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REVISTA ARGENTINA DE
CIRUGÍA
89º Congreso Argentino de Cirugía
62º Congreso Argentino de Cirugía Torácica
45º Jornadas Argentinas de Angiología y Cirugía Cardiovascular
43º Congreso Argentino de Coloproctología
27º Jornadas Nacionales de Instrumentadores Quirúrgicos
19º Jornadas Nacionales de Médicos Residentes de Cirugía General
06º Jornadas de Cirugía Plástica y Reparadora
04° Congreso Latinoamericano de Cáncer Gástrico
04º Jornadas de Cirugía del Trauma
04º Encuentro del Capítulo Argentino del ACS
Publicación de la Asociación Argentina de Cirugía

SUPLEMENTO 1 - VOLUMEN 110
RELATOS 2018
BUENOS AIRES
ISSN 2525-1716
Actas de la Asociación Argentina de Cirugía
Registro Nacional de la Propiedad Intelectual No 687.145
89° Congreso Argentino de Cirugía

62° Congreso Argentino de Cirugía Torácica
45° Jornadas Argentinas de Angiología y Cirugía Cardiovascular
43° Congreso Argentino de Coloproctología
27° Jornadas Nacionales de Instrumentadores Quirúrgicos
19° Jornadas Nacionales de Médicos Residentes de Cirugía General
06° Jornadas de Cirugía Plástica y Reparadora
04° Congreso Latinoamericano de Cáncer Gástrico
04° Jornadas de Cirugía del Trauma
04° Encuentro del Capítulo Argentino del ACS
Buenos Aires, 2018
Publicado bajo la dirección del Comité

de Publicaciones de la Asociación
Argentina de Cirugía
Marcelo T. de Alvear 2415 (1122),
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
AUTORIDADES ASOCIACIÓN ARGENTINA DE CIRUGÍA
Presidente Vocales titulares

Francisco Florez Nicolini María C. Marecos
Vicepresidente 1° Mariano N. Moro
Juan E. Álvarez Rodríguez José Cooke
Vicepresidente 2° José Avila
Roberto A. Cerutti Vocales suplentes
Secretario general Felipe Fiolo
Eduardo M. Palavecino Guillermo J. Vallejos
Secretario de actas Mario H. Leyría
W. Adrián Desiderio Rafael J. Maurette
Tesorero Juan C. Patrón Uriburu
Juan P. Córdoba Otto A. Ritondale
Protesorero Director general
Lisandro Alle Martín E. Mihura
COMITÉ CONGRESO
Presidente Secretarios Dr. Rudolf Barón Buxhoevden

Dr. Roberto A. Cerutti Dr. José R. Herrera Dr. Jorge A. Ciechomski
Dr. Mario S. Nahmod Dra. Adelina E. Coturel
Vicepresidente Dr. Hugo D. Ruíz Dr. Mauricio J. Linzey
Dr. Enrique Ortiz Dr. Gustavo E. Schmidt Dr. Rafael J. Maurette
Dr. J. Pablo Medina
Secretario General Colaboradores Dr. Juan C. Patrón Uriburu
Dr. E. Martín Palavecino Dr. José G. Aiello Dr. E. Daniel Pirchi
Dr. Lisandro Alle Dr. Bernabé M. Quesada
COMITÉ EDITORIAL
Director Gustavo A. Lyons

Manuel R. Montesinos (Hospital Británico, Argentina)
(Hospital de Clínicas, Argentina) Enrique D. Pirchi
(Hospital Británico, Argentina)
Editor jefe Rodrigo Sánchez Clariá
Sung H. Hyon (Hospital Italiano, Argentina)
(Hospital Italiano, Argentina) Víctor H. Serafini
(Sanatorio Güemes, Argentina)
Comité ejecutivo
Raúl A. Borracci Coordinadora editorial
(Hospital de Clínicas, Argentina) Natalia Ingani
Eduardo Bumaschny
(Instituto Roffo, Argentina) Correctora de estilo
Mario L. Iovaldi María Isabel Siracusa
(Hospital Alemán, Argentina)
COMITÉ INTERNACIONAL
Markus W. Büchler Luiz P. Kowalsky

(Universidad de Heiderbelg, Alemania) (Hospital A. C. Camargo, Brasil)
Guillermo M. Carriquiry Claudio Navarrete García
(Universidad de La República, Uruguay) (Clínica Santa María, Chile)
Claudio Cernea Carlos A. Pellegrini
(Hospital Das Clinicas, Brasil) (Universidad de Washington, EE.UU.)
Raúl Cutait Elina Quiroga
(Hospital Sirio-Libanés, Brasil) (University of Washington, EE.UU.)
José de Vinatea Paula Ugalde
(Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Ma- (Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumo-
yor de San Marcos,Perú) logie de Québec, Canadá)
Gonzalo Estapé Carriquiry Steven D. Wexner
(Centro Latinoamericano de Economía Humana, Uru- (Cleveland Clinic, EE.UU.)
guay)
Nathan Zundel
Steve Eubanks (Florida International University, EE.UU.)
(Florida Hospital, EE.UU.)
Owen Korn Bruzzone
(Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile)
COMITÉ HONORARIO
Vicente Gutiérrez Maxwell Florentino A. Sanguinetti

Enrique Frutos Ortiz
SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGÍA TORÁCICA
Presidente Tesorero Vocales

Dr. Gustavo A. Lyons Dr. D. Eduardo Eskenazi Dr. Alfredo A. Aquino
Vicepresidente Director de Publicaciones y página Dr. Mario Bustos
Dr. Oscar R. Rojas Web Dra. Tamara Portas
Secretario General Dr. Pablo M. Acri Dr. Hernán Pfeiffer
Dr. Tomás Nuñez
COMITÉ CONGRESO DE CIRUGÍA TORÁCICA
Presidente Vicepresidente
Dr. Oscar R. Rojas Dr. José A. Menéndez
SOCIEDAD ARGENTINA DE COLOPROCTOLOGÍA
Presidente Tesorera Dr. Alejandro D. Moreira Grecco

Dr. Carlos M. Lumi Dra. Rita L. O. Pastore Dr. Alejandro G. Canelas
Vicepresidente Secretario de Actas Vocales Suplentes
Dr. Luis Zanoni Dr. Pablo A. Farina Dr. Adrian E. Mattacheo
Secretario General Vocales Titulares Dra. Romina Bianchi
Dr. Fernando O. Serra Dra. Karina A. Collia Avila Dr. Alejandro G. Canelas
COMITÉ CONGRESO DE COLOPROCTOLOGÍA
Presidente Secretario General Dr. AdriánMattacheo

Dr. Luis E. Pedro Dr. CristianRodriguez Dr. AlejandroMoreira Grecco
Vicepresidente 1° Comité Científico Secretarios Científicos
Dr. LeonardoSalim Dr. Alejandro G. Canelas Dr. JuanTricárico
Vicepresidente 2° Dr. Marcelo J. Colinas Dr. JoséLucena
Dr. DiegoCardozo Dr. MauricioFantozzi
SOCIEDAD ARGENTINA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Presidente Vice Presidente Secretario

Dr. Marcelo A. Dándolo Dr. Guillermo Garelli Dr. Néstor Guiraldez
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

Presidente Secretario General Tesorera
Dra.Daniela S. Caamaño Dr. Javier O. Bolettieri Hatfield Dra. Antonella Más
Vicepresidente
Dra.Laura A. Mattioni
JORNADAS NACIONALES DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

Presidente Vicepresidente Secretario
Dr. Javier O. Bolettieri Hatfield Dra. Antonella Más Dr. Gustavo A. Carrizo
JORNADAS DE INSTRUMENTADORES QUIRÚRGICOS
Presidente Secretaria
Lic. Silvina Arreyes Lic. Gabriela Kruk
JORNADAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA
Presidentes Secretario
Dr. Alberto O. Rancati Dr. Julio C. Dorr
Dr. Luis M. Ripetta
ENCUENTRO ARGENTINO DEL CAPÍTULO ARGENTINO DEL ACS
Dr. Federico A. Brahín Dr. Carlos Torlaschi Dr. Fernando N. Iudica
JORNADAS DE TRAUMA
Dr. Ernesto E. Donnelly Dr. Nicanor A. Reategui Dr. Rubén D. Algieri
Presidentes de los Congresos de la Asociación Argentina de Cirugía
Primero (1928) R. Armando Marotta Cuadragésimo quinto (1974) Jorge Sánchez Zinny
Segundo (1930) Eduardo F. Beláustegui Cuadragésimo sexto (1975) José M. Mainetti
Tercero (1931) Ernesto Romagosa Cuadragésimo séptimo (1976) José A. García Castellanos
Cuarto (1932) Arturo Zabala Cuadragésimo octavo (1977) Armando G. Russo
Quinto (1933) Enrique Finochietto Cuadragésimo noveno (1978) Angel N. Bracco
Sexto (1934) José Arce Quincuagésimo (1979) Clemente J. Morel
Séptimo (1935) Marcelo Viñas Quincuagésimo primero (1980) Alberto E. Laurence
Octavo (1936) Alejandro Ceballos Quincuagésimo segundo (1981) Juan J. Boretti
Noveno (1937) Luis A. Tamini Quincuagésimo tercero (1982) Wolfgang G. Lange
Décimo (1938) José M. Jorge Quincuagésimo cuarto (1983) Miguel A. Figueroa
Undécimo (1939) Roberto Solé Quincuagésimo quinto (1984) Jorge Manrique
Duodécimo (1940) Alberto Baraldi Quincuagésimo sexto (1985) Arturo E. Wilks
Décimo tercero (1941) Arnaldo Caviglia Quincuagésimo séptimo (1986) Eduardo Schieppati
Décimo cuarto (1942) Carlos Robertson Lavalle Quincuagésimo octavo (1987) H. P. P. J. Achával Ayerza
Décimo quinto (1943) Oscar Copello Quincuagésimo noveno (1988) Enrique M. Beveraggi
Décimo sexto (1944) Pablo E. Mirizzi Sexagésimo (1989) Vicente P. Gutiérrez
Décimo séptimo (1945) Rodolfo E. Pasman Sexagésimo primero (1990) Jorge M. Moroni
Décimo octavo (1947) Manuel Ruiz Moreno Sexagésimo segundo (1991) Santiago G. Perera
Décimo noveno (1948) Oscar J. Cames Sexagésimo tercero (1992) Héctor D. Santángelo
Vigésimo (1949) Adolfo E. Landívar Sexagésimo cuarto (1993) Alfredo Martínez Marull
Vigésimo primero (1950) Delfor del Valle Sexagésimo quinto (1994) Claudio Barredo
Vigésimo segundo (1951) Vicente Gutiérrez Sexagésimo sexto (1995) Frutos E. Ortiz
Vigésimo tercero (1952) Juan M. Allende Sexagésimo séptimo (1996) Luis V. Gutiérrez
Vigésimo cuarto (1953) Carlos J. Allende Sexagésimo octavo (1997) Leonardo H. Mc Lean
Vigésimo quinto (1954) Federico E. Christman Sexagésimo noveno (1998) Jorge R. Defelitto
Vigésimo sexto (1955) Alejandro J. Pavlovsky Septuagésimo (1999) H. Pablo Curutchet
Vigésimo séptimo (1956) José A. Caeiro Septuagésimo primero (2000) Eduardo N. Saad
Vigésimo octavo (1957) Carlos E. Ottolenghi Septuagésimo segundo (2001) Luis Gramática
Vigésimo noveno (1958) Carlos E. Velasco Suárez Septuagésimo tercer (2002) Roberto N. Pradier
Trigésimo (1959) Mario M. J. Brea Septuagésimo cuarto (2003) Enrique A. Sívori
Trigésimo primero (1960)WenceslaoTejerinaFotheringham Septuagésimo quinto (2004) Hugo R. Amarillo
Trigésimo segundo (1961) Angel F. San Martín Septuagésimo sexto (2005) Pedro A. Ferraina
Trigésimo tercero (1962) Juan R. Michans Septuagésimo séptimo (2006) Alejandro S. Oría
Trigésimo cuarto (1963) Alfredo Llambías Septuagésimo octavo (2007) Eduardo Cassone
Trigésimo quinto (1964) José E. Rivarola Septuagésimo noveno (2008) Eduardo de Santibañes
Trigésimo sexto (1965) Alberto E. Baila Octogésimo (2009) Claudio Iribarren
Trigésimo séptimo (1965) Guillermo Belleville Octogésimo primero (2010) Octavio Gil
Trigésimo octavo (1967) Aníbal J. Introzzi Octogésimo segundo (2011) Norberto A. Mezzadri
Trigésimo noveno (1968) Iván Goñi Moreno Octogésimo tercero (2012) Luis T. Chiappetta Porras
Cuadragésimo (1969) Adolfo M. Rey Octogésimo cuarto (2013) Ricardo A. Torres
Cuadragésimo primero (1970) Andrés A. Santas Octogésimo quinto (2014) Juan Pekolj
Cuadragésimo segundo (1971) Juan V. Gurruchaga Octogésimo sexto (2015) Alejandro M. de la Torre
Cuadragésimo tercero (1972) Diego E. Zavaleta Octogésimo séptimo (2016) Francisco Florez Nicolini
Cuadragésimo cuarto (1973) Julio V. Uriburu Octogésimo octavo (2017) Juan E. Álvarez Rodríguez
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Relatos Oficiales del 89°

Congreso Argentino de Cirugía 2018
Complicaciones posoperatorias
de la cirugía laparoscópica
Relatores
Carlos M. Canullán
Hugo I. Zandalazini
Pros y contras de la superespecialización

Relator
Francisco Juan Mattera
Índice
Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica

15 Agradecimientos
17 Introducción
19 Epidemiologia
21 Diferencia entre posoperatorio normal: cirugía abierta y laparoscópico
25 Recomendaciones para el manejo anestésico perioperatorio
29 Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
33 Evaluación de riesgos en el preoperatorio
37 Recomendaciones para el alta segura
39 Generalidades de las complicaciones
47 Estrategia para el manejo inicial de las complicaciones.
47 Sepsis
49 Peritonitis posoperatoria
53 Fistula (generalidades)
56 Hemorragia
67 Otras causas de infección posoperatoria
69 Complicaciones relacionadas con la vía de abordaje
70 Factores de riesgo para el ingreso a la cavidad abdominal
70 Recomendaciones para la realización del neumoperitoneo
70 Complicaciones
70 Eventración del sitio del trocar
71 Infección
73 Hemorragia
74 Dolor
75 Implante neoplásico en el sitio del trocar
77 Caso Clínico
81 Complicacionesde las cirugías más frecuentes
81 Cirugía de Paredes
91 Cirugía Hepatobiliopancreática
123 Cirugía colorrectal
139 Apendicectomía
147 Cirugía esofagogástrica y bariátrica
164 Esplenectomía
170 Adrenalectomía
175 Regionalización: uso del WhatsApp
177 Aspectos éticos y legales de las complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica
185 Conclusiones

191 Prólogo
193 Introducción
197 Definiciones
201 Evolución de la especialización y cómo adquirirla
205 La especialización temprana
207 ¿Por qué la superespecialización?
209 Centros de alto volumen
213 El papel del cirujano general
215 Prepararse para la especialización y la superespecialización
221 Acreditación hospitalaria y certificación profesional
225 Superespecialización y alta complejidad
229 La especialización como instrumento de marketing
231 Resultados de la encuesta
233 Pros y contras de la superespecialización
237 Conclusiones
Contenido
Año 2018| Suplemento
89o Congreso Argentino de Cirugía
de la cirugía laparoscópica
Carlos M. Canullán1
Hugo I. Zandalazini2
Colaboradores
Bernabé M. Quesada
Enrique Petracchi
Nicolás F. Baglieto
Federico Yazyi
Facundo Alonso
Adelina Couturel
Agustín Chichizola
Ezequiel Palmisano
1. Jefe de Unidad del Servicio de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich
Cirujano del Instituto Médico Platense
Docente adscripto de la Universidad de Buenos Aires
2. Jefe de Unidad del Servicio de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich
Cirujano HPB clínica Bazterrica
Doctor en Medicina
Profesor Adjunto de Cirugía Universidad de Buenos Aires
Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S13-S185 15
Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica

Dres. Carlos M. Canullán y Hugo I. Zandalazini
Agradecimientos
Agradecemos a la Asociación Argentina de tual Jefe de Servicio Dr. Carlos Ocampo por su
Cirugía por habernos asignado como relatores del 89o continua e invalorable colaboración. Un reconocimien-
Congreso Argentino de Cirugía. Es un honor y a la vez to a los residentes de Cirugía del Hospital Argerich y
una gran responsabilidad tratar un tema de tanto inte- del Instituto Médico Platense por su desinteresado
rés para la comunidad quirúrgica como lo es el manejo aporte.
de las complicaciones posoperatorias de la cirugía la- Este relato está dedicado a la memoria del Dr.
paroscópica. Es nuestra prioridad poner a disposición Alejandro Oría, quien inculcó la pasión por el conoci-
de toda la comunidad quirúrgica la experiencia de miento. Pequeño tributo por todo su legado.
nuestro servicio de manera didáctica, como lo fue el re- Un agradecimiento especial a nuestras fami-
lato de hace 15 años del Dr. Pekolj sobre el mismo tema. lias por la tolerancia a las incontables horas de ausen-
Queremos agradecer a los Dres. Luis Chiap- cias dedicadas a la confección de este relato y por el
petta Porras, al Dr. Juan Álvarez Rodríguez y al ac- apoyo incondicional.
16 Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S13-S185
Introducción
Las complicaciones posoperatorias constitu- incluyó el concepto de cirugía segura, con lo que ello
yen un tema de permanente interés y preocupación implica. Además se incorporó a la clasificación original
para los sistemas de salud, para el cirujano y en espe- de Clavien un nuevo sistema de categorización global
cial para el paciente. Si bien el manejo de las complica- de las complicaciones, propuesto por el mismo gru-
ciones posoperatorias ha sido tratado hace 15 años por po de trabajo, que permite evaluar la situación clínica
el Dr. J. Pekolj, el cambio de los paradigmas quirúrgicos real del posoperatorio por el que atraviesa el enfermo.
generado por el advenimiento de la cirugía laparoscópi- Para una mejor interpretación se decidió agrupar, en el
ca hizo que este tema ganara interés entre los médicos inicio del Relato, el conjunto de las complicaciones de
de la comunidad quirúrgica. acuerdo con sus características principales, en sepsis,
En la actualidad, la cirugía videolaparoscópica peritonitis, fístulas y hemorragias. Con esta simplifica-
es el tratamiento de elección en numerosas patologías ción se intentó promover una rápida identificación del
abdominales. Sus indicaciones a lo largo del tiempo se cuadro clínico, con el objetivo de minimizar los posibles
han ido extendiendo a cirugías cada vez más comple- errores en el manejo inicial, evitar pérdida de tiempo
jas. A pesar de su miniinvasividad y su corta estadía y, en consecuencia, reducir la morbimortalidad. Luego
hospitalaria no es un procedimiento exento de compli- de este enfoque general se tratarán específicamente
caciones. Si bien los tipos de complicaciones son simi- las complicaciones en las cirugías abdominales más fre-
lares entre la cirugía laparoscópica y la convencional, cuentes.
el acceso condiciona su presentación clínica. La menor
respuesta inflamatoria, el menor dolor posoperatorio y Los objetivos de este Relato son:
el alta temprana son algunos de los factores que hacen - Brindar información al cirujano general sobre el ma-
que las complicaciones en la cirugía laparoscópica se nejo integral de las complicaciones.
presenten en forma solapada o pasen inadvertidas. Su - Identificar los factores de riesgo de complicaciones
detección temprana, así como su tratamiento adecua- posoperatorias a través de pruebas y exámenes pre-
do, son en la actualidad un desafío para los cirujanos. quirúrgicos.
Por tratarse de un tema complejo con múl- - Brindar recomendaciones para disminuir la inciden-
tiples aristas, no es el objetivo desarrollar un extenso cia de complicaciones.
relato que incluya la totalidad de la problemática. El - Confeccionar diagramas conceptuales para el mane-
propósito principal es brindar información que sea de jo de las complicaciones en general y específicas de
interés para el “cirujano general” sobre el tratamien- las cirugías prevalentes.
to de las complicaciones posoperatorias de la ciru- - Incorporar una modificación de la clasificación de
gía laparoscópica. Este texto incluye las herramientas Clavien-Dindo.
para el manejo integral de las complicaciones, desde - Proponer un sistema de regionalización y registro de
la prevención, pasando por la detección precoz hasta las complicaciones a través de la página Web de la
su resolución mediante el tratamiento adecuado. Se Asociación Argentina de Cirugía (AAC).
Epidemiología
La descripción de las enfermedades así como jos, como la duodenopancreatectomía, y se observó un

de las técnicas quirúrgicas para tratarlas ha experimen- marcado incremento de la morbilidad en los primeros
tado escasas modificaciones desde sus publicaciones casos realizados durante la curva de aprendizaje.
originales. Un claro ejemplo de esta situación es la La enseñanza tutorizada, el uso de simulado-
técnica de la colecistectomía que fue descripta por pri- res para el entrenamiento de cirujanos y la incorpo-
mera vez en el año 1882 y continúa prácticamente sin ración de mejor instrumental permitieron refinar la
cambios. Lo mismo sucede con una técnica compleja técnica quirúrgica y, de esa forma, disminuyeron la in-
como la duodenopancreatectomía, que presenta míni- cidencia de complicaciones hasta igualarla con las de la
mas modificaciones desde su primera descripción en el cirugía convencional en muchos de estos procedimien-
año 1935. La incorporación de la videolaparoscopia sig- tos complejos en centros de alto volumen.
nificó un cambio en la vía de abordaje de las cirugías. Si En el futuro, tal vez, la cirugía laparoscópica
bien no generó un cambio sustancial en la técnica qui- se convertirá en la técnica de elección (gold standard)
rúrgica, sin embargo provocó un fuerte impacto en la para el tratamiento de patologías complejas.
morbimortalidad de las diferentes cirugías en relación
con la cirugía convencional. Son un claro ejemplo de -Hunter J. Avoidance of bile duct injury during lapa-
ello la colecistectomía y la duodenopancreatectomía. roscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991;162:71-76.
En el caso de la colecistectomía laparoscópica fue acep- (Cambio en la forma de trac-
tada por la comunidad médica sin demasiados cuestio- LQVB → 2,7% → 0,7% ción vesicular para iniciar la
namientos y de igual forma por los pacientes, en espe- disección)
↓
cial por la rápida recuperación y el resultado estético.
Sin embargo, durante la universalización e inicio de la -Strasberg S, Hertl M, Soper N. Ananalysis of the
curva de aprendizaje del procedimiento, se observó un problem of biliary injury during laparoscopic chole-
aumento de la frecuencia de lesiones de la vía biliar con cystectomy. J Am Coll Surg. 1995; 180:101-125.
respecto a la cirugía convencional. Por su parte, la duo-
denopancreatectomía convencional en la década de LQVB → 0,3-0,5 % (Cambio en la disección del
1980 presentaba una morbilidad y una mortalidad muy triángulo de Calot, se describe
elevadas, con cifras del 50/70% y del 20%, respectiva- la técnica de “Visión Crítica de
↓ Seguridad”).
mente.
El trabajo multidisciplinario, la sistematización -Fong Z, MD, Pitt H, Strasberg S, et al. Diminished sur-
de la técnica quirúrgica, la incorporación de nuevos fár- vival in patients with bile leaks and ductal injuries:
macos con márgenes terapéuticos mayores y los avan- management strategy influences outcomes. J Am Coll
ces en terapia intensiva para el cuidado posoperatorio Surg.2018. J Am Coll Surg. 2018 Apr; 226(4):568-576.e1.
de los pacientes permitieron reducir ostensiblemente
ambos parámetros. En la década pasada se inició la LQVB → < 0,2 % (Se alcanza la incidencia de la
experiencia de extender las indicaciones del abordaje era de la colecistectomía con-
laparoscópico a procedimientos cada vez más comple- vencional).
Diferencias de la respuesta inflamatoria a la injuria tisular en la cirugía

convencional y laparoscópica
Las intervenciones quirúrgicas tienen como La intensidad de la respuesta inflamatoria sis-

objetivo paliar o curar una enfermedad; sin embargo, témica es variable y depende del tipo de cirugía, mayor
representan un evento agresivo sobre la integridad psi- o menor, y del tipo de abordaje, abierto o laparoscópico.
cofísica del enfermo. El cortisol aparece al comienzo del SIRS y pre-
El hecho de tener que enfrentar una experien- senta su pico plasmático tempranamente dentro de las
cia desconocida que puede poner en riesgo la vida ge- primeras 4 horas de iniciada la injuria, pero no presenta
nera temor y ansiedad. Este proceso de estrés por el diferencias en relación con la magnitud de la cirugía o el
que atraviesa el enfermo es más importante en el mo- tipo de abordaje. La IL-6 presenta su pico máximo entre
mento previo a la intervención. Tales cambios suelen las 12 y las 24 horas, y el incremento de su concentra-
autolimitarse y representan un mecanismo de reacción ción plasmática es mayor en las cirugías más comple-
ante el peligro. En ciertos pacientes, el temor se trans- jas y las que se realizan con un abordaje convencional.
forma en pánico y la ansiedad aumenta al punto de ser El incremento de glóbulos blancos, especialmente los
muy difícil de controlar, y pueden terminar perjudican- neutrófilos, ocurre a las 24 horas. Si bien su liberación
do el desarrollo del acto operatorio y la evolución poso- medular no guarda relación con la magnitud de la ciru-
peratoria1. gía ni el tipo de abordaje, son las primeras células en
A nivel tisular, la injuria quirúrgica genera una establecerse en el tejido del lecho quirúrgico. La PCR
cascada de liberación, en distintos sistemas del orga- tiene su pico posterior a la aparición de la IL-6 y tiene,
nismo, de neurohormonas, citoquinas y proteínas de al igual que esta última, valores más elevados en cirugía
fase aguda. A los minutos de iniciada una cirugía se de mayor magnitud o con abordaje convencional4.
activa el sistema nervioso simpático generando un in- La respuesta inflamatoria puede ser modifica-
cremento en la secreción de catecolaminas que pro- da por factores tales como la obesidad, las comorbili-
vocan taquicardia, taquipnea y aumento de la tem- dades, la cirugía de urgencia y la edad avanzada, que
peratura corporal. En respuesta al mismo estímulo promueven un desequilibrio del sistema inflamatorio
se incrementa la secreción de hormonas hipofisarias, favoreciendo la activación de las cascadas proinflama-
ACTH y ADH, que inducen la liberación de cortisol por torias; de allí la necesidad de intentar modificarlos, si
la corteza suprarrenal y actúan sobre el balance hídri- fuera posible en el preoperatorio. El desarrollo de una
co a nivel glomerular del riñón. Como consecuencia de complicación actúa también sobre el sistema proinfla-
la activación del sistema antes mencionado se inicia la matorio potenciando el SIRS, aunque el origen de la ac-
liberación de citoquinas proinflamatorias tales como tivación es diferente de los anteriores5.
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleuquina La PCR es el marcador más utilizado en la prác-
(IL) 1-B, IL-8, IL-12, IL-18 y especialmente la IL- 6 (Fig. 1). tica clínica para la evaluación del SIRS y la valoración de
La IL-6 alcanza su pico plasmático a las 18-24 la evolución posoperatoria6.
horas posoperatorias, es producida por múltiples célu- El abordaje laparoscópico se asocia con menor
las y genera un sistema de estimulación para la produc- dolor posoperatorio y una rápida recuperación (reini-
ción de proteínas de fase aguda en el hígado, como es cio de la alimentación, deambulación y alta hospitala-
el caso de la proteína C reactiva (PCR) que alcanza su ria), lo que se considera un posoperatorio normal. Es-
pico máximo a las 48/72 horas, y a su vez estimula el tas ventajas se relacionan con la menor intensidad del
sistema mieloide incrementando el número de glóbu- SIRS ocasionada por el menor injuria tisular que puede
los blancos, específicamente neutrófilos, acompañado ser objetivado por la medición de IL-6 y sobre todo en
de otras series celulares como plaquetas y células su- nuestro medio por la PCR. La presencia de niveles de
presoras2. dolor no habituales, una lenta recuperación asociada
El objetivo de esta compleja activación de siste- o no a manifestaciones sistémicas como taquicardia o
mas, órganos y células, a través de un efecto inflamato- fiebre deben clasificar el posoperatorio como anormal
rio conocido como síndrome de respuesta inflamatoria e iniciar la búsqueda de posibles complicaciones (Tabla
sistémica (SIRS), es generar catabolismo a nivel muscu- 1 y Fig. 1).
lar para obtener energía, homeostasis cardiovascular Existen factores inherentes al acto quirúrgico
y cicatrización de las heridas. El SIRS presenta no solo que incrementan la actividad inflamatoria en respuesta
un efecto inflamatorio, sino también antiinflamatorio, a la injuria, que no son modificables. Por el contrario, el
cuya finalidad es lograr un equilibrio de ambas respues- uso de anestésicos de corta duración, evitar los relajan-
tas, hasta alcanzar nuevamente un estado no inflama- tes musculares, optimizar la analgesia perioperatoria y
torio o normal en el transcurso de los días posoperato- evitar los vómitos posoperatorios son medidas que pue-
rios y la finalización de los procesos de cicatrización3. den tomarse para disminuir la respuesta inflamatoria7,8.
Respuesta celular a la injuria tisular. Correlato clínico. *Cirugía sin complicaciones; el nivel de estrés celular variará según el abordaje sea video-
lapararoscópico o convencional. FMO, falla múltiple de órganos.
Cronodinamia de la inflamación en el peritoneo
La inflamación es una respuesta fisiológica

normal, que ocurre en el tejido conectivo, a una infec-
ción o injuria tisular, por intermedio de células y molé-
culas que acuden al sitio a través de la circulación con
el objetivo de eliminar la noxa.
El proceso inflamatorio es indispensable para
reconocer al germen involucrado en la infección así
como también para lograr la cicatrización de las heri-
das. En la inflamación se suceden una serie de reaccio-
nes encadenadas que se inician con la dilatación de los
vasos capilares y el aumento de la permeabilidad en-
dotelial, que provocan un enlentecimiento del flujo de
sangre en el sitio de la injuria para que se depositen las
primeras células (leucocitos) de la barrera defensiva.
La identificación de la noxa se realiza a través
de receptores ubicados en la membrana celular y en su
interior llamados Toll-like receptors (TLRs). Se encuen-

tran presentes en los leucocitos, macrófagos y células
epiteliales. Su activación genera la liberación de molé-
culas (citoquinas) para la adhesión y activación celular.
Los neutrófilos, por ser los más numerosos, son las
células que dominan la escena en las primeras 24 ho-
ras y responden rápidamente a las citoquinas. A las 48
horas desaparecen por apoptosis y son reemplazados
por monocitos. Los cambios vasculares y el movimiento
celular hacia el tejido conectivo en respuesta a la in-
fección o injuria tisular son acompañados con líquido
derivado del plasma produciéndose un exudado el cual
se acumulará en el intersticio o cavidad peritoneal o en
ambos. Esta reacción finaliza a los pocos días, luego de
conseguir la eliminación de la noxa y comienza la etapa
final de cicatrización (Figs. 2 y 3). Cronología de los eventos en el proceso inflamatorio
Secuencia de eventos en la reacción inflamatoria para el control de una infección

De persistir la noxa por haber fallado los me- cuando puede ser visualizado por los métodos por imá-
canismos de control (p. ej., una fístula anastomótica) se genes (Fig. 4).
perpetua y amplifica la reacción inflamatoria inicial. El En caso de que el material purulento no se
líquido intersticial aumenta y se transforma en un exu- coleccione, se extenderá fuera del sector correspon-
dado rico en detritos celulares y gérmenes que puede diente al órgano espacio y dará lugar a una afección
convertirse en pus. El material purulento puede rodear- peritoneal mayor. La falta de control del foco infeccioso
se de una pared con escaso tejido conectivo, llamada puede generar un cuadro de repercusión sistémi-
“Walled Off” o amurallamiento, que ocurre después ca variable, desde fiebre hasta la disfunción o falla
del cuarto día aproximadamente, y es en ese momento de órganos9,10.
A, colección sin pared definida. No se observa contraste en la periferia. Flecha (Walled Off). B, colección con pared definida. Se observa contrate
en la pared (flecha). (Absceso)
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101:159-71.
Recomendaciones para el manejo anestésico perioperatorio

Sebastián Favole
Introducción mente, la gran mayoría son poco trascendentes (Cla-

vien I); sin embargo, algunas de las complicaciones
El desarrollo de nuevas técnicas anestésicas, pueden comprometer la vida del enfermo1.
potenciadas por la incorporación de fármacos con Habitualmente se presentan en las primeras
mayores márgenes terapéuticos y la utilización de las horas del posoperatorio, pueden alterar el curso del po-
actuales máquinas de anestesia, aumentaron la seguri- soperatorio normal esperado y, por último, modificar el
dad del procedimiento1,2 y disminuyeron la morbimor- pronóstico final del enfermo2.
talidad de los pacientes.
Hipoxemia
Sala de recuperación posanestésica
El diagnóstico se establece a partir de una sa-
La Sala de recuperación posanestésica es un turación de oxígeno (SaO2) menor del 90%. En la prácti-
área especializada en el cuidado de los pacientes que ca, los términos hipoxia e hipoxemia se utilizan para de-
han recibido anestesia para cualquier tipo de procedi- finir una PO2 por debajo de los niveles esperados para
miento diagnóstico o quirúrgico o ambos. Su función es la FiO2, la edad y el nivel del mar en que se encuentre el
minimizar la incidencia de complicaciones, tratarlas si individuo3,4,5.
es que ocurren y asegurar una rápida recuperación3. Las alteraciones de la relación ventilación-per-
Debe estar ubicada junto a la sala de fusión (V/Q) son la principal causa de la hipoxia poso-
quirófanos, sin ascensores ni escaleras, con el fin de evi- peratoria, dado que crean un ingreso de sangre venosa
tar demoras y dificultades relacionadas con el traslado. en la circulación general superior al 10%. Sin síntomas
Deberá contar con dos camas por cada mesa quirúrgica previos relevantes, los ancianos, los obesos y los indivi-
habilitada; cada cama estará equipada con dos salidas de duos fumadores tendrán una peor relación V/Q que el
O2 central con medidores de flujo, tres tomas eléctricas resto de la población6.
con aislamiento, un nebulizador, un esfingomanómetro, La administración ‒durante la intervención‒
un oxímetro de pulso y un monitor cardiológico con de fármacos analgésicos, sedantes y relajantes muscu-
sus respectivas alarmas de límites graduables co- lares puede afectar la función pulmonar después de la
nectadas, iluminación individual, portasueros para cirugía, tanto por depresión de la conciencia y el centro
ambos laterales y una bomba infusora automática4. respiratorio, como por falta de fuerza muscular7,8.
Causas más frecuentes de hipoxemia posoperatoria

Factores de riesgo para el desarrollo de complicacio-
nes posanestésicas ▪▪Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
▪▪Agudización de la enfermedad obstructiva pulmonar:
Conocer el estado general del paciente antes asma, enfisema, etc.
de ser sometido a la anestesia permite determinar la ▪▪Neumopatías
existencia de factores de riesgo, algunos de los cuales ▪▪Dolor
pueden ser corregidos5: ▪▪Enfermedades neuromusculares
▪▪Derrame pleural
▪▪Antecedentes de reacción anafiláctica ▪▪Fibrosis pulmonar
▪▪Alergias a alimentos o medicamentos ▪▪Embolismo pulmonar
▪▪Consumo frecuente de bebidas alcohólicas ▪▪Hipertensión pulmonar
▪▪Uso de fármacos ▪▪Neumotórax
▪▪Hábito de fumar ▪▪Insuficiencia cardíaca
▪▪Apnea del sueño ▪▪Drogas
▪▪Obesidad ▪▪Alteraciones electrolíticas y estados hipermetabóli-
▪▪Enfermedades concomitantes cos: fiebre, hipertiroidismo, convulsiones, temblores
▪▪Ascitis
Complicaciones anestésicas posoperatorias Se estima que alrededor de un 45% de los pa-

cientes que son sometidos a anestesia general y que no
En la actualidad, las complicaciones anesté- reciben oxígeno suplementario en el posoperatorio in-
sicas han disminuido considerablemente; afortunada- mediato presentan una saturación menor del 89%; esto
resalta la importancia del aporte de oxígeno y la moni- pero varias revisiones sistemáticas recomiendan
torización continua de la saturación de oxígeno durante 4 mg durante la la inducción.
la permanencia en la recuperación9. ▪▪Droperidol: es un antagonista dopaminérgico D2, que
La administración de oxígeno suplementario bloquea los receptores D2 ubicados en el área postre-
con cánula nasal o máscara reservorio en la mayoría ma. La dosis recomendada es de 0,625 a 1,25 mg iv12.
de los casos sería suficiente tratamiento. Sin embargo,
en el caso de persistir la hipoxemia o el agravamiento La metoclopramida 10 mg iv no es eficaz para la
de esta, podrían ser necesarios otros métodos como la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada es demasiado
presión continua en vía aérea o la intubación orotra- baja y las dosis más altas aumentan el riesgo de efectos
queal. secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales.
Náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) Hipotermia
En la población quirúrgica general, la inciden- La hipotermia es tal vez el evento más fre-
cia de náuseas y vómitos es del 25-30%, pero puede cuente en los pacientes que van a cirugía programada.
aumentar hasta un 80% en poblaciones de alto riesgo Se considera que, una hora después de iniciada la ciru-
que no reciben profilaxis10. gía, del 70 al 90% de los pacientes se encuentran hipo-
El manejo debe comenzar en el período térmicos13.
preoperatorio con la evaluación del riesgo de NVPO y la Una definición estándar de hipotermia es la
planificación de estrategias de prevención. tempeatura central por debajo de 36 °C, y se ha clasi-
ficado como leve (36-32 °C), moderada (31,9-28 °C) y
Factores de riesgo para NVPO: severa (menor de 28 °C)14.
En cirugía electiva en pacientes sanos hay va-
▪▪Relacionados con el paciente: sexo femenino, historia rios factores que llevan a que estos mantengan cifras
de NVPO, historia de cinetosis y menores de 50 años. de temperatura de 34 °C e incluso menores, causando
▪▪Relacionados con la anestesia: uso de anestésicos un aumento de las infecciones, sangrado y, en el po-
volátiles y óxido nitroso, duración de la anestesia y soperatorio, pueden dar origen a complicaciones car-
uso de opioides posoperatorios. díacas debido al aumento del influjo simpático. Se ha
▪▪Relacionados con la cirugía: colecistectomía, procedi- demostrado que los pacientes hipotérmicos tienen 3
mientos laparoscópicos y cirugía ginecológica11. veces más riesgo de infarto del miocardio y 12 veces
más riesgo de angina de pecho15.
Según las guías clínicas, la medida más segu- La hipotermia aumenta la viscosidad de la san-
ra y costo-eficaz para la prevención y el tratamiento gre, lo que puede llevar a un deterioro de la perfusión.
es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalas El hematocrito se eleva un 2% por cada grado centígra-
pronósticas. La Sociedad Americana de Anestesiolo- do que disminuye la temperatura. Este falso incremen-
gía propone revisar el riesgo del paciente de presen- to del hematocrito puede ser engañoso en un paciente
tar NVPO, disminuir el riesgo basal mediante medidas hipotérmico con pérdida de sangre.
generales (hidratación adecuada, uso de propofol, evi- Los factores de riesgo más importantes son el
tar anestesia general, minimizar el uso de opioides y aire acondicionado en la sala de cirugía, la combinación
agentes volátiles), administrar profilaxis según el riesgo de anestesia general con regional, la temperatura pre-
calculado y, por último, tratar las NVPO con medidas via del paciente menor de 35,5 °C, las pérdidas sanguí-
farmacológicas. neas mayores de 30 mL/kg y la pérdida de grasa en la
Múltiples estudios demuestran una mayor liposucción, que también contribuye a la marcada hipo-
eficacia de las combinaciones de antieméticos vs. mo- termia que se presenta en este tipo de cirugía16.
noterapia. La combinación de antieméticos con dis-
tinto mecanismo de acción tiene un efecto aditivo en Métodos para evitar la pérdida de calor en cirugía
cuanto a la reducción de la aparición de NVPO, y cada
intervención que aplicamos reduce la incidencia en un ▪▪El precalentamiento es tal vez la medida más impor-
25-30%. tante para evitar la hipotermia en cirugía. Consiste en
colocar al paciente 30 minutos a una hora antes de la
Fármacos antieméticos: cirugía con una manta de aire caliente a presión para
▪▪Ondansetrón: es el más estudiado y el de referencia elevar la temperatura externa. Esta medida eleva muy
(“patrón oro”), ya que ha demostrado ser el más cos- poco o nada la temperatura central, pero lo más im-
to-eficaz de todos. Es un antagonista de los receptores portante es que reduce la diferencia o gradiente de
de serotonina (5-HT3) o setrones. La dosis recomen- temperatura entre el centro y la periferia y, por ende,
dada es de 4 mg intravenosa (iv) al final de la cirugía. disminuye la pérdida de calor al disminuir el delta de
▪▪Dexametasona: un corticoide que ha demostrado temperatura en la primera hora de la anestesia y ciru-
su eficacia como antiemético en múltiples estudios gía, que es cuando sucede la pérdida más rápida de
clínicos. La dosis habitualmente utilizada es de 8 mg iv, temperatura.
▪▪Aunque las colchonetas de agua caliente han sido adquirido mayor protagonismo en la analgesia posope-
ampliamente utilizadas por décadas y se consideran ratoria. Todas estas técnicas analgésicas se integran en
como el sistema clásico de calentamiento en cirugía, el concepto de rehabilitación posoperatoria temprana
en realidad su eficacia es limitada. Un inconveniente y persiguen como objetivo minimizar los efectos secun-
es que la espalda es una pequeña porción de la su- darios asociados al tratamiento y facilitar la recupera-
perficie total del cuerpo, y el 90% del calor central se ción funcional del paciente20.
pierde del área anterior del cuerpo. La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir
▪▪Calentamiento de fluidos endovenosos. Un litro de la intensidad del dolor que describe el paciente con la
solución salina a temperatura ambiente infundida de máxima reproducibilidad entre los observadores. Con-
forma endovenosa disminuye la temperatura 0,25 °C siste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cu-
en adultos. Algunos estudios han mostrado que el yos extremos se encuentran las expresiones extremas
calentador de líquidos endovenosos podría sugerir de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o
algún beneficio en la protección térmica para los pa- menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad.
cientes, comparados con aquellos a los cuales no se Se pide al paciente que marque en la línea el punto
les aplica ninguna medida de protección térmica17. que indique la intensidad y se mide con una regla mi-
▪▪El recalentamiento activo, en particular el recalenta- limetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
miento por aire forzado, parece ofrecer una reducción milímetros. La valoración será:
clínicamente importante en el tiempo medio hasta lo-
grar la normotermia en pacientes con hipotermia po- -Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor
soperatoria18. de 3 cm
-Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7 cm
-Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8 cm.
Dolor Para instaurar tratamientos farmacológicos,
una buena estrategia consiste en aplicar la escala tera-
La incidencia del dolor posoperatorio es ele- péutica de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
vada en la actualidad (46 y 53%) y en la mayoría de los basando sus decisiones principalmente en esta intensi-
casos se trata de manera inadecuada debido, entre dad de dolor.
otras causas, al incorrecto uso de los analgésicos. Los Si la intensidad del dolor es leve, se recomien-
opiáceos son analgésicos muy eficaces para el control da el uso de antiinflamatorios no esteroides (diclofenac,
del dolor posoperatorio; sin embargo, por desconoci- ibuprofeno, ketorolac) y coadyudvantes. Si el dolor se
miento de sus características farmacológicas, miedo a describe como moderado, se podrán agregar opioides
efectos tales como la depresión respiratoria y empleo débiles (tramadol, codeína). En el caso de ser severo se
de pautas de tratamiento insuficientes como la analge- aconseja el uso de opioides con mayor potencia, como
sia “según demanda”, y/o vías de administración inade- la morfina o la meperidina21.
cuadas.
Los avances obtenidos en el tratamiento del
dolor posoperatorio y el gran número de publicaciones Hipertensión arterial
que tratan este tema en los últimos años se deben a
los importantes beneficios que se obtienen con la te- En general la hipertensión que se observa en el
rapéutica adecuada; así se reduce la incidencia de las posoperatorio inmediato está relacionada con otras cau-
complicaciones posoperatorias tales como la isque- sas como dolor, ansiedad, hipoxia, hipercapnia, hipoter-
mia y las arritmias cardíacas, atelectasias, accidentes mia, alteraciones en la ventilación o retención urinaria,
tromboembólicos, alteraciones en la cicatrización de respondiendo a una activación del sistema simpático.
heridas con acidosis metabólica, dolor crónico, y se Es preciso, para el correcto diagnóstico, des-
consigue disminuir no solo la morbilidad sino también cartar también que la hipertensión arterial sea previa a
la mortalidad al tiempo que se evitan estancias prolon- la intervención; en dicho caso se ajustará la terapéutica
gadas en las unidades de reanimación19. según el tratamiento previo del paciente.
Una correcta aplicación de la analgesia multi- Si es necesario intervenir, debe individualizar-
modal que resulte adecuada a la intensidad del dolor, a se la terapéutica al paciente, no prefiriéndose un fár-
las características de la cirugía y al régimen de hospita- maco sobre otro. Algunas opciones eficaces incluyen
lización planteado aportará la clave para mejorar el ma- nitropusiato de sodio, nitroglicerina, labetalol, enala-
nejo del dolor posoperatorio, actualmente infratratado. prilato y nicardipina22.
En las cirugías de alta complejidad, el mejor
beneficio se obtiene al asociar los analgésicos a las téc-
nicas de anestesia locorregional. La analgesia epidural Hipotensión arterial
no solo proporciona una excelente calidad analgésica,
sino puede prevenir complicaciones y reducir la morbi- La hipotension arterial es una complicación
mortalidad posoperatoria. frecuente del posoperatorio inmediato. Se define como
Últimamente, los bloqueos periféricos y las una presión sistólica inferior a 90 mm Hg o como la dis-
técnicas de infiltración parietal con catéter o sin él han minución del 20% de la basal sistólica.
La mala perfusión periférica resultante de tal Retención urinaria

estado repercute tanto en el resultado final de la ciru-
gía como en la recuperación general del paciente. Se define clínicamente retención urinaria po-
El tratamiento inicial consiste en la administra- soperatoria como la imposibilidad para llevar a cabo
ción de soluciones cristaloides en cantidades de 250- la micción dentro de las 6 horas siguientes al procedi-
500 mL. De ser necesario se pueden administrar agen- miento quirúrgico, a pesar del deseo y esfuerzo miccio-
tes vasopresores o inotrópicos (fenilefrina 40-100 μg o nal. La definición ecográfica para esta corresponde a un
efedrina 5-10 mg). volumen intravesical de 500 mL24.
Concomitantemente a este proceder se debe Es importante la detección y el tratamiento oportu-
pensar en las posibles etiologías para un tratamiento no dado el potencial daño al músculo detrusor (el fenó-
subyacente específico: meno isquemia-repercusión-remodelación) que condu-
-Los procedimientos quirúrgicos grandes presentan ce a disfunción contráctil en pacientes que lo padecen.
riesgo de hipovolemia debido a importantes cambios Varios estudios han identificado como fac-
de líquidos o hemorragia significativa. tores de riesgo en el posoperatorio de cirugía general
-Revisión de fámacos perioperatorios y técnicas anes- el uso de anestesia espinal (sobre todo si se adicionan
opioides) dependiente de la dosis y duración, procedi-
tésicas que puede revelar la utilización de antihiperten-
mientos ano-rectales, sexo masculino, edad avanzada,
sivos, agentes anestésicos residuales, simpatectomía
utilización de agentes anticolinérgicos y opioides como
después de un bloqueo neuroaxial, insuficiencia supra- analgésicos, entre otros. De acuerdo con estudios basa-
rrenal o una reacción alérgica a medicamentos. dos en la definición ecográfica, se agregan a los anterio-
-Considerar la disfunción miocárdica debido a isquemia res la cantidad de fluidos administrados en el intraope-
miocárdica o insuficiencia cardíaca descompensada en ratorio y el volumen vesical al ingreso en la unidad de
pacientes con riesgo cardiológico elevado. cuidados posanestésicos.
-Si el colapso cardiovascular es profundo y rebelde al Cabe destacar que la presencia de un globo
tratamiento inicial considerar causas que requieran una vesical puede manifestarse con hipertensión, excita-
intervención de urgencia (p. ej., anafilaxia, shock sép- ción psicomotriz, dolor abdominal, escalofríos, temblo-
tico, toxicidad por anestésicos locales, neumotórax a res, sudor y cefalea.
tensión, embolia pulmonar, taponamiento cardíaco)23. Generalmente, el problema se aborda me-
Es importante considerar también la hipoten- diante el uso de una sonda vesical para permitir la eva-
sión que pueden producir las técnicas neuroaxiales con cuación de la orina.
colocación de catéter como estrategia para la analgesia Aunque puede parecer que los agentes colinér-
posoperatoria. Se debe suspender la infusión, reponer gicos y la prostaglandina administrada por vía intravesi-
el volumen intravascular con cristaloides y dar aviso al cal son los más promisorios en el tratamiento de la reten-
profesional anestesiólogo a cargo. ción urinaria posoperatoria, las pruebas son débiles25.
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Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
La disminución de la frecuencia de complica- ciencia nutricional observada en estos pacientes.

ciones perioperatorias constituye un desafío para el ci-
rujano. La aparición de complicaciones, en el mejor de Cirugía abdominal previa y formación de adherencias
los casos, prolonga la estadía hospitalaria; puede poner
en riesgo la vida del enfermo hasta incluso llevarlo a la Las cirugías abdominales previas aumentan,
muerte. La presencia de una complicación perioperato- en la gran mayoría de los casos, la dificultad técnica
ria aleja al paciente del curso ideal y altera la estrategia de los procedimientos quirúrgicos posteriores. Los pa-
prevista, lo que genera un retraso en la recuperación cientes con cirugías abdominales previas presentan una
parcial o completa del enfermo y una mayor asignación mayor tasa de conversión, posibilidad de lesión intesti-
de recursos que encarecen el tratamiento planeado ori- nal inadvertida, íleo posoperatorio, mayor número de
ginalmente1,2. Para prevenir las complicaciones es ne- reoperaciones y prolongación del tiempo quirúrgico.
cesario, en primer lugar, intentar minimizar los riesgos La liberación de adherencias y la manipulación de asas
durante el perioperatorio. Existen múltiples factores de intestinales predispone a la demora en la recuperación
riesgo que influyen directa o indirectamente sobre la del tránsito digestivo, así como también al desarrollo
ocurrencia de complicaciones, tanto en el intraopera- de hemorragias intraabdominales. Sin embargo, la inci-
torio como en el posoperatorio. Es importante, siempre dencia de complicaciones y mortalidad global es similar
que sea posible, como la cirugía electiva, reconocer en a la de los pacientes sin cirugía abdominal previa10.
el preoperatorio los factores de riesgo de complicacio-
nes y de esa forma iniciar un tratamiento individualiza- Comorbilidades
do tan pronto como sea posible con el fin de reducir el
impacto sobre el enfermo3,4. Sin embargo, algunos fac- La existencia de comorbilidades en el paciente
tores de riesgo, como la edad, el sexo, la cirugía abdo- puede ser identificada y corregida en el preoperatorio.
minal previa, obviamente no pueden modificarse antes Esta posibilidad es válida solo para la cirugía electiva y
del procedimiento5-7. no puede ser aplicada a la cirugía de urgencia. La falta
de tiempo ante la necesidad de una resolución inme-
diata determina que la cirugía de urgencia constituya
Preoperatorio un factor de riesgo en sí mismo. Por lo tanto, la per-
sistencia de estos factores condiciona un eventual au-
Factores no modificables mento de la morbimortalidad posoperatoria. Un grupo
de pacientes con diferentes comorbilidades, que les
Edad y género valieron la calificación III/IV del ASA Score, sometidos
una cirugía por cáncer sin posibilidad de reanimación
La tasa de mortalidad posoperatoria de los ni de corrección de sus factores de riesgo, presentaron
pacientes mayores de 70 años es algo mayor, aunque una alta frecuencia de complicaciones posoperatorias
no en forma significativa, comparada con la que ocurre (28%)11.
en el grupo de pacientes adultos jóvenes. Sin embargo,
la prevalencia de enfermedades crónicas en la pobla- Factores modificables
ción mayor, como hipertensión arterial, enfermedad
pulmonar, enfermedad neurológica y coronaria, entre Obesidad
otras, aumenta las posibilidades de desarrollar efectos
adversos en el posoperatorio8. En lo que respecta al La obesidad es un factor de riesgo en si mismo,
sexo, varios estudios recientes han informado que los ya que la gran mayoría de los pacientes con este tras-
pacientes varones tienen mayor riesgo de complicacio- torno desarrollan otras morbilidades, entre las cuales
nes posoperatorias, en especial una mayor tasa de fís- se destaca el síndrome metabólico. En este cuadro se
tulas anastomóticas después de una cirugía rectal con asocian la enfermedad cardiovascular (hipertensión ar-
anastomosis baja4,9. terial, dislipidemia, ateromatosis, etc.) y una marcada
resistencia a la insulina, todos ellos factores de riesgo.
Enfermedad de base Algunos estudios observaron que la obesidad no difi-
culta la técnica quirúrgica, ni promueve mayores com-
Los pacientes con enfermedad neoplásica lo- plicaciones posoperatorias, sobre todo en los casos en
calmente avanzada o metastásica presentan un mayor los cuales se realiza un abordaje laparoscópico. Sin em-
riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias. bargo, otras publicaciones referidas a pacientes obesos
Esta predisposición está dada por una alteración en el tratados por vía laparoscópica concluyen lo contrario y
sistema inmunológico así como también por una defi- señalan mayor dificultad técnica manifestada por el au-
mento del tiempo operatorio, una mayor tasa de com- te durante las últimas décadas para todo paciente que
plicaciones, una mayor estadía hospitalaria, así como iba a ser sometido a una cirugía colorrectal. El objetivo
también una mayor tasa de conversión. En la cirugía principal es minimizar la presencia de contenido intes-
electiva se recomienda promover durante el preopera- tinal durante la cirugía y de esa forma evitar fístulas
torio la pérdida de peso con la asistencia de un nutricio- anastomóticas e infecciones de herida. Esta práctica es-
nista con el fin de disminuir las comorbilidades, que son taba basada en datos observacionales vinculados con
la principal causa de complicaciones. experiencias personales pero no existía evidencia cien-
tífica al respecto. Han surgido varios ensayos prospecti-
Estado nutricional vos aleatorizados bien diseñados que demostraron que
la limpieza intestinal preoperatoria no previene la fístu-
La desnutrición ha sido reconocida como un la anastomótica ni la infección de la herida en pacien-
factor de riesgo independiente de la morbilidad perio- tes sometidos a una cirugía colorrectal abierta o lapa-
peratoria. No existe acuerdo sobre cómo definir a la roscópica15,16. Asimismo, una preparación inadecuada
desnutrición; sin embargo, independientemente de los puede transformar el contenido sólido del intestino en
criterios utilizados para definirla, su prevalencia en los un material líquido, lo que aumentaría la posibilidad de
pacientes sometidos a algún tipo de cirugía del tracto derramarse en la cavidad abdominal durante la cirugía,
gastrointestinal oscila entre el 30 y el 50%. En los pa- con la consiguiente posibilidad de generar una com-
cientes quirúrgicos es tal vez más importante evaluar plicación infecciosa posoperatoria. Por lo tanto, no se
el riesgo nutricional que el estado nutricional. Una for- recomienda rutinariamente la preparación intestinal;
ma sencilla de estimarlo es a través de determinados solo debe considerarse en casos individuales.
parámetros como la edad, la pérdida de peso recien-
te, el índice de masa corporal (IMC), la gravedad de la Experiencia del cirujano y volumen de cirugía
enfermedad y el tipo de cirugía que se tiene planeado
realizar. La experiencia del cirujano es un factor de ries-
Se realizó un trabajo prospectivo aleatorizado go que impacta y condiciona la evolución del paciente
que incluyó pacientes con cáncer del tracto digestivo y operado. Si bien la experiencia puede definirse como la
pérdida de peso del 10%, con el objetivo de determi- acumulación de conocimientos que una persona logra
nar si existe algún beneficio por alimentar a los enfer- en el transcurso del tiempo, en el caso del cirujano es
mos durante el perioperatorio. Para ello asignó al azar necesario incorporar a la definición el entrenamiento
a los pacientes a tres grupos: el primero con alimen- en un determinado procedimiento quirúrgico así como
tación preoperatoria; el segundo con alimentación en también el número de repeticiones realizadas de ese
el posoperatorio, mientras que al tercer grupo no se procedimiento.
le suministró alimentación alguna. En este estudio se Para cada técnica quirúrgica existe una cur-
demostró que los pacientes alimentados en el preope- va de aprendizaje necesaria que asegura al cirujano el
ratorio tenían una tasa de infección posoperatoria del dominio del procedimiento haciendo que su desarro-
13,7%; en los que fueron alimentados en el posopera- llo sea seguro para el paciente. El número de cirugías
torio la tasa fue del 15,8% y en los que no recibieron ali- requeridas para completar la curva de aprendizaje en
mentación la tasa ascendía al 30,4%12. En otro estudio cada tipo de procedimiento varía y depende en líneas
prospectivo y aleatorizado con enfermos con cáncer del generales de dos factores: de la dificultad de la técni-
tracto digestivo, se realizó una evaluación comparativa ca y de cada cirujano. Por ejemplo, en las resecciones
entre diferentes tipos de preparados nutricionales y de de colon se recomiendan 30 cirugías para completar el
vías de administración y su influencia sobre el desarro- aprendizaje, y 35 cirugías para la resección laparoscópi-
llo de complicaciones posoperatorias. En este trabajo ca del cáncer rectal17,18. No obstante, los avances y la fi-
se determinó que aquellos pacientes que recibieron ali- nalización de la curva pueden monitorizarse a través de
mentación, que lo hicieron por vía enteral y utilizaron determinados parámetros como el tiempo operatorio,
una preparación con nutrientes estimulantes del siste- las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias,
ma inmunitario presentaron una reducción estadística- la tasa de conversión, los días de estadía hospitalaria,
mente significativa de la morbilidad posoperatoria13. la morbilidad y la mortalidad global. Alguno de estos
Se ha observado que la recuperación posope- parámetros, como el índice de conversión y el tiempo
ratoria de los pacientes puede mejorarse mediante el operatorio, pueden fracasar a la hora de evaluar al ci-
inicio de la nutrición enteral en forma temprana. Cuan- rujano y no representar en forma precisa la curva de
do la vía de administración entérica de alimentos no aprendizaje. Esto se debe a que ambos parámetros
fuera posible, puede reemplazarse por una nutrición pueden aumentar a medida que aumenta la experien-
parenteral total hasta poder reanudar la alimentación cia del operador, ya que no contempla la voluntad del
por vía enteral14. cirujano de intentar casos más difíciles.
Se ha demostrado que existe una relación di-
Preparación intestinal en la cirugía colónica recta entre alto volumen en cirugía y una disminución
de la morbimortalidad. Se define como centro de alto
La limpieza preoperatoria del intestino en for- volumen aquel en el que se realiza un determinado nú-
ma rutinaria fue una práctica aceptada universalmen- mero de cirugías (valor predeterminado para cada tipo
de cirugía) en un período de tiempo. Existe numerosa es baja, menor del 1%, y no existe evidencia de que el
evidencia de que la duodenopancreatectomía cefálica mayor porcentaje de las complicaciones esté vinculado
(DPC) realizada en centros de alto volumen en cirugía con las técnicas a ciegas. Para realizar en forma segura
pancreática tiene cifras de mortalidad significativamen- el neumoperitoneo por punción, que es la técnica más
te menores que cuando se realiza en centros de bajo utilizada, se han publicado una serie de recomendacio-
volumen. Lo mismo sucede con otras patologías, como nes. Por ejemplo, ante una hernia umbilical o sospe-
en la cirugía colónica. En tal sentido se realizó una pu- chas de adherencias por laparotomías previas, se reco-
blicación (COLOR) en la que se evaluó el impacto del mienda ingresar por el cuadrante superior izquierdo. En
volumen quirúrgico de un centro sobre los resultados los pacientes obesos, el ángulo de ingreso de la aguja
a corto plazo en cirugía laparoscópica en el cáncer de de Veress debe ser de 90° y en los pacientes delgados
colon. Se observó que los centros con bajo y mediano de 45°, para evitar de esta forma lesiones viscerales y
volumen (menos de 5, entre 5 y 10 procedimientos por vasculares. Otros recomiendan, para estos casos espe-
año, respectivamente) tenían mayor tiempo quirúrgico, ciales, utilizar una técnica abierta22.
mayor índice de conversión, mayor estadía hospitalaria
y mayor morbilidad que en los centros de alto volumen Efectos adversos intraoperatorios y cómo manejarlos
(más de 10 procedimientos por año)19,20. En otro es-
tudio se investigó el resultado a largo plazo de los pa- Durante la realización de una cirugía pueden
cientes operados por vía laparoscópica con cáncer de producirse lesiones involuntarias. La gran mayoría de
recto. Se determinó que la tasa de recurrencia local fue ellas pueden ser reconocidas de inmediato y ser repa-
significativamente mayor y la supervivencia significa- radas. Sin embargo, algunas pueden pasar inadvertidas
tivamente menor para los centros con bajo volumen y manifestarse recién en el posoperatorio.
(menos de 10 procedimientos por año) que para los El tipo de cirugía puede condicionar el desa-
hospitales con alto volumen (más de 30 procedimien- rrollo de una determinada lesión; por ejemplo, la lesión
tos por año)19,20. de duodeno o del uréter derecho tienen más posibilida-
Tal vez en un futuro próximo se implementa- des de producirse durante la resección del colon dere-
rá, en la gran mayoría de los procedimientos complejos cho por tumores que asientan en el ángulo hepático del
que requieran una mayor curva de aprendizaje, la cen- colon; durante el desarrollo de una colectomía izquier-
tralización de los enfermos en centros de alto volumen da puede generarse una lesión en la cola del páncreas,
para su atención. o del bazo por excesiva tracción.
Las lesiones viscerales así como las lesiones
Anemia preoperatoria vasculares pueden producirse en cualquier tipo de ciru-
gía. Las lesiones de vísceras, generalmente de intestino
La anemia preoperatoria está asociada con delgado o colon, suelen suceder durante las maniobras
un aumento de las complicaciones y la mortalidad, en de liberación de bridas o adherencias en pacientes so-
especial en cirugías mayores así como también en los metidos a radioterapia, a cirugías previas, o en casos
procedimientos que requieran anastomosis21. La ane- de disecciones complejas. Se recomienda la reparación
mia es fácilmente detectable en el preoperatorio con inmediata de estas lesiones, ya que podría ser difícil lo-
los análisis de rutina. Ni bien se realice el diagnóstico calizarlas más tarde. Las lesiones involuntarias o iatro-
es necesario corregirla, ya sea con suplementos de hie- génicas pueden no tener impacto sobre el desarrollo de
rro, vitamina B12 y folato, siempre que los tiempos lo un normal posoperatorio; sin embargo, pueden influir
permitan. desfavorablemente, aumentar la morbilidad con demo-
ras en el alta hospitalaria e incluso provocar la muerte
del paciente23.
Intraoperatorio
Pérdida de sangre intraoperatoria
Acceso a la cavidad abdominal
La anemia preoperatoria es un factor de ries-
El acceso a la cavidad por vía laparoscópica go independiente para el desarrollo de complicaciones
indudablemente evita la aparición de complicaciones posoperatorias. La pérdida de sangre durante la cirugía,
vinculadas con la incisión utilizada para el acceso lapa- así como las transfusiones también constituyen facto-
rotómico. Sin embargo, el ingreso inicial para insuflar res de riesgo y pueden tener un impacto desfavorables
la cavidad presenta riesgos potenciales de provocar en la evolución posoperatoria del paciente4.
complicaciones como el sangrado, la perforación intes- Para evitar la pérdida de sangre intraoperato-
tinal, lesiones vasculares y el enfisema subcutáneo. Se ria y, por ende minimizar el riesgo de desarrollar posi-
utilizan en la actualidad cuatro técnicas para realizar el bles complicaciones en el posoperatorio, se han desa-
neumoperitoneo: punción con aguja de Veress, intro- rrollado una serie de dispositivos. Los más populares
ducción directa de trocar, introducción con trocar óp- son los selladores electrotérmicos bipolares de vasos
tico y por vía abierta. Las dos primeras son técnicas a y las tijeras de coagulación ultrasónica. Además de ser
ciegas, mientras que las restantes son bajo visión direc- muy útiles a la hora de realizar hemostasia, tienen la
ta. La tasa de complicaciones globales de estas técnicas ventaja de reducir el tiempo operatorio.
Tiempo operatorio del enfermo. La ausencia o disminución del dolor

genera modificaciones en el paciente: en primer
El tiempo operatorio no es solo la medida de lugar, cambios subjetivos como son la sensación o
la duración del procedimiento quirúrgico: representa percepción de bienestar, y también cambios
un factor de riesgo de complicaciones. Esta variable objetivos, como la mejoría en la función respirato-
está influenciada por numerosos factores como la vía ria e intestinal, potenciadas por la posibilidad de una
de abordaje (abierta o laparoscópica), el tipo de ciru- movilización temprana ante la ausencia de dolor. Por
gía, el desarrollo de complicaciones intraoperatorias, la lo tanto, el control del dolor disminuye el riesgo de
experiencia del cirujano y de su equipo quirúrgico. De complicaciones y, por ende, disminuye el tiempo de
manera tal que la mayor duración de la cirugía expresa internación.
indirectamente cuáles han sido las razones que moti-
varon la prolongación del procedimiento. Existe una Cuidado perioperatorio
nutrida bibliografía que demuestra que el tiempo qui-
rúrgico prolongado se correlacionó con mayores com- En la actualidad se utilizan protocolos con
plicaciones posoperatorias. En una serie consecutiva de el fin de acelerar la recuperación posoperatoria
541 pacientes sometidos a una anastomosis colorrectal de los enfermos. La aplicación de estos programas
se observó una mayor incidencia de fístulas anastomó- enfocados en el cuidado perioperatorio de los
ticas en los tiempos quirúrgicos más prolongados9. pacientes ha demostrado ser de utilidad para dis-
minuir la estadía hospitalaria y reducir el índice de
Conversión complicaciones. Si bien persiguen una disminución de
los días de internación, el objetivo principal es mejo-
La conversión a cirugía abierta fue considera- rar la calidad de la recuperación posoperatoria de los
da inicialmente un fracaso del equipo quirúrgico y sirvió enfermos26-28.
como argumento para desacreditar a la cirugía laparos- Estos protocolos se basan en la aplicación de
cópica. En la actualidad, la decisión de convertir es un medidas preestablecidas para normatizar el cuidado
acto de responsabilidad del cirujano para evitar com- de los pacientes en el período perioperatorio. Entre las
plicaciones y por ende disminuir los riesgos para el pa- medidas más importantes podemos mencionar la hi-
ciente. El efecto de la conversión sobre la morbilidad y dratación venosa equilibrada, la aplicación de una anal-
la mortalidad no está bien establecido. Algunas publica- gesia multimodal, la alimentación oral temprana y la
ciones describen similares resultados en los pacientes movilización iniciada en el primer día posoperatorio.
convertidos que en los que no lo fueron. No obstante, En numerosas publicaciones se ha estudiado el vínculo
en la vereda opuesta, existen publicaciones prospecti- entre la adhesión a este tipo de protocolos y los resul-
vas y aleatorizadas en las que se demuestra lo contra- tados posoperatorios. Gustafsson29 demostró que su
rio: un aumento en la morbimortalidad de los pacien- estricto cumplimiento puede derivar en la reducción de
tes convertidos24. Se han descripto factores que pueden la morbilidad posoperatoria y, por tanto, en un acor-
predecir la conversión de una cirugía laparoscópica; en- tamiento del período de internación. Por el contrario,
tre ellos podemos mencionar el índice de masa corpo- otro estudio demostró que el grupo de pacientes que
ral del paciente (IMC) , el Score de ASA, el tipo de ciru- no cumplieron en forma estricta las medidas que for-
gía y la experiencia del cirujano. Sin embargo, son solo man parte del protocolo (terapia de hidratación no
especulaciones25 preoperatorias, ya que la decisión de equilibrada, cateterismo o drenaje abdominal prolon-
convertir se adopta durante el desarrollo de la cirugía. gado, movilización tardía) permanecieron más tiempo
Las indicaciones más frecuentes de conversión fueron internados.
los problemas técnicos, las adherencias, el sangrado, la Los pacientes que no recibieron hidratación
presencia de fístulas, abscesos, masa inflamatoria, per- endovenosa equilibrada, que no se movilizaron tem-
foración intestinal y las cirugías abdominales previas. pranamente, que no recibieron alimentaron por vía
oral en forma temprana, así como aquellos en los que
Posoperatorio se realizó la extracción tardía de catéteres endoveno-
sos como de drenajes abdominales, presentaron mayor
La mayoría de los avances en el cuidado y la morbilidad con internaciones prolongadas explicada en
supervivencia de los pacientes quirúrgicos han ocurri- gran medida por el desarrollo de complicaciones más
do en el período posoperatorio. Estos avances incluyen graves.
cambios en la alimentación posoperatoria, control del En un estudio reciente se observó que la hi-
dolor, deambulación temprana y profilaxis de la trom- dratación endovenosa equilibrada fue uno de los
bosis venosa profunda, entre otros. factores que mayor influencia tuvieron en los resul-
tados posoperatorios. Los pacientes en los que no
Analgesia posoperatoria se respetó esta forma de hidratación presentaron
un riesgo casi cuatro veces mayor de tener una
Un buen manejo del dolor en el posopera- internación prolongada y mayores tasas de
torio puede afectar favorablemente la recuperación complicaciones.
Evaluación de riesgos en el preoperatorio voluntaria de peso mayor de 4,5 kg en el último año),

disminución de la fuerza de agarre (medida con el dina-
Puntaje (score) predictivo de morbilidad posoperato- mómetro manual), agotamiento (respuesta de un cues-
ria (score de la “caminata”) tionario normatizado), baja actividad física (evaluada
por el Cuestionario de Actividades de Tiempo Libre de
El envejecimiento inevitable de la población, Minnesota) y velocidad lenta para caminar (evaluada
asociado a un aumento en la expectativa de vida, hizo en una distancia de 5 m). Se definieron como frágiles
que el número de individuos por encima de los 75 años los pacientes que presentaron 4 o 5 dominios anorma-
creciera exponencialmente. Este grupo poblacional les, de fragilidad intermedia al presentar 2 o 3 dominios
presenta cambios fisiológicos y características propias anormales y, por último, pacientes no frágiles cuando
que lo distinguen de la población adulta joven. Es im- no tuvieron ningún dominio anormal o solo un dominio
prescindible que los médicos, en especial los cirujanos, anormal40,31.
estén familiarizados con tales modificaciones para po- Los ancianos frágiles, por definición, están en
der tratarlas adecuadamente. A este grupo de indivi- mayor riesgo desarrollar complicaciones posoperato-
duos se los define como “frágiles”. El término describe rias comparados con los ancianos que no presentan sig-
el compromiso fisiológico único de estos pacientes, ex- nos de fragilidad. Cuando se compararon pacientes del
presado por una reserva física reducida, que se asocia mismo grupo etario (mayores de 75 años) sometidos
con una mayor susceptibilidad a presentar resultados al mismo tipo de cirugía se observó que aquellos que
adversos luego de un tratamiento quirúrgico determi- fueron definidos como frágiles tenían más probabilida-
nado. El concepto de fragilidad ayuda a definir la edad des de desarrollar una o más complicaciones posope-
fisiológica o biológica del paciente y lo diferencia de la ratorias (56% vs. 17%, p < 0,001) que los pacientes sin
edad cronológica30-34. ninguna característica de fragilidad, así como también
Se ha propuesto evaluar la fragilidad de los pa- los pacientes frágiles debieron recibir mayores cuida-
cientes antes de la cirugía, con el propósito de tener dos médicos en su domicilio luego del alta hospitalaria
una medida del compromiso fisiológico en el grupo de (47% vs. 3%, p < 0,001)41,34.
enfermos añosos. La fragilidad se caracteriza por la dis- Si bien estos sistemas son útiles y eficaces para
minución o pérdida de la función de múltiples sistemas. evaluar la fragilidad del paciente, resultan en cierta me-
Dicho deterioro se produce en forma progresiva y con- dida engorrosos, poco prácticos y consumen demasia-
tinúa con el transcurso de los años, aunque su grado e do tiempo para ser utilizados en el preoperatorio, don-
intensidad varía entre los diferentes pacientes. de es necesario optimizar el tiempo por la necesidad de
Evaluar la fragilidad le permite al cirujano operar al paciente lo más rápido posible.
contar con elementos de juicio para explicar con pre- Ante esta dificultad se ha sugerido utilizar un
cisión los eventuales riesgos y posibles resultados de componente de la evaluación de la fragilidad multidi-
un determinado procedimiento quirúrgico a este gru- mensional, la velocidad de caminar o de la marcha35.
po de pacientes mayores, así como también a sus fa- Esta prueba permite identificar con eficacia,
miliares. Existen dos estrategias recomendadas por en forma simple y rápida, a los pacientes frágiles den-
American College of Surgeons (ACS) para cuantificar en tro de la población geriátrica. La literatura está llena
el preoperatorio el grado de fragilidad35: la evaluación de evidencia que sugiere que la determinación en un
multidimensional y la evaluación de la fragilidad feno- paciente añoso de una velocidad de marcha lenta es
típica. En la primera se consignan 7 ítems: la movilidad demostrativa por sí sola de fragilidad y sustituye a las
(lenta o rápida), las actividades de la vida cotidiana (de- otras determinaciones requeridas (deterioro cognitivo,
pendencia o independencia para realizarlas), el grado la presencia de síndrome geriátrico y la dependencia
de deterioro cognitivo (pruebas Mini-26), la presencia funcional) en los sistemas de evaluación de fragilidad
de comorbilidades (índice de Charlson), el estado nutri- para hacer el diagnóstico. Esta prueba es utilizada ru-
cional (albúmina) y la presencia del síndrome geriátrico tinariamente por los médicos geriatras para valorar in-
(una o más caídas 6 meses antes de la cirugía)36-38. directamente el compromiso fisiológico en los adultos
Con este sistema se le asigna al paciente 1 mayores, en especial el deterioro cognitivo, ya que se
punto para cada una de las 7 características de la fra- ha demostrado que existe una relación directa entre
gilidad que resultaron ser anormales en la evaluación la marcha lenta y diferentes alteraciones de la función
preoperatoria. Los puntajes van desde 0 (no frágil: nin- mental. Asimismo, se determinó que existe una rela-
guna de las características de fragilidad estuvo presen- ción entre la velocidad lenta al caminar y el aumento de
te) a 7 (muy frágil: todas las características de la fragili- la mortalidad en los adultos mayores de la comunidad.
dad estuvieron presentes). Los pacientes que tuvieron Laukkanen y cols. midieron la velocidad de la marcha en
en el preoperatorio 4 o más características de fragilidad 466 adultos mayores de 75 años y observaron que una
se definieron como frágiles33,39. marcha lenta medida en un recorrido de diez metros de
La evaluación de la fragilidad fenotípica se distancia se asoció con un mayor riesgo de muerte42,32,35.
basa en determinar si existe deterioro o disminución Para medir la velocidad de la marcha o cami-
en cinco dominios: disminución de peso (pérdida in- nata en la población añosa o geriátrica se utilizan dos
pruebas diferentes, la prueba cronometrada “Levánta- 6.2 Puntaje (score) predictivo del ACS (American Colle-
te y anda” y la medición del tiempo en una distancia ge of Surgeons)
especifica. La prueba más utilizada es la cronometrada
“Levántate y anda”, que consiste en medir el tiempo
que transcurre desde que el paciente se levanta de una El Colegio Norteamericano de Cirujanos, a tra-
silla, camina por espacio de tres metros y vuelve a sen- vés de su programa Nacional de Mejora de la Calidad
tarse en la silla desde donde partió. En esta prueba se de Atención en Cirugía (ACS- NSQIP), ha desarrollado
evalúa indirectamente la coordinación y la fuerza de las en el año 2013 una encuesta para calcular de forma
extremidades inferiores a través de la caminata y de la rápida y sencilla el riesgo individual para cada tipo de
tarea de levantarse de la silla (Fig. 1)35. cirugía49.
Varios estudios recientes demostraron una rela- Tradicionalmente, el paciente era informado
ción directa entre velocidad de la marcha o caminata con de los riesgos del procedimiento quirúrgico utilizando
la evolución posoperatoria de los pacientes añosos 43,44. la información surgida de la experiencia personal del
Esta relación fue puesta de manifiesto en un estudio cirujano tratante o de los datos publicados por otros
prospectivo en el que los pacientes de edad avanzada centros quirúrgicos.
se dividieron en tres grupos en el preoperatorio de dife- Se trata de una planilla de cálculo que se en-
rentes cirugías electivas, de acuerdo con la velocidad de cuentra “on line” y que estima un riesgo de morbimor-
la marcha mediante el uso de la “prueba cronometrada talidad. Está diseñada para que los datos puedan ser
‘Levántate y anda’”. Los tres grupos fueron: el grupo rá- cargados durante la consulta preoperatoria. Consta
pido (menos 10 segundos), el intermedio (11-14 segun- de 22 ítems, que incluyen el tipo de procedimiento y
dos) y el lento (mayor de 15 segundos). Se compararon antecedentes del paciente. Este sistema de cálculo
los resultados del posoperatorio de las diferentes ciru- de riesgo se realizó con la información obtenida de
gías con los tres grupos mencionados. Se observó un 400 centros quirúrgicos que reclutaron 1 400 000 pa-
mayor índice de complicaciones en el grupo de marcha cientes sometidos a 1500 tipos diferentes de técnicas
lenta en comparación con el intermedio y con el grupo quirúrgicas (Fig. 2).
rápido. Por ejemplo, en los pacientes sometidos a una
cirugía colorrectal, la frecuencia de complicaciones po-
soperatorias fue de 13% para el grupo con marcha rápi-
da, del 29% para el intermedio y de 77% para el grupo
con marcha lenta45-47.
La evidencia actual indica que la velocidad de
la marcha puede ser utilizada como única herramienta
para identificar con precisión a los adultos mayores con
riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias y
muerte. Algunos estudios recientes sugieren que me-
jorar la velocidad de la marcha en el preoperatorio de
cirugías electivas estaría asociado con un aumento en
la supervivencia y con mejores resultados quirúrgicos39.
Prueba cronometrada “Levántate y anda” Planilla para el cálculo de riesgo preoperatorio “on line” del ACS
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Recomendaciones para el alta segura
El número de reinternaciones no planificadas a la conclusión que dos factores aislados tenían mayor
en pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgi- eficacia que modelos complejos con múltiples factores
co es elevado. Diferentes informes estiman que uno de para predecir el riesgo de reinternación. Los estudios
cada 5 enfermos debe ser readmitido en el centro de demostraron que un aumento del ASA score, así como
salud donde fue intervenido. Desafortunadamente, la una prolongada estadía hospitalaria, se asociaron con
reinternación es un evento con impacto negativo para mayores tasas de reinternación5. Resulta lógico que es-
el paciente así como también para el sistema de salud, tos dos parámetros sean de mayor utilidad que el resto
que debe disponer de costos adicionales para su aten- ya que representan indirectamente otras variables. En
ción1. Aunque no existe una definición de readmisión, el caso del score de Asa indica la presencia de comorbi-
la gran mayoría de los trabajos la definen como aquella lidades de los enfermos, y la duración de la estadía hos-
que se produce dentro de los treinta días posteriores al pitalaria depende de la complejidad del procedimiento
egreso del hospital. El alta está basada en la presunción quirúrgico y de las complicaciones surgidas en el poso-
de que el enfermo ha recuperado un estado de salud que peratorio.
no requiere recursos hospitalarios para su atención2,3. Contar con un marcador sensible y específico
Es difícil determinar qué pacientes pueden ser dados que permita predecir o detectar tempranamente de
de alta sin riesgo de reinternación luego de un procedi- manera rápida y económica el inicio de una complica-
miento quirúrgico. El motivo principal de esta dificultad ción podría ser de gran utilidad. Uno de los marcado-
radica en el hecho de que el alta segura está influen- res más estudiados a lo largo del tiempo es la proteína
ciada por múltiples y complejos factores, algunos de C reactiva (PCR)6-8. Es un biomarcador de inflamación
los cuales no son pasibles de modificación4. Podemos temprana que se sintetiza en el hígado, aunque puede
dividir estos factores según sucedan: hacerlo en el tejido adiposo, en respuesta a la libera-
ción en sangre de interleuquina 6 (IL6) por los macrófa-
1) previos a la internación gos. En el posoperatorio normal, la concentración de la
2) durante la internación PCR en sangre aumenta dentro de las 24 horas y llega a
3) posteriores a la internación. su pico máximo a las 48 horas, para luego descender.
Numerosos trabajos evaluaron la eficacia de la PCR
Entre los factores identificados en el período para pronosticar tempranamente el desarrollo de com-
previo a la internación podemos encontrar, en primer plicaciones posoperatorias, en especial las complicacio-
lugar, las características demográficas propias de los nes infecciosas abdominales. Silvestre y col.9 observa-
enfermos, la extensión de la enfermedad y las comor- ron que una elevación prolongada de este marcador sin
bilidades. Durante la internación, los factores de riesgo descenso posterior de los niveles en sangre se correla-
más destacados son las complicaciones posoperatorias cionó con el desarrollo de complicaciones posoperato-
y la duración de la internación; por último, entre los rias precediéndolas un día en promedio.
factores de riesgo luego del alta institucional, podemos Williams y col.10 estudiaron en forma retros-
mencionar las características socioeconómicas, las con- pectiva la utilidad de la PCR en un grupo de enfermos
diciones de la vivienda, la existencia de familiares que con obesidad mórbida sometidos a una cirugía de by-
puedan brindar atención al enfermo, etcétera. pass. Durante los cinco días iniciales del posoperatorio
Como puede observarse, la multiplicidad así se realizó una determinación diaria de los niveles en
como la variabilidad de los factores de riesgo hacen sangre de la PCR. Posteriormente, se analizó la relación
que disminuir la incidencia de reinternaciones resulte entre los resultados hallados de cada extracción diaria
muy complejo; sin embargo, los intentos por realizarlo con el desarrollo de complicaciones posoperatorias y la
son parte del esfuerzo cotidiano de muchos grupos de necesidad de reinternaciones no programadas relacio-
trabajo. En este sentido se ha sugerido utilizar sistemas nadas con la cirugía.
predictivos desarrollados sobre la base de los factores Se observó que el segundo día posoperatorio
que más gravitan, tanto en la decisión inicial del egreso fue el mejor momento para realizar la medición de la
hospitalario del paciente como también de su posible PCR en sangre comparada con las demás determina-
reinternación. Se determinó que los factores más rele- ciones de los días restantes. El hallazgo de valores su-
vantes para establecer un pronóstico eran los vincula- periores a 127 mg/L obtenidos en el segundo día del
dos con la complejidad del procedimiento quirúrgico, el posoperatorio tuvo una alta sensibilidad para predecir
desarrollo de complicaciones posoperatorias y la exis- complicaciones.
tencia de comorbilidades. La experiencia con el uso de A pesar de su alta sensibilidad, este marcador
estos sistemas no fue buena, ya que la capacidad pre- no tiene gran eficacia diagnóstica porque presenta una
dictiva de los modelos fue pobre. No obstante, se llegó baja especificidad. Sin embargo, permite alertar al ci-
rujano sobre una posible complicación y asumir una la sensibilidad del método, considerando que es prefe-
vigilancia adicional, incluso ante la falta de síntomas, rible dejar internado a un paciente innecesariamente
utilizando todos los métodos de diagnóstico disponi- por más tiempo que darle el alta en forma temprana
bles para detectar tempranamente una complicación con una complicación en curso, sobre todo cuando se
y tratarla rápido. Por el contrario, un valor de la PCR trata de cirugías complejas.
inferior a 127 mg/L en el contexto de un posoperatorio En nuestro hospital no utilizamos la PCR de ru-
normal, podrá ser de utilidad para decidir el alta tem- tina., lo hacemos solo en las cirugías mayores, en las
prana, ya que en estas condiciones existen muy pocas que se realizó algún tipo se anastomosis o sutura intes-
posibilidades de que se produzca alguna complicación tinal, o en aquellos posoperatorios que en el primer día
y, por lo tanto, de sufrir una reinternación. presentan algún signo que los diferencia del curso habi-
En virtud de estos resultados, variando la línea tual. En este grupo de pacientes se realizó el dosaje de
de corte, se podría mejorar la sensibilidad o la espe- la PCR al segundo día y, cuando fue superior a 120 mg/L
cificidad de este marcador serológico según conven- (valor de corte elegido), permanecieron internados y se
ga. Elevar la línea mejoraría la especificidad, es decir, inició de inmediato la búsqueda de una probable com-
el valor predictivo positivo (VPP). En este caso solo se plicación. A muchos de estos pacientes, de no haberse
detectarían los pacientes complicados; sin embargo, se solicitado el dosaje de la PCR, se les hubiera otorgado
correría el riesgo de dar el alta a un paciente que poste- el alta temprana con la posibilidad de desarrollar una
riormente sufrirá una complicación en su domicilio. Por complicación en su domicilio. Tal es el caso de una es-
el contrario, bajar la línea de corte priorizaría mejorar la plenopancreatectomía en la cual, en el segundo día de
sensibilidad del método, es decir, el valor predictivo ne- un posoperatorio normal para ese tipo de cirugía, el
gativo (VPN). En esta situación se incluirá un mayor nú- dosaje de la PCR fue de 240 mg/L. Hasta ese momento,
mero de pacientes pasibles de sufrir una complicación el paciente no presentaba ningún signo ni síntoma que
aunque nunca la presenten. A la hora de elegir una de pudiera alertar sobre la aparición al cuarto día de una
las dos alternativas tal vez sería más lógico aumentar fístula gástrica.
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Generalidades de las complicaciones
Definiciones la mediana del tiempo para el mismo procedimiento

sin complicaciones; a su vez fueron divididas en dos
Una “complicación” es la desviación del cur- subgrupos, según la invasividad de la terapia elegida
so posoperatorio normal esperado para cada tipo de para tratar la complicación:
cirugía. Es importante diferenciarla de una “secuela”, -2a. las que requieran un tratamiento farmacológico
que es la consecuencia de un procedimiento quirúrgi- -2b. las que requieran como tratamiento un procedi-
co (impotencia sexual luego de una cirugía pélvica), así miento invasivo.
como también de una “falla del tratamiento”, término Grado 3: se definieron como complicaciones que oca-
que hace referencia a una terapéutica incompleta (litia- sionan una discapacidad duradera o la resección de un
sis residual). Asimismo es importante considerar otra órgano.
eventualidad quirúrgica que sucede en las cirugías de Grado 4: incluye muerte en relación con una complica-
control de daño en general a las que podemos definir ción posoperatoria.
como procedimientos no convencionales destinados a
evitar efectos adversos intraoperatorios mayores (EAI), COMPLICACIÓN
un ejemplo es la colecistectomía parcial en la que es
esperable la presencia de bilirragia en el posoperatorio. Una “COMPLICACIÓN” es la desviación del curso po-
Reconocer los alcances de cada uno de estos soperatorio normal esperado.
términos es de suma importancia, ya que habitualmen-
te se los considera sinónimos y esta confusión puede Se debe diferenciar de:
generar problemas médicos e incluso legales.
“SECUELA”: es una consecuencia de un procedimien-
to quirúrgico (impotencia sexual luego de una cirugía
Evolución de los sistemas de clasificación de las com- pélvica).
plicaciones posoperatorias
“FALLA DEL TRATAMIENTO”: este término hace refe-
Las complicaciones posoperatorias en el pasa- rencia a un tratamiento incompletos (litiasis residual).
do se clasificaban subjetivamente en simples, modera-
das y severas. La necesidad de contar con una clasifica- "CIRUGÍA DE CONTROL" su objetivo es evitar un EAI
ción que permita informar y graduar las complicaciones mayor (bilirragia esperable luego de una colecistec-
por su severidad sobre la base de parámetros objetivos, tomía parcial)
hizo que Clavien iniciara en el año 1992 una serie de
publicaciones al respecto. La primera clasificación divi-
día las complicaciones en cuatro grados o niveles. Para La utilización práctica de la clasificación de los
realizarla fueron evaluados 650 pacientes sometidos a pacientes quirúrgicos puso de manifiesto las siguientes
una colecistectomía mediante un sistema pronóstico ventajas: 1) homogeneizar la forma de comunicar las
confeccionado sobre la base de la puntuación (score) complicaciones, 2) comparar resultados obtenidos de
de APACHE II. Además, en las últimas décadas, la mor- períodos de tiempo distintos entre el mismo centro y
talidad en cirugías complejas, como la DPC entre otras, entre centros diferentes, 3) comparar los resultados ob-
alcanzó niveles bajos. Esto condujo a modificar el foco tenidos con la aplicación de diferentes estrategias tera-
de atención para la evaluación de resultados en este péuticas para una misma complicación, 4) posibilitar la
tipo de procedimiento, y se consideró la morbilidad realización de metanálisis y 5) establecer sistemas de
como la principal variable1-4. puntuación pronóstico en el preoperatorio.
Esta clasificación ofreció ventajas como:

Clasificaron en 4 grados 1) mayor uniformidad en la comunicación de las com-
plicaciones, 2) la posibilidad de comparar resultados de
Grado 1: incluye eventos de riesgo menores que no dos períodos de tiempo distintos en un mismo centro
requieren terapia (con excepción de analgésicos, an- y resultados de diferentes centros, 3) comparar resul-
tipiréticos, antieméticos, antidiarreicos o antibióticos tados de estrategias distintas para la misma compli-
requeridos para la infección urinaria baja). cación, 4) lograr comunicaciones homogéneas para
Grado 2: las complicaciones se definieron como poten- realizar metanálisis, 5) identificar factores de riesgo
cialmente mortales con la necesidad de una interven- preoperatorios objetivos y 6) establecer puntuaciones
ción o una estadía hospitalaria que sea de dos veces de pronóstico preoperatorias.
A diferencia de las clasificaciones anteriores ren traslado a una unidad de cuidados especiales.
según las cuales las complicaciones eran analizadas in- -IVa. Disfunción de un órgano (incluida diálisis)
dividualmente, en esta clasificación el análisis se hizo -IVb. Disfunción multiorgánica
evaluando en conjunto la complicación posoperatoria Grado V: fallecimiento en el posoperatorio.
con la estrategia terapéutica adoptada para resolverla
y el resultado obtenido. Esta forma novedosa de eva- Sufijo “d”
luar las complicaciones permitió trabajar con datos Si el paciente sufre una complicación en el
objetivos para el análisis y evitó la utilización de infor- momento del alta (véanse ejemplos en la Tabla 2), el
mación errónea e insuficiente. Si bien los buenos re- sufijo “d” (para “discapacidad”) se agrega al grado de
sultados obtenidos alentaron a continuar con su uso, complicación respectivo. Esta etiqueta indica la necesi-
la detección de algunos errores hizo necesaria la im- dad de un seguimiento para evaluar completamente la
plementación de modificaciones. Estas modificaciones complicación.
estuvieron orientadas a incluir las complicaciones po-
tencialmente mortales y las discapacidades presentes Ejemplos de la aplicación de la clasificación propuesta
luego de un posoperatorio alejado. Se evaluó además en 2004
la conveniencia de excluir la estadía hospitalaria, debi-
do a la amplia variación de criterios para decidir el alta Grado I: fibrilación auricular que requiere corrección
de los pacientes entre los distintos centros del mundo. de los niveles de potasio, atelectasia que requiere ki-
A fin de generar estos cambios, el grupo de trabajo se nesioterapia, confusión transitoria neurológica que no
planteó los siguientes objetivos: requiere terapia, diarrea gastrointestinal no infecciosa,
1- mejorar la clasificación basada en la experiencia ga- elevación transitoria renal de la creatinina, infección de
nada desde el año 1992 la herida tratada por la apertura sin necesidad de un
2- probar la clasificación con las modificaciones en una traslado a quirófano.
gran cohorte de pacientes de cirugía general Grado II: taquiarritmia que requiere betabloqueantes
3- realizar una encuesta internacional para obtener su para su control, neumonía tratada con antibióticos
validación, participando Argentina a través del Servi- en el piso, accidente cerebrovascular transitorio (TIA)
cio de Cirugía General del Hospital Italiano de Bue- que requiere tratamiento con anticoagulantes, diarrea
nos Aires, cuya experiencia además de ser utilizada infecciosa, infección del tracto urinario que requiera
para su actualización de la clasificación fue presenta- antibióticos, otro igual que para grado I pero seguido
da en el Relato Oficial del año 2003. de tratamiento con antibióticos debido a una evolución
Se consideró complicación, secuela y falla en con supuración.
la cura de la misma forma; se consideró algún tipo de Grado IIIa: bradicardia que requiere implantación de
arritmias y de atelectasias como complicaciones asinto- marcapasos con anestesia local, biloma después de la
máticas. resección hepática que requiere drenaje percutáneo,
estenosis del uréter postrasplante que requiere colo-
Objetivo 1: Mejorar la clasificación cación de un stent, otro cierre de la herida dehiscente
no infectada en quirófano bajo anestesia local, ejemplo
Grado I: cualquier desviación del curso posoperatorio neurológico. Véase grado IV.
normal sin necesidad de tratamiento farmacológico o Grado IIIb: taponamiento cardíaco después de cirugía
intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológi- torácica que requiere drenaje, fístulas broncopleurales
cas. Los regímenes terapéuticos permitidos son: anti- respiratorias después de la cirugía torácica que requie-
eméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, repo- ren cierre quirúrgico, fuga anastomótica gastrointesti-
sición de electrolíticos y kinesioterapia. En este grado nal que requiere relaparotomía, estenosis del uréter
también se incluyen las infecciones de sitio quirúrgico postrasplante renal tratado mediante cirugía, ejemplo
que puedan ser tratadas solo con la apertura de la piel neurológico. Véase grado IV, otra infección de la herida
en la cama del paciente. que termina en evisceración.
Grado II: se incluyen aquellas complicaciones que re- Grado IVa: insuficiencia cardíaca que requiere ARM
quieran un tratamiento farmacológico distinto de los por distrés respiratorio, ACV isquémico-hemorrágico,
permitidos para las complicaciones de grado I; se inclu- necrosis pancreática, insuficiencia renal que requiere
yen también transfusiones de sangre y nutrición paren- diálisis.
teral total. Grado IVb cardíaco: igual que para IVa pero en com-
Grado III: abarca las complicaciones que requieran una binación con insuficiencia renal; respiratorio igual que
intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. para IVa pero en combinación con insuficiencia renal;
-IIIa. Sin anestesia general gastrointestinal igual que para IVa pero en combinación
-IIIb. Bajo anestesia general con inestabilidad hemodinámica; ACV con insuficiencia
Grado IV: complicaciónes potencialmente mortales respiratoria; renal igual que para IVa pero en combina-
(incluidas las complicaciones del SNC) que requie- ción con inestabilidad hemodinámica.
Sufijo “d” en la primera clasificación para graduar las complicacio-

nes, fue abandonada debido a la variabilidad de crite-
Insuficiencia cardíaca después de un infarto de mio- rios para el alta entre los distintos centros del mundo.
cardio (IVa-d). Se tuvieron en cuenta las discapacidades presentes al
momento del alta del enfermo para su posterior segui-
Disnea después de la neumonectomía por hemorra- miento, así como también la repercusión sobre la cali-
gia grave después de la colocación del tubo torácico dad de vida. Las encuestas que fueron realizadas por
(IIIb-d). los cirujanos de diferentes centros del mundo con dife-
rente nivel de entrenamiento tuvieron gran aceptación
Incontinencia fecal después de drenaje quirúrgico de por su fácil aplicación y utilidad para clasificar las com-
absceso en relación con una colorrectoanastomosis plicaciones (Fig. 1).
(IIIb-d). A partir de las modificaciones realizadas en el
año 2004, el empleo de la clasificación se extendió a
Accidente cerebrovascular que evoluciona con una distintas disciplinas como trasplante, cirugía hepatobi-
hemiparesia (IVa-d). liopancreática (HPB), coloproctología, cirugía general,
urología y gastroenterología. También se observó un
Insuficiencia renal residual renal después de un poso- aumento significativo de publicaciones en las que se
peratorio complicado con sepsis (IVb-d). citó el artículo original que describe esta clasificación
para categorizar las complicaciones posoperatorias de
Otra disfonía después de una cirugía de tiroides (I-d). los pacientes5.
Con el propósito de comprobar la aplicabilidad
de la clasificación en estas nuevas áreas quirúrgicas, al-
Objetivo 2: Cohorte de pacientes de cirugía general gunas de las cuales incluían cirugías mayores, se deci-
dió realizar cinco años después una nueva evaluación.
Los datos fueron obtenidos en forma prospec- Para ello se plantearon los siguientes objetivos6:
tiva de 6336 pacientes sometidos a una cirugía electiva. 1. Revisar los casos que generaron controversias en los
En el análisis de la información se evaluó la relación en- ateneos de morbimortalidad en la Universidad de
tre los diversos grados de complicaciones y la comple- Zúrich.
jidad de la cirugía, así como también la duración de la 2. Contactar a siete centros para realizar la validación
estadía hospitalaria. Se determinó a su vez, la importan- de la clasificación teniendo como condición utilizarla
cia de considerar la complicación más grave en el caso durante tres años consecutivos para analizar los ca-
de que el paciente tuviera más de una complicación. sos controvertidos.
La complejidad de la cirugía se estableció de la 3. Evaluar la percepción que tenían los distintos agen-
siguiente forma: tes de salud, médicos y enfermeros, así como tam-
bién la de los propios pacientes, sobre la utilidad de
Tipo A: incluye procedimientos quirúrgicos sin apertura la clasificación.
de la cavidad abdominal: hernioplastia, cirugía de teji- 1) Se analizaron los casos que generaron controver-
dos blandos, cirugía de tiroides, linfadenectomia. sia en los ateneos de morbimortalidad desarrollados
Tipo B: incluye procedimientos abdominales, excepto
cirugía hepática y cirugía mayor en el retroperitoneo:
gastrectomía, resección de intestino delgado y colon,
esplenectomía, colecistectomía.
Tipo C: cirugía hepática, operaciones en el esófago,
páncreas, recto y retroperitoneo.
Objetivo 3: Encuesta internacional
Se enviaron dos cuestionarios a los jefes de

