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Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad

www.cdc.gov/mmwr
Recomendaciones e Informes 10 de abril de 2009 / vol. 58 / Nº RR-4
Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones

oportunistas en personas infectadas por el VIH
Adultos y Adolescentes
Recomendaciones de CDC, los Institutos Nacionales
de Salud y la Asociación de Medicina del VIH de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
INTERIOR: Examen de Educación Continua
Departamento de Salud y Servicios Humanos

Centros de Control y Prevención de Enfermedades
MMWR
CONTENIDO
ElMMWRLa serie de publicaciones es publicada por el Centro
Coordinador de Información y Servicios de Salud, Centros para el Resumen................................................. .............................................1
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Departamento de Salud Introducción ................................................. ..........................................2
y Servicios Humanos de EE. UU., Atlanta, GA 30333. Historia de las Directrices .................................................. ..........................2
Cita sugerida:Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Proceso de Directrices .................................................. ..................................2
[Título]. MMWR 2009;58(No. RR-#):[números de página incluidos]. Cambios importantes en las pautas desde la última publicación ......................................3
Cómo utilizar la información de este informe ............................................... .......3
Centros de Control y Prevención de Enfermedades Efecto del TAR en el Manejo de las IO ........................................... ........4
Dr. Richard E. Besser Inicio de TAR en el marco de una IO aguda
(Interino)Director (Pacientes sin tratamiento previo) ............................................... .........................4
Tanja Popovic, MD, PhD Manejo de las IO agudas en pacientes que reciben TAR ................................5
Director científico Consideraciones especiales durante el embarazo ............................................... ..5
Recomendaciones específicas de la enfermedad ............................................... ...........6
Dr. James W. Stephens
neumocistisNeumonía ................................................. ....................6
Director Asociado de Ciencias
Toxoplasma gondiiEncefalitis .................................................. .........10
Dr. Steven L. Solomon
Criptosporidiosis .................................................. .............................14
Director, Centro Coordinador de Información y Servicios de Salud
Microsporidiosis .................................................. ...............................17
Jay M. Bernhardt, doctorado, MPH Director, Tuberculosis micobacterianaInfecciones y Enfermedades ..............................19
Centro Nacional de Mercadeo en Salud DiseminadoMycobacterium aviumEnfermedad Compleja..................................28
Dra. Katherine L. Daniel Enfermedad respiratoria bacteriana ............................................... ..............31
Director Adjunto, Centro Nacional de Mercadeo en Salud Infecciones entéricas bacterianas ............................................... ...................36
Bartonelosis .................................................. ....................................39
Personal editorial y de producción sífilis .................................................. ..........................................41
Frederic E. Shaw, MD, JD Candidiasis mucocutánea .................................................. ...............45
Editor,MMWRSerie Criptococosis .................................................. ..........................48
Dra. Susan F. Davis Histoplasmosis .................................................. ..........................50
(Interino)Editor asistente,MMWRSerie Coccidioidomicosis .................................................. ..........................52
Teresa F. Rutledge Aspergilosis .................................................. ..................................54
Jefe de redacción,MMWRSerie Enfermedad por citomegalovirus .................................................. ...................55
Enfermedad por el virus del herpes simple .................................................. ..............61
david c johnson
(Interino)Escritor-editor técnico principal
Enfermedad por HHV-6 y HHV-7 ........................................... ......................63
Enfermedades causadas por el virus de la varicela-zóster .................................. ..............64
Suzanne M. Hewitt, MPA
Enfermedad por herpesvirus humano-8 ............................................... ...............66
Editor de proyectos
Enfermedad del Virus del Papiloma Humano ............................................... .............68
Martha F Boyd Infección por el virus de la hepatitis B ............................................... ....................75
Especialista líder en información visual
Infección por el virus de la hepatitis C ............................................... ....................84
Malbea A. LaPete Leucoencefalopatía multifocal progresiva/infección por el virus JC................91
Stephen R. Spriggs OI geográficos de consideración específica ............................................... .94
Especialistas en información visual paludismo .................................................. ..........................................94
Kim L. Bright, MBA Peniciliosis marneffei.................................................... ......................98
Quang M. Doan, MBA Leishmaniosis .................................................. ....................................99
Phyllis H. Rey La enfermedad de Chagas ................................................ .............................103
Especialistas en Tecnologías de la Información Isosporiasis .................................................. ..................................105
Consejo editorial Referencias .................................................. ..........................................107
Mesas................................................. .......................................................145
William L. Roper, MD, MPH, Chapel Hill, NC, Presidente
Cifras ................................................. .............................................197
Virginia A. Caine, MD, Indianápolis, IN
Apéndice .................................................. ..........................................199
David W. Fleming, MD, Seattle, WA William
Lista de abreviaturas utilizadas en este informe ........................................... ....204
E. Halperin, MD, DrPH, MPH, Newark, NJ
Colaboradores.................................................. ..........................................206
Margaret A. Hamburgo, MD, Washington, DC
Actividad de Educación Continua................................................... ..............CE-1
King K. Holmes, MD, PhD, Seattle, WA
Deborah Holtzman, PhD, Atlanta, GA
Divulgación de la relación
John K. Iglehart, Bethesda, MD Dennis
G. Maki, MD, Madison, WI Sue Mallonee, CDC, nuestros planificadores y nuestros especialistas en contenido desean revelar
que no tienen intereses financieros ni otras relaciones con los fabricantes de
MPH, Oklahoma City, OK Patricia Quinlisk,
productos comerciales, proveedores de servicios comerciales o patrocinadores
MD, MPH, Des Moines, IA Patrick L. Remington,
comerciales, con la excepción de Constance Benson y King K. Holmes. El Dr. Benson
MD, MPH, Madison, WI
declara estar en el Consejo Asesor de Merck, GlaxoSmithKline y Boehringer
Barbara K. Rimer, DrPH, Chapel Hill, NC Ingelheim; ser beneficiario de una subvención de Gilead; y ser miembro de la Junta
John V. Rullan, MD, MPH, San Juan, PR de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMB) para Achillion y JJR Australia. Su
William Schaffner, MD, Nashville, Tennessee cónyuge también es consultor de Merck, Gilead, Achillion, Monogram y Vertex. El Dr.
Anne Schuchat, MD, Atlanta, GA Dixie Holmes revela ser miembro de la DSMB de Merck, recibir honorarios en la
E. Snider, MD, MPH, Atlanta, GA Conferencia de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de 2005 y
John W. Ward, MD, Atlanta, GA formar parte del consejo asesor científico de los Laboratorios de Investigación de
Micología.
vol. 58 / RR-4 Recomendaciones e Informes 1
Directrices para la prevención y el tratamiento de enfermedades oportunistas

Infecciones en adultos y adolescentes infectados por el VIH
Recomendaciones de CDC, los Institutos Nacionales de Salud,
y la Asociación de Medicina del VIH de las Enfermedades Infecciosas
sociedad de america
Preparado por
Jonathan E. Kaplan, MD1
Dra. Constanza Benson2
Rey K. Holmes, MD, PhD3
Dr. John T. Brooks1
Alice Pau, Farmacéutica4
Dr. Henry Masur4 1
CDC, Atlanta, Georgia
2Universidad de California San Diego, San Diego, California
3Universidad de Washington, Seattle, Washington
4Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland
Resumen
Este informe actualiza y combina versiones anteriores de pautas para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas (IO) en adultos
infectados por el VIH (es decir, personas de> 18 años) y adolescentes (es decir, personas de 13 a 17 años), publicados por última vez en 2002 y 2004,
respectivamente. Ha sido preparado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la
Asociación de Medicina del VIH (HIVMA) de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Las pautas están destinadas a médicos y otros
proveedores de atención médica, pacientes infectados con VIH y legisladores en los Estados Unidos. Estas pautas abordan varios OI que ocurren en los
Estados Unidos y cinco OI que pueden adquirirse durante un viaje internacional. Las áreas temáticas cubiertas para cada IO incluyen epidemiología,
manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención de la exposición; prevención de enfermedades por quimioprofilaxis y vacunación; interrupción de la
profilaxis primaria después de la reconstitución inmune; tratamiento de enfermedades; seguimiento de los efectos adversos durante el tratamiento;
manejo del fracaso del tratamiento; prevención de la recurrencia de la enfermedad; interrupción de la profilaxis secundaria después de la reconstitución
inmune; y consideraciones especiales durante el embarazo.
Estas pautas fueron desarrolladas por un panel de especialistas del gobierno de los Estados Unidos y de instituciones académicas. Para cada IO, un
pequeño grupo de especialistas con experiencia en el contenido revisó la literatura en busca de nueva información desde la última publicación de las
pautas; luego propusieron recomendaciones revisadas en una reunión celebrada en los NIH en junio de 2007. Después de estas presentaciones y
discusiones, los coeditores revisaron las pautas revisadas; por la Oficina de Investigación del SIDA, NIH; por especialistas de CDC; y por HIVMA de IDSA
antes de la aprobación final y publicación.
Las recomendaciones se califican con una letra que indica la fuerza de la recomendación y un número romano que indica la calidad de la evidencia que
respalda la recomendación, para que los lectores puedan determinar cuál es la mejor manera de aplicar las recomendaciones en sus entornos de
práctica.
Los principales cambios en las guías incluyen 1) un mayor énfasis en la importancia de la terapia antirretroviral para la prevención y el tratamiento de las IO,
especialmente aquellas para las que no existe una terapia específica; 2) información sobre el diagnóstico y manejo de síndromes inflamatorios de reconstitución
inmune; 3) información sobre el uso de ensayos de liberación de interferón-gamma para el diagnóstico de infección latente por Mycobacterium tuberculosis (TB); 4)
información actualizada sobre las interacciones medicamentosas que afectan el uso de los medicamentos de rifamicina para la prevención y el tratamiento de la TB;
5) la adición de una sección sobre la infección por el virus de la hepatitis B; y 6) la adición de la malaria a la lista de IO que podrían adquirirse durante un viaje
internacional.
Este informe incluye once tablas pertinentes a la prevención y
El material de este informe se originó en el Centro Nacional para la Prevención tratamiento de las IO, una figura que se refiere al diagnóstico de
del VIH/SIDA, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis, Kevin Fenton, MD, Director. tuberculosis, una figura que describe las recomendaciones de
inmunización y un apéndice que resume las recomendaciones para la
Preparador correspondiente:John T. Brooks, MD, División de
Prevención del VIH/SIDA, NCHHSTP, CDC, 1600 Clifton Road NE, MS prevención de la exposición a patógenos oportunistas.
E-45, Atlanta, GA 30333, Teléfono: 404-639-3894, Fax: 404-639-6127,
Correo electrónico : [email protected].
2 MMWR 10 de abril de 2009
Introducción Historia de las Directrices

Antes del uso generalizado de la potente terapia antirretroviral En 1989, las Directrices para la profilaxis contraPneumocystis
combinada (TAR), las infecciones oportunistas (IO), que se han definido cariniiLa neumonía para las personas infectadas con el virus de la
como infecciones que son más frecuentes o más graves debido a la inmunodeficiencia humana se convirtió en la primera guía de
inmunosupresión en personas infectadas por el VIH, eran la principal tratamiento relacionada con el VIH publicada por el Servicio de Salud
causa de morbilidad y mortalidad en esta población. A principios de la Pública de EE. UU. (32). Este informe fue seguido por una directriz
década de 1990, el uso de quimioprofilaxis, inmunización y mejores sobre la prevención de Mycobacterium aviumenfermedad compleja
estrategias para el manejo de las IO agudas contribuyeron a mejorar la (MAC) en 1993 (33). En 1995, estas pautas se ampliaron para incluir
calidad de vida y la supervivencia.1). Sin embargo, el uso generalizado de la prevención de todas las IO relacionadas con el VIH y la Sociedad
TAR que comenzó a mediados de la década de 1990 ha tenido la de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) se unió como
influencia más profunda en la reducción de la mortalidad relacionada con copatrocinador.(34). Estas pautas de prevención fueron revisadas en
la OI en personas infectadas por el VIH en aquellos países en los que 1997, 1999 y 2002 y han sido publicadas enMMWR (35–37),
estas terapias son accesibles y asequibles (1–8). Enfermedades Infecciosas Clínicas (38–40),los Anales de Medicina
A pesar de la disponibilidad de TAR en los Estados Unidos y otros Interna (41,42),médico de familia estadounidense (43,44), yPediatría
países industrializados, las IO continúan causando una morbilidad y (45); editoriales acompañantes han aparecido en elDiario de la
mortalidad considerables por tres razones principales: 1) muchos Asociación Médica Americana (46,47).
pacientes desconocen que están infectados con el VIH y buscan atención En 2004, los CDC, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la
médica cuando una IO se convierte en el indicador inicial de su Asociación de Medicina del VIH (HIVMA) de la IDSA publicaron
enfermedad; 2) ciertos pacientes son conscientes de su infección por el una nueva guía que incluye recomendaciones para el
VIH, pero no toman TAR debido a factores psicosociales o económicos; y tratamiento de adultos y adolescentes infectados por el VIH con
3) a ciertos pacientes se les prescribe TAR, pero no logran una respuesta IO (48). Se publicaron pautas complementarias para niños
virológica e inmunológica adecuada debido a factores relacionados con infectados por el VIH (49).
la adherencia, la farmacocinética o factores biológicos inexplicables ( Las respuestas a estas pautas (p. ej., números de solicitudes de
4,9,10). Por lo tanto, aunque las hospitalizaciones y las muertes han reimpresiones, contactos en sitios web y observaciones de proveedores
disminuido desde la implementación del TAR, las IO siguen siendo una de atención médica) han demostrado que estas pautas han servido como
de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas referencias valiosas para los proveedores de atención médica
infectadas por el VIH (11–19). Los médicos deben conocer las estrategias relacionados con el VIH. Debido a que las pautas incluyen calificaciones
óptimas para la prevención y el tratamiento de las IO para brindar una que indican la fuerza de cada recomendación y la calidad de la evidencia
atención integral de alta calidad a estos pacientes. de respaldo, los lectores han podido evaluar la importancia de cada
Es importante reconocer que la relación entre las IO y la infección por recomendación. El presente informe incluye recomendaciones tanto para
el VIH es bidireccional. El VIH conduce a la inmunosupresión que permite la prevención como para el tratamiento de las IO en adultos y
que los patógenos oportunistas causen enfermedades en las personas adolescentes infectados por el VIH; un informe adjunto incluye
infectadas por el VIH. Las IO y otras coinfecciones que pueden ser recomendaciones para niños expuestos e infectados por el VIH.
comunes en las personas infectadas por el VIH, como las infecciones de Estas pautas están destinadas a médicos, otros proveedores de
transmisión sexual, también pueden tener efectos adversos en la atención médica, pacientes infectados con VIH y legisladores que
evolución natural de la infección por el VIH. Ciertas IO están asociadas residen en los Estados Unidos; las guías pertinentes para otras
con aumentos reversibles en la carga viral circulante (20–25), y estos regiones del mundo, especialmente países con recursos limitados,
aumentos podrían conducir a una progresión acelerada del VIH o a una pueden diferir en cuanto al espectro de IO de interés y su capacidad
mayor transmisión del VIH (26). Por lo tanto, aunque la quimioprofilaxis y diagnóstica y terapéutica.
la vacunación previenen directamente la morbilidad y la mortalidad
específicas de patógenos, también pueden contribuir a reducir la tasa de Proceso de Directrices
progresión de la enfermedad por VIH. Por ejemplo, los ensayos
Estas pautas fueron preparadas por el Grupo de Trabajo de
aleatorizados que utilizan trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) han
Infecciones Oportunistas bajo los auspicios de la Oficina del Consejo
documentado que la quimioprofilaxis puede disminuir la morbilidad
Asesor de Investigación del SIDA (OARAC) de los NIH. Los líderes de
relacionada con la OI y mejorar la supervivencia. Es probable que el
grupo y los miembros del equipo con experiencia en IO específicos
beneficio de supervivencia se deba en parte a la reducción de la
fueron seleccionados entre los miembros del Grupo de Trabajo; cada
progresión de la infección por VIH (27–31). La progresión reducida de la
grupo revisó la literatura desde la última publicación de las pautas
infección por VIH también retrasaría o reduciría indirectamente la
de prevención y tratamiento, consultó durante varios meses y
aparición de IO subsiguientes.
produjo un borrador de las pautas revisadas.
El grupo de trabajo revisó y discutió las recomendaciones en una 4) información actualizada sobre las interacciones medicamentosas que
reunión en Bethesda, Maryland, los días 25 y 26 de junio de 2007. Se afectan el uso de rifamicina para la prevención y el tratamiento de la
publicó una versión preliminar de estas recomendaciones en tuberculosis (TB); 5) adición de una sección sobre la infección por el virus
AIDSInfo (http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ Adult_OI. pdf ) el 18 de de la hepatitis B (VHB); y 6) adición de una sección sobre malaria a los IO
junio de 2008. Desde la publicación del 18 de junio de 2008, los de interés geográfico.
miembros del grupo de trabajo y expertos en la materia revisaron y
actualizaron el borrador de recomendaciones para este informe. Las Cómo utilizar la información de
actualizaciones sugeridas fueron revisadas por los coeditores,
este informe
quienes modificaron el informe, según lo justificado. La versión final
Para cada una de las IO analizadas en este informe, se brindan
del informe fue revisada más a fondo por los coeditores, la Oficina
recomendaciones que abordan 1) la prevención de la exposición a patógenos
de Investigación del SIDA, NIH; expertos en CDC; y el HIVMA de IDSA
oportunistas, 2) la prevención de enfermedades, 3) la interrupción de la
antes de la aprobación final y publicación.
profilaxis primaria después de la reconstitución inmunitaria, 4) el tratamiento
Las pautas actuales comparten características clave con versiones
de pacientes con enfermedades, 5) el control de los efectos adversos (incluido
anteriores. Están etiquetados como pautas, lo que indica que las
IRIS), 6) manejo del fracaso del tratamiento, 7) prevención
recomendaciones deben considerarse en el contexto de la situación
individual del paciente y la comunidad donde se trata al paciente.
Están basados en evidencia. Para cada recomendación, la solidez y CAJA. Sistema utilizado para calificar la fuerza de las recomendaciones y
la calidad de la evidencia de apoyo
la calidad de la evidencia que la respalda se indican utilizando una
versión revisada del sistema de calificación de la IDSA. Como se Clasificación Fuerza de recomendación
señaló anteriormente, han sido desarrollados por un panel de base
A Tanto la fuerte evidencia de eficacia como el beneficio
amplia que incluyó representantes de centros médicos académicos,
clínico sustancial respaldan la recomendación de uso.
agencias gubernamentales federales, prácticas comunitarias y Siempre se debe ofrecer.
defensores del consumidor; En el proceso también participaron B Evidencia moderada de eficacia, o evidencia
representantes de Europa, América Latina y Asia. Las directrices fuerte de eficacia pero solo beneficio clínico
están disponibles en medios impresos y en Internet. Están escritos limitado, respalda la recomendación de uso.
para médicos y otros proveedores de atención médica que atienden Por lo general, debe ofrecerse.
a personas infectadas por el VIH en los Estados Unidos y Europa C La evidencia de eficacia es insuficiente para respaldar una
occidental, donde hay acceso a una gama completa de servicios recomendación a favor o en contra del uso. O la evidencia de
médicos actualizados; sin embargo, estas estrategias recomendadas la eficacia podría no superar las consecuencias adversas (p.
ej., toxicidad del fármaco, interacciones farmacológicas) o el
pueden no ser factibles o apropiadas en todos los entornos donde el
costo del tratamiento o enfoques alternativos. Opcional.
espectro de complicaciones relacionadas con el VIH y la capacidad
de diagnóstico difieren de los observados en los Estados Unidos y
D Evidencia moderada de falta de eficacia o resultado
Europa occidental. Las versiones finales de las pautas fueron
adverso respalda una recomendación contra el uso.
revisadas por los respectivos miembros de cada panel para asegurar Por lo general, no se debe ofrecer. La buena
que las recomendaciones fueran completas y apropiadas. Están mi evidencia de la falta de eficacia o de los resultados
respaldados por CDC, NIH y HIVMA de IDSA. Están destinados a adversos respalda una recomendación en contra del
complementar libros de texto, revistas y otros materiales uso. Nunca se debe ofrecer.
informativos más completos. La información se resume en 11 tablas. Clasificación Calidad de la evidencia que respalda
la recomendación
I Evidencia de al menos un ensayo aleatorizado y
Cambios importantes en las pautas desde la controlado correctamente diseñado.
última publicación II Evidencia de al menos un ensayo clínico bien

