Diagnóstico y abordaje clínico 

| 29 NOV 22

Nódulos en el cuello
La causa más importante que debe ser descartada es la
malignidad.
27

Autor/a: Kevin Chorath, Karthik Rajasekaran.  Med Clin N Am 105 (2021) 827837

INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas

Texto principal
Introducción
La aparición de tumoraciones en el cuello es común. Se trata de
lesiones anormales que se localizan debajo de la mandíbula, encima
de la clavícula y en la profundidad de la piel. Pueden ser visibles,
palpables o verse en estudios de imagen. La patología subyacente de
estos nódulos no suele ser fácil de identificar.

Los nódulos en el cuello pueden desarrollarse a partir de

procesos infecciosos, inflamatorios, congénitos,
traumáticos, benignos o malignos.

A diferencia de los niños en quienes la causa más común de nódulos

en el cuello es la infección, en los adultos , la causa más común es la
malignidad. De hecho, hay abundante literatura que sugiere que la
persistencia de una tumoración en el cuello de un adulto debe
considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.

Como tal, en los adultos es fundamental realizar más investigaciones

porque puede ser la única manifestación de una malignidad de cabeza
y cuello. La ubicación de la masa, los hallazgos en las imágenes y la
historia son importantes a la hora del diagnóstico diferencial.  

 Historia 
Una historia clínica completa puede proporcionar información importante para el diagnóstico de un nódulo ce
detalles clave son:

• Edad: la edad del paciente proporciona información importante sobre las causas posibles. Es uno de los pred
significativos de malignidad.

• Características de la masa: la duración, el patrón de crecimiento y la presencia de dolor pueden proporciona

la causa de la tumoración. Los síntomas asociados como ronquera, estridor, disfagia, odinofagia, otalgia y epi
metástasis cervical de una neoplasia maligna primaria del tracto aerodigestivo superior. Es necesario interroga
síntomas sistémicos y los “signos B” clásicos de linfoma, que incluyen fiebre, escalofríos, sudores nocturnos
peso involuntaria.

• Antecedentes sociales: tabaquismo, (cantidad, duración y método), consumo de alcohol y/o de drogas por ví
contacto con animales y viajes recientes.
Examen físico
Un examen completo de la cabeza y el cuello puede proporcionar
detalles adicionales sobre la causa. Los componentes clave incluyen
> Características de la tumoración

-Tamaño

-Ubicación

-Calidad (suave, fluctuante, gomosa, firme)

-Movilidad (móvil, hipomóvil o inmóvil)

-Sensibilidad

> Cambios en la piel: eritema de la piel  , fijado a la piel

> Examen de la cabeza y cuello

• Piel: evaluar la cara y el cuero cabelludo en busca de lesiones,

ulceraciones, eritema

• Cavidad oral y orofaringe: examine de la amígdala, paladar, faringe

posterior, lengua, movilidad de la lengua, mucosa bucal y encía
(retirar las dentaduras postizas u otras prótesis). Tener en cuenta
eritemas, ulceraciones, disminución de los movimientos o asimetrías.
La palpación de estas estructuras puede revelar lesiones ocultas.

• Nariz: examinar la parte externa de la nariz, la mucosa nasal, el

tabique y los cornetes. Evaluar la sensibilidad de los senos
paranasales

• Oído: evaluar la presencia de hipoacusia y derrames mediante el

examen otoscópico

• Laringe: la palpación durante la deglución y la evaluación de la

crepitación laríngea pueden revelar una patología subyacente.
• Nervios craneales
Imágenes
Solicitar estudios de imagen para pacientes con una masa en el cuello
que se considere que tienen un riesgo mayor de malignidad. Las dos
modalidades de imagen principales que se recomiendan son la
tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia
magnética (RM):

 TC: es la modalidad de imagen más utilizada para la región

craneocervical y es la prueba diagnóstica inicial de elección para
pacientes con una tumoración persistente en el cuello. La TC
tiene varias ventajas, que incluyen su amplia disponibilidad,
rápida adquisición y bajo costo. Es una excelente prueba de
imagen inicial debido a su capacidad para caracterizar la masa
en relación con otras estructuras en la cabeza y el cuello, y
evaluar la participación de los espacios profundos del cuello.
Aunque la TC usa radiación ionizante, se considera aceptable en
la población adulta.
 
 RM: igual que la TC, permite la localización precisa de la masa y
puede caracterizar con precisión los tumores y la inflamación.
Aunque ambos estudios son eficaces para la evaluación
oncológica, la RM proporciona una visualización superior de los
tejidos blandos y la posible extensión perineural. Sus ventajas
incluyen la falta de exposición a la radiación, y la calidad de la
imagen, que se conserva en los pacientes con arreglos dentales
como coronas, cofias o implantes. Sin embargo, la RM es más
costosa, difícil para los pacientes con claustrofobia, toma más
tiempo (aproximadamente 30 minutos) y está contraindicada en
 pacientes con ciertos dispositivos médicos implantables como
marcapasos.

Independientemente de la modalidad de imagen que se seleccione, el

uso de sustancia de contraste es esencial a menos que exista una
contraindicación, como alergia al contraste o insuficiencia renal. Rara
vez hay algún beneficio adicional para ordenar una exploración sin
contraste y por lo tanto debe evitarse. El contraste mejora la
caracterización del nódulo, mapea los bordes y puede identificar
mejor la relación del nódulo del cuello con los vasos principales.

La otra modalidad diagnóstica por imágenes de uso frecuente es

la ecografía, que es la técnica de imagen menos invasiva y puede
proporcionar una evaluación en tiempo real de la masa y muestreo
guiado por imágenes. La ecografía puede caracterizar adecuadamente
lesiones benignas, vasculares, inflamatorias y malignas, y es el
estándar de oro para evaluar la tiroides. Sin embargo, hay varias
desventajas al usar esta herramienta.

Una limitación es la evaluación de los espacios profundos del cuello´,

y es altamente dependiente del operador. Por lo tanto, no se
recomienda como primera opción. Las pocas excepciones a esto son
el retraso en la obtención de la TC/RM, la contraindicación del uso de
contraste o su necesidad como complemento para acelerar una
biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
Biopsia
En los casos de diagnóstico incierto está indicada una biopsia. La
PAAF representa el estándar de oro y debe ser la prueba inicial para
la evaluación histológica. Es un procedimiento mediante el cual se
utiliza una aguja de pequeño calibre (25 o 27) que se inserta en la
masa para obtener una pequeña muestra.
La PAAF no expone a los pacientes a los riesgos de la anestesia.
Puede hacerse con y sin guía de imagen utilizando una ecografía o
una TC. Es muy precisa, segura, rentable, y proporciona un
diagnóstico oportuno con menor morbilidad en comparación con una
biopsia abierta.

Aunque la PAF de los nódulos del cuello es muy precisa, es posible

que algunos resultados no brinden una respuesta definitiva; lo que
puede ocurrir debido a que no hay suficiente cantidad de material
lesional para que el patólogo haga un diagnóstico, que generalmente
se describe como muestra inadecuada. La otra razón por la que esto
puede ocurrir es cuando hay suficiente muestra pero las células
obtenidas en ella no proporcionan un diagnóstico específico. En
ambos casos, si el paciente presenta signos y síntomas de malignidad
preocupantes o tienen un nódulo persistente en el cuello, se debe
intentar repetir la PAAF antes de recurrir a una biopsia abierta.

Si los resultados de la PAAF son inadecuados o indeterminados para

proporcionar un diagnóstico, se puede considerar una biopsia con
aguja gruesa o central. En general, esta biopsia se realiza bajo
anestesia local, utilizando una aguja de mayor calibre en comparación
con la PAAF(14-18) para la extracción de tejido. También se puede
optar por las biopsias con aguja gruesa cuando hay sospecha de
linfoma, ya que permite una mayor apreciación de la arquitectura
tisular. Sin embargo, las biopsias con aguja gruesa aumentan la
posibilidad de trauma por su mayor calibre, además de aumentar el
riesgo de siembra de tumores, siendo esta última la razón por la que
está contraindicada en pacientes con sospecha de carcinoma de
células escamosas (CCE).
Por otra parte, la forma más definitiva de obtener un diagnóstico es
la biopsia abierta. Consiste en hacer una incisión en el cuello y
extirpar toda o parcialmente la tumoración; lo que se hace bajo
anestesia local y, a menudo, en un quirófano. Debido a que es más
invasiva que una PAAF, se debe reservar para aquellos casos en los
que la PAAF no ha podido brindar un diagnóstico o el patólogo
requiere más tejido.
Pruebas auxiliares
Ciertas pruebas de laboratorio pueden ser útiles y se solicitan acorde
a la sospecha clínica de una enfermedad específica.

Pruebas de laboratorio para la evaluación de una tumoración del cuello

Recuento y fórmula leucocitaria
Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
Serología para virus de Epstein-Barr o citomegalovirus
Serología para el VIH
Anticuerpo antineutrófilo
Hormona estimulante de la tiroides y T4 libre
Parathormona
Serología para toxoplasma, brucelosis, bartonella, tularemia
Prueba cutánea de la tuberculina
Anticuerpos contra Ro/SSA y La/SSB
Diagnóstico diferencial
En los adultos, las causas comunes de nódulos en el cuello pueden
clasificarse en 6 categorías principales:

• Congénitos

• Quistes del conducto tirogloso: Son la anomalía congénita más

frecuente de la región de la cabeza y cuello, y aunque se ven más
comúnmente en niños, pueden estar presentes en el 7% de la
población adulta. Estas malformaciones pueden desarrollarse en
cualquier lugar entre la base de la lengua hasta la posición nativa del
tiroides en el cuello. Más comúnmente, se presentan como quistes en
la línea media, cerca del hueso hioides que se eleva con la protrusión
de la lengua o la deglución. Estos quistes pueden ser observados en
su evolución o extirparse quirúrgicamente mediante el procedimiento
de Sistrunk, que implica la extirpación del quiste junto con una
porción del hueso hioides.

• Quistes de la hendidura branquial: son una anomalía congénita que

puede surgir desde la primera hasta la cuarta hendidura faríngea.
Similar a los quistes del conducto tirogloso, suelen estar presentes al
nacer pero se vuelven evidentes o sintomáticos en la niñez. En raras
ocasiones, estos quistes pueden persistir hasta la edad adulta y, a
menudo, se descubren cuando se vuelven sensibles, más grandes o
inflamados después de una infección de las vías respiratorias
superiores. También pueden infectarse y provocar un drenaje
purulento hacia la piel o la faringe. El tratamiento consiste en la
escisión quirúrgica.

• Malformaciones venolinfáticas

 - Higroma quístico (linfangioma): es una anomalía congénita

benigna del sistema linfático que se presenta más comúnmente
en los niños. Rara vez se presenta de novo en pacientes adultos.
Estas malformaciones linfáticas pueden presentarse en cualquier
parte de la región de la cabeza y el cuello, con dolor suave y
fluctuante y agrandamiento de la tumoración del cuello. Se
desconoce la causa, pero es probable que se deba a procesos
adquiridos como infección, manipulación quirúrgica u
obstrucción linfática. Estas tumoraciones se pueden observar o
tratar mediante escleroterapia o cirugía.
• Malformaciones venosas: surgen de canales venosos anómalos y
ectásicos y a menudo se presentan en la región de la cabeza y el
cuello. Similar a los hemangiomas, las malformaciones venosas
pueden estar presentes al nacer; sin embargo, tienden a crecer a
medida que el paciente envejece, sin resolución espontánea.
Dependiendo de su tamaño, arquitectura, ubicación y velocidad de
flujo, pueden ser asintomáticos o causar una morbilidad significativa
(dolor, incomodidad, sangrado con riesgo de vida o compromiso
respiratorio). Las estrategias terapéuticas actuales son: cirugía,
terapia con láser o escleroterapia.

-  Seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas: pueden ocurrir como

resultado de un trauma cortante o penetrante en el cuello. Se
presentan con dolor suave y pulsátil. La tumoración presenta un
frémito o soplo. Estas masas son potencialmente letales y
requieren tratamiento rápido para prevenir su ruptura o la
disfunción neurológica. En el pasado, el tratamiento estándar era
la reparación quirúrgica y la ligadura de la arteria carótida, pero
actualmente, las técnicas endovasculares con colocación de
stent han evolucionado como opciones efectivas.

• Infeccioso 

-  Infección viral: diversos virus pueden causar linfadenopatía. Los

más comunes que causan infecciones de las vías respiratorias
superiores son: rinovirus, coronavirus e influenza. Las
linfadenopatías resultantes suelen desaparecer dentro de las 3 a
6 semanas posteriores a la resolución sintomática.

• Bartonella henselae: es el agente etiológico de la enfermedad por

arañazo de gato, y clásicamente, estos pacientes se presentan
después de una mordedura/arañazo de un gato infectado. Los
pacientes pueden desarrollar una lesión bulbosa o vesicular en el sitio
de la inoculación, seguida de linfadenopatía ipsilateral en la región
cervical, inguinal o axilar. El tratamiento habitual es un curso de 5
días de azitromicina.

-  Linfadenitis cervical tuberculosa: la tuberculosis de los ganglios

linfáticos es una de las manifestaciones extrapulmonares más
frecuentes de la enfermedad. Puede estar causada por
micobacterias tuberculosas o no tuberculosas y observarse en
pacientes inmunocomprometidos o que han viajado
recientemente a regiones endémicas. Suele presentarse como
una tumoración cervical crónica e indolora sin signos aparentes
de infección como calor o edema. Este hallazgo puede estar
acompañado de otros signos constitucionales de tuberculosis,
como sudores nocturnos, escalofríos y adelgazamiento
involuntario.

• Tumor benigno

-  Lipomas: son nódulos subcutáneos benignos de origen

mesenquimatoso que pueden presentarse en la región de la
cabeza y el cuello. Suelen ser lisos y móviles y asintomáticos.
Pueden seguir en observación o ser extirpados quirúrgicamente.

-  Nódulos tiroideos: son comunes y se pueden ver en el 65% de la

población. La mayoría son benignos y suelen hallarse de manera
inciderntal. El estándar de oro para evaluar un nódulo tiroideo es
la ecografía. Los resultados se informan en base al puntaje TI-
RADS (Thyroid Imaging Reporting &  Data System). El manejo
del nódulo tiroideo depende del tamaño del nódulo combinado
con el puntaje  TI-RADS, que puede ser observación o indicación
 de una PAAF del nódulo. Los resultados de la PAAF son
típicamente informados utilizando la Clasificación de Bethesda.

• Neoplasia maligna:

-   Neoplasia maligna del tracto aerodigestivo superior.

Las neoplasias malignas en la cavidad oral, nasofaringe,
orofaringe, cavidad sinonasal, hipofaringe y laringe pueden
hacer metástasis en el cuello, con aspecto nodular. La
malignidad más común es el CCE, que generalmente está
causado por el alcohol, el tabaquismo y también por el virus del
papiloma humano. La presentación del CCE en la cabeza y el
cuello causado por el tabaquismo y el alcohol es bastante
diferente a la del CCE ocasionada por el papilomavirus. El CCE
causado por el cigarrillo y el alcohol se presenta con
tumoraciones dolorosas en el cuello y el tracto aerodigestivo
superior junto con otros síntomas como disfagia, odinofagia,
cambios en la voz u otalgia. Por otro lado, los pacientes con
CCE causado por el papilomavirus se presentan solo con una
tumoración indolora en el cuello, y en su mayoría no tienen
otros síntomas, suelen ser erróneamente diagnosticados como
quiste de la hendidura branquial. El manejo de los cánceres del
tracto aerodigestivo superior depende de la ubicación y el
estadio del cáncer.

-  Cáncer de tiroides: el tipo más común de cáncer de tiroides es

el papilar. Otros cánceres de la glándula tiroides son los
cánceres folicular, medular y anaplásico. En general, tiene un
pronóstico muy bueno, con la excepción del carcinoma
anaplásico. El tratamiento normalmente implica una
 tiroidectomía y puede incluir yodo radioactivo adyuvante
basado en la patología.

-   Cáncer de las glándulas salivales: estos cánceres pueden

originarse en las glándulas salivales principales (parótida,
submandibular y sublingual) o menores (ubicadas en todo el
tracto digestivo superior). El manejo típicamente implica la
cirugía seguida de terapia adyuvante según la patología.

-   Linfoma: la linfadenopatía cervical es una de las

manifestaciones más comunes del linfoma. El linfoma suele
clasificarse como linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. El
linfoma Hodgkin generalmente implica ganglios linfáticos en el
cuello, mientras que el no Hodgkin puede diseminarse a sitios
extraganglionares, incluyendo las glándulas salivales mayores,
los senos paranasales y el anillo de Waldeyer. Los signos de las
imágenes no permiten diferenciar estas 2 formas. En general, el
manejo implica la quimioterapia y, a veces, el agregado de
terapia radiante.

-  Metástasis de tumores malignos toracoabdominales: en

ocasiones, las malignidades del abdomen y el tórax pueden
hacer metástasis en un ganglio supraclavicular, conocido como
nódulo de Virchow. El manejo de estos cánceres se basa en la
malignidad.

• Enfermedades sistémicas:

-  Síndrome de Sjogren: esta es una enfermedad autoinmune que

comúnmente se presenta en la mujer mayor. Los pacientes
típicamente se presentan con ojos y boca secos. Muchos
muestran agrandamiento persistente de las glándulas
 submandibulares o parótidas. Los pacientes pueden tener
niveles elevados de anticuerpos antineutrófilos y factor
reumatoide, así como anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SSB.
Sin embargo, estos anticuerpos no son específicos del síndrome.
El tratamiento está destinado a controlar los síntomas,
incluyendo la sustitución tópica de lágrimas para la xeroftalmía, e
higiene bucal para aumentar el caudal de la salivación.

-  Sarcoidosis: este síndrome inflamatorio se caracteriza por el

desarrollo de granulomas, lo que lleva a una cicatrización
permanente o engrosamiento del tejido del órgano. Los signos y
síntomas dependen de la ubicación de los granulomas, y hasta el
10%-15% de los pacientes pueden tener manifestaciones en la
cabeza y el cuello. En muchos casos, la sarcoidosis se resolverá
por sí sola; pero hay varias terapias incluyendo los esteroides,
inmunosupresores y medicamentos antipalúdicos, que pueden
controlar los síntomas y prevenir una mayor destrucción.

-  Otras enfermedades autoinmunes: varias afecciones, incluida la

artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la
esclerodermia y la vasculitis pueden tener manifestaciones en la
región de la cabeza y el cuello y pueden ser la única
característica de presentación. Se necesitan pruebas de
laboratorio para clasificar el tipo específico de la enfermedad
autoinmune mientras que el manejo depende del tipo de
enfermedad.
Manejo
El manejo de una tumoración en el cuello depende de la causa
subyacente. Debido a que la causa más común de una tumoración en
el cuello es una infección, es razonable prescribir un antibiótico y
reevaluar en 2 semanas. En los pacientes que no responden
 apropiadamente o tienen una recurrencia de la tumoración en el
cuello se justifica hacer una evaluación adicional.
Resumen
Hay varias causas de tumoraciones en el cuello, y puede ser muy
difícil discernir una causa precisa. El uso de un enfoque sistemático
generalmente dará como resultado un diagnóstico preciso y orientará
el tratamiento adecuado. Una historia clínica cuidadosa y el examen
físico pueden proporcionar pistas importantes en cuanto al
diagnóstico y dictar la necesidad de seguimiento y evaluación con
imágenes, biopsias de tejido y derivaciones a especialistas. La causa
más importante que debe ser descartada es la malignidad.

En los casos en los que no se obtiene un diagnóstico, los pacientes

deben ser monitoreados de cerca. Si la masa no se resuelve o recurre,
se debe considerar la repetición del estudio y/o la derivación al
especialista correspondiente.
Puntos de atención clínica

 Hay varias razones por las que los pacientes presentan tumoraciones en el cuello, pero la causa más importante a
descartar es la malignidad.
 
 Se pueden administrar antibióticos si el paciente tiene un historial y un examen físico compatibles con una infección
bacteriana. Sin embargo, es necesaria una evaluación adicional si la masa persiste o vuelve a aparecer.
 
 El estudio de imagen de elección inicial para evaluar una masa persistente o recurrente en el cuello es una
tomografía computarizada con contraste intravenoso o una resonancia magnética.
 
 La PAAF es la prueba inicial de elección para la biopsia de una tumoración sospechosa en el cuello.
 
 Los resultados de estudios no concluyentes de una tumoración quística o persistente en el cuello justifica la
repetición del estudio y la derivación al especialista correspondiente.
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