Servicios de Cirugía General de 10 centros del mundo
(Argentina, Australia, Japón, Corea, Suiza, Estados Uni-
dos, etc.) con el objetivo de evaluar la reproducibilidad
de la clasificación modificada y el grado de aceptación
por parte de cada uno de estos centros. En esta nueva
clasificación se estableció una clara diferencia de grave-
dad entre las complicaciones que pueden ser atendidas
en una sala de internación general de aquellas que de-
ben hacerlo en unidades de terapia intensiva. Es el caso
de las complicaciones severas del SNC, que fueron cla-
sificadas como grado IV por su gravedad y la necesidad Factor de impacto en la bibliografía de la clasificación de Clavien-Din-
de cuidados especiales. La estadía hospitalaria, incluida do propuesta en el año 2004
en la Universidad de Zúrich. En varios de estos casos de incluir para la categorización todas las complicacio-
problema se debatió si correspondía considerar como nes, independientemente del grado de severidad. Es
complicación un evento negativo desarrollado duran- así como se diseña un índice de complicaciones que se
te el perioperatorio. Se consideró complicación el de- denominó CCI, que surge de una fórmula matemática
sarrollo de un evento negativo, ocurrido en el poso- ampliamente utilizada en Ciencias Económicas, y per-
peratorio, de dudosa vinculación con la cirugía inicial, mite un aprovechamiento integral por las distintas par-
como es el caso de la aparición de una úlcera péptica tes interesadas en el proceso de salud6-9.
luego de una hernioplastia. También fueron discutidos El CCI se desarrolló sobre la base de la clasifi-
y finalmente considerados como complicación aquellos cación de Clavien-Dindo y utiliza para la cuantificación
eventos negativos ocurridos antes del inicio de la ci- una escala del 0 al 100; para su diseño se utilizaron
rugía, durante la inducción anestésica, ya que ocurren treinta escenarios clínicos diferentes que incluían los
durante el intento del tratamiento quirúrgico. Se deter- cinco grados más frecuentes de complicaciones, exclu-
minó que, en aquellos pacientes que presentan varias yendo la muerte (grado V). Los profesionales que parti-
complicaciones y luego desarrollan otra que les provo- ciparon en la realización de este ejercicio para confec-
ca la muerte, debe considerarse solo la complicación cionar las bases de la clasificación fueron cirujanos y
más grave. Si sucediera la muerte del paciente durante especialistas involucrados en el cuidado perioperatorio
la cirugía por un efecto adverso, debe clasificarse como de los enfermos (anestesistas y terapistas).
complicación tipo V a pesar de que ocurra en el intrao- Luego de finalizar el ejercicio clínico realizado
peratorio. para evaluar la aplicabilidad del CCI se observó que fue
Los diferentes centros seleccionados con ex- especialmente útil para clasificar a los pacientes con
periencia en el uso de la clasificación fueron consul- más de una complicación, ya que permitió estratificar
tados para que emitan su opinión acerca de los casos y diferenciar entre sí a estos enfermos que presentaron
controvertidos que se presentaron en los ateneos de varias complicaciones de diferente severidad. Esta ma-
morbimortalidad de la Universidad de Zúrich. Luego del yor exactitud para discriminar la diferente severidad de
análisis de los datos obtenidos de la consulta se obser- las complicaciones posibilitó una mejor evaluación de
vó que, en el 90% de los centros consultados, tuvieron los resultados terapéuticos, y a su vez permitió realizar
coincidencia con los autores, hecho que demuestra que un seguimiento de las complicaciones en el tiempo du-
este sistema de clasificación es comprensible, reprodu- rante el posoperatorio alejado.
cible, simple y universal. Tal vez la principal controver- El CCI fue validado en la práctica clínica me-
sia surgida del análisis de los casos problema, fue cómo diante la selección y posterior análisis de tres trabajos
clasificar a aquellos pacientes que presentaban más de prospectivos aleatorizados sobre cirugía de alta com-
una complicación. plejidad (páncreas, esófago y colon). Los resultados
Finalmente se evaluó la percepción que tenían surgidos del trabajo de campo pusieron de manifiesto
los pacientes, enfermeros y médicos sobre esta clasifi- la utilidad de este índice para evaluar la morbilidad in-
cación de las complicaciones, y para ello se utilizó una dividual de los pacientes operados así como también
escala del 0 al 100. Se observó que los pacientes tenían la morbilidad global de grupos de enfermos. Esta ven-
una percepción diferente de la que tenían los efectores taja a su vez le confiere al CCI beneficios adicionales,
de salud y percibían como más severas las complicacio- como la posibilidad de recolectar mejor la información
nes grados III y IV. concerniente a los pacientes, incorporarla para el aná-
Durante varios años esta clasificación fue uti- lisis de la morbilidad preoperatoria, no tenida en cuen-
lizada sin demasiadas objeciones debido a su sencillez, ta en clasificaciones anteriores, para poder comparar
aceptación general y buenos resultados. Tal vez el ma- equitativamente entre diferentes series en distintos
yor inconveniente que empezó a ponerse de manifiesto momentos. Sin embargo, tal vez uno de los aspectos
fue el hecho que con esta clasificación para categorizar más atrayentes de este índice es que permite obtener
a un paciente solo era necesario considerar la com- conclusiones con un “n” menor debido a su capacidad
plicación más grave. Si bien esta manera de clasificar para analizar en conjunto las complicaciones.
a numerosos enfermos resultaba adecuada, para los Si bien el CCI tiene numerosas ventajas, es im-
pacientes con más de una complicación sometidos a portante tener en cuenta que no invalida el uso de la
cirugía mayor, esta forma de categorizar las complica- clasificación Clavien-Dindo; por el contrario, lo comple-
ciones no reflejaba la realidad de la situación clínica menta y de esa forma generan en conjunto una herra-
posoperatoria que atravesaba el enfermo. A partir de mienta de suma utilidad para clasificar las complicacio-
esas observaciones se comienza a evaluar la posibilidad nes posoperatorias.
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plications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 pa-
Eventos adversos intraoperatorios (EAI)

A pesar de los innumerables esfuerzos por Clase 4: cambios importantes en la cirugía programa-
garantizar la seguridad del paciente en cada acto mé- da o interrupción de esta. Incluye conversión de cirugía
dico, se estima que mueren en los Estados Unidos de VLP a cirugía abierta.
Norte América alrededor de 100 000 pacientes cada Clase 5: reoperación dentro de los 7 días.
año como resultado de errores médicos. Desde la pu-
blicación del informe del Instituto de Medicina "Errar es Un EAI es una lesión no intencional que ocurre duran-
humano", el número de estudios científicos realizados te la cirugía.
tendientes a identificar y cuantificar los errores médi-
cos ha aumentado exponencialmente; sin embargo, es-
tas investigaciones se han limitado solo a la evaluación Los efectos adversos intraoperatorios se pro-
de las complicaciones posoperatorias. ducen con mayor frecuencia en procedimientos qui-
En este sentido, se desarrollaron numerosos rúrgicos complejos, sobre todo cuando se requiere el
sistemas para evaluar en forma objetiva el proceso de devanamiento del intestino o enterólisis (eventración
atención en su conjunto, con el propósito de mejorar laparoscópica). Asimismo tienen mayor riesgo las ciru-
la calidad de atención. La clasificación de Clavien-Din- gías que requieren un procedimiento intraoperatorio
do desde su publicación en 1992 fue la más utilizada adicional no planificado, como la extirpación de un ór-
y se focalizó en el tratamiento requerido para preve- gano o la reparación de tejidos. Se ha observado una
nir o tratar los efectos deletéreos de una determina- mayor frecuencia de efectos adversos intraoperatorios
da complicación posoperatoria para poder definir su en los casos en que se solicita la consulta con exper-
severidad. Esta clasificación analiza la complicación ya tos, ya sea para modificar la estrategia o para guiar la
establecida pero no repara en los sucesos acontecidos continuidad de la cirugía. La colaboración de un exper-
durante el transcurso de la cirugía. Se ha observado to durante el procedimiento no debería ser causal del
que los resultados quirúrgicos están estrechamente aumento de efectos adversos intraoperatorios, todo lo
relacionados con la calidad de la atención intraoperato- contrario; sin embargo, se ha dejado entrever que en
ria. Sin embargo, objetivamente poco se sabe sobre el realidad se solicita la colaboración de un experto cuan-
impacto que los eventos adversos intraoperatorios tie- do la lesión ya está establecida.
nen en la evolución posoperatoria, ya que en la actuali- En situaciones especiales, un efecto adverso
dad no existe un sistema validado que permita clasificar intraoperatorio puede iniciar una sucesión de inciden-
y evaluar su gravedad. Las explicaciones históricas para tes perjudiciales y dar como resultado un cambio drás-
justificar la ausencia de clasificaciones incluyen nume- tico del procedimiento planificado, desde la finalización
rosas hipótesis; en primer término, la supuesta rareza de la operación o la necesidad de realizar un procedi-
de la ocurrencia del efecto adverso intraoperatorio miento de emergencia para controlar el daño.
que, por otra parte y hasta ese momento, no tenía una Se han vinculado los efectos adversos con el
definición reconocida universalmente; otra explicación grado de entrenamiento del cirujano, la coordinación
al respecto fue la ausencia de una metodología para del equipo quirúrgico basada en la habitualidad de tra-
evaluarla, así como también las posibles implicancias bajo y, por último, con la sistematización de los pasos
médico-legales ante el informe de un efecto adverso de la técnica quirúrgica. Durante mucho tiempo se ha
intraoperatorio, y por último la hermeticidad que pro- considerado el factor humano como responsable direc-
tege a la sala de operaciones. to de la calidad y la seguridad del cuidado intraopera-
Para poder prevenir y evitar las complicacio- torio del paciente. En un estudio emblemático de Hu y
nes posoperatorias vinculadas con un efecto adverso col. se grabó un video para evaluar el desempeño de
intraoperatorio es primordial reconocerlo, y para ello todo el personal del quirófano involucrado en la ciru-
es necesario definirlo de manera clara y sencilla. En la gía. Luego de analizar el comportamiento de cada uno
actualidad se lo define como una injuria no intencional de los participantes, sugirió que las "desviaciones" del
que ocurre durante la cirugía y se lo clasifica en lesiones proceso normal de atención intraoperatoria son el re-
menores y mayores en relación con la necesidad y el sultado de un diseño defectuoso del sistema y de una
tipo de tratamiento que requiere1, 2. alteración de la dinámica del equipo, en lugar de con-
siderarlo producto de la incompetencia de los miem-
Lesiones menores bros del equipo3. Por el contrario, Birkmeyer demostró
la existencia de una asociación entre habilidad del ci-
Clase 1: lesión que no requiere ninguna reparación. rujano y los resultados posoperatorios, de manera tal
Clase 2: necesita una reparación pero sin remover nin- que a mayor habilidad mejores resultados con menores
gún órgano ni cambiar el procedimiento original. tasas de morbilidad y mortalidad posoperatoria, y vice-
versa4. No obstante, la ocurrencia de eventos adversos
Lesiones mayores no puede quedar limitada a un solo factor como la ha-
bilidad del cirujano, aunque pueda resultar crítico en la
Clase 3: necesidad de remover un órgano sin cambiar el evolución posoperatoria del enfermo. Indudablemente
procedimiento original. las complicaciones posoperatorias son de origen multi-
factorial, en el que interviene cada uno de los factores

inherentes al proceso integral de atención del paciente.
Para mejorar la calidad de atención es necesario, entre
otras cosas, disminuir la ocurrencia de efectos adver-
sos intraoperatorios y minimizar el impacto que estos
generan sobre la evolución posoperatoria. Para ello,
la mayor parte de las medidas adoptadas deben estar
destinadas a la prevención. Podemos actuar preventi-
vamente en tres niveles diferentes: prevención prima-
ria, secundaria y terciaria5.
Prevención primaria
No hacer daño: no es suficiente con aplicar

una técnica quirúrgica depurada y cuidadosa. Ciertos
factores como la tecnología, la calidad del equipo qui-
rúrgico, la eficiencia del funcionamiento del quirófano
y la supervisión de los cirujanos en formación pueden
influir en la ocurrencia de estos eventos. Una evalua-
ción preoperatoria específica para cada tipo de cirugía
puede evitar el desarrollo de una lesión intraoperato-
ria, como por ejemplo la identificación de una variante
anatómica del nacimiento de la arteria hepática dere-
cha en los estudios preoperatorios, que evita su lesión
durante la resección del gancho pancreático (Fig. 2). Las
cirugías complejas y la realización de enterólisis tienen
mayor riesgo de desarrollar un efecto adverso intraope-
ratorio.
Prevención secundaria
Identificación temprana del EAI: la detección

temprana puede evitar el desarrollo de complicaciones
mayores y la necesidad de tratamientos no planifica-
dos, como por ejemplo la necesidad de transfundir a
un paciente por una lesión vascular o que el derrame
de contenido intestinal pueda provocar una contamina-
A. Arteria hepática derecha que nace de la arteria mesentérica supe-
ción y posterior peritonitis. Por esta razón, la identifica- rior (flecha). B. Imagen intraoperatoria de la arteria hepática derecha
ción de un daño no intencional durante el desarrollo de (flecha)
la cirugía por cualquier miembro del equipo debe ser
inmediatamente informada al resto. Afortunadamente,
la gran mayoría de los EAI son reconocidos durante la
cirugía; sin embargo, aquellos que pasan inadvertidos,
independientemente de su clase, pueden requerir una
reoperación (EAI clase 5) e incrementar significativa-
mente la estadía hospitalaria (Fig. 3).
Prevención terciaria
Reducir y minimizar las consecuencias de un

EAI: los pacientes que tuvieron un EAI deben ser con-
trolados de cerca para evitar llegar a un diagnóstico
tardío de una complicación posoperatoria como la peri-
tonitis, la falla multiorgánica o la sepsis.
Ante sospecha de infección, qSOFA + o SOFA + en POP

de cirugía abdominal recordar que su origen se en- Detección inmediata de lesión por la aguja de Veress de un segmento
cuentra en el abdomen en más del 80% de los casos. del colon
Como ya se mencionó, los eventos adversos Por lo tanto, es importante considerar que un
intraoperatorios están asociados con aumento de la efecto adverso puede alterar el curso del posoperato-
morbimortalidad operatoria, incluso en aquellos casos rio e incluso predisponer a mayor número de reinter-
en que pudo repararse con éxito la lesión intraoperato- naciones. En su publicación, Bohnen y col. observaron
ria. Estos hechos generan, en consecuencia, una esta- que los pacientes que presentaban algún tipo de efecto
día hospitalaria más prolongada que impacta directa- adverso intraoperatorio tenían, en promedio, tasas de
mente sobre los costos. reinternación del 41%, valores muy superiores en com-
A pesar de lo dificultoso que resulta contar paración con los pacientes que no lo presentaban5-11.
con información fidedigna al respecto, algunos datos
recientes sugieren una incidencia de efectos adversos Registrar y comunicar un EAI resulta difícil debido a
intraoperatorios de hasta 1,5% en pacientes sometidos eventuales consecuencias legales.
a una cirugía general. Este porcentaje aumenta signifi-
cativamente en los pacientes sometidos a cirugías en
las que se realiza enterólisis y liberación de bridas, con
cifras tan altas que oscilan entre el 19 y el 28%. En re-
lación con el grado de severidad del efecto adverso se
demostró que los pacientes que presentaban lesiones
mayores, grados 3, 4 y 5 mostraron un incremento tres
veces mayor de la morbimortalidad y una duración ma-
yor de la estadía hospitalaria que aquellos que presen-
taban lesiones menores (Tabla 1).
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events: risk adjustment for procedure complexity and presence of
Estrategia para el manejo inicial de las complicaciones
La evolución posoperatoria de los pacientes merosas formas de presentación, en muchos casos difí-
puede ser variable y esta variabilidad depende de nu- ciles de reconocer. Para su mejor interpretación hemos
merosos factores, entre ellos del tipo de cirugía, del decidido agruparlas de acuerdo con sus características
estado general del enfermo así como también de la en- principales: sepsis, peritonitis, fístulas y hemorragias.
fermedad de base. De la interrelación de estos factores Con esta simplificación se intenta promover una rápida
surge un patrón evolutivo que, de no verse alterado por identificación del cuadro clínico con el objetivo de mini-
la aparición de una complicación, suele desarrollarse mizar los posibles errores en el manejo inicial y, en con-
dentro de parámetros comunes para cada tipo de ciru- secuencia, reducir la morbimortalidad. Es importante
gía. Conocer el patrón evolutivo posoperatorio habitual recordar que estos grupos no constituyen comparti-
de cada tipo de procedimiento quirúrgico permite iden- mentos estancos, ya que el paciente puede presentar
tificar cualquier desviación por más sutil que parezca las principales manifestaciones que identifican a un
y, de esa forma, detectar tempranamente el inicio de grupo específico como también otras pertenecientes a
una complicación. El reconocimiento temprano de las los restantes; por ejemplo, puede debutar con una fís-
complicaciones es necesario para poder instaurar rápi- tula intestinal, desarrollar tempranamente una perito-
damente el tratamiento adecuado, a fin de minimizar el nitis y, como consecuencia, una sepsis y/o hemorragia.
impacto negativo sobre el estado del paciente.
Es importante determinar el momento en que
se produce una complicación, ya que la clínica e inclu- Antes de las 72 horas POP, el examen conjunto entre
so la utilidad de los métodos por imágenes suele ser el cirujano y el terapista es obligatorio; luego de las
diferente si esta se produce en los primeros dos días 72 horas, las imágenes arrojan datos más precisos
o en los días sucesivos. En el primero y segundo día para la adopción de conductas.
del posoperatorio es difícil diferenciar las manifesta-
ciones clínicas propias del reciente procedimiento qui-
rúrgico de los signos y síntomas inherentes al inicio de Sepsis
una complicación, en especial en las cirugías de mayor
complejidad. El diagnóstico en este período se basa en La verdadera incidencia de la sepsis es desco-
la sospecha clínica y son muy poco útiles los métodos nocida, aunque continúa siendo la principal causa de
por imágenes para diagnosticar una complicación. En muerte en el mundo de los pacientes internados en
este período, las modificaciones anatomopatológicas unidades de cuidados intensivos. En la actualidad, el
propias de una complicación son incipientes y caren- número de casos se ha incrementado como producto
tes de expresión morfológica para ser detectadas con de una mayor expectativa de vida de los enfermos (pa-
los métodos por imágenes, así como también inespe- cientes añosos con comorbilidades), el aumento de las
cíficas (p. ej., neumoperitoneo, alteración de la grasa prácticas invasivas y de las cirugías de mayor compleji-
intraabdominal). Con el correr de los días se consolidan dad en un contexto de infecciones por gérmenes multi-
los cambios y adquieren expresión imagenológica (co- rresistentes.
lecciones, abscesos). Esta secuencia de modificaciones A lo largo del tiempo, las definiciones sobre
anatómicas es la expresión morfológica de los cambios sepsis fueron variando de acuerdo con el mayor cono-
generados a nivel tisular por la inflamación. (Véase 4.1 cimiento adquirido sobre la clínica y la fisiopatología de
Cronodinamia de la inflamación)1-4. las enfermedades. Al principio de la década de 1990, se
El tipo de método de diagnóstico necesario establecieron por consenso las siguientes definiciones:
para cada caso dependerá del tipo de cirugía, de la
complicación sospechada y del tiempo de aparición. No Sepsis: respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) del
existe un patrón clínico patognomónico que permita huésped a una infección.
hacer el diagnóstico precoz de una complicación; por lo
tanto, ante la aparición de un signo o síntoma inusual Sepsis severa: cuando la respuesta inflamatoria se
en la evolución del paciente, es necesario sospechar el acompaña de disfunción de órganos.
inicio de una presunta complicación que, asociado al
antecedente del tipo de procedimiento quirúrgico, per- Shock séptico: cuando la hipotensión presente en el pa-
mitirá orientar el diagnóstico y actuar en consecuencia. ciente no responde a reanimación con volumen5 (Tabla 1).
Las complicaciones posoperatorias pueden asumir nu-
SIRS (Criterios) tipos de respuesta inflamatoria se produce una alte-

ración sobre los sistemas cardiovascular, neurológico,
Dos o más criterios: metabólico y de coagulación que, dependiendo de su
Temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C. magnitud, pueden provocar una disfunción o falla de
órganos9-11. La respuesta del huésped a la sepsis puede
Frecuencia cardíaca mayor de 90 lpm. ser variable y depende de factores tales como la edad,
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min/PaCO2 las comorbilidades, el germen involucrado y la predis-
menor de 32 mm Hg. posición genética.
Glóbulos blancos mayor de 12 000 o menor de 4000
o >10% de cel.
Inmaduras. Diagnóstico
Para identificar a los pacientes que cursan el

Debido a las limitaciones observadas en la posoperatorio en una sala general o de emergencia con
práctica con el uso de estas definiciones, se intentó un un probable cuadro de sepsis se utiliza el puntaje (sco-
nuevo consenso en el año 2001. Sin embargo, la esca- re) de qSOFA. Se caracteriza por ser sencillo, de rápida
sa evidencia disponible hizo fracasar el acuerdo y los aplicación, repetible y se basa en el examen físico sin
conceptos utilizados en ese momento permanecieron necesidad de datos de laboratorio. Si bien no hace el
vigentes por más de dos décadas6. Esas definiciones diagnóstico de sepsis, un resultado positivo obliga a rea-
consideraban la sepsis como un exceso en la respuesta lizar un cambio de estrategia terapéutica (reanimación
inflamatoria del huésped a un proceso infeccioso. En y pase a UTI) por una alta sospecha de sepsis12 (Fig. 1).
numerosas publicaciones se observó que pacientes con
dos o más criterios de SIRS no presentaban ningún foco
infeccioso, por lo que solo constituían una respuesta
adaptativa. Por el contrario, algunos pacientes con sep-
sis diagnosticada por disfunción o falla de órganos no
tenían SIRS7,8. Esto demuestra que los criterios utiliza-
dos para definir sepsis eran de escaso valor y debían ser
revaluados.
En el año 2014, la Sociedad Europea y Nor-
teamericana de Cuidados Críticos reunió a especialistas
(infectólogos, neumonólogos, cirujanos) con el obje-
tivo de consensuar nuevas definiciones basadas en la
discusión sobre la patobiología de la sepsis en función Cuadro 2 criterios de qSOFA
del estado de los órganos y de la circulación (presión
y oxigenación tisular), para lograr criterios clínicos que En los casos de pacientes que cursan el poso-
abarquen todos los aspectos de la sepsis (infección, res- peratorio en UTI, para el seguimiento e identificación
puesta del huésped y disfunción de órganos) y además de sepsis se recomienda utilizar el score de SOFA. En
que sea de fácil aplicación en cualquier centro de salud. los pacientes en quienes se sospecha una complicación
Este Consenso definió la sepsis como una res- posoperatoria y el score de SOFA es igual a 2 o mayor,
puesta no controlada del huésped a una infección con el cuadro debe ser interpretado como sepsis, situación
disfunción de órganos. Tal definición sugiere un intrin- que se asocia con una mortalidad del 10% (Tabla 1).
cado mecanismo fisiopatológico que surge de la inte- La necesidad de utilizar vasopresores para man-
racción del huésped y el germen agresor. La respuesta tener una presión arterial media (TAM) igual a 65 mm Hg
del huésped a una infección no necesariamente puede o mayor, a pesar de haber recibido volúmenes co-
ser mal adaptativa; de hecho muchos componentes rrectos de reanimación, y elevados niveles de ácido
de la respuesta del huésped (fiebre y leucocitosis) son láctico (mayor de 2 mmol/L) hacen el diagnóstico de
apropiados y de utilidad para ayudar a erradicar la in- shock séptico, el que se asocia a una mortalidad supe-
fección, preservando al mismo tiempo la integridad del rior al 40%13,14.
huésped. Sin embargo, cuando la respuesta a la infec- Moore y col. encontraron que el sitio de infec-
ción lleva a la insuficiencia de órganos, aumenta de for- ción de los pacientes con sepsis que cursan el posope-
ma considerable el riesgo de mortalidad o condiciona ratorio de una cirugía abdominal en UTI estaba en el
una estancia prolongada en Unidad de Terapia Inten- abdomen en el 80%, en el pulmón en el 8%, en el tracto
siva (UTI). Si se profundizan la disfunción circulatoria y urinario en el 5% y el 7% en otras localizaciones15.
las alteraciones del metabolismo celular presentes en Sin embargo es necesario considerar la "SOS-
la sepsis, el paciente desarrollará un cuadro de shock PECHA DE INFECCIÓN" que habitualmente precede a
séptico, con mayor riesgo de vida. la instalación del cuadro de sepsis y se manifiesta por
En el inicio de la sepsis se activan los sistemas algún o algunos de los criterios de SIRS. Detectarlo per-
endógenos proinflamatorios y antiinflamatorios en mite instaurar un tratamiento inicial de reanimación
forma simultánea. A partir de la interacción de ambos precoz y evitar el desarrollo de disfunciones orgánicas.
Tratamiento inicial disminución de la diuresis, la disminución de la tensión

arterial media (por debajo de 65 mm Hg) y por concen-
En los pacientes en quienes se sospecha un traciones elevadas de ácido láctico en sangre, signo
cuadro séptico es imprescindible actuar con la mayor indirecto de oxígeno tisular bajo. A partir de esta ins-
celeridad posible. Se debe estabilizar hemodinámica- tancia puede decidirse de forma objetiva interrumpir
mente al paciente y administrarle antibióticos en forma la hidratación con fluidos e iniciar el uso de fármacos
empírica de acuerdo con los antecedentes quirúrgicos vasopresores como la noradrenalina.
luego de tomar múltiples muestras de cultivo de distin- En el shock séptico, los mecanismos endóge-
tos sitios. La reposición de líquidos y el soporte hemo- nos de homeostasis no pueden mantener los niveles
dinámico son prioritarios. El objetivo de esta terapia es adecuados de oxigenación y son refractarios a la tera-
mejorar la oxigenación y la perfusión tisular. Para evitar pia con líquidos. Si desde el inicio de la reanimación se
atrasos en la implementación de tales medidas es nece- sospecha la presencia de un shock séptico, por ejemplo
sario reconocer tempranamente los cambios, aunque debido a una hipotensión marcada asociada a cifras
sutiles, que indiquen hipoxia. La reanimación inicial muy elevadas de ácido láctico, está recomendado uti-
debe hacerse mediante la administración de líquidos, lizar fármacos inotrópicos conjuntamente con la admi-
habitualmente utilizando soluciones balanceadas como nistración de soluciones balanceadas para compensar
el Ringer. El uso de cristaloides no está recomendado al paciente. Sin embargo, es necesario considerar que
en estos pacientes lábiles por la posibilidad de gene- estos fármacos vasopresores están asociados a efectos
rar una acidosis hiperclorémica que perjudicaría aún adversos como arritmias, dolor precordial, infarto, is-
más el metalismo celular previamente alterado. Con el quemia mesentérica, que aumentan la morbimortali-
aporte vigoroso de líquidos deberían poder reanimar- dad de este grupo de enfermos.
se la mayoría de los pacientes. Cuando la terapia inicial A este tipo de reanimación protocolizada se la
con fluidos no es eficaz, se debe evaluar el volumen denominaba “Terapia temprana dirigida por objetivos”.
intravascular para descartar que el paciente no esté Con la aplicación de tal tipo de tratamientos basados en
desprecargado. Esto se puede confirmar de manera la reanimación inicial monitorizada se ha logrado dismi-
objetiva mediante la realización de un monitoreo he- nuir las cifras de mortalidad en los pacientes sépticos.
modinámico funcional (compliance [distensibilidad] de Luego de cumplir con los objetivos de la reanimación,
la vena cava por ecografía). Si se determina que el volu- el próximo objetivo es detectar el foco infeccioso que
men intravascular es el adecuado, no se debe continuar generó la sepsis y diseñar la estrategia terapéutica para
con la administración de líquido debido a la posibilidad intentar erradicarlo.
de sobrehidratar al paciente, para evitar la acumulación
de líquido en el espacio extravascular con la consiguien-
te alteración de la perfusión tisular y el aumento de la Peritonitis posoperatoria
mortalidad. De no contar con ecografía para verificar
el volumen intravascular se puede evidenciar esta falta La peritonitis posoperatoria (PPO) se define
de respuesta a través de parámetros clínicos como au- como el proceso infeccioso que afecta al peritoneo
mentar el retrorno venoso levantando los miembros in- luego de una cirugía abdominal, en forma localizada o
feriores y observando la variación de la presión arterial, generalizada. La alta mortalidad de esta complicación
la falta de relleno capilar, la alteración del sensorio, la está vinculada inevitablemente con el desarrollo de
sepsis. Si bien han mejorado los cuidados de los pacien- embargo, esta recomendación no se cumple, ya que
tes en las unidades de terapia intensiva, la única opción producto de la buena evolución inicial, la mayoría de
de disminuir esta elevada mortalidad es el diagnóstico los enfermos son dados de alta en forma temprana y se
precoz y la instauración inmediata del tratamiento mé- pierde la posibilidad de identificar y tratar inmediata-
dico inicial de reanimación16. mente esta probable complicación por encontrarse en
Las causas más frecuente de PPO son las fístu- su domicilio.
las anastomóticas, que representan aproximadamente Una situación diferente se plantea cuando
el 50% de las peritonitis secundarias. La fístula colorrec- el paciente, independientemente del tipo de procedi-
tal es la causa más frecuente de peritonitis posopera- miento realizado, no tiene una evolución esperada en
toria. A diferencia de lo que podría preverse por la na- el posoperatorio inmediato. En ese caso, el cirujano
turaleza del contenido fecal no es la que se asocia con debe sospechar el inicio de una complicación y el pa-
mayor mortalidad, ya que habitualmente son de bajo ciente permanecerá internado para ser sometido a un
débito y pueden tratarse sin necesidad de una cirugía. seguimiento estricto.
En cambio, las fístulas de las anastomosis en las que En el último Consenso sobre sepsis, se reco-
está involucrado el intestino delgado (enteroentéricas mienda el uso del Quick SOFA (qSOFA ) para identificar
o ileocolónicas) presentan una alta mortalidad. La ex- tempranamente, en forma clínica, a los pacientes que
plicación en estos casos tal vez obedezca al alto débi- se encuentran internados en salas generales con alto
to que presentan y por ende a la mayor posibilidad de riesgo de desarrollar sepsis, sin necesidad de exámenes
desarrollar rápidamente una peritonitis generalizada17 complementarios (análisis de laboratorio e imágenes)
(Fig. 2). (véase Fig. 1) Esta prueba es un desprendimiento de la
El diagnóstico de PPO debe sospecharse en prueba de SOFA que evalúa tres sistemas ‒neurológi-
todo aquel paciente que presente dolor abdominal co, respiratorio y cardiovascular‒ de manera práctica,
en la evolución de una cirugía en la que se realizó una a través de la estimación del estado de conciencia, la
anastomosis intestinal. El problema diagnóstico radica frecuencia respiratoria y la presión arterial del enfer-
en las lesiones viscerales inadvertidas generadas du- mo. Cuando en el transcurso del posoperatorio de una
rante el desarrollo de cualquier cirugía videolaparoscó- cirugía abdominal el puntaje de qSOFA resulta positivo
pica. Es importante sospechar esta posibilidad en toda (alteración de dos de los tres parámetros), sugiere que
cirugía en la que se realizó una liberación de adheren- el origen del cuadro está en el abdomen en el 80% de
cias18. los casos15. Si bien no sirve para hacer el diagnóstico,
Es indudable que la evaluación y el seguimien- evita inicialmente la puesta en marcha de engorrosos
to de los pacientes en el posoperatorio dependerán en algoritmos que consumen innecesariamente tiempo en
primer lugar de la evolución del enfermo y por ende busca de posibles focos y se alejan erróneamente del
estará sujeta a modificaciones. Sin embargo, será dife- diagnóstico.
rente a priori, según el tipo de cirugía del que se trate. El puntaje de SOFA es el más utilizado para
Las ventajas de la cirugía VLP como el menor dolor po- controlar diariamente la evolución de los pacientes
soperatorio y la rápida deambulación, paradójicamente que cursan POP en las unidades de terapia intensiva,
puede interferir en la evaluación posoperatoria de los de manera tal que un aumento de la puntuación refleja
enfermos. Los pacientes sometidos a una cirugía con el deterioro clínico del enfermo. Es importante tener en
anastomosis deberían permanecer internados hasta cuenta que un aumento en la puntuación de este score
el quinto día del posoperatorio, momento en el que en las primeras 48 horas del posoperatorio de una ciru-
aparecen habitualmente las fístulas anastomóticas. Sin gía mayor puede deberse a la lesión quirúrgica y no co-
rresponder al deterioro provocado por el inicio de una
complicación. Los valores del puntaje deben normali-
zarse después de este período. La presencia de sínto-
mas abdominales aunque sean mínimos en un paciente
con elevación del puntaje puede orientar el diagnóstico
de peritonitis posoperatoria. En este contexto clínico,
la presencia de signos como defensa o reacción peri-
toneal determina la necesidad de una reoperación sin
necesidad de recurrir a otros estudios19.
La tomografía computarizada (TC) de abdo-
men y pelvis con contraste oral y endovenoso es, sin
dudas, el método de elección para detectar coleccio-
nes, abscesos posoperatorios en la cavidad abdominal
y poner de manifiesto fugas anastomóticas más allá
del quinto día de la cirugía. Sin embargo, antes de este
período, los métodos por imágenes resultan de dudo-
sa utilidad, y es aquí donde la experiencia del equipo
médico involucrado en el seguimiento del enfermo, re-
Incidencia de mortalidad en relación con el tipo de fístula presentado por el cirujano y el intensivista, puede iden-
tificar la peritonitis posoperatoria en la gran mayoría de estado previo del enfermo, al tipo de procedimiento
los casos (83%)1. Por el contrario, Bader y col.20 reco- utilizado para tratarla, a la falla del control inicial del
miendan el uso temprano de la TC para evitar diagnós- foco, entre otros. Koperna25 encontró diferencias signi-
ticos y reoperaciones tardías, aduciendo que el examen ficativas en la mortalidad en relación con el momento
físico puede ser de poco valor, sobre todo en pacientes de la relaparotomía. En el grupo de enfermos en los
que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica que la reoperación se realizó en forma temprana, antes
bajo el efecto de relajantes musculares. Pero en su aná- de las 48 horas del posoperatorio, la mortalidad global
lisis llegan a las conclusiones sin haber hecho referencia fue del 9%, en tanto que en el grupo que fue operado
a los puntajes recomendados para la evaluación poso- más allá de las 48 horas la mortalidad ascendió al 70%.
peratoria de los pacientes internados en UTI, así como Pusajo y col., para evitar esta demora y detectar tem-
tampoco indican en qué momento del posoperatorio pranamente a los pacientes internados en unidad de
fue realizada la TC. terapia intensiva que requerirán una reoperación por
Ningún puntaje o método por imágenes tiene, peritonitis posoperatoria, utilizaron un algoritmo basa-
en forma aislada, suficiente valor predictivo positivo do en la presencia de falla de órganos, íleo prolongado,
para colaborar con la decisión de reoperar a un pacien- dolor persistente luego de las 48 horas de la cirugía,
te en el que se sospecha una peritonitis posoperatoria. tipo de cirugía (electiva o de urgencia), logrando de esa
La indicación de la cirugía para resolver la PPO se basa forma disminuir la mortalidad26.
en una decisión consensuada entre los profesionales a La peritonitis fecal así como la imposibilidad
cargo luego de evaluar todos los datos disponibles. La de controlar el foco o no obtener una limpieza de la
reoperación debe ser lo más temprana posible, con el cavidad peritoneal en forma satisfactoria durante la
objetivo principal de evitar la instalación de un cuadro reoperación aumentan exponencialmente la mortali-
de sepsis caracterizado por el deterioro progresivo de dad. Los pacientes que presentan nuevas fallas orgáni-
las funciones orgánicas hasta llegar finalmente a la falla cas o que agravan las previas luego de la relaparotomía
hemodinámica con alteración de la perfusión tisular, si- tienen peor pronóstico y presentan mayor mortali-
tuación definida como shock séptico que cuadruplica la dad que aquellos que no reúnen estas características.
mortalidad de la sepsis (10 vs. 40%). Los enfermos mayores de 75 años que requieren una
Halpern promueve, en el caso de detectar lí- reoperación y cursan con falla de órganos tienen una
quido en la cavidad abdominal por algún método por mortalidad del 78%22. En este grupo etario de pacien-
imágenes, la toma de una muestra de ese líquido por tes, la fragilidad y el estatus funcional son factores que
punción para evaluar sus características, la cantidad se asocian fuertemente con el aumento de la morta-
de células presentes, así como también el número de lidad ante el desarrollo de complicaciones posopera-
bacterias, y sobre la base de esos parámetros objetivos torias que requieren una reoperación. Es importante
indicar una relaparotomía temprana21. detectar estos factores en el preoperatorio cuando se
trata de cirugías programadas, para corregirlos si es
que fuera posible.
Tratamiento Mulier27 presentó en una serie consecutiva de
pacientes con peritonitis posoperatoria una mortalidad
Ante la sospecha de un cuadro de peritoni- global del 30% y concluyó que, aparte de los factores
tis posoperatoria debe instaurarse de inmediato el antes mencionados, el mal control del foco y la edad
tratamiento inicial recomendado para la sepsis. Este avanzada fueron determinantes sobre el pronóstico.
incluye hidratación por objetivos, toma de muestras Torer y col.28 publicaron una mortalidad similar de 32%
para cultivo y administración empírica de antibióticos. y relacionaron el aumento de la mortalidad con el sexo
Existe un grupo de enfermos en quienes la terapia an- femenino, la enfermedad oncológica, la falla de órga-
tibiótica inicial no es eficaz y se explica porque, en el nos y el mal control del foco. En este sentido, Stefan
25% de los casos, los gérmenes rescatados en el culti- Mulier concluyó que, en el grupo de pacientes en quie-
vo son multirresistentes. Otra hipótesis que explicaría nes se logró controlar el origen de la infección, la mor-
la falta de respuesta al tratamiento antibiótico es por talidad fue del 24% y, en aquellos en quienes falló, la
el estado de inmunosupresión que padecen estos en- mortalidad fue del 100%. Es importante destacar que la
fermos ocasionado por una exagerada respuesta a una mayoría de los pacientes en los que no se pudo contro-
infección16,22-24. lar el foco fueron aquellos que presentaron peritonitis
Las causas de la alta mortalidad de esta com- por fístulas en el espacio supramesocolónico, como las
plicación son en la actualidad tema de controversia. fístulas duodenales, pancreáticas o enterogástricas. No
Numerosos trabajos intentaron determinar cuáles existe evidencia sobre el tipo de abordaje para tratar la
fueron los factores de mal pronóstico en los pacientes peritonitis posoperatoria. Sin embargo, algunos auto-
con peritonitis posoperatoria. Si bien hacen referencia res sugieren que la reoperación debe ser realizada por
a múltiples factores, todos coinciden en que la demo- vía laparotómica, como es el caso de Yoann Launey16
ra en la reexploración y la peritonitis fecal son tal vez que considera además indispensable, para una reope-
los factores determinantes que condicionan, a su vez, racion óptima, el uso de ileostomía o colostomía para
la aparición de otros que impactan finalmente en la lesiones inframesocolónicas, drenajes para las supra-
mortalidad. Sin embargo, otros grupos la atribuyen al mesocolónicas y un lavado profuso de la cavidad con
solución salina tibia hasta obtener líquido claro.

En los pacientes que requirieron múltiples la-
parotomías para controlar la infección, la eficacia fue
diferente si se realizaron en forma programada o según
demanda. En los primeros, el control se realizó en el
100% de los casos, mientras que en los restantes se
obtuvo en el 43%, con una mortalidad de 0% y 64%,
respectivamente.
Para realizar el seguimiento de los enfermos
sometidos a una relaparotomía por peritonitis posope-
ratoria fueron utilizados los puntajes de SOFA y GORIS.
La elevación del puntaje en estos sistemas pronósticos
se relacionó con la falta de control del foco asociado a
la persistencia de infección peritoneal y la necesidad de
realizar otra reoperación22.
Deben evitarse estrategias que consumen
tiempo y se alejen del diagnóstico de una PPO, como
interpretar que la disnea es consecuencia de alguna
afección respiratoria o que la alteración del sensorio
se corresponde con el uso de alguna benzodiacepina
u opiáceo. No obstante, es importante tener en cuenta
estas posibles etiologías por lo cual es necesario contar
con algoritmos de secuencia rápida para descartarlas.
En los casos de abscesos POP, la evaluación
del beneficio de un tratamiento de drenaje guiado con
imágenes sobre una laparotomía debe ser decisión de A. TC con líquido perihepático (flecha). B. Líquido seroso obtenido por
punción con guía ecográfica
un equipo multidisciplinario conformado por cirujano,
intensivista y radiólogo; en nuestro país habitualmente
los procedimientos percutáneos son realizados por ci-
rujanos. La eficacia global del drenaje percutáneo para
Yoann Launey y col. consideran una reope-
colecciones intraabdominales es de aproximadamente
racion óptima cuando el abordaje es laparotómico,
el 90%. Son pocos los estudios que compararon la lapa-
el uso de ileostomía o colostomía para lesiones infra-
rotomía con este tipo de procedimientos; la mayoría son
mesocolónicas, drenajes para las supramesocolónicas,
retrospectivos y de mala calidad por la heterogeneidad
lavado profuso de la cavidad con 6 L de solución salina
de las muestras en relación con los criterios de inclusión;
tibia hasta obtener líquido claro y no utilizar aborda-
claramente la eficacia de un procedimiento miniinvasivo
je VLP o anastomosis primarias por no tener suficiente
sobre una laparotomía disminuye la morbimortalidad30.
evidencia16.
No todas las colecciones son abscesos, por lo
cual es necesaria la comprobación con una punción con
ajuga fina y realizar el estudio bacteriológico corres- La edad avanzada, la reoperación tardía y la peri-
pondiente de Gram, sobre todo si son menores de 3 cm tonitis fecal son factores de mal pronóstico en los
debido a la posibilidad de ser colecciones serosas es- pacientes con PPO.
tériles. Es un tratamiento ideal en pacientes en estado
crítico con shock séptico; además se puede realizar sin
trasladar al paciente, mediante guía ecográfica en la Los factores que fueron asociados a mayor
sala de terapia intensiva31,32 (Fig. 3). mortalidad se relacionan con el estado general del pa-
Halpern y col promueven la utilización de toma ciente, comorbilidades y el número de reoperaciones lo
de muestras de líquido abdominal como dato objetivo cual se relaciona con las dificultades para el control del
para indicar una relaparotomia temprana utilizando pa- foco.
rámetros como cantidad de células, características del Mulier y col.27 tuvieron en su serie 30% de
líquido y número de bacterias20. mortalidad, la cual fue principalmente asociada a mal
Un difícil acceso anatómico o los trastornos de control del foco y edad avanzada; Torer y col.28 publica-
la coagulación son los principales factores que contraron una mortalidad similar del 32% con factores asocia-
indican el procedimiento, como también la presencia dos, como el sexo femenino, la enfermedad oncológica,
de hematomas o necrosis tumoral las cuales tienen un la falla de órganos, el mal control del foco y el retraso
importante componente sólido que no podrá salir por en la relaparotomía. Marzougui y col., en un estudio
un drenaje. retrospectivo reciente, publicaron sobre 102 PPO una
El drenaje exitoso no excluye el fracaso de este alta mortalidad, casi del 40%, y encontraron factores
tratamiento por la presencia de una fístula intestinal o asociados como edad > 60 años, falla de órganos, peri-
biliar. tonitis fecal y antibioticoterapia inadecuada33.
Kermarrec y col. informaron una serie de PPO ción homogénea y consensuada, informaron inciden-
en cirugía bariátrica de 27 pacientes sometidos a by- cias muy variables e imposibles de comparar entre sí
pass gástrico; los factores asociados a mal pronóstico (SISG)35,36. En el año 2015, un grupo internacional de
fueron índice de masa corporal (BMI) > 50 y el núme- expertos de cirugía gastrointestinal reunidos en Chica-
ro de falla de órganos; 30% necesitaron más de una go como la International Multiespeciality Anastomotic
reoperación, lo que se relacionó con mayor posibilidad Leak Global Improvement Exchange (IMAGInE) estable-
de lesión intestinal y dificultad en el cierre de la pared ció como definición de fístula: “Un defecto en la inte-
abdominal34. gridad de la unión de dos vísceras huecas realizada qui-
Stefan Mulier27 concluyó que, en los pacientes rúrgicamente, que permite la comunicación entre los
en quienes se logró controlar el origen de la infección, espacios intraluminal y extraluminal”37.
la mortalidad fue del 24% y, en aquellos en quienes Este concepto fue validado y posteriormente
falló, la mortalidad fue del 100%; la mayoría de estos la definición se hizo extensiva a todas las fístulas del
pacientes desarrollaron fístulas supramesocolónicas tubo digestivo. Además de la definición se decidió in-
relacionadas con cirugías biliopancreáticas complejas. cluir una descripción en grados según el impacto clínico
El control fue más eficaz en los pacientes que tuvieron y el manejo terapéutico (Tabla 2)38.
una relaparotomía temprana con relaparotomías pro-
gramadas. En este grupo de enfermos se logró el con-
trol del foco en la totalidad de los casos, mientras que
en aquellos en los que se decidió laparotomía según
demanda, el control se obtuvo solo en el 43%, con una
mortalidad del 0% y 64%, respectivamente16 (Fig. 4).
Si bien ya se han mencionado en otros capítu-

los, las ventajas de la cirugía videolaparoscópica le per-
miten al paciente tener una rápida recuperación e ini-
cio inmediato de la dieta por vía oral. La suma de estos
beneficios le otorga la posibilidad del alta institucional
rápida. Sin embargo, esta conducta podría ser someti-
da a cuestionamientos en los pacientes en quienes se
realizó una anastomosis o una rafia del tubo digestivo.
En tales casos es necesario tener presente que, entre el
5o y 7o día del posoperatorio ocurren las fístulas anas-
tomóticas, y ‒si se le otorgó el alta temprana‒ las ma-
nifestaciones de una fístula sucederán en el domicilio
del enfermo y de esta forma no se podrá instaurar el
tratamiento inicial recomendado de la sepsis, dentro
de las seis primeras horas, de fundamental importancia
para el pronóstico del paciente. Por lo tanto, es necesa-
rio extremar las medidas para programar el alta en los
pacientes con este tipo de cirugía, con el objetivo de
lograr un alta segura. Cualquier signo o síntoma en el
posoperatorio de estos pacientes por más sutil que pa-
rezca debe ser evaluado con el propósito de confirmar
Diferencias en el tratamiento de un paciente con PPO. y SOFA +, con o descartar el inicio de una complicación. La presencia
y sin reanimación con objetivos.
de fiebre se debe interpretar como una posible com-
plicación vinculada con la anastomosis, ya que 80% de
Fístula (generalidades) los casos de sepsis desarrollada en el posoperatorio se
originan en el abdomen15.
Durante largo tiempo no hubo una definición
clínica de fístula que se adapte a todos los sectores del Prevención
tubo digestivo. En ese período se publicaron numero-
sos trabajos sobre morbimortalidad en pacientes con La cicatrización de las anastomosis puede ver-
fístulas digestivas que, por la ausencia de una defini- se afectada por múltiples factores, s que podemos cla-
sificar en relacionados con el paciente y vinculados con

el procedimiento quirúrgico (intraoperatorios).
Factores relacionados con el paciente
La diabetes, la aterosclerosis y el tabaquismo

son comorbilidades de frecuente presentación que
afectan la circulación arterial; este deterioro impacta
sobre la circulación arterial esplácnica y condiciona un
mayor riesgo de fístulas anastomóticas. La corrección
de dichos factores mejora el estado general preope-
ratorio del enfermo; sin embargo, poco puede hacer- Tamaño del agrafe en relación con los tejidos
se sobre las condiciones locales de la irrigación. Por lo
tanto, las medidas preventivas estarán centradas en En la gran mayoría de los casos, las fístulas se manifies-
verificar una irrigación satisfactoria (“pulsátil”) en la su- tan entre los 5 y 7 días de la cirugía; cuando ocurren
perficie de corte de los cabos al momento de realizar la antes de este período, la falla de la anastomosis está
anastomosis. vinculada con factores técnicos como la habilidad técni-
Los tratamientos con inmunosupresores y la ca del cirujano o la mala elección del material de sutu-
radioterapia interfieren en la cicatrización con la po- ra; por el contrario, las que aparecen tardíamente están
sibilidad de generar una mayor incidencia de fístulas vinculadas con condiciones inherentes al paciente49-51.
anastomóticas. Los corticoides alteran la cicatrización En el perioperatorio es necesario que el pa-
al modificar el metabolismo del colágeno, factor fun- ciente tenga una adecuada perfusión tisular. Esto se lo-
damental en el proceso de reparación tisular. Por otro gra manteniendo la presión arterial media por encima
lado, la radioterapia provoca una inflamación en la pa- de 65 mm de mercurio y un volumen urinario de 0,5 mL
red intestinal, enteritis actínica y, a su vez, altera la mi- kg/hora, estado que debe ser evaluado periódicamente
crocirculación parietal dismuyendo la perfusión, sobre a través del dosaje de ácido láctico y signos clínicos de
todo en las primeras tres semanas de finalizado el ciclo hipoperfusión.
terapéutico.
Teoría bacteriana del origen de las fístulas
Factores intraoperatorios
El proceso de cicatrización de las anastomosis
Para disminuir la incidencia de fístulas anas- es similar al que ocurre a nivel de la piel, aunque con al-
tomóticas se recomienda, entre otras cosas, evitar la gunas diferencias. La diferencia principal está dada por
tensión de los cabos anastomosados. Se cree que el la presencia de gérmenes propios del tubo digestivo,
estiramiento o torsión de los tejidos y los mesos provo- denominado flora intestinal o microbioma, en el que
can isquemia, de manera tal que, cuanto mayor sea la coexisten bacterias aerobias y anaerobias en equilibrio.
tensión generada, mayor será la hipoperfusión sufrida Inicialmente, los puntos de sutura mantienen la unión
en los tejidos de la línea de sutura, con la posibilidad entre las dos vísceras y, al mismo tiempo, comienza el
de hacer fracasar la unión39-41. Las anastomosis esofa- proceso de cicatrización que genera la unión definiti-
gogástricas y las realizadas con el recto bajo o el ano, va de la anastomosis. Para lograr la reparación tisular
es decir las que se ubican a menos de 5 cm del margen se suceden, casi en forma simultánea, fenómenos de
anal, son más propensas a desarrollar fístulas. La causa cicatrización y remodelación en el que intervienen co-
de esta predisposición se relaciona con la mayor ten- lagenasas y metaloproteinasas. Una alta concentración
sión a la que se encuentran sometidas por su ubicación. de estas enzimas en el sitio de la anastomosis produce
Diferentes grupos quirúrgicos han sugerido que el uso un efecto deletéreo sobre la cicatrización de los tejidos
de suturas mecánicas disminuye la frecuencia de fístu- involucrados. Numerosos informes destacan que deter-
las anastomóticas42,44-47; sin embargo, los estudios com- minados microbiomas se asocian con una sobreproduc-
parativos entre sutura mecánica y sutura manual no ción de colagenasas y metaloproteinasas producidas
pudieron demostraron ventajas de una sobre otra téc- por diferentes bacterias que colonizan las anastomosis,
nica por los errores de diseño que presentaban los tra- como el enterococo, algunas cepas de Pseudomonas y
bajos48. Si bien el análisis de la bibliografía no permitió la Serratia52-55.
determinar la mejor forma de realizar una anastomo-
sis, se pudo concluir que el éxito de la sutura mecánica Manejo de un paciente fistulizado
radica en elegir el tipo y la disposición de los agrafes
en relación con el espesor de los tejidos que se van a La demora en el diagnóstico de una fístula
anastomosar (Fig. 5). También está establecido que la anastomótica genera inexorablemente un cuadro de
transección de una víscera, como por ejemplo el recto, sepsis de origen abdominal con una elevada morbimor-
con más de tres suturas se asocia con una mayor inci- talidad. El diagnóstico temprano, sin repercusión sisté-
dencia de fístulas por la intersección de la línea de los mica ni irritación peritoneal, permite implementar un
agrafes. tratamiento conservador que, en muchos casos, puede
ser solo con antibióticos o requerir la implementación sos, la expresión de una fístula que puede autolimitarse
de técnicas miniinvasivas. o no, en el transcurso del posoperatorio56. Si bien es
“Infección órgano-espacio” es una expresión una complicación frecuente, su incidencia es errónea-
utilizada para denominar las alteraciones del tejido cir- mente informada como baja, producto del subregistro,
cundante a la anastomosis provocada por el desarrollo ya que muchas resuelven solo con tratamiento anti-
de una infección. Esta complicación puede manifestar- biótico y no fueron informadas como fístulas. Las que
se imagenológicamente como aire acompañado de una presentan mayor tamaño, 3 cm o más, suelen requerir
rarefacción de los planos grasos o como un absceso pa- otro tratamiento y, en la gran mayoría de los casos, son
raanastomótico frecuentemente menor de 3 cm (Fig. 6). factibles de drenarse de forma percutánea. El éxito del
Estas alteraciones locales son, en la mayoría de los ca- procedimiento en estas colecciones no supera el 80% y
el fracaso está vinculado a la persistencia de la fístula
anastomótica57,58 (Fig. 7). De no observarse una mejoría
clínica o si se reproduce o persiste la colección, deberá
revaluarse la conducta e intentarse otra estrategia tera-
péutica. Habitualmente, un drenaje incompleto luego
del primer intento se relaciona con un alto porcentaje
de fracasos59,60 (Fig. 8). Cuando existe compromiso peri-
toneal generalizado con fallas de órganos o sin ellas, la
indicación terapéutica es la reoperación de urgencia ya
sea por relaparoscopia o por vía laparotómica.
La figura 9 es un diagrama conceptual en el
que se integra la clínica, el uso de los puntajes de qSO-
FA y SOFA para estratificar la gravedad del enfermo. En
la figura 9 se describen las alternativas terapéuticas
para el manejo de los pacientes con sospecha de fístula
anastomótica. No se incluyen los pacientes con fístulas
Colección en el órgano-espacio < 3 cm (flecha) de anastomosis enteroentéricas, ya que habitualmente
el tratamiento consiste en una reoperación.
A. Absceso en órgano-espacio > 3 cm y de fácil acceso para la vía A. Colección interasas, de gran tamaño, con > 30 UH con acceso an-
percutánea.(flecha). B. Tratamiento percutáneo del absceso (flecha) terior (flecha). B. Drenada de forma percutánea de forma incompleta
(hematoma) (flecha)
Diagrama conceptual en el que se integra la clínica, el uso de los puntajes de qSOFA y SOFA para estratificar la gravedad del enfermo
Hemorragia herentes al enfermo (diferentes tipos de trastornos de

por Mario Pozo la coagulación), o como consecuencia de factores téc-
nicos, como el desprendimiento de un clip, el sangrado
La hemorragia en el posoperatorio de la ciru- de la línea de endosutura, o lesiones de órganos sóli-
gía videolaparoscópica es una complicación infrecuen- dos inadvertidas, entre otras causas. Las hemorragias
te aunque, cuando se presenta, puede ser grave. Si bien tardías están asociadas secundariamente a complica-
puede desarrollarse en el contexto de cualquier tipo de ciones: las más frecuentes son las erosiones vasculares
cirugía, es más frecuente en las operaciones de mayor por fístulas intestinales o pancreáticas, y por rotura de
complejidad. La frecuencia de presentación informada pseudoaneurisma originados por procesos infecciosos
es variable, de un 0,5 al 1,6% para las cirugías laparos- en el sitio operatorio.
cópicas de baja y mediana complejidad, y del 2 al 18%
para las cirugías mayores. Evaluación de sangrado posoperatorio
Las hemorragias pueden presentarse dentro
de primeras 24 horas de la cirugía o después de los 7 El objetivo principal no es el tratamiento del
días. Las primeras, es decir, las hemorragias tempranas sangrado posoperatorio sino disminuir su incidencia.
están relacionadas con defectos de la hemostasia, in- Para esto es necesario realizar una evaluación preope-
Manejo de las fístulas anastomóticas inframesocolónicas. Situaciones consideradas más frecuentes
ratoria y posoperatoria del estado de la coagulación y prano y un tratamiento enérgico y adecuado marcan la
distinguir las causas técnicas que producen sangrado diferencia entre una lesión celular reversible y la falla
tanto en el acto quirúrgico como en el período poso- multiorgánica, que finaliza con la muerte del organismo
peratorio. Por lo tanto, el control de los pacientes para
detectar sangrado en el perioperatorio es fundamen- Definición de hipovolemia
tal para mejorar su pronóstico. La manifestación más
grave del sangrado es el shock hemorrágico. El shock La hipovolemia es consecuencia de una dismi-
es un estado fisiopatológico caracterizado por una per- nución en la precarga ventricular secundaria a la pérdi-
fusión tisular inadecuada para satisfacer las demandas da de volumen circulante, con una adecuada función
metabólicas de los tejidos, por lo que existe un des- cardíaca63-65.
equilibrio entre oferta y consumo de oxígeno61. Max H. Las causas de pérdida de volumen se dividen
Weil2 diferenció cuatro tipos de shock: hipovolémico, primariamente en:
cardiogénico, obstructivo y distributivo. Los tres pri-
meros producen una disminución del volumen minuto ▪▪Pérdida absoluta de volumen: vómitos, diarreas, fístu-
cardíaco. Las manifestaciones clínicas son secundarias las de alto débito y pérdidas por evaporación (fiebre,
a la hipoperfusión tisular e incluyen alteraciones del cirugía abierta, quemados)
sensorio, disminución de la temperatura corporal, de la ▪▪Secuestro de líquidos (“tercer espacio”): transferencia
amplitud del pulso y de la presión arterial, y oliguria. de líquidos del espacio intravascular al extravascular:
Es una causa frecuente de morbimortalidad en la po- traumatismo, íleo, ascitis, o aumento de la capacitan-
blación general, en las unidades de terapia intensiva y cia venosa)
en situaciones de catástrofes. Su reconocimiento tem- ▪▪Hemorragias: internas o externas o ambas.
5. Activación de neutrófilos con liberación de citoqui-

nas proinflamatorias
6. Respuesta inflamatoria que produce mayor daño ce-
lular, trasudación de fluidos, activación del sistema
de coagulación, trombosis microcirculatoria e isque-
mia
7. Alteración de la microcirculación68 y posterior dis-
función multiorgánica.
Mecanismos compensadores del shock
Se intenta compensar la pérdida aguda de vo-

lumen activando distintos mecanismos fisiológicos con
el fin de mantener la perfusión cardíaca y cerebral:
▪▪Receptores de volumen y presión
▪▪Sistema nervioso simpático (SNS)
▪▪Sistema renina-angiotensina-aldosterona
▪▪Hormona antidiurética (ADH).
La respuesta temprana a la falta de volumen

es sensada por los receptores auriculares del corazón
y pulmón, produciendo vasoconstricción arterial y ve-
nosa. El objetivo es el aumento de la tensión arterial
media y el restablecimiento de la precarga, con el con-
siguiente aumento del volumen minuto. La respuesta
también se acompaña de taquicardia.
La activación del sistema simpático produce
vasoconstricción, con redistribución de flujo hacia ór-
ganos vitales como corazón, pulmón y cerebro, y ta-
quicardia, para aumentar secundariamente el volumen
minuto.
El sistema renina-angiotensina es activado
simultáneamente por la estimulación del SNS y la re-
ducción del flujo arterial renal. De esta manera, se li-
bera renina desde las células yuxtaglomerulares y se
incrementan los niveles de angiotensina II, potente
vasoconstrictor y estimulante de la liberación adrenal
de aldosterona. La liberación de esta hormona produce
retención renal de sodio y agua, con el consiguiente au-
Manejo de las fístulas anastomóticas supramesocolónicas. Situacio-
nes consideradas más frecuentes mento del volumen circulante.
El último mecanismo compensador es la libe-
Fisiopatología ración de ADH por la hipófisis posterior, otro potente
vasoconstrictor, que también retiene agua a nivel del
La disminución del volumen intravascular re- túbulo colector renal.
duce el retorno venoso, el volumen sistólico y, por lo Estos mecanismos logran compensar pérdidas
tanto, el volumen minuto66. La caída del gasto cardíaco de hasta un 30% del volumen circulante. Sin embargo,
genera hipoperfusión tisular. La hipovolemia es la prin- los niveles de compensación varían ampliamente en
cipal causa de disminución del retorno venoso. la población general, dependiendo de enfermedades
La hipoperfusión prolongada produce una cas- preexistentes y del uso de medicación concomitante.
cada de eventos a nivel celular, que se retroalimentan,
exacerbando el daño y finalizando en la muerte celular67. Estadios de la hipovolemia
El esquema de sucesos resumidos sería el siguiente:
El shock hipovolémico, como todas las clases
1. Hipoperfusión celular de shock, sigue una secuencia temporal. Los eventos
2. Hipoxia celular son inicialmente reversibles pero, a medida que la hipo-
3. Isquemia celular: alteración de los niveles de calcio y perfusión se prolonga en el tiempo, las probabilidades
adenosina monofosfato (AMPc), con producción de de mejoría disminuyen, y comienza el daño celular per-
radicales superóxido manente. Se pueden reconocer los siguientes estadios:
4. Aumento de la permeabilidad vascular y pérdida de ▪▪Preshock: es la primera fase, en la cual los distintos
las funciones de transporte de membrana mecanismos homeostáticos logran compensar la dis-
minución del flujo sanguíneo. También se la conoce Las manifestaciones clínicas de hipovolemia
como shock compensado o shock oculto. La sintoma- son amplias y dependien del déficit de volumen. Los
tología es sutil, y probablemente la taquicardia sea el mecanismos de compensación anteriormente descrip-
único signo clínico. tos pueden mantener una perfusión tisular adecuada
▪▪Shock: los mecanismos compensadores son insufi- con pérdidas entre el 10 y el 30% de la volemia. En esta
cientes para contrarrestar el déficit de volumen y apa- etapa, el signo característico es la taquicardia con leve
recen los signos clásicos de shock. repercusión cutánea y con escasos signos periféricos,
▪▪Disfunción multiorgánica: la hipoperfusión sostenida como frialdad de extremidades, llenado capilar lento y
provoca disfunción progresiva de los órganos, produ- leve diaforesis. Una falta de reanimación o una persis-
ciendo daño irreversible y finalmente la muerte del tencia de la pérdida profundizan la hipovolemia y con
paciente. ella se evidencian las manifestaciones cutáneas como
la frialdad de las extremidades, un lento relleno capilar
Clasificación de la hipovolemia por sangrado y diaforesis, así como el ortostatismo.
La hipotensión arterial es un signo tardío,
La hipovolemia se clasifica de acuerdo con su consecuencia del agotamiento de la compensación fi-
severidad en cuatro clases (I a IV) sobre la base del vo- siológica. La hipotensión se manifiesta en valores ab-
lumen de la pérdida sanguínea y las manifestaciones solutos (presión sistólica < 90 mm Hg) o relativos (caída
clínicas. En la hipovolemia leve (clase I), la pérdida de > 40 mm Hg en la presión arterial sistólica).
sangre es menor de 750 mL o menor del 15% de la vo- Cuando el déficit de volumen es superior al
lemia, y se asocia con escasos síntomas y leves altera- 30% de la volemia, existe una marcada reducción de
ciones de los signos vitales. Esta mínima repercusión la perfusión tisular que produce la sintomatología del
clínica obedece a los mecanismos compensatorios que shock hipovolémico, caracterizada por un aumento de
actúan de inmediato ante una pérdida de sangre o una la actividad simpática. Este cuadro se evidencia a través
caída efectiva del volumen intravascular. Con el incre- de taquicardia, vasoconstricción periférica con ciano-
mento de la pérdida de sangre que supere el 40% de la sis, oliguria y alteraciones del sensorio. Los síntomas de
volemia aparecen las manifestaciones clínicas que aler- hipoperfusión dependen del órgano afectado y son los
tan sobre una posible alteración de la perfusión tisular siguientes:
(Tabla 3). ▪▪Piel: las primeras manifestaciones son la pérdida de
la elasticidad (turgencia) y un descenso progresivo de
la temperatura. A medida que la hipoperfusión avan-
za se evidencia sequedad de piel y mucosas, palidez y
frialdad. La progresión del shock muestra la aparición
de livideces y, en las fases finales, cianosis.
▪▪Cerebro: la disminución de flujo arterial cerebral pro-
duce cambios progresivos en el sensorio, comenzan-
do con agitación, luego confusión y/o delirio, y termi-
nando con coma.
▪▪Corazón: habitualmente presenta alta extracción de
oxígeno, por lo cual el shock no puede ser compensa-
do, y se produce una redistribución del flujo coronario
del endocardio al epicardio. Este hecho, agregado a
Signos y síntomas del shock hemorrágico según el déficit de volumen los mecanismos compensadores (catecolaminas, hor-
monas), terminan en lesión de la célula miocárdica.
Esto se traduce en arritmias, isquemia miocárdica de
Existe un subgrupo de pacientes que presen- diferentes grados que puede llegar al infarto y caída
tan una pérdida rápida y masiva de sangre a los que se del gasto cardíaco.
debe identificar de la siguiente forma: ▪▪Riñón: inicialmente se presenta oliguria, secundaria a
▪▪Pérdida de una volemia dentro de 24 horas la avidez del organismo por agua y sal, y a la redistri-
▪▪Pérdida del 50% de la volemia dentro de 3 horas bución del flujo arterial renal hacia otros órganos más
▪▪Pérdida sanguínea continua de 150 mL/minuto vitales.
▪▪Pérdida sanguínea que conduce a fallo circulatorio ▪▪Circulación esplácnica: es uno de los primeros sis-
temas en sufrir la isquemia por hipoperfusión. La
Manifestaciones clínicas redistribución del flujo arterial en detrimento de la
circulación esplácnica produce daño del enterocito,
Si se corrige la hipovolemia, los síntomas con posterior edema e isquemia intestinal, afectando
usualmente revierten. De persistir el bajo gasto car- cualquier parte del tubo digestivo69-71. La progresión
díaco y/o efectuarse una inadecuada reanimación, se en el tiempo puede producir la perforación de vísce-
produce una serie de eventos que pueden culminar con ras huecas o hemorragia gastrointestinal. La lesión
la disfunción celular/mitocondrial y que derivan en una del tubo digestivo produce pérdida de la función de
falla multiorgánica y la muerte del enfermo68. barrera, con la posterior translocación bacteriana,
perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica y paciente continúa estable hemodinámicamente puede

disfunción intestinal aguda72,73. Otro órgano afectado intentarse un manejo inicial conservador o recurrirse a
es el hígado, con elevación de las transaminasas y, en métodos como la arteriografía, que son útiles para el
estadios más avanzados, de la bilirrubina, con altera- diagnóstico del sitio de sangrado y a la vez permiten
ciones de la coagulación. realizar el tratamiento (Figs. 12 y 13).
▪▪Medio interno: la acidosis metabólica aparece en los Adicionalmente, la ecografía puede brindar
estadios avanzados de la hipovolemia y está asociada información sobre la función cardiovascular y permite
a la magnitud de la deuda de oxígeno y la severidad interpretar el mecanismo del shock. La colocación de
del shock. Asimismo, se produce un aumento del lac- un acceso arterial para la monitorización de la presión
tato por hipoperfusión tisular y por disminución de arterial media, el volumen minuto cardíaco y la varia-
su clearance (depuración); puede ser utilizado como
indicador de shock oculto. El lactato también puede
ser generado por el incremento en la actividad de
las bombas Na-Ka-ATPasa. Cabe destacar que, en la
mayoría de las oportunidades, el lactato no explica la
totalidad de la acidosis metabólica. Varios trabajos ex-
perimentales concluyen que aniones no mensurables
contribuyen significativamente en su génesis74.
El pasaje de un shock hipovolémico leve a se-
vero puede ser insidioso, o extremadamente rápido,
dependiendo de la causa precipitante, las comorbilida-
des y el estado previo del paciente. La ventana de tra-
tamiento para reanimar enérgicamente antes de que se
produzca daño celular irreversible es estrecha y depen-
de esencialmente de la velocidad de pérdida de fluido.
Ecografía que muestra la presencia de líquido libre intraabdominal en
varios espacios (flechas)
Diagnóstico en la hemorragia
El diagnóstico de shock hipovolémico es senci-

llo cuando existe inestabilidad hemodinámica, con una
pérdida de volumen fácilmente identificable. Sin em-
bargo, en la hemorragia interna, el diagnóstico resulta
más difícil. Es primordial diferenciar entre un shock hi-
povolémico y uno cardiogénico, ya que ambos presen-
tan un volumen minuto bajo, con una respuesta simpá-
tica compensatoria (taquicardia, resistencias vasculares
elevadas), pero exigen una terapéutica diametralmente
opuesta. La clínica nos puede ser útil, ya que la disten-
sión yugular o los signos de falla cardíaca nos orientan
hacia un origen cardiológico del shock.
La ecografía es el método inicial de diagnósti-
co recomendado para evaluar a un paciente con sospe-
cha de hemorragia intraabdominal. Este procedimiento
puede realizarse en su cama y repetirse cuantas veces
sea necesario para la monitorización. En un paciente
con signos de descompensación hemodinámica y líqui-
do libre detectado por ecografía en varios espacios de
la cavidad abdominal, la indicación de una cirugía de
urgencia es obligatoria. Una situación que en aparien-
cia es diferente, aunque similar en la conducta quirúr-
gica de urgencia, es el caso del enfermo con ausencia o
escasa cantidad de líquido libre intraabdominal acom-
pañado de descompensación hemodinámica. Por el
contrario si el paciente se presentara estable hemodi-
namicamente, no está indicada la cirugía de urgencia
y se debe recurrir a otros métodos de diagnóstico para
detectar el sitio de la pérdida hemática. Los hematomas
retroperitoneales o del sitio operatorio tienen habitual-
mente esta presentación y pueden ser diagnosticados A. TC de hematoma subhepático sin sangrado activo (flecha). B. TC de
mediante una TC con contraste endovenoso (EV). Si el hematoma subhepático con sangrado activo (flecha).
ción de la presión de pulso pueden ser de utilidad tan- Para administrar los volúmenes de fluidos re-
to para diferenciar los diferentes tipos de shock como queridos es necesario un buen y rápido acceso vascu-
para su manejo hemodinámico. Finalmente, se puede lar, si es posible, con la inserción de catéteres periféri-
colocar un catéter de Swan-Ganz, que también brinda cos de gran calibre (mínimo de 16 Gauge o 5 French).
información sobre el tipo de shock y es de utilidad para Hay una tendencia a canular las venas centrales para
la optimización del tratamiento. la administración de fluidos en cantidades importantes
en poco tiempo. Sin embargo, la velocidad de infusión
Tratamiento depende del catéter vascular y no del tamaño de la
vena. La velocidad del flujo es proporcional al cuadrado
El pilar del tratamiento del shock hipovolé- del radio de la cánula, e inversamente proporcional a su
mico es la reanimación enérgica con fluidos, para au- longitud (Ley de Poiseuille); por lo tanto, los catéteres
mentar el volumen intravascular circulante, mientras cortos y anchos son más eficaces para infundir altos vo-
simultáneamente se trata de controlar las pérdidas75. El lúmenes de fluidos. Se debe considerar el uso de calen-
objetivo debe ser la mejoría de la perfusión de los órga- tadores y bombas de infusión, en caso de hemorragia
nos y no solamente el incremento de la presión arterial. masiva.
Los estadios iniciales, o de shock oculto, tienen un me- La indicación de catéteres venosos centrales
jor pronóstico al provocar menor daño tisular, necrosis se reserva para los pacientes sin accesos vasculares
y deuda de oxígeno. periféricos, o con incertidumbre diagnóstica. En el caso
El manejo adecuado y eficiente del shock hipo- de requerir acceso venoso central solo para la adminis-
volémico requiere un enfoque sistemático, realizando tración de fluidos, una opción razonable son los intro-
simultáneamente la evaluación inicial y el tratamiento. ductores venosos, que por su longitud menor y mayor
Al igual que en los protocolos de soporte vital avanza- diámetro (9-10 French) permiten una velocidad de infu-
do (ACLS-ATLS), debe tenerse en cuenta la vía aérea, la sión mayor. Los catéteres insertados en la vena cava su-
ventilación, la reanimación de la circulación con fluidos perior pueden aportar datos sobre la SvcO2 y la presión
y la utilización de fármacos, en forma secuencial, inten- venosa central (PVC). El primero nos puede aportar da-
tando al mismo tiempo solucionar la causa desencade- tos sobre el estado de oxigenación global; mientras que
nante del shock. la PVC se podría utilizar como una guía para evaluar la
La reanimación exitosa requiere el soporte de capacidad del lado derecho del corazón de aceptar una
la función respiratoria. Siempre se debe administrar carga de fluido. Sin embargo, la creencia popular acerca
oxígeno suplementario, asegurar la permeabilidad de la de que las presiones de llenado derechas proveen una
vía aérea y evaluar la necesidad de intubación endotra- representación del estatus de volumen sanguíneo no es
queal, para mantener la oxigenación arterial. La ventila- sostenida por distintos autores79-82, demostrando una
ción mecánica, la sedación y, en caso de ser necesaria, baja correlación entre PVC, presiones de llenado y vo-
la parálisis neuromuscular disminuyen el consumo de lúmenes ventriculares. La disminución de la distensibi-
oxígeno de los músculos respiratorios. En condiciones lidad cardíaca secundaria a la activación simpática agre-
normales, los músculos respiratorios consumen entre ga otro distractor, ya que produce mayores presiones a
2-5% del gasto cardíaco, porcentaje que se eleva hasta igual carga de fluido intravascular, sobreestimando el
el 30% en situaciones de shock. La asistencia ventilato- estatus de volumen. Pero a pesar de sus limitaciones, la
ria mecánica disminuye el trabajo muscular respirato- PVC puede tener utilidad cuando los valores obtenidos
rio, permitiendo una mejor distribución del transporte son altos (>18 cm H2O) o bajos (0-1 cm H2O); los valores
de oxígeno hacia los órganos más vitales. Algunos tra- intermedios son de difícil interpretación. Asimismo, es
bajos clínicos demostraron que el solo hecho de conec- importante evaluar la tendencia y las oscilaciones fren-
tar a los pacientes a la ventilación mecánica mejora las te a las expansiones.
variables derivadas del oxígeno, permitiendo una ma- La selección de los fluidos debe hacerse de
yor oxigenación76. Antes de iniciar la ventilación mecá- acuerdo con el origen del shock, así como también se
nica debe mejorarse la precarga, ya que la utilización deben considerar los efectos adversos de las solucio-
de fármacos sedantes inhibe la respuesta simpática y nes. La solución salina interviene en la génesis de la
aumenta la capacitancia venosa. Consecuentemente, acidosis metabólica hiperclorémica que, en modelos
el shock puede agravarse si la precarga es inadecuada. experimentales, se asocia a múltiples efectos negativos
También la respiración mecánica con presión positiva como alteración de la respuesta inmunitaria, hipoper-
disminuye aún más el retorno venoso. fusión renal, hipotensión arterial y daño pulmonar e
La reanimación enérgica con volumen se ini- intestinal, entre otros. Algunos de estos efectos se aso-
cia mediante infusiones rápidas de cristaloides, por vía cian a la activación de la enzima óxido nítrico sintetasa
endovenosa. La evaluación constante de los objetivos inducible. Por lo tanto, la soluciones que no generan
hemodinámicos es primordial77,78, ya que la falta de res- acidosis metabólica hiperclorémica, como la solución
puesta al tratamiento inicial puede indicar un volumen de Ringer lactato, pueden ser una opción más adecua-
inadecuado de reposición, induciendo a realizar prue- da en el shock hipovolémico en pacientes sin daño neu-
bas con volúmenes mayores. La infusión de 2-3 litros rológico agudo.
de cristaloides en 20-30 minutos debería restablecer Las soluciones hipertónicas fueron propues-
los parámetros hemodinámicos. tas como expansores ideales, ya que por su gran poder
oncótico se podían lograr expansiones considerables a

través de pequeñas alícuotas, con menor probabilidad
de extravasación y daño pulmonar. Adicionalmente, se
demostraron efectos antiinflamatorios en modelos ani-
males83. Lamentablemente, varios trabajos en pacien-
tes adultos con traumatismo no han demostrado be-
neficios frente a soluciones isotónicas. Recientemente,
un estudio clínico controlado en pacientes con shock
hipovolémico, tratados con soluciones hipertónicas,
debió ser detenido por falta de eficacia y aumento de la
mortalidad en el subgrupo de pacientes que no reque-
rían transfusiones sanguíneas84.
La persistencia de inestabilidad hemodinámi-
ca alerta sobre pérdidas constantes de sangre, que pro-
bablemente requiera un procedimiento quirúrgico he-
mostático. Durante la reposición de grandes cantidades
de fluidos es importante calentar las soluciones, para
evitar la hipotermia del paciente.
En pacientes con shock hipovolémico severo
y/o persistente debe considerarse la administración
simultánea de fármacos vasopresores para asegurar
una presión de perfusión adecuada y evitar el daño
isquémico de órganos vitales (Fig. 14). Los fármacos
vasoconstrictores, tales como la noradrenalina o la do-
pamina, debido a su efecto venoconstrictor producen
un incremento en el retorno venoso y por lo tanto en el
volumen minuto. Así, los vasopresores pueden usarse
para mantener valores de presión arterial media ade-
cuados hasta que la reanimación con fluidos alcance la Diagrama conceptual: Tratamiento de la hipovolemia
normovolemia. A pesar de una adecuada reposición de
volumen, y con valores de presión arterial aceptables, los métodos de diagnóstico que mejor se adaptan a
los pacientes pueden continuar con signos de shock. En cada caso en relación con el tipo de cirugía, la compli-
estos casos es beneficioso el uso de fármacos inotró- cación sospechada y el momento de aparición. En este
picos. Es recomendable que durante su uso se mida el capítulo se describen las consideraciones generales de
gasto cardíaco. El beneficio sería lograr una mejor re- los métodos por imágenes más utilizados para el diag-
distribución del flujo arterial. Se deben titular según los nóstico de los pacientes en los que se sospecha una
objetivos de perfusión tisular, como ritmo diurético y complicación posoperatoria.
llenado capilar, y no solo según valores de presión arte-
rial. Otras manifestaciones de hipoperfusión tisular in- El dolor: signo inicial de una complicación
cluyen acidosis láctica, reducción de la saturación veno-
sa, aumento de los gradientes venoarteriales y tisulares El dolor abdominal posoperatorio representa
de PCO2 y alteraciones microcirculatorias. Los fármacos siempre un desafío diagnóstico. Generalmente, el do-
inotrópicos no son eficaces cuando la reanimación con lor después de la cirugía laparoscópica se localiza en el
volumen es inadecuada. La hipotensión arterial induci- sitio de la operación (lecho quirúrgico) y en las heridas
da por inotrópicos es un signo indirecto de insuficiente de los trocares. Un dolor posoperatorio extraordinario
expansión con fluidos. y fuera de proporción es uno de los signos que más se
La transfusión de glóbulos rojos se indica en asocia con una complicación.
el shock hemorrágico, pero no existe consenso sobre el En los pacientes con dolor abdominal poso-
umbral transfusional en estos pacientes85. La hemosta- peratorio se recomienda realizar, primero, una investi-
sia es otro punto para tener en cuenta durante la reani- gación diagnóstica no invasiva (laboratorio y métodos
mación. Si no es posible detener el sangrado, o no es por imágenes); si no se obtuvo un diagnóstico y el do-
posible controlarlo rápidamente, se sugiere transfundir lor no mejora o se agrava, la investigación por lapa-
en igual proporción glóbulos rojos, plasma fresco con- roscopia puede ser el siguiente paso para evitar una
gelado y plaquetas. Controlada la hemorragia, se puede laparotomía innecesaria. Sin embargo, las imágenes
tomar un umbral transfusional de 7 g/dL86. abdominales tales como la ecografía y la tomografía
computarizada contribuyen con información relevante
Diagnóstico para realizar el diagnóstico en la gran mayoría de los
casos90 ,91.
El diagnóstico de cada complicación se descri- Otra desventaja, además de la invasividad de
be en el capítulo correspondiente, donde se detallan este método cuando se lo utiliza como diagnóstico, es
la necesidad de contar con instrumental adecuado y

personal capacitado las 24 horas92.
Ecografía
En nuestro servicio, la ecografía es el méto-

do de evaluación inicial en todo paciente en quien se
sospecha una complicación. Se trata de un método
accesible, disponible en la gran mayoría de los centros
de salud y de bajo costo. La principal ventaja de este
estudio es que puede realizarse en la cama del enfer-
mo sin necesidad de traslado. Permite detectar líqui-
do en la cavidad peritoneal y obtener una muestra por
punción con aguja para determinar las características
del líquido.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada es el siguien-

te método de evaluación de un paciente en el que la
sospecha diagnóstica continúa y la ecografía no arro-
jó ninguna información concluyente. Si bien es el mé-
todo más utilizado para estudiar a los pacientes en el
posoperatorio, su uso habitualmente se reserva para
después del cuarto día, sobre todo si se sospecha una
complicación que no requiere una resolución en for-
ma urgente o si puede resolverse sin necesidad de una
reexploración quirúrgica (Fig. 15).
Este estudio puede realizarse sin contraste o con la ad-

ministración de contraste oral y endovenoso según cuál
sea la complicación que se sospecha. El contraste oral A. Imagen de colección presacra en la TC (flecha). B. Drenaje percu-
puede poner de manifiesto dehiscencias de anastomo- táneo transglúteo
sis del tracto gastrointestinal, colecciones interasas y
obstrucción intestinal (Fig. 16). Por otro lado, el con-
traste endovenoso es de utilidad para obtener informa-
ción sobre complicaciones vasculares, como hemato-
mas, sangrados en actividad, trombosis, y comprobar
irrigación de órganos y vísceras (trombosis mesentérica
e isquemia de pared intestinal).
Resonancia nuclear magnética
La resonancia nuclear magnética (RNM) tiene

una utilidad limitada en la evaluación del paciente en
el posoperatorio. El principal inconveniente de este es-
tudio es que requiere la colaboración del paciente para
obtener imágenes de buena calidad, motivo por el cual
se descarta en pacientes críticos. Permite definir con
precisión todo el árbol biliar, lo que lo convierte en el
método de elección para evaluar a un paciente con sos-
pecha de lesión de la vía biliar. Al no emplear radiación
ni material de contraste iónico, es ideal para estudiar a
las pacientes embarazadas y a los enfermos con insufi-
ciencia renal (Fig. 17).
Arteriografía
A. Anastomosis esofagoyeyunal (flecha) con fuga de contraste (círcu-
La hemorragia posoperatoria es una compli- lo). B. Contraste en espacio pleural izquierdo (flecha). C. Contraste en
cación infrecuente en la mayoría de las cirugías lapa- espacio subfrénico izquierdo (flecha).
publicado escasos informes en la literatura sobre su

uso exitoso para el diagnóstico y tratamiento de las
complicaciones de la cirugía abdominal laparos-
cópica y abierta93,94. La principal ventajea de este
procedimiento es que permite realizar el diagnóstico
y al mismo tiempo tratar la causa de la complica-
ción. Sin embargo, por tratarse de un procedimiento
invasivo, la indicación como herramienta diag-
nóstica debe reservarse para casos selecciona-
dos. Por ejemplo, se indica para el paciente en
quien persiste la sospecha de una complicación,
a pesar de haber sido estudiado con todos los méto-
dos no invasivos disponibles sin haberse obtenido
resultados.
En los pacientes con dolor abdominal
posoperatorio se recomienda realizar primero una
Resonancia nuclear magnética que muestra una lesión completa de la investigación diagnóstica no invasiva (laboratorio
vía biliar principal. (flecha) y métodos por imágenes); si no se obtuvo un diagnós-
tico y el dolor no mejora o se agrava, la investigación
roscópicas. Al ampliarse las indicaciones de la cirugía por laparoscopia puede ser el siguiente paso para
laparoscópica para realizar resecciones hepáticas y evitar una laparotomía innecesaria. Sin embargo, las
pancreáticas se incrementaron las complicaciones po- imágenes abdominales tales como la ecografía y la to-
soperatorias y, entre ellas, la hemorragia. Habitualmen- mografía computarizada contribuyen con información
te, el sangrado intraabdominal se manifiesta por dolor relevante para realizar el diagnostico en la gran mayoría
de aparición brusca, que se acompaña de distensión de los casos93.
abdominal y diferentes grados de compromiso hemo- Otra desventaja, además de la invasividad
dinámico. Los pacientes que cursan el posoperatorio de este método cuando se lo utiliza como diagnóstico,
de cirugías mayores suelen tener drenajes por los que es la necesidad de contar con instrumental adecuado y
puede observarse la salida de sangre, que puede ser de personal capacitado las 24 horas94.
forma intermitente y escasa. Esta representaría la pri- Este procedimiento se reserva para aque-
mera manifestación de una hemorragia grave asociada llos pacientes con estabilidad hemodinámica. En
a una fístula o pseudoaneurisma y se la conoce como muchas ocasiones, luego de haber logrado el diag-
hemorragia centinela. En tales casos está indicado rea- nóstico, si el cirujano está capacitado, puede
lizar a la brevedad una arteriografía para el diagnóstico intentar realizar el tratamiento definitivo, obte-
con la posibilidad de resolver el sangrado durante el niendo los beneficios de la miniinvasividad, deben
mismo procedimiento. cumplirse los objetivos del l tratamiento, habitual-
mente una peritonitis posoperatoria, con el control
Laparoscopia diagnóstica de la afección peritoneal localizada o generalizada,
control del origen, evitando con este abordaje una le-
El papel de la laparoscopia en el manejo de sión tisular mayor y las complicaciones propias de una
las complicaciones no está bien establecido. Se han laparotomía96.
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Otras causas de infección posoperatoria

Claudio Yaryour
En la evaluación del paciente con sospecha de nes del acceso venoso central y constituyen la principal
infección, qSOFA+, SOFA+ en el posoperatorio de una causa de bacteriemia4.
cirugía abdominal debe considerarse como sitio de ori-
gen siempre el abdomen; sin embargo, deben descar- Se debe sospechar infección asociada a catéter en-
tarse otras causas infecciosas o no infecciosas (deuda dovascular en las siguientes situaciones:
de oxígeno) de resolución no quirúrgica. ▪▪Sepsis en ausencia de otro foco de infección
Causas infecciosas: las más frecuentes son: a) infección ▪▪Hipotensión con el uso del catéter
respiratoria, b) infección asociada a catéteres; c) infec- ▪▪Catéter con más de siete días de instalado o coloca-
ción urinaria. do en situaciones no estériles
a) Neumonía de origen infeccioso definida como la ▪▪Infección local en el sitio de inserción del catéter.
inflamación del tracto respiratorio inferior, particular-
mente el alvéolo. Se puede dividir en:
▪▪1-Adquirida en la comunidad (NAC): comprende a c) Infección urinaria: es una patología frecuente con
personas que viven independientemente en la co- mayor incidencia en las mujeres jóvenes y en hombres
munidad y/o que han sido internadas por otra causa mayores de 50 años debido a la hipertrofia prostática.
y desarrollan los síntomas dentro de las 48 horas. El diagnóstico de infección urinaria se realiza mediante
▪▪2-Asociada a los cuidados de la salud. la detección de bacterias en el cultivo de orina asocia-
Los pacientes con neumonía se presentan con da a síntomas como disuria, polaquiuria, tenesmo, do-
tos, habitualmente productiva, acompañada de taquip- lor suprapúbico, dolor lumbar, fiebre, puño percusión
nea, disnea y taquicardia (este signo puede disminuir positiva y leucocitosis. .El hallazgo de bacteriuria en
su expresión si el paciente se encuentra en tratamiento ausencia de síntomas, no debe considerarse infección
con fármacos cronotrópicos negativos como el ateno- y, por lo tanto, no requiere tratamiento. La frecuencia
lol o el diltiazem, entre otros. Se puede auscultar soplo de bacteriurias asintomáticas es del 5% en mujeres en-
respiratorio y/o rales crepitantes con infiltrados pulmo- tre 20 y 40 años y del 40 a 50% en mujeres y hombres
nares en la radiografía de tórax o en la tomografía com- mayores5.
putarizada (TC). La ecografía renovesical no tiene indicación,
Las manifestaciones clínicas son variables de excepto ante la sospecha de obstrucción de la vía uri-
acuerdo con la condición del huésped y la virulencia naria o de absceso renal6.
del patógeno; los más frecuentes encontrados en or-
den son: tos, producción de esputo, fiebre, disnea, es-
calofríos, dolor torácico pleurítico y confusión. En los ▪▪En los pacientes que tienen o tuvieron sonda vesi-
mayores de 65 años, la confusión es un signo frecuente cal, el análisis del sedimento urinario carece de
(48%) y hasta un 60% de estos con neumonía pueden valor; los síntomas uretrales o el tenesmo vesical
estar afebriles1,2. La sensibilidad y especificidad de los están habitualmente relacionados con la sonda
signos clínicos es de 58% y 67%, respectivamente. La vesical.
radiografía de tórax con un infiltrado nuevo siempre es ▪▪El diagnóstico requiere un urocultivo que demues-
necesaria para el diagnóstico y para diferenciar la NAC tre la presencia de gérmenes asociada a síntomas
de otras patologías. La TC puede ser de utilidad para urinarios.
realizar el diagnóstico diferencial con causas de obs-
trucción bronquial (atelectasia)3.
La mortalidad varía entre menos del 1% en los Causas no infecciosas: a) tromboembolismo pulmonar
pacientes ambulatorios y el 12% de los que requieren (TEP) y b) atelectasias.
internación. a) El diagnóstico de TEP debe considerarse en todo
b) La infección asociada a catéteres puede presentarse paciente que presenta disnea de reciente comienzo o
en los catéteres de ubicación central o en los periféri- empeoramiento de su disnea habitual, dolor torácico,
cos. Estos últimos se manifiestan por irritación quími- síncope o hipotensión sin una causa que lo explique (la
ca y/o física. Los signos de infección son similares para radiografía de tórax, el electrocardiograma y la gasome-
ambos. Se destacan la presencia de eritema (mayor de tría arterial descartan otros diagnósticos diferenciales)7,8.
4 mm de diámetro), secreción purulenta, dolor asocia- Un porcentaje de los pacientes pueden presentar fie-
do a escalofríos o hipotensión. La sospecha clínica se bre, en general no superior a los 38 °C.
confirma con la bacteriología. b) Si bien existen publicaciones que relacionan la ate-
Se estima que entre el 10 y el 20% de todas lectasia como causa de fiebre en el posoperatorio, otras
las infecciones hospitalarias corresponden a infeccio- no han podido demostrar esta asociación9-11.
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Complicaciones relacionadas con la vía de abordaje
Las complicaciones en la pared abdominal de mienda cambiar la posición de insuflación o la técnica.