diseñado sin aleatorización, de estudios analíticos de
Los principales cambios incluyen 1) énfasis adicional en la cohortes o de casos controlados (preferiblemente de
importancia del TAR para la prevención y el tratamiento de las IO, más de un centro), o de múltiples estudios de series
especialmente aquellas para las que no existe quimioprofilaxis y de tiempo, o resultados dramáticos de experimentos
tratamiento específicos; 2) información sobre diagnóstico y manejo no controlados.
de síndromes inflamatorios de reconstitución inmune (IRIS); 3) tercero Evidencia de opiniones de autoridades respetadas
información sobre ensayos de liberación de interferón-gamma basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos
(IGRA) para la detección deTuberculosis micobacterianainfección; o informes de comités de expertos.
recurrencia de la enfermedad (“profilaxis secundaria” o terapia crónica de Los eventos de IRIS pueden ocurrir y causar manifestaciones que son
mantenimiento), 8) interrupción de la profilaxis secundaria después de la difíciles de distinguir de otras condiciones clínicas.
reconstitución inmune, y 9) consideraciones especiales durante el El término IRIS se ha utilizado para describir un grupo de síndromes
embarazo. Las recomendaciones se califican mediante una versión clínicos asociados con la reconstitución inmunitaria que se han
revisada del sistema de calificación IDSA (Recuadro). En este sistema, las observado con mayor frecuencia en infecciones micobacterianas
letras A–E significan la fuerza de la recomendación a favor o en contra de (tuberculosis y enfermedad MAC diseminada), pero también en otras IO,
una medida preventiva o terapéutica, y los números romanos I–III incluidasPneumocystis jiroveciineumonía (PCP), toxoplasmosis, virus de
indican la calidad de la evidencia que respalda la recomendación. Las la hepatitis B y hepatitis C, infección por citomegalovirus (CMV), infección
pautas incluyen once tablas pertinentes a la prevención y el tratamiento por el virus varicela-zoster (VZV), infección criptocócica, histoplasmosis y
de las IO (tablas 1 a 11), una figura que se refiere al diagnóstico de LMP (54–65). Las manifestaciones de IRIS son diversas y no han sido
tuberculosis (figura 1), una figura que describe las recomendaciones de definidas con precisión; generalmente se caracterizan por fiebre y
inmunización (figura 2) y un apéndice que resume recomendaciones empeoramiento de las manifestaciones clínicas de la OI subyacente.
pertinentes a la prevención de la exposición a patógenos oportunistas. Estas manifestaciones clínicas pueden estar en el sitio de la enfermedad
oportunista previamente reconocida o pueden “desenmascarar” la
enfermedad en nuevos sitios que no se sabía que estaban infectados por
Efecto del TAR en el Manejo de las IO el patógeno. También podrían representar una respuesta a un patógeno
adicional no reconocido previamente. La mayoría de los pacientes que
manifiestan IRIS lo hacen dentro de las primeras 4 a 8 semanas después
Los médicos que tratan a pacientes infectados por el VIH a menudo tienen
de comenzar el TAR, y han tenido cargas virales altas y niveles bajos de
que considerar dos cuestiones relacionadas con las IO y el TAR: 1) cuándo
CD4.+Linfocito T (CD4+) cuenta. Sin embargo, IRIS ha ocurrido semanas
iniciar el TAR en personas que nunca han recibido TAR que experimentan una
después de que se inició el ART y en sitios secuestrados como el hueso.
IO aguda, y 2) cómo se debe manejar el TAR para las personas que están en
TAR pero que experimentan una OI aguda.
El diagnóstico de IRIS es clínicamente desafiante e implica la
diferenciación de la progresión de la OI inicial (incluida la posibilidad de
Inicio de TAR en el marco de una IO resistencia a los antimicrobianos y el fracaso del tratamiento), el
aguda (pacientes sin tratamiento previo) desarrollo de una nueva OI, la disfunción orgánica no relacionada o la
toxicidad de los medicamentos. La terapia para IRIS ha sido empírica. No
Cuando hay una OI aguda, generalmente se espera que el inicio
existen ensayos bien controlados para ayudar a decidir cuándo se
del TAR mejore la función inmunológica y contribuya a una
necesitan fármacos no esteroides o corticosteroides o cuándo se debe
resolución más rápida de la OI. Se ha documentado que el inicio del
suspender el TAR. La inflamación puede tardar semanas o meses en
TAR es eficaz para las IO para las que no existe un tratamiento
desaparecer. IRIS no parece tener implicaciones favorables o
eficaz; la criptosporidiosis, la microsporidiosis y la leucoencefalopatía
desfavorables sobre la supervivencia del paciente, con la posible
multifocal progresiva (LMP) podrían resolverse o al menos
excepción de IRIS asociado con meningitis criptocócica.66, 67).
estabilizarse después de la institución de un TAR eficaz (50–52). Para
Por estas razones, no se ha llegado a un consenso sobre el momento
el sarcoma de Kaposi (SK), se ha documentado que el inicio del TAR
óptimo para iniciar el TAR en el contexto de una OI de diagnóstico reciente. Sin
lleva a la resolución de las lesiones en ausencia de una terapia
embargo, un ensayo clínico aleatorizado completado recientemente ha
específica para el sarcoma (53). El inicio del TAR en el contexto de
demostrado un beneficio clínico y de supervivencia al comenzar el TAR
una OI aguda también tiene un beneficio preventivo; es menos
temprano, dentro de las primeras 2 semanas, del inicio del tratamiento para
probable que ocurra una segunda IO si el TAR se inicia rápidamente
una OI aguda, excluyendo la TB.68). La mayoría de las IO representadas en
en lugar de retrasar el inicio del TAR.
este estudio fueron PCP e infecciones bacterianas invasivas, aunque el
Comenzar el TAR en el contexto de una OI aguda tiene varias desventajas
criptococo, otras enfermedades fúngicas y la enfermedad MAC diseminada
potenciales. Es posible que los pacientes gravemente enfermos no absorban los
ocurrieron en cantidades sustanciales; los resultados sugieren que, a menos
medicamentos del TAR, lo que lleva a niveles séricos subterapéuticos y al desarrollo
que existan otras contraindicaciones individuales convincentes, se debe
de resistencia a los medicamentos antirretrovirales. Las toxicidades del ART pueden
considerar el inicio temprano del TAR cerca del momento de iniciar el
confundirse con las manifestaciones de la enfermedad o las toxicidades asociadas
tratamiento de la OI para la mayoría de los pacientes con una OI aguda,
con los medicamentos utilizados para tratar a los pacientes con OI. Las interacciones
excluyendo la TB. Otros elementos que deben tenerse en cuenta al tomar esta
farmacológicas entre el TAR y los fármacos anti-OI pueden ser difíciles de manejar.
decisión son el grado de inmunosupresión, la disponibilidad de una terapia
La disfunción renal o hepática durante las IO agudas puede dificultar la estimación
eficaz para la OI, el riesgo de interacciones medicamentosas, la superposición
de la dosificación de los medicamentos del TAR. Finalmente,
de toxicidades farmacológicas, el riesgo de las consecuencias del desarrollo de
IRIS y
Voluntad de los pacientes de adherirse a sus regímenes farmacológicos. Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden complicar el
En casos de criptosporidiosis, microsporidiosis, LMP, KS, PCP e reconocimiento de las IO y la farmacocinética. Los factores a
infecciones bacterianas invasivas, los primeros beneficios del TAR considerar incluyen los siguientes (75):
superan el aumento del riesgo relacionado con estos otros factores y el • Aumento del gasto cardíaco en un 30%–50% con un aumento
TAR debe iniciarse lo antes posible. En el contexto de la enfermedad de concomitante de la tasa de filtración glomerular y la depuración renal.
TB, podría estar justificado esperar una respuesta a la terapia con IO • Aumento del volumen plasmático entre un 45 % y un 50 %, mientras que la masa de
antes de iniciar el TAR. glóbulos rojos aumenta solo entre un 20 % y un 30 %, lo que provoca anemia por
dilución.
Manejo de las IO agudas en pacientes que • El volumen corriente y el flujo sanguíneo pulmonar aumentan, lo que
posiblemente conduce a una mayor absorción de medicamentos en
reciben TAR
aerosol. Se debe considerar el aumento del volumen corriente del
Las IO que ocurren después de que los pacientes han comenzado el
30% al 40% si se requiere asistencia ventilatoria.
TAR pueden clasificarse en tres grupos. El primer grupo incluye IO que
• La transferencia placentaria de fármacos, el aumento de la depuración
ocurren poco después de iniciar el TAR (dentro de las 12 semanas). Estos
renal, la alteración de la absorción gastrointestinal y el metabolismo del
casos pueden ser infecciones subclínicas que han sido desenmascaradas
feto pueden afectar los niveles maternos del fármaco.
por la reconstitución inmunológica temprana o simplemente IO que
• Se dispone de datos farmacocinéticos limitados; use las dosis habituales
ocurrieron debido a inmunosupresión avanzada y no se considera que
para adultos en función del peso actual, controle los niveles si están
representen una falla temprana del TAR. Muchos de estos casos
disponibles y considere la necesidad de aumentar las dosis si el paciente
representan IRIS(54,56,69–72).
no responde como se esperaba.
El segundo grupo incluye IO que ocurren > 12 semanas El riesgo fetal no aumenta con dosis acumuladas de radiación por debajo
después del inicio del TAR entre pacientes con niveles de ácido de 5 rads; la mayoría de los estudios por imágenes dan como resultado una
ribonucleico (ARN) del VIH suprimidos y CD4 sostenido.+cuenta exposición del feto a la radiación inferior al límite recomendado de 5 rad. En
>200 células/µL (73,74). Es difícil determinar si estos representan los seres humanos, los principales riesgos asociados con la exposición a altas
una forma de IRIS en lugar de una inmunidad incompleta con la dosis de radiación son la restricción del crecimiento, la microcefalia y las
aparición de una nueva IO. El tercer grupo incluye IO que discapacidades del desarrollo. El período más vulnerable es de 8 a 15 semanas
ocurren entre pacientes que experimentan falla virológica e menstruales de gestación con un riesgo mínimo antes de las 8 semanas y
inmunológica mientras reciben TAR. Estos representan el después de las 25 semanas. El umbral aparente para el desarrollo de retraso
fracaso clínico del ART. mental es de 20 a 40 rads, con un riesgo de retraso mental más grave que
Cuando ocurre una OI dentro de las 12 semanas posteriores al
aumenta linealmente con exposiciones crecientes por encima de este nivel.
inicio del TAR, se debe iniciar el tratamiento para la OI y continuar el
Entre los niños, el riesgo de carcinogénesis podría aumentar
TAR. Cuando ocurre una OI a pesar de la supresión virológica
aproximadamente 1 por 1000 o menos por rad de exposición a la radiación en
completa (es decir, OI tardía), se debe iniciar la terapia para la OI y
el útero.76). Por lo tanto, el embarazo no debe impedir la evaluación
continuar el TAR. Si el CD4+Si la respuesta al TAR ha sido subóptima,
diagnóstica habitual cuando se sospecha una OI (76–78). Se debe usar
se puede considerar la modificación del régimen de TAR, aunque no
protección abdominal cuando sea factible para limitar aún más la exposición
existe evidencia que indique que cambiar el régimen de TAR en este
del feto a la radiación. La experiencia con el uso de imágenes por resonancia
entorno mejorará la concentración de CD4.+respuesta. Cuando
magnética (IRM) en el embarazo es limitada, pero no se han observado efectos
ocurre una IO en el marco de una falla virológica, se debe iniciar la
adversos en el feto (76).
terapia con IO, se deben realizar pruebas de resistencia a los
Se deben realizar otros procedimientos necesarios para el diagnóstico
antirretrovirales y se debe modificar el régimen de TAR, si es posible,
de sospecha de IO durante el embarazo, como se indica para pacientes
para lograr un mejor control virológico.
no embarazadas. Una mujer embarazada que tiene >20 semanas de
gestación no debe acostarse boca arriba, sino que debe tener la cadera
Consideraciones especiales durante izquierda elevada con una cuña para desplazar el útero de los grandes
el embarazo vasos y evitar la hipotensión supina. Se debe monitorear la oxigenación
cuando las pacientes embarazadas se colocan de tal manera que la
No se han realizado grandes estudios sobre la epidemiología
ventilación o la perfusión puedan verse comprometidas.
o las manifestaciones de las IO asociadas con el VIH entre
Para las mujeres embarazadas a las que se les ha
mujeres embarazadas. No hay datos que demuestren que el
diagnosticado una IO y no están en TAR, se debe alentar el inicio
espectro de IO difiere del de las mujeres no embarazadas con
inmediato de TAR con terapia de IO para minimizar el riesgo de
CD4 comparable.+cuenta
transmisión perinatal del VIH (79).Las decisiones sobre el inicio
inmediato o diferido del TAR en el embarazo deben incluir
consideración de la edad gestacional, los niveles maternos de ARN del Manifestaciones clínicas
VIH y la condición clínica, y las posibles toxicidades e interacciones entre
Las manifestaciones más comunes de PCP entre las personas
los medicamentos ART y OI.
infectadas por el VIH son el inicio subagudo de disnea progresiva,
Después de la exposición durante el primer trimestre a agentes de
fiebre, tos no productiva y malestar torácico que empeora en días o
potencial teratogénico incierto, se debe realizar un examen ecográfico
semanas. La neumonía fulminante observada entre los pacientes no
detallado a las 18 a 20 semanas para detectar posibles anomalías importantes.
infectados por el VIH es menos común (91,92).
Para las mujeres que reciben medicamentos que no han sido evaluados
En los casos leves, la exploración pulmonar suele ser normal en
extensamente durante el embarazo, se debe realizar una ecografía cada 4 a 6
reposo. Con el esfuerzo, se pueden observar taquipnea, taquicardia
semanas para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido, con
y estertores secos difusos ("celofán") (92). La candidiasis oral es una
pruebas antes del parto si se observa retraso en el crecimiento o disminución
coinfección común. La fiebre es evidente en la mayoría de los casos y
de líquido. Se debe instruir a las mujeres en el tercer trimestre del embarazo
puede ser el síntoma predominante en algunos pacientes. La
sobre el conteo diario de los movimientos fetales para detectar una
enfermedad extrapulmonar es rara pero puede ocurrir en cualquier
disminución de la actividad que podría indicar un compromiso fetal (80).
órgano y se ha asociado con el uso de profilaxis con pentamidina en
aerosol.
Recomendaciones específicas de la enfermedad La hipoxemia, la anomalía de laboratorio más característica,
puede variar desde leve (oxígeno arterial [pO2] en el aire ambiente
neumocistisNeumonía
de> 70 mm Hg o diferencia de O2 alveolar-arterial, [Aa] DO2 <35 mm
Epidemiología Hg) a niveles moderados ([Aa] DO2 > 35 y <45 mm Hg) a niveles
severos ([Aa] DO2 > 45 mm Hg). La desaturación de oxígeno con el
neumocistisneumonía (PCP) es causada porPneumocystis jirovecii,
ejercicio es indicativa de un gradiente Aa anormal, pero no es
un organismo ubicuo que se clasifica como un hongo pero que
específica (93). La elevación de los niveles de lactato deshidrogenasa
también comparte características biológicas con los protozoos. Se ha
a >500 mg/dL es común pero inespecífica (94). La radiografía de
cambiado la taxonomía del organismo;Pneumocystis cariniiahora se
tórax típicamente muestra infiltrados intersticiales simétricos,
refiere sólo a la pneumocystis que infecta a los roedores, y
bilaterales y difusos que emanan de los hilios en un patrón de
Pneumocystis jiroveciise refiere a las distintas especies que infectan
mariposa.92); sin embargo, los pacientes con enfermedad temprana
a los humanos. La abreviatura PCP todavía se usa para designar
pueden tener una radiografía de tórax normal (95). Además, ocurren
neumocistisneumonía. Infección inicial conP. jiroveciigeneralmente
presentaciones atípicas con nódulos, ampollas y quistes,
ocurre en la primera infancia; dos tercios de los niños sanos tienen
enfermedad asimétrica, localización en el lóbulo superior y
anticuerpos contraP. jiroveciia la edad de 2 a 4 años (81). Los
neumotórax. El neumotórax en un paciente con infección por VIH
estudios de roedores y grupos de casos entre pacientes
debe hacer sospechar de NPC (96,97). La cavitación, la adenopatía
inmunodeprimidos sugieren queneumocistisse propaga por vía
intratorácica y el derrame pleural son poco frecuentes en ausencia
aérea. La enfermedad probablemente ocurre por nueva adquisición
de otros patógenos pulmonares o malignidad, y su presencia podría
de la infección y por reactivación de la infección latente.82–84). Antes
indicar un diagnóstico alternativo. Aproximadamente del 13 % al 18
del uso generalizado de la profilaxis primaria de la PCP y el TAR, la
% de los pacientes con PCP documentada tienen otra causa
PCP ocurría en el 70%-80% de los pacientes con SIDA (85); el curso de
concurrente de disfunción pulmonar (p. ej., TB, KS o neumonía
la PCP tratada se asoció con una mortalidad de 20% a 40% en
bacteriana) (98,99).
personas con inmunosupresión profunda. Aproximadamente el 90%
Tomografía computarizada (TC) de sección delgada que demuestra
de los casos ocurrieron entre pacientes con CD4+recuentos de <200
atenuación irregular en vidrio esmerilado (100,101) o una gammagrafía
células/ µL. Otros factores asociados con un mayor riesgo de PCP
con galio que indica un aumento de la captación pulmonar(102) aumenta
incluyeron CD4+porcentaje de células <14 %, episodios previos de
la probabilidad de que un estudio de diagnóstico como la broncoscopia
PCP, aftas orales, neumonía bacteriana recurrente, pérdida de peso
demuestre PCP en pacientes con síntomas leves a moderados y una
involuntaria y niveles más altos de ARN del VIH en plasma (86,87).
radiografía de tórax normal y podría ser útil como estudios
La incidencia de PCP ha disminuido sustancialmente con el uso
complementarios.
generalizado de profilaxis y ART; La incidencia reciente entre los
pacientes con SIDA en Europa Occidental y los Estados Unidos es de 2 a 3 Diagnóstico
casos por 100 años-persona.88). La mayoría de los casos ocurren entre
Debido a que la presentación clínica, los análisis de sangre o las
pacientes que no saben que están infectados con el VIH o que no reciben
radiografías de tórax no son patognomónicos de PCP y el organismo no
atención continua para el VIH (89) o entre aquellos con inmunosupresión
se puede cultivar de forma rutinaria, la demostración histopatológica de
avanzada (CD4+cuenta <100 células/µL) (90).
organismos en tejido, líquido de lavado broncoalveolar o muestras de
esputo inducido (98,99,103,104) son necesarios para una
diagnóstico definitivo. El esputo expectorado espontáneamente tiene TMP-SMX es el agente profiláctico recomendado(IA) (32,109–111). Una
baja sensibilidad y no debe enviarse al laboratorio para diagnosticar PCP. tableta de doble potencia al día es el régimen preferido(AI). Sin embargo,
Las tinciones de Giemsa, Diff-Quik y Wright detectan las formas de quiste una tableta de concentración única al día(111) también es eficaz y podría
y trofozoíto, pero no tiñen la pared del quiste; La pared del quiste se tiñe tolerarse mejor que una tableta de doble potencia al día(AI). Una tableta
con plata de metenamina de Gomori, Gram-Weigert, violeta de cresilo y de doble potencia tres veces por semana también es efectiva(BI) (112).
azul de toluidina. Ciertos laboratorios prefieren la tinción TMP-SMX en una dosis de una tableta de doble potencia al día confiere
inmunofluorescente directa. Las pruebas de ácido nucleico tienen mayor protección cruzada contra la toxoplasmosis (113) e infecciones
sensibilidad pero menos especificidad que las tinciones colorimétricas o bacterianas respiratorias comunes seleccionadas (109,114). Es probable
inmunológicas y pueden combinarse con muestras no invasivas como que dosis más bajas de TMP-SMX también confieran dicha protección.
esputo inducido o muestras de lavado oral; sin embargo, su Para los pacientes que tienen una reacción adversa que no amenaza la
disponibilidad es limitada (105–107). (1→3) El ß-D-glucano (un vida, se debe continuar la quimioprofilaxis con TMP-SMX si es
componente de las paredes celulares fúngicas) puede estar elevado en clínicamente factible; para aquellos que han interrumpido dicha terapia
pacientes con PCP, pero la sensibilidad y especificidad de este ensayo debido a una reacción adversa, se debe considerar seriamente la
para establecer un diagnóstico de PCP no se ha evaluado reinstauración de TMP-SMX después de que se haya resuelto el evento
adecuadamente. (108). adverso(TODO). Los pacientes que han experimentado eventos adversos,
Estudios previos de muestras de vías respiratorias teñidas como fiebre y erupción cutánea, pueden tolerar mejor la reintroducción
obtenidas por varios métodos indican las siguientes del medicamento con un aumento gradual de la dosis (es decir,
sensibilidades diagnósticas relativas: esputo inducido <50%– desensibilización), de acuerdo con los regímenes publicados.(BI) (115,116
>90% (la sensibilidad y especificidad dependen de la calidad de ) o reintroducción de TMP-SMX a una dosis o frecuencia reducida(III);
las muestras y la experiencia del microbiólogo o patólogo), hasta el 70% de los pacientes pueden tolerar dicha restitución de la
broncoscopia con lavado broncoalveolar 90-99%, biopsia terapia(114).
transbronquial 95-100% y biopsia pulmonar abierta 95-100%. Si no se puede tolerar TMP-SMX, los regímenes
Debido a la posibilidad de que ciertos procesos tengan profilácticos alternativos incluyen dapsona(BI) (109),dapsona
manifestaciones clínicas similares, se debe buscar un diagnóstico más pirimetamina más leucovorina(BI) (117–119),
específico de PCP en lugar de confiar en un diagnóstico presuntivo, pentamidina en aerosol administrada por el nebulizador
especialmente en pacientes con enfermedad de moderada a grave. El Respirgard II (fabricado por Marquest, Englewood, Colorado)
tratamiento se puede iniciar antes de hacer un diagnóstico definitivo (BI) (110),y atovacuona(BI) (120,121). La atovacuona es tan
porque los organismos persisten en las muestras clínicas durante días o eficaz como la pentamidina en aerosol(120) o dapsona(BI)(
semanas después de que se inicia una terapia eficaz (104). 121) pero es sustancialmente más caro que los otros
regímenes. Para pacientes seropositivos paraToxoplasma
Prevención de la exposición
gondiique no pueden tolerar TMP-SMX, las alternativas
Ciertas autoridades pueden recomendar que las personas que están en recomendadas a TMP-SMX para la profilaxis contra PCP y
riesgo de PCP no compartan una habitación de hospital con un paciente que toxoplasmosis incluyen dapsona más pirimetamina más
tiene PCP, una recomendación basada en estudios con animales y leucovorina(BI)(117–119) o atovacuona con o sin
experiencias humanas anecdóticas. Los datos son insuficientes para respaldar pirimetamina más leucovorina (CII).
esta recomendación como práctica estándar.(III). La pirimetamina oral más la sulfadoxina también tiene actividad en la
prevención de la PCP(III) (122–124). Esta combinación no debe utilizarse
Prevención de enfermedades
en pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas. La pirimetamina
Inicio de la profilaxis primaria más sulfadoxina tiene un mayor riesgo de reacciones cutáneas graves,
Los adultos y adolescentes infectados por el VIH, incluidas las mujeres incluido el síndrome de Stevens-Johnson (125), y la vida media larga de la
embarazadas y los que reciben TAR, deben recibir quimioprofilaxis contra pirimetamina y la sulfadoxina dará como resultado un aclaramiento
la PCP si tienen un CD4+recuento de <200 células/µL(AI) o antecedentes tardío cuando se suspenda el fármaco. En gran parte debido a que TMP-
de candidiasis orofaríngea(TODO)(32,85,86). Personas que tienen un CD4 SMX tiene una seguridad superior, disponibilidad generalizada y es de
+porcentaje de células de <14% o antecedentes de una enfermedad bajo costo, la pirimetamina oral más la sulfadoxina se deben usar con
definitoria de SIDA, pero no califican de otra manera, deben considerarse poca frecuencia en los Estados Unidos. (CII).
para la profilaxis(BII) (32,85,86). Al monitorear CD4+no es posible realizar

recuentos frecuentes (p. ej., cada 1 a 3 meses), iniciar la quimioprofilaxis Los siguientes regímenes no pueden recomendarse como alternativas
en un nivel de CD4+cuenta de porque los datos sobre su eficacia para la profilaxis de la PCP son
> 200, pero <250 células/µL, también debe ser considerado(BII) (86). insuficientes:
• Pentamidina en aerosol administrada por otros dispositivos dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la terapia específica de PCP
de nebulización (AI) (141–146). Si los esteroides se inician en un momento posterior, sus
• Pentamidina parenteral administrada intermitentemente beneficios no están claros, aunque la mayoría de los médicos los usarían
• Clindamicina oral más primaquina. en tales circunstancias para pacientes con enfermedad de moderada a
Sin embargo, los médicos podrían considerar el uso de estos agentes grave.(BIII). Puede usarse metilprednisolona al 75% de la dosis
en situaciones inusuales en las que no se pueden administrar los agentes respectiva de prednisona si es necesaria la administración parenteral.
recomendados.(III).
Los regímenes terapéuticos alternativos para la enfermedad leve a
Interrupción de la profilaxis primaria
moderada incluyen 1) dapsona y TMP(BI)(136,147) (este régimen podría
La profilaxis primaria contra neumocistis debe suspenderse en tener una eficacia similar y menos efectos secundarios que TMP-SMX
pacientes adultos y adolescentes que han respondido al TAR con un pero es menos conveniente debido a la cantidad de píldoras), 2)
aumento en el recuento de CD4+ a >200 células/µL durante >3 meses(AI). primaquina más clindamicina(BI)(148–150) (el componente de
En estudios observacionales y aleatorizados que respaldan esta clindamicina se puede administrar por vía intravenosa para casos más
recomendación, la mayoría de los pacientes tomaban regímenes graves; sin embargo, la primaquina solo está disponible por vía oral), y 3)
antirretrovirales que incluían un inhibidor de la proteasa (IP), y la mayoría suspensión de atovacuona(BI)(135,151) (es menos efectivo que TMP-SMX
tenía un recuento de CD4+ >200 células/µL durante >3 meses antes de para la enfermedad leve a moderada pero tiene menos efectos
interrumpir la profilaxis de la PCP (88,126–134). La mediana del recuento secundarios). Los pacientes deben someterse a pruebas de deficiencia de
de CD4+ en el momento en que se interrumpió la profilaxis fue >300 G6PD siempre que sea posible antes de la administración de primaquina.
células/µL, la mayoría tenía un porcentaje de células CD4+ de> 14 %, y Los regímenes terapéuticos alternativos para pacientes con enfermedad
muchos pacientes tuvieron una supresión sostenida de los niveles de de moderada a grave incluyen clindamicina-primaquina o pentamidina
ARN plasmático del VIH por debajo de los límites de detección del ensayo intravenosa (IV)(AI)(150,152,153) (generalmente el fármaco de segunda
empleado. La mediana de seguimiento fue de 6 a 19 meses. elección para la enfermedad grave). Ciertos médicos prefieren la
Se recomienda interrumpir la profilaxis primaria entre estos pacientes porque la pentamidina IV debido a los datos convincentes sobre su alto grado de
profilaxis agrega una prevención limitada de la enfermedad (es decir, para PCP, eficacia. Otros médicos prefieren la clindamicina primaquina porque esta
toxoplasmosis o infecciones bacterianas) (127,133) y porque la interrupción de los combinación se tolera mejor que la pentamidina, aunque los datos sobre
medicamentos reduce la carga de píldoras, el potencial de toxicidad de los la eficacia no son tan sólidos como los datos que respaldan a la
medicamentos, las interacciones entre medicamentos, la selección de patógenos pentamidina. La pentamidina en aerosol no debe usarse para el
resistentes a los medicamentos y el costo. tratamiento de la PCP debido a su eficacia limitada y a las recaídas más
Se debe reintroducir la profilaxis si el CD4+el recuento frecuentes.(DI)(152,154,155). El trimetrexato ya no está disponible
disminuye a <200 células/µL(III). comercialmente.
La duración recomendada de la terapia para PCP es de 21 días. (AII)(91
Tratamiento de la enfermedad
).La probabilidad y la tasa de respuesta a la terapia dependen del agente
TMP-SMX es el tratamiento de elección(AI)(135,136).La dosis debe
utilizado, la cantidad de episodios previos de PCP, la gravedad de la
ajustarse por función renal anormal. Múltiples ensayos clínicos
enfermedad, el grado de inmunodeficiencia y el momento de inicio de la
aleatorizados indican que TMP-SMX es tan eficaz como la
terapia.
pentamidina parenteral y más eficaz que otros regímenes. No se
Aunque el pronóstico general de los pacientes cuyo grado de hipoxemia
recomienda agregar leucovorina para prevenir la mielosupresión
requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o ventilación
durante el tratamiento agudo debido a la eficacia cuestionable y
mecánica sigue siendo pobre, en los últimos años se ha informado sobre la
alguna evidencia de una tasa de falla más alta(DII)(137). La terapia
supervivencia de hasta el 50% de los pacientes que requieren soporte
oral ambulatoria de TMP-SMX es altamente efectiva entre pacientes
ventilatorio.156–158). Debido a que la supervivencia a largo plazo es posible
con enfermedad leve a moderada(IA) (136).
para los pacientes en los que el TAR es efectivo, a ciertos pacientes con SIDA y
Se han documentado mutaciones asociadas con la resistencia a las
PCP grave se les debe ofrecer la admisión en la unidad de cuidados intensivos
sulfamidas, pero su efecto sobre el resultado clínico es incierto.138–140).
(UCI) o la ventilación mecánica cuando sea apropiado (p. ej., cuando tengan un
Los pacientes que tienen PCP a pesar de la profilaxis con TMP-SMX
estado funcional razonable).(TODO).
generalmente se tratan de manera efectiva con dosis estándar de TMP-
Debido al potencial de toxicidades aditivas o sinérgicas asociadas
SMX.(BIII).
con las terapias anti-PCP y antirretrovirales, ciertos proveedores de
Pacientes con PCP documentada o sospechada y enfermedad de
atención médica retrasan el inicio del TAR hasta después de
moderada a grave, según lo definido por la pO del aire ambiente2
completar la terapia anti-PCP, o hasta al menos 2 semanas después
<70 mm Hg o arterioalveolar O2gradiente > 35 mm Hg, debe recibir
de iniciar la terapia anti-PCP. a pesar de alguna sugerencia de
corticosteroides adyuvantes lo antes posible, y ciertamente
beneficio potencial del TAR temprano en el tratamiento de la PCP(III) ( el deterioro reversible dentro de los primeros 3 a 5 días de tratamiento
157,159). es típico, probablemente debido a la respuesta inflamatoria causada por
la lisis de organismos inducida por antibióticos en el pulmón. Deben
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
excluirse otras infecciones concomitantes como causa de fracaso clínico (
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
98,99); Se debe considerar seriamente la broncoscopia con lavado
Es importante un control cuidadoso durante la terapia para evaluar la broncoalveolar para evaluar esta posibilidad, incluso si se realizó antes
respuesta al tratamiento y detectar la toxicidad lo antes posible. El de iniciar la terapia.
seguimiento después de la terapia incluye la evaluación de una recaída Si TMP-SMX ha fallado o debe evitarse por toxicidad en la
temprana, especialmente cuando la terapia ha sido con un agente que enfermedad de moderada a grave, la práctica común es usar
no sea TMP-SMX o se acortó por toxicidad. La profilaxis de la PCP debe pentamidina parenteral o primaquina combinada con clindamicina.(
iniciarse inmediatamente después de completar la terapia y mantenerse BII)(149,153,165). Como se señaló anteriormente, el trimetrexato ya
hasta que el nivel de CD4+el recuento es >200 células/µl no está disponible comercialmente. Para la enfermedad leve, la
Las tasas de reacciones adversas entre los pacientes con SIDA son atovacuona es una alternativa razonable(BII). Aunque un
altas para TMP-SMX (20%–85%) (135,136,147,149,153,161–165). Los metaanálisis concluyó que la combinación de clindamicina y
efectos adversos frecuentes son erupción cutánea (30 %–55 %) primaquina podría ser el régimen más efectivo para la terapia de
(incluido el síndrome de Stevens-Johnson), fiebre (30 %–40 %), rescate (150), ningún ensayo clínico prospectivo ha evaluado el
leucopenia (30 %–40 %), trombocitopenia (15 %), azotemia (1 %–5 %), enfoque óptimo para los pacientes que experimentan una falla en la
hepatitis (20%) e hiperpotasemia. Se debe intentar la atención de terapia con TMP-SMX.
apoyo para los efectos adversos comunes antes de suspender TMP-
SMX(III). Las erupciones a menudo se pueden “tratar” con Prevención de la recurrencia
antihistamínicos, las náuseas se pueden controlar con antieméticos y A los pacientes que tienen antecedentes de PCP se les debe
la fiebre se puede controlar con antipiréticos. administrar quimioprofilaxis de por vida (es decir, profilaxis
Los efectos adversos más comunes de las terapias alternativas secundaria o terapia de mantenimiento crónico) con TMP-SMX, a
incluyen metahemoglobinemia y hemólisis con dapsona o menos que se produzca una reconstitución inmunitaria como
primaquina (especialmente en aquellos con deficiencia de G6PD); resultado del TAR (167)(AI). Para los pacientes que no toleran TMP-
erupción cutánea y fiebre con dapsona (136,147); azotemia, SMX, las alternativas son dapsona, dapsona combinada con
pancreatitis, hipoglucemia o hiperglucemia, leucopenia, anomalías pirimetamina, atovacuona o pentamidina en aerosol.
electrolíticas y arritmia cardíaca con pentamidina (151–153,164);
Interrupción de la profilaxis secundaria (terapia de
anemia, exantema, fiebre y diarrea con primaquina y clindamicina (
mantenimiento crónico)
136,148,149); y dolor de cabeza, náuseas, diarrea, sarpullido y
aumento de las transaminasas con atovacuona (135,163). La profilaxis secundaria debe interrumpirse en pacientes adultos y
Se ha informado IRIS después de PCP. La mayoría de los casos han ocurrido adolescentes cuyos CD4+el recuento ha aumentado de <200 células/
dentro de las semanas posteriores al episodio de PCP. Los casos informados µL a >200 células/µL por >3 meses como resultado de ART (BII).
no son suficientes para brindar orientación sobre el momento óptimo para Informes de estudios observacionales (126,132,168,169) y de dos
comenzar el TAR después de un caso leve o grave de PCP (160,166). ensayos aleatorios (133,170) y un análisis combinado de ocho
cohortes europeas seguidas prospectivamente (171) apoyan esta
Manejo del fracaso del tratamiento recomendación. En estos estudios, los pacientes habían respondido
El fracaso clínico se define como la falta de mejoría o empeoramiento al TAR con un aumento de CD4+cuenta hasta
de la función respiratoria documentada por gases en sangre arterial >200 celdas/µL durante >3 meses. La mayoría de los pacientes tomaban
(GSA) después de al menos 4 a 8 días de tratamiento anti-PCP. El fracaso regímenes que contenían IP. El CD4 medio+el recuento en el momento en
del tratamiento atribuido a toxicidades limitantes del tratamiento ocurre que se interrumpió la profilaxis era >300 células/µL y la mayoría tenía un
en hasta un tercio de los pacientes (136). Cambiar a otro régimen es el CD4+porcentaje de células > 14%. La mayoría de los pacientes tenían una
manejo adecuado para la toxicidad relacionada con el tratamiento(BII). El supresión sostenida de los niveles de ARN del VIH en plasma por debajo
fracaso atribuido a la falta de eficacia del fármaco ocurre en de los límites de detección del ensayo empleado; el seguimiento más
aproximadamente el 10% de las personas con enfermedad leve a largo fue de 40 meses. Si el episodio de PCP ocurrió en un CD4+
moderada. No existen ensayos clínicos convincentes en los que basar las recuento de >200 células/µL, continuar la profilaxis de PCP de por vida,
recomendaciones para el tratamiento del fracaso del tratamiento independientemente de qué tan alto sea el nivel de CD4+el recuento aumenta
atribuido a la falta de eficacia del fármaco. Los médicos deben esperar al como consecuencia del TAR, sería prudente(III); sin embargo, los datos sobre
menos de 4 a 8 días antes de cambiar la terapia por falta de mejoría el enfoque más apropiado en este entorno son limitados.
clínica.(BIII). En ausencia de terapia con corticosteroides, temprana y
Se recomienda discontinuar la profilaxis secundaria para los pacientes porque la la neumonía después de las 20 semanas de gestación debe ser monitoreada en
profilaxis agrega una prevención limitada de enfermedades (es decir, para PCP, busca de evidencia de contracciones(BII).
toxoplasmosis o infecciones bacterianas) y porque la discontinuación de La quimioprofilaxis para PCP debe administrarse a mujeres
medicamentos reduce la carga de píldoras, el potencial de toxicidad farmacológica, embarazadas de la misma manera que a otros adultos y
las interacciones farmacológicas, la selección de patógenos resistentes a los adolescentes (AIII). TMP-SMX es el agente profiláctico recomendado;
medicamentos y el costo. . la dapsona es una alternativa. Debido a las preocupaciones teóricas
Se debe reintroducir la profilaxis si el CD4+el recuento con respecto a la posible teratogenicidad asociada con la exposición
disminuye a <200 células/µL(III). Si la PCP recurre en un CD4+ al fármaco durante el primer trimestre, los proveedores de atención
cuenta de> 200 celdas/µL, debe administrarse profilaxis de médica pueden suspender la profilaxis durante el primer trimestre.
por vida(III). En tales casos, se puede considerar la pentamidina en aerosol
debido a su falta de absorción sistémica y la consiguiente falta de
Consideraciones especiales durante el embarazo
exposición del embrión en desarrollo al fármaco.(III).
Las consideraciones diagnósticas de PCP para mujeres embarazadas son las
mismas que para mujeres no embarazadas. Las indicaciones para la terapia
Toxoplasma gondiiEncefalitis
son las mismas que para las mujeres no embarazadas. La terapia inicial La encefalitis toxoplásmica (ET) es causada por el protozoario
preferida durante el embarazo es TMP-SMX, aunque se pueden usar terapias Toxoplasma gondii. La enfermedad parece ocurrir casi exclusivamente
alternativas si los pacientes no pueden tolerar o no responden a TMP-SMX ( debido a la reactivación de quistes tisulares latentes.184–187). En
172)(AI). En estudios de casos y controles, la trimetoprima se ha asociado con ocasiones, la infección primaria se asocia con enfermedad cerebral
un mayor riesgo de defectos del tubo neural y anomalías cardiovasculares, del aguda o diseminada.
tracto urinario y múltiples después de la exposición en el primer trimestre.
Epidemiología
173–175). Los datos epidemiológicos sugieren que la suplementación con
ácido fólico podría reducir este riesgo (174,175), pero no se han realizado La seroprevalencia varía sustancialmente entre diferentes
estudios controlados. En un estudio pequeño, se informó un aumento del comunidades (p. ej., aproximadamente 15 % en los Estados
riesgo de defectos de nacimiento entre los bebés nacidos de mujeres que Unidos y 50 %–75 % en ciertos países europeos) (187,188). En la
recibieron antirretrovirales y antagonistas del folato, principalmente era previa al TAR, para los pacientes con inmunosupresión
trimetoprima, mientras que no se observó aumento entre aquellos que solo avanzada que eran seropositivos paraT. gondiiy no recibir
recibieron antirretrovirales o antagonistas del folato (176). Aunque la profilaxis con fármacos activos contraT. gondii, la incidencia de
exposición a la trimetoprima durante el primer trimestre podría estar TE a los 12 meses fue de aproximadamente el 33 %. La
relacionada con un pequeño aumento del riesgo de anomalías congénitas, las incidencia de toxoplasmosis en pacientes seronegativos paraT.
mujeres embarazadas con PCP en su primer trimestre deben recibir gondiies bajo. Si ocurrieran casos bien documentados entre
tratamiento con TMP-SMX. (AIII). Aunque la suplementación con ácido fólico pacientes seronegativos, presumiblemente representarían una
de 0,4 mg/día se recomienda rutinariamente para todas las mujeres infección primaria, la reactivación de una enfermedad latente en
embarazadas (177), los datos no indican si niveles más altos de suplementos, pacientes incapaces de producir anticuerpos detectables o
como los 4 mg/día recomendados para mujeres embarazadas con un bebé pacientes que fueron evaluados con ensayos insensibles. La
anterior con un defecto del tubo neural, proporcionarían un beneficio incidencia y la mortalidad asociada en Europa y Estados Unidos
adicional en esta situación. Se recomienda una ecografía de seguimiento para han disminuido sustancialmente con el inicio del TAR y el amplio
evaluar la anatomía fetal entre las 18 y las 20 semanas.(BIII). uso de regímenes de profilaxis activos contraT. gondii (189,190).
La enfermedad clínica es rara entre los pacientes con CD4+cuenta
Se debe informar a los proveedores de atención neonatal sobre la > 200 células/µL. El mayor riesgo ocurre entre los pacientes con CD4+
terapia materna con sulfa o dapsona si se usa cerca de la fecha del recuento <50 células/µL (184–186,190). La infección primaria ocurre
parto debido al aumento teórico del riesgo de hiperbilirrubinemia y después de comer carne poco cocida que contiene quistes tisulares o
querníctero.178). ingerir ooquistes que se han eliminado en las heces del gato y han
La pentamidina es embriotóxica pero no teratogénica en ratas y esporulado en el medio ambiente (la esporulación requiere al menos 24
conejos.179). La terapia adyuvante con corticosteroides debe usarse horas). No se produce transmisión del organismo por contacto de
según lo indicado en adultos no embarazadas (180–183)(III). Los persona a persona.
niveles maternos de glucosa en ayunas y posprandiales deben

Manifestaciones clínicas
controlarse de cerca cuando se usan corticosteroides en el tercer
trimestre porque aumenta el riesgo de intolerancia a la glucosa.
La presentación clínica más común deT. gondiiLa infección
Las tasas de trabajo de parto prematuro y parto prematuro aumentan
entre los pacientes con sida es la encefalitis focal con cefalea,
con la neumonía durante el embarazo. Mujeres embarazadas con
confusión o debilidad motora y fiebre.184–186). Físico
el examen puede demostrar anomalías neurológicas focales y, en ausencia de ser útil para distinguir entre TE y linfoma primario del SNC, pero
tratamiento, la progresión de la enfermedad produce convulsiones, estupor y ninguna técnica de imagen es completamente específica.
coma. Después de la diseminación de la infección, se puede observar
retinocoroiditis, neumonía y evidencia de compromiso de otros sistemas de
órganos multifocales, pero son manifestaciones raras en esta población de Las personas infectadas por el VIH deben someterse a pruebas de anticuerpos
pacientes. La tomografía computarizada o la resonancia magnética del IgG contra Toxoplasmapoco después del diagnóstico de infección por VIH para
cerebro generalmente mostrarán múltiples lesiones que realzan el contraste, detectar la infección latente conT. gondii(BIII).
a menudo con edema asociado (184,185,191–193). Sin embargo, la Personas infectadas por el VIH, incluidas aquellas que carecen de
toxoplasmosis también puede manifestarse como lesiones únicas en el anticuerpos IgG contraToxoplasma, debe ser asesorado con respecto a
cerebro. las fuentes deToxoplasmainfección. Para minimizar el riesgo de contraer

toxoplasmosis, se debe recomendar a las personas infectadas por el VIH
Diagnóstico que no coman carne cruda o poco cocida, incluido el cordero, la carne de
Los pacientes infectados por el VIH con TE son casi uniformemente res, el cerdo o el venado poco cocidos.(BIII). Específicamente, el cordero,
seropositivos para anticuerpos anti-toxoplasma inmunoglobulina G (IgG) la carne de res, el venado y el cerdo deben cocinarse a una temperatura
(184–186,194). La ausencia de anticuerpos IgG hace que el diagnóstico de interna de 165 °F a 170 °F (200); la carne cocinada hasta que ya no esté
toxoplasmosis sea poco probable pero no imposible. Los anticuerpos rosada por dentro generalmente tiene una temperatura interna de 165ºF
anti-toxoplasma inmunoglobulina M (IgM) generalmente están ausentes. a 170ºF y, por lo tanto, desde una perspectiva más práctica, satisface este
Los títulos cuantitativos de anticuerpos no son útiles para el diagnóstico. requisito. Para minimizar el riesgo de contraer toxoplasmosis, las
personas infectadas por el VIH deben lavarse las manos después del
El diagnóstico definitivo de TE requiere un síndrome clínico contacto con carne cruda y después de la jardinería u otro contacto con
compatible; identificación de una o más lesiones de masa por CT, MRI u la tierra; además, deben lavar bien las frutas y verduras antes de
otras pruebas radiográficas; y detección del organismo en una muestra comerlas crudas(BIII). Si el paciente tiene un gato, la caja de arena debe
clínica. Para TE, esto requiere una biopsia cerebral, que se realiza más cambiarse a diario, preferiblemente por una persona no embarazada y
comúnmente mediante una biopsia con aguja guiada por TC sin VIH; alternativamente, los pacientes deben lavarse bien las manos
estereotáctica. Los organismos son demostrables con tinciones de después de cambiar la caja de arena(BIII). Se debe alentar a los
hematoxilina y eosina, aunque la tinción de inmunoperoxidasa realizada pacientes a que mantengan a sus gatos adentro y no adopten ni
por laboratorios experimentados podría aumentar la sensibilidad (195). manipulen gatos callejeros.(BIII). Los gatos deben ser alimentados solo
Detección deT. gondiipor reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en con comida comercial enlatada o seca o comida de mesa bien cocida, no
líquido cefalorraquídeo (LCR) ha producido resultados decepcionantes; carnes crudas o poco cocidas.(BIII). No es necesario aconsejar a los
aunque la especificidad es alta (96-100%), la sensibilidad es baja (50%) y pacientes que se separen de sus gatos o que se hagan una prueba de
los resultados suelen ser negativos una vez iniciado el tratamiento detección de toxoplasmosis.(EII).
antitoxoplasma específico (196,197).
El diagnóstico diferencial de enfermedad neurológica focal en
pacientes con SIDA incluye linfoma del sistema nervioso central Inicio de la profilaxis primaria
(SNC); infección por micobacterias (especialmente TB); infección
Toxoplasma-pacientes seropositivos que tienen un CD4+
fúngica (p. ej., criptococosis); La enfermedad de Chagas; absceso
recuento de <100 células/µL debe administrarse profilaxis contra
bacteriano; y rara vez PML, que se puede distinguir con base en
TE(TODO)(113). La dosis diaria de TMP-SMX en comprimidos de
estudios de imágenes (las lesiones de PML generalmente involucran
doble potencia recomendada como régimen preferido para la
sustancia blanca en lugar de sustancia gris, no realzan con contraste
profilaxis de la PCP también es eficaz contra la ET y, por lo tanto,
y no producen efecto de masa).
se recomienda(TODO)(113). TMP-SMX, una tableta de doble
La mayoría de los clínicos confían inicialmente en un diagnóstico
potencia tres veces por semana, es una alternativa(BIII). Si los
empírico, que puede establecerse como una respuesta objetiva,
pacientes no pueden tolerar TMP-SMX, la alternativa
sobre la base de la mejoría clínica y radiográfica, a anti-T. gondii
recomendada es dapsona-pirimetamina más leucovorina, que
terapia en ausencia de un diagnóstico alternativo probable. La
también es eficaz contra la PCP.(BI)(117–119).También se puede
biopsia cerebral se reserva para pacientes que no responden a la
considerar la atovacuona con o sin pirimetamina/leucovorina(
terapia específica. En pacientes con lesiones masivas que realzan el
III). No se puede recomendar la monoterapia profiláctica con
contraste, la detección del virus de Epstein-Barr (EBV) por PCR en
dapsona, pirimetamina, azitromicina o claritromicina sobre la
LCR es altamente sugestiva de linfoma del SNC.198,199). Tomografía
base de los datos disponibles.(DII). La pentamidina en aerosol
por emisión de positrones (PET) (192) o tomografía computarizada
no protege contra TE y no se recomienda(IE) (109,113).
por emisión de fotón único (SPECT) (193) podría
Toxoplasma- Las personas seronegativas que no están tomando un En un pequeño ensayo aleatorizado (77 pacientes) se informó que
régimen profiláctico de PCP que se sabe que es activo contra TE (p. ej., TMP-SMX es eficaz y se tolera mejor que la pirimetaminasulfadiazina
pentamidina en aerosol) deben volver a hacerse la prueba de anticuerpos (210). En base a la menor actividad in vitro y la menor experiencia
IgG contraToxoplasmacuando su CD4+los recuentos disminuyen a <100 con TMP-SMX, el tratamiento con este fármaco puede considerarse
células/ µL para determinar si se han seroconvertido y, por lo tanto, una opción.(BI). Para los pacientes que no pueden tomar un
están en riesgo de TE(III). A los pacientes que se seroconvierten se les régimen oral, no existen opciones bien estudiadas. No existe una
debe administrar profilaxis para TE como se describió anteriormente.( formulación parenteral de pirimetamina; la única sulfonamida
TODO). parenteral ampliamente disponible es el componente
sulfametoxazol de TMP-SMX. Ciertos especialistas tratarán a
pacientes gravemente enfermos que inicialmente requieren terapia
La profilaxis contra TE debe suspenderse entre los pacientes adultos y parenteral para TE con TMP-SMX parenteral o pirimetamina oral más
adolescentes que han respondido al TAR con un aumento de CD4+cuenta clindamicina parenteral (CII).
hasta >200 células/µL durante >3 meses(AI). Múltiples estudios Se ha demostrado que los siguientes regímenes son efectivos en
observacionales (126,132,201) y dos ensayos aleatorios (127,202) el tratamiento de la TE en al menos dos ensayos no controlados y no
informaron que la profilaxis primaria puede suspenderse con un riesgo aleatorizados, aunque se desconoce su eficacia relativa en
mínimo de desarrollar ET entre los pacientes que han respondido al TAR comparación con los regímenes anteriores: atovacuona (con
con un aumento de CD4+contar desde <200 células/µL a >200 células/µL comidas o suplementos nutricionales orales) más pirimetamina más
durante >3 meses. En estos estudios, la mayoría de los pacientes leucovorina o sulfadiazina o, para pacientes intolerantes tanto a la
tomaban regímenes que contenían IP y la mediana de CD4+el recuento pirimetamina como a la sulfadiazina, como agente único(BII) (211–
en el momento en que se interrumpió la profilaxis era >300 células/µL. En 214)(si la atovacuona se usa sola, los médicos deben saber que
el momento en que se interrumpió la profilaxis, la mayoría de los diferentes pacientes experimentan una alta variabilidad en la
pacientes presentaban una supresión sostenida de los niveles de ARN del absorción del fármaco; niveles plasmáticos de >18,5µg/mL se
VIH en plasma por debajo de los límites de detección de los ensayos asocian con una tasa de respuesta mejorada, pero las mediciones no
disponibles; la mediana de seguimiento fue de 7 a 22 meses. Aunque los están disponibles de forma rutinaria)(212–214); y azitromicina más
pacientes con CD4+recuentos de <100 células/µL tienen mayor riesgo de pirimetamina más leucovorina diariamente(BII)(215,216).
tener TE, el riesgo de TE ocurre cuando el CD4+el conteo ha aumentado a Se ha informado que los siguientes regímenes tienen actividad en
100–200 células/ µL no se ha estudiado tan rigurosamente como un el tratamiento de TE en pequeñas cohortes de pacientes o en
aumento a >200 células/µL. Por lo tanto, la recomendación especifica informes de casos de uno o varios pacientes: claritromicina más
suspender la profilaxis después de un aumento a >200 células/µL. Se pirimetamina(III)(217); 5-fluorouracilo más clindamicina (CII)(218),
recomienda suspender la profilaxis primaria de TE porque la profilaxis en dapsona más pirimetamina más leucovorina (CII)(219); y minociclina
CD4+recuento >200 células/µL agrega una prevención limitada de la o doxiciclina combinadas con pirimetamina más leucovorina,
enfermedad para la toxoplasmosis y porque la interrupción de los sulfadiazina o claritromicina(III)(220,221). Aunque la dosis de
medicamentos reduce la carga de píldoras, el potencial de toxicidad de claritromicina utilizada en el único estudio publicado fue de 1 g dos
los medicamentos, la interacción de los medicamentos, la selección de veces al día, las dosis >500 mg se han asociado con una mayor
patógenos resistentes a los medicamentos y el costo. Se debe mortalidad en pacientes infectados por el VIH tratados por MAC
reintroducir la profilaxis para TE si el CD4+el recuento disminuye a <100– diseminado. Dosis
200 células/µL(III). > 500 mg dos veces al día no deben usarse(III).
La terapia aguda para TE debe continuarse durante al menos 6
semanas, si hay mejoría clínica y radiológica(BII) (184–187). Ciclos más
La terapia inicial de elección para TE consiste en la
largos pueden ser apropiados si la enfermedad clínica o radiológica es
combinación de pirimetamina más sulfadiazina más leucovorina(
extensa o la respuesta es incompleta a las 6 semanas. Las lesiones del
IA) (203–206).La pirimetamina penetra en el parénquima
SNC no deben tener realce de contraste en CT/MRI. Los corticosteroides
cerebral de manera eficiente incluso en ausencia de inflamación
adyuvantes (p. ej., dexametasona) deben administrarse a pacientes con
(207). El uso de leucovorina reduce la probabilidad de toxicidad
ET cuando estén clínicamente indicados solo para el tratamiento de un
hematológica asociada con la terapia con pirimetamina.208,209).
efecto de masa asociado con lesiones focales o edema asociado.(BIII).
El régimen alternativo preferido para pacientes con ET que no
Debido a los posibles efectos inmunosupresores de los corticosteroides,
pueden tolerar o que no responden a la terapia de primera línea
deben suspenderse tan pronto como sea clínicamente posible. Los
es pirimetamina más clindamicina más leucovorina(AI) (203,204)
pacientes que reciben corticosteroides deben ser monitoreados de cerca
.
por la
desarrollo de otras IO, incluida la retinitis por citomegalovirus (CMV) y la en cuyo caso está indicada la interrupción del tratamiento. La
enfermedad de tuberculosis. combinación de pirimetamina más sulfadiazina más leucovorina es
Se deben administrar anticonvulsivos a los pacientes con TE que altamente efectiva como terapia de supresión para pacientes con TE(AI)y
tienen antecedentes de convulsiones.(III), pero no debe proporciona protección contra PCP(TODO). Aunque la sulfadiazina se
administrarse como profiláctico a todos los pacientes(III). Los dosifica de forma rutinaria como un régimen de cuatro veces al día, un
anticonvulsivos, si se administran, deben continuarse al menos estudio farmacocinético sugiere bioequivalencia cuando se usa la misma
durante el período de terapia aguda. dosis diaria total en un régimen de dos o cuatro veces al día (223), y la
experiencia clínica limitada sugiere que la dosificación dos veces al día es
efectiva (224). Un régimen comúnmente usado como terapia de
supresión para pacientes con ET que no pueden tolerar las sulfonamidas
Los cambios en los títulos de anticuerpos no son útiles para es la pirimetamina más clindamicina.(BI). Debido a la alta tasa de fracaso
monitorear las respuestas a la terapia. Los pacientes con TE deben ser observada con dosis más bajas (203),se recomienda una dosis de 600 mg
monitoreados de forma rutinaria para eventos adversos y mejoría clínica de clindamicina cada 8 horas(III). Sin embargo, este régimen no brinda
y radiológica.(III). Las toxicidades comunes de la pirimetamina incluyen protección contra la PCP. (AII)y, por lo tanto, se debe usar un agente
erupción cutánea, náuseas y supresión de la médula ósea (neutropenia, adicional (p. ej., pentamidina en aerosol). La atovacuona con o sin
anemia y trombocitopenia) que a menudo se pueden revertir pirimetamina o sulfadiazina también es activa contra TE y PCP.(BII)pero
aumentando la dosis de leucovorina a 50 a 100 mg/día administrados en es sustancialmente más caro(121).Un pequeño estudio no controlado en
dosis divididas(III). pacientes que habían estado recibiendo TAR durante una mediana de 13
Las toxicidades comunes de la sulfadiazina incluyen erupción cutánea, meses sugirió que TMP-SMX podría usarse como un régimen de
fiebre, leucopenia, hepatitis, náuseas, vómitos, diarrea y cristaluria. Las supresión para reducir la carga de píldoras (225).
toxicidades comunes de clindamicina incluyen fiebre, erupción cutánea,
náuseas, diarrea (incluyendo colitis pseudomembranosa o diarrea
relacionada conClostridium difficiletoxina) y hepatotoxicidad. Las Interrupción de la profilaxis secundaria (terapia de
toxicidades comunes de TMP-SMX incluyen erupción cutánea, fiebre, mantenimiento crónico)
leucopenia, trombocitopenia y hepatotoxicidad. Las interacciones Los pacientes adultos y adolescentes que reciben profilaxis
farmacológicas entre los anticonvulsivos y los agentes antirretrovirales secundaria (es decir, terapia de mantenimiento crónico) para TE
deben evaluarse cuidadosamente y las dosis deben ajustarse de acuerdo tienen un riesgo bajo de recurrencia de TE cuando han completado
con las pautas establecidas. con éxito la terapia inicial para TE, permanecen asintomáticos con
Se han atribuido varios casos de enfermedad neurológica a la reconstitución respecto a los signos y síntomas de TE y tienen un aumento
inmunitaria y la toxoplasmosis, pero se necesitan más datos para verificar que tales sostenido en su CD4+recuentos de >200 células/µL después de TAR
casos están relacionados con IRIS.T. gondii(222). (p. ej., >6 meses) (132,168,202,226). Aunque el número de pacientes
que han sido evaluados en estudios observacionales y en un ensayo
Manejo del fracaso del tratamiento
clínico aleatorizado sigue siendo limitado, y se han informado
Se debe considerar seriamente una biopsia cerebral, si no se realizó recurrencias ocasionales, sobre la base de estas observaciones y la
previamente, para pacientes que no responden a la terapia inicial para TE inferencia de datos acumulativos más extensos que indican la
(BII)definido por el deterioro clínico o radiológico durante la primera seguridad de interrumpir la profilaxis secundaria para otros IO
semana a pesar de la terapia adecuada o la falta de mejoría clínica dentro durante la enfermedad avanzada por VIH, la interrupción de la
de las 2 semanas. Para aquellos que se someten a una biopsia cerebral y terapia de mantenimiento crónico entre estos pacientes es una
tienen evidencia histopatológica confirmada de TE, se debe considerar un consideración razonable(BI). Ciertos especialistas recomiendan
cambio a un régimen alternativo como se describió anteriormente.(BIII). obtener una resonancia magnética del cerebro como parte de su
La recurrencia de la enfermedad durante la terapia de mantenimiento evaluación para determinar si es apropiado suspender la terapia
secundaria después de una respuesta clínica y radiográfica inicial es evaluando si las lesiones cerebrales se han resuelto.
inusual si los pacientes se adhieren a sus regímenes. Se debe reintroducir la profilaxis secundaria (terapia de
mantenimiento crónico) para TE si el CD4+el recuento disminuye
a <200 células/µL(III).
Prevención de la recurrencia
Los pacientes que han completado la terapia inicial para TE deben Consideraciones especiales durante el embarazo
recibir terapia de supresión de por vida (es decir, profilaxis secundaria o Documentación de la madreT. gondiiEl estado serológico debe
terapia de mantenimiento crónico)(AI)(203,204) a menos que se obtenerse durante el embarazo. Indicaciones para el tratamiento de
produzca una reconstitución inmunitaria como consecuencia del TAR, T. gondiidurante el embarazo debe basarse en pruebas confirmadas o
Sospecha de enfermedad sintomática en la madre. Se debe informar a Las infecciones generalmente son causadas por una especie, pero pueden ser
los proveedores de atención pediátrica si la madre infectada por el VIH es mixtas (233).
seropositiva paraT. gondiiinfección para permitir la evaluación del recién En los países desarrollados con bajas tasas de contaminación ambiental
nacido en busca de evidencia de infección congénita. Mujeres donde se dispone ampliamente de ART potente, la criptosporidiosis se
embarazadas infectadas por el VIH con sospecha o confirmación primaria presenta con una incidencia de <1 por 100 años-persona entre las personas
T. gondii la infección durante el embarazo debe manejarse en consulta con sida. La infección se produce por la ingestión decriptosporidioooquistes.
con un especialista en medicina materno-fetal u otro especialista Los ooquistes viables en las heces pueden transmitirse directamente a través
apropiado (BIII)(227). del contacto con humanos o animales infectados, particularmente aquellos
El tratamiento debe ser el mismo que en adultos no embarazadas con diarrea. Los ooquistes pueden contaminar las fuentes de agua recreativas
(BII). Aunque la pirimetamina se ha asociado con defectos de (p. ej., piscinas, lagos) y los suministros públicos de agua y pueden persistir a
nacimiento en animales, los datos limitados en humanos no han pesar de la cloración estándar (consulte el Apéndice: Exposiciones
sugerido un mayor riesgo de defectos y, por lo tanto, se puede relacionadas con los alimentos y el agua). La transmisión de persona a
administrar a mujeres embarazadas (228–230). Se debe notificar a persona es común, especialmente entre hombres sexualmente activos que
los proveedores pediátricos si se continúa con la sulfadiazina hasta tienen sexo con hombres (HSH). Los niños pequeños con diarrea
el parto porque su uso podría aumentar el riesgo de criptosporidial pueden infectar a los adultos durante el cambio de pañales y la
hiperbilirrubinemia neonatal y querníctero.(230). limpieza después de la defecación.
Aunque la transmisión perinatal deT. gondiinormalmente ocurre
solo con la infección aguda en el huésped inmunocompetente, los
informes de casos han documentado casos de transmisión con Los pacientes con criptosporidiosis suelen tener un inicio agudo o
reactivación de la infección crónica en mujeres infectadas por el VIH subagudo de diarrea acuosa profusa, no sanguinolenta,
con inmunosupresión severa (229,231). Las mujeres embarazadas acompañada a menudo de náuseas, vómitos y calambres en la parte
infectadas por el VIH que tienen evidencia de infección toxoplásmica baja del abdomen.234). La fiebre está presente en aproximadamente
primaria o toxoplasmosis activa, incluida la ET, deben ser evaluadas un tercio de los pacientes y la malabsorción es común. El epitelio de
y tratadas durante el embarazo en consulta con los especialistas las vías biliares y el conducto pancreático pueden infectarse con
apropiados.(BIII). Debido a que el riesgo de transmisión con criptosporidio,que conduce a colangitis esclerosante y a pancreatitis
infección crónica parece bajo, no está indicada la evaluación de secundaria a estenosis papilar, particularmente entre pacientes con
rutina del feto para infección con amniocentesis o cordocentesis. Se enfermedad prolongada y niveles bajos de CD4+cuenta (235–238).
debe realizar un examen ecográfico detallado del feto que evalúe También se han informado infecciones pulmonares (239,240).
específicamente la presencia de hidrocefalia, calcificaciones
cerebrales y restricción del crecimiento en mujeres infectadas por el
Diagnóstico
VIH con sospecha de reactivación primaria o sintomática deT. gondii
criptosporidiolas especies se pueden cultivar in vitro, pero no como un
durante el embarazo.
procedimiento de diagnóstico de rutina. El diagnóstico de criptosporidiosis se
TMP-SMX se puede administrar para la profilaxis primaria contra
puede realizar mediante la identificación microscópica de los ooquistes en
TE como se describe para PCP(III). La profilaxis secundaria debe
heces o tejidos. Los métodos de tinción acidorresistentes, con o sin
proporcionarse utilizando las mismas indicaciones que para las
concentración de heces, se utilizan con mayor frecuencia en los laboratorios
mujeres no embarazadas. Los riesgos de TMP-SMX en el primer
clínicos. Los ooquistes se tiñen de rojo con intensidades variables con una
trimestre, como se discutió para PCP, deben sopesarse frente al
técnica acidorresistente modificada, lo que permite su diferenciación de las
riesgo de TE recurrente.
levaduras, que son de tamaño y forma similares pero no son acidorresistentes.
Criptosporidiosis criptosporidioLos ooquistes también se pueden detectar mediante
inmunofluorescencia directa, que ofrece la mayor sensibilidad y especificidad,
Epidemiología
o mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) (241). Se
La criptosporidiosis es causada por varias especies del parásito prevé que los métodos moleculares como la PCR mejoren aún más la
protozoariocriptosporidio, que infectan la mucosa del intestino delgado sensibilidad. La enteritis criptosporidial también se puede diagnosticar a partir
y, en personas inmunodeprimidas, el intestino grueso y sitios de secciones de biopsia del intestino delgado. El organismo, que parece
extraintestinales. Las personas con mayor riesgo de enfermedad tienen basófilo con la tinción de hematoxilina y eosina, aparece solo o en grupos en
inmunosupresión avanzada, típicamente CD4+recuentos de <100 células/ varias etapas de desarrollo en el borde en cepillo de las superficies epiteliales
µL (232). Las tres especies más comunes que infectan a los humanos son de la mucosa.
C. hominis,C. parvum, yC. meleagridis. Entre las personas con enfermedad diarreica profusa, una sola
muestra de heces suele ser adecuada para el diagnóstico. entre personas
con enfermedad más leve, se recomienda repetir la muestra de Los filtros (tipo hogar/oficina) o el agua embotellada también pueden reducir
heces, aunque ningún estudio controlado ha demostrado la utilidad el riesgo de infección del agua municipal y de pozo.(III).
de tres muestras de heces consecutivas como es el caso enGiardia La magnitud del riesgo de adquirir criptosporidiosis del agua potable
duodenalisinfección. en un entorno sin brotes es incierta, y los datos disponibles son
inadecuados para recomendar que todas las personas infectadas por el
VIH hiervan el agua o eviten beber agua del grifo en entornos sin brotes.
Las personas infectadas por el VIH deben recibir educación y Sin embargo, las personas infectadas por el VIH que deseen tomar
asesoramiento sobre las diferentes formas en quecriptosporidiose medidas independientes para reducir el riesgo de criptosporidiosis
puede transmitir(BIII). Los modos de transmisión incluyen tener transmitida por el agua pueden tomar precauciones similares a las
contacto directo con adultos infectados, niños en edad de usar recomendadas durante los brotes. Las personas que opten por usar un
pañales y animales infectados; entrar en contacto con agua filtro de uso personal o agua embotellada deben ser conscientes de las
contaminada durante actividades recreativas; beber agua complejidades que implica seleccionar los productos apropiados, la falta
contaminada; y comer alimentos contaminados. de normas aplicables para la destrucción o eliminación de ooquistes, los
El lavado escrupuloso de las manos puede reducir el riesgo de diarrea en costos de los productos y la dificultad logística de usar estos productos
personas infectadas por el VIH, incluida la diarrea causada por Criptosporidio (242). constantemente.
Se debe recomendar a las personas infectadas por el VIH que se laven las manos Se debe advertir a las personas que toman precauciones para evitar
después de un posible contacto con heces humanas (incluso después de cambiar adquirir criptosporidiosis del agua potable que el hielo hecho con agua del
pañales a niños pequeños) y después de las siguientes actividades: manipular grifo contaminada también puede ser una fuente de infección. Estas personas
mascotas u otros animales, jardinería u otro contacto con la tierra, antes de también deben ser conscientes de que las bebidas de fuente que se sirven en
preparar alimentos, antes de comer, y antes y después del sexo(BIII). Las personas restaurantes, bares, teatros y otros lugares también pueden representar un
infectadas por el VIH deben evitar las prácticas sexuales sin protección, riesgo porque estas bebidas y el hielo que contienen generalmente se
especialmente las prácticas que puedan conducir a un contacto directo (p. ej., oral- elaboran con agua del grifo. Las marcas distribuidas a nivel nacional de
anal) o indirecto (p. ej., pene-anal) con las heces. Se debe recomendar a los pacientes refrescos carbonatados embotellados o enlatados son seguras para beber. Los
que usen barreras durante las relaciones sexuales para reducir dichas exposiciones refrescos sin gas y los jugos de frutas envasados comercialmente que no
(p. ej., condones, protectores dentales)(BIII). requieren refrigeración hasta después de abrirlos (es decir, se pueden
Las personas infectadas por el VIH (particularmente aquellas con CD4)+ almacenar sin refrigerar en los estantes de los supermercados) también son
cuenta < 200 células/µL), debe evitar el contacto directo con la diarrea o las seguros. Las marcas de concentrado de jugo de frutas congeladas distribuidas
heces de las mascotas, en particular las mascotas callejeras, o los perros y a nivel nacional son seguras si el usuario las reconstituye con agua de una
gatos menores de 6 meses(BIII). Se deben usar guantes cuando se manipulan fuente de agua segura. Los jugos de frutas que deben mantenerse
heces o se limpian áreas que podrían haber sido contaminadas con heces de refrigerados desde el momento en que se procesan hasta el momento del
mascotas.(BIII). Las personas infectadas por el VIH deben limitar o evitar la consumo pueden ser frescos (es decir, sin pasteurizar) o tratados
exposición directa a terneros y corderos (p. ej., granjas, zoológicos térmicamente (es decir, pasteurizados); sólo aquellos jugos etiquetados como
interactivos)(BII). Es importante prestar atención a la higiene y evitar el pasteurizados deben considerarse libres de riesgo decriptosporidio. Otras
contacto directo con las heces cuando se visitan las instalaciones donde se bebidas y cervezas pasteurizadas también se consideran seguras para beber.
alojan o exhiben estos animales. Las personas infectadas por el VIH deben evitar comer ostras crudas
Las personas infectadas por el VIH no deben beber agua porque los ooquistes criptosporidiales pueden sobrevivir en las ostras durante
directamente de lagos o ríos.(III). La infección transmitida por el más de 2 meses y se han encontrado en ostras extraídas de ciertos criaderos
agua también puede resultar de tragar agua durante actividades de ostras comerciales.(BIII). En un hospital, las precauciones estándar (es
recreativas. Las personas infectadas por el VIH deben ser decir, el uso de guantes y el lavado de manos después de quitarse los guantes)
conscientes de que los lagos, ríos y playas de agua salada y algunas deberían ser suficientes para prevenir la transmisión de criptosporidiosis de
piscinas, parques acuáticos recreativos y fuentes de agua un paciente infectado a una persona infectada por el VIH susceptible.(BIII). Sin
ornamentales pueden estar contaminados con desechos humanos o embargo, debido al potencial de transmisión por fómites, algunos
animales que contienencriptosporidio. Deben evitar nadar en agua especialistas recomiendan que las personas infectadas por el VIH,
que probablemente esté contaminada y deben evitar tragar agua específicamente las personas gravemente inmunodeprimidas, no compartan
mientras nadan o juegan en aguas recreativas.(BIII). una habitación con un paciente con criptosporidiosis.(III).
Los brotes de criptosporidiosis se han relacionado con el agua potable Si las personas infectadas por el VIH viajan a países en desarrollo, se
de los suministros de agua municipales. Durante los brotes o en otras les debe advertir que eviten beber agua del grifo o usar agua del grifo
situaciones que impongan un aviso comunitario para hervir el agua, para cepillarse los dientes.(BIII). También debe evitarse el hielo que no
hervir el agua durante al menos 3 minutos eliminará el riesgo de esté hecho con agua embotellada. También se deben evitar las frutas o
criptosporidiosis(III). Uso de agua de uso personal submicrónica verduras crudas que podrían haberse lavado con agua del grifo.
dieciséis MMWR 10 de abril de 2009
(BIII). Las personas infectadas por el VIH también deben evitar otras gramo antes del advenimiento del TAR combinado, que incluía
fuentes decriptosporidioovocitos tanto como sea posible(BIII). Estos principalmente a adultos varones blancos con una mediana de CD4+
incluyen trabajar directamente con personas con diarrea; con contar< 50 celdas/µL, informó que la mayoría de los pacientes
animales de granja, bovinos y ovinos; y con mascotas domésticas experimentaron algún grado de respuesta clínica (reducción en la
muy jóvenes o con diarrea. Si la exposición es inevitable, se frecuencia de las heces totales y de las heces líquidas), generalmente
recomienda el uso de guantes y una buena higiene de manos. dentro de la primera semana de tratamiento (251). Los eventos adversos
asociados con la nitazoxanida son limitados y generalmente leves, y no
se han informado interacciones farmacológicas importantes. Debido a la
Debido a que la criptosporidiosis crónica ocurre principalmente en importancia clínica de la criptosporidiosis, se puede considerar un ensayo
personas con inmunodeficiencia avanzada, el inicio apropiado de TAR de nitazoxanida junto con ART, pero nunca en lugar de ART.(III).
antes de que el paciente se vuelva severamente inmunosuprimido La paromomicina es un aminoglucósido no absorbible indicado para el
debería prevenir esta enfermedad.(III). Se ha descubierto que la tratamiento de la amebiasis intestinal pero no aprobado específicamente
rifabutina (RIF) o la claritromicina, cuando se toman para la profilaxis de para la criptosporidiosis. Es eficaz en dosis altas para el tratamiento de la
MAC, protegen contra la criptosporidiosis (243,244). Sin embargo, los criptosporidiosis en modelos animales (252). Un metanálisis de 11
datos son insuficientes para recomendar el uso de rifabutina o estudios publicados de paromomicina en humanos informó una tasa de
claritromicina como quimioprofilaxis para la criptosporidiosis. respuesta del 67 %; sin embargo, las recaídas fueron comunes, con tasas
de éxito a largo plazo de solo el 33 %. Una revisión Cochrane y un
metanálisis de los dos ensayos controlados aleatorios que compararon
En el contexto de inmunosupresión severa, ART con
paromomicina con placebo entre pacientes con SIDA encontraron que el
restauración inmune a un CD4+recuento >100 células/µL
fármaco no fue más efectivo que el placebo para reducir la frecuencia de
conduce a la resolución de la criptosporidiosis clínica (50,245) y
la diarrea o la carga parasitaria (246,247,253,254). En personas con CD4+
es el pilar del tratamiento. Por lo tanto, a los pacientes con
cuenta <100 células/ µL, es rara una respuesta clínica sustancial a la
criptosporidiosis se les debe ofrecer TAR como parte del manejo
paromomicina. Por lo tanto, los datos no respaldan una recomendación
inicial de su infección.(TODO). El manejo debe incluir el
para el uso de paromomicina para la criptosporidiosis.(DII).
tratamiento sintomático de la diarrea.(III). La rehidratación y la
reposición de las pérdidas de electrólitos por vía oral o IV son
El tratamiento con agentes antimotilidad (p. ej., loperamida,
importantes. La diarrea grave puede exceder >10 L/día entre los
tintura de opio) puede paliar los síntomas al reducir la frecuencia y el
pacientes con SIDA, lo que a menudo requiere apoyo intensivo.
volumen de la diarrea, pero estos agentes no son consistentemente
La rehidratación oral debe llevarse a cabo agresivamente con
efectivos.(BIII). Octreotide, un análogo octapéptido sintético de la
soluciones de rehidratación oral(III).
somatostatina natural que está aprobado para el tratamiento de la
Se han investigado múltiples agentes en pequeños ensayos
secreción de diarrea inducida por tumores, no es más efectivo que
clínicos controlados aleatorios de adultos infectados por el VIH,
otros agentes antidiarreicos orales y por lo general no se
incluidos nitazoxanida, paromomicina, espiramicina, calostro
recomienda(DII)(250).
hiperinmune bovino y extracto de leucocitos dializables bovinos.
Ninguna terapia farmacológica o inmunológica dirigida Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
específicamente contraC. parvumha demostrado ser inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
consistentemente efectivo cuando se usa sin ART (246,247). Los pacientes deben ser monitoreados de cerca en busca de signos y
La nitazoxanida es una nitrotiazol benzamida administrada por vía síntomas de depleción de volumen, electrolitos y pérdida de peso, y
oral con actividad in vivo contra una amplia gama de helmintos, desnutrición. La nutrición parenteral total podría estar indicada en
bacterias y protozoos.248–250). Ha sido aprobado por la ciertos pacientes(III).
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento de IRIS no se ha descrito en asociación con el tratamiento de la
C. parvumen niños y adultos. Cuando se administró durante 3 días a 500 criptosporidiosis.
mg dos veces al día a adultos no infectados por el VIH con
criptosporidiosis, la nitazoxanida resultó en tasas más altas de resolución Manejo del fracaso del tratamiento
de la diarrea y heces libres de ooquistes que el placebo.248). Adultos El tratamiento de apoyo y la optimización del TAR para lograr la
infectados por el VIH con criptosporidiosis con CD4+>50 células/µL supresión virológica total son los únicos enfoques factibles para el
tratados con 500-1000 mg dos veces al día de nitazoxanida durante 14 manejo del fracaso del tratamiento.(III).
días experimentaron tasas sustancialmente más altas de curación
parasitológica y resolución de la diarrea que las personas que recibieron
tratamiento con placebo (249). Datos de un programa de uso compasivo
Prevención de la recurrencia infección diseminada y queratoconjuntivitis superficial.

No se sabe que las intervenciones farmacológicas sean efectivas E. infiernose asocia con queratoconjuntivitis superficial, sinusitis,
para prevenir la recurrencia de la criptosporidiosis. enfermedad respiratoria, abscesos prostáticos e infección
diseminada.Nosema,Vittaforma, ymicrosporidiose asocian con
Consideraciones especiales durante el embarazo queratitis estromal después de un traumatismo en huéspedes
Al igual que con las mujeres no embarazadas, el tratamiento inicial debe inmunocompetentes.pleistófora,Anncaliia, yTrachipleistophora
basarse en la rehidratación y el inicio del TAR(TODO). El embarazo no debe se asocian con miositis.Trachipleistophorase asocia con
impedir el uso de ART. La nitazoxanida no es teratogénica en animales, pero encefalitis y enfermedad diseminada.
no se dispone de datos sobre su uso en humanos durante el embarazo. La
Diagnóstico
nitazoxanida se puede usar en el embarazo después del primer trimestre en
mujeres embarazadas con síntomas severos.(III).
Aunque los microsporidios pertenecientes a los géneros
Encefalitozoo,Anncaliia,Vittaforma, yTrachipleistophora han sido
microsporidiosis cultivadas in vitro,E. bieneusino se ha cultivado con éxito in vitro.La
demostración morfológica eficaz de los microsporidios mediante
Epidemiología
microscopia óptica puede lograrse mediante métodos de tinción que
Los microsporidios son protistas relacionados con los hongos,
produzcan un contraste diferencial entre las esporas de los
definidos por la presencia de un orgánulo invasivo único que
microsporidios y las células y los desechos de las muestras clínicas
consiste en un solo tubo polar que se enrolla alrededor del interior
(p. ej., heces). Además, debido al pequeño tamaño de las esporas (1
de la espora (255,256). Son organismos ubicuos y probablemente
a 5 mm), se requiere un aumento adecuado (p. ej., 1000X) para la
son de origen zoonótico y/o transmitidos por el agua (257,258). Los
visualización. Chromotrope 2R, calcofluor white (un abrillantador
microsporidios reportados como patógenos en humanos incluyen
fluorescente) y Uvitex 2B (un abrillantador fluorescente) son útiles
Encephalitozoon cuniculi, Infierno de encefalitozoo,Encefalitozoo(sin como tinciones selectivas para microsporidios en heces y otros
tabiques)intestinalis,Enterocytozoon bieneusi,Trachipleistophora fluidos corporales (262).
hominis, Trachipleistophora antropophthera,Especies de En las muestras de biopsia, los microsporidios se pueden visualizar
pleistophora,P. ronneafiei,Vittaforma(sin Nosema)córneas, con Giemsa, tinciones de Gram tisulares (tinción de Gram de Brown-
Microsporidio sp., nosema ocular,Anncaliia(sins Brachiola/Nosema) Hopps), tinción con blanco de calcoflúor o Uvitex 2B (aclaradores
Connori, Anncaliia(sin Brachiola)vesicular, yAnncaliia(sins Brachiola/ fluorescentes), tinción con plata de Warthin-Starry, hematoxilina y eosina,
Nosema)algerae (255–257,259–262). En la era anterior al TAR, las o cromotropo 2A (262). En enfermedades gastrointestinales,el examen
tasas de prevalencia notificadas de microsporidiosis variaban entre
de tres heces con tinciones cromótropas y quimiofluorescentes suele ser
el 2 % y el 70 % entre los pacientes infectados por el VIH con diarrea,
suficiente para el diagnóstico. Si el examen de heces es negativo y se
según las técnicas de diagnóstico empleadas y la población de
sospecha microsporidiosis, se debe realizar una biopsia del intestino
pacientes descrita.255–257,259).La incidencia de microsporidiosis ha
delgado. Si el agente etiológico esEncefalitozooo Trachipleistophora spp.,
disminuido con el uso generalizado de TAR eficaz, pero todavía se
el examen de la orina a menudo también revela el organismo. La
detecta en personas infectadas por el VIH que no pueden acceder o
determinación de la especie de microsporidia que causa la enfermedad
continuar con TAR. Entre las personas no infectadas por el VIH, la
se puede hacer por la morfología del organismo demostrada por
microsporidiosis se reconoce cada vez más en niños, viajeros,
microscopía electrónica de transmisión, por tinción con anticuerpos
receptores de trasplantes de órganos y ancianos. En el huésped
específicos de especie o por PCR usando cebadores específicos de
inmunosuprimido, los signos clínicos relacionados con la
especie o género (262). Se debe buscar la asistencia de especialistas
microsporidiosis se observan con mayor frecuencia cuando el CD4+el
familiarizados con la diferenciación de especies de microsporidios.
recuento es <100 células/µL (255-257,259).
Manifestaciones clínicas Prevención de la exposición

La manifestación más común de la microsporidiosis es la Pacientes con SIDA (p. ej., CD4+recuento <200 células/µL) debe
infección del tracto gastrointestinal con diarrea; sin embargo, evitar las fuentes de agua sin tratar(III).De lo contrario, aparte de la
también se describen encefalitis, infección ocular, sinusitis, atención general al lavado de manos y otras medidas de higiene
miositis e infección diseminada.255–257,259). personal, no se recomiendan precauciones para reducir la
Los síndromes clínicos pueden variar según la especie infectante.
exposición a los microsporidios.
E. bieneusi se asocia con malabsorción, diarrea y colangitis.
E. cuniculise asocia con hepatitis, encefalitis y enfermedad
diseminada.E. intestinalisse asocia con diarrea,
Prevención de enfermedades resultó en deshidratación(III). Los pacientes con desnutrición y

emaciación deben ser tratados con suplementos nutricionales. (AIII). Se
No se sabe que los regímenes quimioprofilácticos sean efectivos
pueden usar agentes antimotilidad si es necesario para el control de la
para prevenir la microsporidiosis.
diarrea.(BIII).
ART con restauración inmunológica (un aumento de CD4+contar hasta
>100 células/µL) se asocia con la resolución de los síntomas de la
Los efectos secundarios del albendazol son raros, pero la
microsporidiosis entérica, incluida la causada porE. bieneusi (245,263-265
hipersensibilidad (erupción cutánea, prurito, fiebre), neutropenia
). A todos los pacientes se les debe ofrecer TAR como parte del
(reversible), efectos en el SNC (mareos, dolor de cabeza), trastornos
tratamiento inicial de la infección microsporidial(TODO). Los datos
gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos), pérdida
sugieren que después de un TAR exitoso, se produce la reconstitución
de cabello (reversible) y elevación del nivel hepático Se han informado
inmunitaria y permite que las propias defensas del paciente erradiquen
enzimas (reversibles). No se sabe que el albendazol sea cancerígeno o
los microsporidios (245,264).
mutagénico. La fumagilina tópica no se ha asociado con efectos
No se dispone de un agente terapéutico específico paraE. bieneusi
secundarios sustanciales. La fumagilina oral se ha asociado con
infección. Un ensayo clínico controlado sugirió queE. bieneusipodría
trombocitopenia, que es reversible al suspender el fármaco.
responder a la fumagilina oral (60 mg/día), un antibiótico insoluble
en agua producido porAspergillus fumigatus(BII)(266,267), o a su No se ha descrito un IRIS en asociación con el tratamiento
análogo sintético TNP-470(BIII) (268).Sin embargo, la fumagilina y el deE. bieneusio no-E. bieneusimicrosporidiosis.
TNP-470 no están disponibles para uso sistémico en los Estados Manejo del fracaso del tratamiento
Unidos. Un informe indicó que el tratamiento con nitazoxanida
El tratamiento de apoyo y la optimización del TAR para intentar
durante 60 días podría resolver la diarrea crónica causada porE.
lograr la supresión virológica total son los únicos enfoques factibles
bieneusien ausencia de ART (269); sin embargo, el efecto pareció ser
para el manejo del fracaso del tratamiento.(III).
mínimo entre los pacientes con niveles bajos de CD4+cuenta Por lo
tanto, este medicamento no se puede recomendar con confianza.( Prevención de la recurrencia
III).
El tratamiento para la microsporidiosis ocular debe continuarse
El albendazol, un bencimidazol que se une a la β-tubulina, tiene
indefinidamente porque la recurrencia o la recaída pueden seguir a
actividad contra muchas especies de microsporidios, pero no es
la interrupción del tratamiento.(BIII).Se desconoce si el tratamiento
efectivo contraenterocitozooinfecciones oV. córneas. Los genes de
de otras manifestaciones se puede suspender de manera segura
tubulina de ambosE. bieneusi (270) yV. córneae (271) tienen residuos
después de la restauración inmunitaria con ART; sin embargo, dicha
de aminoácidos asociados con la resistencia al albendazol. Por lo
práctica es razonable, según la experiencia con la interrupción de la
tanto, se recomienda el albendazol para el tratamiento inicial de la
profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico) para otras
microsporidiosis intestinal y diseminada causada por microsporidios
IO presentes durante la enfermedad avanzada por VIH. Por lo tanto,
distintos deE. bieneusiyV. córneas(TODO) (272–274).
ciertos especialistas recomiendan suspender la terapia de
mantenimiento crónico si los pacientes ya no tienen signos y
Itraconazol puede ser útil en la enfermedad diseminada cuando
síntomas de microsporidiosis y tienen un aumento sostenido (p. ej.,
se combina con albendazol, especialmente en infecciones causadas
>6 meses) en sus niveles de CD4.+cuenta hasta niveles >200 células/µ
por TrachipleistophoraoAnncaliia(III).
L después de TAR(BIII)(245).
Las infecciones oculares causadas por microsporidios deben tratarse
con Fumidil B tópico (fumagilina biciclohexilamonio) en solución salina Consideraciones especiales durante el embarazo
(para lograr una concentración de 70µg/mL de fumagilina) (BII)(273). La El enfoque principal para el tratamiento de la microsporidiosis en
fumagilina tópica es la única formulación disponible para el tratamiento el embarazo debe ser el inicio de TAR para restaurar la función
en los Estados Unidos y está en fase de investigación. Aunque se puede inmunitaria. Entre los animales (es decir, ratas y conejos), el
demostrar la eliminación de microsporidios del ojo, el organismo a albendazol es embriotóxico y teratogénico en dosis de 20 mg/kg de
menudo todavía está presente sistémicamente y se puede detectar en la peso corporal. Por lo tanto, no se recomienda el uso de albendazol
orina o en frotis nasales. Por lo tanto, se recomienda el uso de en mujeres embarazadas.(III).Sin embargo, no se han realizado
albendazol como agente sistémico acompañante de la fumagilina en estudios bien controlados en el embarazo humano. La fumagilina
infecciones oculares.(BIII). sistémica se ha asociado con una mayor reabsorción y retraso del
El metronidazol y la atovacuona no son activos in vitro ni en crecimiento en ratas. No hay datos disponibles sobre el uso en el
modelos animales y no deben usarse para tratar la microsporidiosis. embarazo humano. Sin embargo, debido a la
(DII). Se debe ofrecer soporte de líquidos si la diarrea ha
efecto antiangiogénico de la fumagilina, este medicamento no debe las instalaciones, las unidades de tratamiento de drogas o los refugios para personas sin
usarse entre mujeres embarazadas(III).La fumagilina tópica no se hogar corren un mayor riesgo de contraer TB.
ha asociado con efectos embriotóxicos o teratogénicos entre las

mujeres embarazadas y se puede considerar cuando la terapia con
este agente es apropiada.(III). Las personas con LTBI son, por definición, asintomáticas. Entre las
personas infectadas por el VIH, la presentación de la enfermedad de
Tuberculosis micobacterianaInfección y tuberculosis activa está influenciada por el grado de inmunodeficiencia (
enfermedad 285,286). Además, poco después de iniciar el TAR en pacientes
Epidemiología gravemente inmunodeprimidos, la TB subclínica previamente no

reconocida puede desenmascararse mediante la reconstitución del
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la TB es la causa de
sistema inmunitario.287,288).
muerte del 13% de las personas con SIDA (275). La infección de TB ocurre
En pacientes infectados por el VIH sin inmunodeficiencia pronunciada (p.
cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas que contienen
ej., CD4+recuento >350 células/µL), la TB relacionada con el VIH clínicamente se
Tuberculosis micobacterianaorganismos, generados cuando las personas con
asemeja a la TB entre las personas no infectadas por el VIH. La mayoría de los
enfermedad de tuberculosis pulmonar o laríngea tosen, estornudan, gritan o
pacientes tienen enfermedad limitada a los pulmones, y las manifestaciones
cantan (276). Por lo general, dentro de las 2 a 12 semanas posteriores a la
radiográficas de tórax comunes incluyen infiltrados fibronodulares en el
infección, la respuesta inmunitaria limita la multiplicación del bacilo
lóbulo superior con o sin cavitación.289). Sin embargo, la enfermedad
tuberculoso. Sin embargo, los bacilos viables persisten durante años, una
extrapulmonar es más común en personas infectadas por el VIH que en
condición conocida como infección tuberculosa latente (LTBI). Las personas
personas no infectadas por el VIH, independientemente de la concentración
con LTBI son asintomáticas y no son infecciosas. La enfermedad de TB puede
de CD4.+cuenta, aunque las manifestaciones clínicas no son sustancialmente
desarrollarse inmediatamente después de la exposición (enfermedad
diferentes de las descritas en personas no infectadas por el VIH. La TB debe
primaria) o después de la reactivación de LTBI (enfermedad de reactivación).
descartarse en enfermedades de todos los órganos (290) pero especialmente
La enfermedad primaria representa un tercio o más de los casos de
aquellos relacionados con síntomas del SNC o meníngeos en los que el
enfermedad de TB en poblaciones infectadas por el VIH (277).
tratamiento temprano de la TB es esencial para mejorar los resultados (
Las tasas generales de casos de TB en los Estados Unidos están
291,292).
disminuyendo, con 4.4 nuevos casos de enfermedad de TB por 100,000
En la enfermedad avanzada por VIH, los hallazgos radiográficos de tórax de
habitantes (un total de 13,299 casos) informados en 2007(278) y una
TB pulmonar son marcadamente diferentes en comparación con los de los
prevalencia estimada de 4,0% de LTBI en la población general (279). De
pacientes con inmunosupresión menos grave. Los infiltrados en el lóbulo
manera similar, los brotes de TB asociados con la atención médica ahora
inferior, el lóbulo medio, intersticiales y miliares son comunes y la cavitación
son poco comunes en los Estados Unidos, en parte debido a la mejora de
es menos común.285,289,293). También se pueden encontrar linfadenopatías
los programas de control de la TB en la salud pública y en los hospitales (
mediastínicas marcadas. Incluso con radiografías de tórax normales, los
280). El porcentaje de pacientes con TB y con infección por VIH conocida
pacientes con infección por VIH y tuberculosis pulmonar pueden tener
también disminuyó del 15,0% en 2003 al 12,4% en 2006, aunque el
resultados de cultivo y frotis de esputo positivos para bacilos ácido alcohol
porcentaje de casos de TB con estatus de VIH desconocido aumentó del
resistentes (BAAR).
28,7% en 2005 al 31,7% en 2006(281), que podría reflejar la falta de
Con grados crecientes de inmunodeficiencia, la TB
pruebas del VIH o la notificación incompleta de los resultados de las
extrapulmonar (p. ej., linfadenitis, pleuritis, pericarditis y
pruebas del VIH (278).
meningitis), con o sin compromiso pulmonar, es más común y se
El riesgo anual estimado de TB activa entre las personas con LTBI en la población
encuentra en la mayoría de los pacientes con TB con CD4+cuenta
general es de 12,9 por 1000 años-persona de observación. Por el contrario, las tasas
<200 células/µL. Entre estos pacientes, la TB puede ser una
de progresión a TB activa entre las personas infectadas por el VIH con LTBI han
enfermedad sistémica grave con fiebre alta, progresión rápida y
oscilado entre 35 y 162 por 1000 años-persona de observación (282–284). A
síndrome de sepsis.
diferencia de otras OI relacionadas con el SIDA, CD4+El conteo no es un predictor
Los hallazgos histopatológicos también se ven afectados por el grado
confiable de un mayor riesgo de enfermedad de TB en personas infectadas por el
de inmunodeficiencia. Los pacientes con una función inmune
VIH. Tanto en áreas endémicas como no endémicas de TB, los pacientes pueden
relativamente intacta tienen inflamación granulomatosa típica asociada
tener niveles relativamente altos de CD4.+cuenta en el momento en que se
con la enfermedad de TB. Con la inmunodeficiencia progresiva, los
desarrolla la enfermedad de tuberculosis relacionada con el VIH. Al igual que las
granulomas se vuelven poco formados o pueden estar completamente
personas no infectadas por el VIH, las personas infectadas por el VIH que viven o
ausentes (286).
trabajan en entornos de congregación de alto riesgo, como centros penitenciarios,
En pacientes severamente inmunodeficientes con alta carga micobacteriana, la
establecimientos de atención de la salud
enfermedad de TB puede ser subclínica u oligosintomática. Después del inicio del
TAR, la reconstitución inmunitaria podría desenmascarar

TB activa, lo que resulta en reacciones inflamatorias pronunciadas Immunotec) está esperando la aprobación final de la FDA (Tabla 10). Sin
en los sitios de infección (294–298). Este tipo de IRIS puede embargo, tanto para la TST como para los IGRA, la inmunosupresión
manifestarse tan pronto como 7 días después de comenzar el TAR. relacionada con el VIH podría estar asociada con resultados falsos negativos (
Los signos y síntomas incluyen fiebre; pérdida de peso; y signos de 302). La frecuencia de resultados IGRA falsos negativos e indeterminados
reacciones inflamatorias locales como linfadenitis, consolidación aumenta con el avance de la inmunodeficiencia (303,304).
pulmonar, infiltrados, nódulos y derrames. Histológicamente, puede Los resultados de los estudios comparativos de TST e IGRA en
ser evidente una reacción granulomatosa vigorosa, con o sin pacientes infectados por el VIH indican que la concordancia entre las
caseificación, pero con supuración, inflamación necrosante y BAAR; pruebas no es completa(305,306). La TST sigue siendo útil para
cultivos de este material son casi invariablemente positivos para diagnosticar LTBI, particularmente para pacientes que no han sido
Tuberculosis M.. vacunados contra BCG y en entornos con limitaciones de costos. La
aplicación óptima de los IGRA en personas infectadas por el VIH se
Diagnóstico
definirá mejor cuando estén disponibles los resultados de los
Diagnóstico de Infección Tuberculosis Latente (LTBI) estudios en curso.(301). Los IGRA se pueden usar en combinación
con TST para mejorar la sensibilidad y la especificidad para la
Todas las personas deben hacerse la prueba de LTBI en el momento del
detección de LTBI (301).
diagnóstico de VIH, independientemente de su categoría de riesgo de TB.(
Las lesiones fibróticas compatibles con TB pueden observarse
TODO). Personas con pruebas diagnósticas negativas para LTBI, infección
incidentalmente en una radiografía de tórax obtenida por otras razones. Las
avanzada por VIH (CD4+recuento <200 células/µL), y sin indicaciones para
personas con lesiones fibróticas deben someterse a pruebas de diagnóstico
iniciar el tratamiento empírico de LTBI deben volver a hacerse la prueba de
para LTBI y ser evaluadas para enfermedad activa. A menos que el paciente
LTBI una vez que comiencen el TAR y alcancen un CD4+contar> 200 celdas/µL
tenga un historial conocido de tratamiento previo adecuado para la TB activa,
(AIII). En general, se recomienda la prueba anual para LTBI para las personas
se deben obtener muestras de esputo para frotis y cultivo de BAAR incluso si
infectadas por el VIH que están o permanecen en una categoría de "alto
el paciente está asintomático. personas infectadas por el VIH con CD4+cuenta
riesgo" por exposición repetida o continua a personas con TB activa, es decir,
<200 células/µL que tiene lesiones fibróticas compatibles con TB en una
personas que están o han estado encarceladas, viven en entornos
radiografía de tórax y sin antecedentes de tratamiento debe considerarse que
congregados, son usuarios activos de drogas o tienen otros factores de riesgo
tieneTuberculosis M.infección independientemente de los resultados de las
sociodemográficos para la TB(III). Todas las personas infectadas por el VIH
pruebas de diagnóstico de LTBI. En situaciones con sospecha moderada a alta
con una prueba de diagnóstico positiva para LTBI deben someterse a una
de TB activa, independientemente de los resultados de las pruebas de LTBI, se
radiografía de tórax y una evaluación clínica para descartar TB activa.(AI).
debe iniciar el tratamiento empírico para la TB activa mientras se esperan los
resultados de las pruebas de diagnóstico adicionales.(AII).
El diagnóstico de LTBI se puede lograr con uno de dos enfoques. La
prueba cutánea de la tuberculina (TST), realizada por el método de
Mantoux, se considera positiva en personas infectadas por el VIH si la Diagnóstico de Tuberculosis Activa
induración de> 5 mm se demuestra 48 a 72 horas después de la
La evaluación de la sospecha de TB relacionada con el VIH debe incluir
colocación intradérmica de 0,1 ml de derivado proteico purificado (PPD).
una radiografía de tórax, independientemente del posible sitio
Recientemente, nuevos ensayos in vitro que detectan IFN-gramo
anatómico de la enfermedad. Las muestras de esputo para frotis y cultivo
lanzamiento en respuesta aTuberculosis M.Se han desarrollado péptidos
de AFB deben obtenerse de pacientes con síntomas pulmonares y
específicos para el diagnóstico de LTBI (299). Dado el alto riesgo de
anomalías radiográficas de tórax. Una radiografía de tórax normal no
progresión a enfermedad activa en personas infectadas por el VIH,
excluye la posibilidad de TB pulmonar activa y cuando la sospecha de la
cualquier persona infectada por el VIH con reactividad en cualquiera de
enfermedad es alta, aún se deben obtener muestras de esputo.289,307).
las pruebas de diagnóstico actuales de LTBI debe considerarse infectada
La obtención de tres muestras únicas, preferiblemente en la mañana de
conTuberculosis M.(Figura 1) (300).
días diferentes, aumenta el rendimiento tanto del frotis como del cultivo (
La evidencia sugiere que los IGRA tienen una especificidad más
308). No se debe confiar en la TST ni en los IGRA para el diagnóstico de la
consistente y más alta (92 %–97 %) en comparación con la TST (56 %–
enfermedad de TB. Aproximadamente una cuarta parte de las personas
95 %), una mejor correlación con medidas sustitutas de exposición a
infectadas por el VIH con enfermedad de tuberculosis pulmonar tienen
Tuberculosis M., y menos reactividad cruzada debido a la vacunación
resultados falsos negativos (301).
con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) u otra exposición a micobacterias
El estado serológico del VIH no afecta el rendimiento de los exámenes
no tuberculosas que la TST (299,301). Tres IGRA están aprobados por
de cultivo y frotis de esputo; Los resultados de frotis positivos son más
la FDA y están disponibles en los Estados Unidos: QuantiFERON®-TB
comunes en la enfermedad pulmonar cavitaria (309). El rendimiento del
Gold y QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (Cellestis Limited) y T-SPOT™.
frotis BAAR y cultivo de muestras de sitios extrapulmonares es mayor
tuberculosisprueba (Oxford
entre los pacientes con inmunodeficiencia avanzada
en comparación con adultos no infectados por el VIH (310-312). Las pruebas sido inconsistente. Hasta que los resultados de la validación en curso y las pruebas
de amplificación de ácidos nucleicos (NAA), también llamadas "pruebas de de campo de estas pruebas rápidas estén disponibles, se deben seguir los métodos
amplificación directa", se pueden aplicar directamente a muestras clínicas de laboratorio convencionales para el cultivo y las pruebas de susceptibilidad en
como el esputo y ayudan a evaluar a las personas con un frotis AFB positivo. todas las muestras clínicas sospechosas.
Un resultado NAA positivo en un paciente con frotis AFB positivo

probablemente refleja TB activa. Sin embargo, en personas con baciloscopía
de BAAR negativa o enfermedad extrapulmonar, las pruebas NAA tienen Se debe advertir a las personas infectadas por el VIH que el tiempo que
menor sensibilidad y valor predictivo negativo y deben utilizarse e pasen en entornos de congregación u otros entornos identificados como
interpretarse con precaución.299). posibles sitios de transmisión de la TB (p. ej., centros penitenciarios, refugios
Para los pacientes con signos de tuberculosis extrapulmonar, se debe realizar para personas sin hogar, hogares de ancianos) podría aumentar la
una aspiración con aguja o una biopsia de tejido de las lesiones cutáneas, los probabilidad de contraerTuberculosis M.infección(BIII) (277).Los factores que
ganglios linfáticos o el líquido pleural o pericárdico. Los cultivos de sangre para se sabe que aumentan la contagiosidad incluyen el sitio anatómico de la
micobacterias pueden ser útiles para pacientes con signos de enfermedad enfermedad de TB (pulmonar o laríngea), esputo con frotis de AFB positivo,
diseminada o empeoramiento de la inmunodeficiencia. caries evidentes en la radiografía de tórax y aerosolización al toser o cantar.
Un frotis BAAR positivo en cualquier muestra (esputo, aspirado con aguja, Los pacientes infectados por el VIH que tienen tuberculosis pulmonar o
biopsia de tejido) representa alguna forma de enfermedad micobacteriana laríngea son, en promedio, tan contagiosos como los pacientes que no están
pero no siempre representa TB. Debido a que la TB es el patógeno infectados por el VIH. La exposición a pacientes con TB conocida, pero que
micobacteriano más virulento y puede transmitirse de persona a persona, se tienen resultados de esputo negativos en el frotis de AFB, presenta un riesgo
debe considerar que los pacientes con baciloscopía positiva tienen la menor pero no inexistente deTuberculosis M. transmisión (276,314).
enfermedad de TB hasta que se realice la identificación definitiva de la especie

micobacteriana. Los sistemas automatizados de cultivo en medios líquidos En los establecimientos de salud y otros entornos con alto riesgo de
pueden indicar el crecimiento deTuberculosis M.dentro de 1 a 3 semanas en transmisión, todos los pacientes con TB infecciosa conocida o presunta
comparación con 3 a 8 semanas en medios sólidos. deben estar físicamente separados de otros pacientes, pero
Las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos y el ajuste del régimen especialmente de aquellos con infección por VIH.(TODO) (276). Un
de tratamiento en función de los resultados son fundamentales para el éxito paciente con TB infecciosa que regresa a un entorno de convivencia o a
del tratamiento de los pacientes con TB y para frenar la transmisión de la cualquier entorno en el que las personas susceptibles puedan estar
enfermedad resistente a los medicamentos.Tuberculosis M.. Para todos los expuestas debe estar recibiendo o debe haber completado el tratamiento
pacientes con enfermedad de TB, se deben realizar pruebas de susceptibilidad y tener tres resultados negativos consecutivos de frotis BAAR de
a los agentes de primera línea (isoniazida [INH], rifampicina [RIF], etambutol muestras de esputo de buena calidad recolectadas con más de 8 horas
[EMB] y pirazinamida [PZA]), independientemente de la fuente de la muestra. de diferencia (con una muestra recolectada temprano en la mañana),
Las pruebas de susceptibilidad a fármacos deben repetirse si los cultivos de estar en tratamiento adecuado durante más de 2 semanas y demostrar
esputo siguen siendo positivos paraTuberculosis M.después de 3 meses de una mejoría clínica antes de ser considerado no infeccioso(III) (276,280,
tratamiento o se vuelven positivos después de 1 mes o más de cultivos 315). Ciertos especialistas recomiendan que los pacientes con MDR-TB
negativos (308). Las pruebas de susceptibilidad a medicamentos de segunda tengan un cultivo de esputo negativo antes de regresar a un entorno
línea deben realizarse solo en laboratorios de referencia y deben limitarse a congregado.
muestras de pacientes que 1) han recibido terapia previa, 2) son contactos de El tratamiento de la LTBI es efectivo para reducir la incidencia de TB
pacientes con enfermedad de TB resistente a los medicamentos, 3) han entre las poblaciones que residen en áreas de transmisión de TB baja,
demostrado resistencia a RIF o a otros medicamentos de primera línea, 4) media y alta (316–318). Deben aplicarse todas las estrategias posibles
tienen cultivos positivos después de 3 meses de tratamiento, o, 5) son de para asegurar que las personas infectadas por el VIH con factores de
regiones con una alta prevalencia de TB multirresistente (MDR) o riesgo de TB se sometan a pruebas de detección.Tuberculosis M.infección
extremadamente resistente (XDR) (313). y aquellos con LTBI reciben y completan un curso de tratamiento LTBI
Las balizas moleculares, los ensayos basados en fagos y los ensayos (AII)(319). Las personas infectadas con el VIH deben recibir tratamiento
de sonda de línea son tres métodos para detectar rápidamente la presuntivo para LTBI cuando el historial de exposición a TB es sustancial,
presencia de resistencia a los medicamentos, específicamente a INH y independientemente de los resultados de las pruebas de diagnóstico
RIF. Estos ensayos son costosos, requieren apoyo de laboratorio para LTBI(BII)(276,282,283).No se recomienda el uso de la vacuna BCG
sofisticado, necesitan más estudio y aún no están aprobados por la FDA como medio para controlar la TB en los Estados Unidos debido a la
para su uso en los Estados Unidos. Resultados publicados sobre el eficacia no comprobada de la vacuna en la población estadounidense y al
rendimiento de los dos ensayos adecuados para uso directo en muestras, éxito de otras medidas para reducir la incidencia de la TB (319). La vacuna
el INNO-LiPA Rif. TB kit (Innogenetics, Gent, Bélgica) y FASTPlaque-TB BCG para personas infectadas por el VIH es
(Biotec Laboratories Ltd., Ipswich, Reino Unido), han

contraindicado debido a su potencial para causar enfermedad infección. Por lo tanto, el tratamiento de LTBI debe suspenderse
diseminada(EII). después de completar el número apropiado de dosis.(AII).
Prevención de enfermedades (tratamiento de LTBI) Tratamiento de la enfermedad
Todas las personas infectadas por el VIH con sospecha de LTBI o que tengan Teniendo en cuenta la variabilidad del rendimiento de la baciloscopía y las
síntomas que indiquen TB deben someterse de inmediato a una radiografía de tórax pruebas NAA, se debe iniciar y continuar el tratamiento empírico en las
y a una evaluación clínica para descartar TB activa, independientemente de los personas infectadas por el VIH en las que se sospeche la TB hasta que se
resultados de las pruebas de diagnóstico para LTBI (320). completen todos los estudios diagnósticos (frotis, cultivos u otros resultados
Las personas infectadas por el VIH, independientemente de la edad, deben de identificación).(TODO). Cuando se diagnostica o se sospecha TB activa, se
recibir tratamiento para LTBI si no tienen evidencia de TB activa y presentan debe iniciar inmediatamente un régimen de tratamiento antituberculoso con
las siguientes características: 1) una prueba de diagnóstico positiva para LTBI y múltiples fármacos.(AI). Este enfoque promueve la eliminación rápida de los
sin antecedentes de tratamiento para TB activa o latente(AI); 2) una prueba de bacilos tuberculosos, previene la aparición de resistencia a los medicamentos
diagnóstico negativa para LTBI pero son contactos cercanos de personas con y disminuye el período de contagio (48). Se recomienda DOT para todos los
TB pulmonar infecciosa(TODO); y 3) antecedentes de TB curada no tratada o pacientes con TB relacionada con el VIH(TODO). La DOT mejora aún más la
tratada inadecuadamente (es decir, lesiones fibróticas antiguas en la probabilidad de éxito del tratamiento con el apoyo a otras necesidades
radiografía de tórax), independientemente de las pruebas de diagnóstico para sociales y médicas de los pacientes infectados por el VIH (BII)(DOT mejorado) (
LTBI(TODO)(321). 48). Un plan de tratamiento debe basarse en completar el número total de
No se ha documentado la eficacia del tratamiento de LTBI para dosis recomendadas ingeridas en lugar de la duración de la administración del
personas infectadas por el VIH con pruebas de diagnóstico negativas tratamiento. (AIII)(277). El siguiente texto resume las recomendaciones de
para LTBI sin exposición conocida aTuberculosis M.Personas de dosificación basadas en la duración y en el número total.
grupos o áreas geográficas con alta prevalencia deTuberculosis M.la
infección podría tener un mayor riesgo de TB primaria o de Las recomendaciones para los regímenes de tratamiento
reactivación y, en esta situación, las decisiones de tratamiento para antituberculoso en adultos infectados por el VIH siguen los mismos
LTBI deben incluir la consideración de CD4+recuento y otros factores principios que para los adultos sin infección por el VIH.(AI)(48). El
(BIII)(282,283,320). tratamiento de la enfermedad de tuberculosis sensible a los
Las opciones de tratamiento para LTBI incluyen INH diariamente(TODO)o medicamentos debe incluir un régimen de 6 meses con una fase inicial
dos veces por semana(BII)durante 9 meses (282,283,322). Están pendientes de INH, RIF o rifabutina, PZA y EMB administrada durante 2 meses,
los resultados de un ensayo clínico aleatorizado que comparó la terapia diaria seguida de INH y RIF (o rifabutina) durante 4 meses adicionales.(AI).
con INH durante 9 meses con 12 dosis de INH-rifapentina una vez a la semana Cuando las pruebas de sensibilidad a los medicamentos confirman la
(323). Debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad mortal y grave, no se ausencia de resistencia a INH, RIF y PZA, EMB puede suspenderse antes
recomienda un régimen de 2 meses de RIF y PZA diarios para el tratamiento de que se hayan completado 2 meses de tratamiento.(AI)(277). Para
de LTBI, independientemente del estado serológico respecto al VIH.(DI)(277). pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria y cultivos positivos para
Las personas infectadas por el VIH que reciben INH deben recibir piridoxina( Tuberculosis M.después de completar 2 meses de terapia, el tratamiento
BIII)para minimizar el riesgo de desarrollar neuropatía periférica. Las debe extenderse con INH y RIF por 3 meses adicionales para un total de 9
alternativas para las personas que no pueden tomar INH o que han estado meses (AII). Todos los pacientes infectados por el VIH tratados con INH
expuestas a un paciente índice resistente a la INH incluyen RIF o rifabutina deben recibir suplementos de piridoxina(BIII). Para pacientes con TB
sola durante 4 meses (BIII).Las decisiones de usar un régimen que contenga extrapulmonar, se recomienda un régimen de 6 a 9 meses (2 meses de
RIF o rifabutina deben tomarse después de considerar las posibles INH, RIF, PZA y EMB seguidos de 4 a 7 meses de INH y RIF)(TODO). Las
interacciones entre medicamentos (consulte la sección sobre TAR en el Manejo excepciones a la recomendación de un régimen de 6 a 9 meses para la TB
de la enfermedad de TB). Para las personas expuestas a TB resistente a INH y/ extrapulmonar incluyen enfermedad del SNC (tuberculoma o meningitis)
o RIF, las decisiones de tratar con uno o dos medicamentos que no sean INH, y TB ósea y articular, para las cuales muchos expertos recomiendan 9 a
RIF o rifabutina deben basarse en el riesgo relativo de exposición a 12 meses.(TODO)(277). Se deben agregar corticosteroides adyuvantes
organismos ampliamente resistentes a otros medicamentos cuando se trata la enfermedad del SNC y del pericardio.(TODO). El
antimicobacterianos y deben ser hecho en consulta con las autoridades de tratamiento con corticoides debe iniciarse por vía endovenosa lo antes
salud pública(AII).La terapia de observación directa (DOT, por sus siglas en posible con cambio a terapia oral individualizada según la mejoría clínica
inglés) debe usarse con regímenes de dosificación intermitente(AI)cuando sea (tabla 3). Los regímenes de corticosteroides recomendados son
factible maximizar las tasas de finalización del régimen(282,283). dexametasona 0.3–0.4 mg/kg gradualmente durante 6–8 semanas (324)
o prednisona 1 mg/kg durante 3 semanas, luego se reduce
No hay evidencia que sugiera que el tratamiento de LTBI deba gradualmente durante 3 a 5 semanas.
continuarse más allá de la duración recomendada en personas con VIH
No se ha determinado la forma óptima de prevenir la recaída. Cómo el CD4+ síntomas que sugieran la aparición de hepatitis, como náuseas, vómitos,
el recuento se relaciona con la probabilidad de fracaso del tratamiento y la ictericia u orina oscura. Los médicos en todos los entornos deben
recaída sigue siendo incierta. Algunos estudios observacionales recientes considerar dispensar un suministro de medicamento para no más de 1
sugieren que 9 meses de terapia dan como resultado una menor tasa de mes (331,332). El control de laboratorio de rutina está indicado en
recaída que los regímenes antituberculosos más cortos o de 6 meses (325–327 pacientes infectados por el VIH con pruebas de función hepática basales
). Mientras se esperan los resultados definitivos de las comparaciones anormales, con enfermedad hepática crónica o en aquellos que reciben
aleatorias de la duración del tratamiento en pacientes infectados por el VIH tratamiento con TAR.(282,283,333).
con enfermedad de TB, 6 meses de terapia probablemente sean adecuados
Monitoreo del tratamiento de la enfermedad de TB activa
para la mayoría de los pacientes, pero se recomienda una terapia prolongada
(hasta 9 meses) (como en pacientes no infectados por el VIH). ) para pacientes Una evaluación inicial y un seguimiento mensual que consiste en
con una respuesta tardía al tratamiento, con enfermedad cavitaria en la evaluaciones clínicas, bacteriológicas y de laboratorio y radiográficas
radiografía de tórax y para aquellos con enfermedad extrapulmonar o del SNC periódicas son esenciales para garantizar el éxito del tratamiento. Historial
(BII)(48). clínico y pruebas basales para evaluar función hepática (AST, bilirrubina y
La dosificación intermitente (es decir, dos o tres veces por fosfatasa alcalina), función renal (creatinina sérica), hemograma completo
semana) facilita el DOT al disminuir el número de encuentros (incluyendo recuento de plaquetas) y CD4+se recomiendan recuentos para
requeridos, podría proporcionar concentraciones séricas máximas todos los pacientes (277). Los pacientes infectados por el VIH que reciben
más efectivas y es preferible para completar el régimen. Para los tratamiento para la TB activa deben someterse a una evaluación clínica al
pacientes infectados por el VIH, la fase inicial de la terapia de 8 menos una vez al mes. Para los pacientes con TB extrapulmonar, la frecuencia
semanas debe administrarse diariamente por DOT (7 días a la y los tipos de evaluaciones dependerán de los sitios involucrados y de la
semana para 56 dosis o 5 días a la semana para 40 dosis)(TODO)o 3 facilidad con la que se puedan obtener las muestras. Para pacientes con TB
veces por semana por DOT por 24 dosis (BII)(277). Debido a que la pulmonar, se debe obtener mensualmente al menos una muestra de esputo
administración dos veces por semana de la fase de continuación de para frotis de BAAR y cultivo de micobacterias hasta que dos muestras
la terapia se asocia con un mayor riesgo de recaída con cepas de M. consecutivas sean negativas para el cultivo. Se deben obtener muestras de
tuberculosis resistentes a la rifamicina adquiridas (277,328–330), esputo después de 8 semanas de tratamiento para informar la toma de
para pacientes con CD4+cuenta <100 células/µL la fase de decisiones clínicas sobre la duración de la fase de continuación. Para los
continuación de 4 meses o 7 meses debe administrarse diariamente pacientes con frotis BAAR positivos al inicio del tratamiento, se pueden
o tres veces por semana por DOT(III). Se puede considerar la terapia obtener frotis de seguimiento a intervalos más frecuentes (p. ej., cada 2
de fase de continuación dos veces por semana en pacientes con CD4 semanas hasta que dos muestras consecutivas sean negativas) para
+cuenta> 100 celdas/µL (CII). La administración de INH-rifapentina proporcionar una evaluación temprana de la respuesta al tratamiento (277).
una vez por semana en la fase de continuación no debe utilizarse en

ningún paciente con infección por VIH.(IE). Para pacientes con positivoTuberculosis M.cultivos después de 3
meses de tratamiento, las pruebas de susceptibilidad a los
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome medicamentos deben repetirse en muestras de esputo recién adquiridas.
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) pacientes con positivoTuberculosis M.los cultivos después de 4 meses de
Seguimiento del tratamiento de ITBL tratamiento deben considerarse fracasos del tratamiento y deben
manejarse en consecuencia (44). En cada visita, se debe interrogar a los
Todos los pacientes con un diagnóstico de LTBI deben recibir
pacientes sobre la adherencia y los posibles efectos adversos de los
asesoramiento sobre el riesgo de TB, la adherencia a los regímenes de
medicamentos antituberculosos; a los que toman EMB se les debe
tratamiento, los beneficios y riesgos del tratamiento, las interacciones
preguntar sobre visión borrosa o escotomas y se les debe realizar
con otros medicamentos y un plan de seguimiento óptimo. Los pacientes
pruebas de agudeza visual y discriminación de colores. Se podría
infectados por el VIH que reciben tratamiento para la ITBL también
considerar el control de laboratorio de rutina durante el tratamiento,
deben someterse a pruebas de laboratorio iniciales, incluida una
incluso cuando no haya anomalías de laboratorio basales.(333).
evaluación de la función hepática (aspartato aminotransferasa [AST]
En personas infectadas por el VIH con TB activa, las concentraciones séricas
sérica, bilirrubina y fosfatasa alcalina) para los pacientes tratados con
de los medicamentos antituberculosos de primera línea suelen ser inferiores a
INH y un hemograma completo y un recuento de plaquetas para los
los rangos normales publicados.334). Sin embargo, no se recomienda el
pacientes tomando RIF o rifabutina (282,283).
control rutinario del nivel de fármaco (277). Para aquellos con una respuesta
Los pacientes que reciben tratamiento para LTBI deben ser monitoreados al
lenta al tratamiento, las mediciones de la concentración del fármaco pueden
menos una vez al mes con un historial y una evaluación física diseñados para
brindar información objetiva sobre la cual basar las modificaciones del
detectar hepatitis y neuropatía. Se debe aconsejar a los pacientes que
tratamiento (335).
interrumpan el tratamiento y busquen una evaluación médica de inmediato si
Manejo de Eventos Adversos Comunes a> 3 veces el LSN en presencia de síntomas, o >5 veces el LSN en
ausencia de síntomas (344). Además de la elevación de la AST,
Aunque la frecuencia informada de toxicidad relacionada con los
ocasionalmente se producen aumentos desproporcionados de la
medicamentos antituberculosos en pacientes con infección por VIH varía, para
bilirrubina y la fosfatasa alcalina. Este último patrón es más consistente
la mayoría de los eventos adversos, las tasas no son diferentes a las de los
con la hepatotoxicidad por rifamicina que con la hepatotoxicidad por INH
pacientes no infectados por VIH.333,336–339). Debido a que los
o PZA. En la mayoría de los pacientes, las elevaciones asintomáticas de
medicamentos alternativos a menudo tienen menos eficacia y más toxicidad
aminotransferasa se resuelven espontáneamente.
que los medicamentos antituberculosos de primera línea y puede ser difícil
diagnosticar una reacción a un medicamento y determinar el agente
En ausencia de síntomas, las elevaciones de AST <3 veces el LSN
responsable, los medicamentos de primera línea (especialmente INH, RIF o

no deberían incitar cambios en la terapia de la TB, pero se debe
rifabutina) no deben suspenderse. permanentemente sin pruebas sólidas de

aumentar la frecuencia de la monitorización clínica y de laboratorio.
que el fármaco antituberculoso específico fuera la causa de la reacción. En

Si los niveles de AST son >5 veces el ULN independientemente de los
tales situaciones, se recomienda la consulta con un especialista en el

síntomas, >3 veces el ULN con síntomas, o si se produce un aumento
tratamiento de LTBI o TB en personas con infección por VIH (48).

significativo de la bilirrubina y/o la fosfatasa alcalina, se deben
Las reacciones gastrointestinales son comunes con muchos de los

suspender los fármacos hepatotóxicos y se debe evaluar al paciente
medicamentos antituberculosos (340). Si se presentan síntomas

de inmediato. Para cualquier nueva elevación sustancial de
gastrointestinales, se deben medir la AST y la bilirrubina, y si el nivel de

transaminasas o bilirrubina, se deben realizar pruebas serológicas
AST es inferior a tres veces el límite superior normal (LSN) o el valor inicial
para hepatitis A, B y C y se debe interrogar al paciente sobre
del paciente, se asume que los síntomas no son causados por toxicidad
síntomas que sugieran enfermedad del tracto biliar y exposición al
hepática. Por lo general, los síntomas gastrointestinales deben

alcohol y otras hepatotoxinas.
Si se deben suspender los medicamentos antituberculosos por
manejarse sin suspender los medicamentos para la TB; los enfoques
hepatotoxicidad, es prudente sustituir >3 medicamentos antituberculosos no
iniciales deben incluir cambiar la hora de administración o administrar
hepatotóxicos hasta que se pueda determinar la causa específica de la
los medicamentos con alimentos.
hepatotoxicidad y se construya un régimen alternativo a más largo plazo. Los
Las erupciones en la piel son comunes con todos los medicamentos
medicamentos antituberculosos sospechosos deben reiniciarse uno a la vez
antituberculosos. Si la erupción es menor, afecta un área limitada o causa
después de que el nivel de AST regrese a <2 veces el ULN o casi al valor inicial
prurito, se deben administrar antihistamínicos para el alivio sintomático y
para pacientes con anomalías preexistentes. Debido a que las rifamicinas son
continuar con todos los medicamentos antituberculosos. Si la erupción es
una parte crítica del régimen de TB y es menos probable que causen
grave, se deben suspender todos los medicamentos para la TB hasta que la
hepatotoxicidad que la INH o la PZA (343), deben reiniciarse primero. Si no se
erupción mejore sustancialmente y se deben reiniciar los medicamentos para
produce un aumento de AST después de 1 semana, se puede reiniciar la INH.
la TB uno por uno a intervalos de 2 a 3 días. La RIF o la rifabutina deben
La PZA puede reiniciarse 1 semana después de la INH si la AST no aumenta. Si
reiniciarse primero (porque es menos probable que causen sarpullido y su
los síntomas reaparecen o la AST aumenta, se debe suspender el último
papel en el tratamiento es crítico). Si la erupción reaparece, se debe suspender
fármaco añadido. Si se toleran la RIF y la INH y la hepatitis fue grave, se debe
el último fármaco agregado. Si se produce una erupción petequial que se cree
asumir que la PZA es responsable y se debe suspender. En esta última
que es causada por trombocitopenia, la RIF o la rifabutina deben suspenderse
circunstancia, dependiendo del número de dosis de PZA tomadas, la gravedad
de forma permanente (341). Si se produce una erupción generalizada asociada
de la enfermedad y el estado bacteriológico, la terapia podría extenderse a 9
con fiebre o afectación de las membranas mucosas, todos los medicamentos
meses con RIF e INH solas.
deben suspenderse de inmediato, el paciente debe cambiarse a agentes
antituberculosos alternativos y el tratamiento de LTBI o TB debe manejarse en
Para los pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento para LTBI
consulta con un especialista.
que tienen hepatotoxicidad, se aplican la mayoría de las pautas generales
La fiebre en un paciente infectado por el VIH que ha estado recibiendo un
descritas para reiniciar/suspender los medicamentos para pacientes que
tratamiento antituberculoso eficaz durante varias semanas puede representar fiebre
reciben tratamiento para TB activa. La decisión final con respecto a la
medicamentosa, una reacción paradójica o SIRI.342). Si la sobreinfección o el
reanudación de la terapia con el mismo o un agente diferente para el
empeoramiento de la TB se excluyen como causa potencial, se deben suspender
tratamiento de LTBI debe tomarse después de sopesar el riesgo de daño
todos los medicamentos contra la TB..Una vez que se ha resuelto la fiebre, se deben
hepático adicional contra el beneficio de prevenir la progresión a la
seguir las pautas generales descritas para reiniciar/suspender los medicamentos en
enfermedad de TB (333) y siempre en consulta con un experto en el
presencia de una erupción.
tratamiento de la ITBL en personas con infección por el VIH.
Se produce un aumento de la concentración de AST en aproximadamente el
20 % de los pacientes tratados con el régimen antituberculoso estándar de ART en el manejo de la enfermedad de TB
cuatro fármacos (343). La lesión hepática inducida por fármacos puede ser
El tratamiento de la TB puede complicarse por las interacciones farmacológicas
causada por INH, rifamicinas o PZA y se define como una elevación de AST
con las rifamicinas y las toxicidades superpuestas asociadas con
antirretrovirales (ARV) y medicamentos antituberculosos cuando se Tuberculosis M.cepas), los regímenes de TAR deben seleccionarse
administran concomitantemente terapias para infecciones por VIH y sobre la base de otros factores apropiados para el paciente(III).
tuberculosis. Tanto la RIF como la rifabutina inducen las enzimas CYP3A
Momento óptimo de inicio del TAR en pacientes con TB
y, aunque la rifabutina no es un inductor tan potente como la RIF, es un
activa sin tratamiento previo
sustrato que da lugar a interacciones farmacológicas con los IP y los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) cuando Para las personas infectadas por el VIH que no han recibido tratamiento
estos agentes se administran de forma concomitante con el rifamicinas; antirretroviral y que son diagnosticadas con TB activa, el tratamiento
dicha administración podría resultar en un aumento del metabolismo y antituberculoso debe iniciarse de inmediato. (AIII). El momento óptimo para
niveles subóptimos de ARV (345). iniciar el TAR en este contexto no está claro. Las opciones incluyen la TB y el
En comparación con los regímenes basados en IP, los regímenes TAR simultáneos o el tratamiento de la TB primero con un retraso del TAR de
basados en NNRTI tienen menos interacciones con la terapia de TB varias semanas a meses. Un aspecto positivo de comenzar ambos regímenes
basada en RIF (346). La rifabutina es una alternativa a la RIF y se simultáneamente es la posible prevención de la enfermedad progresiva por
puede administrar con IP o NNRTI con los ajustes de dosis VIH y la reducción de la morbilidad o mortalidad asociada con la TB u otras IO.
apropiados (346). Se ha demostrado que el uso concomitante de RIF Un aspecto negativo de este enfoque es la posibilidad de superposición de
con IP potenciados con ritonavir produce niveles subterapéuticos del toxicidades, interacciones farmacológicas, una gran carga de píldoras y la
IP. El uso de saquinavir potenciado con ritonavir con RIF se asoció posibilidad de desarrollar IRIS o una reacción paradójica. Estos factores deben
con una alta incidencia de hepatotoxicidad en un estudio sopesarse cuidadosamente al elegir el mejor momento para comenzar el TAR
farmacocinético con voluntarios sanos (347). RIF no debe usarse en en pacientes individuales.
pacientes con regímenes basados en IP, con o sin refuerzo de Se están realizando varios ensayos clínicos aleatorizados para abordar el
ritonavir(EII). Para los pacientes que reciben tratamiento para la TB momento óptimo de inicio del TAR en personas que reciben tratamiento para
activa, se prefiere comenzar el TAR con un régimen basado en la TB activa, pero los resultados no se conocerán hasta dentro de varios años.
efavirenz o nevirapina porque estos NNRTI tienen menos A la espera de estos resultados, ciertos especialistas determinan cuándo
interacciones con RIF.(BII); Es posible que se necesiten ajustes de iniciar el TAR en función del estado inmunológico de los pacientes (339,351,
dosis para estos NNRTI para personas que pesen más de 60 kg.(BII) 352). Para pacientes con CD4+recuento <100 células/µL, el TAR debe iniciarse
(348,349). La delavirdina no debe usarse con RIF o rifabutina (350). después de >2 semanas de tratamiento de la TB(BII)para reducir la confusión
sobre las toxicidades superpuestas, las interacciones farmacológicas (339), y la
Si se usa rifabutina en lugar de RIF, se requiere una reducción de la aparición de reacciones paradójicas o IRIS (353). Para personas con un CD4+
dosis con regímenes de IP potenciados. Efavirenz disminuye los niveles recuento de 100–200 células/µL, algunos especialistas retrasarían el TAR hasta
de rifabutina, pudiendo ser necesario aumentar la dosis de esta última. el final de la fase intensiva de 2 meses de tratamiento antituberculoso (BII). En
La nevirapina no afecta los niveles de rifabutina lo suficiente como para aquellos con un CD4 sostenido+recuento >200 células/µL, el TAR podría
justificar un ajuste de la dosis de rifabutina. La infradosificación de ARV o iniciarse durante la fase de mantenimiento anti-TB y para aquellos con CD4+
rifabutina puede dar lugar a la selección de mutantes resistentes a los recuento >350 células/µL, después de terminar el tratamiento antituberculoso(
fármacos del VIH o resistencia adquirida a la rifamicina, respectivamente, BII). En un estudio, se produjeron reacciones paradójicas en casi todos los
mientras que la sobredosis de rifabutina puede provocar toxicidades pacientes infectados por el VIH con TB y CD4.+recuento <100 células/µL que
relacionadas con la dosis, como neutropenia y uveítis. Debido a que comenzó TAR dentro de los primeros 30 días de terapia de TB (222). Sin
pueden ocurrir variaciones entre pacientes en el grado de inducción o embargo, otros estudios sugieren que este enfoque podría prevenir la
inhibición enzimática, el uso de monitoreo de medicamentos progresión de la enfermedad por VIH o la muerte (222,339,353). En un
terapéuticos para los niveles de rifabutina, IP o NNRTI podría ayudar a pequeño estudio prospectivo no aleatorizado de 49 pacientes infectados por el
ajustar la dosis para pacientes individuales. VIH de Brasil (348) tratados con un régimen antituberculoso basado en RIF y
Los análogos de los núcleos (tide) del VIH y el inhibidor de la fusión TAR basado en efavirenz, la morbilidad y los efectos secundarios de los
enfuvirtide no se ven afectados por las enzimas CYP y se pueden usar con las medicamentos en los pacientes que comenzaron el TAR 3 semanas después
rifamicinas. Los resultados de los estudios de interacción farmacológica en del inicio del tratamiento de la TB se redujeron, en comparación con aquellos
curso predicen que la combinación de RIF (y posiblemente rifabutina) dará que comenzaron el TAR y el tratamiento antituberculoso simultáneamente .
como resultado una disminución de los niveles de maraviroc, raltegravir y Además, el tratamiento simultáneo anti-TB y anti-VIH no redujo la mortalidad
elvitegravir. Hasta que los datos estén disponibles para guiar el ajuste de la global.
dosis, estos medicamentos en combinación deben evitarse o usarse con

extrema precaución. Los NNRTI y los IP disponibles no tienen interacciones Cuando la TB ocurre en pacientes que ya están en TAR, el tratamiento
medicamentosas clínicamente significativas con otros medicamentos para la TB debe iniciarse de inmediato.(III),y el TAR debe modificarse
antituberculosos de primera y segunda línea; así, cuando las rifamicinas no para reducir el riesgo de interacciones farmacológicas y mantener la
pueden administrarse por toxicidad o resistencia (MDR o XDR supresión virológica. Cuando la TB ocurre en el entorno de viro-
falla lógica, se deben realizar pruebas de resistencia a los medicamentos TAR y régimen, o una falla combinada tanto del paciente como del proveedor
construir un nuevo régimen de TAR para lograr la supresión virológica y evitar para garantizar el cumplimiento del régimen prescrito (277). La
las interacciones farmacológicas con el régimen antituberculoso administrado transmisión continua de cepas farmacorresistentes es una fuente de
(III). nuevos casos farmacorresistentes (355). El tratamiento recomendado
para la TB resistente a los medicamentos es el mismo para los pacientes
Reconstitución inmune y reacciones
infectados por el VIH que para los no infectados por el VIH(TODO) (
paradójicas
277,355). No se ha establecido la duración óptima del tratamiento para
Se cree que el IRIS o una reacción paradójica que ocurre después del inicio cepas altamente resistentes.
del TAR es el resultado de la recuperación de las respuestas inmunitarias a los Para pacientes conTuberculosis M.cepas resistentes a la INH,
antígenos de la TB previamente reconocidos, reconstituidos por el TAR o por el se debe suspender la INH y tratar al paciente con un régimen de
propio tratamiento de la TB (48). La respuesta inmunitaria puede ser una 6 meses de RIF, PZA y EMB, que es casi tan eficaz como el
respuesta inflamatoria exagerada durante el tratamiento de la TB en un régimen convencional que contiene INH(BII). Se puede agregar
paciente que se sabe que tiene TB, lo que se denomina IRIS asociado a la TB una fluoroquinolona para aquellos con enfermedad más grave o
paradójica, o puede desenmascarar una TB no diagnosticada anteriormente, extensa.(III). Alternativamente, se puede utilizar el tratamiento
lo que se conoce como IRIS asociado a la TB desenmascarante. con RIF y EMB durante 12 meses, con adición de PZA durante al
Las reacciones paradójicas asociadas a la TB o IRIS generalmente menos los 2 meses iniciales.(BII).
ocurren en los primeros 1 a 3 meses después de comenzar el TAR en Los regímenes de tratamiento para la enfermedad de TB causada
pacientes que reciben tratamiento para la TB (294). El riesgo de IRIS es por cepas monorresistentes de RIF son menos efectivos y los
mayor cuando el TAR se inicia dentro de los primeros 2 meses de pacientes infectados con estas cepas tienen un mayor riesgo de
tratamiento de la TB (222,354) y cuando el CD4+el recuento es <100 recaída y fracaso del tratamiento. Se recomienda un mínimo de 12 a
células/µL (295-298). Los signos de una reacción paradójica o IRIS pueden 18 meses de tratamiento con INH, EMB y una fluoroquinolona (p. ej.,
incluir, entre otros, fiebre alta, empeoramiento del estado respiratorio, levofloxacina, moxifloxacina) con PZA administrada durante los
aumento de tamaño e inflamación de los ganglios linfáticos afectados o primeros 2 meses(BIII). Se puede incluir un agente inyectable (p. ej.,
nueva linfadenopatía, meningitis intercurrente o lesiones nuevas o en amikacina o capreomicina) en los primeros 2 a 3 meses para
expansión del SNC, empeoramiento radiológico del parénquima pacientes con monorresistencia a RIF y enfermedad grave o extensa(
pulmonar infiltraciones y aumento de los derrames pleurales. Dichos III).
hallazgos deben atribuirse a una reacción paradójica o IRIS solo después Pacientes conTuberculosis M.resistentes tanto a la INH como a la RIF (MDR-
de que una evaluación exhaustiva haya excluido otras posibles causas, TB) tienen un alto riesgo de fracaso del tratamiento y resistencia adicional
especialmente el fracaso de la terapia de TB. adquirida y requieren un seguimiento estrecho durante y después del
Las reacciones paradójicas o IRIS suelen ser autolimitadas, pero si los tratamiento. Los regímenes de tratamiento para la TB-MDR deben
síntomas son graves, es posible que se requiera un tratamiento de individualizarse en función de los resultados de las pruebas de resistencia a
apoyo, según la naturaleza de las complicaciones. Por lo general, una los medicamentos, las actividades relativas de los agentes antituberculosos
reacción paradójica o IRIS que no es grave debe tratarse disponibles, la extensión de la enfermedad, la interacción potencial con los
sintomáticamente con agentes antiinflamatorios no esteroideos sin ARV y la presencia de otras condiciones comórbidas.(III).Los regímenes de
cambiar el tratamiento antituberculoso o el TAR.(BIII). No se han tratamiento deben consistir en al menos cuatro medicamentos efectivos.(III)(
estudiado enfoques para el tratamiento de reacciones graves (p. ej., 277,355). El manejo de la TB-MDR es complejo y debe ser realizado solo por un
fiebre alta, compromiso de las vías respiratorias por agrandamiento de especialista experimentado o en estrecha consulta con centros de tratamiento
los ganglios linfáticos, aumento de las acumulaciones de líquido seroso, especializados.(III).
aumento de la presión intracraneal [PIC] o síndrome de sepsis), pero Informes de alta resistenciaTuberculosis M.han ocurrido cepas
podrían requerir intervenciones invasivas como la descompresión durante las últimas dos décadas (356.357.358, 359.360). El surgimiento
quirúrgica, y aunque no se recomienda un tratamiento específico para deTuberculosis M.con resistencia extensa a los medicamentos se informó
las reacciones graves, se ha observado mejoría con el uso de prednisona por primera vez a nivel mundial en 2006 (361). El Grupo de Trabajo
o metilprednisolona a una dosis de aproximadamente 1 mg/kg de peso Mundial de Emergencia de la OMS sobre TB-XDR ha definido la TB-XDR
corporal que se reduce gradualmente después de 1-2 semanas(BIII) (48). como resistencia a al menos INH y RIF entre los medicamentos
antituberculosos de primera línea, y resistencia a cualquier
fluoroquinolona y al menos a uno de los tres medicamentos inyectables
de segunda línea (kanamicina, amikacina, capreomicina) (362). XDR-TB se
La TB farmacorresistente continúa siendo un importante problema clínico y
ha informado en los Estados Unidos y en todas las regiones del mundo (
de salud pública. Los factores predisponentes incluyen enfermedad cavitaria
363–365). Transmisión comunitaria de TB-XDR y una tasa de mortalidad
con una gran carga bacilar, uso de un fármaco inadecuado
alta y rápida entre pacientes infectados por el VIH con TB-XDR
han sido documentados en Sudáfrica (366). Los malos resultados del (382–385). No hay datos disponibles sobre el rendimiento de los IGRA
tratamiento de la TB y la alta mortalidad entre las personas infectadas por el para el diagnóstico de ITBL en mujeres embarazadas.
VIH con TB-XDR también se han informado en la ciudad de Nueva York (367). La evaluación diagnóstica para la enfermedad de TB en mujeres
Pacientes conTuberculosis M.resistente a RIF o cualquiera de los dos embarazadas es la misma que para adultos no embarazadas. Las
medicamentos de primera línea debe someterse a pruebas de susceptibilidad radiografías de tórax con protección abdominal dan como resultado una
a un panel completo de medicamentos antituberculosos(BIII).Se debe exposición fetal mínima a la radiación. Se puede observar un aumento en
considerar repetir las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos para los las complicaciones del embarazo y resultados indeseables (incluido el
pacientes infectados por el VIH con TB-MDR que no responden al tratamiento parto prematuro), bajo peso al nacer y retraso del crecimiento
para identificar rápidamente la resistencia a los medicamentos que se produce intrauterino entre las mujeres embarazadas con TB pulmonar o
durante el tratamiento.(BIII). La investigación de contactos y las precauciones extrapulmonar no limitada a los ganglios linfáticos, especialmente
estrictas de control de infecciones deben implementarse de acuerdo con las cuando el tratamiento no se inicia hasta el final del embarazo. (382–389).
pautas nacionales.(BIII) (368). El manejo de la TB-XDR debe ser realizado La infección de TB congénita del bebé puede ocurrir, pero parece ser rara
únicamente por un especialista experimentado en estrecha consulta con los (390).
centros de tratamiento especializados.(III). El tratamiento de la enfermedad de TB para mujeres embarazadas debe ser
el mismo que para mujeres no embarazadas, pero prestando atención a las
Prevención de la recurrencia
siguientes consideraciones(BIII):
Para pacientes con un bajo riesgo continuo de exposición y • Aunque la INH no es teratogénica en animales o humanos, la
transmisión deTuberculosis M.infección, la terapia de supresión crónica hepatotoxicidad causada por la INH podría ocurrir con
después de completar con éxito un régimen de tratamiento mayor frecuencia durante el embarazo y el puerperio (391).
recomendado para LTBI o TB activa es innecesaria(DII). Sin embargo, la Se recomienda el control mensual de las transaminasas
recurrencia de la enfermedad de TB puede deberse a una recaída hepáticas durante el embarazo y el puerperio (CII).
endógena oa una reinfección exógena. Incluso en países con baja carga • RIF no es teratogénico en humanos. Debido a un posible aumento
de TB, la reinfección es un riesgo para los residentes infectados por el del riesgo de enfermedad hemorrágica relacionada con la RIF entre
VIH de instituciones que representan un alto riesgo continuo de los recién nacidos de mujeres que reciben tratamiento
exposición aTuberculosis M.(ej., prisiones, cárceles y refugios para antituberculoso durante el embarazo, se debe administrar al recién
personas sin hogar) (282,283). La recurrencia de la enfermedad de TB nacido vitamina K profiláctica en una dosis única de 10 mg (BII).
también aumenta sustancialmente en personas infectadas por el VIH en • PZA no es teratógeno en animales. La experiencia es limitada
áreas geográficas con una alta carga de TB (344,369–375). En estos con el uso en el embarazo humano. Aunque la OMS y la Unión
entornos, se ha documentado que el tratamiento de la LTBI resultante de Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades
una supuesta reinfección entre personas previamente tratadas por TB Pulmonares (392,393) han hecho recomendaciones para el uso
reduce la recurrencia de la enfermedad de TB (370,372,376). La incidencia rutinario de PZA en mujeres embarazadas, no se ha
informada de la enfermedad de TB para las personas que inmigran a los recomendado para uso general durante el embarazo en los
Estados Unidos desde entornos con alta carga de TB (especialmente Estados Unidos porque los datos que caracterizan sus efectos
África subsahariana y Asia) que han estado en los Estados Unidos <1 año en este entorno son limitados (394). Si no se incluye PZA en el
a menudo es mayor que la tasa de casos estimada en su país de origen. régimen de tratamiento inicial, la duración mínima de la terapia
origen (377). Estudios recientes de epidemiología molecular sugieren que de TB debe ser de 9 meses. La decisión de incluir PZA para el
la mayoría de los casos de TB entre personas nacidas en el extranjero en tratamiento debe tomarse después de consultar con obstetras,
los Estados Unidos son causados por la activación de una infección especialistas en TB y mujeres, teniendo en cuenta la edad
latente o están relacionados con ella.377–381). Estos hallazgos sugieren gestacional y el patrón de susceptibilidad probable de la cepa
que los inmigrantes recientes podrían tener un alto riesgo de infección infectante (CII).
reciente o reinfección en sus países de origen. Es necesario monitorear • EMB es teratógeno en roedores y conejos en dosis mucho más
de cerca a los inmigrantes recientes en tal riesgo. altas que las utilizadas en humanos. No se ha observado
evidencia de teratogenicidad en humanos. Se ha informado
toxicidad ocular entre adultos que toman EMB, pero no se han
Las mujeres embarazadas infectadas por el VIH que no tienen
detectado cambios en la agudeza visual en bebés nacidos
documentación de un resultado de TST negativo durante el año anterior
después de la exposición en el útero. La experiencia con el uso
deben hacerse la prueba durante el embarazo. La frecuencia de la anergia no
de la mayoría de los medicamentos de segunda línea para la TB
aumenta durante el embarazo y no se recomiendan las pruebas de anergia de
durante el embarazo es limitada. La TB-MDR en el embarazo debe
rutina para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH-1.
manejarse en consulta con un especialista. La terapia no debe
suspenderse debido al embarazo.(III).El siguiente
Deben tenerse en cuenta las siguientes preocupaciones al seleccionar medicamentos El TAR está indicado para todas las mujeres embarazadas, ya sea para
antituberculosos de segunda línea para su uso en mujeres embarazadas: el tratamiento de la infección materna o, si no está indicado para la
• El uso de estreptomicina se ha asociado con una tasa del 10 % de terapia materna, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH (
toxicidad del nervio VIII en lactantes expuestos en el útero; en lo 397). Las mujeres embarazadas en TAR que tienen un diagnóstico de TB
posible debe evitarse su uso durante el embarazo (DIII). activa deben ajustar sus regímenes ARV según sea necesario para
• Se ha detectado pérdida de audición en aproximadamente el 2 % de acomodar sus medicamentos contra la TB. Para las mujeres cuyo
los niños expuestos a la terapia con kanamicina a largo plazo en el diagnóstico incluye TB activa concurrente e infección por VIH durante el
útero; como la estreptomicina, este agente generalmente debe embarazo, la terapia de TB debe iniciarse de inmediato y el TAR debe
evitarse si es posible (DIII). El feto tiene un riesgo teórico de iniciarse lo antes posible a partir de entonces, generalmente de acuerdo
ototoxicidad con la exposición intrauterina a la amikacina y la con los principios descritos para adultos no embarazadas. No se
capreomicina, pero este riesgo no ha sido documentado y estos recomienda el uso de efavirenz durante el primer trimestre debido a 1)
medicamentos pueden ser alternativas cuando se requiere un defectos sustanciales del SNC y hendiduras observados en monos
aminoglucósido para el tratamiento de la TB-MDR.CII). cynomolgous tratados en el primer trimestre con efavirenz en dosis
• Debido a que se ha observado artropatía en animales inmaduros similares a las utilizadas en humanos y 2) debido a informes de casos de
expuestos en el útero a las quinolonas, las quinolonas defectos del tubo neural en humanos después de la exposición del
generalmente no se recomiendan para mujeres embarazadas y primer trimestre. Efavirenz se puede usar después del primer trimestre,
niños menores de 18 años (CII). Sin embargo, se han informado si está indicado, para evitar interacciones farmacológicas entre los
más de 400 casos de uso de quinolonas en embarazos humanos en medicamentos antituberculosos y los IP.+cuenta >250 células/µL debido a
varios registros de embarazo, y el uso no se ha asociado con un mayor riesgo de toxicidad hepática potencialmente fatal. Para las
artropatía humana o defectos de nacimiento después de la mujeres que requieren TAR estrictamente para la profilaxis de la
exposición en el útero. Por lo tanto, las quinolonas se pueden usar transmisión perinatal del VIH, se podría considerar el uso de un régimen
en el embarazo para la TB resistente a los medicamentos, si se triple de nucleósidos, incluido el abacavir, para evitar interacciones con
requieren sobre la base de las pruebas de susceptibilidad.CII)(395). los medicamentos contra la TB.
• El ácido para-aminosalicílico (PAS) no es teratogénico en ratas o
DiseminadoMycobacterium avium
conejos(394). En un estudio, se informó un posible aumento de
Enfermedad Compleja
anomalías en las extremidades y los oídos entre 143 bebés nacidos
de mujeres que estuvieron expuestas durante el primer trimestre Epidemiología
de sus embarazos (396). No se ha detectado un patrón específico de
Organismos de laMycobacterium aviumcomplejos (MAC) son
defectos ni un aumento en la tasa de defectos entre los sujetos en
omnipresentes en el medio ambiente (398–400).M.aviumes el agente
otros estudios en humanos, lo que indica que este agente se puede
etiológico en >95% de los pacientes con sida que adquieren la
usar con precaución si es necesario (CII).
enfermedad MAC diseminada (398,401–406). Se estima que entre el 7% y
• La etionamida se ha asociado con un mayor riesgo de varias
el 12% de los adultos se han infectado previamente con MAC, aunque las
anomalías en ratones, ratas y conejos después de la exposición
tasas de enfermedad varían en diferentes ubicaciones geográficas (
a dosis altas; no se observó un mayor riesgo de defectos con
398.402.405.406). Aunque se han identificado asociaciones
dosis similares a las utilizadas en humanos, pero la experiencia
epidemiológicas, ninguna exposición o comportamiento ambiental se ha
es limitada con el uso durante el embarazo humano. Por lo
relacionado consistentemente con un riesgo posterior de desarrollar la
tanto, la etionamida debe evitarse a menos que sea necesario
enfermedad MAC.
su uso (CII).
Se cree que el modo de transmisión es por inhalación, ingestión o
• No hay datos disponibles de estudios en animales o informes sobre el uso
inoculación a través del tracto respiratorio o gastrointestinal. Los
de cicloserina en humanos durante el embarazo.
contactos familiares o cercanos de las personas con la enfermedad de
Si la ITBL se diagnostica durante el embarazo y se ha descartado
MAC no parecen tener un mayor riesgo de contraer la enfermedad, y la
TB activa, el tratamiento debe iniciarse durante el embarazo siempre
transmisión de persona a persona es poco probable.
que sea posible.(BIII). Si la mujer está recibiendo TAR solo para la
En ausencia de TAR o quimioprofilaxis eficaces en personas
profilaxis de la transmisión perinatal del VIH y suspenderá los ARV
con inmunosupresión asociada al SIDA, la incidencia de
después del parto, es razonable diferir el tratamiento para LTBI
enfermedad MAC diseminada es del 20% al 40% (407,408). Para
hasta después del parto o usar un régimen de triple nucleósido para
personas con un CD4+recuento <100 células/µL que reciben
permitir el uso de RIF. Para las mujeres que requieren TAR a largo
profilaxis eficaz o han respondido al TAR con un aumento
plazo por su propia salud, se recomienda iniciar la profilaxis con INH
sostenido de CD4+contar hasta niveles >100–200 células/µL, la
durante el embarazo.(BIII).
incidencia global se ha estimado en 2 casos por 100
años-persona. La enfermedad de MAC ocurre típicamente entre personas el aislamiento de MAC de cultivos de sangre, ganglios linfáticos,
con CD4+cuenta <50 células/µL. Otros factores que se asocian con una médula ósea u otros tejidos o fluidos corporales normalmente
mayor susceptibilidad a la enfermedad por MAC son niveles elevados de estériles (408.411.419.420). La identificación de especies debe
ARN del VIH en plasma (>100 000 copias/mL), IO anteriores, colonización realizarse mediante sondas de ADN específicas, cromatografía
previa del tracto respiratorio o gastrointestinal con MAC y respuestas líquida de alta resolución o pruebas bioquímicas.
inmunitarias linfoproliferativas in vitro reducidas aM.aviumantígenos, Otros estudios auxiliares brindan información diagnóstica de apoyo,
posiblemente reflejando defectos en el repertorio de células T. incluido el frotis de AFB y el cultivo de heces o material de biopsia de
tejido, imágenes radiográficas u otros estudios destinados al aislamiento
de organismos de los sitios de infección focal.
En las personas con sida que no reciben TAR, la enfermedad de MAC Prevención de la exposición
suele ser una infección multiorgánica diseminada (409–412). Los Los organismos MAC comúnmente contaminan las fuentes
primeros síntomas pueden ser mínimos y pueden preceder a la ambientales (p. ej., alimentos y agua). La información disponible no
micobacteremia detectable por varias semanas. Los síntomas incluyen respalda recomendaciones específicas con respecto a evitar la
fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, fatiga, diarrea y dolor exposición.
abdominal (402).
Las manifestaciones localizadas de la enfermedad de MAC se han
informado con mayor frecuencia entre las personas que reciben y Inicio de la profilaxis primaria
han respondido al TAR. Los síndromes localizados incluyen
Los adultos y adolescentes infectados por el VIH deben recibir
linfadenitis cervical o mesentérica, neumonitis, pericarditis,
quimioprofilaxis contra la enfermedad MAC diseminada si tienen un
osteomielitis, abscesos de piel o tejidos blandos, úlceras genitales o
CD4+recuento de <50 células/µL(AI). Azitromicina (421) o
infección del SNC.
claritromicina (399,422) son los agentes profilácticos preferidos (AI).
Las anormalidades de laboratorio particularmente asociadas con la
La combinación de claritromicina y rifabutina no es más eficaz que la
enfermedad MAC diseminada incluyen anemia (a menudo
claritromicina sola para la quimioprofilaxis, se asocia con una tasa
desproporcionada a la esperada para la etapa de la enfermedad por VIH)
más alta de efectos adversos que cualquiera de los dos fármacos
y fosfatasa alcalina hepática elevada (398,399,401–408,413,414). La
solos y no debe usarse(IE)(399). La combinación de azitromicina con
hepatomegalia, la esplenomegalia o la linfadenopatía (paratraqueal,
rifabutina es más eficaz que la azitromicina sola; sin embargo, el
retroperitoneal, paraaórtica o, con menor frecuencia, periférica) pueden
costo adicional, la mayor incidencia de efectos adversos, la
identificarse en el examen físico o mediante estudios radiográficos u
posibilidad de interacciones farmacológicas y la ausencia de una
otros estudios por imágenes. Otros hallazgos físicos focales o
diferencia de supervivencia en comparación con la azitromicina sola
anormalidades de laboratorio pueden ocurrir en el contexto de una
no justifican una recomendación de rutina para este régimen.(CI)(
enfermedad localizada.
421). La azitromicina y la claritromicina también confieren protección
IRIS, inicialmente caracterizado por linfadenitis focal con fiebre,
contra las infecciones bacterianas respiratorias. (BII). Si no se
posteriormente se ha reconocido como un síndrome inflamatorio
toleran la azitromicina o la claritromicina, la rifabutina es un agente
sistémico con signos y síntomas que son clínicamente indistinguibles
profiláctico alternativo para la enfermedad de MAC, aunque las
de una infección MAC activa. Su ocurrencia con la enfermedad de
interacciones farmacológicas pueden complicar el uso de este
MAC es similar a IRIS o reacciones paradójicas observadas con la
agente.(BI)(423,424). Antes de iniciar la profilaxis, se debe descartar
enfermedad de TB (415–418). La bacteriemia está ausente. El
la enfermedad MAC diseminada mediante evaluación clínica, que
síndrome se ha descrito entre pacientes con enfermedad MAC
puede incluir la obtención de un hemocultivo para MAC. Debido a
subclínica ("desenmascaramiento de IRIS") o establecida e
que el tratamiento con rifabutina podría resultar en resistencia a RIF
inmunosupresión avanzada que comienzan TAR y tienen un
entre las personas que tienen TB activa, también se debe excluir la
aumento rápido y marcado de CD4+contar (> 100 celdas/µL). Al igual
TB activa antes de usar rifabutina para la profilaxis.
que con la TB, el síndrome puede ser benigno y autolimitado o
Aunque la detección de organismos MAC en el tracto respiratorio
puede dar lugar a síntomas graves que no remiten y que mejoran
o gastrointestinal podría predecir una infección diseminada por
con el uso de terapia antiinflamatoria sistémica o corticosteroides en
MAC, no hay datos disponibles sobre la eficacia de la profilaxis con
dosis similares a las descritas para el IRIS asociado a la TB.
claritromicina, azitromicina, rifabutina u otros fármacos entre
Diagnóstico pacientes asintomáticos que albergan organismos MAC en estos
sitios en presencia de sangre negativa. cultura. Por lo tanto, no se
Un diagnóstico confirmado de enfermedad MAC diseminada
recomienda la detección rutinaria de MAC en muestras respiratorias
se basa en signos y síntomas clínicos compatibles junto con
o gastrointestinales.(III).
Interrupción de la profilaxis primaria a menos que las interacciones medicamentosas impidan el uso concomitante seguro
de medicamentos antirretrovirales y antimicobacterianos(III).

La profilaxis primaria MAC debe suspenderse entre los pacientes adultos y
adolescentes que han respondido al TAR con un aumento de CD4+cuenta Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
hasta >100 células/µL para> 3 meses(AI). Dos ensayos aleatorizados, inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
controlados con placebo y datos observacionales han demostrado que estos
Debe obtenerse un cultivo de sangre repetido para MAC 4 a 8 semanas
pacientes pueden interrumpir la profilaxis primaria con un riesgo mínimo de
después de iniciar la terapia antimicobacteriana solo para pacientes que
contraer la enfermedad MAC.126,425–428). Se recomienda suspender la
no tienen una respuesta clínica a su régimen de tratamiento inicial. Se
profilaxis primaria entre los pacientes que cumplen con estos criterios para
puede esperar una mejoría en la fiebre y una disminución en la cantidad
reducir la carga de píldoras, el potencial de toxicidad de los medicamentos, las
de micobacterias en sangre o tejido dentro de las 2 a 4 semanas
interacciones medicamentosas, la selección de patógenos resistentes a los
posteriores al inicio de la terapia adecuada; sin embargo, para aquellos
medicamentos y el costo. Se debe reintroducir la profilaxis primaria si el CD4+
con enfermedad más extensa o inmunosupresión avanzada, la respuesta
clínica puede retrasarse.
el recuento disminuye a <50 células/µL(III).
Los efectos adversos de la claritromicina y la azitromicina incluyen
Tratamiento de la enfermedad náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor anormal y elevaciones de los
niveles de transaminasas hepáticas o reacciones de hipersensibilidad. Las
El tratamiento inicial de la enfermedad de MAC debe consistir en
dosis de claritromicina >1 g/día para el tratamiento de la enfermedad
dos o más fármacos antimicobacterianos para prevenir o retrasar la
MAC diseminada se han asociado con una mayor mortalidad y no deben
aparición de resistencia.(AI)(400,405,406,429–436). La claritromicina
usarse(IE)(440). Las dosis de rifabutina de >450 mg/día se han asociado
es el primer agente preferido(AI);se ha estudiado más extensamente
con un mayor riesgo de interacciones farmacológicas adversas cuando se
que la azitromicina en pacientes con SIDA y parece estar asociado
usan con claritromicina u otros fármacos que inhiben la isoenzima 3A4
con una eliminación más rápida de MAC de la sangre (
del citocromo P450 y podrían estar asociadas con un mayor riesgo de
400.429.431.435–437). Sin embargo, la azitromicina puede
experimentar uveítis, artralgias u otras reacciones adversas a los
sustituirse por claritromicina cuando las interacciones
medicamentos. (441,442).
farmacológicas o la intolerancia a la claritromicina impiden el uso de
claritromicina.(TODO). Se recomienda realizar pruebas de Las personas que desarrollan síntomas moderados a graves
susceptibilidad a la claritromicina o la azitromicina en aislados de típicos de IRIS durante la TAR deben recibir tratamiento inicial con
MAC para todos los pacientes.(BIII)(438,439). agentes antiinflamatorios no esteroideos.(III). Si los síntomas del SRI
EMB es el segundo fármaco recomendado(AI). Algunos médicos no mejoran, la terapia con corticosteroides sistémicos a corto plazo
agregan rifabutina como tercer fármaco(CI). Un ensayo clínico (4 a 8 semanas), en dosis equivalentes a 20 a 40 mg de prednisona
aleatorizado demostró que la adición de rifabutina a la combinación oral al día, ha tenido éxito en la reducción de los síntomas y la
de claritromicina y EMB mejoró la supervivencia, y en dos ensayos morbilidad. (CII)(416,443,444).

La rifabutina no debe administrarse a pacientes que reciben ciertos IP
clínicos aleatorizados, este enfoque redujo la aparición de
y NNRTI porque las complejas interacciones no se han estudiado por
resistencia a los medicamentos (400,431) en personas con SIDA y
completo y las implicaciones clínicas de esas interacciones no están
enfermedad MAC diseminada. Estos estudios se completaron antes
claras (423,424). Los PI pueden aumentar los niveles de claritromicina,
de que estuviera disponible un TAR efectivo. Se debe considerar la
pero no se puede hacer ninguna recomendación para ajustar la dosis de
adición de un tercer o cuarto fármaco en personas con
claritromicina o de PI sobre la base de los datos existentes. Efavirenz
inmunosupresión avanzada (CD4+recuento <50 células/µL), altas
puede inducir el metabolismo de la claritromicina. Esto puede dar como
cargas de micobacterias (>2 log10unidades formadoras de colonias/
resultado una concentración sérica reducida de claritromicina pero una
ml de sangre), o en ausencia de un TAR eficaz, entornos en los que
concentración aumentada del metabolito activo 14-OH de la
aumenta la mortalidad y es más probable la aparición de resistencia
claritromicina. Aunque se desconoce el significado clínico de esta
a los medicamentos (CII). Sobre la base de datos en pacientes no
interacción, la eficacia de la claritromicina para la profilaxis de MAC
infectados por el VIH, el tercer o cuarto fármaco podría incluir un
podría verse reducida debido a esta interacción. El metabolismo de la
agente inyectable como la amikacina o la estreptomicina.(III)(438).
azitromicina no se ve afectado por el sistema del citocromo P450
Los pacientes que tienen enfermedad MAC diseminada y no han sido
(CYP450); la azitromicina se puede usar de manera segura en presencia
tratados previamente o no están recibiendo un TAR efectivo
de IP o NNRTI sin preocupaciones de interacciones farmacológicas.
generalmente deben suspender el TAR hasta después de que se hayan
completado las primeras 2 semanas de la terapia antimicobacteriana
para reducir el riesgo de interacciones farmacológicas, carga de píldoras
y complicaciones asociadas. con la aparición de IRIS(III). Si ya se ha
instituido el TAR, debe continuarse y optimizarse
Manejo del fracaso del tratamiento síntomas, y tienen un aumento sostenido (p. ej., >6 meses) en sus
El fracaso del tratamiento se define por la ausencia de respuesta

niveles de CD4+cuenta hasta >100 células/µL después del ART.
clínica y la persistencia de micobacteremia tras 4-8 semanas de

Aunque el número de pacientes que han sido evaluados sigue
tratamiento. Se recomienda repetir las pruebas de susceptibilidad a la

siendo limitado y podrían ocurrir recurrencias, según el número
claritromicina o la azitromicina de los aislados de MAC para los pacientes

limitado de pacientes que han sido evaluados y las inferencias de
que recaen después de una respuesta inicial. La mayoría de los pacientes

datos más amplios que indican la seguridad de interrumpir la
que experimentan fracaso de la profilaxis primaria con claritromicina o

profilaxis secundaria para otras IO, es recomendable suspender la
azitromicina en ensayos clínicos tenían aislamientos susceptibles a estos

terapia crónica de mantenimiento. razonable(BII)(121,426,434,451).
fármacos en el momento en que se detectó la enfermedad MAC (

Se debe reintroducir la profilaxis secundaria si el CD4+
el recuento disminuye a <100 células/µL(III).
400.405.406.429.445.446).
Debido a que la cantidad de medicamentos con actividad clínica Consideraciones especiales durante el embarazo
demostrada contra MAC es limitada, los resultados de las pruebas de
La quimioprofilaxis para la enfermedad de MAC debe administrarse a
susceptibilidad deben usarse para construir un nuevo régimen de múltiples
mujeres embarazadas de la misma manera que a mujeres no
medicamentos. El régimen debe constar de al menos dos fármacos nuevos no
embarazadas y adolescentes.(III). Debido a un mayor riesgo de defectos
utilizados previamente, a los que el aislado sea sensible y seleccionados entre
de nacimiento evidentes en ciertos estudios con animales, no se
los siguientes: EMB, rifabutina, amikacina o una quinolona (moxifloxacina,
recomienda la claritromicina como agente de primera línea para la
ciprofloxacina o levofloxacina), aunque los datos avalen una supervivencia o el
profilaxis o el tratamiento de MAC en el embarazo.(III). Dos estudios,
beneficio microbiológico cuando se agregan estos agentes no han sido
cada uno con un poco más de 100 mujeres expuestas a la claritromicina
convincentes(III) (33,405,406,430-434,437,447–450). Sobre la base de los datos
en el primer trimestre, no demostraron un aumento o un patrón
relacionados con pacientes no infectados por el VIH que reciben tratamiento
específico de defectos, aunque en un estudio se observó un mayor riesgo
para MAC, se debe considerar un agente inyectable como amikacina o
de aborto espontáneo (452,453). La azitromicina no produjo defectos en
estreptomicina.(III)(438).Se desconoce si continuar con la claritromicina o la
estudios con animales, pero la experiencia de uso en humanos durante el
azitromicina a pesar de la resistencia proporciona un beneficio adicional. No
primer trimestre es limitada. La azitromicina se recomienda para la
se debe usar clofazimina porque los ensayos aleatorios han demostrado falta
profilaxis primaria en el embarazo(BIII). Para la profilaxis secundaria
de eficacia y una asociación con un aumento de la mortalidad.(EII)(
(terapia de mantenimiento crónico), la azitromicina más EMB son los
430,432,448).Otros agentes de segunda línea (p. ej., etionamida, tiacetazona
fármacos preferidos(BIII).
[no disponible en los Estados Unidos] o cicloserina) se han combinado
Las consideraciones diagnósticas y las indicaciones para el tratamiento de
anecdóticamente con claritromicina y azitromicina como regímenes de
mujeres embarazadas son las mismas que para mujeres no embarazadas.
rescate. Sin embargo, su papel en este escenario no está bien definido. Entre
Sobre la base de los datos en animales discutidos previamente, se prefiere la
los pacientes cuyo tratamiento inicial para la enfermedad de MAC no ha tenido
azitromicina a la claritromicina como segundo agente con EMB (BIII). El uso
éxito o que tienen una enfermedad de MAC resistente a los medicamentos
de EMB debería minimizar las preocupaciones con respecto a las interacciones
antimicobacterianos, la optimización del TAR es un complemento importante
entre medicamentos, lo que permitiría iniciar el TAR tan pronto como sea
para la terapia de segunda línea o de rescate para la enfermedad de MAC(III).
posible durante el embarazo para disminuir el riesgo de transmisión perinatal
del VIH. Las mujeres embarazadas cuyo tratamiento falló en su régimen
primario deben ser manejadas en consulta con especialistas en enfermedades
El tratamiento adyuvante de la enfermedad de MAC con
infecciosas y obstetricia.
inmunomoduladores no se ha estudiado a fondo y los datos son
insuficientes para respaldar una recomendación de uso.(III). Enfermedad respiratoria bacteriana
Prevención de la recurrencia Epidemiología

Los pacientes adultos y adolescentes con enfermedad MAC La neumonía bacteriana es una causa frecuente de morbilidad
diseminada deben recibir profilaxis secundaria de por vida (terapia de asociada al VIH. La incidencia de neumonía bacteriana entre las
mantenimiento crónico)(TODO), a menos que se produzca una personas infectadas por el VIH es mayor que en la población no
reconstitución inmunitaria como resultado del TAR (425,426). infectada (454). En la era previa a la TARV combinada, el Estudio de
complicaciones pulmonares de la infección por VIH informó que la
Interrupción de la profilaxis secundaria
incidencia de neumonía bacteriana oscilaba entre 3,9 y 7,3 episodios
(terapia de mantenimiento crónico)
por 100 años-persona (455). En la era actual, la incidencia de
Los pacientes tienen bajo riesgo de recurrencia de MAC cuando neumonía bacteriana en personas infectadas por el VIH ha
han completado un curso de> 12 meses de tratamiento para MAC, disminuido (4,456,457).
permanecen asintomáticos con respecto a signos de MAC y
La neumonía bacteriana podría ser la primera manifestación de una fiebre, escalofríos, escalofríos, dolor torácico, tos productiva de esputo
infección por VIH subyacente y puede ocurrir en cualquier etapa de la purulento y disnea (92). En el examen de los signos vitales, los pacientes
enfermedad por VIH y en cualquier nivel de CD4.+contar. Las altas tasas de suelen estar febriles. La presencia de taquicardia o hipotensión es un
neumonía bacteriana en personas infectadas por el VIH probablemente se indicador del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La
deban a múltiples factores, incluidos los defectos cualitativos de las células B taquipnea y la disminución de la saturación arterial de oxígeno indican
que afectan la capacidad de producir anticuerpos específicos contra neumonía de moderada a grave y los médicos deben considerar
patógenos, el deterioro de la función o el número de neutrófilos, o ambos, y seriamente hospitalizar a estos pacientes.
factores (p. ej., uso de drogas inyectables) que están asociados con la infección Las personas con neumonía bacteriana suelen tener evidencia de
subyacente por el VIH. Los factores de riesgo asociados con un mayor riesgo consolidación focal y/o derrame pleural en el examen pulmonar, a
de neumonía bacteriana incluyen niveles bajos de CD4+recuento, uso de diferencia de las personas con PCP, en las que el examen pulmonar
drogas inyectables y tabaquismo (454). suele ser normal o, si es anormal, revela crepitantes inspiratorios.
Al igual que las personas sin infección por el VIH,steotococos
neumoniayHaemophilusson las causas identificadas con mayor El recuento de glóbulos blancos (WBC) generalmente está elevado en
frecuencia de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en personas con neumonía bacteriana. En personas con enfermedad de VIH
personas infectadas por el VIH.458–464). Similar a la población no avanzada, la elevación puede ser relativa al WBC inicial de las personas.
infectada, farmacorresistentesteotococos neumoniaes una También podría estar presente un desplazamiento a la izquierda.
preocupación creciente y se asocia con una mayor mortalidad (465). Las personas con neumonía bacteriana exhiben característicamente
Aunque los patógenos bacterianos atípicos comoLegionella consolidación unilateral, focal, segmentaria o lobular en la radiografía de
pneumophila,micoplasma pneumoniae, yclamidofila especies han tórax. Sin embargo, la frecuencia de estos hallazgos radiográficos típicos
sido reportadas como causas infrecuentes de neumonía bacteriana podría depender del patógeno bacteriano subyacente. Las personas
adquirida en la comunidad en personas infectadas por el VIH. infectadas por el VIH pueden presentar afectación multifocal o multilobar
461,466), son consideraciones importantes en las decisiones sobre el y derrames paraneumónicos con más frecuencia que las personas sin
tratamiento antibiótico. infección por el VIH.474).
A diferencia de la población no infectada,Pseudomonas
Diagnóstico
aeruginosayestafilococo aureusambos son reportados como
patógenos adquiridos en la comunidad con una mayor Las directrices para el tratamiento de la neumonía adquirida en la
frecuencia entre las personas con infección por VIH (462,467). comunidad (NAC) en personas sin infección por el VIH también se aplican
En comparación con las personas sin infección por el VIH, las personas a las personas infectadas por el VIH (475). Las personas con síntomas y
infectadas por el VIH tienen una mayor incidencia de bacteriemia que signos clínicos que sugieran NAC deben realizarse una radiografía de
acompaña a la neumonía, especialmente si están infectadas con tórax. Cuando estén disponibles, se deben revisar las radiografías
S.pneumoniae. (468–470). En un estudio, la tasa estimada de anteriores para evaluar la presencia de nuevos hallazgos. El diagnóstico
bacteriemia neumocócica (9,4 casos por 1000 años-paciente) en clínico de neumonía bacteriana requiere un infiltrado demostrable.
pacientes con SIDA fue aproximadamente 100 veces mayor que en Dada la mayor incidencia deTuberculosis micobacteriana en
los controles históricos no infectados por el VIH.468). personas infectadas por el VIH, el diagnóstico de TB siempre debe
La neumonía bacteriana se asocia con un aumento de la mortalidad entre sospecharse en personas infectadas por el VIH que tienen
las personas infectadas por el VIH.462,471,472). Entre las personas infectadas neumonía. Aquellas personas con evidencia clínica y radiográfica
por el VIH con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, un estudio sugestiva de TB deben ser tratadas como TB potencial (p. ej.,
multicéntrico prospectivo documentó que un CD4+ aislamiento respiratorio si están hospitalizados), y se deben obtener
recuento <100 células/µL, la progresión radiográfica de la enfermedad y la tres muestras de esputo para frotis y cultivo de BAAR. La terapia
presencia de shock fueron predictores independientes de aumento de la dual tanto para la neumonía bacteriana como para la TB es
mortalidad (473). En este estudio, los infiltrados multilobares, los infiltrados apropiada para los pacientes en quienes se consideran ambos
cavitarios y el derrame pleural al inicio del estudio fueron predictores diagnósticos y en los que se realizan estudios de diagnóstico.
independientes de la progresión radiográfica del VIH. Las recomendaciones estándar para las pruebas de rutina para la
neumonía bacteriana siguen siendo controvertidas (475). Por lo general, el
Manifestaciones clínicas diagnóstico diferencial de neumonía en personas infectadas por el VIH es
La presentación clínica y radiográfica de la neumonía bacteriana amplio y un diagnóstico microbiológico confirmado podría permitir a los
en personas con VIH es similar a la de las personas sin infección por médicos enfocarse en el patógeno específico y suspender la terapia antibiótica
VIH. Las personas con neumonías causadas por steotococos de amplio espectro y/o la terapia empírica que se enfoca en patógenos no
neumoniayHaemophiluscaracterísticamente, las especies tienen un bacterianos (p. ej., terapia empírica de PCP) . La mayor incidencia de
inicio agudo (3 a 5 días) de los síntomas, que incluyen bacteriemia en personas infectadas por el VIH (especialmente
en CD4 bajo+recuento) y la alta especificidad de los cultivos de sangre abogan Prevención de la exposición
por su recolección en personas infectadas por el VIH. Aunque la baja
No existen medios efectivos para reducir la exposición a
sensibilidad de los cultivos de esputo y sangre y la poca frecuencia con que
steotococos neumoniayHaemophilus influenzae, que son
estos resultados alteran el manejo clínico en pacientes con NAC no infectados
comunes en la comunidad.
por el VIH argumentan en contra de su recolección de rutina, los pacientes con
infección por el VIH tienen un mayor riesgo de contraer una infección Prevención de enfermedades
resistente a los medicamentos.Estreptococo neumococo(resistente a los Adultos y adolescentes infectados por el VIH que tienen un CD4+
medicamentosS. pneumoniae) y la identificación de este organismo podría dar recuento de >200 células/µL debe administrarse una dosis única de
lugar a cambios en la gestión. vacuna antineumocócica polisacárida (PPV) 23-valente a menos que
Las personas infectadas por el VIH con sospecha de NAC deben hayan recibido esta vacuna durante los 5 años anteriores(TODO) (
someterse a una investigación de patógenos específicos que alterarían 157,476–479). Un ensayo aleatorio controlado con placebo de la vacuna
significativamente las decisiones de tratamiento estándar (empíricas) neumocócica en África determinó paradójicamente que un mayor riesgo
cuando se sospeche la presencia de dichos patógenos sobre la base de de neumonía estaba asociado con la vacunación (480). El seguimiento de
indicios epidemiológicos, clínicos o radiológicos.Pseudomonas esta cohorte confirmó el aumento de la neumonía en los sujetos
aeruginosa debe considerarse en personas infectadas por el VIH con vacunados, pero también informó una disminución de la mortalidad por
enfermedad avanzada por el VIH (es decir, CD4+contar< 50 celdas/µL); todas las causas (481). Por el contrario, múltiples estudios
aquellos con enfermedad pulmonar preexistente (es decir, observacionales de la vacuna neumocócica en los Estados Unidos han
bronquiectasias); neutropenia subyacente, terapia con corticosteroides o informado beneficios de la vacunación (157,476–479,482). Los estudios
desnutrición severa; aquellos que han sido hospitalizados dentro de los también han documentado que la vacunación se asocia con un menor
90 días o residen en un centro de salud o en un asilo de ancianos; y riesgo de bacteriemia neumocócica (482,483). La mayoría de los
aquellos en hemodiálisis crónica. Dada la frecuencia de infiltrados especialistas en VIH cree que el beneficio potencial de la vacunación
cavitarios en personas conP. aeruginosa, este hallazgo radiográfico antineumocócica en los Estados Unidos supera el riesgo.
también debería impulsar una investigación de este patógeno.
estafilococo aureusdebe considerarse en personas con infección viral (o Adultos y adolescentes infectados por el VIH que tienen un CD4+
influenza) reciente; historial de uso de drogas inyectables; o neumonía recuento de <200 células/µL se puede ofrecer PPV(III). La evidencia
necrotizante bilateral grave. clínica no ha confirmado la eficacia en este grupo, pero la evidencia
Las pruebas diagnósticas de rutina para identificar un diagnóstico etiológico son documenta el beneficio para quienes también comienzan el TAR (482). Se
opcionales para las personas con NAC que están lo suficientemente bien como para ser puede considerar la revacunación para las personas que fueron
tratadas como pacientes ambulatorios, especialmente si los estudios microbiológicos no se vacunadas inicialmente cuando su CD4+los recuentos fueron <200
pueden realizar de inmediato. células/ µL y cuyo CD4+los recuentos han aumentado a >200 células/µL
Se debe obtener una muestra de esputo expectorado previa al en respuesta a ART(III).
tratamiento para tinción de Gram y cultivo y dos hemocultivos de Se desconoce la duración del efecto protector de la vacunación
personas con NAC que estén hospitalizadas, especialmente si se antineumocócica primaria; se puede considerar la revacunación cada
requieren cuidados intensivos. La tinción de Gram y el cultivo del esputo 5 años (III)(479). Ninguna evidencia confirma el beneficio clínico de
expectorado deben realizarse solo si se puede obtener una muestra de la revacunación. Sin embargo, la recomendación de vacunar es cada
buena calidad y se pueden cumplir las medidas de rendimiento de vez más pertinente debido a la creciente incidencia de infecciones
calidad para la recolección, el transporte y el procesamiento de las invasivas con cepas de cepas resistentes a los medicamentos
muestras. La correlación del cultivo de esputo con la tinción de Gram (incluidas las resistentes a TMP-SMX, macrólidos y ß-lactámicos).S.
puede ayudar en la interpretación de los datos del cultivo de esputo. Para pneumoniae.
pacientes intubados, se debe obtener una muestra de aspirado La incidencia deH influenzaela infección de tipo b (Hib) entre los
endotraqueal. Además de las pruebas anteriores, las pruebas de adultos infectados por el VIH es baja. Por lo tanto, la vacuna Hib
antígeno urinario paraLegionella pneumophilaysteotococos neumonia generalmente no se recomienda para uso en adultos.(III).
debería ser considerado. Varios factores están asociados con un menor riesgo de neumonía
Se debe considerar la toracocentesis diagnóstica en cualquier persona bacteriana, incluido el uso de TAR combinado y TMP-SMX para la
con derrame pleural, especialmente si existe preocupación por el profilaxis de la PCP (472). Se ha explorado el uso de la profilaxis
empiema acompañante, y se debe realizar una toracocentesis antimicrobiana para prevenir la neumonía bacteriana. En muchos
terapéutica para aliviar la dificultad respiratoria secundaria a un derrame estudios, TMP-SMX, cuando se administra diariamente para la
de tamaño moderado a grande. profilaxis de la PCP, reduce la frecuencia de infecciones respiratorias
bacterianas (30,114,454). Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar
un agente para la profilaxis de la PCP.(TODO). Sin embargo,
el uso indiscriminado de este medicamento (cuando no está indicado debido al mayor riesgo de resistencia a los medicamentossteotococos
para la profilaxis de la PCP u otras razones específicas) podría promover neumoniaen el paciente infectado por el VIH.
el desarrollo de organismos resistentes a TMP-SMX. Por lo tanto, TMP-
Tratamiento ambulatorio
SMX no debe recetarse únicamente para prevenir infecciones
respiratorias bacterianas.(III). De manera similar, la claritromicina Las personas infectadas por el VIH que reciben tratamiento
administrada diariamente o la azitromicina administrada semanalmente ambulatorio deben recibir un betalactámico oral más un macrólido
para la profilaxis de MAC podrían ser efectivas para prevenir infecciones oral.(AII). Los betalactámicos preferidos son amoxicilina en dosis
respiratorias bacterianas.421,484). Esto debe tenerse en cuenta al altas y amoxicilina-clavulanato; cefpodoxima y cefuroxima son
seleccionar un agente para la profilaxis contra MAC (BII). Sin embargo, alternativas. Los macrólidos preferidos son azitromicina y
estos medicamentos no deben recetarse únicamente para prevenir claritromicina. La doxiciclina oral es una alternativa al macrólido(III).
infecciones respiratorias bacterianas.(III). Para las personas que son alérgicas a la penicilina o que han recibido
Un recuento absoluto de neutrófilos que está deprimido debido a la un betalactámico en los 3 meses anteriores, se debe usar una
enfermedad por VIH oa la terapia con medicamentos se asocia con un mayor fluoroquinolona respiratoria oral (moxifloxacina, levofloxacina [750 mg/
riesgo de infecciones bacterianas, incluida la neumonía. Para reducir el riesgo día] o gemifloxacina).(TODO). Las fluoroquinolonas respiratorias son
de tales infecciones bacterianas, los proveedores de atención médica podrían activas contraTuberculosis micobacteriana. Por lo tanto, las personas con
considerar tomar medidas para revertir la neutropenia, ya sea suspendiendo TB que son tratadas con monoterapia con fluoroquinolonas pueden
los medicamentos mielosupresores(ICI)o mediante la administración de factor responder inicialmente, pero esta respuesta puede ser engañosa, puede
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)(ICI). retrasar el diagnóstico de TB y el inicio de una terapia multifarmacológica
Los factores modificables asociados con un mayor riesgo de adecuada y puede aumentar el riesgo de transmisión de TB. Por lo tanto,
neumonía bacteriana incluyen fumar cigarrillos y otras drogas, el las fluoroquinolonas deben usarse con precaución en pacientes en los
uso de drogas inyectables (UDI) y el consumo de alcohol. que se sospecha TB pero que no están siendo tratados con la terapia
138.454.485.486). Los médicos deben alentar el cese de estos estándar concurrente de cuatro medicamentos para la TB. Debido a que
comportamientos, aunque no existen datos que indiquen que el las personas infectadas por el VIH tienen una mayor incidencia de TB y la
cese disminuye el riesgo. (CII). presentación de la TB puede variar en las personas infectadas por el VIH,
La vacuna inactivada contra la influenza debe administrarse anualmente a todas las fluoroquinolonas deben usarse solo cuando la presentación sugiera
las personas infectadas por el VIH durante la temporada de influenza(III). Esta fuertemente neumonía bacteriana.
recomendación es pertinente para la prevención de la neumonía bacteriana, que Las crecientes tasas de resistencia neumocócica han sugerido que la
podría ocurrir como una complicación de la enfermedad gripal. La vacuna contra la terapia empírica con un macrólido solo no se puede recomendar de
influenza de virus vivos atenuados está contraindicada para las personas infectadas forma rutinaria.(III). Los pacientes que reciben un macrólido para la
por el VIH(EIII). profilaxis de MAC nunca deben recibir monoterapia con macrólidos para
el tratamiento empírico de la neumonía bacteriana.
Tratamiento para pacientes hospitalizados fuera de la UCI
Los principios del tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en
la comunidad son los mismos para las personas infectadas por el VIH que Las personas infectadas por el VIH que están siendo tratadas como
para las personas no infectadas por el VIH (475). Por lo general, la pacientes hospitalizados deben recibir un beta-lactámico IV más un
recolección de muestras para estudios microbiológicos debe realizarse macrólido(TODO). Los betalactámicos preferidos son ceftriaxona,
antes de iniciar la terapia con antibióticos. Sin embargo, la terapia con cefotaxima o ampicilina-sulbactam. La doxiciclina es una alternativa al
antibióticos debe administrarse con prontitud, sin esperar los resultados macrólido (CII).
de las pruebas de diagnóstico. Para las personas que son alérgicas a la penicilina o que han
Se debe realizar una evaluación de la gravedad de la enfermedad y la recibido un betalactámico en los 3 meses anteriores, se debe usar
oxigenación arterial en todas las personas con neumonía. La medición no una fluoroquinolona respiratoria IV (moxifloxacina o levofloxacina
invasiva de la saturación arterial de oxígeno a través de la oximetría de pulso [750 mg/día]).(TODO). Debido a la actividad de las fluoroquinolonas
es una prueba de detección adecuada. Sin embargo, el análisis ABG está contraTuberculosis micobacterianay los peligros de la monoterapia
indicado para personas con evidencia de hipoxemia sugerida por una en personas con TB, las fluoroquinolonas deben usarse con
evaluación no invasiva y para personas con taquipnea y/o dificultad precaución en pacientes en los que se sospecha TB pero que no
respiratoria. Se ha encontrado que los criterios que se desarrollaron para están siendo tratados con la terapia estándar concurrente de cuatro
evaluar la gravedad de la enfermedad de NAC en personas no infectadas por medicamentos para la TB.
el VIH son válidos para las personas infectadas por el VIH (473).A diferencia de Las crecientes tasas de resistencia neumocócica han sugerido que
las recomendaciones para la terapia de CAP en pacientes sin VIH, ningún la terapia empírica con un macrólido solo no se puede recomendar
paciente infectado por el VIH debe recibir monoterapia con macrólidos de forma rutinaria.(III). Los pacientes que están recibiendo un
macrólidos para la profilaxis MAC nunca debe recibir monoterapia con Cambiar de terapia intravenosa a oral
macrólidos para el tratamiento empírico de la neumonía bacteriana.
Para los pacientes con NAC que comienzan la terapia con antibióticos
Tratamiento en la UCI intravenosos, se debe considerar cambiar a la terapia oral cuando están
mejorando clínicamente, pueden tragar y tolerar medicamentos orales y
Las personas con neumonía grave que requieren cuidados intensivos
tienen una función gastrointestinal intacta. Los criterios sugeridos para la
deben recibir tratamiento con un betalactámico IV más azitromicina IV(
estabilidad clínica incluyen temperatura oral <37,8 °C, frecuencia cardíaca
TODO)o una fluoroquinolona respiratoria IV (moxifloxacina o
<100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria <24 respiraciones/minuto,
levofloxacina [750 mg/día])(TODO). Los betalactámicos preferidos son
presión arterial sistólica> 90 mm Hg y saturación de oxígeno en el aire
ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina-sulbactam.
ambiente > 90 % o presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2)
Para las personas que son alérgicas a la penicilina o que han
> 60 mm Hg (475).
recibido un betalactámico en los 3 meses anteriores, se debe usar
aztreonam más una fluoroquinolona respiratoria intravenosa Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
(moxifloxacina o levofloxacina [750 mg/día]).(BIII). inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
Las infecciones con la gran mayoría de los patógenos de la NAC se
La respuesta clínica a la terapia antimicrobiana adecuada es similar en
tratarán adecuadamente mediante el uso de los regímenes empíricos
personas infectadas por el VIH y no infectadas por el VIH (487). Una
recomendados. La mayor incidencia deP. aeruginosa yS. aureuscomo
respuesta clínica (es decir, una reducción de la fiebre y una mejoría en los
causa de NAC es la excepción. Estos patógenos ocurren en patrones
síntomas respiratorios, los hallazgos físicos y los estudios de laboratorio)
epidemiológicos específicos con distintas presentaciones clínicas, para
generalmente se observa dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio
los cuales podría estar justificada la cobertura antibiótica empírica. Es
de la terapia antimicrobiana adecuada. Por lo general, la mejoría
probable que las pruebas de diagnóstico (tinción de Gram y cultivo de
radiográfica puede retrasarse con respecto a la mejoría clínica. Si un
esputo) sean de alto rendimiento para estos patógenos, lo que permite la
paciente tiene neumonía progresiva a pesar de la terapia, lo que lleva a
interrupción temprana del tratamiento empírico si los resultados son
una NAC grave, la terapia complementaria con corticosteroides podría
negativos.
ser apropiada para mejorar la reacción inflamatoria para matar bacterias
EmpíricoPseudomonas aeruginosaTratamiento en el parénquima pulmonar.(III).

IRIS no se ha descrito en asociación con enfermedades
Si los factores de riesgo dePseudomonashay infección, se
respiratorias bacterianas y el tratamiento con ART en personas
debe usar un betalactámico antineumocócico, antipseudomonas
infectadas por el VIH.
más ciprofloxacina o levofloxacina (dosis de 750 mg). (BIII). Los
betalactámicos preferidos son piperacilina-tazobactam, Manejo del fracaso del tratamiento
cefepima, imipenem o meropenem. Un betalactámico Las personas que no responden a la terapia antimicrobiana
antineumocócico, antipseudomonas más un aminoglucósido y adecuada deben someterse a una evaluación adicional para buscar
azitromicina(BIII)o un betalactámico antineumocócico, otras causas infecciosas y no infecciosas de disfunción pulmonar.
antipseudomonas más un aminoglucósido y una Siempre se debe considerar la posibilidad de TB en personas
fluoroquinolona antineumocócica(BIII)son alternativas. Para las infectadas por el VIH con enfermedad pulmonar.
personas que son alérgicas a la penicilina o que han recibido un
betalactámico en los 3 meses anteriores, se puede usar Prevención de la recurrencia
aztreonam en lugar del betalactámico.(BIII). Las personas infectadas por el VIH deben recibir la vacuna antineumocócica
y antigripal según las recomendaciones. Los médicos pueden administrar
Empíricoestafilococo aureusTratamiento
quimioprofilaxis antibiótica a pacientes infectados por el VIH que tienen
Si los factores de riesgo deestafilococo aureusinfección, incluida la recurrencias frecuentes de infecciones respiratorias bacterianas graves.(III).
resistencia a la meticilina adquirida en la comunidadS. aureus, están TMP-SMX, administrado para la profilaxis de PCP, y claritromicina o
presentes, se debe agregar al régimen antibiótico vancomicina azitromicina, administrados para la profilaxis de MAC, son apropiados para
(posiblemente en combinación con clindamicina) o linezolida sola. organismos sensibles a fármacos. Sin embargo, los proveedores de atención
(BIII). de la salud deben tener cuidado al usar antibióticos únicamente para prevenir
Terapia dirigida por patógenos la recurrencia de infecciones respiratorias bacterianas graves debido al
posible desarrollo de microorganismos resistentes a los medicamentos y la
Cuando se ha identificado la etiología de la neumonía sobre la
toxicidad de los medicamentos.
base de métodos microbiológicos confiables, la terapia
antimicrobiana debe dirigirse a ese patógeno.(BIII).
Consideraciones especiales durante el embarazo se recomienda a las mujeres embarazadas después de que se haya iniciado el TAR
para minimizar los aumentos en los niveles de ARN del VIH en plasma que podrían
El diagnóstico de infecciones bacterianas de las vías respiratorias entre
aumentar el riesgo de transmisión perinatal del VIH.
mujeres embarazadas es el mismo que para mujeres no embarazadas,
con una protección adecuada del abdomen durante los procedimientos Infecciones entéricas bacterianas
radiográficos. Las infecciones bacterianas de las vías respiratorias deben
manejarse como en mujeres no embarazadas, con ciertas excepciones. Epidemiología
Debido a un mayor riesgo de defectos de nacimiento evidente en Las tasas de incidencia de infecciones entéricas por bacterias
algunos estudios con animales, la claritromicina no se recomienda como gramnegativas son de 20 a 100 veces más altas entre los adultos
agente de primera línea entre los macrólidos. Dos estudios, cada uno con infectados por el VIH que en la población general.488-492). Las causas
al menos 100 mujeres expuestas a la claritromicina durante el primer más comunes entre los adultos en los Estados Unidos sonSalmonela(
trimestre, no documentaron un aumento claro o un patrón específico de particularmente Salmonelaserotipos Typhimurium y Enteritidis),Shigela, y
defectos congénitos, aunque en un estudio se observó un mayor riesgo Campylobacter. Al igual que con las infecciones entéricas bacterianas no
de aborto espontáneo (452,453). La azitromicina no produjo defectos de asociadas con el VIH, la fuente probable de la mayoría de las infecciones
nacimiento en estudios con animales, pero la experiencia con el uso en asociadas con la infección por el VIH es la ingestión de agua o alimentos
humanos en el primer trimestre es limitada. Se recomienda azitromicina contaminados.490). La actividad sexual con el potencial de exposición
cuando se indica un macrólido en el embarazo(BIII). Se ha observado fecal-oral también aumenta el riesgo de infecciones, especialmente con
artropatía en animales inmaduros expuestos en el útero a quinolonas. Shigela (493) yCampylobacter (494). La adquisición de infecciones
Sin embargo, se han informado aproximadamente 400 casos de uso de bacterianas entéricas puede verse facilitada por la aclorhidria gástrica
quinolonas en embarazos humanos en varios registros de embarazo, y el relacionada con el VIH, el tratamiento con agentes que reducen la
uso no se ha asociado con artropatía humana o defectos de nacimiento secreción de ácido gástrico y las alteraciones de la inmunidad de las
después de la exposición en el útero. Por lo tanto, las quinolonas pueden mucosas relacionadas con el VIH. Aunque diarreogénicoEscherichia coli,
usarse en el embarazo para infecciones respiratorias graves cuando especialmente enteroagregativaE. coli, son una causa frecuente de
estén indicadas.(III)(395). No se recomienda el uso de doxiciclina durante diarrea entre las personas infectadas por el VIH en entornos de recursos
el embarazo debido al aumento de la hepatotoxicidad y la tinción de los limitados, no parecen causar más morbilidad en pacientes infectados por
dientes y huesos fetales. Los antibióticos betalactámicos no se han el VIH que en otras personas en regiones más desarrolladas (495).
asociado con teratogenicidad o mayor toxicidad en el embarazo. Se
pueden usar aminoglucósidos según sea necesario. Aunque puede
ocurrir un riesgo teórico de daño fetal renal o del octavo nervio con la Los tres principales síndromes clínicos de infección por bacterias
exposición durante el embarazo, este hallazgo no ha sido documentado entéricas gramnegativas entre los pacientes infectados por el VIH son los
en humanos excepto con estreptomicina (10% de riesgo) y kanamicina siguientes:
(2% de riesgo). La experiencia con linezolid en el embarazo humano ha • Gastroenteritis autolimitada;
sido limitada, pero no fue teratogénico en ratones, ratas y conejos. • Una enfermedad diarreica más severa y prolongada, asociada
con fiebre, diarrea sanguinolenta, pérdida de peso y posible
bacteriemia (la diarrea sanguinolenta es más frecuente con
Las tasas de trabajo de parto prematuro y parto prematuro aumentan con Shigela pero también puede ocurrir conCampylobactero
la neumonía durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con neumonía Salmonela (496,497); y
después de las 20 semanas de gestación deben ser monitoreadas en busca de • Septicemia, que puede presentar afectación extraintestinal
evidencia de contracciones.(BII). con o sin enfermedad gastrointestinal concurrente o
La vacuna antineumocócica se puede administrar durante el embarazo(III). anterior (498–501).
Aunque no se ha evaluado su seguridad durante el primer trimestre del El riesgo de una enfermedad más profunda aumenta con el grado de
embarazo, no se han informado consecuencias adversas entre los recién inmunosupresión (488.490.491.502). Recaídas en infecciones por
nacidos cuyas madres fueron vacunadas inadvertidamente durante el Salmonelay otros patógenos entéricos bacterianos gramnegativos
embarazo. La vacuna inactivada contra la influenza también se puede después del tratamiento adecuado han sido bien documentados en
administrar durante el embarazo, y se recomienda la vacuna contra la pacientes infectados por el VIH (497,503,504).Salmonela es una causa
influenza para todas las mujeres embarazadas que estarán embarazadas particularmente común de septicemia, que es propensa a la recaída.
durante la temporada de influenza.(III). La vacuna antigripal de virus vivos RecurrenteSalmonelaLa septicemia constituye una enfermedad
atenuados no debe utilizarse durante el embarazo (EIII). Debido a que la definitoria del SIDA y puede requerir una terapia de supresión crónica (
administración de vacunas puede estar asociada con un aumento transitorio 488). El desarrollo de resistencia a los antimicrobianos durante la terapia,
en los niveles de ARN del VIH en plasma, la vacunación de a menudo asociado con el deterioro clínico.
o recaída, también puede ocurrir entre personas infectadas por el VIH hecho en casa), masa cruda para galletas y pasteles, y ponche de huevo);
con enterididades gramnegativas (500,501). aves, carnes y mariscos crudos o poco cocidos (en particular, mariscos
crudos); productos lácteos no pasteurizados; jugos de frutas sin
Diagnóstico
pasteurizar; y brotes de semillas crudas (p. ej., brotes de alfalfa o brotes
El diagnóstico de infección entérica por bacterias gramnegativas de frijol mungo) (BIII). Las aves y la carne son más seguras cuando se
se establece mediante cultivos de heces y sangre. Debido a la alta confirma la cocción adecuada con un termómetro (es decir, una
tasa de bacteriemia asociada conSalmonelagastroenteritis en temperatura interna de 180 ºF (82 ºC) para las aves y 165 ºF (74 ºC) para
pacientes infectados por el VIH, en particular pacientes con las carnes rojas). Si no se usa un termómetro al cocinar carnes, el riesgo
enfermedad avanzada, se deben obtener hemocultivos de cualquier de enfermedad se reduce al comer aves y carnes que no tengan rastros
paciente con diarrea y fiebre. de color rosado. Sin embargo, el cambio de color de la carne (p. ej.,
Las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo notable de ausencia de rosa) no siempre se correlaciona con la temperatura interna.
infección con no-jejuni non-coliCampylobacterespecies, incluyendoC. Los productos deben lavarse bien antes de comerse(BIII).
fetus, C. upsaliensis, C. lari,y el enterohepaticoHelicobacter especies,H. Los proveedores de atención de la salud deben aconsejar a las personas
cineadi, yH. fennelliae(descrito originalmente como Campylobacter infectadas por el VIH que eviten la contaminación cruzada de los alimentos.
especies). Aunque los sistemas de cultivo de sangre normalmente Las carnes crudas, incluidas las salchichas, y sus jugos no deben entrar en
cultivarán estas bacterias, los cultivos de heces de rutina realizados por la contacto con otros alimentos.(BIII). Las manos, las tablas de cortar, los
mayoría de los laboratorios no lograrán identificar estos organismos más mostradores, los cuchillos y otros utensilios deben lavarse minuciosamente
exigentes, que requieren condiciones especiales para el cultivo de heces. después del contacto con alimentos crudos.(BIII).
Es posible que los médicos deseen notificar a su servicio de laboratorio Los proveedores de atención de la salud deben advertir a las personas
clínico sobre el estado de VIH de un paciente y considerar la evaluación infectadas por el VIH que, aunque la incidencia de listeriosis es baja, es una
de muestras de heces para detectar enfermedades no yeyunales, no coli. enfermedad grave que ocurre con una frecuencia inusualmente alta entre las
Campylobactersi la evaluación microbiológica inicial no es reveladora. La personas infectadas por el VIH gravemente inmunodeprimidas. Las personas
endoscopia puede ser útil para el diagnóstico. Si se realiza una inmunodeprimidas, infectadas por el VIH que deseen reducir el riesgo de
endoscopia baja, pueden ser evidentes ulceraciones similares a las que contraer listeriosis deben seguir las siguientes precauciones(III):
se observan con la colitis por CMV y solo pueden distinguirse mediante • Evite los quesos blandos (p. ej., feta, Brie, Camembert,
examen histopatológico y cultivo. Los médicos deben notificar a sus blueveined y queso estilo mexicano como el queso fresco); No
laboratorios de microbiología si sospechan una infección por diarrea.E. es necesario evitar los quesos duros, los quesos procesados, el
coli para que se puedan utilizar los métodos de diagnóstico molecular queso crema (incluidas las rebanadas y los untables), el
apropiados o se pueda enviar la muestra a un laboratorio de referencia. requesón o el yogur.
• Cocine las sobras de alimentos o alimentos listos para comer (p. ej., perritos calientes)
hasta que estén calientes antes de comerlos.
El lavado escrupuloso de las manos puede reducir el riesgo de diarrea en
• Evite los alimentos de los mostradores de delicatessen (p. ej., ensaladas
personas infectadas por el VIH, incluida la diarrea causada por bacterias entéricas (
preparadas, carnes, quesos) o caliente/recaliente estos alimentos hasta que
242). Se debe aconsejar a las personas infectadas por el VIH que se laven las manos
estén al vapor antes de comerlos.
después de un posible contacto con heces humanas (p. ej., defecación, limpieza de
• Evite los patés refrigerados y otras carnes para untar o caliente/recaliente estos
heces de bebés), después de tocar mascotas u otros animales, después de trabajar
alimentos hasta que estén al vapor; No es necesario evitar los patés enlatados
en el jardín u otro contacto con la tierra, antes de preparar alimentos, antes de
o no perecederos y los productos para untar de carne.
comer, y antes y después del sexo(III). Las personas infectadas por el VIH deben
• Evite la leche cruda o sin pasteurizar (incluida la leche de cabra) o
evitar las prácticas sexuales sin protección que puedan resultar en una exposición
productos lácteos o alimentos que contengan leche o productos
oral a las heces (p. ej., sexo anal, contacto oral-anal) y, además de lavarse las manos,
lácteos sin pasteurizar.
se les debe recomendar que usen barreras durante las relaciones sexuales para
reducir la exposición cuando sea posible ( ej., condones, protectores dentales)(III). Mascotas
Las personas infectadas por el VIH deben evitar el contacto directo con
heces de mascotas nuevas, perros o gatos menores de 6 meses o
Alimento
mascotas callejeras. (BIII). Siempre se deben usar guantes cuando se
Los proveedores de atención de la salud deben advertir a las personas infectadas
manipulan heces o se limpian áreas que podrían haber sido
por el VIH, en particular a las que tienen un CD4+recuento <200 células/µL, no comer
contaminadas con heces de mascotas.(BIII). Las personas deben evitar o
huevos crudos o poco cocidos, incluidos alimentos específicos que pueden contener
limitar el contacto con reptiles (p. ej., serpientes, lagartijas, iguanas y
huevos crudos (p. ej., ciertas preparaciones de salsa holandesa, César y otros
tortugas) y pollitos y patitos debido al riesgo de salmonelosis.(BIII).
aderezos para ensaladas, ciertas mayonesas (p. ej.,
Viajar las fluoroquinolonas pueden incluir TMP-SMX o

El riesgo de infecciones transmitidas por los alimentos y el agua entre
cefalosporinas de espectro expandido (p. ej., ceftriaxona o
las personas inmunodeprimidas e infectadas por el VIH aumenta durante
cefotaxima) (BIII).
La duración de la terapia para la infección por Salmonella relacionada
los viajes a países en desarrollo económico. Las personas que viajen a
con el VIH no está bien definida. Para pacientes con CD4+cuenta >200
dichos países deben evitar alimentos y bebidas que puedan estar
células/ µL y gastroenteritis leve, con o sin bacteriemia, 7-14 días de
contaminados, incluidas frutas y verduras crudas, mariscos o carnes
tratamiento para salmonelosis es razonable(BIII); entre pacientes con
crudas o poco cocinadas, agua del grifo, hielo hecho con agua del grifo,
enfermedad avanzada por VIH (CD4+recuento <200 células/ µL), a
leche y productos lácteos no pasteurizados y artículos vendidos por
menudo se recomienda un curso más prolongado de antibióticos (p. ej., 2
vendedores ambulantes.(TODO). Los alimentos y bebidas que
a 6 semanas).(III).
generalmente son seguros incluyen alimentos calientes al vapor, frutas
La terapia para la shigellosis está indicada tanto para acortar la
que el viajero pela, bebidas embotelladas (incluidas las carbonatadas),
duración de la enfermedad como para prevenir la propagación de la
café y té calientes, cerveza, vino y agua que se hierve durante 1 minuto.
infección a otras personas.(III)(505). El tratamiento recomendado es con
Es posible que tratar el agua con yodo o cloro no sea tan efectivo como
una fluoroquinolona durante 3-7 días(III). Según la susceptibilidad a los
hervirla y no evitará la infección concriptosporidio pero se puede usar
antibióticos, las alternativas a este tratamiento pueden incluir TMP-SMX
cuando hervir no es práctico(BIII).
durante 3 a 7 días o azitromicina durante 5 días.(BIII). Los casos de
Prevención de enfermedades shigelosis adquirida internacionalmente tienen altas tasas de resistencia
Los agentes antimicrobianos profilácticos generalmente no se a TMP-SMX; además, las personas infectadas por el VIH tienen tasas más
recomiendan para los viajeros.(III). La eficacia de estos agentes depende altas de efectos adversos relacionados con este agente. Como resultado,
de los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos de los se prefieren las fluoroquinolonas como tratamiento de primera línea.
patógenos gastrointestinales, que rara vez se conocen. Además, estos Tratar a los pacientes que tienenShigelala bacteriemia está menos
agentes pueden provocar reacciones adversas, promover la aparición de definida. Dependiendo de la gravedad de la infección, es razonable
organismos resistentes y aumentar el riesgo de infecciones entéricas. extender el tratamiento a 14 días, utilizando los agentes descritos
Clostridium difficile infección. Sin embargo, para los viajeros infectados anteriormente.(BIII).
por el VIH, se puede considerar la profilaxis antimicrobiana, según el Al igual que con los pacientes no infectados por el VIH, el tratamiento
nivel de inmunosupresión y la región y la duración del viaje.(III). Se óptimo de la campilobacteriosis entre las personas con infección por el
puede considerar el uso de fluoroquinolonas o rifaximina cuando se VIH no está bien definido. Entre los pacientes con enfermedad leve,
considere necesaria la profilaxis(III). Como alternativa (p. ej., para algunos médicos pueden optar por suspender la terapia a menos que los
mujeres embarazadas y personas que ya toman TMP-SMX para la síntomas persistan durante más de varios días. El aumento de la
profilaxis de PCP), TMP-SMX podría ofrecer una protección limitada resistencia a las fluoroquinolonas hace que la elección de la terapia sea
contra la diarrea del viajero.(BIII). Se debe considerar el riesgo de especialmente problemática. Para la campilobacteriosis de leve a
toxicidad antes de iniciar el tratamiento con TMP-SMX únicamente moderada, iniciar la terapia con una fluoroquinolona (p. ej.,
debido a un viaje. ciprofloxacina) o un macrólido (p. ej., azitromicina), esperar los resultados
de las pruebas de susceptibilidad y tratar durante 7 días es un enfoque
razonable.(BIII). Los pacientes con bacteriemia deben ser tratados por> 2
Los huéspedes inmunocompetentes sin infección por VIH a menudo no semanas(BIII), y podría ser prudente agregar un segundo agente activo
requieren tratamiento paraSalmonelagastroenteritis; la condición es (p. ej., un aminoglucósido)(III).
autolimitada y el tratamiento puede prolongar el estado de portador. Sin
embargo, ningún ensayo de tratamiento ha examinado la estrategia de espera
vigilante para la resolución espontánea entre pacientes con infección por VIH,
y el riesgo de bacteriemia es lo suficientemente alto como para que la mayoría Los pacientes deben ser monitoreados de cerca para determinar la
de los especialistas recomienden el tratamiento de todas las infecciones respuesta al tratamiento, definida clínicamente por la mejoría en los signos y
asociadas con el VIH.Salmonelainfecciones(BIII). síntomas sistémicos y la resolución de la diarrea. Por lo general, no se
El tratamiento inicial de elección paraSalmonelala infección es una requiere un cultivo de heces de seguimiento para demostrar la eliminación del
fluoroquinolona(III)(505). La ciprofloxacina es el agente preferido.(III)( organismo si se ha demostrado una respuesta clínica completa, pero se debe
505); Es probable que otras fluoroquinolonas (levofloxacina y considerar para aquellos pacientes que no responden clínicamente a la terapia
moxifloxacina) también sean eficaces en el tratamiento de la antimicrobiana adecuada o cuando las consideraciones de salud pública dictan
salmonelosis entre las personas infectadas por el VIH, pero estos agentes la necesidad de asegurar la curación microbiológica (por ejemplo,
no han sido bien evaluados en estudios clínicos.(BIII). Dependiendo de la trabajadores de servicios de salud o de alimentos). Si después de un
susceptibilidad a los antibióticos, las alternativas a la diagnóstico de enteritis bacteriana gramnegativa y diarrea
persiste o recurre después de la intervención, se deben considerar otras a varios registros de embarazo, y el uso no se ha asociado con artropatía
infecciones entéricas, particularmenteClostridium difficile. o defectos de nacimiento después de la exposición en el útero. Por lo
IRIS no se ha descrito en asociación con el tratamiento de la tanto, las quinolonas se pueden usar en el embarazo para infecciones
diarrea entérica bacteriana. entéricas bacterianas en mujeres embarazadas infectadas por el VIH
como se indica.(III) (395). Los agentes alternativos para usar en el
embarazo incluyen cefalosporinas de espectro expandido, TMP-SMX o
El fracaso del tratamiento se define por la falta de mejoría en los signos y azitromicina, según el organismo y los resultados de las pruebas de
síntomas clínicos de la enfermedad diarreica y la persistencia de organismos susceptibilidad.(III). Se debe informar a los proveedores de atención
en las heces, la sangre u otros fluidos o tejidos corporales relevantes después neonatal si la terapia materna con sulfa se usa cerca del parto debido al
de completar la terapia antimicrobiana adecuada durante el tiempo aumento teórico del riesgo de hiperbilirrubinemia y querníctero para el
recomendado. Algunos pacientes conSalmonela la bacteriemia puede recién nacido.
permanecer febril durante cinco a siete días a pesar del tratamiento eficaz. Por
lo tanto, se requiere una observación cuidadosa para determinar la
bartonelosis
adecuación de la respuesta.
Epidemiología
El tratamiento debe guiarse por las pruebas de susceptibilidad a los
Bartonellacausan infecciones que incluyen la enfermedad por arañazo
fármacos de los aislamientos recuperados en cultivo. Una evaluación de
de gato, fiebre de las trincheras, bacteriemia recidivante, endocarditis,
otros factores que podrían contribuir al fracaso o la recaída, como
angiomatosis bacilar (AB) y peliosis hepática bacilar.506). Las dos últimas
malabsorción de antibióticos orales, un foco de infección secuestrado (p.
manifestaciones ocurren solo en personas inmunodeprimidas. BA es
ej., un absceso no drenado), reacciones adversas a medicamentos que
causado por cualquierab quintanaoB. henselae(506,507). Diecinueve
interfieren con la actividad antimicrobiana o infección con otros agentes
especies deBartonellahan sido identificados, y cinco han sido aislados de
(p. ej.,C. difficile) debe llevarse a cabo como se indica.
humanos. Sin embargo, soloB. henselaeyb quintanaSe han identificado
Prevención de la recurrencia infecciones en personas infectadas por el VIH (507). BA ocurre más a
personas infectadas por el VIH conSalmonelasepticemia, que menudo tarde en la infección por VIH, en pacientes con una mediana de
generalmente ocurre en personas con enfermedad avanzada por VIH (p. CD4+recuento de <50 células/µL (507). En los pacientes infectados por el
ej., CD4+recuento <200 células/µL), debe controlarse clínicamente por VIH, la bartonelosis suele ser una enfermedad crónica, que dura de
recurrencia después del tratamiento(BIII). Para personas con meses a años, con lesiones BA y bacteriemia intermitente.
recurrentes Salmonelasepticemia, 6 meses o más de tratamiento con

antibióticos de la enfermedad aguda debe considerarse como profilaxis Desarrollo de lesiones BA causadas porB. henselaeestá
secundaria, aunque el valor de esta intervención no se ha establecido y estadísticamente relacionado con la exposición a gatos en pacientes con
debe sopesarse frente a los riesgos de la exposición a antibióticos a largo infección por VIH (507). Por el contrario, la BA causada porb quintanaestá
plazo(III). En pacientes que han respondido al TAR, probablemente se asociado con la infestación de piojos del cuerpo y la falta de vivienda (507
pueda suspender la profilaxis secundaria. No se recomienda la terapia de ). El piojo del cuerpo sirve como vector deb quintanaentre humanos La
supresión crónica o de mantenimiento para CampylobacteroShigela pulga del gato es el vector deB. henselaeentre gatos. Sin embargo, el
infecciones entre personas con infección por el VIH(EIII). Los contactos gato es el vector más común (a través de un arañazo) que se encarga de
domésticos de personas infectadas por el VIH que tienen salmonelosis o transmitirB. henselaea los humanos, muy probablemente cuando las
shigellosis deben ser evaluados para determinar si son portadores garras se contaminan con heces deB.henselae-pulgas infectadas. En
asintomáticos persistentes deSalmonelaoShigelapara que se puedan algunas áreas de los Estados Unidos, la prevalencia deB. henselaeLa
instituir medidas higiénicas estrictas o terapia antimicrobiana y prevenir bacteriemia en gatos domésticos se acerca al 50% (508). El control de la
la transmisión recurrente a la persona infectada por el VIH(BIII). infestación por pulgas de gato y la prevención de los arañazos de gato
son, por lo tanto, estrategias críticas para la prevención deB. henselae
infecciones en personas infectadas por el VIH. Para evitar la exposición a
Consideraciones especiales durante el embarazo b quintana, los pacientes infectados por el VIH deben evitar y tratar la
El diagnóstico de infecciones entéricas bacterianas entre mujeres infestación por piojos del cuerpo.
embarazadas es el mismo que entre mujeres no embarazadas. Las
infecciones entéricas bacterianas en la mujer embarazada deben
Las lesiones BA se han asociado con casi todos los sistemas de órganos,
manejarse como en la mujer no embarazada, con varias consideraciones.
pero las lesiones cutáneas son las más fáciles de identificar. Las lesiones de BA
Se ha observado artropatía en animales inmaduros cuando se usan
pueden ser clínicamente indistinguibles del KS. BA también puede causar
quinolonas durante el embarazo. Sin embargo, se han informado
nódulos subcutáneos. La osteomielitis generalmente es causada por
aproximadamente 400 casos de uso de quinolonas durante el embarazo.
b quintana, y soloB. henselaepuede causar peliosis bacilar
hepatis Aunque los órganos aislados pueden parecer el foco principal de Los pacientes deben evitar el contacto con las heces de pulgas ("suciedad de
la enfermedad, la AB representa una infección diseminada por vía pulgas"), y cualquier herida asociada con el gato debe lavarse de inmediato.(BIII). El
hematógena y los síntomas sistémicos de fiebre, sudores nocturnos y cuidado de los gatos debe incluir un programa completo y continuo de control de
pérdida de peso a menudo acompañan a la BA.BartonellaLa infección es pulgas bajo la supervisión de un veterinario(BIII). No hay evidencia que indique
una causa importante de fiebre inexplicable en pacientes con SIDA en ningún beneficio para los gatos o sus dueños a partir del cultivo de rutina o las
etapa avanzada y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pruebas serológicas de la mascota paraBartonella infección o del tratamiento con
pacientes con fiebre y CD4.+recuento de <100 células/µL (509). antibióticos de gatos sanos, serológicamente positivos(DII). El principal factor de
riesgo parab quintanala infección es una infestación de piojos del cuerpo. Se debe
Diagnóstico
informar a las personas sin hogar o en viviendas marginales que la infestación de
El diagnóstico se puede confirmar mediante un examen piojos del cuerpo puede estar asociada con una enfermedad grave y se les debe
histopatológico del tejido de la biopsia (510). Las lesiones BA se proporcionar las medidas apropiadas para erradicar los piojos del cuerpo, si están
caracterizan por proliferación vascular y una tinción de plata modificada presentes.(TODO).
(p.., tinción de Warthin-Starry) por lo general muestra numerosos bacilos.
La tinción de Gram tisular y la tinción acidorresistente son negativas.
En los CDC se desarrolló una prueba serológica bien caracterizada (511) y Quimioprofilaxis primaria paraBartonellaNo se recomienda la
también está disponible en algunos laboratorios de salud estatales. Además, enfermedad asociada.(III). Sin embargo, tenga en cuenta que en un
varios laboratorios privados ofrecen pruebas serológicas, pero ninguna de estudio retrospectivo de casos y controles, la profilaxis MAC usando un
estas pruebas de laboratorio privado ha sido evaluada en cuanto a macrólido o rifamicina fue protectora contra el desarrollo deBartonella
sensibilidad o especificidad con sueros de pacientes infectados por el VIH. En infección (507).
pacientes inmunocompetentes, anti-Bartonellaes posible que los anticuerpos
no se detecten durante 6 semanas después de la infección aguda; en cambio,
en el momentoBartonellase sospecha infección en pacientes con infección por Se han publicado directrices para el tratamiento de las infecciones por
VIH en etapa tardía, por lo general han estado infectados durante meses o Bartonella (512). Ningún ensayo clínico aleatorizado y controlado ha
incluso > 1 año. Tenga en cuenta que hasta el 25% deBartonella Es posible que evaluado el tratamiento antimicrobiano de la bartonelosis en pacientes
los pacientes con cultivo positivo nunca desarrollen anticuerpos en el contexto infectados por el VIH. La eritromicina y la doxiciclina se han utilizado con
de una infección por VIH avanzada (509). En aquellos pacientes que éxito para tratar la BA, la peliosis hepática, la bacteriemia y la
desarrollan anti-Bartonellaanticuerpos, el control de los niveles de anticuerpos osteomielitis y se consideran tratamientos de primera línea para la
podría correlacionarse con la resolución y el recrudecimiento de Bartonella bartonelosis, sobre la base de la experiencia reportada en series de
infección. casos.(TODO)(506,507). La terapia debe administrarse para
Bartonellalas especies se pueden aislar (con dificultad) de la > 3 meses(TODO). La doxiciclina, con o sin RIF, es el tratamiento
sangre, usando tubos EDTA. Los organismos se han aislado de tejido de elección para la infección por bartonelosis que afecta al
en sólo unos pocos laboratorios debido a la naturaleza fastidiosa de sistema nervioso central (SNC) y otras infecciones graves por
Bartonella (507). Se han desarrollado métodos de PCR para la bartonelosis.(III).
identificación y especiación debartonella,pero no están ampliamente El tratamiento con claritromicina o azitromicina se ha asociado
disponibles. con la respuesta clínica y cualquiera de estos puede ser una
alternativa paraBartonellatratamiento(BIII). La azitromicina se
Prevención de la exposición recomienda para pacientes que tienen menos probabilidades de
Personas infectadas por el VIH, específicamente aquellas que están cumplir con el programa de dosificación más frecuente de
gravemente inmunodeprimidas (CD4+cuenta <100 células/µL), tienen un alto doxiciclina o eritromicina. Las penicilinas y las cefalosporinas de
riesgo de enfermedad grave causada porb quintanayB. henselae. Los primera generación no tienen actividad in vivo y no deben usarse
principales factores de riesgo para la adquisición deB. henselae están en para el tratamiento de la bartonelosis.(DII). Las quinolonas y TMP-
contacto con gatos infestados de pulgas y que reciben arañazos de gato. Las SMX tienen una actividad in vitro variable y una respuesta clínica
personas inmunocomprometidas deben considerar los riesgos potenciales de inconsistente en informes de casos y no se recomiendan(III).
tener un gato(III). Las personas que adquieran un gato deben adquirir un IRIS no se ha descrito en asociación conBartonella infección,
animal mayor de 1 año y en buen estado de salud (BII). Los gatos deben pero los pacientes conBartonellaLas lesiones oftálmicas o del
provenir de un entorno conocido, tener un historial de salud documentado y SNC probablemente deban tratarse con doxiciclina y RIF durante
estar libres de pulgas. Se deben evitar los gatos callejeros y los gatos con 2 a 4 semanas antes de iniciar la TAR.
infestación de pulgas. No se recomienda quitarles las garras, pero las
personas infectadas por el VIH deben evitar los juegos bruscos con los gatos y
las situaciones en las que es probable que los rasguñen.(TODO).
Monitoreo y efectos adversos, incluido el síndrome y en Europa occidental (518–524). Aunque la infección por VIH
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) coexistente, particularmente en las etapas avanzadas, puede modificar el
diagnóstico, la historia natural o el manejo deTreponema pallidum
Se debe advertir a los pacientes tratados con doxiciclina oral sobre la
infección, los principios del manejo de la sífilis son los mismos para
esofagitis ulcerosa asociada a la píldora que ocurre con mayor frecuencia
personas con y sin infección por VIH coexistente (525–529). Las
cuando se toma una dosis con solo una pequeña cantidad de líquido o
recomendaciones recientes para el tratamiento de la sífilis están
por la noche justo antes de acostarse (III)(513).
disponibles en las Pautas para el tratamiento de las ETS de los CDC de
No se ha descrito ningún síndrome de respuesta inflamatoria
2006 (529,530).
inmunitaria en asociación con la bartonelosis y el tratamiento con TAR en
personas infectadas por el VIH. Manifestaciones clínicas
Manejo del fracaso del tratamiento A pesar de múltiples informes de casos y pequeñas series de casos,
estudios extensos limitados han documentado el efecto del VIH coexistente en
Entre los pacientes que no responden al tratamiento inicial, se
las manifestaciones proteicas de la sífilis. Los pocos estudios más grandes
debe considerar uno o más de los regímenes alternativos de
sugieren que la infección por VIH podría cambiar las manifestaciones clínicas
segunda línea.(III).
de la sífilis, haciendo que las lesiones clínicas sean más evidentes, y podría
Prevención de la recurrencia acelerar la progresión de la enfermedad sifilítica.526,527). La sífilis temprana
La recaída puede ocurrir después de un ciclo de tratamiento primario. En en personas infectadas por el VIH también puede causar una disminución
este contexto, se recomienda la supresión a largo plazo de la infección con transitoria de CD4+recuento y aumento de la carga viral del VIH que mejora
doxiciclina o un macrólido, siempre que el nivel de CD4+el recuento con los regímenes de tratamiento estándar (531–533).
permanece <200 células/µL(III). La sífilis primaria comúnmente exhibe un solo nódulo indoloro en el sitio de
La supresión a largo plazo se puede interrumpir después de que el contacto que rápidamente se ulcera para formar un chancro clásico; sin
paciente haya recibido 3 o 4 meses de tratamiento y cuando el nivel de embargo, entre las personas infectadas por el VIH, se producen chancros
CD4+el recuento permanece >200 células/µL para> 6 meses(III). Ciertos múltiples o atípicos y las lesiones primarias pueden estar ausentes o pasarse
especialistas descontinuarían la terapia solo si elBartonellalos títulos por alto (526,534).
también se han reducido cuatro veces(III). La progresión a sífilis secundaria típicamente sigue de 2 a 8 semanas
después de la inoculación primaria. Aunque puede ocurrir una progresión más
Consideraciones especiales durante el embarazo rápida o una enfermedad grave entre las personas infectadas por el VIH con
Infección conB. bacilliformisen pacientes inmunocompetentes inmunosupresión avanzada, las manifestaciones clínicas son similares a las de
durante el embarazo se ha asociado con un aumento de las las personas no infectadas por el VIH. Las manifestaciones de la sífilis
complicaciones y el riesgo de muerte (514). No hay datos disponibles secundaria involucran virtualmente todos los sistemas de órganos. Las
sobre el efecto deB. henselaeob quintanaInfecciones en mujeres manifestaciones más frecuentes, lesiones cutáneas maculares,
embarazadas con infección concomitante por VIH. maculopapulares, papuloescamosas o pustulosas, suelen comenzar en el
El enfoque del diagnóstico deBartonellainfecciones en mujeres tronco y extenderse periféricamente, afectando palmas y plantas y se
embarazadas es la misma que en mujeres no embarazadas. El acompañan de adenopatías generalizadas y fiebre, malestar general, anorexia,
tratamiento con eritromicina debe usarse(III)en lugar de tetraciclinas( artralgias y cefalea.527–529). El condiloma lata, lesiones papulares, planas y
EII)durante el embarazo debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad y la húmedas en regiones cálidas intertrigenadas, puede parecerse a una infección
acumulación de tetraciclina en los dientes y huesos fetales, lo que da por el virus del papiloma. La sífilis secundaria, en particular la meningitis
como resultado una tinción oscura y permanente de los dientes fetales. sifilítica aguda, puede parecerse a una infección primaria aguda por VIH; Los
Cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftizoxima (515) o síntomas constitucionales, junto con los síntomas no focales del SNC y las
ceftriaxona) podría tener eficacia contraBartonellaen la mujer anomalías del LCR (p. ej., pleocitosis linfocítica con una proteína del LCR
embarazada infectada por el VIH, pero debe considerarse una terapia de levemente elevada), son comunes a ambos.534–539).
segunda línea después de un macrólido. No se recomiendan las
cefalosporinas de primera y segunda generación debido a su falta de Los signos y síntomas de la sífilis secundaria pueden persistir desde unos
eficacia contraBartonella(EII). pocos días hasta varias semanas antes de resolverse y evolucionar a etapas
latentes o posteriores. La sífilis latente carece de signos y síntomas clínicos
Sífilis
evidentes, pero puede ocurrir una recaída de las manifestaciones de la sífilis
Epidemiología secundaria, con mayor frecuencia durante los primeros 1 a 4 años después de
la infección.
La sífilis se asocia con un mayor riesgo de adquisición y transmisión
sexual del VIH.516,517). Informes recientes indican un resurgimiento de
Las manifestaciones de la sífilis “tardía” generalmente
la sífilis entre los hombres en varias ciudades de EE. UU.
incluyen neurosífilis, sífilis cardiovascular y sífilis gomosa o
una enfermedad lentamente progresiva que puede afectar cualquier del fenómeno de prozona, biopsia, examen de campo oscuro o tinción
sistema de órganos. La neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la directa con anticuerpos fluorescentes del material de la lesión). Por
sífilis. La neurosífilis asintomática se define como una o más anomalías definición, las personas con sífilis latente tienen evidencia serológica de
del LCR (es decir, proteínas elevadas, pleocitosis linfocítica o VDRL sífilis en ausencia de anomalías clínicas o de laboratorio (es decir, perfiles
positivo) en ausencia de síntomas o signos. Las manifestaciones de normales de LCR). Los pacientes con sífilis latente temprana tienen una
neurosífilis sintomática (es decir, meningitis o enfermedad infección documentada de <1 año; las personas con sífilis latente tardía
meningovascular o parenquimatosa) entre las personas infectadas por el tienen infección documentada durante > 1 año o se desconoce la
VIH son similares a las de las personas no infectadas por el VIH. Sin duración de la infección. Las pruebas de diagnóstico recomendadas para
embargo, las manifestaciones clínicas de la neurosífilis, como la uveítis y la detección de la sífilis en etapa tardía (p. ej., sífilis cardiovascular y
la meningitis concomitantes, pueden ser más comunes entre las gomosa) entre las personas infectadas por el VIH son las mismas que
personas infectadas por el VIH.538). para las personas no infectadas por el VIH.
Diagnóstico
Todas las personas con sífilis, independientemente de la etapa de la
El diagnóstico de sífilis depende de la detección directa del organismo enfermedad, deben ser evaluadas en busca de evidencia clínica de
(por ejemplo, por microscopía de campo oscuro, anticuerpos compromiso ocular o del SNC. Las anomalías del LCR (proteínas elevadas
fluorescentes directos).Treponema pallidum, biopsia con tinción de y pleocitosis mononuclear) son comunes en la sífilis temprana y en
plata), o en un diagnóstico serológico presuntivo basado en pruebas no personas con infección por VIH. Sin embargo, se desconoce si la
trepomenales (p. ej., Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] y importancia pronóstica de tales anomalías del LCR difiere entre las
reagina plasmática rápida [RPR]) y pruebas treponémicas (p. ej., FTA-ABS personas infectadas por el VIH y las personas no infectadas por el VIH
y TP-PA). El diagnóstico serológico de la sífilis tradicionalmente ha con sífilis primaria, secundaria o latente temprana.
implicado la detección de anticuerpos no treponémicos con confirmación El examen del LCR debe realizarse en personas con signos o
de pruebas reactivas mediante ensayos basados en treponemas. síntomas neurológicos u oculares, sífilis terciaria activa y fracaso del
529,540). Recientemente, algunos laboratorios han iniciado un algoritmo tratamiento. También se recomienda el examen del LCR para
de prueba que utiliza el inmunoensayo enzimático treponémico (EIA) personas infectadas por el VIH con sífilis latente tardía, incluidas
como prueba de detección con pruebas no treponémicas para su aquellas con sífilis de duración desconocida. Algunos especialistas
confirmación. Esta última estrategia puede identificar más a menudo a recomiendan el examen del LCR para todas las personas infectadas
aquellos con una infección previa por sífilis junto con aquellos que tienen por el VIH con sífilis independientemente de la etapa, en particular si
una infección no tratada (541). La experiencia clínica sugiere que la el RPR sérico es de 1:32 o con un CD4+recuento de <350 células/µL(
infección concurrente por VIH probablemente no cambie el desempeño 537,539).Se desconoce el riesgo de desarrollar neurosífilis clínica en
de las pruebas estándar para el diagnóstico de sífilis. Sin embargo, las esta circunstancia. Las anomalías del LCR compatibles con la
pruebas serológicas no treponémicas falsamente positivas que no se neurosífilis deben tratarse con regímenes de tratamiento estándar
confirman mediante pruebas serológicas treponémicas pueden ser más para la neurosífilis.
comunes entre las personas infectadas por el VIH.542,543). Entre las personas sin infección por VIH, el diagnóstico de
La enfermedad en etapa temprana (es decir, sífilis primaria, secundaria y latente neurosífilis se establece mediante un examen del LCR, que podría
temprana) entre las personas infectadas por el VIH se confirma mediante indicar una pleocitosis mononuclear leve (p. ej., 10 a 200 células/µL),
procedimientos idénticos que se usan para la persona no infectada por el VIH (p. ej., concentración de proteína normal o levemente elevada, o un CSF-
microscopía de campo oscuro de una lesión mucocutánea y pruebas serológicas VDRL reactivo (529,537,539). El CSF-VDRL es específico pero no
estándar). La infección por VIH no disminuye la sensibilidad ni la especificidad de la sensible, y una prueba reactiva establece el diagnóstico de
microscopía de campo oscuro. Las respuestas a las pruebas serológicas no neurosífilis, pero una prueba no reactiva no excluye el diagnóstico.
treponémicas (es decir, VDRL y RPR) pueden ser atípicas (es decir, más altas, más En comparación, las pruebas treponémicas del LCR (p. ej., la FTA-ABS
bajas o retrasadas) entre las personas infectadas por el VIH y las no infectadas por el del LCR) son sensibles pero no específicas, y una prueba no reactiva
VIH con sífilis en etapa temprana (543,544).No hay datos que indiquen que las excluye el diagnóstico de neurosífilis. Los índices calculados (p. ej., el
pruebas treponémicas funcionan de manera diferente entre los pacientes infectados índice TPHA) tienen un valor limitado para establecer el diagnóstico
por el VIH en comparación con los no infectados (545). De manera similar a las de neurosífilis. Actualmente, los métodos de diagnóstico basados
personas no infectadas por el VIH, las pruebas serológicas falsas negativas para la en PCR no se recomiendan como prueba de diagnóstico para la
sífilis pueden ocurrir tanto en personas infectadas como no infectadas por el VIH neurosífilis. Un CSF-VDRL reactivo y un WBC en LCR >10 células/µL
con antecedentes documentados. apoyar el diagnóstico de neurosífilis; la mayoría de los especialistas
T. palliduminfección (546,547). Por lo tanto, si las pruebas serológicas no no basarían el diagnóstico únicamente en concentraciones elevadas
confirman el diagnóstico de sospecha de sífilis, otros procedimientos de de proteínas en el LCR en ausencia de estas otras anomalías.
diagnóstico (p. ej., repetir la serología en 1 a 2 semanas, exclusión
Establecer el diagnóstico de neurosífilis puede ser más difícil entre resultado clínico en la sífilis en etapa temprana (544) y no se
las personas con infección por VIH, porque la infección por VIH en sí recomienda(DII).
podría estar asociada con pleocitosis mononuclear leve en LCR (5–15 La eficacia de los regímenes alternativos sin penicilina en personas
células/µL), particularmente entre personas con sangre periférica infectadas por el VIH con sífilis temprana, incluida la doxiciclina oral, la
CD4+cuenta >500 células/µL. Si no se puede excluir la neurosífilis ceftriaxona y la azitromicina, no se ha evaluado lo suficiente en las
mediante una prueba treponémica no reactiva del LCR, estas personas infectadas por el VIH como para justificar su uso como
personas deben recibir tratamiento para la neurosífilis, a pesar de la tratamiento de primera línea. Independientemente del estado de la
incertidumbre reconocida del diagnóstico. infección por el VIH, el uso de cualquier régimen de tratamiento
alternativo con penicilina debe llevarse a cabo solo con una estrecha
vigilancia clínica y serológica.(BIII). Del mismo modo, aunque alguna
El resurgimiento de la sífilis entre las personas con infección por VIH en los evidencia sugiere que una sola dosis oral de 2 gramos de azitromicina
Estados Unidos subraya la importancia de la prevención primaria de la sífilis podría ser eficaz para tratar la sífilis temprana.552,553),resistencia
entre las personas con infección por VIH. Esto debe comenzar con una molecular deT. palliduma los macrólidos y se han notificado fracasos del
discusión de rutina sobre los comportamientos sexuales. Los proveedores tratamiento clínico con azitromicina (554–556); dicho tratamiento debe
deben discutir mensajes de reducción de riesgos centrados en el cliente y usarse solo con un estrecho control clínico y serológico para detectar el
brindar acciones específicas que puedan reducir el riesgo de contraer fracaso del tratamiento(ICI).
infecciones de transmisión sexual y de transmitir el VIH (529,548–550). Se En personas infectadas por el VIH con sífilis latente tardía en quienes
recomienda la detección serológica de rutina para la sífilis al menos una vez al el examen del LCR excluye el diagnóstico de neurosífilis, se recomienda el
año para todas las personas infectadas por el VIH sexualmente activas, con tratamiento con tres inyecciones IM semanales de 2,4 millones de
una detección más frecuente (cada 3 a 6 meses) para aquellas con múltiples unidades de penicilina G benzatínica.(III). La terapia alternativa con
parejas, relaciones sexuales sin protección, sexo junto con el uso de drogas doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 28 días no ha
ilícitas, uso de metanfetamina, o socios que participan en dichas actividades ( sido suficientemente evaluada en personas infectadas por el VIH para
529,551). La aparición de sífilis en una persona infectada por el VIH es una justificar su uso como tratamiento de primera línea.(BIII). