UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA INTEGRAL 4

EXTRACCIÓN DE UN TERCER MOLAR

SUPERIOR
ESTUDIANTES:
 Doris Stefania Abad Cordero
 Alisson Fernanda Lobato Cabrera
 Diego Ariel López Velarde
 Cristian Eduardo Carrera Guanga
 Samantha Acuña
 Karla Stefanía Yépez Fajardo
 Jéssica Mishell Martínez Loma
 Diana Dayanara Medina Aldaz
 Ana Yajaira Garces Gualaquiza
 Jonathan vinicio González Paguay

José Luis Chávez Mejía

DOCENTE: Dra. Tania Murillo
INDICE

INTRODUCCIÓN..................................................................................................4

OBJETIVOS..........................................................................................................5

DESARROLLO.....................................................................................................6

1. Extracciones dentarias..................................................................................6

2. Indicaciones de la extracción dentaria..........................................................6

3. Contraindicaciones de la extracción dentaria...............................................6

4. Fases de la técnica quirúrgica básicas para extracciones simples..............7

4.1. Anestesia local........................................................................................7

4.2. Sindesmotomía.......................................................................................8

4.3. Separación de las papilas.......................................................................8

4.4. Luxación del diente con un elevador recto.............................................8

4.5. Agarre del diente, luxación y expansión del alveolo con Fórceps..........9

4.6. Extracción del diente del alveolo............................................................9

4.7. Verificación de la integridad del diente extraído.....................................9

4.8. Curetaje alveolar y revisión de la cavidad..............................................9

4.9. Maniobra de Valsalva...........................................................................10

4.10. Eliminación de los tejidos blandos excedentes..................................10

4.11. Irrigación del alvéolo con solución fisiológica.....................................11

4.12. Control de la formación de un coágulo normal...................................11

4.13. Posicionamiento de una gasa humedecida por encima de la herida.11

5. Manejo postoperatorio.................................................................................11

5.1. Antibioterapia........................................................................................11

5.2. Analgesia..............................................................................................12
 6. Proceso de cicatrización post extracción dentaria......................................12

7. Principios de cicatrización de las heridas quirúrgicas................................13

7.1. Cicatrización por primera intención......................................................13

7.2. Cicatrización por segunda intención.....................................................14

EXTRACCIÓN SIMPLE DE UN TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO...15

1. Presentación del paciente...........................................................................15

2. Historia Clínica del paciente........................................................................15

2.1. Datos personales..................................................................................15

2.2. Motivo de consulta................................................................................15

2.3. Enfermedad o Problema Actual............................................................15

2.4. Antecedentes personales y familiares..................................................15

2.5. Signos Vitales.......................................................................................15

2.6. Examen del sistema Estomatognático..................................................15

2.7. Odontograma........................................................................................16

2.8. Indicadores de salud bucal...................................................................16

2.9. Índices CPO..........................................................................................16

2.10. Planes de diagnóstico, terapéutico y educacional..............................16

2.11. Diagnóstico.........................................................................................17

2.12. Tratamiento.........................................................................................17

3. Fases de desarrollo del caso clínico...........................................................17

3.1. Fase Preoperatoria...............................................................................18

3.2. Fase Clínica..........................................................................................19

3.3. Fase Quirúrgica.....................................................................................20

3. 4. Fase Postquirúrgica.............................................................................24

3.5. Fase de Control y Seguimiento............................................................25

CONCLUSIONES...............................................................................................26

BIBLOGRFÍA......................................................................................................27
ANEXOS.............................................................................................................27

INTRODUCCIÓN

La extracción de un diente es uno de los primeros actos de cirugía oral que el

odontólogo enfrenta al iniciar su actividad profesional, en la actualidad la extracción de
terceros molares es muy frecuente, pero para llevarlo a cabo es necesario realizar un
buen llenado de historia clínica para conocer los antecedes personales y familiares, el
estado estomatológico con la ayuda de exámenes complementarios para determinar el
diagnóstico y determinar los planes de tratamiento. Una extracción es un acto
quirúrgico con estudio previo y cumplir con el fin de remover o extraer el diente fuera
del alveolo sin alterar el funcionamiento estomatognático como es la a masticación,
deglución, nutrición, fonación y convivencia social.

Las indicaciones para realizar una extracción dental principalmente es cuando los
elementos dentarios están sumamente destruidos por procesos de caries que impiden
su conservación por procedimientos restaurativos, imposibilidad para realizar
tratamientos endodónticos, periodontitis graves con marcado grado de movilidad
dentaria, presencia en la arcada de elementos temporarios, elementos dentarios con
anomalías de posición en la arcada, dientes retenidos y semirretenidos que no puedan
recuperarse en la arcada dentaria por métodos ortodóntico-quirúrgicos, dientes
supernumerarios y suplementarios, entre otras razones.

