Seguro Colectivo Contra Accidentes Personales: Solicitante: Asegurado: Certificado Individual de Seguro No. Poliza No

Sucursal Quito EKOPARK, Vía a Nayon y Av.
Simón Bolivar; Torre IV, piso 5

O (593-2) 2940400
Sucursal Guayaquil Edificio World Trade Center, Torre A, Piso 15
Teléfono: (593 4) 373 1810
Sucursal Cuenca Edificio Atlantis, Alfonso Cordero 3-77, Piso 5
Teléfono: (593 7) 373 1810
RUC: 1790516008001
www.chubb.com/ec
SEGURO COLECTIVO CONTRA ACCIDENTES PERSONALES
CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO No. MAREC0000418929 POLIZA No. 354101
SOLICITANTE: 0190001490001
ASEGURADO: 0804593069
DETALLE DEL ASEGURADO

Apellido Paterno: FLORES Apellido Materno: MENDEZ
Nombres: EMILY MALENA C.C./C.I./Pasaporte: 0804593069
Fecha de Nacimiento: 17/03/1994 Lugar de Nacimiento: Esmeraldas
Teléfono y Correo: 0960260030 Dirección: PARADA 12
Estado Civil: Soltero Ciudad de Residencia: Esmeraldas (Cabecera cantonal)
Vigencia del Certificado: Desde: 08/03/2023 Hasta: 08/03/2025
CHUBB SEGUROS DEL ECUADOR S. A. emite el presente certificado, que ampara al Asegurado, las veinticuatro (24) horas del día, los
trescientos sesenta y cinco (365) días del año, en cualquier lugar del mundo en que se encuentre, con las siguientes
COBERTURAS:
COBERTURAS Cónyuge
Muerte Accidental USD 7.500
Gastos médicos por accidente hasta USD 1.500
Beneficios Adicionales:
Beneficio de Asistencia emergencial dental y asistencia médica virtual NESEC Incluida
PRIMA:
CALCULO DE LA PRIMA
Prima Neta Mensual 3,5% SCVS 0,5% I.E.S.S Derecho de Emisión Prima Total Mensual
USD 8,56 USD 0,30 USD 0,04 USD 0,00 USD 8,90
COBERTURAS:
Muerte Accidental: La Compañía pagará la suma asegurada convenida, si como consecuencia exclusiva y directa de un accidente cubierto
por la presente póliza, el Asegurado sufriere la perdida accidental de la vida.
Gastos médicos por accidente: Si las lesiones, como consecuencia del accidente cubierto por la presente Póliza, requieren dentro de los
ciento ochenta (180) días consecutivos a la fecha del mismo, asistencia médica, quirúrgica, hospitalización o cuidado de enfermeras a
juicio del médico asistente, la Compañía pagará, además de cualquiera otra indemnización a que tuviere derecho el Asegurado, los gastos
razonables en que se incurra debidamente sustentados mediante prueba escrita fehaciente, por concepto de las mencionadas asistencias,
hasta la cantidad máxima especificada en las condiciones particulares, únicamente si se ha fijado una suma asegurada para esta
cobertura. La Compañía tan solo cubrirá los honorarios de médicos y enfermeras graduadas y oficialmente autorizadas para el ejercicio de
su profesión. Cualquier pago por este concepto estará sujeto al deducible respectivo, si lo hubiere. Si en el momento del accidente el
Asegurado tuviere otros seguros con cobertura de gastos médicos, la Compañía solo estará obligada a pagar la parte proporcional de los
gastos que le correspondan de acuerdo con la suma asegurada bajo esta y las demás pólizas.
BENEFICIOS ADICIONALES:
Chubb Seguros Ecuador S.A. otorgará el servicio de Asistencia emergencial dental y asistencia médica virtual a través del prestador de
servicios Asistencia NESEC.
Para coordinar la asistencia puede comunicarse al siguiente número: Costa 043744385 Sierra: 023944612
LÍMITES EDAD:
De dieciocho (18) años hasta los sesenta y cinco (65) años, con permanencia hasta los setenta (70) años.
EXCLUSIONES:
Esta Póliza no ampara lesiones corporales, o gastos médicos, causados por, o resultantes de:
a. Enfermedades y dolencias, sean corporales o mentales.
b. Influencia de estupefacientes o bebidas alcohólicas, estando o no el asegurado en uso de sus facultades
mentales.
c. Heridas auto-inflingidas intencionalmente, suicidio o cualquier intento de suicidio, estando o no el Asegurado
en uso de sus facultades mentales.
d. Guerra, invasión, acción de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones de guerra (ya sea declarada o no),
motín, sublevación, conmoción civil, huelga, guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, conspiración, golpe militar,
ley marcial o estado de sitio.
e. Servicio militar del Asegurado en las fuerzas armadas de cualquier país o cuerpo internacional, ya sea en tiempo
de guerra o de paz, o desempeñando funciones como agente de policía de cualquier organización. En estos casos, la
Compañía al ser notificada por el Asegurado, devolverá la prima correspondiente a esta cobertura al periodo que falte
hasta el vencimiento de este Anexo.
f. Hechos producidos mientras el asegurado comete actos delictivos, infracciones a las leyes, ordenanzas o
reglamentos públicos o resistencia a arresto policiaco.
g. Accidentes producidos mientras el Asegurado comete actos delictivos, infracciones a las leyes, ordenanzas o
reglamentos públicos o resistencia al arresto policíaco.
h. Carreras de velocidad o resistencia.
i. Anomalías congénitas y condiciones resultantes de las mismas.
El Asegurado deberá, como condición precedente a toda obligación de la Compañía, probar que la pérdida no fue consecuencia de, o
causado por, alguna de las circunstancias que han sido excluidas.
DESIGNACION DE BENEFICIARIOS:
Nombres y Apellidos Parentesco %

ADRIANA MENDEZ BONE Madre 100%
DOCUMENTOS NECESARIOS EN CASO DE SINIESTRO

Muerte Accidental:
a) Formulario de reclamación de beneficios lleno por los beneficiarios
b) Certificado de defunción
c) Fotocopia de la cédula de ciudadanía del asegurado
d) Posesión efectiva de bienes, si los beneficiarios no estuvieren designados en la póliza
e) Partidas de nacimiento o copias de cédula de identidad de los beneficiarios.
f) Certificado de autopsia o medicina legal
g) Parte Policial o acta de levantamiento del cadáver
Gastos médicos por accidente:

a Formulario de reclamación de beneficios debidamente firmado por el asegurado y médico tratante
)
b) Facturas originales de gastos incurridos
c) Formulario 8
d) Copia de cédula del asegurado
LICITUD DE FONDOS:
Declaración de licitud de fondos: Declaro que las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuaré con Chubb Seguros Ecuador
S.A., tienen procedencia lícita, no ligada con actividades de narcotráfico, lavado de dinero o cualquier otra actividad inusual tipificada en la
Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos
Declaración de licitud de información: Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y confiable.
Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como comunicar y documentar
de forma inmediata a Chubb Seguros Ecuador S.A., cualquier cambio en la información durante la vigencia de la relación comercial. Me
comprometo a proveer la documentación e información que me sea solicitada y autorizo expresamente a que ésta sea verificada a través
de los medios que se consideren necesarios tal como Burós de Crédito autorizados por la Superintendencia de Bancos o cualquier otro
medio.
Autorizo a Chubb Seguros Ecuador S.A., a realizar los análisis y las verificaciones que considere necesarios para corroborar la licitud de
fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro. Así mismo autorizo el archivo, procesamiento y administración de mis datos de
acuerdo a sus mejores prácticas.
Declaración de persona expuesta políticamente:

La presente declaración no constituye autoincriminación de ninguna clase, ni conlleva responsabilidad administrativa, civil o
penal. Declaro bajo juramento que si ____ no ____ me encuentro ejerciendo uno de los cargos de “Personas Expuestas
Políticamente (PEP´s).
Si la respuesta es afirmativa, por favor llenar la siguiente información:
- Cargo de la persona expuesta políticamente: ___________________
- Función de la persona expuesta políticamente: __________________
- Jerarquía de la persona expuesta políticamente: _________________
Adicionalmente, declaro que mantengo relaciones comerciales ___ contractuales ___ o laborales ___ o me encuentro asociado
de cualquier forma con (favor detallar el nombre de la persona natural o jurídica) _________________________________
Además, asumo el compromiso de informar a Chubb Seguros Ecuador S.A. cualquier cambio relacionado con la información
indicada en el presente documento en un máximo de treinta (30) días.
AUTORIZACION DE DÉBITO:
Autorizo a Marcimex S.A., cargar mensualmente en mi línea de crédito directo la prima mensual de seguro contratado con Chubb Seguros
Ecuador S.A.
Lugar y Fecha: Atacames, al 08 de Marzo de 2023
EL ASEGURADO Chubb Seguros Ecuador
El Contratante y/o Asegurado podrán solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.
Lugar y Fecha: Atacames, al 08 de Marzo de 2023.
Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente certificado, el registro número
49978, el 15 de Junio del 2018.
MARCIMEX S.A. ( MP ATACAMES ).
PLAN PROTEGIDO TITULAR.

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Gastos médicos por accidente:

Declaración de persona expuesta políticamente:

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