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    Este documento es una orden de cobro para una consulta de oncología clínica por $3,500 en la Fundación Valle del Lili para Carmen Cecilia Bolaños Castaño de 47 años afiliada a la EPS SURA Tequendama.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL CALI-CALI Orden No.: 935-105561500


    Fecha de Expedición: 2021/02/15 Hora: 14:28:23
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000935010556150000008(92)001000000066904321(93)20220210

    CC 66904321 CARMEN CECILIA BOLAÑOS CASTAÑO COTIZANTE ACTIVO Edad: 47 años


    Fecha N: 1973/05/28 Semanas Cotizadas: 679 Plan: POS IPS SURA TEQUENDAMA
    Tel: 2585457 Tel Contacto: 3104508 Celular: 3152226403 Correo: [email protected]

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    FUNDACION VALLE DEL LILI NIT 890324177 CH: 760010287001
    Dirección: CR 98 # 18 - 49 AUT SIMON BOLIVAR Datos de Contacto: 3319090-3317474

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890278 50390 890202 890202 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA (305) N941 1

    OBSERVACIONES

    CONSULTA ONCOLOGO CLINICO

    SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
    DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/02/10. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    ANDEREVA
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    Número Identificación Afiliado

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