Escala Ripasa Apendicitis

CIRUJANO GENERAL
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CIRUJANO
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Volumen 34, Nmero 2, Abril-Junio 2012
CIRUJANO
GENERAL
CONTENIDO
EDITORIAL
99 Apendicitis aguda en el siglo XXI

Alejandro Weber Snchez, Rafael Carb Romano
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
101 Precisin diagnstica de la escala RIPASA para el diagnstico de apendicitis aguda:

anlisis comparativo con la escala de Alvarado modificada
Nallely Reyes-Garca, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez, Rodrigo Cruz-Martnez, Marco Diego
Sandoval-Martnez, Carlos Alfredo Gutirrez-Banda, Csar Athi-Gutirrez
107 Sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis aguda

comparada con TAC o ultrasonido en las primeras 24 horas de evolucin
Enrique Javier Cedillo Alemn, Ingrid Anel Santana Vela, Roberto Gonzlez Cano, Javier Onofre Castillo,
Georg Rudolf Gartz-Tondorf
111 Tratamiento de la fstula anal mediante ligadura del trayecto fistuloso en el espacio
interesfintrico con poliglactina 2-0. Estudio piloto
Jorge Octavio Gutirrez Prez, Juan Antonio Villanueva Herrero, Billy Jimnez Bobadilla, Pasquinely Salvador
Velasco Garca
116 Desarterializacin hemorroidal transanal como tratamiento quirrgico alternativo de la

enfermedad hemorroidal: Reporte inicial
Rafael Snchez Morett
121 Factores de riesgo para colecistolitiasis en pacientes jvenes con un ndice de masa corporal
menor a 30
Jessica Albarrn Czares, Jos Mendoza Mrquez, Hugo Alejandro Nevrez Borunda
125 Complicaciones de safenectoma en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin
miocrdica
Luis Enrique Payr Hernndez, Gladys Adriana Carmona Jarqun, Guillermo Careaga Reyna,
Jaime A. Zaldvar Cervera
130 Ciruga de corta estancia en sbados, domingos y das festivos, experiencia en el Servicio
de Ciruga General del Hospital General de Mxico, O.D.
Carlos Campos Castillo, Luis Mauricio Hurtado Lpez, Erich Basurto Kuba, Rafael Zaldvar Ramrez
CASOS CLNICOS
134 Apendicitis de Crohn: Presentacin de un nuevo caso. Leucocitos 9900/ml neutrfilos es

mm3
Enrique Gutirrez Rohn, Jorge Arturo Soto Prez, Roberto Ledesma Briseo, David Estrada Hernndez,
Roberto Pablo Martnez Rubio, Fernando Israel Durn Villegas
138 Control de daos en trauma penetrante de cuello. Abordaje multidisciplinario

Edgar Uriel Hernndez-Velzquez, Ulises Loyola-Garca, Mario Betancourt-ngeles, Neyra Gmez-Ros,
Oliver Alejandro Prez-Guadarrama, Rosemberg Albores-Figueroa, Enrique Corona-Esquivel
ARTCULO DE REVISIN
143 Nuevos paradigmas en el manejo de la apendicitis

Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Prez-Morales, Graciela Romero-Sierra,
Jos Mara Remes-Troche, Victoria Alejandra Jimnez-Garca
Volume 34, Number 2, April-June 2012
CIRUJANO
GENERAL
CONTENTS
EDITORIAL
99 Acute appendicitis in XXI century

RESEARCH
101 Diagnostic accuracy of the RIPASA Score for the diagnosis of acute appendicitis:
comparative analysis with the modified Alvarado Score
Nallely Reyes-Garca, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez, Rodrigo Cruz-Martnez, Marco Diego
Sandoval-Martnez, Carlos Alfredo Gutirrez-Banda, Csar Athi-Gutirrez
107 Sensitivity and specificity of the Alvarado Score in the diagnosis of acute appendicitis as
compared with CAT scan and ultrasound during the first 24 hours of evolution
Enrique Javier Cedillo Alemn, Ingrid Anel Santana Vela, Roberto Gonzlez Cano, Javier Onofre Castillo,
Georg Rudolf Gartz-Tondorf
111 Treatment of anal fistula by ligation of intersphincteric fistula tract with 2-0 polyglactin. Pilot
study
Jorge Octavio Gutirrez Prez, Juan Antonio Villanueva Herrero, Billy Jimnez Bobadilla, Pasquinely Salvador
Velasco Garca
116 Transanal hemorrhoidal dearterialization as alternative surgical treatment to hemorrhoidal

disease: initial report
121 Risk factors for cholecystolithiasis in Young patients with a body mass index
below 30
125 Complications of saphenectomy in patients subjected to myocardial revascularization
surgery
Luis Enrique Payr Hernndez, Gladys Adriana Carmona Jarqun, Guillermo Careaga Reyna,
Jaime A. Zaldvar Cervera
130 Short stay surgery on weekends and holidays, experience at the General Surgery Service of
the General Hospital of Mexico, O.D.
CASE REPORT
134 Crohns appendicitis, presentation of a new case

Enrique Gutirrez Rohn, Jorge Arturo Soto Prez, Roberto Ledesma Briseo, David Estrada Hernndez,
Roberto Pablo Martnez Rubio, Fernando Israel Durn Villegas
138 Damage control in penetrating trauma to the neck. Multidisciplinary approach

REVIEW ARTICLE
143 New paradigms in the management of appendicitis

Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Prez-Morales, Graciela Romero-Sierra,
Jos Mara Remes-Troche, Victoria Alejandra Jimnez-Garca
Cirujano General Vol. 34 Nm. 2 - 2012
EDITORIAL
Apendicitis aguda en el siglo XXI

Acute appendicitis in XXI century
Aunque han transcurrido ms de 125 aos desde que fascculo es comparada con la de RIPASA. O la compa-
Reginald Fitz aclarara, sin lugar a duda por sus estudios racin de la escala de Alvarado con estudios de imagen
de autopsias, la inflamacin del apndice cecal como como el ultrasonido o la tomografa computada del se-
causa de esta grave enfermedad, acuara su nombre y gundo artculo, o la comparacin de estas herramientas y
propusiera su extirpacin como tratamiento, la apendi- sus teraputicas como se ve en la tercera colaboracin,
citis contina siendo un reto para el mdico en general lo cual nos ayuda para nuestras decisiones.
y para el cirujano en particular. Aunque en la actualidad las herramientas con las
Esta enfermedad an en nuestros das contina que contamos para este diagnstico son mltiples y
desafiando el conocimiento y la pericia de quienes nos tiles, la clnica sigue siendo pilar fundamental y nin-
enfrentamos a ella. En ocasiones el diagnstico es tan gn estudio por s solo supera la decisin del mdico
sencillo, que es el mismo paciente quien junto con experimentado, que consciente de sus conocimientos
sus sntomas nos lo sugiere, mientras en otros casos y sus limitaciones, con autoridad cientfica, buscando
se efectan numerosas pruebas tanto de laboratorio exclusivamente el bien del paciente, sopesa riesgos
como de imagen llegando a veces a la ciruga sin tener y beneficios y recomienda una exploracin quirrgica
la certeza diagnstica. aun cuando existe la posibilidad de que sta sea una
A este hecho contribuyen muchos factores como las apendicectoma blanca. Es lamentable que basado en
variaciones anatmicas en la posicin de este rgano, las modas de otros pases, se vea cada vez menos que los
diferentes formas de presentacin de la enfermedad, la mdicos hagan una anamnesis minuciosa, o palpen el
cantidad de otras patologas que tambin se reflejan en abdomen y basen su diagnstico slo en los resultados
el abdomen, particularmente en la fosa iliaca derecha, de laboratorio o de imagen de rutina. Existen lugares en
especialmente en la mujer, la diversidad de los signos los cuales el estndar del diagnstico de apendicitis es
y sntomas entre los diferentes grupos de edad o la la tomografa computada. No se trata de censurar, ni de
distorsin del cuadro clnico cuando empricamente el menospreciar ninguna de las herramientas tecnolgicas
paciente o el mdico han iniciado terapia con analgsicos que tenemos a nuestro alcance como ayuda diagnstica,
o antibiticos, como lo vemos con frecuencia, lo que hace especialmente cuando el caso es complejo y difcil. Lo
el diagnstico ms difcil y retrasa la ciruga en ocasiones condenable es menospreciar la intuicin clnica, basa-
con resultados catastrficos. da en el conocimiento, la experiencia, y no hacer uso
Por ello, es trascendente que este nmero de la racional y proporcionado de los mtodos diagnsticos,
Revista Cirujano General se dedique a sta que es la tomando en cuenta su utilidad, su costo, su riesgo y el
patologa abdominal aguda ms comn, que requiere una beneficio que pueden proporcionar al caso especfico.
adecuada evaluacin y tratamiento quirrgico oportuno. Existen otros factores que influyen en la decisin
El anlisis de los elementos que se tienen al alcance, de utilizar la tecnologa para el diagnstico de esta pa-
tanto clnicos como de imagen han impulsado el diseo tologa, que vale la pena tomar en consideracin para
de herramientas para ayudar en el diagnstico como la evitar que sta sea empleada de manera inapropiada,
escala de Alvarado, que en el primer artculo de este como son las presiones de tiempo para dedicarle a los
www.medigraphic.org.mx
Servicio de Ciruga General, Hospital ngeles Lomas.
Recibido para publicacin: 1 junio 2012
Aceptado para publicacin: 5 junio 2012
Correspondencia: Dr. Alejandro Weber Snchez
Vialidad de la Barranca Nm. 22, Consultorio 410
Col. Valle de las Palmas
Huixquilucan, Edo. Mxico, 52763
Tel. 52469527
E-mail: [email protected]
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 99

Dr. Weber
pacientes, las presiones de stos para cerciorarse del y en la ayuda que nos brindan para atenderlos mejor.
diagnstico, la intencin de impresionarlos a ellos o a sus La apendicitis aguda es y seguir siendo un desafo an
familiares ordenando exmenes sofisticados, para tener para el mdico o cirujano ms experimentado. Requeri-
ms evidencias en un ambiente de medicina defensiva mos hacer un balance juicioso de lo que conocemos de
o por las presiones de diversos tipos que, en ocasiones, esta patologa, as como de los mtodos que tenemos
ejercen los terceros pagadores. a nuestro alcance para diagnosticarla oportunamente y,
La tecnologa, los estudios de laboratorio o de ima- si as lo consideramos prudente, llevar al paciente a la
gen en s mismos no son ni buenos ni malos. Son tiles ciruga que lo cure y que evite las graves complicaciones
cuando los empleamos pensando en el bien del paciente que an en este siglo XXI continuamos viendo.
100 Cirujano General

ARTCULO DE INVESTIGACIN
Precisin diagnstica de la escala RIPASA para

el diagnstico de apendicitis aguda: anlisis
comparativo con la escala de Alvarado modificada
Diagnostic accuracy of the RIPASA Score for the diagnosis of acute appendicitis:
comparative analysis with the modified Alvarado Score
Nallely Reyes-Garca, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez, Rodrigo Cruz-Martnez, Marco Diego Sandoval-Martnez,
Carlos Alfredo Gutirrez-Banda, Csar Athi-Gutirrez
Resumen Abstract
Objetivo: Evaluar en forma comparativa la escala Objective: To assess comparatively the Modifi ed
de Alvarado modificada y la escala RIPASA, para Alvarado and the RIPASA scores, to know their
conocer su utilidad en el diagnstico de apendicitis usefulness in the diagnosis of acute appendicitis in
aguda en un hospital de tercer nivel de atencin del a third level health care hospital.
sector salud. Setting: General Hospital of Mexico.
Sede: Hospital General de Mxico. Design: Prospective, cross-sectional, comparative,
Diseo: Estudio prospectivo, transversal, compara- and observational study.
tivo y observacional. Statistical analysis: Central Tendency Measures,
Anlisis estadstico: Medidas de tendencia central, analyses for diagnostic tests (specificity, sensitivity,
anlisis para pruebas diagnsticas (sensibilidad, predictive values, likelihood ratio) and ROC curve.
especificidad, valores predictivos, likelihood ratio Patients and methods: According to the established
o coeficiente de probabilidad) y curva ROC. sample size, we studied 70 patients that were admit-
Pacientes y mtodos: De acuerdo al clculo de tamao ted at the Emergency Ward of the General Hospital of
de muestra se estudiaron 70 pacientes, que ingresa- Mexico, with abdominal pain syndrome suggestive of
ron al Servicio de Urgencias del Hospital General de acute appendicitis. Laboratory and imaging studies
Mxico con sndrome doloroso abdominal sugestivo were performed. The modified Alvarado and RIPASA
de apendicitis aguda, se les realizaron estudios de scores were applied simultaneously. Clinical, surgi-
laboratorio y gabinete. Aplicando en forma simult- cal, and histopathological findings were recorded.
nea las escalas de Alvarado modificada y la RIPASA. Results: The Alvarado score presented a sensitiv-
Se anotaron hallazgos clnicos, quirrgicos e histo- ity of 89.5% and a specificity of 69.2%, whereas
patolgicos del apndice. RIPASA presented a sensitivity of 91.2% and speci-
Resultados: La escala de Alvarado present una ficity of 84.6%. The area under the ROC curve for
sensibilidad de 89.5% y especificidad de 69.2%, la the RIPASA score was 0.93, higher than that of the
RIPASA present una sensibilidad de 91.2% y espe- Alvarado with 0.89. If surgical decision had been
cificidad de 84.6%. El rea bajo la curva ROC de la based on the Alvarado score, negative appendi-
escala RIPASA fue de 0.93, superior a la de Alvarado cectomies would have been encountered in 18.3%
de 0.89. Si la decisin quirrgica se hubiera realizado of patients, and with RIPASA they would have di-
con base en la escala de Alvarado, las apendicec- minished to 15.7%.
Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico.
Recibido para publicacin: 20 enero 2012
Aceptado para publicacin: 15 marzo 2012
Correspondencia: Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez
Unidad de Ciruga General 307
Hospital General de Mxico.
Dr. Balmis Nm. 148. Col. Doctores, 06720
Mxico, D.F.
Telfono: (55) 2789-2000 ext. 1260

Dra. Reyes-Garca
tomas negativas se hubieran presentado en 18.3% Conclusions: Both scores presented a good sensitiv-
pacientes, y con RIPASA disminuiran a 15.7%. ity for the diagnosis of acute appendicitis. RIPASA
Conclusiones: Ambas escalas presentaron buena presented better specificity and predictive values,
sensibilidad para el diagnstico de apendicitis agu- with a lower likelihood of negative appendicecto-
da. La escala RIPASA present mejor especificidad mies. The RIPASA score had a better diagnostic
y valores predictivos, con menor probabilidad de accuracy than the Alvarado score.
apendicectomas negativas. La escala RIPASA
presenta mayor exactitud diagnstica que la de
Alvarado.
Palabras clave: Apendicitis aguda, escala Alvarado Key words: Acute appendicitis, modified Alvarado score,
modificada, RIPASA. RIPASA score.
Cir Gen 2012;34:101-106 Cir Gen 2012; 34:101-106
Introduccin diolgicos con mayor certeza diagnstica para AA, y el

La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de aten- desarrollo de sistemas de puntuacin clnica para guiar
cin quirrgica en los servicios de urgencias de adultos al mdico a hacer el diagnstico correcto, con el fin de
en prcticamente todo el mundo, y la apendicectoma se reducir el retraso en el diagnstico y la disminucin
ha establecido como el estndar de oro del tratamiento.1 de las tasas de apendicectomas negativas. La escala
El riesgo de padecer apendicitis en algn momento de de Alvarado modificada (Cuadro I) es probablemente
la vida es del 8.6% en varones y 6.7% en las mujeres.2 la de mayor difusin y aceptacin en los servicios de
Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9/1,000 habitantes. urgencias del mundo, con una sensibilidad de 68% y
La poblacin mayormente afectada se encuentra entre especificidad de 87.9%.
los 25 a 35 aos.3,4 El uso de la escala de Alvarado modificada permite
El diagnstico de la AA se basa principalmente en los que los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias
hallazgos clnicos, difcil, en especial, en las primeras con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan
horas del cuadro clnico. En general, se acepta que un clasificarse en 3 grupos, de acuerdo con la probabilidad
cirujano experto y con prctica habitual en un servicio de tener apendicitis:
de urgencias puede tener hasta un 15% de apendicecto-
mas negativas, pero esta cifra puede incrementarse, en Riesgo bajo (0-4 puntos): probabilidad de apendicitis
especial en mujeres menores de 35 aos, hasta el 26%.2 de 7.7%. Observacin ambulatoria y con nfasis en
El diagnstico tardo o incorrecto puede conllevar a los datos de alarma; bajo riesgo de perforacin.
mltiples complicaciones, como infeccin de la herida Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de
quirrgica (8 a 15%), perforacin (5 a 40%), abscesos (2 apendicitis de 57.6%. Hospitalizacin y solicitar
a 6%), sepsis y muerte (0.5 a 5%).5,6
La variabilidad reportada en los exmenes de labo- Cuadro I. Escala de Alvarado modificada.
ratorio y gabinete en adultos en los estadios iniciales de
la apendicitis va de 50 a 95% de certeza diagnstica.7,8 Escala de Alvarado modificada
La mayor utilidad de estos auxiliares diagnsticos es en
los servicios peditricos.9 Signos Puntos
En los Estados Unidos se increment drsticamente
el nmero de tomografas (TC) ante la sospecha de AA Dolor migratorio en la fosa iliaca derecha 1
en adultos, de 18.5% de los casos en 1998 a 93.2% en Anorexia 1
el 2007. Las apendicectomas negativas en mujeres Nusea/vmito 1
menores de 45 aos de edad se redujo de 42.9% en Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha 2
1998 a 7.1% en 2007. Sin embargo, esto no sucedi en
la poblacin masculina, ni en mujeres mayores de 45
aos, a pesar de la TC preoperatoria.10
En cuanto a los hallazgos en los exmenes de labo-
Sntomas
Rebote en fosa iliaca derecha 1

ratorio, ninguna de estas pruebas confirma o excluye el Elevacin de la temperatura > 38 C 1
diagnstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de Signos extras: 1
manera aislada, ya sean las alteraciones leucocitarias Rovsing, tos, hipersensibilidad rectal
(leucocitosis 87% o leucopenia 10% de los casos), pro-
tena C reactiva, o marcadores nuevos como lactoferrina, Laboratorio
calprotectina, d-lactato, etc.5,6,8,11
Esto ha dado lugar a numerosas investigaciones Leucocitosis de 10,000-18,000 cel/mm3 2
para identificar hallazgos clnicos, de laboratorio y ra-

Escala RIPASA en apendicitis aguda
exmenes de laboratorios, estudios de imagen. mujer valorar ultrasonido para descartar patologa
Repitiendo la aplicacin de la escala cada hora. ginecolgica.
Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis > 12 puntos (Diagnstico de apendicitis): valora-
de 90.6%. Estos pacientes deben ser sometidos a cin por el cirujano para tratamiento o bien referirlo
ciruga de inmediato. de ser necesario.
Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al El objetivo del presente estudio fue valorar si estos
norte de Borneo, en Asia, elaboraron una escala me- resultados se pueden reproducir en nuestro pas, ya
jorada para diagnstico precoz de AA, denominndola que esto incrementara la certeza diagnstica de AA,
Escala RIPASA (Cuadro II), con mejor sensibilidad con la consecuente reduccin en la morbimortalidad y
(98%) y especificidad (83%).12-14 De acuerdo al puntaje el consecuente beneficio en la poblacin afectada con
se sugiere el manejo: esta enfermedad.
< 5 puntos (Improbable): observacin del paciente Pacientes y mtodos

y aplicar escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye Se realiz un estudio analtico, transversal, observa-
el puntaje, se descarta la patologa, si ste aumenta cional y prospectivo en pacientes de cualquier gnero,
se revalora con el puntaje obtenido. mayores de edad, que acudieron al Servicio de Ur-
5-7 puntos (Baja probabilidad): observacin en gencias del Hospital General de Mxico con sospecha
urgencias y repetir escala en 1-2 h o bien realizar diagnstica de apendicitis aguda de marzo a diciembre
un ultrasonido abdominal. Permanecer en obser- de 2011.
vacin. El tamao de muestra fue de 70 pacientes, mediante
7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis la frmula de estudios de prevalencia con correccin para
aguda): valoracin por el cirujano y preparar al pa- poblacin finita. El protocolo del estudio fue aprobado
ciente para apendicectoma, si ste decide continuar por los comits de investigacin y tica del Hospital
la observacin, se repite en una hora. En caso de ser General de Mxico.
Los participantes fueron de sendos gneros, adultos
Cuadro II. Escala RIPASA. de entre 18 y 75 aos de edad, sin importar el riesgo
quirrgico o anestsico. Los pacientes fueron incluidos
Escala RIPASA de manera prospectiva durante el tiempo en que se llev
a cabo el estudio.
Datos Puntos En todos los casos se obtuvo carta de consentimiento
Hombre 1 informado de manera voluntaria, aplicndose las dos
Mujer 0.5 escalas a cada paciente por un mdico residente del
< 39.9 aos 1 tercer ao de la especialidad de ciruga general, sin
> 40 aos 0.5 influir en la decisin del cirujano adscrito al Servicio de
Extranjero NRIC1 1 Urgencias, en cuanto a estudios, decisiones mdicas o
intervencin quirrgica.
Sntomas Con los pacientes dados de alta se continu un se-
guimiento telefnico por 48 horas de los sntomas hasta
Dolor en fosa iliaca derecha 0.5 su mejora o nueva admisin hospitalaria.
Nusea/vmito 1 La confirmacin de AA se realiz con los hallazgos
Dolor migratorio 0.5 histopatolgicos del apndice.
Anorexia 1 Se realiz estadstica descriptiva de los datos demo-
Sntomas < 48 h 1 grficos de la poblacin, medidas de tendencia central,
Sntomas > 48 h 0.5 anlisis para pruebas diagnsticas (sensibilidad, especi-
ficidad, valores predictivos, likelihood ratio o coeficiente
Signos de probabilidad) y con estos datos se realiz una curva
ROC para valorar ambas escalas.
Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha 1
Resistencia muscular voluntaria
Rebote
Rovsing
www.medigraphic.org.mx 2
1
2
Cuadro III. ndice de masa corporal.
Apendicitis
Fiebre > 37 < 39 C 1 IMC S No n %
Laboratorio Bajo peso 1 0 1 1.4

Normal 32 5 37 52.9
Leucocitosis 1 Sobrepeso 21 5 26 37.1
Examen general de orina negativo 1 Obesidad 3 3 6 8.6
Total 57 13 70 100%
1
INRIC: Carta de identidad de registro nacional

Dra. Reyes-Garca
Cuadro IV. Caractersticas generales del grupo de estudio.
Promedio Mediana DE Varianza Mnimo Mximo
Edad 33.8 31 13.2 174.5 18 75

IMC 25.2 24.8 4.1 16.8 18.4 42.5
Resultados
En la muestra obtenida, se encontraron 34 mujeres Cuadro V. Antibiticos utilizados por el paciente
(48.6%) y 36 hombres (51.4%), con una relacin similar previo al ingreso a urgencias.
por gnero de 1:1.05.
En cuanto al ndice de masa corporal (IMC) se observ Antibitico Apendicitis
que la mayora de los pacientes se encontraban en un S No n %
peso normal (52.9%), y junto con los que presentaban
sobrepeso representaban al 90% de los casos (Cuadro No 52 8 60 85.7
III). El IMC no influy en la severidad de los casos en este Cefalosporina 0 1 1 1.4
estudio. La poblacin fue predominantemente joven con Quinolona 1 2 3 4.3
edad de 34 aos en promedio (Cuadro IV). Sulfas 1 0 1 1.4
Las comorbilidades encontradas en el grupo de estu- Desconoce 3 2 5 7.1
dio fueron: un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (1.4%) Total 57 13 70 100%
con apendicitis grado II, un paciente con hipertensin
arterial (1.4%) con apendicitis grado Ia y un paciente con
insuficiencia renal crnica (1.4%) con dolor abdominal No se presentaron defunciones durante el presente
intenso y con tratamiento previo con quinolona, el reporte protocolo.
del apndice fue normal.
De los 70 casos, 10 pacientes (14.3%) se encontraban Discusin
bajo tratamiento con antibiticos; sin embargo, la mitad El objetivo principal del proceso de toma de decisiones
de ellos desconocan qu antibitico estaban ingiriendo clnicas es llegar a un diagnstico preciso en el menor
(Cuadro V). El antibitico conocido ms utilizado fueron tiempo y costo posible. Con base en la historia y examen
las quinolonas (4.3%). clnico, el cirujano debe tomar una decisin muy impor-
El ndice de apendicectomas negativas (histolgica- tante porque una intervencin quirrgica por apendicitis
mente normales) fue de 18.6% (Cuadro VI). aguda conlleva un riesgo definitivo de mortalidad y
Al aplicar las escalas a los pacientes del estudio, morbilidad.
encontramos que la escala RIPASA muestra mejor cer- A pesar de los mltiples medios auxiliares de diag-
teza diagnstica que la escala de Alvarado modificada nstico (ultrasonido, tomografa, resonancia, etc.), hoy
(Cuadro VII): si la decisin quirrgica se hubiera reali- en da el diagnstico de la apendicitis aguda es funda-
zado con base en la escala de Alvarado modificada, las mentalmente clnico.
apendicectomas negativas se conservaran en 18.3%, Es por esto que su diagnstico oportuno y certero
y con la RIPASA disminuiran a 15.7%. Este documento
resulta es elaborado
fundamentalmente por ya
importante, Medigraphic
que un retraso
En trminos generales, al comparar las dos pruebas en el tratamiento de la AA puede comprometer la vida
diagnsticas (PD) se debera elegir aquella que tenga del paciente, prolongar su estancia hospitalaria, elevar
mayor exactitud diagnstica. La mayor exactitud de una los costos de hospitalizacin y en ocasiones se requie-
PD se traduce en un desplazamiento hacia arriba y hacia ren mltiples cirugas para controlar las complicaciones
la izquierda de la curva ROC. derivadas de una apendicitis complicada.
De lo anterior, se desprende que el rea bajo la curva Por supuesto, a mayor experiencia del cirujano
(ABC) ROC se puede utilizar como un ndice conveniente ser mayor la certeza diagnstica de la enfermedad;
de la exactitud global de la PD donde la exactitud mxi- pero cuando la evaluacin inicial decisiva est a cargo
ma corresponde a un valor de ABC de 1 y la mnima a de un mdico no especializado en reas quirrgicas
uno de 0.5. La escala RIPASA muestra un ABC de 0.93 o un mdico residente existe la necesidad de una
superior a la de Alvarado de 0.89 (Figura 1).
Se presentaron 13 pacientes con complicaciones
ayuda complementaria en esta difcil decisin de
operar o no.
postquirrgicas (18.6%); 4 infecciones de la herida Una forma estructurada para la recoleccin de
quirrgica, 4 abscesos residuales, 2 casos con sepsis datos de los pacientes proporciona un enfoque ms
abdominal y 1 seroma. coherente y completo de la evaluacin preoperatoria
El tiempo de estancia hospitalaria en pacientes sin y es una herramienta barata y rpida de aplicar en la
apendicitis complicada fue de 3.07 das (DE 1.9) y los sala de emergencias. Todas las escalas pueden per-
casos complicados fueron de 13.77 (DE 7.9), signifi- feccionarse; de aqu el inters de valorar en nuestro
cativamente diferente entre grupos (p = 0.0001), como hospital la escala RIPASA y compararla con la de
se observa en la figura 2. Alvarado modifi cada.

