CLASE 13 Vascular: Patologa arterial perifrica

03 de marzo de 2016 Dr. Seplveda

PATOLOGA ARTERIAL PERIFRICA

Dr. Seplveda
Existen 2 entidades: EPIDEMIOLOGA
Isquemia crnica: enfermedad arterial oclusiva o Se da en pacientes adultos mayores, con una prevalencia de
claudicacin intermitente mayor a 15 das. Es estable en 10-15% en pacientes mayores de 60 aos. Es poco probable
el tiempo, con una claudicacin que tiende a mantenerse que aparezca en pacientes menores de 50.
constante en un periodo de cinco aos.
Est asociada a un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular
o La isquemia crtica es una definicin clnica y se
y se considera como un marcador de enfermedad coronaria,
refiere al estado ms severo dentro de la isquemia pues un 70% de estos pacientes padece de enfermedad
crnica y suele tener una connotacin negativa, ya coronaria. De este total un 30% tiene enfermedad severa, de
que los pacientes que sufren esta afeccin tienen estos un 10% es operado del corazn antes que las
ms posibilidades de perder una extremidad. Se extremidades inferiores.
define como dolor en reposo o lesin de
tegumentos (ulcera). En esta los pacientes tienen Tambin est asociado a algunos factores de riesgo y tiene
riesgo de mortalidad:
tan mala irrigacin, que no son capaces de
Mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, 5% anual
mantener la perfusin estando en reposo, lo que
Riesgo de prdida de extremidad bajo (1%) (solo en
explicara el dolor y la formacin de ulceras.
pacientes que claudican).
Isquemia Aguda: menor a 15 das.
A 5 aos el 80% mantiene su claudicacin e incluso pueden
ISQUEMIA CRNICA mejorar su distancia de marcha. Hay un porcentaje de un 10 a
15% que fallecen de otro evento cardiovascular. Por esto el
Es una descompensacin entre el aporte y los requerimientos tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial oclusiva
de oxgeno. Es explicado por una disminucin anormal del es mdico, es decir, se recomienda modificar los factores de
lumen arterial perifrico o por una insuficiencia en la perfusin. riesgo.
Esto se va a manifestar clnicamente como claudicacin
intermitente. En esta patologa los tejidos ms vulnerables
son los tejidos nerviosos, tejido epitelial y muscular.

Figura 2: evolucin de la claudicacin intermitente. Agrandada

al final del documento.

Framingham heart study: Es un estudio hecho con 381

personas seguidas durante 38 aos, donde se asociaron
Factores de Riesgo en relacin al desarrollo de la
claudicacin:
DM
Dislipidemia
Hipertensin
Tabaquismo
Figura 1: Isquemia crnica Obesidad

La claudicacin se define como una molestia reproducible de CUADRO CLNICO

un grupo muscular. Posee tres caractersticas.
1) Es inducida por el ejercicio Los pacientes con enfermedad arterial oclusiva tienen en su
2) Cede con el reposo mayora sntomas muy tpicos. Puede haber pacientes
asintomticos, los que se descubren mediante perfiles
3) Es reproducible (siempre a la misma distancia).
arteriales (examen que cuantifica la cantidad de sangre que
pasa por la arteria).
Su etiologa ms frecuente es la ateroesclerosis. Hay otras
causas de claudicacin que son menos frecuentes:
Trauma en las EEII
Exposicin a radiacin
Vasculitis
Utilizacin de ergotamnicos
Endofibrosis

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SINTOMATOLOGA

Est determinada por la localizacin de la oclusin y de la

circulacin colateral que exista:
Dolor pantorrilla o glteo (depende sitio enfermo)
Inducido con ejercicio
Cede con el reposo
Dolor reposo (isquemia crtica)

La severidad depende del grado de estenosis, si existe

circulacin colateral y la cantidad de ejercicio que se realiza. El
hacer ejercicio es muy importante, pues este permite crear
bypasses naturales. Hay que recordar que la hipoxia es un
estmulo para formar vasos sanguneos.

Enfermedad aortoiliaca. Si la obstruccin compromete la Figura 3: toma de pulsos.

bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas, afectar la
irrigacin de ambas extremidades inferiores (musculatura de En cuanto a la patologa cerebro-vascular, uno puede palpar
las nalgas, muslos y pantorrillas) y se asociar a impotencia los pulsos temporales, que son ramas de la arteria cartida
sexual, constituyendo el Sndrome de Leriche: Pulsos externa.
femorales disminuidos, sensibilidad gltea e impotencia sexual
(las pudendas nacen de la hipogstrica). Los pulsos se determinan y gradan de 0 a 4; donde cero es
ausente y 4 normal.
EXMEN FSICO
Tambin se debe auscultar al paciente, pues puede haber
Puede haber inspecciones normales. soplos por estenosis.
En pacientes jvenes hay que estar atento al sndrome de
atrapamiento poplteo, en donde los pacientes luego de hacer DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
ejercicio comienzan a tener isquemia y dolor que cede con
reposo. Artrosis: Tipo de dolor particular que el paciente
siente cuando parte la actividad que disminuye a
Toda la inspeccin ser guiada por la falta de irrigacin a las medida que la actividad avanza.
extremidades, lo que producir perdida de fanreos Neuropata diabtica: dolor de tipo urmico
principalmente distales: Insuficiencia venosa.

Prdida de vellos en los dedos DIAGNSTICO

Uas distrficas
Onicomicosis (prdida de la inmunidad) Predecir a travs de mtodos funcionales directos o indirectos,
Atrofia de la piel, se ve lisa y brillante, con turgencia cul es la capacidad de la circulacin de la extremidad
reducida. estudiada para transportar el oxgeno y suplir las distintas
Ulceras demandas de los tejidos.
Gangrena
Disminucin de la temperatura. El diagnstico se hace fundamentalmente con la clnica. Se
Lenta curacin de heridas puede observar al paciente caminar, preguntar su edad y
Llene capilar enlentecido factores de riesgo cardiovascular, clnica de la claudicacin
Rubor isqumico * intermitente, inspeccionar la extremidad y encontrar alteracin
de fanreos y lesiones, por ltimo, se debe tomar el pulso, ya
La temperatura est dada por la circulacin arterial y la que es un signo subjetivo.
coloracin por el flujo circulatorio a nivel de capilares. Cuando
se tiene una disminucin importante del flujo a nivel de las Existen mtodos no invasivos que permiten estratificar la
arterias, los vasos ms pequeos tienden a dilatarse en una gravedad de la patologa.
vasodilatacin capilar compensatoria, por lo que a la
inspeccin se ver la extremidad enrojecida y la palpacin se 1) ndice tobillo/brazo: Se toma la presin sistlica
sentir frio. mxima en el brazo y en la arteria pedia o tibial
posterior y se hace una relacin. La comparacin de
Finalmente se estudian los pulsos, los cuales deberan estar ambas presiones debe ser cercana a uno, hasta 0.9
disminuidos. Estos pueden no estar presentes por otras
es normal. Se utiliza manguito de presin, Manmetro
razones como calcificaciones, variaciones anatmicas y
edema. y Doppler. En pacientes con calcificacin de las
arterias la presin y la diferencia ser mayor.
> 0.7: leve
0.7 - 0. 4: moderado bajo

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<0.4: severo
2) Registro volumen pulso (PVR): Examen no
invasivo, en el cual se registran los cambios de
volumen de una extremidad en relacin al latido
cardaco. Entrega la forma de la curva de pulso y da
la cantidad de sangre que pasa por la extremidad, no
que arteria est enferma. Generalmente en la curva
de pulso se ve un ascenso rpido, un descenso un
poco ms lento, a veces se puede observar una onda
dicrota que indica el cierre de la vlvula aortica. Se
realiza a travs de pletismografa, con cuatro puntos
de medicin: muslo, muslo bajo, pierna alta y pierna
baja.
Este es el examen que se les pide a los pacientes
con enfermedad arterial oclusiva y permite saber la
magnitud del problema. No se pide un eco doppler ya
que no da pronstico, puede informar del porcentaje Figura 6: Se observa una enfermedad oclusiva fmoro-
de estreches de la arteria pero no da funcionalidad en popltea, a nivel del muslo distal
cuanto a lo que cae la irrigacin.

Figura 4: Toma de PVR. Son cuatro puntos de medicin:

muslo, muslo bajo, pierna alta, pierna baja y hay sensores en
los dedos para fotopletismografa, la cual a travs de
fotmetros permite ver la irrigacin de los dedos.

Figura 7: Se puede ver cmo desde la rodilla izquierda hacia

abajo las curvas se achatan y se ensanchan, teniendo ndices
bajos.

Este examen se concluye considerando 3 aspectos:

Ubicacin:
Proximal o aorto-iliaco
Femoro-popliteo
Distal
Lado: derecho o izquierdo
Magnitud: moderado o severo
Cuando se trata de una enfermedad oclusiva aortoiliaca, se
pierde completamente la forma en la PVR.
Esta enfermedad tambin es conocida como
Sndrome de Leriche, el cual consiste en la oclusin
Figura 5: Se observa una PVR normal. Es importante fijarse
ateroesclertica que compromete la aorta abdominal
en las curvas.
y/o las arterias ilacas comunes.
Existe una triada diagnostica para este sndrome:
Pulsos femorales dbiles o ausentes
Dolor en miembros inferiores al caminar
Disfuncin erctil
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La ecografa es un buen mtodo, asocia Imgenes en tiempo ISQUEMIA AGUDA

real. Con el uso del sistema doppler pulsado es capaz de
enfocar en varias direcciones y colorea reas de sangre en Repentina reduccin de la perfusin de una extremidad que
movimiento, sin embargo no sirve para la toma de decisiones conlleva una amenaza para la debilidad de la extremidad. Se
ya que no cuantifica la gravedad ni es capaz de generar un caracteriza por tener una duracin menor a 15 das y
pronstico, adems que su hallazgo es predecible. corresponde a una de las urgencias ms importantes dentro
de la patologa arterial perifrica. A lo largo del tiempo la
La angiografa es un estudio morfolgico, vital en la toma de incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento, sin
decisiones, solicitado a pacientes seleccionados por estudio embargo la mortalidad y amputacin de la extremidad ha
funcionales. Cada vez ms orientada al tratamiento inmediato disminuido debido a una mayor disponibilidad de recursos.
a travs del mismo mtodo. Muchos de estos pacientes mueren por el llamado Sndrome
de Reperfusin.
TRATAMIENTO
La isquemia aguda se clasifica segn su etiologa en
El tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva es mdico y Intrnsecas y Extrnsecas.
se basa en 3 ejes.
Intrnsecas Extrnsecas
Modificar factores de riesgo
Caminar
Embolia Arterial (80%) Lesiones Arteriales Directas
Medicamentos: 3 fundamentales: Estatinas, AAS,
inhibidores ECA.
Trombosis Lesin Vascular Iatrognica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Oclusin Arterioesclertica Compresin Mecnica
By-pass
Angioplasta + Stents
Aneurismas Estados de
El tratamiento es fundamentalmente mdico. No todos los Hipercoagulabilidad
pacientes se tratan quirrgicamente. En relacin a cmo son
Fallo en la Reconstruccin Causas Metablicas
escogidos estos ltimos, se utiliza el concepto de Claudicacin
Invalidante, la cual considera, adems de la prdida funcional,
el perjuicio que esto supone para el trabajo y los medios de Arterial previa
vida del paciente.
Lesiones Vasculares no
ATE
Diseccin Artica

ETIOLOGAS
Dentro de la isquemia aguda, la mayora son emblicas (60%)
o trombticas (30%).
Embolia: Oclusin de una arteria sana por un
trombo procedente de otro lugar. La mayora de las
veces los mbolos nacen en el corazn, 75% de los
casos, sin embargo estos tambin pueden ser de
origen arterial, como en el caso del sndrome de trash
foot, pero del tipo micro-embolias.
Trombosis: oclusin se produce en el seno de una
arteria enferma o de un by pass previo.
Traumatismo
Iatrogenia
MBOLOS
Origen Cardaco (75%): FA, IAM, Endocarditis,
Vlvulopatia, Vlvulas Protsicas, Mixoma Auricular.
Origen Arterial: Placa Ateroesclerotica, Aneurisma.
Embolia Paradojal.
Embolia paradojal: el embolo se genera en la
circulacin venosa y por comunicaciones inter-
auriculares o inter-ventriculares, pasa a la circulacin
arterial y genera oclusin perifrica. Generalmente los
mbolos de origen venoso llegan a los pulmones.

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Los mbolos que nacen en el corazn se ubican en: Para hacer el diagnostico todo depende de los recursos
disponibles, pero siempre lo ms importante es la clnica, en
EEII 70% esta se buscan las 6 P.
Circulacin cerebral 10%
Pain Dolor
Circulacin visceral 5 10 %
Palidez
EESS 10- 20 % Parestesias
Debido a que la mayora de las embolias son de origen Parlisis
cardiaco se considera fundamental contar con ECG, Eco Pulsos ausentes
transesofgico y holter. Poiquilotermia
La severidad depende del sitio de obstruccin, de las
colaterales que se tengan y del tiempo de evolucin de la
isquemia. La isquemia aguda trombtica en un paciente que
tiene enfermedad ateroesclertica cuenta con mayor cantidad
de colaterales, por lo que es menos severa que, por ejemplo,
un paciente joven que hace una embolia, ya que se obstruye
de manera brusca una arteria sana sin buenas colaterales, por
lo que la clnica es mas florida.
CATEGORIAS DE ISQUEMIA AGUDA
I Extremidad viable, sin amenaza de prdida
inmediata. Con doppler, se registrara seal a nivel
arterial y venoso. No existe alteracin de la motilidad ni
de la sensibilidad.
II Extremidad amenazada. Distingue dos subgrupos:
II a Extremidad que puede salvarse con tratamiento
precoz. Con doppler se registrara seal a nivel venoso
pero no arterial. No hay dficit motor pero s
parestesias que afectan a los dedos.
II b Extremidad que slo puede salvarse con
tratamiento inmediato. Con doppler se registrara seal
a nivel venoso pero no arterial. Hay disminucin de la
motilidad leve o moderada y hay alteraciones
Figura 7: Principales sitios comprometidos por mbolos. Se sensitivas que abarcan a todo el pie con dolor de
destacan el Femoral y el Aorto Ilaco. reposo.
Aterombolos: Fragmentos de placa ateroesclertica III Isquemia irreversible. Con doppler no se registra
ulcerada. Origen frecuente de seal a nivel venoso ni arterial. Existe parlisis y
anestesia de la extremidad con lesiones tisulares
Aorta irreversibles.
Aa. Iliacas
Vasos femorales Sndrome de reperfusin; se produce cuando se perfunde a
un paciente que lleva muchas horas en isquemia, ya que
Sospechar en caso de isquemia digital y pulsos palpables.
durante esta se acumulan metabolitos txicos que son barridos
Estudio mediante Arteriografa.
con la reperfusin.
Los trombos generalmente se producen por ateroesclerosis. Puede producir entre otras cosas:
Tambin puede ser por trombosis de aneurismas, aunque es Hipotensin
poco probable pero ocurre en aneurismas poplteos. La Arritmias
arteritis tambin puede ser causa de formacin de trombos. EPA
Otras causas son la Diseccin vascular espontnea, Falla renal
Hipercoagulabilidad, Trombofilias, Tu. Malignos, Insuficiencia
La propagacin proximal y distal de un trombo es factor de mal
Cardaca, Enf. del Colgeno.
pronstico. Uno de los objetivos del tratamiento en isquemia
DIAGNSTICO aguda es la anticoagulacin, excepto en casos que se tenga
una diseccin artica. La anticoagulacin permite que el
El diagnstico de la isquemia aguda es clnico. coagulo no progrese hacia proximal y distal, evitando que se
Anamnesis tapen mas colaterales
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes complementarios: Eco doppler,
arteriografa, etc.

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El comienzo es ms severo en embolias, estos

pacientes tienden a llegar a los minutos u horas. En
FACTORES DE MAL PRONSTICO cambio, los pacientes con trombos se compensan un
Propagacin proximal y distal poco por lo que pueden llegar despus de varios das
comenzado el cuadro.
Fragmentacin de mbolos Las trombosis tienden a ser mucho ms en las
piernas que en los brazos (10:1), mientras que en el
Asociado a trombosis venosa
caso de embolias la afectacin de extremidades
Las trombosis de aneurismas poplteos son de muy mal tiende a equipararse un poco (5:1; EEII: EESS)
pronstico debido a que se produce una lluvia de fragmentos Los sitios mltiples son raros en casos de trombosis,
de mbolos. pero cuando se trata de embolias es necesario tener
mayor cuidado, ya que hay casos en que llegan
CLINICA pacientes con el pie frio, pero pueden haber hecho
Es posible saber la localizacin del fenmeno solo con una embolia intestinal.
examinar los pulsos del paciente. La claudicacin previa se da en pacientes que hacen
trombosis.
Se debe tener muy presente la diferencia entre los cuadros La palpacin de la arteria es dura y calcificada en
trombticos y emblicos sealados en los cuadros adjuntos al trombosis y suave a nivel de mbolos.
final de la transcripcin, as como la localizacin segn los Los pulsos contralaterales se encuentran disminuidos
pulsos. en pacientes con trombosis, ya que es enfermedad
sistmica.
Los pacientes con trombosis tienden a ser de mayor
edad que aquellos que sufren embolias.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Compresin raz nerviosa
Lumbocitica
TVP
Tromboflebitis
Flegmacia cerlea doleans
Diseccin artica
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en limitar la formacin del coagulo,
Figura 8: Cuadro comparativo entre Trombosis y mbolos. evaluar necesidad de ciruga y programar esta en las
condiciones ms ptimas.
Hospitalizacin
Heparina
Posicin arterial pies hacia abajo
Hidratacin evitar falla renal
Analgesia
Anticoagulacin
Embolectoma en caso de embolia
Bypass / ciruga endovascular en caso de trombo.
Existen los trombolticos como alternativa.
PRONSTICO
Salvacin de extremidad: 85 95 %
Mortalidad: 10 20 %
El factor tiempo es fundamental para el pronstico:
< 12 horas: buen pronstico
Figura 9: Cuadro comparativo de las localizaciones de la
obstruccin. >12 horas: aumento de mortalidad
SIEMPRE SE DEBE REVASCULARIZAR EN UNA ISQUEMIA
AGUDA

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PREGUNTA: Cmo se evita el sndrome de Reperfusin? Si se tiene una extremidad con movimiento, se encuentra en
buena condiciones, para que no ocurra el sndrome de
El tiempo de isquemia es fundamental, es necesario tener una Reperfusin es necesario tomar ciertas medidas como:
extremidad relativamente viable para poder operar, ya que en
algunos casos el riesgo de que el sndrome de Reperfusin Perfusin profusa
mate al paciente es muy alto.
Sonda Foley para medir la diuresis
Existen signos clnicos que permiten identificar si es posible
salvar o no una extremidad. Por ejemplo, existen unas Forzar diuresis con medicamentos
manchas que si no desaparecen con la compresin digital es Mantener control con drogas vaso-activas dependiendo la
porque corresponde a necrosis subepiteliales, en este caso ya necesidad
no es posible salvar la extremidad.
Unidad de cuidados intensivos
La parlisis tiende a ser un mal signo y cuando est presente
por lo general se decide no operar, existen excepciones
dependiendo del estado de la extremidad, pero en casos de
pacientes aosos en malas condiciones, a veces es mejor
realizar una amputacin que someterlo a operacin, ya que
corre riesgo de morir.

Figura 2: evolucin de la claudicacin intermitente.