MIOMAS UTERINOS

Definción
• Son tumores benignos monoclonales derivados del musculo liso de la pared uterina
• Compromiso del musculo liso, tejido conectivo y estroma vascular.
• Tumor benigno más frecuentes del aparato genital femenino
• Incidencia 20 a 30% en mujeres > 35 años (40% si 40 años)
• Causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica

Etiología y Factores de Riesgo

• Etiología es desconocida, se postula que tiene relación genética + hormonal.
o Se habla de un 60% de mujeres tiene un cariotipo anormal, con más de 100 genes comprometidos y fibras
colágenos II y III
o Hiperexpresión de Receptores de Estrógeno y Progesterona (Aumento de los receptores α de estrógeno y
Aumento expresión del receptor progesterona )
• Relación directa entre el desarrollo y crecimiento de estos tumores con las concentraciones de estrógeno (aunque el
mecanismo aun no es claro)
• Premenarquicas no se observan miomas y en el embarazo y menopausia estos sufren cambios importantes

Factores Protectores
• Tabaquismo → Reducción de la exposición del miometrio a estrógenos circulantes
• Menopausia → Falta de estrógenos reduce el tamaño de miomas y protege contra la progresión de estos
• Consumo de vegetales verdes y frutas (cítricos) reduce la incidencia de la enfermedad.

Factores de Riesgo
• Edad → A medida que se envejece la mujer está más expuesta a estrógenos sin oposición de progesterona.
• Obesidad → Por aumento de los niveles de estrógenos producidos por células adiposas
• Menarquia temprana → Expone a estrógenos a edades más precoces
• Consumo de carnes rojas, alcohol, cerveza aumenta el riesgo de miomas.
• Raza afroamericana → Tienen 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar mioma que mujer caucásica. Más propensas a
desarrollar miomas múltiples y tumores de mayor tamaño

Características del Mioma

• Macroscópicamente es un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de disección claro.
• Microscópicamente muestra manojo de células musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y pobre
vascularización sanguínea.
• Estudio histogenico demuestra que cada mioma proviene de una sola estirpe celular que se desarrolló de células
totipotenciales que dan origen a musculo liso.
Clasificación de los Miomas Uterinos

Corporales

Ístmicos

Topografía
Cervicales

Trompas y ligamento redondo

Clasificación

Localización en miometrio Submucoso

Únicos o múltiples Intramural o

intersticial

Sésiles o pediculados

Subserosos
Microscópicos o gigantes

Debido a que fibromas se originan del miometrio inicialmente siempre son intramurales. Cuando aumentan de tamaño la
mayoría permanece intramural, sin embargo algunos pueden protruir:
Clasificación Anatomo-Patologica
• Subseroso → 10 a 15%
o Crece hacia fuera del útero. Protruye a cavidad abdominal
o Causan irregularidad del útero
o Base amplia o estar pedunculados
o Masa pélvica palpable.
• Submucoso → 15 a 25%
o Debajo del endometrio
o Protruye a cavidad uterina. Responsables de sintomatología asociada
• Intramural → 60 a 70%
o Crecen dentro de la pared uterina
o Pueden distorsionar la anatomía. Generar síntomas
• Cervical → 8%
• Pediculado
o Puede desarrollar un pedículo y se extiende más allá de la pared uterina
• Parasito (pediculados que reciben nutrición de tejido cercano)
• Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho).

Clasificación FIGO
• Submucoso (0,1 y 2)
o Tipo 0 → Completamente en la cavidad endometrial (resecable por resectoscopia)
o Tipo 1 → < 50% de su volumen en la pared uterina (resecable por rectoscopia en manos entrenadas)
o Tipo 2 → >50% de su volumen en pared uterina
• Intramurales
o Tipo 3 → Contacta con endometrio, pero está 100% intramural
o Tipo 4 → Intramural
• Subserosos
o Tipo 5 → > 50% intramural
o Tipo 6 → < 50% intramural
o Tipo 7 → Subseroso pedunculado
• Tipo 9 → Otros (cervical, parasitario, etc)
Clínica del Mioma
• Anamnesis
o Mayoría es asintomática, y se puede diagnosticar al palpar un tumor en examen físico o por ecografía de
control.
o En mujeres sintomáticas (20 a 40%), los más comunes son:
▪ Hipermenorrea (en mioma submucoso principalmente): Menstruación abundante >80 cc por 7 días.
Esto se explica en un aumento de la superficie endometrial, por prostaglandinas locales, y alteraciones
mecánicas en la vasoconstricción del miometro. Si esta esté síntoma, realizar estudio endometrial
previo a realizar histerectomía. NO se presentan clásicamente con metrorragia.
▪ Anemia, fatiga, limitación de las actividades diarias.
▪ Síntomas compresivos (tumor subseroso principalmente): Sensación pujo rectal, alteración frecuencia
miccional (poliaquiuria), urgencia miccional, disuria de esfuerzo y/o hidroureteronefrosis.
▪ Dolor pélvico: Manifestación aguda por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruación o
por torsión de tumores de gran tamaño (en este caso asociado a fiebre, irritación peritoneal,
leucocitosis)
• Si dismenorrea + hipermenorrea sospechar adenomiosis
▪ Alteraciones reproductivas: aborto espontaneo (por mioma que altera forma de cavidad endometrial
e irrigación), parto prematuro, distocia de presentación (por masa tumoral que dificulta encajamiento
del feto), oclusión tubaria e infertilidad.
▪ Aborto, distocia de presentación.

Diagnostico
• Anamnesis + Examen Físico + EcoTV
• Examen físico pélvico es una herramienta fiable y sensible.
o TV se palpa útero aumentado de tamaño con irregularidades en las paredes. Este tumor se desplaza junto con
la movilización del útero (en cambio masa anexial se mueve separadamente del útero).
o La mayoría de los miomas >4 cm son palpables (si muy grandes se puede palpar en el abdomen u ombligo)
• Diagnostico se apoya en imágenes → Usualmente ultrasonografía transvaginal
o Se ven miomas bien definidos, con consistencia distinta al miometrio circundante, pueden presentar sombra
acústica
o Útero aumentado de tamaño, paredes engrosadas.
o Movimiento de la masa junto con el útero (diferencia con masa anexial)
o Si el útero < 10 cm la ecografía TV presenta sensibilidad del 100%
o Si miomas múltiples o útero de mayor tamaño la localización por USTV es limitada.
• Histerosonografia permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar su relación con el
miometrio.
• Otras imágenes → Radiografía, TAC
• RMN (es la mejor imagen para tener visión total del numero completo de miomas y su ubicación, además diferencia
miomas de adenomiomas). Por alto costo solo se realiza en mujeres en edad fértil que se realicen miomectomia.
• Miomas pueden presentar alteraciones degenerativas (poco frecuentes) que se diagnostican por estudio histológico
o Ej. Degeneración hialina, necrobiosis, atrofia, degeneración grasa, calcificación (posterior a la necrosis) y
degeneración roja (crecimiento rápido con necrosis del núcleo del mioma, con licuefacción y sangrado en
embarazos)

Malignización
• Son tumores benignos que no malignizan (leiomiosarcoma)
• Si se hace diagnóstico de mioma y luego es realmente un sarcoma, lo más probable es que no malignizo sino que
siempre fue sarcoma
o Sarcoma se sospecha en mujeres premenarquicas, postmenopáusicas o si crece en postmenopáusicas de
manera acelerada.

Miomas y Embarazo
• 1/3 crece, 1/3 disminuye de tamaño y otro tercio no cambia
• Mioma se puede asociar a aborto tardío (primera mitad del embarazo), distocia de presentación (tumor previo por
ocupación de la pelvis), parto prematuro, cesárea, DPPNI
 • Realizar control ecográfico seriado para descartar que el mioma impida PTV.
• No realizar miomectomia durante embarazo.
• El mioma submucoso dificulta la implantación y puede ser causa de aborto recurrente.
• Parto y postparto se pueden asociar a dolor por necrosis, porque el útero se retrae y su irrigación disminuye
violentamente
• Inercia uterina

Miomas e Infertilidad
• No existe evidencia, se dice que si son submucosos se prefiere resecar en caso de infertilidad de la pareja.

Tratamiento
• Objetivo: Alivio sintomático
• Cirugía (miomectomia o histerectomía) es el tratamiento definitivo para pacientes sintomáticas
• El tipo y momento de intervención se individualiza según:
o Tipo y severidad de los síntomas
o Tamaño del mioma
o Localización del mioma
o Edad de la paciente
o Historia obstétrica y planes reproductivos
• Manejo expectante:
o En miomas PEQUEÑOS (< 5,5cm) y ASINTOMÁTICOS
o Pacientes Embarazadas, Perimenopaúsicas
o CONTROL CON ECOTV CADA 6 MESES

Farmacoterapia
• AINEs
o Tratamiento sintomático. Útil para controlar dolor y sangrado
o Inicio de uso 1 a 2 días previos a la menstruación, continuándolos por 5 días
▪ Ácido mefenamico 500 mg cada 8 horas
▪ Nimesulida 100 mg cada 12 hrs
o Logra disminución en el volumen del sangrado (en 30%) y en dismenorrea (30%)
• Medicamentos hipoestrogenicos
o Producen estado pseudo-menopausico en la mujer al reducir la producción de estrógenos
o Reducen tamaño del mioma y alivian síntomas asociados
▪ Depo-provera
▪ Lupron
▪ Synarel
• Agentes anti-progestágenos: RU-486 (Mifepristona)
o Tratamiento sintomático y reducen el tamaño de los miomas al inhibir la reactividad de los receptores de
progesterona.
o Complicación: Aumento transitorio de las aminotransferasas, al usarlos en altas dosis
o Reduce en 26 a 74% el volumen uterino en mujeres con miomas
o Efecto se revierte rápidamente al detener la terapia
o No aprobado por la FDA
• Modulador del receptor de progesterona (Acetato de ulipristal)
o Inhibe la ovulación , con poco efecto en niveles de estrógeno.
o Disminuye sangrado, tamaño uterino, mejora en niveles de Hb.
o RAM: seguridad endometrial
• Danazol:
o Esteroide androgénico : 19 nortestosterona (andrógeno y progestágeno)
o Inhibe la secreción hipofisaria de gonadotropinas e inhibición directa del crecimiento endometrial, e inhibe
enzimas ováricas que ayudan en la síntesis de estrógenos.
o Buen control de la anemia, no evidencia reducción del volumen uterino
o RAM : aumento peso, alteración enzimas hepáticas, disminución volumen mamario, acné, hirsutismo,
bochornos, cambios de ánimo, depresión.
 • Análogos de GnRH (Leuporelina, Triptorelina)
o Efecto análogo en hipófisis de GnRH, con vida media prolongada por lo que inhiben la secreción de LH y FSH
(hipogonadismo hipogonadotrofico reversible)
o No tratamiento a largo plazo, con RAM por falta de estrógenos (osteoporosis, bochornos, atrofia del tracto
genital). Se revierte RAM suspendido el tratamiento.
o Recomiendan apoyo hormonal (administración de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrógeno y
progesterona) que produce beneficios de GnRH sin RAM por ausencia d estrógenos.
• Las terapias hormonales se recomiendan a corto plazo previo a la cirugía, con el fin de reducir la anemia y el tamaño
de los miomas, lo que traduce que la operación se pueda realizar vía LPC con mejor recuperación
o Se emplean en paciente anémica y con mioma de gran volumen
o Se usan 3 meses previos a la cirugía donde logran máximo efecto (reducción entre 30 a 60%), reducen tamaño
de miomas grandes y pequeños (estos últimos pueden volver difícil de palparse, visualizar y extirpar)
o No tratamiento a largo plazo por RAM
o Una vez que se detiene su uso los miomas comienzan a crecer nuevamente.

Anticonceptivos Orales y Miomas

• ACO combinados tienen etinilestradiol, con efecto 100 veces más potente que el estradiol que circula por el plasma.
Sin embargo, su uso no aumenta el tamaño de los miomas y ayuda a disminuir los síntomas como hipermenorrea, ya
que por el predominio del efecto progestágeno adelgaza el endometrio y disminuye sangrado en periodo menstrual
• Dispositivo medicado (Mirena), tiene efecto beneficioso en reducir el volumen uterino y el sangrado provocado por
miomas. Contraindicado en miomas intracavitarios posibles de extraer por resectoscopia

Tratamiento Quirúrgico
• Indicaciones de Cirugía :
o Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
o Miomas de tamaño mayor a 6-12 cm
o Síntomas compresivos
o Dolor invalidante
o Sospecha de malignidad
o Causa única de Infertilidad
o Diagnóstico diferencial tumor pélvico o anexial

• Siempre considerar:
o Complicaciones inherentes al procedimiento : pérdida de sangre, formación de adherencias, alteración
anatómica uterina.
o Edad de la paciente: Determina que cirugía realizar
o Deseos de la paciente: Prioridad sobre el deseo del cirujano.
• Tratamiento Inicial
o Miomectomia
▪ 20 a 30% de recidiva, que disminuye en un 15% si hay embarazo posterior a miomectomia.
▪ No aconsejable en múltiples miomas
▪ Vías de abordaje:
• Procedimiento mínimamente invasivo:
o Histeroscopia o resectoscopia → Mioma submucoso con más del 50% a la cavidad
endometrial y en manos de cirujano experto
o Laparoscopia: 3 miomas de no más de 5 cm , típicamente subserosos.
• Procedimiento invasivo: Laparotomía para miomas grandes.

Procedimientos Mínimamente Invasivos

• Extirpación o necrosis de los miomas sintomáticos y protegen a la paciente
• Ablación percutánea guiada por RM: Por crio, laser o radiofrecuencia
• FUS ultrasonido: Técnica termoablativa que emite energía por ultrasonido a un volumen pequeño de
• tejido, generando destrucción térmica. Se puede realizar de manera ambulatoria. Está contraindicado en miomas
resecables por vía histerocopica. Se usa en general en miomas < 10 cm
 • Embolizacion:
o Procedimiento de cateterización que se basa en la falta de sistema vascular propio del mioma, el cual depende
del suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea provisto por la arteria uterina. Implica inyección
de alcohol polivilinico en la arteria lo que disminuye la circulación a todo el útero reduciendo el tamaño del
mioma (hasta en un 80%).
o El riesgo de esta técnica es que al ocluir ramas de la arteria uterina, el procedimiento puede dañar vasculatura
normal del útero provocando necrosis de tejido sano y aumentando síntomas post operatorios.
o No se recomienda en pacientes que deseen fertilidad.
o Tratamiento no definitivo porque el útero es un órgano con alto potencial de neoangiogenesis por lo que puede
originar nuevos vasos sanguíneos resultando en crecimiento del mioma
• Cirugía Endoscópica
o Miomectomia Laparoscópica: Laparoscopio de inserción abdominal.
o Miomectomia histeroscopica: Endoscopio insertado en la vagina y laser o resectoscopio para eliminar miomas.
o Estos reducen en la mitad la pérdida de sangre y tiempo de recuperación. Ambas técnicas no logran intervenir
miomas intramurales.

Procedimiento Invasivo
• Ablación Endometrial
o En mujeres con paridad cumplida para tratar miomas submucosos, acompañada o no de histeroscopia mas
resectoscopia
• Oclusión de arterias uterinas
o Vía LPC o vaginal, el clampeo de vasos uterinos es alternativa para controlar el sangrado de miomas en paciente
con paridad cumplida.
• Miomectomia por Laparotomía
o Expone la cavidad abdominal y permite al cirujano palpar el útero para buscar miomas intramurales y de menor
tamaño.
o Hoy con la cirugía láser se mejoró la evolución postoperatoria, porque sella los vasos cortando el flujo y con
menos pérdida de sangre, de trauma de tejidos y formación de adherencias por la laparotomía.

Siempre recordar que tanto la miomectomia por LPC como por laparotomía de miomas intramurales deja cicatriz uterina que
obliga a realizar cesárea en caso de embarazo por riesgo de rotura uterina.

Histerectomía
• Tratamiento definitivo de los miomas. Se prefiere en paciente con paridad cumplida o recidiva de miomas.
• Puede ser total o subtotal (preservación del cuello uterino), en esta última continuar realizando PAP.
• Se puede realizar por vía LPC, laparotomía o por vía vaginal (Parto vaginal, útero móvil, útero < a 12 cm, asociado a
prolapso o IOE)
o La elección depende del tamaño del mioma, ubicación, experiencia cirujano y deseo de la paciente.

ADENOMIOSIS

Definición
• Endometriosis Interna
• Presencia y crecimiento de glándulas y estroma endometrial en la pared del útero.
• Variedad más frecuente de Endometriosis
• Dos Tipos (ambos se tratan igual)
o Adenomiosis Difusa: gran parte o todo el útero se ve afectado.
o Adenomiosis Focal (Adenomioma): masa localizada dentro del miometrio.

Epidemiologia
• Mujeres en edad fértil: peak entre 25-35 años
• Incidencia no ha sido identificada → Diagnóstico de Certeza se hace con Biopsia post HTM
• Prevalencia de la adenomiosis, como hallazgo anatomopatológico, variable: 5-70%
• Prevalencia de Diagnóstico preoperatorio, según hallazgos clínicos, es pobre: 2,6-26%
Patogenia
• DESCONOCIDA
o Teoría de la invaginación endomiometrial del endometrio
o Desarrollo de la adenomiosis desde restos müllerianos en una localización extrauterina
o Mantención: Altas Concentraciones de Estrógeno
Clínica
• Solo 2/3 son sintomáticas.
• Síntomas:
o Dismenorrea secundaria
o Menorragia
o Dispareunia
o Dolor pélvico
• Signos
o Aumento de tamaño del útero
o Útero blando, hipersensible.

Diagnostico
• Anamnesis + Examen Físico + Ecografía Transvaginal
• EcoTV:
o Útero aumentado de tamaño difusamente
o Engrosamiento Pared Uterina Posterior
o Focos de Hiperrefringencia → lagunas anecoicas (patrón en “vidrio
esmerilado” o “panal de abejas”)

Tratamiento
• Tratamiento más común, efectivo y seguro → HISTERECTOMÍA TOTAL.
• Deseo Conservación Útero:
o Terapia Hormonal
o Cx No Invasivas:
▪ Ablación Endometrial
▪ Embolización de la Arteria Uterina
▪ MRgFUS
Tratamiento Hormonal
• Tratamiento hormonal solamente el alivio temporal de los síntomas y también está asociado con efectos secundarios

• Progestágenos orales: Una opción puede ser medroxiprogesterona y DIU medicado.

MRgFUS
• Emisión de múltiples haces de ultrasonidos que, al concentrarse en un punto focal aportan la suficiente energía para
producir un calentamiento local que destruye el tejido situado en este punto.
• Una vez completado el tratamiento, la paciente es dada de alta en un plazo de una media hora y a las 24 horas puede
incorporarse a su actividad normal.
• Única técnica que incluye la planificación, control en 3D del tratamiento y temperatura alcanzada tanto en la zona
objetivo como las adyacentes en tiempo real mediante RM.
• Es el tratamiento de adenomiosis focal.