Escala RIPASA en apendicitis aguda
Cuadro VI. Diagnstico histopatolgico del grupo.
Apendicitis (histopatolgico)
Grado n %
0 Sin apendicitis 13 18.6

Ia Apendicitis edematoso e ingurgitado (hiperemia) 14 20
Apendicitis abscedada (flegmonosa): con exudado fibrinopurulento 17 24.3
b
Lquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular
c Apendicitis necrosada sin perforacin 11 15.7
II Apendicitis perforada con abscesos localizados (peritonitis localizada) 10 14.3
III Apendicitis complicada (peritonitis generalizada) 5 7.1
Total 70 100
Cuadro VII. Comparativa de la escala de Alvarado modificada vs RIPASA.
Alvarado RIPASA
Estimado IC 95% Estimado IC 95%
Sensibilidad 0.895 0.789 a 0.951 0.912 0.811 a 0.962

Especificidad 0.692 0.424 a 0.873 0.846 0.578 a 0.957
VPP 0.927 0.827 a 0.971 0.963 0.875 a 0.99
VPN 0.6 0.357 a 0.802 0.688 0.444 a 0.858
LR+ 2.908 1.28 a 6.604 5.93 1.653 a 21.272
LR- 0.152 0.066 a 0.352 0.104 0.043 a 0.247
Curva ROC
30
1.0
Das de estancia hospitalaria
0.8
20
Sensibilidad
0.6
10
0.4
Alvarado, A = 0.89 0
Ripasa, A = 0.93 No S
0.2
Complicaciones apendiculares
0.0 www.medigraphic.org.mx Fig. 2. Comparacin de das de estancia hospitalaria.
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

La aplicacin de las escalas de Alvarado modificada y
1-Especificidad RIPASA puede ser fcilmente llevada a cabo por mdicos
residentes, en rotacin por los servicios de urgencias
Fig. 1. Curva ROC comparativa de las dos escalas.
mdico-quirrgicas.
No hay experiencia reportada en la literatura consul-
La incidencia de apendicectomas negativas en el tada en Mxico, por lo que el presente estudio es uno
hospital durante el estudio fue de 18.6%, comparable de los primeros reportes en nuestro pas con el uso de
con las cifras que aparecen en la literatura (14.3 a 16.1%). esta nueva escala RIPASA.

Dra. Reyes-Garca
En este estudio las dos escalas presentaron buena 4. Ilves I, Paajanen HE, Herzig KH, Fagerstrm A, Miettinen PJ.
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apen- Changing Incidence of Acute Appendicitis and Nonspecific
dicitis aguda. Abdominal Pain Between 1987 and 2007 in Finland. World J
Surg 2011; 35: 731-738.
Los sistemas clnicos de puntuacin como el usado
5. Thuijls G, Derikx JP, Prakken FJ, Huisman B, van Bijnen Ing
en este estudio pueden ser una herramienta econmica AA, van Heurn EL, et al. A pilot study on potential new plasma
y de rpida aplicacin en los servicios de urgencias markers for diagnosis of acute appendicitis. Am J Emerg Med
para descartar la apendicitis aguda. Este sistema de 2011; 29: 256-260.
puntuacin es dinmico, lo que permite la observacin 6. Athi G, Guzar B. Apendicitis. En: Tratado de Ciruga General.
y la reevaluacin crtica de la evolucin del cuadro clni- 2a edicin. Editorial El Manual Moderno, Mxico. 2008: 753-61.
co. Su aplicacin mejora la precisin diagnstica y, en 7. Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen
consecuencia, reduce las apendicectomas negativas y RJ. Laboratory tests in patients with acute appendicitis. ANZ
J Surg 2006; 76: 71-74.
la presentacin de complicaciones (perforacin) y puede
8. Lamris W, Van Randen A, Go PM, Bouma WH, Donkervoort
ayudar a reducir gastos por hospitalizacin prolongada y SC, Bossuyt PM, et al. Single and combined diagnostic value
estudios radiolgicos de mayor costo. Y, de esta mane- of clinical features and laboratory tests in acute appendicitis.
ra, permite que la poblacin joven en la que predomina Acad Emerg Med 2009; 16: 835-842.
dicha patologa y econmicamente activa vuelva a su 9. Gendel I, Gutermacher M, Buklan G, Lazar L, Kidron D, Paran
vida laboral en corto tiempo. H, et al. Relative value of clinical, laboratory and imaging tools
Finalmente, concluimos que la escala RIPASA en in diagnosing pediatric acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg
comparacin con la escala de Alvarado modifi cada 2011; 21: 229-233.
10. Coursey CA, Nelson RC, Pattel MB, Cochran C, Dodd LG,
present mayor exactitud como prueba diagnstica en
DeLong DM, et al. Making the diagnosis of acute appendicitis:
el Hospital General de Mxico, siendo muy confiable do more preoperative CT scans mean fewer negative appen-
para ayudar a tomar una decisin teraputica oportuna. dectomies? A 10-year study. Radiology 2010; 254: 460-468.
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pendicitis: clinical signslaboratory findingsclinical scores, Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring
Alvarado score and derivate scores. Imaging of acute appen- system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med
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Sensibilidad y especificidad de la escala de

Alvarado en el diagnstico de apendicitis aguda
comparada con TAC o ultrasonido en las
primeras 24 horas de evolucin
Sensitivity and specificity of the Alvarado Score in the diagnosis of acute appendicitis
as compared with CAT scan and ultrasound during the first 24 hours of evolution
Enrique Javier Cedillo Alemn, Ingrid Anel Santana Vela, Roberto Gonzlez Cano, Javier Onofre Castillo, Georg
Rudolf Gartz-Tondorf
Resumen Abstract
Objetivo: Comparar la sensibilidad y especificidad de Objective: To compare the sensitivity and specificity
la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis of the Alvarado score for the diagnosis of acute ap-
aguda con la tcnica por tomografa axial computada pendicitis with that of computed axial tomography
(TAC) y ultrasonido (US). (CAT) scan and ultrasound (US).
Sede: Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, Setting: Christus Muguerza High Specialty Hospital,
Monterrey (Mxico). Monterrey (Mxico).
Diseo: Estudio prospectivo, comparativo, observa- Design: Prospective, comparative, observational,
cional y transversal. Anlisis estadstico: sensibili- cross sectional study. Statistical analysis: sensitiv-
dad, especificidad y valores predictivos positivos y ity, specificity, and positive and negative predictive
negativos. Anlisis bayesiano. values. Bayesian analysis.
Pacientes y mtodos: Se estudiaron a noventa y nueve Patients and methods: Ninety-nine patients with clinical
pacientes con el diagnstico clnico sugestivo de apen- diagnosis suggestive of acute appendicitis with less
dicitis aguda con menos de 24 horas de evolucin y que than 24-hour evolution, subjected to appendicectomy.
se sometieron a apendicectoma. Se valoraron clnica- Patients were clinically evaluated with the Alvarado
mente bajo la escala de Alvarado. A 43 pacientes se les Score, CAT scan was performed in 43 patients, and ab-
realiz TAC y a 46 US abdominal. Se estableci el valor dominal US in 46 patients. We established the diagnostic
diagnstico de la aplicacin de la escala por s sola y value of the Alvarado Score by itself and compared it
se compar el valor diagnstico de TAC o US, as como with the diagnostic value of CAT scan and US, as well as
la posibilidad postprueba negativa (PPPN). El estudio with the possibility of negative post-test (PNPT). The his-
histopatolgico fue el estndar de oro diagnstico. topathological study was the diagnostic gold standard.
Resultados: Noventa y nueve pacientes con evalua- Results: Ninety-nine patients evaluated with the Al-
cin de Alvarado tuvieron una sensibilidad de 73%, varado score, yielded a sensitivity of 73%, specificity
especificidad de 57%, valor predictivo (VP) positivo of 57%, positive predictive value (PV) of 91% nega-
de 91%, VP negativo de 26%, PPPN de 32%. La TAC tive predictive value of 26%, PNPT of 32%. CAT scan
tuvo una sensibilidad de 92%, especificidad de 0%, VP had a sensitivity of 92%, specificity of 0%, positive
positivo de 96%, VP negativo de 0%, PPPN de 99%. El PV of 96%, negative PV of 0%, PNPT of 99%. The
US tuvo sensibilidad de 90% especificidad de 50%, VP US revealed a sensitivity of 90%, specificity of 50%,
positivo de 92%, VP negativo de 43% y PPPN de 17%. positive PV of 92%, negative PV of 43%, PNPT of 17%.
Departamento de Ciruga General, Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad.
Recibido para publicacin: 11 noviembre 2011
Aceptado para publicacin: 12 julio 2012
Correspondencia: Dr. Enrique Javier Cedillo Alemn.
Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad. Av. Hidalgo 2525
Poniente, Colonia Obispado, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.
Telfono: (+52 81) 8399 3400

Dr. Cedillo
Conclusin: La escala de Alvarado contina siendo Conclusion: The Alvarado score continues to be a
una buena prueba diagnstica para el diagnstico de good diagnostic test for acute appendicitis. US is the
apendicitis aguda. El ultrasonido es la mejor prueba best adjuvant imaging test, since when it indicates
de imagen diagnstica adyuvante, ya que cuando negativity for appendicitis, the possibility that this
indica negatividad para apendicitis, la posibilidad is present is of 17%.
que sta est presente es de 17%.
Palabras clave: Apendicitis, manejo quirrgico, escala Key words: Appendicitis, surgical management,
de Alvarado, tomografa computarizada, tratamiento Alvarado score, CT scan, conservative treatment,
conservador, ultrasonido. ultrasound.
Cir Gen 2012;34:107-110 Cir Gen 2012; 34:107-110
Introduccin Alvarado para el diagnstico de apendicitis aguda en

Desde que Reginald Fitz present la primera descripcin pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis
comprensible de apendicitis aguda y abog por la elimi- con menos de 24 horas de evolucin e intervenidos
nacin temprana quirrgica del apndice en 1886, sta quirrgicamente, y compararla con el valor diagnstico
sigue siendo, desde entonces, la enfermedad quirrgica de TAC y US.
ms frecuente de hospitalizacin y ciruga de emergen- Se incluyeron a pacientes ingresados en el Hospital
cia. Incluso, despus de un lapso de ms de 120 aos Christus Muguerza Alta Especialidad, entre diciembre
desde su primera descripcin, la enfermedad quirrgica del 2010 y noviembre del 2011. Las variables a analizar
comn sigue siendo un problema de diagnstico y puede fueron: edad, gnero, valor diagnstico de la escala de
desconcertar hasta al mejor de los mdicos.1,2 Alvarado, TAC y US, confrontndolos con el estndar de
En muchos casos, principalmente durante la fase pro- oro diagnstico que es el reporte histopatolgico.
drmica, las manifestaciones clnicas pueden ser vagas A todos los pacientes se les valor clnicamente y se
e inciertas. La falla en realizar un diagnstico temprano les clasifico segn la escala de Alvarado (Cuadro I). A
eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, por
lo tanto, el diagnstico temprano y su intervencin quirr-
gica son imperativos para la prevencin de complicacio- Curva COR
nes. Evaluaciones como la historia clnica, exploracin
fsica y estudios de laboratorio no siempre son exactos. Escala de Alvarado
Se ha reportado que la exactitud del diagnstico clnico
de la apendicitis aguda vara desde 71% hasta el 97%.3,4
La escala de Alvarado para el diagnstico de apendicitis
aguda reporta que los pacientes con un puntaje mayor de
7 tienen un 93% de posibilidades de presentar apendicitis 1.0
aguda (Figura 1).5,6
Debido a la necesidad mundial de reducir la tasa de
complicaciones y el nmero de apendicetomas negati- 0.8
vas en pacientes sin apendicitis, en la actualidad existen
Sensibilidad
mtodos como el ultrasonido (US), la tomografa axial

computarizada (TAC) y, ltimamente, la laparoscopia,
que se han utilizado para ayudar al diagnstico de la 0.6
apendicitis aguda.7-9
En 1986, Alvarado describi un sistema de clasifica-
cin simple, desde un punto de vista clnico, que pueden
realizarlo los mdicos generales y los residentes de 0.4
ciruga en pacientes con sospecha de apendicitis agu-
da, el cual permitir un diagnstico correcto en la gran
mayora de las veces.10 www.medigraphic.org.mx
El objetivo del presente estudio es determinar el valor 0.2
diagnstico de la escala de Alvarado en el diagnstico
clnico de apendicitis aguda y compararlo con el valor
diagnstico de la tomografa axial computada y el ultra- 0.0
sonido abdominal.
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
1. Especificidad
Pacientes y mtodos
Estudio prospectivo, comparativo, observacional y trans- Fig. 1. Curva ROC de la escala de Alvarado (rea bajo la curva
versal, cuyo objetivo es valorar el uso de la escala de de 0.748).

Escala de Alvarado e Imagen
Cuadro I. Escala de Alvarado. todos los pacientes con puntuacin mayor de 7. El valor
diagnstico de los 99 pacientes fue sensibilidad de 73%,
Valor especificidad de 57%, valor predictivo (VP) positivo de
91%, VP negativo de 26% y PPPN de 32%.
Sntomas Migracin 1 Se analiz este mismo valor diagnstico para los 43
Anorexia 1 pacientes, en quienes se realiz TAC (Cuadro II) y los
Nusea y vmito 1 46 con US (Cuadro III).
Signos Dolor en FID 2 Se realiz una curva ROC para la escala de Alvarado
Rebote 1 cuando el punto de corte fue 7, obteniendo un rea bajo
Fiebre 1 la curva de 0.748 (Figura 1).
Laboratorios Leucocitosis 2 La comparacin con chi cuadrada de la TAC para el
Neutrofilia 1 diagnstico de apendicitis no tuvo diferencia (p = 0.504),
Total: 10 no as la de US en la que se demostr una diferencia
(p = 0.011), lo cual indica que es un mejor estudio para
discernir entre apendicitis o no.
Cuadro II. Valor diagnstico de Alvarado y TAC en 43
pacientes. Discusin
El diagnstico temprano de apendicitis aguda con-
Alvarado TAC tina siendo imperativo dentro de la prctica clnica
del cirujano general. En 1986, se desarroll la escala
Sensibilidad 65% 92% de Alvarado que consta de tres sntomas (migracin,
Especificidad 83% 0% anorexia y nusea y vmito), tres signos (dolor en FID,
VP positivo 96% 96% rebote y fiebre) y dos hallazgos de laboratorio (leucoci-
VP negativo 28% 0% tosis y neutrofilia). Con un puntaje mayor a 7, se indica
PPPN 30% 99% una probable apendicitis con una buena sensibilidad y
especificidad, que en nuestro estudio tuvo un rea bajo
la curva de 0.748, lo cual la sita como una valoracin
confiable.
Cuadro III. Valor diagnstico de Alvarado y 46 A todos los pacientes se les realiz valoracin clni-
pacientes con US. ca, se calcul la escala de Alvarado y los estudios de
imagen solicitados fueron independientes de la dicha
Alvarado US escala y se solicitaron ante la sospecha de apendicitis
aguda. En nuestro hospital, predomin el ultrasonido
Sensibilidad 70% 90% como estudio diagnstico sobre la tomografa axial
Especificidad 33% 50% computada; la decisin de qu estudios solicitar no fue
VP positivo 88% 92% controlada y se determin a preferencia personal del
VP negativo 14% 43% cirujano. Si bien esto es un punto dbil para nuestro
PPPN 48% 17% estudio, en todos los casos contamos con estndar de
oro diagnstico.
El anlisis de nuestros resultados indica que el diag-
los pacientes que se les realiz estudio de imagen, se Este documento
nstico es elaborado
de apendicitis por Medigraphic
aguda contina siendo clnico
les dividi en dos grupos: aqullos en los que se realiz y la escala de Alvarado permanece vigente. Ante una
tomografa axial computada y en los que se valoraron duda diagnstica, probablemente el mejor estudio a
por medio de ultrasonido. solicitar ser el US. Es de recalcar que lo importante
El anlisis estadstico se realiz por medio de ante la sospecha clnica de apendicitis es contar con
determinacin de sensibilidad, especifi cidad, valor un estudio que tenga la confianza de detectar muy
predictivo positivo, negativo y anlisis bayesiano, pocos falsos negativos, y en el caso de nuestra serie,
destacando la probabilidad de postprueba negativa el mejor estudio al respecto fue la US. De hecho, la
(PPPN), que implica la posibilidad de tener la enfer- TAC no logr detectar verdaderos negativos, lo cual
medad (apendicitis) ante un resultado negativo, curva le confiere un PPPN muy alto, lo que signifi ca que
ROC y chi cuadrada. www.medigraphic.org.mx existirn muchos casos de enfermedad, aunque el
estudio sea negativo y probablemente esto pudiera
Resultados corregirse con una muestra ms grande. Sin embar-
Se estudi un total de 99 pacientes con el diagnstico su- go, no podemos dejar de recalcar que en esta serie,
gestivo de apendicitis aguda con 24 horas de evolucin: donde la TAC se solicit sin un patrn especifi co, sus
55 hombres y 44 mujeres, con un rango de edad de 14 resultados destacan que no es el estudio de eleccin
a 60 aos y con mediana de 25.5 aos. Se analiz cada para apendicitis aguda.
caso, otorgndole una puntuacin segn la clasificacin Por lo tanto, podemos concluir que la escala de Al-
en la escala de Alvarado para el diagnstico de apen- varado contina siendo vigente, y que el mejor estudio
dicitis aguda. Se consider positivo para apendicitis a para apendicitis aguda es la US.

Dr. Cedillo
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Tratamiento de la fstula anal mediante ligadura

del trayecto fistuloso en el espacio interesfintrico
con poliglactina 2-0. Estudio piloto
Treatment of anal fistula by ligation of intersphincteric fistula tract with 2-0 polyglactin.
Pilot study
Jorge Octavio Gutirrez Prez, Juan Antonio Villanueva Herrero, Billy Jimnez Bobadilla,
Pasquinely Salvador Velasco Garca
Resumen Abstract
Objetivo: Determinar el porcentaje de curacin y de Objective: To determine the percentage of healing
continencia fecal (CF) con la ligadura interesfint- and fecal continence (FC) with the technique of li-
rica del trayecto fistuloso (LIFT, por sus siglas en gation of intersphinteric fistula tract (LIFT) with 2-0
ingls: ligation of intersphinteric fistula tract) con polyglactin.
poliglactina 2-0. Design: Experimental, descriptive non-comparative
Diseo: Estudio piloto, experimental, descriptivo y pilot study.
no comparativo. Setting: Coloproctology Unit of the General Hospital
Sede: Unidad de Coloproctologa del Hospital Gene- of Mexico.
ral de Mxico (UCHGM). Statistical analysis: Results are presented in frequency
Anlisis estadstico: Los resultados se presentan en and percentage tables according to each studied
tablas de frecuencia y porcentaje de acuerdo con variable.
cada variable estudiada. Patients and methods: We chose randomly and by
Material y mtodos: De forma no probabilstica y por convenience 14 patients with complex anal fistula
conveniencia, se eligieron 14 pacientes con fstula (AF) to be treated with the LIFT technique with 2-0
anal (FA) compleja para tratamiento con la tcnica polyglactin. LIFT could only be performed in 10 pa-
de LIFT con poliglactina 2-0. Slo a 10 pacientes tients. They were followed for 3 months after surgery.
se les pudo realizar LIFT. Se les dio seguimiento Results: LIFT could only be performed in 10 (71%) of
postoperatorio por 3 meses. the patients; of these, 50% did not present second-
Resultados: Slo a 10 pacientes se les pudo realizar ary fistulous orifice nor exudates; 80% had no pain
LIFT (71%), de los cuales el 50%, a los 3 meses, no after surgery, and 100% returned to their working
present orificio fistuloso secundario (OFS) ni exu- activities after 2 weeks. After 3 months, five patients
dado; el 80% no tuvo dolor despus de la ciruga y continued with AF. Of the 10 patients subjected to
el 100% se integr a sus actividades laborales a las LIFT, none presented fecal incontinence.
2 semanas. Despus de 3 meses, 5 pacientes conti- Conclusion: LIFT with 2-0 polyglactin is a safe proce-
nuaron con FA. De los 10 pacientes a los que se les dure; it was possible to performe the procedure in
realiz LIFT ninguno present incontinencia fecal (IF). 71% of the chosen candidates, with a good healing
Conclusin: La LIFT con poliglactina 2-0 es un proce- efficacy in 50% of the patients.
dimiento seguro, se logr realizar en el 71% de los
candidatos seleccionados y con buena efectividad
para la curacin del 50%.
Unidad de Coloproctologa del Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Recibido para publicacin: 20 febrero 2012
Correspondencia: Dr. Jorge Octavio Gutirrez Prez
Pedro Lascurin, Nm. 16. Col. Presidentes de Mxico. Delegacin Iztapalapa, 09740, Mxico, D.F.
Tel. 56-90-69-66. Cel. 044-55-37-33-35-77
Correo electrnico: [email protected]

Dr. Gutirrez
Palabras clave: Fstula anal, ciruga preservadora de Key words: Anal fistula, sphincter-saving operation,
esfnteres, ligadura. ligation.
Cir Gen 2012;34:111-115 Cir Gen 2012; 34:111-115
Introduccin xito del 94% usando una tcnica modificada (BioLIFT).

Para el tratamiento satisfactorio de la fstula anal (FA), Aboulian y cols.30 reportaron un xito de 68%.
es importante entender la anatoma del conducto anal y Nuestro objetivo fue determinar el porcentaje de
tener presente que los msculos del complejo esfintrico curacin y de alteracin de la CF con la LIFT usando
involucrados en la continencia fecal (CF) son: msculos poliglactina 2-0. El motivo de usar dicho calibre y no el
del piso plvico, esfnter anal externo (EAE) y esfnter 3-0, tal como lo describe la tcnica original, fue porque
anal interno (EAI).1 El EAE se divide en tres asas: subcu- sabemos que el TF tiene una estructura fibrosa y dura
tnea, superficial, y profunda.1,2 Los conductos glandula- como resultado del proceso infeccioso e inflamatorio
res se originan en el espacio interesfintrico, atraviesan crnico, por lo que para poder ser ligado requerira de
el EAI y terminan en la submucosa de las criptas anales una sutura absorbible de calibre 2-0.
que forman la lnea anorrectal. As, entre los factores
que intervienen en la CF se encuentra la integridad del Pacientes y mtodos
complejo esfintrico.3 El factor esfintrico proporciona Durante los meses de mayo y junio del ao 2011, se
una zona de alta presin basal de 40 a 80 mmHg. El EAI realiz en la Unidad de Coloproctologa del Hospital
proporciona el 52 a 85% de la presin total,3-5 mientras General de Mxico (UCHGM) un estudio piloto, expe-
que un 30% la proporciona el msculo EAE.6 rimental, no comparativo y no aleatorizado, aprobado
La FA es parte de la historia natural de los abscesos por el Comit de Investigacin y de tica de dicho
perianales en el 50% de los casos.7 En los servicios nosocomio, en el que se estudiaron 14 pacientes
dedicados a ciruga anorrectal, la FA representa el 7% (12 hombres y 2 mujeres) con FA, seleccionados
de la consulta de primera vez.8 Los estudios de Parks9 por conveniencia de forma no probabilstica. Los
y de Morson y cols.10 demostraron que el 90% de las FA criterios de inclusin fueron: pacientes de sendos
es causado por infeccin de las glndulas anales. De gneros, de 18 a 48 aos de edad, con FA compleja,
acuerdo con Parks, las FA se clasifican como interesfin- y que hubiesen firmado el consentimiento informado.
tricas (FIE), transesfintricas (FTE), supraesfintricas Los criterios de exclusin fueron: edad menor de 18
(FSE) y extraesfintricas (FEE).11,12 El trmino fstula aos o mayor de 48 aos de edad, que presentaran
anal compleja se refiere a las FA cuyo tratamiento po- FIE o FTE baja, pacientes con IF, con enfermedades
see un riesgo mayor de IF.7 Con mayor frecuencia, los que afectaran el proceso de cicatrizacin, con inmu-
pacientes con FA refieren descarga de exudado seroso y nodeficiencias, y pacientes con FA no asociada a
purulento (65% de los casos) y dolor (34% de los casos).13 etiologa criptoglandular. Los criterios de eliminacin
Para el diagnstico, es necesario incluir una anoscopia, fueron: lesin de los msculos esfintricos durante
siempre y cuando sta sea posible por la severidad del la ciruga, y conversin de la LIFT a otra tcnica de
dolor.14 El objetivo del tratamiento quirrgico de la FA tratamiento de la FA. Los 14 pacientes incluidos en
es su curacin sin alterar la CF. Para ello, es necesario el estudio tuvieron FTE alta y se les hizo expertos en
identificar el orificio fistuloso primario (OFP) y el OFS del el conocimiento de su enfermedad y la alternativa de
TF y su direccin.15 El setn de corte o drenaje es una tratamiento por medio de la LIFT.
tcnica para preservar la CF.16 El riesgo de IF, segn lo Se les realiz la tcnica de LIFT, para lo cual se
reportado por Byrne y cols.,17 Hammond y cols.,18 y Sygut siguieron los siguientes lineamientos: se mantuvo en
y cols.,19 es de 10-20, 25 y 13%, respectivamente. En ayuno a los pacientes 8 horas previas al procedimiento
lo que respecta a la experiencia de la UCHGM con la quirrgico. Se les aplic un enema de 118 ml de fosfato
tcnica de setn en el manejo de la FA compleja, en el de sodio, 8 horas antes de la ciruga. La tcnica quirr-
ao 2007, Chara report un xito de curacin del 94% gica se hizo en los siguientes pasos con el paciente en
con un riesgo de IF de 16%.20 Sygut y cols.19 reportaron posicin proctolgica y bajo anestesia regional:
una recurrencia de la FA de 16%. En lo que respecta al
uso de pegamento de fibrina, sta ha fallado hasta en un 1) Se marc el sitio de la incisin quirrgica con electro-
40%.21-23 En relacin con el colgajo rectal, Ortiz y cols.24
reportaron una recurrencia del 12.5%. As, podemos
cauterio justo por encima del TF a nivel del espacio
interesfintrico, previo tacto rectal.
ver que las FA complejas son difciles de tratar, y que 2) Se introdujo un anoscopio Chelsea en el CA. Se
la ciruga de esta enfermedad no es particularmente un identific el OFP por medio de aplicacin de agua
rea bien investigada.25 La LIFT es una nueva tcnica oxigenada a travs del OFS.
preservadora de los MEA descrita por primera vez por 3) Se introdujo un estilete por el OFS y se exterioriz
Rojanasakul,26 quien report un xito del 94.4% sin alte- por el OFP.
raciones de la CF, mientras que Bleier y cols.27 reportaron 4) Se accedi al TF por medio de una incisin curvi-
un xito de 57%. Shanwani y cols.28 reportaron un xito lnea en el espacio interesfintrico, tomando como
de 82.2% con esta misma tcnica. Neal29 report un referencia la marca realizada previamente.