la cirugía videolaparoscópica (VLP) pueden estar vincu- En aquellos pacientes que no presenten una masa pél-
ladas con factores inherentes al pacientes o dependien- vica grande o gestación avanzada se puede realizar la
tes de la técnica quirúrgica. Entre estos últimos debe- colocación a ciegas de un trocar transumbilical luego de
mos incluir la forma de creación del neumoperitoneo, la creación del neumoperitoneo. Para ello, el paciente
la colocación y manipulación de los trocares y el cierre debe estar en decúbito dorsal. Se recomienda realizar
de los orificios generados por su introducción, y la ma- una sobrepresión transitoria (entre 12 y 25 mm Hg),
nipulación de la pieza quirúrgica para su extracción. que debe ser removida tan pronto como esté colocado
Entre las complicaciones propias del sitio del tocar en- el primer trocar o si se alteran los parámetros cardio-
contramos: rrespiratorios4. Hay que tener en cuenta que, si la re-
lajación parietal es inadecuada, la presión indicada por
1) Eventración (prevalencia 0-5,2%) el insuflador está artificialmente aumentada. El trocar
2) Infección (prevalencia menor de 2-6,3%) transumbilical debe ser colocado en el plano sagital, en
3) Sangrado (prevalencia 0,7%) un ángulo de 45o respecto del horizontal5.
4) Dolor El ingreso por el cuadrante superior izquierdo,
5) Implantes neoplásicos. si bien no se asocia a lesión de grandes vasos, puede
generar lesión del bazo y del estómago6. El sitio de
El Colegio Francés de Ginecólogos, en el año introducción se denomina punto de Palmer y se en-
2011, desarrolló una guía para la correcta realización cuentra en la línea medio clavicular, 4-5 cm por deba-
del neumoperitoneo y la colocación de tocares1. jo del reborde costal izquierdo (aproximadamente 2-3
Las técnicas descriptas para realización de traveses de dedo de la línea media y 3 traveses de dedo
neumoperitoneo son: del reborde costal). La aguja de Veress se coloca de
forma perpendicular a la piel y, a diferencia de los dos
1) Aguja de Veress (transumbilical o cuadrante superior resaltos durante la inserción transumbilical, deben sen-
izquierdo) tirse tres durante la inserción.
2) Inserción a ciegas de un trocar umbilical luego de ha- La técnica abierta para la realización de neu-
ber realizado el neumoperitoneo moperitoneo (técnica de Hasson) consiste en introducir
3) Técnica abierta (Hasson) el primer trocar sin previa insuflación, bajo el control vi-
4) Inserción directa del trocar sin realizar neumoperito- sual directo, haciendo una incisión en la pared abdomi-
neo previo nal7. No están bien establecidos los beneficios de esta
5) Utilización de trocares de expansión radial técnica en comparación con la utilización de la aguja de
6) Acceso directo con trocar óptico. Veress; sin embargo, se ha observado una disminución
de lesiones de grandes vasos, y está indicada en pacien-
A continuación nos referiremos a las ventajas tes embarazadas.
y desventajas de cada uno de estos métodos. La inserción directa del trocar sin realizar neu-
Se recomienda colocar la aguja de Veress en moperitoneo previo también esta descripta, y su ob-
posición transumbilical o en el cuadrante superior iz- jetivo es evitar las complicaciones relacionadas con la
quierdo. El paciente debe estar en decúbito dorsal, se inserción de la aguja de Veress. Es la técnica de reali-
debe tener buena relajación parietal y es recomen- zación de neumoperitoneo más rápida, y en diferentes
dable levantar manualmente la pared2. Existen varias estudios no se han demostrado complicaciones vincu-
pruebas de seguridad para corroborar la correcta po- ladas al método8-11. Sin embargo, no provee mayor se-
sición intraperitoneal de la aguja de Veress: doble re- guridad que la técnica de inserción clásica, por lo que
salto (sensación al atravesar dos planos), prueba de la su uso no se ha generalizado. Cabe destacar que no
jeringa (inyección de líquido con caída sin resistencia), debe realizarse en pacientes con laparotomía previa,
prueba de aspiración (no se recupera lo inyectado) y masa pélvica grande, o gestación avanzada.
presión inicial baja antes de la insuflación. Un estudio Los trocares de expansión radial consisten
observacional y prospectivo concluyó que tienen baja en una aguja de Veress enfundada en una manga po-
sensibilidad y valor predictivo positivo3. Por lo tanto, se limérica expansible. Luego de la inserción de la aguja
recomienda llevar a cabo una o más pruebas de segu- y la insuflación, se remueve aquella y el polímero es
ridad. En caso de tener un resultado anormal, la aguja expandido hasta 12 mm, mediante la inserción de un
debe ser removida y recolocada. Como la prevalencia trocar cónico atraumático. No hay evidencia suficien-
de insuflación preperitoneal y de complicaciones au- te para demostrar que este sistema sea superior al
menta con el número de intentos, luego de dos se reco- clásico12-15.
El acceso directo con trocar óptico, con la rea- 4) Antes de elegir la técnica de realización del
lización de un neumoperitoneo previo o sin ella, pre- neumoperitoneo se deben conocer los anteceden-
senta una entrada más rápida a la cavidad abdominal tes del enfermo, como la ocupación de la cavidad
respecto de las técnicas clásicas abiertas o cerradas. Su abdominal por un tumor, embarazo o laparotomías
uso se ha popularizado en cirugías de obesidad mórbi- previas.
da16-19 y, como los anteriores métodos, no está exento 5) Transiluminación de las ramas superficiales de los va-
de producir lesiones intestinales y vasculares. sos epigástricos inferiores y visualización de su tronco
principal con visión laparoscópica. Si bien no siempre
es posible realizar la transiluminación, particularmen-
Factores de riesgo para el ingreso en la cavidad te en pacientes obesos o con coloración oscura de la
abdominal piel, en un 64% de los casos se logra. La visualización
directa del tronco es posible en un 45% de los casos;
Obesidad: en los pacientes obesos, cuando hay dificul- esto permite disminuir la tasa de sangrado parietal. Sin
tad para el ingreso transumbilical (a ciegas o por técni- embargo, esta disposición vascular de forma troncular
ca abierta), las otras alternativas posibles son el trocar desaparece en la región supraumbilical, para transfor-
óptico directo16,17 o la insuflación en el cuadrante supe- marse en una red plexual.
rior izquierdo20.
Delgadez extrema: en estos pacientes, la distancia des-
de la piel hasta la aorta puede ser tan solo de 2,5 cm. La
técnica abierta es una opción que se puede utilizar; sin
embargo, se ha descripto la lesión de grandes vasos21.
Otra alternativa es realizar la insuflación en el cuadran-
te superior izquierdo, aunque luego se coloque el pri-
mer trocar transumbilical.
Laparotomías previas: una laparotomía previa se aso-
cia a un mayor riesgo de adherencias intraperitoneales
a la cicatriz parietal y a una mayor tasa de fallo en la
inserción del primer trocar. El ingreso por el cuadrante
superior izquierdo es una alternativa descripta en va-
rios estudios, pero ninguno de ellos es comparativo22-25.
Se recomienda que la entrada inicial sea en lo posible
alejada de las cicatrices previas.
Embarazo: se puede realizar un abordaje videolapa-
roscópico en cualquier momento del embarazo. Luego
de las 20-24 semanas, el tamaño del útero supera el
nivel umbilical. La posición del primer trocar debe ser
adaptada de acuerdo con su volumen. Se han descripto
perforaciones uterinas por aguja de Veress, por lo que
su utilización está contraindicadaa partir de las 14 se- Complicaciones
manas de gestación. En nuestro servicio utilizamos de
rutina en estos pacientes un abordaje umbilical abierto Eventración del sitio del trocar
como lo recomiendan otros autores. Otra técnica reco-
mendada en este grupo de pacientes es la minilaparos- La prevalencia de la hernia en el sitio del tro-
copia en el cuadrante superior izquierdo26-32 (Tabla 1). car es en general del 0-5,2%33, en cirugías gastrointes-
tinales del 1,5%34, bariátricas 0-2%35 y hernioplastias
1-2%36.
Recomendaciones para la realización del neumoperitoneo Los factores de riesgo para la formación de
hernias en el sitio del trocar pueden tener relación con
1) Buena relajación parietal. el paciente o con la técnica.
2) Paciente en decúbito dorsal. Factores de riesgo relacionados con el paciente:
3) Vaciar la vejiga previamente si se colocará un trocar
suprapúbico. La visión laparoscópica del techo vesical ▪▪Edad: un estudio muestra que los mayores de 60 años
es posible en un 45% de los casos, pero disminuye en tendrían más riesgo37.
aquellos pacientes con índice de masa corporal (IMC) ▪▪IMC: el estudio de Uslu y col.37 demuestra que un IMC
aumentado. Se recomienda evacuar la vejiga antes mayor de 28 sería un factor de riesgo. Sin embargo,
de la colocación de un trocar suprapúbico. Además se otros estudios no han logrado demostrarlo34.
debe tener en cuenta que una laparotomía transversa ▪▪Otros factores: el sexo, la presencia de cirugías ab-
previa puede generar un ascenso de la posición de la dominales previas34 o la infección de herida quirúrgi-
vejiga, lo mismo que una laparotomía de la línea media ca38-40 no son factores de riesgo para el desarrollo de
que llegue hasta el pubis. hernia en el sitio del trocar.
Factores de riesgo relacionados con la técnica: Muchos autores recomiendan la liberación

lenta del neumoperitoneo en la desuflación para evitar
▪▪Técnica de inserción del trocar: en los estudios que que el intestino ingrese en los defectos parietales. La
han comparado la técnica a ciegas (con aguja de Ve- exploración digital del defecto previo a su cierre tam-
ress) versus la técnica abierta no se han encontrado bién es útil. También se pueden cerrar los trocares bajo
hernias en el sitio del trocar luego de la utilización de visión directa, manteniendo el neumoperitoneo51. Es
esta última34,41. importante recalcar que para el momento del cierre del
▪▪Diseño del trocar: cuando se comparan trocares pi- orificio del trocar, la relajación del paciente debe ser
ramidales y cónicos, se ve que hay una reducción al adecuada.
utilizar los cónicos. Sin embargo, esta diferencia solo Una técnica fácil de cierre parietal del trocar
ocurre cuando se colocan en una posición lateral, no es la descripta por Earle en 199952. Se introducen dos
en la línea alba42. Abbocath número 18 en la cavidad peritoneal por de-
▪▪Localización del sitio del trocar: muchos autores han bajo del nivel de la piel en un ángulo recto, uno por
sugerido que el orificio del trocar umbilical tiene un encima y el otro por debajo del orificio que se desea ce-
alto riesgo de eventraciones38,39,43-45. El único estudio rrar, incluyendo la totalidad de la pared. A través de uno
comparativo publicado por Kadar y col.46 demostró de los Abbocath se coloca la sutura de elección y, por el
lo contrario, mayor riesgo para la ubicación extraum- otro, cualquier sutura en forma de bucle. Con un gras-
bilical, sobre todo cuando se utilizan trocares de per se toma el hilo libre pasándolo a través del bucle,
12 mm (3,1%), y además observaron una frecuencia que al tensarlo desde afuera para retirarlo lo captura y
de 0,2% para los orificios de los trocares de 10 mm lo exterioriza hasta el plano donde se realizará el nudo
de ubicación extraumbilical y ninguna en el orificio para el cierre del orificio (Fig. 1). Esto permite un cierre
umbilical. del espesor completo de la pared abdominal con nudos
▪▪Tamaño del trocar: la prevalencia de eventración en en el espacio subcutáneo (Fig. 2).
el sitio del trocar es mayor para los trocares de 12 mm El tratamiento de la eventración depende de
en comparación con los de 10 mm (diferencia esta- su presentación. Cuando se manifiestan en el posope-
dísticamente significativa). No se ha demostrado dife- ratorio inmediato lo hacen como una obstrucción in-
rencia significativa entre los trocares de 5 y 10 mm46. testinal, que requiere una intervención quirúrgica de
▪▪Cierre de la aponeurosis: Kadar y col46 observaron un urgencia. Generalmente ocurren dentro de la primera
leve aumento de la prevalencia de eventración en el semana del posoperatorio51. La mayoría se pueden re-
sitio del trocar cuando no se realizó un cierre de apo- parar agrandando la incisión y resecando o reduciendo
neurosis. Esto solo se vio en los sitios de trocares de el contenido, con el posterior cierre de la aponeurosis,
12 mm, pero no hubo una diferencia estadísticamente aunque también se ha descripto la reparación por vía
significativa. La prevalencia fue de 2,2% en el grupo laparoscópica53. Este abordaje tiene la ventajea de rea-
con cierre de aponeurosis versus 8% en el grupo sin lizar una exploración integral de la cavidad abdominal
cierre. Como la prevalencia de esta complicación es en busca de otras posibles causas de oclusión. Cuando
muy baja, resulta difícil analizar el beneficio del cierre su presentación es tardía, sin síntomas agudos, la repa-
de aponeurosis en un estudio aleatorizado. Si bien los ración se puede realizar de forma programada.
trabajos actuales no muestran una diferencia signifi- Como conclusión, podemos resaltar los si-
cativa, se recomienda el cierre de espesor total de los guientes puntos importantes para prevenir el desarro-
sitios de 10 mm o mayores con suturas lentamente llo de una eventración del sitio del trocar:
reabsorbibles. Este es un mecanismo preventivo fácil
y que muestra particular importancia cuando se han 1) Cierre de todos los orificios iguales o mayores de
utilizado trocares afilados3. 10 mm, bajo visión directa con neumoperitoneo, sin
▪▪Tipo de sutura: en los estudios en los que se utiliza- importar la localización.
ron suturas lentamente absorbibles la prevalencia 2) Cierre de los defectos mayores de 5 mm cuando es-
de eventraciones en el sitio del trocar fue de hasta el tos puertos han tenido excesiva manipulación.
1,2%47-49, mientras que en los que se utilizaron suturas 3) El cierre debe ser realizado con suturas de reabsor-
rápidamente absorbibles la prevalencia fue mayor38,50. ción lenta.
No se han desarrollado estudios comparativos entre
estas y las suturas no absorbibles.
▪▪Duración de la cirugía: en un estudio de prevalencia Infección
de eventraciones del sitio del trocar luego de colecis-
tectomía se ha demostrado que, después de los 80 La infección del sitio del trocar es una infec-
minutos de la cirugía, aumenta el riesgo. Se ha pos- ción limitada al sitio quirúrgico, que puede ser super-
tulado que el mayor tiempo operatorio está vinculado ficial cuando afecta piel y tejido celular subcutáneo, o
con una mayor dificultad de la cirugía; esta condiciona profunda cuando afecta el resto de las capas hasta in-
habitualmente una mayor tracción que genera avul- cluir el peritoneo54. Se presentan en el primer mes del
sión de los tejidos con el consiguiente agrandamiento posoperatorio y su incidencia varía según las diferentes
del orificio37. No hay otros estudios que investiguen el series, desde menos del 2% hasta el 6,3%55-58. Es más
tiempo operatorio como factor de riesgo. frecuente la infección de la herida en cirugía convencio-
nal que en el sitio del trocar, debido a la magnitud de la tejido inflamatorio, ni se ha transgredido durante el
lesión tisular. procedimiento la pared del tracto gastrointestinal, ni
La mayoría de las cirugías laparoscópicas tie- ingresado en las vías respiratorias o el tracto urinario
nen heridas limpias o limpias-contaminadas. En el pri- no infectado, mientras que, en el segundo, hay una en-
mer caso, la herida quirúrgica no está expuesta a un trada controlada al tracto gastrointestinal, respiratorio,
genital o urinario no infectado, con una mínima conta-
minación. El cuerpo humano es huésped de una varie-
dad de microbios que pueden causar infección. Cuando
la inmunidad sistémica del huésped es suprimida por
alguna enfermedad, medicación o disrupción de la in-
tegridad de la piel o de las membranas mucosas secun-
daria a un “daño” quirúrgico, la microflora comensal del
paciente puede causar infección54,59.
Factores de riesgo
▪▪Antibióticos: su empleo irracional provoca el desarro-

llo de microorganismos multirresistentes. Es un factor
de riesgo de infección de sitio quirúrgico, aunque está
menos asociado a la infección de trocar.
▪▪Estadía hospitalaria preoperatoria: se ha informado
un aumento en la incidencia de infección del sitio qui-
rúrgico en pacientes que han estado internados más
de 2 días antes de una cirugía por vía abierta60.
▪▪Duración de la cirugía: la infección del sitio quirúrgi-
co en cirugías de duración inferior a los 30 minutos
es nula, mientras que el riesgo aumenta significativa-
mente en aquellas que duran más de 2 horas60.
▪▪Obesidad, antibiótico profilaxis (en cirugía electiva),
drenajes: no se ha demostrado que modifiquen la tasa
de infección del sitio quirúrgico en colecistectomía la-
paroscópica61.
▪▪Cirugía de emergencia, múltiples procedimientos y ci-
rugía sobre órganos inflamados: son factores de ries-
go para infección del sitio quirúrgico62,63.
▪▪Nicotina, esteroides, diabetes, malnutrición, coloniza-
ción preoperatoria de las narinas con Staphylococcus
aureus, transfusión de sangre perioperatoria: aumen-
Técnica descripta por Earle para el cierre de la pared en el sitio del
trocar. A. Introducción de dos Abbocath número 18 en la cavidad pe- tan la tasa de infección64,65.
ritoneal por debajo del nivel de la piel en un ángulo recto, uno por ▪▪La técnica de entrada al peritoneo del primer trocar
encima y el otro por debajo del orificio que se desea cerrar. A través no se asocia con una diferencia en la tasa de infección
de uno de los Abbocath se coloca la sutura de elección para efectuar
el cierre y, por el otro, cualquier sutura en forma de bucle. del sitio del trocar.
B, C, D. Con un grasper se toma el hilo libre pasándolo a través del ▪▪Ubicación del trocar: las infecciones son más comunes
bucle, que al tensarlo desde afuera para retirarlo lo captura y final-
mente se lo exterioriza hasta el plano donde se realizará el nudo para en el orificio umbilical66. Se ha observado una mayor
el cierre del orificio. frecuencia de infección en el orificio por el cual se re-
E. Cierre del espesor completo de la pared abdominal con nudos en tiró la pieza quirúrgica. Por esto, se recomienda retirar
el espacio subcutáneo
las piezas o el material infectado en endobolsas. La
endobolsa puede realizarse con un guante quirúrgico,
lo cual es fácil de hacer, de bajo costo y resulta eficaz67.
Los organismos que causan la infección del si-

tio quirúrgico difieren según el procedimiento quirúr-
gico realizado. Las heridas limpias generalmente alber-
gan Staphylococcus aureus, que puede tener un origen
exógeno o ser de la flora propia del paciente. Las infec-
ciones en heridas limpias-contaminadas, contaminadas
o sucias son polimicrobiananas, parecidas a la flora del
órgano involucrado en la cirugía68.
A. Asa incarcerada en orificio de trocar a las 48 horas de una cirugía Las infecciones de trocar varían según el mo-
laparoscópica (flecha). B. Eventración de orificio del trocar umbilical mento en el que se presentan. Las más comunes se
(flecha)
manifiestan de forma temprana, dentro de la primera en autoclave para limpiar los instrumentos luego de
semana del procedimiento quirúrgico. En ellas general- desarmarlos.
mente se encuentran bacterias grampositivas o gram- 5) Debe haber guías sobre la concentración, el tiempo
negativas de la flora de la piel o del sitio quirúrgico de contacto y los ciclos de los agentes esterilizantes
infectado. Este tipo de infección usualmente responde para la esterilización de los instrumentos.
bien a los antibióticos de la comunidad. Staphylococcus 6) Uso de plasma estéril u óxido de etileno entre ciru-
aureus es el que se encuentra con más frecuencia (37%) gías para la esterilización.
y también Pseudomonas aeruginosa (37%), seguidos de 7) Evitar compartir los instrumentos entre departamen-
Klebsiella pneumoniae (8%), especies de Acinetobacter tos (p. ej., los instrumentos para procedimientos gi-
(3,2%), especies de Proteus (4,8%), Escherichia coli necológicos y urológicos).
(4.8%), Citrobacter freundii (1,6%), Edwardsiella tarda 8) Evitar el derrame de bilis o líquido intestinal en el
(1,6%) y Enterococcus faecalis (1,6%)69,70. Usualmente la área operatoria o el sitio del trocar.
flora adquirida en el hospital causa las infecciones su- 9) Uso de bolsas no porosas para retirar la pieza qui-
perficiales. rúrgica.
Cuando la infección ocurre luego de la tercera 10) Lavado profuso y limpieza del sitio del trocar antes
semana, los gérmenes involucrados son habitualmente de cerrar la herida.
micobacterias atípicas. Su desarrollo se relaciona con
los fluidos utilizados para esterilizar los instrumentos.
Hemorragia
Presentación clínica
El sangrado del sitio del trocar es una compli-
La infección de trocar se manifiesta como una cación infrecuente y, en menos del 2% de los casos, se
secreción seropurulenta desde los sitios donde estuvie- produce por lesión de los vasos epigástricos. Sin embar-
ron colocados los trocares, con inflamación de la piel go, es más frecuente que se produzca lesión de peque-
alrededor o síntomas relacionados con la infección ór- ñas ramas subcutáneas o intramusculares79.
gano-espacio. El sangrado puede ocurrir por lesiones de los
Por último, si bien infrecuente, un tipo de in- vasos subcutáneos o intramusculares durante la intro-
fección del sitio del trocar puede ser la gangrena gaseo- ducción de los trocares. Generalmente se identifica du-
sa por Clostridium perfringens. Los factores de riesgo rante el procedimiento quirúrgico y es controlado por
son la hipoxia tisular, la insuficiencia vascular, la infec- electrocauterio. Sin embargo, cuando el sangrado es
ción concurrente con otros gérmenes y los tejidos desde vasos profundos o intramusculares que se retraen,
vitalizados. Suele ser más frecuente en pacientes inmu- puede pasar inadvertido durante el procedimiento y
nocomprometidos, con enfermedades degenerativas, evidenciarse en el posoperatorio, ya sea como un he-
diabetes o enfermedad vascular, neoplasias, después matoma o hemoperitoneo.
de inyecciones hipodérmicas, e incluso puede verse en
el posoperatorio de cirugías limpias. Factores de riesgo
En las fases iniciales, la lesión no exhibe límites
definidos, ni a la observación visual ni a la palpación. El Los factores que predisponen al sangrado en
cuadro clínico varía desde dolor parietal intenso hasta el sitio del trocar de laparoscopia son: la obesidad, la
flictenas y crepitación, y puede tener signos sistémicos introducción del trocar a ciegas a través de la pared ab-
que provocan falla multiorgánica, con una mortalidad dominal, la excesiva y brusca manipulación de los tro-
superior al 50%. cares y de las pinzas de laparoscopia durante la cirugía,
En nuestra experiencia hemos tenido un caso el tamaño de los trocares y el intento de extraer la pieza
de gangrena gaseosa posterior a cirugía laparoscópica a través de estos80.
en una paciente de 82 años, con litiasis vesicular y co- En un análisis de Cochrane81 se consideraron
ledociana a la que se le realizó una colecistectomía y las complicaciones según el tipo de trocar. En el caso
coledocoduodeno anastomosis76. de la hemorragia del sitio del trocar, el riesgo es de un
11,5% para los trocares cortantes, mientras que para
Prevención de la infección del sitio del trocar54,77,78 los de expansión radial es de 3,5%. Es importante des-
tacar que la calidad de los estudios es baja y no hay
1) Uso de trocares e instrumentos descartables. En el evidencia para establecer una conclusión con respecto
caso de trocares reutilizables, que sean correcta- a otros tipos de trocares.
mente esterilizados.
2) Uso de instrumentos laparoscópicos que pueden ir Manifestación clínica
a autoclave.
3) Uso de instrumentos con buena ergonomía, uniones Las lesiones venosas inadvertidas pueden no
limitadas y que los residuos acumulados en sus grie- manifestarse durante la cirugía, ya que la compresión
tas sean fáciles de limpiar. del trocar las cohíbe y al retirarlo al final de la cirugía se
4) Una buena limpieza de los instrumentos se logra me- inicia el sangrado. Una maniobra para evitarlo es retirar
jor con tecnología ultrasónica. Uso de agua tratada los trocares bajo control óptico directo en simultáneo
con la disminución de la presión intraabdominal en for- red para realizar hemostasia se torna difícil por el im-
ma lenta. De esta manera se podrán evidenciar peque- portante grosor del panículo adiposo. En estos casos
ñas lesiones venosas. En el caso de una lesión arterial se utiliza una sonda Foley83 y se insufla el balón para
se evidencia un goteo persistente que se vehiculiza por ejercer presión en el sitio de sangrado en el espesor de
la pared del trocar durante la cirugía82. la pared musculoaponeurótica y así poder hacer he-
mostasia. Cuando estos procedimientos hemostáticos
Diagnóstico conservadores fallan o se trata de un sangrado arterial
de mayor importancia, se puede ampliar la incisión cu-
El diagnostico de sangrado en un posoperato- tánea y ligar el vaso. Otra opción es utilizar la técnica de
rio de cirugía abdominal se sospecha por la repercusión cierre parietal con Abbocath, descripta en la sección de
clínica (shock, descenso de hemoglobina y/o la presen- eventraciones52. Generalmente se necesitan dos pun-
cia de sangre a través del drenaje)84. Los estudios por tos para ligar ambos lados del vaso sangrante.
imágenes tienen importancia para confirmarlo y, de ser
posible, para identificar el sitio de sangrado. Prevención de sangrado del sitio del trocar:
La tomografía computarizada (TC) con contras-
te endovenoso es el estudio de elección ya que puede - Realizar transiluminación de los vasos epigástricos
confirmar el diagnóstico de hemoperitoneo, definir una para definir el sitio de colocación de los trocares.
causa probable y detectar si hay extravasación de con- - Retirar los trocares bajo visión directa (si bien esto
traste (sangrado activo). Debe realizarse en diferentes no previene el sangrado, lo detecta de forma tem-
fases: una secuencia sin contraste, seguida de una se- prana).
cuencia con contraste en fase arterial, una en fase por- - Uso de trocares de expansión radial.
tal y, si es necesaria, una secuencia en tempos tardíos.
La tasa de inyección debe ser rápida, entre 3-4 mL/s.
La preparación gastrointestinal no trae beneficios pero, Dolor
si se desea realizar, se debe utilizar contraste negativo
obtenido a través del agua. Los agentes de contraste La cirugía laparoscópica se caracteriza por pre-
positivo están contraindicados, ya que pueden enmas- sentar escaso dolor posoperatorio; sin embargo, esta
carar la extravasación del contraste endovenoso85. En ventaja no se observa en todos los casos y está vincula-
las imágenes de TC sin contraste, el hemoperitoneo se da con la diferente percepción del dolor. El dolor en el
visualiza como una masa de límites pocos definidos de sitio del trocar es el más frecuente luego de un proce-
alta atenuación espontánea (más de 40 UH), que con la dimiento laparoscópico; se trata habitualmente de un
administración del contraste endovenoso puede ser en- dolor tolerable y puede considerarse parte de la evo-
mascarado, en tanto que los hematomas se ven como lución normal del posoperatorio. Resulta útil que en el
colecciones de sangre de forma redonda u oval, con las examen físico se identifique que el dolor se correspon-
mismas características que el hemoperitoneo en la fase de con el sitio de ingreso de los trocares, en especial
sin contraste, es decir, con alta atenuación espontánea. los de mayor diámetro (10/12 mm). Esta identificación
El signo del coágulo centinela, si bien no está presente topográfica del dolor es de importancia para hacer el
en todos los casos, se refiere a sangre coagulada cerca diagnóstico diferencial con otros tipos o causas de do-
del área de sangrado activo.La extravasación de mate- lor posoperatorio, los que pueden dividirse en:
rial de contraste (Blush) representa sangrado activo. Si
se encuentra en las imágenes obtenidas en la fase ar- 1) Dolor incisional: cuando se genera en los sitios de
terial, el sangrado será arterial y, si se identifica en se- incisión. Es usualmente de leve a moderada intensi-
cuencias portales, se tratará de un sangrado venoso86. dad, y máximo en el posoperatorio inmediato, pero
La hemorragia activa con extravasación de contraste disminuye con el tiempo88.
mayor de 1 cm de diámetro o la extensión peritoneal 2) Dolor visceral: puede surgir por la distensión del pe-
son signos de gravedad que sugieren un sangrado ex- ritoneo parietal por la insuflación del gas intraperito-
tenso. El sitio de sangrado activo tiene una densidad neal, la liberación de mediadores de la inflamación
entre 85-300 UH. de los tejidos blandos, o la disección del órgano ope-
rado.
Tratamiento del sangrado 3) Dolor referido: provocado por la irritación subdia-
fragmática (dolor de hombro): este dolor de hombro
Para cohibir el sangrado venoso se pueden es a menudo leve y puede desaparecer a las 24 ho-
utilizar diferentes técnicas. La más empleada es la com- ras89.
presión directa con el trocar en el sitio de la hemorragia.
Pueden también emplearse la coagulación con electro- Para el control del dolor parietal generado por
cauterio, la aplicación de sustancias hemostáticas y la el ingreso de los trocares se puede infiltrar la pared
realización de una sutura en bloque (panparietal) del con anestésicos locales. Estos agentes son de utilidad
orificio del trocar. Existe una técnica que fue descripta en el período posoperatorio temprano, en especial
para ser utilizada en los pacientes obesos operados de porque disminuyen el consumo total de opioides y
cirugía bariátrica, en quienes la exploración de la pa- AINE en el posoperatorio; sin embargo, no se ha de-
mostrado que tengan utilidad en el posoperatorio lue- nor inmunosupresión que la cirugía convencional a la
go del alta. lesión quirúrgica. Recientes publicaciones han obser-
En un estudio que fue denominado PROSPECT91 vado que la cirugía laparoscópica atenúa la respuesta
se analizó la evidencia disponible con respecto al uso inflamatoria mediada por citoquinas, en especial por
de analgésicos durante la colecistectomía laparoscópi- la interleuquina 6, cuyo efecto es potenciar de manera
ca. Luego de una exhaustiva evaluación de la bibliogra- directa el factor de crecimiento tumoral y por ende el
fía existente sobre el uso de los anestésicos locales se proceso metastásico. A pesar de esta ventaja compa-
pudo concluir lo siguiente: rativa de la cirugía laparoscópica, se ha vinculado más
este procedimiento miniinvasivo con la posibilidad de
1) La infiltración con anestésicos locales de la herida inducir una mayor frecuencia de implantes de células
quirúrgica disminuye el dolor posoperatorio. neoplásicas que la cirugía convencional.
2) Además, aumenta el tiempo hasta la primera demanda Dobronte y col.96 fueron los primeros en des-
de analgésicos y reduce la cantidad final consumida. cribir metástasis, en el sitio del trocar, 2 semanas des-
3) No hubo diferencia estadísticamente significativa pués de una laparoscopia diagnóstica en pacientes con
entre la administración intraperitoneal o en la herida enfermedad neoplásica avanzada. En este sentido, du-
de los anestésicos locales para los puntajes (scores) rante la década de 1990 se publicaron casos de recu-
de dolor, o el uso total de analgésicos. rrencias tempranas en el sitio del trocar o intraperito-
4) La incidencia de dolor de hombro no disminuye por neales luego de cirugía laparoscópica o toracoscópica
la infiltración con anestesia local de la herida. en pacientes con cáncer potencialmente curable. Sin
5) La administración local de anestésicos en la herida embargo, hay pocos informes de metástasis del sitio del
no disminuye la estadía intrahospitalaria. trocar en la literatura actual, e incluso un trabajo pros-
6) En cuanto al momento de la administración, no hubo pectivo aleatorizado97 que compara colectomía conven-
diferencias significativas en los puntajes de dolor en- cional y laparoscópica no ha presentado ningún caso.
tre la administración preincisional y posoperatoria Luego de un análisis de las publicaciones rea-
de anestésicos locales. lizadas hasta el momento se ha podido determinar que
7) La administración combinada de anestésicos locales las recurrencias en el sitio de trocar han ocurrido luego
e intraperitoneales reduce los puntajes de dolor, el de cuatro escenarios diferentes:
uso de analgésicos suplementarios y las náuseas. Sin ▪▪Luego de colecistectomía laparoscópica por un cáncer
embargo, no disminuye la estadía hospitalaria. de vesícula oculto u otro tipo de cáncer gastrointes-
tinal.
Las recomendaciones finales del grupo ▪▪Luego de cirugía laparoscópica o toracoscópica como
PROSPECT con respecto a la utilización de anestésicos tratamiento paliativo en pacientes con cáncer avan-
locales en colecistectomía laparoscópica son: zado.
▪▪Infiltrar la herida quirúrgica con anestésicos locales de ▪▪Luego de la resección de un tumor potencialmente
larga acción para disminuir el dolor de herida, pero no curable.
el de hombro (Grado A). ▪▪Luego de procedimientos diagnósticos o estadificado-
▪▪Utilizar anestésicos locales intraperitoneales para dis- res en los que no se ha alterado el tumor primario.
minuir el dolor de la herida, pero no el dolor de hom-
bro (Grado A). Los potenciales mecanismos por los que pue-
▪▪Uso combinado de infiltración de herida e instilación den haberse desarrollado las metástasis del sitio del
intraperitoneal de anestésicos locales (Grado A); se trocar son:
necesita monitoreo de la dosis por toxicidad. ▪▪Hematógeno: se considera que para que ocurra la
metástasis en sitio del trocar hay factores sistémicos
Otra alternativa para prevenir el dolor parietal y locales, en los que no solo actuaría el traumatismo
posoperatorio: se ha propuesto la realización de blo- localizado del tejido98.
queos del plano del músculo transverso (TAP Block)92. ▪▪Implantación directa en la herida: la implantación di-
El procedimiento consiste en el bloqueo del plano del recta de células tumorales en la herida desempeña un
músculo transverso (TAP) que envuelve los nervios papel mayor en el desarrollo de metástasis del sitio del
sensitivos de la parte anterior y lateral de la pared ab- trocar. Esto ocurre tempranamente luego de la lesión.
dominal. Estos son los nervios intercostales T7-12, el Se ha demostrado adhesión del tumor y factores pro-
ilioinguinal y el hilio hipogástrico, y las ramas laterales motores del crecimiento en las primeras 5 horas des-
cutáneas de las ramas dorsales L1-3 que se bloquean de la cirugía y que la frecuencia de implantación del
a partir de una inyección de anestesia local entre el tumor en el sitio de lesión disminuye con el tiempo99.
músculo oblicuo interno y el transverso. ▪▪Extracción del espécimen: la extracción del tumor a
través del sitio del trocar puede dirigir la deposición
de células tumorales en la herida, especialmente si se
Implante neoplásico en el sitio del trocar requiere una manipulación traumática del espécimen
para que atraviese el acceso relativamente pequeño
Se ha demostrado que la cirugía laparoscópica de la herida. De los pacientes que han desarrollado
presenta una menor respuesta inflamatoria y una me- metástasis en el sitio del trocar luego de carcinoma de
vesícula desconocido, el 55% la tuvieron en el puerto cional al grado de traumatismo quirúrgico, comparan-
que se ha utilizado para extraer la vesícula100. do el efecto de la laparotomía, la minilaparotomía y la
▪▪Contaminación de instrumentos: los pacientes con laparoscopia, y este efecto fue independiente del tipo
enfermedad avanzada corren el riesgo de tener cé- de gas utilizado.
lulas tumorales libres viables y con potencial metas- Estrategias de prevención de las metástasis en
tásico, que pueden ser transportadas a los sitios de el sitio del trocar:
trocar101,102. Durante la cirugía, los sitios de trocar y los
instrumentos pueden ser contaminados por ellas103. ▪▪Retirar el espécimen en bolsa: se ha sugerido que el
▪▪Efecto chimenea (aerosolización de células tumora- retiro del espécimen en bolsa durante la cirugía dismi-
les): esto sugiere que células tumorales se trasladan nuye el riesgo de implantación de células tumorales
a los sitios del puerto debido a microfugas alrededor en la herida, si bien no previene todos los casos de
de los trocares. También se requiere la presencia de metástasis en el sitio del trocar111.
células tumorales libres. La aerosolización de células ▪▪Emplear protectores de herida.
tumorales aumenta el crecimiento celular cuando se ▪▪Uso de agentes intraperitoneales112 (heparina, tauroli-
utiliza neumoperitoneo con CO2 en comparación con dina, iodine, 5-fluorouracil, doxorubicina): la adminis-
las técnicas sin gas (gasless laparoscopy), aunque se tración locorregional de agentes estáticos tumorales
ha demostrado que las técnicas sin gas no eliminan la podría tener un papel en la disminución de los efectos
contaminación de la herida por células tumorales104. biológicos de los neumoperitoneos en las células tu-
▪▪Experiencia quirúrgica: se ha demostrado que una morales.
pobre técnica quirúrgica durante el desarrollo de pro- ▪▪Uso de estrategias alternativas de insuflación (helio,
cedimientos de laparoscopia avanzada ha contribuido laparoscopia sin gas): la laparoscopia sin gas tiene be-
en el número de casos de metástasis en el sitio del neficios en cuanto a recurrencias, pero su uso no se ha
trocar105,106. popularizado debido al escaso acceso quirúrgico que
▪▪Manipulación tumoral excesiva: se ha demostrado brindan los instrumentos actuales. El uso de un gas
que el manejo traumático del tumor aumenta la im- alternativo como el helio podría brindar beneficios ya
plantación de la herida, independientemente del neu- que no estimula el crecimiento tumoral113,114.
moperitoneo. Sin embargo, también hay informes de ▪▪Excisión del sitio del trocar: Wu y col.115 redujeron la
metástasis del sitio del trocar luego de la estadifica- incidencia de metástasis en el sitio del trocar rese-
ción laparoscópica de una neoplasia maligna sin ma- cando la herida al final del procedimiento, pero esto
nipulación del tumor, y también luego de una colecis- podría reducir los beneficios de las técnicas miniinva-
tectomía laparoscópica de rutina en presencia de un sivas.
tumor de colon no detectado107-109. Esto sugiere que ▪▪Cierre del peritoneo: se ha sugerido que podría ser
las causas son multifactoriales. beneficioso.
▪▪Efecto del neumoperitoneo: la presión del neumope-
ritoneo puede desempeñar un papel, ya que la lapa- Existen múltiples interrogantes sobre el por-
roscopia con CO2 tiene un efecto de detrimento en el qué y el cómo se producen los implantes en el sitio del
crecimiento del tumor comparada con la laparoscopia trocar y en el peritoneo luego de una cirugía laparoscó-
sin gas, y la insuflación con CO2 realza el crecimiento pica. Sin embargo, se puede concluir que una técnica
tumoral comparado con el helio. quirúrgica deficiente y la manipulación del tumor son
▪▪Efecto de la presión de CO2: la presión de CO2 puede los responsables de este fenómeno, atribuyendo igua-
afectar el crecimiento de células tumorales, que es les razones para la cirugía abierta, por lo que se descree
mayor entre los 5-10 mm Hg y disminuye en presio- que sea un fenómeno exclusivo de la cirugía videolapa-
nes superiores o inferiores a esas. Sin embargo, esto roscópica ( Figs. 3 y 4).
podría variar entre líneas celulares diferentes. El CO2
podría ser un promotor por sí mismo del crecimiento
tumoral y aumentar el potencial metastásico de las
células tumorales.
▪▪Deterioro de la respuesta inmunitaria local del hués-
ped: comparada con la cirugía abierta, la laparosco-
pia reduce la respuesta inflamatoria mediada por las
citoquinas,interleuquina 6 y la proteína C reactiva.
Varios estudios en animales han demostrado mejor
preservación de la respuesta inmunitaria hipersensi-
ble del tipo tardío luego de los procedimientos lapa-
roscópicos, y esto probablemente se halla relacionado
con el reducido traumatismo quirúrgico por la incisión
más pequeña.
Tomografía con recidiva tumoral poscolecistectomía laparoscópica a
Allendorf y col.110 demostraron que la inmuno- nivel del trocar epigástrico, sin contraste (flecha amarilla), fase arte-
rial (flecha roja) y fase venosa (flecha verde)
supresión luego de una cirugía es directamente propor-
Caso clínico
José Herrera
Se trata de un paciente con antecedentes de

EPOC que cursa el primer día posoperatorio de hernio-
plastia laparoscópica, y debuta con un abultamiento
(flecha roja) en el orificio del trocar de 10 mm paraum-
bilical derecho acompañado de dolor intenso. Se deci-
de exploración quirúrgica y se constata evisceración.
Corte tomográfico sagital Abultamiento (flecha roja) en el orificio del trocar de 10 mm
1. Deffieux X, et al. ��
Risks associated with laparoscopic entry: guide- 13. Bisgaard T, Jakobsen HI, Jacobsen B, Olsen SD, Rosenberg J. Ran-
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Complicaciones de las cirugías más frecuentes

Cirugía de paredes
Hernia Seroma y hematoma
El riesgo de desarrollar una hernia inguinal es El hematoma y el seroma se producen por

mayor en el hombre que en la mujer (27% y 3%, res- la disección y creación de la denominada área crítica
pectivamente). Se cree que esta mayor predisposición de seguridad del orificio miopectíneo, necesaria para
observada en el sexo masculino está relacionada con poder tratar el saco herniario, con una frecuencia in-
una debilidad de la pared posterior de la región ingui- ferior al 10%. En el caso particular del hematoma, se
nal producida por el descenso testicular hacia la bolsa presenta tempranamente, dentro de las 24 horas, y se
escrotal durante el desarrollo embrionario. Un tercio genera tras la ruptura de pequeños vasos en la disec-
de los pacientes con hernias inguinales no presentan ción de grandes sacos inguino-escrotales (Fig. 1). Por su
síntomas, en tanto que el resto manifiesta sensación de parte, el seroma es de aparición más tardía (hidrocele),
ardor, pesadez o dolor en puntada en la región inguinal. dentro de la primera semana, y está vinculado con el
En cambio, en las hernias crurales, la primera consulta abandono del extremo distal del saco herniario. La es-
suele ser debido a una complicación que requiere un trategia para prevenir o minimizar su aparición consiste
tratamiento de urgencia (alrededor del 50% de los ca- en traccionarlo hacia el interior de la cavidad abdomi-
sos). nal hasta evidenciar una reducción del neumoescroto y
La hernioplastia es uno de los procedimientos luego fijarlo con agrafes o suturas en dirección a la cara
quirúrgicos más frecuentes, con 20 millones de casos posterior del músculo recto mayor del abdomen o com-
anuales en el mundo. La frecuencia de hernioplastias se plejo pubis-Cooper. Siempre que se pueda, se aconseja
incrementa con la edad, con una incidencia máxima del realizar esta maniobra hacia el músculo y así preservar
4,2%, entre los 75 y 80 años1. el complejo pubis-Cooper para la eventual fijación de la
La frecuencia de recidivas informada con el malla3 (Fig. 2).
uso de técnicas anatómicas de reparación ha disminui-
do notablemente con el desarrollo de técnicas de libre
tensión que añaden una malla para resolver el defecto
parietal. En las últimas décadas se incorporaron para
el tratamiento de la patología herniaria las técnicas de
abordaje laparoendoscópicas; las más difundidas son el
acceso TAPP (transabdominal preperitoneal), TEP (to-
talmente extraperitoneal) y eTEP (totalmente extrape-
ritoneal de visión extendida).
Los pacientes con hernias inguinales bilatera-
les y o recidivadas claramente se benefician con este
abordaje. Los buenos resultados obtenidos con la apli-
cación de estas técnicas miniinvasivas hicieron que se
extendieran sus indicaciones2.
Complicaciones
La incidencia de complicaciones de estos pro-

cedimientos es variable y depende del centro desde
donde surge la publicación. Se ha informado una menor
frecuencia de complicaciones en los centros especiali-
zados en el tratamiento de la patología herniaria que
en los no especializados. Las complicaciones más fre-
cuentes son el seroma, el hematoma, el dolor inguinal
crónico y, en mucho menor grado, la oclusión intestinal.
Con la técnica intraperitoneal (TAPP) existen mayores
riesgos, aunque de muy baja frecuencia, de producirse
lesiones viscerales o vasculares, principalmente duran-
te la curva de aprendizaje
Hematoma en cara interna de muslo. (Cortesía del Dr. Juárez Muas)

Etiología
Las causas del DICPO son numerosas y com-

plejas, por lo que su origen resulta difícil de catalogar
y de determinar. Esta dificultad radica en que existen
cuatro diferentes tipos de dolores: el neuropático, el no
neuropático, el visceral y el somático7.
Dolor neuropático: es el que se origina por la lesión di-

recta de un cordón nervioso de la región inguinal; el
dolor tiene una distribución según la distribución del
nervio afectado. Además puede asociarse a hipoeste-
sia, parestesia o allodinia (Fig. 3).
Dolor no neuropático: este tipo de dolor se asocia con
las consecuencias de la cicatrización, en las que existe
una excesiva reacción fibrótica que genera tensión
muscular. Puede ser provocado también por el rechazo
de la malla o una recidiva que no tenga como contenido
una víscera. Las mallas livianas se asocian con menor
probabilidad de desarrollar DICPO debido a que por su
estructura y biocompatibilidad generan menor reac-
ción inflamatoria, con mayor elasticidad y menor rigi-
dez con menor sensación de cuerpo extraño.
Dolor visceral: en este tipo de dolor es necesaria la
participación de una víscera, situación que puede
ocurrir ante una recidiva con contenido visceral o por
adherencias del intestino a la malla. La fibrosis del cordón
espermático o su torsión sufrida durante la plástica
puede dar origen al dolor visceral.
Dolor somático: este dolor se presenta como conse-
cuencia de la periostitis del pubis generado por el an-
claje de la malla con punto o por los sistemas de fi-
jación.
En el origen del dolor posoperatorio crónico
intervienen numerosos factores a los que se puede
agrupar de la siguiente forma:
Factores preoperatorios: los pacientes jóvenes y de
sexo femenino tienen mayor predisposición a tener do-
lor. También pueden presentar este síntoma aquellos
A. Hidrocele bilateral. (Cortesía del Dr. Juárez Muas). B. Fijación del con un bajo umbral de tolerancia al dolor, las bajas ex-
saco hacia arriba en cara posterior (fascia transversalis). C. Fijación
del saco hacia abajo en ligamento de Cooper pectativas de obtener un beneficio con la hernioplastia
y en los casos de recidiva.
Factores intraoperatorios: un factor muy importante
es la experiencia del cirujano. El uso de mallas pesadas
Dolor y de grapas para la fijación son factores que influyen
desfavorablemente en el desarrollo de dolor. Puede uti-
El dolor inguinal posoperatorio crónico (DIC- lizarse como factor de predicción de DICPO una prueba
PO) es la complicación más relevante de esta técnica de estimulación con calor durante la inducción anes-
quirúrgica porque afecta la calidad de vida de los pa- tésica.
cientes. La frecuencia del DICPO es del 5-10%, para Factores posoperatorios: la presentación de compli-
cualquier tipo hernioplastia4-6. caciones posoperatorias, por ejemplo la infección, el
El DICPO fue definido como un dolor especí- hematoma, la presencia de cambios sensoriales en la
fico originado como consecuencia de la lesión de un región inguinal como el dolor de inicio inmediato que
nervio o por la afección somatosensorial de la región no responde a los analgésicos comunes, pueden rela-
inguinal luego de una hernioplastia. Los pacientes que cionarse al inicio de un DICPO.
presentan esta complicación suelen referir ansiedad,
depresión, insomnio y hasta deterioro cognitivo, por el Prevención
constante dolor en la región inguinal que obligan a re-
currir a numerosos intentos terapéuticos que terminan Si bien no existe ningún procedimiento con-
sin resolver el problema. creto destinado a prevenir este cuadro, el uso de ma-
Triángulo del dolor. Estacio delimitado por el haz ileopubiano, los vasos gonadales y el peritoneo (visión desde la cavidad abdominal)
teriales específicos y la realización de determinadas rietal. La lesión de los nervios durante la cirugía puede
maniobras pueden disminuir la frecuencia de su preser parcial o completa, por sección con tijera, a través
sentación. de un mecanismo térmico, por el atrapamiento por los
El uso de mallas livianas se asocia con meno- medios de fijación o como consecuencia de la presión y
res probabilidades de desarrollar DICPO debido a que avulsión ejercida en forma directa por el uso de pinzas.
por su estructura y biocompatibilidad generan menor Para disminuir la frecuencia de presentación del dolor
reacción inflamatoria, con mayor elasticidad y menor causado por la lesión de nervios se ha sugerido evitar
rigidez, y una menor sensación de cuerpo extraño. la fijación de la malla con suturas o grapas y reempla-
La mejor prevención del dolor posoperatorio zarlas por pegamento biológico8-11. Sin embargo, su uso
crónico está centrada en un adecuado reconocimien- no se ha popularizado por la falta de evidencia y por los
to de las estructuras nerviosas de la región inguinal y regulares resultados obtenidos con su aplicación.
así evitar colocar agrafes, puntos, o seccionar estruc-
turas. Es necesario conocer el trayecto de los cordones Diagnóstico
nerviosos que pueden ser lesionados durante las téc-
nicas de reparación laparoscópica. En la técnica prepe- El dolor crónico que se inicia luego de la repa-
ritoneal (TEPP), cuando no se usa balón y se realiza la ración de una hernia inguinal y persiste en el tiempo, a
disección a ciegas con CO2 y óptica, pueden lesionarse pesar de haber recibido tratamiento sintomático, debe
la rama femoral y genital del nervio genitofemoral y el ser diferenciado de otras causas que también cursan
nervio femoral cutáneo lateral. Es importante destacar con dolor. Esto exige un detallado interrogatorio y un
que las técnicas laparoscópicas abordan la región ingui- exhaustivo examen físico. La presencia de otros sínto-
nal por la pared posterior, por lo que es necesario evitar mas como la hiperalgesia, la hipoestesia, la parestesia,
la lesión de dos ramas o cordones nerviosos, el nervio las molestias referidas al escroto y el dolor con la eyacu-
ilioinguinal e iliohipogástrico, en su recorrido intrapa- lación orientan el diagnóstico hacia esta complicación.
La ecografía es el método de elección al ini- la actualidad con buenos resultados20,21. La ablación de

cio de la investigación del DICPO. Este método permite los troncos nerviosos con alcohol, fenol, frio y radiofre-
identificar las capas de la pared abdominal, así como cuencia son otras alternativas terapéuticas para esta
también diferenciar con claridad una recidiva de un afección. La radiofrecuencia y la crioablación demos-
rechazo de la malla. La resonancia magnética nuclear traron una reducción de los síntomas en el 75% de los
(RMN) se reserva para los casos en que es difícil realizar pacientes.
el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor, ya Los pacientes con un diagnóstico de DICPO de
que permite obtener información adicional al evaluar origen neuropático y falla del tratamiento miniinvasi-
en forma simultáneala la pared abdominal, el complejo vo son candidatos para el tratamiento quirúrgico. Se
osteomuscular de la pelvis y los órganos intraabdomi- recomienda la indicación quirúrgica luego de 6 meses
nales. Este estudio requiere un radiólogo entrenado a 1 año después de la hernioplastia. Para la elección
en este tipo de estudios para poder interpretar correc- del procedimiento que mejor se adecue a cada pacien-
tamente las imágenes y explotar la potencialidad del te es necesario obtener información de la cirugía ori-
método. La resonancia también puede utilizarse para ginal, como la técnica de reparación utilizada, el tipo
realizar una neurografía con el fin de identificar la com- y posición de la malla y los métodos de fijación. Es de
presión de los troncos nerviosos principales12,13. suma utilidad, para identificar el posible tronco nervio-
Si se sospecha un dolor neuropático y no fue so afectado, contar con un informe detallado sobre los
posible obtener el diagnóstico mediante los estudios resultados del bloqueo selectivo de los nervios con la
anteriores, se puede recurrir a otros métodos de carác- identificación de los dermatomas involucrados. El reti-
ter invasivo. El bloqueo selectivo de los troncos nervio- ro de la malla y los medios de fijación permite obtener
sos guiado por ecografía con anestésicos locales permi- una disminución del dolor en la gran mayoría de los pa-
te identificar el sitio del dolor. Si no se pudo determinar cientes, aunque se asocia con eventuales complicacio-
correctamente el origen del dolor, se puede realizar un nes como la recidiva herniaria, el compromiso del cor-
electromiograma que permite revelar el músculo que dón espermático, y otras potencialmente graves como
se encuentra denervado. la lesión inadvertida de una víscera hueca o una lesión
Como puede observarse, el diagnóstico de esta vascular (vasos femorales) (Fig. 4). Estas desventajas
complicación es sumamente difícil y exige no solo una pueden evitarse mediante la realización de una neurec-
amplia experiencia del equipo tratante, sino que ade- tomía selectiva; sin embargo, es de mayor complejidad
más cuente con la posibilidad de realizar estos proce- técnica y exige un alto entrenamiento del cirujano, so-
dimientos diagnósticos en un centro dedicado exclusi- bre todo para el abordaje retroperitoneal. En los casos
vamente al manejo de la patología herniaria14-16 (Fig. 5). en que no está claramente definido el dermatoma in-
volucrado por superposición de áreas, se recomienda
Tratamiento realizar la triple neurectomía. Los nervios resecados de-
ben enviarse para evolución anatomatológica durante
El tratamiento inicial de esta complicación el tratamiento para certificar la lesión22-28.
consiste en una serie de medidas no invasivas que van La obstrucción intestinal es una complicación
de menor a mayor cuyo objetivo es el alivio del dolor y infrecuente y puede presentarse en el posoperatorio
sus efectos colaterales. La observación y el uso de anti- mediato o alejado de una hernioplastia laparoscópica.
inflamatorios administrados en forma tópica o por vía El mecanismo de producción está vinculado con la in-
oral constituyen el primer escalón del tratamiento. En troducción de un asa intestinal en un ojal de la línea de
caso de falta de respuesta se puede proseguir con fisio- cierre del colgajo peritoneal o por adherencias directas
terapia, acupuntura e incluso terapia posicional (flexio-
nando la cadera y el muslo). En estos pacientes es nece-
saria la administración de fármacos para el tratamiento
de los síntomas provocados por la persistencia de un
dolor continuo que, por momentos, se hace poco tole-
rable, como son la ansiedad, el insomnio y la depresión.
Cuando se sospecha un origen neuropático del dolor se
puede recurrir como prueba terapéutica a la adminis-
tración de analgésicos específicos como la pregabalina
o la gabapectina17-19.
La decisión de abandonar el tratamiento con-
servador e iniciar una terapéutica con técnicas invasi-
vas surge por la falta de respuesta al tratamiento mé-
dico, o ante la aparición de efectos adversos vinculados
con el consumo de diversos fármacos durante largos
períodos.
En el dolor neurítico, el bloqueo de los nervios
con guía ecográfica para identificar los planos muscu-
lares por donde transcurren es la técnica preferida en Lesión vesical (flecha)
Manejo del DICPO
a la malla. Para evitar esta situación es necesario reali-

zar un cierre hermético del peritoneo. Dicha conducta
constituye la mejor estrategia preventiva demostrada
hasta la fecha (Figs. 6 y 7).
Eventración
La ausencia de una definición de “eventra-

ción” aceptada universalmente dificultó durante largo
tiempo la comunicación de resultados y la aplicación de
protocolos de trabajo. Esta situación fue resuelta por
el consenso de expertos realizado en Alemania en el
año 2001(GREPA), que la definió como un defecto de
la pared abdominal en el área de la cicatriz quirúrgica
acompañado (o no) de un bulto, detectable a simple
vista o mediante el examen clínico o los métodos por
imágenes29.
La incidencia de eventraciones no ha disminui-
do a pesar de haber mejorado las técnicas quirúrgicas
empleadas para el cierre de las incisiones así como la
calidad de los materiales de sutura utilizados. Sin em-
bargo, la incidencia real se desconoce debido al subre-
gistro de casos, ya que muchos pacientes se pierden
durante el seguimiento por no presentar síntomas. Las
cifras informadas son variables y oscilan entre el 2 y el
26%, y la máxima incidencia se relaciona con las inci-
siones medianas30. Para la elección del tipo de técnica
quirúrgica para reparar una eventración es necesario
tener en cuenta los factores predisponentes que pue- A. Intestino delgado adherido a la malla (flecha). B. Liberación de una
den haber condicionado su desarrollo, con el fin de adherencia con tijera. (Cortesía Dr. Guillermo Pou Santoja)
corregirlos ‒si es que fuera posible‒ o al menos mini-
mizarlos. Se han descripto números factores predispo- cicatrización o el cierre de la herida. Se considera que el
nentes, a los que se puede agrupar en sistémicos y loca- factor local de mayor riesgo es la infección de la herida.
les. Entre los factores sistémicos podemos destacar las Los demás factores, como la laxitud de los tejidos, el
enfermedades que de manera indirecta pueden afectar tipo de incisión, la técnica de cierre y el material utili-
la cicatrización de las heridas, como por ejemplo la des- zado, participan en menor medida en la génesis de las
nutrición, las enfermedades malignas, las hepatopatías eventraciones31.
crónicas, la diabetes, las enfermedades del colágeno, y Desde la primera publicación de la eventro-
los tratamientos con corticoides y quimioterápicos. Los plastia laparoscópica en el año 1993, la aplicación de
factores locales están relacionados directamente con la esta técnica aumentó de forma lenta aunque sostenida,
Cierre de desgarro peritoneal. (Cortesía Dr. Gabriel González)

recidiva no se recomienda repetir este procedimiento
por la posibilidad de infección.
conforme al creciente desarrollo de habilidades y des- A diferencia de los seromas agudos, los cróni-
trezas de los cirujanos en los procedimientos videola- cos persisten más allá de las seis u ocho semanas, se
paroscópicos, beneficiados por las nuevas tecnologías y rodean de una cápsula y suelen dar síntomas, como do-
materiales32. lor, presión o eritema. Su desarrollo se asocia con el uso
Las técnicas laparoscópicas utilizadas en la de determinadas mallas como las de e-PTFE. Cuando
actualidad para la reparación de las eventraciones y generan incomodidad o dolor al enfermo, el tratamien-
demás defectos de la línea media, son la técnica IPOM to es el drenaje percutáneo. La recidiva del seroma así
plus, TAPP ventral, LapRives, eTEPRives y la versión ex- como la infección obligan a cambiar de estrategia tera-
tendida con separación de componentes. Numerosas péutica y en determinadas situaciones se debe recurrir
publicaciones concluyen que estas técnicas de repara- a la extracción de la malla.
ción presentan menos complicaciones que las realiza- El abultamiento de la pared abdominal se pro-
das por vía laparotómica, en especial las vinculadas con duce por la falta de tensión de la malla y se visualiza
la herida. como un bulto que emerge en el sitio quirúrgico. Orens-
Las complicaciones más frecuentes son el se- tein observó una disminución de su incidencia con el
roma, la infección de la malla, el abultamiento del sitio cierre de la pared abdominal mediante la realización de
quirúrgico y el dolor posoperatorio. una sutura continua en forma de ocho denominada “en
El seroma, que aparece en el posoperatorio cordón de zapatos”35.
inmediato, es la complicación más frecuente, aunque Se trata de una complicación exclusiva de la
en la mayoría de los casos son asintomáticos y resuel- reparación laparoscópica, y su diagnóstico se realiza
ven en forma espontánea. Por pasar inadvertido en luego de descartar la presencia de un seroma o una re-
muchas oportunidades, se supone que la frecuencia de cidiva. La ecografía permite confirmar o descartar un
presentación de estos seromas agudos es mayor que seroma, en tanto que para hacerlo con una recidiva
la publicada. La incidencia real fue demostrada al de- se necesita evaluar la pared abdominal mediante una
tectar colecciones líquidas o seromas agudos en el sitio TC. Los pacientes sintomáticos con esta complicación
quirúrgico en la totalidad de los enfermos evaluados deben ser tratados mediante una relaparoscopia para
por ecografía en el posoperatorio. La presentación de colocar una nueva malla que cubra la anterior a mayor
este hallazgo en el 100% de los casos plantea el interro- tensión.
gante de si se trata de una complicación o simplemente La infección de la malla es una complicación
es la reacción tisular normal del proceso de cicatriza- muy poco frecuente, alrededor del 1%, aunque cuando
ción. Otros sugieren que el líquido en el sitio quirúrgico ocurre su tratamiento es engorroso y frustrante tanto
está relacionado con la técnica laparoscópica en la que para el paciente como para el cirujano, ya que puede
habitualmente no se reseca el saco. Por ello algunos significar la vuelta al punto de inicio del defecto parie-
recomiendan en estos casos su fulguración con elec- tal. Para disminuir el riesgo de infección se debe evitar
trobisturí o argón, así como también la reducción del que, durante la manipulación, la malla contacte con la
espacio muerto mediante una doble corona de tack, o pared abdominal, y para ello es necesario introducirla
utilizar en el posoperatorio un vendaje compresivo. en la cavidad a través de un trocar.
Es necesario distinguir los seromas incidenta- La sospecha de infección de la malla se realiza
les, detectados por el examen físico y confirmados me- sobre la base de parámetros clínicos y de laboratorio.
diante ecografía, de aquellos que presentan síntomas, El paciente habitualmente se presenta con dolor local,
a los que sí se los puede considerar una complicación eritema y fiebre, acompañado de leucocitosis y PCR
(Tabla 1)33,34. elevada. El hallazgo de gérmenes en el examen bacte-
El tratamiento de los seromas sintomáticos es riológico del líquido que rodea a una malla infectada
la punción aspirativa hasta lograr su evacuación; ante la certifica el diagnóstico36,37.
El tratamiento inicial de la infección de la made inmediato y son provocadas por la inserción de un

lla puede ser conservador mediante la colocación de un trocar o generadas durante la liberación de las adhe-
drenaje percutáneo para evacuar el líquido y la adminis- rencias, y las que pasaron inadvertidas en la cirugía y
tración de antibióticos en forma local, a través del caté- fueron diagnosticadas en el posoperatorio inmediato,
ter durante los lavados, y en forma endovenosa (Fig. 8). dentro del primer día, o tardíamente entre el tercero
Cuando el tratamiento conservador fracasa existe una y quinto día. En las primeras, generalmente la lesión
instancia intermedia que consiste en conservar la malla se produce en el momento por acción directa sobre la
y colocar un sistema de vacío y compactación (VAC) en
el sitio quirúrgico. Otras alternativas quirúrgicas más
agresivas se aconsejan cuando el paciente no mejora y
es necesario retirar la malla. En una de estas opciones
solo se cierra la piel y no se repara el defecto parietal
hasta no haber transcurrido 6 a 9 meses. En las otras
opciones se repara el defecto parietal luego de la ex-
tracción de la malla (mediante separación de compo-
nentes o utilizando una malla biológica), complemen-
tándolo con un sistema de VAC.
El dolor posoperatorio se presenta en el 2
al 4% de los enfermos. Si bien esta complicación po-
soperatoria no es una condición destacable de la ci-
rugía laparoscópica, algunas series hacen referencia a
que puede ser de mayor intensidad que en la cirugía
convencional. El origen del dolor puede atribuirse a
diversos factores tales como la fijación de la malla al
peritoneo, la colocación de puntos transparietales o al
atrapamiento de un filete nervioso por las tachuelas o
medios de fijación. Una forma de evitar esta posible
complicación consiste en realizar en forma sistemática,
en el posoperatorio inmediato, el bloqueo con anesté-
sicos locales a nivel parietal, utilizando la técnica TAP
(transversus abdominal plane), Block o la ESP (The Erec-
tor Spinae Plane) Block.
El tratamiento del dolor posoperatorio con-
siste en la administración de analgésicos comunes. De
persistir más allá de la octava semana se puede recurrir
al uso de corticoides o a la infiltración con anestésicos
locales. En caso de dolor crónico, que no responde a las
terapéuticas anteriores, es necesario realizar una reex- A. Seroma en flanco derecho (flecha). B. Drenaje percutáneo para
ploración del sector de la plástica por vía laparoscópica drenaje de seroma
para retirar los puntos transparietales o los medios de
fijación38-42.
Lesión visceral
El acceso a la cavidad abdominal en las técni-

cas de reparación laparoscópica constituye un riesgo
de generar lesiones viscerales (Fig. 9). La frecuencia de
presentación es baja, de 1,78 a 6% según diferentes se-
ries, aunque son muy superiores a las informadas du-
rante la eventroplastia por vía convencional que es de
0,63%. La mortalidad general de esta complicación es
del 2,8%; sin embargo, este porcentaje se incrementa
al 18% en el subgrupo de enfermos en quienes la lesión
fue inadvertida y se diagnosticó en el posoperatorio. El
intestino delgado es la víscera hueca mayormente afec-
tada (92%) durante el desarrollo de una eventroplastia
laparoscópica. Las lesiones intestinales pueden clasifi-
carse en tres categorías de acuerdo con el momento Punto de Palmer para comenzar a crear el neumoperitoneo con la
aguja de Veress (línea medio clavicular izquierda, dos traveses de
en que se realiza el diagnóstico: las que se reconocen dedo por debajo del reborde costal)
pared durante la enterólisis o la separación de las adhe- anastomosis y con mínima contaminación, puede rea-
rencias con la pared; en cambio, en las que se diagnos- lizarse una resolución enteramente laparoscópica, con
tican alrededor del 5 día, la lesión se produjo segura- malla o sin ella. Esta opción solo se recomienda para
mente por la progresión de un daño térmico durante la aquellos cirujanos con experiencia y destreza en este
disección con dispositivos de energía. La mortalidad de tipo de cirugías. Por el contrario, cuando existe una le-
esta complicación, como podrá advertirse, es variable sión intestinal mayor que requiere resección y anasto-
y depende del momento en que se realice el diagnós- mosis, o la contaminación peritoneal es importante, o
tico. Si la lesión fue advertida y reparada en la cirugía, el equipo no está entrenado, se sugiere convertir a una
la cifra informada es de alrededor del 2 al 3%, en tanto cirugía abierta y reparar la lesión intestinal y el defecto
que en el subgrupo de enfermos en quienes la lesión de la pared. El uso de malla en estas situaciones cuando
pasó inadvertida y fue detectada en el posoperatorio, hay contaminación grosera no es recomendable, aunque
la mortalidad es de alrededor del 18%, e incluso puede algunos proponen una reparación diferida luego de la
ser mucho mayor si el diagnóstico se demora y el pa- administración de antibióticos en la misma internación,
ciente desarrolla un cuadro de peritonitis generalizada preferentemente utilizando mallas bilógicas (Fig. 10)
con sepsis 43,44.
Prevención
El mayor desafío durante la realización de una

eventroplastia laparoscópica es realizar una enterólisis
y liberación de adherencias segura. Para ello se reco-
mienda:
▪▪Acceder a la cavidad abdominal mediante una técnica
abierta, lejos de la eventración o de la cicatriz previa o
utilizar el punto de Palmer para iniciar el neumoperi-
toneo con aguja de Veress.
▪▪Utilizar una técnica de tracción y contratracción para
visualizar mejor las estructuras que se desea liberar.
▪▪Evitar el uso de dispositivos de energía en especial si
no se reconocen con precisión los límites del intesti-
no. Si fuera necesario utilizarlos, verificar primero si
existe espacio suficiente entre el intestino y la pared
abdominal, y siempre realizar las maniobras de disec-
Trocar entre asas intestinales (flecha). (Cortesía Dr. Guilermo Pou
ción cerca de la pared abdominal y lejos del intestino. Santoja)
▪▪De ser posible, realizar la enterólisis con maniobras
romas y cortantes.
▪▪Utilizar clips o suturas para evitar el sangrado durante Lesión inadvertida
la disección o para realizar hemostasia.
▪▪Trabajar siempre bajo visión directa; si esto no fuera Reconocer una lesión intestinal en el trascurso
posible, mover la cámara hacia otros puertos que así de una eventroplastia laparoscópica no resulta senci-
lo permitan. llo. La lesión intestinal inadvertida es la complicación
▪▪La enterólisis debe incluir la totalidad de la incisión más temida, y el alta temprana en estos pacientes la
previa. convierten por sus consecuencias en una complicación
▪▪Se debe exponer completamente el sector de la pared muy grave.
abdominal que corresponde a la eventración para fijar Si bien hay poca evidencia sobre la estrategia
adecuadamente la malla. terapéutica para este tipo de complicación, las publi-
▪▪Luego de finalizadas la enterólisis y la liberación de ad- caciones existentes coinciden en que la mejor opción
herencias se aconseja inspeccionar meticulosamente es la laparotomía, la resección del sector de intestino
el intestino en busca de lesiones que hayan pasado involucrado y la extracción de la malla45,46.
inadvertidas.
Obstrucción intestinal
Lesión detectada durante la cirugía
La frecuencia de presentación de la obstruc-
Si en el transcurso de la cirugía se advierte una ción intestinal según diferentes publicaciones oscila en-
lesión de intestino delgado, las estrategias terapéuticas tre 5 y 12%, y es más frecuente luego de la reparación
son varias y dependen de la extensión de la lesión, del de una eventración que de una hernia. Se origina por
grado de contaminación y de la experiencia del equipo la presencia de adherencias o bridas entre la malla y el
quirúrgico. intestino. Si bien se desconoce cuál es la causa que pro-
Algunos autores sugieren que, en los casos voca la generación de adherencias, se supone que es la
con lesiones intestinales que no requieran resección ni malla la responsable por rozamiento o irritación quími-
ca. El objetivo buscado con la colocación de la malla es

la generación de adherencias; sin embargo, este benefi-
cio en determinados pacientes puede transformarse en
una causa de complicación. Esta situación constituye en
la actualidad un tema no resuelto y probablemente la
forma de prevenirlo o disminuir su ocurrencia consiste
en la interposición de un tejido propio como el perito-
neo, que es el más utilizado, aunque también se puede
recurrir a la hoja posterior de la vaina de los múscu-
los rectos del abdomen, para aislar la prótesis de las
vísceras47,48
Caso clínico
José Herrera
Paciente que cursa primer día posoperatorio

de hernioplastia inguinal bilateral, con dolor abdominal
y reacción peritoneal, qSOFA+. Se decide reexploración
quirúrgica laparoscópica previa reanimación por obje-
tivos y se logra una presión sistólica > 100; el hallazgo
fue una peritonitis por lesión inadvertida de intestino
delgado (Fig. 11 -flecha-).
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Cirugía hepatobiliopancreática
Colecistectomía y el crónico, luego de ese período. Está aceptado que

ante una colecistitis aguda, las primeras 72 horas son
Introducción el momento ideal para realizar la colecistectomía. En
este período, lo característico es encontrar una vesícula
La colecistectomía laparoscópica, el trata- distendida con un cálculo impactado en el infundíbulo y
miento de elección de la litiasis vesicular, es la cirugía adherencias laxas con edema, que ‒con una técnica de
más frecuente de las vías biliares. La incidencia de le- tracción y disección adecuada‒ permite llevar a cabo la
siones de la vía biliar en esta técnica quirúrgica se ubica colecistectomía sin inconvenientes (segura)4,5. Sin em-
en la actualidad por debajo del 0,5%, cifra similar a la bargo, en este período, algunos cuadros de colecistitis
observada en la colecistectomía abierta1. A pesar de aguda pueden presentar mayor dificultad quirúrgica. Es
ser una técnica sencilla, la colecistectomía laparoscó- importante detectar determinados signos clínico-radio-
pica puede presentar complicaciones que ‒de acuerdo lógicos en el preoperatorio, que pueden asumirse como
con diferentes series publicadas‒ ocurren en un 2-6%, predictores de mayor dificultad. Los más destacados
y algunas de las cuales son graves y difíciles de resolver. son: espesor de la pared vesicular de 5 mm o más en la
Por lo tanto, todos los esfuerzos deben estar centrados ecografía, masa palpable en hipocondrio derecho, per-
en prevenir el desarrollo de estas complicaciones o, en sistencia o empeoramiento de los síntomas luego de
su defecto, en detectarlas durante el desarrollo de la iniciado el tratamiento, leucocitosis mayor de 18 000 y
cirugía e intentar que tengan el menor impacto sobre la valores de PCR elevada (Fig. 1).
evolución del paciente. Practicar una cirugía segura con
mínimas complicaciones posibles es el objetivo y exige
sistematizar todas las maniobras del proceso quirúrgi-
co2, desde el preoperatorio hasta el alta, e incluyen:
▪▪Detectar posibles colecistectomías difíciles en el

preoperatorio
▪▪Evitar posibles fallas de interpretación anatómica uti-
lizando una correcta técnica de tracción
▪▪Obtener la visión crítica de seguridad durante la di-
sección
▪▪Utilizar en forma sistemática la colangiografía intrao-
peratoria dinámica
▪▪Consulta intraoperatoria.
Detección de colecistectomías difíciles en el preopera-

torio
Colecistitis aguda con engrosamiento de la pared. Estratificación de la
pared por edema (flecha)
La prevención de las lesiones de la vía bi-
liar comienza en el preoperatorio. Saber lo que se va Los procesos inflamatorios vesiculares suba-
a operar es tan importante en términos de seguridad gudos y crónicos son presentaciones clínicas frecuen-
como saber operarlo. Advertir en el preoperatorio la tes no siempre reconocidas en el preoperatorio. Deben
posible dificultad técnica para realizar una colecistecto- sospecharse en pacientes añosos, con historia de do-
mía nos ayudará a preparar la estrategia quirúrgica, ya lores cólicos reiterados y vesícula no distendida en la
que puede diferir, desde el equipamiento para utilizar, ecografía, con un molde de cálculos en su interior, lo
hasta la elección del equipo quirúrgico3. La presencia que dificulta una correcta tracción. Por estas razones, la
de inflamación vesicular puede modificar la dificultad colecistectomía suele ser dificultosa, ya que la inflama-
técnica del procedimiento quirúrgico y depende del ción subaguda y, en menor medida, la crónica alteran la
momento que se decide realizar la colecistectomía. El anatomía y hacen que las estructuras que conforman el
proceso inflamatorio presenta, en el inicio, edema de triángulo hepatocístico se adhieran entre sí, dificultan-
la pared vesicular y atraviesa diferentes fases de cica- do su exposición y posterior disección6 (Fig. 2).
trización hasta llegar a la fibrosis. Esto se conoce como Otra entidad que debe conocerse para evi-
cronodinamia de la inflamación y se pueden reconocer tar complicaciones intraoperatorias es la colecistitis
tres etapas o fases: el período agudo, desde el inicio xantogranulomatosa (Fig. 3). Se trata de una entidad
hasta los 7 días; el subagudo, hasta la cuarta semana, anatomopatológica con características propias que la
Colecistitis de más de 72 horas de evolución con cálculo enclavado (fle- Colecistitis xantogranulomatosa. Pared de más de 1 cm (flecha) con
cha) y material purulento en su interior (hepatizada) (cabeza de flecha) mucosa indemne (cabezas de flecha)
diferencian del resto de las colecistitis. Debe sospechar-

se en todo paciente en quien los hallazgos ecográficos
demuestren un significativo aumento del grosor de la
pared vesicular con indemnidad de la línea mucosa. En
algunos casos se plantea el diagnóstico diferencial con
el cáncer de vesícula y requiere la realización de una
TC para aumentar la exactitud diagnóstica. Se caracte-
riza por presentar un importante proceso inflamatorio
que hace difícil identificar sus límites y separarla de las
estructuras vecinas. En algunos casos, para el diagnós-
tico diferencial con el cáncer, es necesario realizar una
citología con aguja fina. La resolución de esta patología Correlación entre el grado de inflamación y la dificultad técnica
requiere un equipo quirúrgico con experiencia y equi-
pamiento adecuado en un centro especializado en ciru- radica en pensar que, como en la mayoría de los casos
gía biliar7 (Tabla 1). ese afinamiento corresponde al conducto cístico, todas
las veces lo sea. Esto transforma la disección infundi-
Fallas de interpretación anatómica bular en una técnica de baja fiabilidad. En una publica-
ción de Strasberg se enumeran las frases utilizadas para
La correcta identificación del conducto y la describir la identificación del conducto cístico median-
arteria cística es la condición necesaria para realizar te una disección infundibular en pacientes en los que
una colecistectomía laparoscópica segura. El error en la se produjo algún tipo de lesión quirúrgica de vía biliar
identificación del conducto cístico es la causa más fre- (Tabla 2).
cuente de lesión quirúrgica de la vía biliar. En el inicio
de la cirugía laparoscópica se utilizaba para identificarlo Visión crítica de seguridad
la técnica infundibular, tal vez la más difundida, aun-
que en la actualidad se desaconseja su uso. Esta técnica Para evitar estos errores de interpretación, el
comienza con la disección del infundíbulo vesicular en citado autor ha propuesto el uso de una técnica deno-
todas sus caras dirigiendo las maniobras hacia la vía bi- minada Visión Crítica de Seguridad5. Para lograr esa vi-
liar, hasta obtener un afinamiento que pudiera corres- sion de seguridad es necesario seguir una secuencia de
ponder al conducto cístico; sin embargo, esto resulta maniobras ordenadas. El primer paso consiste remover
inseguro ya que en determinadas condiciones locales el peritoneo visceral, grasa y tejido fibroso del triángulo
puede llevar a confundir este conducto con la vía biliar hepatocístico (triángulo de Calot) evitando visualizar la
sin percibirlo. Tal es el caso en que el conducto hepáti- vía biliar principal, de manera tal que la disección trans-
co está fusionado con la unión cisticovesicular; ambos curra en la proximidad de la vesícula y no del colédoco,
elementos son reconocidos como una única estructu- y finaliza con la liberación de la vesícula del plato cístico
ra moldeada artificialmente por la disección, y lo que (base del lecho vesicular). Durante estas maniobras es
finalmente emerge del afinamiento del infundíbulo no necesario ampliar la superficie del triángulo de Calot
es el conducto cístico sino la vía biliar principal. Aunque para lograr una mejor exposicion del área de disección
resulte paradójico, un procedimiento destinado a evitar y una mayor separación de la vía biliar. Para ello debe
errores de interpretación se transforma en una trampa ejercerse una tracción del fondo vesicular hacia el hom-
que puede provocar una lesión de la vía biliar de no ser bro derecho asociada a una tracción simultánea del ba-
reconocidas a tiempo estas estructuras. El problema cinete hacia la fosa ilíaca derecha (tracción de Hunter,
Parafrases descriptas por Strasberg
Fig. 4). Luego de este paso se deben visualizar solo dos

estructuras que se dirigen a la vesícula, las que por su
disposición anatómica corresponden a la arteria y al
conducto cístico (Fig. 5). Si se logró obtener la visión
critica, se debe realizar la apertura del conducto cístico
para efectuar la colangiografía intraoperatoria dinámi-
ca (CIOd). Esta no evita que se produzca una lesión de
la vía biliar pero minimiza su gravedad. En numerosas
publicaciones se ha observado que, en los grupos de
pacientes en los que se realizó CIOd durante la cole-
cistectomía laparoscópica, el número de lesiones de la
vía biliar fue inferior y de menor gravedad8-11. Finalizado
el estudio radiológico de la vía biliar, los próximos pa-
sos para seguir son el clipado con sección de arteria y
conducto cístico, culminando la colecistectomía con la
liberación de los dos tercios restantes de lecho vesicu-
lar. Si, por el contrario, no pudo realizarse la tracción re- A. Anatomía más frecuente de la unión cística vesicular. B. Tracción
comendada o fue necesario realizar mayor cantidad de realizada del fondo vesicular hacia el hombro derecho (INCORREC-
maniobras de disección, y la visión crítica no fue logra- TA), cierra la unión cisticocoledociana formando un ángulo agudo. C.
Tracción simultánea del fondo vesicular hacia el hombro derecho y
da correctamente, entonces la técnica pierde fiabilidad. del bacinete hacia la fosa ilíaca derecha (CORRECTA), abre la unión
Tanto es así que, ante la imposibilidad de lograr la visión cisticocoledociana formando un ángulo obtuso.
crítica de seguridad o cuando la disección es dificultosa,
se recomienda minimizar los riesgos de lesionar la vía Complicaciones posoperatorias de la cirugía biliar la-
biliar y realizar algún procedimiento alternativo a la co- paroscópica
lecistectomía completa. Es importante recordar que el
perjuicio que genera al paciente una lesión quirúrgica La colecistectomía laparoscópica es un proce-
de la vía biliar excede con creces el beneficio de remo- dimiento miniinvasivo de excelentes resultados esté-
ver completamente la vesícula. La mejor opción es la ticos y rápida recuperación. Tanto los pacientes como
colecistectomía parcial y drenaje6. algunos profesionales de la salud la consideran una
cirugía exenta de complicaciones, o en su defecto con
mínimas complicaciones. Esta apreciación se justifica
en el hecho real de que la gran mayoría de las colecis-
Recomendaciones para una “colecistectomía segura “
tectomías laparoscópicas realizadas por litiasis vesicu-
▪▪Tracción de Hunter
lar tienen una muy baja frecuencia de complicaciones.
▪▪Visión Crítica de Seguridad
Ahora bien, a medida que aumenta la complejidad del
▪▪Colangiografía Intraoperatoria Dinámica
procedimiento, como por ejemplo en las colecistitis
agudas o en los casos de litiasis coledociana, en las que
▪▪¿Algo le llamó la atención al anestesiólogo durante la

cirugía?
▪▪¿Tuvo discrepancias con su ayudante en algún paso de
la cirugía?
Las complicaciones posoperatorias de la ci-

rugía biliar laparoscópica se pueden dividir en cinco
entidades: 1) Dolor 2) Fuga biliar (bilirragia, biloma y
coleperitoneo), 3) Ictericia, 4) Absceso, 5) Hemorragia.
Antes de comenzar con el desarrollo de cada
una de estas complicaciones, para evitar confusiones
es necesario destacar que la litiasis residual no es una
complicación de la cirugía biliar, sino una falla del tra-
tamiento. Esta confusión a menudo se plantea porque
se presenta asociada a las demás complicaciones de la
cirugía biliar. En realidad, la litiasis residual puede ser
la causante de otras complicaciones posoperatorias
e incluso puede perpetuarlas y agravarlas si no se la
resuelve a tiempo (fístula con obstrucción distal). La
realización de la CIOd en forma sistemática permite
Visión crítica de seguridad. Exposición de la arteria y el conducto cís-
tico luego de la remoción del tejido del triángulo hepatocístico (trián- identificar la presencia de litiasis cística y coledociana16.
gulo de Calot) El tratamiento de elección para la litiasis residual es la
realización de una CPRE con extracción de los cálculos
fracasó la vía transcística (cierre primario del colédoco, con canastilla de Dormia17. Este procedimiento suele
colocación de tubo en T o una derivación biliodigesti- ser exitoso en la mayoría de los casos pero, en diver-
va), la incidencia de complicaciones se incrementa12,13. sas situaciones como la inaccesibilidad de la papila, el
No existen dudas de que el tratamiento de la tamaño del cálculo, entre otros impedimentos, puede
litiasis vesicular por vía laparoscópica es patrimonio del fracasar. Es en esa situación cuando está indicada la
cirujano general; sin embargo, ante la ocurrencia de una reexploración biliar por vía laparoscópica18. Al reex-
complicación biliar, es recomendable que el paciente plorar a estos pacientes, uno de los primeros pasos es
sea tratado por un cirujano hepatobiliopancreático en intentar identificar los clips del conducto cístico para
centros entrenados en el manejo de la patología biliar extraerlos y realizar una nueva colangiografía intraope-
compleja, que cuenten con la tecnología e instrumen- ratoria. A través de este acceso (vía transcística) se pue-
tal necesarios, para evitar errores terapéuticos desde el de intentar la extracción de los cálculos, aunque el éxito
comienzo. La ansiedad por resolver de inmediato una de este abordaje es inferior al obtenido al tratar la litia-
complicación, sea por inexperiencia del cirujano tratan- sis coledociana asociada a litiasis vesicular. Ante el fra-
te o por inconvenientes en la relación médico-paciente, caso de la vía transcística se debe efectuar una coledo-
genera en muchos casos la adopción de estrategias te- cotomía para solucionar definitivamente el problema.
rapéuticas equivocadas que suelen empeorar el cuadro Luego de confirmar la ausencia de litos en el interior de
inicial14,15. la vía biliar, una posibilidad es realizar el cierre primario
Es aconsejable que, luego de confirmar la sos- del colédoco. Para efectuarlo se deben cumplir ciertos
pecha de una presunta complicación biliar posopera- requisitos conocidos como los Postulados de Mirizzi
toria, se inicie una sistemática para analizar los pasos (ausencia de obstrucción distal, pared de la vía biliar de
principales de la cirugía y así facilitar el planteo de la espesor adecuado, diámetro biliar no menor de 1 cm
estrategia terapéutica que se va a seguir. Este análisis y buena evacuación papilar). Este procedimiento es el
puede facilitarse si se cuenta con el video de la cirugía método de elección por provocar menor morbilidad y
y de la colangiografía intraoperatoria. En caso contra- estadía hospitalaria que la colocación del tubo de Kehr.
rio se debe realizar el análisis de lo sucedido durante
la cirugía utilizando como guía una serie de preguntas Dolor
ordenadas secuencialmente:
▪▪¿Cuál fue el diagnóstico prequirúrgico? ¿Coincidió con Una de las ventajas principales de la cirugía
el diagnóstico intraoperatorio? videolaparoscópica (VLP) es el escaso dolor abdominal
▪▪¿El instrumental funcionó correctamente? posoperatorio. Un dolor intenso que modifica la habi-
▪▪¿La calidad de la imagen era adecuada? tual recuperación del paciente puede indicar el inicio
▪▪¿Realizó una técnica quirúrgica segura (tracción de una complicación. El dolor suele ser inespecífico y
de Hunter, visión crítica y colangiografía intra- de difícil interpretación por ser el emergente común de
operatoria)? diferentes complicaciones ocultas. Es función del equi-
▪▪¿Quedaron en posición correcta los clips? po tratante no subestimar este síntoma y, por lo tan-
▪▪¿Tuvo dificultades para lograr la hemostasia? to, evitar la externación temprana e iniciar la medidas
▪▪¿Algo le llamó la atención a usted durante la cirugía? correspondientes para realizar el diagnóstico precoz
de una eventual complicación. Las posibles causas de

dolor en el posoperatorio inmediato son las fugas bilia-
res, la lesión inadvertida de víscera hueca, el sangrado
o hematoma, las originadas en la pared abdominal y la
pancreatitis aguda (Fig. 6).
En la evaluación del paciente con dolor abdo-
minal es prioritario determinar la presencia de signos
de irritación peritoneal y la repercusión clínica sisté-
mica a través del Quick SOFA (qSOFA). La presencia de
reacción peritoneal con qSOFA positivo puede sugerir
una lesión inadvertida de víscera hueca con derrame
de su contenido o un coleperitoneo que es de mani-
festación más tardía, cuando comienza la sobreprolife-
racción bacteriana. Es necesario realizar el diagnóstico
diferencial con la pancreatitis aguda, que cursa con si-
milares signos y síntomas pero su tratamiento defiere
radicalmente. La realización de exámenes de laborato-
rio no suele aportar datos relevantes y puede generar Hematoma del lecho hepático (flecha)
errores de interpretación sobre todo ante la aparición
de valores elevados de amilasa. La indicación de una TC
en este período del posoperatorio es solo de utilidad
para confirmar o descartar el diagnostico de pancreati-
tis aguda.
Otro escenario clínico diferente se plantea
ante un paciente con reacción peritoneal y con qSOFA
negativo. En estos casos los diagnósticos posibles son la
fuga biliar y la hemorragia intraabdominal. La realiza-
ción de una ecografía permite identificar precozmente
la presencia de líquido libre y durante el mismo proce-
dimiento diagnóstico, deben confirmarse las caracterís-
ticas del líquido mediante una punción ecoguiada.
En caso de que el paciente solo presente do-
lor sin reacción peritoneal y qSOFA negativo, las cau-
sas probables del cuadro pueden estar originadas en la
pared abdominal o ser producto de la impactación de
un cálculo en la vía biliar principal. Si bien este cuadro
no incluye la totalidad de las posibles causas de dolor Biloma infectado con burbuja de aire (flecha)
abdominal en el posoperatorio inmediato, su objetivo
principal es generar un orden de los diagnósticos más la cirugía abierta. En la actualidad, la frecuencia de fu-
frecuentes de acuerdo con su gravedad. La situación gas biliares es de 0,5%, aunque este porcentaje puede
es diferente cuando el dolor abdominal se presenta a ser mayor en el caso de cirugías complejas en las que
partir de las 72 horas. La aparición tardía supone otro se realiza una colecistectomía parcial con la colocación
tipo de complicaciones como el biloma, el absceso y el de un drenaje1. Las causas más frecuente de fugas bilia-
coleperitoneo (Fig.7 ) En estas complicaciones, la clínica res en el posoperatorio son las lesiones laterales de la
puede ser ambigua, porque su manifestación inicial en vía biliar y, entre ellas, las que se producen a través del
estos cuadros puede tener o no repercusión peritoneal conducto cístico.
o sistémica. En este período, la TC es de gran utilidad, Para decidir la estrategia terapéutica de las
ya que permite identificar el tipo de complicación, la lo- lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB) se han de-
calización y, sobre la base de estos parámetros, definir sarrollado numerosas clasificaciones, la mayoría de
la terapéutica (Fig. 8). las cuales se basa en el tipo y altura de la lesión19. Las
clasificaciones más utilizadas en la actualidad son la de
Fuga biliar: bilirragia-biloma-coleperitoneo Stewart-Way, la de Strasberg y la de Bismuth20-22. Todas
definen la topografía de la lesión para su posterior re-
El término fuga biliar hace referencia a la pér- paración, aunque cada una de ellas tiene característi-
dida de bilis fuera del árbol biliar. Aquí se incluyen la cas particulares que las hacen diferentes entre sí, por
salida de bilis hacia el exterior a través de un drenaje, ejemplo la de L. Way incluye en su clasificación el me-
o hacia la cavidad abdominal, en forma localizada (bi- canismo de producción de la lesión. Por este motivo se
loma), o difusa (coleperitoneo). La incidencia de fugas ha sugerido utilizarlas en forma combinada, para tener
biliares ha decrecido desde las primeras publicaciones mayor información a la hora de la elección del tipo de
de colecistectomía laparoscópica que triplicaban las de cirugía. Si bien estas clasificaciones describen con pre-
cisión los diferentes tipos de lesiones, son difíciles de y están relacionados con los segmentos derechos del
recordar y aplicar durante la estrategia terapéutica ini- hígado en proximidad con el lecho vesicular. La gran
cial (Fig. 9). mayoría de los cirujanos hace referencia en forma ge-
Otra dificultad se plantea cuando se produce nérica a estos conductos con el nombre de “conductos
una fuga de bilis que no se origina en la vía biliar prin- de Luschka”. Las numerosas variantes anatómicas y sus
cipal. Estas pérdidas de bilis se producen por lesiones diferentes implicancias clínicas luego de su lesión obli-
de conductos que generalmente no superan los 2 mm garon a diferenciarlos para su mejor tratamiento. En la
actualidad se los denomina conductos subvesiculares y
se los dividió en cuatro grupos (Fig. 10). Sin embargo,
esta clasificación es poco práctica y difícil de recordar,
sobre todo cuando hace referencia a los conductos
aberrantes y accesorios23. Esta confusión sucede por
el hecho de que la denominación no hace referencia
a la funcionalidad anatómica de esos conductos y por
ello conduce habitualmente a erróneas interpretacio-
nes. En nuestro Servicio utilizamos los términos “con-
ducto biliar necesario” para aquel que drena en forma
independiente un segmento hepático sin comunicación
intrahepática con el resto de la vía biliar (conducto abe-
rrante) y “conducto biliar no necesario” para aquel que
drena un segmento hepático y tiene comunicación in-
trahepática con el resto de la vía biliar (conducto acce-
sorio) (Figs. 11 y 12).
Proponemos utilizar una clasificación práctica
de las lesiones de la vía biliar que facilite el manejo de
los pacientes con una fuga de bilis posoperatoria a tra-
vés de un drenaje de cavidad o percutáneo y eventual-
mente después del tratamiento de un coleperitoneo.
En esta clasificación se sintetizan todas las fugas biliares
en dos grupos, las fugas laterales y las terminales. Se
considera fuga lateral si la pérdida se produce a través
del conducto cístico, de una lesión lateral de la vía biliar
o de un conducto biliar no necesario. Por el contrario,
se define como terminal la fuga que se produce a tra-
vés de una lesión completa de la vía biliar o a través
de un conducto necesario (Fig. 13). La ventaja principal
de esta clasificación es que permite diferenciar senci-
llamente los pacientes que se beneficiarán con la rea-
Diagrama conceptual de las causas del dolor según la presentación lización de un procedimiento endoscópico de los que
clínica
A. Clasificación de Bismuth para LQVB. B. Clasificación de Stewart-Way para las LQVB. C. Clasificación de Strasberg para las LQVB
Clasificación utilizada para los conductos subvesiculares en el Servicio

de Cirugía General del Hospital Argerich
Conductos subvesiculares. Tipo 1: necesario/aberrante. Tipo 2: no

necesario/accesorio. Tipo 3: hepatovesicular. Tipo 4: capsulovesicular
Clasificación utilizada para las fugas biliares en el Servicio de Cirugía

General del Hospital Argerich
no. Esta rápida selección de pacientes evita someter in-

necesariamente a todos los enfermos a un tratamiento
invasivo con eventuales complicaciones graves24,25.
Bilirragia
La bilirragia es la salida de bilis a través de un

drenaje. Esta complicación puede observarse luego de
una cirugía de vesícula y vías biliares, siempre y cuando
se haya colocado un drenaje en la cavidad abdominal,
situación que no es una práctica de rutina en la ciru-
gía laparoscópica. Las bilirragias se originan frecuente-
mente a través del conducto cístico, por lesión de la vía
biliar principal y por la sección inadvertida de un con-
ducto biliar necesario o no necesario. La salida de bilis
por el drenaje de cavidad en el posoperatorio suele ser
la primera y tal vez la única manifestación clínica que
presente el paciente. Si el drenaje no logra recoger la
totalidad del volumen de la perdida biliar, el paciente
puede llegar a tener otros síntomas inespecíficos como
dolor abdominal, náuseas y fiebre. Luego del diagnós-
tico es preciso realizar una ecografía o en su defecto
una TC para corroborar si la fístula está dirigida com-
pletamente hacia el exterior por el drenaje o si se está
coleccionando bilis dentro de la cavidad abdominal. Si
la fístula está dirigida a través del drenaje de cavidad y
A. Conducto cístico (flecha blanca). Conducto subvesicular por don- el paciente no presenta signos ni síntomas de infección,
de se está realizando la CIOd (flecha roja). Unión entre el conducto
subvesicular y la vía biliar intrahepática (conducto subvesicular no es recomendable esperar y evaluar el comportamiento
necesario) de la fístula, contabilizando el volumen diario. A partir
B. Fistulografía a través del drenaje de cavidad; se tiñe el conducto de esta instancia se pueden plantear dos escenarios po-
subvesicular (flecha) que no se comunica con la vía biliar intrahepáti-
ca (conducto subvesicular necesario) sibles: que disminuya progresivamente el volumen de
la fístula hasta agotarse, lo que sucede entre los siete

y diez días, o que mantenga o incluso incremente su
débito. En el primer caso, con la extracción del drenaje
se da por finalizado el tratamiento, con comprobación
a través de una ecografía de ausencia de colecciones26.
En el segundo escenario se debe realizar una fistulo-
grafía a través del drenaje para determinar el origen de
la bilirragia. Si por las características de la lesión se de-
termina que la resolución es quirúrgica o endoscópica,
resulta imprescindible obtener un correcto mapeo de
todo el árbol biliar para definir el tipo de técnica que se
utilizará para reparar la lesión biliar27. El tratamiento no
va a diferir del que realizamos ante un biloma después
de la colocación del catéter percutáneo.
Biloma
El biloma es una colección de bilis localizada

en la cavidad abdominal, generalmente ubicada en
el espacio hepatorrenal o en el subfrénico derecho.
Esta complicación se presenta habitualmente a partir
del cuarto día del posoperatorio, principalmente en
aquellos pacientes sin drenaje de cavidad abdominal,
aunque también pueden hacerlo aquellos en los que el
drenaje es incapaz de dirigir hacia afuera la totalidad de
la pérdida biliar. La presentación clínica suele ser sola-
pada y bien tolerada por el paciente, ya que la bilis no
infectada genera escasa reacción peritoneal, hecho que
contribuye a la demora del diagnóstico. Los síntomas
más frecuentes son el dolor localizado en el hipocon-
drio derecho, fiebre e intolerancia digestiva. Si el bilo-
ma se encuentra ubicado en el espacio subfrénico de-
recho, pueden aparecer síntomas respiratorios. Estos
síntomas en el contexto de una cirugía biliar orientan
fuertemente al diagnóstico de biloma. La ecografía ab-
dominal o la TC permiten confirmar la sospecha, aun-
que el diagnóstico definitivo se logra con la obtención
de bilis mediante punción guiada por ecografía de la
colección. El tratamiento de elección es la colocación
de un drenaje percutáneo guiado por imágenes. Noso- A. Drenaje colocado en el espacio subhepático con evacuación com-
tros preferimos utilizar la ecografía por su bajo costo y pleta de un biloma (flecha). B. Bilirragia posdrenaje. C. Absceso sub-
frénico (flecha)
practicidad (Fig. 14). Luego del drenaje la estrategia te-
rapeútica no va a diferir de la que realizamos ante una
bilirragia. mo muestra signos de repercusión sistémica. La escasa
carga bacteriana de la bilis explica la instalación tardía
Coleperitoneo del cuadro de peritonitis generalizada, a menos que se
sobreinfecte.
El coleperitoneo es una peritonitis generaliza- Ante la sospecha de coleperitoneo se debe
da provocada por la acumulación de bilis en más de un realizar una ecografía abdominal o una tomografía
espacio de la cavidad abdominal. Se origina habitual- computarizada. Si se confirma la presencia de líquido
mente en una fuga biliar de alto volumen provocada en libre debe punzarse con una aguja fina para certificar
la mayoría de los casos por una lesión terminal de la vía que se trata de bilis. Una vez realizado el diagnóstico de
biliar, o menos frecuentemente por una lesión lateral coleperitoneo, el primer objetivo terapéutico es reali-
que cursa con aumento de presión en la vía biliar por zar de inmediato la reanimación inicial y luego el trata-
una obstrucción distal, causada por un cálculo o por miento de la peritonitis (lavado y drenaje de la cavidad
una disfunción de la papila. abdominal). Si se cuenta con un equipo entrenado en
El síntoma inicial suele ser una molestia abdo- patología biliar compleja, se recomienda realizar una
minal poco específica y discontinua, sin reacción perito- reexploración laparoscópica, toma de muestra para
neal. Con el transcurso de los días, este síntoma crece cultivo y lavado de cavidad, para luego buscar el con-
en intensidad, se instala de manera continua y el enfer- ducto cístico y realizar una nueva colangiografía intrao-
peratoria a fin de identificar el origen de la fuga biliar.

Si, por el contrario, el equipo quirúrgico no
cuenta con la suficiente experiencia, el tratamiento
más adecuado consiste realizar una reexploración por
vía laparoscópica o en su defecto por vía laparotómica,
solo para efectuar el lavado y colocación de drenajes
en el lecho de la colecistectomía y en espacio subfré-
nico con el fin de dirigir la fístula hacia el exterior. En
un segundo tiempo se planteará la estrategia para la
resolución definitiva en un centro especializado.
Estrategia terapéutica para el tratamiento de las bili-

rragias persistentes
La bilirragia persistente supone una pérdida

de bilis de alto volumen que puede originarse en una
fuga lateral, como la dehiscencia del conducto cístico,
o en una fuga terminal, como la sección completa de la
vía biliar. Para demostrar el origen puede realizarse una
fistulografía aprovechando la posibilidad que nos brin-
da el drenaje colocado en las inmediaciones de la vía
biliar. Si se demuestra una lesión parcial de la vía biliar
principal o si la fuga se produce a través del conduc-
to cístico o de un conducto subvesicular no necesario,
el tratamiento de elección es la colocación de un stent
plástico transitorio por vía endoscópica. El objetivo de
este procedimiento es disminuir el gradiente de presión
entre la vía biliar y el duodeno; de esa forma se favore-
ce el flujo de bilis anterógrado y se posibilita el sellado
de la fístula con tasas de éxito superiores al 90%. El mis-
Fistulografía realizada a través del drenaje de cavidad que pone de
mo objetivo, es decir, la disminución de la presión biliar, manifiesto una fuga biliar terminal por lesión completa de la vía biliar
puede lograrse también mediante una esfinterotomía
o la colocación de un catéter nasobiliar, aunque estas
técnicas presentan porcentajes de éxito inferiores28.
Si, por el contrario, la fistulografía realizada a
través del drenaje demuestra que la fuga puede ser de
origen terminal, la fístula permanecerá con alto débi-
to sin posibilidad de autolimitarse, a menos que medie
un tratamiento quirúrgico (Fig. 15). A diferencia de las
fugas de origen lateral, en las de origen terminal, pro-
vocadas por una lesión completa de la vía biliar o de
un conducto subvesicular necesario, la realización de
la CPRE no está indicada porque carece de valor diag-
nóstico y terapéutico (Fig. 16). En estas situaciones es
aconsejable la colocación de un drenaje biliar percutá-
A. Indicación incorrecta de CPRE en un paciente con lesión terminal
neo para disminuir la caída de bilis dentro de la cavi- de la vía biliar por falla en el diagnóstico del nivel de obstrucción (fle-
dad abdominal, y para ser utilizada en un futuro próxi- cha blanca). B. Resuelto con un drenaje percutáneo de la vía biliar
mo para la reconstrucción quirúrgica de la vía biliar (flecha roja)
(Fig. 17). Para programar la estrategia quirúrgica de-
finitiva se recomienda realizar una fistulografía por el sión de la vía biliar no constituye una urgencia, y la es-
drenaje así como también una colangiopancreatorre- pera permite entre otras cosas mejorar la condición clí-
sonancia que permita definir en forma precisa el tipo nica del enfermo, controlar la sepsis, dirigir la fuga biliar
de lesión quirúrgica. La gran mayoría de las lesiones y delimitar el daño tisular de la vía biliar en el caso de
terminales suelen resolverse mediante una anastomo- las lesiones por isquemia o térmicas. Varios estudios re-
sis entre el sector de la vía biliar seccionado y un asa cientes han demostrado que la reparación tardía, entre
desfuncionalizada del yeyuno. 6 y 8 semanas luego de la lesión biliar, tiene mejores re-
La elección del momento de la reparación qui- sultados que cuando la reparación se realizó temprana-
rúrgica es motivo de controversia, con adeptos para la mente15,27,29. Las causas parecen ser múltiples, aunque
reparación temprana y para la reparación tardía. Sin se sospecha que la principal hipótesis que explicaría
embargo, debe reconocerse que la reparación de la le- esta diferencia es que en la reparación temprana no es
de bilis con bilirragia exteriorizada por un catéter; en

caso de no presentar drenaje se formará un biloma o
se desarrollará un coleperitoneo, y el cabo proximal del
conducto cerrado generará manifestaciones tardías,
vinculadas a la obstrucción del drenaje biliar de un seg-
mento hepático; los síntomas dominantes serán los de
una colangitis o un absceso hepático. Si se seccionó y
dejó abierto el cabo proximal del conducto y se clipó el
cabo distal, la clínica será la de una fuga biliar terminal.
Si se realizó el cierre de ambos extremos del conduc-
to luego de la sección, la presentación clínica será de
aparición tardía, con los síntomas de una obstrucción
del drenaje biliar de un segmento hepático según se ha
descripto.
Como puede inferirse, el diagnóstico de este
tipo de lesión es muy dificultoso debido a la multiplici-
dad de formas de presentación. Si la manifestación clí-
nica posoperatoria es la bilirragia, ya sea por el drenaje
de cavidad o a través de un catéter percutáneo coloca-
do para tratar un biloma, se podrá realizar como pri-
mera medida una fistulografía. Este estudio puede dar
lugar a falsas interpretaciones si no se sospecha esta
Colocación de drenaje biliar percutáneo en paciente con lesión termi- complicación. Un error habitual consiste en pensar en
nal de la vía biliar. Se visualiza catéter progresado en el interior de la una fuga lateral a través del conducto cístico y en reali-
cavidad abdominal (flecha)
dad la vía biliar se visualiza porque el material de con-
posible identificar con precisión el límite entre el tejido traste ingresa a través del muñón abierto del conducto
viable y el dañado por isquemia o por el electrobisturí, lesionado. La indicación de una CPRE con colocación de
y por ello la anastomosis podría quedar emplazada en un stent sería el tratamiento de elección para resolver
un terreno desvitalizado. En nuestro Servicio coloca- una fuga lateral; sin embargo, en este caso no soluciona
mos de rutina un drenaje biliar percutáneo previo a la el problema, ya que la pérdida de bilis es terminal por
cirugía que, como mencionamos, contribuye a mejorar el conducto necesario. De manera tal que, en estos ca-
las condiciones locales de la cavidad abdominal, pero sos, es necesario realizar ‒siempre que se pueda‒ una
su principal utilidad es facilitar la búsqueda del conduc- anastomosis entre el conducto y un asa de yeyuno des-
to lesionado con menor disección y desvascularización funcionalizada. En nuestro Servicio preferimos colocar
de la vía biliar, y a su vez tutorizar la anastomosis para un drenaje percutáneo previo en el conducto lesiona-
minimizar la posibilidad de fístulas y sus eventuales do, que será de utilidad en la reparación. En el caso de
consecuencias (Fig. 18). ser imposible la reparación mediante una anastomosis,
el tratamiento es la realización de una resección hepá-
Estrategia para la reparación de un conducto subvesi- tica del segmento sin drenaje biliar. Otra posibilidad
cular necesario en la fistulografía es visualizar directamente el origen
terminal de la fuga por el conducto intrahepático sec-
Los conductos subvesiculares necesarios son cionado. Para programar la reparación del conducto le-
un tipo de variante anatómica del árbol biliar poco fre- sionado, siempre es necesario conocer detalladamente
cuente y sus lesiones, por lo tanto, son aún más infre- la anatomía del árbol biliar mediante una colangiorre-
cuentes. Habitualmente, la lesión se produce durante sonancia nuclear magnética.
el desarrollo de una colecistectomía laparoscópica, y su Si la lesión se produjo en un conducto bi-
diagnóstico posoperatorio resulta muy difícil. liar necesario, la resolución consiste también en una
La presentación clínica es variable y depende anastomosis del conducto con el yeyuno, pero a veces
de la forma en que fue seccionado el conducto. Si la resulta imposible la derivación y en ese caso está indi-
sección del conducto se produjo sin haber colocado cada una resección hepática del segmento involucrado
clips en ninguno de los extremos, el paciente presenta- (Fig. 19)30.
rá una fuga de bilis que podrá inicialmente manifestar-
se como una bilirragia si tenía un drenaje de cavidad; Lesión biliovascular
en caso contrario, podrá desarrollar un biloma o un co-
leperitoneo. Es la lesión vascular asociada a una lesión de
Si se dejó solo un clip en uno de los dos ex- vía biliar durante la realización de una colecistectomía
tremos del conducto seccionado, la presentación clíni- laparoscópica, situación mucho más frecuente en lesio-
ca dependerá del extremo que quedó libre y de cuál nes altas, que ocurren por encima de la desmbocadura
quedó con el clip. En el caso de haber clipado el cabo del conducto cístico. En más del 90% de los casos de le-
proximal, la manifestación inicial será una fuga lateral siones vasculares asociadas ocurren en la arteria hepá-
Figura 18. A. Drenaje biliar izquierdo (flecha). B. drenaje biliar derecho quedando los dos lóbulos hepáticos drenados, con progresión del caté-
ter a la cavidad (flecha amarilla), y se tiñe la vía biliar distal (flecha blanca). C. Colangiografía previa al tratamiento quirúrgico, luego de realizar
una angiorresonancia y comprobar la indemnidad de la circulación arterial. D. Identificación de la vía biliar a través de la visualización de los
catéteres (flecha). (Colecistectomía enero de 2018, reparación de la LQVB abril de 2018). E. Colangiografía obtenida por los catéteres compro-
bando el estado de la anastomosis (flecha)
tica derecha debido a su disposición anatómica (Fig. 20).

La irrigación de la vía biliar depende en su totalidad del
flujo de la arteria hepática. Su lesión aislada no produ-
ce síntomas ni alteración de la perfusion del hígado o
del árbol biliar en la mayoría de los casos, debido a la
presencia de shunts pericoledocianos supletorios. En
la lesión asociada del colédoco y de la arteria hepática
derecha, la irrigación de la porción proximal de la vía
biliar se mantiene a partir del shunt hiliar. Se trata de
un puente arterial que se ubica por encima de la bifur-
cacion y que comunica la irrigación proveniente de la
arteria hepática izquierda con la derecha. La única con-
dición necesaria para garantizar el aporte sanguíneo en
estos casos es la indemnidad de la bifurcación, ya que
es el sitio de asiento del plexo vascular, al que podría-
mos denominar “tercera arteria hepática”, que se pone
en funcionamiento horas después de la lesión (Fig. 21).
Numerosos informes coinciden en que la reparación
debe realizarse luego de 6 a 8 semanas de producida la
lesión para que se estabilice la irrigación compensato-
ria y se delimite el sector isquémico en forma definitiva.
Durante la reconstrucción de la vía biliar es aconsejable
realizar la mínima disección posible para evitar la rup-
A. Conducto subvesicular “necesario” (flecha). Se muestran las dife-
rentes formas de presentación luego de la sección del conducto ne- tura y desconexión del plexo hiliar, por lo que en nues-
cesario. B. Ambos extremos (cabos) del conducto abierto. C. Extremo tro Servicio colocamos un drenaje biliar percutáneo de
proximal cerrado y extremo distal abierto. D. Extremo proximal abier- rutina que simplifica la identificación de la vía biliar30-35.
to y extremo distal cerrado. E. Ambos extremos cerrados
paciente lo permitan. Si la obstrucción es alta, se puede

inferir que la ictericia está causada por el clipado de la
vía biliar principal. La primera maniobra terapéutica re-
comendada es, entonces, la colocación de un drenaje
biliar percutáneo. Con este procedimiento se evita la
progresión de la colestasis y el desarrollo de una co-
langitis, y se puede realizar un estudio contrastado del
árbol biliar. Superada la urgencia con la colocación del
drenaje, es prioritario evaluar la existencia de una le-
sión vascular asociada mediante una angio-TC o una
angio-RNM, y, si las imágenes no son concluyentes, se
debe recurrir a una angiografía. En el caso de que la
obstrucción sea baja, es poco frecuente que se deba a
una lesión quirúrgica de la vía biliar; allí el diagnóstico
más probable es una litiasis residual (Tabla 3) ( Fig. 22).
Arteriografía en la que se observa lesión de la arteria hepática (flecha)
Cuando la ictericia aparece más allá de los

treinta días, las causas dependerán también de la altu-
ra de la obstrucción. Cuando se determina que la obs-
trucción es alta, la causa más probable suele ser una
estenosis biliar térmica, isquémica, o relacionada con el
antecedente de una coledocotomía. El diagnóstico di-
ferencial en este período se plantea con una estenosis
de origen maligno. Cuando la obstrucción es baja, los
diagnósticos posibles son la litiasis residual o un tumor
periampular.
El tratamiento definitivo de las estenosis bilia-
res vinculadas a la colecistectomía requiere en la ma-
A. Relación anatómica de la vía biliar con las arterias hepáticas dere- yoría de los casos una resolución quirúrgica mediante
cha e izquierda. Arterias marginales: a) hiliar, b y c) yuxtabiliar dere- una anastomosis biliodigestiva con un asa de intestino
cha e izquierda. B. Sección de la vía biliar (cabeza de flecha), plexo
hiliar (flecha ) desfuncionalizada. Sin embargo, en las estenosis cortas
se puede intentar inicialmente una dilatación percutá-
nea o endoscópica.
Ictericia
Absceso
La ictericia no es una complicación frecuente
de la cirugía biliar laparoscópica. Puede aparecer en Se trata de una colección de pus de ubicación
forma temprana, dentro de los 30 días del posopera- perihepática (lecho vesicular, espacio hepatorrenal o
torio, o en forma tardía más allá de este período. Ha- subfrénico derecho). Habitualmente se produce como
bitualmente, la ictericia que aparece tempranamente consecuencia de la infección de una colección de bilis
en el posoperatorio suele estar relacionada con compli- o de un hematoma, o asociado a la contaminación pe-
caciones más graves. Su presentación obliga a realizar ritoneal luego de una colecistectomía por colecistitis
un rápido diagnóstico para evitar el desarrollo de una aguda. Otra causa menos frecuente que puede origi-
colangitis y sus complicaciones. nar un absceso es el olvido accidental de cálculos en
Para el manejo inicial de la ictericia es necesa- la cavidad abdominal. Se presentan con fiebre y dolor
rio determinar el nivel de la obstrucción biliar mediante abdominal localizado en hipocondrio derecho. El trata-
una ecografía pero, si no se está familiarizado con este miento de elección es el drenaje percutáneo bajo guía
método, se puede recurrir a la realización de una co- ecográfica. El éxito terapéutico de este procedimiento
langiorresonancia en caso de que las condiciones del es superior al 90%. La falta de resolución o la recidiva
A. Dilatación de la vía biliar intrahepática. B. Dilatación de la vía biliar extrahepática con un cálculo en el extremo distal (flecha). C. Estenosis del
colédoco a nivel del tercio medio generada por el tubo de Kehr
sugieren como causa del fracaso terapéutico la presen-

cia de cálculos olvidados en la cavidad abdominal o una
fístula biliar de bajo volumen. En el caso del cálculo ol-
vidado, el tratamiento consiste en la remoción por vía
laparoscópica o por vía percutánea. Para extraer los
cálculos por vía percutánea es necesario dilatar el tra-
yecto hasta obtener un calibre suficiente que permita
introducir la cámara de videolaparoscopia para visuali-
zar en forma directa el lito. Si la causa del fracaso tera-
péutico fuera una fuga biliar, su tratamiento es similar
al descripto para las bilirragias (Fig. 23).
Hemorragia
Las complicaciones hemorrágicas en el

posoperatorio de colecistectomía laparoscópica
ocurren en menos del 1% de las colecistectomías y Cálculo olvidado en la cavidad peritoneal (flecha)
pueden deberse a sangrado del lecho vesicular, de
los orificios de los trocares, de la arteria cística, del que puede ser realizada por vía laparoscópica o abierta.
ligamento falciforme o de la cápsula hepática. Una entidad de difícil reconocimiento es el síndrome
Cuando un hemoperitoneo es detectado en compartimental hepático, que se produce por
el posoperatorio, el manejo dependerá del estado he- un hematoma subcapsular con desgarro de la
modinámico y del hallazgo imagenológico. cápsula. En esta complicación se eleva la presión
Los pacientes que se encuentren intraparenquimatosa debido a la compresión generada
hemodinámicamente estables, con líquido libre por el hematoma que disminuye la perfusión hepática
detectado por ecografía en los espacios derechos o y puede terminar provocando una falla hepática
en fondo de saco de Douglas, pueden en principio isquémica. Se manifiesta por evolución tórpida en
manejarse en forma conservadora con controles el posoperatorio inmediato, con dolor abdominal,
horarios, ya que la mayoría de los cuadros de y repercusión hemodinámica de intensidad variada
sangrado posoperatorio suelen ser autolimitados de acuerdo con su tamaño y el estado previo de
y requieren como único tratamiento medidas de paciente. Se debe sospechar en pacientes que han
sostén hemodinámico, como reposición de volumen y recibido ketorolac o con colestasis a pesar de tener
eventualmente el aporte de sangre. un coagulograma dentro de límites normales. La
Las laparotomías o relaparoscopias tempranas realización de una TC con contraste endovenoso es el
en estos cuadros suelen ser solamente diagnósticas método diagnóstico de elección cuando la estabilidad
de hemoperitoneo ya que es infrecuente identificar la hemodinámica del paciente lo permite. En pacientes
causa del sangrado. hemodinámicamente estables con observación de
El sangrado de la arteria cística se manifiesta extravasación de contraste en la TC, la angiografía es
por dolor abdominal y repercusión hemodinámica. En el procedimiento de elección para tratar el hematoma.
estos casos, una ecografía realizada en la habitación del En pacientes con shock hemodinámico, la cirugía está
paciente permite detectar líquido libre en la cavidad indicada con evacuación del hematoma y confección de
abdominal y decidir la conducta quirúrgica de urgencia, un packing (tapón de gasas) hemostático (Fig. 24).
A. Las flechas cortas blancas indican la extensión del hematoma sobre el domo hepático, las flechas cortas negras hacia la región subhepática,
las flechas largas negras sobre el gastrocólico y la flecha negra larga la extravasación de contraste. B. Persistencia de la fuga de contraste (flecha
negra larga) con incremento de la extensión del hematoma (flecha blanca corta)
Las complicaciones hemorrágicas tardías

suelen ser infrecuentes y están relacionadas general- Cirugía de la coledocolitiasis: sus complicaciones
mente con patología biliar compleja. Un ejemplo típico
es la formación de un pseudoaneurisma de la arteria En nuestro medio, la coledocolitiasis tiene
hepática y su posterior ruptura, que ocurre habitual- una prevalencia de entre el 5 y el 10% de los pacien-
mente en el posoperatorio alejado de pacientes que tes que presentan litiasis vesicular. La gran mayoria de
fueron intervenidos por colecistitis con importante ellos presenta manifestaciones clinicas de colestasis ex-
proceso inflamatorio o que presentaron una evolución trahepática; sin embargo, un pequeño porcentaje son
posoperatoria tórpida por otras complicaciones. Se pre- asintomáticos y pueden ser diagnosticados durante la
senta generalmente con dolor abdominal e hipotensión cirugía mediante una CIOd. Los cálculos coledocianos
(Fig. 25). Si el paciente conserva el drenaje de cavidad se caracterizan por alojarse en el colédoco distal, ser de
puede presentar salida de sangre de forma intermitente un tamaño inferior a los 5 mm y no ser más de tres. Es-
(sangrado centinela). En caso contrario puede sangrar tas condiciones favorecen su extracción con canastilla
hacia la cavidad abdominal o generar un hematoma de Dormia a través del conducto cístico con un éxito su-
en el órgano-espacio. Si no se actúa con celeridad, el perior al 90%. Este procedimiento tiene una incidencia
paciente presentará un deterioro hemodinámico pro- de complicaciones muy baja, similar o incluso menor
gresivo hasta llegar al shock. El diagnóstico precoz que la colecistectomía por el hecho de que, a diferencia
permite realizar un tratamiento inicial miniinvasivo de esta última técnica, no existe la posibilidad de lesio-
que consiste en la realización de una arteriografía con nar de forma inadvertida la vía biliar.
embolización. En algunos pacientes se produce la rup- En el resto de los pacientes en quienes la vía
tura directa del pseudoaneurisma sin síntomas ni sig- transcística fracasó, se debe intentar la extracción de
nos previos que permitan realizar un diagnóstico tem- los cálculos a través de una coledocotomía. Para poder
prano, y debutan con un cuadro de shock hipovolémico realizar esta vía de acceso es necesario que la via biliar
con un marcado incremento de la mortalidad (Tabla 4). principal tenga un calibre superior a los 7 mm. Es im-
En un período de 2 años se realizaron en portamnte destacar que este procedimiento requiere
nuestro hospital 815 colecistectomías videolaparoscó- instrumental adecuado y un equipo quirúrgico entre-
picas, de las cuales 32 (3,9%) fueron colecistitis xanto- nado en cirugía laparoscópica de mayor complejidad.
granulomatosas. De estas colecistitis, 2 desarrollaron Finalizada la extracción de los cálculos se debe
pseudoaneurisma de la arteria hepática, que necesita- proceder al cierre de la coledocotomía a través de un
ron tratamiento quirúrgico para su resolución7. cierre primario o, en su defecto, mediante la colocación
de un tubo de Kehr. Se recomienda utilizar preferente-
mente el cierre primario, ya que el tubo de Kehr se aso-
cia con complicaciones eventuales como la expoliación
hidroelectrolítica, el malestar del paciente (presencia
de un drenaje externo por más de 30 días), la ruptura
del trayecto durante su extracción con fuga biliar hacia
el peritoneo y hasta la posibilidad de generar una es-
tenosis cicatrizal a nivel de la inserción del tubo en la
vía biliar. En nuestro Servicio, si fuera necesario realizar
una coledocotomía, utilizamos como primera opción el
cierre primario del colédoco con la dilatación anteró-
grada con balón de la papila para mejorar la evacuación
de la vía biliar. La colocación del tubo de Kehr se reserva grafía la ausencia de litos en la vía biliar y una adecuada
para casos seleccionados, como los pacientes con pan- evacuación del contraste. Para evitar la fuga de bilis
creatitis aguda y coledocolitiasis tratada por coledoco- provocada por la eventual ruptura del trayecto durante
tomía. la extracción, colocamos previamente una cuerda de
La cirugía laparoscópica genera poca reacción piano a través del tubo (Fig. 26)13,36-41.
inflamatoria alrededor de los drenajes con mayor de-
mora en la consolidación de los trayectos, razón por la Caso clínico
cual en nuestro Servicio decidimos retirarlo a partir de Jorge Buffaliza
los 40 días luego de confirmar mediante una colangio-
Paciente femenina de 67 años, con diagnósti-
co de colecistits aguda, es intervenida quirúrgicamente
a las 48 horas de su internación con abordaje laparos-
cópico. Durante la disección de seguridad (plato cístico)
se constató la sección de un conducto, observándo-
se la fuga de bilis. Se realiza colangiografía por dicho
-canalículo y se lo interpreta como una fuga terminal
por un conducto necesario. En la colangiografía trans-
cística se evidencia la falta de relleno de los canalículos
correspondientes a los segmentos hepáticos poste-
riores derechos. Se coloca un catéter en el conducto
seccionado para generar una fístula biliar externa con-
trolada y se completa la colecistectomia. Seis semanas
después se realizó una colangiorresonancia y se derivó
a un centro HPB para su reparación quirúrgica (Fig. 27).
A. Imagen líquida con pared en hilio hepático en posoperatorio con

fístula biliar luego de una colecistectomía difícil por importante com-
promiso inflamatorio (flecha). B. Toma señal Doppler con lo cual se Colangiorresonancia a las seis semanas, la flecha indica el catéter
considera el diagnóstico de pseudoaneurisma (flecha) colocado en el conducto biliar
A. Colocación de cuerda de piano a través del tubo de Kehr. B. Luego de extraído el tubo de Kehr se realiza inyección de contraste con la cuerda de
piano colocada (flecha) para evaluar la indemnidad del trayecto. C. Control luego de retirada la cuerda comprobándose ausencia de fuga biliar.
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Cirugía pancreática la hemostasia, sangrados provenientes de las líneas de

sutura o la expresión clínica de un trastorno en la coa-
Por muchos años, las complicaciones poso- gulación subyacente. Por el contrario, la hemorragia
peratorias de la cirugía pancreática fueron un hecho tardía ocurre típicamente como consecuencia de com-
frecuente y habitualmente de mal pronóstico. Más plicaciones locales de la cirugía (colecciones abdomina-
recientemente, la mortalidad ha descendido a menos les y fístulas descontroladas que provocan la erosión de
del 5%, extendiendo las indicaciones no solo a tumo- estructuras vasculares peripancreáticas y/o formación
res malignos. Pese a ello, la morbilidad continúa siendo y ruptura de pseudoaneurismas. Habitualmente se evi-
elevada y oscila entre el 30 y 60% según las series que dencia luego de varios días o hasta semanas, incluso en
se analicen1. La introducción de técnicas miniinvasivas pacientes externados. El punto de corte entre ambas ha
dentro del arsenal de recursos de la cirugía pancreática, sido establecido en 24 horas. Según otros autores exis-
y entre ellas la laparoscopia, es un hecho consumado. te discrepancia con respecto a esto; para Tien y col.3,
En lo que a resecciones distales se refiere se encuentra por ejemplo, la división entre ambas es a partir del día
bien establecido el papel de la cirugía videolaparoscó- 7, mientras que para Choi y col. y Meinke y col. lo es a
pica; sin embargo, existe gran variabilidad en cuanto a partir de los 5 y 30 días, respectivamente4,5.
resultados de complicaciones posoperatorias en duo-
denopancreatectomía (DP) por vía laparoscópica. Exis- Localización y causa
te un creciente interés en la utilización de este aborda-
je, derivado de los beneficios obtenidos en la inclusión La HPP puede dividirse básicamente en ex-
de técnicas miniinvasivas dentro de la cirugía esofágica, traluminal e intraluminal. Sus origenes pueden ser:
biliar y coloproctológica. estructuras venosas o arteriales peripancreáticas, rup-
La resección pancreaticoduodenal es uno de tura de pseudoaneurismas, lechos de resección (mu-
los procedimientos quirúrgicos más complejos y con ñón pancreático y retroperitoneo) o úlcera gástrica/
elevada morbimortalidad. La confección de las anasto- duodenal, líneas de suturas anastomóticas y hemobilia,
mosis por vía laparoscópica es técnicamente un desa- respectivamente.
fío, aun para cirujanos pancreáticos experimentados. Es
por ello que para poder conseguir el mismo rédito que Severidad
en otros procedimientos son fundamentales el adecua-
do conocimiento de la cirugía pancreática y el manejo Se han descripto múltiples clasificaciones
de sus complicaciones, la destreza en procedimientos pudiendo distinguir dos subgrupos de gravedad: leve
videolaparoscópicos y un centro de alto volumen, con y severa. Entre los parámetros para considerar se en-
un equipo multidisciplinario entrenado. cuentran: el descenso de hemoglobina, el volumen de
Las complicaciones luego de las resecciones reanimación o transfusión de hemoderivados, el estado
pancreáticas videolaparoscópicas no difieren, en el clínico y el requerimiento de tratamiento invasivo.
aspecto cualitativo, de aquellas realizadas por vía con- Las tres variables se relacionan entre sí y determinan
vencional. En los próximos apartados desarrollaremos ‒según el ISGPS‒ tres grados de HPP: A, B y C (Tablas
en detalle cada una de las más frecuentes: la fístula 1 y 2 ).
pancreática (FP), el retardo del vaciamiento gástrico Numerosos estudios han evaluado y validado
(RVG) y la hemorragia pospancreatectomía (HPP). Uti- la aplicabilidad de la definición de la ISGPS, con resul-
lizaremos las definiciones sugeridas por el International tados variados. Grützmann, en su análisis de pacientes
Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS), por ser am- con HPP grados B y C, escribe una buena correlación
pliamente aceptado actualmente. entre la clasificación y la mortalidad y estadía posope-
ratoria6. Otros estudios informan un significativo incre-
Hemorragias mento en la necesidad de transfusiones posoperatorias,
estadía en unidad de cuidados intensivos, necesidad de
La hemorragia luego de las resecciones pan- reoperación y mortalidad entre los grupos A/B y C. Sin
creáticas representa una complicación relativamen- embargo, no hubo diferencias significativas entre los
te infrecuente, con una incidencia que oscila entre el grupos A y B7. Estas apreciaciones pueden explicarse
3 y el 10% según las series más importantes. A pesar por las limitaciones existentes en la clasificación. La caí-
de esto, cuando está presente, puede ser responsable da en la concentración de la hemoglobina es un hecho
de un incremento significativo de la morbimortalidad frecuente en el posoperatorio temprano, producto de
posoperatoria2. El ISGPS propone la clasificación de la la hemodilución por el aporte de fluidos, siendo este
HPP según tres variables: a) momento de aparición, b) último totalmente variable entre una institución y otra
localización y causa, c) severidad. y, más aún, entre un anestesiólogo o intensivista y otro.
De la misma manera varían los criterios acerca del tiem-
Momento de aparición po y la cantidad con respecto a la necesidad de transfu-
sión. Es por ello que, en algunos estudios, los pacientes
Se divide en temprana o tardía según el tiempo con HPP grado A son excluidos del análisis estadístico,
de comienzo. La hemorragia temprana habitualmente debido a su pobre impacto en la evolución clínica del
es producto de defectos técnicos intraoperatorios en paciente8,9.
ISGPS, International Study Group for Pancreatic Surgery
ISGPS, International Study Group for Pancreatic Surgery
El diagnóstico de HPP obedece a reglas ge- las anastomosis10,11,7. Su utilidad de forma segura se ha
nerales y debe sospecharse ante la salida de material indicado luego del décimo día posoperatorio9.
hemático a través de la sonda nasogástrica, drenajes o La hemorragia tardía, por su parte, evidencia
tutores transanastomóticos si los hubiere. La presen- una situación potencialmente riesgosa, con una mor-
cia de hematemesis o melena, el deterioro clínico del talidad de hasta el 41% en algunas series12. En general,
paciente, la hipotensión o taquicardia sin explicación o es parte de un complejo escenario donde intervienen
una caída en los parámetros de laboratorio pueden ser múltiples situaciones adversas: a) al ser habitualmente
indicios de sangrado en actividad. producto de una complicación local (fístula pancreá-
Como hemos mencionado anteriormente, la tica, colección abdominal, etc.) estará presente en un
hemorragia temprana obedece a defectos técnicos o paciente con cierto deterioro clínico subyacente; b) las
alteraciones de la coagulación. En aquellos pacientes estructuras vasculares involucradas son frecuentemen-
que presentan un sangrado del tipo leve se recomienda te de calibre considerable (muñón de arteria gastro-
el manejo conservador. Cuando se trata de un sagrado duodenal); c) debido al momento en que se desarrolla,
grave, la reexploración es lo más recomendable, ya que el acceso al sitio del sangrado es en general dificultoso
es muy probable encontrar y corregir en ella el origen como consecuencia de las adherencias posquirúrgicas y
del sangrado8,9. Sin embargo, un alto porcentaje de las las comúnmente asociadas complicaciones locales13.
reexploraciones resultan no terapéuticas ya que la pér- El término “sangrado centinela” fue utilizado
dida hemática ha cesado y no es posible aclarar de dón- primeramente por Brodsky y col. para describir un san-
de proviene. La vía de abordaje dependerá del estado grado mínimo, intermitente (intraluminal o extralumi-
clínico del paciente y el entrenamiento del cirujano. La nal), que a veces precede a la hemorragia tardía14. En la
laparotomía es obligatoria en los casos de inestabilidad revisión de Roulin y col., este evento preliminar puede
hemodinámica. ser identificado en casi la mitad de los enfermos que
La utilidad de la endoscopia para el sangrado posteriormente desarrollaron un sangrado significati-
intraluminal temprano ha sido sugerida, en particular, vo13.
en pacientes con pancreatogastroanastomosis; sin em- Yekebas y col. desciben el sangrado centinela
bargo, no es recomendada por la mayoría de los auto- como un signo de gravedad y explican cómo la coinci-
res debido al efecto de la insuflación en detrimento de dencia de este con la existencia de fístula pancreática
anticipando un sangrado tardío está asociada a una radiológica primaria (47 vs. 22%)13. Merece aclararse
mortalidad del 57%. Sin embargo, si no existe el sangra- que la terapéutica radiológica endovascular solo forma
do centinela previo a una hemorragia tardía, la mortali- parte del esquema de tratamiento cuando existe una
dad cae al 38%11. disponibilidad inmediata y con un paciente hemodiná-
Treckmann y col. no han detectado diferen- micamente estable, cosa que no es habitual en nuestro
cias, en lo que a mortalidad respecta, entre aquellos medio. Los resultados consecuencia de una interven-
pacientes que han tenido y los que no un sangrado cen- ción tardía opacan cualquier potencial beneficio.
tinela previo a la hemorragia masiva15. Según una reciente y extensa revisión, el fraca-
Sobre la base de lo anteriormente descripto, so del manejo no operatorio ocurrió en un 36% de los ca-
y al ser la hemorragia tardía un evento potencialmente sos de pacientes con hemorragias tardías, por lo que al-
grave, algunos autores sugieren que todo paciente con gunos grupos la prefieren como primera intervención23.
un sangrado centinela debería ser sometido a una an- La reoperación estará indicada en los casos de
giografía de urgencia, aunque no se trata de una prácti- fracaso del tratamiento miniinvasivo o de inestabilidad
ca habitual15-18. Por otro lado, el uso de angiotomografía hemodinámica. Se recomienda el abordaje convencio-
computarizada, como lo sugieren Blanc y col., es menos nal debido a que, como consecuencia del tiempo trans-
invasivo pero igual de eficaz en el diagnóstico de pseu- currido o la presencia de complicaciones asociadas,
doaneurismas y sangrados arteriales, además de per- estos pacientes presentan un acceso dificultoso a la
mitir conocer la coexistencia de complicaciones sub- cavidad abdominal (Fig. 1).
yacentes19. La arteriografía terapéutica posee alta tasa ��
En lo que respecta a las complicaciones hemo-
de éxito: llega hasta el 80% en algunas series9,18,20,21. Es rrágicas y el abordaje laparoscópico versus el abordaje
capaz de localizar el sitio de sangrado en el 90% de los convencional los resultados son variados. En un trabajo
casos, debiéndose los falsos negativos a su carácter in- reciente donde se compara la DP por vía convencional y
termitente22. la DP por vía laparoscópica, Chopinet y col. señalan una
La tasa de éxito del tratamiento endovascular mayor incidencia de complicaciones posoperatorias en
supera el 80% y es cercano al obtenido a través de la el último grupo, resaltando en forma particular el san-
cirugía, pero estas diferencias no son significativas se- grado posoperatorio24. Sin embargo, los resultados de-
gún el estudio de Roulin. En contraste, la mortalidad ben ser tomados con cautela, ya que muchos trabajos
de aquellos pacientes sometidos a reoperación inicial- de este estilo poseen errores metodológicos y provie-
mente fue superior a la de aquellos con intervención nen de centros de bajo volumen.
Propuesta para el manejo de la hemorragia pospancreatectomía

Fístula pancreática tres veces superior a aquella en sangre. Adicionalmen-

te, estratifica la severidad en tres grados (A, B y C) de
La fístula pancreática es la complicación más acuerdo con variables clínicas o requerimientos de tra-
frecuente luego de una resección pancreática y contri- tamiento específico.
buye significativamente a la mortalidad posoperato- Recientemente se ha publicado una actuali-
ria25. Tiene su origen en la pérdida de la hermeticidad zación, producto del surgimiento de nuevos conceptos
de: a) la anastomosis entre el muñón pancreático y un (Tabla 3).
sector del tubo digestivo (estómago, yeyuno), b) la lí- La mayoría de las publicaciones más recientes
nea de sección/sutura luego de una resección distal, c) han hecho énfasis en el impacto de la FP “clínicamente
el sistema ductal, producto de una lesión luego de una relevante” (B o C) y no consideran el grado A. Esto lle-
enucleación parcial. varía a confusión con respecto a si el verdadero índice
La incidencia en las DP oscila entre el 22 y el de FP incluía o no el grado A.
26%, mientras que en las resecciones distales excede el El advenimiento de técnicas miniinvasivas en
30%26. Sin embargo, a pesar de ser más frecuente en es- el tratamiento de las complicaciones de la cirugía pan-
tas últimas, la repercusión en el curso posoperatorio es creática, y dentro de ellas las colecciones producto de
mucho menos importante si se las compara con la DP27,28. FP, han dejado una zona gris, en donde no existía con-
La tasa más alta de FP es la que sigue a las re- senso en cuanto a qué grado de severidad (B o C) tenía
secciones centrales, con una frecuencia del 20 al 60%; un paciente que requería dicho procedimiento.
esto se explica por la creación de dos remanentes pan- La introducción del no uso de drenajes siste-
creáticos, potenciales localizaciones de filtraciones de máticos en cirugía pancreática obliga a reconsiderar los
líquido pancreático29. criterios diagnósticos de fístula grado A como tal.
Varios factores han sido propuestos como pre- Aquellos pacientes con fístula bioquímica no
dictores de riesgo para el desarrollo de FP. Existe un requerirán tratamiento específico, pero deberán ser
puntaje (score) donde se agrupan cuatro ítems (textura objeto de observación para la detección temprana de
del parénquima, tipo de patología, diámetro del con- cualquier complicación asociada.
ducto pancreático y pérdida de sangre intraoperato- El diagnóstico de PF debe sospecharse en todo
ria) y, sobre la base de las características de cada uno, aquel paciente que se aparte del posoperatorio normal
establece un riesgo relativo para la aparición de FP en para una resección pancreática. Una vez corroborado
la DP30. Sin embargo, los resultados demostraron ser un débito de líquido rico en amilasa a través de un
variables, ya que existen otras variables para tener en drenaje en cavidad, será obligatorio revaluar el estado
cuenta, como la experiencia del cirujano, el volumen de clínico del paciente. El dolor abdominal, la distensión
la institución y la técnica intraoperatoria escogida. abdominal, la intolerancia a la alimentación vía oral,
La definición y clasificación de la FP elaborada el débito purulento por un drenaje pueden indicar la
en el año 2005 por el International Study Group of Pan- presencia de una colección abdominal originada en una
creatic Fistula31 ha sido la más aceptada alrededor del FP; la ultrasonografía y la tomografía computarizada
mundo y en ella se basa la mayoría de los trabajos pu- son los estudios iniciales recomendados a fin de des-
blicados. Ha sido validada por múltiples publicaciones y cartarla33-36.
es uno de los artículos más citados en lo que a cirugía Una vez establecido el diagnóstico de FP, la
abdominal respecta32. En su publicación original, define conducta dependerá de los hallazgos asociados y la re-
la FP como la salida de cualquier cantidad de líquido a percusión clínica que presente el paciente.
través de un drenaje de cavidad, luego del tercer día En general, la aparición de FP luego de resec-
posoperatorio, y cuya concentración de amilasa sea ciones pancreáticas distales, a pesar de ser más fre-
ISGPS, International Study Group for Pancreatic Surgery. *Prolongación de la estadía, análogos de la somatostatina, nutrición enteral o paren-
teral, transfusiones. #Reintubación, hemodiálisis, requerimiento de inotrópicos >24 horas.
cuente, no reviste mucha gravedad. Lo habitual es la muñón a través de pancreatogastroanastomosis. Bou-

externación del paciente con el drenaje de cavidad o, a ras ha comparado varias de las opciones anteriores y
lo sumo, su reubicación. Siempre que el sistema ductal sostiene su superioridad comparadas con las estrate-
remanente esté permeable, la fístula se agotará. Los ca- gias resectivas43.
sos de FP en relación con DP plantean un escenario un En el otro extremo del espectro, algunos auto-
poco más complejo. res sostienen que la totalización de la pancreatectomía
En los casos de deterioro clínico y signos de ines la técnica de elección en caso de requerirse la reope-
fección (dolor abdominal, distensión, íleo, REG, fiebre, ración. Balzano, en su estudio comparativo, encontró
leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva o débito diferencias en cuanto a la necesidad de operaciones
purulento por el drenaje) se requiere la administración posteriores e indicó que las complicaciones metabóli-
de antibióticos de forma empírica. La selección de estos cas pueden ser tratadas con el trasplante autólogo de
se basará en el espectro de resistencia y prevalencia de islotes44.
microorganismos de la institución hasta tanto se tomen Cualquiera sea la conducta elegida, la eviden-
muestras selectivas del paciente. cia muestra que se requirieron nuevas intervenciones
El drenaje percutáneo guiado por imágenes de en más del 50% de los casos, la mayoría de ellas debido
colecciones peripancreáticas y abscesos es la primera a complicaciones sépticas. Muchas veces la creación de
instancia de tratamiento invasivo. Debe ser realizado un laparostoma para lavados programados es útil en el
siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica, manejo de fístulas descontroladas en pacientes clínica-
una vía de acceso segura y en ausencia de coagulopa- mente deteriorados. El uso de curaciones con terapia
tía. Posee una tasa de éxito de alrededor del 85% sin de presión negativa y lavado continuo ha sido útil en
necesidad de reoperación posterior37,38. Recientemen- muchos casos. Especial énfasis merece el cuidado de la
te un estudio multicéntrico retrospectivo evaluó com- piel, ya que las dermatitis producto del contacto con el
parativamente el drenaje percutáneo versus la lapa- líquido pancreático pueden ser muy severas.
rotomía como tratamiento primario en pacientes con El soporte nutricional es un pilar fundamental
FP clínicamente relevante (grados B y C) luego de DP en el manejo conservador debido al estado hipercata-
y encontró mejores resultados en el grupo tratado mi- bólico presente. Las alteraciones electrolíticas pueden
niinvasivamente en lo que respecta a estadía posope- estar presentes en las fístulas de alto débito acompa-
ratoria, mortalidad, fallo multiorgánico, requerimiento ñando la pérdida de nutrientes45,46. La nutrición paren-
de laparotomías adicionales y desarrollo de diabetes de teral total elimina la secreción pancreática inducida por
difícil manejo39. los alimentos, inhibiendo la liberación de hormonas
A pesar de que la gran mayoría de los pacien- gastrointestinales. La nutrición parenteral prolongada
tes con PF puede ser manejada de forma miniinvasiva, genera cambios funcionales y morfológicos negativos
un pequeño grupo requerirá una reoperación. En gene- causados por la ausencia de alimento en el tracto gas-
ral, la indicación de esta deberá considerarse en casos trointestinal, ausencia de sales biliares y enzimas pro-
de colecciones abdominales inaccesibles por métodos teolíticas, disfunción en la motilidad y cambios en el
percutáneos o su fracaso, determinado deterioro clíni- nivel sérico de hormonas47. Las desventajas de la nutri-
co persistente a pesar del máximo soporte. La inestabi- ción parenteral total incluyen infección de herida y sep-
lidad hemodinámica, o la sospecha de complicaciones sis48, complicaciones metabólicas, atrofia de la mucosa
asociadas como la peritonitis o la perforación intestinal, intestinal y alteración de la síntesis enzimática. Por el
requieren la reexploración. contrario, la nutrición enteral, aparte de carecer de los
La incidencia actual de pacientes con FP gra- efectos negativos de la alimentación parenteral, esti-
do C que requieren reexploración varía entre el 5 y el mula la liberación de determinados péptidos intestina-
20%40, aun en centros especializados, con una mor- les que ejercen una retroalimentación negativa sobre
talidad de hasta el 39%41. Durante la reoperación de la secreción pancreática48,49. Además, varios estudios
pacientes sometidos a DP se han descripto diferentes aleatorizados demostraron que la nutrición enteral es
estrategias quirúrgicas que van desde la conservación superior al aporte parenteral en lo que se refiere al ago-
pancreática con diferentes técnicas de derivación del tamiento de la fístula, la recuperación clínica, las com-
líquido pancreático a la totalización de la pancreatecto- plicaciones y costos50.
mía42. Existe un uso extendido de los análogos de la
Entre las opciones conservadores de parén- somatostatina basado en la teorización de su acción
quima podemos enumerar: a) la tutorización del con- sobre la secreción pancreática y producto de informes
ducto de Wirsung con derivación externa del líquido iniciales de éxito en el manejo de la FP. Sin embargo, es-
pancreático, b) derivación a través de drenajes en con- tos carecían de adecuada evidencia científica51,52. Una
tigüidad con la anastomosis dehiscente, c) derivación a revisión sistemática y metanálisis del año 2012, donde
través de drenajes en contigüidad con la anastomosis se evalúa el uso de análogos de la somatostatina en el
dehiscente y oclusión del muñón pancreático con sutu- manejo de fístulas gastrointestinales, incluyendo FP, no
ra o cemento biológico, d) la tutorización del conducto encontró ventaja significativa en la tasa de agotamiento
de Wirsung con derivación interna hacia una asa yeyu- de la FP53. Cabe destacar que dichos estudios no adop-
nal del líquido pancreático, e) la pancreatectomía casi tan la actual definición de FP. En vista de lo anterior, su
total dejando pequeño remanente distal y f) rescate del uso reglado no estaría recomendado.
Retardo en la evacuación gástrica la preservación pilórica en DP junto al segmento inicial

del duodeno, con la intención de prevenir el síndrome
El REG es la complicación más frecuente. A pe- de dumping y preservar la función fisiológica gastroin-
sar de ser en general de carácter autolimitado, es un testinal con sus potenciales beneficios nutricionales en
evento que genera gran malestar, genera la realización el largo plazo63,64. Sus detractores, en cambio, sostienen
de nuevos procedimientos diagnósticos/terapéuticos, que la desvascularización y denervación del esfínter da
prolonga la internación y eventualmente causa la rein- lugar a espasmo pilórico. Esta discusión se mantuvo du-
ternación del paciente. rante mucho tiempo y es en este contexto que surge en
En el año 2007, el ISPGS describió una clasifi- Japón, en los años 90, una modificación de la técnica
cación y sistema de estratificación para el REG54 (Tabla quirúrgica donde solo se reseca el anillo pilórico, con-
4); esta ha sido validada por varios estudios que de- servando la totalidad del estómago.
mostraron su practicidad y correlación con la evolución Cuando se compara la conservación píloro-
clínica55-58. De cualquier modo, ha sido objeto de múlti- duodenal con la clásica cirugía de Whipple, no se en-
ples críticas, poniendo en duda su aplicabilidad, ya que cuentran diferencias significativas en lo que respecta
su diagnóstico se basa solo en cómo es tratado. Reber a mortalidad, sobrevida global y morbilidad (fístula
sugiere que el diagnóstico de REG requiere la demos- pancreática y hemorragia). Sin embargo, existe un in-
tración, a través de un estudio contrastado, de un va- cremento significativo en el REG en el grupo de pre-
ciamiento gástrico anormal sin causa mecánica59. servación píloro-duodenal. Por otro lado, este último
grupo presentó mejores resultados estadísticos en lo
que respecta a pérdida de sangre, tiempo operatorio y
requerimiento de transfusión de hemoderivados.
Estas conclusiones surgen de 8 estudios alea-
torizados65-67 y la revisión reciente que los incluye68. A
pesar de tales observaciones, la validez de estos datos
debe ser tomada con cautela ya que existen sesgos
metodológicos presentes, a saber: a) existe heteroge-
neidad metodológica entre los estudios incluidos, b)
ninguno de los trabajos toma en cuenta la definición
del ISGPS, ampliamente aceptada actualmente y c) la
muestra en algunos de ellos es pequeña.
ISGPS, International Study Group for Pancreatic Surgery Luego de la introducción de la DP con resec-
ción pilórica y preservación gástrica, varios trabajos
El momento de retiro de la sonda nasogástrica aleatorizados y no aleatorizados demostraron reducir
(SNG) o de inicio de la alimentación vía oral luego de el REG69-72. En contraste, algunos resultados totalmente
una cirugía abdominal ha tenido siempre un compo- opuestos se verificaron en otros estudios73-76. Una revi-
nente de subjetividad por parte del cirujano tratante, sión sistemática reciente y metanálisis de la literatura
y no se elimina esta subjetividad a la hora de definir existente acerca del tema no mostraron diferencias sig-
el REG. Es así como encontramos una gran variabilidad nificativas entre los dos procedimientos en lo que res-
en lo que ha incidencia respecta. Aun tomando la de- pecta a REG, FP, HPP, colecciones abdominales, fístula
finición de ISGPS, el REG oscila entre el 13,8 y más del biliar, infección de herida, mortalidad y estadía hospita-
40%55-60. laria77,63.
La fisiopatología del REG aún no se encuentra Otras variantes en la técnica de reconstruc-
totalmente aclarada; el escenario se vuelve todavía más ción fueron estudiadas en relación con el REG. Oría y
complejo si tenemos en cuenta las variables quirúrgicas col. encontraron beneficio en la realización de DP con
a la hora de la reconstrucción del tránsito gastrointesti- preservación pilórica y anastomosis duodenoyeyunal
nal. A esto debemos sumarle las complicaciones locales retrocólica adicionando una enteroenteroanastomo-
como causa subyacente. sis tipo Braun. En opinión de los autores, la verticali-
Existe suficiente evidencia para señalar que zación del estómago y la ubicación de la anastomosis
cualquier alteración en la vecindad del lecho quirúrgico en el compartimento inframesocolónico favorecerían el
puede contribuir al REG. El REG está asociado a FP, abs- efecto de la gravedad en el vaciamiento gástrico78.
cesos intraabdominales y sepsis posoperatoria61. Algunos estudios señalan que el hecho de adi-
La disminución en los niveles plasmáticos de cionar la enteroenteroanastomosis a lo Braun tendría
motilina como consecuencia de la resección duodenal un efecto positivo en la reducción del REG. Ese efecto
y el espasmo pilórico secundario a la desvascularización estaría en relación con la derivación del líquido pan-
y/o denervación quirúrgica han sido tradicionalmente creático y la bilis directamente hacia el asa eferente
señalados como posibles desencadenantes del REG previniendo el reflujo alcalino hacia el estómago. Una
luego de la DP54. revisión sistemática y metanálisis de los trabajos al
En oposición a la clásica operación descripta respecto evidenció mejores resultados vinculados a la
por Whipple62, donde se realiza la resección del antro reducción del REG en los pacientes en los que fue adi-
gástrico píloro y duodeno, se ha propuesto inicialmente cionada la anastomosis a lo Braun79.
Como hemos mencionado, el diagnóstico del dos entre la DP convencional y la miniinvasiva, donde
REG es meramente clínico según los criterios estrictos la mayoría de las instituciones incluidas eran de bajo
de ISGPS. Sin embargo, la tomografía computarizada volumen, encontró un incremento en la mortalidad a
permite evidenciar la existencia de complicaciones 30 días en el último grupo86. El mismo autor sugiere que
coexistentes que contribuyan al desarrollo del REG (co- se requiere la realización de más de 22 DP videolapa-
lecciones líquidas, FP). La seriada esofagogástrica con roscópicas por año para ser considerado un centro de
contraste hidrosoluble es un estudio dinámico que nos alto volumen87.
aportará información invaluable acerca del tiempo de
vaciamiento y la motilidad gástrica. La videoendoscopia Caso clínico
digestiva es útil para establecer la existencia de pato-
logía intraluminal (úlceras gástricas) y evaluar la boca Paciente que cursa posoperatorio de espleno-
anastomótica; sin embargo, su utilización en los prime- pancreatectomía corporocaudal. En nuestro hospital
ros días posoperatorios no estaría indicada debido al en todas las cirugías mayores o con anastomosis, in-
efecto adverso de la insuflación sobre la anastomosis. dependientemente de la evolución clínica, se solicita
El tratamiento básicamente es sintomático en al segundo día el dosaje de PCR que, en este caso, fue
vistas de que no existe un conocimiento acabado de la de 250 mg/L. A pesar de la buena evolución clínica se
etiología. Consiste en el reposo digestivo y la descom- decide retrasar el alta para control evolutivo. Al cuarto
presión gástrica mediante la colocación de sonda naso- día presenta salida de contenido gástrico por el drenaje
gástrica. de cavidad. Se realiza tránsito esofagogástrico con ma-
Si bien algunos estudios respaldan el efec- terial hidrosoluble, que es recogido por el drenaje de
to positivo de la nutrición enteral en la prevención y cavidad. Se coloca SNG y se realiza TC, que no evidencia
tratamiento del REG80-82, otros no muestran mayor be- colecciones ni líquido libre. Se decide tratamiento no
neficio83. A pesar de ello, la colocación de una sonda operatorio (Fig. 2).
nasoyeyunal por vía radioscópica o endoscópica será de
utilidad en los casos de ayuno prolongado. La necesi-
dad de nutrición parenteral total no es habitual.
La eritromicina aumenta la motilidad gástrica
mediante su unión a los receptores de motilina y des-
encadenando la fase III del complejo motor migratorio
gástrico. Esta acción se ha visto con dosis menores que
las utilizadas con efecto antibiótico84. La eritromicina
administrada profilácticamente disminuyó en hasta un
75% la incidencia de REG según algunos estudios85.
En general, lo que surge de la experiencia
diaria es que el REG es una entidad autolimitada, con
mínima alteración del posoperatorio. La mayoría de los
pacientes retoma la alimentación vía oral luego de unos
pocos días de intolerancia. A lo sumo, en muy pocos ca-
sos es necesario suspender nuevamente la ingesta y la
descompresión gástrica mediante sonda nasogástrica.
La internación prolongada y el requerimiento de nutri-
ción parenteral total no son frecuentes.
Recomendación
Si bien la información surgida de centros de

alto volumen que realizan resecciones pancreáticas vi-
deolaparoscópicas sugiere los mismos beneficios y se-
guridad que la cirugía convencional, la generalización
de esto a aquellas instituciones que poseen poca expe-
A. Se observa salida de contraste a través de la pared gástrica. B. Re-
riencia en cirugía pancreática miniivasiva sería un error. colección del contraste por el drenaje. C. Tomografía libre de colec-
Adam y col., en su trabajo comparativo de los resulta- ciones.
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Cirugía hepática beneficios de forma segura8,9. No hay dudas acerca que

las RHL deben estar en manos de cirujanos experimen-
La primera resección hepática laparoscópica tados en cirugía hepatobiliar y laparoscopia avazada.
(RHL) fue informada por Reich en 1991. Desde enton- Ya en los primeros contactos con la cirugía hepática
ces ha existido un rápido avance en la exploración y laparoscópica encontramos importantes modificacio-
explotación de esta vía de abordaje. La RHL ha sido ex- nes, entre ellas, la perspectiva de visión. De la clásica
tendida a procedimientos complejos como la hepatec- aproximación frontal de la cirugía convencional pasa-
tomía mayor, resección selectiva del lóbulo caudado, mos a una visualización caudal producto de la inserción
resección de donante vivo y ALPPS (del inglés associa- del instrumental óptico a través del ombligo o cerca de
ting liver partition with portal vein ligation for staged este. Esto es particularmente importante en el aborda-
hepatectomy). je de los segmentos posterosuperiores comúnmente
Los beneficios de la cirugía laparoscópica han llamados “no laparoscópicos”. Adicionalmente, la im-
sido reconocidos por pacientes y cirujanos, y reempla- posibilidad de palpación y compresión manual suma
zaron gradualmente las resecciones convencionales en otra dificultad, que es particularmente importante a la
muchos centros de alto volumen. Más de 150 publica- hora de cohibir sangrados intraoperatorios.
ciones han mostrado la seguridad y eficacia de las RHL1. La selección de casos es esencial para la ade-
Nguyen en su estudio comparativo de RHL cuada y segura progresión en el aprendizaje, comen-
versus resección hepática por vía convencional, luego zando por la resección de las lesiones más accesibles.
de analizar 31 publicaciones que totalizaron 2473 pa- Un trabajo reciente propone un puntaje (score) de di-
cientes, describe que el abordaje miniinvasivo estuvo ficultad de acuerdo con variables como el tamaño tu-
asociado a menor pérdida de sangre, menor requeri- moral, localización, cercanía a vasos de gran calibre y
miento de hemoderivados, más rápida alimentación extensión de la resección. También podría ser utilizado
vía oral, menor requerimiento de analgesia y tiempo como guía y marcador de progreso en la adquisición de
de posoperatorio. A su vez, en el mismo estudio, 7 pu- destrezas10.
blicaciones informaron menor morbilidad en el grupo Cuando se analiza la curva de aprendizaje,
laparoscópico, mientras que en las restantes no hubo encontramos diferencias entre distintos autores en el
diferencias. En aquellos pacientes, en quienes la resec- número de casos requeridos para alcanzar óptimos re-
ción se debió a la presencia de tumores malignos, la sultados. Mientras unos consideran que son necesarios
sobrevida a 5 años fue similar en ambos grupos2. al menos 60 casos, otros sostienen que las destrezas
En otro metanálisis, donde también se compa- adecuadas se obtienen con un número menor8,11.
ra la resección hepática convencional y la vía miniinvasi- Otro aspecto para considerar son los tipos de
va también se encontraron ventajas en el último grupo técnicas de resecciones laparoscópicas, básicamente
en lo que respecta a pérdida de sangre intraoperatoria, tres: a) RHL pura, donde la cirugía se realiza completa-
estadía posoperatoria y complicaciones asociadas a la mente a través de puertos laparoscópicos, requierien-
cirugía3. do solo una incisión auxiliar para la extracción de la pie-
La incidencia de complicaciones globales ha za quirúrgica, b) RHL-mano asistida; aquí la cirugía es
sido estimada en 10,5%, siendo la fístula biliar (FB) la llevada a cabo por medio de la colocación de un hand-
más común de las complicaciones quirúrgicas (1,5%) port auxiliar, que colaborará con la conducción de la
y el derrame pleural, la más evidenciada dentro de las cirugía y servirá como lugar de extracción del material
complicaciones clínicas (0,5%). La mortalidad global es resecado, c) técnica híbrida, donde la cirugía comienza
del 0,3%4,5. como RHL pura o mano asistida, para luego continuar
Cuando se habla de complicaciones luego de de forma convencional a través de una minilaparotomía
una resección hepática, es importante definir su exten- que permite controlar los pedículos y realizar la tran-
sión. Estas van desde una resección en “cuña” hasta las sección hepática12. Si bien el objetivo final de todo ciru-
segmentectomías múltiples donde se remueve hasta el jano laparoscopista es la realización de resecciones en
70% del parénquima hepático. En general, para la ci- la forma pura, las técnicas alternativas son de utilidad
rugía convencional, la hepatectomía mayor se define en casos muy complejos o como puente en la curva de
como la quita de 3 o más segmentos contiguos de Coui- aprendizaje.
naud. Algunos estudios demuestran morbilidad seme- La mayoría de las resecciones hepáticas se
jante, mientras otros sugieren diferencias significativas indican para tumores malignos13,14 y la evaluación de
conforme aumenta el tamaño de la resección. Más im- los resultados oncológicos a largo plazo es una de las
portante aún, según otros autores, es la localización de mayores controversias que existen. De acuerdo con la
los segmentos resecados. Es así como la extirpación de experiencia actual no existe diferencia en la sobrevida
lesiones localizadas en segmentos posterosuperiores entre el abordaje laparoscópico y el convencional para
requiere mayor destreza técnica y conlleva mayor mor- las resecciones hepáticas. El estudio a largo plazo más
bilidad que la de aquellas ubicadas en los segmentos extenso y reciente comparó la resección de metástasis
anterolaterales6,7. hepáticas de cáncer de colon por vía laparoscópica y
En el intento por superar las dificultades de convencional, pero no encontró diferencia en recurren-
la RHL, el adecuado entrenamiento del cirujano lapa- cia y sobrevida global15. Sin embargo, la conclusión final
roscopista es fundamental para obtener sus máximos surgirá de estudios multicéntricos aleatorizados.
Dentro de las resecciones oncológicas, la ob-

tención de un adecuado margen libre de lesión y extir-
pación del tumor intacto son preceptos fundamentales;
es por ello que los tumores en contacto íntimo con es-
tructuras vasculares mayores o aquellos de gran tama-
ño que impiden la correcta movilización por vía lapa-
roscópica deberían ser abordados por vía convencional.
Los pacientes con colangiocarcinomas perihiliares (tu-
mores de Klatskin) constituyen a menudo un desafío,
aun siendo operados mediante cirugía a cielo abierto y
en manos de cirujanos experimentados.
En muchos casos, antes de la cirugía defini-
tiva, algunos pacientes son intervenidos en centros estudio de primera elección. La fistulografía a través del
de escasa experiencia con fines de exploración o con drenaje de cavidad puede demostrar la conexión con el
diagnósticos preoperatorios equivocados, creando una árbol biliar principal, aunque en los primeros días esta
dificultad mayor al acceso laparoscópico. La presencia tal vez no sea concluyente.
de múltiples adherencias que dificultan la disección se- La gran mayoría de las fístulas biliares son
gura, la imposibilidad de una adecuada manipulación de carácter autolimitado y de bajo débito. El manejo
del hígado o la falta de progresión en la resección son conservador con la permanencia del drenaje in situ es
indicaciones de conversión a cirugía abierta. Esto últi- suficiente intervención. Tanaka y col., con una inciden-
mo no debe considerarse un fracaso técnico, sino todo cia de fístula de 7,2% (26/338 resecciones), describen
lo contrario, un adecuado juicio que derivará en la pre- el cierre espontáneo en el 69% de los casos17. Varios
vención de complicaciones innecesarias. estudios multivariados encuentran como único factor
En la práctica diaria del cirujano general, la del fallo del tratamiento conservador el débito diario
RHL ocupa un pequeño lugar limitado a casos sencillos > 100 mL18.
como el tratamiento de quistes, biopsias, metastasec- En caso de sospecha de infección, se reco-
tomías o resecciones anatómicas, dejando aquellos mienda la administración de antibióticos de forma em-
procedimientos más complejos a cirujanos especialis- pírica hasta tanto se tengan cultivos específicos.
tas y en centros de alto volumen. Sin embargo, a pesar La colocación de drenajes percutáneos guia-
de la diferencia en la complejidad de los casos, el tipo do por imágenes está indicada para el tratamiento de
de complicaciones es compartido. Entre las más impor- colecciones abdominales. En pacientes con fístula biliar
tantes encontramos la bilirragia, la hemorragia poshe- persistente se ha utilizado la colangiopancreatografía
patectomía y la insuficiencia hepática poshepatectomía retrógrada endoscópica (CPRE) y el drenaje percutáneo
(IHPH) transparietohepático (DPTPH) con el ánimo de mejorar
el drenaje bilioentérico y disminuir el flujo a través del
conducto biliar lesionado. Existen limitaciones en el uso
Bilirragia de estos recursos, como la ausencia de dilatación de la
vía biliar intrahepática, la falta de conexión del conduc-
La fístula biliar luego de una resección hepá- to lesionado con el árbol biliar principal o la existencia
tica continúa siendo una complicación considerable y de derivaciones biliodigestivas19.
causa importante de morbilidad posoperatoria. La reoperación producto de una fístula biliar
Las fístulas biliares prolongan la hospitaliza- grave no es habitual; sin embargo, está asociada a una
ción e incrementan la necesidad de procedimientos alta mortalidad. El escenario presenta un hígado que
diagnósticos y terapéuticos. Las fístulas biliares graves ha sufrido una lesión considerable en un paciente con
se asocian a sepsis intraabdominal con una mortalidad respuesta inflamatoria en actividad. Algunos estudios
de hasta el 50%. demuestran una mortalidad de hasta el 37,5% asociada
La definición de fístula biliar fue estandari- a la reoperación20,21.
zada por el ISGLS (International Study Group of Liver
Surgery) como la concentración de bilirrubina mayor de Hemorragia poshepatectomía
3 veces el límite sérico superior presente en el líquido
de drenaje, luego del tercer día posoperatorio, o el re- La incidencia de hemorragia posresección he-
querimiento de intervención percutánea o reoperación pática varía del 0,6 al 8% según la definición adoptada.
debido a una colección biliar abdominal (biloma) o co- El origen del sangrado generalmente se encuentra en
leperitoneo16. Sobre esta base se desarrolló una clasifi- la superficie de sección o el diafragma. Las alteraciones
cación basada en la necesidad de tratamiento específi- de la coagulación también son responsables del sangra-
co (Tabla 1). do diferido.
Una vez establecido el diagnóstico, los estu- El ISGLS la define como la caída en la concen-
dios por imágenes serán de utilidad para corroborar la tración de la hemoglobina > 3 g/dL luego de concluida
presencia de colecciones intraabdominales agregadas; la cirugía y comparada con el nivel basal posoperatorio;
en este aspecto la tomografía computarizada (TC) es el o la necesidad de transfusión por caída de la hemoglo-
bina; o la necesidad de reintervención (endovascular o Aquellas afecciones que alteran la función normal del
quirúrgica) para detener el sangrado22. hígado también determinarán su incapacidad de rege-
A pesar de que es difícil identificar factores de neración. Los pacientes con cirrosis, esteatosis, estea-
riesgo para la ocurrencia de sangrado posoperatorio, tohepatitis y quimioterapia previa con fármacos hepa-
Lim y col. sugieren que la presencia de cirrosis es uno totóxicos se encuentran en mayor riesgo de padecer
de ellos. También resaltan el aumento de la presión ve- insuficiencia hepática poshepatectomía.
nosa central luego de la extubación del paciente23. Cuando se compara la mortalidad por IHPH en
La mayoría de los casos de hemorragia poshe- pacientes con cirrosis se verifica que esta es menor en
patectomía ocurren dentro de las 48 horas de la cirugía aquellos con grado A de la clasificación de Child-Pugh
y se evidencian a través de los drenajes de cavidad; sin en contraposición con enfermos más afectados (grados
embargo, si estos se encuentran ocluidos por coágulos, B y C de Child-Pugh). El puntaje MELD (Model for end-
el hemoperitoneo será la consecuencia. stage liver disease) posee una correlación directa con
El control hemodinámico estricto es obligato- la mortalidad por IHPH. En los pacientes con cirrosis se
rio, al igual que la corrección de la coagulopatía si está sugiere un remanente hepático futuro > 40%29,30.
presente. Se realizarán transfusiones de sangre de ser La utilización de quimioterapia neoadyuvante
necesarias. Las indicaciones razonables de reexplora- ha permitido ampliar el número de pacientes candidatos
ción incluyen inestabilidad hemodinámica, requeri- a resección. El uso de fármacos tales como oxaliplatino,
miento de múltiples transfusiones y pérdida de sangre irinotecan, 5-fluorouracilo, cetuximab o bevacizumab
>1000 mL23,24. en el tratamiento de metástasis hepáticas colorrectales
ha dado la oportunidad a aquellos pacientes considera-
Insuficiencia hepática poshepatectomía dos irresecables de ser potencialmente operables. Sin
embargo, su administración prolongada puede derivar
El fallo hepático posoperatorio es la complica- en esteatohepatitis asociada a quimioterapia (CASH),
ción más grave luego de la resección hepática. Continúa la cual es reconocida como un factor de riesgo para el
siendo el factor más importante de mortalidad poshe- desarrollo de IHPH31-34. Debido al potencial daño al pa-
patectomía: oscila entre el 18 y el 75% en algunas se- rénquima hepático (congestión sinusoidal, esteatosis
ries. Está estrechamente relacionado con hepatitis en y esteatohepatitis) que puede limitar la capacidad de
actividad, cirrosis, escaso remanente hepático, hemo- regeneración hepática, se recomienda un remanente
rragia intraoperatoria masiva, la forma y duración del hepático futuro de al menos 30% en pacientes que han
clampeo (pinzamiento) portal, el tipo de anestesia utili- sido sometidos a quimioterapia extensa35-37.
zada y la medicación perioperatoria. Su incidencia varía Varios factores intraoperatorios se han aso-
entre el 0,7 y el 34% de acuerdo con los diferentes crite- ciado con la IHPH. La capacidad hepática para tolerar
rios utilizados para definirla. En un estudio multiinstitu- el clampeo del pedículo podría ser limitada en algunos
cional japonés, Takahara y col. informaron la incidencia pacientes y esto condicionaría la función del remanen-
del fallo hepático posoperatorio en el 0,5% de las RHL y te hepático futuro. Existen múltiples estudios acerca de
en el 1,8% de las resecciones hepáticas por vía conven- cuál es el mejor método de oclusión vascular. Si bien
cional25. algunos trabajos defienden el clampeo intermitente,
Entre los signos y síntomas propios de la IHPH otros muestran el beneficio de una menor pérdida de
encontramos ictericia, hipoglucemia, coagulopatía, as- sangre y menor tiempo de transección hepática con
citis, edema y/o encefalopatía hepática. Pueden existir el clampeo continuo38. Clavien y col. demostraron que
hipotensión, vasodilatación periférica y coagulación el preacondicionamiento isquémico (10 minutos de
intravascular diseminada. El fallo renal puede deberse isquemia seguidos de 10 minutos de reperfusión) es
al shock hipovolémico o al síndrome hepatorrenal. Las una herramienta útil en determinados grupos de pa-
manifestaciones pulmonares incluyen lesión y edema26. cientes39. Por otro lado, el clampeo venoso selectivo,
Determinar qué paciente se encuentra en basado en la diferencia de aporte de sangre oxigenada
riesgo de padecer insuficiencia hepática poshepatecto- a través de la arteria hepática y la vena porta, podría
mía es tal vez la tarea más dificultosa pero a su vez el ser beneficioso para el funcionamiento del remanente
mejor medio de prevención. Numerosos factores han hepático futuro40.
sido propuestos como determinantes para el desarrollo La pérdida de gran cantidad de sangre durante
de esta grave complicación. Entre ellos podemos enu- el curso de la cirugía y el requerimiento de transfusio-
merar aquellos relacionados con las características del nes aumenta la posibilidad de IHPH. Si bien no está cla-
paciente, con la calidad del hígado y con el curso de la ro cuál es el punto de corte, un volumen > 1000 mL está
cirugía. asociado a aumento de complicaciones posoperatorias.
La edad, sexo, estado nutricional, diabetes, La existencia de alteraciones en la coagulación como
obesidad y riesgo preoperatorio (American Society of causa y consecuencia del sangrado puede perpetuarlo.
Anesthesiology Score) han sido descriptos como predic- El requerimiento de múltiples transfusiones tiene un
tores de insuficiencia hepática poshepatectomía27,28. efecto inmunomodulador negativo, según algunos es-
Tanto la cantidad como la calidad del futuro hí- tudios41,42.
gado remanente son fundamentales a la hora de definir Se han propuesto numerosas pruebas para
si un paciente es candidato a una resección hepática. evaluar la suficiencia del remanente hepático futuro.
Los marcadores serológicos de función hepática, uti- reduce el flujo sanguíneo de los segmentos que serán
lizados de forma aislada, no han mostrado utilidad al resecados a la vez que aumenta el aporte al remanen-
respecto. Sin embargo, cuando se los asocia, como en te, permitiendo su hipertrofia. La embolización portal
los puntajes de MELD y Child-Pugh, son de mucho va- induce la hipertrofia del remanente hepático futuro en
lor en la predicción de complicaciones posoperatorias. un 30-40% dentro dentro de las 4-6 semanas en más
Los pacientes con un puntaje MELD >10 o estadio de del 80% de los pacientes50. En algunos casos, como la
Child-Pugh B o C no deberían ser candidatos a cirugía hepatectomía en dos etapas, y sobre la base del mismo
resectiva mayor43. principio de hipertrofia hepática, la ligadura de la vena
El aclaramiento de verde de indocianina y su porta es preferida en lugar de la embolización.
índice de retención a los 15 minutos han sido utilizados Cuando la embolización portal no es posible,
como un reflejo de la función del hepatocito. A pesar algunos grupos optan por la realización del ALPPS. En
de ello, no hay consenso en cuanto al valor de corte este procedimiento se combina la máxima hipertrofia
para su empleo en la determinación del volumen del previniendo la insuficiencia hepática al mantener todo
remanente hepático futuro requerido44. el volumen hepático. El ALPPS, comparado con la em-
Otros autores sugieren diferentes puntajes bolización portal, incrementa en un 17% el crecimiento
que combinan pruebas de laboratorio o de función del remanente hepático futuro. Sin embargo, debido a
hepática para evaluar el riesgo de IHPH45,46. En nuestro la considerable morbimortalidad perioperatoria, aún
país, la evaluación preoperatoria más utilizada es la no es un procedimiento unánimemente aceptado51.
volumetría hepática y su relación con el área corporal; En lo que respecta a la técnica intraoperato-
para ello se utilizan los métodos por imágenes transver- ria, minimizar la pérdida hemática deriva en la reduc-
sales (tomografía computarizadada) y la siguiente fór- ción de posibles complicaciones posoperatorias. El
mula: (cm3 )= 706 X área corporal (m2) + 2,4. Los valores clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle) y
obtenidos menores del 25% indican mayor posibilidad el mantenimiento de una presión venosa central baja
de complicaciones en pacientes con hígado sano47. (< 5 mm Hg) durante la transección hepática son de
Se han propuesto varias definiciones de IHPH; mucha utilidad.
sin embargo, actualmente, la más utilizada es la aporta-
da por el ISGLS. Según esta, la IHPH está presente cuan- Caso clínico
do existe un incremento en el INR (International nor- Mariano Sobrino
malized ratio) e hiperbilirrubinemia a partir del quinto
día posoperatorio48. También la agrupa en 3 niveles de Paciente que cursa posoperatorio inmediato
gravedad, según la presencia de determinados signos y de biopsia hepática laparoscópica con signos de anemia
síntomas y la necesidad de terapéutica específica. Los aguda y leve deterioro hemodinámico confirmada por
pacientes con IHPH grado A cursan su posoperatorio laboratorio y ecografía que informa escaso líquido en
con normalidad sin síntomas ni alteración de las prue- el Morrison y lóbulo derecho del hígado con cambios
bas de laboratorio. En los pacientes grado B existe alte- en su ecoestructura. Sospecha diagnóstica: hematoma
ración de los parámetros bioquímicos y habitualmente subscapular hepático, confirmación diagnóstica por TC.
requieren terapéuticas no invasivas tales como la ad- Se realizó tratamiento no operatorio.
ministración de plasma fresco congelado, diuréticos o
la ventilación no invasiva. El grado C se caracteriza por
una condición crítica que requiere transferencia a uni-
dad de terapia intensiva. Puede presentarse con ascitis,
anasarca, inestabilidad hemodinámica, encefalopatía
hepática e insuficiencia renal y respiratoria49.
El manejo de la IHPH se basa en corregir las al-
teraciones metabólicas que se presenten hasta alcanzar
la regeneración hepática. El fallo concomitante de otros
órganos será manejado de manera específica, porque
puede requerir la utilización de fármacos vasopresores,
asistencia ventilatoria mecánica o hemodiálisis. La nu-
trición adecuada es un aspecto fundamental para tener
en consideración. Los métodos sustitutos extracorpó-
reos transitorios de función hepática se encuentran en
continuo desarrollo.
Entre las estrategias preoperatorias para la
prevención de la IHPH, asegurar un remanente hepáti-
co futuro en cantidad y calidad es tal vez la más eficaz.
El incremento del hígado remanente puede obtener-
se a través de varios métodos. La embolización portal Hematoma a nivel del lóbulo derecho hepático con coágulos en su
interior (flecha)
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Cirugía colorrectal
Cirugía colorrectal grado más frecuente es el de los vasos cólicos dere-

chos superiores al formar el tronco venoso de Henle.
La cirugía laparoscópica colorrectal ha de- Para evitar este tipo de sangrado se sugiere abordar-
mostrado ser un procedimiento factible y seguro, con los luego de haber realizado el decolamiento coloepi-
morbilidad y mortalidad aceptables tanto para patolo- ploico para movilizar el ángulo hepático.
gías benignas como malignas. Presenta beneficios en ▪▪Sangrado hepático: puede producirse en pacientes
comparación con la cirugía convencional, tales como: colecistectomizados con adherencias múltiples al le-
menor pérdida de sangre, menor íleo, menor dolor po- cho vesicular por desgarros de la cápsula hepática.
soperatorio, menor estadía hospitalaria y mejor calidad ▪▪Sangrado por lesión de grandes vasos: vena cava su-
de vida1. Por otro lado, algunos estudios2-4 han demos- perior, vena mesentérica superior y vasos ilíacos. Se
trado que los resultados oncológicos en términos de re- producen por disecar en el plano incorrecto.
sección adecuada, recurrencia y supervivencia a largo ▪▪Sangrado de la cabeza de páncreas: es infrecuente
plazo son iguales a los obtenidos con la cirugía conven- pero puede producirse en tumores grandes y avanza-
cional o incluso mejores. Sin embargo, es importante dos. Se produce generalmente en el tronco venoso de
un amplio conocimiento en el diagnóstico precoz y el Henle.
manejo de las complicaciones posoperatorias, que se ▪▪Sangrado de la grasa prerrenal: ocurre durante la libe-
inicia desde la prevención hasta su resolución. ración lateral del colon.
Se tratarán la prevención y el manejo de las
complicaciones posoperatorias de las cirugías más fre- Colectomía izquierda laparoscópica: el sangrado pue-
cuentes de la coloproctología: de la hemicolectomía de producirse en diferentes pasos de la resección, tales
derecha y de la hemicolectomía izquierda. Se inclui- como:
rán, además, las complicaciones de la reconstrucción ▪▪En el decolamiento lateral: para evitar lesionar el
de la operación de Hartmann por vía laparoscópica. meso del colon, el cirujano tiende a realizar la disec-
Quedarán excluidas las complicaciones de la resección ción más cercana a la pared abdominal y la lesiona.
anterior del recto laparoscópica, por ser terreno del es- ▪▪En la disección retroperitoneal: se recomienda preser-
pecialista en coloproctología. Las complicaciones más var la fascia interureteral dejando el uréter por abajo,
frecuentes de la cirugía colorrectal laparoscópica son: y evitar la visualización del psoas para no lesionar pe-
la hemorragia y la fístula anastomótica. queños vasos.
▪▪Sangrado de los vasos gonadales: se produce cuando
Hemorragia la identificación del uréter es dificultosa y existe una
mayor manipulación.
El sangrado posoperatorio es una complica- ▪▪Sangrado de la arteria mesentérica inferior: se produ-
ción infrecuente y no se encuentra bien documentado ce por una falta de identificación del tronco principal
en las grandes de series de cirugía colorrectal laparos- por una disección insuficiente de la grasa que lo ro-
cópica. En las series de reoperación laparoscópica de dea. Se recomienda la ligadura y sección alta del tron-
cirugía colorrectal varían de 0,1 a 4%5-7. Puede ser intra- co, cerca de su emergencia en la arteria aorta, para
peritoneal o intraluminal. evitar el sangrado de ramas proximales como la arte-
ria cólica izquierda.
Intraperitoneal ▪▪Sangrado de la vena mesentérica inferior: se sugiere
clipar la cerca del borde inferior del páncreas. La he-
Prevención morragia de este vaso es difícil de tratar, ya que se
retrae luego de sección.
La prevención comienza al iniciar la disección ▪▪Sangrado esplénico: se produce al movilizar el ángulo
por el plano quirúrgico correcto con la selección del esplénico del colon por pequeños desgarros capsulares.
método de hemostasia adecuado según el tamaño del ▪▪Sangrado rectal: se produce al seccionar el mesorrec-
vaso. to, en general utilizando selladores vasculares. Se su-
Colectomía derecha laparoscópica: el sangrado puede giere realizar hemostasia individual de los vasos recta-
producirse en diferentes pasos de la resección, tales les superiores mediante la colocación de clips.
como: ▪▪Manejo inicial de la hemorragia.
▪▪En la disección del pedículo ileocólico. Es importante una reanimación adecuada del
▪▪En la disección medial: al liberar las adherencias al paciente (véase capítulo Estrategia para el manejo ini-
duodeno. cial de las complicaciones - Hemorragia). En general,
▪▪En la disección de los vasos cólicos derechos: el san- las hemorragias son autolimitadas y se deben a una
incorrecta hemostasia intraoperatoria. Por ejemplo, en anastomosis término-lateral con sutura circular mecá-
pacientes que se mantienen hipotensos durante la ciru- nica, látero-lateral con sutura lineal mecánica y látero-
gía y al despertarse aumenta su presión arterial media, lateral con sutura manual. Concluyeron que las anasto-
pueden dar origen al inicio del sangrado. No existen mosis término-laterales con doble sutura circular están
trabajos específicos sobre sangrado en cirugía colorrec- relacionadas con un aumento de la incidencia de san-
tal, pero diferentes series con gran número de casos grado de la anastomosis y de transfusión posoperato-
mencionan el sangrado como causa de reoperación7,6. ria comparadas con las otras técnicas. Las hemorragias
La mayoría de estas reoperaciones se realizan por lapa- digestivas leves fueron manejadas de forma conserva-
rotomía debido a que se presentan en pacientes ines- dora; las hemorragias graves fueron 5 en el grupo con
tables; por el contrario, si se logra una buena reanima- anastomosis término-laterales con sutura mecánica
ción, es posible una reoperación laparoscópica5. Si no circular y se les realizaron 2 videocolonoscopias con in-
sangra un tronco vascular, en general se encuentran he- yección de adrenalina y 3 angiografías. Un solo pacien-
matomas y difícilmente se localiza el sitio de sangrado; te evolucionó con dehiscencia de la anastomosis. Este
en estos casos es importante el lavado y drenaje de la trabajo no aclara si los pacientes que sangraron fueron
cavidad8. Si se encuentra un vaso de tamaño considera- operados por laparoscopia. En nuestro medio, son po-
ble se puede clipar o controlar con sellador vascular. En cos o nulos los grupos de cirujanos que realizan este tipo
pacientes que se operan con shock hipovolémico por de anastomosis término-laterales con sutura circular.
mala reanimación o que no responden a ella, se debe
considerar la posibilidad de proteger la anastomosis Prevención
con una ostomía, debido a que aumenta la posibilidad
de dehiscencia de esta. ▪▪Conservar la arcada vascular al preparar los cabos del
En síntesis, el sangrado intraperitoneal poso- intestino para anastomosar.
peratorio es infrecuente. Las dos series más grandes en ▪▪Selección adecuada de la sutura mecánica de acuerdo
Argentina son la de Campana y col.6 con 547 pacientes, con la altura de los ganchos (azules en este tipo de
solo 2 (0,3%) casos de hemoperitoneo, y la de Rotholtz anastomosis).
y col.7 que en 510 resecciones colorrectales laparoscó- ▪▪Comprimir el tejido por anastomosar con la sutura
picas presenta un solo caso (0,19%) de reoperación por mecánica durante un tiempo mínimo de 15 segundos
sangrado que necesitó una abordaje por laparotomía. antes del disparo.
▪▪Controlar la línea de sutura mecánica antes de realizar
Intraluminal el cierre del intestino por donde ingresaron las ramas
de la sutura mecánica.
Es la complicación hemorrágica más frecuen-
te. La hemorragia digestiva baja de origen anastomó- Anastomosis colorrectales
tico está descripta en el 5,4% de los pacientes9. Este
sangrado puede ser manejado de forma conservadora El sangrado de una anastomosis colorrectal
y usualmente se autolimita. El sangrado severo es de es de menor frecuencia que en las anastomosis ileo-
baja frecuencia10. En general se evidencia como proc- cólicas y en general, cuando ocurren, son autolimita-
torragia en las primeras 48 horas. La terapéutica no das. El origen en estos casos es un vaso submocoso o
difiere de la hemorragia baja por otras causas. Sin em- grasa del mesorrecto atrapada en la anastomosis, que
bargo, en estos pacientes, las intervenciones terapéuti- en algunas oportunidades requieren una intervención
cas generan dificultades por la posibilidad del riesgo de para su control. Evidenciar un sangrado en una anasto-
isquemia de la anastomosis o incluso por generar una mosis término-terminal en el intraoperatorio suele ser
dehiscencia de esta11. El mejor manejo para localizar el dificultoso. Afortunadamente, el sangrado con reper-
sitio y las maniobras terapéuticas están actualmente cusión hemodinámica es infrecuente en este tipo de
en discusión, teniendo como último recurso la reope- anastomosis. Martinez y col.11,14, en un estudio de 1389
ración con renastomosis. Debe comenzarse con un en- pacientes con anastomosis colorrectales, registraron
foque conservador y, si persiste el sangrado o deterioro sangrado anastomótico en 7 pacientes (0,5%). En esta
hemodinámico, debe optarse por una endoscopia o serie, todos los pacientes se resolvieron con reanima-
una angiografía terapéutica. ción, colonoscopia y lavado. Solo 1 paciente con una
sigmoidectomía por cáncer tuvo que ser reoperado y se
Anastomosis ileocólicas rehizo la anastomosis.
Choy y col.12, en su revisión de Cochrane, Prevención

evaluaron a 1125 pacientes con anastomosis ileocóli-
cas comparando anastomosis con suturas mecánicas Para realizar una anastomosis colorrectal alta
y manuales, sin encontrar diferencias significativas en por vía laparoscópica es aconsejable:
el sangrado anastomótico. Golda y col.13 publicaron un ▪▪Eliminar el tejido graso circundante a la pared del rec-
trabajo que incluyó a 513 pacientes, 23% operados por to del extremo por anastomosar.
laparoscopia con un 4,9% de sangrado anastomótico ▪▪Utilizar el menor número de suturas mecáni-
global, comparando 3 tipos de anastomosis ileocólicas: cas posibles para seccionar el recto, con la altu-
ra de los ganchos adecuada (cartucho verde). Manejo

▪▪Eliminar el tejido graso alrededor el extremo del colon,
antes de la fijación del yunque, sin desvascularizarlo. En la mayoría de los casos, en pacientes he-
Comprimir el tejido por anastomosar con la sutura modinámicamente estables, no se necesita ninguna
mecánica durante 15-20 segundos antes de dispararla. intervención. Rutinariamente, la tasa de transfusión es
Algunos autores recomiendan el uso de rutina menor del 5%14. En la revisión de Martínez y col.11, en
de una endoscopia para evaluar la línea de sutura en 6 de 7 pacientes el sangrado resolvió con tratamiento
el intraoperatorio. Shamiyeh y col.15 evaluaron a 338 conservador incluyendo la endoscopia, y solo 1 pacien-
pacientes con anastomosis colorrectal realizadas por te requirió tratamiento quirúrgico, sin mortalidad ni
vía laparoscópica. Los pacientes fueron divididos en dehiscencia posterior. Cirocco y col.14 informaron la uti-
dos grupos: el primero, integrado por los enfermos en lización de terapia no operatoria en 14 de 17 pacientes
los que no se controló la anastomosis por endoscopia (82%); emplearon electrocoagulación endoscópica en
(253 pacientes), y el otro, integrado por aquellos a los 6 pacientes (43%) y solo se transfundieron otros 6 pa-
que se les realizó un control endoscópico intraopera- cientes (43%). Concluyeron que la electrocoagulación
torio de la anastomosis15. El trabajo concluyó que no puede ser segura, en una anastomosis recientemente
hubo diferencia estadísticamente significativa en cuan- realizada, para poder controlar un sangrado que no se
to al sangrado de la anastomosis entre los grupos, ni autolimita. Una opción terapéutica, además del lavado
diferencias en la morbilidad relacionada con el estu- endoscópico, es la inyección submucosa de 10 mL de
dio endoscópico. Sin embargo, en el grupo sin endos- adrenalina (1:200 000) en solución fisiológica en el si-
copia de control, siete pacientes tuvieron un sangrado tio de sangrado con buenos resultados16,17, aunque solo
de la anastomosis en el posoperatorio y requirieron existen publicaciones con escaso número de pacientes
una videoendoscopia para solucionarlo mediante la y poco nivel de evidencia (Fig. 1 ).
colocación de clips. El uso de clips endoscópicos está descripto
¿Qué sucede en la práctica habitual? En la Ar- como tratamiento para el sangrado diverticular y lue-
gentina es difícil poder contar, tanto en el ámbito públi- go de una polipectomía endoscópica; sin embargo, su
co como en el privado, con una torre de videocolonos- aplicación en el sangrado posoperatorio de una anasto-
copia en quirófano disponible las 24 horas del día para mosis es limitado17,15,18,19. Es importante la presencia del
controlar las anastomosis; sin embargo, es una práctica cirujano durante la endoscopia, si es que no la realiza él
que se podría incorporar para prevenir una complica- mismo, para la toma de decisiones en conjunto. El atra-
ción posoperatoria hemorrágica. pamiento del mesenterio con la sutura mecánica puede
Diagrama conceptual del manejo de la hemorragia en la cirugía colónica

ocasionar un sangrado hacia la luz y hacia la cavidad pe- sin signos ni síntomas. Frecuentes en pacientes que tie-
ritoneal. En estos casos se podría necesitar un abordaje nen ostomía de protección.
combinado, endoscópico-laparoscópico, para resolver Según la afección peritoneal
esta complicación. Si el paciente debe ser reoperado, Intraperitoneal: se presenta con signos de peritonitis
se debe evitar la manipulación excesiva de la anasto- Extraperitoneal: no presenta irritación peritoneal. Se
mosis, tanto en forma endoscópica como laparoscópica manifiestan insidiosamente con síntomas de sospecha
y no dudar, si esto sucediera, de protegerla con una os- de infección o sepsis.
tomía. Raramente se necesita reconfeccionar la anasto- Se diagnostican mediante los métodos por imágenes; el
mosis11. más utilizado es la TC con contraste endovenoso, y en
forma selectiva de acuerdo con el tipo de cirugía oral o
endorrectal.
Fístula anastomótica
Según el tamaño del defecto
Una fístula anastomótica (FA) se define como
un defecto en la integrigdad de la unión de dos vísce- Dehiscencia mínima: defecto menor de 1 cm o que
ras huecas realizada quirúrgicamente, que permite la ocupa menos de un cuarto de la circunferencia de la
comunicación entre los espacios intraluminal y extra- anastomosis
luminal20. Esta integridad depende de una interacción Dehiscencia mayor: defecto mayor de 1 cm o que ocupa
compleja entre factores del paciente y de la técnica más de un cuarto de la circunferencia
quirúrgica (materiales con los que se trabaja), entre Según los hallazgos tomográficos (TC)22 (Fig. 1)
otros factores (véase capítulo Estrategia para el ma- 1. Líquido libre en pelvis sin extravasación de contraste
nejo inicial de las complicaciones - Fístulas). En un úl- 2A. Absceso perianastomótico sin extravasación de
tima instancia, el cirujano es el principal responsable contraste
de asegurar la ejecución de una anastomosis técnica- 2B. Absceso intraabdominal alejado sin extravasación
mente perfecta. Por esta razón hay muchas decisiones de contraste
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias que 3. Extravasación de contraste solo a nivel presacro
van a ser de su entera responsabilidad y van a marcar 4. Extravasación de contraste en cavidad
las diferencias entre el éxito o el fracaso de la cirugía,
como tomar la decisión, si las condiciones no son las
apropiadas, de no realizar una anastomosis o proteger-
la mediante una ostomía.
La fístula anastomótica representa la compli-
cación más grave y más frecuente de la cirugía colorrec-
tal, por la morbilidad y mortalidad que implica.
La frecuencia de presentación varía de acuer-
do con el sector del colon involucrado en la anastomo-
sis. En las anastomosis coloanales es del 1 al 19% según
las diferentes publicaciones; en las colocolónicas es del
0 al 2%, en las ileocólicas del 0,02% al 4% y en las ente-
roentéricas menor del 1% 21.
Clasificación
De acuerdo con sus características las fístulas

anastomóticas se clasifican en: según el impacto clínico
que generan, según la afección peritoneal y según el
tamaño del defecto, según los hallazgos topográficos2.
Según el impacto clínico
Clínica: es la que presenta signos de peritonitis, absce-

so, salida de materia fecal o secreción purulenta por
drenaje, herida o ano.
Tipo A: repercusión clínica mínima, no requiere ningu-
na intervención activa terapéutica
Tipo B: requiere una intervención activa terapéutica
pero no reintervención quirúrgica
Tipo C: requiere una intervención quirúrgica, frecuente-
mente una ostomía
Subclínica: son las fístulas detectadas radiológicamente Colección presacra (flecha)
Prevención de la preparación mecánica y de la profilaxis antibiótica

utilizada durante la inducción anestésica por vía endo-
Preparación mecánica y antibióticos vía oral (ATB) venosa, disminuye significativamente las infecciones
del sitio quirúrgico y minimiza la tasa de readmisión en
Hasteld, en el año 1887, vinculó la peritonitis todos los tipos de cirugías colorrectales (limpia conta-
posoperatoria con el alto contenido de bacterias en la minada, contaminada y sucia).
luz intestinal. Desde entonces se ha transitado por va-
rias etapas en lo que a preparación del colon se refiere,
desde realizar una profilaxis antibiótica amplia suma- La preparación mecánica en la hemicolectomía dere-
da a una preparación mecánica en todos los pacientes cha se recomienda solo para aquellos pacientes que
hasta no indicar ninguna medida profiláctica. En el año puedan necesitar una videocolonoscopia intraopera-
2003, Zmora y col.23 realizaron un estudio aleatoriza- toria.
do en el que incluyeron a 380 pacientes en dos ramas
(preparación vs. no preparación) pero no encontraron La preparación con antibióticos en la hemicolectomía
diferencias significativas en cuanto al desarrollo de derecha se recomienda de rutina.
FA, infección de herida y formación de abscesos. Este
trabajo tiene como error metodológico haber incluido
a 113 pacientes a los que se le realizó una colectomía
derecha, cirugía que habitualmente no requiere prepa-
ración previa. Cabe destacar que a todos se les admi-
nistró tratamiento antibiótico posoperatorio. Tiempo La preparación mecánica asociada a los antibióticos
después, varios autores publicaron una disminución de por vía oral se recomienda de rutina en la colectomía
infección de herida, órgano-espacio (IOE) y FA en los izquierda.
pacientes que recibieron preparación colónica asociada
con ATB por vía oral en el preoperatorio24-28. En los pacientes que tienen un tumor infranqueable
Kiran y col.26, en un trabajo que incluyó a 8442 en la videoendoscopia no se recomienda la prepara-
pacientes en tres ramas: sin preparación mecánica, ción mecánica.
con preparación mecánica y con preparación mecáni-
ca sumado a la administración de antibióticos, obtu-
vieron los siguientes resultados: menor infección del Ostomía de protección (OP)
sitio quirúrgico, menor íleo posoperatorio y menor FA
en el último grupo (sin preparación 4,6%, solo con pre- El objetivo de una OP es desviar el contenido
paración mecánica el 3,5% y con preparación mecáni- intestinal para evitar que pase por el sitio de la anasto-
ca más antibióticos el 2,1%, P < 0,0001). En su análisis mosis y de esta forma disminuir la tasa FA. La mayoría
multivariado de factores asociados a FA, encontraron de los trabajos se han realizado en anastomosis colo-
una reducción del riesgo mayor del 50% para pacientes rrectales bajas en resección anterior del recto en cirugía
operados con preparación mecánica y antibióticos por abierta, aunque sus resultados se podrían extrapolar a
vía oral (OR= 0,57, 95% CI: 0,35-0,94), comparados con las anastomosis colorrectales altas por vía laparoscópi-
los pacientes sin preparación. En este trabajo, el 60,5% ca en pacientes de alto riesgo.
de los pacientes fueron operados por laparoscopia, e Dos trabajos aleatorizados31,32 demostraron
incluyeron colectomías derechas o izquierdas. Morris una disminución en la tasa de FA y en la de reopera-
y col.27 incluyeron a 8415 pacientes, 62,9% operados ción, en pacientes con OP y sin ella. Chude y col.31, en
por laparoscopia en un programa de recuperación ace- su trabajo aleatorizado que incluyó a 256 pacientes con
lerada (ERAS), y demostraron que la preparación con resecciones anteriores bajas (120 pacientes sin osto-
antibióticos vía oral disminuye la tasa de infección del mía vs. 136 con ileostomía), demostraron que el grupo
sitio quirúrgico y los días de internación y readmisión. sin ileostomía tuvo un 10% de FA, 2 pacientes tuvieron
Scarborough y col.28 compararon las diferentes formas que ser reoperados y se les realizó colostomía termi-
de preparación preoperatoria en 4999 colectomías rea- nal. Hubo 2 (1,6%) muertes en este grupo. En el grupo
lizadas en el preoperatorio y concluyeron que la prepa- con ileostomía, solo 3 pacientes (2,20%) tuvo FA, sin
ración mecánica asociada al uso de antibióticos por vía morbimortalidad. Matthienssen y col.32 aleatorizaron a
oral disminuye la infección del sitio quirúrgico, la inci- 244 pacientes, con OP y sin ella. El grupo con ostomía
dencia de FA y el número de reinternaciones. (n: 116) tuvo un 10,3% (12 de 116) de FA y el grupo sin
Anjum y col.29 en su reciente trabajo aleato- ostomia (n: 118) un 28,0% (33 de 118) P < 0,001. En
rizado compararon dos grupos de pacientes: aquellos cuanto a la tasa de reoperación, el 8,6% de los pacien-
con preparación mecánica (fosfatos) vs. aquellos con tes estaban con OP (10 de 116) y el 25,4% (30 de 118)
preparación mecánica con antibióticos (metronidazol de pacientes sin ostomía (P < 0,001).
400 mg y levofloxacina 200 mg vía oral, tres dosis pre- Hüser y col.33 realizaron un metanálisis en el
vias a la cirugía) candidatos a recibir una colectomía. que observaron que, en los estudios no aleatorizados,
En este estudio se concluyó que la utilización preope- la OP no disminuye la tasa de FA pero disminuye la mor-
ratoria de antibióticos, como terapia complementaria bilidad asociada. En el análisis de los estudios aleato-
rizados, los pacientes con OP tuvieron una incidencia anastomosis es esencial para evitar una FA. Los métodos
menor de FA estadísticamente significativa. tradicionales para evaluar la perfusión se han basado
Montedori y col.34, en una revisión sistemáti- en señales visuales subjetivas como el color o el sangra-
ca de Cochrane y metanálisis de seis estudios aleatori- do de la mucosa al cortar el intestino o el mesenterio.
zados, demostraron disminución de la tasa de FA y de Flujo pulsátil: en un estudio se evaluó la perfusión de
reoperaciones en los pacientes con OP, sin diferencias los cabos anastomóticos por la presencia o ausencia de
en la mortalidad. En algunos trabajos se menciona el flujo sanguíneo pulsátil. Cuando el flujo estuvo presen-
impacto negativo que tiene la OP en la esfera social te, la incidencia de FA fue significativamente menor que
y funcional pero que no afecta la calidad de vida glo- en los casos de ausencia de flujo (p < 0,005). El sangra-
bal35-37. En una revisión realizada en el año 2016 sobre do y el color de la mucosa no son datos suficientes para
el manejo de fístulas gastrointestinales38 se sugiere asegurar un buen flujo sanguíneo hacia la anastomosis.
el uso de rutina de una OP en todo paciente con una Sugerimos rutinariamente identificar la arteria margi-
anastomosis colorrectal de alto riesgo (prueba neumá- nal entre clamps y desclampear el segmento proximal
tica positiva, anillos de sutura mecánica incompletos, para poder confirmar la presencia de un sangrado que
lesión iatrogénica del recto distal, perforación del tu- debe ser pulsátil, rojo brillante, de aspecto arterial, que
mor o del recto) y en las anastomosis coloanal/ileoanal. indica una buena perfusión del colon proximal para
descender. Un sangrado oscuro indica frecuentemente
Situaciones intraoperatorias que pueden requerir una un problema del retorno venoso y requiere cambiar el
OP para proteger una anastomosis de bajo riesgo nivel de sección del cabo proximal para confeccionar la
anastomosis.
Recomendaciones Eco-Doppler: Ambrosetti y col.48 demostraron que el
uso de eco-Doppler intraoperatorio mejora la identifi-
Las siguientes situaciones intraoperatorias cación del flujo arterial del segmento colónico que se
podrían ser consideradas para la protección de una va a anastomosar.
anastomosis37: Angiografía con verde de indocianina: este estudio con-
siste en la inyección intravascular del verde de indocia-
1. Evento adverso intraoperatorio sin necesidad de nina, una molécula de tricarbocianina hidrofílica que se
resección de órgano lesionado une a lipoproteínas sanguíneas y queda retenida en el
2. Evento adverso intraoperatorio con necesidad de espacio intravascular con una vida media de 3 a 5 minu-
resecar un órgano lesionado tos. Es selectivamente excitado por la luz polarizada en
3. Contaminación fecal significativa el espectro infrarrojo en longitudes de onda de 800 nm,
4. Sangrado intraoperatorio mayor de 1500 mL. desde una fuente externa durante la cirugía, y de esa
forma se pueden visualizar los sectores vascularizados
ya que se tiñen de color verde fluorescente. Jafari y
col.49, en el estudio PILLAR II, evaluaron la utilización de
Uso de lámina de nitinol en la sutura mecánica esta tecnología en colectomía izquierda y cirugía rec-
tal para evaluar la perfusión anastomótica. En quienes
La sutura mecánica mantiene constante la se comprobó con esta técnica un adecuado flujo anas-
distancia entre los cabos del colon por anastomosar, tomótico, la incidencia de fístulas fue cercana a cero.
independientemente del grosor de la pared. La incor-
poración de una lámina de resorte de nitinol (aleación Control de las anastomosis
de níquel y titanio) genera una compresión dinámica
en la anastomosis y permite que la distancia entre el La anastomosis debería ser controlada en el
anillo proximal y distal de la anastomosis pueda adap- intraoperatorio para prevenir el desarrollo de una FA. Si
tarse al grosor del intestino, manteniendo una presión se detectara una fuga durante las pruebas intraopera-
constante en el sitio anastomótico38,39. Berho y col.40 torias, puede ser reparada con el objetivo de evitar una
evaluaron en cerdos los resultados histopatológicos de dehiscencia.
la pared del colon a nivel de la anastomosis con lámina Nachiappan y col.50 realizaron una revisión sis-
de nitinol y sin ella, en la sutura mecánica. Observaron temática en la que se evaluaron las diferentes pruebas
una cicatrización con menor inflamación y reacción para la identificación de fugas anastomóticas durante la
ante cuerpo extraño en el grupo con compresión. Los cirugía: en 13 estudios se analizó la prueba neumática,
resultados actualmente no resultan concluyentes para en 10 la prueba endoscópica, y en 14 las técnicas de
recomendar su utilización rutinaria. microperfusión.
Evaluación de la perfusión de los cabos anastomóticos Prueba neumática
Técnicas tradicionales Dos estudios aleatorizados51,52 han evaluado

la utilización de la prueba neumática en el control de
Como mencionamos en el capítulo sobre ge- las anastomosis. Beard y col.51 incluyeron a 145 pacien-
neralidades de fístula, una adecuada perfusión en una tes con anastomosis colorrectales: 74 pacientes fueron
controlados insuflando con rectoscopio rígido y en los Utilización de drenajes en cavidad

