Fracturas de Tobillo

FRACTURAS DE TOBILLO
Yader Ríos Campos

Medico Residente
Ortopedia y Trauma
HALF
TUTOR
Dr.. Ángel Carmona
Dr
Ortopedia--Traumatologia
Ortopedia
Hospital Lenin Fonseca
Dic 2010
Objetivos de esta conferencia
– Principios de la clasificación
– Anatomía
– Biomecánica de la lesión
– – Evaluación
Epidemiologia
– Tratamiento
– Principios de la clasificación
– Biomecánica de la lesión
– Evaluación
– Tratamiento
ANATOMIA
Mortaja:
Plafond Tibial
Maleolo tibial
Maleolo Peroneal.
Talus.
Complejo Ligamentario Medial
(Deltoideo) y Complejo Lateral
• Sindesmosis:
– Lig. Tibiofibular anterior
– Lig. Tibiofibular posterior
– Lig. Interoseo (porcion
distal de membrana
interosea)
– Ligamento transverso
inferior. Variable segun
literatura.
EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia desde 1960, mas en mujeres
mayores.
• Fx maleolares simples 2/3, bimaleolares
¼ y trimaleolares 5-10%
• Fx abiertas de tobillo 2%
• IMC aumentado  factor de riesgo para
sufrir fx de tobillo.
BIOMECANICA
Su etiología es casi siempre un traumatismo
indirecto de baja energía.
 Ocasionado con frecuencia durante la práctica
deportiva o en caídas en terreno irregular
 Accidentes automovilísticos
 Lesiones por arma de fuego
BIOMECANICA
• (ROM) dorsiflexion 30 degrees, flexion
plantar 45 degrees; un minimo de 10 de
dorsiflexion y 20 de flexion plantar son
requeridos para marcha normal.
• Desviacion de inclinacion talar 1mm =
42% disminucion de contacto articular.
• Ruptura de sindesmosis se asocia a
desviaciones talares > 2mm
CLASIFICACION
Clasificación: Danis-Weber (AO)
– A peroné infra-sindesmal
– B peroné trans-sindesmal
– C peroné supra-sindesmal
Clasificación: Lauge-Hansen
– Posición inicial del pie
• supinación o pronación
 rotura por tracción
– Direccion o sentido de la fuerza

• plano transverso (adducción o
abducción)
• rotación externa alrededor del eje
tibial
FIGURE 60-24 Supination-external rotation injury pathology. The first stage is failure of the
anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL). The second stage is a spiral lateral malleolar
fracture at the level of the plafond. The third stage is posterior inferior tibiofibular ligament
(PITFL) failure. The fourth stage is medial failure of either malleolus or the deltoid ligament
EVALUACION
Grados Variables de inflamacion y tolerancia
de apoyo.
Estado neurovascular (luxofractura)
Estado de partes blandas
Patron de fx depende de:
Mecanismo de lesion (carga
axial/rotacional)
Posicion del pie al momento del trauma
Magnitud, direccion y frecuencia
Edad
Inestabilidad cronica
Calidad osea
EVALUACION RADIOGRAFICA
Rx AP, Lateral y Vista de

Mortaja
AP:
I. Superposicion
Tibiofibular <10mm:
lesion sindesmal
II. Espacio claro tibiofibular
>5mm: lesion sindesmal
III. Inclinacion Talar >2mm:
disrupcion medial o
lateral
EVALUACION RADIOGRAFICA
Lateral
Domo talar centrado bajo
tibia
Fx maleolo posterior
Direccion de fx perone
Fx avulsivas talares
Mortaja (15-20° R.I)
≮ Talocrural 83° ± 4 °
Superposicion Tibiofibular
<10mm: lesion sindesmal
Desviacion Talar >1mm
anormal
TRATAMIENTO
En Emergencia:
Luxofx deben reducirse previo a tomar Rx.
Fx abiertas, irrigar y cubrir con apositos
humedos esteriles.
Postreduccion: colocar ferula posterior con
componente en U y controles Rx.
Reduccion cerrada permite:
Disminuir grado de inflamacion
Proteger estructuras NV y partes blandas
Reduce presion sobre cartilago articular
• Conservador:
Indicaciones
– Fx estables, no
desplazadas (<2mm)
con sindesmosis
indemne.
– Congruencia articular.
– No acortamiento.
– Reduccion anatomica
post reduccion cerrada.
– Paciente
politraumatizado
inestable.
• Quirurgico : Indicaciones
– Fx inestables, desplazadas (>2mm) con
ruptura sindesmosis.
– Incongruencia articular.
– Acortamiento.
– No Reduccion anatomica post reduccion
cerrada.
– Luxofracturas y Fracturas abiertas
TRATAMIENTO
• Quirurgico :
– Manejo inicial de partes
blandas 1-10 dias
inmovilizado (Ferula / Ex
Fix).
– Rest
– Ice
– Compressive dressing
– Elevation
Planificación preoperatoria
- Elección de los implantes
- Posición del paciente
- Accesos quirúrgicos
- Secuencia de la reducción y fijación
- Dificultades y riesgos
- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes

hacer
Posición
Principios de la Fijación
– Maleolo interno
– Maleolo externo
– Maleolo posterior
– Sindesmosis
Maleolo interno
Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm

Tirante estatico para un
Perpendicular a la línea de fractura
pequeño fragmento del
• Compresión interfragmentaria maleolo int.
Maleolo interno
Fractura vertical
compresión & sostén
Fragmento(s) impactados
Maleolo externo
– Reducción anatómica
• Longitud
• Rotación
• Mortaja
– Fijación
• CIF & neutralización
• Placa puente
• Fijación TS
• IM ??
Maleolo externo
Técnica antideslizante
Equivalente a la bimaleolar
SER 4 44-B2
No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina

Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica
Maleolo posterior
> 25-30% de la superficie articular
> 2 mm de desplazamiento
Subluxación posterior del astrágalo
Para restaurar la estabilidad sindesmosis
Fijación trans-sindesmal (FTS)
– Sindesmosis inestable
– Sospecha de inestabilidad en una
lesión “de riesgo”
– Signos radiográficos
• Ensanchamiento del espacio
interno > 4 mm
• Espacio tibio-peroneo > 5 mm
Fijación trans-sindesmal (FTS
– Test de estrés intraoperatorio

• Gancho o pinza distractora
•  mobilidad del peroné
• Desplazamiento del astrágalo
• en las Rx. en estrés rotacional
– ¿Sospechoso?
• – “hazlo”
Fijación trans-sindesmal (FTS
Tobillo
Peroné deben reducirse
Sindesmosis
Tornillo(s) de posición
NO tornillos de tracción/compresión
Variabilidad de opiniones
utilice 1 o 2 tornillos de
3.5 mm o 4.5 mm
Fijación en 3 o 4 corticales
Retirar la FTS antes del apoyo
Manejo Postquirurgico
Vendaje bultoso + ferula posterior, manejo de partes
blandas.
Inicio de movilizacion temprana.
Apoyo segun personalidad de fractura, estabilidad de
fijacion, paciente y cirujano.
Retiro de Hardware: Tornillo transindesmal 12

semanas. Resto, segun preferencias de
cirujano, paciente, aflojamiento o molestias
COMPLICACIONES
Nonunion: Rara, usualmente maleolo
medial con Tx conservador.
Malunion: maleolo lateral usualmente
acortado y malrotado; maleolo medial en
position elongaada  inestabilidad
residual.
Problemas Hx Qx: necrosis bordes (3%)
Infection: <2% con antecedentes de
flictenas, edema marcado.
COMPLICACIONES
Arthritis Postraumatica
Tibiofibular synostosis: associada a tornillo
transyndesmal
Perdida de ROM y Rigidez variable.
Perdida de reduccion: Reportada en 25% de
tobillos inestables tratados conservadoramente.
SDCR: Raro
Sd. Compartimental: Raro
BIBLIOGRAFIA
 Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.

Copyright © 2008 W. B. Saunders Company
 Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown,

Charles M.
Title: Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition
Copyright Â© 2006 Lippincott Williams & Wilkins
 AO Principles of fracture management. Copyright © 2001

by AO publishing, switzerland.

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– Direccion o sentido de la fuerza

Rx AP, Lateral y Vista de

- Elección de los implantes

- Posición del paciente

- Secuencia de la reducción y fijación

- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes

Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm

No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina

– Test de estrés intraoperatorio

Retiro de Hardware: Tornillo transindesmal 12

 Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.

 Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown,

 AO Principles of fracture management. Copyright © 2001

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