Fstula anal
5) Se identific el TF por medio de diseccin del mismo Resultados

con electrocauterio, pinzas de mosquito curvas y Durante el mes de mayo de 2011, se seleccionaron 14
pinzas de ngulo recto pequea. pacientes (12 hombres y 2 mujeres) (Cuadro I) con una
6) El TF interesfintrico disecado se enganch con edad promedio de 37.9 aos (rango de 24 aos a 47
pinzas de ngulo recto pequea y se lig con poli- aos) (Cuadro II) y con FTE alta para tratamiento con
glactina 2-0 en estrecha cercana al EAI. la tcnica de LIFT.
7) Se realiz un corte del 10% de la circunferencia del Slo a 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres), equiva-
TF con bistur fro distal a la ligadura previa y se lente al 71%, se les pudo realizar la LIFT durante el mes
tom con pinza de mosquito curva el borde distal de mayo y junio de 2011, ya que 4 pacientes fueron elimi-
seccionado del TF para no perderlo con la retrac- nados por imposibilidad de ligar el TF con poliglactina 2-0.
cin que suele presentar, en cuyo caso la ligadura De los 10 pacientes a los que se les realiz LIFT, slo 5
se vuelve muy difcil o imposible. Una vez pinzado (50%, hombres: 4, mujeres: 1) se curaron en el transcurso
el extremo distal del TF parcialmente seccionado de 4 a 8 semanas (promedio: 6.2) (Cuadro II). Todos los
se termin de cortar distalmente a la ligadura y para pacientes se reincorporaron a sus actividades laborales
obtener un pequeo segmento del TF y con ello, a las 2 semanas de operados (Cuadro III). Ninguno de
la glndula interesfintrica afectada, se realiz un los 10 pacientes present IF. En cuanto al dolor, 8 de los
corte del TF remanente justo distal y adyacente a pacientes mencionaron no haberlo presentado (dolor:
la ligadura. 0/10 de la EVA) (Cuadro IV). Los dos pacientes que
8) Se aplic agua oxigenada por el OFS para corro- presentaron dolor, lo presentaron con una intensidad de
borar la efectividad del corte del TF. Se legr el 2/10 y 4/10, respectivamente de acuerdo con la EVA, y
TF remanente que cruzaba el EAE an pinzando estuvieron incluidos dentro de los cinco pacientes que se
parcialmente con la pinza de mosquito, la cual curaron (Cuadro IV). Los cinco pacientes que no se cura-
sirvi para presentar el mun del TF para pin- ron, refirieron continuar con descarga purulenta perianal
zarlo completa y transversalmente y as, facilitar durante las 8 semanas de seguimiento.
su ligadura con poliglactina 2-0 justo adyacente
al EAE.
9) Se corrobor la oclusin hermtica adecuada de Cuadro I. Pacientes con fstula anal seleccionados
la ligadura con la aplicacin de agua oxigenada a para tratamiento con tcnica de LIFT* en el Hospital
travs del OFS. General de Mxico, 2011.
10) Se cerr la herida en el espacio interesfintrico
con catgut crmico 2-0 con puntos continuos Pacientes Hombres Mujeres n
afrontando anodermo y msculo para no dejar
espacios muertos. Incluidos 12 2 14
Eliminados 4 0 4
La herida a nivel del OFS se dej abierta una vez Operados con LIFT 8 2 10
que se resec el granuloma perifrico al OFS para su
adecuado drenaje. * Ligation of intersphinteric fistula tract
Fuente: Hospital General de Mxico
A todos los pacientes, se les administr metronidazol
500 mg va intravenosa, 10 minutos antes de iniciar el
procedimiento quirrgico. En el postoperatorio se les Cuadro II. Tiempo requerido para presentar curacin
indic metronidazol 500 mg va oral cada 8 horas por de la fstula anal por LIFT* en el Hospital General de
7 das. Adems, se les indic realizar baos de asiento Mxico, 2011.
durante 10 minutos con agua tibia 3 veces al da hasta
observar un adecuado tejido de granulacin en la herida Tiempo de
y ausencia de exudado.26 curacin
El seguimiento en la consulta externa, se realiz a Pacientes Sexo Edad (semanas)
los 7 das de la ciruga y despus cada 15 das hasta
cumplir 3 meses. En cada valoracin postoperatoria se 1 M 34 8
evaluaron las siguientes variables: dolor de acuerdo con 2 F 36 7
la escala visual anloga (EVA), CF de acuerdo con la
escala de Jorge-Wexner, tiempo que tardaron en reanu-
dar sus actividades laborales y curacin por medio de la
3
4
M
M
46
47
7
5
5 M 24 4
escala de curacin de la herida en: grado 1: epitelizacin 6 F 41 No cur
completa de la herida; grado 2: herida sana con tejido 7 M 35 No cur
de granulacin; grado 3: tejido de granulacin con des- 8 M 26 No cur
carga purulenta, y grado 4: sin mejora en 10 semanas 9 M 43 No cur
o necesidad de reoperacin.26 10 M 47 No cur
En relacin con el anlisis estadstico, los resultados
se presentan en tablas de frecuencia y porcentaje de * Ligation of intersphinteric fistula tract
acuerdo con cada variable estudiada. Fuente: Hospital General de Mxico

Dr. Gutirrez
Cuadro III. Tiempo requerido para reintegrarse a las un xito de curacin de 94.4% y de 82.2% de curacin,
actividades diarias en pacientes postoperados de respectivamente.
LIFT* en el Hospital General de Mxico, 2011. Por otra parte, es de recalcar que dicha tcnica slo
se pudo realizar en el 71% de los candidatos selec-
Tiempo cionados. A cuatro de estos pacientes no se les pudo
requerido realizar la LIFT, ya que el TF era demasiado grueso, con
Paciente Sexo (semanas) un dimetro de 10 a 15 mm, y una consistencia fibrosa
y dura que imposibilit su ligadura con poliglactina 2-0,
1 M 2 e incluso fue imposible el cierre del TF por medio de el
2 F 2 uso de puntos transfictivos con el mismo tipo de sutura
3 M 2 con aguja de 26 mm ya que sta se doblaba ante las
4 M 2 caractersticas descritas del TF, ocasionadas por el
5 M 2 proceso inflamatorio crnico. Estas caractersticas del
6 F 2 TF encontradas en nuestros pacientes no se reportan en
7 M 2 ningn estudio publicado sobre LIFT. Por lo anterior, no
8 M 2 existe una tcnica hasta este momento que d solucin
9 M 2 a la ligadura de los TF gruesos.
10 M 2 A los 10 pacientes a los que se les realiz la LIFT,
inicialmente se les intent ligar el TF con poliglactina 3-0
* Ligation of intersphinteric fistula tract para valorar la factibilidad de la tcnica original descrita
Fuente: Hospital General de Mxico por Rojanasakul y cols., 26 sin embargo, en todos los
casos la sutura no resisti y se rompi antes de poder
ocluir totalmente el TF, por lo que se decidi realizar la
Cuadro IV. Dolor referido por el paciente
LIFT con poliglactina 2-0, conforme al objetivo de nuestra
postoperado con tcnica de LIFT* en el Hospital
investigacin.
General de Mxico, 2011.
En ninguno de nuestros pacientes hubo IF como
complicacin postoperatoria, tal y como se describe en
Paciente Sexo Dolor (EVA)**
trabajos previos realizados sobre LIFT.
Por ltimo, consideramos que nuestro estudio nos
1 M 0 Este documento esenelaborado
ha dado experiencia la LIFT enpor Medigraphic
la UCHGM y nos ha
2 F 2
permitido realizar un corte para mostrar los resultados
3 M 0
tempranos con esta tcnica. Asimismo, nos permitir
4 M 4
llevar a cabo un estudio prospectivo, comparativo, ex-
5 M 0
perimental y aleatorizado sin los sesgos que involucrara
6 F 0
una pobre curva de aprendizaje en la tcnica.
7 M 0
Por tanto, podemos concluir que la LIFT con poliglacti-
8 M 0
na 2-0 es un procedimiento seguro, se pudo realizar en el
9 M 0
71% de los candidatos seleccionados y su efectividad de
10 M 0
curacin fue del 50%. Estos datos servirn para realizar
* Ligation of intersphinteric fistula tract
un ensayo clnico controlado con clculo adecuado del
** Escala visual anloga tamao de la muestra.
Fuente: Hospital General de Mxico
Referencias
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preserva la CF. Otras tcnicas preservadoras de los
parison of the main body of the external anal sphincter muscle
esfnteres anales incluyen el uso de pegamento de fi- cross-sectional area between women with and without pro-
brina, avance de colgajo rectal y el tapn de colgena,
sin embargo, son procedimientos costosos en los que
autores como Vankatesh y cols.21 han reportado un fra- 3.
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12.5 y 80% para los dos ltimos. 4. Wai CY, Word RA. Contractile properties of the denervated
external anal sphincter. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:
En nuestro estudio, reportamos un xito de curacin
653e1-653e7.
de FA de 50% con la tcnica de LIFT, un resultado 5. Opazo A, Lecea B, Admella C, Fantova MJ, Jimnez M, Mart-
similar al reportado por Bleier y cols. 27 del 57%, y por Raqu J, et al. A comparative study of structure and function
Aboulian y cols.30 del 68%, mientras que Rojanasakul of the longitudinal muscle of the anal canal and the internal
y cols.26 y Shanwani y cols.28 reportaron inicialmente anal sphincter in pigs. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1902-1911.

Fstula anal
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Desarterializacin hemorroidal transanal

como tratamiento quirrgico alternativo de la
enfermedad hemorroidal: Reporte inicial
Transanal hemorrhoidal dearterialization as alternative surgical treatment
to hemorrhoidal disease: initial report
Resumen Abstract
Objetivo: Evaluar los resultados de la desarterializa- Objective: To assess the results of transanal hemor-
cin hemorroidal transanal (THD) como tratamiento rhoidal dearterialization (THD) as alternative surgical
quirrgico alternativo de la enfermedad hemorroidal treatment to hemorrhoidal disease in 250 consecu-
en 250 pacientes consecutivos. tive patients.
Sede: Hospital Espaol (centro de atencin de tercer Settin: Hospital Espaol (Third level Health Care
nivel). Center).
Diseo: Estudio descriptivo, prospectivo, observa- Design: Descriptive, prospective, observational, and
cional y transversal. cross-sectional study.
Anlisis estadstico: Porcentajes como medida de Statistical analysis: Percentages as summary measure
resumen para variables cualitativas. for qualitative variables.
Pacientes y mtodos: El procedimiento THD se realiz Patients and methods: The THD procedure was per-
a 116 hombres y 134 mujeres, el cual consisti en formed in 116 men and 134 women; it consisted in
la ligadura de las ramas de la arteria rectal superior ligating the branches of the superior rectal artery,
guiada por Doppler y agregando pexias de la mucosa Doppler-guided, and adding mucosal pexis to correct
para correccin del prolapso. Las variables a evaluar the prolapse. Analyzed variables were: age, gen-
fueron: edad, gnero, clasificacin hemorroidaria de der, Golighers hemorrhoidal grading, preoperative
Goligher, sintomatologa preoperatoria, enfermedad symptomatology, aggregated anal disease, surgical
anorrectal agregada, tiempo quirrgico para la THD time for the THD alone or with an added procedure,
sola o con procedimiento agregado, dolor posto- postsurgical pain, in-hospital stay, complications,
peratorio, estancia hospitalaria, complicaciones y and satisfactoriness based on the analog visual
satisfaccin por escala visual anloga (EVA), regreso scale (AVS), return to normal activities, recurrence
a la actividad normal y recurrencia de la enfermedad of hemorrhoidal disease. All patients were followed
hemorroidal. El seguimiento de todos los pacientes for 1 year after surgery.
fue por un ao postoperatorio. Results: Average age was of 42.8 years. According to
Resultados: La edad promedio fue de 42.8 aos. De Golighers classification, most patients, 140 (56%),
acuerdo con la clasificacin de Goligher, la mayora corresponded to grade II, to grade III pertained
(140 [56%]) correspondieron a grado II; a grado III 89 (36%), and grade IV with 21 (8%). Preoperative
fueron 89 (36%), y grado IV fueron 21 (8%). La sin- symptomatology included bleeding, prolapse, and
tomatologa preoperatoria fue sangrado, prolapso pruritus in 101 (40%), only prolapse in 86 (34%), and
y prurito en 101 (40%), nicamente prolapso en 86 bleeding in 63 (25%). Only 22 (8.8%) patients of the
(34%) y sangrado en 63 (25%). Slo 22 pacientes series coursed with acute inflammatory symptom.
Coloproctoploga, Hospital Espaol, Mxico, D.F.
Recibido para publicacin: 1 julio 2012
Aceptado para publicacin: 28 agosto 2012
Correspondencia: Dr. Rafael Snchez Morett.
Hospital Espaol. Avenida Ejercito Nacional 613, Colonia Granada,
11520, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, D.F.
Telfono: 24891190

Desarterializacin hemorroidal
(8.8%) de la serie con cuadro inflamatorio agudo. Aggregated diseases were: simple anal fistula in
Las enfermedades agregadas fueron: fstula anal 11, deep fistula in 7, anal fissure in 19, symptomatic
simple en 11, fstula profunda en 7, fisura anal en rectocele in 3. Average surgical time was of 28 min
19 y rectocele sintomtico en 3. El tiempo quirr- when performing THD alone, and of 35 min when
gico promedio fue de 28 minutos al realizar la THD adding a complementary anorectal procedure. Post-
sola y de 35 minutos al agregarle un procedimiento surgical pain according to AVS was 0-1 in 183 (73%),
anorrectal complementario. El dolor postoperatorio 2-3 in 47 (19%), 4-5 in 15 (6%), 6-7 in 5 (2%); 183 (73%)
report, segn EVA, 0-1 en 183 (73%), 2-3 en 47 (19%), patients did not require analgesia. In-hospital stay
4-5 en 15 (6%), 6-7 en 5 (2%); 183 (73%) pacientes no below 24 hours in 183 (73%) patients and more than
requirieron analgesia. La estancia hospitalaria fue 24 hours in 67 (27%). The degree of satisfactoriness
menor a 24 horas en 183 (73%) y por ms de 24 horas of the patient based on AVS was: 8-10 in 224 (89.6%),
en 67 (27%). El grado de satisfaccin del paciente 6-7 in 12 (4.8), 4-5 in 9 (3.6%), and 1-3 in 5 (2%). Minor
con base en EVA fue: 8-10 en 224 pacientes (89.6%), complications occurred in 22% of patients, recur-
6-7 en 12 (4.8), 4-5 en 9 (3.6%) y 1-3 en 5 (2%). El 22% rent prolapse and bleeding occurred in 13 (5.2%)
present complicaciones menores, hubo prolapso patients; 220 (88%) returned to their daily activities
y sangrado recurrente en 13 pacientes (5.2%); 220 in an average of 3 days.
(88%) regresaron a sus actividades normales en un Conclusion: THD seems to be a valid method for the
promedio de 3 das. nonexcisional treatment of hemorrhoidal disease,
Conclusin: La desarterializacin hemorroidal transa- being effective, safe, with a low incidence of com-
nal parece ser un mtodo valido para el tratamiento plications.
no excisional de la enfermedad hemorroidal, siendo
efectivo, seguro y con baja incidencia de complica-
ciones.
Palabras clave: Hemorroides, desarterializacin hemo- Key words: Hemorrhoids, transanal hemorrhoidal dear-
rroidal transanal, sangrado, prolapso. terialization, bleeding, prolapse.
Cir Gen 2012;34:116-120 Cir Gen 2012; 34:116-120
Introduccin cuencia de la hemorroidectoma tradicional, requeran

Las hemorroides son la enfermedad anorrectal ms co- la investigacin de algn mtodo menos agresivo pero
mn, la incidencia de sangrado rectal es de 20% por ao, igualmente efectivo para el tratamiento de la enfermedad
y la mayora de los casos son por causa hemorroidal. Con hemorroidal.
base en los diferentes estudios, la prevalencia de la enfer- En 1995, el Dr. Morinaga,5 en Japn, describi la
medad hemorroidal tiene rangos que van de 4.4 a 86%.1 tcnica de ligadura de arteria hemorroidal guiada con
La hemorroidectoma es el procedimiento resectivo o Doppler con un equipo rudimentario, el objetivo de este
excisional que se realiza con mayor frecuencia, represen- procedimiento era reducir el flujo sanguneo arterial al
tando el estndar de oro. La tcnica abierta fue descrita plexo hemorroidal y, con ello, mejorar las condiciones de
por Milligan y colaboradores en 1937, y Ferguson, en los cojinetes hemorroidales, sin escisin del tejido, para
1959, describi la tcnica cerrada.2,3 alcanzar con ello la resolucin clnica de los sntomas. En
La hemorroidectoma est indicada en pacientes con 2001, Sohn,6 en Alemania, public la desarterializacin
sintomatologa combinada por hemorroides internas o hemorroidal transanal como una alternativa; en 2002
externas, en quienes hubo falla o no son candidatos a se perfeccion el instrumento para la tcnica actual en
tratamientos no quirrgicos. stos incluyen pacientes Correggio, Italia, agregndose las mucopexias para la
con enfermedad hemorroidal avanzada, padecimientos correccin del prolapso hemorroidal (Figura 1).7
concomitantes como fisura o fstula anal o pacientes con Por lo anterior, el presente trabajo tiene el objetivo de
preferencia a ser sometidos a tratamiento quirrgico. reportar la experiencia inicial en este tipo de tratamiento
Uno de los principales obstculos en los pacientes con THD en un centro de atencin mdica privada de
sometidos a hemorroidectoma ha sido el dolor posto- tercer nivel.
peratorio que incluso, en algunos casos, requiere la
Pacientes y mtodos
administracin de analgsicos narcticos, adems de
la incapacidad para el desarrollo de sus actividades Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo, obser-
incluyendo el trabajo, que va de 2 a 4 semanas. vacional y transversal en pacientes con enfermedad
Las complicaciones asociadas a hemorroidectoma hemorroidal en el Hospital Espaol (centro de atencin
incluyen: retencin urinaria (2-36%), sangrado (0.03-6%), de tercer nivel) en el periodo comprendido de agosto
estenosis anal (0-6%), infeccin (0.5-5.5%) e incontinen- 2007 a julio de 2010.
cia (2-12%).4 El procedimiento THD se realiz a 116 hombres y 134
Desde el principio de la dcada de los 80, se consi- mujeres, el cual consisti en la ligadura de las ramas de
der que el dolor y la morbilidad postoperatoria, conse- la arteria rectal superior guiada por Doppler y agregando

Dr. Snchez
TED tcnica
Localizacin exacta de las ramas terminales de la ARS.
Rotacin precisa y controlada de la aguja.
Penetracin exacta. ARS
Ligadura selectiva de las arterias.
Ligadura
2-3 cm Seal doppler

A la lnea dentada
Cable del doppler

Dispositivo THD
Fig. 1. Esquema de la tcnica de
desarterializacin transanal.
pexias de la mucosa para correccin del prolapso. Las La THD se inicia con la exploracin anorrectal, tacto
variables a evaluar fueron edad, gnero, clasificacin rectal, se realiza una maniobra introduciendo una gasa
hemorroidaria de Goligher, sintomatologa preoperato- seca en el conducto anal y extraccin de la misma con
ria, enfermedad anorrectal agregada, tiempo quirrgico objeto de simular una defecacin y con ello, poder re-
para la THD sola o con procedimiento agregado, dolor producir el prolapso hemorroidal, con lo cual se tiene
postoperatorio, estancia hospitalaria, complicaciones y un mapeo ms preciso para realizar el acto quirrgico y
satisfaccin por la escala visual anloga (EVA), regreso cumplir con la meta de correccin del prolapso al realizar
a la actividad normal y recurrencia de la enfermedad las pexias.
hemorroidal. El seguimiento de todos los pacientes fue Una vez hecho lo anterior, se procede a identificar en
por un ao postoperatorio. sentido horario (1, 3, 5, 7, 9, 11) las ramas de la arteria
El procedimiento se realiz con el equipo THD (THD rectal superior Doppler guiando la ligadura, utilizando
Lab), distribuido en Mxico por SAM (Sistemas Admi- un punto transfictivo en zeta con cido poligliclico 2-0
nistrativos Mdicos). El modelo de los proctoscopios y aguja de 5/8. Se llevan a cabo, en caso de prolapso,
cambi durante el periodo del estudio sin influencia en pexias de mucosa rectal partiendo del punto de ligadura
los resultados. en Z en sentido distal (en direccin a lnea anorrectal), el
Se llev a cabo la evaluacin clnica, se categoriz srgete debe ser en plano submucoso con una distancia
la sintomatologa, en particular sangrado, prolapso o de 0.5 cm entre uno y otro y hasta 1 cm de distancia de
ambos, y otras patologas anorrectales asociadas como la lnea pectnea, se anuda en sentido proximal y de
fisura, fstulas o rectocele. manera gentil para evitar tensin.
En todos los pacientes, se realiz sigmoidoscopia o Esto se realiza en forma progresiva en sentido de las
colonoscopia. Todos los pacientes firmaron el consen- manecillas del reloj, en todos los casos se realizan las
timiento informado. ligaduras de los puntos mencionados, pero de manera
El sistema THD consiste en un anoscopio, especial- selectiva se realizan las pexias, las cuales pueden ser
mente diseado para alojar un transductor Doppler y una confeccionadas de manera individual de acuerdo al
fuente de luz insertada en el mango. La seal acstica grado de prolapso, lo cual representa una ventaja por
es ptima porque hay suficiente espacio para permitir la ser a visin directa y a juicio del cirujano. Se debe ve-
adecuada vibracin de las membranas. El transductor
localizado en esta ventana del anoscopio permite una lo-
rificar la hemostasia y lavar con solucin fisiolgica. No
es necesario utilizar taponamiento, ya que ello puede
calizacin exacta de las ramas de la arteria rectal superior provocar tenesmo en el postoperatorio.
localizadas en la pared rectal a 5-6 mm de profundidad. Las variables a evaluar fueron: edad, gnero, cla-
El procedimiento se realiz en la sala de operaciones sificacin hemorroidaria de Goligher, sintomatologa
convencional, en quirfano central o en la unidad de ci- preoperatoria, enfermedad anorrectal agregada, tiem-
ruga ambulatoria; el procedimiento anestsico fue bajo po quirrgico para la THD sola o con procedimiento
anestesia (regional o general) en posicin de navaja agregado, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria,
sevillana. Todos los procedimientos fueron llevados a complicaciones y satisfaccin por la escala de EVA, re-
cabo por el mismo cirujano. greso a la actividad normal, recurrencia de enfermedad

Desarterializacin hemorroidal
hemorroidal. El seguimiento de todos los pacientes fue de manera forzada, con lo cual evitamos problemas de
por un ao postoperatorio. incontinencia anal.9,10
El anlisis estadstico se realiz por medio de por- Las caractersticas tecnolgicas del sistema permiten
centajes como medida de resumen para variables un procedimiento controlado y preciso para lograr iden-
cualitativas. tificar y ligar las ramas arteriales de la rectal superior, la
ligadura selectiva de estas ramas deja un espacio libre
Resultados entre cada sitio ligado para evitar el bloqueo completo
Fueron 116 hombres y 134 mujeres, con edad promedio del flujo venoso desde las hemorroides que podran
de 42.8 aos (rango 21-79). Con base en la clasificacin causar trombosis.11,12
de Goligher, la mayora (140 pacientes [56%]) corres- Originalmente, este mtodo fue utilizado para tratar
pondieron a grado II; 89 a grado III (36%), y 21 a grado la enfermedad hemorroidal de bajo o moderado grado,
IV (8%). La sintomatologa fue sangrado, prolapso y posteriormente las modificaciones tecnolgicas del equi-
prurito en 101 (40%); nicamente prolapso en 86 (34%), po hicieron posible tratar grados ms avanzados.9,11,13
y sangrado en 63 (25%). Slo 22 pacientes (8.8%) de Asimismo, se agreg la pexia de la mucosa que corri-
la serie cursaron con cuadro inflamatorio agudo, pero ge el prolapso hemorroidal, ya que con este dispositivo
sin trombosis circunferencial o estrangulamiento. En es fcil, efectiva y segura de llevarla a cabo. As como
todos los casos se realiz dentro de la ruta diagnstica la hemorroidectoma y el procedimiento para prolapso y
al menos rectosigmoidoscopia, y en algunos casos, hemorroides (PPH) estn indicados para el tratamiento
colonoscopia. Patologa agregada: fstula anal simple del prolapso hemorroidal, la pexia de la mucosa debe
en 11, fstula profunda en 7, fisura anal en 19 y rectocele ser considerada como crucial, aunada a la desarteriali-
sintomtico en 3. En relacin con el tiempo quirrgico, zacin hemorroidal, en el tratamiento de grado III y IV.
se llev a cabo en un promedio de 28 minutos con rango En la hemorroidectoma, el cirujano puede predecir la
de 22-35. Combinacin con otros procedimientos: esfin- extensin de su procedimiento resectivo, sin embargo,
terotoma parcial lateral interna en 19, fistulotoma en 14, en PPH la cantidad de tejido a resecar es impredecible,
tapn de fibrina (FAP Cook) en 1, colgajo endorrectal debido a que el mayor porcentaje del procedimiento se
en 3, reseccin colgajos cutneos en 19, trombectoma realiza con maniobras a ciegas, de tal manera que en
en 5 y reparacin de rectocele en 2; tiempo quirrgico THD, el cirujano puede ejercer un control en la realizacin
promedio de 35 minutos. Con referencia al dolor posto- de las pexias de la mucosa y poder llevarlas a cabo con
peratorio se utiliz EVA, reportando: 0-1 en 183 (73%), base en las necesidades de cada paquete, de manera
2-3 en 47 (19%), 4-5 en 15 (6%) y 6-7 en 5 (2%); 183 que puede saber dnde iniciar y dnde terminar a visin
(73%) pacientes no requirieron analgesia. La estancia directa.12-14 En el estudio se consideraron pexias de
hospitalaria fue menor a 24 horas en 183 (73%) y en 67 mucosa menor (2-3 lazadas de srgete) en 140 y mayor
por ms de 24 horas (27%). El grado de satisfaccin del (ms de 3) en 140 pacientes.
paciente con base en EVA fue: 8-10 en 224 pacientes El procedimiento es corto en duracin con o sin pexia
(89.6%), 6-7 en 12 (4.8), 4-5 en 9 (3.6%) y 1-3 en 5 (2%). Estela documento
de mucosa. Puede es elaborado
llevarse a por
caboMedigraphic
con anestesia
No hubo complicaciones en 195 pacientes (78%); en general o bloqueo espinal, adems, reduce el periodo
los que s se presentaron, stas fueron: retencin urinaria de hospitalizacin y no se producen complicaciones
en 4 (1.6%) que requiri sondeo vesical, 14 pacientes significativas en comparacin con otros procedimientos.
(5.6%) con tenesmo transitorio, prolapso y sangrado En algunas ocasiones, se reportan recurrencias del
recurrente en 13 (5.2%), fisura anal en 6 (2.4%) y trom- prolapso, pero esto debe ser bien evaluado, ya que a
bosis hemorroidal en 5 (2%). Se obtuvo informacin de veces se trata de colgajos cutneos que son confundi-
220 pacientes (88%) que regresaron a sus actividades dos por los pacientes. Los colgajos cutneos deben ser
normales en un promedio de 3 das (rango 1 a 14). extirpados si son sintomticos.12,13 Por lo tanto, la pexia
de colgajos cutneos no est considerada como meta de
Discusin la ciruga THD. Esto ltimo debe ser muy bien explicado
El mtodo quirrgico ideal sera aquel que estuviera a los pacientes.
de acuerdo a la anatoma, a la fisiologa, que tuviera En la literatura se reporta recurrencia de prolapso
impacto en la etiopatognesis, que fuera eficaz y que en 10.5%,10 en este estudio tuvimos 13 (5.2%), se llev
se realizar de forma segura, de invasin mnima a cabo hemorroidectoma Ferguson en 7, y ligadura
y, por lo tanto con menor trauma a los tejidos y, por complementaria por succin en 4; 2 casos de prolapso
ende, dolor postoperatorio limitado, con mnimo o bajo
riesgo de complicaciones.7,8 Por consiguiente, este
moderado asintomtico no recibieron tratamiento slo
vigilancia peridica.
estudio confirma que la desarterializacin hemorroidal El sangrado postoperatorio ocurre en pocos pa-
transanal (THD) es un mtodo alternativo que rene cientes, en este estudio no fue necesario hemostasia
estas caractersticas para el tratamiento quirrgico de quirrgica en ninguno en el postoperatorio inmediato.
la enfermedad hemorroidal. Los reportes de la literatura mundial son de 1 a 15% de
El sistema THD utiliza un abordaje transanal que los pacientes sometidos a desarterializacin, quienes
permite alcanzar el tercio distal del recto. Con base en tuvieron sangrado durante el periodo de seguimiento.13,14
la forma elptica del anoscopio, las fibras de la muscu- En esta serie hubo sangrado recurrente en 12 pacientes
latura del esfnter interno no sern daadas, ni dilatadas (4.8%), de los cuales 4 fueron manejados con fotocoagu-