71 restantes no se realizó ningún control de la anasto-
mosis. Este estudio demostró que la prueba neumática La utilización de drenajes para evitar el de-
permitió detectar y reparar durante la cirugía el sitio sarrollo de una colección o para facilitar el manejo de
de la fuga de la anastomosis con la consiguiente dismi- una fístula anastomótica es, en la actualidad, motivo
nución del riesgo de FA, clínica y radiológica. Ivanov y de controversia. Algunos cirujanos usan drenajes de
col.52 evaluaron a 30 pacientes, 15 con prueba neumáti- rutina, otros de forma selectiva y algunos nunca. Los
ca insuflando con rectoscopio rígido y 15 sin control de defensores de la utilización advierten que previene la
la anastomosis. Los autores concluyeron que la inciden- acumulación de fluidos, sangre y además permite de-
cia de FA en el grupo con prueba neumática fue 50% tectar tempranamente una FA. Los detractores refieren
menor que en el grupo control. Varios estudios recien- una falsa sensaciónde seguridad, ya que sostienen que
tes coinciden en la utilidad de la prueba neumática53. los drenajes promueven una presión negativa sobre la
anastomosis con un aumento del riesgo para el desarro-
Control endoscópico en cirugía laparoscópica llo de una FA. Otros aseguran que el drenaje constituye
una posible puerta de entrada de gérmenes en la cavi-
Cuatro trabajos analizaron el control endoscó- dad abdominal y que genera malestar posoperatorio.
pico de las anastomosis en cirugía laparoscópica15,54,55. Numerosos estudios comparan los resultados
Li y col. recomiendan el uso sistemático de la del posoperatorio entre pacientes en los que se dejó
endoscopia para el control de la anastomosis en la ci- un drenaje de cavidad con aquellos en los que no se
rugía laparoscópica del colon. En su estudio detectaron hizo, luego de una cirugía colorrectal. La gran mayoría
en 11 pacientes problemas en la anastomosis (5 fugas de estas publicaciones coinciden en que no se obser-
y 6 sangrados) todos reparados en el mismo momento varon diferencias significativas entre los dos grupos de
y en ninguno de estos casos se registró una FA en el estudio61-63. Rondelli, en su revisión sistemática de 8 es-
posoperatorio54 -56,15. tudios (3 raleatorizados) con 2277 pacientes, encontró
que la utilización del drenaje en anastomosis extraperi-
toneales en cirugía rectal disminuye la tasa de DA y de
El control de la anastomosis mediante la prueba reoperación64.
neumática endoscópica permite identificar y reparar
en el intraoperatorio las fugas anastomóticas Recomentaciones
y cohibir el sangrado.
Drenaje de cavidad en:
▪▪En hemicolectomía derecha: SOLO si hay dudas de
Anillos de sutura mecánica sangrado
▪▪En hemicolectomía izquierda: HABITUALMENTE por
En la confección de la anastomosis colorrec- la posibilidad de manejar una fístula anastomótica
tal con sutura circular se generan dos anillos anasto- (frecuentemente de bajo débito)
móticos. Solo dos estudios57,58 mostraron la asociación ▪▪En anastomosis extraperitoneales: SIEMPRE dejar
de anillos incompletos, con el riesgo asociado de una drenaje.
prueba neumática positiva. Sin embargo, estos hallaz-
gos no se trasladaron a un aumento de la tasa de FA “ La decisión final de colocar un drenaje de cavidad
clínica debido a que las anastomosis eran reparadas en queda a criterio del cirujano.”
el intraoperatorio.
Cauchy y col.59, en un reciente estudio pros-
pectivo, evaluaron la influencia de las características
morfológicas de los anillos en relación con el riesgo de Drenaje transanal
FA. Concluyen que los pacientes que presentaban un
anillo colónico menor de 4,5 mm de espesor presenta- Se ha propuesto utilizar el drenaje transanal
ban mayores posibilidades de desarrollar una FA, por con el objetivo de disminuir la presión sobre la anasto-
lo que recomendaban en esos casos reforzar, rehacer o mosis. La gran mayoría de los trabajos se realizaron en
proteger la anastomosis. cirugía rectal65-70 con una disminución del riesgo de FA
y reoperación estadísticamente significativas en todos
Número de disparos para seccionar el recto los estudios. La mayoría utiliza drenajes de 24 a 26 Fr,
proximales a la anastomosis por 4 a 6 días. Sin embar-
La sección del recto durante la cirugía laparos- go, algunos autores informaron en cirugía colónica71,72,
cópica se debe realizar con el menor número de dispa- como la sigmoidectomía laparoscópica, los mismos re-
ros de sutura mecánica posibles (menor de tres) para sultados protectores de la FA a favor del drenaje tran-
evitar el desarrollo de una FA. Para esto se recomienda sanal. Si bien no se realiza en la práctica habitual, es un
colocar la sutura mecánica en posición suprapúbica en procedimiento para tener en cuenta con miras a una
forma perpendicular al eje mayor del recto60. futura implementación.
Resultados del abordaje de la bibliografía inferimos que el método por imáge-

nes de elección parta el estudio de una FA es la TC con
Juo y col.41 compararon los resultados perio- contraste endovenoso (ev), y en especial endorrectal,
peratorios y costos entre cirugía abierta, laparoscópica porque permite evaluar en conjunto los tejidos peria-
y robótica en un estudio que incluyó 244 129 colecto- nastomóticos (órgano-espacio), el resto de la cavidad
mías. En la comparación entre cirugía laparoscópica peritoneal y poner de manifiesto la fuga73,82-85. El benefi-
y abierta, la mortalidad hospitalaria de los pacientes cio de este estudio sobre el de colon por enema es que
operados por laparoscopia (0,4%) fue significativa- permite hacer el diagnóstico a través de signos directos
mente menor con respecto a los pacientes operados (visualizar la fuga de contraste que no es demostrable
por cirugía abierta (2,0%). Hubo una menor tasa de en todos los pacientes) y también a través de signos in-
complicaciones en cirugía laparoscópica (lap: 19,8% vs. directos como los cambios inflamatorios generados por
abierta: 33,2%), menor tasa de ostomía (lap: 3,5% vs. la fístula (abscesos, colecciones, aire) (Fig. 3 y Tabla1).
abierta: 13,0%) y menor estadía hospitalaria (lap: 4 días
vs. abierta: 6 días). En este estudio no se aclaró si hubo
un incremento de la tasa de FA ya que las complicacio-
nes fueron analizadas en conjunto. A pesar de los claros
beneficios de la cirugía laparoscópica en las resecciones
colónicas, esta fue utilizada mucho menos de lo espera-
do. En 2010, cuando se publicó el trabajo, más de la mi-
tad de todas las colectomías (51,7%) en los Estados Uni-
dos seguían siendo abordadas por cirugía abierta. Esto
se atribuye a la dificultad técnica y curva de aprendizaje
asociadas al procedimiento laparoscópico41. Un recien- Tratamiento
te metanálisis42 comparó las complicaciones entre he-
micolectomía derecha robótica y laparoscópica sin dife- Dehiscencias de anastomosis ileocólicas
rencias significativas en FA. Petrucciani y col.43, en una
revisión sistemática de hemicolectomía derecha robó- Las anastomosis ileocólicas en la colectomía
tica y laparoscópica, tampoco encontraron diferencias derecha laparoscópica se pueden realizar tanto extra-
en FA. Park y col.44 aleatorizaron 70 hemicolectomías corpóreas (manual o suturas mecánicas), a través de
derechas realizadas en forma robótica y laparoscópica, una laparotomía mediana supraumbilical para la ex-
con anastomosis intracorpóreas y extracorpóreas con tracción de la pieza, como intracorpóreas con suturas
sutura mecánica; solo 1 caso de FA se registró en el endoscópicas. A diferencia de las anastomosis colorrec-
grupo de cirugía robótica sin diferencias significativas. tales es difícil conseguir una buena prueba neumática
La hemicolectomía derecha robótica es factible pero en este tipo de unión, aunque se puede realizar clam-
no se ha comprobado ningún beneficio que justifique peando el colon transverso y llevando el contenido en-
los costos. Jayne y col.45,46, en un estudio aleatorizado térico hacia el sector de la línea de sutura.
que comparó cirugía rectal robótica vs. laparoscopia, Una revisión sistemática de Cochrane12 del
tampoco encontraron diferencias significativas en la año 2004 que incluyó a 1125 pacientes (441 suturas
frecuencia de FA (3% vs. 2,6%). mecánicas y 684 manuales) concluyó que las anasto-
mosis con suturas mecánicas estaban asociadas con
Diagnóstico precoz una disminución de las fístulas anastomóticas compa-
radas con las anastomosis manuales (2,5% vs. 6,2%, p
El diagnóstico precoz de esta complicación se < 0,03). La razón por la que las anastomosis manuales
inicia con la detección de signos y síntomas de sospe- tuvieron un aumento de la tasa de fístula en esta re-
cha de infección, que deben alertar al cirujano para ini- visión no resulta clara. Sin embargo, las hipótesis que
ciar una rápida investigación sistematizada del enfermo explicarían estos resultados podrían vincularse con la
a fin de evitar demoras en el tratamiento de una posi- mayor contaminación por el contenido intestinal en el
ble FA (véase capítulo Estrategia del manejo inicial de sitio operatorio con la sutura manual, así como también
las complicaciones). la hermeticidad del cierre y la menor manipulación de
los tejidos con la sutura mecánica86.
Imágenes Muchos trabajos han comparado las anasto-
mosis intracorpóreas con las extracorpóreas87-95 con
El colon por enema fue el método por imá- resultados sin diferencias significativas en la tasa de FA
genes de elección durante muchos años para diag- (Tabla 2). Lee y col.96 tampoco encontraron diferencias
nosticar una fístula anastomótica después de una entre ambas técnicas en el corto y en el largo plazo. Sin
resección colónica. Años más tarde se incorporó la to- embargo, consideraron que esta técnica es de mayor
mografía computarizada (TC) para el estudio de esta utilidad en los pacientes obesos. En ellos evita la nece-
complicación. sidad de extraer la pieza por una incisión mínima supa-
Numerosos estudios comparan cuál de estos rumbilical, y frecuentemente el colon transverso tiene
métodos tiene mayor eficacia diagnóstica. Del análisis un mesenterio corto que impide su exteriorización.
A. Colección subfrénica derecha < 3 cm (flecha blanca) que resolvió con tratamiento antibiótico. B. Colección periesplénica (flecha blanca) que
resolvió con drenaje percutáneo (flecha negra). C. Colección en flanco derecho (flecha blanca) que resolvió con drenaje percutáneo (flecha
negra). D. Colección perianastomótica presacra (flecha blanca) que resolvió con drenaje transglúteo (flecha negra)
Comparación entre anastomosis intracorpóreas y extracorpóreas
TC al 5o día del posoperatorio de hemicolectomía derecha con neu-

▪▪La frecuencia de FA en las anastomosis moperitoneo (flecha blanca) y líquido libre (flecha negra)
ileocólicas es baja (<1%).
Anastomosis colorrectal intraperitoneal
▪▪Tienen una alta mortalidad al generar una
peritonitis generalizada. Con peritonitis generalizada
Los pacientes con peritonitis clínica generali-

zada o sepsis requieren intervención quirúrgica inme-
Dehiscencia de las anastomosis colorrectales diata después de una reanimación apropiada. El pro-
cedimiento para realizar depende en gran medida de
El tratamiento difiere según el momento de aparición los hallazgos intraoperatorios. No hay consenso sobre
de esta complicación posoperatoria, del estado general cómo definir un defecto anastomótico mayor. Algunos
del paciente y de la localización de la anastomosis. El de los expertos clasifican los defectos mayores por el
tratamiento inicial de las fístulas ya fue desarrollado en tamaño (mayor de 1 cm), mientras que otros usaron
el capítulo 8. A continuación se describe el tratamiento la circunferencia de la anastomosis (más de un tercio)
de las dehiscencias anastomóticas según su localiza- (Fig. 4).
ción: Si hay un defecto anastomótico importante,
extensa contaminación peritoneal o evidencia de is-
▪▪Anastomosis colorrectal intraperitoneal quemia en la anastomosis, algunos consensos21 propo-
▪▪Anastomosis colorrectal/coloanal/ileoanal extraperi- nen que el paciente debe someterse a una resección
toneal con ostomía de protección. anastomótica con formación de un ostomía terminal.
Para la FA de una anastomosis colorrectal mencionan

como la opción más segura un procedimiento de Hart-
mann ya que, aparte de la rara posibilidad de fuga del
muñón, esta opción minimiza la posibilidad de una ma-
yor catástrofe abdominal. Sin embargo, estos consen-
sos no tienen en cuenta que gran porcentaje varía se-
gún el centro quirúrgico donde fue operado el paciente
y sus comorbilidades, y que no se reconstruirá nunca.
Un enfoque alternativo para este tipo de
fuga anastomótica es exteriorizar ambos extremos de
la anastomosis, como un estoma de doble cañón tipo
Mikulicz; sin embargo, esta opción es poco factible de
realizar, porque las reconstrucciones en la actualidad
utilizan el recto superior como cabo distal, que por su TC al 4° día POP de anastomosis colorrectal con líquido libre (flecha
condición anatómica carece de la suficiente movilidad blanca) y neumoperitoneo (flecha negra)
y longitud para llegar a la pared abdominal sin tensión.
Ocasionalmente se puede resecar la anastomosis y
realizar una reanastomosis o reparar la anastomosis Anastomosis colorrectal intraperitoneal
original con puntos, con ostomía de protección proxi-
mal. Esta técnica puede disminuir la morbilidad de la Con peritonitis localizada
posterior restauración de la continuidad gastrointes-
tinal, pero expone al paciente a la posibilidad de una Si el paciente presenta signos de sospecha
fuga anastomótica adicional. Por lo general se realiza de infección sin reacción peritoneal generalizada, el
en pacientes que no estén sépticos, que no sean frá- diagnóstico presuntivo más probable es una colección
giles, ni tengan un gran compromiso general y que no o absceso. Esta complicación sucede habitualmente a
presenten enfermedad inflamatoria intestinal. La con- partir de las 72 horas del posoperatorio. La tomografía
dición necesaria para realizar una reanastomosis es que computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste
ambos extremos del intestino estén libres de tensión. oral, rectal e intravenoso es el método por imágenes de
elección para esta etapa del posoperatorio. El uso de
Cuando la dehiscencia es menor de 1cm o de un tercio contraste oral es un tema de controversia por la posibi-
de la circunferencia de la anastomosis lidad de provocar diarrea y complicar más aún la even-
tual FA.
En un paciente estable hemodinámicamente Los hallazgos tomográficos en estos pacientes
sin alteración del estado nutricional se puede optar pueden ser variables: desde un proceso inflamatorio
por una reparación del defecto de la anastomosis con perianastomótico (infección órgano-espacio) hasta la
puntos y realizar una ostomía de protección con dre- presencia de un absceso. Determinar las características
najes perianastomóticos. Si es técnicamente posible, se como tamaño, multiplicidad y accesibilidad (evaluar
puede agregar un colgajo de epiplón para proteger y/o contacto con la pared abdominal y relación con las vís-
sellar la anastomosis. Si luego de la reparación la inte- ceras) es esencial para programar la estrategia terapéu-
gridad de la anastomosis es cuestionable, la fuga debe tica en los abscesos.
manejarse como un defecto mayor. Cuando se realiza Si el absceso es mayor de 3 cm, el drenaje
una reparación anastomótica, algunos expertos han su- percutáneo guiado por imágenes es el tratamiento
gerido que el intestino distal al ostoma debe irrigarse de elección si se cuenta con una vía de acceso segura.
con abundante solución salina caliente a través de un En el caso de abscesos múltiples o multiloculados, la
catéter para reducir la carga bacteriana y evitar en caso eficacia del drenaje percutáneo es menor. Sin
de fuga una contaminación persistente. Se han sugeri- embargo, es el primer tratamiento que se debe in-
do otras opciones, al igual que la práctica anterior sin tentar en pacientes añosos o en mal estado general a
evidencia médica que justifique su uso, como son los pesar de la posibilidad a priori de fracaso. Por el con-
tapones de fibrina y el uso de stents intraluminales para trario, al no contar con una vía de acceso segura o
el manejo de las FA después de la cirugía colorrectal. ante la falla terapéutica del drenaje percutáneo, la op-
En caso de no evidenciarse una fuga anasto- ción es la reoperación, ya sea por vía laparoscópica o
mótica ni un absceso del órgano-espacio, y solo hallar laparotómica.
un gran proceso inflamatorio que involucra la anasto- Si el absceso es menor de 3 cm y se
mosis, se recomienda no realizar grandes disecciones encuentra accesible, se recomienda realizar una
que puedan transformar una pequeña fuga anastomó- punción para el estudio bacteriológico del material
tica no visualizada en una mayor. El tratamiento debe e indicar una terapéutica antibiótica específica; en
completarse con un lavado de la cavidad y colocación caso contrario, se recurrirá a la administración de
de drenaje. El uso o no de una ostomía de protección antibióticos de amplio espectro en forma empírica
es un tema de discusión (Fig. 5). (Figs. 6 y 7).
so como la transvaginal, la transanal, la transrectal y la

transglútea97. Este último acceso se asocia con la neu-
ritis ciática y la diseminación local del absceso en la re-
gión glútea si la luz del catéter se ocluye (Fig. 8). Si falló
el drenaje guiado por imágenes elegido, se recomienda
el drenaje con exploración rectal bajo anestesia para
evacuar el absceso independientemente de que ten-
ga o no comunicación con la luz intestinal. Hay varias
opciones para realizar el drenaje transanal, aunque sin
Aire en pelvis por fístula colorrectal (flecha blanca), colección consenso sobre qué técnica es la más adecuada. Algu-
< 3 cm (flecha negra) nos expertos están a favor de hacer un drenaje transa-
nastomótico digital o instrumental, en tanto que otros
proponen la misma técnica asociada a colocación de un
catéter para realizar lavados; sin embargo, este drenaje
puede retrasar la cicatrización. Antes de retirar el dre-
naje debe objetivarse mediante algún tipo de estudio
por imágenes la resolución de la colección y la ausencia
de una estenosis anastomótica.
Reoperación laparoscópica
Se ha informado el papel de la laparoscopia

como herramienta para el tratamiento de las compli-
caciones de la cirugía colorrectal7,5,8,98,99. La reoperación
por laparoscopia está indicada preferentemente en pa-
cientes estables hemodinámicamente, sin distensión
generalizada del intestino y cuando se cuenta con un
equipo quirúrgico entrenado con instrumental adecua-
do. Se recomienda realizar el neumoperitoneo a baja
presión para evitar la disrupción tisular de la herida qui-
Drenaje con aire debido a fístula anastomótica colorrectal (flechas
blancas) rúrgica por donde se extrajo la pieza operatoria. Una
técnica para realizar el ingreso en la cavidad de forma
Anastomosis colorrectal/coloanal/ileoanal extraperito- segura es generar inicialmente el neumoperitoneo a
neal con ostomía de protección través del drenaje hacia cavidad o ingresar por técnica
abierta a nivel umbilical.
Las complicaciones de la cirugía rectal no fue- Chang y col.5 realizaron una revisión sistemáti-
ron tratadas en este Relato; sin embargo, es de incum- ca de 11 estudios sobre el tratamiento de las complica-
bencia del cirujano general conocer la presentación y ciones posoperatorias de cirugía colorrectal por vía la-
tratamiento de las dehiscencias anastomóticas de loca- paroscópica. Entre las complicaciones, la más frecuente
lización extraperitoneal luego de una cirugía de recto. fue la FA seguida por oclusión de intestino del delgado.
Este tipo de anastomosis habitualmente están protegi- Del análisis surge que la relaparoscopia permitió resol-
das con una ostomía proximal, lo que evita al menos el ver el 97% de las complicaciones.
desarrollo de una peritonitis generalizada y sepsis. Si bien los resultados de Lee9 y Wright100 no
Las FA extraperitoneales se ubican general- tienen la misma eficacia que los resultados del trabajo
mente en la cara posterior de las anastomosis coloana- anterior, ambos concluyen que la relaparoscopia per-
les, colorrectales bajas o ileoanales. La dehiscencia en mite resolver la gran mayoría de las complicaciones.
la cara posterior de la anastomosis origina un absceso En nuestro medio, Rotholtz y col.7 compararon
que se localiza en la pelvis menor. El tratamiento de
esta complicación depende de si se encuentra comuni-
cado o no comunicado con la luz intestinal a través de
la dehiscencia de la anastomosis. Las FA anteriores que
desarrollan un absceso pueden manejarse de manera
similar a las fugas posteriores, a menos que contami-
nen la cavidad peritoneal y generen una peritonitis.
Los criterios para el tratamiento son similares
a los desarrollados para los abscesos de las anastomo-
sis intraperitoneales. Cabe destacar que, por la proxi-
midad de los abscesos en esta localización con el ano
y los órganos ubicados en el piso pelviano, se pueden Absceso glúteo posdrenaje transglúteo de colección de FA colorrec-
tal (flecha blanca), colocación de catéter percutáneo para su drenaje
utilizar para su drenaje otras vías alternativas de acce- (flecha negra)
los resultados de las reoperaciones por laparoscopia

con la cirugía abierta para resolver las complicaciones
posoperatorias. Concluyeron que el abordaje laparos-
cópico para tratar complicaciones de la cirugía colo-
rrectal laparoscópica es factible, especialmente en los
pacientes con FA para los cuales el tratamiento reco-
mendado es el lavado de la cavidad, el drenaje y la con-
fección de una ostomía de protección.
Recomendaciones:
▪▪Iniciar la reoperación por vía laparoscópica cuando

no existen contraindicaciones.
▪▪Evitar el ingreso en la cavidad por punción a ciegas
para realizar el neumoperitoneo.
▪▪Realizar neumoperitoneo a baja presión por un dre-
naje de cavidad previo.
VAC para fístulas
Las FA pueden ser tratadas utilizando un siste-

ma de vacío y compactación. Este dispositivo permite
drenar la cavidad intermedia a través del orificio de la
dehiscencia anastomótica mediante el uso de una es-
ponja que, a través de sus poros, ejerce una presión as-
pirativa uniforme que mantiene detergida y sin detritus
la cavidad, favoreciendo la granulación (Fig. 9).
Indicaciones: este sistema puede utilizarse
para el tratamiento de fístulas con cavidad intermedia
localizadas en la pelvis menor, luego de anastomosis
colorrectales bajas (extraperitoneales) o dehiscencia
del muñón rectal luego de una técnica de Hartman.
Ventajas: mantiene colapsada y limpia la cavi- A. Esquema de colocación y funcionamiento del VAC. B. Dispositivo
colocado en un paciente con FA colorrectal baja/coloanal
dad con escasa secreción y, lo más importante, puede
realizarse en forma ambulatoria101-104. la fisiopatología y los factores predisponentes de esta
complicación, en especial por no haber podido obser-
Estenosis var de manera directa los cambios inflamatorios que se
suceden hasta la cicatrización.
Las manifestaciones clínicas que provoca la Recientemente, Bressan y col.106 evaluaron en
estenosis de una anastomosis colónica dependen de forma prospectiva los factores de riesgo para el desa-
su localización y del grado de compromiso de la luz. rrollo de estenosis anastomótica luego de una resec-
Cuando los síntomas de obstrucción aparecen tempra- ción colónica por enfermedad diverticular. En esta pu-
namente, se los relaciona con errores técnicos o edema blicación, los autores concluyeron que no se encontró
en la línea de sutura; por el contrario, cuando lo hacen correlación entre estenosis e inflamación histológica en
en forma tardía, se los atribuye a factores que son ca- los márgenes de resección.
paces de perpetuar el proceso inflamatorio que finaliza
con la estenosis por fibrosis. Tratamiento
La FA es el factor de riesgo más importante
para el desarrollo de una estenosis anastomótica. Sin Los tratamientos propuestos para resolver las
embargo, se han observado casos de estenosis sin estenosis anastomóticas van desde la dilatación digital,
evidencias clínicas de una fístula anastomótica; este hasta la realización de una nueva anastomosis. Kraenzler107
hecho podría explicarse por dehiscencias anastomóti- intentó determinar cuál es el mejor método para el tra-
cas sin manifestaciones clínicas. Los síntomas de esta tamiento de las estenosis. Para ello evaluó a 50 pacien-
complicación recién se hacen evidentes cuando la es- tes que presentaron estenosis anastomóticas luego de
tenosis compromete gran porcentaje de la luz, y solo una resección colónica, en los que se realizaron 99 pro-
este grupo de pacientes requiere tratamiento105. Tal vez cedimientos; entre ellos podemos mencionar la dilata-
esta sea la razón por la que se desconoce gran parte de ción digital, la instrumental, la endoscópica, la estric-
turoplastia transanal, la resección transanal con sutura estuvo asociada a una disminución global de la morbili-
circular y la reanastomosis transabdominal. La tasa de dad posoperatoria a 30 días.
éxito global fue del 53%. La totalidad de los pacientes En nuestro hospital, Amato y col.109 realizaron
en este estudio comenzaron el tratamiento con proce- la reconstrucción en 24 de 26 pacientes operados con
dimientos conservadores y, ante el fracaso, fueron tra- técnica de Hartmann sin mortalidad y sin fístulas poso-
tados con técnicas de mayor invasividad, hasta llegar peratorias.
en última instancia a la realización de una reanasto-
mosis transabdominal. Los resultados de este estudio Caso clínico
sugieren que el éxito del tratamiento de las estenosis Guillermo Marti
radica en la realización de una estrategia ascendente
(step-up). Paciente que cursa 10o día posoperatorio de
En resumen, los procedimientos conservado- reconstrucción de operación de Hartamann con salida
res como las dilataciones digitales, instrumentales, la de escaso material purulento por vagina. Ante la sospe-
utilización de stent o la estricturoplastia y la resección cha de fístula rectovaginal se decidió realizar una reso-
transanal de la estenosis se asocian con tasas de éxito nancia magnética de pelvis con gel endocavitario, que
aceptables; sin embargo, cuando los procedimientos puso de manifiesto la comunicación (Fig. 12) (flecha
conservadores fallan, la reoperación abdominal y la blanca).
reanastomosis constituyen el procedimiento de elec-
ción con una mayor probabilidad de éxito (Figs. 10 y 11).
Complicaciones de la reconstrucción del tránsito intes-

tinal luego de la cirugía de Hartmann
Las complicaciones de la reconstrucción del

tránsito intestinal por vía laparoscópica no difieren
de la reconstrucción en la cirugía abierta. Celentano y
col.108 realizaron un metanálisis que incluyó 13 estudios
comparando 862 pacientes (403 laparoscópico vs. 459
cirugía abierta). No encontraron diferencias en la mor-
talidad; sin embargo, la reconstrucción laparoscópica
TC en la que se observa estenosis a nivel de anastomosis colorrectal

(flechas amarillas)
A. Inicio del tratamiento de una estenosis anastomótica colorrectal “paso de la cuerda de piano” hacia proximal (círculo). B. Dilatación con
balón del anillo fibrótico. C. Colocación de stent recubierto, con expansión casi completa. D. Control a los 6 días donde se observa expansión
completa.
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Apendicectomía
Apendicitis aguda
La apendicitis aguda es la causa más frecuente
de abdomen agudo quirúrgico; su incidencia varía de
acuerdo con el sexo y el grupo etario. Según los datos
publicados por el Centro de Prevención y control de En-
fermedades de los Estados Unidos se realizan 325 000
apendicetomías cada año en ese país1.
McBurney describió en 18842 la apendice-
tomía mediante una incisión oblicua emplazada en
la fosa ilíaca derecha. Durante más de 100 años, este
procedimiento, con algunas modificaciones como la
adaptación del emplazamiento y tamaño de la incisión
guiado por ecografía3, fue mayoritariamente aceptado
con escasas controversias, ya que permitió resolver con
mínima lesión tisular y rápida recuperación posopera-
toria la casi totalidad de los cuadros de apendicitis agu-
da. La primera apendicetomía por vía laparoscópica fue
realizada un tiempo antes que la primera colecistecto-
mía laparoscópica4. Sin embargo, no tuvo una rápida
aceptación como la colecistectomía. Los motivos de
Figura comparativa que muestra el incremento del abordaje laparos-
la resistencia inicial a esta nueva técnica quirúrgica tal cópico en relación con el abordaje convencional desde el año 1996
vez tengan varias explicaciones. La principal hipótesis hasta 2007
se sustenta en el hecho de los buenos resultados ob-
tenidos con esta técnica, por lo tanto, por qué cambiar ría según diferentes publicaciones en un rango que va
un procedimiento con el que pueden resolverse la ma- del 15 al 30%. Luego de una revisión reciente realizada
yoría de los cuadros de apendicitis con casi las mismas por el National Surgical Quality Improvement Program
ventajas que el abordaje videolaparoscópico, salvo la (NSQIP) de 32 000 apendicectomías, se informó una in-
mayor posibilidad de tener infección del sitio quirúrgi- cidencia del 15% de cuadros complicados6.
co. Pero, con el correr de los años, su implementación Existe una mayor incidencia de complicacio-
y sus indicaciones se fueron extendiendo conforme a la nes posoperatorias en las apendicitis complicadas que
adquisición de habilidades técnicas en cirugía videola- en las no complicadas. Según estadísticas recientes,
paroscópica y a la necesidad de utilizar el método para solo el 1% de los pacientes con apendicitis no complica-
situaciones especiales, como por ejemplo en mujeres da desarrollan un absceso apendicular mientras que el
en edad fértil en quienes debe realizarse el diagnósti- 5 al 10% de los que presentan apendicitis complicada lo
co diferencial con enfermedades tuboováricas; en pa- desarrollan7,8 (Fig. 2).
cientes con afección peritoneal que se extiende más
allá de la fosa ilíaca derecha para realizar la aspiración Complicaciones
de toda la cavidad peritoneal, así como también en los
pacientes obesos en quienes la incisión de McBurney Las complicaciones posoperatorias más fre-
habitualmente necesita ampliaciones para obtener un cuentes de la apendicetomía son el absceso intraabdo-
buen campo quirúrgico5 (Fig. 1). minal, la fístula cecal y la infección del sitio quirúrgi-
co. El absceso intraabdominal es la complicación que
Incidencia mayor controversia ha generado, en especial sobre sus
posibles factores de riesgo, así como también por las
El desarrollo de complicaciones posopera- maneras de evitar su aparición (Fig. 3). Se han mencio-
torias de la apendicetomía se vincula con la forma de nado numerosos factores de riesgo involucrados en el
presentación del proceso inflamatorio apendicular. La desarrollo de esta complicación posoperatoria, desde
apendicitis aguda puede ser no complicada cuando la el olvido de un fecalito, pasando por la forma de lavado
inflamación se limita a la pared y no presenta signos de y aspiración de material purulento hallado, hasta el dre-
isquemia; por el contrario, en la apendicitis complicada, naje con tubos de la cavidad abdominal. Se ha demos-
lo característico es la presencia de necrosis parietal con trado que el olvido de un fecalito en el órgano espacio
perforación o sin ella, asociada a diferentes grados de de la apendicectomía es un factor determinante en el
peritonitis. La incidencia de apendicitis complicada va- desarrollo de un APO9-12 (Fig. 4). Numerosos estudios
compararon la incidencia de abscesos en pacientes con

apendicitis complicada en los que solo se aspiró el lí-
quido presente en la cavidad abdominal con aquellos
en quienes se realizaron lavado y aspiración. En ningu-
no de estos trabajos se demostró que un tratamiento
fuera mejor que el otro para prevenir el desarrollo de
un absceso13. Se ha evaluado también el uso tubos de
drenaje abdominal en la región pericecal para dismi-
nuir la frecuencia de abscesos posoperatorios; sin em-
bargo, no existen trabajos actuales que comparen su
utilidad14,15. Si bien falta evidencia médica al respecto,
el uso de drenajes de cavidad abdominal queda supe-
ditado a la preferencia del equipo quirúrgico. Se ha vin-
culado el neumoperitoneo de la videolaparoscopia con
el desarrollo de abscesos intraabdominales posopera-
torios. Sin embargo, esta teoría carece de fundamento
A. Imagen retrocecal de TC compatible con apendicitis perforada (fle-

cha). B. Apéndice no complicado (flecha). C. Apéndice complicado
(flecha)
A. Absceso en relación con apendicolito olvidado en cavidad. B. Fe-
calito retirado de la cavidad luego de una relaparoscopia y drenaje
en absceso
Absceso en Douglas con pared definida que capta el contraste Frecuencia de la distribución de los abscesos intraabdominales poso-
(flecha) peratorios (APO) luego de una apendicectomía laparoscópica
morbilidad posoperatoria se relaciona con la creciente

dificultad técnica observada en estas formas anatomo-
patológicas para extraer el apéndice y tratar el muñón
apendicular. A la dificultad técnica provocada por la ne-
crosis apendicular se le suma la dificultad generada por
las adherencias del proceso inflamatorio que involucra
al ciego y a estructuras vecinas. Una apendicectomía
segura exige el cierre de la base apendicular con cual-
quiera de los métodos descriptos sobre un tejido vital.
La necrosis de la base apendicular puede comprome-
ter la pared del ciego y hacer que el cierre del muñón
sea dificultoso. Esta situación aumenta notoriamente el
riesgo de complicaciones por la imposibilidad de utili-
zar las técnicas simples de cierre del muñón, a menos
que se apliquen técnicas complejas para el tratamiento
de muñón apendicular y el ciego comprometido. Entre
Extracción del apéndice dentro de una bolsa (endobolsa)
las técnicas recomendadas podemos citar el desbrida-
miento de los tejidos necróticos y el cierre del defecto
ya que la distribución del gas se produce en toda la ca- con puntos intracorpóreos, o indicar una cecectomía
vidad en forma homogénea y los abscesos luego de la con el objetivo de evitar una cirugía de mayor enverga-
apendicectomía se localizan habitualmente en el sitio dura como lo es la hemicolectomía derecha22. La falta
operatorio o en la pelvis, y no en otro sector8 (Fig. 5) de una definición de apendicitis complicada hizo que
En lo que respecta a la infección del sitio qui- fuera muy difícil normatizar las conductas terapéuticas
rúrgico, el uso de bolsas tipo “endobag” ha disminuido de las distintas presentaciones clínicas, así como tam-
la incidencia, ya que evita el contacto del apéndice con bién analizar y comparar los resultados de los estudios
las capas de la pared abdominal y, de esta forma, la con- publicados sobre el tema. Marquides y col., luego de
taminación (Fig. 6). Fleming y col. analizaron en forma realizar una evaluación bibliográfíca, concluyeron que
retrospectiva 39 950 casos de apendicitis para determi- la mejor manera de determinar la presencia de una
nar qué factores pueden asociarse al desarrollo de un apendicitis complicada o no era a través de la obser-
absceso posoperatorio luego de una apendicectomía. vación directa durante la cirugía laparoscópica23. En un
En ese estudio se determinó que los factores de riesgo estudio reciente se observó que el hallazgo intraopera-
de absceso posoperatorio fueron el sexo masculino, la torio de una apendicitis con fecalito en su luz se asoció
historia de tabaquismo, el SIRS y el tiempo operatorio con la presencia de mayor cantidad de líquido libre y un
mayor de 60 minutos. Sin embargo, estos resultados no mayor compromiso parietal en el estudio anatomopa-
pudieron ser validados en otros trabajos16,17. tológico del apéndice24 (Fig. 7).
Históricamente se relacionó el retraso de la En el año 2012, Gomes y col. propusieron una
cirugía con el desarrollo de formas complicadas de clasificación práctica basada en los hallazgos intraope-
apendicitis aguda y con un aumento de la frecuencia ratorios con el objetivo de distinguir en primer lugar los
de complicaciones posoperatorias18-20. Una revisión re- casos de apendicitis complicada y, de esta forma, poder
ciente demostró que una demora en la realización de la
apendicetomía mayor de 12 horas se relacionó con un
incremento de la incidencia de necrosis y perforación
apendicular, así como de complicaciones posoperato-
rias. Otro estudio desestima el tiempo de retraso de la
cirugía como variable dependiente para el desarrollo
de complicaciones posoperatorias, siempre y cuando al
paciente se le administren antibióticos al momento del
diagnóstico.
Desde el punto de vista clínico es difícil iden-
tificar las formas complicadas de apendicitis aguda;
sin embargo, Thereaux observó que los pacientes con
apendicitis complicada presentaban en el preoperato-
rio leucocitosis mayor de 17 000 con desviación a la iz-
quierda y una PCR superior a 20021.
De todos los factores perioperatorios, la per-
foración apendicular es la variable que presenta ma-
yor riesgo de desarrollar un absceso posoperatorio. La
perforación puede localizarse en cualquier sector del
apéndice pero, cuando asienta en la base, la inciden-
cia de complicaciones aumenta. Este incremento de la La flecha indica el apendicolito dentro de la luz apendicular
flexible que permita una mejor visualización y explora-

ción de la región retrocecal28. En un trabajo prospectivo
aleatorizado se comparó la apendicectomía videola-
paroscópica realizada por dos grupos de cirujanos en
pacientes con apendicitis complicada. Se demostró que
el grupo de cirujanos con amplia experiencia en cirugía
laparoscópica tuvo menor incidencia de abscesos poso-
peratorios5,29-32 (Tabla 2).
Se ha evaluado la forma de realizar el cierre
seguro del muñón apendicular. Para ello se utilizaron
diferentes técnicas: cierre con puntos, colocación de
clip, endoloop y también endostapler. Ninguno de estos
cierres demostró disminuir el número de complicacio-
predecir ‒sobre la base de sus características‒ el grado nes; solo se evidenció un elevado costo con el uso del
de dificultad técnica que presentará el procedimiento endostapler33-35.
quirúrgico así como la posibilidad de desarrollar una El íleo posoperatorio es otra de las complica-
complicación25 (Tabla 1). ciones descriptas luego de una apendicectomía, aun-
El abordaje videolaparoscópico (VLP) para que la frecuencia de presentación en la cirugía lapa-
realizar la apendicectomía tiene numerosas ventajas, roscópica es muy baja en comparación con la cirugía
como se ha mencionado; sin embargo, en los casos de abierta (0 al 1,9%). El motivo de esta baja incidencia se
apendicitis complicada, se ha informado en numero- cree que está vinculado con la posibilidad de explorar
sos trabajos una mayor incidencia de complicaciones otros espacios intraabdominales para liberar adheren-
posoperatorias que con el uso del abordaje abierto. Se cias y aspirar líquido33,36-39 (Fig. 9),
vinculó este aumento de la morbilidad, en especial el La apendicitis del muñón suele ser una com-
desarrollo de abscesos intraabdominales, a la dificultad plicación posoperatoria de difícil diagnóstico, ya que se
de la cirugía laparoscópica para movilizar y desprender presenta en el posoperatorio alejado de un paciente
las adherencias del proceso inflamatorio apendicular, con antecedentes de haber sido apendicectomizado.
dada la imposibilidad de contar con maniobras de- La persistencia de un muñón apendicular largo puede
pendientes del tacto. Katkhouda y col.26 describió una originar un nuevo proceso inflamatorio vinculado con
maniobra llamada “fingeroscopia”(finger=dedo), que una insuficiente irrigación o con la introducción de un
consiste en introducir un dedo a través de uno de los fecalito en su luz, por lo que se recomienda no dejar un
orificios de la pared utilizado para la introducción del muñón mayor de 0,5 cm de largo40.
trocar y así obtener las ventajas del tacto, e intentar se- Existen numerosos estudios que evalúan el
parar adherencia firmes del proceso infamatorio apen- impacto de los antibióticos sobre la evolución poso-
dicular con el intestino delgado, ciego, tuboováricas y peratoria de la apendicitis aguda. En una revisión bi-
retroperitoneo, evitando el uso de pinzas en estas ma- bliográfica del año 2014 sobre apendicitis aguda y an-
niobras que podrían provocar perforaciones. Pero este tibioticoterapia se concluyó que la administración de
no es el único problema del abordaje miniinvasivo. Otro antibióticos reduce la incidencia de formación de abs-
factor importante es la falta de experiencia en cirugía cesos posoperatorios41. En los casos de apendicitis no
laparoscópica, sobre todo en cirugía del compartimen-
to inframesocolónico. Esta falta de entrenamiento pue-
de ocasionar apendicectomías incompletas, deficiente
drenaje de abscesos retrocecales, cierre incompleto o
defectuoso del muñón apendicular, y dar origen a futu-
ras complicaciones posoperatorias como fístula cecal,
abscesos y apendicitis del muñón27(Fig. 8). Para dismi-
nuir la incidencia de APO ocasionados por un drenaje
incompleto del proceso inflamatorio, algunos grupos
quirúrgicos han propuesto el uso de un laparoscopio
Clip en lecho de apendicectomía, grasa con rarefacción de un muñón

apendicular con signos de inflamación (flecha)
Colección sin pared que capte el contraste con líquido y aire en topo-
grafía del órgano-espacio (lecho quirúrgico) (flechas)
define el absceso como una colección de pared definida

que contiene pus con gérmenes detectados en el ex-
tendido directo o en el cultivo44-48 (Fig. 10).
Tratamiento
El tratamiento de elección de esta complica-

ción posoperatoria es el drenaje percutáneo. La efica-
cia global de este procedimiento en el tratamiento de
las colecciones infectadas o abscesos es de aproxima-
damente 90%. Esta técnica permite drenar con éxito
abscesos múltiples, multiloculados, comunicados con
vísceras, sin desbloquear el abdomen y con mínima
A. Ecografía con asas de intestino delgado distendidas cargadas de repercusión sistémica, incluso con anestesia local y en
líquido. B. TC lecho pendicular con signos inflamatorios (flecha) la cama del paciente. En nuestro hospital, durante un
período de 14 años, se realizaron 2613 apendicecto-
complicada se recomienda administrar una dosis única mías laparoscópicas, de las cuales 376 fueron formas
en la inducción anestésica que cubra gérmenes gram- complicadas, y de estas 11 desarrollaron APO (2,94%).
negativos y anaerobios. Por el contrario, en los casos de Todos los pacientes fueron tratados mediante la colo-
apendicitis complicada, la recomendación es adminis- cación de un drenaje percutáneo mediante guía eco-
trarla por vía endovenosa durante 3 a 5 días42,43. gráfica. Dos pacientes presentaron una fístula cecal y
requirieron el cambio de catéter por otro de mayor ca-
Diagnóstico libre. Si bien la gran mayoría de los abscesos pueden
ser tratados inicialmente por vía percutánea, existen
La evolución posoperatoria de una apendi- algunas contraindicaciones como las coagulopatías no
cectomía laparoscópica habitualmente presenta una corregidas, o la existencia de una única vía de acceso
rápida recuperación y el alta temprana. La aparición de no segura o de riesgo, determinada por la TC, o que se
fiebre, taquicardia y dolor abdominal deben hacer sos- trate de un hematoma infectado (Fig. 11); también, si
pechar el inicio de una complicación posoperatoria. La el diámetro es de 3 cm o menos, requieren solamente
complicación más frecuente, como ya se mencionó, es una punción si está en ubicación accesible para obtener
el absceso intraabdominal (APO). Dicha complicación una muestra para cultivo y el tratamiento antibiótico
habitualmente sucede a partir del cuarto o quinto día suele ser suficiente para su resolución (Fig. 12). Una
de la cirugía de una apendicitis complicada. Estos pa- alternativa terapéutica para los pacientes abordados
cientes pueden tener un íleo como única manifestación inicialmente por vía laparoscópica es la realización de
del inicio del APO. Es importante destacar que el íleo no una relaparoscopia. La reexploración abdominal por vía
es una manifestación frecuente luego de una cirugía la- laparoscópica es de mayor invasividad que el drenaje
paroscópica, de allí la necesidad de relacionarlo con un percutáneo y requiere anestesia general. Sin embar-
absceso en formación. El mejor método para diagnos- go, este procedimiento no solo está indicado como se
ticar esta complicación es la TC. Este método permite mencionó ante la existencia de contraindiciones para
además evaluar el tamaño, si es único, trabeculado, y el drenaje percutáneo, sino que tiene a su vez indica-
la relación con otras estructuras intraabdominales. Se ciones precisas, como en las colecciones difusas y en
las que se encuentran rodeadas por asas intestinales. explorar de forma directa la totalidad de la cavidad ab-
Este abordaje tiene ventajas adicionales como resolver, dominal. De manera tal que la decisión final de utilizar
en algunos casos, la causa que dio origen a la compli- uno u otro tratamiento de drenaje saldrá del consenso
cación, por ejemplo la fístula cecal, y permite a su vez del equipo multidisciplinario tratante49-56.
Caso clínico
Nicolás Guerrini
Paciente de 23 años que cursa el décimo día

posoperatorio de apendicectomía laparoscópica por
apendicitis complicada (necrosis de la base/Gomes 3b),
con dolor en flanco derecho, fiebre, leucocitosis y qSO-
FA (-). Se sospecha APO y se realiza TC. Se observa ima-
gen retrocecal de paredes definidas que toman el con-
traste, mayor de 3 cm (absceso). Se decide tratamiento
percutáneo.
Imagen compatible con hematoma localizado en el lecho quirúrgico

que se extiende hacia el psoas/ilíaco (flechas largas) con los clips en
el centro (flecha corta).
Absceso intraabdominal ubicado en el parietocólico derecho < 3 cm

(flecha)
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Cirugía esofágica y bariátrica
Complicaciones en cirugía por patología esofágica ▪▪Estenosis péptica en ausencia de malignidad.

benigna ▪▪pHmetría positiva.
Aquí se tratarán las complicaciones derivadas Ante un caso de ERGE se deberían solicitar los
de la cirugía del reflujo gastroesofágico, de las hernias siguientes estudios para considerar el tratamiento qui-
paraesofágicas y de la acalasia. rúrgico:
Complicaciones de la cirugía antirreflujo ▪▪VEDA: diagnósticos diferenciales y toma de biopsias.

▪▪pHmetría de 24 horas: confirma el RGE patológico.
La cirugía antirreflujo laparoscópica tuvo ini- ▪▪Manometría: no se considera obligatoria pero ayuda
cialmente resultados desalentadores en comparación en el diagnóstico diferencial con trastornos motores;
con el abordaje abierto, en cuanto a su seguridad. Los sin utilidad para definir tipo de funduplicatura.
resultados hoy en día han cambiado y se consideran ▪▪Seriada esofagogastroduodenal (SEGD): útil en pa-
cirugías seguras. La morbilidad en manos entrenadas cientes con grandes hernias hiatales.
es de alrededor del 3% con una mortalidad del 0,5%
y un índice de conversión menor del 3%1-3. Un recien- En presencia de un diagnóstico correcto de
te informe indica un aumento en la morbilidad de la ERGE y luego de realizados los estudios preoperatorios,
funduplicatura de Nissen laparoscópica, atribuyéndolo debe considerarse el tratamiento quirúrgico cuando:
a la creciente realización de esta técnica por cirujanos
menos experimentados. Lo opuesto ha ocurrido con ci- ▪▪Existe fracaso del tratamiento médico o efectos adver-
rugías más demandantes, como el tratamiento laparos- sos severos de este.
cópico de la acalasia o las grandes hernias paraesofá- ▪▪Por elección del paciente ante necesidad de trata-
gicas (HPE)4. Este mismo estudio identificó el abordaje miento médico de por vida.
abierto como un factor de riesgo independiente para la ▪▪Hay complicaciones (Barrett, estenosis).
ocurrencia de complicaciones posoperatorias. ▪▪Hay síntomas atípicos o extradigestivos (asma, disfo-
En nuestro país, la experiencia en cirugía anti- nía, tos).
rreflujo por laparoscopia comenzó a fines de la década
de 1990 y la técnica más utilizada es la funduplicatura La selección correcta y el estudio completo del
total de 360o (Nissen)5-8. Independientemente de la téc- potencial candidato a cirugía antirreflujo optimizarán
nica utilizada, al hablar del desarrollo de complicacio- su resultado. Los pacientes con fracasos de fundupli-
nes, adquieren gran importancia la correcta evaluación caturas previas no deberían ser operados por equipos
preoperatoria e indicación quirúrgica de estas cirugías al comienzo de la curva de aprendizaje; en cambio,
comúnmente llamadas “funcionales”, y el entrena- se recomienda su tratamiento en centros de alto
miento del equipo quirúrgico en su realización. volumen9.
Es igualmente importante distinguir entre
complicaciones y efectos adversos, ya que niveles acep- Entrenamiento del equipo quirúrgico
tables de intolerancia digestiva, dispepsia, incapacidad
para eructar, entre otros, se observan con frecuencia y La curva de aprendizaje de las funduplicaturas
no pueden ser categorizados como complicaciones sino laparoscópicas varía de acuerdo con si se tiene o no en-
como efectos adversos. trenamiento previo en cirugía laparoscópica avanzada,
pero ha sido estimada entre 30 y 50 casos. Algunos es-
Prevención tudios sugieren, para evitar la morbilidad de la curva de
aprendizaje, la supervisión por un tutor experimentado
La prevención de las complicaciones de la ciru- durante los primeros 15 a 20 casos10. Los resultados ob-
gía antirreflujo comprende la correcta selección y estu- tenidos por cirujanos con poca experiencia en fundu-
dio del paciente, el entrenamiento adecuado del equipo plicatura pero con entrenamiento previo adecuado en
quirúrgico y la estandarización de la técnica quirúrgica. laparoscopia avanzada han demostrado ser buenos11,
aunque una reciente revisión de los resultados de un
Selección adecuada del paciente largo período de tiempo en el Reino Unido observó
que la morbilidad de la funduplicatura de Nissen fue la
El diagnóstico de enfermedad por reflujo gas- única en incrementarse dentro de la cirugía esofágica
troesofágico (ERGE) se confirma con la presencia de por patología benigna (reflujo, acalasia y hernias pa-
uno de los siguientes factores: raesofágicas). La explicación de los autores respecto de
▪▪Esofagitis en la videoendoscopia digestiva alta (VEDA) este fenómeno es la creciente realización de esta téc-
en paciente con síntomas típicos. nica por cirujanos generales no expertos en patología
▪▪Biopsia positiva para esófago de Barrett. esofágica4.
Estandarización de la técnica quirúrgica Sangrado
La estandarización de ciertos puntos clave de El sangrado posoperatorio es una complica-

la funduplicatura de Nissen ha permitido obtener los ción no tan frecuente aunque su incidencia de 2 a 3,3%
mejores resultados en cuanto a morbilidad y eficacia. no es despreciable4. El sangrado intraoperatorio de
Las siguientes son recomendaciones para seguir1: gran magnitud es raro en cirugías primarias pero puede
verse en revisiones15. Existen múltiples sitios potencia-
▪▪Apertura de la membrana frenoesofágica de izquierda les de sangrado aunque los más frecuentes son el bazo,
a derecha. el hígado y los vasos cortos. La cercanía de los grandes
▪▪Preservación de la rama hepática del nervio vago. vasos (vena cava y aorta) al hiato hace que siempre se
▪▪Identificación y disección de ambos pilares diafragmá- deba tener en mente su posible lesión ante grandes
ticos. sangrados.
▪▪Movilización transhiatal hasta obtener al menos 3 cm
de esófago abdominal. Neumotórax
▪▪Sección de vasos cortos.
▪▪Hiatoplastia posterior con sutura no absorbible. La lesión pleural es bastante común durante
▪▪Construcción de una válvula floja de aproximadamen- la cirugía del hiato, aunque es mucho más frecuente de
te 2 cm de longitud. ver en el manejo de HPE y cirugías de revisión y no en
▪▪Calibración esofágica durante la construcción de la cirugías antirreflujo primarias. Es fundamental la comu-
válvula antirreflujo. nicación con el anestesiólogo para el manejo del posible
aumento del CO2 en sangre. Habitualmente no hay que
realizar tratamiento alguno ya que la lesión es pleural y
Complicaciones no pulmonar, y resuelve espontáneamente al terminar
la insuflación de CO2 y con una correcta ventilación y
Perforación esofagogástrica expansión pulmonar. No obstante, de identificarse una
lesión pleural durante la cirugía, se recomienda su re-
Al igual que todas las lesiones de víscera hue- paración siempre que esto sea posible. Su incidencia en
ca que pueden ocurrir durante el desarrollo de una grandes series es del 2%15.
cirugía laparoscópica, la perforación esofagogástrica
adquiere gran relevancia cuando no es advertida. Esta Herniación aguda
situación puede generar un cuadro de sepsis grave ya
que no solo se asocia a peritonitis posoperatoria, sino Es una complicación poco frecuente aun-
que puede dar origen a una mediastinitis rápidamente que puede observarse en pacientes con un desper-
evolutiva12. tar violento de la anestesia y asociado a vómitos. El
La ocurrencia de una perforación no es tan fre- diagnóstico suele hacerse de manera sencilla por
cuente durante la realización de una funduplicatura por una clínica de disfagia aguda y se confirma mediante
una hernia hiatal pequeña o por ERGE (0,7%)4, pero su una SEGD o una TC. Requiere tratamiento quirúrgico
incidencia aumenta significativamente al operar grande urgencia.
des hernias hiatales y en las cirugías de revisión, donde
puede llegar a ocurrir en hasta el 4% de los casos. Algu- Disfagia
nos autores recomiendan el uso rutinario de endosco-
pia intra13. Ciertos niveles de disfagia son esperables y
Los mecanismos más comunes de lesión son, tolerables luego de una cirugía antirreflujo. Un gran
durante la disección, pasaje de bujía o sonda calibrado- porcentaje de los pacientes la experimentarán durante
ra14, puntos demasiado profundos al “anclar” la plicatu- las primeras semanas posoperatorias y suele deberse
ra, etcétera. al edema esofágico y de la válvula causado por la disec-
ción y movilización recientes. La mayor parte de estos
Lesión esplénica casos resuelven espontáneamente, por lo que la mayo-
ría de los autores no consideran este fenómeno como
Esta lesión era bastante común en la era de la una complicación, sino como un efecto adverso15.
cirugía abierta (necesidad de esplenectomía de 1-20%) La disfagia que altera la calidad de vida del
y ha pasado a ser una rareza en la era laparoscópica paciente y sobre todo la que se instala en un paciente
(necesidad de esplenectomía > 1%). La incorporación que no la tenía previamente merecen ser estudiadas.
de tecnología muy eficaz para el sellado vascular y la La incidencia de disfagia significativa más allá del año
falta de lesiones por tracción son las principales causas de la cirugía fue estimada en un 5-8%13 y es algo más
de este descenso13. Algunos autores sugieren la división frecuente luego de funduplicaturas totales. Sus causas
temprana en la cirugía de los vasos cortos para evitar más comunes incluyen una funduplicatura larga o con
lesiones por tracción15. tensión, un cierre crural ajustado, recurrencia hernia-
Pequeños infartos esplénicos pueden obser- ria, etc. El abordaje inicial de estos pacientes suele ser
varse al pedir imágenes por algún motivo en el posope- la dilatación endoscópica, pero en aquellos en quienes
ratorio. Se producen por la sección de los vasos cortos se sospecha una funduplicatura a tensión será necesa-
y rara vez tienen significado clínico15. ria muchas veces la revisión quirúrgica.
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Complicaciones de la cirugía de las hernias parae- La selección de pacientes habitualmente se

sofágicas centra más en el riesgo operatorio y en la síntomatolo-
gía que en estudios funcionales, aunque la mayor parte
El 95% de las hernias hiatales corresponden a de los pacientes son estudiados de manera similar a un
las llamadas hernias por deslizamiento o tipo I. Las her- paciente con ERGE.
nias paraesofágicas (HPE) incluyen a un grupo poco fre- La estandarización de la técnica es muy de-
cuente que se caracteriza por su gran volumen y por su seable, aunque no siempre posible, ya que la variación
difícil resolución quirúrgica. Corresponden a los tipos II, anatómica es la regla y un caso no es similar a otro.
III y IV de la clasificación, siendo la tipo III (mixta) la más La formación del equipo tratante es más im-
común de ellas. portante aún que en las cirugías antirreflujo, ya que la
Tradicionalmente se asociaron a un riesgo complejidad técnica de estos casos es mayor. Por esta
muy elevado de vólvulo gástrico y perforación, por lo razón, la mayor parte de los pacientes con HPE son ope-
que su solo diagnóstico era una indicación absoluta de rados en centros de alto volumen2,3. La reducción de la
tratamiento quirúrgico. Hoy se sabe que esto no es así hernia y la resección completa de su saco suelen ser
y, antes de indicar un tratamiento quirúrgico, se eva- mucho más difíciles por el volumen de las mismas. La
lúan los factores de riesgo que estos pacientes suelen factibilidad de obtener al menos 3 cm de esófago abdo-
presentar, así como también la sintomatología presen- minal también se ve dificultada en muchos casos por la
te, ya que la morbilidad y el índice de recidivas de este existencia de un “esófago corto” (las HPE son el factor
tipo de cirugía es significativamente mayor que el de las de riesgo más importante para la ocurrencia de un esó-
funduplicaturas por ERGE1,2. fago corto)5, lo que obliga a la práctica de disecciones
La mayor parte de los pacientes con HPE serán mediastinales extendidas o a la realización de técnicas
tratados en centros de alto volumen, donde la utiliza- de elongación esofágica como el Collis-Nissen. Por úl-
ción de cirugía laparoscópica es la regla y donde se ob- timo, la calidad de los tejidos de la crura diafragmática
tienen los menores índices de morbimortalidad2,3. suele ser pobre, y su cierre simple puede provocar ex-
La morbilidad promedio de este tipo de opera- cesiva tensión o desgarros, por lo que en muchos casos
ciones es del 10%, pero mucho menor que en el inicio es necesario plantearse la colocación de mallas para el
de la era laparoscópica donde se ubicaba en un 25% refuerzo del hiato6.
aproximadamente3,4. La mortalidad se acerca al 1% en
centros de alto volumen, pero puede llegar al 3% en Complicaciones
hospitales de bajo volumen3. El índice de recurrencia es
a menudo subinformado y depende de si se realiza eva- Perforación esofagogástrica
luación radiológica de rutina o solo se reestudian pacien-
tes sintomáticos, pero se halla alrededor del 25-30%4. La complejidad técnica de estos casos por el
gran volumen que estas hernias suelen tener, suma-
Prevención da a la habitual fragilidad de los tejidos crónicamen-
te herniados, hace que la frecuencia con que ocurren
Se pueden aplicar aquí los mismos conceptos perforaciones sea mayor. Es por esto que, como se
que los explicados para la prevención de complicacio- mencionó previamente, algunos autores recomien-
nes de la cirugía antirreflujo. dan el uso rutinario de endoscopia intraoperatoria
en estos casos7. Su incidencia promedio es del 1,5%4. de los vasos cortos y del pedículo gástrico
En los pacientes que requieren la realización izquierdo como un EAI (efecto adverso intrao-
de un procedimiento de elongación esofágica como el peratorio). Suele requerir la realización de una
Collis-Nissen hay que esperar una tasa de filtraciones de gastrectomía total, cuya reconstrucción, en
la línea de sutura mecánica de alrededor del 2,5%, muy casos de diagnóstico muy tardío, suele diferirse para
similar a la observada en la misma región luego de gas- un mejor momento del paciente y de las condiciones
trectomía en manga para el tratamiento de la obesidad7. locales7.
Recurrencia temprana Neumotórax/capnotórax
Es una de las causas más comunes de reope- Como se describió previamente, la inci-
ración. La herniación temprana de la plicatura a través dencia de lesiones pleurales es mayor en casos de
de la plástica hiatal no es infrecuente y constituye una grandes HPE, y suele ocurrir durante la disección
verdadera urgencia. Un porcentaje no despreciable de y resección de los grandes sacos que estas suelen
casos requerirán una nueva intervención a corto pla- presentar. La comunicación con el anestesiólogo
zo (primeros meses) por recidiva o migración del flap resulta fundamental para manejar las alteraciones
(slippage)4. hemodinámicas y gasométricas que puede pro-
vocar; necesario muchas veces es disminuir la
Necrosis gástrica presión de insuflación al nivel mínimo posible.
Siempre que ocurra, se recomienda la rafia
Complicación sumamente grave pero por del defecto pleural y ese suele ser el único tratamiento
suerte infrecuente que puede darse por la sección necesario.
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Complicaciones de la cirugía de la acalasia es la esofagocardiomiotomía de Heller, que siempre se

acompaña de un procedimiento antirreflujo (fundupli-
La acalasia es un raro trastorno motor esofágico catura parcial de Dor en la mayoría de los casos)1.
que causa una disfagia progresiva a quienes la padecen. La mayor parte de los pacientes con esta pa-
Se caracteriza por un patrón en la manometría esofági- tología son manejados en centros especializados en
ca de hipo o aperistalsis, combinado con la ausencia de patología esofagogástrica, por lo que la mejor opción
relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) ante la terapéutica para cada caso se elige luego de una dis-
deglución. La consecuencia final de este trastorno lleva cusión multidisciplinaria2. Esto ha llevado a una dis-
a la dilatación esofágica extrema (esófago sigmoideo). minución en la morbilidad (14% en promedio) y en la
Puede tener relación, en nuestro medio, con la enfer- mortalidad de esta cirugía (< 0,5%)2,3.
medad de Chagas-Mazza, aunque más frecuentemente
es idiopática. Existen múltiples opciones terapéuticas Prevención
entre las que se incluyen el tratamiento farmacológico,
las inyecciones de toxina botulínica, las dilataciones Selección del paciente
endoscópicas, la miotomía endoscópica (POEM) y la
esofagocardiomiotomía laparoscópica (operación de El estudio completo del paciente es, al igual
Heller). La elección del tipo de tratamiento depende del que en los casos anteriores, sumamente importante.
riesgo quirúrgico del paciente, del especialista a cargo y Puede ser útil al comienzo de la experiencia de un
del estadio evolutivo de la enfermedad, pero en líneas equipo no comenzar con casos con gran dilatación
generales podemos decir que el más eficaz a largo plazo esofágica (Fig. 1) o con casos que han fracasado ante
múltiples intentos de dilatación endoscópica, ya que

la ocurrencia de complicaciones en esos casos es
mayor4. Lo mismo puede decirse acerca de las reope-
raciones por miotomías incompletas o recidivas de la
patología5.
Entrenamiento del equipo quirúrgico
Tal como ocurre con las HPE, la mayor parte de

los pacientes con acalasia son tratados en centros de
alto volumen, especializados en el manejo de patología
esofagogástrica.
Estandarización de la técnica quirúrgica
Implica los siguientes aspectos:

▪▪Movilización completa del esófago distal, visualizan-
do ambos pilares, vago anterior y, si es posible, vago
posterior.
▪▪Realización de una miotomía de al menos 7 cm en
margen esofágico y 2,5 a 3 cm en margen gástrico,
preservando el nervio vago anterior.
▪▪Inspección cuidadosa buscando perforaciones mucosas
(VEDA intraoperatoria5, o prueba de azul de metileno)6
▪▪Rafia de cualquier perforación mucosa advertida con
sutura absorbible fina.
▪▪División de vasos cortos con dispositivo de energía
adecuado y creación de funduplicatura a criterio de
equipo. La mayor parte de los grupos eligen la fundu-
plicatura anterior de Dor por la ventaja adicional de
“tapar” la miotomía y así cualquier perforación pe-
queña inadvertida de la mucosa7.
Complicaciones SEGD con vista perfil y frontal de acalasia con importante dilatación
sigmoidea del esófago. Posiblemente no sea el caso ideal para co-
Perforación mucosa menzar con la experiencia en esta cirugía
La incidencia de perforaciones mucosas du- Miotomía incompleta

rante la esofagocardiomiotomía no es despreciable y
han sido informadas cifras entre 5 y 33%6. El sitio más La falta de mejoría en la disfagia posterior a una
común de lesión mucosa es la miotomía gástrica, por su cirugía de Heller suele deberse a una miotomía incom-
mayor complejidad técnica. La posibilidad de perforar pleta, y habitualmente ocurre por una insuficiente exten-
la mucosa aumenta significativamente en reoperacio- sión de la miotomía gástrica (falla terapéutica). Menos
nes y en casos con múltiples tratamientos endoscópi- frecuentemente se debe a tensión en la funduplicatu-
cos previos, como dilataciones o inyecciones de toxina ra, sobre todo si la técnica elegida fue un Dor5. La ocu-
botulínica, por lo que muchos autores recomiendan al rrencia tardía de disfagia suele ocurrir por fibrosis en la
menos en estos casos el uso rutinario de VEDA intrao- miotomía o por la progresión del trastorno motor eso-
peratoria para mejorar la sensibilidad de la laparosco- fágico. Muchos de estos casos pueden manejarse con
pia en el diagnóstico de las perforaciones. Otros auto- opciones endoscópicas de tratamiento (dilataciones o
res realizan en forma sistemática una prueba con azul POEM).
de metileno, dejando la VEDA intraoperatoria para los
casos dificultosos o dudosos4,6. Esofagitis por reflujo
La correcta identificación y reparación suelen
acompañarse de una buena evolución posoperatoria La ocurrencia de esofagitis por reflujo es el
y raramente son causa de morbilidad (EAI). La falta de efecto adverso más común luego de la cirugía de la aca-
identificación de una perforación mucosa puede ser lasia, y más aún luego del actual concepto acerca de
causa de peritonitis o mediastinitis posoperatoria, ha- la importancia de la extensión gástrica de la miotomía.
bitualmente acompañadas por una elevada morbimor- Hay consenso en que, luego de la cirugía de Heller, es
talidad (lesión inadvertida). necesario agregar algún tipo de funduplicatura ya que
esto ha conseguido disminuir los índices de ERGE sinto- miotomía, cubriendo de esta manera alguna microper-
máticos del 31 al 9%1. En lo que no hay acuerdo es en foración mucosa indavertida. Otros grupos prefieren la
cuál es la mejor funduplicatura. La mayor parte de los funduplicatura posterior de Toupet ya que la sutura de
grupos utiliza la funduplicatura de Dor, que tiene como esta a los bordes de la miotomía tendría un efecto de
ventaja adicional la de ser un “parche” anterior a la anclaje, evitando su cierre por fibrosis5.
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Complicaciones de las gastrectomías laparoscópicas etapa posterior, ya que la reconstrucción con una EYA
en Y de Roux es mucho más compleja que una gastro-
La cirugía gástrica laparoscópica fue inicial- yeyuno anastomosis (GYA)2,6.
mente aceptada para el tratamiento de lesiones be- El aprendizaje podría comenzar con casos me-
nignas o de grado intermedio de malignidad, como nos demandantes, como las resecciones distales o atí-
por ejemplo los tumores del estroma gastrointestinal picas de lesiones benignas, o de intermedio grado de
(GIST) u otros tumores submucosos1, donde no suele malignidad como los GIST. De igual manera, se puede
ser necesario realizar una linfadenectomía. La expe- obtener un gran entrenamiento en cirugía gástrica y con
riencia con laparoscopia en cáncer gástrico comenzó alto volumen, mediante la práctica de cirugía bariátrica.
con resecciones distales videoasistidas, luego se pasó a Si bien no existe en este tipo de operaciones una pato-
las distales puramente laparoscópicas y, en el presente, logía gástrica para tratar, estas permiten acostumbrarse
aunque mayoritariamente en centros de alto volumen, a manejar resecciones gástricas, a realizar anastomosis
el abordaje laparoscópico también se utiliza para los ca- complejas, y todo esto con un volumen difícil de ob-
sos que requieren una gastrectomía total. Este tipo de tener operando únicamente patología esofagogástrica.
operaciones, especialmente la gastrectomía total, que La valoración del estado nutricional es fun-
requiere una esófago-yeyuno anastomosis (EYA) son de damental en estos pacientes, ya que no es infre-
gran complejidad y exigen un adecuado entrenamiento cuente la ocurrencia de disfagia o de una importante
del equipo quirúrgico; su curva de aprendizaje se esti- intolerancia alimentaria, que llevan a significativos
ma entre 30 y 50 casos2. Es por esto que muchas guías descensos ponderales. Existe una clara relación en-
de tratamiento recomiendan el abordaje laparoscópico tre pacientes en riesgo nutricional y morbimortalidad
del cáncer gástrico solo en centros de alto volumen3. posoperatoria, por lo que en algunos casos puede ser
Las cifras de morbilidad informadas están entre 9 y necesaria la implementación de soporte nutricional
46%, mientras que la mortalidad está entre 1-10%4. No preoperatorio7.
obstante, los datos de un reciente metanálisis que com-
para gastrectomías totales laparoscópicas con abiertas, Entrenamiento del equipo quirúrgico
encontró similares resultados oncológicos, con ventajas
para el abordaje laparoscópico en morbilidad y estadía Al igual que en cirugía bariátrica8, reciente-
hospitalaria, y desventaja únicamente para el tiempo mente se ha demostrado que el desempeño intrao-
operatorio5. peratorio del cirujano durante una gastrectomía total
laparoscópica tiene relación directa con la evolución
Prevención posoperatoria del paciente2. A pesar de que los ciruja-
nos participantes en este estudio habían superado la
Selección adecuada del paciente curva de aprendizaje y eran considerados todos de me-
dio a alto volumen, su desempeño intraoperatorio se
Siempre conviene evitar los casos técnicamen- correlacionó con la evolución del paciente de manera
te más difíciles de operar al comienzo de toda experien- tan categórica como lo hicieron las comorbilidades pre-
cia con cirugía laparoscópica avanzada, y esto por lo ge- sentes en el paciente y el tipo de procedimiento quirúr-
neral ocurre con pacientes de sexo masculino e índice gico realizado. Es por esto que los autores concluyen
de masa corporal (IMC) elevado. Los tumores de gran que es muy importante monitorizar el desempeño qui-
tamaño o de localización proximal, que requieran una rúrgico en estos casos complejos, ya que es la única de
gastrectomía total, también deberían dejarse para una las tres variables de morbilidad que se puede modificar.
Estandarización de la técnica quirúrgica
La estandarización de la técnica quirúrgica es

poco factible ya que un caso no es igual a otro. No obs-
tante, cada equipo quirúrgico suele repetir un orden
de pasos similar al realizar este tipo de operaciones de
gran complejidad, lo que suele resultar beneficioso fun-
damentalmente en su resultado oncológico (linfade-
nectomía). Es de gran utilidad estar habituado al uso de
los distintos tipos de suturas mecánicas y a la correcta
elección de cada recarga de acuerdo con las caracterís-
ticas del tejido que se va a grapar, así como también a
los diferentes dispositivos de energía, con sus ventajas
y sus límites. Planificar en el preoperatorio la necesidad
de algo inusual, como por ejemplo el uso de endosco-
pia intraoperatoria para localizar una lesión temprana,
puede ser de utilidad.
El testeo intraoperatorio de la EYA resulta útil
para detectar errores técnicos que podrían llevar a que
el paciente salga del acto quirúrgico con una filtración no
detectada. La mayor parte de las pruebas positivas po-
drán ser reparadas sin mayor complejidad y no tendrán
traducción en morbilidad. Fallos graves en la confección
de una EYA son raros y pueden requerir como mejor tera-
pia la realización de una nueva anastomosis. Como con-
trapartida, la negatividad de una prueba intraoperatoria
no asegura el buen resultado clínico de una EYA, pues
se informan tasas de filtración del 5% en estos casos9.
Complicaciones Paciente cursando 21o día posoperatorio de gastrectomía total por

cáncer gástrico avanzado, que presenta reflujo de alimentación ente-
ral al drenaje de cavidad. Se realiza este tránsito con contraste hidro-
Fístula de EYA soluble que muestra la rápida salida de material de contraste por el
drenaje de cavidad.
La tasa promedio de filtraciones de la EYA es
variable, con cifras que oscilan entre 4 y 15%10, 11. La
ocurrencia de esta complicación es la principal causa de
mortalidad de la gastrectomía total, que la eleva a cifras
tan altas como 19 a 60%12. Incluso existe evidencia de
que puede ser un condicionante negativo de sobrevida
a largo plazo en pacientes con cáncer gástrico avanza-
do13. Dos recientes metanálisis refieren una tasa de fil-
traciones de la EYA similar entre los pacientes operados
por vía abierta y laparoscópica10,14. No parecerían exis-
tir diferencias en la tasa de filtración de acuerdo con el
método de reconstrucción utilizado para la confección
de la EYA en Y de Roux (manual, mecánica circular o
mecánica lineal)11 (Figs. 2, 3 y 4).
Típicamente, las filtraciones de la EYA se hacen
evidentes entre los días 5 y 8 del posoperatorio y las
Se realiza VEDA, que muestra el drenaje de cavidad dentro del área
manifestaciones clínicas más comunes son las habitua- anastomótica, lo cual explica la salida por él de alimentación enteral.
les de las filtraciones gastrointestinales: fiebre, dolor
abdominal y taquicardia. El laboratorio suele demos- El tratamiento de esta complicación dependerá de su
trar aumento en los glóbulos blancos y de la proteína repercusión en el estado general del paciente. Si la re-
C reactiva. El diagnóstico se realiza mediante un trago percusión clínica es escasa, lo que habitualmente ocu-
de contraste hidrosoluble y se complementa con la in- rre en filtraciones no tempranas, pequeñas y dirigidas
formación de la tomografía computarizada (TC) que, por el drenaje quirúrgico, entonces se suele realizar un
además de objetivar la filtración, permite confirmar o manejo conservador. Tal tipo de abordaje, en esta clase
descartar la presencia de colecciones, signos de reper- de pacientes, se acompaña de las cifras más bajas de
cusión inflamatoria como el derrame pleural, etcétera. mortalidad asociada a esta complicación. Es indispen-
sable asegurar una vía de alimentación segura, que en Fístulas de GYA

la mayoría de los casos es una sonda de tipo K108 dis-
tal a la filtración, o una yeyunostomía de alimentación, Las filtraciones de la GYA son infrecuentes:
que muchos grupos realizan en forma sistemática luego tienen una incidencia inferior al 1%15. Técnicamente, la
de la gastrectomía total. GYA es más sencilla de realizar que la EYA, ya que puede
Por el contrario, si la filtración se acompaña de confeccionarse de manera segura con una sutura me-
un deterioro clínico del paciente, cosa que suele ocurrir cánica y, al finalizarla, habitualmente no queda ningún
más frecuentemente en filtraciones tempranas (antes tipo de tensión. La manera más habitual de reconstruir
de las 72 horas) y no dirigidas por el drenaje, entonces una gastrectomía subtotal es mediante una GYA en Y
se opta por el tratamiento quirúrgico. Este consiste en de Roux, que elimina el reflujo biliar hacia el estómago,
el lavado y drenaje de todas las colecciones asociadas, aunque se sigue utilizando también la reconstrucción
en el intento de cierre, al menos temporal, de la filtra- tipo Billroth II. En un trabajo de Zhang y col., la ocurren-
ción y en la obtención de una vía segura de alimenta- cia de complicaciones globales y anastomóticas luego
ción, usualmente una yeyunostomía (véase capítulo Es- de gastrectomía subtotal laparoscópica versus asistida
trategia para el manejo inicial de las complicaciones fue similar, viéndose favorecida la puramente laparos-
- Fístulas supramesocolónicas). En casos graves de gran cópica en menor tiempo operatorio, estadía hospitala-
dehiscencia anastomótica o isquemia del asa alimentaria, consumo de analgésicos, etc.16. Los mismos resulta-
ria puede ser necesaria la desfuncionalización comple- dos se observaron en grandes experiencias de centros
ta de la anatomosis, con drenaje de la zona, para diferir de alto volumen15.
a un segundo tiempo su reconstrucción definitiva12. En El manejo de estas filtraciones puede ser algo
casos favorables se puede utilizar como adyuvantes al más complejo que en la EYA, dado que es menos fre-
tratamiento conservador la colocación de un drenaje cuente que sean de bajo débito y que estén completa-
percutáneo o la colocación endoscópica de stents o mente dirigidas (el volumen del líquido producido por
clips. el muñón gástrico remanente es mayor que el salival) y
que sus características no son tan poco agresivas para la
superficie peritoneal (ácido versus saliva). Su diagnósti-
co habitualmente se realiza mediante TC, demostran-
do la pérdida de contraste y las colecciones asociadas.
Puede requerirse su tratamiento quirúrgico cuando
provocan deterioro en el estado general del paciente y
este consiste en el lavado y drenaje de las colecciones,
en el intento del cierre de la región fistulizada y en la
obtención de una vía segura de alimentación.
Fístula del muñón duodenal
Esta complicación es común a pacientes con

gastrectomía tanto total como subtotal. La ocurrencia
de algún tipo de obstrucción distal puede ser su cau-
sa y además un factor de perpetuidad, por lo que es
fundamental descartar la ocurrencia de un fenómeno
obstructivo antes de plantear cualquier alternativa te-
rapéutica. Esta complicación ocurre en un 3% de las
gastrectomías y puede ser condicionante de una mor-
talidad del 16%, aunque algunas publicaciones hablan
de cifras mucho más altas17,18.
El diagnóstico se debe sospechar por la sali-
da de material bilioso por un drenaje de cavidad o por
la formación de un biloma en pacientes ya sin drenaje.
Habitualmente, el tránsito con contraste hidrosoluble
es normal, y la TC puede mostrarnos cambios inflama-
torios o colecciones periduodenales o subfrénicas. El
manejo de elección es el conservador, siempre y cuan-
do la filtración esté dirigida, no provoque disfunciones
orgánicas y no exista oclusión distal como causa y per-
petuación del cuadro. El drenaje percutáneo de la vía
biliar puede ser de ayuda al disminuir el débito biliar de
Control con contraste hidrosoluble luego de retirar unos centímetros la filtración, aunque técnicamente es difícil de hacer ya
el drenaje de cavidad. No se observa fuga de contraste con la magni-
tud del tránsito anterior. Buena evolución posterior con cierre com- que se trata de una vía biliar no dilatada. Asegurar una
pleto de la filtración. vía de alimentación segura, preferentemente enteral,
es fundamental para el éxito de la terapéutica17. Con lización de una TC con contraste oral para poder de-
un adecuado manejo conservador y en ausencia de fac- terminar el nivel de obstrucción. La confirmación de la
tores obstructivos distales, más del 90% de las fístulas oclusión o la persistencia de los síntomas aun con imá-
del muñón duodenal cierran en un período de tiempo genes no concluyentes indica el tratamiento quirúrgico
promedio de 35 días. temprano, para evitar la necesidad de grandes resec-
En casos donde exista repercusión sistémica ciones intestinales.
por una fístula no dirigida puede ser necesario el tra- Luego de una gastrectomía laparoscópica se
tamiento quirúrgico, con resultados no tan favorables recomienda el cierre de las brechas mesentéricas y del
como el conservador. espacio de Petersen mediante el uso de suturas no ab-
sorbibles19.
Oclusión intestinal
Estenosis de la EYA
Tal como ocurre con el by-pass gástrico lapa-
roscópico, existe una incidencia no despreciable de La estenosis de la EYA es una complicación
oclusiones intestinales por hernias internas luego de las frecuente que por lo general se desarrolla en el po-
gastrectomías por cáncer, particularmente después de soperatorio mediato de una gastrectomía total (pro-
las reconstruidas mediante una Y de Roux. La incidencia medio 45 a 60 días) y que puede provocar una nueva
de esta complicación está poco informada pero se esti- dificultad en la correcta alimentación de un grupo de
ma entre 1 y 7%19, 20. pacientes con poca reserva nutricional. Algunos tra-
La forma de presentación más común es el bajos muestran una incidencia significativamente su-
dolor abdominal de tipo cólico que lleva a la consulta perior con el uso de suturas mecánicas circulares en
de urgencia por su intensidad. Menos frecuentemente, comparación con las lineales. Entre las suturas circu-
los pacientes pueden manifestar dolores cólicos leves lares, el uso de suturas de 21 mm tiene una tasa de
recurrentes. Los sitios más frecuentes de formación de estenosis significativamente superior al uso de suturas
hernia interna son el pie de la Y de Roux y el espacio de de 25 mm10.
Petersen. En la serie de Kelly y col., un 38% de los casos El manejo de esta complicación es de resorte
requirieron algún tipo de resección intestinal, lo que da endoscópico con dilataciones controladas con balón. El
cuenta de la gravedad de este cuadro y lo tardío que promedio de sesiones hasta alcanzar la resolución de-
suele ser su diagnóstico. finitiva del problema es de 3 por paciente, aunque más
Ante la sospecha de oclusión intestinal en un del 40% presenta una evolución adecuada luego de la
paciente con una gastrectomía se recomienda la rea- primera dilatación.
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Complicaciones de la cirugía bariátrica laparoscópica con un drenaje ofrecido a la línea de grapas, por lo que
en ellos puede ser posible la salida de material gástrico
Fístulas o filtraciones o alimentario a través del drenaje.
Existen varias clasificaciones de acuerdo con el
Fístulas de gastrectomía en manga momento de aparición y la repercusión sistémica que
la filtración provoca en el paciente. La más útil, por su
La gastrectomía en manga o manga gástrica es simplicidad y utilidad para el manejo clínico es la de
una cirugía técnicamente más sencilla de realizar y por Csendes y col.5, que las clasifica utilizando las dos varia-
ende con una curva de aprendizaje más corta que otros bles antes mencionadas:
procedimientos como el by-pass gástrico, pero que pre-
senta una incidencia no despreciable de filtraciones o Según tiempo de aparición
fístulas, las cuales suelen ser de difícil manejo y de len-
ta resolución. La incidencia promedio de filtraciones es ▪▪Tempranas: antes de los 3 días
del 2,5%, aunque puede ser mayor en casos revisiona- ▪▪Intermedias: entre 4 y 7 días
les (manga como revisión de banda gástrica ajustable)1. ▪▪Tardías: más allá de los 8 días.
Su importancia es tal que la mortalidad de la gastrec-
tomía en manga está casi totalmente ligada a ellas. El Según la repercusión clínica
manejo de las filtraciones puede ser muy demandante
y requerir largos períodos de tiempo para lograr su re- ▪▪Tipo 1 o subclínicas: filtraciones pequeñas, localizadas
solución definitiva. o que se exteriorizan por un drenaje o por un orificio
de trayecto de este
Prevención ▪▪Tipo 2 o clínicas: filtraciones no contenidas, con dise-
minación peritoneal, no dirigidas por el drenaje.
No existe, al momento, ninguna medida con
documentación científica categórica que se puede Ante un paciente con clínica compatible con
adoptar para prevenir el desarrollo de filtraciones en una filtración, dos son los estudios indispensables para
esta técnica. su manejo posterior: trago de contraste con sustancia
Se han publicado múltiples estudios acerca del hidrosoluble y tomografía computarizada (TC).
refuerzo de la línea de grapas de la sutura mecánica,
con resultados dispares, aunque ninguno concluyente Trago con contraste hidrosoluble: estudio de fácil rea-
respecto de que pueda ser beneficioso para disminuir lización pero de difícil interpretación en pacientes con
la tasa de filtraciones2,3. Un reciente metanálisis de los IMC muy elevados. En lo posible es ideal contar con
mejores trabajos publicados al respecto concluye que imágenes de radioscopia para poder obtener imágenes
el refuerzo o la sutura manual sobre la linea de grapas en tiempo real. Se debe tratar de identificar la anatomía
es útil para la prevención de las complicaciones hemo- de la manga, buscando salida de material de contraste
rrágicas pero no tiene efecto en la prevención de las de la luz gástrica. El sitio más frecuente es a nivel del
filtraciones4. ángulo de His (80% de los casos aproximadamente)6. Si
Si bien no tiene soporte por la evidencia, se se observa fuga de contraste, los esfuerzos deben estar
recomienda el testeo de la indemnidad de la línea de dirigidos a intentar determinar su cuantía y si está diri-
grapas (al menos en casos dudosos como en los sangra- gida o no por el drenaje, que habitualmente el paciente
dos difusos de esta) para prevenir defectos técnicos o suele tener colocado. Usualmente no es posible obte-
de su formación que determinen la ocurrencia de una ner más información de este estudio.
filtración grave. Las técnicas al respecto más común-
mente utilizadas son la prueba hidroneumática y el azul Tomografía computarizada: la única limitante para la
de metileno. De la misma manera, se recomienda dejar realización de la TC es el peso del paciente, aunque hoy
ofrecido un drenaje a la línea de sección gástrica por un en día suele ser posible contar con tomógrafos adapta-
período de tiempo variable (en promedio en nuestro dos para pacientes de este tipo.
país es de 7 días), que puede ser de extrema utilidad
para manejar una filtración en forma conservadora o La información adicional que puede aportar
para su diagnóstico precoz. este estudio se refiere la presencia o no de colecciones
intraabdominales y la relación de estas con el drenaje.
Diagnóstico La presencia de derrame pleural izquierdo es
un signo frecuentemente asociado a un proceso in-
La mayor parte de los pacientes presentarán flamatorio subdiafragmático (hematoma, filtración) y
filtraciones estando ambulatorios, ya que el tiempo debe ser tenido en cuenta cuando no logra observarse
promedio de externación suele oscilar entre 24 y 48 ho- claramente una filtración de sustancia de contraste. De
ras y la mayor parte de ellas aparecen luego de los 4 o 5 la misma manera, según nuestra experiencia, la ausen-
días. Los signos clínicos más frecuentemente asociados cia de derrame pleural hace poco probable que el pa-
a filtraciones son la fiebre y el dolor abdominal. La ma- ciente presente una filtración. Este derrame suele ser
yoría de los grupos quirúrgicos externan a sus pacientes reactivo y no está indicado su estudio o tratamiento, ya
que desaparecerá cuando el origen subdiafragmático o hacia un bronquio. Manejamos un caso de este tipo
del problema resuelva. al que, luego de una ventana pleurocutánea, le realiza-
mos una laparotomía exploradora en la que se realizó
Tratamiento una rafia del orificio fistuloso sobre un tubo de Kehr
para constituir un nuevo trayecto pero abdominal7-9.
El manejo de las filtraciones posteriores a una Últimamente se ha utilizado, en los diversos
gastrectomía en manga no es universal y dependerá de tipos de fístulas, el tratamiento endoscópico con em-
los siguientes factores: pleo de clips, stents recubiertos, puntos endoscópicos,
o más comúnmente una combinación de todos los an-
▪▪Tiempo de aparición teriores. La experiencia en la Argentina es limitada. La
▪▪Presencia de drenaje gran ventaja de la colocación del stent es que permite
▪▪Repercusión sistémica. una rápida realimentación oral sin requerir habitual-
mente tiempos prolongados de alimentación enteral.
Las filtraciones más tempranas suelen ser ha- Las principales desventajas son que producen bastante
bitualmente más difusas, de mayor volumen y poco di- molestia a la mayoría de los pacientes y que al ser re-
rigidas por el drenaje, razón por la cual habitualmente cubiertos pueden desplazarse con relativa facilidad del
se acompañan de gran repercusión sistémica. Es por sitio de colocación10.
esto que requieren más frecuentemente tratamien-
to quirúrgico en comparación con las de presentación Pronóstico
intermedia o tardía. El drenaje percutáneo es el abor-
daje preferido cuando hay una colección definida; se Las filtraciones que se acompañan de gran re-
prefiere la relaparoscopia cuando las colecciones son percusión sistémica tienen peor pronóstico que las que
múltiples o difusas. Los objetivos del tratamiento, ya no lo hacen. Es por esto que la mortalidad de las filtra-
sea percutáneo o laparoscópico, son los mismos: com- ciones difusas y tempranas es mayor que para las inter-
pleto drenaje de la filtración y de las colecciones y una medias o tardías que son dirigidas rápidamente por un
vía de alimentación segura. En caso de que se opte por drenaje o bloqueadas eficazmente por el organismo.
el abordaje laparoscópico, habitualmente se asocia al El tiempo clínico y radiológico de curación de las filtra-
lavado y drenaje una rafia del sitio de filtración, que ciones de la gastrectomía en manga es bastante prolon-
en algunas oportunidades puede ser exitosa. La vía gado, en promedio 45 días.
de alimentación preferida es una sonda de tipo K108 El postulado inicial de que la gastrectomía en
transpilórica, aunque otros optan por la realización manga era una operación con menor morbimortalidad
yeyunostomía. que el by-pass gástrico está siendo objeto de profun-
En algunos casos, comúnmente en filtraciones do debate en la literatura médica. Nuestra experiencia
de aparición intermedia y cuando el paciente tiene aún inicial al comparar ambas técnicas no avaló este pos-
el drenaje en posición, se puede adoptar un manejo tulado sino todo lo contrario, aun habiendo operado
conservador. Para esto es necesario que la filtración la primera gastrectomía en manga luego de haber su-
carezca de repercusión sistémica y que no existan co- perado ampliamente la curva de aprendizaje para by-
lecciones asociadas, cosa que habitualmente ocurre pass gástrico laparoscópico11. Un reciente metanálisis
cuando la filtración es pequeña y está totalmente diri- de Zellmer y col. concluye que las tasas de filtración y la
gida por el drenaje. Inicialmente se puede optar por la morbimortalidad de ambas técnicas son similares12.
colocación de una K108 transpilórica, aunque en casos La mortalidad de los pacientes con filtración es
favorables el paciente puede incluso continuar con ali- del 10%.
mentación oral.
Las filtraciones tardías habitualmente ocurren Fístulas en by-pass gástrico:
cuando el paciente ya no tiene colocado un drenaje.
Suelen ser pequeñas, localizadas y con poca repercu- El by-pass gástrico se considera la técnica de
sión sistémica. Algunos pacientes pueden tener per- referencia (“gold standard”) en cirugía bariátrica. Técni-
meable el orificio cutáneo de salida del drenaje previo camente es mucho más compleja de realizar que la gas-
y este puede ser un sitio de acceso muy favorable para trectomía en manga, ya que implica la creación de una
el manejo transfistular de la filtración. A través de este Y de Roux, de un pequeño reservorio o pouch gástrico
orificio y solamente con anestesia local se puede co- proximal, y la realización de una gastro-yeyuno anasto-
locar un drenaje al trayecto, que suele ser muy eficaz mosis. Varios estudios iniciales determinaron que la
para dirigir la filtración y drenar la colección asociada. curva de aprendizaje para el by-pass gástrico para un
En caso de que esto no sea posible, el abordaje elegido cirujano con destrezas en laparoscopia avanzada era de
suele ser percutáneo. La necesidad de asociar una vía alrededor de 100 casos13.
de alimentación segura dependerá del tipo de filtración Las filtraciones también pueden ocurrir cuan-
observada en el trago de contraste hidrosoluble y del do el paciente se encuentra externado y, al igual que en
éxito del drenaje. En raros casos las filtraciones ocurren la gastrectomía en manga, un gran porcentaje de ellas
en períodos tardíos muy alejados y con trayectos suma- están localizadas a nivel del ángulo de His (fístulas la-
mente erráticos, como por ejemplo a la cavidad pleural terales de pouch). En otros casos, la filtración será de
la gastroyeyuno anastomosis o del pie de la Y de Roux Tratamiento

(excepcionales pero muy graves) o del estómago exclui-
do. Su incidencia es de 0,8 a 7% y también aumenta El manejo de las filtraciones asociadas al by-
significativamente cuando el by-pass gástrico se utiliza pass gástrico dependerá de varios factores:
como una cirugía revisional14.
La sintomatología es similar a la de los pacien- ▪▪Localización
tes con filtraciones posteriores a gastrectomía en man- ▪▪Tiempo de aparición
ga y se caracteriza por taquicardia, dolor abdominal, ▪▪Repercusión sistémica
omalgia y fiebre. En pacientes con drenaje aún en po- ▪▪Presencia de drenaje.
sición puede observarse la salida por él de un material
sospechoso (usualmente alimentario o salival). Las filtraciones tempranas son infrecuentes
En líneas generales, el manejo de las filtracio- pero suelen asociarse a gran repercusión clínica y ha-
nes en by-pass gástrico suele ser más sencillo y su pro- bitualmente requieren una reexploración temprana. El
nóstico mejor que en gastrectomía en manga14, 15. objetivo es el lavado y drenaje de la cavidad peritoneal,
a lo que se puede asociar la rafia del orificio fistuloso.
Prevención Se debe asegurar una vía de alimentación (Fig. 5).
La mayor parte de las filtraciones son de apa-
Al igual que en la gastrectomía en manga, no rición tardía, se localizan a nivel de la anastomosis o
existe ninguna medida con soporte en la evidencia que en la cara lateral del pouch gástrico. Suelen tener com-
se pueda implementar para disminuir la incidencia de portamiento benigno, con poca repercusión sistémica,
filtraciónes en by-pass gástrico. No obstante, se reco- ausencia de colecciones asociadas y habitualmente es-
mienda el testeo intraoperatorio de la indemnidad tán completamente dirigidas por el drenaje abdominal.
anastomótica mediante alguna técnica que el equipo Este tipo de filtraciones se puede manejar de manera
prefiera (prueba hidroneumática, endoscopia, azul de conservadora, colocando una sonda K108 de alimenta-
metileno, etc.), con el fin de detectar errores técnicos ción y dejando el drenaje en posición. Un débito muy
que podrían conducir a una filtración temprana de gran elevado por el drenaje debe hacer sospechar la existen-
repercusión sistémica. De la misma manera, también cia de una obstrucción distal del yeyuno, que se debe
se recomienda el empleo rutinario de drenaje ya que descartar a la brevedad con una TC.
podría permitir el manejo conservador o el diagnóstico Cuando la filtración se acompaña de reper-
precoz de una filtración. cusión sistémica, no está completamente drenada o
existen colecciones abdominales; entonces será nece-
Clasificación según tiempo de aparición sario su tratamiento. Las vías de abordaje preferidas
son la percutánea (colección única y bien definida) o
La presentación temprana o tardía (48 horas la laparoscópica (colecciones múltiples o difusas). Las
como punto de corte) ocurre aproximadamente en 40% filtraciones del pie de la Y de Roux son extremadamen-
y 60% de los casos, respectivamente. Es más frecuente infrecuentes pero se suelen asociar al desarrollo de
te que se requiera manejo quirúrgico en los primeros peritonitis secundaria con gran repercusión sobre el
y conservador en los segundos, aunque esto depende estado general del paciente. Siempre requieren trata-
fundamentalmente de la repercusión sistémica que la miento quirúrgico.
filtración tenga en el paciente14. Otro tipo raro de filtración es la del estómago
remanente, que tiene la particularidad de no arrojar re-
sultados positivos en el trago de sustancia hidrosoluble,
Trago con contraste hidrosoluble: se debe intentar ya que esa porción gástrica esta excluida del tránsito.
identificar si existe fuga de contraste y su localización
(anastomótica, lateral de pouch). La relación de la fuga Pronóstico
con el drenaje es muy importante para poder determi-
nar la conducta por seguir. En pacientes con escasa re- Las filtraciones tempranas con gran repercu-
percusión clínica y filtración dirigida aprovechamos la sión sistémica tienen peor pronóstico. El pronóstico de
guía radioscópica para la colocación de una sonda K108 las intermedias sometidas a manejo conservador es ex-
distal a ella, a fin de iniciar sin demora la alimentación celente, con una mortalidad casi nula. El tiempo clínico
enteral. y radiológico de curación de las filtraciones es bastante
Tomografía computarizada: brinda información adicio- más rápido que para las filtraciones de la gastrectomía
nal acerca de la presencia o no de colecciones asociadas en manga.
a la filtración. Es útil además para descartar obstrucción La mortalidad de los pacientes con filtración
distal asociada como causa y perpetuación de esta. Le suele ser muy baja pero en algunas series se ha infor-
asignamos al derrame pleural asociado el mismo valor mado una cifra de hasta 8,5%16.
positivo y negativo que describimos para las filtraciones A continuación describiremos ejemplos de fil-
de la gastrectomía en manga. traciones poscirugía bariátrica (Figs. 6 a 12).
Diagrama conceptual utilizado en el Hospital Argerich para el manejo de las filtraciones en cirugía bariátrica. PC: percutáneo. Relap: relaparoscopia
Paciente que consulta al 13er día posoperatorio de gastrectomía en

manga por fiebre, omalgia y leve dolor abdominal. La TC muestra co-
lección pequeña de contraste hidrosoluble y mínimo derrame pleural
El trago de contraste hidrosoluble muestra una fuga contenida con

reentrada de la mayor parte del material extravasado a la luz gástrica
Se instrumenta el orificio fistuloso del trayecto del drenaje previo y

se observa la salida de un material purulento que contiene agrafes de
la sutura mecánica. A través del trayecto se logra colocar una sonda
tipo K10 hasta el sitio de filtración, logrando su drenaje completo.
La paciente opta por permanecer bajo seguimiento ambulatorio con
muy buena tolerancia a la dieta
Paciente que cursa segundo mes de gastrectomía en manga con
buena evolución posoperatoria. Es internada en otra institución con
diagnóstico de neumonía y derrame pleural. No responde en forma
favorable al tratamiento médico y al consultarnos realizamos un tra-
go de sustancia hidrosoluble, que muestra la fuga de contraste a nivel
del ángulo de His y la formación de un trayecto hacia el tórax
TC inicial de la misma paciente que muestra una colección pleural

organizada. Se realizó decorticación pleural (dos oportunidades) y el
abdomen se abordó por laparoscopia, realizando rafia de la filtración
y colocación de drenaje y sonda K108 para alimentación enteral
El trago de contraste realizado al 24o día posoperatorio no muestra

fuga. Se cambia el drenaje por uno nuevo de menor calibre, repitien-
do el procedimiento, al tiempo que se deja colocada sonda de tipo
K35, que finalmente se retira (estrategia de descenso progresivo del
calibre del drenaje)
Complicaciones hemorrágicas
El sangrado posoperatorio en cirugía bariátri-

ca puede ser intraperitoneal (hemoperitoneo) o diges-
tivo (hemorragia digestiva).
Sangrado en gastrectomía en manga
La incidencia de complicaciones hemorrágicas

luego de gastrectomía en manga es variable (0-20%)
pero en promedio cercana al 5%. El sangrado digestivo
es excepcional, por lo que nos referiremos al intrape-
ritoneal. La mayor parte de los pacientes podrán ser
manejados en forma conservadora (control clínico y
transfusión de hemoderivados), pero algunos casos ad-
quieren una gravedad tal que necesitarán una reopera-
ción (1,5% aproximadamente)17. Existe una asociación
poco informada entre sangrado y desarrollo de filtra-
ciones posteriores. Las teorías para explicar esto son
varias e incluyen defectos en la cicatrización provoca-
dos por el hemoperitoneo, mala formación de grapas,
iatrogenia en la reoperación para lograr la hemostasia,
infección secundaria del hemoperitoneo, etcétera.
El hemoperitoneo moderado o grave suele
manifestarse tempranamente con dolor y repercusión
La paciente tuvo una buena evolución desde el punto de vista general, hemodinámica, mientras que el leve puede ser ignora-
sin fallas de órgano. La patología pleuropulmonar resolvió, pero per-
sistió la filtración gástrica, dirigida por el drenaje de cavidad. A través do inicialmente y se manifiesta luego por la presencia
de su trayecto colocamos dos alambres guía, uno hacia la luz gástrica de un hematoma intraabdominal, que suele provocar
(gastrostomía percutánea) y otro hacia el trayecto pleural. Este últi- un cuadro clínico similar al de una filtración: fiebre, do-
mo fue sometido a leve presión negativa. Se retiró posteriormente la
gastrostomía y el drenaje del trayecto pleural fue reduciéndose pro- lor, omalgia e intolerancia alimentaria.
gresivamente de tamaño hasta una K30 que finalmente se retiró con
cierre de la filtración. La duración aproximada de este manejo fue de
7 meses Prevención
Existen medidas que pueden adoptarse du-

rante la sección gástrica o luego de su finalización, que
pueden ayudar a prevenir el sangrado posoperatorio.
El refuerzo de la línea de grapas con pericar-
dio bovino, goretex u otros productos es muy utilizado
en los Estados Unidos. Su uso en nuestro medio resulta
poco aplicable por el alto costo de cada recarga reforza-
da (el doble aproximadamente). Los resultados de varios
estudios prospectivos y aleatorizados fueron dispares,
aunque la mayoría en favor de que el uso del refuer-
zo de la recarga contribuye a disminuir en forma esta-
dísticamente significativa el sangrado posoperatorio18.
La sutura de la línea de grapas se realiza una
vez finalizada la sección gástrica, lo que permitiría se-
leccionar a qué pacientes aplicarla (múltiples sitios de
pequeño sangrado a lo largo de ella), lo que sumado a
su bajo costo la convierten en la medida preventiva más
utilizada en nuestro medio. Su principal desventaja es
que prolonga significativamente el tiempo operatorio e
VEDA que muestra la K108 colocada y el espolón del orificio fistuloso incluso algunas series recomiendan su utilización solo
cerrado en hora 9 (flecha) por cirujanos altamente entrenados19. La reciente intro-
ducción en el mercado de suturas barbadas (evitan que
el hilo pierda tensión a medida que se pasan los pun-
tos) hace que esta técnica sea más sencilla de realizar
incluso para cirujanos con menos entrenamiento. Su
eficacia en prevención de sangrado fue demostrada re-
cientemente en un estudio prospectivo y aleatorizado20.
Janik y col. publicaron recientemente un pun-

taje (score) de predicción de sangrado e identificaron
la falta de experiencia del equipo tratante y la falta de
refuerzo como los principales factores predisponentes
al sangrado21.
Finalmente, muchos grupos utilizan el clipado
de sectores de la línea de grapas como medida preven-
tiva (Figs. 14 y 15).
Tratamiento
El manejo conservador es exitoso en la ma-

yoría de los pacientes, aunque un porcentaje requeri-
rá tratamiento quirúrgico ya sea por la magnitud del
sangrado o por complicaciones generadas por él (he-
matomas infectados). El abordaje, a excepción de casos
con inestabilidad hemodinámica manifiesta, puede ser Tomografía donde se observa imagen compatible con hematoma or-
la relaparoscopia, mediante la cual se hará el lavado y ganizado en un posoperatorio de gastrectomía en manga (flecha)
aspirado de la cavidad abdominal y se intentará recono-
cer y tratar la causa del sangrado. En la mayor parte de
los casos, el origen se halla en la línea de grapas (60%)
aunque no es infrecuente no poder determinar con cer-
teza la causa (30%)21.
Sangrado en by-pass gástrico
Comúnmente, el sangrado posterior al by-pass

gástrico es de origen endoluminal y se desarrolla en las
primeras horas posteriores a la operación. Tiene como
potenciales sitios de origen:
▪▪El pouch gástrico/anastomosis gastroyeyunal (30%).
▪▪El estómago excluido (40%).
▪▪La anastomosis enteroentérica (pie de la Y de Roux)
(30%)17.
Prevención
Al igual que en la gastrectomía en manga, exis-

te evidencia de que el refuerzo de la línea de grapas
Tomografía donde se observa un hemoperitoneo y hematoma en el
contribuye a una disminución significativa de sangrado sitio operatorio (flecha). No se evidenció origen del sangrado en la
posterior a un by-pass gástrico. Existe más soporte de reexploración
la evidencia para el uso de pericardio bovino que para
el refuerzo manual de la línea de grapas22. del sitio de sangrado y su tratamiento (infrecuente).
Un metanálisis que comparó la mortalidad y Para los casos de sangrado endoluminal tam-
morbilidad del by-pass gástrico abierto versus laparos- bién se prefiere el manejo conservador, al menos ini-
cópico encontró que la incidencia de sangrado fue ma- cialmente. La videoendoscopia digestiva alta (VEDA)
yor para el grupo laparoscópico. Las posibles explicacio- permite diagnosticar y tratar la mayor parte de las
nes que los autores ensayan son la menor incidencia de hemorragias originadas en el pouch gástrico o en la
refuerzo de las líneas de grapas y la mayor utilización en anastomosis gastroyeyunal, pero no es útil para los ori-
la era laparoscópica de tromboprofilaxis23. ginados en el estómago remanente o en el pie de la Y
de Roux, aunque la ausencia de sangre en el pouch nos
Tratamiento permite orientar la sospecha diagnóstica hacia estos
sitios. Los métodos endoscópicos habituales de hemos-
Los casos de hemoperitoneo serán maneja- tasia pueden aplicarse con éxito en la mayoría de los
dos de acuerdo con la estabilidad hemodinámica del casos.
paciente; el manejo conservador resulta exitoso en la
mayoría de los casos. La relaparoscopia es el abordaje Oclusión intestinal en by-pass gástrico
ideal en casos con estabilidad hemodinámica y su fi-
nalidad será el lavado de la cavidad peritoneal con la Las hernias internas son una complicación fre-
aspiración de coágulos, si es posible, la identificación cuente, potencialmente grave y hasta fatal del by-pass
gástrico. Su incidencia aumentó desde la era abierta

hasta la era laparoscópica de un 1-5% a un 5-9%24. Algu-
nas explicaciones posibles de este gran aumento en la
incidencia son el menor desarrollo de adherencias que
produce la cirugía laparoscópica en comparación con la
abierta y la falta de cierre de los defectos mesentéri-
cos. Existe evidencia concluyente de que el cierre de la
brecha del pie de la Y de Roux y del espacio de Peter-
sen disminuyen la ocurrencia de esta complicación25. El
ascenso antecólico del asa alimentaria tiene una menor
incidencia de hernias internas y oclusiones que el as-
censo retrocólico26.
La consulta de un paciente con un by-pass gás-
trico por dolor abdominal con vómitos o sin ellos debe
hacer pensar rápidamente en la oclusión intestinal por
hernia interna y esta debe ser confirmada o descartada
rápidamente. La demora en el tratamiento correcto de
Obstrucción del asa alimentaria a nivel del pie de la Y de Roux (flecha)
la oclusión por hernia interna puede llevar a la necrosis
de largos segmentos de intestino delgado con el poten-
cial peligro del desarrollo de un intestino corto.
El estudio diagnóstico de mayor utilidad para
estos casos es la TC con contraste oral, que permitirá
evaluar su progresión o falta del progresión, así como
determinar el nivel de obstrucción. La distensión del
remanente gástrico (estómago excluido) habla de un
nivel de obstrucción distal (pie de la Y de Roux o más
allá). Una TC sin hallazgos concluyentes no descarta la
hernia interna y, siempre que persistan los síntomas, se
recomienda la reexploración temprana del paciente27.
Esta puede realizarse por laparoscopia, teniendo espe-
cial cuidado en la manipulación del intestino dilatado
debido a su fragilidad (Figs. 16 a 18).
Corte axial donde se visualiza distensión del asa alimentaria sin dis-
Remanente gástrico sin distensión (flecha) tensión del remanente gástrico
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Caso clínico
José Cooke
Paciente que cursa sexto día posoperatorio de

manga gástrica con sospecha de infección por fiebre y
leucocitosis, q-SOFA (-). Se reinterna, se le realiza reani-
mación por objetivos y se solicita TC (Figs. 19 a 21).
Se decide el tratamiento de la colección con un drenaje percutáneo.

