Sar Guias Fibromialgia 2016

Revista Argentina de
REUMATOLOGÍA
Sociedad Argentina de Reumatología
Guías argentinas
de práctica clínica
en el diagnóstico
y tratamiento
de la fibromialgia
2016
69
GUÍAS ARGENTINAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA FIBROMIALGIA
SOCIEDAD Presidente Arana Roberto M. (Argentina) Coordinación General:

ARGENTINA DE Dra. Alejandra Babini Arinoviche Roberto (Chile) Julio Hofman, Marta S. Espósito
REUMATOLOGÍA Arturi Alfredo S. (Argentina)
Vicepresidente Battagliotti Carlos (Argentina)
Dr. Enrique R. Soriano Bellomio Verónica I. (Argentina) Coordinación
COMISIÓN
Berman Alberto (Argentina) Metodológica:
DIRECTIVA Presidente Anterior Inmediato Canoso Juan (México) Marta S. Espósito,
2015-2017 Dr. Gustavo Citera Catoggio Luis J. (Argentina) Darío Scublinsky
Cervera Ricardo (España)
Secretario Chaparro Del Moral Rafael E.
Dr. César Graf (Argentina) Autores:
Dubinsky Diana M. (Argentina) Catherine Crow
Tesorero Espinoza Luis R. (USA) Marta Espósito
Dr. Oscar Luis Rillo Citera Gustavo (Argentina)
Gutfraind Ernesto (Argentina) Federico Giordano
Vocales Titulares Hofman Julio (Argentina) Andrea González
Dra. Mercedes A. García Martins Silvia (Argentina) Julio Hofman
Dr. Marcos Rosemffet Martín Mola Emilio (España) Graciela Lobeto
Dr. Guillermo Berbotto Onetti Carlos M. (Argentina)
María Cristina Lunic
Dr. Eduardo Scheines Paira Sergio O. (Argentina)
Dra. Ingrid Petkovic Pérez Dávila Adriana (Argentina) Alicia Munarriz
Dr. Gustavo Casado Rillo Oscar L. (Argentina) Virginia Ortiz
Dra. María Celina de la Vega Rivero Mariano (Argentina) Silvia Papasidero
Dr. Javier Rosa Seijo Luis (Argentina)
Dora Pereira
Shoenfeld Yehuda (Israel)
Vocales Suplentes Sormani de Fonseca María L. Ingrid Petcovic
Dra. Amelia Granel (Argentina) Marina Rebon
Dra. María Elena Crespo Suárez Almazor María E. (USA) Vanesa C. Romero
Dr. Damián Duartes Noe Venarotti Horacio O. (Argentina)
Cecilia Romeo
Dra. Verónica Bellomio Zoruba Diana R. (Argentina)
Carmela Rossi
Revisores de cuentas Comité de Etel Saturansky
Dra. Nora Aste Relaciones Internacionales Darío Scublinsky
Dra. Mónica Díaz Dr. Francisco Caeiro
Julia Sosa
Dr. Bernardo Pons-Estel
Director Dr. Juan José Scali Rosana Trobo
Soriano Enrique R. Dr. Eduardo Albiero Mabel Vara
Dr. Alejandro Alvarellos Cecilia Viacava
Co-Director Dr. Alberto Spindler
Scublinsky Darío Dr. Luis J. Catoggio
Dr. José A. Maldonado Cocco
Comité Científico Dr. Eduardo Mysler
Alarcón Graciela (USA) Dr. Guillermo A. Tate
Amigo Mary Carmen (México) Dr. Julio Hofman
Publicación trimestral La Revista Argentina de Editada por

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ISSN 0327-4411 impreso
ISSN 2362-3675 electrónico
Introducción
Julio Hofman
El Sindrome de Fibromialgia (SFM) es un trastorno de Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)
dolor crónico difuso, debilitante de etiología desconocida, también la reconoce clasificándola bajo el código X33.X8a7.
la cual puede impactar duramente en la calidad de vida de El SFM se manifiesta con más frecuencia en las mujeres que
los pacientes, afectando la capacidad laboral, las actividades en los hombres con una proporción aproximada de 8:1.
de la vida diaria, así como las relaciones con familiares, Se considera que afecta entre el 2 al 5%1,8 de la población
amigos y empleadores. Característicamente presenta adulta, prevalencia que aumenta con la edad. En Estados
dolor musculoesquelético generalizado, acentuado por Unidos, la prevalencia es de 3,4% para el sexo femenino
la presión en delimitados puntos sensibles específicos, y de 0,5% para el masculino1; en España, la prevalencia es
asociado habitualmente con alteración del sueño y marcada de 4,2% y 0,2% respectivamente9. La edad de comienzo
fatiga1. Alodinia e hiperalgesia constituyen síntomas es entre los 30 y 50 años, aunque puede presentarse a
típicos muy representativos. Actualmente se la enmarca cualquier edad. Asimismo se ha comprobado que existe una
dentro de los Síndromes de Sensibilización Central (SSC), agregación familiar, dado que entre familiares de pacientes
reconociéndola como un estado de Alodinia Generalizada. con SFM presentan el riesgo de padecerla 8,5 veces más
Terminología originada por Yunus en el 2000, abarca que en la población general10. Pese a los recientes avances
un grupo de condiciones sin una patología estructural, en el conocimiento de esta patología, su etiopatogenia
frecuentemente coexistentes, unidas entre sí por un no se ha logrado aún comprender íntegramente. Varios
mecanismo fisiopatológico común, La Sensibilización factores parecen estar implicados. Desde el punto de
Central (SC). La SC en términos sencillos se explica vista genético, hay diversos polimorfismos asociados al
como una “hiperemocionabilidad o hiperexcitabilidad” SFM vinculados con los neurotransmisores. Uno de los
de las neuronas del SNC en respuesta a los estímulos mecanismos trascendentales implicados en la Disfunción
periféricos nociceptivos con incremento anormal e del Sistema Nervioso Central es la Sensibilización Central,
intenso de la percepción del dolor por parte del SNC2,3,4. acrecentando la respuesta a la estimulación nociceptiva
A través de estudios de Neuroimagen4, publicados en transmitida por las fibras aferentes primarias. El fenómeno
los últimos años, se evidencia esta respuesta anormal al “wind up” parece ser distintivo en los pacientes con
dolor. El SFM establece pesadas cargas económicas sobre SFM, dado que expresaría la hiperexcitabilidad neuronal
el enfermo y la sociedad, casi siempre relacionadas con el amplificando el estímulo doloroso, causando una mayor
retraso diagnóstico. Constituye un motivo frecuente de hiperalgesia y alodinia. Los trastornos del sueño es otro
consulta, tanto en atención primaria como en la consulta factor que podría estar implicado en la patogénesis de
reumatológica, donde solamente es superada por la esta entidad. La mala adaptación o respuesta al estrés
artrosis. En un Servicio de Atención Primaria se calcula que manifiestan los pacientes con SFM se provocaría por
que inciden en un 6% de las consultas, mientras que en una desregulación del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal
un Servicio de Reumatología asciende a casi un 20%1. (HHA) que produciría una alteración en la liberación de la
Contrariamente al progreso en la comprensión, el SFM aún Hormona Liberadora de Corticotrofina.
se infradiagnostica.
Establecer tempranamente el diagnóstico del SFM
En su inicio se han aplicado variados nombres: es esencial para un tratamiento oportuno (Ventana de
neurastenia, reumatismo psicógeno, miofascitis, oportunidad). Se ha verificado que el diagnóstico del SFM
reumatismo muscular. En 1904, Sir William Gowers no tiene consecuencias negativas ni para el paciente ni
incorpora el término “Fibrositis”. En 1976, Philips Kahler para el sistema sanitario: con el diagnóstico, los enfermos
Hench, advirtiendo que predomina el componente muscular mejoran sus cuestionarios de salud, reducen sus síntomas
no inflamatorio, establece el vocablo “Fibromialgia”. y decrece la utilización de los recursos médicos y costos
Luego de un exhaustivo estudio, el Colegio Americano de asociados11,12.
Reumatología (ACR) en 1990 comunica los criterios de
clasificación del SFM5. En 1992 ha sido reconocida la entidad El diagnóstico es clínico y se basa en los trastornos
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo característicos: Cansancio o fatiga, sueño no reparador,
tipificada en el Manual de Clasificación Internacional de rigidez, deterioro cognitivo (Fibrofog o fibroniebla).
Enfermedades (CIE-10) con el código M79.06. En 1994, la Al examen clínico hay ausencia de signos inflamatorios
2 J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04

articulares, la movilidad articular está conservada, sin requerirá según su sintomatología preponderante20. Las
limitaciones. El examen muscular y neurológico es normal. medicaciones aprobadas por disposición de ANMAT
Se constata una hiperalgesia generalizada y la presencia son: Pregabalina, Duloxetina y Milnacipram21,22,23,24.
de puntos sensibles específicos dolorosos. No es un Cierto Nivel de evidencia presentan: Amitriptilina,
diagnóstico de exclusión, la evaluación debe ser individual Ciclobenzaprina y Fluoxetina25,26. Existen otros que
para valorar enfermedades concomitantes y diagnósticos necesitan más estudios para su aprobación: Gabapentina,
diferenciales. Los estudios complementarios son esenciales Pramipexol, Oxibato Sódico, Hormona Del Crecimiento,
para evaluar eventuales diagnósticos diferenciales o Nabilona, opioides mayores, ketamina, y lidocaína27, entre
comórbidos. El diagnóstico del SFM es esencialmente otros. No están recomendados los Glucocorticoides ni los
clínico. No existen estudios de laboratorio, imagen o AINEs27. Dentro de los tratamientos no farmacológicos,
anatomopatológicos específicos para su confirmación. especialmente los llamados Tratamientos Alternativos y/o,
Los Criterios de Clasificación y Diagnóstico propuestos Complementarios que demostraron algún nivel de eficacia
por el Colegio Americano de Reumatología “ACR 90” están: los Agentes Físicos, Acupuntura, Taichi. Existen
fueron realizados con el objetivo de unificar conceptos otros como la Terapia Manual, Homeopatía, Ozonoterapia,
en investigación, aún siguen vigentes y se utilizan en la Hipnosis, Qi-Gong, Reiki que no presentan suficiente
práctica clínica. Básicamente incluyen una historia de dolor evidencia científica para recomendar27.
generalizado y dolor a la palpación digital en 11 de 18 sitios
preestablecidos13. En el 2010, el ACR publica los “Criterios Las Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Preliminares de Diagnóstico del Colegio Americano de tratamiento establecen un conjunto de recomendaciones
Reumatología para la Fibromialgia y para la medición de la que debe proporcionar confianza a los médicos para
gravedad de sus síntomas”, que no requieren el examen de diagnosticar y tomar las mejores decisiones terapéuticas,
los puntos sensibles en vista de que los médicos de atención evitando excesivos exámenes complementarios y consultas
primaria no solían incluir el recuento de dichos puntos, y médicas. Esta Guía se fundamenta en la necesidad de
reconocían más los problemas cognitivos y somáticos. Es reconocer el SFM como una entidad compleja, para
así que un 25% de los pacientes diagnosticados como SFM mejorar el proceso de diagnóstico, tratamiento y calidad de
no cumplían los criterios ACR9014. Presentando ciertas vida de los pacientes.
controversias. En 2011 se realiza una modificación de los
Criterios Preliminares 2010, donde se excluye la estimación
de los síntomas somáticos por el médico examinador,
Referencias Bibliográficas
reemplazándolos por tres síntomas. En 2014 se desarrollan
Criterios Alternativos validando los modificados 2011 de
los Criterios Preliminares ACR 2010. Presentando mayor 1. Wolfe F et al. The prevalence and characteristics of
simplicidad, autoadministrables, evitando que el médico y fibromyalgia in the general population. Arthritis
paciente evalúen síntomas cognitivos y somáticos15. Rheum 1995;1:19-28.
2. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new
En clinimetría sobresalen el Cuestionario de Impacto paradigm and group nosology for fibromyalgia and
de la Fibromialgia Revisado (The Revised Fibromyalgia overlapping conditions, and the related issue of disease
Impact Questionnaire - FIQR) y el cuestionario para versus illness. SeminArthritisRheum. 2008;37:339-52.
evaluación de la salud (Health Assessment Questionnaire) 3. Yunus MB. The Concept of central Sensitivity Syn-
en FM (FHAQ). A partir del FIQ se desarrolla El Sistema dromes. En Fibromyalgia and Other central Pain Syn-
FIBRO (The FIBRO System) que a través de unas escalas dromes. DJ Wallace and DJ Claw Eds. Lippincott Wi-
permite evaluar el seguimiento y manejo terapéutico de lliams &Wilkims 2005:29-44.
los pacientes. En 2010 se diseñó el Fibromyalgia Rapid 4. Russell IJ, Larson AA. Neurophysiopathogenesis of
Screening Tool (FIRST) que permite un rastreo rápido del fibromyalgia syndrome: a unified hypothesis. Rheum
SFM para ser utilizado en Atención Primaria16,17,18,19. DisClin North Am. 2009;35(2):421-435.
5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The Ameri-
Al presente, terapéuticamente sigue ofreciendo ciertas
can College of Rheumatology 1990 Criteria for the
dificultades. Las estrategias del manejo del SFM incluyen un
Classification of Fibromyalgia, Report of the Multi-
sinnúmero de terapias farmacológicas y no farmacológicas,
center Criteria Committee, Arthritis & Rheumatism,
con activa participación del paciente. Generalmente los
1990;33(2):160-172.
pacientes pueden responder mejor a un programa de
6. WHO. International Statistical Classification of Di-
tratamiento multidisciplinario, pero individualmente
seases and Related Problems. ICD-10. Geneva: WHO
J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04 3

1992. nal impairment in fibromyalgia: Rash analyses of
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pain: descriptions of chronic pain syndromes and de- Health Assessment Questionnaire. J Rheumatol.
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Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the Uni- gia Syndrome. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2010
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for the National Arthritis Data Workgroup American 19. Perrot S, Bouhassira D, Fermanian J;Cercle d'Etude
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española. Estudio EPISER. Rev Esp de Reumatol (FIRST) Pain2010;150:250-6.
2000;27:157. 20. Lesley M. Arnold. Strategies for managing Fibromyal-
10. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, et al. Fa- gia. The American Journal of Medicine 2009;122, S31-
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2008;58(3):895-902. 22. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P,
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care resource use by primary care patients in the UK: bromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Co-
an observational study based on clinical practice. Ar- chrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;11:CD010567.
thritis Rheum. 2006;54(1):177-183. 23. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for
13. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The Ameri- treating painful neuropathy or chronic pain. Cochra-
can College of Rheumatology 1990 Criteria for the ne Database Syst Rev. 2009;7(4):CD007115.
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center Criteria Committee, Arthritis & Rheumatism, ropean Multicenter Randomized Double-blind Place-
1990;33(2):160-172. bo-controlled Monotherapy Clinical Trial of Milnaci-
14. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, pran in the Treatment of Fibromyalgia. J Rheumatol.
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the Development of Alternative Criteria R. Bennett, Health & Science University;2011 Apr. Available from
R. Friend, D. Marcus, C. Bernstein, B. Kwanghoon http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55552/
Han, R. Yachoui, A. Deodar, A. Kaell, P. Bonafede, A. 27. Fibromialgia. Sanidad 2011 Ministerio De Sanidad,
Chino and K. Jones Arthritis Care Res 2014 Feb 4. Política Social E Igualdad de España. http://www.
16. Bennett RM, Friend R, Jones KD, Ward R, Han BK, msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/pu-
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perties. Arthritis Research & Therapy - 2009, 11:Nº 4.
17. Wolfe F, Hawley DJ, Goldenberg DL, Russel IJ,
Buskila D, Neuman L. The assessment of functio-
4 J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04

[ capítulo 1 ]
Metodología
Marta S. Espósito, Darío Scublinsky
Metodología para el desarrollo de Guías Salud de la Nación y Secretarías provinciales de Salud en

de Práctica Clínica y su implementación todo el territorio de nuestro país.
para fibromialgia
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) “Son un conjunto Estrategias para su elaboración
de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática
para ayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre Etapa pre-consenso
la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las
opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la Se crea un Grupo Elaborador de la GPC (GEG) con la
hora de abordar un problema de salud o una condición Coordinación técnica a cargo de un líder de reconocida
clínica específica” 1. experiencia en la Reumatología y en Fibromialgia, asistido
por reumatólogos con experiencia en la MBE, conocimiento
En el ámbito internacional, La Red Escocesa SING sobre diseño de GPC y antecedentes de participación en el
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)2 y el grupo elaborador de otras GPC de la SAR.
Instituto NICE (National Institute for Clinical Excellence) El grupo médico encargado de la búsqueda y selección
del Reino Unido3 son claves por su vasta experiencia en el de bibliografía se integró con reumatólogos asistencialistas
desarrollo de GPC. con experiencia en FM. Algunos de ellos también tuvieron
En Argentina no está definida una metodología común participación previa en otras GPC.
para la elaboración de GPC para todas las especialidades, Se constituyeron Grupos de Trabajo con un coordinador
por lo tanto se siguieron las guías NICE al igual que en en cada uno de ellos.
guías anteriores de la SAR y el “El Manual metodológico, Posteriormente se realizó una Jornada de actualización
para la elaboración de Guías de Practica Clínica en el y nivelación para la práctica de la MBE y desarrollo de una
Sistema Nacional de Salud Español”,4 que a su vez tuvo en GPC.
cuenta las consideraciones y recomendaciones de SIGN,
NICE y del Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Búsqueda de la mejor evidencia
Research and Evaluation) Instrumento para la evaluación
de la calidad de las GPC5. Para la búsqueda bibliográfica se formularon Preguntas
Clínicas Contestables (PCC) según tema definido con
traslado posterior a lenguaje documental. La Selección de
Delimitación del alcance y de los objetivos Trabajos se realizó en forma estructurada con consulta de
al menos 3 Bases (MEDLINE, COCHRANE, LILACS).
Población blanco: Pacientes con diagnóstico de Se llevó el registro de los trabajos hallados y
Fibromialgia (FM) según criterios de clasificación. seleccionados en cada base, ordenando por título, por
Objetivos: Recomendar conductas, a partir de la mejor resumen y finalmente por evaluación crítica.
evidencia, para optimizar la efectividad en relación a los Para la selección se prefirieron aquellos estudios que
siguientes temas: mejor respondían a la PCC con diseño adecuado a la
a) La evaluación clínica al momento del diagnóstico y misma. También se seleccionaron otras GPC.
durante el seguimiento. Se realizó además una revisión manual de la bibliografía
b) El tratamiento farmacológico y no farmacológico. escogida.
Especialidades Médicas y Grupos a quienes va dirigida:
Reumatología, Psiquiatría, Clínica Médica, Medicina Evaluación crítica de la literatura
General, Medicina Familiar, Medicina del dolor, Auditores
de obras sociales y prepagas, Autoridades del Ministerio de La evaluación se realizó con plantillas de lectura crítica
M. S. Espósito y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 05-07 5
(“checklist”) teniendo en cuenta el tipo de estudio y diseño.
Los estudios seleccionados fueron clasificados de Niveles de Tipo de evidencia científica
evidencia
acuerdo a su calidad y solo los de buena calidad fueron NIVEL 1 Cumplen :
considerados como Nivel de Evidencia I. • Comparación enmascarada con una prueba de referencia
(“patrón oro”) válida.
• Espectro adecuado de pacientes.
Establecimiento de Niveles de Evidencia y Grado de NIVEL 2 Presentan sólo uno de estos sesgos:
Recomendación: • Población no representativa (la muestra no refleja la
población donde se aplicará la prueba).
• Comparación con el patrón de referencia (“patrón oro”)
Para Diagnóstico: Niveles de Evidencia NICE, inadecuado (la prueba que se evaluará forma parte del patrón
adaptación de Oxford Centre for Evidence-based oro o el resultado de la prueba influye en la realización del
Medicine6 (OCBM) (Tablas 1, 2 y 3) patrón oro).
• Comparación no enmascarada.
• Estudios casos-control.
Para Terapéutica: Niveles de evidencia y grados de NIVEL 3 Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios
recomendación para intervenciones terapéuticas SIGN de nivel 2.
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)7
Tabla 2
Etapa consenso
Grados de Recomendación (GR) para estudios de
Cada grupo presentó ante los miembros del GEG una
diagnóstico NICE
síntesis de la bibliografía seleccionada con tablas de
Evidencia, teniendo en cuenta las características de cada NE Tipo de evidencia científica Recomendación
estudio, sus puntos sobresalientes (estructura PICO), Nivel
Ia Revisión sistemática con homogeneidad
de Evidencia y finalmente un resumen con la integración de estudios de nivel 1. A
de los distintos estudios. Ib Estudios de nivel 1. A
Se llevó a votación nominal cuando la evidencia no era II Estudios de nivel 2.
la suficiente como para establecer en forma directa una Revisión sistemática de estudios de nivel 2. B
recomendación. III Estudios de nivel 3.
Revisión sistemática de estudios de nivel 3. C
Buena práctica clínica IV Consenso, opiniones de expertos sin
valoración crítica explícita. D
Es una Práctica recomendada, basada en la experiencia
clínica y el consenso del equipo redactor. Se tomó en cuenta
cuando el grupo elaborador se percató de la existencia de
Niveles de evidencia para terapéutica (SIGN)
dificultades de aplicación en la práctica cotidiana a pesar
de evidencia suficiente para su recomendación. En general, N E Tipo de estudio
estos casos estuvieron relacionados con algún aspecto de la 1 ++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos
evaluación clinimétrica. clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo
riesgo de sesgos.
1 + Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos
Niveles de evidencia (NE) para estudios de diagnóstico clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo
NICE (adaptación de OCBM) de sesgos.
1 - Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatoriza
dos o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
2 ++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de
Niveles de Tipo de evidencia científica
evidencia casos y controles, o Estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una
Ia Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1. alta probabilidad de que la relación sea causal.
Ib Estudios de nivel 1. 2 + Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo
II Estudios de nivel 2. riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de
Revisión sistemática de estudios de nivel 2. que la relación sea causal.
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de
III Estudios de nivel 3. confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la
Revisión sistemática de estudios de nivel 3. relación no sea causal.
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita. 3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).
4 Opiniones de expertos.
Tabla 1
6 M. S. Espósito y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 05-07
Grados de Recomendación para terapéutica (SIGN) Referencias Bibliográficas
Grado de Nivel de evidencia 1. Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou P: Users´
recomendación guides to the medical literature. XVI how to use a
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo treatment recommendation. JAMA 1999;281:1836-43.
clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN
aplicable a la población objeto, o Una revisión sistemática
de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de 50: a guideline developers’ handbook. Edinburgh:
evidencia consistente principalmente en estudios SIGN.http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/
calificados como 1+ directamente aplicables a la index.html
población objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados. 3. National Institute for Clinical Excellence. The gui-
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados
delines manual. London: National Institute for Cli-
como 2++ directamente aplicables a la población objeto nical Excellence. http://www.nice.org.uk/download.
y que demuestren globalmente consistencia de los aspx?o=422956
resultados, o Extrapolación de estudios calificados como
1++ o 1+.
4. El Manual metodológico, para la elaboración de Guías
de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud
C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados
como 2+ directamente aplicables a la población objeto y Español http://www.guiasalud.es/emanuales/elabora-
que demuestren globalmente consistencia de los cion/index.html
resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 5. The AGREE Collaboration. Evaluacion de guías de
2++.
práctica clinica. Instrumento AGREE. http://www.
D Niveles de evidencia 3 o 4, o Extrapolación de estudios
calificados como 2+. agreecollaboration.org/ pdf/es.pdf.
6. Oxford Centre for Evidence-based Medicine [sede
Web]. Levels of Evidence and Grades of Recommen-
dation. Disponible en http://www.cebm.net/ index.
aspx?o=1047.
7. Harbour R, Miller J, for the Scottish Intercollegiate
Guidelines Network Grading Review Group. A new
system for grading recommendations in evidence ba-
sed guidelines. BMJ 2001;323: 334-6.
M. S. Espósito y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 05-07 7
[ capítulo 2 ]
Definición, criterios de clasificación y diagnóstico,

clasificación, epidemiología
Julio Hofman, Mabel Vara
Resumen los más recomendados?

• ¿Se mantiene la clasificación en primaria y concomitante
o secundaria?
• La Fibromialgia es un Síndrome de Sensibilización
Central caracterizado por dolor crónico musculoesquelético • ¿Existe una clasificación para distintos tipos de
difuso. fibromialgia según características clínicas y severidad?
• Durante años, varios autores plantearon considerables • ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales
dudas acerca de la existencia del SFM. Más aún por a tener en cuenta?
la dificultad que presenta demostrarla, en una época • ¿Qué estudios analíticos y de imágenes se deben
que se ajusta y respalda mayormente en exámenes realizar en la práctica cotidiana?
complementarios para el diagnóstico de diversas patologías.
La búsqueda bibliográfica se realizó en forma sistemática
• Clínicamente presenta áreas anatómicas específicas utilizando las siguientes bases de datos: PubMed (Review,
dolorosas, acompañado de cansancio, trastornos del sueño, Cilinical trial, Systematic Review, Meta-analysis), Lilacs y
y alteraciones cognitivas. Cochrane y aportes personales.
• Se recomienda como criterios de diagnóstico y/o
clasificación la validación de los criterios preliminares
ACR 2011.
• A pesar de ser una patología que se conoce desde ¿Cuál es la mejor definición de fibromialgia?
hace pocos años, S. Perrot refiere que los pacientes
han existido durante siglos, y que si la fibromialgia no Estrategia de búsqueda. Palabra clave: definition. PubMed:
existiera tendríamos que haberla inventado (Reumatismo 98 Selección por título: 0 Lilacs: 0 Cochrane: 2 Selección: 0
2012;64(4):186-93). Por otro lado, Wolfe considera que Aporte personal: 3
“la fibromialgia existirá independientemente del nombre
que se otorgue al síndrome” (Wolfe F. The fibromyalgia Definición recomendada: recomendada porque
problem. J Rheumatol 1997;24:1247-9). sintéticamente define el SFM (Sindrome fibromiálgico)
Nuestro objetivo fue establecer una definición clínica, “La Fibromialgia es un síndrome de Sensibilización
criterios de diagnóstico, clasificación y epidemiología en Central caracterizado por dolor crónico
base a una revisión de la evidencia bibliográfica que existe musculoesquelético difuso, no articular, presentando
a la fecha. áreas anatómicas específicas dolorosas a la palpación, y
que habitualmente se acompaña de cansancio, trastornos
Para abordar el desarrollo de los distintos temas se del sueño, y alteraciones cognitivas”.
efectuaron las siguientes preguntas clínicas:
Definiciones anteriores fueron señalando el camino;
• ¿Cuál es la mejor definición de fibromialgia?
los puntos específicos dolorosos los cuales crearon tanta
• ¿Cuál es la prevalencia? controversia especialmente en médicos de atención
• ¿Está reconocida por la OMS y otras Sociedades primaria, fueron perdiendo relevancia. Cobrando
Internacionales? notabilidad las áreas dolorosas.
• ¿Está considerada como un Síndrome de Sensibilización El otro punto importante fue la integración de un
Central? término, trascendente en su fisiopatología, el de “síndrome
de sensibilización central”. Expresión relevante de la
• ¿Cómo se manifiesta clínicamente? disfunción del procesamiento del dolor a nivel del Sistema
• ¿Qué criterios de diagnóstico y/o de clasificación son Nervioso Central1,2,3.
8 J. Hofman y M. Vara • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 08-15
Referencias Bibliográficas 2. Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyal-
gia. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):362-8.
1. Wolfe F, et al. The American College of Rheumatolo- 3. White KP, Harth M. Classification, epidemiology,
gy 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: and natural history of fibromyalgia. Curr Pain Hea-
report of the Multicenter Criteria Committee. Arthri- dache Rep. 2001 Aug;5(4):320-9.
tis Rheum 1990;33:160-72.
4. Cavalcante, Alane B, et al. The prevalence of fi-
2. Cazzola M, et al. Italian Fibromyalgia Network. Fi- bromyalgia: a literature review. Rev Bras Reumatol
bromyalgia syndrome: definition and diagnostic as- jan-fev. 2006;46(1):40-48.
pects. Reumatismo. 2008 Jul-Sep;60 Suppl 1:3-14.
5. Gareth T. Jones, F. Atzeni, M. Beasley, Elisa Flü, P.
3. Sebastián Moyano, Jorge Guillermo Kilstein y Caye- Sarzi-Puttini, G. J. Macfarlane. The Prevalence of Fi-
tano Alegre de Miguel. Nuevos criterios diagnósticos bromyalgia in the General Population. A Comparison
de fibromialgia: ¿vinieron para quedarse? Reumatol of the American College of Rheumatology 1990, 2010,
Clin. 2014. and Modified 2010 Classification Criteria. Art. &
NE: IV GR: D Rheu. February 2015;67(2):568-575.
¿Cuál es la prevalencia? ¿Está reconocida por la OMS y otras