Dr. Snchez
lacin infrarroja y 8 fueron sometidos a hemorroidectoma 3. Hass PA, Hass GP, Schmaltz S, Fox TA Jr. The prevalence of
Ferguson. En algunos casos, cuando se llevo a cabo la hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1983; 26: 435-439.
pexia de la mucosa de manera extensa, se condicion 4. Beck DE, Roberts PL, Rombeau JL, Stamos MJ, Wexner SD.
The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery. New York,
tenesmo importante, seguramente debido a isquemia o
Springer; 2009: 225-257.
inflamacin, sin embargo, este sntoma fue transitorio. 5. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal
Los datos de la literatura reportan dolor despus de THD hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly
hasta en un 12% de los pacientes.10 En esta casustica, devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler
slo se present en 5 (2%) de los pacientes y fue contro- flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90: 610-613.
lado con analgesia convencional. Grado de satisfaccin 6. Sohn N, Aronoff JS, Cohen FS, Weinstein MA. Transanal
de 90% en los pacientes sometidos a este mtodo, de- hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative
bido a la completa o buena resolucin de los sntomas. hemorrhoidectomy. Am J Surg 2001; 182: 515-519.
7. Felice G, Privitera A, Ellul E, Klaumann M. Doppler-guided
El cirujano puede llevar a cabo el procedimiento
hemorrhoidal artery ligation: an alternative to hemorrhoidec-
de manera controlada y puede ajustar el mtodo a las tomy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2090-2093.
necesidades individuales del paciente, por lo tanto, es 8. Greenberg R, Karin E, Avital S, Skormick Y, Werbin N. First
una ciruga a visin directa y no ciega. Puede combi- 100 cases with Doppler guided hemorrhoidal artery ligation.
narse con otros procedimientos para el tratamiento de Dis Colon Rectum 2006; 49: 485-489.
patologa anorrectal benigna concomitante; por ser un 9. Theodoropoulus GE, Sevrisarianos N, Papaconstantinou
procedimiento de invasin mnima, la recuperacin del J, Panoussopoulos SG, Dardamanis D, Stamopoulos F, et
paciente es rpida, genera un alto grado de satisfaccin al. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation, rectoanal
repair, sutured haemorrhoidopexy and minimal mucocuta-
en el paciente y el cirujano, la curva de aprendizaje es
neous excision for grade IIIIV haemorrhoids: a multicenter
fcil de superar y puede ser ambulatoria con la favorable prospective study of safety and efficacy. Colorectal Dis 2008;
repercusin costo-beneficio. 12: 125-134.
Por lo tanto, puedo concluir que la desarterializacin 10. Infantino A, Bellomo R, Dal Monte PP, Salafia C, Tagoriello C,
hemorroidal transanal parece ser un mtodo valido para Tonizzo CA, et al. Transanal haemorrhoidal artery echo Dop-
el tratamiento no excisional de la enfermedad hemo- pler ligation and anopexy (THD) is effective for II and III degree
rroidal, siendo efectivo, seguro y con baja incidencia de haemorrhoids: a prospective multicentric study. Colorectal Dis
complicaciones. 2010; 12: 804-809.
11. Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A,
Es necesario continuar realizando estudios para
Cudazzo E, et al. Transanal haemorrhoidal dearterialization:
analizar los resultados de este mtodo alternativo a
nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal
largo plazo. disease. Tech Coloproctol 2007; 11: 333-339.
12. Ramrez JM, Aguilella V, Elia M, Graca JA, Martnez M.
Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation in the manage-
ment of symptomatic hemorrhoids. Rev Esp Enferm Dig 2005;
Referencias 97: 97-103.
13. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. Doppler-
1. Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occurrence and clinical guided hemorrhoidal artery ligation. Am J Surg 2006; 191:
significance of overt blood loss per rectum in the general popula- 89-93.
tion and in medical practice. Br J Gen Pract 1994; 44: 320-325. 14. Ratto C, Donisi L, Parello A, Litta F, Doglietto GB. Evaluation
2. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids of transanal hemorrhoidal dearterialization as a minimally inva-
and chronic constipation. An epidemiological study. Gastro- sive therapeutic approach to hemorrhoids. Dis Colon Rectum
enterology 1990; 98: 380-386. 2010; 53: 803-811.

Factores de riesgo para colecistolitiasis en

pacientes jvenes con un ndice de masa
corporal menor a 30
Risk factors for cholecystolithiasis in Young patients with a body mass index
below 30
Resumen Abstract
Objetivo: Determinar los factores de riesgo de cole- Objective: To determine the risk factors for chole-
cistolitiasis en pacientes femeninos jvenes con un cystolithiasis in young female patients with a body
ndice de masa corporal (IMC) < 30. mass index (BMI) < 30.
Sede: Centro Mdico de Especialidades de Cd. Ju- Setting: Specialty Medical Center of Cd. Jurez,
rez, Chihuahua. Chihuahua.
Diseo: Estudio de casos y controles. Design: Cases and controls study.
Anlisis estadstico: Porcentajes como medida Statistical analysis: Percentages as summary measure
de resumen para variables cualitativas y razn de for qualitative variables and odds ratio (OR).
oportunidades (OR). Patients and methods: We collected data from the clini-
Pacientes y mtodos: Se recolectaron datos del cal records of 20 patients subjected to laparoscopic
expediente de 20 pacientes postoperadas de cole- cholecystectomy from January 2006 to April 2011.
cistectoma laparoscpica de enero de 2006 a abril Nutritional status was estimated from an interview
de 2011. La informacin nutricional fue estimada de performed via telephone. The assessed variables
una encuesta va telefnica. Las variables evaluadas were: specialized weight loosing diets, daily fiber
fueron: dietas especializadas, consumo diario de consumption, nocturnal fasting period longer than
fibra, periodo de ayuno nocturno mayor a 10 horas 10 hours, and alcohol consumption.
y consumo de alcohol. Results: A positive association was found between
Resultados: Se encontr asociacin positiva entre the specialized weight losing diets and cholecys-
las dietas especializadas y la colecistolitiasis (OR tolithiasis (OR 2.33; IC 95%, 0.63-5.28, p < 0.05);
2.33; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.63-5.28, p daily consumption of fiber had a protective action
< 0.05); el consumo diario de fibra tuvo una accin (OR 0.333; IC 95%, 0.27-1.96, p < 0.05); a nocturnal
protectora (OR 0.333; IC 95%, 0.27-1.96, p < 0.05); fasting period longer than 10 hours was positively
un periodo de ayuno nocturno mayor a 10 horas se associated with cholecystolithiasis (OR 1.33; IC 95%,
asoci positivamente con la colecistolitiasis (OR 0.29-5.91, p < 0.05). Alcohol consumption had a pro-
1.33; IC 95%, 0.29-5.91, p < 0.05). El consumo de tective effect (OR 0.42; IC del 95%, 0.11-1.56, p < 0.05).
alcohol tuvo un efecto protector (OR 0.42; IC del Conclusions: We found that specialized diets to lose
95%, 0.11-1.56, p < 0.05). weight and a long nocturnal fasting period are im-
Conclusiones: Encontramos que el someterse a dietas portant risk factors for cholecystolithiasis in young
especializadas para bajar de peso y el periodo de women. We also found that the daily consumption
ayuno prolongado son factores de riesgo impor- of fiber and moderate alcohol consumption diminish
tantes para padecer colecistolitiasis en mujeres the risk for this disease.
Centro Mdico de Especialidades, Ciudad Jurez, Chihuahua.
Recibido para publicacin: 27 julio 2011
Aceptado para publicacin: 3 diciembre 2011
Correspondencia: Dra. Jessica Albarrn Czares.
Baha Blanca Nm. 3419. Int. 52, Frac. Paraje del Sur, 32575, Ciudad Jurez, Chihuahua
Tel. (+52 656) 325-24-99

Dra. Albarrn
jvenes. As tambin, encontramos que el consumo

diario de fibra y el consumo moderado de alcohol
disminuyen el riesgo de padecer la enfermedad.
Palabras clave: Colecistolitiasis, etiologa, litiasis vesi- Key words: Cholecystolithiasis, etiology, gallstones,
cular. fasting.
Cir Gen 2012;34:121-124 Cir Gen 2012; 34:121-124
Introduccin de reduccin de peso de 500-520 kcal/da, se encontr

La colecistolitiasis es un serio problema de salud, el cual que la incidencia de formacin de clculos biliares fue
afecta a millones de personas en el mundo.1 Los trastor- de 11 a 28%.3
nos de la vescula son una causa mayor de morbilidad Aunque la gran mayora de reportes de esta enfer-
y son la principal causa de admisin hospitalaria en los medad se han dado en adultos mayores de 40 aos,
Estados Unidos y en Europa.2 En Mxico, la prevalencia en los ltimos aos ha habido un significante aumento
en la poblacin es de 14.3% (8.5% hombres y 20.5% de casos en la poblacin joven. Dentro de los pocos
mujeres).3 La colecistectoma es la segunda ciruga ms estudios que han analizado los factores de riesgo para
comn en Mxico,4 siendo sta el tratamiento de eleccin desarrollar la enfermedad en pacientes jvenes, Sichieri
para pacientes con litiasis y colecistitis asociada.1,5,6 et al. concluyeron, en un estudio de cohortes, prospecti-
El conocimiento acerca de la prevalencia y los facto- vo, realizado a 216 mujeres, entre 25 y 74 aos de edad
res que originan la colecistolitiasis tanto en las distintas con colecistolitiasis, que un periodo de ayuno mayor de
poblaciones del mundo como en nuestro pas es limitado, 14 horas, las dietas especializadas para bajar de peso
los estudios epidemiolgicos sugieren que la colecistoli- y un bajo consumo de fibra en la dieta incrementan el
tiasis es una patologa determinada por factores genti- riesgo de padecer la enfermedad.12
cos. Sin embargo, los factores ambientales relacionados En diversos estudios se ha observado que un consu-
con la alimentacin pueden ser de igual importancia, mo elevado de fibra se asocia con una menor prevalen-
se sabe que los nutrimentos modulan la expresin de cia de colecistolitiasis.3,7,11 Adems, se observ que el
los genes y cambios adversos del medio ambiente son complementar la dieta con 10 a 50 g o ms de salvado
determinantes en el desarrollo de la patologa.3 de trigo al da, de 4 a 6 veces por semana, disminuye
La funcin principal de la vescula biliar es concentrar la saturacin de colesterol en la bilis en voluntarios
la bilis absorbiendo agua y sodio, reduciendo su volu- sanos, en individuos con estreimiento y pacientes
men en un 80 a 90%.1 La colecistolitiasis resulta de una con colecistolitiasis. Se piensa que el salvado trabaja
combinacin de mltiples factores, incluyendo sobresa- principalmente en el colon, disminuyendo la formacin
turacin de la bilis con colesterol, nucleacin acelerada de cido desoxiclico por las bacterias intestinales y
de monohidrato de colesterol en la bilis, estasis biliar o aumentando la sntesis de cido quenodesoxiclico.
vaciamiento retardado de la vescula debido al deterioro El cido desoxiclico parece aumentar la litognesis
en la motilidad vesicular.7 Se sabe que el pertenecer al de la bilis, mientras que el cido quenodesoxiclico
gnero femenino, la edad (mayor de 40 aos) y la multi- disminuye la litogenicidad, tanto que se ha utilizado
paridad de ms de 4 partos son factores de riesgo en el teraputicamente para promover la disolucin de cl-
desarrollo de litiasis vesicular.8,9 As tambin, se ha visto culos biliares.7
que la intolerancia a la glucosa, un ndice de masa cor- Nuestro objetivo es determinar los factores de riesgo
poral (IMC) mayor de 30, la prdida de peso acelerada, de colecistolitiasis en pacientes femeninas entre 15 y 30
la administracin de estrgenos o fibratos, las enferme- aos de edad, con un IMC menor de 30 y 2 gestas o me-
dades preexistentes como la diabetes mellitus (DM),9,10 nos. Estableciendo los antecedentes en cuanto a estilo
la enfermedad de Crohn, el sndrome del intestino corto, de vida, nutricin y antecedentes familiares; descartando
la enfermedad de Gaucher y el sndrome de Down son previamente otras posibles causas de alteraciones en el
factores importantes para desarrollar la enfermedad. metabolismo de la bilis como las hematolgicas (esfe-
Sabemos que la obesidad est asociada con un riesgo rocitosis13); trastornos hereditarios como el sndrome de
elevado de colecistolitiasis.11 La prdida de peso puede Crigler-Najjar, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de
reducir el riesgo de colecistolitiasis en individuos con
sobrepeso, pero una prdida muy rpida de peso (ms
Rotor o malformaciones congnitas como quistes biliares
o malformaciones del esfnter de Oddi.
de 1.5 kg por semana) promueve el desarrollo de litiasis
vesicular o incrementa el riesgo de que la colecistolitiasis Pacientes y mtodos
asintomtica se vuelva sintomtica.7,12 El riesgo elevado Realizamos un estudio de casos y controles, retros-
asociado con la rpida prdida de peso se puede deber pectivo, con base poblacional, en el Centro Mdico de
al incremento en la proporcin de colesterol en las sales Especialidades de Ciudad Jurez, Chihuahua, en donde
biliares dentro de la vescula y a estasis biliar, lo que da se recolectaron datos base de los expedientes de los
como resultado una disminucin en las contracciones pacientes postoperados de colecistectoma del 1 de
de la vescula.7 En estudios donde se utilizaron dietas enero de 2006 al 20 de abril de 2011.

Factores de riesgo, colecistolitiasis
Durante este periodo, se realizaron 1,032 colecis- Cuadro I. Reporte de resultados.

tectomas: 200 se realizaron en pacientes entre 15 y 30
aos, y 162 eran mujeres. Nuestros criterios de inclusin Variable analizada OR IC 95% (p < 0.05)
fueron: edad entre 15 y 30 aos, gnero femenino, con
menos de 3 embarazos al momento de la ciruga, indi- Dietas especializadas 2.33 0.63-5.28
viduos sin comorbilidades ni enfermedades agregadas Bajar de peso rpidamente 1 ---
y con un IMC menor de 30. El nmero de casos anali- Consumo de fibra 0.33 0.27-1.96
zados fueron 20 pacientes que cumplieron los criterios Periodo de ayuno nocturno
de inclusin. De un total de 70 casos se excluyeron a de 8-10 h 0.75 0.27-1.96
50 pacientes: 18 pacientes cancelaron o cambiaron su Periodo de ayuno nocturno
nmero telefnico, 11 no aceptaron contestar nuestra > 10 h 1.33 0.29-5.91
encuesta telefnica, 9 pacientes tenan un IMC mayor de Consumo de alcohol 0.42 0.11-1.56
30, 8 pacientes con falta de informacin en el expediente Ejercicio 2.66 0.64-10.96
y 4 pacientes tenan ms de 3 partos. Nuestros controles
se escogieron tomando en cuenta los mismos criterios
de inclusin que para los casos, agregndose que no
hubieran padecido problemas hepatobiliares. En total, res que se sometieron a una dieta especial, comparado
se analizaron 20 personas como controles. con las mujeres que no, la cual es significativa (con un
Los datos recolectados del expediente incluyeron: IC 95%, 0.63-5.28, p < 0.05). Seis mujeres (30%) en
peso, talla e IMC; datos de laboratorio como nivel de el grupo de los casos y seis (30%) en el grupo control
hemoglobina, hematcrito, leucocitos, nivel de bilirru- haban bajado rpidamente de peso (ms de 1.5 kg por
binas sricas, TGO, TGP, colesterol total, triglicridos semana), con un OR 1, p < 0.05, lo cual nos indica que el
y calcio srico, esto para descartar que tuvieran algn hecho de bajar de peso rpidamente no es estadstica-
trastorno agregado. La informacin nutricional fue esti- mente significativo para padecer colecistolitiasis. Quince
mada de una encuesta va telefnica. Se les pregunt a mujeres (75%) en el grupo de los casos y 18 (90%) en el
las participantes qu alimentos suelen consumir o solan grupo control consuman una adecuada porcin de fibra
consumir antes de la ciruga, si haban utilizado alguna en la dieta diariamente. Al evaluar la relacin entre el
dieta especializada para bajar de peso, si haban tenido consumo diario de fibra y la colecistolitiasis se encontr
una prdida de peso mayor a 1.5 kg por semana, si solan una asociacin negativa o protectora a padecer colecis-
consumir fibra en la dieta, el periodo de ayuno nocturno, tolitiasis, con un OR 0.333, IC 95%, 0.27-1.96, p < 0.05.
si haban utilizado anticonceptivos orales (ACO), si con- Al dividir el periodo de ayuno en 3 grupos, se observ
suman alcohol y si realizaban o no ejercicio o actividad que el OR de cada grupo era directamente proporcional
fsica constante. al mayor nmero de horas de duracin del ayuno. Cuatro
El consumo de fibra se estim basado en la compo- mujeres (20%) en el grupo de casos y cinco (25%) en el
sicin de fibra de los alimentos y su consumo diario. El grupo control guardaban un periodo de ayuno entre 8
periodo de ayuno nocturno se defini como el periodo de y 10 horas, con un OR 0.75, IC del 95%, 0.27-1.96, p <
tiempo transcurrido entre la ltima comida de la noche y 0.05. Diecisis mujeres (80%) en el grupo de los casos y
la primera comida de la maana siguiente, en un lapso Este documento
15 (75%) en el grupoescontrol
elaborado
tenanpor Medigraphic
un periodo de ayuno
de 24 horas. El periodo de ayuno nocturno se analiz mayor de 10 horas. Al evaluar la relacin entre el ayuno
en 3 grupos: en menos de 8 horas, en 8 a 10 horas y en prolongado y la colecistolitiasis se encontr una aso-
ms de 10 horas; esto para determinar si haba un riesgo ciacin positiva: el riesgo de padecer colecistolitiasis es
especialmente mayor con el ayuno prolongado como se 1.33 veces mayor en las mujeres que tienen un periodo
ha sugerido en estudios clnicos. de ayuno nocturno mayor a 10 horas, IC 95%, 0.29-5.91,
p < 0.05. El consumo de alcohol (de 2 a 4 copas a la
Resultados semana) tuvo un OR 0.42, IC 95%, 0.11-1.56, p < 0.05,
Durante 5 aos de seguimiento, de 2006 a 2011, se es decir, un efecto protector aparentemente.
realizaron 1,032 colecistectomas: 200 colecistectomas Otras variables analizadas, las cuales se han rela-
(19.37%) se realizaron en pacientes entre 15 y 30 aos, cionado antiguamente con alto riesgo para colecistoli-
162 (81%) de los pacientes fueron mujeres, 38 (19%) tiasis, fueron el consumo de anticonceptivos orales y el
fueron hombres, con un una edad media de 23.3 aos. sedentarismo. Siete mujeres (35%) en el grupo de los
Se aparearon los grupos de casos y controles por edad.
Se analizaron los datos obtenidos mediante la entrevista
casos y 16 (80%) en el grupo control solan consumir an-
ticonceptivos orales. Ocho mujeres (40%) en el grupo de
telefnica y se calcul la razn de oportunidades (OR) los casos y cuatro (20%) en el grupo control practicaban
para cada una de las variables (Cuadro I). ejercicio constante.
Diez mujeres (50%) en el grupo de los casos y seis
(30%) en el grupo control se haban sometido a una dieta Discusin
especializada para bajar de peso. Al evaluar la relacin En este estudio retrospectivo, encontramos que el so-
entre las dietas especializadas y la colecistolitiasis se meterse a dietas especializadas para bajar de peso y
encontr una asociacin positiva: el riesgo de padecer el periodo de ayuno prolongado son factores de riesgo
colecistolitiasis (OR) es 2.33 veces mayor en las muje- importantes para padecer colecistolitiasis en mujeres

Dra. Albarrn
jvenes. stas pueden actuar disminuyendo la motilidad Observamos la necesidad de realizar un estudio
de la vescula y/o provocar cambios en la composicin ms amplio con una base poblacional ms grande; tal
de la bilis, aumentando as el riesgo de padecer cole- vez un estudio tipo cohortes, en donde se tome a un
cistolitiasis. grupo expuesto y se observe para saber si desarrollan
Al igual que en otros estudios realizados previa- la enfermedad.
mente, podemos observar que el consumo regular de
fibra en la dieta es un factor protector en contra de la Referencias
colecistolitiasis. En un estudio que se realiz en muje-
res vegetarianas, se encontr una menor frecuencia de 1. Kleiner O, Ramesh J, Huleihel M, Cohen B, Kantarovich K, Levi
litiasis biliar (11.5%) en comparacin con mujeres que C, et al. A comparative study of gallstones from children and
adults using FTIR spectroscopy and fluorescence microscopy.
consumen una dieta de tipo occidental (24.6%).3,7 Con BMC Gastroenterology 2002; 2: 3.
base en nuestros resultados, podemos concluir que sera 2. Walcher T, Haenle M, Kron M, Hay B, Mason RA, Walcher D, et
razonable recomendar una dieta rica en fibra como parte al. Vitamin C supplement use may protect against gallstones:
de un programa integral de nutricin para la prevencin an observational study on a randomly selected population.
de colecistolitiasis y/o clculos biliares.7,14 BMC Gastroenterology 2009; 9: 74.
El 70% de nuestros casos no solan consumir alco- 3. Gonzlez-Hita ME, Bastidas-Ramrez BE, Panduro-Cerda A:
hol. En nuestro estudio encontramos que el consumo Factores de riesgo en la gnesis de la litiasis vesicular. Inv
moderado de alcohol puede ser un factor protector para Salud 2005; 7: 71-78.
4. Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud. El IMSS
padecer la enfermedad (OR 0.42). Se ha visto en indivi- en Cifras. Las intervenciones quirrgicas. Rev Med Inst Mex
duos sanos quienes ocasionalmente consumen alcohol Seguro Soc 2005; 43: 511-520.
(39 g de alcohol al da o lo que equivale a 3 a 4 copas 5. Mercado MA. Colecistitis la expansin de un concepto y sus
por da) durante 6 semanas disminuyen la saturacin de implicaciones. Cir Cir 2002; 70: 303-304.
colesterol en la bilis.7 Nuestras pacientes consuman, en 6. Mertens MC, Roukema JA, Scholtes VP, De Vries J. Risk as-
promedio, 2 a 4 copas por semana, lo que nos hace ver sessment in cholelithiasis: is cholecystectomy always to be
que un consumo moderado de alcohol puede disminuir preferred? J Gastrointest Surg 2010; 14: 1271-1279.
el desarrollo de colecistolitiasis. 7. Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment
of gallstones. Altern Med Rev 2009; 14: 258-267.
Al estudiar el consumo de ACO en nuestras pacientes, 8. Sun H, Tang H, Jiang S, Zeng L, Chen EQ, Zhou TY, et al.
podemos observar que la mayora de nuestros controles Gender and metabolic differences of gallstone diseases. World
no los consuman, por lo que descartamos este hecho J Gastroenterol 2009; 15: 1886-1891.
como probable etologa en nuestra poblacin. La aso- 9. Chen CY, Lu CL, Huang YS, Tam TN, Chao Y, Chang FY, et al.
ciacin negativa encontrada en cuanto al ejercicio fsico Age is one of the risk factors in developing gallstone disease
y la colecistolitiasis se puede deber a que las mujeres in Taiwan. Age Ageing 1998; 27: 437-441.
jvenes sean propensas genticamente a formar clcu- 10. Cho JY, Han HS, Yoon YS, Ahn KS. Risk factors for acute
los biliares.12 cholecystitis and a complicated clinical course in patients with
symptomatic cholelithiasis. Arch Surg 2010; 145: 329-333.
A pesar de que nuestras hiptesis se comprobaron (el 11. Mndez-Snchez N, Ponciano-Rodrguez G, Bermejo-
relacionar la colecistolitiasis en pacientes jvenes con Martnez L, Villa AR, Chvez-Tapia NC, Zamora-Valdes D, et
factores nutricionales), nuestros intervalos de confianza al. Low serum levels of ghrelin are associated with gallstone
fueron muy amplios, sin embargo, esto no indica un fraca- disease. World J Gastroenterol 2006; 12: 3096-3100.
so de nuestro estudio, simplemente denota la necesidad 12. Sichieri R, Everhart JE, Roth H. A prospective study of hospi-
de hacer otro estudio con una poblacin ms grande. En talization with gallstone disease among women: role of dietary
nuestro estudio, tuvimos varios factores en contra, los factors, fasting period, and dieting. Am J Public Health 1991;
cuales redujeron nuestra poblacin en estudio, como es 81: 880-884.
13. Herzog D, Bouchard G. High rate of complicated idiopathic
el hecho de que muchos pacientes no quisieron respon- gallstone disease in pediatric patients of a North American
der a nuestra encuesta por miedo a que la informacin tertiary care center. World J Gastroenterol 2008; 14: 1544-1548.
proporcionada mediante la misma fuera a ser utilizada 14. Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Dietary
para fines delictivos, otros cuantos haban cambiado su protein and the risk of cholecystectomy in a cohort of US women:
nmero de telfono, etctera. the Nurses Health Study. Am J Epidemiol 2004; 160: 11-18.