Antes de realizar este procedimiento es necesario clasificar el protocolo clínico para

una extracción en fases, como es la preoperatoria donde se realiza la historia clínica
del paciente, los estudios previos y complementarios, la fase clínica que involucra los
procedimientos higienización como la profilaxis y retiro de depósitos de placa dental, la
fase quirúrgica que es la extracción propiamente dicha, luego está la fase
postoperatoria donde se realiza la prescripción de tratamiento sistémico en caso de
ser necesario y las indicaciones postoperatorias en casa y finalmente la fase de control
y seguimiento, en esta etapa también esta involucra el retiro de puntos si se realizó
sutura; estas fases hace que el protocolo quirúrgico tenga éxito y así mismo la
recuperación tenga un pronóstico favorable.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Establecer el protocolo quirúrgico para realizar una extracción simple de un tercer

molar erupcionado siguiendo sus fases clínicas

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar las diferentes fases para realizar una extracción dental de terceros
molares superiores erupcionados.
 Definir el uso de antibióticos y antiinflamatorios post extracción.
 Establecer las recomendaciones postquirúrgicas para mejorar la cicatrización
DESARROLLO

1. Extracciones dentarias
En la mayor parte de los casos, la extracción de un diente no requiere de una técnica
operatoria compleja, sin embargo, requiere de un análisis y planificación
preoperatoria, así como la aplicación de un protocolo preestablecido y no improvisado.
(1)

Además, resulta importante destacar que la extracción de un diente es cada vez

menos un acto quirúrgico en sí, mientras que cada vez más se indica la conservación
del proceso alveolar, para minimizar el trauma quirúrgico y mantener la anatomía local.
Esto resulta una ventaja, tanto desde el punto de vista cosmético como para los fines
de una rehabilitación. (1)

2. Indicaciones de la extracción dentaria

La extracción dentaria está indicada en aquellos casos donde los recursos
odontológicos preventivos o terapéuticos resulten infructuosos o sea innecesario
conservar en boca piezas dentarias afectadas por diferentes procesos patológicos. (1)

A continuación, la lista de las indicaciones para realizar una exodoncia:

 Elementos dentarios sumamente destruidos por procesos de caries que

impiden su conservación por procedimientos restaurativos. (1)
 Imposibilidad para realizar tratamientos endodónticos. (1)
 Periodontitis graves con marcado grado de movilidad dentaria. (1)
 Presencia en la arcada de elementos temporarios. (1)
 Imposibilidad de realizar tratamientos quirúrgicos conservadores (1)
 Traumatismos dentarios sin posibilidades de reparación o fijación. (1)
 Elementos dentarios con anomalías de posición en la arcada. (1)
 Dientes retenidos y semirretenidos que no puedan recuperarse en la arcada
dentaria por métodos ortodóntico-quirúrgicos. (1)
 Dientes supernumerarios y suplementarios. (1)
 Dientes que traumatizan tejidos blandos y no justifiquen su conservación. (1)
 Elementos involucrados en lesiones quísticas o tumorales. (1)
 Eliminación de focos sépticos en pacientes de riesgo. (1)
 Razones ortodónticas, protésicas o estéticas. (1)
3. Contraindicaciones de la extracción dentaria
Si bien la extracción dentaria no está libre de contraindicaciones y que entre estas se
incluyen aquellos estados fisiológicos o patológicos que por diferentes razones obligan
a posponer la intervención. Se clasifican en locales y generales. Entre las primeras,
hace referencia a procesos propios del elemento por extraer, tejidos circundantes y la
cavidad bucal en general, como cuadros sépticos, o infecciosos agudos, trismo,
gingivitis ulcero necrosante (GUN), la presencia en la zona de gingivoestomatitis
herpética o aftas. (1) (2)

Las contraindicaciones de orden general abarcan desde cuadros fisiológicos a

procesos patológicos sistémicos. Estos demandan una interconsulta médica y los
estudios clínicos pertinentes, con el fin de adoptar las medidas preventivas necesarias
para efectuar la intervención en un terreno favorable con el mínimo de riesgos
posibles. (1)

4. Fases de la técnica quirúrgica básicas para extracciones simples

4.1. Anestesia local
Es la supresión reversible de la sensibilidad dolorosa, táctil y propioceptiva en un área
circunscrita del organismo, sin pérdida de la conciencia, en la práctica significa
disminuir la sensibilidad en sus diferentes formas. (2)

Existe un número de diferentes técnicas que pueden proporcionar anestesia local

dentro y alrededor de la boca y de los maxilares. Estas incluyen métodos como la
anestesia tópica, la infiltración y las técnicas de bloqueo regional; existen algunos
métodos específicos como las inyecciones intraóseas, intraligamentarias e
intrapulpares.(2)

4.1.1. Nervio dentario posterior

A este nivel, suele ser recomendable realizar técnicas regionales. Se practican en la

región retrotuberositaria, anestesiando molares, excepto la raíz mesial del primero y
estructuras vestibulares. La técnica se realiza con la boca entreabierta, se palpa la
apófisis cigomática a la altura del primer molar en el fondo vestibular. Por detrás de
ella, aproximadamente en distal del segundo molar, se practica la punción. El paciente
debe cerrar la boca en este momento para desplazar hacia atrás la apófisis coronoides
y obtener mayor elasticidad de la comisura bucal. La aguja penetra hacia arriba, atrás
y adentro, contorneando el hueso sin perder su contacto, con el bisel dirigido hacia él y
evitando la punción de los plexos venosos pterigoideos, ramas de la maxilar interna o
bola de Bichat (peligro de edema y hematomas de consideración). (3)(4)
A medida que se profundiza, se dirigirá la jeringa hacia afuera para que la aguja vaya
hacia dentro, hacia la cara anterior de la fosa pterigomaxilar. Si se llega muy arriba, se
puede anestesiar el tronco maxilar completo o incluso entrar en la base del cráneo. (3)
(4)

4.1.2. Nervio palatino mayor

Se practica la altura del agujero palatino posterior. Se obtiene anestesia de las

hemiestructura palatinas hasta el rafe medio, llegando a la región del canino, donde se
anastomosa con el nasopalatino. El agujero palatino posterior se encuentra en el fondo
de una pequeña depresión, apreciable al tacto, situada a la altura del segundo molar,
en un punto medio entre el margen gingival y el rafe medio, aproximadamente a 0,5
cm por delante del borde posterior del paladar óseo. Con la cabeza hacia atrás, la
punción en este caso se realiza dirigiendo la aguja perpendicularmente al paladar,
desde el lado contrario, de abajo a arriba, de adentro afuera y de delante atrás. (3)(4)

No se debe penetrar más allá del bisel de la aguja, es decir, sin entrar en el conducto
palatino, depositando unas gotas sin presión. Si se penetra en él, se anestesia el velo
palatino por bloqueo de los nervios palatinos, medio y posterior. Se puede realizar la
anestesia de un territorio aislado del nervio palatino anterior practicando la punción en
un molar determinado en el punto medio entre el festón gingival y el rafe medio, sin
necesidad de ir al agujero palatino posterior. (3)(4)

4.2. Sindesmotomía
Consiste en la interrupción de la parte más coronal del ligamento periodontal (el
denominado ligamento circular). Se realiza con un separador afilado o con un
sindesmótomo. Esta fase permite la inserción de la pinza de extracción en la posición
más apical posible, con un mejor agarre del diente y un centro de rotación más apical
en los movimientos de luxación (con menos riesgo de fracturas de las raíces). (2)(5)

4.3. Separación de las papilas

Es necesario realizar la separación de las piezas proximales con un separador de
periostio solo en el caso en el que se prevé la utilización del elevador recto durante la
luxación. Después de que la papila ha sido separada, la inserción del elevador en los
espacios interproximales es más sencilla, permitiendo de esta forma no traumatizarla.
(2) (5)

4.4. Luxación del diente con un elevador recto

El elevador es utilizado como alternativa o junto con los fórceps. Se inserta en los
espacios interproximales perpendicularmente al eje del diente a ser extraído. Es
necesario evitar empujar con fuerza excesiva el elevador en el espacio interdentario,
debido a que el elevador podría escaparse en dirección lingual o palatina y dañar
respectivamente la lengua o el paladar. (2) (5)

El elevador nunca debería apoyarse en el diente adyacente sino actuar con un

movimiento de rotación, entre la cresta alveolar y el diente a ser extraído, para evitar
luxar o dañar también el diente vecino. El primer elevador que se utiliza debería ser el
delgado, para poder penetrar con comodidad en el espacio interdentario y puede ser
sucesivamente sustituido con un elevador más robusto, después de que se ha
producido una luxación parcial del diente. (2)

La eficacia de la palanca es total cuando distalmente a la pieza a extraer no están

presentes otros dientes, mientras que su papel en la luxación es menor cuando mesial
y distalmente al diente a extraer están presentes otras piezas dentarias. (2)

4.5. Agarre del diente, luxación y expansión del alveolo con Fórceps
El fórceps es un instrumento para exodoncia basado en el principio de la palanca de
segundo grado, con el que se sostiene el diente a extraer y se le imprimen distintos
movimientos con el fin de eliminarlo de su alvéolo. (2) (5)

4.5.1. Aplicación de las fuerzas de extracción:

 Se debe colocar el fórceps en la posición adecuada, aplicando fuerza apical

para que las fuerzas sean transferidas adecuadamente a la raíz.
 El operador y el paciente deben estar bien ubicados, en una posición en que la
fuerza que va a ser aplicada sea totalmente controlada por el operador. (5)

4.6. Extracción del diente del alveolo

Después de la expansión del hueso alveolar y la luxación del diente, este puede ser
expulsado con una tracción delicada en sentido coronal y vestibular. Durante el
movimiento de extracción es necesario evitar la aplicación de una fuerza excesiva, ya
que la salida repentina del diente podrá provocar la fractura de un diente de la arcada
antagonista por parte de la pinza de extracción. (2) (5)

4.7. Verificación de la integridad del diente extraído

Después de que el diente ha sido extraído, este debe ser secado con una gasa para
verificar la integridad total de la pieza en cuestión. Si se sospecha que se ha producido
la fractura de una o más raíces (un ruido seco durante la luxación puede llevar a
sospechar la producción de este evento), el fragmento debe ser localizado y removido.
(2) (5) (6)
 4.8. Curetaje alveolar y revisión de la cavidad
Se hace la revisión del alvéolo, y legrado en todas sus paredes y especialmente en la
zona apical, con el fin de verificar que no se deja un granuloma o restos de un tejido
patológico. Si existe material suficiente o sospechoso, se remite al anatomopatólogo
para su estudio histológico. (2)

En algunos casos estos tejidos permanecen adheridos a la raíz en la correspondencia

del ápice. La remoción del tejido de granulación es más cómoda con una cureta
quirúrgica cortante (tipo cureta de Lucas) en sustitución de las curetas en forma de
cucharilla. La total remoción del tejido de granulación reduce el riesgo de infecciones
residuales, favorece la cicatrización del alveolo con neoformación ósea y evita la
formación de quistes residuales. (6)

4.9. Maniobra de Valsalva

Si se sospecha una comunicación del alveolo con el seno maxilar se debe aplicar esta
técnica de la siguiente manera: se debe tapar la nariz con los dedos y espirar
fuertemente como si quisiera sonarse con la boca abierta, el aire pasa a través de la
comunicación, produciendo un silbido característico, facilitando el diagnóstico
acercando un espejo bucal al alveolo con el fin de mirar si se empaña por el aire. (1)
(6)

El tratamiento correcto será la aproximación de los bordes de la herida con un punto

de sutura para poder cerrar al máximo la cavidad alveolar que habrá sido rellenada
previamente con gasa hemostática reabsorbible. Si no tenemos suficiente tejido
gingival, debemos realizar un colgajo vestibular o/y palatino para cerrar correctamente
u optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura ósea y así
conseguir el cierre de la comunicación con la sutura de los bordes de la encía. (6)

4.10. Eliminación de los tejidos blandos excedentes

La cureta o cucharilla empleada es un instrumento angulado y presenta doble extremo,
que se utiliza para la eliminación de tejido blando de los defectos óseos. Su uso
principal es extraer granulomas o pequeños quistes en lesiones periapicales, pero la
cureta también se emplea para eliminar pequeñas cantidades de restos de tejido de
granulación que han quedado dentro del alveolo dentario. (2)(7)

Cuando son extraídos dientes con un reducido soporte periodontal y sacos profundos,
pueden quedar residuos de un tejido de granulación hiperplásico sobre la vertiente
interna de la encía. La remoción de los tejidos blandos excedentes permite la
formación de una cresta alveolar residual más regular, sin las denominadas «crestas
fluctuantes». Esto se verifica especialmente cuando se realizan extracciones múltiples.
El tejido blando excedente se remueve con el bisturí y la pinza quirúrgica. Sin
embargo, se debe realizar esta maniobra con cuidado para no determinar una pérdida
de encía queratinizada, especialmente en previsión de la inserción sucesiva de
implantes osteointegrados. (2)

4.11. Irrigación del alvéolo con solución fisiológica

Por último, el alveolo es irrigado con abundante solución fisiológica estéril, para
remover posibles fragmentos de tejido dentario, placa bacteriana o de sarro. Esta
simple maniobra se ha mostrado eficaz para reducir notablemente el riesgo de
problemas alveolares post extractivos. (2) (7)

4.12. Control de la formación de un coágulo normal

Antes de dar por terminado el procedimiento y dar de alta al paciente, es de suma
importancia constatar que existe un sangrado fisiológico y que se produce la formación
de un coágulo normal. En caso de no observar un correcto sangrado, se estimula
ligeramente el alvéolo con la cureta, o con la introducción y el roce de las paredes con
la punta de una gasa. (2)(7,8)

4.13. Posicionamiento de una gasa humedecida por encima de la

herida
Para favorecer la hemostasia, una gasa embebida en solución fisiológica es
posicionada por encima del alveolo. La gasa no debe ser de dimensiones excesivas,
para favorecer la comprensión sólo sobre la zona afectada. Se le pide posteriormente
al paciente cerrar ligeramente la boca. El uso de una gasa humedecida impide la
adhesión de la parte más superficial del coágulo, de manera que cuando la gasa es
removida, el coágulo no es dislocado del alveolo. La gasa es cambiada antes de dar
de alta al paciente y posteriormente debe ser mantenida durante 15 - 30 minutos. (2)

5. Manejo postoperatorio
Un adecuado manejo postoperatorio del paciente puede contribuir en forma relevante
a minimizar la morbilidad postoperatoria y acelerar la cicatrización. Los factores que
deben ser controlados están representados típicamente por: edema, dolor, sangrado e
infección. Esto puede ser logrado siguiendo al pie de la letra algunas normas a ser
realizadas a domicilio, enviadas por el odontólogo o con soporte farmacológico. (3)

5.1. Antibioterapia
Se deben formular antibióticos en los siguientes casos: Pacientes de riesgo, como los
valvulópatas o los inmunodeprimidos, cuando existe evidencia de que se está
trabajando sobre un terreno con signos de infección activa, es decir, cuando se
observa celulitis, flemón o supuración. No es preciso tras el legrado de un granuloma
crónico por vía alveolar, cuando la exodoncia ha sido traumática, es decir siempre que
ésta se haya convertido en quirúrgica (exposición ósea, ostectomía, etc.). El desarrollo
de infecciones aumenta la morbimortalidad en el período postoperatorio. Existen varios
factores que aumenta el riesgo de infección: diabetes, neoplasias, enfermedades
autoinmunes, abuso de drogas, corticoterapia, inmunosupresión y edad avanzada.(6)
(3)

5.2. Analgesia
El dolor postoperatorio es siempre relativo e impredecible; no obstante, es aconsejable
dar una pauta para iniciarla una vez finalizada la intervención o para cuando el
paciente llegue a su domicilio. Normalmente se utilizan analgésicos-antiinflamatorios
del grupo AINEs, o paracetamol si se cree que el dolor será leve. No se emplean
sistemáticamente ni corticosteroides, ni preparados enzimáticos, ya que no se ha
comprobado claramente su utilidad y, además, sobre todo, los primeros pueden inducir
efectos colaterales indeseables. El dolor es un síntoma desagradable e innecesario y
su control debe ser un objetivo primordial durante el período postoperatorio. (8)

6. Proceso de cicatrización post extracción dentaria

Luego de realizada una extracción dentaria, se ponen en marcha una serie de
mecanismos a través de los cuales la cavidad alveolar experimenta sucesivos
procesos biológicos, cuyo resultado final es su completa cicatrización y su reemplazo
por tejido óseo tapizado por mucosa gingival. Al producirse la avulsión de la pieza
dentaria, las fibras periodontales y gingivales se rompen y sus vasos sanguíneos
lesionados producen hemorragias que llenan la totalidad del alvéolo. En la primera
semana post extracción tienen lugar los procesos de organización y formación del
coágulo. Este es invadido por fibroblastos y brotes capilares que se encuentran en la
parte superior del tejido gingival, y en profundidad por los espacios medulares que se
comunican con el alveolo por medio de la cortical periodóntica. De esta manera, toda
la cavidad originada por la extracción queda ocupada por tejido de granulación, por
sobre el cual migra el tejido epitelial desde los bordes gingivales. Esta epitelización de
la herida depende del tamaño y es mínima cuando los bordes son suturados. (9,10)

Durante la segunda semana post extracción la parte superficial del tejido de

granulación madura y se produce la formación de fibras colágenas, con la constitución
del corion gingival. En la porción ósea más profunda, o sea en los tercios inferiores, se
observan en el tejido de granulación procesos de osificación con formación de hueso
reticular. Al mismo tiempo se produce una reabsorción osteoclástica a nivel de la
cortical periodóntica que formaba parte de la inserción del elemento ya extraído. (9,10)

Durante la tercera y cuarta semanas post extracción, el hueso reticular se va

reemplazando por hueso laminar, con lo que quedan constituidos lentamente procesos
de aposición y de reabsorción ósea por la actividad de los osteoblastos y osteoclastos,
respectivamente, células estas formadoras de hueso que derivan del periostio y
endostio próximos a la lesión. (9,10)

7. Principios de cicatrización de las heridas quirúrgicas

La cicatrización de una herida quirúrgica está conformada por tres fases:

 La fase inflamatoria se desarrolla en los primeros cinco días y se caracteriza

por una respuesta vascular en la que se observa el proceso de hemostasia y
de formación de un coágulo, que representa el sustrato para la sucesiva
organización fibrinica. La respuesta celular se realiza a través del infiltrado
tisular de elementos leucocitarios, como los granulocitos, neutrófilos y
eosinófilos, linfocitos y macrófagos dotados de actividad fagocitaria. (6)
 La fase proliferativa se produce en los 5 - 14 días y consiste en una reparación
epitelial y conjuntiva. La reparación del epitelio: se realiza velozmente por
migración y proliferación de las células epiteliales con el consecuente cierre de
la herida. Este proceso, sin embargo, debe prever un lecho de sostén en
capacidad de favorecer la proliferación y la migración tisular. Y la reparación
conjuntiva: se produce a través de los fibroblastos en las primeras 48-72 horas
en que se empieza a sintetizar colágeno. El agregado del colágeno conlleva a
la formación de microfibrillas que al organizarse en haces y fibras determinan la
formación de colágeno, inicialmente de tipo III y posteriormente de tipo I. (6)
 En la fase de remodelado, que se produce después del día 14, se inicia el
fenómeno de contracción tisular en los que los fibroblastos son reemplazados o
sustituidos por células similares, pero con capacidad contráctil denominadas
miofibroblastos. La presencia de estas células conlleva a un remodelado y una
reorganización de las fibras de colágeno que finaliza después de 6 a 7
semanas.

Clínicamente son utilizados el término de cicatrización por primera intención y segunda

intención para distinguir a través de las cuales puede producirse el proceso reparativo.
(6)
 7.1. Cicatrización por primera intención
Se produce cuando los colgajos se encuentran sin tensión en contacto directo entre sí.
Es la cicatrización más deseada, ya que se produce en tiempos breves y reduce el
riesgo de infecciones causadas por la penetración de gérmenes en los planos
submucosos y subcutáneos. Durante la cicatrización por primera intención se recorren
las tres fases de cicatrización descritas anteriormente. Después de una primera fase
inflamatoria con la formación de una red de fibrina, los cordones celulares
provenientes de células basales del epitelio se funden para cerrar la herida. La
migración y la proliferación de tejido conjuntivo subyacente conllevan a la formación de
un tejido de reparación cicatricial que madura y se reorganiza. (1)(6)

7.2. Cicatrización por segunda intención

Este tipo de cicatrización se produce cuando no es posible acercar los márgenes de la
herida, que permanecen, por lo tanto, separados (como, por ejemplo, en Casos de
alveolos postextractivos, laceración o pérdida traumática de tejidos blandos o cuando
se verifica una dehiscencia precoz de los márgenes de los colgajos). En este tipo de
cicatrización el espacio que separa los márgenes de la herida será reparado por tejido
de neoformación denominado “tejido de granulación”. Este es inicialmente rico en
células hemáticas, bien vascularizado y en 24-48 horas se enriquece de fibroblastos
provenientes de los tejidos adyacentes, responsables de la formación de tejido de
cicatrización. En los días sucesivos, el tejido de granulación evoluciona en un tejido
fibroso denso caracterizado por fibras colágenas neoformadas y que, entre sí,
aumenta su densidad. El proceso de cicatrización se concluye en la total
transformación del tejido de granulación en un tejido de cicatrización en el que los
fibroblastos se transforman en miofibroblastos. (1)(6)

Sin embargo, es necesario recordar que la cicatrización qué se produce en la cavidad

oral resiente la colonización bacteriana y de los sometimientos mecánicos a los que
son continuamente sometidos los tejidos durante la fonación, masticación y deglución.
El proceso de cicatrización de los tejidos puede quedar influenciado por diversos
factores diferenciables en general y locales. (1)(6) (7)

Entre los factores generales que pueden reducir la capacidad de reparación de los
tejidos dañados es necesario considerar las condiciones de salud del paciente, como
las enfermedades debilitantes, las infecciones sistémicas, el tratamiento con
medicamentos esteroideos, una respuesta inmunitaria alterada, radioterapia, diabetes,
etc. Entre los factores locales, la presencia de material extraño y de tejido necrótico, la
tensión del colgajo, la isquemia y la infección, la carencia de soporte de los colgajos
por parte de un tejido subyacente sano y bien vascularizado representan condiciones
que pueden determinar una disminución de la fase de cicatrización. (7)
 DESARROOLLO DEL CASO CLÍNICO

EXTRACCIÓN SIMPLE DE UN TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO

1. Presentación del paciente

En la Unidad de Atención Odontológica de la Universidad Nacional de
Chimborazo el 22 de febrero de 2022, acude a la consulta una paciente de
sexo femenino de 24 años, solicitando atención odontológica y que se le
extraiga la muela del juicio.
2. Historia Clínica del paciente
2.1. Datos personales
a. N° de Historia Clínica: 1725457509
b. Nombres Completos: Wendy Vanessa Castro Vidal
c. Edad: 24 años
d. Estado Civil: Soltera
e. Ocupación: Estudiante de Odontología
2.2. Motivo de consulta
“Quiero que me extraiga mi muela”
2.3. Enfermedad o Problema Actual
Paciente asintomático
2.4. Antecedentes personales y familiares
No refiere antecedentes personales, pero si refiere antecedentes familiares, su
hermana es diabética.
2.5. Signos Vitales
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA
TEMPERATURA
ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA
120/80 mm Hg 85 lpm 36,7 °C 18 rpm

2.6. Examen del Sistema Estomatognático

1. Labios 2. Mejillas 3. Maxilar Superior 4. Maxilar Inferior
5. Lengua 6. Paladar 7. Piso 8. Carrillos
9. Glándulas Salivales 10. Orofaringe 11. ATM 12. Ganglios

“Sin patología aparente”

 2.7. Odontograma

Se observa caries en los dientes # 17, 16, 15, 14, 26, 36, 46, 27 en la cara
oclusal, no evidencia movilidad y recesión en ninguna pieza dental, presenta
ausencia de los terceros molares inferiores y el superior derecho y está
indicada la extracción del tercer molar superior izquierdo.
2.8. Indicadores de salud bucal

2.9. Índices CPO

2.10. Planes de diagnóstico, terapéutico y educacional

Plan de Diagnóstico Caries de esmalte y extracción de un tercer molar
Profilaxis, exodoncia, sellantes, operatoria dental y
Plan Terapéutico
medicamentos.
Mejorar el cepillado en la zona de incisivos y caninos
Plan Educacional inferiores por recidiva de cálculos y usar hilo dental
con mayor frecuencia.
 2.11. Diagnóstico
Diagnóstico CIE 10 PRE DEF
1 Depósito de placa K03.6 X
2 Caries de esmalte K02.0 X
3 Dientes K01.1 X
impactados

2.12. Tratamiento
Diagnóstico y
Sesión 1 Procedimientos Prescripciones
complicaciones
Fecha K03.6 D1110 Amoxicilina de 500
K01.1 D7140 mg cada 8 horas por
7 días.
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3. Fases de desarrollo del caso clínico

Requisitos
- Operador y paciente vestido con todos los protocolos de bioseguridad.
- Paciente ubicado adecuadamente en el sillón.
FASE PREOPERATORIA
ACTIVIDADES MATERIALES
- Historia Clínica
Elaboración de la Historia Clínica
- Equipo de diagnóstico.
Revisión de la radiografía - Radiografía Panorámica

FASE CLÍNICA
ACTIVIDADES MATERIALES
- Equipo de diagnóstico
- Curetas
Retiro de cálculos gingivales
- Algodones
- Eyector
- Abrebocas
Toma de fotografías - Espejos intrabucales
- Celular

FASE QUIRÚRGICA
ACTIVIDADES MATERIALES
Preparación de la Mesa - Campo operatorio estéril
Quirúrgica - Equipo de diagnóstico.
- Separador de Minnesota
- Jeringa carpule
 - Agujas cortas y largas
- Tubos e anestesia
- Gasas Estériles
- Suero fisiológico
- Jeringa de 5 ml
- Elevadores rectos y curvos
- Fórceps
- Sindesmótomo
- Cureta
- Clorhexidina al 2%
- Lima de hueso.
Asepsia y antisepsia - Clorhexidina al 2% y 0,12%
- Separador de Minnesota
- Jeringa carpule
Anestesia
- Agujas cortas y largas
- Tubos e anestesia
Sindesmotomía - Sindesmótomo
- Elevadores rectos de pequeño y
Luxación mediado calibre.
- Elevadores Curvos o en “S”
Prensión, tracción y Avulsión - Fórceps
- Suero fisiológico
Limpieza y curetaje del alveolo - Cureta
- Espejo intrabucal
Constatar sangrado fisiológico y
- Espejo intrabucal
comunicación buco sinusal
Compresión de tablas óseas. - Gasas Estériles

FASE POSTQUIRÚRGICA
ACTIVIDADES MATERIALES
Prescripción de medicamentos
- Antibiótico y analgésico
Indicaciones posoperatorias

FASE DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES MATERIALES
Revisión del alveolo - Equipo de diagnóstico.

3.1. Fase Preoperatoria

Previo a realizar esta fase, el operador y el paciente deben colorase todos los
protocolos de bioseguridad, se le realiza la historia clínica para finalizarla con la
explicación y descripción del diagnóstico estomatognático, basado en la
radiografía panorámica que la paciente presente al momento de la atención
odontológica y se llega a un acuerdo con los procedimientos a realizar, luego
se procede con la firma del consentimiento informado. Finalizando esta fase
con la toma de radiografías intraorales de la paciente.
3.1.1. Fotografías Intraorales
 Ilustración 1 Vista frontal intraoral

Ilustración 2 Vista lateral derecha e izquierda intraoral

Ilustración 3 Vista oclusal superior e inferior intraoral

Ilustración 4 Radiografía Panorámica

3.2. Fase Clínica

Ya con el consentimiento firmado se inició con la recopilación fotográfica de los
procedimientos que se vayan realizando para el caso clínico, como primero se
procedió con la fase higiénica como es el raspaje y alisado a campo cerrado en
la parte gingival de los cuadrantes III y IV, en la zona de los incisivos y caninos
inferiores.
 Ilustración 5 Raspaje y alisado a campo cerrado

3.3. Fase Quirúrgica

En esta fase se da el proceso de la extracción del tercer molar y los tiempos
quirúrgico que esta conlleva, donde previamente se analizó la radiografía
panorámica.
Para iniciar se realiza la antisepsia correspondiente intrabucal y extrabucal con
una torunda de algodón con clorhexidina al 2% y enjuague con clorhexidina al
0,12 %.

Ilustración 6 Asepsia intrabucal y extrabucal y aislamiento de paciente.

Se preparó y ordenó la mesa quirúrgica de trabajo en un campo estéril.

Primeramente, se realizó la aplicación de anestésico con epinefrina con las
técnicas anestésicas infiltrativas tanto por vestibular como por palatino y
también intraligamentosa con la ayuda del separador de Minnesota para para
bloquear los nervios dentarios posteriores y el nervio palatino posterior.
 Ilustración 7 Organización de la mesa de trabajo

Ilustración 8 Aplicación de anestesia infiltrativa por vestibular, palatino e intraligamentosa.

Una vez insensibilizada la zona de trabajo, se empieza con la sindesmotomía,

luxación, prensión y posteriormente la tracción para obtener la avulsión o
exodoncia propiamente dicha del diente indicado.

Ilustración 9 Sindesmotomía del tercer molar superior izquierdo

Ilustración 10 Luxación del tercer molar superior izquierdo

Ilustración 11 Prensión del tercer molar superior izquierdo

Ilustración 12 Tracción del tercer molar superior izquierdo

 Ilustración 13 Avulsión del tercer molar superior izquierdo

Una vez que la esta el diente extraído, se limpia el alveolo con suero fisiológico,
se curetea el alveolo para posterior realizar las recomendaciones post
quirúrgicas.

Ilustración 14 Limpieza del alveolo con suero fisiológico del tercer molar superior izquierdo

Ilustración 15 Curetaje del alveolo del tercer molar superior izquierdo

 Ilustración 16 Constatar sangrado fisiológico del tercer molar superior izquierdo

Ilustración 17 Técnica de Valsalva para el tercer molar superior izquierdo

3. 4. Fase Postquirúrgica
En el momento postquirúrgico se da las recomendaciones como es mantener la
gasa mordida haciendo presión por 20 minutos para para la formación del
coágulo, también mantener reposo absoluto por dos días, evitar realizar tareas
que necesiten fuerza, comer comidas frías, no comer granos o comida solida
por el lado de la extracción, no escupir con frecuencia, evitar lácteos por cinco
días para evitar alveolitis o infección del alveolo. Se prescribió medicamentos.

Ilustración 18 Indicaciones postoperatorias a la paciente

 Ilustración 19 Prescripción de medicamentos

3.5. Fase de Control y Seguimiento

A los 15 días se reviso a la paciente y presentaba una cicatrización favorable.

Ilustración 20 Fotografía de control.

CONCLUSIONES

Se identificó las diferentes fases que conlleva un protocolo clínico para realizar una
extracción dental, incluido la de los terceros molares superiores erupcionados, estas
fases se han clasificado de la siguiente manera la fase preoperatoria, la fase clínica,
fase quirúrgica, fase posoperatoria y la fase de control y seguimiento. Para el
desarrollo de estas fases se necesita de materiales e instrumental que se menciona en
el desarrollo del caso clínico. Pero cada una de estas fases se describen actividades;
la fase preoperatoria se realiza la historia clínica del paciente, los estudios previos y
complementarios, la fase clínica que involucra los procedimientos higienización como
la profilaxis y retiro de depósitos de placa dental, la fase quirúrgica que es la
extracción propiamente dicha, luego está la fase postoperatoria donde se realiza la
prescripción de tratamiento sistémico en caso de ser necesario y las indicaciones
postoperatorias a seguir y finalmente la fase de control y seguimiento, involucra el
retiro de puntos si se realizó sutura.

Se definió que prescribir tratamiento sistémico como es el soporte farmacológico en

casa, muchas veces es necesario para minimizar la morbilidad postoperatoria y
acelerar la cicatrización, controlando el edema, el dolor, el sangrado o alguna
infección. Y prescribir es con la responsabilidad de que el paciente es de riesgo, es
inmunodeprimido, padece patologías cardíacas, o alguna patología sistémica o
simplemente cuando el lugar de la extracción presenta un cuadro agudo de infección o
cuando la exodoncia ha sido traumática como es el caso de una osteotomía. Pero a su
vez controlar el dolor postoperatorio es imprescindible y el objetivo principal en el
postoperatorio con el uso de analgésico analgésicos-antiinflamatorios del grupo
AINEs, o paracetamol si se cree que el dolor será leve

Se estableció una serie de recomendaciones postquirúrgicas pata acelerar la

cicatrización y mejorar la recuperación, como es mantener la gasa mordida por 20
minutos para para la formación del coágulo, también mantener reposo absoluto por
dos días, evitar realizar tareas que necesiten fuerza, comer comidas frías, no comer
granos o comida solida por el lado de la extracción, no escupir con frecuencia, evitar
lácteos por cinco días para evitar alveolitis o infección del alveolo.
BIBLOGRFÍA

1. Jhordy B. Cicatrización en exodoncias simples simultáneas con y sin

sutura . 2019;
2. Sánchez BC, Alexis V. “Motivos De Exodoncias En Pacientes Adultos
Atendidos En La Clinica Estomatologica De La Universidad Señor De
Sipan 2015 I Y Ii – Chiclayo”. 2016;4-66.
3. Cl C, Polet M, Medrano N. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA TEMA : AUTORA : TUTOR : 2016;
4. Ignacio F, Olate F, Nicol M, Ponce M. CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PROCEDIMIENTOS DE EXODONCIA SIMPLE , REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA : 2016;
5. Loyza A, Merida A. “ Tercer Molar Inferior Retenido En Paciente De 28
Años ”. 2015;1-97.
6. Daza DILDLM. Guia de atencion en cirugia oral básica. Fac Odontol.
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TEMA : AUTOR : TUTOR : 2020.
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piezoeléctricos: revisión de la literatura. Vol. 40, Revista Española de
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