Posteriormente se manifiesta una fístula gástrica a través del catéter,
sin repercusión clínica ni comunicación con el tórax
En la TC se evidencia colección con aire y fuga de contraste; y no se Control a los 30 días. Se observa cierre de la fístula sin necesidad de
observa compromiso del resto de la cavidad abdominal cirugía
Esplenectomía
Desde finales de los 80, las técnicas quirúrgi- del hipocondrio izquierdo. En la esplenomegalia masiva
cas mínimamente invasivas han sido ampliamente uti- con un diámetro mayor de 20-25 cm, el bazo puede lle-
lizadas para numerosas operaciones en cirugía general. gar a ocupar la fosa ilíaca izquierda. Esta información es
A partir de 1991, cuando fue descripta por primera vez importante para planificar la posición del paciente en la
la esplenectomía laparoscópica por Delaitre y Maig- mesa quirúrgica (lateral, semilateral o supino) y la po-
nien1, es ampliamente aceptada como segura y factible sible ubicación del dispositivo de HALS (esplenectomía
para la mayoría de los casos. Al igual que el apéndice laparoscópica mano asistida) o la necesidad de una vía
y la vesícula biliar, el bazo no requiere reconstrucción de acceso abierta por imposibilidad de realizar el neu-
luego de su resección, y sus reparos anatómicos gene- moperitoneo en casos de esplenomegalias masivas.
ralmente son constantes, por lo que se puede conside- En la mayoría de los casos, el manejo preope-
rar como un órgano ideal para la extirpación laparoscó- ratorio consiste, además del estudio de la enfermedad
pica. Con el desarrollo de la tecnología y la introducción de base, en la administración de vacunas contra neu-
de nuevas alternativas a la laparoscopia clásica y la ex- mococo, meningococo y Haemophilus influenzae. Es-
periencia del cirujano se fueron desarrollando nuevas tas deben ser administradas para reducir el riesgo de
alternativas a la esplenectomía como la esplenectomía sepsis posesplenectomía, idealmente 2 semanas antes
laparoscópica mano asistida (HALS), la laparoscopia por del procedimiento. En el caso de no ser realizada en
puerto único, NOTES y la la cirugía robótica. Nos centra- el preoperatorio se recomienda indicar la vacunación
remos en las complicaciones y su prevención. a una semana de la cirugía. En ocasiones de esplenec-
tomías de urgencia, la vacuna contra el neumococo
Consideraciones generales también debe ser administrada en el posoperatorio
temprano. La vacunación disminuye el riesgo de sepsis
En general, las indicaciones para la esplenec- posesplenectomía a menos de un 1% 2-4.
tomía laparoscópica son las mismas que las de la esple- Las guías de la EAES (European Association
nectomía abierta, excepto los casos de traumatismo o for Endoscopic Surgery)5 recomiendan que todos los
la esplenomegalia masiva, donde el papel de la laparos- pacientes que van a ser intervenidos de forma electiva
copia aún es discutible. deben tener una TC o en su defecto una ecografía. El
Podemos dividir las indicaciones en tres cate- objetivo de estas pruebas es evaluar el tamaño y forma
gorías principales: del bazo (cuyo volumen y peso pueden ser calculados
sobre la base de los diámetros obtenidos)6-8 y la detec-
Enfermedades hematológicas benignas: ción de bazos accesorios, fundamental para las enfer-
▪▪Púrpura trombocitopénica idiopática y autoinmunita- medades hematológicas.
ria (PTI).
▪▪Esferocitosis. Estimación del peso del bazo según datos
▪▪Anemia hemolítica autoinmunitaria (AHA). radiológicos:
Enfermedades hematológicas malignas: Largo (cm) × ancho (cm) × grosor (cm) × 0,6 = Peso
▪▪Linfomas estimado en gramos9
▪▪Enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas
▪▪Primarias: linfangiosarcomas y tumores vasculares
(hemangiosarcomas) En casos de esplenomegalia masiva se ha
▪▪Secundarias: melanoma maligno y metástasis. propuesto la embolización preoperatoria de la arteria
esplénica con el objetivo de ocluir las ramas vascula-
Quistes esplénicos: res terminales y disminuir el riesgo de hemorragia así
▪▪Infecciosos como el tamaño del bazo. Sin embargo, la embolización
▪▪No parasitarios. se asocia con potenciales complicaciones como son do-
lor, hemorragia, pancreatitis y abscesos esplénicos. A
Los pacientes que requieren una esplenecto- pesar de no recomendarse de forma rutinaria, puede
mía laparoscópica (EL) por cualquiera de las patologías desempeñar un papel importante en bazos de más de
previamente mencionadas deben ser adecuadamente 25 cm en su máximo diámetro. En caso de decidir el
evaluados, lo que permitirá al cirujano determinar el procedimiento de embolización, lo ideal es realizarlo
tamaño del bazo. Habitualmente, un bazo normal no se el mismo día. El infarto esplénico producido puede ser
palpa por debajo del reborde costal. En la esplenome- extremadamente doloroso para el paciente y esto debe
galia moderada se puede palpar el polo inferior a nivel ser anticipado y tratado mediante analgésicos10,11. Es
esencial una explicación detallada del procedimiento Complicaciones

y las potenciales complicaciones al paciente con el fin
de evitar problemas o decepciones posoperatorias. Los Las complicaciones del procedimiento pueden
cirujanos deben advertir a los pacientes sobre las posi- dividirse de acuerdo con tres categorías: a) quirúrgicas
bilidades de conversión a cirugía abierta ya que a pe- en general, b) las propias de la esplenectomía y c) las
sar de que la comunidad quirúrgica no ve la conversión relacionadas con la respuesta al tratamiento de la en-
como una complicación, el paciente, al presentar un fermedad de base o inmunológicas2-4,21. En este capítu-
diferente punto de vista, puede considerarla como tal. lo desarrollaremos solo las complicaciones propias de
Cuando el tamaño del bazo excede los 1000 g, la esplenectomía.
el uso de la laparoscopia es controvertido, ya que el
espacio de trabajo en la cavidad abdominal está signi- Quirúrgicas en general:
ficativamente restringido debido al tamaño del bazo, ▪▪Anestésicas
así como resulta dificultosa la disección alrededor de ▪▪Lesiones por trocares
las estructuras esplénicas. En estos casos, especial- ▪▪Efectos del neumoperitoneo
mente cuando el diámetro máximo del bazo es mayor ▪▪Hemorragia intraoperatoria
de 19 cm, puede realizarse una HALS para facilitar la ▪▪Trombosis venosa profunda
manipulación y extracción del órgano12. Kaban y col.13 ▪▪Infecciones
demostraron que, cuando se realiza HALS, es posible ▪▪Hernia en sitio de trocares
un abordaje mínimamente invasivo, con bajas tasas
de conversión y pocas complicaciones perioperatorias. Propias de la esplenectomía:
Además, los tiempos de la cirugía pueden reducirse a ▪▪Lesión de órganos adyacentes
través de HALS14. ▪▪Riesgo aumentado de complicaciones pleuropulmo-
Sin embargo, otros estudios informan que nares izquierdas
‒cuando el peso del bazo es mayor de 2000 g (o diáme- ▪▪Sangrado posoperatorio
tro máximo > 23 cm)‒ se considera una contraindica- ▪▪Fístula pancreática
ción para esplenectomía laparoscópica, y entonces es ▪▪Absceso de la celda esplénica
preferible la cirugía abierta15,16.
Se requiere especial precaución en pacientes Relacionadas con el tratamiento o inmunológicas:
con problemas en la formación de eritrocitos y leuco- ▪▪Fallo del tratamiento de la enfermedad de base
citos, mielodisplasia y mielofibrosis. En ellos, la hema- ▪▪Trombosis de la vena porta
topoyesis residual y la leucopoyesis se localizan en el ▪▪Trombocitosis
hígado y el bazo. La extirpación del bazo puede ser se- ▪▪Sepsis posesplenectomía
guida por una aplasia celular fatal. ▪▪Cáncer.
La hipertensión portal generalmente se en-
cuentra en caso de cirrosis hepática, pero también Complicaciones intraoperatorias
puede ser la consecuencia de otras patologías. En esta
enfermedad usualmente coexisten várices gástricas, Hemorragia
por lo tanto el riesgo de hemorragia intraoperatoria
es alto17. Sin embargo, la hipertensión portal no es una El sangrado es la principal complicación intrao-
contraindicación absoluta para esplenectomía laparos- peratoria y la razón principal para convertir la cirugía
cópica. En el estudio de Cobb y col.18, la esplenectomía en abierta. Usualmente se produce como consecuencia
laparoscópica se asoció con mayor tiempo operatorio de una lesión de los vasos cortos, la cápsula esplénica
(tiempo operatorio medio: 192 min), pero aceptable y/o el parénquima esplénico durante la liberación del
pérdida de sangre intraoperatoria (media de 193 mL) bazo, o durante la disección y ligadura del hilio esplé-
y corta estancia hospitalaria (media 3,5 días), lo que nico, aunque también puede estar relacionada con pla-
demuestra que la esplenectomía laparoscópica para las quetopenia por la enfermedad de base.
cirrosis hepáticas de los Child A y B es factible y segura. El conocimiento, previo a la cirugía, de la dis-
Hasta la fecha, el papel de la laparoscopia en pacientes tribución de la vascularización arterial esplénica resulta
con hipertensión portal preexistente no está adecuada- de suma importancia al momento de realizar la EL. Esto
mente establecido; por lo tanto, todavía se sugiere que puede verse en una buena tomografía. Se describen
los pacientes con hipertensión portal por cirrosis hepá- dos tipos principales de irrigación: la clásica y la distri-
tica sean sometidos a esplenectomía abierta cuando butiva. Hablamos de clásica cuando la arteria espléni-
sea necesario. ca llega hasta el hilio esplénico como un único tronco
En el caso de la trombocitopenia, la admi- principal, siendo el control del pedículo vascular más
nistración intramuscular preoperatoria de inmuno- sencillo, ya que con el clipado o ligadura del único tron-
globulina (IgG) puede implementarse para aumentar co es suficiente. En el caso de que sea distributiva, la
el recuento de plaquetas19. Cuando se consideran las arteria se divide en varias ramas antes de ingresar en
transfusiones de plaquetas, es importante iniciar la el hilio esplénico. En este caso el control vascular resul-
transfusión solo después de que la arteria esplénica se tará técnicamente más complejo y con mayor riesgo de
ha ligado para maximizar el efecto20. sangrado (Fig. 1).
posibles complicaciones después de la esplenectomía

laparoscópica por Chand y col.23, la incidencia de lesión
pancreática fue del 15%, lo que en la mayoría de los
casos derivó en una fístula pancreática. Por lo tanto, es
importante colocar un drenaje cuando se sospecha una
lesión de la cápsula pancreática o la disección del hilio
esplénico fue muy cercana a este, para tratar de diri-
gir la fístula en caso de que aparezca; de lo contrario
requerirá un drenaje percutáneo posoperatorio en el
mejor de los casos. Como mencionamos anteriormen-
te, una HALS en casos de esplenomegalia puede reducir
significativamente la incidencia de lesiones asociadas.
Las complicaciones posoperatorias después

de la esplenectomía laparoscópica pueden incluir la
hemorragia posoperatoria, colecciones subfrénicas o
abscesos, trombosis del eje esplenoportal, neumonía
y atelectasia, fístula pancreática, íleo, infecciones, he-
matomas, hernias de la pared abdominal y, como com-
plicación más alejada, la sepsis posesplenectomía. La
mayoría son tratadas de acuerdo con los estándares ge-
nerales; desarrollaremos, de algunas, los aspectos más
importantes.
Hemoperitoneo
Nuevamente, el peso o el tamaño del bazo o

ambas condiciones es el factor clave a la hora de en-
Irrigación arterial del bazo. A. Clásica. B. Distributiva frentarse a una posible esplenectomía, ya que no solo
representa el factor de riesgo independiente más im-
A la hora de abordar el íleo esplénico se puede portante para el desarrollo de complicaciones intraope-
proceder a la ligadura de los vasos individualizándolos ratorias, sino también del desarrollo de complicaciones
y realizando un nudo intracorpóreo o utilizando clips posoperatorias. En relación con esta, todos los estudios
de polímero o titanio. El empleo de suturas mecánicas coinciden en que las principales (por frecuencia y gra-
vasculares debe considerarse en casos en que la proxi- vedad) son el hemoperitoneo y la colección o absceso
midad a la cola del páncreas no permita la diseccion subfrénico. En el metanálisis de Bai y col.24 se describen
de los elementos por separado, realizando una sección 50 casos (1,7%) de hemoperitoneo y 31 casos (1,1%)
en bloque que abarca la arteria, la vena y una pequeña de colecciones intraabdominales. Para otros, estos nú-
porción de páncreas distal, pero debemos recordar que meros se elevan al 4,4% para hemoperitoneo y 2,5% de
ese uso está asociado a la aparición de fístulas arterio- colecciones. En la serie publicada del ACS NSQIP25 se
venosas. mencionan 81 casos (5,1%) de sangrado posoperatorio
Cuando la hemostasia intraoperatoria no es y 144 casos (8,4%) de infecciones posoperatorias, sin
segura y rápida, debe considerarse la conversión a ci- aclarar el origen. En caso de sangrado, el diagnóstico
rugía abierta15. A través de la conversión es más fácil va a depender de su gravedad, la caída del hematocri-
resolver el sangrado; sin embargo, nos encontraremos to, la hipotensión ortostática o shock hipovolémico y la
con las complicaciones posoperatorias de la cirugía ecografía, pero sobre todo la tomografía en el paciente
abierta22. estable puede confirmar el diagnóstico. La reanima-
ción, reposición de sangre y la reexploración quirúrgica,
Lesión de órganos adyacentes abierta o laparoscópica, o el tratamiento endovascular
para controlar el sitio de sangrado, dependerán de la
Otra complicación es la laceración de órganos forma de presentación y del estado hemodinámico del
y estructuras adyacentes, especialmente el páncreas paciente.
y la pared gástrica o diafragmática. La incidencia de
estas complicaciones parece no estar asociada con la Fístula pancreática
experiencia del cirujano15; sin embargo, un bazo gran-
de puede ser responsable de dificultades técnicas que La fístula pancreática, como se mencionó an-
conducirían a lesiones de este tipo. En una reseña de teriormente, es la formación de una colección por acu-
mulación de líquido pancreático y puede ocurrir cuan- casos intervenidos (abiertos y laparoscópicos), se en-
do se lesiona la cola del páncreas durante la disección contró una incidencia de TVP en 12 casos (7,6%); todos
del hilio esplénico o luego de la utilización de la sutura estos pacientes presentaban esplenomegalia (prome-
mecánica para el control vascular. Si el paciente posee dio 1380 gramos), por lo cual recomiendan la realiza-
un drenaje colocado durante la cirugía, es conveniente ción de imágenes en pacientes de alto riesgo (espleno-
analizar la amilasa del líquido de este antes de retirarlo megalia y procesos mieloproliferativos). Danno y col.34
definitivamente. En caso de no tener drenaje o que este también informaron que el diámetro preoperatorio de
no tenga débito, el dolor en la parte superior del ab- la vena esplénica, a 2, 4 y 6 cm distal de la unión esple-
domen, la fiebre y el aumento de glóbulos blancos en noportal, es un factor de riesgo para TVP después de la
el laboratorio deberían hacernos sospechar esta com- EL. Recomendaron que el diámetro de la vena esplénica
plicación y confirmarla con una TC. El drenaje percutá- se midiera a 2 cm de la unión esplenoportal, ya que esta
neo de la colección, guiado por ecografía o tomografía, ubicación es visualmente más fácil de reconocer en la
es suficiente cuando no hay obstrucción del conducto tomografía que a 4 y 6 cm distal de la unión esplenopor-
pancreático. Se debe retrasar la alimentación. La admi- tal. También encontraron que usar un diámetro de
nistración de somatostatina u octreotide para disminuir 8 mm como punto de corte es un predictor óptimo de
el débito de la fístula es costosa y de eficacia poco clara. TVP después de la EL. La evaluación del diámetro de
la vena esplénica preoperatoria en la TC es útil para
Perforación gástrica detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar TVP
después de la EL. La trombosis de la vena esplénica
La fuga gástrica debida a laceración de la cur- aparece en la etapa inicial de la formación de TVP, y
vatura mayor durante la ligadura de los vasos cortos luego el trombo progresa desde la vena esplénica hacia
requiere, en la mayoría de los pacientes, la reinterven- la vena porta. Jiang y col.35 analizaron los factores de
ción ya sea laparoscópica o abierta, para cerrar la per- riesgo para el desarrollo de trombosis tras esplenecto-
foración gástrica y lavar la cavidad abdominal[26. Clíni- mía en pacientes cirróticos con hiperesplenismo, y en-
camente se presentará con dolor abdominal, signos de contraron que un diámetro de la vena porta de más de
peritonismo y líquido libre. El neumoperitoneo en la ra- 13 mm y la edad > 50 años son factores de riesgo indepen-
diografía (Rx) y en la tomografía puede persistir desde la dientes para el desarrollo de trombosis venosa portal.
propia cirugía, por lo que no son suficientes por sí solos. Como consecuencias de una TVP podemos en-
contrar el infarto o isquemia intestinal y la hipertensión
Trombosis venosa portal portal con todo lo que esto conlleva. El diagnóstico de
TVP puede ser un reto ya que su sintomatología no es
La más compleja y potencialmente mortal es específica. El dolor y la distensión abdominal leve, la fie-
la subestimada, en la mayoría de los casos subclínica, bre y el aumento de la fosfatasa alcalina en un paciente
trombosis venosa portal (TVP) después de la esplenec- esplenectomizado, deben hacernos sospecharla, sobre
tomía. No está claro si el abordaje laparoscópico se aso- todo si tiene factores de riesgo asociados. Aunque no
cia con aumento en la incidencia de TVP; sin embargo, existen protocolos sobre el tipo o tiempo de anticoagu-
Machado y col. estudiaron los factores de riesgo de la lación para estos pacientes, se recomienda que aque-
trombosis de la vena porta después de la esplenectomía llos con alto riesgo de TVP reciban en el posoperatorio
e identificaron la esplenomegalia, los síndromes mielo- terapia anticoagulante como profilaxis, además de la
proliferativos, la enfermedad hematológica maligna, la profilaxis habitual15,36. Una vez que se ha confirmado
vena esplénica de gran tamaño y la presencia de coagu- la trombosis mediante diagnóstico por imágenes, debe
lopatía asociada, incluida la trombocitosis posesplenec- iniciarse la anticoagulación terapéutica para resolver el
tomía, como las principales causas. Los bazos gigantes trombo durante 3-6 meses32,3,80.
se asocian con venas esplénicas anchas. La oclusión de El infarto del intestino, causado por trombosis
la vena esplénica en pacientes con bazo gigante deja un venosa después de la realización de una esplenectomía,
muñón venoso ("cul-de-sac") lateralmente a la unión es muy raro y requiere una laparotomía para resecar el
de la vena esplénica y la vena mesentérica inferior que segmento intestinal afectado38.
predispone a la turbulencia y posterior trombosis27,28.
La TVP es una complicación potencialmente mortal y Sepsis grave posesplenectomía
puede ocurrir unos meses después de la cirugía29. A pe-
sar de que se desconoce la verdadera incidencia de la Otra complicación posoperatoria alejada aso-
TVP, debido a que en la mayoría de los casos la presen- ciada a la extirpación del bazo es la sepsis grave pos-
tación es asintomática, la mayor utilización de métodos esplenectomía (Overwhelming postsplenectomy infec-
de imagen en la actualidad nos indica que esta compli- tion) (OPSI). El OPSI varía con la edad del paciente en el
cación es más frecuente de lo pensado. La incidencia de momento de la esplenectomía y la indicación de la es-
TVP informada varía del 0,7%30 al 14%31, pero puede al- plenectomía. En los niños sin otras patologías, el riesgo
canzar hasta el 80%32. Curiosamente, cuanto mayor sea potencial de sepsis posesplenectomía es aproximada-
el tamaño del bazo, mayor es la incidencia de TVP28,32,33. mente del 2 al 4%, y en adultos, del 1 al 2%; los pacien-
En la serie publicada por Romano y col.32, en 114 de 158 tes que se someten a la esplenectomía por trastornos
hematológicos son los que se encuentran en mayor la microscopia de fase. Algunos glóbulos rojos pue-
riesgo39. La incidencia global de sepsis posesplenecto- den mostrar morfología anormal. La ausencia de
mía en pacientes esplenectomizados es 40 veces mayor estos hallazgos después de la esplenectomía o la re-
que la de la población general, y estos pacientes per- cidiva de la enfermedad hematológica sugiere la pre-
manecen en situación de riesgo para el resto de su vida. sencia de un bazo accesorio; para su identificación se
La sepsis posesplenectomía por lo general no se pro- recomienda un estudio mediante el uso de radio-
duce en el posoperatorio inmediato. En pacientes con nucleótidos. Por eso, durante el acto operatorio, es
traumatismos esplénicos que requieren la extirpación de fundamental importancia en esplenectomías por
del bazo debido al traumatismo, habitualmente existe causas hematológicas, la búsqueda de bazos acceso-
tejido esplénico funcionante residual (esplenosis) que rios44, entidad presente en el 20% de los pacientes. La
disminuye la incidencia de sepsis posesplenectomía40. búsqueda debe ser sistemática en todo el hemiabdo-
Se sospecha cuando un paciente esplenectomizado se men izquierdo, el epiplón mayor y gastroesplénico, si-
presenta con una infección sistémica repentina, ocasio- guiendo por el hilio esplénico, parietocólico y FSD. La
nalmente petequias y CID, con la característica de no presencia de bazo intrapancreático es poco frecuente
encontrarse un sitio de infección aparente41. Aunque la y generalmente constituye un hallazgo en el estudio
patogenia sigue sin estar clara, tiene un inicio extrema- anatomopatológico posterior a una pancreatectomía.
damente rápido: una simple infección del aparato respi- Habitualmente en la TC previa a la esplenectomía se vi-
ratorio, que progresa rápidamente con fiebre, cefalea, sualizan los bazos accesorios y nos orientan acerca de
escalofríos, ictericia, anuria, shock séptico, síndrome de su ubicación; aunque durante la cirugía puede no ser
dificultad respiratoria aguda (SDRA), disfunción orgáni- tan fácil localizarlos, su extirpación no genera ninguna
ca múltiple (MOD), coma y muerte, que puede ocurrir dificultad.
rápidamente (en 24 a 48 horas), a pesar de haber re-
cibido la terapia antibiótica correcta. Las bacterias pa- Plaquetas
tógenas primarias son S. pneumoniae, N. meningitidis
y H. influenza. En un estudio prospectivo realizado por El recuento de plaquetas aumenta en un 30%
Theilacker y col.42 se demostró que S. pneumoniae fue entre 2 y 10 días después de la esplenectomía y vuelve
la causa más importante en el desarrollo de OPSI. Tam- a la normalidad dentro de las 2 semanas.
bién mostraron que, debido a la correcta vacunación de La trombocitosis (recuento de plaque-
pacientes después de esplenectomía, la incidencia se ha tas > 400 000/mm3) se produce en hasta el 50%
reducido sustancialmente en comparación con el pasa- de los pacientes. Teóricamente, este aumento pre-
do. La educación del paciente incluye recomendaciones dispone al paciente a complicaciones trombóticas
sobre la repetición de la vacunación y el uso temprano (trombosis venosa profunda en las extremidades in-
de antibióticos durante las infecciones respiratorias38. feriores, trombosis de las venas mesentéricas y po-
Aunque la esplenectomía laparoscópica es sible tromboembolismo pulmonar). Sin embargo,
claramente superior a la laparotomía estándar en tér- existe poca evidencia acerca de la relación entre el re-
minos de infecciones posoperatorias, la incidencia de cuento de plaquetas absoluto y la trombosis. La ma-
sepsis grave posesplenectomía sigue siendo similar ya yoría de las trombosis y las embolias pulmonares se
que está relacionada con la extirpación del bazo y no producen en pacientes que tienen trastornos mielopro-
con el abordaje quirúrgico43. liferativos 2,44.
Cambios hematológicos Incidencia de cáncer en los pacientes esplenecto-

mizados
Leucocitos
En una investigación poblacional realizada en
En un paciente normal, después de extirpar el Taiwán y publicada en 2015, se estudiaron casi 5000 pa-
bazo, el recuento de leucocitos en sangre aumenta en cientes esplenectomizados (traumáticos y no), aparea-
un promedio del 50% respecto del valor basal. En algu- dos con pacientes no esplenectomizados (relación 1:4).
nos casos, el número de neutrófilos aumenta de 15 000 Se observó que los pacientes esplenectomizados lue-
a 20 000/mm3 en el período posoperatorio inicial. Este go de ser apareados por sexo, edad y comorbilidades,
recuento de glóbulos blancos vuelve a la normalidad tienen una mayor incidencia en el desarrollo de ciertos
habitualmente en un lapso de 5 a 7 días. La elevación tipos de cáncer que la población normal (cociente de
más allá de este período sugiere una infección. En al- riesgo de 2n64 para los no traumáticos y de 1,29 para
gunos pacientes, la elevación del recuento de glóbulos los traumáticos). Los cánceres más frecuentes asocia-
blancos es permanente, teniendo en tales casos un re- dos fueron los gastrointestinales, hematológicos y de
cuento diferencial normal 44. cabeza y cuello. Las causas de esta relación todavía no
están claras, aunque se postula que ‒siendo el bazo un
Eritrocitos órgano involucrado con funciones inmunológicas, que
provoca activamente respuesta inmunitaria a través de
El frotis de sangre periférica de un pacien- la inmunidad humoral‒ la esplenectomía debilitaría di-
te sometido a esplenectomía muestra cambios en cha defensa45.
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Adrenalectomía
Desde la primera adrenalectomía laparoscópi- La gran mayoría corresponde a nódulos meno-

ca (AL) propuesta por Gagner 1 en 1992 se han publica- res de 4 cm “no funcionantes” o que no producen hor-
do muchos estudios que han demostrado los beneficios monas. Solo un 20% suele ser funcionante al momento
del abordaje laparoscópico en la adrenalectomía2-6 . La del diagnóstico y alrededor del 80% corresponde a tu-
disminución del dolor, la estadía hospitalaria más corta mores benignos o adenomas14 .
y la menor morbilidad han transformado esta técnica En la mitad de los pacientes con IS que tienen
en el procedimiento de referencia (gold standard) en el una historia de enfermedad maligna, la causa de los IS
tratamiento de un tumor suprarrenal benigno7-11 . es la enfermedad metastásica. Los tumores que con
Con la evolución de la técnica laparoscópica y más frecuencia producen metástasis suprarrenales (por
el aumento de la experiencia, las lesiones más grandes, lo general, bilaterales) son los de pulmón, riñón, colon,
las neoplasias y las metástasis comenzaron a tratarse mama, esófago, páncreas, hígado y estómago. En es-
por esta vía12 . tos casos, cuando se descubre el IS, ya está hecho el
Las complicaciones de esta técnica están di- diagnóstico del cáncer primitivo; es muy raro descubrir
rectamente relacionadas con distintos factores como primero el incidentaloma15 .
el tipo y tamaño del tumor, la localización derecha o Los signos de la TC sin contraste y con él utili-
izquierda, el abordaje, la experiencia del cirujano y la zados para diferenciar los adenomas de los no adeno-
funcionalidad del tumor. A partir de esto surgen las mas dependen del contenido lipídico del tumor y de la
complicaciones asociadas como lesiones vasculares, rapidez con que desaparece el medio de contraste.
de víscera hueca, órganos sólidos, pleuropulmonares y En los adenomas, la grasa intracitoplasmática
cardiovasculares. produce una atenuación baja en la TC sin contrate (< 10
Por lo antes mencionado se hará hincapié HU), mientras que los no adenomas producen una ate-
principalmente en estos factores y en las complicacio- nuación más elevada (> 10 HU). En la TC contrastada re-
nes específicas de la adrenalectomía ya que los demás tardada, los adenomas muestran un lavado (washout)
son tratadas en otros apartados. rápido del medio de contraste, mientras que los tumo-
res suprarrenales no adenomas tienen un lavado más
Indicación de cirugía lento. Diez minutos después de la administración del
medio de contraste, se lava más del 50% del medio de
Se define como “incidentaloma” suprarre- contraste, lo que da una sensibilidad y especificidad del
nal (IS) una masa de 1 cm de diámetro o mayor, que 100% para el diagnóstico de adenoma, como se compro-
se descubre incidentalmente en un examen de imá- bó comparando pacientes con adenomas y aquellos con
genes abdominal o torácico, no realizado para estadi- carcinomas, feocromocitomas o metástasis15 (Tabla 1).
ficación o seguimiento de un cáncer, en un paciente En los adenomas es el tamaño el que determi-
libre de síntomas o signos sugerentes de enfermedad na la indicación. De acuerdo con los resultados de dife-
suprarrenal13 . rentes series publicadas se establece que, cuando mide
Los IS son cada vez más frecuentes debido a la más de 4 cm, tiene mayor probabilidad de carcinoma y
utilización de los métodos por imágenes de forma casi la indicación es la cirugía16,17 . Los tumores mayores de
rutinaria; es importante discriminar las diferentes pato- 4 cm tienen un 90% de sensibilidad para diagnosticar
logías e indicar el momento oportuno de la cirugía. La el carcinoma suprarrenal, pero baja especificidad; solo
probabilidad de encontrar un incidentaloma suprarre- el 24% de las lesiones mayores de 4 cm fueron malig-
nal aumenta con la edad, alcanzando una frecuencia de nas. El tamaño también es importante porque cuanto
hasta 10% entre los 50 y 70 años; en cambio en niños más pequeños son los carcinomas suprarrenales en el
no supera el 0,4%14 . momento del diagnóstico, más bajo es el estadio tumo-
ral y mejor es el pronóstico. Las decisiones sobre tra- habrá una marcada disparidad entre el contenido y el
tamiento quirúrgico deben también tener en cuenta el continente vascular, lo que producirá un cuadro de hi-
fenotipo en las imágenes así como la edad del paciente potensión20 .
y cualquier enfermedad coexistente. Por ejemplo, un En el caso del feocromocitoma es necesario
IS no funcionante mayor de 6,5 cm de diámetro y de el bloqueo alfa adrenérgico. Antes de la cirugía debe
aspecto radiológico benigno puede ser seguido bajo lograrse el control farmacológico de los síntomas. La fe-
observación en un octogenario. noxibenzamina, un antagonista alfa adrenérgico, es el
La posibilidad de una enfermedad maligna es el proble- fármaco más utilizado con este objetivo. La medicación
ma mayor que plantea el hallazgo de un IS. De 2005 preoperatoria se utiliza para minimizar las complica-
pacientes con diagnóstico de IS, en el 4,7% se compro- ciones que pueden ocurrir ante la liberación aguda de
bó un carcinoma suprarrenal y cáncer metastásico en catecolaminas, durante la inducción anestésica y la ma-
el 2,5%. El tamaño del tumor y su aspecto en las imá- nipulación del tumor 21. Se debe comenzar con su admi-
genes son dos predictores importantes de enfermedad nistración por lo menos 7 días antes de la cirugía. La do-
maligna. sis habitual es de 20-40 mg 2-3 veces al día y el aumento
Aunque el fenotipo de la imagen no es predic- debe ser progresivo. La desventaja es que produce hipo-
tivo de la función hormonal, predice la patología subya- tensión ortostática y taquicardia refleja y luego de la exé-
cente. En todos los casos en que la evaluación hormo- resis del tumor contribuye significativamente a la hipo-
nal demuestra feocromocitoma o hiperaldosteronismo tensión que se instala en el posoperatorio inmediato 21 .
por adenoma, está indicada la suprarrenalectomía sin El prazocín es otro fármaco utilizado para el
importar el tamaño. En los casos de hipercortisolismo control de los síntomas en el feocromocitoma. De ac-
o síndrome de Cushing subclínico, las evidencias no son ción bloqueante alfa 1 selectiva, tiene una vida media
contundentes en cuanto a la indicación o no indicación más corta que la fenoxibenzamina. Los pacientes que
quirúrgica, ya que no está bien establecida la capacidad reciben prazocín pueden no encontrarse con el adecua-
de la cirugía de revertir los efectos de un hipercortiso- do bloqueo alfa en el momento de la intervención, con-
lismo leve18,19. siderándose como droga de segunda línea.
Ambos fármacos bloqueantes alfa periféricos
Manejo perioperatorio permiten el predominio beta en el corazón, que se ma-
nifiesta como taquicardia, la cual debe ser combatida
Se ha aceptado la hipertensión arterial como con la administración de betabloqueantes20 .
el síntoma específico del feocromocitoma, debido a La manipulación del tumor durante la cirugía
que la mayoría de estos tumores secretan noradrena- debe ser la menor posible. La monitorización aneste-
lina. Sin embargo, debe tenerse presente que las ma- siológica y el manejo multidisciplinario son fundamen-
nifestaciones hemodinámicas en el feocromocitoma tales en esta patología.
dependerán de la catecolamina que predomine (Fig. 1). Cuando realizamos la adrenalectomía en un
La hipertensión sostenida por vasoconstric- paciente con síndrome de Cushing, este debe recibir
ción lleva a una disminución del volumen de sangre tratamiento glucocorticoide perioperatorio debido al
circulante, hecho que no debe olvidarse durante la in- riesgo de insuficiencia suprarrenal, crisis hemodinámi-
tervención debido a que, cuando se extraiga el tumor, ca o muerte. La dosis habitual de hidrocortisona es de
100 mg cada 8 horas. En el posoperatorio se debe rea-
lizar un reemplazo hormonal prolongado y el descenso
escalonado de los glucocorticoides exógenos15 .
Mayor tamaño, mayor riesgo
Algunos trabajos muestran que el tamaño de

la lesión de más de 5-6 cm predice la conversión a adre-
nalectomía abierta (AA) sin afectar la morbilidad22-24.
Otros demuestran un mayor riesgo de conversión a
AA con mayor morbilidad cuando la lesión suprarrenal
mide al menos 8 cm22 . También hay publicaciones que
informan la viabilidad de AL para lesiones suprarrena-
les benignas de más de 10 cm24,25 . Como contracara
de esto, otros informan que el abordaje laparoscópico
para tumores grandes no es factible debido al mayor
riesgo de malignidad, especialmente para los tumores
que muestran infiltración hacia las estructuras circun-
dantes en la tomografía computarizada (TC), que tam-
bién puede traer otros riesgos como la diseminación
Algoritmo propuesto para la evaluación de un incidentaloma supra-
peritoneal por ruptura de la cápsula o la recurrencia en
rrenal el sitio del trocar 26,27 .
La técnica laparoscópica para masas supra- Los factores que contribuyen a la variación a lo
rrenales grandes (> 5 cm) es generalmente desafiante, largo de la curva de aprendizaje de AL incluyen el volu-
debido al riesgo de malignidad, la dificultad técnica y la men de casos, pero también el tamaño de la lesión, la
posibilidad de complicaciones. Sin embargo, la resec- histología y la ubicación, así como el enfoque quirúrgico
ción laparoscópica de tumores suprarrenales mayores y la experiencia del cirujano con procedimientos lapa-
de 5 cm es factible y segura en centros especializados roscópicos avanzados 35 .
en cirugía endocrina. Hoy en día se acepta que estos
tumores pueden abordarse por vía laparoscópica y Abordaje de las suprarrenales
convertirse a cirugía abierta si se identifica una invasión
local durante el procedimiento laparoscópico28-31 . Mu- Todavía existe cierto debate acerca de las
chos de estos estudios se realizaron en centros y por ci- respectivas ventajas y desventajas de los enfoques
rujanos con una gran experiencia tanto en AL como en transperitoneal y retroperitoneal 36 . La mayoría de los
AA. Por lo tanto, los resultados informados pueden ser cirujanos realiza el acceso transperitoneal lateral que
válidos solo para cirujanos con experiencia significativa, favorece una exposición excelente y permite que la
especialmente cuando el tamaño de la lesión suprarre- gravedad ayude en la retracción de los órganos adya-
nal aumenta más allá de 4,5 cm y seguramente más allá centes. El abordaje retroperitoneal posterior es una
de 8 cm 22 . alternativa que evita la cavidad peritoneal y puede ser
El estudio de Coste y col. destaca varios aspec- útil para pacientes con adherencias abdominales o pa-
tos importantes de la selección de pacientes para AL32 . cientes que requieren adrenalectomías bilaterales; sin
Un diámetro de lesión > 4,5 cm se asoció con un mayor embargo, la exposición y el espacio de trabajo son li-
riesgo de incidentes intraoperatorios, rotura de la cáp- mitados, y la relación anatómica puede no resultar tan
sula suprarrenal, conversión a AA, tiempo quirúrgico familiar. El tercero y menos común de los accesos es
prolongado y mayor estadía hospitalaria 32 . un abordaje transperitoneal anterior, que permite la vi-
Bittner y col. muestran que el tamaño del tu- sión tradicional de la anatomía pero requiere un esfuer-
mor y la realización de procedimientos concomitantes zo considerable para retraer los órganos adyacentes y
aumentaron la probabilidad de conversión a AA y morbi- mantener la exposición, lo que aumenta el riesgo de
lidad a 30 días 22 . La necesidad y el tipo de procedimien- lesiones.
to asociado (como resección multiorgánica, enterólisis,
biopsia hepática, etc.) realizados durante la adrenalec-
tomía deberían servir como un sustituto de la grave- Complicaciones
dad de la enfermedad y la complejidad de los casos 22 .
Las diferencias entre la suprarrenal izquierda y
La curva de aprendizaje derecha radican principalmente en los órganos vecinos
y el drenaje venoso.
La experiencia en la cirugía laparoscópica La glándula derecha tiene relaciones con la
avanzada y el número de AL realizadas están directa- vena cava inferior, el hígado, el riñón, la segunda por-
mente relacionadas con el tiempo operatorio, las com- ción del duodeno y drena en una vena corta que fluye
plicaciones y la tasa de conversión a cirugía abierta; por directamente hacia la vena cava inferior en la cara pos-
lo tanto, la AL puede y debe ser parte del entrenamien- terolateral y es parcialmente retrocava (Fig. 2 A).
to durante la formación en la residencia de cirugía. Sin La glándula izquierda tiene relaciones con el
embargo, pocos son los programas de residencia en los bazo, el páncreas, el riñón, la aorta y drena con una
cuales existe un alto volumen de adrenalectomías. En vena larga en la vena renal izquierda (Fig. 2, B). Además,
algunos casos se puede optar por completar el entrena- las variaciones de estos patrones de drenajes venosos
miento por rotaciones en centros de cirugía endocrina, ocurren en un 5-6% de los casos y pueden predisponer
aunque existen otras vías para obtener suficiente expe- a la hemorragia intraoperatoria37. Históricamente, la
riencia en AL, como los ejercicios de simulación. derecha puede ser más desafiante por razones anató-
La curva de aprendizaje para AL se puede su- micas mencionadas anteriormente.
perar a través de planes de estudio funcionales, expe- Las complicaciones vasculares son las más
riencia suficiente y supervisión crítica sin comprometer frecuentes, representan menos del 6% y son la causa
los resultados del paciente33 . Un informe inicial sobre principal de conversión. Habitualmente son sangrados
la curva de aprendizaje encontró tiempo quirúrgico menores, fáciles de resolver con la compresión directa
medio significativamente más corto y menos compli- con una gasa en la punta de la pinza. Cuando el sangra-
caciones intraoperatorias después de los primeros 33 do proviene de la vena renal o cava puede ser necesaria
casos de AL transabdominal. Los autores notaron una la disección y correcta exposición para realizar una su-
tendencia hacia un menor riesgo de conversión a AA tura laparoscópica o incluso recurrir a la cirugía abierta
después de los primeros 33 casos, pero no alcanzó sig- si no se cuenta con la suficiente experiencia.
nificación estadística34 . Fiszer y col. concluyeron que Se describen otras complicaciones que se aso-
se necesitan al menos 40-50 casos de AL para acortar cian principalmente a la movilización de los órganos
el tiempo operatorio y disminuir significativamente el vecinos para acceder a la glándula y en su mayoría se
riesgo de conversión a AA 35 . deben a la inexperiencia del cirujano: el neumotórax
Drenaje venoso de ambas suprareles. A. Flecha larga: adrenal derecha, flecha corta: vena suprarrenal, punta de flecha: vena cava inferior. B.
Flecha larga: adrenal izquierda, flecha corta: vena suprarrenal, cabeza de flecha: vena renal
durante la disección del ligamento triangular derecho multidisciplinario y la experiencia del cirujano previo a
del hígado, la hemorragia por laceración hepática y la intervención son lo que hace la diferencia a la hora
esplénica y la lesión de la cola del páncreas que puede disminuir las complicaciones, aunque la mayoría de
de ser confundida con la suprarrenal izquierda36 . Se estas no representan mayores inconvenientes en su
describe también, aunque con menor frecuencia, la resolución, aumentan la morbilidad, la necesidad de
lesión de víscera hueca como el colon y el duodeno transfusión, mayor estadía hospitalaria y a veces con-
para la suprarrenal derecha o el estómago y colon para versión a cirugía abierta. El entrenamiento y la expe-
la izquierda. riencia en cirugía laparoscópica avanzada desempeñan
La adrenalectomía laparoscópica debe consi- un papel fundamental para evitar estas complicaciones
derarse el procedimiento de elección para el tratamien- y siempre se debe tener en cuenta que los tumores
to quirúrgico de las enfermedades adrenales. La impor- de más de 5-6 cm representan un verdadero desafío
tancia del conocimiento de la patología, el abordaje en la AL.
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Regionalización: uso del WhatsApp

Federación de Cirugía de la provincia de Buenos Aires
En nuestro país no existe un sistema articula- Así, la aplicación WhatsApp habilita un canal
do y eficaz de derivación de los pacientes que cursan de comunicación que llegó a transformarse en una de
un posoperatorio complicado hacia centros de tercer las mayores herramientas de comunicación actual, ad-
nivel. Los obstáculos que se presentan al plantearse quiriendo una notable utilidad en particular para los
una derivación son múltiples. La burocracia habitual médicos del interior del país. En el año 2013 se creó
del proceso culmina con el consiguiente desgaste para en España una aplicación exclusivamente médica que
el médico que pretende derivar al paciente y para el permite vía WhatsApp realizar interconsultas entre los
entorno del paciente. La demora en la derivación está 230 000 médicos colegiados de ese país que así lo de-
vinculada inicialmente con el tipo de cobertura del en- sean1. En el año 2014, durante una importante litigio
fermo, si es que la posee, que no siempre cuenta con gremial que involucró a los médicos de la provincia de
un centro de mayor complejidad para recibir al enfer- Buenos Aires, se creó un grupo de WhatsApp que amal-
mo. A estos inconvenientes se suma, en primer térmi- gamó a los profesionales de diferentes localidades, la
no, la falta de coordinación del personal administrativo mayoría hasta ese momento desconocidos entre sí.
responsable del traslado y recepción del paciente, ya Este grupo inicial de comunicación por WhatsApp se
sea por falta de interés o por desconocimiento. denominó “Cirujanos del Interior”. Con la participación
El proceso de la comunicación ha experimen- de diferentes autoridades de la Asociación Argentina
tado considerables avances en las últimas décadas en de Cirugía se generaron diferentes grupos de chats por
virtud de la permanente evolución del canal a través WhatsApp que permitieron establecer comunicaciones
del cual se transmiten los mensajes. En consecuencia, entre puntos extremos del país, conectando un im-
la transferencia de conocimientos en medicina ha pro- portante número de cirujanos, que en el interior de la
gresado al ritmo de las comunicaciones. El concepto provincia de Buenos Aires sumaron más de trescientos
clásico de la transmisión unidireccional de información cincuenta. Estos grupos fueron inicialmente pensados
ha dado lugar a la posibilidad de realizar desde inter- para realizar interconsultas y generar discusiones aca-
consultas hasta la resolución de situaciones médicas a démicas. Sin embargo, la necesidad de contar con una
distancia de una manera antes impensada. La forma de rápida atención de los pacientes complicados, así como
comunicarse en el mundo fue modificándose de forma de establecer una comunicación directa entre el ciruja-
progresiva, evolucionando y mejorando para acceder no que deriva al paciente y el o los especialistas tratan-
de una manera simple a la información requerida. El tes, transformaron estos grupos en una red alternativa
contexto tecnológico y el despliegue digital ha crecido de derivación.
sensiblemente y la utilización de Internet con su accesi- La sistemática habitual que se utiliza para la
bilidad desde dispositivos personales fueron un avance derivación es la presentación del paciente que por sus
sin precedentes. características o las del medio no puede ser tratado en
Inspirado en el enorme potencial de la telefo- un determinado centro del interior. Se transmiten al
nía celular, el ucraniano Jan Koum creó en el año 2009 grupo en forma completa las características del caso,
la aplicación WhatsApp, basada en tomar los contactos incluso con imágenes acompañantes que sean repre-
de la libreta de direcciones de los teléfonos móviles. Su sentativas. Dentro de ese mismo grupo podría encon-
practicidad y gratuidad ha generado gran conexión en- trarse el receptor del paciente o quien pudiera dirigir
tre los usuarios y un rápido crecimiento de este servicio la demanda al actuar de nexo con parte del equipo qui-
al permitir una mensajería simple e instantánea. Este rúrgico que el caso particular requiriera, ponderando
sistema ha mejorado notablemente la comunicación la utilidad del chat como una vía de multiplicación ex-
con la posibilidad de enviar mensajes mediante texto, ponencial de contactos. Al solicitarse referencias en los
grabaciones de audio y archivos multimedia. Se sumó grupos de comunicación de WhatsApp, los potenciales
luego la facultad para crear grupos que permitan com- integrantes del equipo quirúrgico receptor también po-
partir comunicaciones entre varios interlocutores, lo drían contactarse con el traslado en curso, una vez que
que generó un crecimiento exponencial en la utilización la obra social haya determinado la institución; es fre-
de esta aplicación. cuente que un participante actúe como interlocutor en-
El mantener contacto con varias personas a tre el cirujano que solicita la derivación y el especialista
gran distancia y en simultáneo permite gestar relaciones que recibirá al paciente. Una vez que logró generarse el
que no serían posibles sin la existencia de aplicaciones vínculo entre ambas partes, la comunicación pasará a
celulares de estas características que permiten expan- ser privada (Fig. 1)2,3.
dir significativamente el intercambio de información. Es claro que al plantearse una derivación de
La aparición de este tipo de mensajería ha supuesto un un paciente complicado, la situación resultará muy di-
espacio que habilita incluso a compartir experiencias. ferente cuando la recepción recaiga en un médico total-
mente desconocido que si es referenciado a través de de referencia, sin demoras ni trámites burocráticos ago-
un grupo de WhatsApp. De esta forma se establece una biantes. Esta experiencia inicial, llevada a cabo espe-
comunicación directa entre el cirujano solicitante y el cialmente por la colaboración solidaria y desinteresada
especialista que tratará al paciente; aun sin conocerse de los cirujanos ha mostrado muy buenos resultados.
personalmente, el hecho de pertenecer al mismo grupo Extender esta experiencia a otras provincias podría me-
les permitirá compartir experiencias que derivan en un jorar el tratamiento de un gran número de enfermos
afianzamiento de los vínculos interpersonales que tran- con los recursos disponibles hasta el momento.
quilizan al médico que deriva.
A pesar de ser un sistema de derivación infor- Registro de las complicaciones
mal, permitió tratar a numerosos pacientes en centros
En nuestro país no existe información fidedig-
na acerca de la incidencia de complicaciones posope-
ratorias en cada una de las diferentes especialidades
quirúrgicas. Los datos que se conocen corresponden
a las publicaciones de cada uno de los centros sobre
determinados tipos de cirugías. Este sesgo de la infor-
mación impide tener un enfoque global sobre la inci-
dencia y manejo de las complicaciones. Los objetivos
de la creación de este registro son: establecer pro-
gramas de prevención de las complicaciones en cada
tipo de cirugía, pautas de manejo, mejorar la calidad
de atención y poder intervenir mediante recomenda-
ciones en políticas sanitarias. Esta información puede
ser de utilidad no solo para determinar la frecuencia
de las complicaciones que permitan disminuir la mor-
bimortalidad, sino para conocer la realidad de los dis-
tintos centros de atención del país. Con esta intención
proponemos crear una base de datos on-line en la que
se registren las complicaciones posoperatorias más
relevantes de cada una de las especialidades, desde un
link de la página oficial de nuestra asociación que per-
mita acceder desde cualquier punto solo con la clave
Derivación de un paciente por WhatsApp de usuario.
1. Un WhatsApp exclusivo para médicos. Neomed España. 12 de ju- 3. Johnston MJ, King D, Arora S, Behar N, Athanasiou T, Sevdalis N,
lio de 2013. Darzi A. Smartphones let surgeons know WhatsApp: ananalysis of
2. Wu R, Rossos P, Quan S, et al. Anevaluation of the use of smartpho- communication in emergency surgical teams. Am J Surgery Surg.
nes to communicate between clinicians: a mixed-methods study. 2015; 209(1):45-51
J Med Internet Res. 2011; 13:e59.
Aspectos éticos y legales de las complicaciones posoperatorias de la cirugía

laparoscópica
Alberto R. Ferreres*
Introducción indefinidamente responsables, pero lo son a veces; no

lo son siempre, pero no se puede decir que no lo sean
Toda la cirugía y por ende los abordajes la- jamás. Queda a criterio del juez determinar cada caso,
paroscópicos tienen una incidencia de complicaciones sin apartarse de esa noción fundamental: para que
que oscila entre el 3 y el 25% a nivel mundial1. Se esti- un hombre sea considerado responsable de un acto
ma que el desarrollo de complicaciones posoperatorias cometido en el ejercicio de su profesión es necesario
puede alcanzar hasta un 33%, dependiendo no solo del que haya cometido una falta en dicho acto, sea que le
procedimiento y del cirujano a cargo sino también de hubiera sido posible con más vigilancia sobre sí mismo
la institución y, fundamentalmente, de la estratificación o sobre sus actos, asegurarse, sea que lo que se le in-
del paciente2,3. crimine sea tal que la ignorancia sobre este punto no
La cirugía, tanto la abierta como la laparos- sea admisible en su profesión. Para que haya responsa-
cópica, presenta ciertas características únicas, como: bilidad civil, no es necesario buscar si existió intención;
a) daña antes de curar, b) es invasiva, de ahí la impor- basta que haya habido negligencia, imprudencia, impe-
tancia de un adecuado y pertinente proceso de con- ricia grosera y, por lo tanto, inexcusable”.
sentimiento informado quirúrgico, c) está expuesta a Tal como manifestó William Osler, la cirugía,
falibilidad; debe recordarse que entre un 40 y un 60% de idéntica manera que la medicina “es una ciencia de
de eventos adversos se desarrolla en el ámbito del qui- probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre”.
rófano, d) la toma de decisiones se efectúa, en muchas Si bien es una disciplina cada vez más científica desde el
oportunidades, en circunstancias de incertidumbre y e) punto de vista de su conocimiento, su aplicación prác-
todo procedimiento quirúrgico está expuesto a riesgos, tica a la atención de los pacientes sigue siendo un arte
accidentes, errores, complicaciones y secuelas4. no exento de riesgos.
En la antigua Persia se autorizaba el ejercicio No puede obviarse la creciente judicialización
de la profesión después de haber tratado con éxito a de la actividad médica y la litigiosidad en la sociedad,
tres enfermos indigentes. El Código de Hammurabí re- como lo prueba el incesante aumento en el número de
presenta el conjunto de leyes escritas más antiguo que reclamos, en el ámbito penal y civil.
se conoce, originado en la antigua Babilonia unos 1700
años antes de Cristo. Reglamentaba la actividad de los Marco conceptual
cirujanos, cuya actividad aparecía regulada mediante
honorarios y castigada cuando se cometían errores, Frente a las consecuencias potencialmente
fundada en la atribución de culpas y el consiguien- dañosas, es importante distinguir desde un punto de
te castigo. Así la ley 218 establecía: “Si el cirujano ha vista quirúrgico y médico-legal si se trata de:
realizado una incisión profunda en el cuerpo del hom-
bre libre y a consecuencia le ha causado la muerte o a) Error: siguiendo la definición del Instituto de Medi-
si introdujo el carbunclo en el ojo destruyéndolo, se le cina de los Estados Unidos, se trata del fracaso en
deberán cortar las manos”. Este castigo se aplicaba ex- completar un plan de acción tal cual se lo intentaba
clusivamente si se trataba de hombres libres; en el caso (error de ejecución o de destreza) o bien el uso de
de esclavos, tan solo cabía la reposición de este. un plan equivocado para lograr un objetivo (error de
En 1140, el rey normando Roger tuvo la in- planificación o conocimiento). El primero se refiere
quietud de controlar y supervisar la actividad de los a los errores técnicos y el segundo a los errores de
médicos y decretó que: “…quien desee ejercer la me- juicio o en la toma de decisiones. Cabe aclarar que
dicina deberá presentarse ante nuestros oficiales y exa- un error en el proceso de atención quirúrgico puede
minadores para someterse a su juicio. De esta manera o no causar daño; si no lo causa, no constituye un
velamos porque nuestros súbditos no se vean expues- evento adverso y, si fue interrumpido o impedido de
tos a la inexperiencia de los médicos”. Probablemente suceder, constituye un “casi-error” (“near- miss”). La
sea este el primer contralor estatal sobre la actividad aproximación a los errores debe basarse en el mode-
galénica. lo del queso suizo descripto por Reason, destacando
Auguste Dupin, Procurador General de Justicia las fallas humanas y las defensas del sistema5.
ante el Tribunal de Casación de Paris, emitió en 1833 b) Accidente: cualquier fenómeno, suceso eventual,
su célebre dictamen: “…el médico y el cirujano no son acción o hecho súbito que sobreviene sobre un indi-
*Profesor Titular de Cirugía. Facultad de Medicina. UBA Jefe de Servicio Cirugía General, Hospital Asociado a UBA Dr Carlos A Bocalandro. Pro-
fesor de Cirugía, Universidad de Washington, Seattle. Médico Forense de la Justicia Nacional. [email protected]
viduo sano o durante el devenir de una enfermedad nar del médico”; patoiatrogenia implica todo daño oca-
y que que involuntariamente deriva en daño para la sionado o resultante, de manera directa o indirecta, por
persona. la actividad del médico. Este concepto ha sido reempla-
c) Complicación: contratiempo o suceso adverso que zado desde el año 1999 por el de “error en Medicina” y
proviene de la concurrencia y encuentro de circuns- por extensión, “error en Cirugía”. El error en Medicina
tancias diversas, lo que deriva en el agravamiento de implica en realidad no solo el error específico cometido
una enfermedad o procedimiento quirúrgico. por el médico sino hace referencia a un concepto más
d) Secuela: consecuencia o alteración patológica, leve o abarcativo y sistémico que es el de error en el proceso
grave, resultado o consecuencia de una enfermedad de atención médica o quirúrgica o de ambas. En el caso
u operación. de la atención quirúrgica estos errores incluyen:
El desarrollo de complicaciones frente a la
realización de cualquier procedimiento quirúrgico, a. los errores del cirujano individual, siendo los más ca-
máxime de aquellos abordajes laparoscópicos y/o mi- racterísticos los vinculados al juicio y los de índole
niinvasivos, representa un campo fértil para eventuales técnica o manual
reclamos, tanto en la esfera penal como civil. En el cam- b. los errores sistémicos, atribuibles al sistema u orga-
po de la cirugía mínimamente invasiva, la presencia de nización en todos sus niveles (equipo, sector, sec-
consecuencias o complicaciones catastróficas frente a ción, servicio, institución, región, etc.).
una cirugía considerada casi mágica por los pacientes
y así promocionada en muchas ocasiones por los ciru- La responsabilidad profesional es la obligación que tie-
janos hace que muchas quejas de pacientes y familia- ne todo médico cirujano de desarrollar su actividad de
res desinformados se reflejen en los estrados judicia- manera diligente y competente. Representa la continui-
les6. De ahí la importancia de la adecuada información dad en el cuidado y la atención quirúrgica y se extiende
brindada al paciente y, de ser posible, al grupo fami- desde la indicación del procedimiento hasta su realiza-
liar o próximo, en el período preoperatorio. Los vicios ción y el correspondiente manejo del período posope-
o errores en el proceso del consentimiento informado ratorio. El fundamento de la responsabilidad médica
quirúrgico suelen manifestarse en el período posopera- es la existencia de la denominada culpa médica. Esta,
torio y suelen ser fuente de reclamos. La confianza es la siguiendo los conceptos del fiscal Dupin, está integrada
piedra angular en la relación cirujano-paciente7, y mu- por las siguientes conductas:
chas veces el quiebre en esta suele ser el elemento dis- ▪▪Imprudencia: es lo opuesto a la prudencia; consiste en
parador de potenciales reclamos o críticas al accionar obrar con ligereza, afrontar un riesgo sin haber toma-
quirúrgico. do las debidas precauciones para evitarlo, procedien-
Las complicaciones posoperatorias en cirugía do con apresuramiento innecesario, sin detenerse a
laparoscópica pueden analizarse desde distintas di- pensar en los inconvenientes que resultarán de esa
mensiones o aspectos8: acción. Básicamente, es hacer de más.
▪▪Negligencia: es lo inverso al sentido del deber, la fal-
La existencia de una eventual o posible mala praxis: ta de celo o indiferencia. Es el incumplimiento de los
consiste en toda acción médica errada, de acuerdo con principios elementales inherentes al arte o profesión.
la opinión de pares, respecto del cuidado brindado a un Es no hacer o hacer de menos.
paciente en particular. Consiste en la desviación de los ▪▪Impericia: es actuar sin la capacitación necesaria y
estándares de cuidado aceptados, que causa un daño expresa la falta de conocimientos técnicos en deter-
en la salud del paciente. Los tres elementos constituti- minado y puntual caso del arte y ciencia de la cirugía.
vos de la mala praxis son los siguientes: Puede definirse como no saber o no saber hacer.
La responsabilidad profesional del cirujano, si
a. Violación de los estándares de cuidado: la calidad de bien es una sola, reúne dos aspectos frente al manejo
la atención quirúrgica brindada se ha apartado de de las complicaciones posoperatorias: la penal y la civil;
los habituales y ese será el centro de la tarea del pe- la primera es estrictamente de índole personal, lo que
rito: definir cuál es el estándar de cuidado adecuado significa, de manera lisa y llana, que desde el punto de
al caso en estudio o análisis. vista penal, el único perseguido es el cirujano a quien se
b. Nexo de causalidad: el resultado dañoso debe estar le acusa de haber faltado a su deber profesional.
vinculado con el desempeño del médico cirujano, Debe destacarse que las obligaciones del mé-
debiendo existir una relación causa-efecto; por lo dico cirujano son de medios y nunca de resultados. Esto
tanto, dicha relacion debe ser cronolóogica, topo- significa que no le es exigible un determinado resulta-
gráfica y causal. do, obviamente favorable y beneficioso para el enfer-
c. Daño: elemento indispensable para la acreditación mo con ausencia de riesgo o complicaciones; sí se le
de una conducta de mala praxis, ya que la ausencia exige la disponibilidad de todos los medios a cargo y de
de lesión, daño o incapacidad es un impedimento los incluidos en la ciencia médica para intentar poder
para su concreción. arribar a un correcto fin. Significa esto que el cirujano
tiene la carga y la obligación de adoptar la prudencia y
Patoiatrogenia: el término “iatrogenia” es incorrecto ya la diligencia necesarias para conducir al enfermo bajo
que etimológicamente significa “originado en el accio- su supervisión a un determinado destino, representado
por la curación del enfermo. Por otra parte, las obliga- dad extrema en la revelación de potenciales y graves
ciones del médico cirujano son consideradas de tracto complicaciones, muchas ellas muy infrecuentes, no ha
sucesivo y, en el caso específico del cirujano, está re- sido zanjada11. Debemos recordar que la confianza es
presentado por 2 etapas: 1) el deber de ejecutar la in- la piedra angular en la relación paciente-cirujano y mu-
tervención quirúrgica acorde con una sólida y fundada chas veces los quiebres en ella se discuten en los es-
indicación quirúrgica y 2) el deber de cumplimentar un trados judiciales. Otro aspecto vinculado a la verdad se
correcto y adecuado seguimiento posoperatorio hasta refiere a la participación de los médicos residentes en
el alta definitiva del paciente. los procedimientos quirúrgicos, sobre todo en ámbitos
Las cuestiones que acontecen en el período públicos estatales.
posoperatorio y que pueden dar lugar a reclamos son Beneficencia: a los fines de poder beneficiar a los pa-
básicamente: cientes y disminuir la posibilidad de complicaciones,
▪▪El seguimiento posoperatorio inadecuado los cirujanos deben acreditar conocimiento, diligen-
▪▪La demora en el reconocimiento, diagnóstico y mane- cia y competencia. Ser un cirujano ético impone, a
jo de las complicaciones posoperatorias priori, ser competente y diligente en el arte y ciencia
▪▪La comunicación deficiente dentro del equipo médico de la cirugía. Ergo, la beneficencia se cristaliza en la
quirúrgico o con el paciente y su familia. competencia quirúrgica, el adecuado juicio y toma de
▪▪ decisiones, el entrenamiento y la actualización perma-
Aspectos éticos de las complicaciones nentes, una conducta responsable y habilidades comu-
nicacionales, en particular cuando se trata de brindar
Etiquetar un resultado quirúrgico adverso “malas noticias”, como corresponden al desarrollo de
como una complicación plantea una serie de cuestio- complicaciones.
nes éticas. Cabe destacar que Beauchamp y Childress No maleficencia: los temas que confluyen bajo este
introdujeron el sistema principista de la Ética Médica, principio incluyen las destrezas técnicas y en la toma de
basándose en el sistema de principios “prima facie” decisiones y todas aquellas otras tendientes a evitar el
descripto por Sir Donald Ross en 19309. Dichos princi- daño en los enfermos como consecuencia del proceso
pios son: de atención quirúrgica.
▪▪Beneficencia Justicia: se vincula fundamentalmente con la asignación
▪▪No maleficencia de recursos en ámbitos donde escasean y el derecho de
▪▪Respeto por la autonomía del paciente los pacientes a una atención de calidad digna, pronta y
▪▪Justicia. adecuada, circunstancias que no suelen ser habituales
en el sistema estatal.
Su carácter “prima facie” proviene del hecho
de que son vinculantes, no existiendo preeminencia Las complicaciones posoperatorias en cirugía laparos-
entre ellos. Si la aplicación plantea conflictos, deberá cópica
determinarse cuál tiene prioridad para la toma de de-
cisiones. En un caso de cirugía de emergencia, el prin- Frente a cualquier complicación posoperatoria
cipio de beneficencia podrá tener preeminencia sobre en cirugía laparoscópica se analizará en profundidad,
el de respeto por la autonomía del paciente cuando se desde un punto de vista quirúrgico y médico-legal, la
trate de un paciente inconsciente o bajo el efecto de indicación y la adecuación del procedimiento a la pa-
sustancias tóxicas. tología presentada por el paciente y si dicha indicación
La aplicación de estos cuatro principios funda- quirúrgica se hallaba avalada y sustentada por la clínica
mentales a las complicaciones posoperatorias plantea y los estudios complementarios y de diagnóstico por
una tipología de cuestiones éticas frente al análisis de imágenes preoperatorios. Frente a una cirugía innece-
las complicaciones posoperatorias, cayendo algunas saria o injustificada, mal podrá aceptarse o tolerarse el
cuestiones bajo la órbita de más de un principio ético10: desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, deberá evi-
tarse la realización de procedimientos innecesarios así
Respeto por la autonomía del paciente: se vincula con como la ejecución de procedimientos quirúrgicos por
la obligación legal del adecuado proceso de consenti- cirujanos incompetentes para realizarlas. Ya en 1937,
miento informado quirúrgico, tal como norma la ley Thorek sostuvo que “el primer gran error en la Cirugía
26529 y su modificatoria 26742. Existe poco acuerdo es la cirugía innecesaria y el segundo, la realización de
respecto de la extensión de la información así como un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano
de la revelación de los riesgos inherentes a cada uno inadecuadamente preparado para realizarlo”12. Con
de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. Para anterioridad, Codman, conocido como “el bostoniano
muchos pacientes, la cirugía mínimamente invasiva y impropio”, había planteado la necesidad de erradicar a
fundamentalmente la ausencia de una cicatriz notoria los no idóneos de la práctica asistencial al iniciar su End
son sinónimo de una cirugía sin complicaciones o acci- Result Hospital. En 1914, habiendo sido el primero en
dentes, casi “mágica”, sumada a internaciones breves. implementar los ateneos de morbimortalidad, fue ex-
La otra cara de la información es la comprensión y re- pulsado de la Universidad de Harvard luego de que su
tención de la información, sobre todo de los aspectos plan para evaluar la competencia de los cirujanos fuera
referidos a probables riesgos y complicaciones. La ver- rechazado13.
Un punto de análisis con indubitable reper- lidad profesional emergente como consecuencia del
cusión en la esfera legal está representado por la in- daño ocasionado14.
cidencia de complicaciones frente a la aparición, el Siguiendo a Reason15, pueden distinguirse los
desarrollo, la difusión y de la aceptación de un nuevo siguientes tipos de error quirúrgico:
procedimiento mediante abordaje laparoscópico, que
habitualmente reemplaza a uno más antiguo, pero a a. Error de conocimiento, debido a información inco-
priori más seguro y con menor índice de complicacio- rrecta o inadecuada
nes. Si bien los pacientes se benefician de los adelantos b. Error normativo, cuando la información es correcta
y la innovación quirúrgica, los primeros en recibir dicha pero se aplica una metodología incorrecta
innovación pueden no disfrutarla e incluso sufrir daños c. Error de destreza, cuando la información y la meto-
o una tasa más elevada de complicaciones. Un ejemplo dología son las correctas, pero la ejecución es defec-
fue la difusión inicial de la colecistectomía laparoscó- tuosa o imperfecta.
pica, con un aumento considerable en la incidencia de
lesiones quirúrgicas de la vía biliar, muchas de ellas gra- Clásicamente se distinguen:
ves y con un impacto en la calidad de vida sobrevinien-
te. De ahí la importancia de la curva de aprendizaje y de ▪▪El error de diagnóstico: compromete la responsabili-
la curva de experiencia. dad del médico cirujano cuando deriva de la ignoran-
La cirugía laparoscópica se caracteriza por una cia manifiesta o supina, de fallas groseras de aprecia-
internación breve en comparación con la cirugía abier- ción, del examen físico insuficiente o de equivocación
ta convencional, pero debe recordarse que la respon- inexcusable. El profesional no será responsable ante
sabilidad del cirujano se halla presente y es obligatoria un caso científico dudoso, o por haberse inclinado por
durante todo el seguimiento posoperatorio. Dado que una de las opiniones u opciones aceptadas o idóneas
muchas intervenciones laparoscópicas se efectúan de en conflicto, formulando el diagnóstico de acuerdo
manera ambulatoria o con breve estadía, es impres- con reglas aceptadas.
cindible la implementación de un estricto control po- ▪▪El error de tratamiento: puede existir en cuanto a la
soperatorio a los fines de la detección temprana de las realización de una intervención no justificada por la
complicaciones. Asimismo debe condenarse la reali- evidencia clínica o en la falta de alerta para el manejo
zación de la denominada “cirugía itinerante”, también posoperatorio o la administración de medicación no
conocida como “cirugía fantasma”, según la cual los recomendada.
cirujanos viajan a distintos pueblos o localidades, rea-
lizan varios procedimientos, quedando el seguimiento El error excusable implica la falta de culpa, la
posoperatorio y muchas veces el manejo de las com- existencia de una razón admisible para errar y, por lo
plicaciones en manos del cirujano de la localidad, por tanto, la eximición de responsabilidad, descartando el
lo común no debidamente entrenado para el manejo dolo o sea la intención de dañar. En oportunidades se
de ellas. arriba al error no por equivocación sino por negligen-
Otra peculiaridad de la cirugía laparoscópica cia, que consiste en no cumplir con los requisitos que
es su registro mediante video, hecho que cumple múlti- impone la buena práctica quirúrgica. Por lo tanto, le
ples funciones, entre otras el análisis del procedimiento corresponde la culpa grave, asimilable al dolo y no al
y su uso como elemento docente. Pero también permi- error16.
te, en oportunidades, su análisis detallado y la detec- Al médico cirujano no le es imputable el error
ción de eventuales errores intraoperatorios, a diferen- en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable con
cia de la cirugía convencional. el que llegó a ese error. De esta manera puede aceptar-
Frente al desarrollo de una complicación que se la posibilidad de excusabilidad del error en cirugía,
motive un reclamo médico-legal, se analizará en detalle: siempre que dicha equivocación no revele una negli-
gencia culpable o ausencia de razón para errar17. Frente
▪▪El correcto seguimiento posoperatorio a todo supuesto de negligencia o culpabilidad, prevale-
▪▪Su detección temprana cen los aspectos humanos y sociales antes que los cien-
▪▪La solicitud de estudios complementarios en adecua- tíficos y profesionales. “Se encuentran frecuentemente
do tiempo y forma egoísmos, insolidaridades y desidias más que errores
▪▪El requerimiento de las eventuales y necesarias inter- de diagnóstico o fallos quirúrgicos. Muchas veces es el
consultas. sentido de la propia superioridad, de la suficiencia, que
no deja ver con claridad, que impide comprender nada,
A lo largo de todo el período posoperatorio se al no admitir siquiera la posibilidad de error”18.
deberá acreditar que no se incurrió en impericia (no sa- El meollo de la cuestión será definir si el cuida-
ber), imprudencia (hacer de más) ni negligencia (hacer do brindado se ajustó al estándar de cuidado que im-
de menos). ponía el caso particular en análisis. El concepto de es-
Respecto del error como uno de los mecanis- tándar de cuidado incluye: “la prudencia, el cuidado y
mos etiopatogénicos en el desarrollo de las complica- la adecuada diligencia, el juicio clínico, las habilidades,
ciones, cabe destacar que es uno de los conceptos más destrezas y la competencia que deben ser desplegadas
arduos en su tratamiento, en virtud de la responsabi- por un cirujano razonable en su obligación de cuidado
en relación con las circunstancias que rodean esa acti- la aorta o de la vena cava o de ambas con el trocar de
vidad”. Consiste en poder detectar que el cirujano invo- Hasson26.
lucrado en una complicación posoperatoria desplegó la Las fuentes utilizadas en cirugía laparoscópica
prudencia, el cuidado, el juicio clínico, la habilidad, la incluyen la electrotérmica (monopolar y bipolar), el lá-
destreza y la competencia necesarias para ese determi- ser de CO2, la disección ultrasónica y la radiofrecuencia,
nado caso en particular, en suma que su accionar des- entre otras. Los selladores vasculares son pinzas espe-
plegó la diligencia quirúrgica exigible a un cirujano de ciales que transmiten energía bipolar de forma inteli-
similares características en similares circunstancias4. gente incorporando el corte mecánico mediante una
El fracaso de rescate ha sido definido como cuchilla. Los tres factores que determinan la capacidad
la incapacidad en prevenir un deterioro clínico impor- de sellado de los vasos son: la temperatura alcanzada,
tante o la muerte luego del desarrollo de una compli- la presión que consiguen ejercer las pinzas y el lapso
cación posoperatoria. Fue Silber quien lo definió por durante el cual actúan. Por otra parte, los selladores
primera vez al distinguir los factores que influencian ultrasónicos se basan en la vibración de un conjunto
la mortalidad y la ocurrencia de eventos adversos19. de discos de cerámica con capacidad piezoeléctrica si-
Frente a cualquier complicación posoperatoria, sobre tuados en el mango de la pinza, creando una vibración
todo aquellas en el campo de la cirugía laparoscópi- mecánica por ondas de ultrasonido.
ca, es necesaria una alta y pronta calidad de respuesta Los mecanismos que explican las lesiones tér-
para evitar la transición de una complicación seria ini- micas incluyen los siguientes:
cial a una cascada progresiva de eventos adversos que
puede llevar a la muerte o al denominado “fracaso de ▪▪Falta de derivación: por alteraciones o aberrancias en
rescate”. el circuito; la consecuencia habitual es la quemadura
El incremento del cuidado posoperatorio es un en la zona de colocación de la plancha del electrobis-
concepto definido como el reconocimiento, la comuni- turí.
cación del deterioro del paciente a un colega “senior” ▪▪Falla de aislamiento: cuando el aislamiento del elec-
y la implementación de cuidados progresivamente más trodo activo (instrumento) se encuentra dañado, da
complejos e invasivos. El fracaso de rescate se vincula lugar a la concentración de calor en dicho sector y, en
principalmente con las características de la institución, contacto o cercanía con un tejido, el daño consiguien-
de los cirujanos, así como el compromiso de la enfer- te.
medad y el estatus funcional del enfermo en el momen- ▪▪Acoplamiento directo: se produce cuando el electro-
to de la internación. Es una medida directa de la calidad do activo (instrumento) se activa en contacto directo
y la seguridad de la atención brindada20. En nuestro me- con un instrumento de metal; el caso habitual es el
dio, el lapso entre las primeras manifestaciones clínicas contacto del electrobisturí con los clips de titanio.
y el tratamiento efectivo de las complicaciones fue de ▪▪Acoplamiento capacitivo: capacitancia es la propiedad
54 horas +/- 15 horas. Las complicaciones se diagnos- de un circuito eléctrico de almacenar energía y, por
tican y manejan con una demora notoria, que impone ende, de ocasionar daño si no hay adecuada separa-
una pérdida de chance y un aumento de la mortalidad ción o aislamiento.
posoperatoria21. ▪▪Calor residual: tanto la óptica como el instrumental
Una particularidad del abordaje laparoscópico utilizado para electroseccionar o electrocoagular pue-
lo representan las complicaciones inherentes al ingreso den acumular en sus extremos cantidad suficiente de
en la cavidad abdominal y al uso de energía endocavi- energía térmica para producir lesiones indeseadas. El
taria. calor también explica las quemaduras por agua calien-
Los órganos con mayor incidencia de lesión en te, usada para evitar que la cámara se empañe.
el momento de establecer un acceso primario son por
lejos el intestino delgado y la arteria ilíaca, seguidos por La incidencia de lesiones electroquirúrgicas
el colon, la vena ilíaca y la aorta22. Las lesiones vascu- varía de 1 a 2 cada 1000 operaciones27 y una encues-
lares suelen ser sospechadas inmediatamente por el ta entre miembros del American College of Surgeons
compromiso hemodinámico inherente a la hemorragia, informó que un 18% de los cirujanos había ocasionado
pero la gran mayoría de las lesiones viscerales se ca- una quemadura térmica en alguna oportunidad28.
racteriza por el diagnóstico tardío y la alta mortalidad Las lesiones térmicas endocavitarias se carac-
asociada23. El uso de la aguja de Veress en el estable- terizan por la habitual falta de advertencia durante el
cimiento del neumoperitoneo no está asociado con un período intraoperatorio, el diagnóstico tardío durante
aumento significativamente estadístico en la produc- la evolución posoperatoria, las consecuencias catastró-
ción de lesiones viscerales o vasculares, como surge de ficas y una internación prolongada, y se hallan signadas
la base de datos de la Food and Drug Administration de por una alta mortalidad. Las lesiones térmicas sobre la
los Estados Unidos24. Penfield informó una incidencia vía biliar se caracterizan por su extensión y porque son
de lesiones intestinales de 6 por 10 000 en una serie de muy difícil reparación29.
de 10 840 casos de cirugías laparoscópicas ginecológi- El desarrollo de la colecistectomía laparoscó-
cas con técnica abierta (utilizando un trocar de Hasson) pica se caracterizó por un incremento en la incidencia
con un diagnóstico tardío en la mayoría25. Asimismo se de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB), y por
han descripto lesiones vasculares graves con lesión de ende en los reclamos luego de este procedimiento, por
cierto el más frecuente dentro de la cirugía laparoscópi- Uno de los aspectos centrales se funda en el
ca. A nivel mundial, las LQVB representan la causa más mecanismo de producción de la lesión de la vía biliar,
frecuente de reclamos luego de colecistectomía lapa- habitualmente vinculada a un error técnico grosero. El
roscópica, mientras que, en nuestro medio, la causa más aporte de la Psicología cognitiva planteando el papel
frecuente de reclamos luego de esta cirugía son las com- desempeñado por los mecanismos de la interpretación
plicaciones hemorrágicas y las lesiones de víscera hue- inadecuada de las estructuras de la vía biliar (considerar
ca, luego de las cuales se ubica la lesión quirúrgica30-32. al colédoco como el cístico) visualizadas en la imagen
Algunos rasgos salientes de esta complicación del monitor, así como la imposibilidad de retroceder y
son los siguientes: la habitual inadvertencia intraope- reconocer el error, evitando incurrir en el denominado
ratoria, la ausencia de un estricto control posoperato- mecanismo del “sendero del jardín” llevó a justificar, a
rio que muchas veces hace que el paciente consulte en priori, muchas de estas lesiones. Debe destacarse que,
otra institución, la necesidad de varios procedimientos en numerosas oportunidades, la posibilidad de contar
(endoscopia, procedimientos percutáneos de drenaje, con el registro de la filmación del procedimiento permi-
etc.) antes de plantear la posibilidad de una reparación te un análisis detallado y la detección de un error gro-
quirúrgica definitiva, el tiempo prolongado de incapaci- sero y, por ende, inexcusable33.
dad laboral y las consecuencias y el impacto en el bien-
estar y la calidad de vida. Conclusiones y recomendaciones
Los reclamos luego de LQVB se basan en los siguientes La prevención frente a los reclamos luego de
aspectos: complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscó-
pica incluye:
▪▪La ausencia de información precisa respecto de ries-
gos serios aunque poco frecuentes ▪▪Desempeñar la actividad quirúrgica acorde con los
▪▪El inadecuado entrenamiento y experiencia del ciru- niveles de estándares aceptados y aceptables, de-
jano mostrando competencia y diligencia a lo largo de las
▪▪La impericia técnica durante la realización del proce- distintas etapas: preoperatoria, intraoperatoria y po-
dimiento soperatoria (hacer las cosas bien)
▪▪El resultado dañoso luego de una cirugía considerada ▪▪Fomentar vínculos de confianza con el enfermo y su
sencilla y con corta estadía grupo familiar
▪▪El seguimiento posoperatorio deficiente e inadecuado ▪▪Documentar de manera detallada los actos médicos
▪▪El fracaso en el tiempo de rescate frente a las prime- desplegados en la atención quirúrgica de un paciente
ras manifestaciones de la lesión (dolor, ictericia, etc.). determinado34.
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Conclusiones
▪▪El abordaje laparoscópico acortó los tiempos de recu- dad; en cambio, el CCI (Comprehensive Complication
peración posoperatoria de los enfermos debido a la Index) lo caracteriza teniendo en cuenta la sumatoria
menor respuesta inflamatorio-sistémica. Sin embar- de todas las complicaciones independientemente de
go, los tiempos de cicatrización y reparación tisular su gravedad. Una clasificación no invalida el uso de
que se producen en la cavidad abdominal son inmo- la otra, sino se complementan y generan una herra-
dificables e independientes de la vía de abordaje (cro- mienta de suma utilidad para conocer de manera pre-
nodinamia de la inflamación-cicatrización). cisa la evolución del enfermo.
▪▪Detectar la existencia de factores de riesgo de com- ▪▪Las imágenes tomadas antes de las 72 horas son de
plicaciones es importante para reducir la posibilidad poca utilidad para el diagnóstico de una complicación
de que ocurran, así como también para minimizar su debido a que el tiempo transcurrido no es suficiente
impacto negativo sobre la evolución y el pronóstico para que los fenómenos de inflamación-cicatrización
del enfermo en el caso de que se produzcan. den origen a un cambio peritoneal que tenga traduc-
ción en las imágenes. Los datos obtenidos de la eva-
▪▪Existe un grupo de pacientes que, por sus caracterís- luación clínica del enfermo en las primeras 48 horas
ticas, se denominan frágiles y esto se asocia con un del posoperatorio (sospecha de infección, qSOFA,
aumento de la morbimortalidad posoperatoria. De- SOFA) tienen una mayor relevancia que las imágenes
tectarlos representa un desafío. La prueba de la cami- realizadas en este período.
nata (“Levántate y anda”) es una manera sencilla de
objetivar esta condición. ▪▪El manejo terapéutico de las fístulas anastomóti-
cas así como de la peritonitis posoperatoria es va-
▪▪El Programa Nacional de Mejora de la Calidad de riable y depende de múltiples factores. El manejo
Atención en Cirugía (NSQIP) del American College of conservador o la resolución quirúrgica de estos
Surgeons (ACS) diseñó una encuesta para detectar el enfermos se define sobre la base de la repercusión
riesgo individual de cada paciente en relación con el sistémica, el compromiso peritoneal, el volumen
tipo de cirugía que se le va a realizar. de la fístula, su ubicación con respecto al mesoco-
lon (supramesocolónico o inframesocolónico), así
▪▪Los pacientes con una evolución posoperatoria espe- como también de la participación o no del intestino
rada para una cirugía sin anastomosis viscerales en los delgado.
que no se sospecha una complicación no requieren un
seguimiento estricto y pueden ser dados de alta tem- ▪▪ El uso de las redes sociales como el Wapp permite la
pranamente en forma segura. Por el contrario, los pa- derivación de los pacientes complicados a centros de
cientes que cursan un posoperatorio que se aleja de mayor complejidad de forma rápida y segura.
lo esperado o que tienen algún tipo de anastomosis
deben permanecer internados por el eventual desa- ▪▪Establecer la forma de clasificar las complicaciones de
rrollo de una complicación. los pacientes, así como generar un centro único don-
de se informen las complicaciones (AAC) permitirá en
▪▪La clasificación de Clavien-Dindo categoriza al enfer- el futuro contar con datos estadísticos valiosos para
mo de acuerdo con la complicación de mayor grave- mejorar los resultados de la cirugía en nuestro país.
Contenido
Año 2018 | Suplemento
89o Congreso Argentino de Cirugía

Francisco Juan Mattera1
Colaboradores
Emilio Gastón Quiñonez

Mariana Coraglio
Tomás Gustavo Núñez
Martín Pérez Firpo
1.Jefe de Trasplante hepático y Cirugía hepatobiliar compleja del Hospital El Cruce

