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    Este documento es una orden de cobro para una radiografía de tórax del paciente Milton Cesar García Cruz emitida por la EPS Regional Medellín. La orden fue expedida el 29 de marzo de 2023 y autoriza el procedimiento a realizarse en la clínica de Radiólogos Asociados S.A.S. antes del 27 de julio de 2023. El paciente es subsidiado y está afiliado al plan POS de la EPS.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1044881200


    Fecha de Expedición: 2023/03/29 Hora: 12:45:26
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932104488120000008(92)001000000018519300(93)20230727


    CC 18519300 MILTON CESAR GARCIA CRUZ SUBSIDIADO Edad: 40 años
    Fecha N: 1982/06/04 Semanas Cotizadas: 0 Plan: POS IPS HOSPITAL SANTA MONICA
    Tel: 3438031 Tel Contacto: 3438031 Celular: 3105298165 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    RADIOLOGOS
    NIT 891409390 CH: 660010003809
    ASOCIADOS S.A.S
    Dirección: CR 9 # 25 - 25 ENTR RADIOLOGO CLINICA
    Datos de Contacto: 6063402333 - [email protected]
    LOS ROSALES
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: NIVEL 1 DEL SISBEN
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
    871121 871121 871121 R074 1
    OBLICUAS O LATERAL)
    OBSERVACIONES

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/07/27. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    JULIMSAR
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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