como capacidad aeróbi- MET o metabolic unit (MET= 3,5 ml·kg-1·min-1),
ca máxima.. En el contexto clínico, es el mayor pero la estandarización por peso es difícil de
valor de VO2 que se alcanza en una prueba interpretar en sujetos obesos,
. por lo que la me-
progresiva limitada por síntomas. En sistemas jor manera de valorar el VO2max es compararlo
con cámara de mezcla, es el máximo valor con los valores de referencia, cuya variabilidad
recogido en los últimos 30 segundos. Cuando es del 5-7% en poblaciones habituales(1,2,4,5,19).
la medición se hace respiración a respiración, Si se utilizan valores de referencia, es preciso
es recomendable utilizar un método de pro- tener en cuenta que las muestras de las que
mediado. Aunque el promediado por respi- se derivan no suelen incluir extremos de edad
raciones parece más racional, la experiencia ni de estatura. .
adquirida se ha obtenido con promediados Se considera que el VO2max está significa-
por tiempo, y la recomendación de la ATS es tivamente disminuido cuando alcanza valo-
promediar cada 30 s(1,2). Como esto neutraliza res inferiores al 80% del valor teórico. Cifras
las ventajas del uso de sistemas respiración-a- por debajo del 71% representan descensos
respiración, es razonable hacer promedios de moderados y, por debajo del 50%, importan-
20 o 10 segundos. Si hacemos esto, hay que tes(20,21).
eliminar las respiraciones anómalas (+3 des- .
viaciones estándar la tendencia media). Mu- Relación VO2max-potencia
chos aparatos llevan sistemas de filtros para Su valor oscila entre 9 y 11 ml · min-1 · W-1,
obtener una señal fiable y, antes de analizar manteniéndose notablemente constante. Aunque
el estudio, se debe evaluar detenidamente la tiene algún valor en la interpretación, su principal
posibilidad de respiraciones espurias, ya que utilidad radica en la detección de errores técni-
la mayoría de los equipos ponen los valores cos(1,2,4,5,19-21). Si está fuera del rango menciona-
máximos en la hoja de análisis, aunque sean do, es posible que la potencia o el consumo de
valores fuera de rango. oxígeno no se estén midiendo bien.

142

Neumo.indb 142 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

TABLA 2. Contraindicaciones de las 4

pruebas de esfuerzo S2
3
Absolutas

2
• IAM reciente(3-5 días)

VCO
2

·
• Angina inestable LT
• Arritmias no controladas que produzcan S1
1
compromiso hemodinámico
• Endocarditis activa
0
• Miocarditis o pericarditis aguda 0 1 2 3 4
·
VO
• Estenosis aórtica grave sintomática 2

• Fallo cardiaco incontrolado FIGURA 3. Método de la V-slope para calcular el

• TEP agudo umbral láctico.
• Enfermedad febril aguda
• Trombosis de extremidades inferiores
Métodos invasores
Relativas
Mediante la medición directa de lactato o
• Estenosis valvular cardiaca moderada
el bicarbonato en sangre arterial o venosa ar-
• Alteraciones electrolíticas terializada(1,2,4,5,19-21).
• HTA no tratada (PAS > 200 mmHg o PAD
> 120 mmHg) Método de la “V-Slope”
• Hipertensión pulmonar Tras unos dos minutos de ejercicio, en los
• Taquiarritmias o bradiarritmias que se. acumula . CO2 en el organismo, la rela-
• Cardiopatía hipertrófica ción VCO2 - VO2 se acerca de forma bastan-
• Falta de cooperación te consistente a una pendiente de 1 (S1) en
• Bloqueo A-V grave sujetos que no estén en ayuno prolongado.
Cuando se comienza a acumular el ácido lác-
tico, la pendiente se hace más acusada (S2)
debida al CO2 añadido por el tamponamiento
del ácido láctico. En una prueba en la que la
. .
VO2 en el umbral del ácido láctico (VO2 θL) potencia aumente de forma apropiada para las
Corresponde al nivel de esfuerzo por en- características físicas del sujeto, suele ser fácil
cima del cual se produce un incremento sos- identificar el punto ajustando dos líneas rectas
tenido en la concentración de ácido láctico (Fig. 3)(1,2,4,5,19-21).
en sangre arterial. El θL marca dos situacio-
nes bien diferentes de ejercicio. Por debajo, Método de los equivalentes ventilatorios
el ejercicio se puede tolerar durante períodos Coincidiendo con el aumento de la tasa de
prolongados. Por el contrario, si se realiza ejer- tamponamiento de ácido láctico se produce
cicio por encima del umbral de ácido láctico, una hiperpnea secundaria al exceso CO2 que
.
inexorablemente aparece la fatiga muscular podemos identifi car porque la V E se despega
. .
en más o menos tiempo. También sirve como de la VO2 pero no de la VCO2. Esto determina
referencia del nivel de ejercicio que se debe el aumento del equivalente ventilatorio de O2
prescribir en programas de entrenamiento mientras que el de CO2 sigue bajando o per-
para obtener efectos fisiológicos. Se dispone manece .estable(1,2,4,5,19-21).
de diversos métodos para determinar el um- Si el VO2 θL es inferior al 40% suele deberse
bral láctico(1,2,4,5,19-21): a una enfermedad significativa. Valores entre

143

Neumo.indb 143 14/12/11 09:53:36

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

.
40-50% pueden ser atribuidos a problemas 63-71 latidos-1 en mujeres. El gráfico de FC/VO2,
cardíacos o musculares incipientes o a la falta particularmente si tiene dibujadas las líneas
de entrenamiento. de los máximos de ambos, proporciona una
excelente impresión visual de si .la FC aumenta
Tiempo de respuesta medio de la adecuadamente en relación al VO2(1,2,4,5,19-21).
captación de oxígeno (MRT) . .
Al iniciar un ejercicio constante, el VO2 au- Pulso de oxígeno (VO2/FC) y volumen
menta con un patrón monoexponencial, según sistólico
el cual en 1 MRT se alcanza el 63% de la res- Es una medida de la eficiencia cardiovas-
.
puesta y en 4 MRT’s el 98%. Para poder medir cular. A diferencia de la pendiente FC/VO2, es
el MRT, se realiza una prueba constante de un valor instantáneo. El valor de referencia
. se
baja intensidad de 6-10 minutos de duración obtiene de los máximos predichos de VO2 y
y se necesita un software de ajuste exponen- FC con un límite inferior del intervalo de con-
cial como el que presentan algunos sistemas o fianza de 4 ml · latido-1. Se registra un pulso
exportar el archivo a un programa de gráficos. de oxígeno bajo en pacientes con problemas
Un adulto joven sano tiene un MRT entre 30 cardiacos o con anemia, carboxihemoglobine-
y 40 s, sujetos mayores y enfermos pueden ma o hipoxemia. En raras ocasiones, un pulso
tener valores de 50 s o superiores. Cambios de oxígeno disminuido es debido a problemas
de más de 10 segundos en el MRT son signifi- de extracción periférica (miopatias). El pulso
cativos(1,2,4,5,19-21). de oxígeno está elevado en sujetos entrenados
o tratados con betabloequeantes. Del puso de
Cociente de intercambio. respiratorio oxígeno máximo, se puede estimar el volu-
.
Es la relación entre la VCO2 y el VO2. En re- men sistólico máximo (SVmax) con determina-
poso, suele alcanzar valores entre 0,75 y 0,95. das asunciones, que .en personas sedentarias
En ejercicio poco o moderadamente intenso, corresponde a 8,3 · VO2 / FC. El SV basal suele
tras un periodo de unos dos minutos en el que estar en 70-90 ml y subir a 100-120 con ejer-
se acumula CO2 en los depósitos del organis- cicio(1,2,4,5,19-21).
mo, se aproxima a 1, para superar 1 cuando
se alcanza el θL. Valores sostenidos < 0,7 o > Electrocardiograma (ECG)
1 en reposo indican mal funcionamiento del La monitorización del ECG de tres deriva-
sistema(1,2,4,5,19-21). ciones es necesaria. Es recomendable el re-
gistro de 12 derivaciones en sujetos de riesgo
Frecuencia cardiaca máxima (FCmax) cardiovascular elevado (muchos de los pacien-
Es el mayor número de latidos por minuto tes)(1,2,4,5,19-21).
que se llega a alcanzar en una prueba progre-
siva limitada por síntomas. Se puede obtener Presión arterial sistémica
del monitor de ECG o por métodos telemétri- Se mide manualmente o con un esfingo-
cos. Se evalúa comparándola con los valores manómetro automático. La normal es que el
teóricos (220 - edad ± 10 lpm). Cuando la ejercicio origine un incremento de la presión
limitación al ejercicio no sea de origen cardio- arterial sistólica de 50-70 mmHg y un ligero
vascular, la FCmax estará a más de 15 lpm del descenso de la presión diastólica (si el ejerci-
valor teórico. cio es de miembros inferiores). La respuesta
hipertensiva (presión sistólica >200 mmHg)
.
Pendiente FC/VO2 es un factor de riesgo para el desarrollo de
Sigue una relación lineal. que puede defi- hipertensión arterial. Una presión arterial
.
nirse como (FCmax-FCreposo)/(VO2max- VO2 reposo). superior a 240/115 mmHg se considera indi-
Sus valores son 42-43 latidos-1 en varones y cación para interrumpir la prueba. Una caída

144

Neumo.indb 144 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

. .
de la presión arterial sistólica superior a 20 Equivalentes ventilatorios (VE/VO2 y
. .
mmHg, si se verifica, indica disfunción car- VE/VCO2)
diaca(1,2,4,5,19-21). Dependen tanto del espacio muerto como
de la hiperventilación. En ausencia de esta úl-
.
Ventilación máxima (VEmax) tima, son una medida indirecta de la eficien-
Es el mayor valor de ventilación que pue- cia
. .ventilatoria. En condiciones normales, los
. .
de medirse en una prueba máxima. Se debe VE/VO2 y VE/VCO2 mínimos deben ser menores
utilizar .la misma técnica de promediado que de 30 y 33, respectivamente. Su aumento se
con el VO2max. Se mide en L · min-1. Se suele relaciona con problemas cardíacos o respira-
comparar con la ventilación voluntaria máxima torios(1,2,4,5,19-21).
(MVV) en 12-15 s o estimada a partir del FEV1, . .
habitualmente multiplicándolo por 35 o 40. Pendiente VE/VCO2
Rara vez un individuo normal supera el 85% Tiene el mismo significado que un equi-
de su MVV o para el ejercicio con una reserva valente ventilatorio de CO2 alto. Si es supe-
ventilatoria menor de 11 L · min-1(1,2,4,5,19-21). rior a 35, es un factor pronóstico negativo en
insuficiencia cardiaca crónica e hipertensión
Volumen corriente (VT) pulmonar primaria(1,2,4,5,19-21).
Es el volumen de una sola respiración.
En las pruebas de esfuerzo, se mide como Presiones de gases arteriales (PaO2 y
volumen espirado en litros. Es preciso hacer PaCO2)
notar que el VT se ve afectado por el espacio La PaO2 tiende a mantenerse constate o a
muerto del aparato. En las pruebas máximas, aumentar durante el ejercicio, por el incremen-
suele aumentar hasta un valor igual al 50- to de la presión alveolar de O2, al aumentar
60% de la capacidad vital. Aunque en reposo, el cociente de intercambio respiratorio o du-
sobre todo al principio, pueda fl uctuar, en rante la acalosis respiratoria compensadora.
ejercicio tiende a ser más regular. Un patrón La PaCO2 es similar a la basal mientras no se
errático persistente suele ser manifestación produzca acidemia láctica, que suele compen-
de ansiedad y, con frecuencia, se asocia a sarse con hiperventilación. La elevación de la
hiperventilación. En pacientes con enferme- PaCO2 (o la ausencia de hiperventilación cuan-
dades respiratorias, el VT suele estar dismi- do hay acidemia láctica) pueden apreciarse en
nuido(1,2,4,5,19-21). pacientes con EPOC moderada-grave y, alguna
vez, en los trastornos de la respuesta de los
Frecuencia respiratoria (FR) centros respiratorios. También puede ocurrir
Es el número de respiraciones por minu- cuando se parte de una hiperventilación basal
to, que se mide en min-1. Salvo en atletas, en por ansiedad o dolor(1,2,4,5,19-21).
sujetos sanos, normalmente alcanza 30-40
min-1 y raramente excede los 50 min-1. Una Diferencia alveolo-arterial de oxígeno
frecuencia respiratoria superior sólo se registra [D(A-a)O2]
en enfermedades restrictivas o en trastornos Es un índice de la eficiencia del intercam-
de ansiedad(1,2,4,5,19-21). bio de oxígeno. Su valor en reposo varía con
la edad, ya que D(A-a)O2 = (0,33 · edad) -2
Relación entre tiempo inspiratorio y ± 5, y aumenta aproximadamente un 20%
tiempo espiratorio (TI/TE) en el ejercicio máximo. En ejercicio, no sue-
Normalmente es superior a 0,8, tan- le superar los 35 mmHg, salvo en atletas. Su
to en reposo como en ejercicio. Se acorta aumento es característico de cardiopatías
en las alteraciones ventilatorias obstructi- con cortocircuito derecha-izquierda o de en-
vas(1,2,4,5,19-21). fermedades pulmonares. Suelen identificarse

145

Neumo.indb 145 14/12/11 09:53:36

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

aumentos llamativos del gradiente alveolo-ar- gicas (VAS). En la escala de Borg, la disnea
terial de oxígeno en ejercicio en procesos con suele llegar a 6-8 (50-90 mm en la VAS) en el
marcada afectación vascular pulmonar (tanto esfuerzo máximo. Valores de 9-10 son raros
en enfermedades intersticiales como vascula- y sugieren una percepción exagerada de los
res) o shunt. En algunos sujetos obesos o con síntomas. La fatiga de piernas se mide igual.
afectación de la pequeña vía aérea, se observa Aunque el enfermo indique que es la causa
una disminución (mejora) con el ejercicio de limitante del esfuerzo, suele puntuarla con
la D(A-a)O2(1,2,4,5,19-21). valores algo más bajos (4-7) en la escala de
Borg(1,2,5,19,20).
Relación espacio muerto-volumen
corriente (VD/VT) INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE
Su valor estimado, como hacen algunos ESFUERZO
sistemas, tiene poca utilidad. La única manera Metodología
de medirlo correctamente es con gasometría A diferencia de otras pruebas de labora-
arterial simultánea. El límite superior del rango torio, en las que normalmente se evalúan en
de referencia es 0,45 en reposo, 0,33 en el función de un único índice y de su intervalo
θL y 0,3 en ejercicio máximo. Hay un valor de confianza, la interpretación de la prueba de
de referencia para ejercicio máximo = 0,4 · esfuerzo requiere el análisis simultáneo de va-
edad ± 0,07%. Es un parámetro sensible pero rios índices y patrones gráficos. Se parece más
inespecífico, que se afecta en muchos proce- a la interpretación de una radiografía y esto
sos y con la taquipnea excesiva (>50 resp · hace que se requiera una cierta experiencia
min-1)(1,2,4,5,19-21). y un profundo conocimiento de la fisiología y
fisiopatología del ejercicio, lo que hasta la fecha
Lactato (La) y amonio (NH3) limita su popularidad(1-4,20,21).
El lactato en reposo está entre 0,5 y 2,2 Para el análisis de la prueba es conveniente
mmol · L-1 y con el ejercicio aumenta hasta disponer de diversa información, parte de la
4,5-10 mmol · L-1. El momento de la extrac- cual no se recoge directamente en la misma
ción debe estandarizarse porque la concentra- prueba, por lo que es conveniente seguir un
ción sigue elevándose durante los 2 minutos método. Nosotros recomendamos los siguien-
siguientes a finalizar el ejercicio. Si no aumenta tes pasos(1-4,20,21): 1) Razón de la prueba. Quien
con el ejercicio, es indicativo de poco esfuerzo interprete la prueba debería conocer los mo-
o enfermedad de McArdle. Un aumento exce- tivos para hacerla y disponer de un resumen
.
sivo (>7 mmol· L-1) asociado a un VO2max bajo de la historia clínica, con síntomas, datos de
sugiere enfermedad cardiovascular. Su monito- función respiratoria y un ECG. Si se dispone
rización seriada permite detectar el θL en casos de ciertos parámetros sanguíneos (gasometría
en que sea necesario y no se pueda hacer indi- basal, hemoglobina o carboxihemoglobina)
rectamente. Una concentración de amonio en el también debieran considerarse; 2) Calidad
ejercicio superior a 200 µg · dl-1 (120 µmol · L-1), técnica. En cada prueba, se debe comprobar
particularmente a potencias bajas, es sugestivo que la calibración y las variables antropomé-
de miopatía mitocondrial(5). tricas son correctas y que no se han registrado
parámetros con valores extraños o imposibles,
Puntuación de síntomas también si hay irregularidades en la respiración
Aunque la escala de Borg se diseñó para o frecuencia cardiaca que hayan influido en
medir la intensidad de esfuerzo percibido y no que los valores máximos que proporciona el
para medir la disnea, una modificación de la informe del sistema sean artefactos; 3) Paráme-
. .
misma se usa extensivamente para este fin. tros de capacidad aeróbica. Un VO2max y un VO2
También se emplean escalas visuales analó- θL por encima del límite inferior de normali-

146

Neumo.indb 146 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

.
dad indican una capacidad aeróbica normal; 4) a un VO2max bajo, es indicativo de limitación
Respuesta cardiovascular. Deben establecerse cardiocirculatoria. El conocimiento de si el pa-
si hay evidencia de limitación cardiovascular ciente tiene anemia o carboxihemoglobinemia
o si hay alternaciones del patrón de respuesta alta ayudará a definir mejor el origen de la
cardiovascular. La limitación cardiovascular sin limitación. La puntuación de síntomas también
alteración de la capacidad aeróbica puede ser es útil para interpretar si el origen es central o
normal; 5) Respuesta ventilatoria: se debe iden- periférico(1,3,4,21,22).
tificar si hay evidencia de limitación ventilatoria
y si hubiera trastornos del patrón ventilatorio; Patrón de respuesta cardiovascular
6) Intercambio de gases. Cundo se considera anormal .
apropiado hacer gasometría de esfuerzo, las Una relación FC/VO2 elevada y pulso de oxí-
anomalías de la D(A-a)O2 indican problemas geno bajo sugieren el origen cardiovascular,
parenquimatosos o vasculares pulmonares y aunque en cierta medida este patrón también
el cociente VD/VT es un marcador sensible de se detecta en el desentrenamiento. También
disfunción, pero no permiten discernir entre permite identificar las formas de limitación
procesos que afectan a los pulmones o la ta- circulatoria con FC baja por betabloqueantes,
quipnea por ansiedad(1-4,20,21); 7) Metabolismo enfermedad del seno o en trasplantados de
muscular. Si se sospechen alteraciones muscu- corazón. Algunos patrones específicos como el
lares, puede tener sentido medir la CPK basal pulso de oxígeno que disminuye tras aumen-
y el La y amonio en ejercicio; 8) Percepción de tar o descenso tras una elevación inicial de
síntomas. Permite identificar la causa de fina- la tensión arterial indican disfunción sistólica
lización y si los síntomas son apropiados; 9) relacionada con el ejercicio(1,3,4,21,22).
Análisis de los gráficos. Tanto la representación
de nueve como de ocho gráficos son útiles para Limitación ventilatoria
detectar errores, hacerse idea de los patrones Se considera que ocurre cuando el sujeto lle-
de cambio .y de. los niveles alcanzados de las ga a más del 85% o a menos de 11 respiraciones
.
variables (VE, VO2, VCO2, R, FC, VT, PETO2 y · min-1 de su MVV. Indica enfermedad respirato-
PTCO2, equivalentes, pulso de oxígeno); y 10) ria, salvo si se trata de atletas de élite(1,3,4,21,22).
Conclusiones, tratando de responder a la cues-
tión que motivó la prueba. Mi recomendación Patrón de respuesta ventilatoria anormal
es no utilizar jerga, atenernos a lo que pode- Se debe valorar la eficiencia . . ventilatoria
mos concluir con seguridad y ser resolutivo (equivalente de CO2, relación VE/VCO2 espacio
evitando los subjuntivos y las conclusiones muerto) y el patrón ventilatorio (fundamental-
de suma 0 (“pudiera ser esto pero no puedo mente, el VT, la FR y el TI/TE). Un VT inferior al
descartar lo contrario”) desgraciadamente tan 50% de la capacidad vital teórica es anormal,
frecuentes en los informes de pruebas com- pero no discrimina entre restricción y obstruc-
plementarias. ción. Aparentemente, un VT>70% de la capaci-
dad inspiratoria o una FR> 50 min-1 diferencia
Patrones los pacientes restrictivos de los obstructivos,
Limitación cardiocirculatoria aunque las pruebas funcionales en reposo son
Se considera que existe cuando el sujeto mejores para distinguir entre ambos tipos de
alcanza un valor de frecuencia cardiaca que su- alteraciones ventilatorias(1,3,4,21,22).
pera el límite inferior del intervalo de confianza
de la ecuación de predicción (15 latidos·min-1 Anomalías del control respiratorio
por debajo
. del valor predicho). Si se acompaña La hiperventilación por ansiedad se ma-
de un VO2max normal o alto, es la causa espera- nifiesta normalmente por irregularidades del
ble de limitación en sujetos sanos. Si se asocia patrón ventilatorio o taquipnea superficial, que

147

Neumo.indb 147 14/12/11 09:53:36

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

TABLA 3. Indicaciones de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en Neumología

1. Valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo
1.1. Objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo
1.2. Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo
1.3. Distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco
1.4. Estudio de una disnea no explicable por las pruebas en reposo
2. Valoración funcional y pronóstica y detección de alteraciones que se producen o empeoran
acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas
–EPOC
– Enfermedades intersticiales
– Fibrosis quística
– Hipertensión pulmonar primaria
3. Valoración de la discapacidad en enfermedades respiratorias
4. Prescripción de ejercicio en rehabilitación
5. Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo
6. Valoración pre- y postoperatoria en el trasplante pulmonar
7. Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar
8. Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas

tienden a desparecer cuando el ejercicio se Esfuerzo subóptimo

hace moderado, lo que se identifica por una Es razonable pensar que el paciente no ha
elevación de la PETCO2, partiendo de valores llegado a sus límites fisiológicos cuando la ca-
bajos en reposo y una elevación de la PaCO2 pacidad aeróbica máxima medida es baja y no
con respecto a la cifra de reposo, a veces a son evidentes otras
. anomalías. Si además se
pesar de acidemia metabólica. También suele acompaña de un VO2 θL > 40% es muy proba-
encontrarse una percepción exagerada de la ble que haya finalizado el ejercicio sin alcanzar
disnea (>8 en la escala de Borg). La hipoventi- sus límites. La impresión de colaboración del
lación se aprecia en trastornos importantes de sujeto y la disnea y cansancio de piernas al-
la mecánica pulmonar o anomalías del control canzados también pueden ayudar a distinguir
de la respiración(1,3,4,21,22). la falta de colaboración(1,3,4,21,22).

Alteraciones del intercambio de gases APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DE

Se identifican determinando la. efi. ciencia ESFUERZO
ventilatoria (equivalentes, relación VE/VCO2 es- Como hemos mencionado al inicio del
pacio muerto), la PaO2 y la D(A-aO)2. En sujetos capítulo, las aplicaciones en Neumología de
en los que las cardiopatías congénitas son poco las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son
probables, el deterioro marcado de la D(A-a) múltiples (Tabla 3)(1,4,23,24):
O2 sugiere procesos con afectación vascular
pulmonar como el enfisema, las enfermedades Evaluación de síntomas desproporcionados
intersticiales y vasculares pulmonares. Además, En algunos casos, es necesario objetivar
en estas últimas, se pueden identificar signos y analizar las causas de la intolerancia al ejer-
de limitación circulatoria o un patrón cardio- cicio, particularmente cuando los pacientes
vascular anormal(1,3,4,21,22). tienen unos síntomas desproporcionados a

148

Neumo.indb 148 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

.
las pruebas en reposo. Se piensa en un origen minusvalía). Además, el VO2max es un estimador
multifactorial (por ejemplo, un 20% de los pa- más válido para determinar si la colaboración
cientes con sarcoidosis y disnea tienen limita- del sujeto ha sido buena(1,4,23,24,28).
ción circulatoria) y es clínicamente importante
identificar la contribución de cada sistema o Programas de rehabilitación
cuando no se ha alcanzado la mejoría de la Las pruebas de esfuerzo son fundamentales
disnea esperable con el tratamiento(1,4,23,24). para establecer la seguridad del entrenamiento,
para la correcta prescripción del ejercicio y en
Valoración del deterioro en las la evaluación de los resultados(1,2,4,23,24,27,29).
enfermedades pulmonares crónicas
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Broncoconstricción inducida por el
.
El VO2max y la caída de la frecuencia cardia- ejercicio
ca en el primer minuto tienen un valor pro- Aparece hasta en un 80% de los pacientes
nóstico de mortalidad independientemente de diagnosticados de asma bronquial. Sin embar-
las variables de función pulmonar. También go, su indicación se restringe a niños, a sujetos
permite detectar hipoxemia inducida por el con sospecha de asma en lo que no se presente
ejercicio y determinar el nivel de esfuerzo al otra sintomatología o a personas asmáticas cu-
que ocurre. Están indicadas también en la eva- yos trabajos exijan una gran demanda física,
luación previa a la rehabilitación(1,2,4,23-26). como militares, bomberos, etc.(1,2,4,23,24,27).

Enfermedades intersticiales Valoración preoperatoria en la cirugía de

En estas enfermedades, las CPET permiten resección pulmonar
detectar hipoxemia significativa y potencial- Las pruebas de esfuerzo ayudan a decir la
mente peligrosas para el paciente y el nivel de operabilidad de los pacientes con riesgo ele-
esfuerzo al que se producen. En fases precoces, vado y se consideran actualmente el estándar
el deterioro del intercambio de gases durante en la valoración preoperatoria de la cirugía con
el ejercicio puede ser la única alteración iden- resección pulmonar(1,2,4,23,24,27,30,31).
tificada(1,2,4,23,24).
Valoración pre- y postoperatoria en el
Enfermedades pulmonares vasculares trasplante cardio-pulmonar
Pueden ser útiles para evaluar la respuesta Las pruebas de esfuerzo ayudan a decidir la
al tratamiento y establecer el pronóstico (clase indicación del trasplante y también permiten
funcional)(1,2,4,23,24,27). indicar y seguir la rehabilitación previa. En el
postoperatorio, son útiles para evaluar los re-
Fibrosis quística sultados funcionales del trasplante(1,2,4,23,24,27).
Existen estudios que demuestran que la
prueba de esfuerzo proporciona variables Valoración de intervenciones terapéuticas
con capacidad pronóstica en estos pacien- sobre la disnea, la hipertensión pulmonar
tes(1,4,23,24,28). o la hiperisuflación dinámica en el ejerci-
cio(1,2,4,18,23,24,27,29).
Valoración de discapacidad
Aunque la legislación vigente permite el BIBLIOGRAFÍA
uso de pruebas de función respiratoria en 1. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exer-
reposo (espirometría y difusión de CO), tam- cise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;
.
bién incluye al VO2max (RD 1971/1999, de 23 de 167: 211-77.
diciembre, de procedimiento para el reconoci- 2. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R,
miento, declaración y calificación del grado de Gallagher CG, Gosselink R, et al. Recommen-

149

Neumo.indb 149 14/12/11 09:53:36

 L. PUENTE MAESTU ET AL.

dations on the use of exercise testing in clinical 13. Cooper CB, Storer TW. Instrumentation. En:
practice. Eur Respir J. 2007; 29: 185-209. Cooper CB, Storer TW, eds. Exercise testing
3. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer W, and interpretation: a practical aproach. First
Whipp BJ. Principles of interpretation: a flow- ed. Cambridge: Cambridge University Press;
chart approach. En: Wasserman K, Hansen JE, 2001. p. 15-51.
Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ, eds. Principles 14. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW,
of exercise testing and interpretation. Fourth Whipp BJ. Clinical exercise testing. En: Was-
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil- serman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW,
kins; 2005. p. 183-96. Whipp BJ, eds. Principles of exercise testing
4. Cardiopulmonary exercise tests. Arch Bronco- and interpretation. Fourth ed. Philadelphia: Lip-
neumol. 2001; 37: 247-68. pincott Williams & Wilkins; 2005. p. 133-60.
5. Cooper CB, Storer TW. Response variables. En: 15. Stuart RJ, Jr., Ellestad MH. National survey of
Cooper CB, Storer TW, eds. Exercise Testing exercise stress testing facilities. Chest. 1980;
and Interpretation: A practical Aproach. First 77: 94-7.
ed. Cambridge: Cambridge University Press; 16. Stringer WW, Whipp BJ, Wasserman K, Porszasz
2001. p. 93-149. J, Christenson P, French WJ. Non-linear cardiac
6. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer output dynamics during ramp-incremental cy-
WW, Whipp BJ. Physiology of exercise. En: cle ergometry. Eur J Appl Physiol. 2005; 93:
Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer 634-9.
WW, Whipp BJ, eds. Principles of exercise 17. Porszasz J, Casaburi R, Somfay A, Woodhouse
testing and interpretation. Fourth ed. Phila- LJ, Whipp BJ. A treadmill ramp protocol using
delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. simultaneous changes in speed and grade. Med
p. 10-65. Sci Sports Exerc. 2003; 35: 1596-603.
7. Brower R, Permutt S. Exercise and the pulmo- 18. Puente-Maestu L, Villar F, de Miguel J, Stringer
nary circulation. En: Whipp BJ, Wasserman K, WW, Sanz P, Sanz ML, et al. Clinical relevance
eds. Exercise: Pulmonary Physiology and Pato- of constant power exercise duration changes
physiology. First ed. New York: Marcel Dekker in COPD. Eur Respir J. 2009; 34: 340-5.
Inc; 1991. p. 201-21. 19. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW,
8. Hughes JMB. Diffusive gas exchange. En: Whipp BJ. Mesurements during integrative car-
Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: Pul- diopulmonary. En: Wasserman K, Hansen JE,
monary Physiology and Patophysiology. 1st Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ, eds. Principles
ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1991. p. of exercise testing and interpretation. Fourth
143-66. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-
9. Whipp BJ, Wasserman K. Coupling of ventila- kins; 2005. p. 76-106.
tion to pulmonary gas exchange during exerci- 20. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW,
se. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: Whipp BJ. Normal values. En: K. Wasserman
Pulmonary Physiology and Patophysiology. 1st K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ,
ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1991. p. 271- eds. Principles of exercise testing and inter-
309. pretation. Fourth ed. Philadelphia: Lippincott
10. Hansen JE, Sue DY, Wasserman K. Predicted Williams & Wilkins; 2005. p. 160-82.
values for clinical exercise testing. Am Rev Res- 21. Cooper CB, Storer TW. Data integration and
pir Dis. 1984; 129: S49-S55. interpretation. En: Cooper CB, Storer TW, eds.
11. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Exercise testing and interpretation: a practical
Whipp BJ. Changes in blood gases and pH du- aproach. First ed. Cambridge: Cambridge Uni-
ring exercise. En Wasserman K, Hansen JE, Sue versity Press; 2001. p. 149-81.
DY, Stringer WW, Whipp BJ, eds. Principles of 22. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW,
exercise testing and interpretation. Fourth ed. Whipp BJ. Pathophysiology of disorders limiting
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; exercise. En: Wasserman K, Hansen JE, Sue
2005. p. 66-75. DY, Stringer WW, Whipp BJ, eds. Principles of
12. Wasserman K, Casaburi R. Acid-base regulation exercise testing and interpretation. Fourth ed.
during exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
eds. Exercise: Pulmonary Physiology and Pato- 2005. p. 111-29.
physiology. First ed. New York: Marcel Dekker 23. Cooper CB, Storer TW. Purpose. En: Cooper CB,
Inc; 1991. p. 405-49. Storer TW, eds. Exercise testing and interpreta-

150

Neumo.indb 150 14/12/11 09:53:36

 PRUEBA DE EJERCICIO CARDIO-RESPIRATORIO PROGRESIVO

tion: a practical aproach. First ed. Cambridge: 28. Ortega F, Montemayor T, Sánchez A, Cabello
Cambridge University Press; 2001. p. 1-15. F, Castillo J. Role of cardiopulmonary exerci-
24. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer se testing and the criteria used to determine
WW, Whipp BJ. Clincal applications of cardio- disability in patients with severe chronic obs-
pulmonary exercise testing. En: Wasserman tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp Care Med. 1994; 150: 747-51.
BJ, eds. Principles of exercise testing and inter- 29. Armstrong L, Balady GJ, Berry MJ, Davis
pretation. Fourth ed. Philadelphia: Lippincott SE, Davy KP, Davy BM, et al. Other clinical
Williams & Wilkins; 2005. p. 198-214. conditions influencing exercise prescription.
25. Maddox TM, Ross C, Ho PM, Masoudi FA, En: Whaley MH, Brubaker PH, Otto RM, eds.
Magid D, Daugherty SL, et al. The prognostic ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and
importance of abnormal heart rate recovery Prescription. Seventh ed. Philadelphia: Lip-
and chronotropic response among exercise pincott Williams & Wilkins; 2006. p. 205-
treadmill test patients. Am Heart J. 2008; 156: 31.
736-44. 30. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G,
26. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro Sculier JP, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical gui-
T. Analysis of the factors related to mortality in delines on fitness for radical therapy in lung
chronic obstructive pulmonary disease: role of cancer patients (surgery and chemo-radiothe-
exercise capacity and health status. Am J Respir rapy). Eur Respir J. 2009; 34: 17-41.
Crit Care Med. 2003; 167: 544-9. 31. Puente-Maestu L, Villar F, González-Casurran G,
27. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, Moreno N, Martínez Y, Simon C, et al. Early and
Hoffken G, Kleber FX, et al. Assessment of long-term validation of an algorithm assessing
survival in patients with primary pulmonary fitness for surgery in patients with postopera-
hypertension: importance of cardiopulmonary tive FEV and diffusing capacity of the lung for
exercise testing. Circulation. 2002; 106: 319- carbon monoxide <40%. Chest. 2011; 139:
24. 1430-8.

151

Neumo.indb 151 14/12/11 09:53:36