Complicaciones de safenectoma en pacientes

sometidos a ciruga de revascularizacin
miocrdica
Complications of saphenectomy in patients subjected to myocardial revascularization
surgery
Luis Enrique Payr Hernndez, Gladys Adriana Carmona Jarqun, Guillermo Careaga Reyna, Jaime A. Zaldvar
Cervera
Resumen Abstract
Objetivo: Conocer la prevalencia y factores de riesgo Objective: To know the prevalence and risk factors
de complicaciones en safenectoma de pacientes for complications of saphenous vein harvesting for
postoperados de revascularizacin miocrdica, en myocardial revascularization in patients operated at
el Departamento de Ciruga Cardiotorcica. the Department of Cardiothoracic Surgery.
Diseo: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo Design: Prospective, cross-sectional, descriptive,
y comparativo. and comparative study.
Anlisis estadstico: Medidas de tendencia central y Statistical analysis: Central tendency measures and
t de Student. Students t test.
Pacientes y mtodos: Se estudiaron pacientes so- Patients and methods: We studied patients subjected
metidos a revascularizacin miocrdica entre el 1 to myocardial revascularization between January
de enero y el 31 de octubre del 2011, en los que se 1st and October 31st 2011, in whom the saphenous
utiliz vena safena como injerto libre, con o sin uso vein was harvested to be used as free graft, with or
adicional de arteria mamaria interna izquierda. La without using additionally the left internal mamary
obtencin del injerto fue a travs de mltiples inci- artery. The graft was obtained through multiple inci-
siones. Fueron consideradas como complicaciones: sions. Hematoma, infection, edema, suture material
hematoma, infeccin, edema, rechazo de material de rejection, dehiscence, necrosis, cellulitis, dermatitis,
sutura, dehiscencia, necrosis, celulitis, dermatitis, thrombosis, seroma, compartmental syndrome were
trombosis, seroma, sndrome compartimental. Se considered complications. We compared the number
compar nmero de incisiones, longitud de incisio- of incisions, length of incisions, inverse saphenous
nes, obtencin de vena safena inversa, tiempo qui- vein obtainment, surgical time and aorta clamping
rrgico y pinzamiento de aorta, entre los pacientes between complicated and non-complicated patients.
complicados y los no complicados. Results: In the studied period, 150 patients (129 men
Resultados: En el periodo de estudio, en 150 pacien- and 21 women) were subjected to saphenous vein
tes (129 hombres y 21 mujeres), se realiz safenec- harvesting to be used as a free graft. Average age
toma para utilizar la vena safena como injerto libre. was of 61 9.48 years. Prevalence of complica-
La edad promedio fue 61 9.48 aos. La prevalencia tions was of 29%, corresponding 19% (n = 29) to
de complicaciones fue de 29%. Correspondiendo a hematoma, 4.6% (n = 7) to infection of the surgical
Departamento de Ciruga Cardiotorcica, Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza del
Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS. Mxico.
Recibido para publicacin: 20 febrero 2012
Correspondencia: Dr. Guillermo Careaga Reyna.
Divisin de Ciruga Cardiotorcica, Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza del Cen-
tro Mdico Nacional: La Raza, IMSS.
Calz. Vallejo y Jacarandas S/N 3er piso ala A, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, 02990, Mxico, D.F.
Telfono: (01-55) 57-24-59-00 (Extensin:23425)

Dr. Payr
hematoma 19% (n = 29), infeccin del sitio quirrgico site, 2% (n = 3) to edema, 1.3% (n = 2) to reaction of
4.6% (n = 7), edema 2% (n = 3), reaccin al material de the suture material, and 2% (n = 3) to dehiscence.
sutura 1.3% (n = 2) y dehiscencia 2% (n = 3). No existi No statistical difference was found in the variables
diferencia estadstica entre las variables evaluadas between complicated and non-complicated patients.
entre pacientes complicados y no complicados. Conclusions: Prevalence of complications in saphe-
Conclusiones: La prevalencia de complicaciones en nous vein harvesting for myocardial revasculariza-
la safenectoma para revascularizacin miocrdica tion was low, and was within the ranges accepted in
es baja y se encuentra en los rangos aceptados en the medical literature. We did not identify risk factors.
la literatura mdica. No identificamos factores de
riesgo.
Palabras clave: Safenectoma, revascularizacin mio- Key words: Saphenous vein, myocardial revasculariza-
crdica, hematoma, celulitis, infeccin de la herida. tion, hematoma, cellulitis, wound infection.
Cir Gen 2012;34:125-129 Cir Gen 2012; 34:125-129
Introduccin edema, infeccin, dehiscencia, reaccin al material de

La ciruga de revascularizacin coronaria es uno de los sutura) y tardas que aparecen posteriormente al egreso
procedimientos ms realizados en ciruga cardiaca.1,2 El del paciente hasta das, meses, y/o aos despus del
uso de injertos arteriales para revascularizacin ha ido procedimiento quirrgico (neuropata, celulitis, dermatitis,
en aumento, derivado de un resultado ms favorable hipoestesia, anestesia).4,5,8,10,12,13
con mayor permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, La frecuencia de complicaciones de la herida de
la vena safena es el injerto ms utilizado en ciruga de safenectoma vara entre 1 y 42%, aunque esta amplitud
revascularizacin coronaria.1,3-5 La integridad funcional en el rango puede atribuirse a la forma en que se defi-
y la permeabilidad del injerto a corto y largo plazo de- nieron las complicaciones.1,4,7,11,14-16 Las complicaciones
pender de la forma de obtencin de la vena safena.6 de la safenectoma impactan en la estancia hospitalaria
La infeccin de la herida de safenectoma sigue siendo prolongada, aumento de los costos, reintervenciones e
un problema.7 La infeccin de heridas en ciruga car- incluso prdida de la extremidad.2,13,17
diotorcica es una complicacin asociada a diversos El gnero femenino, la enfermedad vascular perif-
factores inherentes al paciente, al cuidado del equipo rica, el uso del baln de contrapulsacin intra-artico
mdico-quirrgico en el control de esos factores; adems (BCIA), uso de circulacin extracorprea, obesidad y
debe contarse con una profilaxis adecuada, erradicacin diabetes se identificaron como predictores independien-
de focos spticos, y una cuidadosa tcnica quirrgica. tes de complicaciones.4,11,13-15
Con estas consideraciones, la incidencia de infecciones Las tcnicas para la obtencin de vena safena son
se ha reducido considerablemente y, en general, afecta las convencionales a travs de una incisin larga y las
ms a pacientes mayores, diabticos, y sobre todo la mnimamente invasivas, en las que se hacen mltiples
prevalencia es mayor en las heridas de los miembros incisiones.12,15 La asociacin de complicaciones de acuer-
plvicos cuando se toman injertos venosos para la do al uso de tcnica que se utiliza es variable, Belczak
revascularizacin miocrdica.8 La mayor frecuencia de y cols. encontraron que el uso de tcnica de mltiples
infecciones de heridas quirrgicas ocurre alrededor del incisiones no elimina las complicaciones;1 en otro estu-
quinto da postoperatorio, aunque en nuestro medio la dio, Ikram y cols. no encontraron diferencia significativa
Norma Oficial Mexicana acepta un rango de hasta 30 entre la incidencia de infeccin con safenectoma abierta
das posteriores al procedimiento o hasta un ao despus y endoscpica, la cual fue de 2.5 y 2.0%, respectivamen-
en el caso de que se hayan colocado implantes de la te.18 Sin embargo, otros estudios reportan una menor
zona.9 Las infecciones en heridas para safenectoma se tasa de infeccin en la tcnica mnimamente invasiva
observan con relativa frecuencia en pacientes sometidos comparada con la convencional.2,5,8,10,16,19
a ciruga de revascularizacin miocrdica, aunque esta El propsito de este trabajo es describir las compli-
eventualidad es subestimada y tratada en forma am- caciones que se presentan en heridas de safenectoma
bulatoria, con excepcin de las infecciones severas.1,8
Aunque la etiologa de las complicaciones en heridas
de pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin
miocrdica aislada o combinada con cambio valvular en
de safenectoma es multifactorial, las complicaciones nuestro centro hospitalario.
asociadas a la tcnica de obtencin de vena safena estn
bien documentadas,10,11 y pueden dividirse de acuerdo Pacientes y mtodos
al tiempo de evolucin en: inmediatas que se presentan Se realiz un estudio prospectivo transversal, descriptivo
dentro del quirfano y hasta la salida de la sala de recu- y comparativo para conocer la prevalencia de complica-
peracin (sangrado, hematoma, sndrome compartimen- ciones de safenectoma del 1 de enero al 31 de octubre
tal), mediatas en el intervalo entre la salida de la sala de 2011 en pacientes sometidos a ciruga de revascula-
de recuperacin hasta su estancia hospitalaria (seroma, rizacin miocrdica en los que se utiliz la vena safena

Complicaciones de safenectoma en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica
inversa como injerto, con o sin uso de arteria mamaria incisiones en los complicados fue de (27.98 8.65 cm),
interna izquierda. y en los no complicados (26.19 6.72 cm), la obtencin
La tcnica que se utiliz para la obtencin del injerto del injerto de vena safena inversa en los no complica-
fue la de mltiples incisiones. Durante la obtencin se dos fue de (35.61 9.58 cm) y en los complicados de
midi el injerto, el nmero y tamao de las incisiones y (36.75 9.2 cm). Durante la ciruga, el tiempo fue en
en el postoperatorio se realiz la evaluacin de las con- la derivacin cardiopulmonar de (110 59 min) en los
diciones de la pierna utilizada para la toma del injerto. complicados de (113 60) en los no complicados(109
El seguimiento del paciente se realiz hasta el alta. 59), el pinzamiento artico de (57 32 min) en los
Fueron consideradas como complicaciones: hema- complicados de )59 40) en los no complicados (56
toma, infeccin, edema, reaccin al material de sutura, 28) y sangrado de (652 491) complicados (745 713)
dehiscencia de la herida, necrosis, celulitis, dermatitis, no complicados (614 360).
trombosis, seroma y sndrome compartimental. En ninguna de estas variables hubo diferencias sig-
Se realiz un anlisis de la relacin de factores de nificativas.
riesgo y la aparicin de complicaciones, se consider la El promedio das de estancia intrahospitalaria fue de
edad, gnero, infarto agudo al miocardio previo, diabetes 12.31 6.11 das, en el total de los pacientes. Aquellos
mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, que tuvieron complicaciones mayores permanecieron
obesidad, enfermedad renal crnica, tabaquismo, alco- hospitalizados 16.23 6.69 das y en los casos no com-
holismo y ciruga previa. plicados la estancia hospitalaria fue de 10.67 5.66 das.
Se realiz el anlisis estadstico con medidas de Tres pacientes fueron reintervenidos para lavado
tendencia central y de dispersin para caracterizar la quirrgico de la herida de esternotoma y de la safe-
muestra y de correlacin para los factores de riesgo y nectoma.
las complicaciones. Se analiz por medio de t de Student Los factores de riesgo preoperatorios ms frecuentes
con una significancia estadstica de p < 0.05 encontrados en los pacientes complicados comparados
con los no complicados se muestran en el cuadro I.
Resultados
En el periodo del 1 de enero al 31 de octubre de 2011, Discusin
se realizaron un total de 162 cirugas de revasculariza- En 2008, Abbaszadeh y cols. reportaron una incidencia
cin miocrdica, pero slo en 150 pacientes se realiz de 1.7% en 4,029 pacientes de un estudio retrospec-
safenectoma para procurar la vena safena inversa como tivo de 6 aos, la complicacin reportada con mayor
injerto aortocoronario. frecuencia fue la dermatitis seguida de celulitis;17 en
Los pacientes fueron 129 varones (86%) y 21 mujeres otro estudio, Belczak y cols., en 2009, en 44 pacientes
(14%), con edad promedio de 61 9.48 aos (rango de reportaron complicaciones, tales como edema en 52%
30 a 79 aos). parestesias en 29% e infecciones en 25%.1 Ikram y cols.,
El miembro plvico ms utilizado para la safenectoma en estudios holandeses, en 2010, publican que su inci-
fue el derecho en 108 pacientes (72%), el izquierdo en dencia de infeccin en el sitio quirrgico es del 2.5% en
40 casos (26.6%) y ambas extremidades en 2 pacientes 236 pacientes en quienes se realiz safenectoma para
(1.3%). obtencin del vaso para revascularizacin coronaria,18
En 29% de los pacientes hubo algn tipo de compli- sin registrar otras complicaciones como hematomas,
cacin (Figura 1). La ms frecuente fue el hematoma. edema, celulitis, necrosis del tejido o tardas como
El nmero de incisiones realizadas en la extremidad en parestesias, etctera. Nuestro estudio se concreta a
los pacientes complicados fue de (3.95 1.22), y los observar las complicaciones perioperatorias hasta el da
no complicados (4 1.15) la suma de la longitud de las de su alta del servicio, encontrando una incidencia del
No complicados
106 Infeccin
(71%) 7
(5%) Edema
44
(29%)
Complicados Hematoma
29
(19%)
3
(2%)
Dehiscencia
3
(2%)
Rechazo de material Fig. 1.
Hematoma Infeccin de sutura Complicaciones
Edema Dehiscencia 2 de la safenectoma
(1%) para revasculariza-
Rechazo de material de sutura n=150 cin miocrdica.

Dr. Payr
Cuadro I. Correlacin de los factores de riesgo con el desarrollo de complicaciones en la safenectoma.
Complicados No complicados
Factores de riesgo n = 44 n = 106 p
IAM 7 27 0.202 (NS)

Diabetes mellitus tipo 2 21 47 0.704 (NS)
HAS 33 72 0.389 (NS)
Dislipidemia 27 56 0.358 (NS)
Obesidad 13 29 0.785 (NS)
ERC 5 6 0.222 (NS)
Tabaquismo 36 81 0.467 (NS)
Alcoholismo 23 63 0.419 (NS)
Ciruga previa 3 4 0.239 (NS)
IAM = Infarto agudo del miocardio, HAS = Hipertensin arterial sistmica, ERC = Enfermedad renal crnica. NS = No significativo
29% de complicaciones en general, donde predomina el inicio de la derivacin cardiopulmonar y realizacin de

hematoma, seguido de la infeccin del sitio quirrgico, la revascularizacin miocrdica, lo cual es un factor con-
dehiscencia de herida quirrgica, reaccin al material dicionante de sangrado en el miembro plvico utilizado
de sutura, edema. En un estudio de Kayacioglu y cols., para la safenectoma. Es importante enfatizar en una he-
en 2007, reportan una relacin entre la longitud de las mostasia muy cuidadosa. En los pacientes complicados
heridas y el desarrollo de hematoma (p < 0.05), pero no se prolong la estancia hospitalaria aproximadamente
muestran la frecuencia.15 6 das ms.
La incidencia de complicaciones vara mucho de En los pacientes que fueron reintervenidos quirrgi-
un estudio a otro, debido a la forma de definir cada camente para lavado quirrgico del miembro plvico se
complicacin y a las que analizaron, adems de que en observ que en los que se realizaba la safenectoma de
algunos estudios se reportan complicaciones a largo Este documento
proximal a distal cones elaborado
inicio porpresentaron
en el muslo Medigraphic mayor
plazo y en otros slo las perioperatorias, sin tomar en cantidad de complicaciones, debido al tejido adiposo
cuenta algunas menores como el hematoma, edema, abundante. No se documentaron ms datos, pero se
dehiscencia de herida, reaccin al material de sutura, recomienda que la realizacin del inicio de la obtencin
que tal vez no complican de manera importante la del injerto de safenectoma se realice de distal a proximal.
evolucin del paciente, pero s aumentan la estancia En 2007, Kayacioglu y cols. estudiaron tres grupos
hospitalaria y los gastos de hospitalizacin. En nuestro de pacientes en donde se midi el tamao longitudinal
caso, el nmero de complicaciones deriva seguramente de la incisin quirrgica. Concluyen que la tcnica con
de que se consideraron aun las menores. Sin duda, esta incisiones mltiples equivala a tener las heridas ms
situacin nos permite ver un panorama ms amplio y grandes, si sumaban el tamao de cada incisin, en-
real para poder tomar acciones preventivas, sin dejar contrando una diferencia estadsticamente significativa,
de lado condiciones consideradas por otros grupos en cuanto al desarrollo de complicaciones y el tamao
como no relevantes. de la incisin. A medida que la incisin era ms larga el
En cuanto a los factores de riesgo que influyen en riesgo de drenaje, dolor y equimosis se incrementaba.15
la aparicin de complicaciones, en 2007, Kayacioglu y La media reportada en su estudio fue de: 49.29 14.71
cols. reportaron el ser del gnero femenino, la diabetes en el grupo de mltiples incisiones. En nuestra investiga-
mellitus tipo 2 y la obesidad como factores de riesgo en cin se midieron el nmero de incisiones y su longitud,
el desarrollo de complicaciones,15 en el estudio realizado arrojando un resultado en los pacientes complicados de
por Hijazi y cols.4 se mencionan los mismos factores de 27.98 8.65, y en los no complicados de 26.19 7.62
riesgo para infeccin de herida quirrgica. Sin embargo, a pesar de que no se encontr una diferencia estadsti-
en nuestra poblacin no se encontr una asociacin camente significativa, se observ una tendencia en los
estadsticamente significativa, con los factores de riesgo pacientes con heridas ms cortas hacia una adecuada
y las complicaciones presentadas.www.medigraphic.org.mx
La edad de nuestros pacientes fue similar a la de otros
cicatrizacin.
No se observa una diferencia significativa entre los
estudios reportados en la literatura y no hubo relacin complicados y no complicados respecto al nmero de
con la edad y el desarrollo de complicaciones. incisiones y centmetros de la herida, aunque s hubo
El hematoma fue la complicacin ms frecuente, la una tendencia a que la recuperacin fuese ms rpida
causa puede ser originada debido al uso de heparina en pacientes con incisiones pequeas (2-3 cm), que en
durante el procedimiento quirrgico. Se debe conside- aquellos que presentaron dos a tres incisiones grandes
rar que al inicio de la obtencin del injerto venoso, el de (5-7 cm).
paciente se encuentra sin anticoagulacin y durante la Por lo tanto, podemos concluir que la incidencia de
obtencin del mismo, se administra la heparina para el complicaciones de la safenectoma en nuestro servicio

Complicaciones de safenectoma en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica
es baja y se encuentra dentro del rango de las compli- 9. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana de Emergencia
caciones reportadas en otros estudios, no identificamos NOM-EM-002-SSA2-2003, para la vigilancia epidemiolgica,
factores de riesgo. prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Diario
Oficial de la Federacin Mxico, D.F., a 26 de noviembre de
2003.
Referencias 10. Reed JF 3rd. Leg wound infections following greater saphenous
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1. Belczak CE, Tyszka AL, Godoy JM, Ramos RN, Belczak SQ, conventional vein harvesting. Int J Low Extrem Wounds 2008;
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7. Almdahl SM, Veel T, Halvorsen P, Vold MB, Mlstad P. Ran- Bras Cir Cardiovasc 2008; 23: 317-322.
domized prospective trial of saphenous vein harvest site infec- 18. Ikram MU, Li WW, Segers P, Kloek JJ, De Mol BA. Endoscopic
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Ciruga de corta estancia en sbados, domingos y

das festivos, experiencia en el Servicio de Ciruga
General del Hospital General de Mxico, O.D.
Short stay surgery on weekends and holidays, experience at the General Surgery
Service of the General Hospital of Mexico, O.D.
Resumen Abstract
Objetivo: Demostrar las bondades del impacto, tiem- Objective: To demonstrate the benefits of the impact,
po y costo-eficacia de la ciruga de corta estancia time, and cost-effectiveness of short stay surgery
en sbados, domingos y das festivos. performed on weekends and holidays.
Sede: Hospital General de Mxico. Setting: General Hospital of Mexico (Third level health
Diseo: Estudio prospectivo, transversal, observa- care hospital).
cional, comparativo. Design: Prospective, cross-sectional, observational,
Anlisis estadstico: Prueba t de Student, chi cuadrada and comparative study.
y anlisis costo-eficacia. Statistical analysis: Students t test, chi square, and
Material y mtodo: Durante 4 aos se realizaron 1,200 cost-effectiveness analysis.
cirugas dentro de este programa piloto, utilizando la Material and method: During 4 years, 1,200 surgeries
capacidad hospitalaria instalada y al mismo personal were performed within this pilot program, using
contratado para la atencin mdica de dichos das, the installed hospital infrastructure and the same
sin contar con una unidad de ciruga de corta estan- personnel employed for medical care in those days,
cia como tal. Los procedimientos realizados fueron: without having a special short stay surgery unit as
plasta inguinal, reseccin de enfermedad pilonidal, such. Performed procedures were: inguinal plasty,
plasta umbilical, reseccin de tumor benigno de par- resection of pilonidal disease, umbilical plasty,
tes blandas, plasta de pared, mastectoma subcut- resection of benign soft tissue tumor, wall plasty,
nea, hemorroidectoma, fistulectoma y excisin de subcutaneous mastectomy, hemorrhoidectomy,
tumores benignos mamarios y se compar con los fistulectomy, and excision of benign breast tumors,
mismos procedimientos, pero realizados en forma these were compared with the same procedures but
de ciruga programada, evaluando y comparando las performed as programmed surgeries. We assessed
siguientes variables: edad, gnero, procedimiento and compared the following variables: age, gender,
realizado, tiempo de estancia hospitalaria y costo- performed procedure, time of hospital stay, and cost-
benefi cio del procedimiento. Tambin se evalu benefit of the procedure. We also evaluated the need
necesidad de hospitalizacin, reingreso en menos of hospitalization, re-admittance in less than 24 h,
de 24 h, morbilidad y mortalidad. morbidity and mortality.
Resultados: Los diagnsticos incluyeron: hernias Results: Diagnoses included: inguinal hernias with
inguinales con 486 casos, tumores de partes blan- 486 cases, 359 cases of soft tissue tumors, 185 cases
das en 359 casos, hernia umbilical en 185 casos, of umbilical hernia, 88 cases of eventration, 22 cases
Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico.
Recibido para publicacin: 3 noviembre 2011
Aceptado para publicacin: 15 enero 2012
Correspondencia: Dr. Carlos Campos Castillo.
Unidad 307 de Ciruga General, Hospital General de Mxico, O.D.
Dr. Balmis Nm. 148. Colonia Doctores, 06726,
Mxico, D.F.
Tel. 27892OOO Ext. 216O y 2161.

Ciruga de corta estancia
eventracin en 88 casos, enfermedad anorrectal en of anorectal disease, 17 cases of pilonidal disease,

27 casos, enfermedad pilonidal en 17 casos, gineco- 17 cases of gynecomastia, 10 cases of phimosis, and
mastia en 17 casos, fimosis en 10 y otros en 11. Se 11 other diagnoses. We performed inguinal plasties,
realizaron plasta inguinal, reseccin de enfermedad resection of pilonidal disease, umbilical plasty, exci-
pilonidal, plasta umbilical, excisin de tumor benig- sion of soft tissue tumor, wall plasty, subcutaneous
no de partes blandas, plasta de pared, mastectoma mastectomy, hemorrhoidectomy and/or fistulectomy,
subcutnea, hemorroidectoma y/o fistulectoma, circumcision and other procedures. The time used
circuncisin y otros. El tiempo empleado para el for surgical management was reduced from an aver-
manejo quirrgico se redujo de 36 horas en prome- age of 36 to 12 hours (p < 0.05). Cost-effectiveness
dio a doce horas (p < 0.05). El costo-eficacia fue del was 40% lower as compared with the traditional
40% menor en comparacin con los pacientes que method. Surgical and anesthetic times were not dif-
se operaron con el mtodo tradicional. El promedio ferent between ambulatory and traditional surgeries.
de tiempo quirrgico y anestsico no fue diferente Conclusion: Short stay surgery can be performed
entre ciruga ambulatoria y el mtodo tradicional. efficiently on the weekends and holydays with a
Conclusin: Se puede realizar con gran eficiencia 40% savings.
ciruga de corta estancia en sbados domingos y
das festivos con un ahorro de 40%.
Palabras clave: Ciruga, corta estancia, costo-eficacia. Key words: Surgery, short stay surgery, cost-effectiveness.
Cir Gen 2012;34:130-133 Cir Gen 2012; 34:130-133
Introduccin centrales (10,700 cirugas en el ao 2010); sin embargo,

El inicio del concepto conocido con el trmino ciruga de las instalaciones fsicas y personal mdico y paramdico
corta estancia se da en los aos de 1970 en Phoenix, de sbados, domingos y das festivos se dedican a la
Arizona, Estados Unidos de Norteamrica, desde ese atencin exclusiva de urgencias, existiendo, a nuestro
momento, surgieron los llamados Centros de ciruga de juicio, la posibilidad de brindar mayor atencin, como es
corta estancia por todo el mundo,1,2 un programa de ciruga de corta estancia.
En Mxico fue el Hospital Metropolitano, de medio Con la finalidad de disminuir el tiempo promedio de
privado, el que inici esta modalidad de atencin mdica estancia hospitalaria del paciente quirrgico, abatir los
en la dcada de los 80, y en el mbito institucional guber- costos hospitalarios, reducir la ansiedad que produce
namental, en el Hospital Primero de Octubre del Instituto el acto quirrgico en pacientes y familiares, adems
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores de llenar una necesidad sentida por la demanda de
del Estado (ISSSTE) se inici este tipo de procedimien- la poblacin que acude a nuestra institucin, como es
tos;3 para el ao de 1990, en la Clnica No. 8 del Instituto liberar turnos quirrgicos disponibles, para cirugas
Mexicano del Seguro Social (IMSS), se inicia el Progra- mayores, as como mejorar la oportunidad quirrgica
ma de Ciruga de Corta Estancia, luego de que el Dr. para nuestros pacientes, adems de intentar disminuir
Leopoldo Gutirrez realizara la primera colecistectoma el porcentaje de infecciones nosocomiales, y mejorar la
laparoscpica con una meta inicial de aproximadamente productividad quirrgica, se cre un programa de ciruga
30 procedimientos quirrgicos mensuales.4 de corta estancia piloto, con la particularidad de reali-
En este sentido, se calcula que en Mxico el porcentaje zarse los sbados, domingos y das festivos sin contar
de cirugas que se practican de corta estancia en el pas con una unidad creada para tal efecto. De tal forma que,
son de un grado variable que van desde un 30 a un 70%, reutilizando tiempos y espacios muertos en quirfanos
con un porcentaje en el IMSS de aproximadamente del normales y con personal normal, con el fin de evaluar,
40% del total de procedimientos quirrgicos realizados.5 si al crear una unidad especfica para este tipo de ciruga
El verdadero secreto del xito de este programa es la se lograra un objetivo claro en costo-eficacia.
seleccin adecuada de los pacientes, por otra parte, los Es as que bajo el slogan: Se quiere operar? Pues
avances tecnolgicos de los ltimos aos han permitido aproveche su fin de semana! Se inici esta prueba piloto
la continuidad del concepto de ciruga de corta estancia utilizando la capacidad instalada y los recursos disponi-
y la mayora de los procedimientos que antes requeran
una larga estancia en el hospital actualmente se pueden
bles, sin contar con una unidad disponible y exprofeso
de ciruga de corta estancia.
realizar como ciruga de corta estancia, evitando los Con base en este programa piloto, el objetivo del
riesgos de infecciones intrahospitalarias, y terminando presente trabajo fue demostrar las bondades del impacto
la recuperacin del paciente en forma intradomiciliaria.6-11 en tiempo y costo-eficacia de la ciruga de corta estancia
El Hospital General de Mxico no cuenta con una en sbados, domingos y das festivos.
unidad de estas caractersticas, con tradicional sa-
turacin de sus instalaciones quirrgicas de lunes a Material y mtodo
viernes con un nmero importante de procedimientos Se realiz un estudio prospectivo, transversal, obser-
quirrgicos realizados anualmente en sus quirfanos vacional, comparativo durante 4 aos en el Hospital