Sociedades Internacionales?
Estrategia de búsqueda. Palabra clave: Fibromyalgia

and prevalence. PubMed: 149 Selección por título: 7 Por En 1992, la entidad ha sido reconocida por la Organización
resumen y lectura: 3 Lilacs: 58 Selección por título: 1 Por Mundial de la Salud (OMS), siendo tipificada en el Manual
resumen y lectura: 1 Cochrane: 0 Aporte: 1 de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
con el código M79.7
La mayoría de los estudios informan una prevalencia de
WHO. International Statistical Classification of Diseases
0,5 a 5%1,2,3,4.
and Related Problems. ICD-10. Geneva: WHO 1992
En 2015 Gareth Jones y cols. realizan un estudio
transversal para determinar la prevalencia de la FM en la
población general, confrontando los distintos criterios En 1994, la Asociación Internacional para el Estudio del
(ACR90, Criterios 2010, y los criterios modificados Dolor (IASP) también la reconoce clasificándola bajo el
2010). Los resultados fueron los siguientes: ACR90 código X33.X8a
1,7%, Criterios 2010 1,2%, Criterios modificados 5,4%. Merksey H, Bogduck N, Classification of chronic pain:
Concluyen que la prevalencia difiere según los criterios descriptions of chronic pain syndromes and definition of
diagnósticos aplicados, siendo más alta con los criterios pain terms. 2th ed. Seattle: International Association for
modificados 20105. Study of Pain (IASP) 1994
No hay datos en nuestro país. NE: IV
Referencias Bibliográficas ¿Está considerada como un Síndrome de

Sensibilización Central?
1. Wolfe F, Brähler E, Hinz A, Häuser W. Fibromyal-
gia prevalence, somatic symptom reporting, and the Estrategia de búsqueda. Palabra clave: Central
dimensionality of polysymptomatic distress: results Sensitization Syndrome. PubMed: 112 Selección por título:
from a survey of the general population. Arthritis 6 Por resumen y lectura: 1 Lilacs: 1 Selección por título: 0
Care Res May 2013;65(5):777-85. Cochrane: 0 Aporte propio: 1
J. Hofman y M. Vara • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 08-15 9
La sensibilización central es un mecanismo común de Palabra clave: Fibromyalgia and Sleep. PubMed: 87
los Síndromes de Sensibilización Central, mediada por el Selección por título: 2 Por resumen y lectura: 1 Lilacs: 71
SNC. Este mecanismo activa varios neurotransmisores Selección por título: 7 Por resumen y lectura: 0 Cochrane:
originando la hiperexcitabilidad neuronal, lo cual provoca 18 Selección por título: 0 Aporte: 1
la hipersensibilidad de estímulos periféricos que se expresa
clínicamente como hiperalgesia y alodinia. El conocimiento Palabra clave: Fibromyalgia and Fatigue. PubMed: 124
acerca de la fisiopatología y el procesamiento del dolor Selección por título: 0 Por resumen y lectura: 0
en el SFM conduce a la hipótesis de que la SC también es Lilacs: 20 Selección por título: 0 Cochrane: 196 Selección
responsable de mantener el dolor en este síndrome1,2,3. por título: 0
Palabra clave: Fibromyalgia and Cognitive dysfunction
and Fibromyalgia. PubMed: 21 Selección por título: 1 Por
Recomendación: El SFM podría considerarse como un
resumen y lectura: 1 Lilacs: 10 Por título: 1 Por resumen y
Síndrome de Sensibilización Central.
lectura: 0 Cochrane Resultados: 0 Aporte personal: 4
NE: Ia GR: A
Palabra clave: Fibromyalgia and Fibrofog. PubMed: 7
Selección por título: 3 Por resumen y lectura: 2 Lilacs: 0
Cochrane: 0 Aporte: 2
Referencias Bibliográficas Clínicamente se manifiesta con la siguiente sintomatología:
• Dolor musculoesquelético generalizado (100%)1,2
}
1. Yunus MB. Primary fibromyalgia syndrome: current • Trastornos del sueño
concepts. Compr Ther 1984;10:21-8. • Fatiga 73-85%1,2
• Rigidez matinal
• Parestesias, cefalea, ansiedad,
}
}
2. Lindsay L. Kindler et al. Central Sensitivity Syndro- 45-69%1,2
mes: Mounting Pathophysiologic Evidence to Link depresión o trastornos de pánico
Fibromyalgia with other Common Chronic Pain Di- • Cistitis intersticial
sorders. Pain Manag Nurs. 2011 March;12(1):15-24. • Parestesias en miembros
• Sensación de manos hinchadas
3. MRI.Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, Six J, Dan- • Hipersensibilidad: luz, sonidos,
neels L, Meeus M. Central sensitization in fibromyal- olores, cambios climáticos
<35%1,2
gia? A systematic review on structural and functional • Sequedad de mucosas, acúfenos
brain Semin Arthritis Rheum. 2014 Aug;44(1):68-7. • Alteración del ritmo intestinal
• Trastornos vasomotores
• Disfunción cognitiva - FIBROFOG5,6,7,8,9,10,11
¿Cómo se manifiesta clínicamente? Fibromialgia y sueño
Un componente importante en la sintomatología del

Estrategia de búsqueda. Palabra clave: Fibromyalgia and
SFM es el sueño. El primer estudio importante en este
Clinical manifestation. PubMed: 28 Selección por título: 1
aspecto fue realizado en 1975 por H. Moldofsky y cols.3
Por resumen y lectura: 0 Lilacs: 8 Selección: 0 Cochrane
relacionado con el sueño en pacientes que presentaban
Resultados: 0 Aporte: 1 “Síndrome de Fibrositis“. Señaló que existía un patrón
electroencefalográfico alterado en la fase IV - No REM.
Palabra clave: Fibromyalgia and Pain. PubMed: 333
Existía una intrusión incorrecta de las ondas alpha cuando
Selección por título: 3 Por resumen y lectura: 0
las que tenían que predominar eran las ondas delta.
Lilacs: 20 Selección por título: 0 Cochrane: 36 Selección Explicaba así el sueño fraccionado y la sintomatología que
por título: 0 presentaban los pacientes, lo denominó sueño Alpha-Delta.
En la Review Sistemática4 se observa que los pacientes con
Palabra clave: Fibromyalgia and Generalized pain.
SFM eran más propensos a presentar alteraciones de sueño,
PubMed 52 Selección por título: 2 Por resumen: 0 menos eficiente, más liviano y fragmentado. Agregan que
Lilacs: 8 Por título: 0 Cochrane: 0 la mayoría de los estudios carece de poder estadístico. La
evidencia actual no puede confirmar el papel fisiológico que 2. Cazzola M et al. Italian Fibromyalgia Network. Fi-
ejerce el sueño en la etiopatogenia del SFM. Sin embargo bromyalgia syndrome: definition and diagnostic as-
es indiscutible la presencia de las alteraciones del sueño pects. Reumatismo. 2008 Jul-Sep;60 Suppl 1:3-14.
en el SFM. Conclusión: Los pacientes con SFM presentan
falta de sueño (dificultad para conciliar el sueño), sueño 3. Moldofsky H, Scarisbrick P, Inglaterra R, H Smythe.
fraccionado (mantenimiento), sueño insuficiente. Musculosketal symptoms and non-REM sleep dis-
turbance in patients with "fibrositis syndrome"
Recomendación: Técnicas de relajación (ver sección and healthy subjects. Psychosom Med. 1975 Jul-
correspondiente) e higiene del sueño. Aug;37(4):341-51.
NE: 2 GR: B
4. Diaz-Piedra C, Di Stasi LL, Baldwin CM, Buela-Casal
G, Catena A. Sleep disturbances of adult women suffe-
ring from fibromyalgia: a systematic review of observa-
Fibromialgia y disfunción cognitiva tional studies. Sleep Med Rev. 2015 Jun;21:86-99.
En esta patología los pacientes parecen padecer un mal 5. Gelonch O, Garolera M, Rosselló L, Pifarré J. Cog-
funcionamiento cognitivo, por lo cual existe un interés nitive dysfunction in fibromyalgia. Rev Neurol. 2013
especial para investigar que el deterioro cognitivo está Jun 1;56(11):573-88.
presente en esta enfermedad. La mayoría de los estudios
son muestras pequeñas y poco sistematizadas. No 6. Lola Roldan Tapia et al. Déficit mnésicos y percepti-
obstante, se ha identificado déficit de memoria, falta de vos en FM y AR. R. Clínica. 3(2007)
concentración, un factor de distracción, aumentando el
grado de sufrimiento de estos pacientes5,6,7,8. 7. Martinsen S et al. FM patients had normal distraction
related pain inhibition but cognitive impairment re-
flected in caudate nucleus and hippocampus during
Fibromialgia y fibrofog the Stroop Color Word Test. PLoS One. 2014 Oct.
El término “Fibrofog”o “Fibroniebla” se aplica a 8. Coppieters I et al. Cognitive performance is related to

una sintomatología que se asocia con el SFM. Es una central sensitization and health-related quality of life
disfunción cognitiva que comprende pérdida de claridad in patients with chronic whiplash-associated disorders
mental (confusión mental), así como deterioro de la and fibromyalgia. Pain Physician. 2015.
atención y la memoria. Este síntoma puede estar agravado
por la presencia de depresión, ansiedad, trastornos del 9. Christina S. MacCrae et al. Fibromyalgia patients have
sueño y dolor. Su relación con estos pacientes aún no está reduced hippocampal volume compared with healthy
bien esclarecido. Aún no se han establecido exámenes y controls. J Pain Res. 2015 Jan 30;8:47-52.
tratamientos estandarizados para los problemas cognitivos
en los pacientes con fibromialgia9,10,11. 10. Kravitz HM, Katz RS. Fibrofog and fibromyalgia: a
narrative review and implications for clinical practice.
Recomendación: Es de buena práctica clínica investigar Rheumatol Int. 2015 Jul;35(7):1115-25.
en los pacientes con SFM la posibilidad de presentar
Disfunción Cognitiva- FIBROFOG 11. Katz R. S. Heard AR, Mills M, Leavitt F. The Pre-
valence and Clinical Impact of Reported Cognitive
NE: IV GR: D
Difficulties (Fibrofog) in Patients with Rheumatic Di-
sease With and Without Fibromyalgia. J Clin Rheu-
matol. 2004 Apr;10(2):53-8.
¿Qué criterios de diagnóstico y/o de

1. Wolfe F et al. The American College of Rheumatology
clasificación son los más recomendados?
1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.
Report of the Multicenter Criteria Committee. Ar-
thritis Rheum. 1990 Feb;33 (2):160-72. Estrategia de búsqueda. Palabra clave: Fibromyalgia
diagnostic criteria cognitivos y somáticos. El médico y paciente determinan
PubMed: 26 Selección por título: 1 Por resumen y en una escala la intensidad de los distintos síntomas y los
lectura: 0 Lilacs: 3 Selección por título: 0 Cochrane trastornos. En 2011 se formula una versión modificada
Resultados: 0 Aporte: 3 de los criterios 2010 basados en una apreciación del dolor
y una versión simplificada de los síntomas somáticos,
Términos: Fibromyalgia classification and diagnostic autoadministrado sin la necesidad de un médico
criteria examinador3. Dada la dificultad en cuantificar la fatiga,
PubMed: 59 Selección por título: 2 Por resumen y trastornos del sueño, los trastornos cognitivos y somáticos,
lectura: 1 en 2014 se realiza una nueva modificación evitando toda
evaluación subjetiva, que asimismo es autoadministrada.
Lilacs: 5 Selección por título: 0 Cochrane: 1 Selección
Hay dos cuestionarios donde el paciente registra áreas de
por título: 0
dolor (WPI) (Tabla 1) y en el otro realiza una puntuación
En 1990, el Colegio Americano de Reumatología (ACR)1 del impacto de los síntomas (SIQR) (Tabla 2). Un paciente
aprueba los Criterios de clasificación y diagnóstico para la puede ser portador de FM si tiene un WPI ≥17 y un SIQR
FM, proveniente de un exhaustivo estudio multicéntrico. ≥21. Los criterios Alternativos tienen características de
Adecuados para la investigación clínica y epidemiológica. funcionamiento comparables, con mejor especificidad y
Dada su utilidad es usado en la práctica diaria. Comprende facilidad de uso4. No hay un patrón oro para el diagnóstico.
una historia de dolor crónico generalizado durante al
Recomendación: Consideramos esta validación del 2014
menos 3 meses, en los cuatro cuadrantes del cuerpo y
como los criterios más recomendados por su practicidad
en esqueleto axial. Más la presencia de dolor a la presión
y simplicidad.
digital de al menos 11 de los 18 puntos específicos. En
2010 se proponen nuevos criterios (The American College NE: Ia GR: A
of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for
fibromyalgia and measurement of symptom severity)2 los
cuales no incluyen el examen de los puntos específicos y se
realiza una evaluación de la fatiga, el sueño, los trastornos Referencias Bibliográficas
Nº REGIÓN Nº REGIÓN 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bom-
1 CUELLO 15 MUÑECA DCHA. bardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell
2 MANDÍBULA DCHA. 16 MUÑECA IZQ.
3 MANDÍBULA IZQ. 17 MANO DCHA. SM, Abeles M, Clark P, et al. The American College
4 REGIÓN DORSAL 18 MANO IZQ. of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification
5 PECHO 19 CADERA DCHA. of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria
6 REGIÓN LUMBAR 20 CADERA IZQ.
7 REGIÓN DORSAL DCHA. 21 MUSLO DCHO. Committee. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-72.
8 REGIÓN DORSAL IZQ. 22 MUSLO IZQ.
9 REGIÓN LUMBAR DCHA. 23 RODILLA DCHA. 2. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL,
10 REGIÓN LUMBAR IZQ. 24 RODILLA IZQ.
11 HOMBRO DCHA. 25 TOBILLO DCHO. Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB,
12 HOMBRO IZQ. 26 TOBILLO IZQ. Yunus MB. The American College of Rheumatology
13 BRAZO DCHO. 27 PIE DCHO. preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and
14 BRAZO IZQ. 28 PIE IZQ.
measurement of symptom severity. Arthritis Care Res
Tabla 1. Registro de las áreas dolorosas (WPI). (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10.
DOLOR Sin dolor Dolor intenso

ENERGÍA Mucha energía Sin energía
RIGIDEZ Sin rigidez Gran rigidez
SUEÑO Despertar descansado Despertar muy cansado
DEPRESIÓN Sin depresión Muy deprimida/o
PROBLEMAS DE MEMORIA Buena memoria Poca memoria
PROBLEMAS DE ANSIEDAD Sin ansiedad Muy ansiosa/o
SENSIBILIDAD AL TACTO No sensible Muy sensible
PROBLEMAS DE EQUILIBRIO Ningún desequilibrio Gran desequilibrio
SENSIBILIDAD A LOS RUIDOS FUERTES,
LUCES BRILLANTES. OLORES Y FRÍO No sensible Muy sensible
Tabla 2. Cuestionario de impacto de los síntomas (SIQR).
3. Wolfe F, Clauw DJ, FitzCharles MA, Goldenberg DL, de 279 trabajos, de los cuales se seleccionaron 61. Del
Hauser W, Katz RS, et al. Fibromyalgia criteria and análisis detallado se excluyeron 22. Por revisión manual
severity scales for clinical and epidemiological studies: se adicionaron 40 estudios más, en total se analizaron 79.
a modification of the ACR preliminary diagnostic cri- El análisis ha permitido identificar que los principales
teria for fibromyalgia. J Rheumatol 2011;38:1113-22. aspectos en la clasificación del paciente con FM son el
perfil psicopatológico y la coexistencia de otros procesos
4. Bennett RM, Friend R, Marcus D, Bernstein C, Han (Tabla 3).
BK, Yachoui R, Deodhar A, Kaell A, Bonafede P, Recomendación: Esta propuesta de clasificación es la
Chino A, Jones KD. Criteria for the diagnosis of fi- más útil.
bromyalgia: validation of the modified 2010 prelimi-
NE: Ia GR: A
nary American College of Rheumatology criteria and
the development of alternative criteria. Arthritis Care
FM TIPO I FM Idiopática, pacientes sin ninguna enfermedad concomitante
Res (Hoboken). 2014 Sep;66(9):1364-73.
FM TIPO II FM relacionada con enfermedad crónica.
IIa Enfermedad crónica-sistémica (Sme. de Sjögren, Artritis
Reumatoidea)
IIb Procesos locorregionales (Procesos osteomusculares
¿Se mantiene la clasificación en primaria y crónicos locorregionales)
concomitante o secundaria? FM TIPO III FM secundaria enfermedad psiquiátrica
FM TIPO IV FM simulada
Estrategias de búsqueda. Objetivo: Lograr ausentismo laboral.
Se debe evaluar los puntos “control” de dolor (1/3 distal del
Palabra clave: Fibromyalgia primary and secondary dorso antebrazo derecho, punto medio del dorso tercer MTT
derecho)
PubMed Resultados: 17 Selección por lectura: 0 Aporte: 1
Tabla 3.
Palabra clave: Fibromyalgia and classification
PubMed Resultados: 21 Selección por título: 1 Selección
por resumen y lectura: 1 Lilacs: 9 Selección por título: 0
Cochrane: 0 Referencias Bibliográficas
Como en otras enfermedades reumáticas resulta
trascendental establecer una clasificación para identificar los 1. Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR,
diferentes subgrupos de pacientes con la misma patología, Tian X, Tian TX, Gracely RH, Clauw DJ. Subgrou-
y por consiguiente elaborar patrones diagnósticos y ping of fibromyalgia patients on the basis of pressure-
terapéuticos más personalizados. La FM no escapa a pain thresholds and psychological factors. Arthritis
este concepto, los Criterios ACR90 tratan de identificar Rheum. 2003 Oct;48(10):2916-22.
pacientes con dolor generalizado y puntos sensibles, pero
en general estos pacientes no son un grupo homogéneo y 2. Rafael Belenguer, Manuel Ramos-Casals, Antoni
difieren en cuanto a los síntomas clínicos, psicológicos y Siso y Javier Rivera. Clasificación de la fibromialgia.
cognitivos como lo expresó Giesecke y cols. en el 20031. Revisión sistemática de la literatura. Reumatol Clin.
Concluyen que existen distintos subgrupos de pacientes 2009;5(2):55-62.
con fibromialgia, un grupo que exhibe sensibilidad
extrema pero que le falta asociar factores psicológicos y
cognitivos, un grupo intermedio que muestra sensibilidad
moderada y tiene estado de ánimo normal, y otro en el ¿Existe una clasificación para distintos
que el estado de los factores de ánimo y cognitivos pueden tipos de fibromialgia según características
influir significativamente en los síntomas. Son pocos los clínicas y severidad?
estudios que analizan de forma específica cómo identificar
subgrupos. Estrategia de búsqueda. Palabras clave: Fibromyalgia and
En el 2009 se publica una importante revisión sistemática severity
de la literatura, en la base de datos MEDLINE entre el PubMed Resultados: 44 Selección por título: 0
01-01-1955 y 31-03-20082. Los términos de búsqueda
Lilacs: 3 Selección por título: 1 Por resumen: 0 Cochrane:
fueron Fibromyalgia y Classification sin ningún tipo
11 Selección por título: 0
de filtro. La búsqueda bibliográfica identificó un total
Palabras clave: Fibromyalgia and clinical and severity • OSTEOARTRITIS
PubMed Resultados: 24 Selección por título: 0 Lilacs • LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Resultados: 1 Selección por título: 0 Cochrane Resultados: • ARTRITIS REUMATOIDEA
8 Selección por título: 0 • POLIMIALGIA REUMÁTICA
• MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Palabras clave: Fibromyalgia classification and clinical • ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
and severity
• HIPOTIROIDISMO
PubMed Resultados: 4 Selección por título: 0 Lilacs • NEUROPATÍAS
Resultados: 0 Cochrane Resultados: 0 • ENFERMEDAD NEOPLÁSICA MALIGNA
A la fecha no existe una clasificación que determine
los distintos tipos de Fibromialgia según características
clínicas y de severidad.
¿Cuál es el curso y pronóstico de la fibromialgia?
Estrategia de búsqueda. Palabras clave: Fibromyalgia and
course and prognostic 1. Goldenberg DL. Diagnosis and differential diag-
nosis of fibromyalgia. Am J Med. 2009 Dec;122(12
PubMed Resultados: 0 Lilacs: 0 Cochrane: 0
Suppl):S14-21.
No se pudo especificar en la búsqueda el curso y
pronóstico. 2. Daniel D. Fibromyalgia–should we be testing and
treating for vitamin D deficiency? Aust Fam Physi-
cian. 2011 Sep;40(9):712-6.
¿Cuáles son los principales diagnósticos

diferenciales a tener en cuenta?
Condición especial: Deficit de Vitamina D
PUBMED: Selección por título: 1 Selección por resumen y
Estrategia de búsqueda. Palabras clave: Fibromyalgia and lectura: 1 COCHRANE: 0 LILACS: 0
differential diagnostics
PubMed Resultados: 91 Selección por títulos: 2 Por
resumen: 0 Lilacs: 0 Cochrane: 0 Aporte personal: 2
Referencia Bibliográfica
La FM además del dolor crónico generalizado presenta
un conjunto de síntomas, lo cual requiere descartar otras 1. Daniel D. Fibromyalgia–should we be testing and
patologías orgánicas que pueden causar similares síntomas1. treating for vitamin D deficiency? Aust Fam Physi-
cian. 2011 Sep;40(9):712-6.
Se destaca la importancia de solicitar el dosaje de
Vitamina D. Una condición especial que puede manifestar
Recomendación: Es de buena práctica clínica realizar la
una sintomatología que se superpone complicando aún
determinación de Vit. D
más el diagnostico2.
NE: IV GR: D
Recomendación: a continuación los Diagnósticos
Diferenciales a tener en cuenta, los de origen central y
también con otras enfermedades.
Diagnósticos diferenciales de origen central: ¿Qué estudios analíticos y de imágenes se

deben realizar en la práctica cotidiana?
• SME. DE FATIGA CRÓNICA
• SME. MIOFASCIAL Estrategias de búsqueda. Palabras clave: Fibromyalgia and
• SME. DE SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE laboratory studies
• SME. INTESTINO IRRITABLE PubMed Resultados: 9 Selección por títulos: 0
• DISFUNCIÓN TEMPORO MANDIBULAR
Lilacs Resultados: 4 Selección por título: 0 Cochrane
Diagnósticos diferenciales con otras enfermedades: Resultados: 0
Palabras clave: Fibromyalgia and diagnostic imaging Referencia Bibliográfica
PubMed Resultados: 7 Selección por títulos: 0 Lilacs
Resultados: 0 1. Diaz-Piedra C, Catena A, Sánchez AI, Miró E, Mar-
tínez MP, Buela-Casal G. Sleep disturbances in fi-
Cochrane Resultado: 1 Selección por título: 0
bromyalgia syndrome: the role of clinical and polysom-
Palabras clave: Fibromyalgia and polysomnography nographic variables explaining poor sleep quality in
PubMed Resultados: 2 Selección por título: 1 Por patients. Sleep Med. 2015 Aug;16(8):917-25.
resumen y lectura: 1
Lilacs Resultados: 3 Selección por título: 0 Cochrane
Resultados: 0
En la actualidad no existe ninguna prueba específica de
laboratorio o de imagen para el diagnóstico del SFM, por
consiguiente los exámenes complementarios se emplean
para descartar la probable presencia de cuadros clínicos
con síntomas similares.
Un comentario especial merecen los trastornos del
sueño. En la polisomnografia se observó que los pacientes
con SFM presentaron en los parámetros estructurales del
sueño: despertares más frecuentes, mayor porcentaje de
vigilia y sueño poco eficiente comparado con los controles1
(p <0,05).
Recomendación: Consideramos que es de buena práctica
clínica realizar Polisomnografía especialmente en
aquellos pacientes que refieran trastornos del sueño.
NE: II R: B
[ capítulo 3a ]
Fibromialgia y depresión
Julio Hofman, Darío Scublinsky
Colaboradora: Cristina Lunic
Resumen favoreciendo a desarrollar una mala calidad de vida. Su

evaluación en pacientes con FM puede ser compleja
La depresión es una comorbilidad común en la FM, dado que los síntomas entre ambas condiciones pueden
favoreciendo a desarrollar una mala calidad de vida. solaparse.
A pesar de que un alto número de pacientes con FM Factores genéticos pueden estar implicados en la
presenta un trastorno del estado de ánimo al momento del prevalencia familiar de la FM. Por ejemplo, el polimorfismo
diagnóstico, es importante reconocerla como una entidad en el gen del transportador de serotonina que está implicado
independiente en cuanto a su pronóstico y tratamiento. en la depresión mayor, también es posible observarlo
en la FM, el polimorfismo en la proteína 25 asociada al
sinaptosoma, entre otros6,8.
Palabras clave: fibromyalgia, depression, depressive
disorder, mood disorders. Ciertos factores comunes podrían estar vinculados a la
predisposición, aparición de los síntomas y perpetuación
tanto de la FM como de la depresión9,10. Estos podrían
La búsqueda bibliográfica se realizó en forma sistemática ser factores tanto genéticos como del medio ambiente
utilizando las siguientes bases de datos: PubMed (Review, del individuo. Una vez predispuestos para FM o
Cilinical trial, Systematic Review, Meta-analysis), Lilacs y depresión, los síntomas pueden ser precipitados por
Cochrane. eventos que van desde la lesión física hasta los estresores
psicosociales. Entre los primeros se pueden citar el trauma
Hallazgos: físico, enfermedades, infecciones como HIV, cirugías,
PubMed: 137 (selección 19) enfermedades autoinmunes, accidentes de auto. En el
segundo grupo se incluirían eventos catastróficos que van
Lilacs: 76 (selección 2, repetidos)
desde la guerra al abuso sexual y otras formas de estrés
Cochrane: 53 (selección 0) emocional y trauma11,12. También se ha descrito que el
Aporte personal: 3 lugar físico de trabajo podría precipitar la FM, sobre todo
en tareas de levantar peso y acciones repetitivas, así como
Se considera que la experiencia dolorosa abarca un factores psicosociales como trabajo monótono y poca
componente físico y emocional, los cuales pueden actuar interacción social13.
al mismo tiempo. Los pacientes con condiciones de La complejidad descrita en la interrelación que en
dolor crónico son más proclives a presentar un trastorno ocasiones existe entre FM y depresión está basada en
depresivo. la heterogeneidad tanto de la FM como de la depresión.
El síntoma cardinal en la fibromialgia es el dolor. Sin Muchos estudios han identificado subgrupos de pacientes
embargo, al momento de definir los criterios revisados con FM: en la mayoría de estas investigaciones se identifica
de diagnóstico de fibromialgia del Colegio Americano un grupo muy significativo sin compromiso psicológico,
de Reumatología se contemplaron síntomas como fatiga, pero también se identifica otro grupo con considerable
falta de sueño reparador, trastornos cognitivos, disconfort afectación en ese aspecto. Esto sugiere que un subgrupo de
abdominal y cefalea. Esta lista también incluyó depresión, pacientes con FM comparte algunas de las características
con una prevalencia a lo largo de la vida de síntomas del espectro de un desorden afectivo, aunque otro grupo
depresivos en el 90% de los pacientes y 62-86% de muy representativo no lo hace y evidencia que la FM no es
trastorno depresivo mayor1-7. una enfermedad psiquiátrica14-19.
La depresión es una comorbilidad común en la FM, Cada vez que sospeche depresión mayor o cuadro
16 J. Hofman y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 16-18
psiquiátrico superpuesto a la FM se debería consultar con bromyalgia and major depressive disorder: secondary
un psiquiatra20. analyses of four pooled randomized controlled trials of
En aquellos pacientes con antecedentes de depresión duloxetine. Pain. 2011 Jan;152(1):31-7.
mayor o desorden mental que ya está en tratamiento
por Psiquiatría, se recomienda el seguimiento conjunto 5. Wilke WS, Gota CE, Muzina DJ. Fibromyalgia and
entre las dos especialidades, dado que la complejidad bipolar disorder: a potential problem? Bipolar Disord.
psicofarmacológica puede exceder el manejo del 2010 Aug;12(5):514-20.
reumatólogo, y por otro lado, los psiquiatras no suelen
revisar a los enfermos ni suelen realizar diagnósticos 6. Kato K, Sullivan PF, Evengård B, Pedersen NL. Impor-
diferenciales orgánicos de la patología FM. tance of genetic influences on chronic widespread pain.
El dolor, deterioro funcional y la discapacidad asociada Arthritis Rheum. 2006 May;54(5):1682-6.
con problemas de salud física crónica pueden aumentar el
riesgo de depresión concomitante. La depresión también 7. Chang MH, Hsu JW, Huang KL, Su TP, Bai YM, Li
puede exacerbar el dolor y la angustia asociada con CT, Yang AC, Chang WH, Chen TJ, Tsai SJ, Chen
enfermedades físicas y afectar negativamente los resultados MH. Bidirectional Association Between Depression
del tratamiento21. and Fibromyalgia Syndrome: A Nationwide Longitu-
dinal Study. J Pain. 2015 Sep;16(9):895-902.
A pesar de que un alto número de pacientes con FM
presenta un trastorno del estado de ánimo al momento del
8. Balkarli A, Sengül C, Tepeli E, Balkarli H, Cobankara
diagnóstico, es importante reconocerla como una entidad
V. Synaptosomal-associated protein 25 (Snap-25) gene
independiente22.
polymorphism frequency in fibromyalgia syndrome
and relationship with clinical symptoms. BMC Muscu-
Recomendación: Es frecuente la asociación entre FM loskelet Disord. 2014 May 31;15:191.
y depresión. Detectarla e intervenir oportunamente
contribuye a mejorar la sintomatología y calidad de vida 9. Blackburn-Munro G, Blackburn-Munro RE. Chronic
del paciente. pain, chronic stress and depression: coincidence or con-
Nivel de Evidencia: 3. Grado de Recomendación: 4 sequence? J Neuroendocrinol. 2001 Dec;13(12):1009-
23.
10. Johnson L, Andersson-Lundman G, Aberg-Wistedt A,

