UROLOGÍA

TUMORES DE UROTELIO
UROTELIO/EPITELIO TRANSICIONAL:
 Es un endotelio especializado que reviste desde los cálices renales, a la pelvis,
uréteres, vejiga y los ppales ductos prostáticos o uretra proximal en la mujer.
 Tiene 7 a 8 capas de ©s conectadas a una memb basal, pero
el grosor de la mucosa vesical varía según el estado de plenitud:
o En una vejiga distendida: escasas capas de ©s uroteliales.
o En una vejiga vacía: el epitelio es estratificado.

HISTOPATOLOGÍA VEJIGA TUS

EPITELIALES (98%) Ca transicional (90%) 91% 85%
Ca epidermoide (7%) 7% 12%
AdenoCa (2%) 2% 3%
NO EPITELIALES (2%) Sarcomas, linfomas, etc

EPIDEMIOLOGÍA:
● U) 50:2:1 → Vejiga:Pelvis:Uréter
○ Los Tx uroteliales + fr son los de localizaciones vesicales.
○ Uréter inf > uréter medio > uréter sup.
● Es el 4to Tx + fr en el ♂ (luego del Ca de próstata, pulmón y colo-rectal).
● Incidencia en ARG: 8 x 100.000 x año (3600 casos/año)

● IMP: Una vez resuelto el Tx de urotelio, puede formar nuevos Tx en ≠ partes del mismo.
El pte tiene inestabilidad del urotelio: hay posibilidades de re-aparición de Tx en urotelio
pero en otro lugar de donde se resecó (recidiva en otro lugar revestido de urotelio).
○ Pte con Ca de vejiga → bajas probabilidades (< 2%) de tener Tx del TUS (“efecto up-streaming”)
debido al reflujo de las ©s neoplásicas.
○ Pte con Ca de TUS → altas probabilidades (10-50%) de tener Ca de vejiga (“efecto down-streaming”).
■ 10% de posibilidades de que se detecte el Tx en la vejiga en forma sincrónica.
■ Hasta un 50% de que se detecte un Tx vesical durante su seguimiento.

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CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA (TV)
FACTORES DE RIESGO:
MODIFICABLES Carcinógenos TBQ: en 50-70% de los casos (ppal factor) ↑riesgo x 3-7
Exposición a As (HACRE): hidroarsenicismo crónico endémico ↑riesgo x 5
Exposición laboral a sust químicas derivados del benceno y ↑riesgo x 2-4
arilaminas: AMINAS AROMÁTICAS ó METALES PESADOS
(tinturas, peluqueros, cuero, caucho, metalúrgicas)
Uso de analgésicos a largo plazo
Condiciones LITIASIS, INF URINARIA CRÓNICA, IRRITACIÓN CRÓNICA 2ria a
clínicas catéteres permanentes → metaplasias y desarrollo del Ca
epidermoide
INFESTADOS CRÓNICOS: esquistosomiasis vesical ↑riesgo x 5
x Schistosoma haematobium (típico en Egipto/Sudán))
NO Poblaciones ♂ (3-4:1 → ♂:♀) ↑riesgo 3-4x
MODIFICABLES de riesgo Edad: >50 (3/4 de casos son > 70)
Tto oncológico: RT ó QMT con CicloFosfamida ↑riesgo x 1,5-2

FORMAS TUMORALES:
● De acuerdo en la celularidad y agresividad que presenten:
 Bajo grado (15%): poco riesgo de invasión.
 Alto grado (85%): alto riesgo de invasión.
● De acuerdo de si invaden o no el M! detrusor:
 Tx sin invasión muscular (TV-NMI):
 Ta, T1, TIS: Papilares de bajo o alto grado (OMS).
● Limitados a la mucosa ó pueden invadir la submucosa o lámina propia.
○ Raro que hagan MTS.
 CIS y T1 de alto grado: Superficiales de alto grado y plano.
● 50-60% de progresión a infiltrante (invadir el M!) → mal px.
 Tx musculo-infiltrante (TV-MI):
 T2, T3, T4: Suelen ser de alto grado.
● Invaden la pared muscular.
○ 50% de MTS.

HISTORIA NATURAL
FACTORES PRONÓSTICOS
 Al momento del Dx
 Grado de diferenciación ©r
o 80% de los Tx son NMI
o GI: 10% de progresión
o 20% de los Tx son MI
o GIII: 60% de progresión
 Durante la evolución
 Estadio
o 20% de los NMI se hacen MI
o Ta: 4% de progresión
(+ CIS o T1 de alto grado)
o Tis: 50% de progresión
o 80% puede ser controlado
 Tamaño y nro tumoral
 La mayoría recidiva, pero
o > 5 cm: 35% de invasión
permanecen no infiltrantes.
o Múltiples: 40-90% de recurrencia)
 Índice de recidivas
o Positivas: 80% de recurrencia
 Infiltración muscular: 50% de MTS

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MÉTODOS DX
 Resección transuretral de vejiga (RTU-V):
o En Lx peq, de bajo grado: la Bx suele ser resolutiva.
o En Tx + grandes: se recomienda la resección macroscópica completa.
o Se obtiene dx de certeza, tipo histológico, grado tumoral y si es infiltrante* muscular o no.
 Eco renal y vesical: Evidencia masa ocupante endovesical ó infiltración de la pared vesical.
 Uro-TAC ó Urograma excretor (se ve toda la vía urinaria): Diferencia coágulos y cálculos de tumores.
 Citología urinaria (PAP seriado en orina): gral// (+) en el CIS y Ca de alto grado.
 Uretro-cisto-fibroscopia:
o El dx de cáncer vesical depende de la cistoscopia (se indica en el estudio de toda hematuria).
o Describe el número (único, múltiple), aspecto (vegetante, plano, sólido, ulcerado),
tamaño, posición de los tumores y de las alteraciones de las mucosas.
 Si existe sospecha de TV-MI* → se evalúa la extensión local o a distancia de la enf:
o Palpación bimanual
o TAC y RMN de abdomen y pelvis
o Rx de TX
o Centellograma óseo
o FAL, fx hepática

ESTADIFICACIÓN
TNM DEFINICIÓN SIMPLIFICADO
TIS Carcinoma in situ (Tx plano) TV-NMI
Ta Tx limitado a mucosa (no invasor) (superficiales)
T1 Invasión de lámina propia (tej conj subepitelial)
T2 Invasión muscular TV-MI
T2a: Invade el M! superficial (mitad interna).
T2b: Invade el M! profundo (mitad externa).
T3 Invasión del tej perivascular
T4 Invasión de estructuras vecinas
N1 MTS en 1 solo ganglio linfático en la pelvis verdadera TV-MTS
(hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)
N2 MTS en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera
N3 Metástasis en 1 o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes
M1 MTS a distancia

CLÍNICA: signos y síntomas

 Hematuria: macro ó microscópica
o Hematuria macroscópica en el 85% de los casos.
o Gral// indolora → hematuria crónica que el pte no le da importancia puede generar anemia.
o Puede estar asociada a la presencia de coágulos que condicionan un bloqueo vesical.
 Síntomas irritativos de la vejiga: disuria, polaquiuria, urgencia miccional (sospechar CIS o TV-MI).
 Dolor lumbar:
o x uretero-pielo-cali-ectasia unilat o bilat (anuria)
o x invasión de los meatos ureterales (sospechar de TV-MI).
 Dolor pelviano: x invasión directa nerviosa o de órganos vecinos (en Tx local// avanzados).
 Síntomas generales x MTS a distancia vecinos ej. pérdida de peso
 Asintomáticos

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TRATAMIENTO
Siempre ante la presencia de una masa neoplásica de debe hacer la RTU-V y mandar a patología
p/ saber si el Tx infiltra el detrusor o no, y si es de bajo o alto grado.
 TV-NMI superficiales: Estadios Ta-T1, N0, M0
o Bajo grado, único, buen px: control
o Bajo/moderado grado, recidivante: QMT endovesical (MITOMICINA C)
 MMC es un ATB anti-tumoral que se activa en los tejidos formando un agente alquilante,
produce ruptura parcial del ADN interfiriendo en la síntesis del ADN.
 ↓riesgo solo de recidiva (50-70%)
 EA: Sme irritativo miccional, retracción vesical
 Se instilan en vejiga 20-40 mg de MMC: dentro de las 24 hs de la RTU-V ó
semanales x 8 sem ó mensuales x no + de 1 año.
o Alto grado o Ca “in situ”: inmunoterapia endocavitaria (endovesical) con BCG
 Mecanismo mediado inmunológica// en áreas de contacto (IL-2 en orina)
 ↓riesgo de progresión y recidiva
 EA: Sme irritativo miccional, fiebre, BCG-itis, retracción vesical
 Se instilan en vejiga 120 mg de BCG semanales de inducción x 6 sem con un mantenimiento
trimestral de 3 dosis semanales x 1 año y luego semestrales hasta los 3 años (Esquema de Lamm)
 Si fracasa: cistectomía radical (si es Tx de vejiga)/extirpación de la unidad renal (si es Tx del TUS)
 TV-MI infiltrantes del detrusor: Estadios T2-T3a, N0, M0
o QMT neoadyuvancia o adyuvantes: parenteral
 MVAC (Metrotrexate-Vinblastina-Adriblastina-Platino)
 Cisplatino + Gemcitabina (demostró un 5% de ↑SV)
 El cisplatino es nefrotóxico (requiere buena fx renal)
o En ptes con IR se usa carboplatino
o Cistectomía radical + derivación urinaria
 Extirpación total del órgano= control local de la enf.
 ♂: Cisto-prostatectomía completa
 ♀: Exenteración pelviana anterior en la mujer (tmbn se saca
útero, trompas, ovarios, uretra y parte ant de la vagina) →
 Cx ablativa: cistectomía radical + linfadenectomía
o Alternativas:
 Protocolo de QMT y RT con conservación de vejiga.
 M+ (MTS): QMT y eventual cistectomía de rescate.
 M+ post platino: Tto con PEMBROLIZUMAB.
 TV-MI infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga: Estadios T3b en adelante y/o N+, M+ → PALIATIVO
o Cistectomía radical paliativa (hematuria, bloqueo vesical x coágulos).
 Luego de la resección durante la cx se debe hacer la DU.
o poliQMT sistémica adyuvante
o RT ext (hemostática)
o Tto paliativo del dolor
o Linfadenectomía amplia: siempre hacerla xq puede tener micro-MTS que no son captadas x la TAC pélvica.

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SEGUIMIENTO:
 TV-NMI:
o A los tratados x RTU se les debe hacer seguimiento sistemático, xq es muy probable la recurrencia
tumoral
(y estas recurrencias tmbn pueden progresar → hay que tratarlas de inmediato)
o Al ser recidivantes, se los sigue con PAP en orina y controles cistoscópicos
cada 3 meses durante el 1er año, cada 6 meses el 2do y 3er año, y luego anual.
o Anual// se investiga el TUS.
 TV-MI: Los ptes gral// están cistectomizados.
o Se piden estudios de detección de MTS.
o Evaluación de las unidades renales (morfológico y funcional).

CARCINOMA UROTELIAL DEL TUS (CUTUS): CÁLICES, PELVIS Y URÉTERES

CLASIFICACIÓN:
 Papilares no invasores
o Tx uroteliales papilares de bajo potencial maligno
o Ca urotelial papilar
 de bajo grado
 de alto grado
 Lesiones planas (CIS)
 Carcinomas invasores

CLÍNICA: signos y síntomas Urograma excretor: La pelvis renal tiene una

imagen negativa (cálculo, coágulo, Tx de urotelio)
 Hematuria (> 80%): macro o microscópica
 Uronefrosis o uretero-uronefrosis
 Dolor sordo lumbar (x distensión progresiva
x el sist colector) ó cólicos
 Pérdida de peso, MTS
 Asintomáticos (Dx x Eco/TC/RM)
 Signos de enf avanzada (x invasión local o MTS)

MÉTODOS DX
 Eco renal y vesical: Puede detectar uronefrosis/ureteronefrosis, TAC: Tx de cáliz sup del riñón izq
a veces con imágenes ocupantes, pero NO distingue si son coágulos sang
 Urograma excretor: Además de lo anterior, permite ver
en casos avanzados una anulación renal (pérdida de fx).
 Urografía x TC (método de referencia p/ la exploración del TUS):
o Distingue tejido de coágulos (debido al uso de contraste)
o NO se pueden identificar tumores planos.
 Urografía x RNM (uro-resonancia) con contraste:
o Se usa en lesiones dudosas o cdo no puede hacerse TAC.
o CI en IR (xq el contraste puede dar fibrosis nefrogénica).
 Cistoscopia (uretero-cisto-fibroscoía) Uro-RM con reconstrucción 3D: Tx de uréter

 Citología urinaria (PAP seriado en orina):

o Es (+) cuando hay Tx de alto grado o en CIS.
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 Uretero-pielografía ascendente (uretero-renoscopía) con biopsia.
 Ureteroscopia diagnóstica (mejor técnica p/ la detección de Tx en el TUS):
o Permite la
ESTADIFICACIÓNexploración
 TX: No sedelevalúa el tumor
uréter y 1rio.  NX: No se evalúan GL regionales
 T0: Ausencia
llegarde datos a de tumor 1rio.  N0: Ausencia de MTS ganglionares regionales
 Ta: Ca papilar NO invasor.
cavidades  N1: MTS en 1 solo GL ≤ 2 cm
 Tis: CIS. renales  N2: MTS en 1 solo GL 2 cm-5 cm
 T1: invade el tej conjlasubepitelial
o Permite  N3: MTS en un GL > 5 cm.
 T2: invade el M!.
obtención Las MTS linf se dan en los ganglios linfáticos regionales
 T3 (pelvis (hiliares, paraaórticos abdominales y paracava, e intra pelvianos)
derenal): invade
biopsias y + allá de la muscular;
hasta la grasa peri-pélvica/periureteral o el parénquima renal.
determinar
 T4: invadeel órganos
gradoadyacentes ó  M0: Ausencia de MTS a distancia.
atraviesatumoral
el riñón yenllega a la grasa perirrenal.  M1: MTS a distancia.
el 90%.
TRATAMIENTO
o Sirve p/
 ENF LOCALIZADA:
realizar una
o Nefro-ureterectomía
citología radical (NUR): se extirpa tmbn el manguito vesical, aunque se localice en la vía
sup.
ureteral
 Método
selectiva y de elección tanto en Tx de alto y bajo grado.
 Vía laparoscópica > cielo abierto.
pielografía
 Una demora de > 45 días entre el dx y la resección del Tx → ↑riesgo de progresión de la enf.
retrógrada
o Cx conservadora: se realiza la electro-resección x vía endoscópica, permite preservar la unidad renal.
 Resecciones parciales (percutáneas, endoscópicas, laparoscópicas, abiertas)
 Indicaciones: ptes monorrenos o ptes con IR, para así prevenirlos de diálisis;
ptes con un Tx de bajo grado, pero estos tienen que tener ciertos requerimientos.
 ENF AVANZADA
o NUR es una opción paliativa.
o Se han propuesto varios regímenes de QMT asociada o no a rayos con escasa rta terapéutica.

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DERIVACIONES URINARIAS (DU)

Indicación: Ptes que fueron cistectomizados, vejiga neurogénica, microvejiga post-RT o tuberculosa, Tx pelviano
infiltrante.
Se utilizan ≠segmentos intestinales para reconstruir las vías urinarias (ej. íleon y colon).
NO CONTINENTES Ureterostomía cutánea
Conductos de intestino (Cx de Bricker, Mogg, etc)
CONTINENTES Derivaciones a intestino (Coffey, Mainz II, etc)
Neovejiga heterotópica o bolsa continente
Neovejiga ortotópica (Studer, Hautmann, etc)

● INCONTINENTES: dejan fluir libre// la orina a su exterior → la orina va directa// a un reservorio externo
adosado a la piel (ostomía: sí ó sí están ligadas a una bolsa colectora de orina)
 Ureterostomias cutáneas:
Los uréteres se anastomosan directa// a la piel (x separado)
→ requiere de 2 bolsas colectoras (muy incómodo)

 Ureterostomía cutánea trans-ileal (Cx de Bricker) [la DU + común// utilizada en todo el mundo]
1. Se selecciona y aísla un asa ileal con su meso (18-20cm).
2. Se reconstruye el tránsito intestinal a través de una anastomosis término-terminal en el intestino.
3. Se anastomosan a un extremo del asa aislada los 2 uréteres
4. El otro extremo va hacia exterior donde se hace una ostomía p/ que orine x 1 bolsa externa.

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● CONTINENTES: Se arman reservorios con segmentos de intestino aislado, destubularizados, de bajas presiones,
donde la orina queda retenida x un tiempo en un reservorio intra-abdominal y es expulsada espontánea// o
extraída periódica// x sondaje.
 Neovejiga heterotópica:
Bolsa continente (gral// creada de intestino) que contiene la orina y la retiene dentro de abdomen/pelvis
Puede estar conectada a la uretra, ombligo u ostomía continente, que el pte cateteriza p/ eliminar la orina.

 Neovejiga ortotópica (Cx de Studer):

En caso de que se puede preservar la uretra; evita el uso de bolsa externa.
Se forma una nueva vejiga con asa ileal (un poco + larga que la Cx de Bricker).
Como no hay detrusor el pte tiene que hacer fuerza abd o maniobra de Crede (presión del fondo uterino)
p/ orinar ó, si no es posible, se coloca un catéter para vaciarla.

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