Dr. Campos
General de Mxico, realizando 1,200 cirugas de corta ambulatoria y los mismos procedimientos realizados en
estancia en sbados, domingos y das festivos, utilizando forma tradicional.
la capacidad hospitalaria instalada y al mismo personal
contratado para la atencin mdica de dichos das, sin Resultados
contar con una unidad de ciruga de corta estancia como De los 1,200 pacientes atendidos por este sistema de
tal. Los procedimientos realizados en dicho estudio fue- corta estancia, 672 (56%) fueron varones con una edad
ron plasta inguinal, reseccin de enfermedad pilonidal, promedio de 38 aos (rango de 11 a 71 aos) y 528 (43%)
plasta umbilical, reseccin de tumor benigno de partes mujeres con una edad promedio de 41 aos (rango de
blandas, plasta de pared, mastectoma subcutnea, 14 a 82 aos).
hemorroidectoma, fistulectoma y excisin de tumo- La distribucin de las enfermedades que se intervinie-
res benignos mamarios y se compar con los mismos ron quirrgicamente fueron: hernias inguinales con 486
procedimientos, pero realizados en forma de ciruga casos, tumores de partes blandas con 359 casos, hernia
programada, evaluando y comparando las siguientes va- umbilical con 185 casos, eventracin con 88 casos, en-
riables: edad, gnero, procedimiento realizado, tiempo de fermedad anorrectal con 27 casos, enfermedad pilonidal
estancia hospitalaria y costo-beneficio del procedimiento. con 17 casos, ginecomastia con 17 casos, fimosis con
Tambin se evalu necesidad de hospitalizacin, rein- 10 y otras con 11.
greso en menos de 24 h, morbilidad y mortalidad. Estas Se realizaron plasta inguinal, reseccin de enferme-
variables fueron comparadas con pacientes atendidos dad pilonidal, plasta umbilical, excisin de tumor benigno
de las mismas enfermedades, pero con hospitalizacin de partes blandas, plasta de pared, mastectoma subcu-
tradicional. tnea, hemorroidectoma y/o fistulectoma, circuncisin
Para ingresar al programa de ciruga de corta estancia y otros (Cuadro I).
todos los pacientes requeran tener las siguientes carac- Durante los 48 meses del estudio se intervinieron quirr-
tersticas: no presentar enfermedades concomitantes gicamente un promedio de 25 pacientes por mes.
que eleven el riesgo mdico-quirrgico, con clasificacin El 100% de los procedimientos anestsicos fueron
1 y 2 de acuerdo a la clasificacin del estado fsico de la por medio de anestesia local o regional.
American Society of Anesthesiologists (ASA 1 y 2), que En ningn caso hubo la necesidad de ser transfun-
existan medios de comunicacin entre el paciente y el dido. Ningn paciente falleci y ningn paciente debi
hospital va telefnica, que en el postoperatorio tengan permanecer hospitalizado por ms de 24 horas.
una recuperacin integral, que no invaliden funciones El grupo de pacientes con los mismos procedimien-
vitales de respiracin, ingestin, digestin y excrecin, tos, pero atendidos en forma tradicional, durante los
que no implique vigilancia postoperatoria, por personal 4 aos de estudio sum un total de 12,888, de los
especializado y que el tiempo quirrgico no sea prolon- cuales 8,596 (66.7%) fueron mujeres y 4,292 (33.3%)
gado. varones.
Es de recalcar que no se contrat personal especial, ni La comparacin de gnero se realiz por medio de
se cont con insumos extraordinarios para este programa chi cuadrada, encontrando que los varones prefirieron
de corta estancia, simplemente se utiliz la capacidad la ciruga de corta estancia (p < 0.0001).
instalada existente en el mismo, sin que existiera algn En cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, se logr
programa de ciruga de corta estancia. demostrar una importante reduccin que fue de 96 horas
La comparacin de las variables continuas evalua- en promedio registradas en la ciruga tradicional, a 12
das se realiz por medio de prueba t de Student y la de horas en promedio que se lograron en los pacientes que
variables nominales con chi cuadrada con nivel de sig- fueron intervenidos quirrgicamente dentro del programa
nificancia de 0.05, adems se realiz anlisis de costo- de ciruga de corta estancia en sbados, domingos y
eficacia entre los procedimientos realizados en forma das festivos (p < 0.005).
Cuadro I. Diagnstico y tratamiento en 1,200 pacientes.
Diagnstico N Tratamiento %
Hernia inguinal
Tumor de parte blanda www.medigraphic.org.mx
486
359
Plasta inguinal
Excisin
40.5
29.9
Hernia umbilical 185 Plasta umbilical 15.4
Eventracin 88 Plasta de pared 7.2
Enfermedad anorrectal 27 Hemorroidectoma y fistulectoma 2.5
Enfermedad pilonidal 17 Excisin 1.4
Ginecomastia 17 Mastectoma subcutnea 1.4
Fimosis 10 Circuncisin 0.8
Otros 11 Otros 0.9
Total 1,200 Total 100

Ciruga de corta estancia
El tiempo quirrgico promedio empleado fue de 50 Con los resultados del presente trabajo podemos
minutos y del anestsico de 80 minutos, incluyendo el concluir que se disminuy sensiblemente el tiempo de
tiempo de recuperacin y similar al grupo de ciruga estancia hospitalaria y el costo-eficacia represent un
programada (p > 0.05) ahorro considerable de recursos econmicos, no se
En lo relacionado al aspecto de economa de la salud, tuvo morbimortalidad con una seleccin adecuada de
la evaluacin de costo-eficacia comparado entre los enfermedades y pacientes y, finalmente, los varones
pacientes intervenidos quirrgicamente con la ciruga tuvieron mayor entusiasmo en adherirse a este progra-
tradicional y el programa de corta estancia estudiado ma de ciruga de corta estancia en sbados, domingo
indica que el costo-eficacia para los pacientes atendidos y das festivos.
en forma tradicional fue de $10,639.00 por paciente,
mientras que el costo-eficacia de cada paciente interve-
nido quirrgicamente dentro del programa de ciruga de Referencias
corta estancia en sbados, domingos y das festivos fue
de $2,659.00, arrojando un ahorro total para el Hospital 1. Davis JE. Ambulatory surgery ... how far can we go? Med Clin
General de Mxico de $12,223.000.00 en los cuatro aos North Am 1993; 77: 365-375.
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El presente estudio de ciruga de corta estancia en s- para mejorar la calidad de la atencin. Experiencia de 15 aos.
bados, domingos y das festivos cumpli con todos los Rev Esp Med Quir 2006; 11: 34-37.
4. Gutirrez R, Leopoldo S. Experiencia en 250 colecistectomas
planteamientos que se hicieron desde el principio del por laparoscopia. Cir Cir 1994; 61: 10-18.
proyecto, en el sentido de desglosar las variables anali- 5. Marron PGM, Caas HMA, Ros BBR, Araujo NM, Villegas
zadas y compararlas con el mtodo de ciruga tradicional. MG. Conceptos fundamentales sobre anestesia en ciruga
Los resultados destacan, sin lugar a dudas, que la ambulatoria. Rev Mex Anest 1995; 18: 137-144.
estancia hospitalaria menor a 24 horas se cumpli y esto 6. Vinoles J, Ibanez MV, Ayala G. Predicting recovery at home
deriv en un costo-eficacia notablemente menor para after ambulatory surgery. BMC Health Serv Res 2011; 11: 269.
los pacientes que se apegaron a este programa piloto 7. Ozgen H, Ozcan YA. A national study of efficiency for dialysis
de ciruga de corta estancia centers: an examination of market competition and facility
characteristics for production of multiple dialysis outputs.
Fue muy llamativo el hecho de que en este estudio, Health Serv Res 2002; 37: 711-732.
en particular, el porcentaje de la atencin quirrgica fue 8. Plotzke MR, Courtemanche C. Does procedure profitability
mayor en pacientes del gnero masculino, totalmente impact whether an outpatient surgery is performed at an am-
contrario a lo que sucede con las caractersticas demo- bulatory surgery center or hospital? Health Econ 2011; 20:
grficas de estos mismos procedimientos en pacientes 817-830.
atendidos tradicionalmente y que, generalmente, es 9. Hollenbeck BK, Hollingsworth JM, Dunn RL, Zaojun Ye,
mayor la presencia del gnero femenino, esta situacin Birkmeyer JD. Ambulatory surgery center market share and
probablemente se puede atribuir a la imperiosa necesi- rates of outpatient surgery in the elderly. Surg Innov 2010; 17:
340-345.
dad de los varones para reintegrarse inmediatamente al 10. Carey K, Burgess JF Jr, Young GJ. Hospital competition and
mercado laboral, se debe recordar que la poblacin que financial performance: the effects of ambulatory surgery cen-
atiende el Hospital General de Mxico carece de segu- ters. Health Econ 2011; 20: 571-581.
ridad social y la mayora de pacientes varones aportan 11. Abdallah FW, Brull R. Making sense of block success in
el sustento econmico con su trabajo diario, as que el ambulatory anesthesia practice. Int Anesthesiol Clin 2011; 49:
Este documento
operarse en sbado,es domingo
elaborado por festivos
o das Medigraphic
y reinte- 1-9.
grarse a su mercado laboral represent una gran ventaja. 12. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of
La mayor parte de los procedimientos anestsicos uti- regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg
lizados fueron anestesia local o regional, el procedimiento 2005; 101: 1634-1642.
de anestesia local tiene la gran ventaja de que mantiene 13. Jacob AK, Walsh MT, Dilger JA. Role of regional anesthesia
al paciente despierto y su recuperacin postoperatoria es in the ambulatory environment. Anesthesiol Clin 2010; 28:
mucho ms rpida. Este ltimo aspecto coincide plena- 251-266.
mente con los resultados publicados en la literatura.12,13 14. Bald X, Sebastin F, Rubio M, Martnez S, Haro M, lvarez
Es de recalcar que este estudio piloto slo reutiliz L. Anlisis de los resultados del Programa de Corta Estancia
tiempos y espacios muertos, sin ningn tipo de personal
especial, y en un planteamiento econmico hipottico, se
en Ciruga Torcica en el periodo 2001-2005. Cir Esp 2007;
81: 335-338.
15. Tovar EA. One-day admission for major lung resections in
obtuvo un franco ahorro, dado que est demostrado, que septuagenarians and octogenarians: a comparative study with
cuando se realizan unidades exprofeso para este tipo de a younger cohort. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 449-454.
atencin mdica, el ahorro es mayor, pensamos, que si 16. Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital re-
esto se realizar en nuestra institucin, seguramente el admissions after ambulatory surgery. Ann Surg 1999; 230:
ahorro sera an mayor. 721-727.

CASO CLNICO
Apendicitis de Crohn: Presentacin de un nuevo

caso. Leucocitos 9,900/ml neutrfilos es mm3
Crohns appendicitis, presentation of a new case
Enrique Gutirrez Rohn, Jorge Arturo Soto Prez, Roberto Ledesma Briseo, David Estrada Hernndez, Roberto
Pablo Martnez Rubio, Fernando Israel Durn Villegas
Resumen Abstract
Objetivo: Informar un caso de enfermedad de Crohn Objective: To report a case of appendicular and ce-
apendicular y cecal como cuadro de apendicitis cal Crohn disease presenting as acute appendicitis.
aguda. Setting: Second level health care hospital.
Sede: Hospital de Concentracin ISSEMyM, Satlite. Design: Case presentation.
Diseo: Presentacin de caso clnico. Case description: Woman, 33-year-old, with a 48-h
Descripcin del caso: Mujer de 33 aos, con dolor abdominal pain, in the right iliac fossa, accompanied
abdominal de 48 horas en fosa iliaca derecha, acom- by nausea, diminished peristalsis, and peritoneal ir-
paado de nusea, peristalsis disminuida e irritacin ritation. A 6 x 7 cm palpable mass was felt in the right
peritoneal; en fosa iliaca derecha se palpa plastrn iliac fossa. During laparotomy, a tumor was found in
de 6 x 7 cm. En la laparotoma se encuentra una the cecum that involved the appendix, the ileo-cecal
tumoracin en ciego que involucraba el apndice, valve and the epiploon; a right hemicolectomy was
la vlvula ileocecal y el epipln; se decide realizar performed. The histopathological examination indi-
hemicolectoma derecha; el examen histopatolgico cated Crohns disease.
indic enfermedad de Crohn. Conclusion: Presurgical diagnosis of Crohns ap-
Conclusin: El diagnstico prequirrgico de apen- pendicitis is difficult, with a 1.8% incidence. The
dicitis de Crohn es difcil, con una incidencia del reported case had only one pain episode and the
1.8%. El caso reportado tuvo un solo episodio de clinical and radiological characteristics were sug-
dolor y las caractersticas clnicas y radiolgicas gestive of an acute appendicitis, without Crohns
orientaban a una apendicitis aguda, no encontrando disease symptomatology. The presurgical diagnosis
sintomatologa de enfermedad de Crohn. El diag- of Crohns disease must be suspected in the patient
nstico preoperatorio de enfermedad de Crohn en with recurrent pain of the right iliac fossa, with a
el apndice debe sospecharse en pacientes con palpable mass in the same region and an ultrasound
dolor recurrente en la fosa iliaca derecha, con masa revealing a hypoechoic image.
palpable en la misma regin y ultrasonido con una
masa hipoecoica en forma de diana.
Palabras clave: Apendicitis, Crohn. Key words: Appendicitis, Crohn.

Cir Gen 2012;34:134-137 Cir Gen 2012; 34:134-137
Servicio de Ciruga General. Hospital Concentracin ISSEMyM, Satlite.
Recibido para publicacin 18 julio 2011
Correspondencia: Dr. Enrique Gutirrez Rohn.
Circuito Novelistas Nm. 125, Ciudad Satlite, Naucalpan, 53100, Estado de Mxico.
Telfono: 55-62-44-88, extensin 185
Telfono directo: (+55) 53-93-26-98
Fax: (+55) 55-62-44-88 (+55) 55-62-45-10 extensin 128

Apendicitis de Crohn
Introduccin ileocecal, colon ascendente, apndice y una pequea

La enfermedad de Crohn es un padecimiento de carcter porcin de leon (Figura 2). Posteriormente, se realiza
autoinmunitario que produce inflamacin y destruccin ileocoloanastomosis trmino-lateral (Figura 3). Los
de los tejidos intestinales, pudiendo abarcar desde la hallazgos quirrgicos fueron: tumoracin en ciego que
boca hasta el ano. La enfermedad de Crohn limitada al involucraba apndice vermiforme y la vlvula ileocecal
apndice cecal es muy rara, sin embargo, afecta del 12 emplastronada con el epipln (Figura 4). La paciente se
al 16% de los pacientes que padecen Crohn y que son mantuvo en ayuno 6 das e inmediatamente se inicia la
sometidos a reseccin intestinal, a 50% de pacientes con va oral, manteniendo una evolucin satisfactoria, por lo
afeccin de colon y a 25% con enfermedad de Crohn que fue egresada al 12 da.
localizada en el leon.1-5 El estudio histopatolgico reporta abundante infiltra-
La enfermedad de Crohn cecal puede imitar a la do inflamatorio agudo del apndice, fibrina y mucosa
apendicitis aguda con dolor en el cuadrante inferior engrosada que abarca hasta ciego, mucosa del mismo
derecho, pero la segunda presenta migracin desde el con granulomas, fisuras e infiltrado plasmocitario; gan-
mesogastrio y no hay antecedentes de sntomas intes- glios linfticos con hiperplasia folicular y granulomas no
tinales crnicos.2,4 caseosos; no existen clulas malignas. Los diagnsticos
El objetivo de la presente publicacin es informar el del estudio fueron: colitis aguda y crnica, perforada,
caso de una paciente que ingres a ciruga con diagns- compatible con enfermedad de Crohn; apndice cecal
tico de apendicitis aguda pero el reporte histopatolgico con peritonitis fibroplstica; 17 ganglios linfticos con
demostr enfermedad de Crohn apendicular y cecal. hiperplasia linforreticular y granulomas no necrotizantes.
Descripcin del caso Discusin

Mujer de 33 aos, con fractura del cbito izquierdo du- La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa son dos
rante la infancia, negando otros antecedentes. Acudi a entidades etiolgicas de la enfermedad inflamatoria
Urgencias por dolor abdominal tipo clico de 48 horas sin intestinal,6 ambas, tienen presentaciones clnicas y pa-
causa aparente y de inicio gradual, localizado en la fosa tolgicas diferentes.
iliaca derecha con irradiacin al marco clico, intensidad La patognesis no es muy bien conocida, tenindose
10/10, al inicio intermitente y despus constante, se agra- como principales predisponentes los factores ambien-
va con el movimiento, acompaado de nusea y disuria. tales en individuos genticamente susceptibles.6,7 Una
A la exploracin, la paciente se encuentra con fascies de las causas comentadas es la interaccin de sustratos
dolorosa, actitud con flexin de tronco. Los signos vitales antignicos en el intestino con el tejido inmunocompe-
con tensin arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca tente de la mucosa, provocando una reaccin excesiva
de 81/minuto, frecuencia respiratoria de 21/minuto y tem- del sistema autoinmune.5
peratura de 37 C. Mucosa oral mal hidratada; abdomen Esta patologa se manifiesta en tres patrones bien
plano y simtrico, con peristalsis disminuida, hiperestesia definidos: el primero inflamatorio, el segundo estenti-
e hiperbaralgesia, resistencia muscular involuntaria, do- co y el tercero fistuloso,7 y puede tener afeccin en el
lor a la palpacin media y profunda en el mesogastrio leon terminal, ser ileoclica o gastrointestinal alta como
y la fosa iliaca derecha, donde se palpa un plastrn de localizaciones tpicas.2,5
6 x 7 cm. Signos de McBurney, psoas, obturador, von La enfermedad de Crohn tiene una incidencia anual
Blumberg y talopercusin positivos. Los exmenes de de 5 a 10 casos por cada 100,000 personas, pudiendo
laboratorio no muestran datos sugestivos de apendicitis afectar en cualquier edad y predominando en gente
aguda (Cuadro I). La radiografa simple de abdomen joven con un pico entre los 10 y 40 aos. 2 Afecta slo al
muestra una mala distribucin de aire, borramiento del 25% de los pacientes con enfermedad limitada a ileitis y
psoas derecho y disminucin de la grasa preperitoneal es muy rara como manifestacin inicial en el apndice.1
derecha (Figura 1). Se realiza un ultrasonido que reporta La clnica de la enfermedad de Crohn vara mucho
datos compatibles con apendicitis. dependiendo del segmento de intestino afectado y de las
Se decide su tratamiento quirrgico de urgencia, y se caractersticas predominantes (inflamatoria, perforante o
realiza hemicolectoma derecha, incluyendo la vlvula estenosante),2,3 pudiendo presentarse dolor abdominal
Cuadro I. Exmenes de laboratorio.
Leucocitos 9,900/ lwww.medigraphic.org.mx

Hematcrito 38.2% Examen general de orina
Neutrfilos 69.6% Plaquetas 235,000/ l Color Amarillo
Linfocitos 18.7% TP 13.8 s Densidad 1.015
Monocitos 9.2% TPT 31.1 s Hemoglobina 10/l
Eosinfilos 2.4% PIE Negativa Eritrocitos 1-3/campo
Basfilos 0.1% Leucocitos 18-20/campo
Eritrocitos 3.99 x 103 l Clulas epiteliales ++
Hemoglobina 12.8 g/dl Bacterias +++
TP = Tiempo de protrombina. TPT = Tiempo parcial de tromboplastina. PIE = Prueba inmunolgica de embarazo.

Dr. Gutirrez
Fig. 1. Radiografa simple prequirrgica del abdomen.
Fig. 3. Anastomosis trmino-lateral ileocolnica realizada

posterior a la reseccin.
Fig. 2. Pieza quirrgica a resecar. Apndice y ciego. Fig. 4. Apndice resecada y enviada a estudio histopatolgico.
en el cuadrante inferior derecho, diarrea, prdida de derecho, en la cual el reporte histopatolgico fue slo
peso, masas abdominales, malestar general, anorexia de inflamacin. El caso que nosotros reportamos tuvo
y fiebre. En la afeccin apendicular, el inicio puede ser un solo episodio de dolor, y las caractersticas clnicas y
sbito y hacer pensar en apendicitis aguda.1,2,4-7 Shaoul radiolgicas nos orientaban a una apendicitis aguda, no
et al.2 reportaron un caso de Crohn y apendicitis crnica encontrando sintomatologa de enfermedad de Crohn.
en una paciente ya diagnosticada con la enfermedad y Farooq et al.8 comentan que el diagnstico prequirr-
con episodios de dolor recurrente en el cuadrante inferior gico de apendicitis de Crohn es difcil, pero debe ser

Apendicitis de Crohn
considerado en adolescentes y adultos jvenes; ellos los pacientes a quienes se les diagnostic apendicitis
encontraron una incidencia de 1.8%.3 de Crohn.3,4,8
Los mtodos ms utilizados para diagnosticar enfer- Con base en lo anterior, podemos concluir que el
medad de Crohn son los estudios baritados y la TAC, diagnstico preoperatorio de enfermedad de Crohn es
pero la endoscopia con toma de biopsia contina siendo difcil de hacer, debido a la semejanza con la apendicitis
el mejor mtodo para evaluar la extensin y severidad aguda. Sin embargo, debe ser sospechada en pacientes
de la enfermedad, aunado a un buen juicio clnico. En con historia de dolor recurrente en la fosa iliaca derecha,
la endoscopia, puede observarse el patrn de empe- que presenten una masa palpable en dicho cuadrante,
drado, granulomas o lceras aftosas.3,5,6,9-11 Masuo et al. y que el ultrasonido abdominal reporte una masa hi-
expusieron un caso de apendicitis de Crohn en donde poecoica en forma de diana. Es indispensable el examen
el ultrasonido report una imagen hipoecoica oval, que histopatolgico de la pieza quirrgica ante la presencia
corresponde a la luz apendicular ensanchada. Otras de una masa para confirmar o excluir el diagnstico.
publicaciones mencionan que los hallazgos ultrasono-
grficos ms comunes son ensanchamiento de la pared Referencias
apendicular o imagen en forma de diana.2,4,8 El paciente
que se comenta en este artculo present en el sono- 1. Sierra-Montenegro E, Villanueva-Senz E, Rocha-Ramrez
grama abdominal una imagen hipoecoica en forma de JL, Prez-Aguirre J, Fernndez-Rivero JM, Soto-Quirino R.
diana en la fosa iliaca derecha, con dilatacin de la luz Apendicitis aguda sin enfermedad de Crohn en un paciente
con inflamacin intestinal. Informe de un caso. Cir Ciruj 2008;
apendicular y lquido libre perifrico, correspondiendo
76: 257-259.
con lo descrito en la literatura. 2. Shaoul R, Rimar Y, Toubi A, Mogilner J, Polak R, Jaffe M.
En el examen histopatolgico, se encuentra inflama- Crohns disease and recurrent appendicitis: a case report.
cin transmural con mltiples agregados linfoides en la World J Gastroenterol 2005; 11: 6891-6893.
submucosa engrosada, con agregados linfoides bien 3. Prieto-Nieto I, Prez-Robledo JP, Hardisson D, Rodrguez-
formados en la submucosa fibrtica edematosa, adems Montes JA, Larrauri-Martnez J, Garca-Sancho-Martn L.
de granulomas no caseificantes, clulas de Langhans Crohns disease limited to the appendix. Am J Surg 2001; 182:
y ulceracin de la mucosa,3,7,5,11 algunos de los cuales 531-533.
4. Masuo K, Yasui A, Nishida Y, Kumagai K. A case of Crohns
fueron reportados en el estudio histopatolgico de la
disease limited to the appendix, showing a portentous ultra-
pieza quirrgica. sonographic finding. J Gastroenterol 1994; 29: 76-79.
La intervencin quirrgica en la enfermedad de Crohn 5. Michelassi F, Hurst RD, Fichera A. Enfermedad de Crohn. En:
depende de las complicaciones segn la variedad de Zinner MJ, Ashley SW, editores. Operaciones abdominales.
la enfermedad y de la respuesta al tratamiento mdico 11 ed. McGraw-Hill, Mxico; 2008: 521-550.
(derivados del 5-aminosalicilato, esteroides, infliximab);11 6. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of
sin embargo, en la enfermedad localizada en el apndice inflammatory bowel disease. Nature 2011; 474: 307-317.
es difcil hacer el diagnstico preoperatorio, debido a que 7. Gmez HE, Hermosillo SJM, Candelas del Toro O. Enfermeda-
des inflamatorias del intestino delgado. En: Aguirre RR, Athi
la clnica es similar a la apendicitis aguda y durante la
AAJ, Ayala LE, Banderas TDA, Campos CSF, Castellanos MJA,
ciruga es complicado realizar un examen transoperato- et al. Tratado de Ciruga General. 2 ed. Manual Moderno,
rio por la urgencia misma.4 Es comn que los cirujanos Mxico; 2008: 695-698.
ingresen al quirfano al paciente con el diagnstico de 8. Agha FP, Ghahremani GG, Panella JS, Kaufman MW. Appen-
apendicitis aguda, y opten por realizar reseccin del leon dicitis as the initial manifestation of Crohns disease: radiologic
terminal y colon ascendente, pensando en cncer cecal. features and prognosis. AJR Am J Roentgenol 1987; 149:
Este procedimiento fue elegido en nuestro paciente, ya 515-518.
que presentaba una masa que haca pensar en una 9. Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT
features of ulcerative colitis and Crohns disease. AJR Am J
patologa oncolgica.
Roentgenol 1996; 167: 3-15.
La patologa confi nada al apndice tiene menor 10. Jung SA. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease:
riesgo de recurrencia (10%) que los pacientes con what is the role of colonoscopy? Clin Endosc 2012; 45: 254-
enfermedad de Crohn intestinal, y presenta un buen 262.
pronstico en la enfermedad localizada en ciego y 11. Stein R, Hanauer S. Medical therapy for inflammatory bowel
apndice. Se recomienda un seguimiento a 10 aos a disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 297-321.
Este documento es elaborado por Medigraphic

CASO CLNICO
Control de daos en trauma penetrante de cuello.

Abordaje multidisciplinario
Damage control in penetrating trauma to the neck.
Multidisciplinary approach
Resumen Abstract
Objetivo: Demostrar el abordaje diagnstico y te- Objective: To demonstrate the diagnostic and thera-
raputico para el tratamiento de urgencia en las peutic approach for the emergency treatment of neck
heridas penetrantes en el cuello por proyectil de penetrating injuries due to firearm bullets.
arma de fuego. Setting: Centro Mdico del Instituto de Seguridad
Sede: Centro Mdico del Instituto de Seguridad So- Social del Estado de Mxico.
cial del Estado de Mxico. Design: Case presentation.
Diseo: Presentacin de caso clnico. Case description: Man of 48 years of age with an-
Descripcin del caso: Varn de 46 aos de edad, con tecedents of penetrating injury to the neck by a
antecedente de herida penetrante en el cuello por firearm, entrance orifice in the chin without exit
arma de fuego, presentando un orifico de entrada en orifice, compromising the upper airway. The patient
el mentn sin orificio de salida, con compromiso de was, subjected to the advanced trauma life support
la va area, siendo protocolizado de acuerdo con los (ATLS) protocol, with temporal control of the airway,
criterios del Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), performing an elective orotracheal intubation, with
con control temporal de la va area, efectuando support from the anesthesia service and perform-
la intubacin orotraqueal electiva apoyado por el ing surgical treatment immediately. Injuries were
Servicio de Anestesiologa y realizando tratamiento identified and repaired with damage control exerted
quirrgico inmediato. Se identificaron las lesiones, surgically.
y la reparacin de las mismas con control de daos Conclusion: Identifying rapidly and efficiently the
se realiz de manera quirrgica. injuries that affect the upper airway and, hence, life
Conclusin: El identificar de manera rpida y eficaz itself, as well as performing timely damage control
las lesiones que comprometan la va area superior is important in the daily activities of the general sur-
y, por ende, la vida, as como realizar control de da- geon, Therefore, it is necessary to have an adequate
os en forma oportuna es importante en el ejercicio knowledge of the necks anatomy in its three zones,
y quehacer diario del cirujano general. Por esto, es as well as to master the surgical techniques used in
importante tener el conocimiento adecuado de la these cases.
anatoma del cuello en sus tres zonas, as como de
las tcnicas quirrgicas empleadas en este tipo de
casos.
Palabras clave: Lesiones penetrantes en el cuello, lesin Key words: Penetrating neck injury, laryngeal injury,
de laringe, tratamiento de la va area difcil. treatment of difficult airway.
Cir Gen 2012;34:138-142 Cir Gen 2012; 34:138-142
Centro Mdico del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios. ISSEMYM.
Recibido para publicacin: 15 junio 2011
Correspondencia: Dr. Edgar Uriel Hernndez-Velzquez.
Av. Baja velocidad 284, San Jernimo Chicahualco, 52170, Metepec, Estado de Mxico.
Tel: 2756300, Fax: 2756300, ext. 2270
E-mail: [email protected] y [email protected]

Trauma larngeo
Introduccin heridas en el piso de la boca con continuidad hacia el

Las lesiones traumticas del cuello, la laringe y el rbol cuello, compromiso de la va area superior y equimosis
traqueobronquial eran consideradas raras hasta los importante en la cara anterior del cuello. Se solicitaron en
ltimos 20 aos. En estudios retrospectivos en centros el momento, estudio de imagen, y una radiografa lateral
especializados en trauma, se considera que las lesio- y anteroposterior del cuello (Figura 2).
nes larngeas asociadas al trauma craneofacial por Nuestro paciente, durante la evaluacin inicial, pre-
arma de fuego son hasta del 11.1%, las cuales pueden sent compromiso insidioso y parcial de la va area
tener una amplia variedad de presentaciones clnicas, (ansiedad, taquipnea y estridor larngeo) con estabili-
as como de gravedad.1 Estas lesiones se estn reco- dad ventilatoria y hemodinmica, por lo que de manera
nociendo ahora con bastante ms frecuencia, a causa conjunta con el Servicio de Anestesiologa y Ciruga de
de la incidencia creciente de violencia, accidentes y a Trax, y basados en la sospecha clnica de lesin larn-
la mejora en la atencin prehospitalaria.2 Ms del 95% gea, se decidi tratamiento multidisciplinario inmediato.
de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado Inicialmente, se decide intubacin guiada por fibroscopia
de armas de fuego, heridas por objeto punzocortante con el paciente despierto en la sala de quirfano, previo
y/o punzocontundente, y el resto como consecuencia de monitoreo de acuerdo con la escala de la Sociedad Ame-
accidentes automovilsticos, lesiones del hogar, acciden- ricana de Anestesiologa (ASA tipo I, FR, SPO2, FC, EKG
tes laborales y, rara vez, acontecimientos deportivos.3 DII, V5) con sedacin consciente (midazolam, fentanilo),
Dichas lesiones se dividen en dos tipos principales: 1) tubo endotraqueal armado 7.5 mm DI, 3 ml neumotam-
lesiones traqueobronquiales por contusin y 2) lesiones ponamiento, completando el tratamiento anestsico con
traqueobronquiales por heridas penetrantes. Las prime- fentanilo, propofol, cisatracurio y sevoflurano. Durante la
ras se localizan con mayor frecuencia en los bronquios ciruga, se realiz una incisin transversa semicircular a
principales, cerca de la carina, y las segundas, en la 2 cm de la horquilla esternal, de aproximadamente 10 cm
trquea cervical. La lesin de la laringe y trquea per de longitud en la base del cuello, disecando por planos
se son graves, su verdadera frecuencia es desconocida hasta llegar al sitio de lesin. Los msculos esternotiroi-
dado que muchos pacientes mueren durante la fase pre- deos se aprecian avulsionados, adems de fragmentos y
hospitalaria, sin llegar a acceder a un hospital debido a esquirlas de proyectil del arma de fuego sobre la laringe
la lesin importante de la va area con mal tratamiento y el cartlago tiroides (Figura 3), las cuales fueron reti-
de la misma y/o choque hipovolmico por hemorragia. radas, aprecindose fracturado ste con un orificio de
Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las 2 cm de dimetro aproximadamente; observndose de
lesiones penetrantes del cuello. La vena yugular interna manera directa la cnula orotraqueal (Figura 4). Poste-
(9%) y la arteria cartida (7%) son los sitios ms comunes riormente, se aproxim la laringe y el cartlago tiroides
de lesiones vasculares, el dao a la faringe o esfago (cierre primario) con puntos simples de polipropileno
ocurre en 5-15% de los casos, la laringe o trquea se 3/0, observando una herida submentoniana que comu-
lesiona en el 4-12% y las lesiones de nervios principales nicaba con plano quirrgico, as como con cavidad oral
se producen en 3-8%. Los proyectiles de arma de fuego con maxilar inferior fracturado por la lnea media, lo cual
de alta velocidad (> 600-750 m/s) tienden a seguir un condicion inestabilidad de la misma. Se repar piso de
camino directo, predecible y generan ondas de choque
que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos
circundantes.4,5
Presentacin del caso

Varn de 46 aos de edad, con antecedente de herida
penetrante en el cuello con arma de fuego con un orificio
de entrada en el maxilar inferior sin orifico de salida,
adems de compromiso de la va area superior. Es
evaluado en el rea de Trauma-Choque, encontrn-
dose, en su evaluacin primaria, ansioso, taquipneico
con estridor larngeo, cooperador y con Glasgow de 15
puntos; signos vitales: tensin arterial de 110/60 mmHg,
frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 28 veces por minuto y temperatura de 36
C, con oximetra de pulso saturando al 90%. Se decidi
iniciar tratamiento de acuerdo a las guas internacionales
ya establecidas por el protocolo de Apoyo Vital Avanzado
en Trauma (ATLS, por sus siglas en ingls), previo apoyo
del Servicio de Anestesiologa para el tratamiento de la
va area difcil (Figura 1). En la evaluacin secundaria,
se encontraron las siguientes lesiones: herida por pro-
yectil de arma de fuego penetrante a nivel del mentn,
fractura expuesta en su parte media con desplazamiento, Fig. 1. Lesin del mentn por arma de fuego.

Dr. Hernndez-Velzquez
Fig. 2. Identificacin de esquirlas sobre la va area en la

radiografa lateral y anterosposterior de la columna cervical.
Fig. 3. Lesin larngea por arma de fuego.

Fig. 4. Identificacin del dao sobre la laringe (ntese la cnula
orotraqueal nmero 7.5).
la cavidad oral con puntos continuos simples de catgut
crmico 3/0 (Figura 5), cuidando de no ocluir carnculas,
realizando fijacin temporal de maxilar inferior con acero quirrgico (control de daos), trasladando al paciente
inoxidable. Se procedi al cierre de herida mentoniana con control de la va area (sedado con midazolam y
con puntos simples de polipropileno 3/0, colocando apoyo de ventilacin mecnica) y monitoreo cardiovas-
drenaje tipo Jackson-Pratt dirigido hacia la parte ante- cular a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Se realiz
rior del cartlago tiroides y se coloc por contrabertura un segundo tiempo quirrgico 48 horas posteriores; se
hacia el lado izquierdo del cuello, se aproxim el tejido retir la sutura de la piel y se revisaron las reparaciones
subcutneo con puntos simples invertidos de cido po- antes comentadas, encontrndolas con buena evolucin;
ligliclico 3/0 y despus piel con punto subdrmico de despus se realiz aseo quirrgico con traqueostoma
polipropileno 3/0; dando por concluido este primer acto percutnea con colocacin de cnula del nm. 8 a 1 cm

Trauma larngeo
diagnstico y tratamiento oportuno con la disminucin

de la morbimortalidad de este padecimiento.
El punto crtico para determinar la forma de trata-
miento para cada paciente lo constituye su estado
hemodinmico, si el paciente se encuentra estable sin
evidencia clnica de hemorragia o deterioro neurolgi-
co es candidato para tratamiento no quirrgico; por el
contrario, en pacientes con inestabilidad hemodinmi-
ca, compromiso de la va area, sospecha de lesin
larngea o esofgica es prioritario realizar tratamiento
quirrgico de urgencia.1,7,8 En este caso en particular,
se decidi tratamiento quirrgico de urgencia indicada
por el mecanismo de lesin del trauma, as como por
la alta sospecha de lesiones de laringe y/o trquea.
La reparacin quirrgica se realiz en dos tiempos: el
primer tiempo fue para identificar a la lesin, retirar los
fragmentos del proyectil, reparar la laringe y el cartlago
tiroides; prefiriendo en ese momento tratar la va area
con ferulizacin con la cnula orotraqueal. El segundo
tiempo quirrgico se realiz para evaluar los tejidos re-
parados y establecer el tratamiento definitivo de la va
Fig. 5. Control de daos sobre la va area (transquirrgico).
area a travs de una traqueostoma, dejando excluida
la laringe, la cual se encontraba con datos clnicos de
respuesta inflamatoria.
de la horquilla esternal y reparacin de msculos supra En trauma de laringe, la trada de signos clnicos es
e infrahioideos, as como reduccin abierta y fijacin ronquera, enfisema subcutneo y fractura palpable.
interna de la mandbula. Se afront nuevamente piel con La respuesta verbal positiva y apropiada del paciente
punto subdrmico y polipropileno 3/0. Su evolucin es indica una va area permeable, con ventilacin ade-
hacia la mejora hasta lograr cierre de traqueostoma, cuada y suficiente perfusin cerebral, lo que garantiza
permaneciendo 4 das en la UTI y 10 das en hospita- seguridad momentnea, ya que es probable no tener
lizacin, egresndolo a su domicilio. Actualmente, a 3 compromiso inmediato. La intubacin con laringosco-
meses de su atencin, el paciente se encuentra con pio slo est justificada en obstruccin total de la va
seguimiento en la consulta externa de ciruga general area, dificultad respiratoria grave, fractura de laringe
y otorrinolaringologa para continuar con su tratamiento no diagnosticada, ruptura incompleta de la va area
mdico por disfona como secuela. superior y, en ausencia de hallazgos clnicos, se puede
precipitar la obstruccin total o ruptura completa de la
Discusin misma. Se sugiere la intubacin guiada por endoscopia
Existe en la literatura nacional, una limitada referencia flexible cuando sea posible en forma rpida y eficiente,
acerca del tratamiento especfico de estos casos; sin si sta fracasa, la siguiente opcin es la traqueotoma
embargo, debido a la creciente ola de inseguridad alre- Este documento
de emergencia y, sies
eselaborado por Medigraphic
fallida, cricotiroidectoma quirr-
dedor del mundo, as como a la mayor facilidad para la gica slo si es para salvar la vida del paciente.9-11 Otras
portacin y uso de armas de fuego, cada vez es mayor situaciones a considerar en trauma maxilofacial, larn-
la probabilidad de enfrentarnos a estos casos, por ello geo y de columna cervical es la indicacin del paciente
la importancia del caso y el tratamiento multidisciplinario despierto, como en nuestro caso, por el compromiso
en un Centro Mdico. potencial mortal de la va area, y la posibilidad de no
Como traumatismo de cuello se entiende aquella contar con horas de ayuno con riesgo de aspiracin
entidad clnica, habitualmente de urgencia, que invo- bronquial.9,12 Existe tambin una asociacin demostrada
lucra lesiones traumticas y sus eventuales secuelas, entre la va area difcil y eventos traumticos maxilofa-
que se asientan en la regin cervical frecuentemente ciales; si es abierto, eleva el riesgo, ya que se relaciona
asociada a territorios anatmicos anexos.6 Requiere un con sangrado de la arteria cartida y la vena yugular,
abordaje clnico multidisciplinario en un paciente con
una gravedad funcional vital, adems de la cosmtica
compromiso del esfago, extensas destrucciones de
tejido, obstruccin por hematoma o edema, el intento
variable. El tratamiento clnico activo multidisciplinario de intubacin endotraqueal de un paciente con fractura
especializado ha logrado reducir la frecuencia, grave- de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta
dad de las secuelas y la mortalidad que acompaan de la va area superior puede precipitar la obstruccin
algunos casos de traumatismo cervical y sus lesiones total o la ruptura completa de la va area. Esto puede
asociadas. ocurrir en ausencia de hallazgos clnicos que sugieran
El realizar un procedimiento de alta precisin de la posibilidad de un problema de la va area o cuando
manera rpida y oportuna, adems de un conocimiento la urgencia de la situacin indica la necesidad inmediata
preciso de la anatoma de cuello, permiten establecer un de asegurar la va area o la ventilacin.13-16

Dr. Hernndez-Velzquez
Por lo tanto, el tratamiento multidisciplinario en estos 4. Verschueren DS, Bell RB, Bagheri SC, Dierks EJ, Potter BE.
casos debe comprender maniobras eficientes, rpidas Management of laryngo-tracheal injuries associated with
y congruentes; de esta manera, la seleccin y toma de craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:
203-214.
decisiones ser en relacin con el estado clnico y la
5. Milln M, Gmez J, Hernndez J, Duhalde I. Manejo del trauma
estabilidad hemodinmica del paciente. Es factible que penetrante cervical de zona II. Hospital Clnico de Valdivia.
se requiera de una rpida intubacin orotraqueal, sin Serie de casos clnicos. Cuad Cir (Valdivia) 2008; 22: 11-17.
embargo, hay que tener en consideracin que el trauma 6. Flores J, Ortiz PJ, Cervantes J. Trauma penetrante de cuello:
directo del cuello tiene altas probabilidades de lesionar es confiable la exploracin fsica para el diagnstico de
estructuras respiratorias vitales, ameritando el abordaje lesiones? An Med Asoc Med Hosp ABC 2000; 45: 6-12.
de las mismas con dispositivos avanzados especficos 7. Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and manage-
que nos permitan una visualizacin directa para ga- ment of neck trauma. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
679-694.
rantizar el xito del mismo en el menor tiempo posible,
8. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE. Trauma. En: Schwartz S,
asimismo la decisin quirrgica oportuna tendr impacto Shires T, Spencer F. Principios de Ciruga. Captulo 6. 8 ed.,
en el tratamiento de este tipo de pacientes. Mxico, Interamericana; 2006: 129-187.
Por lo tanto, podemos concluir que la lesin de las 9. Paniagua C. Manejo perioperatorio de lesiones de cuello. Rev
heridas penetrantes del cuello con lesin de la laringe se Mex Anest 2008; 31: 183-186.
puede tratar con cierre primario con exclusin temporal 10. Barkana Y, Stein M, Scope A, Maor R, Abramovich Y, Fried-
de la laringe reparada y tratamiento definitivo de la va man Z, et al. Prehospital stabilization of the cervical spine for
area a travs de una traqueostoma. La mortalidad de penetrating injuries of the neck is it necessary? Injury 2000;
31: 305-309.
estos pacientes es alta durante la hora de oro; establecer
11. Shatney CH, Brunner RD, Nguyen TQ. The safety of orotra-
un diagnstico y tratamiento adecuado debe ser la prio- cheal intubation in patients with unstable cervical spine fracture
ridad del cirujano, as como de la su equipo quirrgico. or high spinal cord injury. Am J Surg 1995; 170: 676-680.
Los buenos resultados teraputicos dependen de un 12. Bagheri SC, Khan HA, Bell RB. Penetrating neck injuries. Oral
alto grado de sospecha de las lesiones, observando la Maxillofac Surg Clin North Am 2008; 20: 393-414.
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ARTCULO DE REVISIN
Nuevos paradigmas en el manejo de la apendicitis

New paradigms in the management of appendicitis
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Prez-Morales, Graciela Romero-Sierra, Jos Mara Remes-Troche,
Victoria Alejandra Jimnez-Garca
Resumen Abstract
Objetivo: Analizar y comparar los resultados obte- Objective: To analyze and compare the results
nidos con las diferentes tcnicas quirrgicas que obtained with the diverse surgical techniques cur-
existen y el manejo conservador de la apendicitis. rently in use and the conservative management of
Sede: Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas appendicitis.
y Facultad de Medicina de la Universidad Veracru- Setting: Institute of Medical Biological Research and
zana. School of Medicine of the University of Veracruz,
Diseo: Revisin de la literatura. Mexico.
Material y mtodos: Se procedi a la revisin biblio- Design: Review of the literature.
grfica de los principales artculos cientficos publi- Material and methods: We performed a bibliographi-
cados en los ltimos 6 aos, as como las bases de cal review of the main scientific articles published
datos en las fuentes electrnicas de las bibliotecas in the last 6 years, as well as of the databases con-
EBSCOhost, Cochrane y UpToDate. Se analiza y pre- tained in the EBSCOhost, Cochrane and UpToDate
senta toda la literatura crtica sobre el tratamiento de electronic libraries. We analyze and present critical
la apendicitis complicada y no complicada por me- literature on the management of complicated and
dio de ciruga convencional, ciruga laparoscpica, non-complicated appendicitis by means of con-
NOTES , ciruga a travs de un solo puerto, manejo ventional surgery, laparoscopic surgery, NOTES
mdico y/o manejo conservador, publicadas entre surgery, one-port surgery, medical handling and/
los aos 1996 y 2012. or conservative management, published between
Resultados: La apendicetoma convencional ha sido 1996 and 2012.
durante muchos aos el estndar de oro para su ma- Results: Conventional appendicectomy has been for
nejo. En 1982, se introdujo el abordaje laparoscpico many years the gold standard for its management. In
que ha demostrado ser tan seguro y eficiente como 1982, the laparoscopic approach was introduced and
la ciruga convencional; posteriormente, en 2004, se has shown to be as safe and efficient as conventional
introdujo la ciruga endoscpica a travs de orificios surgery; later on, in 2004, the natural orifice translu-
naturales (NOTES ), y en 2007, la ciruga a travs minal endoscopic surgery (NOTES) was introduced,
de un solo puerto. Recientemente, han aparecido and surgery through only one port was introduced
publicaciones sobre su manejo conservador con in 2007. Recently, reports on the conservative man-
ciruga de intervalo, lo cual evita un gran nmero de agement with interval surgery have been published,
intervenciones innecesarias con morbimortalidad, which avoids a large number of unnecessary inter-
comparables a los pacientes sometidos a ciruga vention with morbidity and mortality comparable to
en forma urgente. that of patients subjected to emergency surgery.
Conclusiones: La apendicetoma contina siendo Conclusions: Appendicectomy remains the gold
el estndar de oro del manejo de la apendicitis standard for the management of acute appendicitis;
aguda; sin embargo, han surgido alternativas de however, alternatives have arisen for a different man-
manejo diferentes al criterio quirrgico tradicional, agement to that of the traditional surgical criterion,
Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas y Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana. Veracruz, Ver. Mxico.
Recibido para publicacin: 7 mayo 2012
Aceptado para publicacin: 14 junio 2012
Correspondencia: Dr. Federico Roesch Dietlen
Departamento de Gastroenterologa, Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas, Universidad Veracruzana.
Iturbide s/n, Col. Centro, 91700, Veracruz, Ver.
Telfono y Fax: (229) 932 22 92

Dr. Roesch-Dietlen
las cuales han demostrado ser tiles y permiten which have demonstrated to be useful and have al-
disminuir la ciruga innecesaria, sin incremento de lowed diminishing unnecessary surgeries, without
la morbimortalidad. increasing morbidity and mortality.
Palabras clave: Apendicitis, manejo quirrgico, trata- Key words: Appendicitis, surgical treatment, conserva-
miento conservador. tive management.
Cir Gen 2012;34:143-149 Cir Gen 2012; 34:143-149
Introduccin Ronald Fitz, quien public sus resultados en 247 pacien-

La apendicitis aguda constituye la urgencia calificada tes con apendicitis perforada en el ao 1886.4 Charles
ms frecuentemente atendida en los Servicios de Urgen- McBurney, en 1889, estableci la indicacin temprana
cia de los hospitales (13-40%). Se considera que entre el para evitar complicaciones.5
7 y 12% de la poblacin mundial desarrollar la enferme- Durante casi 250 aos, el abordaje quirrgico fue
dad en algn momento de su vida, su mayor frecuencia realizado mediante una laparotoma y con la recomen-
ocurre en la segunda y tercera dcada, aunque se puede dacin de realizarlo en las primeras 12 horas de iniciado
presentar en cualquier edad, con predomino del gnero el cuadro, con lo cual se evita el riesgo de perforacin
masculino sobre el femenino en una proporcin de 2-3:1.1 y septicemia.6
En Mxico, en el ao de 2008, se atendieron 60,668
casos de apendicitis aguda en todas las instituciones Ciruga laparoscpica
del sector salud del pas, con un total de 225,839 das/ En el ao 1982, Kurt Semm realiz la primera apendi-
estancia.2 cectoma por laparoscopia, durante una intervencin
Su manejo, desde hace ms de 250 aos, ha sido la por patologa ginecolgica.7 Jrg H. Schreiber, en 1987,
apendicectoma, la cual se realiza en forma convencional fue el primero en realizarla en un caso diagnosticado
abierta, sin embargo, con el desarrollo de la tecnologa de apendicitis aguda y describe una serie de 70 casos.8
se ha modificado su abordaje, utilizando la va laparos- Goetz F y su grupo, en 1990, reportaron su serie de
cpica y, recientemente, por endoscopia a travs de pacientes tratados satisfactoriamente con este mtodo.9
orificios naturales o por un solo puerto a travs de la A partir de entonces, la tcnica se populariz, ganando
cicatriz umbilical. rpidamente adeptos por las enormes ventajas que
Recientemente, diversos autores han propuesto alter- ofrece, como son: menor dolor postoperatorio, baja
nativas no quirrgicas de manejo conservador que han incidencia de infeccin de la herida, reinicio temprano
mostrado ser eficaces. de la va oral, estancia hospitalaria corta, menor tiem-
Ante estas nuevas evidencias, consideramos de gran po de rehabilitacin e incapacidad y mejor aspecto
importancia la necesidad de realizar un anlisis sobre la cosmtico.9
evolucin del manejo de la apendicitis aguda. Por tanto, Desde entonces, numerosos estudios han publicado
el objetivo del presente trabajo es analizar y comparar su experiencia con esta tcnica y han demostrado una
los resultados obtenidos con las diferentes tcnicas morbilidad general muy aceptable del 0.8 a 1.2%, con
quirrgicas que existen y el manejo conservador de la mortalidad inferior a 0.5%, con promedio das/estancia
apendicitis. de 2.9, inicio de la va oral al 1.5 da, ndice de conver-
sin de 2.1% y necesidad de reintervencin en slo el
Material y mtodos 1.6% y complicaciones postoperatorias en el 1.2%, con
La revisin de la literatura y seleccin de los artculos se tiempo quirrgico promedio de 90 minutos. Actualmente
realiz en las fuentes electrnicas: MEDLINE, EBSCO, es considerada como el estndar de oro del manejo de
Cochrane Library, Embase y UpToDate, tomando como la apendicitis aguda (Cuadro I).10-21
palabras clave: Tratamiento de la apendicitis complicada
y no complicada, ciruga convencional, ciruga laparosc-
Cuadro I. Apendicectoma laparoscpica.
pica, NOTES, ciruga a travs de un solo puerto, manejo
Metaanlisis de 182 instituciones en Italia,
mdico y/o manejo conservador, publicadas entre los
aos 1996 y 2012. La seleccin de los artculos revisados
fue realizada por dos cirujanos, en forma independiente
de 1990-2004 (26,863 pacientes).
Parmetro Resultado
y de comn acuerdo en los conceptos y contenidos de
los mismos.
Complicaciones transoperatorias 0.32%
Tasa de conversin 2.1%
Resultados
Tasa de mortalidad 0.5%
Ciruga abierta
Complicaciones postoperatorias 1.2%
La primera apendicectoma realizada con xito se atribu-
Tiempo quirrgico (min) 90
ye a Claudius Amayand en Inglaterra en el ao de 1736,3
Promedio das/estancia 2.9
y la primera serie de casos reportada corresponde a

Tratamiento de apendicitis
Cuadro II. Resultados de apendicectoma abierta vs laparoscpica en 573,244 pacientes adultos en 9,000 hos-
pitales de la Unin Americana (tomado de Masoomi). 22
Apendicitis no complicada Apendicitis complicada

Laparoscpica Abierta p Laparoscpica Abierta p
Nmero de casos 303,888 131,172 69,840 68,344

Edad en aos 35.3 35.8 < 0.01 41.1 42.0 < 0.01
Masculino/femenino (%) 51.5/48.5 55.7/44.3 < 0.01 56.4/43.6 60.3/39.7 < 0.01
Raza caucsica 65.7 63.1 < 0.01 69.5 64.9 < 0.01
Hispano 19.3 20.8 < 0.01 5.9 8.3 < 0.01
Comorbilidad (%) 23.8 24.8 < 0.01 35.6 42.9 < 0.01
Complicaciones (%) 4.13 6.39 < 0.01 18.75 26.76 < 0.01
Estancia hospitalaria 1.7 2.4 < 0.01 4.0 6.0 < 0.01
Mortalidad (%) 0.03 0.05 < 0.01 0.06 0.31 < 0.01
Costo (dlares) 22,948 20,944 < 0.01 32,487 38,503 < 0.01
Masoomi y cols.22 recientemente publicaron la expe- Unidos de Norteamrica, Amrica Central y del Sur y en
riencia durante 3 aos en 900 hospitales de la Unin el Congreso Mundial de Gastroenterologa, celebrado
Americana, analizando los resultados en 573,244 casos en Londres en 2009, dichos comits rindieron su primer
de apendicitis manejados con ciruga abierta (34.8%), informe, dando a conocer que la apendicectoma se ha
comparados con ciruga laparoscpica (65.2%) conclu- realizado prcticamente por NOTES en todo el mundo,
yendo que, tanto en la apendicitis perforada como en la sobre todo en la India, Asia y en los Estados Unidos de
no perforada, la ciruga laparoscpica ha demostrado Norteamrica.35-43
menor morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria ms Sin embargo, a pesar de su implementacin, NOTES
corta y un costo similar mayor en los casos no compli- requiere de un equipo sumamente complejo con un alto
cados, pero menor en aquellos casos complicados, por costo, el empleo del abordaje a travs de una cavidad
lo que debe ser considerada como el procedimiento de natural, lo cual plantea el riesgo de contaminacin y no
eleccin para esta enfermedad (Cuadro II). se cuenta con una tcnica que garantice el cierre efectivo
Sus desventajas estn relacionadas con la disponi- del mismo; la imagen intraabdominal es ms reducida, el
bilidad del equipo, as como con contar con personal manejo de los instrumentos tiene gran dificultad y existe
calificado para su realizacin las 24 horas del da; otra controversia sobre quin debe realizarla: El cirujano
limitante es el costo ms elevado que la va tradicional. para quien es una tcnica ms o el endoscopista quien
Estos factores limitan la posibilidad de poder realizarla tiene ante s una oportunidad de ampliar los lmites de
en todos los hospitales que atienden esta urgencia, su quehacer, por lo que su empleo ha empezado a
por lo cual en nuestro medio y en muchos pases en decrecer.
vas de desarrollo, la ciruga abierta contina siendo un
procedimiento seguro, confiable y factible en todos los Ciruga de un solo puerto
Servicios de Urgencia.23-31 En 2007, se retom el concepto del abordaje con un solo
puerto a travs de la cicatriz umbilical que haba sido
Ciruga endoscpica a travs de orificios naturales descrita por primera ocasin por Pelosi en 1992,44 proce-
(NOTES) dimiento inicialmente realizado solamente en poblacin
Catorce aos despus, en 2004, Antony Kallo32 desa- infantil y pronto aceptada por los cirujanos generales,
rroll la ciruga endoscpica a travs de la pared gs- debido a lo fcil de su ejecucin por el dominio previo
trica, a lo cual se denomin natural orifice transluminal en ciruga laparoscpica, abordaje que ha permitido en
endoscopic surgery (NOTES), y ese mismo ao, en la actualidad realizar prcticamente todo tipo de ciruga
la India, Rao J. y Reddy N. realizaron la primera apen- intraabdominal con igual efectividad, seguridad y resul-
dicetoma empleando el acceso transgstrico,33 y dos tados que la ciruga laparoscpica convencional y sin
aos despus, en 2006, Palanivelu y cols. la realizaron
por va transvaginal.34 Tanto en la Unin Americana,
incremento en el costo; siendo su nico inconveniente
el acostumbrarse a realizar las maniobras quirrgicas
Europa y Asia muy pronto se establecieron Comits en forma cruzada. Actualmente han sido publicados
Internacionales para crear puntos de encuentro entre diversos artculos que muestran sus ventajas sobre NO-
la produccin cientfica y su aplicacin clnica, teniendo TES, con resultados similares a la tcnica convencional
como objetivos: crear estndares de calidad para la nue- laparoscpica (Cuadro III).45-58
va tecnologa y centros especficos de adiestramiento,
as como un registro de las actividades (por centro y Manejo conservador
por procedimientos) y desarrollo de investigacin, los En el ao de 1959, en Inglaterra, Coldrey E fue el pri-
cuales se establecieron para Europa, Asia, Estados mero en sugerir la posibilidad del manejo conservador

Dr. Roesch-Dietlen
de la apendicitis aguda como alternativa en pacientes iniciaron el protocolo de manejo conservador requirieron
que sufran el problema en travesas prolongadas, en ciruga y que el costo/promedio de atencin se abati en
submarinos, en frentes de batalla o en pacientes pedi- un 40% en relacin con los pacientes operados.62
tricos o ancianos.59 Su propuesta no gan adeptos, pero Malik A, en la India, estableci el protocolo de manejo
no fue sino hasta 1995, cuando Eriksson S public los conservador, administrando ciprofloxacina + diclofenaco,
resultados del primer estudio controlado en pacientes inicialmente por va endovenosa y, posteriormente por
manejados conservadoramente, comparndolos contra va oral, proponiendo la monitorizacin de los siguien-
apendicetoma.60 A partir de esta publicacin diferentes tes parmetros: valoracin del dolor (escala analgica
grupos se han sumado a este nuevo concepto. Dicha pro- visual), hipertermia, cifra de leucocitos, protena C
puesta establece que el 80% de los casos de apendicitis reactiva (PCR) y ultrasonido en los das 1, 7, 12 y 30.
aguda pueden resolverse satisfactoriamente evitando Observ un descenso significativo en el dolor, cifra de
entre el 10 y 16% la ciruga innecesaria y disminuyendo leucocitos y cambios ultrasonogrficos favorables en el
del 6 al 20% la ciruga en pacientes diagnosticados, 90% de los casos a partir de las 12 horas de iniciado
evitando el costo de una ciruga. el manejo, permaneciendo elevada en todos la PCR.
Styrud J, en Estocolmo, realiz un estudio prospecti- De todos los pacientes estudiados, slo el 10% requiri
vo, aleatorizado en 6 hospitales durante un periodo de 4 ciruga y la mortalidad fue de 0%, concluyendo que el
aos que incluy 252 casos de apendicitis, de los cuales manejo conservador es una alternativa til, sobre todo en
la mitad fueron manejados conservadoramente con aqullos en donde los hospitales se encuentran retirados
terapia antimicrobiana y analgsicos y con seguimiento de los centros primarios de atencin (Cuadro IV).63 Los
a 1, 6 y 54 semanas, obteniendo excelentes resultados resultados confirman que el manejo conservador evita
con el manejo conservador hasta en el 85.49%, tenien- un gran nmero de cirugas innecesarias y que no exis-
do solamente que intervenir a las 48 horas al 14.51% tieron diferencias estadsticamente significativas en los
de los pacientes que iniciaron el protocolo, y al ao de resultados entre ambos manejos.64
seguimiento hubo necesidad de operar al 12.34%. La Recientemente, Ingraham A analiz el efecto de la
morbilidad en ambos grupos fue similar y en ninguno de ciruga demorada para apendicitis aguda, pudiendo
los grupos hubo mortalidad. Concluye que la apendicitis observar en una cohorte de 4,934 pacientes en los
aguda puede ser tratada con antimicrobianos, teniendo cuales se realiz la apendicetoma retrasada hasta por
la posibilidad de intervenirlos quirrgicamente si el cua- 12 horas que no existi diferencia en complicaciones y
dro no cede a las 48 horas, y que evit la ciruga en el evolucin comparada con pacientes sometidos en las
73.15% de los casos.61 primeras 6 horas a ciruga, por lo que considera que el
Hung WL, en Taipei, en un estudio similar en 164 pa- tiempo no es tan apremiante para decidir el momento de
cientes, menciona que slo el 25.5% de los pacientes que la ciruga.65 Simillies y cols. publicaron un metaanlisis
comparando tratamiento conservador vs apendicectoma
en 16 estudios retrospectivos y uno prospectivo, en el
Cuadro III. Resultados de la apendicectoma de un cual analizan 847 pacientes con manejo conservador y
solo puerto vs ciruga laparoscpica convencional. 725 con apendicetoma, aprecindose una tasa menor
de complicaciones en pacientes manejados conserva-
Parmetro 1 puerto (37) 3 puertos (35) doramente, sin diferencia en duracin de la hospitaliza-
cin, empleo de antimicrobianos y costo;66 lo cual fue
Tiempo quirrgico (min) 75.9 27.4 66.4 21.7 confirmado por Varadhan K y cols.67
Empleo de analgsicos 0.86 1.3 0.97 1.47 Vons y Barry, en Francia, reportan un estudio pros-
Complicaciones 8.6% 2.7% pectivo aleatorizado en el cual participaron 6 hospitales
Estancia hospitalaria 3.0 1.3 3.2 1.4
Cuadro IV. Metaanlisis de estudios prospectivos aleatorizados de ciruga vs tratamiento conservador

(tomado de Hanson).64
Parmetro Eriksson61 Styrud62 Malik64 Hansson65
Nm. de pacientes
Edad promedio
20/20
27.8/32
128/124
NR
40/40
28.7/32.6
202/167
38/38
Gnero M/F (relacin) 14:6/13:7 128:0/124:0 26:14/28:12 103:99/92:75
Duracin del dolor (h) 21.0/18.4 NR 23.0/21.3 NR
Temperatura al ingreso (C) 37.2/37.1 37.5/37.4 37.4/37.6 37.3/37.5
Cifra de leucocitos (x10/l) 13.8/13.9 12.5/112.4 14.2/14.7 12.7/13.6
PCR (mg/l) 41/40 44/54 43/42 55/54
Estancia hospitalaria (das) 3.1/3.4 3.0/2.6 2.3/1.2 3.0/3.0
NR: No registrado

universitarios donde compararon el manejo conservador dicectoma en forma temprana, con lo cual se evita el
vs apendicectoma en una grupo de 239 pacientes con incremento de la morbimortalidad.
diagnstico de apendicitis aguda; a 120 se les administr Desde hace 250 aos, la ciruga abierta ha sido un pro-
amoxicilina con cido clavulnico a dosis de 3 g/da de cedimiento til, efectivo, de bajo costo, el cual puede ser
8 a 15 das, y 119 pacientes fueron sometidos a apen- realizado por cualquier cirujano general y sin necesidad
dicectoma temprana. Solamente 12% de los pacientes de derivar pacientes a centros de alta especialidad.
con manejo conservador requirieron intervencin qui- En las ltimas tres dcadas, los avances tecnolgicos
rrgica en un periodo menor a 30 das, mientras que de han permitido realizar el abordaje laparoscpico y la
los sometidos a apendicectoma, el 2% requiri nueva experiencia ha mostrado que es una tcnica confiable,
intervencin. En el seguimiento a 1 ao, el 26% tuvo segura y eficaz, con morbilidad y mortalidad similar a la
un cuadro recurrente de apendicitis que fue resuelto convencional, con tiempos quirrgicos aceptables, bajo
quirrgicamente en forma satisfactoria.68 ndice de conversin, menor dolor postoperatorio, menor
Estos hechos relevantes han sido discutidos en dife- incidencia de infeccin de la herida quirrgica, estancia
rentes foros internacionales, existiendo gran controversia hospitalaria corta y que permite una pronta reintegracin
con el manejo conservador, argumentndose que la al trabajo y mejor aspecto cosmtico, comparado con
apendicectoma es una alternativa muy segura, que per- la ciruga convencional en todas las series publicadas;
mite establecer el diagnstico de certeza, descarta otro teniendo como desventajas el requerir equipo y personal
tipo de patologa agregada inclusive maligna, resuelve el calificado y su mayor costo comparado con la tcnica
problema en forma definitiva y que en el manejo conser- convencional.
vador existe una elevada recurrencia de apendicitis.69-73 A partir del ao 2004, fue desarrollada la ciruga endos-
Recientemente, Ansaloni L, en Italia, public un me- cpica NOTES y la apendicectoma se ha realizado por
taanlisis de los estudios prospectivos aleatorizados que va transgstrica y transvaginal, sin embargo, requiere
se han publicado en la literatura en los ltimos 6 aos, e equipo an ms complejo y costoso que la ciruga lapa-
incluy cuatro series, que engloban un total de 741 pacien- roscpica. El procedimiento ha mostrado que es factible,
tes en los cuales se compararon los resultados de ciruga sin embargo, su complejidad y el hecho de que el abor-
vs tratamiento mdico, encontrando que la ciruga fue ms Esterequiere
daje documento es elaborado
la perforacin por Medigraphic
de un rgano contaminado y
eficaz en resolver los casos de apendicitis demostrada, las dificultades de realizar la ciruga con un campo muy
mientras que el ndice de complicaciones fue mayor en reducido han motivado que no sea un procedimiento
el grupo quirrgico y no hubo diferencia en los resultados tan aceptado como la laparoscopia, por lo que debemos
globales en ambos grupos, por lo que concluye que el ma- esperar los reportes de series de casos para validar su
nejo conservador es una alternativa que debe considerarse eficacia y resultados.
actualmente en el manejo de la apendicitis (Cuadro IV).74 En 2007, se introduce la ciruga de un solo puerto
Las evidencias que existen en la actualidad han permi- universalmente aceptada por los cirujanos, con igual
tido establecer nuevos paradigmas del manejo de esta efectividad, seguridad y resultados que la ciruga lapa-
enfermedad: roscpica convencional y sin incremento en el costo,
siendo la apendicectoma uno de los procedimientos
1. Que la intervencin quirrgica puede ser diferida susceptibles de realizarse por este abordaje.
hasta 24 a 36 horas sin que exista un incremento Por otro lado, han aparecido diversos reportes sobre
de la morbimortalidad. el manejo conservador de la apendicitis, administrando
2. El manejo conservador es un recurso valioso que antimicrobianos y analgsicos, con lo que se evita un n-
puede emplearse en casos con apendicitis aguda, mero importante de apendicectomas, teniendo la opcin
siempre bajo un protocolo de vigilancia. de realizar la ciruga en un intervalo de 24 a 48 horas en
3. Los pacientes, en quienes en un lapso de 48 a 72 caso de persistir las manifestaciones de la enfermedad.
horas sometidos a manejo conservador persistan Los estudios son prometedores y esta conducta se ha
los datos de infeccin (taquicardia, hipertermia, debatido en diversos foros internacionales, y aunque ha
leucocitosis y signos ultrasonogrficos), debern sido aceptado por diversas instituciones, es recomenda-
ser sometidos a apendicectoma de intervalo. ble utilizarlo slo bajo protocolos estrictos de seguimiento
4. Este manejo conservador permite evitar la ciruga para valorar su utilidad prctica y las ventajas sobre la
innecesaria hasta en un 50% de los casos.69,75-78 conducta quirrgica.
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diffusion of articles related to the general surgery to special em- transplantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg
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It is official publication of the Mexican Association of General for most Spanish speaking authors is composed of two, if the original
Surgery, A.C founded on 1973 and publishes quarterly. citation has a hyphen between the surnames, keep it. Examples: a)
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and technical terminology. S, Arriaga Daz G, Ramrez Arrellano AL, et al . Intestino corto.
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identify them with the first authors surname (left upper corner). Start en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3.
each section on a new page. If using a word processor, send the When the number of authors is less than 6, all should be listed
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and concrete. Name(s) and surname(s) of author(s) in the appro- other article or book, the source must be clearly indicated, give
priate order for publication. Do not abbreviate names or surnames. the complete reference of the original citation, followed by Cited
Name of the institution(s) where the work was done, including name, in providing the complete reference of the source from which the
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address (if available). Running head. If the reference is from a book, cite as follows. Surname(s) and
Authors. All authors should qualify as such. Each author must initials of all authors. Title and subtitle of the book; Edition (if not the
have contributed substantially to the work to take public responsibility first one); City where the book was printed; Publisher; year; pages.
for the contents. The editor can request justification of authorship. Example: Nora, PF Ciruga Tcnicas y Procedimientos. 3rd Ed,
Abstract and key words: The abstract should be structured, not Mexico, D.F. Interamericana McGraw-Hill, 1993, pp 1559. Refer-
exceeding 250 words, and must include the objective of the study, ences to a chapter of a book must be cited as follows. Surname(s)
setting, design, type of statistical analysis (if used), patients and and initials of all the authors of the chapter; Title of the chapter;
methods (clinical works) or material and methods (experimental editors, authors, or compilers of the book; title of the book, edition (if
research), results (the main ones), and conclusion(s). For review not the first); City; Publisher: year and pages. Example: Jenkins RL,
papers, the structured abstract must be organized as follows: Purpose Diflo TA, Lewis WD. Hepatic and biliary resection for neoplasia.
or main objec tive of the review; data obtention; selection of studies; In: Ritchie WP, Jr, Steele G, Jr, Dean RH (eds) General Surgery,
data extraction; results and conclusion(s). The abstract in English Philadelphia, PA, 1995; pp 978.
can be prepared by the author, but the editors office has the right Tables: Type each table on a separate sheet. Number them with
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Salud, in its section Index of Health Sciences Descriptors (DECS) Figures: Must be photographs, 5 x 7 inches, black and white well
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its section Medical Subject Headings (MeSH) (for English). Provide them. Use a maximum of six photographs. On the back, indicate the
three to five key words. The editors office has the right to choose name of the author, short title of the article, and the corresponding
them if they do not comply with the aforementioned. figure number. With an arrow indicate the position of the figure, use a
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cases (do not write the whole text in upper cases). It must be divided a white page. Place them separately in an envelope, also adequately
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Instrucciones para los autores
Instrucciones para los autores

Cirujano General es una revista con revisin por pares (peer- la(s) inicial(es) del nombre(es). Ttulo del artculo. Nombre de la revista
reviewed journal) dedicada a la difusin de artculos relacionados a empleando la abreviatura internacional aceptada para ella. Ao; volu-
la ciruga general con especial nfasis en las enfermedades propias men; pgina inicial-pgina final. Ejemplo: Tapia Jurado J, Murgua
(autctonas) de Latinoamrica. Corral R, Garca Correa G, Villazn Salum S, Arriaga Daz G, Ramrez
Es publicacin oficial de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia y tratamiento mdico
A.C. fundada en 1973. Se publica trimestralmente. Debern ajustarse quirrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6.
a las reglas gramaticales, empleando trminos cientficos y tcnicos 3. Cuando los autores latinos y su primer apellido est unido al
aceptados comnmente. segundo mediante un guin, no suprimir ste al redactar la cita. Ejem-
Preparacin del manuscrito: Emplee papel bond blanco, tamao carta, plo: Lpez-Neblina F, Pez-Rolly AJ, Garca-Criado FJ, Misawa J,
escriba a doble espacio y utilice maysculas y minsculas de acuerdo al Toledo-Pereyra LH. El xido ntrico exgeno previene el rodamiento
idioma en que enve el artculo (No emplee slo maysculas). y la adhesin leucocitaria en isquemia mesentrica en la rata. Cir
Numere las pginas consecutivamente (ngulo superior derecho) e iden- Gen 1995; 17: 90-3.
tifquelas con el primer apellido del autor (ngulo superior izquierdo). 4. Cuando el nmero de autores sean 6 o menos, se anotar a todos
Empiece en una nueva pgina cada seccin de su artculo. Si el ar- en la referencia: cuando se trate de 7 o ms, nicamente se anotar a
tculo fue procesado en una computadora, enve disco o (CD DVD) en los 6 primeros seguidos de la expresin et al.
programa Word o ASCII, junto con una copia impresa del trabajo. Si la referencia no fue consultada personalmente sino tomada de
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trabajo como para asumir la responsabilidad pblica de su contenido. Cncer gstrico. Estado actual. Cir Gen 1999; 21: 25-30 (Abstract-
El editor puede requerir de los autores que justifiquen la designacin Internet) htttp//www.amcg.org.mx.
de autora. Cuando la referencia provenga de un libro deber escribirse de la
Resmenes y palabras clave: Deber ser de tipo estructurado, con siguiente forma: Apellido e iniciales de todos los autores: Ttulo y subttulo
una extensin mxima de 250 palabras, en l se incluir: objetivo del del libro; Edicin (si no es la primera); Ciudad donde se imprimi; casa
estudio, sede, diseo, tipo de anlisis estadstico empleado (si lo hubo), editorial; ao; pginas. Ejemplo: Velsquez JI, Redaccin del escrito
pacientes y mtodos (si se trata de trabajos clnicos) o material y m- mdico. 2. Ed. Mxico, DF Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de
todos (si se trata de artculos experimentales), resultados (los principales) Mxico Federico Gmez 1989. Cuando se trate de un captulo de
y conclusin o conclusiones (si hubiera varias). Para los artculos de libro la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellidos e
revisin o actualizacin el resumen estructurado debe organizarse de iniciales de todos los autores del capitulo: Ttulo del captulo: Editores,
la siguiente forma: Propsito u objetivo principal de la revisin; Obten- autores o recopiladores del libro: Ttulo del libro: Edicin (si no es la
cin de los datos; Seleccin de los estudios; Extraccin de los datos: primera): Ciudad: Casa editorial: ao y pginas. Ejemplo: Carrasco-
Resultados y Conclusin. El resumen en ingls podr ser elaborado por Rojas JA. Nutricin en ciruga. En: Gutirrez SC. Arrubarrena AVM.
el autor, pero la revista se reserva el derecho de elaborarlo, en caso de Fisiopatologa quirrgica del aparato digestivo; 2 ed; Mxico, DF. El
no ajustarse al contenido. Manual Moderno, 1996: 29-46.
Las palabras clave deben corresponder a las aceptadas por Bi- Cuando menos un 10 a 20% de las referencias deben corresponder
bliomex Salud, en su seccin: ndice de descriptores en Ciencias de la a literatura publicada en revistas biomdicas mexicanas, relacionadas
Salud (DECS) (para el espaol); y por el Index Medicus, en su seccin con el tema.
MeSH, medical subject headings (para el ingls), pueden ser de tres Cuadros: Mecanografe o imprima cada cuadro en hoja separada.
a cinco. La revista se reserva el derecho de seleccionarlas en caso de Numrelos, con nmeros romanos, cada cuadro en forma consecutiva,
que no se ajusten a lo anterior. de acuerdo a su aparicin en el texto y provea a cada uno con un ttulo
Texto: Deber ser escrito utilizando maysculas y minsculas de breve. No use lneas horizontales ni verticales en la construccin de
acuerdo a las reglas del idioma espaol (No escribir el texto nicamente los cuadros.
en maysculas), constar de las siguientes secciones: Introduccin Figuras: Deben ser fotografas tamao postal, en blanco y negro,
(incluir en ella el objetivo del artculo); Pacientes y mtodos o Material fuertemente contrastadas, evite enviar fotografas a color, la revista
y mtodos; Resultados; Anlisis estadstico empleado (si lo hubiere); no est en posibilidades de reproducirlas. Utilice un mximo de 6
Consideraciones ticas (si se requieren); Discusin; Conclusin: Agra- fotografas.
decimientos (si los hubiera) y Referencias. Iniciar cada seccin en una En el reverso de las mismas coloque una tarjeta autoadherible en
pgina nueva del manuscrito. la cual anote el nombre del autor, el ttulo corto del artculo, el nmero
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el texto, con la acotacin respectiva en superndice, sin parntesis. No de la fotografa. No las adhiera a una hoja blanca. Depostelas en un
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se mencione en qu revista fue aceptado el artculo empleado como de figuras y la leyenda que deber acompaar a cada figura.
referencia. Cuando la referencia provenga de una revista se ordenar Los artculos debern ser enviados por correo certificado, correo
de la siguiente manera: electrnico, mensajera o entregados personalmente, no se aceptarn
1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que envos por fax.
no sea el espaol, se estructurar as: segundo apellido completo, Las Instrucciones para los Autores en extenso, se publican cada ao
seguido de las iniciales, en maysculas del nombre propio y del primer en el nmero 1, enero-marzo, del volumen correspondiente.
apellido de cada uno de los autores. Ttulo de artculo, respetando Los trabajos debern ser entregados o enviados por correo certifi-
el idioma original sin traducirlo. Nombre de la revista empleando la cado a la siguiente direccin:
abreviatura internacional aceptada para ella. Ao; volumen; pgina Asociacin Mexicana de Ciruga General.
inicial-pgina final. Ejemplo: Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacn 04100
Kidney transplantation between seven pairs of identical twins. Mxico, D.F. Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92
Ann Surg 1958; 148: 343-59. Fax: 5658-21-93.
2. Cuando sean autores latinos, se har de la siguiente forma: Correo electrnico: [email protected]
Primero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de [email protected]

Requisitos para cartas al editor
1. Su contenido deber referirse a un artculo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos
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Normatividad para publicacin de casos clnicos
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Enviar correspondencia al editor de la revista

Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacn 04100 Mxico, D.F.
Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93
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CIRUJANO GENERAL

rgano Oficial Cientfico de la Asociacin

Editor Correccin de estilo, traduccin y revisin de

Mesa Directiva 2012

99 Apendicitis aguda en el siglo XXI

101 Precisin diagnstica de la escala RIPASA para el diagnstico de apendicitis aguda:

107 Sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis aguda

116 Desarterializacin hemorroidal transanal como tratamiento quirrgico alternativo de la

134 Apendicitis de Crohn: Presentacin de un nuevo caso. Leucocitos 9900/ml neutrfilos es

138 Control de daos en trauma penetrante de cuello. Abordaje multidisciplinario

143 Nuevos paradigmas en el manejo de la apendicitis

99 Acute appendicitis in XXI century

116 Transanal hemorrhoidal dearterialization as alternative surgical treatment to hemorrhoidal

134 Crohns appendicitis, presentation of a new case

138 Damage control in penetrating trauma to the neck. Multidisciplinary approach

143 New paradigms in the management of appendicitis

Apendicitis aguda en el siglo XXI

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 99

100 Cirujano General

Precisin diagnstica de la escala RIPASA para

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 101

Introduccin diolgicos con mayor certeza diagnstica para AA, y el

Rebote en fosa iliaca derecha 1

102 Cirujano General

< 5 puntos (Improbable): observacin del paciente Pacientes y mtodos

Laboratorio Bajo peso 1 0 1 1.4

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 103

Cuadro IV. Caractersticas generales del grupo de estudio.

Promedio Mediana DE Varianza Mnimo Mximo

Edad 33.8 31 13.2 174.5 18 75

104 Cirujano General

Cuadro VI. Diagnstico histopatolgico del grupo.

0 Sin apendicitis 13 18.6

Cuadro VII. Comparativa de la escala de Alvarado modificada vs RIPASA.

Estimado IC 95% Estimado IC 95%

Sensibilidad 0.895 0.789 a 0.951 0.912 0.811 a 0.962

0.0 www.medigraphic.org.mx Fig. 2. Comparacin de das de estancia hospitalaria.

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 105

106 Cirujano General

Sensibilidad y especificidad de la escala de

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 107

Introduccin Alvarado para el diagnstico de apendicitis aguda en

mtodos como el ultrasonido (US), la tomografa axial

108 Cirujano General

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 109

Referencias 5. John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis today: clini-

110 Cirujano General

Tratamiento de la fstula anal mediante ligadura

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 111

Introduccin xito del 94% usando una tcnica modificada (BioLIFT).

112 Cirujano General

5) Se identific el TF por medio de diseccin del mismo Resultados

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 113

114 Cirujano General

Volumen 34, Nm. 2 Abril-Junio 2012 115