Referencias Bibliográficas Mathé AA. Age of onset in affective disorder: its co-
rrelation with hereditary and psychosocial factors. J
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2. Aguglia A, Salvi V, Maina G, Rossetto I, Aguglia E. treatment. J Rheumatol Suppl. 2005 Aug;75:6-21.
Fibromyalgia syndrome and depressive symptoms: co-
morbidity and clinical correlates. J Affect Disord. 2011 13. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit E, Silman AJ,
Feb;128(3):262-6. McBeth J. Mechanical injury and psychosocial factors
in the work place predict the onset of widespread body
3. Arnold LM, Hudson JI, Keck PE, Auchenbach MB, pain: a two-year prospective study among cohorts
Javaras KN, Hess EV. Comorbidity of fibromyal- of newly employed workers. Arthritis Rheum. 2004
gia and psychiatric disorders. J Clin Psychiatry. 2006 May;50(5):1655-64.
Aug;67(8):1219-25
14. de Souza JB, Goffaux P, Julien N, Potvin S, Charest J,
4. Marangell LB, Clauw DJ, Choy E, Wang F, Shoemaker Marchand S. Fibromyalgia subgroups: profiling dis-
S, Bradley L, Mease P, Wohlreich MM. Comparative tinct subgroups using the Fibromyalgia Impact Ques-
pain and mood effects in patients with comorbid fi- tionnaire. A preliminary study. Rheumatol Int. 2009
J. Hofman y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 16-18 17
Mar;29(5):509-15. subgroups of fibromyalgia patients with specific consi-
deration of 5-HT3 receptor antagonists. Expert Opin
15. Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian Pharmacother. 2011 Jun;12(9):1381-91.
X, Tian TX, Gracely RH, Clauw DJ. Subgrouping of fi-
bromyalgia patients on the basis of pressure-pain thres- 19. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression
holds and psychological factors. Arthritis Rheum. 2003 and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to
Oct;48(10):2916-22. somatic and psychosocial variables. Psychosom Med.
2004. Nov-Dec;66(6):837-44.
16. Müller W, Schneider M, Joos T, Hsu HY, Stratz T. [Sub-
groups of fibromyalgia]. Schmerz. 2007 Oct;21(5):424- 20. Don L. Goldenberg. Treatment of fibromyalgia in
9. (Abstract). adults not responsive to initial therapies. UpToDate
2016.
17. Calandre EP, Garcia-Carrillo J, Garcia-Leiva JM, Ri-
co-Villademoros F, Molina-Barea R, Rodriguez-Lopez 21. NICE guidelines. Depression in adults with a chronic
CM. Subgrouping patients with fibromialgia accor- physical health problem: recognition and management.
ding to the results of the Fibromyalgia Impact Ques- October 2009.
tionnaire: a replication study. Rheumatol Int. 2011
Dec;31(12):1555-9. 22. Don L. Gondelberg. Diagnosis and differential diagno-
sis of fibromyalgia. The American Journal of Medicine
18. Seidel MF, Müller W. Differential pharmacotherapy for December 2009;122(12A):14-21.
18 J. Hofman y D. Scublinsky • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 16-18
[ capítulo 3b ]
Fibromialgia y trastornos psiquiátricos

Virginia Ortiz
Dada la complejidad de la temática y la escasa evidencia de subyacente a la FM y la tercera propone que ambas
calidad, la redacción de esta sección no ha sido sistemática entidades (FM y los trastornos psiquiátricos) se deban a
sino narrativa. Las recomendaciones que surgen del una desconocida etiopatogenia con un tronco común,
presente apartado se desarrollan más adelante por consenso originada por una alteración en la señalización de los
del Grupo de expertos en fibromialgia. neurotransmisores.
El polimorfismo en los genes relacionados al sistema
dopaminérgico y serotoninérgico podría jugar un rol en la
Comorbilidad de fibromialgia y trastornos patogenia de ambos cuadros.
psiquiátricos Se encontró recientemente un aumento de la frecuencia
del genotipo S/S del gen transportador de la serotonina.
Un subgrupo de pacientes con esta alteración genética
La fibromialgia (FM) es un síndrome polimorfo
caracterizado por una amplia variedad de síntomas mostró elevados niveles de depresión y distress psicológico
dolorosos osteoarticulares en sitios anatómicos precisos, y ansiedad1,9,10.
asociados a disturbios autonómicos, neuroendócrinos y a Hay frecuencias elevadas de trastornos psiquiátricos
manifestaciones neuropsiquiátricas1,2. aún en familiares de los pacientes12.
Actualmente se propone la denominación de Síndrome Por otro lado, en la mayoría de los casos, los cuadros
de Sensibilidad Central (SSC) que comparten los siguientes psiquiátricos se presentaron con anterioridad a la aparición
factores: la prevalencia femenina, el cansancio, el dolor, de la FM, por lo que no se deberían al estado de dolor
la alteración en la eficiencia del sueño, los trastornos crónico2,12.
cognitivos, la hiperalgesia generalizada y la falta de pruebas De esta forma se sugiere que la FM no es un diagnóstico
macro/microscópicas en tejidos periféricos. homogéneo, porque muestra proporciones variadas de
En estudios realizados en la última década, los comorbilidad con ansiedad y depresión, dependiendo tal
pacientes con FM muestran perfiles de personalidad vez de las características psicológicas del paciente.
muy heterogéneos, con una significativa prevalencia de
Lo antedicho, marca la importancia de no diagnosticar y
desórdenes de depresión (20-80%) y ansiedad (13-63,8%)
tratar a los pacientes FM como un grupo homogéneo.
respectivamente, generando esto trastornos en la vida
cotidiana del paciente3,4. Los exámenes clínicos no sólo deben examinar la
presencia de dolor generalizado y del número de puntos
Aun refiriéndose a los porcentajes más bajos, la
dolorosos sino también la presencia de distress afectivo,
ocurrencia de síntomas psiquiátricos es significativamente
la escasa adaptabilidad al medio y la mala adaptación a las
mayor en sujetos con FM, comparados con la población
pérdidas6.
general (7%)1,5.
Habría una vulnerabilidad común entre la fibromialgia
y algunos de estos cuadros psicológicos, debido tanto a
factores genéticos (aún en estudio) como ambientales, tales FM y ansiedad
como el estrés crónico6.
Varias hipótesis tratan de explicar esta comorbilidad, Se ha reconocido a la ansiedad como una afección singular,
que varía según los estudios, entre el 30% y el 80%7,8,10. discapacitante y costosa, donde menos del 25% de los
La primera hipótesis adjudica el cuadro psiquiátrico pacientes que la padecen reciben algún tratamiento.
como consecuencia de la FM, la segunda como efecto Algunas alteraciones que podrían contribuir a
V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21 19

la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad son como un fuerte estresor.
las alteraciones de los sistemas noradrenérgico y Nuevamente es el eje hipotálamo/hipofisario quien
serotoninérgicos, así como una disfunción de la regulación tiene un rol relevante en el manejo del estrés y la
del Eje Hipotálamo Hipofisario (EHH). Un nivel alterado respuesta neuroendócrina4, involucrado como un factor
de serotonina en sitios clave del cerebro, tales como el causal primario o secundario y también como factor de
núcleo del rafe medio, el hipotálamo, el tálamo óptico, mantenimiento del cuadro, prolongando la fatiga.
los ganglios basales y el sistema límbico podrían estar
También algunos autores sugieren que las anomalías del
relacionados con los síntomas de ansiedad.
eje se desarrollan más tarde en la historia, debido, entre
La asociación de FM con ansiedad generalizada (no otros, a los trastornos del sueño.
restringida a un tema o preocupación específica) varía
De cualquier manera, debemos asumir que no se
desde el 13% al 75% de los pacientes6,7,8.
trata simplemente de una cuestión genética, sino de una
Esta alta tasa de variabilidad podría depender de las combinación concatenada de sucesos (genéticos, físicos y
distintas características sociales de los pacientes, y también biosociales)9.
de los instrumentos de medición (escalas) utilizados.
La investigación en este campo es realmente necesaria
De cualquier manera, la ansiedad es más alta en FM que con el fin de identificar nuevos mecanismos que permitieran
en la población7,8,9. utilizar biomarcadores para la predicción de resultados y
para el logro de nuevas intervenciones terapéuticas4.
FM y catastrofismo
El pensamiento catastrófico es la asociación de un proceso
cognitivo en el contexto de una emoción negativa. Este
1. Fietta P, Manganelli P. Fibromyalgia and psychiatric di-
“constructo” magnifica los síntomas relacionados al
sorders. Acta Biomédica. 2007 Aug;78(2):88-95.
dolor, rumiándolos con sentimientos de pesimismo y
desvalimiento.
2. Arnold L, Hudson J, Keck P, Auchenbach M, Javaras
Igualmente aumenta la vigilancia sobre las sensaciones K, Hess E. Journal of Clinical Psychiatry. Comorbidity
corporales y la atención al dolor, potenciando la ansiedad. of Fibromyalgia and Psychiatric Disorders. Journal of
Esto podría depender de la evaluación personal de las Clinical Psychiatry. 67, 1219-1225.
situaciones estresantes, de la autoconfianza o de la potencial
capacidad de resolver sucesos, más que del estresor en sí 3. González E, Elorza J, Failde I.Fibromyalgia and
mismo13. psychiatric comorbidity: their effect on the quali-
ty of life patients. Actas Esp Psiquiatr. 2010 Sep-
Actualmente se especula que el catastrofismo podría
Oct;38(5):295-300.
deberse a una amplificación del procesamiento del dolor
a nivel SNC (entre ellos en la Corteza Insular Anterior y
4. Romano GF, Tomassi S, Russell A, Mondelli V, Pariante
Cingular Anterior)14.
CM. Fibromyalgia and chronic fatigue: the underlying
biology and related theoretical issues. Adv Psychosom
Med. 2015;34:61-77.
Fibromialgia y estrés
5. Galek A, Erbslöh-Möller B, Köllner V, Kühn-Becker
H, Langhorst J, Petermann F,Prothmann U, Winkel-
Se sostiene la hipótesis de que el comienzo de la enfermedad mann A, Häuser W. [Mental disorders in patients with
coincide con la presencia de eventos vitales estresantes que fibromyalgia syndrome: screening in centres of diffe-
generan alteraciones del sistema neuroendócrino y del rent medical specialties].Schmerz. 2013 Jun;27(3):296-
procesamiento central del dolor. 304. Abstract.
Así, la sensibilidad al dolor, la vulnerabilidad al estrés
y a los trastornos afectivos (o la manera de interpretar 6. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression
situaciones de vida) podrían tener factores familiares and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to
genéticos predisponentes9. A su vez el dolor se considera somatic and psychosocial variables. Psychosom Med.
20 V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21

2004 Nov-Dec;66(6):837-44. 11. Wise TN, Balon R. Psychosomatic Medicine in the 21st
Century: Understanding Mechanisms and Barriers
7. Fitzcharles MA, Shir Y, Ablin JN, Buskila D, Ami- to Utilization: Clinical Challenges in the Biopsycho-
tal H, Henningsen P, Häuser W. Classification and social Interface. Adv Psychosom Med. Basel, Karger,
clinical diagnosis of fibromyalgia syndrome: recom- 2015;34:1-9.
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guidelines. Evid Based Complement Alternat Med. 12. Lesley M. Arnold. Management of Psychiatric Comor-
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8. American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) 4th 13. Afton L, Hassett, JD, Cone SJ. Patella, Sigal J. The Role
ed. Washington, DC: American Psychiatric Associa- of Catastrophizing in the Pain and depression of Wo-
tion;1994. Database of Abstracts of Reviews of Effects men with Fibromyalgia Syndrome. Arthr Rheum. Vol.
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9. Bernardy K, Füber N, Köllner V, Häuser W. Effi- 14. Edwards RR, Bingham CO 3rd, Bathon J, Haythor-
cacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyal- nthwaite JA. Catastrophizing and pain in arthritis,
gia syndrome - a systematic review and metaanalysis fibromyalgia, and other rheumatic diseases. Arthritis
of randomized controlled trials. J Rheumatol. 2010 Rheum.2006 Apr 15;55(2):325-32.
Oct;37(10):1991-2005.
10. Van Houdenhove B. and Luyten P. Stress, depression

and fibromyalgia. Acta Neurol. Belg., 2006, 106:149-
156.
V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21 21

[ capítulo 4 ]
Fibromialgia: clinimetría y herramientas de rastreo

Marta Silvia Espósito, Etel Saturansky, Cecilia Romeo, Andrea González, Graciela Lobeto
Coordinación: Marta Silvia Espósito
Recomendaciones escalas numéricas, analógicas visuales y de Likert. NE: I.

GR: A
12. El número de puntos sensibles no mide específicamente
1. Se recomienda evaluar en todo paciente con diagnóstico
la sensibilidad y su disminución correlaciona poco con
de FM, además del dolor, los síntomas asociados teniendo
la mejoría, por lo tanto no se recomienda utilizar el
en cuenta los dominios establecidos por OMERACT:
recuento de puntos sensibles como medida de respuesta al
Dolor, Fatiga, Función, Trastornos del Sueño, Depresión,
tratamiento. NE: I. GR: E
Disfunción Cognitiva, Ansiedad, Rigidez, Sensibilidad,
Evaluación global del paciente. NE: 1 GR: A 13. El cambio en la intensidad del dolor en los sitios
estándar es una mejor medida de la sensibilidad que el
2. Es conveniente evaluar el dolor en FM en 4 dominios:
cambio en el número de puntos sensibles. NE: I
Intensidad, función física, función emocional y mejoría
global. NE: 1 GR: A 14. En la práctica cotidiana se hace difícil utilizar el
MTPS/SIF pero en lo posible se deberá tener en cuenta su
3. Para la evaluación del dolor y los síntomas acompañantes
utilización. NE: I. GR: BPC
OMERACT e IMMPACT recomiendan escalas que no
siempre son factibles en la práctica cotidiana. NE: 1 15. Se considera como Buena Práctica Clínica evaluar la
Rigidez con la subescala de Rigidez del FIQR. NE: I. BPC
4. Es aconsejable el uso de instrumentos validados, ya
sean diseñados específicamente para FM (FIQ/FIQR) 16. Se considera como Buena Práctica Clínica evaluar las
como aquellos adaptados de herramientas utilizadas alteraciones del sueño, los trastornos cognitivos, ansiedad
ampliamente en otras dolencias (HAQ/FHAQ). NE: I. y depresión con las subescalas correspondientes del FIQR
BPC o de los Criterios ACR 2010. NE: I. BPC
5. Tanto el FIQ como el FIQR son herramientas útiles 17. Para medir la respuesta al tratamiento, se recomienda
en FM porque evalúan el espectro total de los problemas la escala de la Impresión Global del Paciente de Cambio
relacionados con ella, incluyendo el deterioro funcional, el (PGIC). NE: I. GR A
impacto global, y los síntomas relacionados. NE: I 18. Se recomienda el instrumento FIRST (Fibromyalgia
6. En la práctica cotidiana es aconsejable utilizar el FIQR Rapid Screening Tool) para una rápida detección de
por su sencillez, con iguales propiedades psicométricas que pacientes con FM. NE: I. GR:A
el FIQ. NE: I. BPC El diagnóstico de Fibromialgia es un proceso difícil y
7. El Cuestionario de Impacto de Síntomas (CISR/SIQR) largo, debido en parte a la heterogeneidad de los síntomas,
es una herramienta a tener en cuenta en la evaluación de las comorbilidades y la superposición clínica con otros
FM asociada a otros padecimientos. NE: I. BPC trastornos. Todo lo señalado hace ardua su detección
rápida.
8. Para medir la intensidad del dolor se recomienda utilizar
escalas analógicas visuales y numéricas. NE: I. GR: A Por otra parte, una vez detectada la FM y establecido
su diagnóstico, en ausencia de pruebas biológicas o
9. Para evaluar la distribución del dolor se recomienda
radiológicas que indiquen la severidad de la FM, es de
utilizar diagramas corporales o cuestionarios de
suma importancia valorar la intensidad de cada síntoma y
localización del dolor validados (ACR 2010). NE: I. el impacto que la enfermedad genera en el estado funcional
GR: A del paciente.
10. Para valorar la función física del dolor es aconsejable el OMERACT y PROMIS son iniciativas internacionales
uso de la subescala correspondiente del FIQR. NE: I. BPC que intentan resolver el problema de las medidas de
11. Para medir la intensidad de la fatiga, se recomiendan las desenlace en los ensayos clínicos de enfermedades
22 M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32

reumáticas en general la primera y de la FM en particular ¿Qué aplicación tienen, en la práctica
la última. IMMPACT focaliza sus esfuerzos en el dolor cotidiana, las recomendaciones o
crónico. conclusiones de OMERACT, IMMPACT y
En base a lo antedicho se propusieron las siguientes PROMIS y qué aspectos evalúan?
preguntas clínicas:
•¿Qué aplicación tienen, en la práctica cotidiana, Recomendaciones:
las recomendaciones o conclusiones de OMERACT, • Es recomendable evaluar en todo paciente con diagnóstico
IMMPACT y PROMIS y qué aspectos evalúan? de FM no sólo el dolor sino también los síntomas asociados
•¿En la práctica clínica, qué herramientas son teniendo en cuenta los dominios establecidos por
aconsejables para la evaluación clinimétrica de los distintos OMERACT: Dolor, Fatiga, Función, Trastornos del Sueño,
síntomas? Depresión, Disfunción Cognitiva, Ansiedad, Rigidez,
Sensibilidad, Evaluación global del paciente. NE: 1; GR: A
•¿Qué herramientas utilizar para evaluar la respuesta al
tratamiento? • Teniendo en cuenta las recomendaciones de IMMPACT
es conveniente evaluar el dolor en FM en 4 dominios:
•¿Qué herramientas dispone el médico para el rastreo de
Intensidad, función física, función emocional y mejoría
Fibromialgia (FM)?
global. NE: 1; GR: A
• Para la evaluación del dolor y los síntomas acompañantes
Estrategias de búsqueda del dolor OMERACT e IMMPACT recomiendan escalas
Bases
(Filtros: idiomas Inglés, Español)
Palabras clave PubMed Lilacs Cochrane
Fibromyalgia and Assessment Resultados: 973 Resultados: 48 Resultados: 14
Selección por título: 224 Selección por título: 13 Selección por título: 0
Por resumen: 45 Por resumen: 1 Por resumen: 0
Fibromyalgia and outcome measures Resultados: 1118 Resultados: 5 Resultados:
Selección por título: 40 Selección por título: 1 Selección por título:
Por resumen: 25 Por resumen: 1 Por resumen:
Fibromyalgia and OMERACT Resultados: 16 Resultados: 0 Resultados: 1
Selección por título: 7 Selección por título: 0
Por resumen: 6
Fibromyalgia and IMMPACT Resultados: 4 Resultados: 0 Resultados: 1
Por resumen:1
Fibromyalgia and PROMIS Resultados: 2 Resultados: 0 Resultados: 4
Por resumen:1 Por resumen: 1
Fibromyalgia and FIQ Resultados: 451 Resultados: 35 Resultados: 1
Por resumen:25 Por resumen: 1 Por resumen: 0
Fibromyalgia and FHAQ Resultados: 5 Resultados: 0 Resultados: 1
Por resumen:5 Por resumen: 0
Fibromyalgia and patient global impression of change Resultados: 67 Resultados: 0 Resultados: 4
Por resumen: 6 Por resumen: 0
Fibromyalgia and screening tool Resultados: 61 Resultados: 1 Resultados: 4
Por resumen: 4 Por resumen: 0 Por resumen: 0
Selección Final por lectura crítica tras descarte de duplicados: 49
Aporte propio y revisión manual : 6
Número final de citas : 55
M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32 23

que no siempre son factibles en la práctica cotidiana. NE: 1 Referencias Bibliográficas
OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology):1-5
Recomienda medidas de desenlace para ensayos clínicos de 1. Mease P, Arnold LM, Choy EH, Clauw DJ, Crofford
enfermedades reumáticas. Para OMERACT, los dominios LJ, Glass JM, Martin SA, Morea J, Simon L, Strand
a evaluar son el dolor, la sensibilidad, la fatiga, el sueño, la CV, Williams DA; OMERACT Fibromyalgia Wor-
king Group. Fibromyalgia syndrome module at
disfunción cognitiva, la depresión, la ansiedad y la función
OMERACT 9: domain construct. J Rheumatol. 2009
multidimensional/calidad de vida, a través de diferentes
Oct;36(10):2318-29. doi: 10.3899/jrheum.090367.
escalas casi siempre multidimensionales de difícil aplicación
cotidiana. (Tabla 1)
2. Choy EH, Arnold LM, Clauw DJ, Crofford LJ, Glass
IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and JM, Simon LS, Martin SA, Strand CV, Williams DA,
Pain Assessment in Clinical Trials)6-10: Propone medidas Mease PJ. Content and criterion validity of the preli-
para ensayos clínicos de dolor. Brinda recomendaciones minary core dataset for clinical trials in fibromyalgia
para trabajos científicos sobre tratamiento de dolor crónico syndrome. J Rheumatol. 2009 Oct;36(10):2330-4. doi:
que podrían aplicarse a la fibromialgia. Propone evaluar 10.3899/jrheum.090368.
cuatro dominios de dolor crónico: intensidad, función
física, función emocional y mejoría global. 3. Wolfe F, Hassett AL, Katz RS, Michaud K, Walitt
B. Do we need core sets of fibromyalgia domains?
PROMIS (Patient Reported Outcomes and Measurement
The assessment of fibromyalgia (and other rheuma-
Information System)11-13: Es una iniciativa del NIH para
tic disorders) in clinical practice. J Rheumatol. 2011
generar medidas de resultados estandarizadas que puedan Jun;38(6):1104-12. doi: 10.3899/jrheum.100511. Epub
usarse internacionalmente en la investigación y la práctica 2011 Feb 1
clínica, unificando terminología y métrica.
El objetivo de PROMIS es crear un set de evaluación 4. Mease PJ, Clauw DJ, Christensen R, Crofford LJ, Gen-
de la severidad de los síntomas para su uso en trabajos de dreau RM, Martin SA, Simon LS, Strand V, Williams
investigación, combinando ítems extraídos de los mejores DA, Arnold LM; OMERACT Fibromyalgia Working
autocuestionarios utilizados comúnmente. Recientemente Group. Toward development of a fibromyalgia respon-
ha promovido nuevas herramientas para ensayos clínicos der index and disease activity score: OMERACT mo-
para dos dominios poco evaluados: fatiga y deterioro dule update. J Rheumatol. 2011 Jul;38(7):1487-95. doi:
cognitivo. 10.3899/jrheum.110277.
A la fecha no se han generado nuevas medidas de 5. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, Clauw DJ, Bar-
desenlace validadas que puedan, por lo tanto, ser utilizadas ton DL, Benzo RP, Williams DA. OMERACT-based
en la práctica cotidiana. fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory clus-
ter analysis. Arthritis Res Ther. 2014 Oct 16;16(5):463.
doi: 10.1186/s13075-014-0463-7.
Dominio OMERACT Escala/subescala seleccionada
Dolor BPI Pain Severity (BPI: Brief Pain Inventory) 6. Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, Bellamy N, Bran-
Fatiga MFI Physical Fatigue denburg N, Carr DB, Cleeland C, Dionne R, Farrar
(MFI: Multidimensional Fatigue Inventory JT, Galer BS, Hewitt DJ, Jadad AR, Katz NP, Kramer
Función FIQ Function (FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire)
Sueño MOS Sleep Problems Index II LD, Manning DC, McCormick CG, McDermott MP,
(MOS: Medical Outcomes Study) McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robinson JP,
Depresión POMS Depression Dejection Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett J,
Trastornos cognitivos MASQ Total (Multiple Ability Self-report Questionnaire) Witter J. Core outcome domains for chronic pain cli-
Ansiedad POMS Tension Anxiety (POMS, Profile of Mood States)
Rigidez FIQ Stifness (FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire) nical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2003
Sensibilidad NA (No aplicable) Dec;106(3):337-45.
Biomarcadores NA (No aplicable)
Evaluación global NA (No aplicable) 7. Turk DC, Dworkin RH, Burke LB, Gershon R, Roth-
del paciente
Imágenes funcionales NA (No aplicable) man M, Scott J, Allen RR, Atkinson JH, Chandler J,
Cleeland C, Cowan P et Al. Initiative on Methods,
Tabla 1. Adaptada de Vincent et al. Arthritis Research & Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials.
Therapy 2014 Developing patient-reported outcome measures for

pain clinical trials: IMMPACT recommendations. • Tanto el FIQ como el FIQR son herramientas de
Pain. 2006 Dec 5;125(3):208-15. Epub 2006 Oct 25. evaluación útiles en FM porque evalúan el espectro total de
los problemas relacionados con ella, incluyendo el deterioro
8. Turk DC, Dworkin RH, Revicki D, Harding G, Burke funcional, el impacto global, y los síntomas relacionados.
LB, Cella D, Cleeland CS, Cowan P, Farrar JT, Hertz Nivel de Evidencia I
S, Max MB, Rappaport BA. Identifying important • En la práctica cotidiana es aconsejable utilizar el FIQR
outcome domains for chronic pain clinical trials: an por la sencillez de su realización y cálculo, con iguales
IMMPACT survey of people with pain. Pain. 2008 Jul propiedades psicométricas que el FIQ. Nivel de Evidencia
15;137(2):276-85. Epub 2007 Oct 15. I BPC
• El Cuestionario de Impacto de Síntomas (CISR/SIQR) es
9. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D,
una herramienta a tener en cuenta en la evaluación de FM
Cleeland CS, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen
asociada a otros padecimientos. Nivel de Evidencia I BPC
MP, Kerns RD, Ader DN, Brandenburg N, et Al. Inter-
preting the clinical importance of treatment outcomes
in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommen- Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF/FIQ)
dations. J Pain. 2008 Feb;9(2):105-21. Epub 2007 Dec 11.
El CIF es conocido internacionalmente por la sigla
inglesa FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Es
10.
Salaffi F, Sarzi-Puttini P, Ciapetti A, Atzeni
un instrumento de autoadministración desarrollado y
F.Clinimetric evaluations of patients with chronic wi-
validado en 1991 por Burckhardt, Clark y Bennett1. Fue
despread pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011
diseñado para cuantificar el impacto global de la FM en
Apr;25(2):249-70. doi: 10.1016/j.berh.2011.01.004.
varias dimensiones: funcionalidad, percepción de dolor,
rigidez, fatiga, trastorno del sueño, depresión, ansiedad,
11. Boomershine CS. A comprehensive evaluation of stan-
capacidad de trabajo remunerado y doméstico. El original
dardized assessment tools in the diagnosis of fibromyal-
sufrió distintas modificaciones, siendo la última publicada
gia and in the assessment of fibromyalgia severity. Pain
en el 20052. Ha sido traducido y validado en varios idiomas
Res Treat. 2012;2012:653714. doi: 10.1155/2012/653714.
incluyendo al español3.
Epub 2011 Oct 10.
Consta de 3 subescalas para capacidad funcional,
12. Vincent A, Benzo RP, Whipple MO, McAllister SJ, “sentirse bien” y “días de ausentismo laboral” referidas
Erwin PJ, Saligan LN. Beyond pain in fibromyalgia: in- a la última semana. Utiliza una combinación de escalas
sights into the symptom of fatigue. Arthritis Res Ther. de Likert y EVA, y un sistema de cálculo complejo. Es
2013;15(6):221. una medida sensible al cambio clínico en respuesta a los
tratamientos en sujetos con FM por lo que se recomienda
13. Vincent A, Benzo RP, Whipple MO, McAllister SJ, como la principal medida variable de resultado de eficacia
Erwin PJ, Saligan LN. Beyond pain in fibromyalgia: in- en ensayos clínicos.
sights into the symptom of fatigue. Arthritis Res Ther. El cálculo complejo, la presunción de sexo y buen
2013;15(6):221. poder adquisitivo, en las preguntas de función, así como
la ausencia de preguntas dirigidas a la evaluación de
determinados síntomas, llevaron a una profunda revisión
del FIQ original, dando origen al FIQR4.
¿En la práctica clínica, qué herramientas
son aconsejables para la evaluación
clinimétrica de los distintos síntomas? Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia Revisado
(CIFR/FIQR)
El CIFR es conocido internacionalmente por la sigla inglesa
Recomendaciones:
FIQR (Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire),
• Para toda evaluación clinimétrica es aconsejable el uso de fue desarrollado a raíz de la función, impacto general y
instrumentos validados, ya sea diseñados específicamente síntomas. Difiere del original en que se modificaron las
para FM (FIQ/FIQR) como aquellos adaptados de preguntas sobre deficiencias observadas en el FIQ a través
herramientas utilizadas ampliamente en otras dolencias de su uso a lo largo de 18 años4. Consta de 3 dominios:
(HAQ/FHAQ). Nivel de Evidencia I BPC función, impacto general y síntomas, y se incluyeron