Jefe de cirugía del Sanatorio Bernal
Médico Asociado al Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires
“La vida es una larga lección de humildad.”
― James Matthew Barrie
FJ Mattera. Pros y contras de la superespecialización. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S187-S246 191
Prólogo
La Asociación Argentina de Cirugía me ha conta razón–, ya que se trata de un campo de la cirugía

cedido el honor de ser relator en el 89o Congreso Ar- que reviste escaso interés para la mayor parte de los
gentino de Cirugía, hecho que agradezco a las autorida- cirujanos.
des y a la Comisión Directiva. Al surgir como tema de relato este que nos
Desde hace tres años, esta distinción tiene ca- ocupa, fui incitado a ofrecerme como relator a instan-
racterísticas particulares, dado que el relator es quien cias de uno de los cirujanos que actualmente trabaja
se postula presentando un proyecto de relato que, jun- conmigo en el Hospital El Cruce. Me pareció que el he-
to con el de otros postulantes, debe ser evaluado para cho de haberme desempeñado como cirujano general
su posterior aceptación. En la primera oportunidad en tras la finalización de mi residencia, hace ya más de
que se empleó esta modalidad, el relator fue elegido treinta y tres años, poniendo en práctica desde el ini-
por los asociados; en las dos siguientes, la elección se cio lo que había aprendido durante ese período sobre
confió a los miembros de la Comisión Directiva. diversas subespecialidades y, al mismo tiempo y sin ad-
En los últimos años se ha repetido la modali- vertirlo, el hecho de haberme dedicado, también desde
dad de proponer y aceptar un tema de índole quirúr- un comienzo, a una superespecialidad quirúrgica como
gica, específicamente, y otro general o conexo con la lo es la del trasplante hepático, me habilitaban en cier-
actividad quirúrgica. Obviamente, el primero es el más to modo a encarar el tema. Quisiera destacar aquí que
codiciado ya que brinda al cirujano la oportunidad de el Servicio de Cirugía del Hospital Italiano bajo la jefatu-
brillar gracias a su experiencia en ese campo de la ci- ra del Dr. Beveraggi fue pionero, en el ámbito privado,
rugía que seguramente domina. Le permite exponer en el desarrollo de subespecialidades dentro de la ciru-
ante los asociados tanto su experiencia como sus cono- gía general y exigió a los médicos de su equipo (staff)
cimientos en el tema y posicionarse como referente de dedicación exclusiva a ellas.
ese campo de acción tras haberse desempeñado como Mantuve, pues, mi doble función de cirujano
relator. Para este primer tema ‒que, como ya hemos general en una institución privada del Gran Buenos Ai-
dicho, es el más ambicionado‒ se postulan varios ciru- res y de superespecialista en un hospital de excelencia
janos, pero solo uno de ellos será el elegido. A raíz de hasta que, viendo el avance de la cirugía, comprendí
todo lo expuesto resulta claro que el tema por el que que también era necesario introducir la subespecializa-
me hubiera gustado competir, y que, a mi entender, ción en mi ámbito de trabajo privado. Como resultado
habría estado más acorde con mi campo de acción, es fueron incorporándose paulatinamente allí cirujanos
el de trasplante hepático, ya que es al que me dedico generales con residencia completa que, en forma simul-
prácticamente desde el inicio de mi carrera, en centros tánea, iniciaron o completaron su segunda residencia
líderes en ese campo. o fellowship en diferentes disciplinas: cirugía torácica,
Al finalizar la jefatura de residentes, gracias a de esófago y gastroduodenal, hepatobiliopancreática,
la oportunidad que me brindó el Dr. Enrique Beveraggi de cabeza y cuello, flebología y coloproctología. Va-
al nombrarme como primer médico asociado al Servi- rios de ellos son los que me acompañan como cola-
cio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos boradores en la compilación de este relato. A ellos, mi
Aires, otorgándome una tarea asistencial como Jefe de agradecimiento.
día de guardia, y, posteriormente, gracias al ofrecimien- Quisiera también destacar que he podido
to del Dr. Eduardo de Santibañes, pude permanecer en abarcar, desde mis inicios como cirujano, un amplio es-
el Hospital Italiano de Buenos Aires para trabajar en pectro de la especialidad gracias a la excelente forma-
trasplante hepático, allá por el año 1985. En un comien- ción recibida en el Hospital Italiano y a mi permanente
zo formamos un grupo de trabajo multidisciplinario y concurrencia a él, ya que eso me permitió seguir es-
multiinstitucional con la intención de investigar el tema tando en contacto con todos los miembros del servicio
y evaluar la posibilidad o la factibilidad de iniciar en de cirugía. A lo largo del tiempo, ellos colaboraron en
la Argentina este procedimiento, que ya era aceptado acrecentar mi formación a través de sus conocimientos,
mundialmente como una eficaz terapéutica de aplica- que generosamente compartieron conmigo como refe-
ción en el campo clínico. Fue así como al año siguiente rentes de la cirugía de nuestro país, y desde el liderazgo
iniciamos una fase experimental en el Hospital Italiano que cada uno de ellos ejerce en su respectiva subespe-
que se prolongó durante el año 1987 y que, a partir de cialidad.
1988, pasó a ser un programa activo que sigue vigente Quiero agradecer a todos ellos que hayan con-
en la actualidad. tribuido a mi formación y a su enriquecimiento, y ha-
Lo cierto es que el tema de trasplante hepáti- cer un reconocimiento especial al Dr. Beveraggi, mi jefe
co ha sido varias veces propuesto, pero rechazado por y maestro; al Dr. Fernando Bonadeo; a los Dres Jorge
la Asamblea de la Sociedad ‒en mi opinión, con jus- y Enrique Sivori; al Dr. Mario Benati, a quien consulté
192 FJ Mattera. Pros y contras de la superespecialización. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S187-S246
en distintas circunstancias sobre conductas por seguir ofreció desarrollarlo en el Hospital El Cruce (HEC) -una
y que estuvo siempre a disposición, sin importar la institución pública-, proyecto que, consideré, no com-
hora y en épocas en las que no existían los teléfonos petía con mi trabajo en el Hospital Italiano y me daba la
celulares; al Dr. Batolomé Vassallo; al Dr. Héctor Mar- oportunidad de desempeñarme como jefe en un lugar
chitelli; a mis amigos, el Dr. Hugo Martínez y el Dr. Clau- con potencial crecimiento. Es allí donde, junto a exfe-
dio Brandi; a los integrantes del equipo de trasplante llows de cirugía hepatobiliar del Hospital Italiano co-
hepático, entre ellos el Dr. Eduardo de Santibañes, a menzamos, en el año 2013, un programa de trasplante
quien menciono una vez más, y el Dr. Miguel Ciardu- hepático que se ha convertido en uno de los más ac-
llo, a ambos, con quienes mantengo una relación de tivos del país. Y, a partir del año 2014, incorporamos
amistad, les reconozco el rol de mentores en mi for- la cirugía hepatobiliar compleja, programas que conti-
mación; a mi amigo el Dr. Juan Pekolj, quien me alentó nuamos hasta la actualidad. Iniciamos, así, un proyecto
al comentarle mi postulación como relator; al Dr. Mar- que, a mi entender, es bastante inédito en la Argentina:
tín de Santibañes, el más joven integrante del equipo; desarrollar en una institución pública ‒que nos supo
a todos los cirujanos del staff con quienes mantengo acoger, reconocer y entender -una experiencia de alta
una fluida relación y, muy especialmente, al Dr. De- complejidad llevada a cabo por cirujanos especializa-
metrio Cavadas, mi amigo incondicional, con quien dos, formados en el país y en instituciones privadas, ex-
compartí la residencia, la jefatura y muchas otras cir- periencia que sigue en pleno desarrollo y de la cual no
cunstancias en la vida, y quien me ayudó en todas las creo que podamos sacar aún conclusiones definitivas.
primeras osadas intervenciones complejas que realicé Quiero agradecer especialmente a los cirujanos
fuera del Hospital Italiano. que aceptaron trabajar a mi lado en este proyecto, en el
Mi situación particular, gracias a mi padre que Hospital El Cruce: a mi mano derecha, el Dr. Emilio Qui-
me aseguró un lugar donde poder ejercer y disfrutar ñonez ‒responsable principal de mi postulación como
la cirugía, me permitió poder seguir participando en la relator y quien colaboró en la compilación del trabajo–
actividad del Hospital Italiano sin tener que preocupar- y a los Dres. Marcelo Lenz, Agustín Cristiano y Magalí
me en competir por tener un lugar permanente en el Chahdi Beltrame, así como también a los residentes.
equipo de la Institución. Debo agradecer a mi esposa, Patricia Fiaschini
Afortunadamente, en el año 1992, tuve la ‒traductora‒ la ayuda que me brindó al tomar-
oportunidad de concurrir al servicio del Dr. Henri Bis- se el arduo trabajo de revisar y corregir el presente
muth, del Hospital Paul Brousse de París, lo cual me manuscrito.
permitió adentrarme en la cirugía hepatobiliopancreá- Agradezco a los 559 miembros de la Asocia-
tica en el que, por ese entonces, probablemente fuese ción que se avinieron a leer y contestar la encuesta que
el principal centro especializado del mundo. les fue enviada; y por último al Comité Editorial de la
Si bien tuve diversos ofrecimientos para de- Revista Argentina de Cirugía y especialmente a la co-
sarrollar el trasplante hepático en otras instituciones, rrectora María Isabel Siracusa y a Natalia Ingani, coordi-
estos no fueron de mi interés; en el año 2012 se me nadora editorial
Introducción
La innovación es lo que ha permitido el avance conocido como un formidable precursor de la cirugía

y el desarrollo en el mundo. Pero el espectro del cono- de especialización.
cimiento se ha ampliado a una velocidad vertiginosa y El impacto de la tecnología en las enferme-
exponencial en el último siglo, especialmente en los úl- dades hepatobiliares ha sido notable y determinó un
timos cincuenta años. La explosión tecnológica ha per- cambio importante en la cirugía hepática. La aparición
mitido el avance en todas las disciplinas y también en de la ultrasonografía en los años 80 y, casi inmediata-
las ciencias. La medicina no ha sido ajena a ello, los co- mente después, de la TAC, permitieron el diagnóstico
nocimientos adquiridos son importantes y novedosos; de lesiones asintomáticas del hígado y, gracias al ma-
entre ellos, el avance de la biología molecular que ha yor conocimiento de la anatomía que se alcanzó en
permitido conocer las bases genéticas de muchas en- los años 50, fue posible la realización de resecciones
fermedades, posibilitando tratamientos antes impensa- hepáticas anatómicas. Nuevas técnicas aparecieron en
dos, como la clonación, por ejemplo; esto ha llevado a los diez años siguientes, incluyendo diferentes tipos
que sea imposible abarcar todos los conocimientos y de clampeo (pinzamiento) vascular y sección con poca
sea necesaria la especialización. pérdida hemática del parénquima hepático. Al mismo
Una de las claves de este fenómeno radica en tiempo, el trasplante de hígado fue reconocido como
la superespecialización. Leonardo Da Vinci, uno de los un tratamiento válido para enfermos con enfermeda-
más grandes innovadores de la Edad Media, solo podría des terminales hepáticas (Consenso de la Conferencia
innovar hoy especializándose. Para innovar y descubrir de Washington de 1983)1, alentando a los cirujanos a
es necesario profundizar hasta límites insospechados especializarse La resección hepática y el trasplante de
en el tema concreto que se quiere investigar. Es claro hígado han convergido para dar forma a una bien de-
que la evolución hacia la especialización está presente finida subespecialidad de la cirugía gastrointestinal: la
hoy en todos los sectores de la actividad humana. cirugía hepatobiliar.
En medicina, no solo hay que ser especia- Contemporáneamente, se desarrollan otras
lista en un aparato o sistema en particular, sino hay dos ramas separadas de la cirugía gastrointestinal: la ci-
que especializarse en una determinada enfermedad, rugía esofagogástrica y la colorrectal. Asimismo, cobran
e incluso en un determinado aspecto de la enferme- fuerza nuevas áreas de intervención ‒principalmen-
dad, sobre todo si se quiere llevar a cabo con éxito te en el tratamiento‒ a menudo a cargo de personas
cualquier estudio. Esto resulta casi imprescindible si que no son cirujanos, como los oncólogos, radiotera-
el objetivo es la investigación o el desempeño de una peutas, especialistas en diagnóstico por imágenes, gas-
actividad predominantemente académica. La cirugía troenterólogos, endoscopistas, entre otros. Además, el
no ha sido ajena a esta dinámica y se ha visto acompa- desarrollo de nuevos medicamentos y terapias puede
ñada por la explosión tecnológica que ha facilitado el mejorar, o incluso poner en duda, determinados trata-
desarrollo de instrumentos y aparatos que permiten mientos quirúrgicos. Ejemplo de ello es la quimiotera-
realizar procedimientos totalmente inimaginables po- pia para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal,
cos años atrás. que puede disminuir y transformar en operables lesio-
Con el desarrollo de las especialidades médi- nes que inicialmente no lo eran2. Estos avances condu-
cas y el mayor conocimiento de las enfermedades au- cen a un enfoque multidisciplinario frente al tratamien-
mentó la excelencia de la cirugía, de la mano de mo- to de la enfermedad. Hoy, para el tratamiento de un
dernos instrumentos quirúrgicos. El desarrollo de las paciente se requiere el consenso de varios especialistas
herramientas quirúrgicas es una de las causas que se que, trabajando mancomunadamente con objetivos y
encuentran en la base de la especialización: el poder de prioridades comunes, deciden cuál es el mejor camino
la tecnología para impulsar el progreso es extremada- para seguir.
mente fuerte. Tal como propone el Dr. Bismuth3, en el futu-
En el pasado, la primera división que se hizo ro, las unidades quirúrgicas podrán unirse con otras
en cirugía general fue entre huesos y tejidos blandos. contrapartes en medicina, radiología y patología para
Los tejidos blandos incluyen el tracto gastrointestinal, crear un departamento de “la enfermedad del órga-
las mamas y las glándulas endocrinas. En los últimos no”. Esta estructura horizontal podría adaptarse más al
años, las cirugías de mamas y glándulas endocrinas han cuidado del paciente, ofreciendo una gama completa
surgido como una especialidad, pero la cirugía gastroin- de investigación y tratamiento tendiente a seleccionar
testinal mantuvo su carácter de cirugía general. Dos un enfoque individualizado que podría involucrar ciru-
siglos atrás, el Saint Mark’s Hospital fue el primero en gía, radiología, oncología o una combinación de estas,
especializarse en el tratamiento de las fístulas y otras todo ello supervisado por un equipo multidisciplinario
enfermedades del recto. Es por ello que merece ser re- de especialistas que trabajan en forma mancomunada.
Ejemplo de esto es el centro hospitalario que Asimismo, el Dr. Manrique expresa que, ya a partir del
él desarrolló en París, donde se trata la patología hepa- año 1972, en uno de los relatos se trató el tema de las
tobiliopancreática con exclusividad. En algunos hospi- alternativas diagnósticas y/o terapéuticas de las pato-
tales emergen departamentos abocados al estudio de logías quirúrgicas en general, mientras que en otro se
un solo órgano que abarca desde la investigación bá- exploraron distintas cuestiones de interés del cirujano,
sica hasta la implementación clínica. Su fuerza reside como la que nos ocupa.
en la medicina traslacional, dentro del marco de una Hay ya referencias al término “superespeciali-
universidad, lo cual optimiza la atención del paciente, zación” a comienzos de la segunda mitad del siglo pasa-
la enseñanza y la investigación. Con ese objetivo, en el do. Así se empezaba a debatir sobre la especialización
Hospital El Cruce se ha construido un edificio que al- en cirugía general y, por ese entonces, no todas las opi-
berga al Centro de medicina traslacional –Cemet‒, que niones eran favorables. El Dr. Charles Eckert, al asumir
recién comienza a funcionar. como presidente, en 1974, de la Central Surgical As-
Otras disciplinas, como la anestesiología y sociation, debió disertar sobre “Specialization and Su-
la terapia intensiva, también han realizado su aporte perspecialization in Surgery”5, ocasión en la que, si bien
gracias a la innovación tecnológica y han hecho que el aseguró que la especialización era un hecho inevitable
avance de la cirugía sea tal que ha obligado a focalizar- y fundamental para el progreso de la cirugía, subrayó
se solo en aspectos determinados. Hoy en día, en cual- sus objeciones al respecto, a tal punto que en el discur-
quier ciencia, el vasto campo del saber hace imposible so que pronunció, manifestó textualmente: “Cuando
que el profesional pueda abarcarlo todo, lo cual obliga- termine mi charla voy a ser acusado de oponerme al
toriamente lleva a una concentración cada vez mayor progreso”.
de los conocimientos. Cabe citar como ejemplo el título del editorial
Por otro lado, los requerimientos de los pa- del Dr. Ralph Bowers en la revista científica Surgery, de
cientes tendientes a obtener buenos resultados y la noviembre de 1966 : “Is superspecialization harmful?”
facilidad para consultar a través de Internet sobre pa- (¿Es perjudicial la superespecialización?)6; además del
tologías y procedimientos terapéuticos con distintas título, que ya lo dice todo, también hay que recordar
opciones, hace que los médicos, en general, y los ciru- las críticas que recibió el Dr. Charnley, especialista en
janos, en particular, se sientan obligados a actuar con ortopedia, cuando propuso la creación de un hospital
diligencia, lo cual lleva a restringir el campo de acción especializado para realizar reemplazos de cadera7.
para poder satisfacer las demandas. Además, la activi- Incluso en nuestro país, el Relato “El futuro del
dad quirúrgica se ve cada vez más sometida a cuestio- cirujano general y de los servicios de cirugía”, del Dr.
namientos y los pacientes que no quedan satisfechos Jorge Moirano, de 1994, si bien coincide en que el ciru-
son más propensos a litigar, como si la obtención de jano del futuro deberá estar preparado para especiali-
buenos resultados debiera estar siempre asegurada. zarse, transmite una sensación de preocupación por la
La actividad del cirujano, que en el pasado creciente especialización y, sobre todo, por los posibles
consistía solo en curar con sus manos gracias a su ha- motivos espurios que pueden hacer que ciertos médi-
bilidad y utilizando procedimientos técnicos, ahora no cos cirujanos busquen especializarse8.
solo incluye ese aspecto, que es por cierto el que más En la década de 1960 y a comienzos de los años
placer y satisfacción le procura, sino también el estudio, 70 era habitual observar en las cirugías de resecciones
la actualización, la comprensión de la fisiopatología de rectales, esofágicas, duodenopancreáticas y hepáticas
las enfermedades, la ponderación sobre las diversas op- y en cirugías cardíacas o torácicas, cifras de morbimor-
ciones de tratamiento, la evaluación de los costos que talidad muy elevadas (generalmente, de dos dígitos).
demanda el tratamiento en cuestión, el análisis de los Hoy, esos procedimientos pueden llevarse a
resultados en función de la variable costo-efectividad, cabo en muchas instituciones, con muy bajas tasas de
la transmisión de conocimientos a sus colaboradores y morbimortalidad, con cirujanos especializados y con re-
la comprensión de las necesidades del paciente, para cursos humanos y tecnología de avanzada.
poner en su conocimiento las diversas opciones de tra- Es innegable que, en los últimos treinta o
tamiento y que este pueda elegir entre ellas. Es decir, cuarenta años, el paradigma de la cirugía cambió. Esta
hoy, el cirujano no solo se dedica a operar sino también transformación permitió que aquellos que entendieron
a indicar el tratamiento por seguir ‒ya se trate de ci- y se adaptaron a las nuevas circunstancias con mayor
rugías a cielo abierto, laparoscópicas o procedimientos rapidez fueran los más beneficiados.
intervencionistas‒; debe esforzarse por satisfacer a sus Las instituciones con servicios de cirugía que
pacientes y, por sobre todo, decide cuándo no recurrir optaron por compartimentarse o sectorizarse crecie-
a la cirugía, por resultar esta de escaso o nulo beneficio ron rápidamente y se transformaron en referentes. Y,
para el paciente. gracias a esa mayor derivación de pacientes, lograron
El Dr. Manrique, en su Relato del año 2006 incrementar su volumen de atención en procedimien-
sobre la relación entre la calidad de vida del cirujano tos quirúrgicos complejos y la frecuencia de estos. Así,
y su actuación profesional, menciona detalladamente también lograron mejorar los procesos de selección de
cómo estos cambios fueron captados por la Asociación pacientes, depurar la técnica quirúrgica y obtener me-
Argentina de Cirugía y se hace eco de la posibilidad de jores resultados al establecerse un circuito de retroali-
la superespecialización dentro de las esferas del saber4. mentación positivo.
Sin embargo, en un país como la Argentina, La incorporación de tecnología, así como de

con un sistema de salud fragmentado en tres sectores recursos humanos altamente especializados, sobre
bien diferenciados -el público, el privado (incluyendo todo en el ámbito privado, posibilitó, también, que los
los seguros de salud prepagos) y el de las obras so- centros privados, en general, se posicionasen como ac-
ciales- el sector público ha ido perdiendo suprema- tores de excelencia en el campo de la salud, con las ven-
cía a lo largo de las últimas cuatro décadas, mientras tajas que ello implica: entre estas, la jerarquización de
que los otros dos sectores son los que cuentan con la institución, la elección como centro de formación por
mayores posibilidades de alcanzar un rápido acceso parte de los egresados y el desarrollo de actividades de
a las nuevas tecnologías y a la innovación. Cabe agre- docencia e investigación.
gar que este tema ya fue encarado en el Relato del Hoy, esos centros son los lugares de elección
Dr. Cariello “El cirujano frente a la crisis financiera de por quienes inician su formación en cirugía.
la salud”9. Quienes asistíamos a las sesiones de la Socie-
En apoyo de lo expresado en el párrafo an- dad de Cirujanos y a la Academia de Cirugía a comien-
terior, mencionaremos que los primeros tomógrafos zos de los años 80 recordaremos que prácticamente
computarizados del país fueron adquiridos e incorpo- todos los temas analizados en las sesiones correspon-
rados por instituciones privadas (el primero, cerebral, dían a trabajos realizados en instituciones públicas
por el Instituto FLENI en 1976 y posteriormente los (hospitales de la ciudad de Buenos Aires o universita-
corporales, por el Hospital Francés y el Hospital Italia- rios). Sin embargo, la situación ha cambiado en los úl-
no de Buenos Aires ). Si bien el primer trasplante re- timos años.
nal fue realizado en la Argentina, en el año 1957, por A pesar de que, por aquel entonces, muchos
un instituto dependiente de la Universidad de Buenos servicios de los hospitales públicos ya estaban secto-
Aires, ‒actualmente conocido como Hospital Lanari‒, rizados, el desarrollo tecnológico, ya sea por falta de
los trasplantes de corazón e hígado tuvieron lugar en inversión o de visión por parte del Estado, no les llegó o
instituciones privadas. En el caso del trasplante de colo hizo muy tardíamente.
razón, cabe aclarar que el primero en practicarse en la Para un ordenamiento, dividiremos el presen-
Argentina, en 1968, tuvo lugar en un centro privado y te trabajo en las siguientes secciones:
que consistió en una aventura de escaso rigor científi- 1. Definiciones
co que alertó a las autoridades sanitarias, llevándolas a 2. Evolución de la especialización y cómo adquirirla
imponer un control más estricto sobre esta actividad a 3. La especialización temprana
través de autorizaciones, no solo a los profesionales in- 4. ¿Por qué la superespecialización?
tervinientes, sino también a las instituciones aptas para 5. Centros de alto volumen
desarrollar este tipo de intervenciones. 6. El papel del cirujano general
En 1985 se inició el programa de trasplante 7. Prepararse para la especialización y la superespecia-
cardíaco en el Hospital Privado Güemes y, en el año lización
1988, el de trasplante hepático, en el Hospital Italiano 8. Acreditación hospitalaria y certificación profesional
de Buenos Aires. Asimismo, en 1990, se realizó el pri- 9. Superespecialización y alta complejidad
mer trasplante de páncreas segmentario en el Hospital 10.La especialización como instrumento de marketing
de Clínicas. Y, pocos años más tarde, se realizaron los 11.Resultados de la encuesta
trasplantes de duodeno-páncreas y de intestino delga- 12.Los pros y los contras de la superespecialización
do en el Hospital Italiano de Buenos Aires. 13.Conclusiones
Definiciones
A esta altura es menester detenerse en algu- dad no correspondería considerarlas como de menor
nas definiciones. importancia, sino como “menos abarcativas”, y lo co-
rrecto debería ser referirse a ellas como subespeciali-
Especial dades.
1. adj. Singular o particular, que se diferencia de lo Ahora, detengámonos en el prefijo Super:
común o general. 1. Elemento compositivo prefijo que denota un lugar
2. adj. Muy adecuado o propio para algún efecto. situado por encima de: superciliar, superponer.
3. adj. Que está destinado a un fin concreto y espo- 2. Puede significar también superioridad o excelen-
rádico. Tren, reunión especial. cia: superpotencia, superhombre.
4. adj. Dicho de un programa radiofónico o de una 3. En el español coloquial actual se usa con mucha
emisión televisiva: que se dedica monográfica- frecuencia para añadir valor superlativo a los ad-
mente a un asunto determinado. U. t. c. s. m. Es- jetivos o adverbios a los que se une: superútil, su-
pecial informativo. perreservado, superbién.
5. adj. Que está por encima de lo normal o habitual 4. Exceso: superpoblación, superproducción. Como
por significativo o estimado. El día de mi boda fue el resto de los elementos compositivos prefijos,
muy especial. Esa canción es especial para mí. super es átono y debe escribirse sin tilde y uni-
do sin guión a la palabra base. No se considera
Especialidad correcta su escritura como elemento autónomo.
1. f. Cualidad de especial.
2. f. Confección o producto en cuya preparación so- La superespecialización podría ser considera-
bresalen una persona, un establecimiento, una da, entonces, como una “Especialización en gran medi-
región, etc. da”, “Especialización en exceso” o “Una especialización
3. f. Rama de una ciencia, arte o actividad, cuyo ob- extrema”.
jeto es una parte limitada de ellas, sobre la cual La palabra superespecialización para referirse
poseen saberes o habilidades muy precisos quie- a la cirugía no es nueva; la hemos visto en numerosos
nes la cultivan. artículos aparecidos desde la segunda mitad del siglo
4. f. Medicamento preparado en un laboratorio y au- pasado. Sin embargo, se ha visto utilizar indistintamen-
torizado oficialmente para ser despachado en las te uno u otro término (subespecialidad o superespecia-
farmacias con un nombre comercial y registrado. lidad) para referirse a la dedicación a un solo tema o a
una rama del tema dentro de la cirugía. Resulta opor-
Especialización tuno aclarar aquí que seguiremos la propuesta del Dr.
Es la acción y el efecto de especializar o especiali- Andrew Burd ‒cirujano plástico inglés‒, en nuestra opi-
zarse (cultivar con especialidad una rama de una nión, la más adecuada, quien en un editorial de 199011,
ciencia o un arte, limitar algo a un uso determina- planteó las diferencias entre ESPECIALIDAD, a la que
do). definió como un área específica o definida de interés;
SUBESPECIALIDAD, como un aspecto de la esfera de la
La especialización, por lo tanto, consiste en el especialidad en el que se quiere profundizar, excluyen-
estudio exhaustivo de una temática acotada. do todos los demás aspectos, y SUPERESPECIALIDAD,
Los términos subespecialización y superespe- como aquella que reviste un interés especial, que no es
cialización no figuran en el diccionario de la Real Aca- encarado con exclusividad y que no exime de las res-
demia Española10. ponsabilidades que competen al campo de acción de la
El prefijo sub puede aparecer en las formas especialidad en cuestión.
so-, son-, sos-, su- o sus- En su editorial, el Dr. Burd hace hincapié en
El prefijo sub denota: que estamos ante un proceso dinámico en el que las
1. Bajo, debajo de: “subacuático, subsuelo, subyacer”. especialidades dan origen a las superespecialidades y
2. Puede indicar inferioridad, acción secundaria, ate- que estas, a su vez, se convertirán en subespecialidades
nuación, disminución: “subdirector, subcampeón, sub- cuando adquieran una identidad propia. Una subespe-
oficial, subarrendar, soasar, sonreír”. cialidad se convertirá en una especialidad cuando se la
Si bien este prefijo puede tener una connota- deja de identificar como parte de la esfera de otra espe-
ción peyorativa, al referirse a una especialidad puede cialidad; por ejemplo, la neurocirugía podría haber sido
significar algo que abarca algo menor o “parte” del considerada una subespecialidad de la cirugía general a
todo y no necesariamente algo de menor importancia. principios del siglo pasado; lo cierto es que, hoy en día,
Por lo tanto, a las divisiones dentro de una especiali- pocos cirujanos generales contemplarían la posibilidad
de realizar una cirugía intracraneal, ya que la neuroci- En la encuesta realizada, el 47,6% de los aso-
rugía se identifica como una especialidad en sí misma ciados contestó que considera superespecialista al que
(Fig. 1). se dedica a un tema dentro de una subespecialidad, in-
dependientemente de que requiera una alta compleji-
dad, mientras que el 28,7%, al que se dedica a una sub-
especialidad exclusivamente. Solo el 23,7% respondió
que se requería alta complejidad para ser considerado
superespecialista.
Superespecialización: una mirada filosófica

Por el Profesor Jorge Iragui,
de la Universidad de Buenos Aires.
La relación entre filosofía y ciencia constituye

una historia larga y agitada. Como cualquier relación,
puede ser abordada desde muchos puntos de vista.
Entiendo que para la cuestión de la especialización, el
modo más apropiado es el del objeto (materia o asunto
de que se ocupa una ciencia).
Digo esto porque el objeto es uno de los cri-
terios para definir una ciencia y diferenciarlas entre sí.
Ahora bien, la ciencia, en este caso, la medicina, tiene
Dado que la cuestión no está definitivamen- su objeto claramente determinado; no sucede lo mis-
te aclarada y se siguen utilizando los términos como mo con la filosofía. ¿Cuál es el objeto de la filosofía?:
sinónimos, estimamos que lo más adecuado sería, ¿la verdad, la vida, la muerte, el hombre?; ¿todos jun-
dentro de la cirugía general, referirse a una rama de- tos?; ¿ninguno?
terminada como una subespecialidad, y a quien se La predeterminación del objeto en las ciencias
dedica, dentro de esta, a un tema particular, como no ocurre en la filosofía porque el “objeto” es, en sí, un
superespecialista en dicho tema; por ejemplo, consi- tema filosófico. Discutir sobre la esencia del objeto, su
deramos la cirugía hepatobiliopancreática como una lugar en el proceso de conocimiento, su relación con
subespecialidad de la cirugía general, si bien algunos el sujeto y hasta su propia existencia (o inexistencia),
podrían considerarla como una subespecialidad de la son cuestiones que atraviesan toda la historia de la fi-
cirugía gastrointestinal; sin embargo, quien se dedi- losofía. Por eso, me parece que la definición del objeto
ca solo a páncreas o vías biliares debe ser considera- científico, vista desde la problemática de la especializa-
do un superespecialista dentro de la subespecialidad. ción extrema es un problema filosófico. La reflexión so-
La controversia surge ante cómo considerar un tema bre cuál sea el objeto de la ciencia médica determinará
determinado, comprendido dentro de una subes- el grado de especialización admitido por la comunidad
pecialidad: ¿como una superespecialidad? ¿o como científica.
otra subespecialidad, dentro de la subespecialidad? Una de las primeras cosas que debe quedar
Si bien no existe una definición clara, partien- clara para la discusión es que el sujeto (en este caso el
do de las definiciones del Diccionario de la Real Acade- médico) tiene la vocación, como todo científico, de lle-
mia Española, creemos que la forma correcta de refe- gar hasta el final del objeto, de agotarlo, considera esto
rirse a las divisiones de una rama de la medicina sería como el éxito supremo. Quizás el “afán de especializa-
mediante el prefijo “sub”, y al accionar médico, como ción” sea el resultado de esa vocación. ¿Qué tiene la fi-
superespecialización. losofía para decir a esto?: agotar el objeto es imposible
Por otro lado, un tema que también despier- porque en realidad, no hay objeto. Esto puede sonar
ta controversia se refiere a si solo puede considerarse contradictorio con lo expresado más arriba acerca de
superespecialista el cirujano que desarrolla su sub- la determinación del objeto científico, pero la supuesta
especialidad dentro de un marco obligatorio de alta contradicción se disipa si distinguimos apropiadamente
complejidad. Si bien hay discusión al respecto -ya que los diferentes niveles de análisis del objeto. Que la me-
la superespecialización, en general, va de la mano del dicina defina con claridad su objeto (p. ej., la salud hu-
desarrollo tecnológico que, a su vez, alimenta la alta mana), supone una definición de carácter amplio que
complejidad-, creemos que ello no debería ser así. Cita- no salda, ni de lejos, la cuestión planteada acerca de la
remos como ejemplo el caso del cirujano plástico que superespecialización.
se dedica solo a cirugía mamaria; a pesar de que es un Si el objeto se especifica mucho aparece un
superespecialista, al igual que el cirujano que se dedi- “nuevo objeto”, que ya no es el ser humano y su salud,
ca solo a hernias, en general ninguno de ellos necesita sino algo mucho más delimitado, más micrológico, un
demasiadas herramientas de alta complejidad para de- órgano, una parte de un órgano, la relación entre dos
sarrollar su subespecialidad. órganos, en fin, “sub-objetos” en los que el ser humano
desaparece del ámbito objetual, se lo elimina como re- go de devenir en una manualidad sofisticada. No es
sultado del proceso de reducción. absurdo pensar, en un futuro no tan distante, en una
¿Cuál es la consecuencia del surgimiento de técnica pura desprovista de todo guiar científico.
este nuevo nivel de análisis? Una nueva visión del ob- En el otro extremo de la cuestión está la dis-
jeto primario, el hombre. Ya no es un todo armónico, cusión acerca de la formación. Los alemanes utilizan
interrelacionado, constituyente de una realidad en sí, el término Bildung, cuya raíz está en el verbo Bilden,
sino una sumatoria de partes, cada vez más pequeñas, que significa “dar forma a”. La formación de una per-
en la que la relación con el resto de las partes se reduce sona tiene que ver con el acto de darse forma a uno
al entorno próximo. mismo, de construirse a sí mismo en un proceso en el
La constitución de sub-objetos se relaciona que la instrucción es fundamental pero no excluyente.
además con la derivación de la ciencia en técnica. El Formarse en la superespecialización parece un con-
paradigma científico de las últimas décadas ha mutado trasentido; la formación es, por naturaleza, integral
en tecno-científico; esto es, no puede (ni debe) distin- y sistémica. Las relaciones entre cultura, erudición y
guirse con claridad dónde termina la ciencia y empieza formación deben ser repensadas. Los criterios de efi-
la técnica; teoría y praxis, desarrollo teórico y ejecución ciencia y rentabilidad se imponen de manera casi ti-
material son dos aspectos de una cosa única. Entien- ránica. Cabe preguntarse si la aplicación de la forma-
do que la medicina puede ser un caso emblemático de ción debe ser la variable excluyente de la educación
esto: ¿tiene sentido el desarrollo de profundas teorías científica.
científicas en el mundo de la medicina si no es para me- La autopercepción del hombre contempo-
jorar las condiciones materiales concretas y efectivas ráneo como dominador de la naturaleza, incluyendo
de la salud humana? Dando por sentado que la técnica dentro de la naturaleza el propio cuerpo humano, ha
es inherente a la ciencia médica, la pregunta es: ¿a qué empezado a dar muestras de su debilidad como para-
llamamos técnica? El término “técnica” proviene del digma. Las modificaciones que el hombre realiza sobre
griego “τεχνη” que en su origen se asociaba a toda ac- su propio cuerpo le han quitado todo rastro de sacra-
tividad productiva, pero entendiendo lo productivo de lidad, para transformarlo en un objeto más entre los
manera amplia, es decir, como el hacer aparecer algo objetos. La voluntad del cuerpo perfectamente sano,
que antes no estaba (las artes, por ejemplo, entraban longevo y bello (según los criterios actuales de estética,
dentro de esta concepción). En la actualidad, la técnica siempre formales) ha sido retratada por la literatura y
se separa de la creación y se asocia a la actividad cien- el arte de las últimas décadas (baste recordar la película
tífica, lo cual es producto del apogeo de la cosmovisión Brazil, por poner solo un ejemplo). En esta dirección,
científica como modo de mediación entre el hombre y llegar hasta lo más pequeño, lo más microscópico, pa-
la naturaleza. Ahora, si la técnica se encamina, como rece el destino final del éxito en la intervención de la
quizás esté sucediendo, hacia lo microscópico, quizás medicina sobre el cuerpo. Debemos preguntarnos qué
se autonomice también de la ciencia, corriendo el ries- es lo queda en el camino12-14.
Evolución de la especialización y cómo adquirirla
El cirujano es el médico que obra con las ma- rugía ya se practicaba en la era romana, como certifica
nos y ejecuta su labor mediante el empleo de instru- el descubrimiento de más de 200 instrumentos encon-
mentos, generalmente cortantes, como dice el Dr. Man- trados en las ruinas de Pompeya. Sin embargo, en aquel
rique en su Relato “Relación entre la calidad de vida del entonces, la especialidad quirúrgica principal consistía
cirujano y su actuación profesional”, donde hace una en el arte de la manipulación y el masaje. Tras una era
excelente recopilación de la historia de la medicina4. de oscurantismo, y en torno al año 1000, reaparecieron
Comenzaremos por Hipócrates de Cos (Cos, los estudios y las prácticas quirúrgicas en la escuela de
c. 460 a. C.-Tesalia c. 370 a. C.), médico de la Antigua Salerno, separándose estas de la medicina para el trata-
Grecia que ejerció durante el llamado siglo de Pericles. miento de heridas y la estabilización de fracturas.
Está clasificado como una de las figuras más destaca- La primera referencia a cirujanos aparece en
das de la historia de la medicina, y muchos autores se la era de los gremios de barberos-cirujanos, en la Edad
refieren a él como el “padre de la medicina”, en recono- Media, la que podría considerarse un período inicial de
cimiento a sus importantes y duraderas contribuciones especialistas quirúrgicos que van desde los estabiliza-
a esta ciencia como fundador de la escuela que lleva su dores de hueso hasta los extractores de dientes y las
nombre. Esta escuela intelectual revolucionó la medi- parteras, todos ellos calificados en distintas artesanías
cina de su época, estableciéndola como una disciplina o dominios de la medicina que solían depender de ins-
separada de otros campos con los cuales se la había trumentos o técnicas, lo cual era su característica dis-
asociado tradicionalmente (principalmente la teúrgia y tintiva, y que existirán hasta fines del siglo XVIII. Como
la filosofía) y convirtiendo su ejercicio en una auténtica resultado de las guerras y los heridos que estas dejan
profesión. como secuela, la cirugía, que gozaba de poco presti-
Sin embargo, suelen entremezclarse los descu- gio, logra avances importantes. Es entonces cuando
brimientos médicos de los escritores del Corpus hippo- aparece la figura de Ambrosio Paré (siglo XVI), quien
craticum, los practicantes de la medicina hipocrática y se incorporó al ejército francés como cirujano-barbe-
las acciones del mismo Hipócrates, por lo que se sabe ro (clase inferior de cirujanos que eran considerados
muy poco sobre lo que el propio Hipócrates pensó, es- como trabajadores manuales). Paré, con su experiencia
cribió e hizo realmente. A pesar de esta indefinición, Hi- de guerra, logró avances en las curaciones de heridas
pócrates es presentado a menudo como paradigma del y fue quien propuso el tratamiento de la hemorragia
médico antiguo. En concreto, se le atribuye un gran propor la ligadura de vasos. En 1545 publicó el tratado
greso en el estudio sistemático de la medicina clínica, Método de tratar las heridas causadas por arcabuces y
al reunir el conocimiento médico de escuelas anterio- otras armas de fuego, en francés (en lugar del latín y el
res y prescribir prácticas médicas de gran importancia griego, las lenguas eruditas, que Ambrosio desconocía),
histórica, como el juramento hipocrático y otras obras. además de otras obras. Estas no fueron recibidas con
Ya en tiempos grecorromanos, cinco ramas de beneplácito por la Facultad de Medicina de París, que
especialidades emergieron: los dogmáticos, verdade- evitó que se publicaran. Recién en 1584, la Escuela de
ros hijos de Hipócrates, quienes fundaron su medicina Medicina de la Universidad de París reconoció sus mé-
en principios fisiológicos, como se los conocía en aquel ritos y lo incorporó como doctor en medicina. Quizás,
entonces; los metodistas, seguidores de Thermison, las contribuciones más importantes de Paré a la cirugía
quienes consideraban que el secreto de la salud consis- hayan sido su tenacidad y el valor del esfuerzo serio y
tía en mantener el equilibrio entre tensión y relajación; continuo para poder aliviar de una forma más eficaz el
los neumatistas, que adscribían todas las enfermeda- sufrimiento de los pacientes16.
des a un trastorno del aire o “pneuma”; los empiristas, En esa época, quienes se dedicaban al arte de
que confiaban en la experiencia y manejaban la enfer- curar en Francia estaban separados en tres estratos: los
medad y su remedio a través de métodos prácticos, y médicos, que eran miembros de la Facultad de Medi-
los eclécticos, que colocaron en primer plano la clínica cina; los cirujanos, quienes formaron cofradías por su
y volvieron a la tradición hipocrática; hicieron esplén- cuenta en muchas ciudades de Europa, y los barberos-
didas descripciones de los “cuadros clínicos” de las en- cirujanos (los últimos en la categoría). Thomas Vicary,
fermedades entonces conocidas y tratadas con mayor primer Maestro de la Compañía de Cirujanos-Barberos
frecuencia, como la epilepsia, la migraña, la lepra, la an- ‒con Carta Real concedida en 1540 por Enrique VIII‒ or-
gina diftérica, el tétanos, etc. Obviamente, todas estas ganizó el primer curso de entrenamiento sistemático en
eran especialidades esencialmente teóricas con poco cirugía, mientras que el primer libro de texto de cirugía
valor intelectual15. fue publicado en 1596. El paso decisivo en la aparición
Llevó casi dos milenios que la cirugía surgiera de la cirugía como especialidad se dio en 1745 cuando,
como una especialidad separada de la medicina. La ci- después de 200 años, los cirujanos se separaron de los
barberos y formaron la Compañía de Cirujanos bajo el do, se revaluó la mayor parte de los modelos de ense-
auspicio de William Cheselden (1688-1752). Cincuenta ñanza, de aprendizaje y de práctica. El Comité también
y cinco años después, en 1800, el rey Jorge III le conce- recomendó el modelo de residencia en cirugía general
dió Carta Real para formar el Royal College of Surgeons como método preferido de entrenamiento, con la im-
de Londres y, posteriormente, en 1843, la reina Victo- plementación de estándares mínimos adicionales de
ria, el de Inglaterra. conocimiento en anatomía, fisiología y patología. Asi-
Las últimas décadas del siglo XIX se caracterizaron por mismo, el Comité favoreció el desarrollo de la Junta Nor-
una serie de avances clínicos que van desde la utiliza- teamericana de Cirugía (ABS), dependiente del Consejo
ción de la anestesia hasta la cirugía antiséptica, la mi- Asesor de Especialidades Médicas, que proporcionaría
crobiología y la histopatología. La verificación de la ca- supervisión para la certificación otorgada por la Junta.
lidad del médico a través de la afiliación societaria fue
identificada como un método para establecer estánda-
res de competencia17. Durante las décadas de 1870 y de
1880, el Hospital St. Thomas, en Londres, y el Hospital
General de Boston, en Massachusetts, establecieron los
primeros departamentos de oftalmología, dermatolo-
gía, laringología y neurología. En 1890 surgieron socie-
dades especializadas en oftalmología, otología, gineco-
logía, laringología, cirugía, urología, pediatría y cirugía
ortopédica18. A comienzos del siglo XX, William Halsted,
en el Hospital Johns Hopkins, a menudo guiaba a sus
discípulos en subespecialidades quirúrgicas con el obje-
to de obtener un dominio rápido de los procedimientos
quirúrgicos en áreas particulares del conocimiento. Jo-
seph Bloodgood, notablemente, ganó reconocimiento
en patología quirúrgica; Harvey Cushing y Walter Dan-
dy, en neurocirugía; Hugh Young, en urología, y Samuel
J. Crowe, en otorrinolaringología19,20. El modelo de en-
trenamiento del Johns Hopkins se extendió rápidamen-
te a otros hospitales19. En 1919, William Mayo abogó
por 3 años de entrenamiento quirúrgico como criterio
para acceder al fellowship en el Colegio de Cirujanos
(ACS) de los Estados Unidos21, aunque el camino habi-
tual para la especialización quirúrgica era a través de
estudios de posgrado en el extranjero, especialmente
en Viena, denominados pasantías.
Después de la Primera Guerra Mundial, las pa- Antes de la Segunda Guerra Mundial, los edu-
santías se hicieron más requeridas al reconocerse que cadores médicos acordaron que el estudio de una espe-
el conocimiento, las técnicas y las prácticas de la medi- cialidad debería seguir una minuciosa preparación en
cina se volvían cada vez más complejos. De acuerdo con medicina general. Sin embargo, los tiempos de guerra
el informe de 1927 del Consejo de Educación Médica de llevaron a un cambio radical de actitud respecto de la
la American Medical Association (AMA), el alcance de la formación en la residencia. Los médicos con certifi-
recomendación de realizar pasantías incluyó un amplio cación de especialidad recibieron mayor rango militar,
espectro de la medicina: cirugía, obstetricia, pediatría, mejor remuneración, mayor responsabilidad profe-
radiología, nutrición y medicina experimental22. En ese sional, y asignaciones preferidas que eran casi exclusi-
momento, un total de 67 instituciones (entre ellas 18 vamente quirúrgicas23.
en Europa) habían sido aprobadas por el Consejo para Luego de la Segunda Guerra Mundial, las divi-
obtener más formación médica de posgrado, además siones de cirugía general y cirugía cardiotorácica compi-
de la pasantía. Estas instituciones incluían residencias tieron para hacer prevalecer su influencia, lo cual llevó
en cirugía general, otorrinolaringología, oftalmología, indirectamente a la reorganización de muchos currícu-
urología, ortopedia, ginecología, anestesia, proctología los de facultades de medicina24. Tras la aceptación del
y trauma22. Hacia la década del 30, la formación espe- informe Flexner, el interés primario de la educación
cializada se volvió una práctica más estandarizada en pasó de la educación de pregrado a la de posgrado
los Estados Unidos8. Durante ese período se desarro- quedando, generalmente, a cargo de los jefes de ser-
llaron numerosas juntas de certificación de formación vicio de los hospitales en lugar de los decanos de las
especializada por fuera de la cirugía general (Tabla 1). facultades23. El informe de Coggeshall de 1965 a la Aso-
Bajo el liderazgo de Evarts Graham y Samuel Harvey se ciación Norteamericana de Colegios Médicos instó a las
nombró, en 1934, un Comité de Entrenamiento de Gra- universidades a asumir una mayor responsabilidad en
duados en Cirugía, dependiente de la ACS, para elevar la conducción de la educación médica y a desarrollar un
los estándares de formación en cirugía. Como resulta- mayor enfoque de equipo para la atención de la salud a
través de una mejor utilización de los avances tecnoló- co avanzado. En los últimos años, la capacitación por
gicos y del equipamiento25. medio de fellowships ha proporcionado a los residentes
Durante los años 1970 y 1980, las rivalidades quirúrgicos graduados una oportunidad para aumentar
entre las unidades quirúrgicas especializadas se acre- su confianza mediante un conjunto finito de procedi-
centaron. La anestesiología, la otorrinolaringología y la mientos quirúrgicos y una “vía rápida” para aprender
ortopedia adquirieron categoría de departamentos por habilidades complejas y tecnologías avanzadas.
fuera de la cirugía general y, como la educación y la ca- En cirugía, el cambio hacia la subespecializa-
pacitación de base amplia quedaron en el ámbito de la ción ha sido multifactorial en sus orígenes (Tabla 2);
residencia en cirugía general, el fellowship se convirtió inicialmente estuvo motivado por el interés de focali-
en la nueva forma de adquirir entrenamiento quirúrgi- zarse en una práctica determinada. Sin embargo, con la
creciente complejidad de los procedimientos, el avan- En su discurso de 1961, ante la Society of Uni-
ce de la tecnología y las nuevas técnicas, el cambio de versity Surgeons (SUS), H. William Scott recomendó un
paradigma en la formación en cirugía y un panorama programa básico de 2 años en cirugía que incluye una
cambiante en el cuidado de la salud, la motivación para combinación de cirugía general y rotaciones especiales,
subespecializarse parece involucrar factores que tienen seguido de un examen a cargo de la junta examinado-
que ver con tendencias de mercado y la inconformidad ra28. En 1968, en ocasión de una mesa redonda en la
de los residentes que egresan. American Surgical Association (ASA), William Valk pro-
En una encuesta reciente de directores de puso introducir cambios para actualizar el currículo de
programas de cirugía general, los residentes de cirugía ocho importantes juntas de especialidades quirúrgicas
que aspiran a una beca (fellowship), lo hacen como con el objetivo de incluir un plan de estudios común de
respuesta a un deseo de obtener mayor capacitación, 2 años en cirugía básica, seguido de un entrenamiento
por intereses de mercado/nicho laboral, por una elec- avanzado o especializado, a fin de alcanzar un total de
ción de estilo de vida, por razones financieras y/o ac- 4-6 años de experiencia quirúrgica29.
ceso a posiciones académicas26. Según datos obtenidos El concepto de tener que adquirir un caudal
en un estudio reciente sobre residentes quirúrgicos se básico de conocimientos quirúrgicos y un conjunto de
demostró que el 80% proyectaba realizar un fellow- habilidades técnicas fundamentales se consideró como
ship al terminar la formación inicial, mientras que el algo valioso, tanto para cirujanos especializados como
77% de ellos se sentía suficientemente preparado para para generales30. Se abogó por un paradigma basado
practicar la cirugía general27. Los residentes que no se más en las competencias que en la cantidad de horas
mostraron interesados en acceder a una beca de espe- en servicio, aceptándose una temprana diferenciación
cialización citaron como razón principal para no hacerlo entre los residentes quirúrgicos orientados hacia ob-
la cantidad de tiempo ya invertido en su capacitación jetivos específicos de especialización (incluyendo es-
y, en segundo lugar, su confianza en las habilidades pecialistas en cirugía general), una vez completado un
quirúrgicas adquiridas y factores económicos. Aproxi- currículo básico en cirugía.
madamente, dos tercios de los encuestados opinaron La creación de ámbitos compartimentados
que la especialización temprana debería tenerse en dentro de la cirugía a través de módulos ‒cada uno
cuenta; un entrenamiento básico de 3 años, más un con sus propios requisitos de admisión, sus planes de
período de especialización de 3 años, serían el tiempo estudio y sus requisitos de finalización– daría lugar a
ideal de duración de la formación. la formación de un proceso de competencias para los
En los últimos años, la formación quirúrgica de residentes de cirugía31.
especialidades como ortopedia, neurocirugía, urología En 2004, el ABS aprobó el programa de espe-
y otorrinolaringología, ha puesto menos énfasis en la cialización temprana (ESP) que consiste en un sistema
cirugía general durante los primeros años de la reside programas de capacitación combinados que otor-
dencia, en comparación con los modelos tradicionales gan doble certificación en 6 años, en lugar de 732.
de entrenamiento. Asimismo, de estos últimos siguen El paradigma del ESP (4 + 2) ofreció una capacitación
surgiendo programas integrados y de especialización de 4 años al residente de cirugía general, seguida de 24
temprana que se aplican en residencias especializadas meses de entrenamiento enfocado en la especialidad
en cirugía vascular, plástica y cardiotorácica. elegida.
La especialización temprana
Los paradigmas de especialización temprana fin de adaptar el entrenamiento a los futuros intereses
han propuesto beneficios al acrecentar la experiencia profesionales del residente38. Si bien ha habido una
quirúrgica de los residentes de cirugía general inclui- fuerte tendencia hacia la especialización, una corriente
dos dentro del mismo programa, asignando las cirugías en sentido contrario ha abogado por el fortalecimiento
previstas de un modo más eficaz33. Inicialmente, el ESP de la cirugía general de base amplia. Este año, el Cole-
estuvo dirigido a programas de capacitación tanto en gio Norteamericano de Cirujanos (ACS) ha iniciado en
cirugía vascular como en cirugía pediátrica, pero solo cinco localidades del país las pruebas piloto de la Tran-
contó con la aceptación del primero34. La vía integra- sición a la Práctica en Cirugía General para practicantes
da, que permite a los aspirantes recién egresados de que proyectan convertirse en cirujanos comunitarios o
la facultad poder elegir la subespecialidad desde un rurales3.
comienzo, ha sido recientemente incorporada en los La Dra. Barbara Bass, Profesora de Cirugía del
programas de cirugía plástica, vascular y torácica como Weill Cornell Medical College de Nueva York, expresa:
método alternativo de especialización temprana35. La “En el seguimiento vascular integral que iniciamos hace
cirugía plástica adoptó este modelo exclusivamente ha- dos años, observamos tres factores principales. Prime-
cia 2015. ro, fue realmente la revolución endovascular la que nos
La práctica de la cirugía está evolucionando llevó a la cima; ya habíamos comenzado a verla como
constantemente. Los factores que influyen son múlti- una evolución natural de esta subespecialidad quirúr-
ples y el continuo avance en el conocimiento de la ci- gica40. Y, cuando ciertas subespecialidades maduran
rugía, la aparición de nuevas técnicas y tecnologías, así hasta alcanzar su propio y exclusivo conjunto de herra-
como las preferencias del médico y del paciente, hacen mientas diagnósticas y terapéuticas, llegó el momento
que la cantidad de cirujanos que se inclinan por subes- de cosecharlas.
pecializarse siga creciendo. Segundo, creo que se trata de ver cuáles son
Un número cada vez mayor de los que finali- las necesidades de una comunidad. En Houston, y pro-
zan la residencia en cirugía general se especializa: de bablemente en la gran mayoría de las grandes ciuda-
hecho, más del 80% de los graduados de programas de des, lo que se necesita son cirujanos muy especializa-
cirugía general buscan un entrenamiento ulterior tras la dos. Si se está en la zona rural de Texas, probablemente
residencia quirúrgica de cinco años36. ese no sea el caso.
Para adaptarse a estas tendencias surgieron Tercero, tuvimos el volumen, la pericia del
varios modelos de capacitación en especialización tem- cuerpo docente y el registro de la trayectoria de ense-
prana. Los modelos varían con respecto al momento de ñanza por parte de la Facultad. Además, contamos con
inicio, el proceso de certificación de la junta y la dura- una residencia en cirugía general capaz de transmitir
ción de la capacitación. El enfoque más arraigado es el los aspectos básicos de toda cirugía ‒manejo de heri-
del modelo completamente integrado que se utiliza en das, cuidados intensivos, etc.‒ a la residencia en cirugía
cirugía plástica, vascular y cardiotorácica. vascular”.
Como ya hemos mencionado, la Junta de Ci- Desde 1968, las especialidades quirúrgicas
rugía Norteamericana (ABS) aprobó, en 2004, el Pro- como urología, otorrinolaringología y ortopedia han
grama de Especialización Temprana –ESP según su reducido o eliminado su tiempo en la formación qui-
sigla en inglés‒ por el cual los residentes interesados rúrgica general para consagrar una mayor dedicación a
en cirugía vascular o cardiotorácica recibirían un año su subespecialidad17. De manera similar, actualmente
de crédito en becas al completar 12 meses de entre- hay una tendencia a desarrollar vías alternativas para
namiento en sus respectivas subespecialidades durante proporcionar una exposición más temprana o mayor a
el cuarto y el quinto año de residencia en cirugía ge- subespecialidades y disciplinas que tradicionalmente
neral37. Para su aprobación, los programas deben de- eran becas de dos a tres años, una vez completados los
mostrar que los residentes pueden cumplimentar los cinco años de entrenamiento en cirugía general.
requisitos de casuística que les permiten obtener la El entusiasmo por la especialización tempra-
certificación de la Junta en cirugía general, y deben in- na se atempera como resultado de una comprensión
cluir un programa de entrenamiento en cirugía vascular pragmática y una conciencia de la importancia y la
o cardiotorácica. necesidad de que exista una base amplia de cirujanos
Más recientemente, en 2011, la ABS introdujo generales. Asimismo, hay temor de que una mayor fo-
una mayor flexibilidad en la opción de entrenamien- calización en la especialización temprana reduzca el in-
to quirúrgico (o FIST) que permite a los residentes de terés en la cirugía general. De hecho, la necesidad de
cirugía general realizar hasta 12 meses de rotaciones cirujanos generales aumenta en la medida en que son
flexibles dentro de los años 3-5 de posgrado (PGY), a los cirujanos de comunidad los que brindan la mayor
parte de la atención quirúrgica en los Estados Unidos36. zación‒; los relatores enumeran las causas de esa es-
En consecuencia, existe una necesidad creciente de pecialización y observan que la cirugía general, como
cirujanos con una formación más amplia, capaces de especialidad, constituye, para una gran mayoría, solo
abordar una vasta gama de patologías quirúrgicas. un paso para alcanzar otras especialidades. Definen la
Otro motivo de preocupación es la responsa- cirugía general como aquella con competencia en el
bilidad para con el paciente quirúrgico como un todo, diagnóstico y el tratamiento de las patologías que se
ya que una de las tareas del especialista es a menudo resuelven mediante procedimientos quirúrgicos o po-
determinar si el problema está dentro de su esfera de tencialmente quirúrgicos, tanto electivos, como de ur-
especialización41. Tal como advierte el Dr. C. M. Fergu- gencia, y enumeran los siguientes aparatos, sistemas y
son, exdirector del Massachusetts General Hospital, de áreas anatómicas: aparato digestivo, paredes abdomi-
Boston: “A medida que el cirujano se concentra en una nales, sistema endocrino, mamas, piel y partes blandas,
sola enfermedad y se va especializando más, se vuelve retroperitoneo y afecciones externas de la cabeza y del
menos competente en el tratamiento de otras enfer- cuello. Y, en el ámbito de las urgencias, las patologías
medades. El especialista se centra en la enfermedad de las subespecialidades quirúrgicas: la vascular, la to-
más que en el paciente”. rácica y la de urología43.
En ese sentido, al referirse a los principios del De la encuesta que realizan surge que el 74%
entrenamiento quirúrgico, el Dr. Walter Longo, profesor de los residentes hace cirugía general para emprender,
de Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universi- luego, una subespecialidad; sin embargo, solo el 56%
dad de Yale, New Haven, Connecticut, reafirmó que: “El de ellos continuó con algún tipo de formación al finali-
objetivo del entrenamiento en la residencia de cirugía zar la residencia.
general es formar cirujanos competentes que sean ca- Cabe destacar que, en su investigación, en-
paces de afrontar los desafíos de la innovación, las nue- contraron que solo tres de los dieciséis procedimien-
vas tecnologías, patologías difíciles y, por sobre todo, el tos quirúrgicos considerados esenciales fueron realiza-
ser médicos seguros y compasivos”42. dos por residentes con un alto nivel de autonomía, es
El desafío radica en desarrollar paradigmas de decir, con la seguridad necesaria para efectuarlos sin
capacitación que satisfagan y concilien la historia y la supervisión.
tradición quirúrgicas con un fundamento educativo, así En conclusión, según este trabajo, la mayoría
como con las necesidades de los médicos, los pacientes de los residentes de cirugía general, en la Argentina,
y la sociedad. tiene necesidades elementales insatisfechas durante
Según el Relato “Entrenamiento y evaluación la residencia, lo cual también lleva a inferir que no ad-
del cirujano en formación” de los Dres. Carlos Valen- quieren, durante su formación, la competencia necesa-
zuela y Lucas Mc Cormack, de la Argentina, un número ria para desempeñarse como cirujanos generales luego
cada vez mayor de residentes de cirugía que finalizan de la residencia. En consecuencia, esta es una de las
su formación básica se deciden por una subespeciali- razones por las que muchos de ellos consideran la posi-
dad --no se menciona aquí la palabra superespeciali- bilidad de realizar una subespecialidad.
¿Por qué la superespecialización?
La atención quirúrgica de la salud se ha focali- jorar la atención quirúrgica haciendo que se vuelva más
zado últimamente en mejorar la calidad y la seguridad segura y alcance una mayor calidad44.
del paciente. En el clásico Modelo de Avedis Donnabe- Por otro lado, como la regionalización de la
dian (Fig.2), la evaluación de la calidad de la atención totalidad de la atención quirúrgica no es ni práctica ni
médica, la estructura de la asistencia sanitaria y los pro- factible, deberá encontrarse otra solución a la intrinca-
cesos de cuidado determina los resultados. A raíz del da cuestión de mejorar la calidad quirúrgica45-47.
conocimiento limitado que existe sobre el vínculo pro- Y, si bien la teoría según la cual “The more you
ceso-resultado en la calidad quirúrgica de la atención, do, the better you are” (Cuanto más haces, mejor eres)
el volumen se ha convertido en uno de los parámetros resulta atractiva, aún no hay consenso al respecto.
para establecer esa calidad debido a su facilidad de me- Otro de los aspectos para mejorar la calidad
dición. Una infinidad de estudios ha hecho alusión a la radica en el proceso de cuidado, es decir, en todo aque-
relación volumen-resultado en determinados procedi- llo que hacemos día a día en beneficio de nuestros
mientos quirúrgicos, si bien los mecanismos exactos de pacientes. Con datos claros, se demuestra, sobre todo
esta asociación no han sido completamente dilucida- en la actividad clínica, la eficacia de un determinado
dos. Sistemáticamente, esos estudios han demostrado proceso de cuidado de la salud. Valga como ejemplo el
que existe una relación entre volúmenes altos, tanto estudio que demostró que un determinado proceso –la
del cirujano como de la institución, y la obtención de administración de aspirina– está asociado al resultado
resultados favorables. –la menor mortalidad tras un infarto de miocardio‒.
En cambio, tenemos pocas formas de demos-
trar del mismo modo la eficacia de un proceso en prác-
ticas específicas de la cirugía. Como la vinculación entre
los procesos de cuidado y los resultados quirúrgicos no
está bien definida, las iniciativas para mejorar la calidad
se han centrado principalmente en las fases de la aten-
ción preoperatoria y perioperatoria.
Para que en el futuro pueda mejorar la cali-
dad quirúrgica será de esencial importancia vincular los
procesos de cuidado y los resultados ajustados al ries-
go. La atención quirúrgica se basa en una interacción
compleja de pacientes, proveedores y organizaciones.
Y, la estructura de la provisión de la salud puede afec-
tar significativamente los resultados de la cirugía. Hasta
ahora, los vínculos proceso-resultado se han mostrado
elusivos en cirugía, dada la diversidad de procedimien-
tos quirúrgicos, de cirujanos y de factores que tienen
que ver con el paciente.
En consecuencia, analizar en forma separada
Modelo de Avedis Donnabedian los procesos de cuidado y los resultados no permitirá
que los cirujanos puedan desarrollar todo el poten-
Pero, para que la calidad quirúrgica mejore, se cial que tienen para participar activamente en mejo-
debe hacer hincapié, principalmente, en la medición de rar esa calidad. Es solo a través de un mayor entendi-
los resultados ajustados al riesgo y, seguidamente, en miento de la relación que existe entre los procesos de
los procesos de cuidado. atención y los resultados obtenidos como haremos que
Es solo a través de esta combinación entre la atención quirúrgica se torne más segura y sea de
procesos de cuidado y resultados como se logrará me- mejor calidad.
Centros de alto volumen
Diversos trabajos realizados a partir de los años guno de esos procedimientos durante un período de
90 demostraron que los centros en los que se efectúan 5 años (2008-2013). En cada procedimiento compara-
procedimientos quirúrgicos complejos en gran número ron la mortalidad ajustada por riesgo a 30 días, entre
(de alto volumen) logran mejores resultados. El Dr. John cirujanos que realizaron el mismo volumen de proce-
Birkmeyer, en un estudio emblemático sobre el tema, dimientos específicos, pero que variaron en el grado
evaluó 8 procedimientos quirúrgicos: endarterectomía de especialización que tenían; en cinco de ellos (en-
carotídea, by-pass coronario, reemplazo valvular aórti- darterectomía carotídea, reemplazo valvular, resección
co, reparación electiva de aneurisma aórtico, y cuatro pulmonar, cistectomía y esofaguectomía), la reducción
cirugías resectivas por cáncer (pulmón, vejiga, esófago del riesgo relativo en la mortalidad fue mayor al selec-
y páncreas48. cionar un cirujano en el nivel superior de la especializa-
Sin embargo, hay dos factores que merecen ción que al seleccionar un cirujano en el nivel superior
especial atención: el volumen del centro y el volumen de volumen de procedimientos. Además, la especiali-
de cirugías efectuadas por el cirujano. zación del cirujano representó al menos una parte (si
Son numerosos los estudios que han demos- no toda) de la relación volumen-resultado observada.
trado que los cirujanos con mayores volúmenes de Así, concluyen que la especialización del cirujano fue un
procedimientos obtienen mejores resultados en una factor importante para predecir la mortalidad operato-
gran variedad de ellos49-52. Los investigadores han iden- ria, independientemente del volumen alcanzado en ese
tificado varios factores que contribuyen a establecer procedimiento específico.
esta asociación: entre estos, la experiencia y la habili- Al seleccionar un cirujano, tanto los pacientes
dad técnica53-56. Así, la facilidad para medir la relación como los médicos derivadores y los financiadores de sa-
volumen-resultado y la fuerza de esta asociación la con- lud deberían considerar no solo el volumen específico
vierten en una forma determinante para establecer la de procedimientos del cirujano, sino también el grado
calidad de los cirujanos. en que este se ha especializado en ese procedimiento
Al mismo tiempo, el grado de especialización en particular.
que alcanza el cirujano en un procedimiento específico Los estudios de referencia de Birkmeyer49 y
puede ser tan importante como el número de veces que otros han demostrado que procedimientos quirúrgi-
lo realiza57-60. El cirujano que se especializa en una ope- cos complejos, tales como la duodenopancreatecto-
ración determinada puede obtener mejores resultados mía y la esofaguectomía, realizados en centros de alto
gracias a la memoria muscular que ha desarrollado a volumen, están asociados a una menor mortalidad y
través de la repetición, ya que no realiza procedimien- mejores resultados. Aparentemente, el factor del vo-
tos tan distintos entre sí, y gracias a la transferencia de lumen no se limita solo a procedimientos quirúrgicos
conocimientos que hace en cuanto a los resultados ob- complejos, sino también incluye operaciones comunes,
tenidos en esos mismos procedimientos, ya realizados como las de mama y las de cáncer colorrectal. ¿Qué
en otros pacientes. Si esta hipótesis de especialización significa esto? La idea generalizada es “que machacan-
fuese cierta, el cirujano que realiza, por ejemplo, 20 do se aprende el oficio”, es decir, la práctica hace a la
procedimientos de reemplazo valvular (lo cual denota perfección. Realizar el mismo procedimiento una y otra
una especialización del 100%), tendría menores tasas vez lleva a una familiaridad que, con sus complejidades
de mortalidad operatoria que un cirujano que realiza y matices, inevitablemente desemboca en un mayor
100 operaciones, de las cuales solo 40 son reemplazos discernimiento y en una menor cantidad de errores.
de válvula (lo cual representa un 40% de especializa- Innumerables informes de la literatura existente han
ción en el procedimiento). sostenido que determinadas operaciones deben ser
El Dr. Sahni y colaboradores61 llevaron a cabo derivadas a centros de alto volumen.
un estudio sobre 8 procedimientos quirúrgicos ‒en- Sin embargo, no queda claro cuál es el factor
darterectomía carotídea, by-pass coronario, reemplazo más importante: si el volumen de procedimientos de la
valvular cardíaco, reparación de aneurisma aórtico, re- institución o del cirujano. Un trabajo reciente sobre ci-
sección pulmonar, cistectomía, resección pancreática y rugía cardíaca demostró que un mismo equipo quirúrgi-
esofaguectomía (los mismos que utilizó Birkmeyer en co que trabajaba en un centro de alto volumen y en otro
su trabajo)‒ con el objetivo de comprobar la hipótesis de bajo volumen de procedimientos logró resultados
de la relación especialización-resultado, independien- comparables62, lo cual implica que el volumen del grupo
temente del volumen alcanzado por un cirujano en un quirúrgico es más importante que el de la institución.
procedimiento específico. Otro tema para tener en cuenta es la con-
En el estudio incluyeron a 25 152 cirujanos figuración de los pacientes: esta podría ser distinta
en un total de 695 987 pacientes, que efectuaron al- en los centros de alto y bajo volumen, respectiva-
mente; es probable que, en los primeros, se traten Se ha estimado que la regionalización de la

pacientes más complejos, con más comorbilidades. atención quirúrgica daría lugar a que el 75% de los
Entre los factores adicionales que contribuyen procedimientos sea reubicado, ya sea porque48 los hos-
al efecto del volumen deberíamos incluir que la aten- pitales rurales o de centros poblacionales pequeños
ción brindada por un equipo especializado también lo carecen de suficientes pacientes para cumplir con los
sea en una institución especializada, lo cual involucra criterios de un centro de gran volumen62 o porque la
preparación preoperatoria, cuidado intraoperatorio a comunidad tiene suficientes pacientes pero hay de-
través de la anestesia y del personal de quirófano, y masiados hospitales en el área para que cualquiera de
atención posoperatoria, incluyendo experiencia auxi- ellos pueda considerarse como de alto volumen65. Si to-
liar, como la atención en unidades de cuidados críticos. dos los pacientes fueran derivados, ¿qué quedaría por
Ello determina que, ante una complicación, el paciente tratarse en pequeños hospitales, sobre todo rurales, y
tendrá mejores posibilidades de superarla, si se cuenta cómo mantendrían su entrenamiento los profesionales
con todos esos elementos en una institución altamente que ejercen en ellos? Esta regionalización podría tener
especializada; en cambio, no será tan fácil de superar como consecuencia no deseada una menor atención
en una con menos recursos, y, por consiguiente, el re- médica disponible para la población en áreas rurales,
sultado será distinto. sin la consiguiente mejora en la tasa de mortalidad in-
A modo de ejemplo, un paciente sometido a trahospitalaria66, perjudicando así a pacientes que no
una duodenopancreatectomía que presenta una hemo- tienen acceso a centros de alto volumen por las razones
rragia intraabdominal tendrá menos probabilidades de mencionadas anteriormente. Por lo tanto, se debe tra-
superar esta complicación si no se cuenta con un servi- bajar para mejorar los resultados por otros medios que
cio de hemodinamia permanente para efectuar una an- no sean el volumen institucional puro.
giografía para así poder diagnosticarla y, de ser posible, En centros de volumen inferior o medio, ello
tratarla mediante este método. podría lograrse a través del desarrollo de equipos qui-
Sin tener datos estadísticos que lo avalen, sos- rúrgicos especializados y personal de apoyo, la gestión
tenemos que, ante una complicación, el paciente que de los recursos disponibles, la estandarización de las
ha sido asistido por un cirujano especializado y entre- técnicas y la observancia de protocolos estructurados.
nado tendrá más posibilidades de sobrevivir en una ins- Esto requiere un compromiso de recursos que incluye
titución de alta complejidad que en una que no lo sea: personas, equipamiento y espacio. Un trabajo recien-
los cirujanos, conscientes de ello ‒sumado esto al poco te sugiere que la experiencia requerida para realizar
beneficio económico que representan las grandes ciru- procedimientos tales como la duodenopancreatecto-
gías‒ tienden cada vez más a derivar a sus pacientes a mía puede transferirse a centros de volumen inferior
centros de alto volumen cuando se trata de procedi- mediante la implementación de cambios en la estruc-
mientos complejos. tura y en los procesos67, además de un entrenamiento
En un estudio reciente, los autores63 concluyen adecuado del personal médico y auxiliar. Incluso, los
que la asociación entre el volumen de procedimientos centros de alto volumen pueden mejorar sus resulta-
quirúrgicos y la obtención de mejores resultados se dedos mediante la adopción de protocolos detallados de
bió a la presencia de equipos multidisciplinarios entre- atención clínica68.
nados. Lo cual conduce a una teoría alternativa sobre Otras sugerencias para mejorar la atención
el factor del volumen: “la teoría de la selección en la quirúrgica en centros de bajo volumen comprenden la
derivación”: la institución tiene un excelente equipo especialización institucional basada en la conformación
(staff) y recursos auxiliares, y estos excelentes servicios de equipos69 y el control institucional sobre la cantidad
auxiliares llevan a obtener buenos resultados. A medi- de cirujanos que pueden realizar un determinado pro-
da que la reputación de la institución crece, recibe más cedimiento, como por ejemplo, la endarterectomía ca-
pacientes derivados. Podríamos decir, entonces, que rotídea70.
los buenos resultados son más bien la causa y no la Los autores sugieren que esa mejora puede
consecuencia del alto volumen. lograrse en muchas instituciones “elevando el nivel” y
La respuesta que habitualmente se da a la aso- “comprometiéndose en esta línea de trabajo”, como ya
ciación entre volumen y resultado es la de recomendar parece estar sucediendo en la cirugía cardíaca. El desa-
que los pacientes que deben someterse a procedimien- fío radica en identificar aquellos factores que son trans-
tos como duodenopancreatectomías, esofaguectomías feribles a instituciones pequeñas y medianas, lo que
o resecciones pulmonares sean derivados a ciertos mejoraría los resultados quirúrgicos71.
centros de alto volumen, lo cual se conoce como re- En nuestro país, el problema de las ciuda-
gionalización de la atención médica. Pero, ¿es esta la des con bajas poblaciones fue abordado por los Dres.
única respuesta? Hay situaciones en las que no es po- Eduardo de Luca y Jorge Moscardi en su Relato “El ciru-
sible o conveniente enviar pacientes a centros de alto jano rural”, en el cual plantean, entre otros temas, que
volumen, ya sea por las distancias geográficas o por el el cirujano rural tal como se lo concibe en otros países,
deseo de la familia o del paciente. Generalmente, los no existe en el nuestro; en la actualidad, su papel lo
pacientes están más dispuestos a aceptar una tasa de cumple el cirujano general, quien tiene pocos incenti-
mortalidad 3 veces superior en un hospital local que a vos para ejercer en un medio rural72.
ser derivados a un centro regional de alto volumen64. En el año 2015, tres de los sistemas médicos
académicos más importantes de los Estados Unidos ciente (no es lo mismo dar el alta a un paciente que
‒el Dartmouth-Hitchcock Medical Center, el Johns reside cerca del hospital que a uno que reside lejos).
Hopkins Hospital and Health System y el University of En lo que se refiere a pequeños hospitales
Michigan Health System‒ manifestaron públicamente (sobre todo aquellos en áreas rurales), estos verían re-
que proyectaban imponer a los hospitales que se en- sentida su atención, así como también su ingreso eco-
contraban dentro de su organización estándares míni- nómico; al dejar de realizar ese tipo de procedimientos
mos de volumen para una lista inicial de diez procedi- perderían la concurrencia de cirujanos, y el entrena-
mientos quirúrgicos complejos; en consecuencia, les miento del personal auxiliar del hospital se vería perju-
impedirían realizar ciertos procedimientos, a menos dicado.
que, tanto los hospitales como los cirujanos, los reali- Otro tema para tener en cuenta es la tentación
zasen con suficiente frecuencia73. del cirujano de indicar una cirugía solo para alcanzar
La decisión se toma a la luz de una noticia pu- la cuota anual requerida. Y, si bien el tratamiento no
blicada en la prensa, según la cual los hospitales que quirúrgico es, a menudo, la mejor opción terapéutica
realizan un número bajo de procedimientos de deter- para el paciente, con el nuevo sistema, la corrección en
minadas cirugías hacen correr a los pacientes un mayor el comportamiento quirúrgico se vería potencialmente
riesgo de mortalidad hospitalaria respecto de aquellos comprometida.
con un volumen más alto de procedimientos. La me- En otro artículo publicado a propósito de la
dida representaría el primer esfuerzo coordinado para controversia sobre volumen-resultados, se hace hinca-
imponer límites a los hospitales y a los cirujanos, a pié en que el debate desafía las tradicionales perspec-
quienes tradicionalmente se les había permitido reali- tivas sobre la autonomía del cirujano, la calidad de la
zar prácticamente todos los procedimientos dentro del práctica y la defensa del paciente. Los umbrales exactos
ámbito de su formación especializada, incluso cuando son ciertamente subjetivos, ya que la relación entre el
los realizaran solo una vez al año. El objetivo de esa ini- volumen y el resultado es a menudo lineal y varía se-
ciativa sería el de prevenir muertes y complicaciones en gún el estudio. Aunque esos umbrales pueden no ser
manos y centros menos entrenados. apropiados en áreas rurales o áreas con acceso limita-
Como punto de partida, los tres centros acor- do a la atención, los autores estiman que a todos los
daron una lista de 10 procedimientos que, según estu- pacientes se les debe proporcionar información sobre
dios de investigación, revistieron mayor riesgo al ser el volumen asociado a los resultados para que puedan
realizados en hospitales y por cirujanos que los hacían adoptar una decisión informada sobre lo que es mejor
solo ocasionalmente. Esa lista incluye cirugía bariátrica, para ellos. Además, la falta de pruebas concluyentes
cirugía de cáncer de pulmón, cirugía de esófago y reem- para establecer explícitamente esos umbrales y la ne-
plazo de articulaciones. cesidad de tener en cuenta la experiencia acumulada
La propuesta recibió inmediatamente fuertes y anual, constituye un desafío a la hora de construir
críticas de la comunidad quirúrgica que, en general, se consensos en la comunidad médica quirúrgica y médi-
opuso a ella. Los Dres. Dana Schwartz, Zhi Ven Fong, ca, en general. Asimismo, los autores proponen que se
Andrew Warshaw, Michael Zinner y David Chang, en deberían adoptar ciertos principios comunes para opti-
un artículo publicado en Annals of Surgery, plantearon mizar los resultados y establecer normas mínimas que
fuertes objeciones, argumentando que implementar sugieran la “competencia” del profesional para realizar
una política a gran escala, basada en datos incomple- el procedimiento en cuestión como forma de benefi-
tos podía tener, a largo plazo, efectos negativos que, a ciar a los pacientes. Ya sea que el cirujano tenga un vo-
menudo, no se toman en cuenta hasta que es demasia- lumen alto o bajo en áreas específicas, cualquiera sea
do tarde. La compararon con la ley conocida como “No el caso, resulta indispensable demostrar resultados de
child left behind” (Sin niños rezagados), del año 2001, calidad aceptables. En el caso de cirujanos con un bajo
que, con el objeto de mejorar la educación y establecer volumen, el hecho de tener que proporcionar resulta-
estándares iguales para todos los alumnos en edad es- dos concretos, obtenidos en pacientes a lo largo de una
colar, terminó por producir el efecto contrario y debió década, podría significar un desafío. Por otro lado, los
ser reformulada casi quince años más tarde, habiendo pacientes deben estar bien informados para poder ele-
ocasionado un gran perjuicio a los estudiantes durante gir dónde someterse a una cirugía, ya que, según los
el período de aplicación74. autores, hoy en día, la información que tienen los pa-
Entre las objeciones que plantearon, enume- cientes sobre el volumen quirúrgico es limitada y los ci-
raron las siguientes: en primer lugar, el impacto que rujanos son reacios a darla. Para ellos, la transparencia
tendría en los pacientes la inmensa carga del trasla- es la clave del éxito en este empeño75.
do si los cuidados de salud se regionalizaran comple- Por otro lado, el Dr. David Urbach opinó que
tamente, lo cual implicaría mayores costos y pérdida este compromiso tiene sentido para los grandes siste-
de días de trabajo. En segundo lugar, los hospitales mas hospitalarios hacia los cuales la campaña va dirigi-
de referencia se verían sobrecargados de pacientes da. Agregó, asimismo, que no contempla ninguna medi-
para ser atendidos, por lo cual necesitarían aumentar da para mejorar la calidad de la atención médica de los
su dotación de camas y de personal, o se prolongaría pacientes en hospitales de bajo volumen76.
la espera del paciente para ser sometido a la cirugía. El Colegio Norteamericano de Cirujanos tam-
Por último, también se demoraría el egreso del pa- bién manifestó su oposición a que organizaciones ex-
ternas a la sociedad de los cirujanos quisieran imponer desembocar en una menor mortalidad intrahospitala-
estándares de volúmenes de cirugía, argumentando ria en el caso de todos los cirujanos. Concluyeron, así,
que la evaluación de centros y cirujanos debe basarse que no solo el volumen de procedimientos mejora los
en estándares de calidad. resultados, sino que deben considerarse otros factores
El hecho de contar con información relativa a más importantes ‒como la experiencia del cirujano y
los resultados y de actuar conforme a ella no necesa- la competencia que logra– además del hecho de que
riamente ayuda a que los hospitales mejoren su aten- con menores volúmenes de cirugías pueden obtenerse
ción. El Programa Nacional para una Mejor Calidad mejores resultados77.
Quirúrgica, implementado por el Colegio, proporciona En el trabajo realizado por el Dr. Sahini y cols.,
a los hospitales participantes diversos informes sobre ya mencionado, se llega a la misma conclusión. La es-
resultados ajustados a riesgo, basados en datos clínicos pecialización del cirujano, sumada a la experiencia
recopilados de historias clínicas. Incluso este progra- adquirida, sirve para predecir la mortalidad operato-
ma, paradigma de las iniciativas para mejorar la calidad ria, más que el volumen de procedimientos anuales61.
sobre la base de resultados, ya que se sirve de datos Asimismo, otro estudio realizado por el Dr. Yeo y cols.
extremadamente fiables, no hizo que mejoraran los re- llegó a la conclusión de que, en una serie de pacien-
sultados quirúrgicos de los cientos de hospitales en los tes sometidos a cirugía de recto, los cirujanos espe-
que se introdujo76. cializados y con experiencia no necesitan alcanzar un
Independientemente de lo que ocurra con volumen determinado de casos para obtener mejores
el esfuerzo tendiente a centralizar ciertas cirugías en resultados78.
grandes hospitales, habrá pacientes que seguirán in- Varios estudios llevados a cabo en los Estados
terviniéndose quirúrgicamente o que recibirán otros ti- Unidos demostraron beneficios para los pacientes tra-
pos de cuidados agudos en hospitales pequeños. Y, esa tados quirúrgicamente por cáncer de pulmón en hos-
atención solo mejorará en la medida en que mejoren pitales de alto volumen. En el Reino Unido hicieron la
las estructuras y los procesos de cuidado. misma observación respecto del volumen de procedi-
En un estudio realizado por el Dr. Daniel Hashi- mientos en el tratamiento de cáncer de pulmón. Los au-
moto y cols. se evaluó el efecto que tienen la práctica tores comprobaron que la sobrevida y la tasa de resec-
y la experiencia de la subespecialización en la relación ción eran significativamente mayores en los hospitales
existente entre el volumen anual y la mortalidad in- que realizaban más de 150 resecciones pulmonares por
trahospitalaria, en un grupo de pacientes sometidos a cáncer, en el año, que los que realizaban menos de 70,
resecciones hepáticas. siendo más notable la diferencia en el período posope-
Para ello se utilizó la base de datos del New ratorio inmediato. En el análisis de las características de
York Statewide Planning and Research Cooperative los pacientes, observaron que los pacientes incluidos
System, concentrándose en los pacientes mayores de en los centros de alto volumen eran más añosos, tenían
18 años sometidos a hepatectomía parcial o lobecto- más comorbilidades y eran de condición socioeconómi-
mía incluidos en dicha base, durante un período de 14 ca más baja, descartándose así un sesgo en la selección
años. Incluyeron en el estudio a cirujanos generales de pacientes. Atribuyeron la diferencia a la infraestruc-
y especialistas, la experiencia de estos (ya sea que se tura hospitalaria especializada y al equipo multidiscipli-
encontraran en el inicio de su carrera o avanzados en nario entrenado en ese tipo de pacientes79.
ella) y el volumen anual de prácticas de cada uno. Los Como conclusión, no solo el volumen de pro-
resultados del estudio demostraron que el volumen cedimientos determina que se puedan obtener mejo-
quirúrgico anual se asocia a una menor mortalidad res resultados en procedimientos quirúrgicos, sino que
intrahospitalaria tras una resección hepática realizada el grado de especialización alcanzado por el cirujano
por cirujanos especialistas en el inicio de su carrera y tiene un papel fundamental, independientemente del
cirujanos generales. No se estableció un efecto signi- volumen de casos.
ficativo del volumen anual en la mortalidad prevista, El trabajo de equipos multidisciplinarios en
ya sea en el caso de cirujanos que se encontraban en instituciones provistas adecuadamente en recursos hu-
un punto avanzado de su carrera o de cirujanos espe- manos, tecnológicos y procesos de cuidado (institucio-
cializados en cirugía hepática. Estos hallazgos sugieren nes de alta complejidad) también es fundamental para
que el volumen quirúrgico anual por sí solo puede no obtener resultados de excelencia.
El papel del cirujano general
El cirujano general continúa proporcionando los procedimientos realizados en Wisconsin (para ese
diversos servicios quirúrgicos críticos y sigue siendo un tipo particular de procedimiento). Los procedimientos
actor fundamental en los sistemas de salud rurales y más comunes de los cirujanos generales de alto volu-
urbanos de los Estados Unidos. men incluyeron el injerto de piel, el by-pass gástrico, la
En áreas urbanas, los cirujanos generales pro- resección pancreática, la neumonectomía, las cirugías
porcionan servicios médicos esenciales, incluidos los tiroideas y paratiroideas, así como otros procedimien-
de atención de trauma de emergencia, que a menudo tos menos habituales. Para estos cirujanos, los procedi-
no son proporcionados por subespecialistas. En los es- mientos más comunes representaron un promedio del
tados rurales, el cirujano general constituye el soporte 40% de su práctica individual y realizaron una media de
principal del médico de atención primaria y contribuye, 20 tipos diferentes de procedimientos anuales (rango
además, al éxito y a los resultados de los sistemas ru- de 1 a 58). Concluyeron que, pese a la tendencia hacia
rales para la atención del trauma; son, también, piezas la especialización, las prácticas habituales de los ciruja-
claves de la integridad económica de los pequeños hos- nos generales se mantienen heterogéneas.
pitales rurales. Lo cual confirma que se debe continuar con una
Citando lo dicho por el Dr. Kirby Bland en su amplia base de formación a fin de que los cirujanos pue-
discurso “In Defense of General Surgery: Rewards, dan adecuar sus prácticas al medio en el que actúan85.
Threats, and Challenges”, para la mayoría de los ciruja- Históricamente, los médicos en los Estados
nos, tanto en la atención comunitaria como en la prác- Unidos condujeron su práctica médica en forma inde-
tica académica, la decisión de ejercer la cirugía general pendiente. A comienzos del siglo XX era mal considera-
es irrevocable, placentera y una fuente de continua redo que un médico fuera empleado y hasta se le negaba
compensa80. la membrecía en el Colegio Norteamericano de Ciruja-
La profesión de la cirugía tiene componentes nos (American College of Surgeons). Pero, la aparición,
intelectuales y éticos, y, como Michael DeBakey ha ex- en los años 80 y 90, de organizaciones para la gestión
presado, “profesionalismo significa estar bien informa- de la salud, que trajo aparejada una creciente comple-
do, ser un experto, de hecho, que hace del aprendizaje jidad administrativa, alteró significativamente la activi-
una condición sine qua non”81. La lealtad y la compe- dad profesional. Los médicos terminaron por capitular
tencia en el cuidado del paciente para lograr su recupe- ante las exigencias del negocio de la medicina y, a partir
ración proporcionan satisfacción personal a todos los de entonces, creció el empleo médico por parte de los
cirujanos generales. Subraya, además, la falta de ciru- hospitales.
janos generales que existe hoy en día y que el número En un estudio de A. Charles y cols.86 se anali-
que ingresa en la fuerza laboral sigue decreciendo82,83. zan los cambios en la forma de trabajo de los cirujanos.
A fin de establecer qué tipos de prácticas Desde 2001 hasta 2009, en los Estados Unidos, el por-
quirúrgicas efectuaban los cirujanos en el estado de centaje de cirujanos generales en prácticas individua-
Wisconsin, M. Decker y cols.84 evaluaron a un total de les o de dos profesionales disminuyó en un 25,1% y un
1075 cirujanos que realizaron 240 510 intervenciones 36,0%, respectivamente, mientras que el porcentaje de
quirúrgicas durante un año. Solo un 32% de los ciru- cirujanos generales en prácticas de grandes grupos de
janos certificados tenían, además, una subespeciali- trabajo aumentó en un 67,4% durante ese período. En
dad. Contabilizaron 23 procedimientos diferentes y el 2001, el 47,5% del total de cirujanos y el 50,2% de los
promedio anual por cirujano fue de 224. Observaron cirujanos generales eran trabajadores independientes.
que el procedimiento realizado con mayor frecuencia En el año 2009, la actividad independiente del total de
no superaba el 30% del total de su práctica. Entre los cirujanos y de los cirujanos generales disminuyó a un
más frecuentes se encontraban la colecistectomía, 15,4% y 16,3%, respectivamente. Durante este período
la colonoscopia, la endoscopia y la exéresis de lesión hubo un correlativo aumento en el número de ciruja-
de piel. La resección local de mama y la resección in- nos empleados. A partir de 2009, el 67,9% del total de
testinal ocupaban el segundo lugar. Encontraron una cirujanos y el 66,1% de los cirujanos generales pueden
proporción inversa entre el número de cirujanos que considerarse empleados, aumento que se observó tan-
realizaban procedimientos endoscópicos y el número to en áreas urbanas como rurales. Esta tendencia se
de gastroenterólogos presentes en el área de trabajo. debe principalmente a que los cirujanos más jóvenes
Solo el 2% de los cirujanos generales dedicaron más del prefieren trabajar en prácticas de grupos grandes y hos-
75% de su práctica a un solo procedimiento. Analizaron pitales a desarrollar una actividad individual. En 2009,
un grupo de 31 cirujanos generales de alto volumen el 86,1% de los cirujanos generales que se graduaron de
(3% de la cohorte) cuyos procedimientos más comu- la Facultad de Medicina después del año 2000 fueron
nes comprendían el 25% o más del volumen total de cirujanos empleados, mientras que lo fue solo el 65,4%
de los cirujanos generales que se graduaron antes de de este cambio se mencionan la creciente complejidad
2000, una significativa diferencia del 20,7%. administrativa para percibir el reembolso correspon-
Los datos reflejan, asimismo, el aumento en diente a las prácticas, la preocupación por las deman-
el número de mujeres en la actividad quirúrgica. En das de mala praxis, la preferencia por desarrollar la ac-
2001, el 61,3% de las cirujanas eran empleadas, mien- tividad en un solo centro hospitalario y la previsibilidad
tras que, en 2009, ese porcentaje había aumentado al en el trabajo, sobre todo en el caso de médicos jóvenes.
75,5%. El índice de cirujanos varones empleados reflejó Desde la perspectiva del hospital, el empleo médico es,
un aumento similar: del 51,5%, en 2001, y del 66,3%, en por lo general, una de las estrategias para ganar una
2009. Estas tendencias fueron similares para los ciruja- cuota de mercado aumentando las admisiones, las
nos generales y los especialistas. pruebas de diagnóstico y las consultas externas.
La práctica quirúrgica rural revela una tenden- En el Relato del Dr. Moirano y en el Relato “El
cia en igual sentido, si bien en este ámbito hay aún más cirujano rural”, anteriormente mencionados, también
cirujanos rurales que realizan prácticas individuales en se observa que, en nuestro país, los cirujanos se dedi-
relación con sus contrapartes urbanas. Entre las causas can a múltiples prácticas8.
Prepararse para la especialización y la superespecialización
La superespecialización, que puede ser diente, o puede darle al cirujano una capacitación adi-
bien vista para sitios académicos y grandes centros cional en una subespecialidad (transición a un fellowship
hospitalarios, puede no ser aplicable en el caso de o a la práctica o a ambos). Este grupo de cirujanos debe
cirujanos que practican en otros entornos (poblacio- distinguirse de los cirujanos subespecialistas que se
nes rurales y centros urbanos con baja densidad de centran en un área acotada de la cirugía gastrointesti-
población)87. nal. La capacitación en cirugía gastrointestinal avanza-
El péndulo, que últimamente estaba balan- da podría ocupar el área comprendida entre la residen-
ceándose hacia una especialización cada vez más estre- cia en cirugía general y un posterior entrenamiento en
cha, oscila ahora en sentido contrario, ya que muchos una subespecialidad.
subespecialistas afrontan una mayor dificultad para La intención es definir visualmente el área de
encontrar una ubicación luego de haber finalizado el la especialización, lo que de por sí representa un reto,
fellowship; de hecho, cuando la encuentran, la mayo- ya que el límite interno, con el núcleo de la cirugía ge-
ría de su práctica se concentra por lo habitual en ciru- neral, está mal definido y es interpretado de manera
gía gastrointestinal avanzada, y no exclusivamente en distinta por varias de las partes interesadas (coloproc-
el área en la que se especializaron. Esta observación, tología, cirugía hepatobiliopancreática, esofagogástri-
hecha por los participantes de un simposio organiza- ca, bariátrica, de paredes abdominales). Asimismo, el
do por la Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario límite externo, que define las áreas que requieren ci-
(SSAT), tuvo como objeto definir cómo será la capacita- rugías a cargo de subespecialistas, tampoco está claro.
ción de la próxima generación de cirujanos gastrointes- Inevitablemente, existe una superposición en la aten-
tinales en los Estados Unidos87. ción de estos pacientes, en la que influye la compleji-
Muchos centros no académicos se contenta- dad de las enfermedades subyacentes.
rían con tener cirujanos competentes y con creden- En su discurso presidencial ante la SSAT del 17
ciales suficientes como para realizar una amplia gama de mayo de 2015, el Dr. Fabrizio Michelassi describió
de procedimientos quirúrgicos gastrointestinales, que los desafíos que presenta la capacitación de cirujanos
incluyan desde el esófago hasta el ano. Además, el es- gastrointestinales avanzados e hizo un llamado a la ac-
tar expuesto a un entrenamiento más amplio puede ción tendiente a definir la futura formación de la nueva
proporcionarle al cirujano gastrointestinal habilidades generación de cirujanos gastrointestinales88.
complementarias y superpuestas que hacen que esté En el pasado, una mayor disponibilidad de
aún más capacitado si se lo compara, por ejemplo, con tiempo y de autonomía y una esfera de acción más
alguien cuya experiencia se limita solo al hígado y al acotada le dieron al graduado la experiencia y el en-
páncreas, o solo al colon y el recto, o solo a la cirugía trenamiento necesarios para que pudiera intervenir
bariátrica y de intestino. cómodamente en todo el abdomen. Pero los tiempos
Las restricciones en el horario de trabajo y las cambian: los avances tecnológicos y científicos han
limitaciones en la autonomía que existen hoy en día aumentado exponencialmente los conocimientos, y,
hacen que los residentes quirúrgicos no puedan de- paralelamente, las habilidades que se requieren para
sarrollar las habilidades y el conocimiento necesa- estar bien entrenado son también mayores. El ciruja-
rios para llegar a ser competentes y a sentirse có- no gastrointestinal de hoy necesita poder operar con
modos en el amplio campo de acción de la cirugía el laparoscopio, el endoscopio, así como con técnicas
gastrointestinal. abiertas; debe tener dominio sobre matices de diag-
Un entrenamiento adecuado debería reflejar nóstico y de procedimientos terapéuticos no quirúrgi-
las necesidades de los pacientes y sus enfermedades, cos avanzados, de terapias multimodales, de cuidados
así como también lo que muchos cirujanos hacen ac- multidisciplinarios y del manejo de enfermedades que
tualmente y lo que muchos residentes dicen que les no existían años atrás. Hoy, los residentes de cirugía
gustaría hacer si tuviesen abierto el camino para iniciar pasan 80 horas o menos por semana en el hospital, y
un fellowship. cuestiones que tienen que ver con requisitos de factu-
El objetivo que se propuso fue capacitar a ci- ración, omisiones reglamentarias, procesos entablados
rujanos gastrointestinales avanzados, competentes y por actos de mala praxis, además del mandato econó-
hábiles, para que puedan realizar intervenciones en mico de eficiencia, han limitado la posibilidad de alcan-
todo el tracto gastrointestinal y el abdomen con cirugía zar una mayor autonomía.
abierta, con técnicas laparoscópica y endoscópica en Por ende, los directores de fellowships han no-
situaciones agudas y electivas, en una amplia variedad tado que los nuevos becarios carecen de la experiencia
de enfermedades gastrointestinales complejas. y la habilidad necesarias para aprovechar al máximo la
El programa puede ser de carácter indepen- formación en una subespecialidad adicional89.
La especialización no debe basarse exclusiva- Como la ciencia para medir la habilidad está
mente en la técnica; un cirujano bien entrenado debe- en sus albores y nos veremos obligados a comenzar por
ría tener conocimiento de la patología en su conjunto y algún tipo de criterio para establecer un cierto núme-
de las opciones técnicas disponibles, a fin de poder pro- ro de casos a fin de proporcionar un marco inicial, de-
porcionar un cuidado óptimo al paciente quirúrgico. beremos considerar cuidadosamente la forma en que
Además, y tal como se ha señalado más arriba, agrupamos y dividimos, explorando, al mismo tiempo,
la posibilidad de autonomía es limitada en los progra- mejores opciones que vayan más allá del parámetro
mas de residencia actuales, acreditados por la Accredi- de volumen. La creación de un currículo puede servir
tation Council for Graduate Medical Education ( ACG- como guía a la ABS y a otros para que puedan redefi-
ME). nir la capacitación quirúrgica. Además, la definición de
Ya hemos mencionado el desarrollo de los un plan de estudios para el entrenamiento avanzado
programas de especialización temprana (ESP) y de fle- en cirugía gastrointestinal ayudará a que esa capaci-
xibilización en la práctica quirúrgica (FIST) diseñados tación resulte más equilibrada y pueda quedar inte-
por el ABS, en los Estados Unidos. grada en las estructuras que componen la enseñanza
Actualmente, el ABS está considerando intro- quirúrgica87.
ducir la modalidad denominada “Core Plus” – la expan- En el exhaustivo Relato “Formación en ciru-
sión del núcleo base‒ en lugar de los tradicionales 5 gía abierta en la era videoscópica”, de los Dres. Víctor
años de entrenamiento quirúrgico, si bien aún no se ha Serafini, Martín Duhalde y Enrique Ortiz, obtenemos
definido qué es el “Core” y que es el “Plus”. Se sigue datos muy valiosos referidos a la situación de la acredi-
discutiendo si el entrenamiento se convertirá en 4 +1, tación de las residencias, a la diferente formación entre
o 4 + 1 + 1, o en 5 + 190. instituciones públicas y privadas y a la escasa certifica-
Los programas ESP, FIST y el “Core Plus” pro- ción o control de los fellowships de especialización o
puesto proporcionan cierta flexibilidad en la forma residencias de segundo nivel que existen91.
en que el entrenamiento quirúrgico gastrointestinal Según este trabajo, en la Argentina, están
avanzado quedaría integrado: en cirugía gastrointes- registradas 173 instituciones con programas de for-
tinal avanzada, la capacitación podría darse en el úl- mación de residentes de cirugía general (68% en hos-
timo año del programa FIST, el +1 del modelo “Core pitales públicos y 32% en instituciones privadas); solo
Plus” de 4+1, el primer +1 del modelo “Core Plus” el 25,4% de ellas están acreditadas en forma conjunta
de 4+1+1, para un cirujano que pasa a subespecia- por el Ministerio de Salud de la Nación y la Asociación
lizarse, o el +1 del modelo actual de 5+1. Cualquie- Argentina de Cirugía.
ra sea el caso, un entrenamiento perfeccionado y Existen 17 instituciones con programas de es-
estandarizado acompañado de una evaluación de pecialización posresidencia (76% en centros privados y
rutina establecería una cultura de entrenamiento 24% en centros públicos): 8 corresponden a HPB, 7, a
específico en cirugía gastrointestinal que beneficia- coloproctología y 2, a cirugía esofagogastroduodenal.
ría a los pacientes y al personal médico del hospital. Los autores advierten, además, que en nuestro país no
El Consejo de Fellowships está trabajando existe una regulación para este tipo de enseñanza. Se-
en el desarrollo de Estándares Unificados para todas ñalan, por otro lado que, en los últimos cinco años, se
las becas del Consejo, con la participación de todas las produjo un descenso en el número de postulantes a la
partes interesadas, a fin de determinar los estándares, residencia de cirugía; entre otras causas, lo atribuyen a
el plan de estudios, los hitos y los requisitos básicos características propias de los jóvenes de la generación
comunes. Asimismo, el Consejo está promoviendo un Y, también conocidos como millennials.
enfoque modular, donde los programas específicos de Asimismo, encontraron diferencias significati-
fellowships de capacitación podrían cumplir los crite- vas en cuanto a la oportunidad de formación en ciru-
rios de un módulo o una combinación de ellos. gía laparoscópica: esta es mucho mayor en las institu-
El objetivo es crear la más alta calidad de es- ciones privadas de alta complejidad (hospitales de la
tándares para todos los componentes de la cirugía gas- comunidad o sanatorios privados con residencia) que
trointestinal y establecer un solo conjunto de hitos y en los hospitales públicos, mientras que, como contra-
objetivos para el contenido transversal que existe en partida, en estos últimos los residentes logran mayor
muchos tipos de fellowships en cirugía gastrointestinal. experiencia en cirugía abierta.
Tradicionalmente, la industria ha hecho aportes signifi- Cabe agregar que los autores no utilizan el tér-
cativos a los salarios de los fellows, pero estos fondos mino superespecialización en su Relato y en todo mo-
son cada vez más escasos y pronto se agotarán. La ca- mento se refieren a subespecialidades.
pacitación cuesta dinero y, por lo tanto, los mecanis-
mos de financiación, en un entorno de costos limita-
dos, deben ser tenidos en cuenta para el éxito de un Cirugía coloproctológica
programa de entrenamiento avanzado en cirugía gas-
trointestinal. En ese sentido, la posibilidad de que los Desde hace ya varios años, la clínica quirúrgica
becarios puedan facturar sus servicios reviste cada vez ha incrementado la diversidad y la cantidad de subgru-
más importancia para la viabilidad financiera de estas pos de subespecialidades con las que se satisface la
becas. demanda en la atención de los pacientes. Este cambio
progresivo hacia la subdivisión de áreas quirúrgicas Esta realidad ha condicionado, en parte, la

se ha instalado en nuestro tiempo como una práctica necesidad de especializarse dentro de la cirugía y se
habitual en la actividad asistencial y académica de una ha establecido una clara relación entre el volumen de
gran parte de los médicos cirujanos. Una de las espe- pacientes y los resultados obtenidos. Las sociedades
cialidades más desarrolladas es la de cirugía digestiva científicas han propuesto un número mínimo de pro-
o gastroenterológica, mientras que la subespecialidad cedimientos como indicador de calidad. Pero también
más consolidada y establecida ‒y que de ella depende ‒ existen diversos factores ‒entre ellos, otras personas
es la coloproctología, en gran parte como consecuencia intervinientes, la complejidad creciente, la institución
del alto volumen de casos que trata, tanto de patolo- en sí misma (donde se requiere determinada infraes-
gías benignas como malignas92. tructura y aparatología)‒ que no dependen del cirujano
Para responder al interrogante y a la contro- especializado como único actor y que pueden tener im-
versia a nivel internacional sobre si la cirugía colorrec- pacto en los resultados obtenidos.
tal corresponde al ámbito del cirujano general o del Es por ello que se generaron y se establecie-
cirujano especializado, se colocaron en la balanza múl- ron equipos multidisciplinarios, a fin de reunir a los pro-
tiples aspectos a favor del superespecialista, así como fesionales más acreditados en cada área: especialistas
también, en contra. Entre otros factores se han citado en diagnóstico por imágenes, cirujanos especialistas,
la importancia del entrenamiento en cirugía colorrec- clínicos, oncólogos, radioterapeutas, especialistas en
tal, el volumen anual de casos tratados de distintas pa- cuidados paliativos, psiquiatras, anatomopatólogos.
tologías por parte de los superespecialistas, los resulta- Uno de los ejemplos paradigmáticos en colo-
dos a corto y largo plazo, la habilidad de los cirujanos proctología es el tratamiento del cáncer de recto bajo,
generales para realizar resecciones multiviscerales, su tema acerca del cual numerosos trabajos han demos-
sólida experiencia quirúrgica para la resolución de im- trado los beneficios de la superespecialización, entre
previstos y su entrenamiento en cirugía abdominal de ellos el entrenamiento quirúrgico, la experiencia alcan-
emergencia. Por otro lado, se argumenta que el hecho zada gracias a un gran volumen de casos, la discusión
de tener que recurrir a un cirujano colorrectal implica en comités multidisciplinarios para evaluar cada caso
mayores costos, ya que hay que establecer unidades en particular, la posibilidad de que el cirujano sea au-
independientes de cirugía colorrectal dentro de los ditado por anatomopatólogos para establecer la ca-
servicios generales y mejorar y profundizar el entrena- lidad quirúrgica mediante el estudio de la pieza y la
miento y la formación requeridos; así, algunos autores comprobación de la indemnidad del mesorrecto. Que
concluyen que la cirugía colorrectal debería mantener- el cirujano pueda realizar procedimientos técnicos que
se como parte integrante de la cirugía general93. permiten la conservación del esfínter anal, aun en tu-
En un análisis reciente realizado en el Cen- mores situados a menos de 6 cm del margen anal, con
tro de Cirugía Colorrectal del Florida Hospital Medical la opción de una técnica de amputación abdominope-
Group con el objetivo de demostrar que un gran vo- rineal extraelevador, muestra claramente la necesidad
lumen de casos de un cirujano superespecialista tiene de especializarse95-98.
impacto en la calidad de los resultados, se evaluaron La Asociación Española de Coloproctología
las siguientes variables: tiempo operatorio, costos y implementó un programa de Acreditación de Uni-
aspectos clínicos, tiempo de internación global y pos- dades teniendo en cuenta algunos estándares bási-
quirúrgico, infección del sitio quirúrgico, mortalidad cos y analizó los indicadores de calidad específicos
durante la internación, reinternación dentro de los 30 del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal
días, utilización de sangre y derivados. Se estableció establecidos en dicho programa. Se eligió esta pato-
que los cirujanos colorrectales con un alto volumen de logía pues es una de las competencias auditadas y de
casos tienen un impacto positivo sobre el costo total, mayor peso para la acreditación de unidades, a raíz de
el tiempo operatorio y el tiempo de internación, sin su alta frecuencia y su importancia asistencial. El ob-
que se vean afectadas variables tales como infección jetivo fue determinar unidades de trabajo básicas o
del sitio quirúrgico, uso de sangre y derivados, mor- avanzadas. Se incluyeron en el programa 18 unidades
talidad hospitalaria y reinternaciones. Quedó eviden- de coloproctología y las principales variables analizadas
ciada, además, la necesidad de llevar a cabo este tipo fueron el porcentaje de infección de la herida quirúrgi-
de estudios a fin de mejorar el manejo institucional, ca, el porcentaje de dehiscencia/fuga anastomótica y
generar una reducción en los costos y concientizar al la mortalidad posoperatoria a 30 días. Con este tipo de
personal de la salud sobre el valor de la calidad de la asisten- auditoría, los profesionales analizaron su propia prác-
cia, para poder así plantear estrategias institucionales94. tica de manera sistematizada, poniendo en evidencia
En la actualidad, hay un importante y crecien- su nivel de competencia en coloproctología. Al mismo
te desarrollo en diversas disciplinas, como por ejemplo tiempo, la evaluación fue llevada a cabo por un tutor
la genética molecular, la biotecnología, la tecnología en externo.
imágenes, la fisiología y nuevas técnicas invasivas y no Un metanálisis y una revisión sistemática de la
invasivas, que han provocado un cambio revoluciona- Cochrane Library que tuvo como objetivo examinar los
rio en la medicina de nuestra época, lo que da como efectos del volumen de casos, tanto de los hospitales
resultado un incremento de la complejidad y el caudal como de los cirujanos, los resultados en cirugía de cán-
de información que manejamos. cer colorrectal y el grado de especialización del ciruja-
no demostró que la especialización conduce a mejores estándar, tumores mediastinales, cirugía esofágica no
resultados para el paciente99,100. resectiva, manejo de infecciones quirúrgicas, patología
Dentro de la coloproctología se conforman tumoral o traumática de la pared del tórax, manejo del
también departamentos o sectores, o subdivisiones espacio pleural, etc.).
menores que acotan aún más el accionar del superes- Los procedimientos para profesionales supe-
pecialista, quien realiza entrenamientos muy específi- respecilizados incluyen, si bien no se limitan a, cirugía
cos en áreas como patología oncológica, enfermedades traqueal, resecciones esofágicas, trasplantes de pulmón,
inflamatorias intestinales, incontinencia, constipación, neumonectomía extrapleural, oxigenación por membra-
trastornos del piso pelviano, prevención del cáncer co- na extracorpórea, quimioterapia hipertérmica, etcétera.
lorrectal, trastornos hereditarios, etc., y en los que se El cirujano torácico debe tener un conoci-
desarrollan nuevas técnicas, como la cirugía laparoscó- miento amplio y actualizado de todos los aspectos de la
pica colónica, y se utilizan nuevas tecnologías, tanto en fisiopatología, la epidemiología, el diagnóstico, el trata-
el diagnóstico como en los tratamientos. miento y los cuidados posoperatorios de pacientes con
Estos cambios llevaron a apuntalar los pro- enfermedades quirúrgicas del tórax. Deben ser compe-
gramas de entrenamiento que proporcionan las herra- tentes en todos los dominios de la práctica quirúrgica
mientas para que los cirujanos puedan ser eficientes en torácica general: el preoperatorio, el intraoperatorio
el manejo laparoscópico, endoscópico y en cirugía abier- y el posoperatorio. Además, deben estar dispuestos a
ta, a fin de satisfacer las necesidades de los pacientes. participar en los debates del equipo multidisciplinario
Un aspecto desfavorable de la subespecializa- para el tratamiento de las enfermedades del tórax.
ción radica en que una visión muy focalizada con res-
pecto a un tema, a un sistema u órgano en particular,
puede llevar, a veces, a que se pierda la visión global del CTG de alta especialización (“superespecialización”)
problema de salud del paciente y a la falta de adminis-
tración de un tratamiento integral. Además, hace que Los equipos que trabajan en los centros de
pacientes con distintas comorbilidades deban concu- mayor especialización deben tener competencia en
rrir a diversos especialistas, lo cual genera la fragmen- procedimientos de mayor complejidad, dependiendo
tación de la asistencia, mayores costos y tiempos más de la sub/superespecialización y la capacitación que
prolongados. posean. Estos son:
Para obtener el máximo beneficio para el pa- 1) Resección, reconstrucción, reparación y trasplante
ciente, la superespecialización debe apoyarse en una de las vías respiratorias para patologías congénitas
sólida base de formación, en un pensamiento amplio, y adquiridas (neoplasias, estenosis y traumatismos).
con conciencia de los propios límites de conocimiento 2) Procedimientos de diagnóstico, resección, recons-
y, especialmente, en la conformación de equipos inter- trucción y reparación del esófago, incluyendo el
disciplinarios. abordaje por vía laparoscópica o toracoscópica; téc-
nicas y procedimientos endoluminales para enfer-
medades benignas o malignas.
Cirugía torácica 3) Resección, reconstrucción, reparación y estimula-
ción del diafragma.
La CTG (cirugía torácica general) es una espe- 4) Trasplante pulmonar.
cialidad quirúrgica dedicada al diagnóstico y el trata- 5) Técnicas de oxigenación extracorpórea intraopera-
miento de enfermedades congénitas o adquiridas del toria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI): ha-
tórax, entre ellas enfermedades de la pared torácica, la bilidad técnica para colocar y supervisar a un paciente
pleura, los pulmones, las vías respiratorias, el medias- con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).
tino, el diafragma y el esófago. Debido al aumento en Asimismo, las unidades de CTG de superespe-
complejidad y a la difusión de métodos mínimamente cialización deben tener acceso a laboratorios de fisio-
invasivos, los procedimientos torácicos pueden dividir- patología esofágica (en el caso de resecciones esofá-
se en menores, mayores y grandes/especializados (“su- gicas o cirugía funcional) y a técnicas de imagen más
perespecializados”), según el grado de complejidad y avanzadas, como imágenes por resonancia magnética
los costos. Estos últimos requieren una formación es- (MRI) y de emisión de positrones (PET), incluyendo ins-
pecífica debido a su complejidad y su baja incidencia. talaciones de oxigenación por membrana extracorpó-
Normalmente, los procedimientos menores son reali- rea o by-pass cardiopulmonar101-105.
zados sin anestesia general e incluyen, pero no se li-
mitan a, endoscopias diagnósticas, tomas de muestras/
biopsias, drenajes de tórax, pleurodesis, etc. General- Cirugía hepatobiliopancreática
mente, y en el entorno adecuado, pueden ser realiza-
dos por especialistas en cirugía general, intensivistas o Desde el inicio de la década del 50, cuando
neumonólogos. Lortat-Jacob describe la primera hepatectomía derecha
Los procedimientos mayores, que se realizan reglada, tanto el número como las indicaciones de ciru-
siempre con anestesia general y ventilación asistida, gía HPB han ido incrementándose en forma exponen-
incluyen pero no se limitan a: resecciones pulmonares cial hasta nuestros días. Múltiples factores relacionados
con los resultados han sido descriptos cuando se habla la mortalidad. Tampoco la tenía que el hospital efec-
de estos procedimientos de alta complejidad. Un he- tuara o no trasplantes de hígado. Para el caso de las
cho no menor fue el desarrollo incesante del trasplante resecciones de páncreas, en cambio, si los resultados
hepático en la década de los 80, al cual se suma, en la se ajustaban según el volumen del cirujano, el factor
década de 1990, el trasplante pancreático y, a partir del del volumen del hospital desaparecía. Por lo tanto, en
año 2000, el trasplante intestinal y luego multivisceral. el caso de la cirugía de páncreas, el volumen del ciru-
Se ha observado que tanto el alto volumen jano es el que tiene una fuerte asociación estadística
quirúrgico de un centro como el de un cirujano en par- con el resultado. En el caso específico de la pancrea-
ticular, especialmente cuando se trata de procedimien- toduodenectomía, solo el 26% del factor del volumen
tos complejos, se asocian a mejores resultados tempra- del cirujano es atribuible al volumen del hospital; por
nos y alejados. el contrario, aparentemente, el 51% del factor del vo-
Sin embargo, la literatura es aún confusa en lumen del hospital responde al cirujano.
ciertos aspectos y no se termina de clarificar cuánto Los datos del presente análisis confirman
pesa en ciertos casos el factor relacionado con el cen- las observaciones hechas con anterioridad, pero de-
tro hospitalario y cuánto, el volumen propio del ciruja- jan en claro que los efectos son muy específicos y
no. Ello reviste importancia ya que, si se identificasen esas observaciones no pueden generalizarse. El efec-
bien las causas que explican el primero de esos facto- to del volumen del centro es un factor decisivo en los
res, se podría replicar ese modelo en los centros con resultados de la cirugía hepática, como el volumen del
peores resultados, modificando sus procesos quirúrgi- cirujano lo es para las resecciones del páncreas. En el
cos y mejorando los resultados. caso de las resecciones hepáticas, el calificado cuidado
El Dr. H. Nathan y sus colaboradores, del Johns posoperatorio del paciente y los procesos del hospital
Hopkins Hospital, utilizaron una base de datos sobre ci- son fundamentales para obtener buenos resultados.
rugía hepatobiliopancreática en los estados de Florida, Respecto del trasplante hepático, en 1999,
Maryland y Nueva York para tratar de separar los dos Edwards y cols. informaron que la mortalidad
efectos mencionados106. Observaron que tanto en las era menor en los centros que realizaban más
resecciones hepáticas (n = 6871) con una mortalidad de 20 trasplantes por año, en comparación con
global del 3,1% como en las resecciones del páncreas centros que realizaban menos de 20. Sin embar-
(n = 8251) con mortalidad promedio del 3,3% existía go, varias publicaciones recientes, posteriores a la
una relación inversa entre el volumen del hospital y la implementación del MELD, no muestran diferencias
mortalidad: a mayor volumen menor mortalidad. Sin en lo que se refiere al número de trasplantes. La-
embargo, el volumen de resecciones hepáticas realiza- mentablemente, en nuestro país no existen datos
das por un cirujano en particular no tenía relación con disponibles107,108.
Acreditación hospitalaria y certificación profesional
Los hospitales tienen la responsabilidad de retuviesen sus privilegios, una vez expirada la certifica-
proporcionar una atención médica segura a la pobla- ción de la Junta.
ción. Esa responsabilidad abarca muchos aspectos del Como conclusión, la mayor parte de los hos-
cuidado del paciente pero, en su nivel más básico, in- pitales no recurren sistemáticamente a la certificación
cluye actuar con la debida diligencia cuando evalúan y de la Junta como modo de asegurar la competencia del
otorgan prerrogativas a los médicos para servir como médico en la institución.
personal de un hospital. Este sistema de privilegios se Pareciera que en los hospitales que requie-
formalizó por primera vez a principios de 1900, cuan- ren la certificación de la Junta hay pocas repercusiones
do el Colegio Norteamericano de Cirujanos estableció para los médicos que no cumplen con este requisito.
un estándar mínimo para la práctica de la medicina en Pocos hospitales limitan los privilegios hospitalarios de
los hospitales, a fin de poder excluir a médicos incom- especialistas quirúrgicos (12%) y de subespecialistas no
petentes o no éticos108. En 1933 se creó la American quirúrgicos (10%) no certificados; solo el 11% de los
Board of Medical Specialities (ABMS) para validar la hospitales informaron que habían dado de baja a un ci-
competencia a través de un entrenamiento profesional rujano o a un subespecialista no quirúrgico por no estar
estandarizado y una rigurosa evaluación109. Al inicio, la recertificado o no presentar su certificación.
certificación se hacía solo una vez, sin renovación, pero En un esfuerzo por garantizar la seguridad y
a partir de los años 70 debe renovarse cada 6 a 10 años. la confianza públicas, las juntas de especialidades de la
Con el propósito de proporcionar una supervisión in- ABMS han limitado el tiempo de la certificación otorga-
dependiente y mejorar aún más la calidad en los hos- da para crear una evaluación más rigurosa de las com-
pitales, en 1951 se creó la Joint Commission on Accre- petencias médicas, pero, en esta investigación, los au-
ditation of Healthcare, más tarde conocida como “Joint tores concluyeron que la mayoría de los hospitales no
Commission”110. En el año 2000, la ABMS aprobó un utiliza este recurso en forma sistemática. Los resultados
plan para pasar de la recertificación al Mantenimien- indican que las comisiones de acreditación actualmente
to de la Certificación (MOC, por sus sigla en inglés); se otorgan una gran flexibilidad a la interpretación sobre
trata de un amplio proceso que consta de 4 partes de cómo deberían ejecutarse las políticas de certificación
un aprendizaje continuo que evalúa la atención médica de la Junta. La mayor parte de los hospitales relajan las
en 6 competencias centrales: cuidado del paciente, co- exigencias de certificación con sus planteles que tienen
nocimiento médico, aprendizaje basado en la práctica, más años de servicio en la institución, pese a que hay
habilidades interpersonales, profesionalismo y práctica estudios que confirman que años de trabajo no son si-
basada en sistemas111. nónimo de calidad113.
Sin embargo, no se sabe con exactitud si estas A pesar de que los estudios llevados a cabo in-
exigencias son requeridas por los hospitales en los Es- dican que existe una relación entre la certificación de
tados Unidos. Para responder a este interrogante, Gary la Junta y la obtención de resultados clínicos positivos,
Freed y cols.112 llevaron a cabo una encuesta nacional esta área sigue presentando obstáculos a raíz de la es-
sobre políticas y prácticas de privilegio hospitalario re- casez de datos114,115.
lacionadas con los requisitos para la certificación de la En la Argentina, hay cerca de 3000 estableci-
Junta y la recertificación de cirujanos generales y otros mientos asistenciales. Su habilitación para poder fun-
especialistas quirúrgicos y no quirúrgicos. cionar depende de Salud Pública, ya sea a nivel nacio-
El hallazgo más importante de este estudio fue nal o de los ministerios provinciales.
que un tercio de los hospitales no requirió que los ciru- Existen en nuestro país dos entidades que
janos y otros subespecialistas no quirúrgicos hubiesen acreditan instituciones de salud: el ITAES (Instituto Téc-
sido certificados para poder recibir privilegios hospita- nico para la Acreditación de Establecimientos de Salud),
larios. Entre los 109 hospitales que exigieron la certifi- que funciona desde 1993, y el CENAS (Centro Especia-
cación en algún momento, solo 5 (5%) requirieron a los lizado para la Normalización y Acreditación en Salud)
cirujanos y 3 (3%), a los subespecialistas no quirúrgicos ‒solo acredita instituciones con internación‒ desde el
que tuviesen certificación de la Junta al momento de año 2002. Ambas son asociaciones civiles no guberna-
otorgar el privilegio inicial. Además, casi las tres cuar- mentales de alcance nacional creadas por las inquie-
tas partes de los hospitales hicieron excepciones en su tudes de representantes de establecimientos de salud
política de certificación, en el caso de los cirujanos, y 84 de todo el país, asociaciones de prestadores, entidades
de ellos (77%), en el caso de subespecialistas no quirúr- financiadoras de servicios de salud, sociedades científi-
gicos. El 82% del total de hospitales y dos tercios de los cas y expertos en calidad y seguridad en la atención.
hospitales cuya política exige la recertificación permi- Estas entidades se proponen brindar a la so-
tieron que cirujanos y subespecialistas no quirúrgicos ciedad ‒y al sector de la salud, en particular‒ un instru-
mento objetivo de evaluación externa conocido como recertificación en cirugía general. Para los profesionales
Acreditación Hospitalaria, con el fin de garantizar la de la cirugía general, el proceso actual de recertifica-
presencia de condiciones básicas de calidad y seguri- ción continuaría invariable. Para los profesionales cuya
dad en los servicios, para satisfacer la confianza de los práctica clínica se ha vuelto más especializada, el requi-
usuarios y de las entidades que les dan cobertura, a sito de acreditación permanente en formación médica
través de la verificación de los estándares establecidos. quedaría restringido a programas educativos que con-
Desarrollan tareas de evaluación con mi- tribuyen al conocimiento en el área de la subespeciali-
ras a acreditar la calidad en todas aquellas institu- dad, y el registro quirúrgico se evaluaría en términos de
ciones dedicadas al cuidado de la salud que así lo volumen quirúrgico y resultados obtenidos en el área
requieran, incluyendo centros de atención, entes de dicha subespecialidad.
financiadores y obras sociales, sobre la base de di- Con el enorme crecimiento de la tecnología, la
ferentes programas y de acuerdo con las necesida- gestión óptima de pacientes quirúrgicos está cambian-
des y características propias de cada una de ellas. do casi a diario, lo que requiere un conocimiento multi-
Además, brindan capacitación, asesorías especiales y disciplinario profundo en una variedad de disciplinas.
realizan evaluaciones puntuales con el fin de apoyar Ningún individuo puede estar al tanto de todo el cono-
procesos de desarrollo para el cumplimiento de están- cimiento que se requiere en la totalidad de las áreas.
dares de calidad en salud y verifican el cumplimiento La opción de recertificación en cirugía general con una
de estándares particularmente exigidos. Sus equipos concentración de subespecialidades proporcionaría una
técnicos están integrados por calificados expertos en excelente fuente de verificación sobre los conocimien-
distintas especialidades, con una vasta trayectoria. tos y la experiencia de los cirujanos en particular 116.
En todo el país, menos del 10% de los esta-
blecimientos están acreditados por alguna de ellas y la
mayoría lo está en la Provincia de Buenos Aires y en la Cirugía general y cargas de trabajo de cirujanos gene-
Capital Federal. Solo cinco instituciones públicas están rales y especialistas en los Estados Unidos comparan-
acreditadas. do dos décadas
Hay solo dos instituciones en el país acredita-
das por organismos internacionales (por la Joint Com- La formación en la residencia de cirugía ge-
mission). neral sigue siendo amplia y está comprometida con el
principio de que los cirujanos generales deben tener
práctica y experiencia en el cuidado de una vasta gama
¿Refleja la recertificación quirúrgica el grado de sub- de condiciones quirúrgicas. Si bien la naturaleza de
especialización? esta estructura de entrenamiento no ha cambiado, la
naturaleza de la práctica de la cirugía general ha evolu-
Los especialistas se distinguen de los prac- cionado considerablemente debido a la creciente com-
ticantes menos calificados por la amplia formación y plejidad de las enfermedades quirúrgicas y la velocidad
experiencia en el área de su especialidad y por haber del desarrollo tecnológico, haciendo que los cirujanos
pasado un examen riguroso en tal especialidad. se centren en áreas más especializadas117-119. Aunque el
Para la certificación en cirugía general, los can- objetivo de la residencia en cirugía general es permitir
didatos deben demostrar comprensión de un núcleo a los graduados ingresar en la práctica directamente,
central de conocimientos que abarca anatomía, fisio- en la actualidad, como ya hemos mencionado, casi el
logía, metabolismo, inmunología, nutrición, patología, 80% opta por buscar capacitación adicional en subes-
curación de heridas, choque y reanimación, cuidados pecialidades quirúrgicas120. Este aumento en la subes-
intensivos y neoplasia. Deben demostrar conocimien- pecialización parece haber intensificado la escasez de
tos cognitivos y experiencia práctica en cada una de las cirujanos generales, especialmente en áreas rurales121.
10 áreas de contenido esencial: tracto alimentario; ab- Para poder evaluar el impacto relativo en el ac-
domen y su contenido; mama, piel y tejidos blandos; ceso a la atención quirúrgica, la necesidad proyectada
sistema endocrino; cirugía de cabeza y cuello; cirugía de cirujanos generales tendrá que ser considerada en
pediátrica; cuidado crítico quirúrgico, atención quirúr- el contexto del número de procedimientos realizados
gica crítica; oncología quirúrgica; trauma/quemaduras, cada año, en los Estados Unidos. Y, si bien se desconoce
y cirugía vascular. la proporción de procedimientos de cirugía general que
Aunque no hay duda de que hay excelentes realizan los subespecialistas, el número de operaciones
cirugías realizadas por cirujanos generales, muchos de de cirugía general realizadas por estos también deberá
quienes hacen un genuino esfuerzo por mantenerse al tenerse en cuenta. Para abordar esta cuestión revisa-
día con los nuevos avances en una variedad de campos, mos datos sobre la experiencia quirúrgica de cirujanos
la mayoría de las áreas de subespecialidad avanzan tan que solicitaron la recertificación de la Junta Norteame-
rápidamente que incluso a aquellos que se centran en ricana de Cirugía (ABS), durante un período de 3 años,
esa área puede resultarles difícil mantenerse al tanto entre 2007 y 2009. Esos datos luego se compararon con
de los últimos desarrollos. una revisión similar de una década anterior122. Además
La mejor manera de alcanzar ese objetivo po- de comparar las cargas de trabajo del cirujano general
dría ser a través de la reestructuración del proceso de con el estudio anterior, este estudio también analizó
datos sobre la experiencia quirúrgica en varias subespe- no tener fácil acceso a gastroenterólogos. En el caso de
cialidades, ya que una porción sustancial de la práctica estos pacientes, restringir los privilegios de este proce-
de algunos subespecialistas quirúrgicos, como cirujanos dimiento puede limitar el acceso a la atención médica.
colorrectales y cirujanos de cuidados críticos, parece En resumen, estos datos indican que la prácti-
incluir muchos procedimientos de “cirugía general”. ca de la cirugía general en los Estados Unidos es hete-
Resulta de crucial importancia poder establecer la pro- rogénea, con diferencias significativas en los patrones
porción precisa de operaciones quirúrgicas generales de práctica según sexo, edad y lugar. Los cirujanos CG+
que actualmente realizan subespecialistas quirúrgicos siguen realizando operaciones de cirugía general, y los
para comprender la necesidad de la atención quirúrgica cirujanos CG siguen realizando procedimientos espe-
general. La tendencia sugiere que los cirujanos mayores ciales en número significativo. Una menor experiencia
están concentrando sus prácticas en áreas específicas. en cirugía general en las residencias de CG+ puede afec-
Un enfoque principal del estudio fue compa- tar negativamente el acceso a esta atención. En compa-
rar los patrones de práctica de cirujanos generales (CG), ración con el estudio de 1999 ha habido cambios en los
certificados solo en cirugía, con los de los cirujanos ge- tipos y el número de operaciones realizadas por par-
nerales + (CG+), certificados en cirugía y otra especiali- te de cirujanos CG, especialmente en procedimientos
dad117. Aunque los cirujanos CG y CG+ tienen patrones mínimamente invasivos y en endoscopia. Estos datos
de práctica muy diferentes, una proporción sustancial tienen implicancias importantes en la proyección de la
de los procedimientos de cirugía general fueron reali- fuerza laboral quirúrgica, y se necesitará un seguimien-
zados por cirujanos CG+. Algunos de los procedimien- to ulterior para controlar las tendencias117.
tos de cirugía general pueden haber estado dentro del Utilizando el índice Hirschman-Herfindahl (un
campo de una especialidad, como las resecciones de marcador de la concentración de mercado usado por
colon realizadas por cirujanos colorrectales. Del mismo economistas y analistas financieros) y sofisticadas téc-
modo, los patrones de práctica de los especialistas en nicas estadísticas, Bruce Hall y cols. hacen un trabajo
cuidados críticos pueden estar más alineados con los de admirable al separar el impacto de la especialización
los cirujanos CG. Independientemente de los patrones del efecto interconectado del volumen quirúrgico123.
individuales, los cirujanos CG+ realizaron, como grupo, Cuando se analizan los resultados quirúrgicos
una proporción significativa de procedimientos tales referidos a morbimortalidad es necesario establecer
como apendicectomía, resección gástrica y reparación cuáles son los especialistas que se están evaluando, ya
de hernias que tradicionalmente se consideran dentro que aquella varía según se trate de especialistas que
de la esfera de la cirugía general. Estos datos favorecen hacen solo procedimientos electivos (mama, tiroides,
la postura de seguir haciendo un gran hincapié en el cirugía plástica), cuya mortalidad es casi igual a 0, o es-
entrenamiento de cirugía general para asegurarse de pecialistas que realizan intervenciones de urgencia o
que los cirujanos CG+ sean competentes para realizar cirugías complejas, que de por sí están asociadas a una
operaciones de esta índole. alta mortalidad.
Sin embargo, considerando la tendencia actual Varios estudios sobre volumen-resultado y es-
a la especialización temprana, los futuros especialistas tudios como el de Hall y cols. arriba mencionado sugie-
probablemente no reciban la capacitación adecuada ren que el cirujano debería centrarse en uno o pocos
para realizar operaciones de cirugía general. Y, como procedimientos específicos y bien definidos. ¿Qué razón
menos cirujanos CG+ están entrenados para realizar es- hay para no ser especialista? La especialización goza de
tas cirugías, no queda claro si la actual fuerza de trabajo varios beneficios. El residente que sale de la capacita-
de CG podrá dar cabida al volumen de casos residuales. ción solo necesita entre 1 y 3 años de fellowship para ser
Una proporción sustancial de los procedimientos de considerado ““experto”. Por otro lado, hay cada vez más
“especialidad” consignados en este estudio fueron rea- lugares disponibles para seguir un fellowship. Tras un
lizados por cirujanos CG. Las implicancias de este hallaz- entrenamiento especializado, el especialista podrá con-
go para el futuro personal quirúrgico no están claras. Es sagrarse a una atención electiva manejable, con pocos
posible que la mayoría de estos procedimientos haya casos de emergencia o llamados de urgencia; será consi-
sido realizada por cirujanos CG de más edad, que se ca- derado un experto y podrá convertirse en líder en algún
pacitaron en una época en la que estos procedimientos campo de acción. Además, podrá dejar para otros todo
eran realizados rutinariamente por cirujanos generales. lo que esté fuera de su campo específico. Podemos cons-
En comparación con los datos del estudio de 1999, los tatar esto con los cirujanos colorrectales que no atien-
datos actuales muestran aumentos sustanciales en dos den casos de apendicitis derivados de salas de emergen-
categorías de procedimientos: la laparoscopia y la en- cia, o casos de neumoperitoneo en pacientes en terapia
doscopia. El aumento de procedimientos endoscópicos intensiva, ya que esos casos pueden quedar a cargo de
merece especial atención, ya que se duplicó el número un “cirujano general”. Por otro lado, la mala praxis es
de endoscopias realizadas por cirujanos generales si se más fácil de defender en el caso de un especialista.
lo compara con los datos del estudio del año 1999. A raíz de todo lo expuesto, es claro el mensaje
La cantidad de procedimientos requeridos que reciben los residentes sobre la conveniencia de es-
para lograr competencia en endoscopia se desconoce, pecializarse.
pero los cirujanos CG brindan este servicio, especial- Sin embargo, desde el punto de vista de la sa-
mente en áreas rurales donde los pacientes pueden lud pública, las consecuencias no deseadas de la ten-
dencia a la especialización deben ser consideradas con ciente y se siga fomentando la relación paciente-médico?
especial atención. ¿A quién podría llamarse en el caso Algún tipo de recompensa debe asignarse a
de que un diagnóstico no fuese completamente claro? aquellos que se sacrifican perdiendo horas de sueño,
¿Quién querría especializarse en esferas poco tiempo con su familia, prestigio o ingresos. En caso con-
rentables, inconvenientes o emergentes? ¿Quién que- trario, y tal como estamos viendo, no habrá cirujanos
rría trabajar en un entorno rural y estar de guardia dispuestos a hacerse cargo de estas cuestiones.
todo el tiempo? ¿Quién querrá dedicarse específica- Si bien es probable que la especialización en
mente al cuidado de los hospitalizados, los enfermos, ciertos procedimientos conduzca a una mejor y más
los ancianos o aquellos con enfermedades de alta segura atención, las consecuencias no deseadas de la
mortalidad o malos resultados? ¿Quién se encargará de especialización también tendrán que ser evaluadas cui-
esto para que se siga prestando una debida atención al pa- dadosamente.
Superespecialización y alta complejidad

Rafael Kurtzbart
Ya hemos mencionado la relación que existe la incorporación de ese nuevo desarrollo tecnológico.
entre la especialización y la presencia de instituciones Para establecer la alta complejidad, indi-
con alto nivel de desarrollo tecnológico y cuidados de la cadores tales como cantidad de consultas, tasa de
salud para que se puedan llevar a cabo procedimientos ocupación de camas, días de internación y cantidad
quirúrgicos complejos. de procedimientos quirúrgicos, no resultan de uti-
Cada una de estas instituciones tiene caracte- lidad. Es por ello que en el HEC se han incorporado
rísticas propias y grados de acreditación nacional; algu- otras herramientas para su medición, como los gru-
nas de ellas, internacional. pos relacionados por el diagnóstico (GRD) y se ha
Nos parece oportuno mencionar aquí ‒gracias creado el índice de complejidad quirúrgica (ICQ) de
al aporte del Dr. Rafael Kurtzbart, doctor en medicina, los procedimientos que se realizan en el hospital.
cirujano y economista, jefe del área de Investigaciones Los GRD constituyen un sistema de clasifica-
Económicas‒ cómo se evalúa la alta complejidad en el ción de pacientes hospitalarios en grupos homogéneos
Hospital El Cruce (HEC). en cuanto al consumo de recursos124,25. En realidad, se
El Hospital El Cruce de Alta Complejidad es trata de un programa informático que, alimentado con
un hospital público cuyo plan estratégico contempla la datos de los pacientes dados de alta de un hospital, es
atención de pacientes con niveles de complejidad cre- capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se in-
ciente y que actúa en red con hospitales de la misma cluyen pacientes clínicamente similares y con parecido
región, ubicados en la provincia de Buenos Aires, que consumo de recursos. La agrupación por GRD es única
derivan pacientes para su atención especializada, en y excluyente, ya que cada paciente (en realidad cada
varias especialidades médicas y quirúrgicas. episodio de hospitalización) se clasifica según un único
Tal como hemos mencionado con ante- GRD. Se trata de un sistema ampliamente difundido.
rioridad, la tecnología es uno de los motores prin- La complejidad de los pacientes que egresan del HEC
cipales para la generación de superespecialidades: está dada por un conjunto interrelacionado de caracte-
el recurso humano especializado y la tecnología de rísticas que incluyen: 1) la gravedad de la enfermedad,
última generación son la base de la existencia de 2) su pronóstico, 3) la dificultad del tratamiento, 4) la
instituciones que brindan atención de alta comple- necesidad de actuación médica durante la internación y
jidad. Además, la cuestión del ingreso es, desde el 5) la intensidad de los recursos consumidos, los que no
punto de vista económico, fundamental para definir siempre están orientados en el mismo sentido; ejemplo
qué es lo que se desarrollará y qué es lo que será de- de ello es el caso de los pacientes terminales que, a pe-
jado a un lado. En ese sentido, no hay duda de que sar de la gravedad de la enfermedad y el mal pronósti-
la superespecialización se ha visto incentivada por co, no tienen dificultad en el tratamiento, no necesitan
estar vinculada al hecho de que aquellas instituciones gran participación de los médicos y tampoco consumen
que cuentan con una mayor tecnología tendrán ingre- muchos recursos.
sos más importantes. Generalmente, los médicos y los administra-
Hay que considerar, también, que la tecno- dores tienen dos percepciones distintas. Para los mé-
logía tiene una demanda inducida por la industria, dicos, mayor complejidad casi siempre significa mayor
incentivada en colocar su producción. Por otro lado, gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de trata-
la tecnología va acompañada de un proceso de obso- miento, peor pronóstico y mayor necesidad de actua-
lescencia; no hay desarrollo tecnológico si no existe ción profesional. Sin embargo, para los responsables
lo que Joseph Schumpeter llamaba “destrucción crea- de la administración sanitaria, mayor complejidad se
tiva”, concepto que puede aplicarse a la obsolescen- traduce en más tecnología y en más alto costo de la
cia programada: para poder seguir produciendo, la asistencia médica; para estos, la complejidad refleja
industria debe poner fin a lo que produjo en la etapa la demanda de consumo de recursos y el límite en la
anterior, es decir, todo tiene un tiempo limitado, hasta provisión de esos recursos está dado por la variable
llegar al concepto de “para un solo uso”, lo cual más costo-efectividad que es necesario incorporar en esa
que una necesidad tecnológica es una necesidad de la asistencia. Sobre este aspecto hay una visión diferente,
industria. Ello obliga a las instituciones a evaluar cuál según sea el ámbito en el que el médico se desempeña
es la tecnología que deben introducir desde el punto ya que, en general, este no presta atención al costo en
de vista de sus necesidades y no del de la industria, los hospitales públicos pero sí en los privados.
que evidentemente ejerce presión para incorporar su Como puede verse en la figura 3, la situación
producto. Es decir, se debe evaluar su eficacia para ideal a la que se aspira es un alto nivel de resultado
que sea incorporada y se debe establecer su seguri- en salud y bajo costo, que no siempre es posible; tam-
dad para que sea utilizada, lo cual conduce a la eva- poco es deseable una de bajo costo y pobre resultado
luación de la variable costo-efectividad que justifique en salud. Obviamente, la peor situación es aquella de
car el peso relativo de cada caso por el número de ca-

sos. El costo total se obtiene a través del seguimiento
de toda la gestión hospitalaria, con datos del costo de
cada área de internación. Se llega así al costo relativo
por el nivel de complejidad y, dividiendo el costo total
por la cantidad de pacientes, se obtiene el costo uni-
tario de “complejidad” y el costo promedio por egreso.
Como cada GRD tiene un peso relativo, se podrá saber
el costo relativo de cada procedimiento agrupado en
ese GRD, lo cual se traduce en el costo asociado a cada
intervención de alta complejidad que se realiza en el
HEC.
En la figura 4 se ve la evolución del peso rela-
tivo promedio anual de la complejidad, medido por el
valor relativo de los GRD, que fue ascendente desde el
inicio de la actividad del HEC, mostró una meseta en el
año 2012 y se incrementó nuevamente cuando, entre
otras razones, comenzaron a efectuarse trasplantes de
Costo-efectividad órganos sólidos, en 2013.
alto costo y mala calidad de resultados, que, lamenta- Otro instrumento utilizado para medir la pro-
blemente, a veces ocurre. Por cierto, la situación más ducción hospitalaria en el HEC es el índice ICQ (Fig. 5)
frecuente es la que plantea que a mayor costo, mejor que mide solo la complejidad de los procedimientos
nivel de salud, y es la que da lugar a más debate desde quirúrgicos por especialidad. Si bien no tiene por qué
el punto de vista médico, ético y económico: ¿Cuál es coincidir con los GRD (que incluye todos los egresos
el límite del costo que estamos dispuestos a volcar en que no requieren tratamiento quirúrgico), se ha com-
la asistencia de nuestros pacientes? Ya que, si bien des- probado una asociación en el crecimiento de la comple-
de un punto de vista humano y ético podríamos pensar jidad quirúrgica (ICQ) y la complejidad de los egresos
que no debe existir un límite, de hecho sí lo hay, porque en general (GRD). Este índice está construido sobre la
los recursos no son ilimitados. El tope del costo para base de cinco variables ‒la duración de la cirugía, el
un determinado procedimiento de salud (indicado en lugar donde se cursa el posoperatorio, el equipamiento
el cuadro con una flecha verde) está expresado como el necesario para la intervención, la complejidad de la
equivalente de 3 PBI per cápita (de acuerdo con la re- anestesia realizada y el nivel de formación de los recur-
comendación de la OMS); por encima de esa flecha, el sos humanos‒ que de algún modo definen la compleji-
costo es tan alto que no se puede afrontar, pues resulta dad del procedimiento quirúrgico y no la del paciente.
imposible obtener financiamiento. Por otro lado, ese En cada especialidad se puede establecer el nivel de
costo también puede ser relativo y cada caso se deberá complejidad alcanzado en determinado período de
resolver en particular. Ejemplo de ello sería el caso de tiempo o a lo largo de los años. Al analizar una de las
fármacos para el cáncer con los que se puede prolongar variables del ICQ ‒el recurso humano‒ se evalúa el
la vida una semana y que tienen un costo altísimo. nivel de capacitación del médico para efectuar cada
Para medir la alta complejidad utilizamos uno de los procedimientos.
como herramienta de medición de la producción hospi-

En la tabla 3 se observa que de 12 000 pro-
talaria los GRD, pacientes que no están agrupados por cedimientos quirúrgicos efectuados, el 52% requirió la
diagnóstico de patologías ‒clínicas y quirúrgicas‒ sino intervención de superespecialistas, porcentaje que de-
por similares características clínicas y económicas, es bería ser aún mayor en una institución con perfil de alta
decir, pacientes que tienen igual costo de atención por complejidad. En el gráfico se ve el nivel de capacitación
más que tengan diagnósticos diferentes. En esta forde quienes efectuaron los procedimientos y se observa
ma se logra disminuir el número de diagnósticos para que un 27% de estos fue realizado por residentes (en el
poder agruparlos por igual costo, pudiéndose así medir HEC hay residencias de 2o nivel, es decir, de especializa-
la actividad asistencial de acuerdo con la complejidad ción) y el 21%, por especialistas en general. Los procedi-
de los pacientes que egresan de su internación. mientos realizados por superespecialistas (especialistas
El GRD se construye clasificando a los pacien- especializados) representan el 46% del total de inter-
tes con similares características clínicas, terapéuticas, venciones; el 5% fue realizado por un equipo de supe-
de procedimientos diagnósticos y de días de inter- respecialistas y el 1%, por un equipo multidisciplinario
nación; son pacientes en los cuales la gravedad de la superespecializado (p. ej., un equipo integrado por un
enfermedad, su pronóstico, su complejidad en el trata- traumatólogo, un neurocirujano y un cirujano vascu-
miento, su necesidad de actuación médica y su intensi- lar). En la tabla se representan las especialidades según
dad de consumo de recursos son similares. su complejidad decreciente, desde arriba hacia abajo.
El peso relativo que arroja el software del Con estas herramientas se puede evaluar el
GRD ‒basado en el estudio de millones de pacientes grado de alta complejidad de las intervenciones que se
a escala internacional‒ el número total de días-cama realizan en el hospital y llevar a cabo su seguimiento en
ocupados, el peso total de los GRD, surge de multipli- el tiempo.
Evolución de la complejidad en el HEC
Figura 5. Complejidad de los procedimientos quirúrgicos por especialidad

La especialización como instrumento de marketing
En la actualidad, un paciente tiene, a través del El UCLA Medical Center también está sectori-
acceso a Internet, la posibilidad de conocer en profun- zado claramente, y aclara que se trata de cirujanos ge-
didad una determinada patología (sus causas, sus sín- nerales “focalizados” en distintas especialidades130.
tomas, sus tratamientos); puede consultarlos en blogs, En América Latina, las clínicas y los hospitales
revistas médicas o en páginas de instituciones médicas, más destacados también comparten en sus portales di-
si bien no podrá saber si esa información es fidedigna. gitales similares características en la oferta referente a
También puede acceder a información sobre procedi- especialización quirúrgica.
mientos quirúrgicos relacionados con la patología en El Albert Einstein de São Paulo ofrece, por
la cual está interesado y hasta puede observar videos ejemplo, “Un equipo multidisciplinario especializa-
de la operación que deben realizarle. Esa facilidad hace do para una mejor evolución clínica del paciente, con
que, hoy en día, el paciente pueda llegar a la consulta menos tiempo de internación y mejor calidad de vida
médica con mucha información, especialmente cuando después del alta”,. “Recursos tecnológicos de última ge-
es derivado y tiene un diagnóstico claro, lo cual exige al neración para atender a los pacientes quirúrgicos”, “La
cirujano estar a la altura de las circunstancias. experiencia de cirujanos especializados, lo que asegura
La sectorización de los servicios de cirugía calidad, agilidad y más posibilidades de efectuar un ex-
ofrece a los pacientes la seguridad de interactuar con celente diagnóstico y un excelente tratamiento”.
“especialistas” entrenados en el manejo de patologías En la Clínica Alemana de Santiago de Chile se
específicas. puede realizar una búsqueda por área médico-quirúrgi-
De hecho, los grandes centros quirúrgicos de ca y dentro de esta, un área específica (cirugía de cada
los Estados Unidos ofrecen directamente la posibilidad órgano). Esto le permite al paciente obtener directa-
de acceder a una consulta con un superespecialista a mente la consulta con el especialista sin necesidad de
través de sus páginas o portales digitales cuando el pa- ser derivado por otro profesional.
ciente así lo requiere. En el portal de Cirugía del Hospital Italiano de
El Departamento de Cirugía General del Hospi- Buenos Aires se puede acceder a las secciones “supe-
tal Johns Hopkins está sectorizado en cirugía bariátrica, respecializadas” quirúrgicas. Por ejemplo, en el sector
patología mamaria, cirugía gástrica, de hernia, cirugía de Cirugía del Tracto Digestivo Superior, se detallan las
colorrectal, de hígado-vías biliares y páncreas y de patologías de las que es responsable el sector (patolo-
tracto digestivo superior. Además, poseen centros, ta- gía quirúrgica del esófago, el estómago y el duodeno
les como el de cáncer colónico, de tumores hepáticos, ‒sin compromiso pancreático‒ y el intestino delgado)131.
de pancreatitis, de cáncer de páncreas, de trasplantes, Asimismo, el paciente puede ver la cantidad
etc.126. de cirugías efectuadas en el sector y la creciente evo-
Los cirujanos de cada sector consignan en su lución en el número de estas. El incremento progresi-
ficha digital la patología en la que son expertos. Los pa- vo de cirugías se explica, según ellos, por derivaciones
cientes tienen la opción de buscar al cirujano por nom- constantes de otros centros y hospitales. Consideran,
bre o por especialidad. además, que una “especialidad quirúrgica debe inter-
Asimismo, el Massachusetts General Hospital pretarse hoy como el MANEJO de una determinada
está sectorizado en forma similar. A la búsqueda por patología y NO como la realización de determinados
nombre o especialidad se le suma la patología de in- procedimientos o técnicas”.
terés; se aclara, además, que cada cirujano posee un Es de destacar, también, que el hospital con-
“riguroso entrenamiento y está altamente focalizado sidera como su principal virtud el “hecho de que cada
en la práctica de la patología en la que se especializa” cirujano se dedica exclusivamente y full time, a una de-
y muestra los avales de la junta o la comisión que los terminada especialidad”.
otorgó127. El Hospital Universitario Austral, así como el
En la Mayo Clinic, en cambio, no es tan eviden- Hospital Alemán, el Cemic, la Fundación Favaloro, el
te la sectorización en su portal, pero se le solicita al pa- Hospital Británico de Buenos Aires y, en el interior del
ciente que describa su problema o patología y el centro país, el Hospital Español de Mendoza y el Hospital Pri-
se ocupa de buscarle un cirujano específico128. vado Universitario de Córdoba, exhiben en sus portales
En la Cleveland Clinic están claramente secto- los distintos sectores de cirugía general, con sus res-
rizados en forma similar a los anteriores, pero se aclara pectivos jefes y el equipo de cirujanos ordenados por
que el equipo quirúrgico, además de realizar procedi- subespecialidades132-138. En general, se puede acceder
mientos de su especialidad, realiza una variedad de a la cartilla médica y se puede solicitar turno para las
procedimientos habituales, tales como apendicecto- diferentes especialidades por medio de una central te-
mías, colecistectomías laparoscópicas, biopsias, etc.129. lefónica. Pero, para solicitar turnos online es necesario
obtener un usuario y una clave y hay distintos requisi- hacerlo a través de la página digital del Ministerio de
tos para obtenerlos. En general no se puede contactar Salud139,140.
directamente al profesional por esta vía. Los hospitales que tienen páginas Web, en su
En cuanto a los hospitales dentro del Sistema mayoría, no ofrecen, subespecialidades quirúrgicas a los
de Salud Pública, en Buenos Aires, se observa la falta de pacientes, con excepción del Hospital el Cruce, cuya pá-
páginas digitales en la mayoría de estos, lo cual dificulta gina cuenta con una detallada subdivisión de sus pres-
mucho el acceso de los pacientes para obtener infor- taciones y, dentro de estas, el servicio de cirugía con los
mación o lograr una atención específica de acuerdo con responsables de cada sector. Sin embargo, los pacien-
su requerimiento. tes no pueden acceder a estos profesionales a través
Cabe aclarar que la mayoría de los pacientes de la Web; solo pueden hacerlo mediante derivación
dependientes de este sistema de salud acceden a la médica específica y deben comunicarse con el servicio
consulta quirúrgica personalmente y en muchos casos, de gestión de pacientes que es el que otorgará la cita.
con derivación médica o bonos de consulta139,140. Estos datos reflejan que la población dependiente del
En los hospitales en los que los servicios de sistema de Salud Pública no cuenta con todas las posi-
cirugía están sectorizados, por ejemplo el Hospital Ar- bilidades de acceder a especialistas quirúrgicos a través
gerich o el Hospital de Clínicas, sus páginas muestran de Internet. Esta situación puede obedecer, principal-
la sectorización, pero no describen ni detallan de qué mente, a que la “demanda digital” de estos pacientes
se ocupa cada sector; tampoco es posible acceder a un es BAJA, debido a que sus bajos recursos económicos
turno a través de las páginas de estas especialidades141. dificultan el acceso a Internet. Se suma a ello la BAJA
Los hospitales de la provincia de Buenos Aires oferta, por parte de los hospitales, de especialidades
se dividen por Regiones Sanitarias y menos de la mitad quirúrgicas, como consecuencia de una compleja situa-
tienen páginas Web; para ingresar en ellas es necesario ción económica, tecnológica y de recursos humanos.
Resultados de la encuesta
Con la intención de conocer la opinión de los especialidad y solamente el 5% se considera superes-

cirujanos miembros de la Asociación Argentina de Ciru- pecialista, mientras que, de los que ejercen solo en el
gía (AAC) se envió vía correo electrónico una encuesta ámbito privado, el 92% se dedica a una subespecialidad
de respuesta múltiple, conformada a través de Google quirúrgica y el 18% se reconoce como superespecialista.
Form (véase Anexo). Al responder sobre quién puede ser considera-
En ella se solicitó información sobre datos per- do superespecialista, el 47,6% manifestó que es aquel
sonales, tipo de actividad, número de procedimientos profesional que se consagra a un solo tema dentro de
realizados por año, formación y opinión respecto de su subespecialidad, independientemente de la comple-
distintos temas incluidos en el presente Relato. Se ob- jidad de esta.
tuvo un total de 559 respuestas. A la consulta sobre si el superespecialista,
De la información obtenida se desprende que tanto en el ámbito público como en el privado, era de
el 87,7% de las respuestas correspondieron a personas utilidad, más del 50% consideró que lo era, si bien la
de sexo masculino y que el 56% de estas se graduó hace tendencia fue más marcada cuando se trató del ámbito
más de 20 años. privado.
El 91,5% completó su residencia, mientras que En respuesta a si la superespecialización favo-
el 80% obtuvo el título de especialista al cabo de al merece solo al profesional, el 80% contestó en forma ne-
nos 4 años. gativa. Asimismo, el 88% considera que la necesidad del
El 58,7% obtuvo su título de especialista a tra- superespecialista obedece a la complejidad creciente
vés de la AAC. de la medicina, y de la cirugía en particular.
EL 74% tiene una subespecialidad quirúrgica. El 65% de los encuestados manifiesta que al
El 41% alcanzó su subespecialidad a través de un fe- menos el 50% de su actividad asistencial corresponde a
llowship o una residencia posbásica. El 54% la alcanzó cirugía general.
luego de tres años o más, mientras que, en el 34,7% de El 73,6% de los encuestados desempeña
los casos, la subespecialidad no fue reconocida por nin- su actividad asistencial en aéreas urbanas de más de
guna sociedad científica o ente. El 17,1% de los encues- 200 000 habitantes. Más del 85% realiza al menos 100
tados refiere tener una superespecialidad. Los grupos procedimientos quirúrgicos por año.
con menos de cinco años de graduados y los grupos con Si bien el número de encuestas recibidas de
cinco a diez años son los que tienen menor porcentaje colegas que residen o tienen actividad en ámbitos ru-
de subespecialistas: 59,1% y 65,4%, respectivamente, y rales es bajo, solo el 28% de ellos refiere tener una
de superespecialistas: 0% y 7%, respectivamente. subespecialidad y ninguno, una superespecialidad. Ese
El 53% desarrolla su actividad en los ámbitos porcentaje asciende al 41% cuando se trata de áreas
público y privado. El 73% de los cirujanos que se des- urbanas con menos de 200 000 habitantes, donde solo
empeñan solo en el ámbito público tienen una sub- el 8,5% dice tener una superespecialidad.
Después de haber tratado todos los temas re- A. Pacientes

lacionados con la especialización, nos introduciremos
en el análisis de los pros y los contras de la superes- A 1. Pros
pecialización, en consonancia con lo dispuesto por la
Asamblea Societaria. Los pacientes se ven favorecidos al poder ser
En primer lugar, resulta imprescindible aclarar asistidos por un profesional que es experto en el tema
que, hoy en día, es casi impensable dedicarse a una ac- específico de su dolencia, que conoce el mejor y último
tividad médica sin contemplar la idea de especializarse. tratamiento para esa dolencia y que es capaz de ofrecer-
Si bien la cirugía constituye una especialidad bien defi- les todas las opciones para la resolución de su patología
nida, no es posible dedicarse a ella en su totalidad. De ‒ya sean quirúrgicas o no– de manera que ellos puedan
allí que hayan surgido varias subespecialidades que ya elegir y asesorarse sobre la conveniencia de una u otra.
tienen identidad propia en el mundo y en nuestro país Citamos como ejemplos algunas de las consul-
‒por ejemplo, la cirugía vascular, la torácica, la plástica, tas más frecuentes: el hallazgo incidental en una eco-
la de cabeza y cuello, la coloproctología‒ y que hayan grafía de una litiasis vesicular, única, asintomática, de
alcanzado el reconocimiento de las autoridades sani- 13 mm, o un pólipo vesicular de 4 mm, informado en la
tarias. Hay algunas, en cambio, que aún no lo tienen ecografía. En estos casos, el médico superespecialista
pero que revisten una similar identidad, como la cirugía no debería indicar la realización de una colecistectomía
gastrointestinal, la oncológica, la bariátrica, la hepato- laparoscópica ya que, si así lo hiciera, estaría defrau-
biliopancreática, y otras. dando al paciente pues no existe aquí indicación formal
Creemos que el cirujano debe tener una am- de tratamiento quirúrgico.
plia base de formación en cirugía general antes de con- En patologías más complejas, los pacientes,
sagrarse a una especialidad. Tal como surge de relatos gracias a la amplia información de la que disponen, son
anteriores, la formación actual del cirujano en la Argen- conscientes de que los cirujanos especializados están
tina adolece de fallas y es incompleta, razón por la cual, capacitados para resolver esa patología con la menor
y más que en otros países, los cirujanos que terminan tasa de complicaciones y el mejor resultado posible
su residencia deciden seguir una especialización para (así lo avala la mayoría de los estudios sobre volumen-
completar su entrenamiento. resultados publicados hasta la fecha).
Si bien la gran mayoría de los residentes que El paciente tiene, ahora, la posibilidad de con-
terminan su formación inicial buscan realizar una subes- sultar con alguien dedicado especialmente a un tema
pecialidad, no todos podrán superespecilizarse. Sin em- y su médico o cirujano general debería sugerirle esta
bargo, aquellos que se desempeñan en centros de alto consulta si no está lo suficientemente preparado para
volumen de pacientes, con una intensa actividad acadé- resolverlo.
mica, no solo deberán dedicarse a una especialidad, sino No creemos que haya otras ventajas para el
que también deberán alcanzar una superespecialización. paciente, si bien entendemos que esta reviste una enor-
Estimamos que lo ideal sería conocer con exac- me importancia. Quizás, en las patologías menos com-
titud cuál es la necesidad de especialistas que existe en plejas y más prevalentes puede no tener tanta trascen-
nuestra población para poder así adecuar su número y dencia, pero sí la tiene en patologías poco prevalentes
su formación. Al no hacerlo en forma planificada, nos y que requieren mayor complejidad para su resolución.
arriesgamos a que ello ocurra por “selección natural”, Hoy, los pacientes pueden ser sometidos a
lo cual traerá aparejada una gran frustración para quie- cirugías de reemplazo valvular, de revascularización
nes no pueden realizarse, ya sea por falta de inserción miocárdica, esofaguectomías, hepatectomías, resec-
laboral o por no poder dedicarse a la especialidad en la ciones pancreáticas, resecciones pulmonares, cirugías
que se formaron. demolitivas de cabeza y cuello, trasplantes de órganos
Entendemos que los pros y los contras de la y otros múltiples procedimientos complejos con muy
superespecialización pueden analizarse desde el punto bajas tasas de morbimortalidad y con excelentes resul-
de vista de las tres partes involucradas en el acto médi- tados, mientras que, tres o cuatro décadas atrás, tales
co: los pacientes, los cirujanos y el sistema de salud. procedimientos solo eran factibles en algunos centros y
Comenzaremos por los pacientes que son, en con malos resultados. Muy probablemente, esas inter-
definitiva, el objeto del cuidado de la salud, en quienes venciones se realizaban en lugares inadecuados o con
se supone que recaen todos los beneficios de los ade- profesionales no lo suficientemente preparados, ampa-
lantos y las innovaciones y a quienes, por sobre todo, rados en el escaso conocimiento de los pacientes sobre
debería beneficiar la superespecialización de los profe- sus derechos, el auge de la medicina paternalista de esa
sionales de la salud. época y el bajo nivel de litigiosidad que existía.
Actualmente, los pacientes exigen tratamien- Tiene un mayor estímulo para la innovación,
tos y buenos resultados y, como ya hemos visto, dis- así como para la dedicación a actividades académicas.
ponen de un amplio acceso a la información a través Al consagrarse a una actividad que, en su mayor parte,
de Internet. Hay, también, una conciencia creciente en es programada, puede organizar mejor su actividad la-
los profesionales de no realizar procedimientos para boral.
los que no están preparados. Además, en nuestro país, Puede desarrollar su actividad de modo más
otra causa de importancia no menor, a la hora de reali- seguro al realizar procedimientos en forma reiterada y
zar procedimientos de alta complejidad, es la mala re- sistematizada, lo cual le permite adquirir más destreza,
muneración por parte de la seguridad social. seguridad y rapidez.
Tiene un mayor reconocimiento en su activi-
dad profesional, ya sea por parte de pacientes como de
A 2. Contras colegas.
Generalmente, los pacientes le son derivados
Como contrapartida, los pacientes se ven con un diagnóstico determinado, por lo cual su tarea se
obligados a realizar más consultas y, en general, más ve facilitada en ese aspecto; su responsabilidad pasa a
estudios, lo cual implica mayores gastos, independien- ser la de corroborar dicho diagnóstico y la de proponer
temente de la cobertura que posean. No es un hecho y realizar el tratamiento correspondiente.
menor el que deban trasladarse a grandes centros ur- En términos generales, su trabajo está mejor
banos, sobre todo si viven en centros rurales o ciudades remunerado. Es más fácil para un especialista conseguir
pequeñas, para completar estudios (la tecnología diag- mejores honorarios ya que, incluso en una actividad
nóstica de avanzada no está disponible en todos lados) y quirúrgica como la de nuestro país, regida por tablas
someterse al acto quirúrgico. En algunos casos, no solo y honorarios (nomenclador), en muchos casos puede
el paciente debe trasladarse, sino también la familia salirse de ese sistema al efectuar procedimientos que
debe hacerlo y establecerse durante la convalecencia. la mayoría no realiza.
Lamentablemente, la superespecialización, en Puede lograr un mejor contacto y establecer
la mayoría de los casos, lleva a una atención más des- una mayor relación con la industria, dado que es él
personalizada; el paciente deja de ser el objeto de la quien introduce las nuevas herramientas o dispositivos
atención y su patología pasa a ocupar el primer plano. e incorpora nuevos fármacos para el tratamiento de sus
Existe el riesgo de que los pacientes sean so- pacientes.
metidos a operaciones innecesarias, tema abordado
por el Dr. Ferreres en su Relato “Error médico”142. Una
de las causas radicaría en el hecho de centrar la aten- B 2. Contras
ción en una patología en particular. El superespecialista
tiende a sobreindicar la cirugía, dado que se siente se- Debe invertir mucho más tiempo en su forma-
guro, confía en su pericia y buen juicio y no se permite ción. Una vez finalizado su entrenamiento básico como
cometer el desliz de no abordar una patología sospe- cirujano general (ya sea residencia o concurrencia),
chosa. Como ejemplo, cabe mencionar lo que sucede deberá realizar una formación adicional en la especia-
actualmente en la cirugía hepática; el gran auge de las lidad, bajo la forma de una beca de perfeccionamiento
resecciones laparoscópicas ‒la gran mayoría de las le- (fellowship) o a través de una segunda residencia de
siones benignas no se debe resecar– lleva a que haya especialización, lo cual hace que recién al cabo de 6 o
un exceso de procedimientos que, en muchos casos, no 7 años, como mínimo, esté preparado para iniciar su
están debidamente justificados. Otra de las causas pue- actividad profesional.
de deberse a que en ciertos lugares, los cirujanos están Tiene mayor responsabilidad en la atención de
obligados a realizar anualmente una cierta cantidad de los pacientes y en los resultados que se esperan, al ser
cirugías para mantener su certificación; en consecuen- un experto en el tema.
cia, fuerzan la indicación de la cirugía para poder alcan- La inserción laboral como superespecialista no
zar el número de procedimientos necesarios al año. es fácil en nuestro medio, lo que lo obliga muchas veces
Esta situación, que todavía no se da en nuestro país, es a tener que seguir realizando procedimientos por fuera
un tema de actualidad en los Estados Unidos. de su especialidad para poder trabajar y obtener una
remuneración que le permita subsistir. Como hemos
visto, esto también sucede en los Estados Unidos.
B. Cirujanos No siempre la remuneración es acorde con el
tiempo invertido en alcanzar esa especialización.
B 1. Pros Necesita desarrollar su actividad en institucio-
nes con equipamiento adecuado y de alta complejidad,
Al especializarse, el cirujano logra varios ob- sobre todo si la superespecialización está centrada en
jetivos que lo favorecen; principalmente, restringe su grandes procedimientos quirúrgicos.
campo de acción a un solo tema que, si bien lo obliga a Al no existir una regulación sobre el número de
mantenerse permanentemente actualizado, le permite especialistas ‒ni por parte de la salud pública ni de las
focalizar su actividad, facilitándole la tarea. asociaciones médicas en general‒ hay una sobreoferta
de colegas que realizan la misma subespecialidad; esto, En un sistema organizado permite la regiona-
sumado al hecho de que el número de pacientes para lización de la atención de patologías complejas. A los
tratar es más limitado, hace que muchas veces el ciru- hospitales o centros con alto nivel de especialización
jano superespecializado se sienta frustrado al no poder les permite mejorar su oferta prestacional y utilizar este
desempeñarse exclusivamente en su campo de acción. aspecto como herramienta de marketing.
C. Sistema de salud C 2. Contras
C 1. Pros Se verifica una fragmentación de la atención

médica. Esto es más notable al no existir una planifica-
El cuidado de la salud mejora la calidad de ción u organización del sistema de salud con niveles de
prestaciones y de servicio cuando se cuenta con per- complejidad creciente en la atención médica.
sonal altamente especializado, capaz de resolver todo La centralización de las patologías sin una po-
tipo de patologías. A modo de ejemplo, en la década lítica de protección para con las instituciones pequeñas
de los años 80, y con el advenimiento del trasplante hace que la diferencia entre estas últimas y los centros
hepático como terapéutica mundialmente aceptada de excelencia sea cada vez mayor:
para tratar pacientes con enfermedades hepáticas ter- ▪▪El peligro de realizar intervenciones en exceso o inne-
minales, se debió financiar a niños afectados de atresia cesarias a raíz de la necesidad de los especialistas de
de vías biliares a fin de que pudieran ser trasplantados alcanzar un número determinado de procedimientos,
en los Estados Unidos, puesto que no existían otras op- tema mencionado con anterioridad.
ciones. Por otro lado, fallecían muchos pacientes con ▪▪El déficit de cirujanos generales, notable en los proce-
enfermedades hepáticas terminales al no estar disponi- dimientos de emergencia y en las ciudades con baja
ble, entonces, esa terapéutica. En cambio, una vez ini- densidad de población, es, sin duda, el factor de ma-
ciado el procedimiento en nuestro país, en el año 1988, yor preocupación; este se ve agravado por el hecho
esos pacientes pudieron recibir tratamiento aquí. de que al elegir una especialización, el cirujano joven
Los centros de la Argentina comenzaron a reci- opta por ejercerla en una población urbana. Del Rela-
bir y continúan recibiendo pacientes de países latinoa- to “El cirujano rural” surge que es muy bajo el porcen-
mericanos donde aún no se ha desarrollado este pro- taje de residentes que aceptaría trabajar en un medio
cedimiento y es habitual aquí el trasplante hepático de rural al finalizar su residencia.
niños procedentes de esos países. La misma conside- Si bien puede prestarse a cuestionamientos,
ración cabe en el caso de pacientes con cáncer que re- nos parece pertinente incluir en este punto el tema de
quieren procedimientos complejos para su tratamiento. los costos (tema bastante complejo en nuestro medio).
Por un lado, los centros de alto volumen con El superespecialista, siguiendo los criterios de las guías
cirujanos superespecializados se retroalimentan con un o las recomendaciones, aumenta la cantidad de estu-
número cada vez más creciente de pacientes que, gra- dios diagnósticos principalmente con fines médicos,
cias a la profusa información de la que disponen hoy en aunque también puede hacerlo con fines académicos
día, buscan asistencia en ese tipo de centros. Por otro (a veces, solo para tener mejores “imágenes documen-
lado, los médicos más capaces procuran formarse en tadas para publicaciones, mostraciones, etc.). Asimis-
estas instituciones, que no solo poseen una tecnología mo, utiliza un mayor apoyo tecnológico en las interven-
avanzada sino también incorporan a los mejores pro- ciones (en parte, promovido por la industria), lo cual
fesionales, lo cual hace, a su vez, que puedan alcanzar lleva a un marcado encarecimiento de los costos por la
una excelencia siempre mayor. utilización de materiales descartables.
La población se beneficia al tener la posibi- Cabe preguntarse, entonces, cuánto tiem-
lidad de acceder a mejores tratamientos, gracias a lo po más los sistemas que financian la salud, en
cual se prolonga la expectativa de vida y se alcanza una nuestro país, podrán seguir sosteniendo semejantes
mayor calidad. costos.
Conclusiones
▪▪La especialización en cirugía es hoy casi una necesidad forma de limitar el número de “superespecialistas”.
para la mayoría de los cirujanos generales. En general, superespecializarse es el resultado de
▪▪Solo aquellos que ejerzan en hospitales rurales o co- ejercer la profesión en un centro de referencia y alto
munidades pequeñas o realicen actividades de emer- volumen. La superespecialización excepcionalmente
gencia podrán seguir desempeñándose como ciruja- se encara desde el inicio.
nos generales. ▪▪No todos pueden ser superespecialistas. Se debe aco-
▪▪La superespecilaización en cirugía es para pocos, tar el número y regular su formación.
aquellos que ejercen en centros de referencia o cen- ▪▪La formación temprana en una especialidad solo pue-
tros académicos de excelencia, para quienes se torna de contemplarse si se sabe dónde se va a ejercer.
casi imprescindible especializarse. ▪▪No se debe desalentar una formación amplia,
▪▪Es aconsejable y preferible la superespecialización con competencias suficientes en cirugía general,
luego de una formación completa en cirugía general, a fin de que no se vea afectada la atención de la
pese a ser el camino más largo. Además, esta será una población.
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Anexo
Encuesta general 5) ¿Tiene Ud. una subespecialización quirúrgica?

Total de respuestas: 559
1) Indique su género
6) ¿Cuantos años de formación le llevó obtener su títu-

lo de Cirujano general?
2) Señale cuántos años tiene de graduado
7) ¿Cómo ha accedido a su título de subespecialidad

3) ¿Qué tipo de formación recibió para ser Especialista (en caso de tenerlo?
en Cirugía?
8)¿Cuantos años le llevó su formación en una subespe-

4) ¿Qué entidad le ha otorgado el título de Especialista cialidad?
en Cirugía?
9) Si su subespecialidad quirúrgica está reconocida, 13) Desarrolla su práctica en la subespecialidad en el

¿quién le otorgó el título? ámbito:
10) ¿Cuál o cuáles de las siguientes es su subespeciali- 14) ¿A quién considera superespecialista?
dad quirúrgica? (puede elegir más de una) n=441
15) ¿Es de necesidad en su medio laboral público la ac-

tuación de un cirujano superespecialista?
11) ¿Tiene Ud. una superespecialidad dentro de su sub-

especialidad?
16) ¿Es de necesidad en su medio laboral privado la ac-

tuación de un cirujano superespecialista?
12) Cite su superespecialidad

17) ¿Considera que la superespecialización enriquece 21) ¿Considera que la superespecialización es el resul-
la calidad del Sistema de Salud? tado de la presión del mercado y los pacientes?
18) ¿Considera que la superespecialización es un cla- 22) ¿Qué porcentaje de su actividad laboral es cirugía
ro beneficio en la resolución del problema de salud del general?
paciente?
23) ¿Qué porcentaje de su actividad laboral correspon-

19) ¿Considera que la superespecialización favorece de a su subespecialidad?
solo al profesional?
24) ¿Dónde ejerce su profesión?

20) ¿Considera que la superespecialización obedece a
la complejidad creciente de la medicina y la cirugía en
particular?
25) ¿Qué cantidad de procedimientos quirúrgicos rea- 26) ¿Cuál de las siguientes razones lo llevó a elegir una
liza por año? subespecialidad?
Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S247-S254 247
ÍNDICE DE LOS
CONGRESOS ARGENTINOS DE CIRUGÍA
TEMAS
A
Tema Relator Congreso
Abdomen agudo en el anciano........................................................................ Humberto Faraoni LII-1981

Abdomen agudo quirúrgico............................................................................. Hugo A. García LXXXIII-2012
Juan C. Staltari
Absceso subfrénico.......................................................................................... Oscar J. Cames XIII-1941
Acción hormonal sobre el desarrollo de la glándula
mamaria y la lactancia....................................................................... E.B. del Castillo XXV-1954
Actitud del cirujano frente al enfermo crítico.................................................. Octavio A. Gil LXXII-2001
Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la
patología biliopancreática
Biliar benigna..................................................................................... Juan J. Fontana LX-1989
Pancreática benigna........................................................................... Alejandro S. Oría LX-1989
Biliopancreática maligna.................................................................... Julio A. Diez LX-1989
Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la
patología del esófago......................................................................... José Nallar LX-1989
Adelantos en el diagnóstico y en el tratamiento
quirúrgico del cáncer del recto y del ano........................................... Mario Benati LXII-1991
Afecciones valvulares del corazón.
Tratamiento quirúrgico....................................................................... F.E. Tricerri XXV-1954
Alimentación enteral y parenteral en cirugía.................................................. José M. Basaluzzo LIV-1983
........................................................................................................... Juan A. De Paula
Alteraciones de la cicatrización y manejo de las heridas................................. J.L. Ciucci LXXIX-2008
Amputaciones.................................................................................................. Enos P. Comolli XXXIII-1962
........................................................................................................... Francisco Nocito
........................................................................................................... Henry H. Kessler*
Análisis e importancia del costo beneficio en cirugía...................................... Frutos E. Ortíz LXI-1990
Anestesia endovenosa..................................................................................... José C. Delorme XIX-1948
Anestesia peridural.......................................................................................... Alberto Gutiérrez X-1938
Aorta abdominal Cirugía de la......................................................................... Hugo R. Mercado XLI-1970
Aorta torácica Cirugía de la............................................................................. Mario M. J. Brea XLI-1970
Apendicitis. Complicaciones posoperatorias.................................................... Pedro Chutro II-1930
Arteriopatías obstructivas crónicas de los miembros.
Tratamiento..................................................................................................... Horacio A. Ferrando XXXIV-1963
Arteriopatías periféricas no oclusivas. Tratamiento......................................... Jorge Teme XXXIV-1963
........................................................................................................... Eduardo C. Palma*
........................................................................................................... E. Stanley Crawford*
Artropatías crónicas no tuberculosas de la cadera.......................................... Julio Diez XII-1940
Artroplastias de cadera. Indicaciones técnica y resultados............................. L. Petracchi XXIV-1953
Atención inicial del traumatizado grave.......................................................... Fortunato Benain LXI-1990
........................................................................................................... Jorge Neira
Avances en el diagnóstico por imágenes en patología oncológica
abdominal.......................................................................................... Oscar M. Mazza LXXXI-2010
Avances en el tratamiento del cáncer de la unión gastroesofágica................. Adolfo E. Badaloni LXXVII-2006
Avances en el tratamiento del "shock"............................................................ Julio Baldi LIII-1982
........................................................................................................... Miguel A. Jorge
Balance hidroelectrolítico en cirugía................................................................ J. Nomaksteinsky XXIX-1958

........................................................................................................... Alfonso Ruiz Guiñazú
Bocio exoftálmico............................................................................................. J. Arce I-1928
........................................................................................................... Manuel Balado
Bronquiectasias en el adulto............................................................................ Lázaro Langer XX-1949
Bronquiectasias en el niño............................................................................... J.M. Pelliza XX-1949
Cáncer avanzado. Tratamiento quirúrgico....................................................... Federico R. Pilheu XL-1969

Cáncer avanzado. Radiaciones......................................................................... Oriel Alva XL-1969
Cáncer avanzado. Drogas antineoplásicas....................................................... Roberto A. Estévez XL-1969
Cáncer de esófago........................................................................................... Juan Gil Mariño XXXV-1964
........................................................................................................... Julio C. Sánchez Pons
Cáncer de estómago........................................................................................ P. Hülskamp LXVI-1995
* Por invitación
248 Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S247-S254
Cáncer de laringe............................................................................................. C. Sylvestre Begnis XXVI-1955

Cáncer de laringe (Roentgenterapia)............................................................... Luis M. Pons XXVI-1955
........................................................................................................... José Cataldo*
........................................................................................................... Jaime del Sel*
........................................................................................................... Pablo Haickel*
Cáncer de la mama. Estado actual del tratamiento........................................ A. Caviglia II-1930
........................................................................................................... J.C. Ahumada
Cáncer de mama.............................................................................................. E. P. Viacava XXV-1954
Cáncer de mama. Roentgenterapia................................................................. Félix Leborgne XXV-1954
Cáncer de la mama. Estado actual del tratamiento........................................ R. Varela Chilese XXXVII-1966
Cáncer del colon sigmoideo y del recto.
Tratamiento quirúrgico....................................................................... Alberto E. Laurence XXXVI-1965
Cáncer del intestino grueso (colon derecho y colon transverso)...................... Oscar Copello III-1931
Cáncer del intestino grueso con exclusión del recto........................................ A. Ceballos III-1931
Cáncer del pulmón. Diagnóstico precoz y resultados operatorios.................... Mario E. Brea XVIII-1947
Cáncer de tiroides............................................................................................ Osvaldo González Aguilar LXVIII-1997
Cáncer gástrico. Diagnóstico y tratamiento..................................................... José M. Mainetti XXXVIII-1967
Cáncer oral...................................................................................................... Héctor Jorge XXXII-1961
Cáncer rectal inoperable. Tratamiento............................................................ Felipe Carranza VIII-1936
Cirugía abdominal en el paciente crítico......................................................... Egon A. Mettler LVIII-1987
Cirugía ambulatoria......................................................................................... Pedro A. Ferraina LXII-1991
Cirugía colorrectal de urgencia........................................................................ Juan C. Milanese LVI-1985
Cirugía hepatobiliar: Cuidados pre y posoperatorios....................................... C. Velasco Suárez XVI-1944
Cirugía laparoscópica de los órganos sólidos.................................................. J. Merello Lardies LXXIX-2008
S. Horgan*
Cirugía oncológica en el paciente añoso......................................................... Juan C. Rodríguez Otero LXXI-2000
........................................................................................................... Gustavo A. Sylvestre Begnis
Cirugía videoscópica........................................................................................ Carlos A. Pellegrini LXV-1994
Colecistectomía dificultosa ............................................................................. Guillermo Arbues LXXXII - 2016
Sergio Bustos
Colecistitis litiásica y alitiásica. Elección del tratamiento R. E. Donovan XII-1940
Colitis ulcerosa crónica. Tratamiento............................................................... A. G. Russo XXX-1959
Colitis ulcerosa inespecífica............................................................................. Norberto Quirno XXX-1959
........................................................................................................... Seymour J. Gray*
Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica............................ Carlos M. Canullán LXXXIX - 2018
........................................................................................................... Hugo I. Zandalazini
Compresiones medulares no traumáticas........................................................ R. J. Babini XIV-1942
Condiciones que debe reunir una institución donde se
practique cirugía................................................................................ Juan V. Gurruchaga XLVII-1976
Coxa vara del adolescente............................................................................... Domingo Múscolo XXI-1950
Diabetes en cirugía.......................................................................................... R. Rodríguez Villegas V-1933

Diagnóstico y tratamiento de las afecciones anales benignas......................... Alfredo Graziano LXXV-2004
Diverticulosis colosigmoidea y complicaciones. Tratamiento........................... A. N. Canónico XXIII-1952
Educación médica continuada y recertificación............................................... Luis V. Gutiérrez LVII-1986

El cirujano rural - Eduardo Deluca................................................................... Eduardo Deluca LXXXI-2010
Jorge A. Moscardi
Empiema del adulto......................................................................................... V. Arnand Ugón VII-1935
Empiema en el niño......................................................................................... M. Ruiz Moreno VII-1935
Endoarteritis obliterante de los miembros....................................................... Pedro O. Bolo VI-1934
Endocrinopatías quirúrgicas............................................................................ J. Reforzo Membrives XLVIII-1977
........................................................................................................... J. Yoel
........................................................................................................... T.J. Oñate
........................................................................................................... E. P. Bagnati
........................................................................................................... E. M. Quesada
Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos .............................. Rudolf H. Baron Buxhoeveden LXXXVI-2015
........................................................................................................... Eduardo Napoli
........................................................................................................... Juan Carlos Patrón Uriburu
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.......................................................... Luis F. Loviscek LXXXV-2014
Enfermedad tromboembólica venosa (cirugía)................................................ Rubén Siano Quirós XLII-1971
Enfermedades precancerosas del tubo digestivo............................................. Manuel R. Baro LV-1984
Enseñanza de la cirugía en el post-grado........................................................ Ricardo R. Schijvarger LXXV-2004
Enseñanza de la cirugía en el pregrado........................................................... Jorge L. Berra XLIII-1972
Enseñanza de la cirugía en el graduado. Su educación continua.................... Oscar L. Aguilar XLIII-1972
Enseñanza de la cirugía para graduados. Residencias..................................... José Spátola XLIII-1972
Entrenamiento y evaluación del cirujano en formación................................... Carlos H. Valenzuela LXXXIV-2013
Lucas Mc Cormack
Entero y colopatías vasculares......................................................................... Arturo Heidenreich L-1979
*Por invitación
Error en cirugía................................................................................................ Alberto R. Ferreres LXXX-2009

Escoliosis.......................................................................................................... L. A. González XXVIII-1957
........................................................................................................... Ignacio Ponseti*
Esplenopatías quirúrgicas (con exclusión de lesiones
traumáticas y quistes hidatídicos)...................................................... Alejandro J. Pavlovsky XXI-1950
........................................................................................................... Alfredo Pavlovsky
Estenosis mitral. Fisiopatogenia y clínica desde el
punto de vista clínico-quirúrgico........................................................ A.C. Taquini XXV-1954
Estenosis aórtica y mitral. Tratamiento quirúrgico.......................................... Roberto P. Glober XXV-1954
Evolución del riesgo quirúrgico........................................................................ Daniel A. Allende L-1979
........................................................................................................... Domingo S. Babini
Eventración posoperatoria. Tratamiento......................................................... Vicente Gutiérrez XII-1940
Fallas orgánicas múltiples por patología quirúrgica........................................ Eduardo Bumaschny LXIII-1992

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal.................................................................. C. Pablo Carmignani LXXXIII-2012
Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo............................................... Jorge A. Sívori LXXI-2000
........................................................................................................... Pablo F. Argibay
........................................................................................................... Demetrio Cavadas
........................................................................................................... Guillermo Ojea Quintana
Fístulas digestivas externas abdominales........................................................ J.B. Carpanelli XLVI-1975
Flebotrombosis y tromboflebitis...................................................................... W. Suiffet XX-1949
........................................................................................................... J. Alfredo Ferreira
Formación en cirugía abierta en la era videoscópica...................................... Enrique Ortiz LXXXVII - 2016
Víctor H. Serafini
Martín A. Duhalde
Fractura de codo en el niño............................................................................. Rezende Puech V-1933
Fractura de la diáfisis femoral en el adulto. Tratamiento................................ E. Finochietto IV-1932
........................................................................................................... R. Finochietto
Fractura de la diáfisis femoral en el niño........................................................ M. Gamboa IV-1932
Fractura del antebrazo en el adulto................................................................ A. F. Landívar III-1931
Fractura del antebrazo en los niños. Tratamiento........................................... M. Ruiz Moreno III-1931
Fractura de la pierna. Tratamiento.................................................................. E. H. Lagomarsino XV-1943
........................................................................................................... Antonio Caio de Amaral
........................................................................................................... Alberto Croquevielle
........................................................................................................... Conrado J. Rolando
Fractura del cuello del fémur........................................................................... Lelio Zeno VI-1934
Fracturas articulares. Tratamiento operatorio................................................. José M. Jorge I-1928
Fracturas de la garganta del pie y su tratamiento inmediato......................... E. Comejo Saravia XI-1939
Fracturas de codo en el adulto. Tratamiento................................................... N. Tagliavacche V-1933
Fracturas diafisarias. Tratamiento operatorio................................................. Artemio Zeno I-1928
Fracturas expuestas. Tratamiento.................................................................... Carlos E. Ottolenghi XVII-1945
Futuro del cirujano general y de los servicios de cirugía................................. Juan J. Moirano LXV-1994
H
Hemorragias digestivas altas graves............................................................... Conrado R. Cimino LXVII-1996
Hemorragias digestivas altas graves............................................................... Vicente P. Gutiérrez XLIV-1973
Hemorragia digestiva grave por hipertensión portal....................................... César A. de la Vega XLIV-1973
Hemorragias masivas gastroduodenales. Tratamiento.................................... Iván Goñi Moreno XXII-1951
Hepatectomías................................................................................................. Juan A. Viaggio LIV-1983
Hernias diafragmáticas.................................................................................... Jorge R. Defelitto
J.J. Boretti XXIX-1958
........................................................................................................... A.J.F. Cesanelli
Hernias hiatales............................................................................................... Manuel A. Casal LI-1980
........................................................................................................... Juan J. Naveiro
Hernias recidivadas inguinales y crurales........................................................ Carlos I. Allende XIII-1941
Hernias umbilicales recidivadas....................................................................... H. Taubenschlang XIII-1941
Hidatidosis Abdominal..................................................................................... Martín J. Odriozola
........................................................................................................... Ricardo L. Pettinari LXIX-1998
Hipertensión arterial. Fundamentos fisiopatológicos....................................... E. Braun Menéndez XIX-1948
Hipertensión arterial. Tratamiento quirúrgico................................................. Aníbal Introzzi XIX-1948
Hipertiroidismo. Tratamiento y resultados...................................................... José A. Caeiro XV-1943
........................................................................................................... José Gutiérrez
........................................................................................................... Sebastián Hermeto
........................................................................................................... Alberto Covarrubias
........................................................................................................... Carlos Piquérez
Hipertiroidismo. Tratamiento........................................................................... H. Perinetti XXXIX-1968
Hipertiroidismo. Tratamiento por radioyodo................................................... Manuel Giner XXXIX-1968
Historia de la cirugía argentina....................................................................... Eduardo N. Saad LXXVI-2005
Hombro paralítico (excluidas parálisis obstétricas).......................................... A. Didier XXIX-1958
........................................................................................................... O. Malvarez
I
*Por invitación
Ileus posoperatorio.......................................................................................... D. del Valle V-1933

Implicancias médico-legales de la práctica quirúrgica..................................... Enrique M. López Avellaneda LXXIII-2002
Incumbencias de la Asociación Argentina de Cirugía Héctor D. Santángelo
en la Práctica Quirúrgica.................................................................... Daniel L. Debonis
Emilio J. Pollastri
Jorge A. Rodríguez Martín LXX-1999
Infecciones de la mano. Tratamiento............................................................... Alberto Baraldi IV-1932

........................................................................................................... Bartolomé Calcagno
Injurias quirúrgicas de la vía biliar.................................................................. Eduardo Cassone LXX-1999
Pablo Sonzini Astudillo
Invaginación intestinal en el niño. Diagnóstico y
tratamiento........................................................................................ Alberto Lagos García XVIII-1947
Infección quirúrgica......................................................................................... Wolfgang Lange XXXII-1961
........................................................................................................... Marcelo J. Frigerio
........................................................................................................... Estéban M. Páez
........................................................................................................... Ignacio Piroski
Investigación científica y cirugía...................................................................... Jorge C. Raimondi LXXXV-2014

Carlos A. Vaccaro
L
Lesiones accidentales operatorias de las vías biliares y

de los elementos del pedículo hepático.............................................. Alfredo Negri XXI-1950
Lesiones quirúrgicas de las vías biliares.......................................................... Arturo E. Wilks XLIX-1978
........................................................................................................... Ricardo A. Berri
Lesiones quísticas del páncreas....................................................................... C.G. Ocampo LXXXII-2011
Litiasis biliar: Complicaciones biliares posoperatorias alejadas....................... A. Althabe IV-1932
Litiasis biliar: Complicaciones posoperatorias en las
operaciones sobre las vías biliares..................................................... E. Romagosa IV-1932
Litiasis de la vía biliar principal....................................................................... J. M. Allende
Santiago G. Perera LII-1981
........................................................................................................... Fernando Magnanini
........................................................................................................... Rodolfo Mazzariello
Litiasis del colédoco. Tratamiento.................................................................... E. Blanco Acevedo XI-1939
........................................................................................................... P.L. Mirizzi
Litiasis reno-ureteral........................................................................................ B. Maraini VIII-1936
Los cirujanos ante la crisis financiera de la salud............................................ Alberto H. Cariello LXXIV-2003
Lumbociáticas rebeldes.................................................................................... G. H. Dickman XX-1949
Luxación congénita de la cadera. 1° infancia.................................................. Agustín A. Salvati XIX-1948
Luxación congénita de la cadera. 2° infancia adolescencia
y adultos............................................................................................. José A. Rivarola XIX-1948
........................................................................................................... José A. Piqué*
M
Mal de Pott en el niño. Estado actual del tratamiento quirúrgico................... A. Rodríguez Egaña II-1930
Mal de Pott en el adulto. Estado actual del tratamiento quirúrgico............... R.E. Pasman II-1930
Mama. Recientes avances en el diagnóstico y tratamiento
de cáncer de la................................................................................... Edgardo T. L. Bernardello LV-1984
Manejo de las complicaciones más frecuentes de la cirugía
abdominal.......................................................................................... Juan Pekolj LXXIV-2003
Manejo conservador del traumatismo abdominal........................................... Sergio E. Alejandre LXXVI-2005
Rolando B. Montenegro
Manejo del abdomen abierto: desde la operación inicial al cierre definitivo.. Jorge A. Latif LXXXVIII - 2017
Manejo de las fístulas enterocutáneas............................................................ Sung H. Hyon LXXXII-2011
Mano. Cirugía reparadora de las secuelas de algunas lesiones
de tendones y nervios........................................................................ Eduardo Zancoli XLI-1970
Megaesófago. Tratamiento quirúrgico............................................................ R.C. Ferrari XXIII-1952
........................................................................................................... P. de Mattos Barretto
Mioma uterino. Tratamiento........................................................................... A. J. Bengolea III-1931
Mioma uterino. Complicaciones...................................................................... S. Marino III-1931
Megacolon en el adulto................................................................................... E. J. Chambouleyron XXXVII-1966
Megacolon en el niño...................................................................................... Horacio Aja Espil XXXVII-1966
O
Oclusión intestinal aguda. Tratamiento........................................................... Domingo Prat V-1933
Osteomielitis aguda y crónica en el niño. Tratamiento.................................... Guillermo Allende VII-1935
Osteomielitis aguda y crónica en el adulto. Tratamiento................................ P. Jáuregui VII-1935
Obstrucción intestinal aguda........................................................................... Julio V. Uriburu XXXI-1960
Obstrucción intestinal en el niño..................................................................... José E. Rivarola* XXXI-1960
Organización y funcionamiento de un Departamento de Cirugía.................... Eduardo R. Trigo XLV-1974
*Por invitación
Organizaciòn, funciones y gerenciamiento de un Servicio Quirúrgico............. Miguel A. Statti LXXVIII-2007
Pancreatitis aguda. Etiopatogenia y fisiopatología......................................... C.A. Sosa Gallardo XLVI-1975

Pancreatitis aguda. Consideraciones clínicas y terapéuticas........................... O. F. Longo XLVI-1975
Pancreatitis aguda. Etiología. Patogenia......................................................... W. Tejerina Fotheringham XIV-1942
Pancreatitis aguda. Diagnóstico y tratamiento................................................ A. J. Pavlovsky XIV-1942
Pancreatitis crónica......................................................................................... Clemente J. Morel XXXIII-1962
........................................................................................................... L. Leger*
........................................................................................................... G. L. Nardi*
Parálisis infantil. Secuelas en miembros inferiores.......................................... Rodolfo A. Rivarola I-1928
Parálisis obstétrica........................................................................................... O. Malvárez XXIX-1958
Patología anorrectal quirúrgica no maligna en el adulto................................ Roberto A. Gárriz XL-1969
Patología anorrectal quirúrgica no maligna en el niño................................... Sebastián A. Rosasco Palau XL-1969
Peritonitis......................................................................................................... Narciso Hernández XLVIII-1977
Peritonitis......................................................................................................... Luis Gramática LIX-1988
Pie plano (en el niño)....................................................................................... Víctor Ruiz Moreno XXVI-1955
Pie plano (en el adulto)................................................................................... José Manuel del Sel XXVI-1955
Pie varo equino congénito. Tratamiento.......................................................... M. R. Llambías XXVII-1956
Precáncer del recto y tratamiento quirúrgico del cáncer de recto................... G. Zorraquín VIII-1936
Prolapso genital en la mujer. Tratamiento....................................................... E. Nicholson XVI-1944
Procedimientos invasivos no quirúrgicos en patología
abdominal aguda............................................................................... Juan E. Alvarez Rodríguez LXVI-1995
Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreáticos........................ Mariano E. Giménez
Carlos E. Castilla LXXVIII-2007
Pros y contras de la superespecialización........................................................ Francisco J. Mattera LXXXIX - 2018
Quemaduras. Secuelas..................................................................................... Lelio Zeno XVII-1945

Quemaduras. Tratamiento............................................................................... José M. Delrío XVII-1945
¿Quién y cómo se debe garantizar la calidad del cirujano?............................ Hugo A. Domínguez LXXXVIII - 2017
........................................................................................................... Rubén O. Padín
Quimioterapia en cirugía................................................................................. A. A. Covaro XV-1943
Quiste hidatídico del hígado y sus complicaciones. Tratamiento..................... J.C. Casiraghi XXX-1959
........................................................................................................... J.E. Cendan Alfonso*
Quistes hidatídicos del pulmón. Tratamiento................................................... O. Ivanissevich X-1938
Raquianestesia................................................................................................. A. V. Sacco X-1938

........................................................................................................... L. Vargas Salcedo
Reintervenciones de urgencia en cirugía abdominal
Complicaciones mecánicas................................................................. Francisco Loyúdice XXXV-1964
Complicaciones inflamatorias............................................................. Jorge Sánchez Zinny XXXV-1964
Complicaciones hemorrágicas............................................................ Juan A. Sugasti XXXV-1964
Relación ente la calidad de vida del cirujano y su atuación profesional......... Jorge L. Manrique LXXVII-2006
Resecciones oncológicas. Magnitud de las
Introducción....................................................................................... Manuel Riveros XLV-1974
Cabeza y cuello................................................................................... Víctor E. Argonz XLV-1974
Tórax.................................................................................................. Eduardo Schiepatti XLV-1974
Tubo digestivo abdominal.................................................................. Jorge A. Ferreira XLV-1974
Ginecología........................................................................................ Leoncio A. Arrighi XLV-1974
Mama................................................................................................. Enrique N. Centeno XLV-1974
Sarcomas de las partes blandas del tronco y
extremidades en el adulto.................................................................. José J. Terz y
........................................................................................................... H. Pablo Curutchet XLV-1974
Responsabilidad ética y jurídica del cirujano................................................... Florentino A. Sanguinetti LIX-1988
Responsabilidad ética y jurídica de las Instituciones....................................... Alfredo Martínez Marull LIX-1988
Secuelas de fracturas de la epífisis femoral superior.

Tratamiento........................................................................................ José A. Piqué XXXII-1961
Secuelas de la cirugía gastroduodenal............................................................ Jorge H. Deschamps LIII-1962
........................................................................................................... Aldo O. F. de Paula
Seguridad en el quirófano............................................................................... Juan C. Cafasso LXIII-1992
Sepsis y cirugía................................................................................................ Enrique J. Libonatti XLIX-1978
........................................................................................................... Enrique M. Beveraggi
*Por invitación
........................................................................................................... Roberto Padrón

Seudoartrosis. Tratamiento.............................................................................. Oscar R. Maróttoli XVIII-1947
«Shock» quirúrgico.......................................................................................... Jorge Manrique XXXIII-1962
........................................................................................................... Enrique Acevedo Davenport*
........................................................................................................... Roberto Padrón
SIDA y cirugía................................................................................................... Dardo M. Chiesa LXIV-1993
Síndrome cervicobraquial................................................................................ G.F. Cottini XXVIII-1957
........................................................................................................... J. C. Christensen
Síndrome poscolecistectomía........................................................................... Miguel A. Figueroa XXXVI-1965
Suficiencia hepática en la cirugía de las vías biliares e hígado....................... O.F. Mazzini IX-1937
Sulfamidoterapia. Conceptos biológicos.......................................................... Carlos A. Correas IX-1937
Supuraciones no tuberculosas del pulmón....................................................... H. García Lagos VI-1934
Supuraciones pulmonares no tuberculosas. Tratamiento quirúrgico............... A. Ceballos VI-1934
Terapia intensiva. Organización y funcionamiento.......................................... Gerardo A. Lorenzino XLIV-1973

........................................................................................................... Carlos E. Rubianes
Tórax agudo quirúrgico no traumático............................................................ Oscar A. Vaccarezza XXXVIII-1967
Tórax agudo quirúrgico no traumático. Fisiopatología.................................... Aquiles J. Roncoroni XXXVIII-1967
Tórax agudo traumático.................................................................................. Miguel A. Gómez LIII-1982
........................................................................................................... Edgardo E. Rhodius
Tratamientos craneanos y sus secuelas. Tratamiento...................................... M. Balado VII-1935
........................................................................................................... J. Arce
........................................................................................................... Osvaldo Loudet
Tratamiento de las metástasis hepáticas......................................................... Eduardo de Santibañes LXIV-1993
Tratamiento de los defectos de la pared abdominal....................................... Claudio Brandi LXXX-2009
Tratamiento multidisciplinario del dolor.
Indicaciones y resultados................................................................... Oreste L. Ceraso LVIII-1987
Tratamiento multimodal del cáncer de recto................................................... Nicolás A. Rotholtz LXXXIV-2013
Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis aguda........... Luis A. Chiappeta Porras LXXII-2001
Tratamiento quirúrgico de las esofagopatías benignas................................... Juan C. Olaciregui XLIII-1972
Tratamiento quirúrgico paliativo del cáncer de tubo
digestivo abdominal........................................................................... Osvaldo H. Mammoni LVII-1986
Traumatismos del abdomen............................................................................ Antonio Couceiro XLVII-1976
Traumatismos de abdomen y pelvis................................................................. Ernesto Katz
Traumatismos de abdomen y pelvis................................................................. Francisco Florez Nicolini LXVII-1996
........................................................................................................... Eduardo A. Casaretto
Traumatismos de la mano. Tratamiento.......................................................... J.E. Valls XXIII-1952
Traumatismos de las manos y de los dedos.
Secuelas.............................................................................................. I. Gebauer W. XXIII-1952
........................................................................................................... Guy Pulvertaft*
Traumatismos de meniscos, ligamentos cruzados y
laterales de la rodilla......................................................................... José Valls XIII-1941
Traumatismo en la columna vertebral............................................................. Marcelo Fitte IX-1937
Traumatismo en la columna vertebral.
Lesiones medulocerebrales................................................................. A. F. Camaüer IX-1937
Traumatismos del carpo. Tratamiento............................................................. J. A. Sgrosso XVI-1944
Traumatismos del hombro. Secuelas............................................................... Rodolfo Ferré XXII-1951
........................................................................................................... Jorge Briones
........................................................................................................... Ricardo Caritat
Traumatismos del riñón................................................................................... Enrique Castaño XVII-1945
........................................................................................................... A. Trabucco
Traumatismos graves combinados en los accidentes
de carreteras...................................................................................... Héctor Dal Lago XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes de carretera.
Lesiones torácicas y abdominales...................................................... Raúl Velasco XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes de
carretera. Quemaduras...................................................................... Fortunato Benain XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes
de carretera. Sistema nervioso........................................................... Salvador Viale XXXI-1960
Traumatismos torácicos................................................................................... O. Vaccarezza XIV-1942
Tuberculosis genital. Fisioterapia..................................................................... J. L. Molinari* VIII-1936
Tuberculosis genital en la mujer. Tratamiento................................................. B. Galíndez VIII-1936
Tuberculosis genital en el hombre. Tratamiento.............................................. L.A. Surraco VIII-1936
Tuberculosis osteoarticular en el niño............................................................. Guillermo Allende XXV-1954
Tuberculosis osteoarticular en el adulto.......................................................... I. Castillo Odena XXV-1954
Tuberculosis pulmonar. Tratamiento quirúrgico............................................... A. N. Bracco XXVII-1956
........................................................................................................... A. A. Santas
Tumores de parótida........................................................................................ K. Herrero Ducloux XXVII-1956
Tumores del intestino delgado y del mesenterio............................................. S. Gorostiague XXVIII-1957
Tumores del intestino delgado y del mesenterio.
*Por invitación
Anatomía patológica.......................................................................... Andrés Bianchi XXVIII-1957

Tumores del intestino delgado y del mesenterio.
Radiología.......................................................................................... Jorge Lavisse XXVIII-1957
Tumores del mediastino................................................................................... José L. Martínez XXXI-1960
........................................................................................................... Luis D. Podestá
Tumores del páncreas...................................................................................... J. Moroni XXXIX-1968
Tumores endocrinos del aparato digestivo...................................................... Enrique A. Sívori XVI-1985
Tumores malignos de los huesos. Anatomía patológica.................................. F. Schajowicz XXX-1959
Tumores malignos de los huesos. Cirugía........................................................ F. Oleaga Alarcón XXX-1959
Tumores malignos de los huesos. Radioterapia............................................... A. Lemos Ibáñez XXX-1959
Tumores malignos de tiroides.......................................................................... F.J. Manfredi XXIV-1953
........................................................................................................... Warren H. Cole*
Tumores malignos primitivos de los huesos.
Clasificación y diagnóstico anatomopatológico.................................. Brachetto Brian X-1938
Diagnóstico......................................................................................... Oscar Copello X-1938
Diagnóstico radiológico...................................................................... José Guardado X-1938
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos ..................................... Luis E. Sarotto LXXXVI - 2015
Tumores retroperitoneales............................................................................... Carlos A. Apestegui LXIX-1998
Tumores retroperitoneales con exclusión de los renales.................................. J. Michans XXIV-1953
Ulcera de duodeno. Tratamiento..................................................................... Benedicto Montenegro IX-1937

........................................................................................................... Oscar Gómez
Ulcera gástrica. Tratamiento........................................................................... Roberto Solé II-1930
Ulcera gástrica. Estado actual del tratamiento quirúrgico.............................. Adolfo M. Rey XXXIV-1963
Ulcera gastroduodenal. Estado actual del tratamiento médico....................... M. M. Ramos Mejía XXXIV-1963
........................................................................................................... Eliseo Otaiza Molina*
Ulcera péptica posoperatoria.......................................................................... F. E. Christmann XXII-1951
........................................................................................................... Emico Branco Ribeiro
........................................................................................................... Manuel Martínez M.
........................................................................................................... N. Foster Montgomery
........................................................................................................... Juan Carlos de Chiara
Vagotomía en el tratamiento de la úlcera duodenal....................................... Horacio Achával Ayerza XLII-1971

Valor del mapeo linfático en la cirugía oncológica.......................................... Jorge E. Falco LXXIII-2002
Norberto A. Mezzadri
Manuel A. Montesinos
Várices del miembro inferior: Tratamiento...................................................... Eduardo L. Vila XI-1939
Várices de los miembros inferiores. Complejo cutáneo.................................... J. J. Puente XI-1939
Vías de abordaje al abdomen superior............................................................ Diego E. Zavaleta XXVI-1955
Videolaparoscopía en el abdomen agudo........................................................ Jorge A. Ortíz LXVIII-1997
*Por invitación
262 Relatores. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S255-S262
Relatores. Rev Argent Cirug 2018;110 (Suplemento 1):S255-S262 255
RELATORES
A
Acevedo Davenport* E.- Shock quirúrgico........................................................................................................................... XXXIII-1962

Achával Ayerza H. - Vagotomía en el tratamiento de la úlcera duodenal........................................................................... XLII-1971
Aguilar O.L. - Enseñanza de la cirugía en el graduado. Su educación continua................................................................... XLIII-1972
Ahumada J. C.- Cáncer de mama......................................................................................................................................... II-1930
Aja Espil H.- Megacolon del niño......................................................................................................................................... XXVII-1966
Alejandre Sergio E - Manejo conservador del traumatismo abdominal.............................................................................. LXXVI-2005
Alva Oriel.- Cáncer avanzado. Radiaciones.......................................................................................................................... XL-1969
Alvarez Rodríguez Juan E.- Procedimientos invasivos no quirúrgicos en patología abdominal aguda................................. LXVI-1995
Althabe A.- Litiasis biliar. Complicaciones posoperatorias alejadas..................................................................................... IV-1932
Allende C.I.- Hernias recidivadas inguinales y crurales........................................................................................................ XIII-1941
Allende D.A.- Evaluación del riesgo quirúrgico. Parte general............................................................................................. L-1979
Allende G.- Osteomielitis agudas y crónica.......................................................................................................................... VII-1935
Allende G.- Tuberculosis osteoarticular en el niño............................................................................................................... XXV-1954
Allende J.M.- Litiasis biliar. Complicaciones posoperatorias................................................................................................ IV-1932
Apestegui C.A.-Tumores Retroperitoneales.......................................................................................................................... LXIX-1998
Arbues G.- Colecistectomía dificultosa ................................................................................................................................ LXXXII - 2016
Armand A.C. de- Fractura de la pierna. Tratamiento........................................................................................................... XV-1943
Arce J.- Bocio exoftálmico.................................................................................................................................................... I-1928
Arce J.- Traumatismos craneanos y sus secuelas. Tratamiento............................................................................................ VII-1935
Argibay P.F.- Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo.............................................................................................. LXXI-2000
Argonz V.E.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Cabeza y cuello............................................................................. XLV-1974
Armand Ugon V.- Empiema del adulto................................................................................................................................. VII-1935
Arrighi L.A.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Ginecología.................................................................................... XLV-1974
Babini D.S.- Evaluación del riesgo quirúrgico. Cirugía Torácica............................................................................................ L-1979

Babini R.J.- Compresiones medulares no traumáticas......................................................................................................... XIV-1942
Badaloni A.E.- Avances en el tratamiento del cáncer de la unión gastroesofágica............................................................. LXXVII-2006
Bagnati E.P.- Endocrinopatías quirúrgicas............................................................................................................................ XLVIII-1977
Balado M.- Bocio exoftálmico. Cáncer de esófago............................................................................................................... I-1928
Balado M.- Traumatismos craneanos y sus secuelas. Tratamiento...................................................................................... VII-1935
Baldi J.- Avances en el tratamiento del Shock...................................................................................................................... LIII-1982
Baraldi A.- Infecciones de la mano...................................................................................................................................... IV-1932
Baro M.R.- Enfermedades precancerosas del tubo digestivo............................................................................................... LV-1984
Baron Buxhoeveden Rudolf H.- Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos………………………........................... LXXXVI - 2015
Basaluzzo J.M.- Alimentación enteral y parenteral en cirugía............................................................................................. LIV-1983
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* Por invitación
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* Por invitación
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* Por invitación
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Zeno A.- Fracturas diafisiarias. Tratamiento operativo........................................................................................................ I-1928
Zeno L.- Fracturas del cuello de fémur................................................................................................................................. VI-1934
Zeno L.- Quemaduras. Secuelas........................................................................................................................................... XVII-1945
Zorraquín G.- Precáncer y cáncer de recto........................................................................................................................... VIII-1936
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REVISTA ARGENTINA DE

Publicación de la Asociación Argentina de Cirugía

89° Congreso Argentino de Cirugía

Buenos Aires, 2018

Publicado bajo la dirección del Comité

Presidente Vocales titulares

Presidente Secretarios Dr. Rudolf Barón Buxhoevden

Director Gustavo A. Lyons

Markus W. Büchler Luiz P. Kowalsky

Vicente Gutiérrez Maxwell Florentino A. Sanguinetti

Presidente Tesorero Vocales

COMITÉ CONGRESO DE CIRUGÍA TORÁCICA

SOCIEDAD ARGENTINA DE COLOPROCTOLOGÍA

Presidente Tesorera Dr. Alejandro D. Moreira Grecco

COMITÉ CONGRESO DE COLOPROCTOLOGÍA

Presidente Secretario General Dr. AdriánMattacheo

SOCIEDAD ARGENTINA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Presidente Vice Presidente Secretario

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

JORNADAS NACIONALES DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

JORNADAS DE INSTRUMENTADORES QUIRÚRGICOS

JORNADAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA

Relatos Oficiales del 89°

Pros y contras de la superespecialización

Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica

Pros y contras de la superespecialización

89o Congreso Argentino de Cirugía

Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica

La descripción de las enfermedades así como jos, como la duodenopancreatectomía, y se observó un

Diferencias de la respuesta inflamatoria a la injuria tisular en la cirugía

Las intervenciones quirúrgicas tienen como La intensidad de la respuesta inflamatoria sis-

Cronodinamia de la inflamación en el peritoneo

La inflamación es una respuesta fisiológica

interior llamados Toll-like receptors (TLRs). Se encuen-

Secuencia de eventos en la reacción inflamatoria para el control de una infección

Recomendaciones para el manejo anestésico perioperatorio

Introducción mente, la gran mayoría son poco trascendentes (Cla-

Causas más frecuentes de hipoxemia posoperatoria

Complicaciones anestésicas posoperatorias Se estima que alrededor de un 45% de los pa-

Náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) Hipotermia

La mala perfusión periférica resultante de tal Retención urinaria

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones

La disminución de la frecuencia de complica- ciencia nutricional observada en estos pacientes.

Tiempo operatorio del enfermo. La ausencia o disminución del dolor

Evaluación de riesgos en el preoperatorio voluntaria de peso mayor de 4,5 kg en el último año),

Recomendaciones para el alta segura

Generalidades de las complicaciones

Definiciones la mediana del tiempo para el mismo procedimiento

Esta clasificación ofreció ventajas como:

Sufijo “d” en la primera clasificación para graduar las complicacio-

Objetivo 3: Encuesta internacional

Se enviaron dos cuestionarios a los jefes de

Eventos adversos intraoperatorios (EAI)

factorial, en el que interviene cada uno de los factores

No hacer daño: no es suficiente con aplicar

Identificación temprana del EAI: la detección

Reducir y minimizar las consecuencias de un

Ante sospecha de infección, qSOFA + o SOFA + en POP

1. Kaafarani H, Mavros M, Hwabejire J, et al. Derivation

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones