SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Codigo: SST-12

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Versión: 01

OBRA: EJECUCIÓN DEL SALDO DE OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL QUILLABAMBA,
DISTRITO DE SANTA ANA, PROVINCIA DE LA CONVENCIÓN Y DEPARTAMENTO DE CUSCO Fecha: 15-04-2022

Empresa: GLORY MEDICAL Fecha :

Lugar / zona: Hora Inicio:

Trabajo a Realizar: Hora Cierre:

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 6 11
INTEGRANTES

2 7 12

3 8 13

4 9 14

5 10 15

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO OTROS:

CASCO LENTES CARETA DE ROPA DE PUNTOS
CALZADO GUANTES PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN FACIAL ARNÉS SEÑALIZACIÓN
SOLDAR TRABAJO VERDES
AUDITIVA RESPIRATORIA

EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

EXTINTOR EQUIPO DE BOTIQUÍN DE EQUIPO DE EQUIPO DE KIT ANTI
CAMILLA RÍGIDA COMUNICACIÓN DERRAME OTROS:
AUTO CONTENIDO PRIMEROS AUXILIOS RESCATE

¿REQUIERE PERMISO? ¿CUÁLES?

EXCAVACION TRABAJO EN ALTURA IZAJE CRÍTICO ESPACIO CONFINADO OTROS

SI NO TRABAJO EN CALIENTE

ETAPAS QUE CONFORMAN EL TRABAJO PELIGRO RIESGO ASOCIADO AL PELIGRO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

OBSERVACIONES:

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones y el área del trabajo y son responsables por identificar y registrar posibles cambios de las condiciones de trabajo anotadas y verificar que se han tomado las
medidas de prevención y control especificados:

Ing. Residente/Ing. de Campo Jefe de Seguridad / Supervisor SSSOMA / Prevencioncita SSOMA Capataz/Jefe de Grupo

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN SUPERVISA CONDICIONES DE SEGURIDAD NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EJECUTA
 GUÍA PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL
FORMATO ATS
Parte 1 de 3

FORMATO ATS
ítem Nombre Descripción
Indicar para que gerencia / dependencia de Contugas se ejecuta el trabajo, por ejemplo: Gerencia de
1 Gerencia / dependencia
Distribución, Transporte, División de Operación, Mantenimiento y Posventa.

2 Proyecto Anotar el nombre del proyecto que se viene ejecutando.

Debe especificar el lugar / zona exacta donde se ejecutará el trabajo. Ejemplo: Av. Abraham
3 Lugar / zona
Valdelomar Cdra. 2 a 17; Odorizador OD01 City Gate Pisco.

4
Empresa que ejecuta Relacionar si es Contugas o el contratista quien ejecuta el trabajo, si es Contratista se debe especificar
la actividad el nombre de la empresa.
Anotar el trabajo a realizar teniendo en cuenta que es una secuencia de etapas, que están dirigidas al
5 Trabajo a realizar
cumplimiento de un fin. Por ejemplo: Excavación manual de zanja.

6 Fecha Colocar la fecha en la cual es elaborado el ATS.

7 Hora Inicio Colocar la hora en que se dará inicio a la ejecución del trabajo.

Colocar la hora aproximada en que se prevé culminar el trabajo, teniendo en cuenta de que cada ATS
8 Hora cierre
no debe durar mas de 12 horas.
Cada integrante del equipo de trabajo (equipo de análisis), deberá colocar sus nombres y apellidos, y
9 Integrantes firmará en señal de conformidad de que ha sido informado de los riesgos analizados y las medidas de
prevención y control a implementar.

10
Equipos de protección Seleccionar y marcar los equipos de protección personal y colectivo empleados en el trabajo a
personal y colectivo ejecutar.

11
Equipos de respuesta Seleccionar y marcar los equipos de respuesta a emergencias con los que cuenta el equipo de trabajo
emergencias para dar respuesta a las emergencias.

Indicar si el ATS está asociado a un permiso de trabajo. Siendo así se debe marcar que permiso (s) de
trabajo requiere:
Permiso de trabajo en caliente,
Permiso de trabajo en frio,
12 Permisos de trabajo
Permiso de trabajo en espacio confinado,
Permiso de trabajo en altura,
Permiso de trabajo para izaje crítico,
Entre otros, especificar.

Para el trabajo a ejecutar debe establecer y anotar las etapas mas importantes que conforman el
13
Etapas que conforman trabajo, considerando que debe iniciar con la llegada de los trabajadores y el alistamiento de la tarea y
el trabajo terminar con la disposición de los desechos y la salida de los trabajadores. Se recomienda no dividir el
trabajo en no mas de 5 ni menos de 3 etapas.

Asociar los peligros / aspectos mas importantes a cada una de las etapas. Por ejemplo durante la
14 Peligro /aspecto excavación manual de zanja, en la etapa de compactación existe como peligro la presencia de ruido,
así mismo aspecto tenemos emisión de ruido por el uso de máquinas compactadores.

Establecer para cada peligro / aspecto identificado los posibles riesgos / impactos que puede podrían
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Riesgo / impacto generarse durante el desarrollo de cada etapa. Por ejemplo la presencia de ruido / emisión de ruido
asociado (peligro / impacto) tendríamos posibles problemas auditivos / contaminación acústica (riesgo / impacto)
por el uso de máquinas compactadores.

Aquí debe anotar las acciones requeridas en el sitio para prevenir y/o controlar los niveles de riesgo /
impacto que resultaría de su manifestación. Por ejemplo para el caso del "ruido" generado por las
Medidas de
16 maquinas compactadores como mediada preventiva para prevenir problemas auditivos de los
prevención y control
trabajadores "usar protectores auditivos", para contaminación acústica "programa de mantenimiento
preventivo".

17 Observaciones Se debe indicar alguna medida especial o algún aspecto que se requiere incluir en el ATS.

18 Aprobación

El autorizado de firmar el ATS el cual es:

Un funcionario de Contugas responsable del área o instalación o contratista en áreas no asistidas.
18.1 Quien autoriza
Nota: Si el ATS posee más de una hoja se deben firmar todas las hojas como señal de revisión y/o autorización de
las mismas.
 En este ítem firma el Supervisor de Contugas o contratista, quien verifica que el trabajo se desarrolle
según lo planeado.
18.2 Quien supervisa
Nota: Si el AT S posee más de una hoja se deben firmar todas las hojas como señal de revisión y/o autorización
de las mismas.
En este ítem firma el empleado o contratista que desarrolla la actividad como una evidencia de su
entendimiento y compromiso para desarrollar el trabajo con seguridad.
18.3 Quien ejecuta
Nota: Si el ATS posee más de una hoja se deben firmar todas las hojas como señal de revisión y/o autorización de
las mismas.
PELIGROS Y RIESGO

ítem Nombre Descripción

En la primera columna se presentan los peligros (tipos de factores de riesgo) de manera agrupada, así:
Físico, Químico, Biológicos, Psicolaborales, Ergonómico, Psicolaboral y de seguridad. En la segunda
1
Peligros (Factores de columna se presentan los factores de riesgo a tener en cuenta para el análisis de los pasos de las
Riesgo) actividades a ejecutar (Factor de riesgo es: una fuente o situación con potencial de causar
daño/pérdida en términos de lesión o enfermedad, daño a la propiedad, al ambiente de trabajo o una
combinación de éstos).
Riesgos /
En la tercera columna se presentan los posibles riesgos / consecuencias (Alteración en el estado de
2 consecuencia mas
salud de las personas y los daños materiales resultantes de la exposición al factor de riesgo).
probable
Posibles medidas de
Son las técnicas, métodos o procedimientos que se pueden poner en práctica en el sitio de ejecución
3 prevención y/o control
de las actividades para prevenir y/o controlar los factores de riesgo.
para aplicar en campo
3. ASPECTOS - IMPACTOS

ítem Nombre Descripción

Son los elementos de la operación de Contugas (actividades, productos o servicios) que interactúan
1 Aspecto
con el medio ambiente.
Cualquier cambio en el medio ambiente ya sea negativo o benéfico derivado de los aspectos
2 Impacto
ambientales de una organización.

Son las técnicas, métodos o procedimientos que la empresa ha puesto en práctica para evitar, reducir
Posibles controles
3 o controlar (en forma separada o combinada) la generación, emisión o descarga de cualquier tipo de
para aplicar en campo
contaminante o residuo, con el fin de reducir impactos ambientales adversos.
 GUÍA DE ANÁLISIS DE PELIGROS Y RIESGOS
SST-PR-001 / Rev. 01

POSIBLES MEDIDAS DE PREVENCIÓN

PELIGROS (FACTORES DE RIESGO) RIESGO / CONSECUENCIA MÁS
Y/O CONTROL PARA APLICAR EN
PROBABLE
CAMPO

Ruido por encima de 85 dB Hipoacusia (pérdida o disminución de la audición) Protección auditiva

Verificar necesidad de iluminación adicional, en

Iluminación deficiente Aumenta el riesgo de accidentes
especial si hay labores nocturnas
Verificar posibilidad de elementos de atenuación
Iluminación excesiva o exceso de contratastes Fatiga visual
(como pantallas)
Verificar el estado de los sistemas de
amortiguación de los vehículos que generan la
Vibración de cuerpo entero Posibles alteraciones osteomusculares (columna)
vibración y reportar daños en forma oportuna.
Mantenimiento a equipos.
Uso de guantes, verificar controles de los equipos
Alteraciones vasculares o nerviosas en brazos y
Vibración en brazo y mano para amortiguar la vibración. Mantenimiento a
manos
equipos y herramientas

Control de prácticas de trabajo, instalaciones

FÍSICOS

Humedad Dermatitis o sobreinfección de piel

sanitarias adecuadas

Temperaturas elevadas (por encima de límites Aumento de la fatiga, deshidratación, en casos Control de ciclos trabajo - descanso, hidratación,
permitidos) extremos golpe de calor ropa adecuada

Ropa adecuada, control de tiempos de trabajo,

Temperaturas bajas Hipotermia, congelación, lesiones de nervios
bebidas calientes

Radiación no ionizante: rayos ultravioleta (solar Quemaduras de piel, queratitis o conjuntivitis por Ropa adecuada, gafas con protección UV, uso de
por trabajo a la intemperie) exposición aguda excesiva protector solar

Ropa de protección según labor, protección visual

Radiación no ionizante: rayos ultravioleta (fuente Quemaduras de piel, queratitis o conjuntivitis por y facial con filtros UV adecuados. Restricción de
no solar) exposición aguda excesiva acceso y uso de pantallas o mamparas para limitar
exposición

Radiación no ionizante: rayos infrarrojos Quemaduras de piel, lesiones de córnea o iris (en Ropa de protección según labor, protección visual
(asociados a fuentes que emiten calor) el ojo), lesiones de retina o cataratas y facial.
 Rotulación del producto. Protección de piel, ocular y
Sustancias irritantes Irritación local de piel o mucosas respiratoria según indicaciones de MSDS. Inducción
sobre interpretación de rótulos y MSDS.

Rotulación del producto. Protección de piel, ocular, facial

Sustancias corrosivas Quemaduras potencialmente graves de piel y ojos y respiratoria según indicaciones de MSDS. Inducción
sobre interpretación de rótulos y MSDS.
QUÍMICOS

Rotulación del producto. Protección respiratoria, de piel y

Cuadros de toxicidad aguda o crónica en diferentes ocular según indicaciones de MSDS. Control de
Sustancias tóxicas
órganos según la sustancia ventilación cuando aplique. Inducción sobre interpretación
de rótulos y MSDS.

Enfermedad respiratoria o pulmonar de diversa naturaleza Protección visual y respiratoria adecuada para el tipo de
Material particulado (polvo)
según la sustancia sustancia, control de ventilación

Aplicación y control estricto de condiciones y prácticas de

Atmósferas asfixiantes (según condiciones de trabajo)
Sustancias asfixiantes trabajo, permisos de trabajo en espacios confinados
potencialmente mortales
cuando apliquen

Verificación de la vacunación, control de instalaciones

Microorganismos: virus, bacterias, ricketsias, parásitos, Según el agente se puede presentar enfermedades
sanitarias, aguas de consumo, alimentos, desechos y
hongos infectocontagiosas, intoxicaciones o alergias
plagas
BIOLÓGICOS

Control de condiciones y prácticas de trabajo,

Macroorganismos: animales (incluyendo insectos y Según el agente se pueden presentar mordeduras, inspecciones a las áreas de trabajo. Si aplica uso de traje
ofidios) y plantas contusiones, zoonosis, irritaciones u otros especial (abejas), identificación de alergias en personal
expuesto y de centros de atención en salud.

Se pueden presentar enfermedades como hepatitis o Uso de barreras (guantes, gafas, tapabocas) y control de
Contacto potencial con sangre humana
VIH/SIDA condiciones y prácticas de trabajo

Verificación del peso a manejar para definir la técnica de

Fatiga y posibles lesiones agudas o crónicas como trabajo, el número de personas requeridas o la necesidad
Manejo de cargas o posibilidad de sobre-esfuerzos desgarros musculares, dolores articulares, esguinces, de usar ayudas mecánicas adecuadas (no levantar mas
luxaciones y lesiones de espalda de 25 kg. Por persona). Entrenamiento en mecánica
corporal.
ERGONÓMICOS

Verificación de los ciclos de trabajo y de pausas para

Lesiones agudas y crónicas de músculos, tendones,
descanso. Reporte temprano de posibles casos.
Movimientos repetitivos articulaciones, y posibles atrapamientos nerviosos en el
Capacitación en prevención de lesiones osteo-
segmento afectado
musculares.

Fatiga y posibles lesiones agudas o crónicas musculares

Verificación de los ciclos de trabajo y de pausas para
Posturas prolongadas, incómodas o inadecuadas (espasmo, debilidad y dolor), se pueden potencial otras
descanso. Control y seguimiento de puestos de trabajo.
lesiones

Verificación de los ciclos de trabajo y de pausas para

Fatiga visual con cuadros secundarios de dolor de cuello
Trabajo con equipos de cómputo descanso. Control y seguimiento de puestos de trabajo.
o cabeza, molestias osteomusculares.
Entrenamiento en higiene postural.
 PSICO-LABORALES
Verificar los esquemas de rotación de turnos, posibilidad
Posible afectación al desempeño de realizar pausas y cumplimiento de jornada de trabajo
Trabajo en turnos
Posibles efectos en clima organizacional y relaciones establecida
Trabajo nocturno
interpersonales Fortalecer la concientización sobre reconocimiento de
Posibles efectos en salud actitudes (estados) y comportamientos (errores) para
prevención y control de riesgos.

Verificación del cumplimiento de los parámetros del

Quemaduras, asfixia, lesiones, muertes, contaminación
Incendio y explosión permiso de trabajo en caliente, revisar la disponibilidad de
ambiental y pérdidas económicas
extintores adecuados, suficientes y en buen estado.
Verificar controles: puesta a tierra, aislamiento, protección
Electrización (cuadro leve), electrocución (cuadro severo de partes vivas y prácticas de trabajo
Eléctrico potencialmente mortal que incluye quemaduras) y Verificación del cumplimiento de los parámetros del
aumento del riesgo de incendio permiso de trabajo en caliente y del procedimiento de
etiqueta y candado
Caída de diferentes alturas con lesiones diversas, Verificación del cumplimiento de los parámetros del
Locativo (trabajo en alturas)
potencialmente mortales estándar de trabajo en alturas (debe estar disponible)

Lesiones por aplastamiento o ahogamiento, Verificación del cumplimiento de los parámetros del
Locativo (trabajos de excavación)
potencialmente mortales estándar de excavaciones (debe estar disponible)

Verificación del cumplimiento de los parámetros del

Condiciones como asfixia, ahogamiento, intoxicaciones o
Locativo (espacios confinados) permiso de trabajo, del procedimiento de espacios
quemaduras, potencialmente mortales
confinados

Contusiones, heridas, fricciones, amputaciones,

Locativo (superficies de trabajo, distribución de áreas, Verificación y control periódico de instalaciones para
atrapamientos e incluso muerte
instalaciones, taludes, espacios) definir necesidades específicas de control
En áreas marinas: caídas y ahogamientos

Contusiones de diversa gravedad (incluso

Verificación de las condiciones de almacenamiento de
aplastamientos) por caída de objetos. Se potencian
Almacenamiento objetos y sustancias químicas. Uso de EPP según tipo de
riesgos químicos por derrames, así como los riesgos de
elementos almacenados.
DE SEGURIDAD

incendio o explosión.

Mecánico (manejo de herramientas, equipos, elementos y Verificación de la instalación y buen uso de candados.
Lesiones de mano (se debe definir el riesgos, desde
materiales, puntos de operación, mecanismos en Aplicación de los estándares de cierre y aislamiento de
contusiones, pasando por fracturas hasta amputaciones)
movimiento, izaje, elementos a presión) energía, herramienta y equipo

Uso de protección visual adecuada para el nivel del riesgo

Mecánico (manejo de herramientas, equipos, elementos y definido
Lesiones oculares o faciales de diversa gravedad con
materiales, puntos de operación, mecanismos en Verificación de la instalación y buen uso de candados.
potencial pérdida ocular o visual
movimiento, izaje, elementos a presión) Aplicación de los estándares de cierre y aislamiento de
energía, herramienta y equipo

Aplicación de los estándares de cierre y aislamiento de

Mecánico (manejo de herramientas, equipos, elementos y energía, herramienta y equipo
Contusiones, heridas, fricciones, amputaciones,
materiales, puntos de operación, mecanismos en Verificación e inspección del estado de las herramientas y
atrapamientos e incluso muerte
movimiento, izaje, elementos a presión) equipos.
Uso de elemento protección personal
Transporte (al interior de las instalaciones de la empresa Traumatismos de diversa índole y extensión, Verificación del cumplimiento de la legislación en tránsito.
o fuera cuando es suministrado por la empresa) potencialmente mortales (debe estar disponible)

Vía pública (cuando se realizan labores que puede

Accidentes de transito, lesiones de diversa índole, daños Verificación del cumplimiento de la legislación en cuanto a
comprometer la seguridad de los trabajadores,
a terceros señalización de trabajos en vías públicas.
conductores y transeúntes)

Traumatismos de diversa índole y extensión,

Verificación de cumplimiento de lineamientos de
Orden público potencialmente mortales (lesiones por armas blancas o
seguridad física.
de fuego, explosiones)

Traumatismos de diversa índole y extensión, Verificación visual de condiciones climáticas y suspensión

Condiciones naturales
potencialmente mortales de labores cuando se requiera.
 GUÍA DE ANÁLISIS DE ASPECTOS E IMPACTOS
HSE-FL-AI-002 / Rev. 01

POSIBLES CONTROLES PARA APLICAR EN

N° ASPECTOS IMPACTOS
CAMPO
1 CONSUMO DE ENERGÍA ELÉCTRICA Presión sobre los recursos usados para producir energía
2 USO (CONSUMO) DE COMBUSTIBLE Disminución del recurso no renovable
USO DE RECURSO FORESTALES
3 Incidencia en presión al recurso forestal
(CONSUMO DE MADERA)
4 CONSUMO DE AGUA Disminución del recurso hídrico
USO (CONSUMO) DE MATERIALES DE
5 Presión sobre fuentes de materiales aluviales o de cantera
CANTERA O FLUVIAL
6 USO (CONSUMO) DE PAPEL Incidencia en presión al recurso forestal
Afectación por altos niveles de presión sonora
7 USO DE VÍAS
Cambio en el estado de las vías
Alteración del patrón de drenaje
Procesos erosivos
8 MOVIMIENTOS DE TIERRA
Modificación de la cobertura vegetal
Deterioro del aire por material particulado
Molestias a la comunidad aledaña
9 AFECTACIÓN A TERCEROS Cambio en el estado de las vías
Uso de servicios públicos acueducto, alcantarilado, relleno)
EMISIÓN DE VAPORES ORGÁNICOS
10 Deterioro del recurso aire por emisiones
VOLÁTILES
Afectación por altos niveles de presión sonora
11 GENERACIÓN DE RUIDO
Molestias a la comunidad aledaña
12 GENERACIÓN DE GASES DE COMBUSTIÓN Deterioro del recurso aire por emisiones
13 GENERACIÓN MATERIAL PARTICULADO Deterioro del aire por material particulado
Modificación de la cobertura vegetal
14 REMOCIÓN CAPA VEGETAL Pérdida de capa orgánica del suelo
Procesos erosivos
Deterioro del suelo
15 GENERACIÓN DE RESIDUOS Afectación sobre la presencia de especies animales Ver los controles propuestos dentro de los
Alteración del aire por malos olores planes de manejo ambiental y las
Deterioro de la calidad de fuentes hídricas superficiales actualizaciones vigentes.
GENERACIÓN DE AGUA RESIDUAL Alteración calidad del agua subterránea
16
DOMÉSTICA Deterioro del suelo
Alteración del aire por malos olores
Deterioro del suelo
GENERACIÓN DE RESIDUOS ESPECIALES Contaminación visual
17
(ESCOMBROS) Deterioro del aire por material particulado
Deterioro de la calidad de fuentes hídricas superficiales
Deterioro del suelo
Deterioro de la calidad de fuentes hídricas superficiales
VERTIMIENTO DE AGUA RESIDUAL
18 Deterioro del ecosistema marino
DOMÉSTICA
Alteración calidad del agua subterránea
Uso de servicios públicos (acueducto, alcantarillado, relleno)
EMISIÓN DE SUSTANCIAS AGOTADORAS
19 Afectación de la capa de ozono
DE LA CAPA DE OZONO
Deterioro del suelo
Pérdida de capa orgánica del suelo
Procesos erosivos
Deterioro de la calidad de fuentes hídricas superficiales
20 INCENDIO Y/O EXPLOSIÓN Deterioro del aire por material particulado
Deterioro del recurso aire por emisiones
Modificación de la cobertura vegetal
Afectación sobre la presencia de especies animales
Molestias a la comunidad aledaña

Deterioro del suelo

Deterioro de la calidad de fuentes hídricas superficiales
21 DERRAME DE PRODUCTOS QUÍMICOS Deterioro del ecosistema marino
Alteración calidad del agua subterránea
Deterioro del recurso aire por emisiones