preguntas sobre memoria, sensibilidad, equilibrio y en pacientes con un diagnóstico diferente de FM.
sensibilidad al entorno. Se excluyó la pregunta referida En una publicación del 2011 de Friend y Bennett,
a la interferencia del dolor en el trabajo incluyendo el analizan los datos procedentes de pacientes con FM, LES y
doméstico. AR que habían completado el FIQR y/o su variante SIQR,
Todas las preguntas fueron graduadas en una escala según correspondiera, así como la identificación de dolor
numérica del 0 al 10. en 24 sitios, con el fin de discriminar características que
El FIQR además de tener buenas propiedades podrían ser utilizados para diferenciar FM de la AR y LES
psicométricas puede ser completado en menos de 2 minutos en encuestas clínicas. Concluyen que la combinación de dos
preguntas del SIQR (“sensibilidad al tacto” y “dificultad
y su cálculo es sencillo.
para sentarse durante 45 minutos”), además de dolor en
Como el score tiene características similares al original, la espalda baja, cuello, manos y brazos, puede ser útil en
la implementación del FIQR permite comparar resultados la construcción de cuestionarios clínicos diseñados para
entre ambos. los pacientes con dolor musculoesquelético (diagnóstico
Al igual que el FIQ ha sido validado a distintos idiomas correcto en el 97% de los pacientes) 11.
incluyendo el español5. Bennett y cols. utilizan el FIQR y el SIQR para validar
El grupo de estudio de la FM de la Sociedad Argentina los criterios diagnósticos preliminares del 2010 modificados
de Reumatología (GESAR FM) llevó a cabo la adaptación (2011ModCr). En ese estudio observaron que el score total
del FIQR a nuestros modismos para su aplicación en de SIQR no se vio afectado por tener un desorden médico
el “estudio multicéntrico de la capacidad funcional e doloroso no relacionado con FM8.
impacto en el estado general en pacientes con diagnóstico Recientemente, Friend y Bennett valoran la severidad
de fibromialgia”, presentado en el 46 Congreso Argentino de la enfermedad en pacientes con dolor crónico (con y
de la SAR (2013). Si bien aún no fue validado, se destaca sin Fibromialgia) y comparan el SIQR con la Escala del
que tuvo una buena Consistencia Interna para dicho distress polisintomático. (Polysymptomatic Distress Scale
estudio, con valores de α CRONBACH mayores a 0,8, (PSD)) concluyendo que el SIQR tiene varias ventajas
particularmente para el dominio función del FIQR (0,85). importantes sobre el PSD en la evaluación de la gravedad
(Versión en nuestro idioma en Anexo)6 de la enfermedad en los trastornos de dolor crónico12.
El FIQR, si bien no ha sido aún probado extensamente
en el contexto de ensayos clínicos como el FIQ, ha sido
Fibromyalgia Health Assessment Questionnaire (FHAQ)
utilizado para la validación del 2013 de los criterios
diagnósticos del 2010 y el desarrollo de los criterios Con frecuencia, se ha utilizado para medir la capacidad
alternativos del 2013 para FM7,8. funcional en FM, la escala de función física del Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FF-FIQ), pese a que su validez
Bennett y cols. establecen intervalos de gravedad del
para medir discapacidad es deficiente. También se han
impacto de la FM utilizando la puntuación total del FIQ.
usado otros cuestionarios generales, como el cuestionario
Para los autores, un cambio del 14% en la puntuación
36-Short Form Health Survey (SF-36), de difícil aplicación
total del FIQ constituiría el cambio mínimo clínicamente
en la práctica cotidiana. En otras ocasiones se ha utilizado
relevante. Estos datos no están aún validados por lo que
el Health Assessment Questionnaire (HAQ), cuestionario
deben ser considerados como una guía9.
que, si bien mide de forma específica la capacidad funcional,
<39: Impacto leve; ≥39 hasta <59: Impacto moderado; está diseñado para pacientes con Artritis Reumatoidea,
≥59: Impacto grave por lo que no todos sus ítems son siempre aplicables a los
Sin embargo en las guías españolas se utilizan estos pacientes con FM.
intervalos de gravedad para establecer el manejo escalonado En el año 2000 se propuso la utilización del Fibromyalgia
del paciente con FM, con grado de recomendación D10. Health Assessment Questionnaire (FHAQ) para intentar
medir de forma más adecuada la capacidad funcional en la
FM13. El FHAQ es un cuestionario de 8 ítems derivado del
Cuestionario de Impacto de los Síntomas (CISR/CISR) HAQ, cuya versión en castellano ha mostrado una validez
El CISR es conocido internacionalmente por la sigla inglesa de constructo superior al FF-FIQ y similar a la del HAQ,
SIQR (Symptom Impact Questionnaire). Es idéntico al con la ventaja de ser más breve, más sencillo de responder
FIQR, pero como no utiliza la palabra “fibromialgia”, y más fácilmente cuantificable14. Además de mostrar su
permite la evaluación del impacto de los síntomas de la FM validez para medir un constructo (en este caso, la capacidad

funcional), una escala de estas características debe probar presentados en un orden de menor a mayor. Las más
su capacidad para detectar cambios en la situación a usadas van de 0 a 10 o de 0 a 100, en donde los extremos
lo largo del tiempo, requisito necesario si se pretende representan la ausencia de dolor y un dolor muy intenso.
utilizarla de forma habitual en la práctica clínica. Es decir, Se asume que los intervalos en la escala tienen el mismo
el cuestionario debe ser sensible a los previsibles cambios valor. Dada su sencillez y fácil comprensión por parte de
en la discapacidad a lo largo del tiempo, variando su los pacientes, son de frecuente uso en clínica.
puntuación de forma coherente con el estado del paciente. La escala visual análoga, también conocida como VAS
En el 2012, el grupo de Gobboa y Estevez Vives demuestra (Visual Analog Scale) consiste en una línea continua de 10
su sensibilidad al cambio15. centímetros, cuyos márgenes a cada lado representan los
valores extremos de la sensación que se intenta medir. Al
Herramientas clinimétricas según dominio: paciente se le solicita que haga una marca vertical en el
punto de la escala que cree que representa la intensidad de
OMERACT intenta determinar qué medida de desenlace su dolor. La respuesta del paciente se mide con regla y se
es más conveniente utilizar para cada dominio en particular, transforma en un valor numérico.
sin embargo, no se ha llegado aún a un consenso general.
Esto se ve reflejado en la escasez de recomendaciones IMMPACT recomienda evaluar la intensidad del dolor
en distintas GPC, sobre cómo evaluar cada síntoma en en ensayos clínicos, con una escala numérica de 0 a 10 (NRS:
particular y personalizar así el tratamiento16-19. numeric rating scale), pero sin recomendaciones específicas
en cuanto a la redacción de las instrucciones o los anclajes
de la escala. Por ese motivo, en una revisión no sistemática,
Dominio Dolor Ch. Boomarchine propone utilizar la redacción de la NRS
Recomendaciones: de dolor promedio, del Brief Pain Inventory (BPI), que
pide “por favor califique su dolor rodeando con un círculo
• Para medir la intensidad del dolor se recomienda el número que mejor describe su dolor en promedio” y
utilizar escalas analógicas visuales y numéricas. Nivel de tiene anclajes que van desde “sin dolor” a “el peor dolor
Evidencia I GR A imaginable”. Esta redacción ayuda a limitar el sesgo de
• Para evaluar la distribución del dolor se recomienda recuerdo y reducir los efectos de techo comúnmente
utilizar diagramas corporales o cuestionarios de observados en los ensayos de pacientes de FM21.
localización del dolor validados (ACR 2010). Nivel de A los fines de esta guía, se puede señalar que tanto la
Evidencia I GR A Escala Numérica de Intensidad del Dolor (ENDI) como
• Para valorar la función física del dolor es aconsejable el la Escala Visual Analógica de Dolor (EVA) son mediciones
uso de la subescala correspondiente del FIQR. Nivel de sencillas y validadas que si bien no abordan otros aspectos
Evidencia I BPC del dolor, son fáciles de implementar en la consulta y
En investigación suelen utilizarse escalas prácticas, ya que un cambio en la puntuación del dolor
multidimensionales como la Escala de McGill o the Brief del 30% refleja un cambio clínicamente significativo. Se
Pain Inventory, ambas impracticables por extensión y recomienda su uso en otras GPC (Canadá, España)16,17.
complejidad en la atención de los pacientes.
Localización del dolor
Intensidad del dolor Para identificar la distribución del dolor se han utilizado
Entre los instrumentos más conocidos y usados para la diagramas corporales y cuestionarios. A pesar de no evaluar
medición del dolor, se cuentan las escalas unidimensionales: la intensidad, la calidad o la variación en el tiempo, han sido
la Escala verbal, también conocida como escala tipo Likert, ampliamente utilizados en estudios epidemiológicos y en la
la Escala numérica, la Escala análoga visual, la Escala investigación clínica22-24.
análoga cromática continua y la Escala de caras de dolor20.
La escala verbal o tipo Likert está constituida por una Función física del dolor
lista de términos que describen la intensidad del dolor IMMPACT recomienda herramientas multidimensionales
ordenados de menor a mayor. Habitualmente son de 4 a para dolor como el MPI a menos que esté disponible una
5 términos. medida bien validada para una enfermedad específica. Por
La escala numérica es una secuencia de números tanto, es razonable utilizar la subescala de función física del

FIQ. Por el riesgo de sesgo de esta subescala, se aconseja puntos sensibles con 4 kg/cm2 de fuerza. (Criterios 90).
utilizar la del FIQR que corrigió los defectos del original. Sin embargo, se ha demostrado que la disminución en el
Sin embargo, no ha sido recomendada su utilización en número de puntos sensibles se correlaciona pobremente
forma específica en otras GPC. con la mejoría del paciente en los ensayos de tratamiento
de FM. Esto es probablemente debido a que el número de
puntos sensibles no mide específicamente la sensibilidad
Dominio Fatiga sino que es una medida más general de malestar influenciada
Recomendación: por aspectos cognitivos y emocionales de la percepción del
• Para medir la intensidad de la fatiga, se recomiendan las dolor. El cambio en la intensidad del dolor en los sitios
escalas numéricas, analógicas visuales y de Likert. Nivel de estándar es una mejor medida de la sensibilidad que el
Evidencia I GR A cambio en el número de puntos sensibles22-27.
La fatiga es un síntoma incapacitante, altamente La encuesta manual de los puntos sensibles (MTPS) es
prevalente y persistente en la FM. Sin embargo, no ha un método estándar para realizar el examen de los puntos
recibido la misma atención que el dolor. En los últimos sensibles evaluando la intensidad del dolor a la palpación
tiempos, OMERACT y PROMIS han tenido un papel digital de cada punto sensible con escalas verbales numéricas
decisivo en promover el estudio de la fatiga. de 11 puntos. Para obtener una clasificación de la gravedad
del dolor de los 18 puntos sensibles, se promedian para
Al igual que para el dolor, existen numerosas escalas obtener el score de intensidad (Fibromyalgia Intensity
multidimensionales como el Multidimensional Fatigue Score (FIS)) que varía de 0 a 10. Una puntuación más
Inventory (MFI) o Fatigue Severity Scale (FSS). alta indica sensibilidad más grave. El MTPS/FIS es la
OMERACT propone el MFI-20 (20 ítems) que evalúa la evaluación de la sensibilidad actualmente recomendada
fatiga general, el cansancio físico, la actividad reducida, la para los ensayos de FM, ya que es estandarizado, se puede
menor motivación y la fatiga mental. El FSS es la medida realizar con un mínimo de entrenamiento, y no requiere
de severidad de fatiga recomendada en múltiples trastornos equipo especializado. Sin embargo en la práctica clínica
con fatiga asociada, incluyendo al lupus eritematoso diaria es difícil su aplicación21,28,29.
sistémico y la enfermedad de Parkinson21. Ninguna de ellas
es practicable en la consulta.
En la asistencia diaria podrían resultar muy útiles para Dominio Rigidez
medir fatiga, las escalas numéricas y las analógicas visuales Recomendación:
que forman parte de los criterios de diagnóstico 2010 y sus • Se considera como Buena Práctica Clínica evaluar la
modificaciones, así como el ítem de fatiga del FIQ/FIQR. Rigidez con la subescala de Rigidez del FIQR.
Si bien los pacientes frecuentemente padecen rigidez,
Dominio Sensibilidad/Evaluación de Puntos Sensibles hay pocas medidas al respecto. Su evaluación está incluida
Recomendaciones: en el WOMAC diseñado para artritis y en el (FIQ)/FIQR.
OMERACT recomienda utilizar la subescala de rigidez del
• El número de puntos sensibles no mide específicamente FIQR21,30.
la sensibilidad y su disminución correlaciona poco con
la mejoría, por lo tanto se recomienda no utilizar el
recuento de puntos sensibles como medida de respuesta al Dominio Sueño, Trastorno Cognitivo, Ansiedad y
tratamiento. NE: I GR: E Depresión
• El cambio en la intensidad del dolor en los sitios estándar Recomendación:
es una mejor medida de la sensibilidad que el cambio en el • Se considera como Buena Práctica Clínica evaluar las
número de puntos sensibles. NE: I alteraciones del sueño, los trastornos cognitivos, ansiedad
• En la práctica cotidiana se hace difícil utilizar el y depresión con las subescalas correspondientes del FIQR o
MTPS/SIF pero en lo posible se deberá tener en cuenta su de los Criterios ACR 2010
utilización. NE: I GR: BPC Múltiples cuestionarios han sido utilizados en el
La sensibilidad es una característica definitoria de los marco de la investigación, difícilmente aplicables en el
pacientes con FM, puntualizada por los criterios de la ACR área asistencial. Las guías de práctica clínica revisadas no
1990 como el dolor a la palpación en los sitios estándar o establecen recomendaciones específicas al respecto. Los

tres dominios están considerados en las correspondientes con las peores Calificaciones de PGIC34. Por su parte,
subescalas de síntomas de los Criterios ACR 2010 y en el FIQR. Arnold y cols., en su análisis de datos agrupados de EC
de Pregabalina, observaron que la mejoría en la PGIC al
final del estudio tuvo una mayor correlación con la mejoría
Dominio Impacto/Status Funcional del dolor, la fatiga, el sueño, el trabajo y la función física
Recomendación: (0,4 <r <0,6). El dolor fue clasificado como el síntoma que
mejor explica la variabilidad en PGIC, seguido de la fatiga
• Se considera como de Buena Práctica Clínica evaluar
y el sueño.
el Impacto y el Status Funcional con el instrumento
FHAQ o en su defecto con la escala de función física del
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FF-FIQ). Sistema FIBRO
La valoración de la capacidad funcional en la fibromialgia Es una estrategia rápida para la evaluación y manejo de
resulta clave para estimar la gravedad de la enfermedad y su la FM que utiliza 2 escalas numéricas de 0 a 10: la Escala
pronóstico. Esta dolencia afecta tanto a los pacientes en el Problema FIBRO (The FIBRO Problem Scale) para la
plano personal, social y el laboral. evaluación inicial y la Escala de Cambio FIBRO (The
Como se señalara anteriormente el Fibromyalgia Health FIBRO Change Scale) para el seguimiento.
Assessment Questionnaire (FHAQ)31,32,33 ha demostrado Ambas escalas evalúan los síntomas del SFM con siete
medir de forma adecuada la capacidad funcional en la FM, preguntas ordenadas según una regla nemotécnica, donde
incluso con mejor desempeño que la escala de función cada letra señala el síntoma a evaluar. (F: fatiga y fibrofog, I:
física del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FF-FIQ). insomnio, B: “blues” para depresión y ansiedad, R: rigidez,
O: “Ow” ‘¡Ay!’ para recordar dolor) 36.
Si bien esta estrategia no ha sido validada puede resultar
una herramienta útil en la práctica clínica.
¿Qué herramientas utilizar para evaluar la
respuesta al tratamiento?
The VASFIQ Brief Symptom Scale
Esta escala está compuesta por 7 escalas analógicas
Respuesta al tratamiento
visuales derivadas del FIQ. Fue propuesta para cuantificar
Recomendación: la gravedad de la enfermedad global e identificar los
• Para medir la respuesta al tratamiento se recomienda pacientes con FM y síntomas significativos de fatiga, falta
la escala de la Impresión Global del Paciente de Cambio de sueño, de depresión o de ansiedad. Parece correlacionar
(PGIC) Nivel de Evidencia I GR A muy bien con el FIQ y la PGIC37. Por ahora no existe
suficiente evidencia como para establecer algún tipo de
Patients’ Global Impression of Change (PGIC) scale / recomendación.
Impresión Global del Paciente de Cambio
Distintos ensayos clínicos sobre tratamiento de síndromes
de dolor, entre ellos la FM, han adoptado la Impresión ¿Qué herramientas dispone el médico para
Global del Paciente de Cambio (PGIC) como una variable el rastreo de Fibromialgia (FM)?
de resultado primario. Recomendación:
Es una escala de tipo Likert de 7 posibilidades de • Entre las herramientas disponibles para el rastreo de
respuesta que va desde no hubo cambios o la condición Fibromialgia se puede considerar al FIRST (Fibromyalgia
empeoró hasta mejor (6) o mucho mejor (7). Rapid Screening Tool) de gran utilidad, ya que facilita una
Geisser y cols., en el Análisis de datos agrupados de rápida detección de pacientes con FM, particularmente por
EC de Milnacipran, observaron que en los pacientes su sencillez de aplicabilidad. Nivel de evidencia: I GR: A
respondedores, las mejorías en el dolor se asociaron
significativamente con las mejores calificaciones de PGIC, Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FIRST)
junto con la mejoría en la vitalidad, el sueño, la función física,
y las quejas cognitivas. En tanto en los no respondedores, los Es un cuestionario diseñado a partir de las características
mayores grados de estado de ánimo deprimido, de dolor y más relevantes de la Fibromialgia.
de función física más pobre se asociaron significativamente Consta de 6 ítems de respuestas dicotómicas. Es de

autoadministración y se completa en 3 minutos. Tiene The Fibromyalgia Rapid Screening Tool
un buen valor discriminativo para un punto de corte de 5 (FIRST)
respuestas positivas.
SÍ NO
Cinco respuestas positivas identifican correctamente Tengo dolor en todo mi cuerpo
al 87,9% de los pacientes con FM. (Sensibilidad: 90,5%; Mi dolor está acompañado por una fatiga general,
Especificidad: 85,7%; VPP: 89,5%; VPN: 87,5%)38. continua y poco agradable
Mi dolor se asemeja a quemaduras, choques
Fue validado al español en el 201339. eléctricos o calambres
Mi dolor está acompañado por otras sensaciones
El desempeño operativo del FIRST para la detección poco usuales en mi cuerpo como pinchazos, sensación
de FM en la primera consulta reumatológica fue evaluado de entumecimiento u hormigueos
en nuestro medio. Comparando con los criterios del ACR Mi dolor está acompañado por otros problemas
como “patrón oro”, la sensibilidad fue de 79,17% y la de salud, tales como digestivos, urinarios, dolores
de cabeza e inquietud en las piernas
especificidad de 82,76% con un VPP de 79,17%40.
Mi dolor tiene un impacto significativo en mi vida,
Se concluyó que, si bien los hallazgos de Sensibilidad particularmente al dormir o en la habilidad para
concentrarme y me hace sentir generalmente lento
y Especificidad fueron menores al trabajo original, se
considera de gran utilidad este test para facilitar la rápida Serge Perrot et al. Development and validation of the Fibromyalgia
detección de pacientes con FM, particularmente por su Rapid Screening Tool (FIRST). Pain 2010;150:250-256.
sencillez de aplicabilidad40.
Nuevas herramientas
Fibrodetect 1. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fi-
bromyalgia Impact Questionnaire: Development and
Fue diseñado para la detección de pacientes con potencial validation. J Rheumatol. 1991;18:728-33.
diagnóstico de FM, entre aquellos que acuden a su médico
de cabecera con dolor crónico generalizado y/o fatiga como 2. Bennet R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire
principal síntoma. Consta de 14 preguntas que evalúan (FIQ): a review of its development, current version,
dolor, fatiga, historia y actitudes personales, síntomas y el operating characteristics and uses. Clin Exp Rheuma-
impacto en la vida. tol. 2005;23 Suppl 39:S154-62.
Se completa en menos de 10 minutos durante la consulta,
antes o después de la exploración clínica. La puntuación 3. www.myalgia.com/ FIQ/FIQ_B.htm
va de 0 a 9 (Sensibilidad 90%, Especificidad 67% para un
punto de corte de 6)41. 4. Bennett RM, Friend R, Jones KD, Ward R, Han BK,
Ross RL. The Revised Fibromyalgia Impact Question-
A pesar de su sencilla puntuación, es extenso de realizar,
naire (FIQR): validation and psychometric properties.
limitando su empleo en la práctica clínica.
Arthritis Res Ther. 2009;11:R120.
Inventario de sensibilización central 5. Salgueiro M, García-Leiva JM, Ballesteros J, Hidal-

go J, Molina R, Calandre EP. Validation of a Spanish
Este instrumento consta de 2 partes, 25 preguntas acerca de
version of the Revised Fibromyalgia Impact Question-
síntomas somáticos y emocionales, que se puntúan de 0 a 5
naire (FIQR).Health Qual Life Outcomes. 2013 Aug
de acuerdo a la frecuencia de presentación y 10 preguntas
1;11:132.
acerca de la presencia o ausencia de condiciones clínicas
relacionadas con síndromes de sensibilización central.
6. Espósito M, Hofman J, Kerzberg E, O. Rillo, R. Trobo,
El test demostró fuerza psicométrica, validez G. Lobeto, V. Ortiz, L. Bermolen, M. Lunic, D. Scubl-
constructiva inicial y utilidad clínica en la evaluación de insky, M. Vara, A. Munarriz, I. Petcovick, S. Papaside-
síntomas relacionados con la sensibilización central42. ro, M. Guinsburg, V. Romero, A. Gonzalez, A. Caste-
Dado que la sensibilización central es uno de los más lli, M. Pissani, D. Ajila, M. Garcia, M. Khoury. Estudio
recientes mecanismos propuestos en el desarrollo del dolor multicéntrico de la capacidad funcional e impacto en el
crónico en fibromialgia, esta herramienta podría ser útil estado general en pacientes con fibromialgia. Revista
en la evaluación de pacientes. Sin embargo, aún no está Argentina de Reumatología - Suplemento especial Año
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Miguel Ángel Vallejo, Ruth López-González y Grupo doi: 10.1111.
[ capítulo 5 ]
Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia

Federico Giordano, Silvia Papasidero, Dora Pereira, Carmela Rossi, Marina Rebon, Julia Sosa
Coordinación: Dora Pereira
El tratamiento de la FM es sintomático y sus objetivos son Los contenidos fundamentales son: información sobre
disminuir el dolor y la fatiga, mejorar el sueño y los niveles qué es la enfermedad y cómo se diagnostica, alternativas
de actividad, la adaptacion y la calidad de vida de los terapéuticas, consejos para afrontar la enfermedad
pacientes y así mantener la funcionalidad e incrementar la correctamente y minimizar sus consecuencias.
capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar Los consejos para el autocuidado también son
psicológico. muy importantes en el alivio de la sintomatología:
Se han publicado numerosas revisiones que analizan la Evitar los factores desencadenantes, favorecer los aliviantes
eficacia del tratamiento no farmacológico, todas coinciden y hacer ejercicio físico con regularidad.
en que la educación y los programas de ejercicios son la Nivel de Evidencia I
intervención no farmacológica más y mejores estudiadas.
Para el resto de las intervenciones (agentes físicos manuales,
psicoterapia, terapias alternativas, etc.) se dispone tanto de En todas las enfermedades crónicas uno de los pilares
estudios de menor calidad como de menor información. del tratamiento está dado por la información que se le
brinda al paciente sobre su diagnóstico, pronóstico y las
alternativas terapéuticas. Los pacientes bien informados
Educacion del paciente
estarán mejor preparados para afrontar su enfermedad,
clínica y emocionalmente, y minimizar sus consecuencias1.
• Se revisaron 5 guías de diagnóstico y tratamiento:
EULAR, española, mexicana, brasilera y alemana. Aunque para algunos el diagnóstico de FM podría tener
efectos negativos, el mismo termina con un largo período
• Búsqueda en PubMed:
de incertidumbre y desinformación en personas con dolor
“fibromyalgia”[MeSH Terms] OR fibromyalgia[Text generalizado1.
Word] AND patient education
En la mayor parte de los ensayos clínicos, la información
No results found in MeSH. Search PubMed for 211 items y/o educación del paciente se asocia con otras intervenciones
Seleccionados por título: 5 o forma parte de tratamientos multidisciplinarios. La
combinación de educación y ejercicios parece especialmente
Seleccionados por resumen: 3
eficaz. Hay pocos ensayos clínicos con grupo control y
• Búsqueda en LILACS: aleatorizados (ECCA) que analicen de forma aislada la
“fibromialgia y educación del paciente”: 49 items eficacia de la información y/o educación en FM. Burchkhard
y cols. observaron un incremento del nivel de actividad
Seleccionados por título y/resumen: 3
física y una mejoría significativa en la autoeficacia y calidad
• Búsqueda en Cochrane: de vida. Oliver y cols. describieron una disminución del
“fibromyalgia and patient education”: 1 catastrofismo, aunque el resto de las variables no mostró
cambios significativos. En un ECCA realizado por Bosch
Seleccionados: 0 y cols. en un centro de salud de Barcelona, el grupo que
“fibromyalgia and education programme”: 2 items recibió 4 sesiones educativas mejoró significativamente su
Seleccionados: 0 percepción de la calidad de vida respecto al grupo control1.
• Búsqueda manual: 1 Mayorga Buiza y cols. evidenciaron que al implementar
un programa de educación sanitaria en las pacientes con
FM aumentando el conocimiento sobre su enfermedad,
La información y/o educación inicial del paciente y disminuyeron el número de consultas, descendieron los
la toma de decisiones en conjunto con el mismo son un niveles de ansiedad y depresión y mejoraron los parámetros
elemento básico del manejo de la FM. de calidad de vida. (Nivel de Evidencia III)2.
F. Giordano et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 33-44 33

La mayor parte de las guías de práctica clínica ne. Fibromyalgia Syndrome Classification, Diagnosis, and
destacan que informar correctamente a los pacientes, Treatment. Dtsch Arztebl Int 2009;106(23): 383-91.
independientemente del nivel de eficacia demostrado en
los ECCA, debe ser el primer paso y tiene el nivel máximo 5. Heymann RE, dos Santos Paiva E, Helfenstein Junior M,
de recomendación1, 3-6. A esto se suman dos poderosos Feldman Pollak D, Martinez E, Provenza J, et al. Brazilian
argumentos: a) desde la perspectiva del paciente, la consensus on the treatment of fibromyalgia. Bras J Rheu-
información se considera desde hace mucho tiempo un matol 2010;50(1):56-66.
derecho esencial; y b) desde la perspectiva del profesional,
existe la obligación ética de informar al paciente sobre el 6. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F,
diagnóstico y las opciones terapéuticas. 1 Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based re-
Hay varios factores que complican la tarea de informar commendations for the management of fibromyalgia syn-
y educar correctamente. La persona con FM suele drome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-541.
presentar una sintomatología compleja y desea respuestas a
muchas cuestiones. Los medios de comunicación (revistas, 7. Hassett A and Gevirtz R. Nonpharmacologic Treatment
periódicos, televisión, internet, etc.) han provocado for Fibromyalgia: Patient Education, Cognitive-Behavio-
un aumento del interés hacia la FM. Sin embargo, con ral Therapy, Relaxation Techniques, and Complementary
frecuencia también han contribuido a crear confusión con and Alternative Medicine. Rheum Dis Clin North Am
afirmaciones pseudocientíficas o carentes de rigor. 2009 May;35(2): 393-407.
Los tres elementos claves para dar una información

adecuada son: 1) dedicar el tiempo suficiente por parte
del profesional sanitario; 2) tener claros cuáles son los Terapia cognitivo-conductual
principales mensajes o contenidos que hay que transmitir;
y 3) utilizar estrategias eficaces de comunicación1.
PUBMED: “cognitive behavioral therapy and
El paciente debe ser informado desde el principio sobre
fibromyalgia”. Se encontraron 5 metaanálisis. 8 revisiones. 7
las características de la FM. Es aconsejable en muchos casos
ECCA
informar e incluir en este proceso, si el afectado lo autoriza,
a la familia, especialmente a la pareja1,3. LILACS: terapia cognitivo conductual más fibromialgia:
0 resultados
La entrega de material puede facilitar al paciente
su autocuidado y contribuir al logro de los objetivos Psicoterapia y fibromialgia: 12 resultados. Seleccionados 0
planteados con su participación7. COCHRANE LIBRARY: Cognitive Behavioral
Therapy and fibromyalgia: 2 resultados. Seleccionados 1
Diferentes metaanálisis y revisiones sistemáticas

Referencias Bibliográficas concuerdan que en pacientes con FM, la TCC tiene
resultados beneficiosos para el manejo del dolor, la fatiga,
el estado de ánimo así como en la disminución del número
1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de Espa- de consultas.
ña. Fibromialgia, actualización 2011.
Nivel de Evidencia I
2. Mayorga Buiza MJ, Fernandez Muñoz I, Bullón Ba-
rrera F, Morales Muñoz C, Herrera Silva J y Echevarría La terapia cognitivo conductual es un abordaje
Moreno M. Impacto de un programa de educación sani- terapéutico cuya base teórica está constituida por los
taria en pacientes con fibromialgia. Rev Soc Esp Dolor principios del aprendizaje, asumiendo que la persona es
2010;17(5):227-232. un procesador activo de la información interna y externa,
y que en función de ese procesamiento, más o menos
3. Diagnóstico y tratamiento de Fibromialgia en el adulto. automático, siente y actúa1.
México, Secretaría de Salud; 2008. http://www.cenetec. Por lo tanto, errores en el pensamiento tales como
salud.gob.mx/interior/gpc.html generalización, magnificación de pensamientos negativos,
minimización de los positivos y catastrofización son
4. Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO, Schil- desafiados y reemplazados por pensamientos más realistas
tenwolf M and Henningsen P. Clinical Practice Guideli- y efectivos, disminuyendo así el distress emocional y el
34 F. Giordano et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 33-44

comportamiento auto-destructivo2. comparó la eficacia de los tratamientos farmacológicos y
Uno de los puntos principales del tratamiento es no farmacológicos en los pacientes con FM y concluyó
proporcionar al paciente de herramientas de psicoeducación que dentro de las opciones no farmacológicas la terapia
que permitan afrontar el estrés cotidiano y acumulativo multicomponente, el ejercicio aeróbico y la TCC parecen
que la enfermedad conlleva, cambiando los pensamientos ser las más prometedoras en el manejo de la FM7.
disfuncionales, reeducándolos mediante técnicas de Una revisión de Cochrane, también del año 2013, destaca
reestructuración cognitiva, aumentando la autoestima y el beneficio de la TCC sobre síntomas cardinales de la FM
evitando el aislamiento3. tales como dolor, fatiga y estado de ánimo negativo, aún
En definitiva, en los pacientes con fibromialgia, la luego de 6 meses de finalizado el tratamiento, sobre todo
eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales si esta se realiza en forma personalizada con el terapeuta
radica en la incorporación y cambio de cogniciones y (no así en entrevistas realizadas mediante internet o vía
comportamientos que las personas y su medio social más telefónica)8.
cercano tienen ante el problema de dolor, lo cual mejora la
adhesión al tratamiento farmacológico a fin de reducir el
impacto y la severidad de los síntomas.
Una revisión sistemática y metaanálisis concluye que la
TCC podría ser útil en el manejo del dolor y del estado
de ánimo en pacientes con FM, aunque por sí sola el 1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de Espa-
efecto sobre otros síntomas (dolor, fatiga y sueño) no sería ña. Fibromialgia, actualización 2011.
significativo4.
En otro metaanálisis5 donde se evaluó la eficacia a corto 2. Hassett A, Gevirtz R. Nonpharmacologic Treatment for
y largo plazo de los diferentes tratamientos psicológicos Fibromyalgia: Patient Education, Cognitive-Behavioral
en FM, se demostró que su aplicación disminuye Therapy, Relaxation Techniques, and Complementary and
significativamente la percepción del dolor, los problemas de Alternative Medicine. Ann Rheum Dis. 2009;35(2):393-407.
sueño, la depresión y el catastrofismo, además de mejorar
el estado funcional. Los tamaños del efecto oscilaron 3. Abordaje cognitivo conductual en mujeres afectadas por
entre pequeños y medianos a corto y largo plazo (media fibromialgia. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica
de seguimiento de 7,4 meses) para cualquier intervención Neuropsiquiátrica. 2014;18:296-301.
psicológica. En este sentido, entre todos los tratamientos
revisados (TCC, TCO, relajación y biofeedback, educación, 4. Bernardy K, Füber N, Köllner V, Haüser W. Efficay of
“mindfulness” o atención plena y EMDR -“Eye movement Cognitive-Behavioral Therapies in Fibromyalgia Syndro-
desensitization and reprocessing”-), la TCC fue la más me - A Systematic Review and metaanalysis of Randomi-
eficaz en cuanto a la reducción de la intensidad del dolor a zed Controlled trials. J Rheumatol. 2010;37(10):1-15.
corto plazo y, junto con la relajación, en la reducción de los
problemas de sueño. En el caso de la intensidad del dolor y 5. Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, Koening
de la depresión, el mayor número de sesiones se asoció con K, Rief W & Hofmann. Psychological treatments for fi-
mejores resultados. Los tamaños del efecto obtenidos son bromyalgia: A meta-analysis. Pain. 2010 Nov;151(2):280-95.
similares a los de otros tratamientos farmacológicos.
6. Minelli A, Vaona A. Effectiveness of cognitive behavioral
Con el fin de evaluar la eficacia de la TCC y de therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a meta-
compararla con otros tratamientos no farmacológicos, se analytic literature review. Reumatismo. 2012;64(3):151-7.
llevó adelante un metaanálisis que demostró que la TCC
no fue superior que otros tratamientos en síntomas como 7. Nüesch E, Häuser W, Bernardy K, Barth J, Jüni P. Com-
dolor, fatiga, trastornos del sueño y calidad de vida, tanto parative efficacy of pharmacological and non-pharmaco-
en el corto como en el largo plazo. Sin embargo, la TCC logical interventions in fibromyalgia syndrome: network
parece ser más efectiva en el corto plazo en el manejo de meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2013 Jun;72(6):955-62.
otros síntomas como la depresión, mientras que mejoraría
considerablemente el manejo del dolor por parte del 8. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W.
paciente y la reducción del número de visitas al especialista6. Cognitive behavioural therapies for ﬁbromyalgia (Cochra-
ne Review). Online Publication Date: September 2013.
Un último metaanálisis llevado a cabo en el año 2013,

Terapia multicomponente Se realizó búsqueda en PUBMED y manual
Términos: Fibromyalgia (mesH) OR fibromyalgia (text
Word) AND physical therapy
PUBMED: multicomponent therapy and Fibromyalgia:
resultados 23. Seleccionados 8 Fibromyalgia (mesH) OR fibromyalgia (text
Word) AND exercise
LILACS: Terapia multicomponente + Fibromialgia:
resultados 0 Se encontraron 728 artículos
Terapia multidisciplinaria + Fibromialgia: Se seleccionaron 10 artículos por resumen/texto
resultados 0
COCHRANE LIBRARY: Multicomponent Therapy + Ejercicio
Fibromyalgia: Resultados 2. Seleccionados 2
Los abordajes multidisciplinarios son difíciles de evaluar Ha sido documentado en revisiones recientes y de alta
y dependen principalmente de los tipos de intervención calidad (Metaanálisis) que la práctica de ejercicio en las
que combinan1-2. pacientes con FM reduce el dolor, la depresión y la mejoría
del estado general y de la salud física. Hay pacientes con
Un metaanálisis realizado en el año 2009 evaluó 9
FM que son capaces de realizar ejercicios moderados e
ECCA, concluyendo que la terapia multicomponente (la
incluso vigorosos aunque pueden experimentar ciertas
cual debe incluir, además del tratamiento farmacológico,
dificultades para realizarlos. Por ello, se recomienda una
la psicoterapia, ejercicios y educación) redujo en forma
progresión gradual hacia una intensidad moderada1.
significativa síntomas como dolor, fatiga, depresión, y
limitación funcional así como una mayor capacidad para En una revisión de Cochrane2, con el objetivo de evaluar
enfrentar el dolor, al finalizar el programa de tratamiento los beneficios y daños del entrenamiento de los ejercicios
pero no en el seguimiento a largo plazo (en un promedio de resistencia, se seleccionaron y analizaron 5 estudios
de 7 meses)3. (entre ellos 3 ECA). Se encontró evidencia de baja calidad
la cual sugirió que:
En conclusión, existe evidencia suficiente para
recomendar la combinación de ejercicio físico, estrategias a) los ejercicios con resistencia moderada de alta
de intervención cognitivo-conductual y el tratamiento intensidad, mejoraron la función multidimensional, el
farmacológico en el tratamiento de pacientes con FM, ya dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular;
que ha demostrado ser eficaz en el manejo del dolor, en la b) 8 semanas de ejercicios aeróbicos fueron superiores
mejora de la calidad de vida y la capacidad física2. a ejercicios con resistencia de moderada intensidad para
mejorar el dolor;
c) 12 semanas de entrenamiento de resistencia de baja
intensidad fue superior a ejercicios de flexibilidad para
mejorar el dolor y la función multidimensional; y
1. Sarzi-Puttini P, Buskila D, Carrabba M, Doria A, Atzeni d) los pacientes con FM pueden realizar con seguridad
F. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where moderada los ejercicios de resistencia.
are we now? Semin Arthritis Rheum 2008;37(6):353-65. En un metaanálisis3 se analizaron 28 ECA en los cuales
se comparaba el ejercicio aeróbico en pacientes con FM
2. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de Espa- vs. controles y 7 ECA que evaluaban diferentes tipos de
ña. Fibromialgia, actualización 2011. ejercicios aeróbicos. Se observó:
a) un programa de ejercicios debe consistir en ejercicios
3. Häuser W, Bernardy K, Arnold B, et al. Efficacy of multi-
aeróbicos ya sea en tierra o en agua con intensidad leve a
component treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-
moderada, 2 a 3 veces x semana;
analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis
Rheum 2009;61:216-224. b) los pacientes que continuaban con los ejercicios en el
seguimiento, reportaban menor dolor y depresión;
Ejercicios y agentes físicos c) los ejercicios aeróbicos combinados con ejercicios

de estiramiento o fortalecimiento no demostraron ser más
Se revisaron 5 guías de diagnóstico y tratamiento: EULAR, eficaces que la práctica sólo de ejercicios aeróbicos;
brasilera, alemana, española y canadiense

d) la cantidad e intensidad de los ejercicios aeróbicos, Referencias Bibliográficas
deben adaptarse en cada paciente según el nivel de la
condición física de cada uno: se debe empezar con niveles 1. Busch AJ, Webber SC, Brachaniec M, Bidonde J,
que se encuentren por debajo de su capacidad y aumentar Bello-Haas VD, Danyliw AD, Overend TJ, Ri-
progresivamente la duración y la intensidad durante 20 a chards RS, Sawant A, Schachter CL. Exercise thera-
30 minutos, con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana py for fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2011
durante un mínimo de 4 semanas. Oct;15(5):358-67.
Coinciden con lo expuesto las guías española, brasilera
y mexicana4-6. Esta última aporta el concepto de que se 2. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter
deben evitar los ejercicios que induzcan dolor, sobre todo CL, Schafer LA, Danyliw A, Sawant A, Dal Bello-Haas
en aquellos sujetos que padecen hipermovilidad. V, Rader T, Overend TJ. Resistance exercise training for
ﬁbromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews
Nivel de Evidencia I
2013, Issue 12. Art. No.: CD010884.
Hidroterapia y balneoterapia 3. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M,

Schiltenwolf M, Busch A. Efficacy of different types of
La Hidroterapia (HT) emplea agua fría normal, la aerobic exercise in fibromyalgia síndrome: a systematic
Balneoterapia (BT) utiliza agua mineral termal de review and meta-analysis of randomised controlled trials.
manantiales naturales. En una actualización bibliográfica Arthritis Res Ther 2010;12(3):R79.
de ECA publicados hasta abril de 2013 sobre BT e HT7,
esta última demostró con evidencia moderada a fuerte una 4. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de Espa-
pequeña reducción del dolor, sin efecto sobre los puntos ña. Fibromialgia, actualización 2011.
dolorosos ni sobre la presencia de depresión. La BT y el
agua termal mostraron evidencia en reducir en forma 5. Guía de diagnóstico y tratamiento de fibromialgia en el
moderada el dolor y los puntos dolorosos. El análisis adulto. México, Secretaría de Salud, 2008
concluye que se necesitan más estudios de alta calidad con
muestras de mayor tamaño. 6. Heymann RE, Paiva Edos S, Helfenstein M Jr, Pollak
DF, Martinez JE, Provenza JR, Paula AP, Althoff AC,
En revisión sistemática y metaanálisis8-9, se concluyó
Souza EJ, Neubarth F, Lage LV, Rezende MC, de As-
que la terapia física acuática causa un beneficio en la
sis MR, Lopes ML, Jennings F, Araújo RL, Cristo VV,
calidad de vida, en la función física y en la rigidez cuando
Costa ED, Kaziyama HH, Yeng LT, Iamamura M, Saron
se compara a los pacientes con FM con los no tratados
TR, Nascimento OJ, Kimura LK, Leite VM,Oliveira J,
por un período de 20 semanas. Postulan que, al no hallar
de Araújo GT, Fonseca MC. Brazilian consensus on the
resultados negativos, esta terapia podría ser considerada
treatment of fibromyalgia Rev Bras Reumatol. 2010 Jan-
como un recurso terapéutico.
Feb;50(1):56-66.
Nivel de Evidencia II
7. Lima TB, Dias JM, Mazuquin BF, da Silva CT, Nogueira
RM, Marques AP, Lavado EL, Cardoso JR. The effecti-
TENS en FM veness of aquatic physical therapy in the treatment of fi-
bromyalgia: a systematic review with meta-analysis. Clin
La TENS es utilizada a menudo para el tratamiento del Rehabil. 2013 Oct;27(10):892-908.
dolor activando la vía inhibitoria del mismo, la de baja
frecuencia (menor de 10Hz) es más frecuentemente usada 8. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw
en el dolor crónico. A, Overend TJ, Richards RS, Rader T. Aquatic exercise
En un estudio10, 28 mujeres con FM fueron divididas training for fibromyalgia Cochrane Database Syst Rev.
en 2 grupos: con y sin tratamiento con TENS. Se observó 2014 Oct 28;10
una reducción del dolor, mejoró la fatiga, la sensibilidad, la
ansiedad y la depresión. Por eso, la TENS es sugerida como 9. Naumann J, Sadaghiani C. Therapeutic benefit of bal-
terapia adyuvante junto con los ejercicios de estiramiento y neotherapy and hydrotherapy in the management of fi-
los ejercicios aeróbicos. bromyalgia syndrome: a qualitative systematic review and
Nivel de Evidencia III meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis
Res Ther. 2014 Jul7;16(4):R141

10. Carbonario F, Matsutani LA, Yuan SL, Marques AP. Analysis; Systematic Reviews: 28 artículos
Effectiveness of high-frequency transcutaneous electrical Search fibromyalgia and Biofeedback Filters: Humans;
nerve stimulation at tender points as adjuvant therapy for English; French; Spanish: 9 artículos
patients with fibromyalgia. Eur J Phys Rehabil Med. 2013
Search fibromyalgia and Biofeedback Filters:
Apr;49(2):197-204.
Comparative Study; Controlled Clinical Trial; Meta-
Analysis; Systematic Reviews; Humans; English; French;
Spanish: 58 artículos
Medicina alternativa y complementaria Search fibromyalgia and Biofeedback Filters:
Analysis; Systematic Reviews; Free full text; Humans;
Introducción
English; French; Spanish: 16 artículos
Las estrategias de tratamiento para el manejo de los -Se seleccionaron 6 artículos
pacientes con Fibromialgia (FM) incluyen una variedad
de terapias farmacológicas y no farmacológicas, dentro
Acupuntura
de las cuales se encuentran la medicina complementaria
y alternativa (también conocidas como terapias CAM:
Metaanálisis occidental:
Complementary and Alternative Medicine). En un estudio
comparativo de tres guías de tratamiento (Alemania, • NE (Nivel de Evidencia) bajo a moderado comparado
Israel y Canadá), se coincidió en que las estrategias no con tratamiento standard para la mejoría en el dolor y en
farmacológicas con la participación activa del paciente son la rigidez.
un componente integral del plan terapéutico y el mismo • NE moderado comparado con acupuntura simulada en la
debe ser adaptado en forma individual. disminución del dolor y fatiga, y en la mejoría del sueño y
Las terapias CAM: Acupuntura, Hipnosis/Imaginación bienestar global.
Guiada (H/IG) y Tai Chi son recomendadas por algunas • La EA (Electro Acupuntura) es probablemente mejor que
guías1. La actualización de las directrices S3 alemanas sobre la MA (Acupuntura Manual).
FM, realizada por la Asociación de las Sociedades Médicas
• El efecto dura un mes pero no se mantiene a los 6 meses
Científicas, concluye que las Terapias de Movimiento de
de seguimiento.
Meditación (MMT) como Qigong, Tai Chi y Yoga son
recomendadas. No se recomienda la Homeopatía, los • La MA probablemente no mejora el dolor ni la función
Suplementos Nutricionales ni el Rei-Ki. La acupuntura física.
también podría ser considerada como una opción de • Si bien su eficacia es discutible, la acupuntura parece
tratamiento2. segura.
En líneas generales, la evidencia de las terapias La EA es muy similar a la acupuntura tradicional ya

alternativas es escasa en Fibromialgia y menor que que estimula los mismos puntos. Al igual que con la
en otras terapias, como la farmacológica y la terapia acupuntura tradicional, se insertan agujas en los puntos
psicológica. específicos a lo largo del cuerpo. Las agujas se conectan
a un dispositivo que genera impulsos eléctricos usando
pequeños clips. Estos dispositivos se utilizan para ajustar
A continuación se detallan las terapias alternativas
la frecuencia e intensidad del impulso, dependiendo de la
principalmente estudiadas:
condición a tratar. La EA utiliza dos agujas a la vez, de
-Se realizó una búsqueda electrónica por PubMed, modo que los impulsos pasan de una aguja a la otra. Varios
utilizando como palabras clave: (“fibromyalgia”[MeSH pares de agujas pueden ser utilizadas simultáneamente,
Terms] OR “fibromyalgia”[All Fields]) AND generalmente por no más de 30 minutos. En base a lo
(“acupuncture”[MeSH Terms] OR “acupuncture”[All señalado, concluyen que se puede considerar el uso de EA,
Fields] OR “acupuncture therapy”[MeSH Terms]: 103 aunque la debilidad de los estudios incluidos y la escasez
artículos de estudios comparativos debilitan el NE.
Search (fibromyalgia) AND acupuncture Filters: NE bajo a moderado3

Dos metaanálisis chinos: Meditación (MMT).
Resumen de evidencia:
Evidencia:
• No hubo suficiente evidencia que pruebe que la
acupuntura tenga alguna ventaja en el tratamiento de FM • 4 Metaanálisis, 2 Revisiones Sistemáticas, 1 ECCA
comparado con la acupuntura simulada. (Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado)
• Algunos estudios de baja calidad y riesgo de sesgo

indican que para el alivio del dolor, la acupuntura Resumen de la evidencia:
demostró ser superior a algunas drogas como amitriptilina
• Las MMT mejoran los trastornos del sueño, fatiga,
e ibuprofeno.
depresión, y calidad de vida.
• Hubo evidencia de que el umbral de dolor puede
• El efecto sobre el sueño se mantiene por un período
aumentar combinando acupuntura, medicina occidental y
de 3 a 6 meses7.
ejercicios, pero no se mantuvo en el período de seguimiento
más largo (12 y 24 meses). • El nivel de la mayoría de los estudios fue moderado
a bajo.
• La acupuntura tiene un buen efecto terapéutico a corto
plazo, que se mantiene 1 a 3 meses siendo el primer mes el • La mayoría de los estudios señalan un NE moderado a
mayor efecto. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento alto en el alivio del dolor8.
combinado de acupuntura, antidepresivos y ejercicios • El Yoga tiene un NE muy bajo en la reducción del
durante un mes para obtener el efecto terapéutico más dolor y bajo en la mejoría de la discapacidad, por lo cual la
favorable4,5. recomendación del Yoga en el manejo de los pacientes con
FM es débil9.
Conclusión: La acupuntura parece tener un efecto positivo • El Yoga es seguro y otorga mejoría funcional a
aunque la evidencia no es concluyente. Combinada con la pacientes con lumbalgia y FM inmediatamente después de
medicina occidental, puede reforzar su efecto. Los estudios la intervención10.
deben enfocarse en la integración de la acupuntura y la • El Qigong puede ser un enfoque útil para pacientes
medicina occidental. con FM; hacen falta ECCA para evaluar efectos a largo
plazo11.
Biofeedback (BFB) • El beneficio del Qigong parece estar relacionado con
la frecuencia de la práctica12.
1 Metaanálisis: • Con respecto al Tai Chi, si bien no se encontraron
Resumen de evidencia: metaanálisis, hay estudios que señalan una reducción del
dolor agudo luego de una intervención de 12 semanas13.
• Comparado con el grupo control, el BFB, el
EMG-BFB (Electromiografía-BFB); no el EEG-BFB: • En un ECCA con mayor número de pacientes,
(Electroencefalograma-BFB) redujo el dolor significativamente informan que la práctica de Tai Chi mejoró el score de FIQ
a corto plazo (para el largo plazo son necesarios más y SF36 a las 12 y 24 semanas comparado con controles, por
estudios). lo cual concluyen que el Tai Chi puede ser un tratamiento
útil para los pacientes con FM y merece estudios a largo
• Los efectos adversos con esta técnica fueron
plazo con poblaciones más grandes14.
infrecuentes. Tres estudios evaluaron eventos adversos: 1
no reportó ninguno y los otros 2 reportaron estrés, cefalea,
fatiga y trastorno del sueño debido a EEG-BFB, no así con Intervención con escritura
EMG-BFB6.
1 ECCA señala que los pacientes con FM experimentan
beneficios a corto plazo (4 meses) en las variables
Movimientos de meditación (Qigong, Tai Chi y Yoga)
psicológicas, dolor y fatiga a través de la expresión
emocional de las experiencias personales traumáticas,
Qigong, Tai Chi y Yoga son modalidades de ejercicios
pero la mejoría no se mantuvo durante los 10 meses de
incluidos en la Medicina Complementaria/Alternativa
seguimiento15.
(CAM) y se denominan Terapias de Movimiento de

Nutrición Conclusión: Hacen falta más estudios con adecuada
calidad metodológica para evaluar eficacia.
Una revisión desde enero de 2000 a diciembre de 2014
señala que:
Metodos de relajación
• La Obesidad y el Sobrepeso se relacionan con la
gravedad de la FM, con peor calidad de vida (mayor 1 Revisión Sistemática de 13 ECCA (8 en FM y 3 en
dolor, fatiga, trastornos del sueño y mayor incidencia Síndrome de Fatiga Crónica: SFC):
de trastornos del estado de ánimo), por lo cual el
control de peso es una herramienta eficaz para mejorar
los síntomas. Resumen de la evidencia:
• Es aconsejable eliminar algunos alimentos de la dieta
de los pacientes con FM, por ejemplo excitotoxinas. • No hubo efectos sobre la función autonómica.
• La sensibilidad al gluten No-Celíaca es cada vez • No hubo evidencia sobre el dolor ni el funcionamiento
más frecuente, con manifestaciones similares a la FM, diario en FM con otras técnicas de relajación (por ej.
por lo cual la eliminación del gluten de la dieta se está la relajación muscular y el entrenamiento autógeno)
convirtiendo en una potencial intervención dietética para comparado con programas de tratamiento multimodal.
la mejoría clínica16. • Para el SFC, un enfoque multimodal parece mejor que
• Intervenciones Dietéticas específicas como la la relajación como señalan los 3 estudios de pacientes con
suplementación con Coenzima Q10 podrían brindar un SFC.
potencial beneficio como herramienta no farmacológica, • Otras formas de relajación y los efectos sobre la
formando parte de un tratamiento multidisciplinario de funcionalidad y la función autonómica requieren mayor
pacientes con FM17. estudio19.
Hipnosis / imaginación guiada (H/IG) Homeopatía
Un procedimiento hipnótico se usa para estimular y evaluar 1 Revisión Sistemática de estudios de calidad moderada
las respuestas a las sugerencias. Cuando se utiliza la hipnosis, comparando placebo con terapias CAM por vía oral o de
una persona (el sujeto) es guiada por otra (el hipnotizador) aplicación tópica en pacientes con FM, señala que:
para responder a las sugerencias. Las imágenes se definen • Los estudios homeopáticos son escasos y pequeños e
como un proceso dinámico, psicofisiológico, en el que informan mejoría del dolor.
una persona imagina y experimenta una realidad interna
en ausencia de estímulos externos. Estas imágenes pueden • Hubo mejoría con antocianidinas, capsaicina y
ser iniciadas por el paciente o guiados por un terapeuta S-adenosilmetionina comparado con placebo.
(imaginación guiada). Ambas técnicas tienen como objetivo • Los estudios de antocianidinas y capsaicina mejoraron
promover cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones sólo un dominio: el trastorno del sueño y los puntos
en la percepción, la sensación, emoción, pensamiento o sensibles, respectivamente.
comportamiento por sugerencia y/o imaginación18. • No hubo evidencia con respecto a la soja.
• La mayoría de estas CAM no tuvieron efectos adversos
1 Metaanálisis19: importantes; sólo leves como mareos, náuseas y molestias
• La H/IG mejoró el dolor pero no tuvo efecto sobre estomacales.
la calidad de vida comparado con controles al final del • No hay pruebas suficientes para estas CAM por vía
tratamiento. oral o tópicas para FM19.
• Datos disponibles muy limitados para calcular efecto • Un metaanálisis señala que la Homeopatía podría
sobre fatiga, trastornos del sueño y del ánimo al final del tener cierto efecto en la reducción de la intensidad del
tratamiento. dolor, el número de puntos sensibles y la fatiga, comparada
• Datos disponibles muy limitados para calcular el efecto con placebo20.
sobre el dolor y calidad de vida durante el seguimiento.
• No hubo efectos colaterales.

Referencias Bibliográficas analysis. Musculoskeletal Care 2013 Dec;11(4):203-17.
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musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-

Masoterapia pueden ser reabsorbidos. Algunos estudios han encontrado
que la terapia de masaje mejora el dolor mediante la
La evidencia disponible fue la siguiente: modulación de los niveles de serotonina en pacientes con
• Se revisaron 5 guías de diagnóstico y tratamiento: FM. Los efectos locales pueden cambiar la actividad neural
EULAR, brasilera, alemana, española, canadiense a nivel de la médula espinal segmentaria, que es responsable
de la percepción del dolor1,2,3,4,5,6.
• Busqueda en PUBMED, LILACS, y manual
Si bien la evidencia apoya el uso de masajes para FM de
• Términos: fibromyalgia (MESH) OR fibromyalgia manera favorable, NO es concluyente.
(text Word) AND massage therapy
En una revisión sistemática, seis estudios incluidos
• Se encontraron 79 artículos se describieron como ECA (aunque en un estudio, no
• Se seleccionaron 10 artículos por título hay comparaciones directas entre los grupos), y dos
• Se seleccionaron 9 artículos por resumen/texto fueron reportados como estudios de un solo brazo. Los
tratamientos de control incluyeron estimulación nerviosa
Existe evidencia moderada de que la liberación eléctrica transcutánea (TENS), TENS simulada, relajación
miofascial tiene efectos positivos sobre varios síntomas de muscular progresiva, ningún tratamiento, atención estándar
la fibromialgia, especialmente el dolor, la ansiedad y la y atención estándar más contacto telefónico. Se evaluó una
depresión, en los cuales el tamaño del efecto es clínicamente amplia gama de resultados por los estudios primarios.
relevante. Efectos sobre el dolor y la depresión se observaron Mientras que todos los estudios incluidos en la revisión
en el mediano y corto plazo, respectivamente. Evidencia informaron mejoras en distintas medidas (dolor, sueño,
limitada apoya la aplicación del masaje del tejido conectivo bienestar, etc.), estas tendían a ser de corta duración. No
y Shiatsu. El drenaje linfático manual podría ser superior se informaron datos sobre efectos adversos. Los autores
al masaje del tejido conjuntivo en términos de rigidez y concluyeron que la literatura existente ofrece evidencia
depresión. El masaje sueco puede no ser beneficioso para modesta para el uso de la masoterapia, pero destacan la
la fibromialgia. En general, la mayoría de los estilos de necesidad de una investigación rigurosa adicional para
masoterapia mejoran de forma constante la calidad de vida establecer su seguridad y eficacia, así como también la
(HRQoL) de los pacientes con fibromialgia. idoneidad de los diferentes tipos, intensidad y frecuencia
La masoterapia debe ser uno de los tratamientos de los masajes2,5,6,7,8.
complementarios y alternativos viables para FM. Sin Otra revisión sistemática encontró evidencia positiva de
embargo, dados los pocos ECA y la falta de evidencia que la masoterapia con una duración de 5 semanas o más
de seguimiento de los efectos, son necesarios ECA a gran tuvo efectos inmediatos beneficiosos al mejorar el dolor, la
escala con seguimiento a largo plazo en función del dolor, ansiedad y la depresión en los pacientes4.
la rigidez, la calidad del sueño, y el estado psicológico de
los pacientes, para confirmar los resultados actuales de la En otro estudio se sugiere que los masajes tienen que ser
masoterapia para FM. sin dolor, su intensidad debe aumentarse gradualmente de
una sesión a otra, de acuerdo con los síntomas del paciente,
Nivel de Evidencia II y las sesiones se deben realizar 1-2 veces a la semana.
Hay varios factores que deben ser considerados en
La masoterapia (MT) es ampliamente utilizada por la clínica y en futuros estudios de MT para los pacientes
los pacientes con FM buscando alivio de los síntomas. con FM. El primer factor es el tipo de MT. Los métodos
Hay evidencia de que MT promueve el sueño reparador, de masajes son muy diferentes en la profundidad de las
disminuye la ansiedad y los síntomas de depresión, y reduce técnicas, la fuerza utilizada en su aplicación, y lo que es
en forma inmediata el dolor. Todos estos y otros efectos más importante, en su mecanismo de influencia.
pueden ser potencialmente beneficiosos en el manejo de los Un reciente metaanálisis muestra que la liberación
pacientes con FM. miofascial tuvo efectos positivos sobre el dolor y
Puede haber una justificación posible derivada de moderados efectos sobre la ansiedad y la depresión al final
la compleja interacción de ambos patrones físicos y del tratamiento, en contraste con placebo; los efectos sobre
psicológicos. Con los masajes se estimulan los tejidos el dolor y la depresión se mantuvieron en el mediano y
blandos y conectivo, generando cambios bioquímicos corto plazo, respectivamente. También mejora la fatiga,
locales. Esto ayuda a mejorar la flexibilidad muscular rigidez y calidad de vida. El masaje del tejido conectivo
y a modular la circulación local de sangre y linfa. Como mejora la depresión y calidad de vida; el drenaje linfático
resultado, mediadores inflamatorios y nociceptivos locales manual es superior al masaje del tejido conjuntivo respecto

a rigidez, depresión y calidad de vida; mientras que el of randomized controlled trials. J Manip Physiol Ther
Shiatsu mejora el dolor, el umbral de dolor a la presión, la 2011;34:483e96.
fatiga, el sueño y la calidad de vida. Finalmente concluyen
que el masaje sueco no mejora los resultados2,3,9,10. 8. Terry R, Perry R, Ernst E. An overview of systematic
Liptan (2010) planteó la hipótesis de que la disfunción reviews of complementary and alternative medicine for
fascial en la fibromialgia conduce a dolor generalizado y a la fibromyalgia. Clin Rheumatol 2012;31:55e66.
sensibilización central. Desde un punto de vista fisiológico,
sugirió que el masaje dirigido a liberar la restricción fascial 9. Liptan G, Mist S, Wright C, Arzt A, Jones KD. A pi-
puede tratar cambios fibróticos miofasciales al romper lot study of myofascial release therapy compared to
adherencias excesivas de tejido colágeno, reduciendo así Swedish massage in Fibromyalgia. J Bodyw Mov Ther
el exceso de tensión en el sistema fascial y promoviendo 2013;17:365e70
la cicatrización de los tejidos. Estos factores podrían
contribuir a la mejoría del dolor9. 10. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiveness
of different styles of massage therapy in fibromyalgia:
a systematic review and metaanalysis Man Ther. 2015
Apr;20(2):257-64
Quiropraxia
1. Schneider MJ, Vernon H, Ko G, Lawson G, Parera J. Chi-
ropractic management of fibromyalgia syndrome: a syste- • Se revisaron 5 guías de diagnóstico y tratamiento:
matic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther EULAR, brasilera, alemana, española, canadiense
2009;32:25-40. • Búsqueda en PUBMED, LILACS, y manual
• Términos: fibromyalgia (MESH) OR fibromyalgia
2. Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symp-
(text Word) AND chiropractic
toms. Rheumatol Int 2010;30: 1151e7.
• Se encontraron 40 artículos
3. Castro-Sanchez AM, Mataran-Penarrocha GA, Granero- • Se seleccionaron 9 artículos por título
Molina J, Aguilera- Manrique G, Quesada-Rubio JM,
Moreno-Lorenzo C. Benefits of massagemyofascial relea- • Se seleccionaron 7 artículos por resumen/texto (5
se therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, revisiones sistemáticas, 2 EC)
and quality of life in patients with fibromyalgia. Evid Ba-
sed Complement Altern Med 2011b;2011:561753.
Las pruebas relativas a la eficacia o efectividad de
intervenciones quiroprácticas tienden a ser negativas,
4. Li Y-h, Wang F-y, Feng C-q, Yang X-f, Sun Y-h (2014)
así como los datos revisados no proporcionan ninguna
Massage Therapy for Fibromyalgia: A Systematic Review
indicación de beneficios terapéuticos específicos que
and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
puedan obtener los pacientes en comparación con distintas
PLoS ONE 2014 Feb 20;9(2):e89304
intervenciones de control.
5. Bervoets DC, Luijsterburg PA, Alessie JJ, Buijs MJ, Ver- En conclusión, los datos disponibles actualmente
hagen AP. Massage therapy has short-term benefits for proporcionan poca evidencia de que la quiropraxia deba
people with common musculoskeletal disorders compa- ser adoptada por los enfermos de FM o recomendados por
red to notreatment: a systematic review. J Physiother. 2015 profesionales de la salud.
Jun 17. pii: S1836-9553(15)00058-2 Nivel de Evidencia III
6. Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K Fibromyalgia Patho-

genesis and Treatment Options Update. Curr Pain Hea- La literatura emergente en FM se ha mostrado
dache Rep. 2016 Mar;20(4):25. prometedora para muchas terapias alternativas
complementarias (CAM), ya que ninguna intervención
7. Terhorst L, Schneider MJ, Kim KH, Goozdich LM, Sti- terapéutica por sí sola ha mostrado ser curativa. La
lley CS. Complementary and alternative medicine in the tendencia en el manejo clínico de esta patología es tratar
treatment of pain in fibromyalgia: a systematic review los diversos síntomas usando diferentes intervenciones,

incluyendo las TAC1. Referencias Bibliográficas
La quiropraxia es una de las diversas TAC empleadas
en el tratamiento de la FM. Distintas encuestas confirman
que la prevalencia de pacientes con FM que utilizan el 1. Schneider MJ, Vernon H, Ko G, Lawson G, Parera J. Chi-
tratamiento quiropráctico es alta. Sin embargo, el análisis ropractic management of fibromyalgia syndrome: a syste-
de la evidencia falla al incluir este tipo de terapia en el matic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther
listado de tratamientos para FM2. 2009;32:25-40.
La totalidad de la evidencia es poco convincente, hay

2. Ernst E. Chiropractic treatment for fibromyalgia: a syste-
pocos ECA, y la mayoría de los existentes son de baja
matic review. Clin Rheumatol 2009;28:1175-8.
calidad metodológica2.
Existen múltiples debilidades en los diseños de los 3. Ernst E. Chiropractic manipulation for non-spinal pain: a
ensayos, incluyendo pequeño tamaño de muestra, falta de systematic review. NZMJ 2003, Vol 116 No 1179;41-7.
seguimiento, falta de control para la respuesta al placebo,
falta de cegamiento, y uso de medidas de resultado no 4. Terry R, Perry R, Ernst E. An overview of systematic
validadas3,4. reviews of complementary and alternative medicine for
Las decisiones terapéuticas deben no sólo basarse en fibromyalgia. Clin Rheumatol 2012;31:55e66.
datos de efectividad, sino también deben considerar los
riesgos. En el caso de manipulaciones de la columna, 5. Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC (1997) The effec-
el sello distintivo de la intervención quiropráctica, los tiveness of chiropractic management of fibromyalgia pa-
daños podrían ser considerables. Alrededor de la mitad de tients: a pilot study. J Manipul Physiol Ther 20:389-399
todos los pacientes experimentan efectos adversos leves
a moderados, transitorios después de la manipulación 6. Panton LB, Figueroa A, Kingsley JD, Hornbuckle L, Wil-
espinal. Además, varios cientos de casos de complicaciones son J, St John N et al (2009) Effects of resistance training
graves (por ej., disección de arteria vertebral) se han and chiropractic treatment in women with fibromyalgia. J
documentado luego de la manipulación espinal superior4. Alt Comp Med 15(3):321-328.
Sólo tres de cuatro ensayos incluidos en una revisión 7. Terhorst L, Schneider MJ, Kim KH, Goozdich LM, Sti-
sistemática informaron resultados significativos. Las lley CS. Complementary and alternative medicine in the
intervenciones de control incluyen lista de espera / no treatment of pain in fibromyalgia: a systematic review
tratamiento, estimulación mediante electroterapia craneal of randomized controlled trials. J Manip Physiol Ther
y medicación, ecografía y un programa de entrenamiento 2011;34:483e96.
de resistencia. Uno de los ensayos incluidos fue un estudio
piloto abierto; otro era cuasi-aleatorizado para recibir 8. Salehi A, Hashemi N, Imanieh MH, Saber M. Chiroprac-
tratamiento quiropráctico o electroterapia craneal, sin tic : is it efficient in treatment of diseases? Review of Syste-
proporcionar detalles de cada intervención. Un tercer matic Reviews 2015 Oct;3(4):244-54.
estudio, descrito como un ECA, no presentó conclusión
alguna, refiriéndose únicamente al protocolo. Los autores
de esta revisión concluyeron que la calidad metodológica
de los estudios incluidos fue deficiente. Los datos sugieren
pocas diferencias entre los grupos de participantes
sometidos a intervenciones quiroprácticas y los grupos de
control, concluyendo que no hay pruebas para indicar que
la quiropraxia pueda ser utilizada con eficacia para tratar
los síntomas de la FM4,5,6,7,8.

[ capítulo 6 ]
Tratamiento farmacológico de la fibromialgia

Catherine Crow, Alicia Munarriz, Ingrid Petkovic, Cecilia Romeo, Vanesa Romero, Darío
Scublinsky, Rosana Trobo, Cecilia Viacava
Coordinador: Darío Scublinsky
Introducción • Combinación de medicamentos

Darío Scublinsky
Los beneficios de las intervenciones no farmacológicas
son relevantes en todo el tratamiento de la FM. Inicialmente,
El tratamiento de la fibromialgia (FM) está dirigido a deberían ser las medidas a utilizar, pero también son
importantes en etapas más avanzadas de la enfermedad.
reducir los síntomas cardinales de esta entidad que son
Estas han sido ampliamente estudiadas y se describen en
el dolor crónico generalizado, la disfunción cognitiva,
otra sección de estas guías.
la fatiga y el insomnio. Existe una variedad de abordajes
farmacológicos y no farmacológicos para acceder a Los medicamentos que han sido mejor estudiados y
estos síntomas. Entre las terapéuticas medicamentosas tienen mayor consistencia en la demostración de su efecto
se incluyen distintos grupos farmacológicos como los han sido los antidepresivos y los anticonvulsivantes. Los
antidepresivos, los anticonvulsivantes y los analgésicos, antidepresivos incluyen los tricíclicos (amitriptilina)
entre los más importantes. Otros, como los ansiolíticos, y varios inhibidores duales (SNRI) como duloxetina
antipsicóticos, AINEs, corticoides, relajantes musculares, y milnacipram. Los anticonvulsivantes que han sido
antiparkinsonianos, si bien podrían ser de utilidad en beneficiosos son gabapentina y pregabalina.
pacientes puntuales con ciertas comorbilidades, no suelen
ser los habitualmente recomendados para esta patología. Los efectos de estas drogas han sido demostrados en
estudios clínicos randomizados y metaanálisis. Pero ha
Una vez hecho el diagnóstico, la primera pregunta que el habido muy pocas comparaciones de una droga contra
médico debería hacerse es “cómo empezar el tratamiento”. otra.
Por lo que el acercamiento inicial al paciente con La elección de los tratamientos se da más por los
fibromialgia debería incluir: síntomas que por principios fisiopatológicos o de criterios
subpoblacionales.
• Educación respecto a la enfermedad y hábitos de vida
A continuación se describirá la evidencia con cada uno
• Planificación de un programa de ejercicios de los fármacos nombrados y las recomendaciones de este
• Psicoterapia según el caso grupo de trabajo.
• Monoterapia farmacológica inicial Como se mencionó anteriormente, en esta sección de

Muchos de estos pacientes no suelen responder al la Guía de Práctica Clínica se utilizarán los Niveles de
evidencia y grados de recomendación para intervenciones
esquema antedicho. Para aquellos que no responden al
terapéuticas SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
tratamiento inicial se debería contemplar al menos:
Network)1.
• Terapia física supervisada
A continuación se describe esta categorización de
• Psicoterapia evidencias.
C. Crow et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 45-67 45

Niveles de evidencia y grados de Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline;
recomendación SIGN PubMed; Lilacs; Cochrane.
Niveles de evidencia Hallazgos:
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECC, o EEC • Medline: 506 (Seleccionados: 1)
con un muy bajo riesgo de sesgo • Lilacs: 6 (Seleccionados: 0)
1+ Metaanálisis bien conducidos, revisiones sistemáticas, o ECC con bajo
riesgo de sesgo • Cochrane: 28 (Seleccionados: 0)
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas, o ECC con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de
casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con Mucho se habla de la utilización del placebo en aquellos
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relación causal pacientes con fibromialgia que no responden a otras
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo estrategias terapéuticas; sin embargo, en la clínica diaria
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una se ven pacientes a los que se les han realizado prácticas
relación causal
a manera de placebo, y que han tenido respuestas poco
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y
riesgo significativo de que la relación no sea causal convincentes.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opiniones de expertos Desde el punto de vista de la evidencia, se encontró un
solo metaanálisis que comprende 18 estudios con 3546
pacientes de ensayos clínicos en los que se utilizó placebo
Grados de recomendación
como comparador. La tasa de respuesta en una reducción
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico del 50% del dolor fue de 18,6% (IC del 95 17,4-19,9). La
A clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la tasa estimada de abandonos debido a eventos adversos en el
guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. grupo placebo fue de 10,9% (IC del 95 9,9-11,9%)2.
Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados
como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que
B
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica Recomendación
extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados No se recomienda la utilización de placebo en fibromialgia.
C como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++ Nivel de Evidencia 1++ Grado de Recomendación A
D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada

desde estudios clasificados como 2+
Abreviaturas
ECC: ensayos clínicos controlados
Problemas en la adherencia y patologías
asociadas
Darío Scublinsky
Utilidad del placebo en fibromialgia
Resumen
Darío Scublinsky
La mayor adherencia al tratamiento en fibromialgia es
Resumen evidente en las siguientes condiciones: mayores de 45 años,
uso previo de antidepresivos o pregabalina, dislipidemia y
El placebo NO debería ser considerado en la terapéutica en osteoartritis.
los pacientes con FM, excepto en pacientes que han fallado
a múltiples tratamientos con eficacia demostrada y base Las características individuales del paciente y las
científica. Como agravante, el placebo no está exento de estrategias de enfrentamiento a la enfermedad también
presentar eventos adversos. afectan la adherencia a la medicación.
Palabras clave: placebo, placebo effect, placebo response, La comunicación con el médico es fundamental en la
fibromyalgia, treatment, therapy, therapeutics. adherencia al tratamiento.
46 C. Crow et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 45-67

Palabras clave: adherence, compliance, non adherence, los ensayos con antidepresivos duales, por lo cual las
fibromyalgia. conclusiones son acordes al estudio de estos medicamentos:
Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline; Desde un punto de visto anecdótico, pero sin realizar
PubMed; Lilacs; Cochrane. un aporte significativo al mejoramiento de este problema,
del estudio de 4600 pacientes bajo duloxetina surgen
Hallazgos: los siguientes factores asociados a mejores niveles de
adherencia: Mayor edad (mayores de 45 años); uso previo
• Medline: 11 (Seleccionados: 10) de venlafaxina, pregabalina o inhibidores de la recaptación
• Lilacs: 2 (Seleccionados: 0) de serotonina; dislipidemia y osteoartritis3.
• Cochrane: 0
Por otro lado, como es de esperar, la peor adherencia
Uno de los puntos más discutidos en el manejo de la se ve en aquellos pacientes que tienen dolor a pesar del
FM es la respuesta errática de los medicamentos utilizados. tratamiento10.
Varias causas pueden estar vinculadas a esta dificultad:
quizás la más entendible sea que se está actuando sobre Sin embargo, muchos grupos de estudio (aunque
los síntomas, principalmente por el gran obstáculo en la pocos lo han podido demostrar) coinciden en que la
comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Pero principal determinante de la adherencia al tratamiento es la
otros factores asociados son la falta de adherencia y otras comunicación con el médico12.
patologías que suelen estar asociadas.
Existen otros factores significativos que pueden
La falta de adherencia a los tratamientos en FM es limitar la adherencia al tratamiento. El más obvio suele
un condicionante muy común que observamos quienes ser la falta de eficacia de algunos medicamentos en esta
atendemos pacientes con esta patología. Varios son los entidad, aunque como veremos más adelante, dentro de las
factores que inciden en esta dificultad que interfiere los opciones terapéuticas actuales, se puede buscar entre todo
tratamientos y ha sido ampliamente estudiado para otras el arsenal farmacológico disponible para esta entidad, aquel
patologías y en menor medida para la FM, donde sólo 10 medicamento que sea el más adecuado para el paciente.
trabajos constituyen la evidencia en esta área3-12.
La adherencia del paciente es definida como la conducta Recomendaciones

individual del enfermo que coincide con el consejo médico/
Se debe fomentar la relación médico-paciente para
sistema de salud13.
aumentar la adherencia al tratamiento.
La adherencia difiere de la compliance. La compliance
También, mejorar las estrategias de enfrentamiento a la
implica la obediencia del paciente a la autoridad del
enfermedad ya que afectan la adherencia al tratamiento.
médico mientras la “adherencia” significa que el paciente
y el médico colaboran en mejorar la salud del paciente
Nivel de Evidencia 2+ Grado de Recomendación C
integrando la opinión médica con el estilo de vida del
paciente, valores y preferencias para el cuidado14-19.
Varios investigadores sostienen que la comunicación

médico-paciente es central para optimizar la adherencia Otras limitantes para el tratamiento
del paciente. Las discordancias médico-paciente han sido
asociadas con resultados desfavorables, incluyendo falta
de adherencia general y medicamentosa, así como una Aquellos pacientes a los que se les ha diagnosticado
decreciente satisfacción del paciente, una variable que es fibromialgia pueden tener también otros síndromes
habitualmente asociada con pobre adherencia20-35. dolorosos concomitantemente. Es decir, que puede haber
más de una fuente de dolor en estos pacientes en forma
Las características individuales del paciente y las paralela. Eso puede ser aplicable a dolores por artritis
estrategias de enfrentamiento a la enfermedad también de distinto tipo, artrosis, síndromes de dolor regional,
afectan la adherencia a la medicación35. colagenopatías, patologías reumáticas de partes blandas,
o dolores óseos por cuadros neoplásicos, infecciosos,
Los principales estudios de adherencia provienen de metabólicos o endocrinológicos, entre otros. Por eso

mismo, en tanto y en cuanto esas comorbilidades no sean adherence questionnaire in fibromyalgia: combining
identificadas, la eficacia al tratamiento suele ser limitada. quantitative and focus group data. Psychol Rep. 2009
Por esto mismo es que, como se recomienda en estas Oct;105(2):447-60.
guías, el especialista más indicado para comandar el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes 8. Dobkin PL, Sita A, Sewitch MJ. Predictors of adheren-
con fibromialgia suele ser el reumatólogo porque, como ce to treatment in women with fibromyalgia. Clin J Pain.
clínico y especialista a la vez, es el que puede identificar 2006 Mar-Apr;22(3):286-94.
con mayor premura si existen otras causas que pueden
estar interfiriendo en el diagnóstico o en la respuesta a la 9. Dobkin PL, Da Costa D, Abrahamowicz M, Dritsa M,
terapéutica instaurada. Du Berger R, Fitzcharles MA, Lowensteyn I. Adheren-
ce during an individualized home based 12-week exercise
Entre las fuentes de dolor habitualmente asociadas program in women with fibromyalgia. J Rheumatol. 2006
a la FM, los síndromes de dolor regional y patologías Feb;33(2):333-41.
reumáticas de partes blandas son las más frecuentes, que al
tratarlas, mejoran la eficacia del tratamiento36, 37. 10. Dobkin PL, Ionescu-Ittu R, Abrahamowicz M, Baron M,
Bernatsky S, Sita A. Predictors of adherence to an integra-
ted multimodal program for fibromyalgia. J Rheumatol.
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Antidepresivos
28. Sewitch MJ, Dobkin PL, Abrahamowicz M. Effect of dis-
cordant physician-patient perceptions on medication ad- Introducción
herence in inflammatory bowel disease. Am J Epidemiol Darío Scublinsky
2001;153:S219.
Los antidepresivos constituyen uno de los grupos
29. Sewitch MJ, Abrahamowicz M, Barkun A, et al. Patient farmacológicos más estudiados en la Farmacología
nonadherence to medication in inflammatory bowel di- moderna. Para el caso de la FM, en la mayoría de los
sease. Am J Gastroenterol 2003;98:1535-44. pacientes se utilizan antidepresivos para el control
de síntomas. Los antidepresivos han sido, junto a los
30. Francis V, Korsch BM, Morris MJ. Gaps in doctor-patient anticonvulsivantes, los psicofármacos más investigados en
communication. Patients’ response to medical advice. N el tratamiento de la fibromialgia.

Los antidepresivos utilizados para tratar la FM son 3. Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment
los: tricíclicos -como la amitriptilina-, antidepresivos of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-
inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), analysis. JAMA 2009;301:198.
los antidepresivos duales (SNRI) como duloxetina
y milnacipran, y otro compuesto tricíclico sin uso 4. Häuser W, Wolfe F, Tölle T, et al. The role of antidepressants
antidepresivo como la ciclobenzaprina. La mirtazapina está in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic
comenzando a ser estudiada con resultados promisorios review and meta-analysis. CNS Drugs 2012; 26:297.
pero aún existe muy poca evidencia de su utilidad en esta
patología. 5. Kim SC, Landon JE, Solomon DH. Clinical
characteristics and medication uses among fibromyalgia
La eficacia de los antidepresivos (así como los patients newly prescribed amitriptyline, duloxetine,
anticonvulsivantes) comparados con placebo se ha gabapentin, or pregabalin. Arthritis Care Res (Hoboken).
demostrado en estudios randomizados y metaanálisis. Pero 2013 Nov;65(11):1813-9.
existen pocas comparaciones directas de uno con otro,
principalmente con las drogas antiguas1-3.
Aunque todos los agentes nombrados son de uso habitual

en FM (principalmente amitriptilina-AMT-, duloxetina y Antidepresivos tricíclicos
milnacipran), un metaanálisis de 2012 de antidepresivos Darío Scublinsky
encontró que una minoría de los pacientes experimentaban
resolución completa de los síntomas con estas drogas y los Los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron los primeros
efectos adversos eran comunes. Los beneficios moderados antidepresivos utilizados en FM. Aun así, conservan
en el dolor y el sueño se acompañaron de mejoras un lugar privilegiado en el arsenal farmacológico de este
moderadas en el sueño y en la calidad de vida4. síndrome.
A pesar de la eficacia analizada en los estudios clínicos,

la gran mayoría de los pacientes con FM no logran grandes Resumen
beneficios al utilizar monoterapia. Muchos pacientes no
permanecen con la medicación y por ende no logran llegar El uso de Amitriptilina para el tratamiento del dolor es
a la dosis recomendada. En una base de datos de EE.UU. una práctica habitual en la Argentina.
de 13.404 pacientes con FM, sólo el 20% continuó con
el mismo tratamiento instaurado luego del primer año. Amitriptilina debería ser tenida en cuenta como una de
Además de las drogas de uso usual para FM, los opioides las terapias de inicio en la fibromialgia, sobre todo por su
fueron utilizados en la mitad de los pacientes mientras bajo costo.
que las benzodiacepinas, los inductores del sueño y los
relajantes musculares fueron usados por un tercio de los Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy,
mismos5. therapeutics, tricyclic antidepressants, amitryptiline,
nortriptyline, desipramine.
Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline;

Referencias Bibliográficas PubMed; Lilacs; Cochrane.
1. Häuser W, Petzke F, Sommer C. Comparative efficacy Hallazgos:

and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in
• Medline: 26 (Seleccionados: 11)
fibromyalgia syndrome. J Pain 2010;11:505.
• Lilacs: 5 (Seleccionados: 0)
2. Häuser W, Petzke F, Üçeyler N, Sommer C. Comparative
efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine • Cochrane: 2 (Seleccionados: 1)
and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic De 9 estudios clínicos (649 pacientes) de seguimiento de
review with meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 6 a 24 semanas, con dosis de 25 a 50 mg de amitriptilina se
2011;50:532. concluye que1-11:

• No hubo elevados niveles de evidencia surgidos de los Referencias Bibliográficas
estudios disponibles.
• La mejoría del dolor en los pacientes que recibían 1. Häuser W, Petzke F, Üçeyler N, Sommer C. Comparati-
amitriptilina fue significativa respecto al placebo (RR: 3,0; ve efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine
IC del 95 1,7-4,9). and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systema-
• No hubo diferencias consistentes entre amitriptilina tic review with meta-analysis. Rheumatology (Oxford)
y placebo u otro comparador activo para la mejoría de 2011;50:532.
síntomas como fatiga, sueño, calidad de vida o puntos
dolorosos. 2. Häuser W, Petzke F, Sommer C. Comparative efficacy
and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in
• La mayoría de los pacientes experimentó al menos un fibromyalgia syndrome. J Pain 2010;11:505.Hauser W.
evento adverso con amitriptilina (78%) respecto al placebo JAMA 2009.
(47%). Si bien esto fue significativo, no hubo mayor tasa
de abandonos con amitriptilina respecto a placebo. Los 3. Goldenberg D, Mayskily M, Mossey C, Ruthazer R, Sch-
abandonos por falta de eficacia fueron más comunes en el midt C. A Randomized controlled trial, doble blind cros-
grupo placebo (12% vs. 5%; RR: 0,42-0,95). sover trial of fluoxetine and amitryptiline in the treatment
of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996;39(11) 1852-9.
Por otro lado, se agregan otros conceptos basados
en la evidencia que aportan a la racionalidad del uso de 4. Carette S, McCain GA, Bell DA, Fam AG. Evalua-
antidepresivos tricíclicos en FM: tion of amitriptyline in primary fibrositis. A double-
blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1986,
• En el mundo real, la tasa de utilización de ATC es
May;29(5):655-9.
muy baja (5%)12. En Argentina, la utilización de ATC
es significativamente mayor que en el mundo basado en 5. Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, Haraoui B, McCain GA,
información proveniente de un sistema local de registro en Bykerk VP, Edworthy SM,Baron M, Koehler BE, Fam AG,
farmacias. et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine,an
• La eficacia de los ATC decrece con el tiempo en d placebo in the treatment of fibromyalgia. A randomi-
algunos pacientes9. zed, double-blind clinical trial. Arthritis Rheum. 1994
Jan;37(1):32-40.
• En 2010, una revisión sistemática y metaanálisis
proveyó comparación indirecta que sugiere mayor eficacia 6. Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA. Antidepressant
de ATC comparada con duloxetina y milnacipran en treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review.
reducción del dolor, sueño y fatiga1. Psychosomatics. 2000 Mar-Apr;41(2):104-13.
• En referencia a comparaciones con otros grupos 7. O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke
farmacológicos: quetiapina (antipsicótico) es menos K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with anti-
efectiva y menos segura que amitriptilina 10-75 mg diarios depressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000,
por 16 semanas10. Sep;15(9):659-66.
8. Carette S, Oakson G, Guimont C, Steriade M. Sleep elec-

Recomendaciones troencephalography and the clinical response to amitrip-
tyline in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum.
No surge claramente de la MBE, que la amitriptilina sea 1995 Sep;38(9):1211-7.
más eficaz o más segura que el resto de los antidepresivos
disponibles. Sin embargo, la utilización de amitriptilina es 9. Uçeyler N, Häuser W, Sommer C. A systematic review
una práctica habitual en nuestro país. on the effectiveness of treatment with antidepressants
Amitriptilina debería ser tenida en cuenta como una de in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 2008 Sep
las terapias de inicio en la fibromialgia, sobre todo por su 15;59(9):1279-98.
bajo costo. La dosis inicial debería ser de 10 a 25 mg/día.
10. Calandre EP, Rico-Villademoros F, Galán J, Molina-Ba-
Nivel de Evidencia 4 Grado de Recomendación D rea R, Vilchez JS, Rodriguez-Lopez CM, Hidalgo-Tallon

J, Morillas-Arques P. Quetiapine extended-release (Sero- Referencias Bibliográficas
quel-XR) versus amitriptyline monotherapy for treating
patients with fibromyalgia: a 16-week, randomized, flexi- 1. A Randomized controlled trial, doble blinded of fluoxe-
ble-dose, open-label trial. Psychopharmacology (Berl). tine and amitryptiline in the treatment of Fibromyalgia.
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Inhibidores de la recaptación de Am J Med 2002. Feb 15; 112(3):191-7
serotonina (ISRS)
Catherine Crow 5. Efficacy and Safety of pregabaline in patients with FM
and comorbid depression taking concurrent antidepres-
sant medication: a randomized placebo-controlled study.
Resumen J Rheum 2015 jul; 42 (7):1237-44.
Los ISRS no están aprobados para el tratamiento de la
6. Comparative Efficacy of Pharmacological and non-phar-
fibromialgia.
macological interventions in Fibromyalgia Syndrome.
Han demostrado no ser eficaces en las manifestaciones Meta-analysis. Annals of Rheumatic Disease 2013; Jun
cardinales como dolor generalizado, fatiga y alteraciones 72(6):955-62.
en el sueño, sin embargo son útiles para el control de otros
síntomas que acompañan a esta enfermedad como ansiedad 7. Cochrane Database Systematic Review. 2015.
y depresión.
Palabras clave: Fibromyalgia, fibrositis, selective

serotonin reuptake inhibitors (SSRI), fluoxetine, paroxetine, Antidepresivos duales
sertraline, escitalopram, citalopram, fluvoxamine, Darío Scublinsky
vilazodone, dapoxetine, treatment, therapeutics, therapy.
Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline; Los inhibidores duales (SNRI) como duloxetina,
PubMed; Lilacs; Cochrane. milnacipran y venlafaxina, inhiben la recaptación de
serotonina y noradrenalina y han sido evaluados en
pacientes con fibromialgia.
Hallazgos:
Duloxetina y Milnacipran han demostrado beneficios en
• Medline: 224 (Seleccionados: 6) estudios clínicos. Venlafaxina ha tenido menos estudios y
• Lilacs: 2 (Seleccionados: 0) resultados más limitados.
• Cochrane: 1 (Seleccionados: 1)
Estas drogas han sido comparadas indirectamente con
amitriptilina y otros agentes (en metaanálisis) pero no
Recomendación
existen comparaciones directas en un estudio clínico.
Los ISRS no son drogas recomendadas para el tratamiento
de la FM.
Milnacipram
Pueden mejorar la ansiedad y la depresión en pacientes
FM con dichas afecciones concomitantes. Resumen
Nivel de Evidencia 1+ Grado de Recomendación A Milnacipram es uno de los medicamentos con mayor

evidencia disponible para el tratamiento de la fibromialgia. lity of duloxetine, pregabalin, and milnacipran for the
treatment of fibromyalgia: a Bayesian network meta-
Constituye uno de los tratamientos de primera línea analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int.
para la FM 2016 May;36(5):663-72.
Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy,
2. Cording M, Derry S, Phillips T, Moore RA, Wiffen PJ.
therapeutics, milnacipran, dual inhibitors, serotonin-
Milnacipran for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane
noradrenaline reuptake inhibitor
Database Syst Rev. 2015 Oct 20;(10)
PubMed; Lilacs; Cochrane. 3. Ahmed M, Aamir R, Jishi Z, Scharf MB. The Effects of
Milnacipran on Sleep Disturbance in Fibromyalgia: A Ran-
domized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Two-Way
Hallazgos:
Crossover Study. J Clin Sleep Med. 2016 Jan;12(1):79-86.
4. Abtroun L, Bunouf P, Gendreau RM, Vitton O. Is the
• Lilacs: 1 (Seleccionado: 0) Efficacy of Milnacipran in Fibromyalgia Predictable? A
• Cochrane: 3 (Seleccionados: 2) Data-Mining Analysis of Baseline and Outcome Varia-
bles. Clin J Pain. 2016 May;32(5):435-40.
• Milnacipram ha demostrado ser más efectivo que el
placebo para el tratamiento de la FM1-20. La eficacia por 5. Staud R, Lucas YE, Price DD, Robinson ME. Effects of
comparación metaanalítica de milnacipran 100 o 200 milnacipran on clinical pain and hyperalgesia of patients
mg, con duloxetina 60 mg o pregabalina 300 mg no ha with fibromyalgia: results of a 6-week randomized con-
demostrado superioridad de ninguna de dichas drogas trolled trial. J Pain. 2015 Aug;16(8):750-9.
respecto a la otra en referencia a la eficacia ni tampoco
ventajas en la seguridad a las dosis recomendadas21. 6. Macian N, Pereira B, Shinjo C, Dubray C, Pickering G.
• Milnacipram ha sido aprobado por ANMAT para su Fibromyalgia, milnacipran and experimental pain modu-
uso en fibromialgia en el año 2011. lation: study protocol for a double blind randomized con-
trolled trial. Trials. 2015 Apr 3;16:134.
• Milnacipram mejora el dolor, el bienestar general
y la función física más que el placebo. Las respuestas 7. Mease PJ, Palmer RH, Wang Y. Effects of milnaci-
fueron sostenidas (hasta un año) en aquellos pacientes que pran on the multidimensional aspects of fatigue and
respondieron desde el inicio, en estudios clínicos. the relationship of fatigue to pain and function: poo-
• En algunos estudios puntuales, la mejoría en el dolor led analysis of 3 fibromyalgia trials. J Clin Rheumatol.
se vio en el 40% de los pacientes vs. 30% con placebo13,18. 2014 Jun;20(4):195-202.
• Milnacipram tiene un perfil de seguridad aceptable en 8. Trugman JM, Palmer RH, Ma Y. Milnacipran effects
pacientes con FM. Los efectos adversos más frecuentes en on 24-hour ambulatory blood pressure and heart rate in
casi todos los estudios fueron: náuseas y cefalea. fibromyalgia patients: a randomized, placebo-contro-
lled, dose-escalation study. Curr Med Res Opin. 2014
Apr;30(4):589-97.
Recomendación
9. Matthey A, Cedraschi C, Piguet V, Besson M, Chabert J,
Milnacipram es una de las drogas recomendadas para su
Daali Y, Couroisier D, Montagne A, Dayer P, Desmeules
uso en FM.
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Nivel de Evidencia 1+ Grado de Recomendación A pathways in fibromyalgia patients: a randomized, double-
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Musculoskelet Dis. 2013 Jun;5(3):113-26. Resumen
Es una de las drogas de primera línea para el tratamiento
12. Bateman L, Palmer RH, Trugman JM, Lin Y. Results of
de la fibromialgia.
switching to milnacipran in fibromyalgia patients with an
inadequate response to duloxetine: a phase IV pilot study. Es uno de los tratamientos con mayor evidencia en la
J Pain Res. 2013 Apr 26;6:311-8. terapéutica de la FM.
13. Arnold LM, Palmer RH, Ma Y. A 3-year, open-label, Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy,
flexible-dosing study of milnacipran for the treatment of therapeutics, duloxetine, dual inhibitors, serotonin-
fibromyalgia. Clin J Pain. 2013 Dec;29(12):1021-8. noradrenaline reuptake inhibitor
14. Ang DC, Jensen MP, Steiner JL, Hilligoss J, Gracely RH, Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline;
Saha C. Combining cognitive-behavioral therapy and PubMed; Lilacs; Cochrane.
milnacipran for fibromyalgia: a feasibility randomized-
controlled trial. Clin J Pain. 2013 Sep;29(9):747-54.
Hallazgos:
15. Derry S, Gill D, Phillips T, Moore RA. Milnacipran for
neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane • Medline: 68 (Seleccionados: 6)
Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3). Update in: Cochrane • Lilacs: 1 (Seleccionado: 0)
Database Syst Rev. 2015;(10)
16. Branco JC, Cherin P, Montagne A, Bouroubi A; Multina- La eficacia de la duloxetina en pacientes con fibromialgia
tional Coordinator Study Group. Longterm therapeutic se demostró inicialmente en dos ensayos multicéntricos
response to milnacipran treatment for fibromyalgia. A de duración de 12 semanas1,2. A modo de ejemplo, en un
European 1-year extension study following a 3-month ensayo, el dolor se redujo en al menos el 30 por ciento
study. J Rheumatol. 2011 Jul;38(7):1403-12. en una proporción significativamente mayor de pacientes
tratados con duloxetina (60 mg una o dos veces al día) en
17. Ormseth MJ, Eyler AE, Hammonds CL, Boomershine comparación con los que recibieron placebo (55 frente al
CS. Milnacipran for the management of fibromyalgia syn- 33 por ciento, respectivamente)2.
drome. J Pain Res. 2010 Mar 1;3:15-24.
Los beneficios de la duloxetina en la fibromialgia se
18. Häuser W, Petzke F, Üçeyler N, Sommer C. Comparati- han demostrado en una revisión sistemática 2014 que
ve efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine identificó seis ensayos aleatorios con 2249 pacientes, en
and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic los que la duloxetina se comparó con el placebo3. En un
review with meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2011 metaanálisis de los datos, la duloxetina (60 mg diarios) fue
Mar;50(3):532-43. significativamente más efectiva que el placebo para reducir
el dolor en al menos un 50 por ciento a las 12 semanas
19. Arnold LM, Gendreau RM, Palmer RH, Gendreau JF, (RR 1,57; IC del 95% 1,20 a 2,06) y a las 28 semanas (RR
Wang Y. Efficacy and safety of milnacipran 100 mg/day 1,58, IC del 95% 1,10 a 2,27). El número necesario para
in patients with fibromyalgia: results of a randomized, beneficiar, a las 12 semanas fue de 8 (IC del 95% 4-21).
double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. Los beneficios a largo plazo se demostraron en
2010 Sep;62(9):2745-56. un estudio de seis meses, multicéntrico, doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo, en 520 pacientes
20. Branco JC, Zachrisson O, Perrot S, Mainguy Y; Multi- que fueron asignados a una sola dosis diaria de 60 mg o
national Coordinator Study Group. A European mul- 120 mg de duloxetina o placebo4. La duloxetina redujo
ticenter randomized double-blind placebo-controlled significativamente la intensidad del dolor (medido en una
monotherapy clinical trial of milnacipran in treatment escala de 0 a 10) a los tres y seis meses (-2,0 y -2,3 -1,4

frente en ambos puntos temporales). Las reducciones en el Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized,
dolor se observaron en la primera semana de tratamiento y double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the
se produjeron en pacientes con y sin depresión mayor. La treatment of women with fibromyalgia with or without
fatiga mental mejoró, pero la fatiga general no lo hizo. Los major depressive disorder. Pain. 2005 Dec 15;119(1-3):5-15.
efectos secundarios más comunes fueron náuseas, dolor de
cabeza y sequedad en la boca, y la mayoría ocurrió dentro 3. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating
de los tres primeros meses de tratamiento. painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Co-
En un estudio reciente, los pacientes con fibromialgia chrane Database Syst Rev. 2014 Jan 3;(1):CD007115.
tenían alta utilización de la atención médica antes de la
iniciación de amitriptilina, duloxetina, gabapentina o 4. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich
pregabalina. La adherencia al tratamiento fue subóptima. MM, Detke MJ, Walker DJ,Chappell AS, Arnold LM.
En general, el tratamiento de la fibromialgia tuvo poco Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fi-
impacto en la reducción de utilización de servicios bromyalgia in patients with or without major depressive
sanitarios, pero los que se iniciaron con duloxetina disorder: Results from a 6-month, randomized, double-
tuvieron menos utilización de servicios sanitarios que los blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008.
que se iniciaron con pregabalina5. Jun;136(3):432-44.
En conclusión: La duloxetina ha demostrado
ser efectiva para el tratamiento de la FM1,2,3. El 5. Kim SC, Landon JE, Lee YC. Patterns of health care uti-
beneficio a largo plazo (6 meses) ha sido demostrado4. lization related to initiation of amitriptyline, duloxetine,
Duloxetina ha demostrado ser segura en el tratamiento de gabapentin, or pregabalin in fibromyalgia. Arthritis Res
la FM1-8. Los principales efectos adversos son náuseas, boca Ther. 2015 Jan 28;17:18.
seca y cefalea. Estos efectos ocurren usualmente en los
primeros tres meses de tratamiento4. Los efectos adversos 6. Häuser W, Urrútia G, Tort S, Üçeyler N, Walitt B. Sero-
leves son comunes con dosis de 60 mg de duloxetina y tonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for
más aún con 120 mg, que con 20 mg día, pero los efectos fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systema-
adversos serios son infrecuentes3. tic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD010292.
La reducción en el nivel de dolor ya se ve desde la 7. Arnold LM, Palmer RH, Ma Y. A 3-year, open-label,
primera semana de tratamiento en pacientes con o sin
flexible-dosing study of milnacipran for the treatment of
depresión mayor4. La fatiga mental mejora pero no la fatiga
fibromyalgia. Clin J Pain. 2013 Dec;29(12):1021-8.
general4.
8. Murakami M, Osada K, Mizuno H, Ochiai T, Alev L,
Nishioka K. A randomized, double-blind, placebo-con-
Recomendación trolled phase III trial of duloxetine in Japanese fibromyal-
gia patients. Arthritis Res Ther. 2015 Aug 22;17:224.
Duloxetina es una de las drogas recomendadas para su uso
en fibromialgia.
Nivel de Evidencia 1+ Grado de Recomendación A

Venlafaxina
Resumen
Venlafaxina parece ser modestamente efectiva en el
tratamiento de la FM.
1. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ,
Iyengar S, Goldstein DJ. A double-blind, multicenter trial Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy,
comparing duloxetine with placebo in the treatment of therapeutics, venlafaxine, dual inhibitors, serotonin-
fibromyalgia patients with or without major depressive noradrenaline reuptake inhibitor.
disorder.Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2974-84.
2. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D'Souza DN, PubMed; Lilacs; Cochrane.

Hallazgos: • Cochrane: 0 (Seleccionados: 0)
• Medline: 5 (Seleccionados: 1) Mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y

serotoninérgico específico que favorece la transmisión de
• Lilacs: 0 (Seleccionado: 0) noradrenalina y serotonina sin inhibir la recaptación de
• Cochrane: 1 (Seleccionados: 0) ambos neurotransmisores. La droga ha resultado efectiva
para el tratamiento del estrés postraumático, los trastornos
Los estudios disponibles con venlafaxina son limitados primarios de la ansiedad, el dolor central consecutivo al
en el número muestral, en dosis inconsistentes de síncope y diversos cuadros depresivos.
venlafaxina, ausencia de control con placebo, falta de
ciego. Mirtazapina fue estudiada en 4 investigaciones en FM,
2 de las cuales son calificables por su nivel de evidencia
Venlafaxina parece ser modestamente efectiva en el aceptable. En la más reciente, con dosis de 15 y 30 mg/día
tratamiento de la FM. mejoró la calidad de vida relacionada a la esfera del dolor
en el FIQ y el SF-36. De todas formas, este es un estudio
muy temprano en su fase clínica (fase II)1.
Recomendación
El otro estudio mostró tendencia a la mejoría con
Existe escaso nivel de evidencia al momento: No se mirtazapina en todos los ítems, pero el número de pacientes
recomienda su uso para FM. resultó insuficiente2.
Nivel de Evidencia 2+ Grado de Recomendación D
Recomendación
Referencia Bibliográfica Al momento existe escaso nivel de evidencia por lo que no
se recomienda su uso para FM.
- VanderWeide LA, Smith SM, Trinkley KE. A systematic
review of the efficacy of venlafaxine for the treatment of Nivel de Evidencia 2+ Grado de Recomendación D
fibromyalgia. J Clin Pharm Ther. 2015 Feb;40(1):1-6.
Otros antidepresivos Referencias Bibliográficas

Darío Scublinsky 1. Miki K, Murakami M, Oka H, Onozawa K, Yoshida S,
Osada K. Efficacy of mirtazapine for the treatment of fi-
bromyalgia without concomitant depression: a randomi-
Mirtazapina zed, double-blind, placebo-controlled phase IIa study in
Japan. Pain. 2016 Sep;157(9):2089-96.
Resumen
2. Yeephu S, Suthisisang C, Suttiruksa S, Prateepavanich
Podría ser un tratamiento promisorio para la FM. P, Limampai P, Russell IJ. Efficacy and safety of mirta-
zapine in fibromyalgia syndrome patients: a randomized
Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy, placebo-controlled pilot study. Ann Pharmacother. 2013
therapeutics, mirtazapine. Jul-Aug;47(7-8):921-32.
Esreboxetina
PubMed; Lilacs; Cochrane.
Resumen
Hallazgos:
Podría ser un tratamiento promisorio para la FM.
• Lilacs: 0 (Seleccionado: 0) therapeutics, esreboxetine.

Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline; Anticonvulsivantes
PubMed; Lilacs; Cochrane. Darío Scublinsky, Catherine Crow (revisión sistemática y
recomendaciones)
Ingrid Petkovic, Alicia Munárriz (revisión monográfica)
Hallazgos:
• Medline: 2 (Seleccionados: 2) Los moduladores de los canales de calcio alfa-2/delta

(α2δ), también denominados alfa2-ligandos, incluyen los
• Lilacs: 0 (Seleccionado: 0) anticonvulsivantes pregabalina y gabapentina. Estas drogas
• Cochrane: 0 (Seleccionados: 0) son beneficiosas para el tratamiento de la fibromialgia
y otras condiciones que causan dolor crónico. Estos dos
Esreboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación agentes anticonvulsivantes son los únicos para los que
de norepinefrina. Esta droga mostró beneficios en hay evidencia convincente de beneficio en la fibromialgia.
comparación con el placebo en un estudio multicéntrico, La pregabalina y la gabapentina tienen efectos similares
aleatorizado de ocho semanas con 267 pacientes con sobre los canales de calcio y pueden ejercer sus efectos
fibromialgia. Esta droga mejoró significativamente el dolor, analgésicos mediante el bloqueo de la liberación de varios
el deterioro funcional y el estado general en comparación neurotransmisores.
con los pacientes que recibieron placebo1.
En otro trabajo del mismo grupo, esreboxetina fue

generalmente bien tolerada y se asoció con mejoras Pregabalina
significativas en el dolor, FIQ, PGIC y fatiga, puntajes
Resumen
en comparación con el placebo. La falta de una relación
dosis-respuesta tanto en la eficacia como en la seguridad La pregabalina es una de las drogas de primera línea en el
sugiere que esreboxetina a una dosis de 4 mg/día ofrecería tratamiento de la fibromialgia.
beneficio clínico con seguridad aceptable2.
Ha demostrado mejorar el dolor, el sueño y la calidad de
vida de los pacientes con fibromialgia.
Recomendación
Si bien ha mostrado resultados positivos, la esreboxetina therapeutics, anticonvulsivants, pregabalin.
requiere de mayor evidencia como para poder ser
recomendada en fibromialgia. Se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed;
Lilacs; Cochrane.
Nivel de Evidencia 2++ Grado de Recomendación C
Hallazgos:
Referencias Bibliográficas • PubMed: 84 (Seleccionados: 10)

• Lilacs: 1 (Seleccionado: 0)
1. Arnold LM, Chatamra K, Hirsch I, Stoker M. Safety and
efficacy of esreboxetine in patients with fibromyalgia: An • Cochrane: 6 (Seleccionados: 2)
8-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled study. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):1618-32. La pregabalina ha sido la droga más estudiada en
fibromialgia y se encuentra aprobada en gran parte del
2. Arnold LM, Hirsch I, Sanders P, Ellis A, Hug- mundo.
hes B. Safety and efficacy of esreboxetine in patients En una de las grandes revisiones de Cochrane, la
with fibromyalgia: a fourteen-week, randomized, pregabalina demostró un pequeño beneficio sobre el
double-blind, placebo-controlled, multicenter cli- placebo en la reducción del dolor y problemas de sueño.
nical trial. Arthritis Rheum. 2012 Jul;64(7):2387-97. El uso de pregabalina fue comprobado que no reduce
sustancialmente la fatiga en comparación con el placebo.
Las tasas de abandono del estudio debido a eventos
adversos fueron mayores con el uso de pregabalina en
comparación con el placebo. El mareo fue el evento adverso

más frecuentemente observado con el uso de pregabalina Recomendación
(RR 3,77; IC del 95% 3,06 a 4,63; NNTH 4; IC del 95% 3 a 5)1.
La pregabalina constituye una de las drogas de primera
La otra gran revisión inglesa establece que los ensayos línea para el tratamiento de la fibromialgia.
clínicos apoyan el uso de pregabalina en la fibromialgia,
reconociendo que la calidad de vida y la función mejoran Nivel de Evidencia 1++ Grado de Recomendación A
notablemente con el resultado de la reducción de la
intensidad del dolor de al menos 50%. Las estimaciones
del número necesario para tratar (NNT) para un efecto
adicional estaban en el rango de 4 a 10 para la reducción de
la intensidad del dolor del 50% o más desde el basal2. 1. Üçeyler N, Sommer C, Walitt B, Häuser W. Anticonvul-
sants for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic
No hay evidencia firme para indicar qué pacientes Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010782.
responden mejor a pregabalina o en qué orden los
medicamentos deben ser utilizados2. 2. Wiffen PJ, Derry S, Moore R, Aldington D, Cole P, Rice
AS C, Lunn MPT, Hamunen K, Haanpaa M, Kalso EA.
Están empezando a surgir estudios de combinación de Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia
pregabalina con antidepresivos duales. La combinación - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of
de la pregabalina y la duloxetina para la fibromialgia Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD010567
mejora los resultados clínicos múltiples vs. monoterapia.
La somnolencia es más frecuente durante la combinación 3. Gilron I, Chaparro LE, Tu D, Holden RR, Milev R,
frente a placebo3,4. Towheed T, DuMerton-Shore D, Walker S. Combination
of pregabalin with duloxetine for fibromyalgia: a rando-
La eficacia y seguridad de la pregabalina se ha evaluado mized controlled trial. Pain. 2016 Jul;157(7):1532-40.
en ensayos aleatorios, en las revisiones sistemáticas y
metaanálisis2,5-6. En un metaanálisis de 2009 que incluye 4. Choy E, Marshall D, Gabriel ZL, Mitchell SA, Gylee E,
tres ensayos aleatorios y un total de 1890 pacientes, Dakin HA. A systematic review and mixed treatment
los pacientes asignados al grupo de pregabalina en comparison of the efficacy of pharmacological treatments
cualquiera de las tres dosis (600, 450, y 300 mg al día) for fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum. 2011
fueron significativamente más propensos a responder al Dec;41(3):335-45.
tratamiento, definida como ≥30 por ciento de reducción en
la puntuación de dolor, en comparación con los pacientes 5. Moore A, Wiffen P, Kalso E. Antiepileptic drugs for neu-
que recibieron placebo (odds ratio 1,7, IC del 95% 1,27 ropathic pain and fibromyalgia. JAMA 2014; 312:182.
a 2,29; 1,92, IC del 95% 1,49 a 2,12 y 1,53, IC del 95%
1,18 a 1,98, respectivamente)2. Algunos ensayos también 6. Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment
documentaron mejoras en el sueño, la fatiga, la calidad de of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregaba-
vida y el bienestar en comparación con el placebo1,7-11. Los lin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain
eventos adversos llevaron al abandono del tratamiento en 2009; 145:69.
el 25 por ciento de los pacientes; estos efectos secundarios
incluyeron mareos, somnolencia, boca seca, aumento de 7. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin
peso y edema periférico, y ocurrieron con las tres dosis. for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ar-
La persistencia en la respuesta a pregabalina se ha thritis Rheum 2005; 52:1264.
estudiado en un ensayo de seis meses durante los cuales los
pacientes fueron tratados con dosis crecientes de pregabalina 8. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, et al. A randomized,
durante seis semanas9. Entre los pacientes randomizados a double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pre-
pregabalina o placebo después de responder inicialmente a gabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J
la pregabalina, la mayoría de los pacientes con pregabalina Rheumatol 2008; 35:502.
mantuvieron su respuesta (68 frente a 39 por ciento). Otro
informe encontró que la eficacia de pregabalina a dosis de 9. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, et al. Fibromyalgia re-
75 a 300 mg dos veces al día persistió durante un año sin lapse evaluation and efficacy for durability of meaningful
cambios en la seguridad y la tolerabilidad12. relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-

controlled trial with pregabalin. Pain 2008; 136:419. (2 de cada 10), somnolencia (1 o 2 de cada 10), edema
periférico (1 en 10), y trastornos de la marcha (1 en 10). Los
10. Tzellos TG, Toulis KA, Goulis DG, et al. Gabapentin and eventos adversos graves (1 en 33) no fueron más frecuentes
pregabalin in the treatment of fibromyalgia: a systematic que con placebo1.
review and a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2010; 35:639.
En un metaanálisis de 2009, se encontró evidencia de
11. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, et al. A 14-week, rando- una reducción del dolor (DME -0,28; IC del 95% -0,36,
mized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy -0,20; p <0,001), mejora del sueño (DME -0,39; IC del 95%
trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain -0,48, -0,39; p <0,001), y mejora de la calidad relacionada
2008; 9:792. con la salud de la vida (CVRS) (DME -0,30; IC del 95%
-0,46, -0,15; p <0,001), pero no para el estado de ánimo
12. Arnold LM, Emir B, Murphy TK, et al. Safety profile and deprimido (DME -0,12; IC del 95% -0,30, 0,06; p = 0,18).
tolerability of up to 1 year of pregabalin treatment in 3 Hubo una fuerte evidencia de una reducción no sustancial
open-label extension studies in patients with fibromyalgia. de la fatiga (DME -0,16; IC del 95% -0,23, -0,09, p <0,001)
Clin Ther 2012; 34:1092. y de la ansiedad (DME -0,18; IC del 95% -0,27, -0,10; p
<0,001)2.
La eficacia y seguridad de la gabapentina se evaluaron

Gabapentina en un ensayo que asignó al azar a 150 pacientes para
recibir gabapentina (1200 a 2400 mg/día) o placebo
Resumen durante 12 semanas. La respuesta se definió como al
menos una disminución del 30 por ciento en la puntuación
Gabapentina tiene un perfil farmacológico similar a la
Breve Inventario de Dolor (BPI). Una proporción
pregabalina. Pero la evidencia con gabapentina para uso en
significativamente mayor de pacientes que recibieron
fibromialgia es más limitado.
gabapentina fueron respondedores que aquellos en el
Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy, grupo placebo (51 frente a 31 por ciento, respectivamente),
therapeutics, anticonvulsivants, gabapentin. y la diferencia en las puntuaciones medias de BPI entre
los dos grupos también favoreció el tratamiento con
Se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed; gabapentina. La gabapentina fue generalmente bien
Lilacs; Cochrane. tolerada, aunque mareos, sedación, náuseas y aumento de
peso se informaron significativamente más a menudo en el
grupo de gabapentina. No hubo diferencia significativa en
la incidencia de eventos adversos graves3.
Hallazgos:
• PubMed: 11 (Seleccionados: 2)
Recomendación
• Lilacs: 1 (Seleccionado: 0)
• Cochrane: 2 (Seleccionados: 1) Gabapentina no es una droga de primera instancia en el
tratamiento de la fibromialgia.
La gabapentina fue desarrollada para tratar la epilepsia,
pero ahora se utiliza para tratar varias formas de dolor Se recomienda indicar medicamentos de mejor perfil de
crónico. seguridad al menos para el inicio del tratamiento.
Se encontró que hubo 5633 individuos que habían Nivel de Evidencia 2 + Grado de Recomendación D
participado en 37 estudios de calidad razonable1. Los
expertos evaluaron gabapentina frente a placebo durante
cuatro semanas o más.
Sólo dos condiciones tenían datos útiles considerables -la Referencias Bibliográficas
neuralgia postherpética y la neuropatía diabética dolorosa.
Con la gabapentina, 6 de cada 10 personas pueden 1. Moore R, Wiffen PJ, Derry S, Toelle T, Rice AS C. Gaba-
esperar a tener algunos efectos secundarios, como mareos pentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in

adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, ciego, randomizados, de más de 8 semanas que compararan
Issue 4. Art. No.: CD007938. benzodiacepinas con placebo u otro tratamiento activo.
2. Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment No se identificó ningún estudio hasta la fecha que
of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregaba- cumpliera con los criterios de inclusión nombrados.
lin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain.
Solo se puede contar como confiable el trabajo de análisis
2009 Sep;145(1-2):69-81.
hecho por Corrigan R.: Clonazepam for neuropathic
pain and fibromyalgia in adults. Corrigan R. Cochrane
3. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gaba-
Database Syst Rev 2012 may 16;5.issue 2
pentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Ar-
thritis Rheum 2007; 56:1336. Recomendación
No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento

con benzodiacepinas para el control de la fibromialgia.
Benzodiacepinas
Rosana Trobo, Cecilia Viacava Nivel de Evidencia 2 + Grado de Recomendación D
Resumen
Las benzodiacepinas son las drogas más utilizadas como
psicofármacos en la práctica clínica.
Su utilización en fibromialgia no está comprobada. 1. Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in
adults. Corrigan R. Cochrane Database Syst Rev 2012
El grado de uso de estas drogas se incrementa anualmente may 16;5.issue 2
sin evidencia de su eficacia.
No existe evidencia de la utilidad de las benzodiacepinas 2. Comparison of tenoxicam and bromazepan in the
en fibromialgia. treatment of fibromyalgia: a randomized double- blind
placebo-controlled trial. Quijada-Carrera J. Pain 1996
Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy, May-Jun;65 (2-3):221-5.
therapeutics, benzodiazepine, clonazepam, alprazolam,
bromazepam, ansiolitic drugs. 3. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome
with Ibuprofen and Alprazolam.A double-blind, placebo-
controlled study. Russell IJ. Arthritis Rheum 1991 May;
34 (5):552-60.
Resultados de la búsqueda:
Antipsicóticos
• Medline: • Benzodiacepinas: 5 (Seleccionados: 2) Rosana Trobo, Cecilia Viacava
• Clonazepán: 4 (Seleccionados: 1)
• Ansiolíticos: 2 (Seleccionados: 2)
Resumen
• Lilacs: • Benzodiacepinas: 24 (Seleccionados: 0)
• Clonazepán: 5 (Seleccionados: 1) Muchos antipsicóticos de primera y segunda generación han
• Ansiolíticos: 5 (Seleccionados: 0) presentado efectos analgésicos, antidepresivos, mejoradores
de la ansiedad y de la calidad del sueño, por lo que se han
• Cochrane: • Benzodiacepinas: 27 (Seleccionados: 1) tratado de utilizar en pacientes con fibromialgia.
• Clonazepán: 5 (Seleccionados: 1)
• Ansiolíticos: 9 (Seleccionados: 0) Los trabajos hallados son en general de muy pocos pacientes,
de corto tiempo de seguimiento y con una gran cantidad
En la búsqueda se analizó en particular los estudios doble de efectos adversos (obesidad, letargia, mareos, boca seca,

hipertrigliceridemia, somnolencia, constipación y otros). series with Olanzapine.Rico- Villademoros F. Prog. Neu-
ro psychopharmacol.biol.Psychiatry 2005 Jan;29 (1): 161-4
La Quetiapina es la que podría llegar a tener alguna
utilidad, sola o asociada, pese a efectos adversos a 5. Use of Ziprasidone in patients with fibromyalgia: a
considerar. case series. Calandre E.P. Rheumatol Int.2007 Mar;
Palabras clave: fibromyalgia, treatment, therapy, 27(5): 473-6.
therapeutics, antipsychotics, antipsychotic agents,
antipsychotic drugs. 6. An open-label study of Levopromazine as an add-on the-
rapy in fibromyalgia management. Rico-Villamoros F. Clin
Exp Rheumatol 2009 Set-Oct; 27 (5 suppl 56): 516-20.
Hipnóticos
Rosana Trobo, Cecilia Viacava
• Lilacs: 2 (Seleccionados: 0)
Resumen
No se evidenciaron resultados positivos en fibromialgia
con el uso de levopromazina, amisulpiride, risperidona Los hipnóticos mejoran todos los parámetros relacionados
y ziprasidona. Escasos efectos se presentan con el uso de con el sueño (calidad, duración e inducción del sueño,
olanzapina. La más eficaz sería la quetiapina, con respuestas disminuyen los despertares nocturnos y mejoran la energía
algo superiores a la amitriptilina, pero con mayores efectos durante el día) pero no el dolor.
adversos.
No serían útiles en la fibromialgia.
Recomendación therapeutics, sleep, hypnotic drugs, hypnotic agents.
Dentro de las drogas antipsicóticas estudiadas para el Se utilizaron las siguientes bases de datos: Medline;
tratamiento de la FM, la quetiapina podría tener alguna PubMed; Lilacs; Cochrane.
utilidad, sola o asociada, pese a efectos adversos a considerar.

Referencias Bibliográficas • Lilacs: 31 (Seleccionados: 4)
1. The role of antipsychotics in the management of fi-
bromyalgia. Calandre E.P CNS Drugs 2012 Feb 1;26 Los trabajos sobre hipnóticos en el tratamiento de la
(2):135-53. fibromialgia son pocos, de bajo número de pacientes y
corto tiempo de seguimiento. En ninguno se evidenció
2. Quetiapine fumarate extended- release for the treatment mejoría en el dolor en las distintas escalas analizadas, sí se
of mayor depression with comorbid fibromyalgia syndro- presentaron mejorías en los diversos parámetros del sueño.
me: a double-blind, randomized, placebo-controlled study.
McIntyre A. Arthritis Rheumatol 2014 Feb; 66 (2): 451-61.
Recomendación
3. Add-on treatment of quetiapine for fibromyalgia : a pilot,
randomized, double-blind, placebocontrolled 12 week trial. Los hipnóticos solo mejoran el sueño en la fibromialgia por
Potvin S. J.Clin.Psychopharmacol. 2012 Oct; 32 (5): 684-7. lo que su indicación es discutida.
4. Atipical antipsycotics in treatment of fibromyalgia: a case Nivel de Evidencia 2+ Grado de Recomendación C

Referencias Bibliográficas Estudios:
En un estudio se incluyeron un total de 52 pacientes, los

1. The effect of Zolpidem in patients with fibromyalgia: a cuales se randomizaron en forma ciega a recibir tratamiento
dose ranking, doublé-blind, placebo controllled, modified o placebo; uno de estos grupos terminó con 47 pacientes
crossover study. Moldofsky H. J.Rheumatol 1996 Mar; con 50 mg al día de dihidroepiandrosterona (DHEA)
durante 3 meses y el otro grupo de 45 pacientes, placebo.
23(3): 529-33.
Luego de este período de tratamiento se realizó 1 mes de
lavado (wash out) y a continuación se cruzaron los grupos
2. Zopiclone in the treatment of sleep abnormalities in fi-
de tratamiento (cross over). Concluyen que no se hallaron
bromyalgia.Drewes A.M. Scand. J.Rheumatol 1991; 20(4):
diferencias entre los 2 grupos de tratamiento respecto a
28893.
las variables analizadas, como dolor, fatiga, cognición,
sexualidad, funcionalidad, depresión, o fatiga. Como
3. Effect of Zopiclone on sleep quality, morning stiffness,
efectos adversos reportaron piel grasa, acné e hirsutismo en
widespread tenderness and pain and general disconfort in
los pacientes mientras se encontraban recibiendo DHEA.
primary fibromyalgia patients. A double-blind randomi-
(p: 0,02)1.
zed trial. Grönblad M. Clin.Rheumatol. 1993 Jun; 12(2):
186-91. En otro trabajo se estudiaron 20 pacientes en forma
doble ciega y cruzada. Se les indicó prednisona 15 mg día
4. Treatment of sleep anormalities and clinical complaints por 14 días versus placebo y luego se los trató durante
in fibromyalgia with Trazodone. Branco J.C. Arthritis otro período de 14 días en forma cruzada. Concluyen
Rheum 1996; 39: 591. que no hallaron diferencias en los tender point ni en las
alteraciones del sueño ni en la fatiga, entre los grupos de
5. Trazodone plus Pregabalin combination in the treatment tratamiento, observándose más tendencia a referir dolor
of fibromyalgia: a two phase, 24 week, open-label uncon- mientras recibían corticoides.
trolled study. Calandre E. BMC Musculoskelet Disoid
2011 May 16; 12:95. Los estudios que evaluaron la seguridad y eficacia
de los corticoides en el tratamiento de la fibromialgia
fueron realizados hace varias décadas y la mayoría no
están disponibles en las bases de datos electrónicas. Sin
Corticoides embargo es conocido que estas drogas no han sido útiles
Catherine Crow para el tratamiento de la fibromialgia y por lo tanto se han
abandonado los estudios en esa dirección y por ese motivo
hemos hallado poca información al respecto en nuestra
Resumen búsqueda.
Los estudios que evaluaron la seguridad y eficacia de los

corticoides en el tratamiento de la fibromialgia fueron
realizados hace varias décadas y la mayoría no están Recomendación
disponibles en las bases de datos electrónicas.
No se recomienda el uso de corticoides para el tratamiento
Palabras clave: glucocorticoids, steroids, corticosteroids, de la fibromialgia.
cortisone, hydrocortisone, prednisone, prednisolone,
betamethasone, fibromyalgia, fibrositis, treatment, Nivel de Evidencia 2++ Grado de Recomendación C
therapeutics, therapy, systemic, local.
Se realizó una búsqueda sistemática por PubMed,

Embase, Lilacs y Cochrane.
Se hallaron 44 artículos relacionados con el tema en 1. Axel Finckh, Isabelle Carey Berner, Berengere Aubry-
estudio, se descartaron por título y resumen 39, se revisaron Rozier and Alexander Kai-Lik So. A randomized con-
con detenimiento 5 y se seleccionaron para lectura crítica trolled trial of DHEA in postmenopausal women with
2 de ellos. fibromyalgia. Journal of Rheumatology 2005. 32 (7):

1336-40. al tratamiento convencional en tres estudios. No se
hallaron ECA con pacientes con OA. El riesgo de sesgo fue
2. Clark S, Tindall E, Bennett RM. A doble blind crossover alto. Los resultados demuestran una superioridad de los
trial of prednisone versus placebo in the treatment of fi- cannabinoides sobre los controles (placebo, amitriptilina)
brositis. Journal of Rheumatology 1985. 12 (5) 980-3. pero no fueron consistentes. Los cannabinoides fueron
generalmente bien tolerados a pesar de algunos efectos
secundarios molestos y seguro en la duración del estudio3.
Canabinoides En la evaluación de Cochrane, encontraron que al

momento no se dispone de evidencia de alta calidad de
Darío Scublinsky
nabilona para el tratamiento de la FM. Por otro lado,
la tolerabilidad de nabilona fue baja en pacientes con
Resumen fibromialgia4.
Los canabinoides podrían tener un lugar en el manejo del

dolor por fibromialgia.
Recomendación
Al momento no se cuenta con suficiente evidencia para
therapeutics, cannabinoids.
valorar el uso de canabinoides en fibromialgia .
Lilacs; Cochrane.
Resultados de la búsqueda: Referencias Bibliográficas

1. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D. Nabilo-
• Lilacs: 0 (Seleccionados: 0) ne for the treatment of pain in fibromyalgia. J Pain 2008;
• Cochrane: 1 (Seleccionados: 1) 9:164.
2. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects

Los cannabinoides han sido tradicionalmente of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomi-
considerados como las sustancias responsables de zed controlled trial. Anesth Analg 2010; 110:604.
las propiedades psicoactivas de la marihuana (delta-
9- tetrahidrocannabinol). Sin embargo, el término 3. Fitzcharles MA, Baerwald C, Ablin J, Häuser W. Efficacy,
“cannabinoide” comprende varios tipos de moléculas tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain as-
más allá de las presentes en la Cannabis sativa. El sistema sociated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome,
endocanabinoide consta de 4 ligandos más conocidos y 2 back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A syste-
tipos de receptores mejor caracterizados (CB1 y CB2). matic review of randomized controlled trials. Schmerz.
2016 Feb;30(1):47-61.
Nabilona, un cannabinoide sintético y una sustancia
controlada en los Estados Unidos, puede tener algún
4. Walitt B, Klose P, Fitzcharles MA, Phillips T, Häuser W.
efecto beneficioso sobre el sueño en la fibromialgia, pero
Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database Syst
cualquier impacto en el efecto analgésico es poco claro1,2.
Rev. 2016 Jul 18;7:CD011694.
Dos estudios clínicos aleatorizados de 2 y 4 semanas de
duración, respectivamente, con nabilona, incluyendo 71
pacientes con FM, un ensayo de 4 semanas con nabilona,
incluyendo 30 pacientes con dolor de columna vertebral, Relajantes musculares, opiáceos, y AINEs
y un estudio de 5 semanas con tetrahydrocannabinol Vanesa Romero, Darío Scublinsky
/ cannabidiol, incluyendo 58 pacientes con AR fueron
incluidos. Un criterio de inclusión fue el dolor refractario Los opioides, relajantes musculares, analgésicos y AINEs

son medicamentos cuestionados en el tratamiento de la Está recomendada para su uso a corto plazo.
fibromialgia. A continuación se tratan cada uno de ellos.
Debe evitarse en pacientes ancianos.
Nivel de Evidencia 2+ Grado de Recomendación B

1- Relajantes musculares: Ciclobenzaprina
Resumen
2- Opiáceos
La ciclobenzaprina es un relajante que mejora los trastornos
del sueño y el dolor en pacientes con FM. Resumen
Palabras clave: pharmacotherapy, fibromyalgia, chronic El tramadol es el opiáceo más utilizado en la práctica
pain, muscle relaxants, cyclobenzaprine. clínica.
La búsqueda se realizó de forma sistemática utilizando Su uso en dolor crónico está recomendado por las
las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs y Cochrane. principales guías europeas.
Hallazgos: Medline 8 (seleccionados 4), Lilacs 1 (0), Palabras clave: pharmacotherapy, fibromyalgia, chronic
Cochrane 1 (0) pain, tramadol, oxycodone, opiates, opioids.
La ciclobenzaprina es un relajante muscular tricíclico La búsqueda se realizó de forma sistemática utilizando
que se encuentra recomendado por EULAR y las Guías las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs y Cochrane.
de Práctica Alemanas y Españolas. Mejora los trastornos
del sueño y el dolor en pacientes con FM. Carece de efecto Hallazgos: Medline 60 (seleccionados 8), Lilacs 1 (0),
sobre la fatiga1. Cochrane 2 (1)
Los estudios sugieren que a corto plazo (12 semanas), Tramadol es un opiáceo débil de uso frecuente en dolor
10 a 40 mg por día de ciclobenzaprina reducen el dolor crónico.
y los trastornos del sueño. Los estudios a largo plazo no
han mostrado ventajas significativas sobre el placebo y En un estudio se observaron diferencias significativas
presentan efectos secundarios (85%)2. (p ≤0,05) entre el tramadol/paracetamol y los grupos de
placebo para la mejora de la adecuación del sueño (9,3
Por otro lado, el tratamiento nocturno con dosis bajas frente a 6,7) y la duración del sueño (0,4 horas frente a
de ciclobenzaprina (1 a 4 mg/día por 8 semanas) mejoró los 0,2 horas), pero no para las otras medidas de sueño. Los
síntomas principales de FM, teniendo efecto sobre el sueño sujetos tratados con tramadol/paracetamol también tenían
no reparador, la fatiga y el estado de ánimo3. significativamente menos dolor al final del estudio (53 ± 32
frente a 65 ± 29 en una escala visual analógica de 0 a 100,
Los principales efectos adversos de ciclobenzaprina son:
p <0,001), y mayor alivio del dolor (1,7 ± 1,4 frente a 0,8
somnolencia, mareos y sequedad de boca, que ocurren en el
± 1,3 en una escala de -1 a 4, p <0,001). Las puntuaciones
39%, 27% y 11% de los pacientes, respectivamente. Debe
del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia también
evitarse en las personas mayores. Tiene que ser utilizado
mostraron mejoría (p 0,008). El potencial de abuso es
sólo por períodos cortos (hasta dos o tres semanas) ya que
insignificante, pero hay un riesgo teórico de convulsiones
no hay evidencia adecuada de eficacia para un uso más
y síndrome serotoninérgico cuando se combina con
prolongado4.
ISRS, con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
No hay evidencia disponible del uso de pridinol en y triptanos. El uso excesivo puede provocar tolerancia y
fibromialgia. hepatotoxicidad5,6.
Tramadol se recomienda como tratamiento de segunda

línea para el tratamiento de dolor crónico y sus efectos
Recomendaciones adversos más comunes son estreñimiento y náuseas7.
Ciclobenzaprina mejora los trastornos del sueño y el dolor En otro estudio, los opiáceos fueron más efectivos que
en pacientes con FM. el placebo tanto para el dolor como para la capacidad

funcional en pacientes con dolor nociceptivo, dolor las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs y Cochrane.
neuropático o fibromialgia. Los opioides fuertes
(oxicodona/morfina) pero no los débiles (propoxifeno/ Hallazgos: Medline 33 (seleccionados 3), Lilacs 1 (0),
codeína/tramadol) fueron significativamente superiores al Cochrane 1 (0)
naproxeno y nortriptilina, sólo para el alivio del dolor en
comparación con placebo. Entre los efectos secundarios Paracetamol es el analgésico más utilizado en gran
de los opiáceos, sólo el estreñimiento y náuseas fueron parte del mundo occidental. Su débil potencial y adecuado
clínicamente y estadísticamente significativos. Más de un perfil de seguridad a dosis habituales lo torna una opción
tercio de los participantes abandonaron el tratamiento y los razonable para su uso en dolor crónico.
eventos más frecuentes fueron náuseas 14% (IC del 95%
4%-25%), estreñimiento, 9% (1%-17%) y somnolencia, Hay evidencia moderada de que para el dolor leve se
6% (0-11%)8. puede utilizar paracetamol en combinación con tramadol.
Hasta 2 años no se genera tolerancia; mejora dolor, calidad
De dos estudios clínicos se concluye que tramadol de vida y reducción de discapacidad. La combinación con
puede ser utilizado como tratamiento de segunda línea en codeína genera mayor somnolencia y estreñimiento12.
FM especialmente combinado con paracetamol teniendo
en cuenta cada caso particular10,11. Surge además la evidencia de que el uso de tramadol 37,5
mg + paracetamol 325 mg mejora el dolor y la calidad de
Surge además la evidencia de que el uso de tramadol 37,5 vida a largo plazo frente a placebo14.
mg + paracetamol 325 mg mejora el dolor y la calidad de
vida a largo plazo frente a placebo14. En otro estudio se analizó si el paracetamol modificaba
el procesamiento del dolor central en FM, encontrando un
Respecto a la oxicodona, no hay evidencia de estudios pequeño aumento del umbral del dolor15.
randomizados que soporten o refuten el uso de oxicodona
solo o en combinación con naloxona para reducir el dolor
en fibromialgia9.
Recomendaciones
Paracetamol podría utilizarse en FM para el manejo del

Recomendaciones dolor, sobre todo por su buen perfil de seguridad.
El uso de tramadol, sobre todo en asociación con
El uso asociado de paracetamol con tramadol resulta
paracetamol puede ser indicado como segunda línea de
beneficioso en FM.
tratamiento en FM para el tratamiento del dolor.
No se recomienda el uso de oxicodona en FM.
Nivel Evidencia 2++ Grado de Recomendación B

4- Antiinflamatorios
3- Paracetamol Resumen
No existe indicación para utilizar antiinflamatorios no

Resumen
esteroides (AINEs) en el tratamiento de la FM.
Paracetamol es un analgésico de uso frecuente en pacientes
En ocasiones, los AINEs pueden actuar en forma sinérgica
con FM.
sobre el dolor cuando se combinan con medicamentos que
Su uso en combinación con tramadol ha demostrado ser actúan sobre el SNC como antidepresivos o anticonvulsivos.
efectivo en FM para el control del dolor.
Palabras clave: pharmacotherapy, fibromyalgia, chronic
Palabras clave: pharmacotherapy, fibromyalgia, chronic pain, nsaids, ibuprofen, naproxen.
pain, acetaminophen, paracetamol.
La búsqueda se realizó de forma sistemática utilizando
La búsqueda se realizó de forma sistemática utilizando las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs y Cochrane.

Hallazgos: Medline 4 (seleccionados 4), Lilacs 1 (0), zed placebo-controlled study. J Rheumatol. 2011 Dec;
Cochrane 1 (0) 38(12):2653-63.
No se suelen utilizar AINEs como drogas de primera 4. Long-term Use of Cyclobenzaprine for Pain: A Review of
elección en el manejo del dolor en pacientes con FM. the Clinical Effectiveness [Internet]. Ottawa (ON): Cana-
Varios ensayos randomizados pero pequeños no pudieron dian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2015
demostrar que los AINEs sean eficaces en el tratamiento Feb 23. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
de la FM. A dosis terapéuticas de naproxeno e ibuprofeno, books/NBK279656/PubMed PMID: 25763449.
los estudios realizados con AINEs en FM no pudieron
demostrar que estas opciones terapéuticas sean más eficaces 5. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol
que el placebo16-19. and acetaminophen combination tablets in the treatment
of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, place-
Por otro lado, no hay evidencia de que exista inflamación
bo-controlled study. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45.
en los tejidos de los pacientes con FM por lo que cualquier
beneficio que exista con los AINEs, estaría relacionado a
6. Bellato E1, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L,
su efecto analgésico16.
Bonasia DE, Blonna D. Fibromyalgia syndrome: etiology,
En ocasiones, los AINEs pueden actuar en forma pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Res Treat.
sinérgica sobre el dolor cuando se combinan con 2012;2012:426130.
medicamentos que actúan sobre el SNC como
antidepresivos o anticonvulsivos16. 7. Kuttikat A, Shenker N. Pharmacological modulation of
central nociception in the management of chronic muscu-
Los AINEs también pueden proporcionar beneficios loskeletal pain. Pain Manag. 2011 Nov;1(6):549-56.
adicionales en pacientes con dolor nociceptivo de artritis u
otras inflamatorias17. 8. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E.
Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of
effectiveness and side effects. CMAJ : Canadian Medical
Association Journal. 2006;174(11):1589-1594. doi:10.1503/
Recomendación cmaj.051528.
No se recomienda el uso de antiinflamatorios en la 9. Gaskell H, Moore RA, Derry S, Stannard C. Oxycodone

fibromialgia. for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2016 Sep 1;9.
Nivel de Evidencia 1+ Grado de Recomendación A
10. Schug SA, Goddard C. Recent advances in the pharmaco-
logical management of acute and chronic pain. Ann Palliat
Med. 2014 Oct;3(4):263-75.
11. MacLean AJ, Schwartz TL. Tramadol for the treatment of
1. Elena P Calandre, Fernando Rico-Villademoros, Ma- fibromyalgia. Expert Rev Neurother. 2015 May;15(5):469-
hmoud Slim. An update on pharmacotherapy for the 75.
treatment of fibromyalgia. Expert Opin. Pharmacother.
(2015) 16(9):1347-1368. 12. M. Di Franco, C. Iannuccelli, F. Atzeni, M. Cazzola, F.
Salaffi, G. Valesini, P. Sarzi-Puttini.Pharmacological
2. Santandrea S, Montrone F, Sarzi-Puttini P, Boccassini L, treatment of fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2010; 28
Caruso I. A double-blind crossover study of two cyclo- (Suppl. 63): S110-S116.
benzaprine regimens in primary fibromyalgia syndrome.
J Int Med Res. 1993 Mar-Apr;21(2):74-80. 13. Painter JT, Crofford LJ. Chronic opioid use in fibromyal-
gia syndrome: a clinical review. J Clin Rheumatol. 2013
3. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Mar;19(2):72-7.
Lederman S.Effects of bedtime very low dose cycloben-
zaprine on symptoms and sleep physiology in patients 14. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol
with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomi- and acetaminophen combination tablets in the treatment

of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, place- Existe escasa evidencia del uso de pramipexol en FM.
bo-controlled study. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45.
Palabras clave: fibromyalgia, chronic pain, therapeutics,
15. Meeus M, Ickmans K, Struyf F, Hermans L, Van Noesel pramipexol.
K, Oderkerk J, Declerck LS, Moorkens G, Hans G,
La búsqueda se realizó de forma sistemática utilizando
Grosemans S, Nijs J. Does acetaminophen activate en-
dogenous pain inhibition in chronic fatigue syndrome/ las siguientes bases de datos: Medline, Lilacs y Cochrane.
fibromyalgia and rheumatoid arthritis? A double-blind
Hallazgos: Medline 3 (seleccionados 1), Lilacs 0 (0),
randomized controlled cross-over trial. Pain Physician.
Cochrane 0 (0)
2013 Mar-Apr;16(2):E61-70.
Pramipexol es un agonista de la dopamina. Su beneficio
16. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Mana- se demostró en un estudio controlado con placebo
gement of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004 Nov (aumento de 0,25 mg a un máximo de 4,5 mg cada noche),
17;292(19):2388-95.
donde mostró mejoría en la puntuación media del dolor
para pramipexol después de 14 semanas. Las dosis más
17. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A randomi-
altas pudieron ser toleradas, sin embargo muchos pacientes
zed, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the
requirieron medicamentos de rescate como los opiáceos.
treatment of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum.
Por lo tanto, se necesitan más estudios para evaluar su
1986 Nov;29(11):1371-7.
eficacia y seguridad1.
18. Clark S, Tindall E, Bennett RM. A double blind crosso-
ver trial of prednisone versus placebo in the treatment of
fibrositis. J Rheumatol. 1985 Oct;12(5):980-3 Recomendación
19. Russell IJ, Fletcher EM, Michalek JE, McBroom PC, Pramipexol no es una droga de elección para el tratamiento
Hester GG. Treatment of primary fibrositis/fibromyal- de la fibromialgia.
gia syndrome with ibuprofen and alprazolam. A double-
blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1991 Se aconseja sólo utilizarlo en los pacientes FM que son
May;34(5):552-60 refractarios a los medicamentos con mayor evidencia.
Antiparkinsonianos
Darío Scublinsky Referencia Bibliográfica
Resumen 1. Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind,

placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine ago-
Los antiparkinsonianos podrían ser efectivos en la FM al nist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant
actuar sobre la vía dopaminérgica. medications. Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505.

[ capítulo 7 ]
Preguntas de la práctica diaria al grupo de expertos

(Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación B)
En el tratamiento de la fibromialgia existen decisiones Ante esta pregunta, luego de la discusión del tema, se llegó
diarias que toma el profesional y que no se hallan encua- a determinar que el reumatólogo debería ser consultado
dradas en la evidencia literaria disponible. Del equipo apenas se sospecha el diagnóstico, ya que es el especialista
participante de estas guías, un grupo de expertos en fi- con mayor comprensión global para diagnosticar la enfer-
bromialgia participaron en la ronda de discusión de las medad, conocer los diagnósticos diferenciales, así como
preguntas que se indican a continuación. para orientar y dirigir el tratamiento del paciente que en
El grupo participante estuvo formado por los doctores: muchos casos requiere ser multidisciplinario.
Julio Hofman, Marta Espósito, Darío Scublinsky, Esto también se apoya en que la FM es una enfermedad
Dora Pereira, Catherine Crow, Ethel Saturanski, Alicia reconocida por todas las organizaciones médicas interna-
Munárriz, Ingrid Petkovic. cionales y por la OMS desde 1992, y está clasificada con
el código M79.7 de la clasificación internacional de las
Preguntas: enfermedades (CIE-10) como una enfermedad reumática.
Tanto EMA (Autoridad de Salud de la Unión Europea)
1) ¿Cuál considera que debería ser la droga de inicio para como FDA (Autoridad regulatoria de EE.UU.) reconocen
el tratamiento de la fibromialgia? la fibromialgia como un desorden reumatológico crónico
En la discusión se plantearon seis opciones disponibles. La al momento de evaluar nuevas tecnologías/medicamentos.
respuesta más votada, independientemente de las caracte-
rísticas individuales del paciente, fue la pregabalina.
7) En pacientes refractarios a la primera instancia de tra-
2) ¿Con qué dosis de la droga elegida en la pregunta 1 tamiento, se podría considerar:
debería comenzarse un tratamiento (en el caso de elegirse El grupo considera que la opción más adecuada en esta ins-
dicha droga como de inicio)? tancia es ajustar la dosis del medicamento utilizado por el
La respuesta a esta pregunta dividió al grupo dado que reumatólogo e intensificar la psicoterapia y la terapia física.
las consideraciones de eficacia y tolerancia se pusieron en
juego. Finalmente, la dosis consensuada para el inicio es 8) ¿Cada cuánto tiempo considera que debería controlar-
de 25 mg. se un paciente con FM?
3) ¿Con qué dosis de amitriptilina debería comenzarse un El grupo coincidió en que debería realizarse en un perío-
tratamiento (en el caso de elegirse dicha droga como de do de entre uno y tres meses.
inicio)?
En este caso no hubo consenso y la dosis recomendada se 9) Los exámenes a un paciente con FM siempre deberían
encuentra en el rango de 10 a 25 mg. incluir:
4) ¿Qué otras drogas debería tener en cuenta para el tra- Por consenso: interrogatorio, examen físico y laboratorio.
tamiento de la FM?
Por consenso: duloxetina, milnacipram y ciclobenzaprina. 10) El examen físico específico de un paciente con FM
debería incluir:
5) ¿Qué opciones de tratamiento considera de primera
Puntos dolorosos FM, articulaciones dolorosas e inflama-
instancia frente al diagnóstico de FM?
das, examen de partes blandas, entesis, movilidad activa y
El grupo de expertos coincidió en que el tratamiento de pasiva articular.
primera instancia debería consistir en: educación, ejerci-
cios, terapia farmacológica y psicoterapia según necesidad.
Bibliografía: Se fundamentaron los ítems planteados
6) ¿Qué especialidad debería llevar adelante el proceso de en estas preguntas a lo largo de toda la Guía a lo que se
diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia? suma la opinión del grupo de expertos.
68 Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 68

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Revista Argentina de

SOCIEDAD Presidente Arana Roberto M. (Argentina) Coordinación General:

Publicación trimestral La Revista Argentina de Editada por

2 J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04

J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04 3

4 J. Hofman • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 02-04

Metodología para el desarrollo de Guías Salud de la Nación y Secretarías provinciales de Salud en

Definición, criterios de clasificación y diagnóstico,

Resumen los más recomendados?

¿Cuál es la prevalencia? ¿Está reconocida por la OMS y otras

Estrategia de búsqueda. Palabra clave: Fibromyalgia

Referencias Bibliográficas ¿Está considerada como un Síndrome de

Referencias Bibliográficas Clínicamente se manifiesta con la siguiente sintomatología:

• Dolor musculoesquelético generalizado (100%)1,2

¿Cómo se manifiesta clínicamente? Fibromialgia y sueño

Un componente importante en la sintomatología del

El término “Fibrofog”o “Fibroniebla” se aplica a 8. Coppieters I et al. Cognitive performance is related to

¿Qué criterios de diagnóstico y/o de

DOLOR Sin dolor Dolor intenso

Tabla 2. Cuestionario de impacto de los síntomas (SIQR).

¿Cuáles son los principales diagnósticos

Diagnósticos diferenciales de origen central: ¿Qué estudios analíticos y de imágenes se

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10. Johnson L, Andersson-Lundman G, Aberg-Wistedt A,

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V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21 19

20 V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21

10. Van Houdenhove B. and Luyten P. Stress, depression

V. Ortiz • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 19-21 21

Fibromialgia: clinimetría y herramientas de rastreo

Coordinación: Marta Silvia Espósito

Recomendaciones escalas numéricas, analógicas visuales y de Likert. NE: I.

22 M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32

M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32 23

24 M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32

M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32 25

26 M. S. Espósito et al • Guías argentinas de práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia: 22-32

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Inventario de sensibilización central 5. Salgueiro M, García-Leiva JM, Ballesteros J, Hidal-

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Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia

Coordinación: Dora Pereira

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Los tres elementos claves para dar una información

Diferentes metaanálisis y revisiones sistemáticas

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Ejercicios y agentes físicos c) los ejercicios aeróbicos combinados con ejercicios

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Hidroterapia y balneoterapia 3. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M,

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En líneas generales, la evidencia de las terapias La EA es muy similar a la acupuntura tradicional ya

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• Algunos estudios de baja calidad y riesgo de sesgo

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Hipnosis / imaginación guiada (H/IG) Homeopatía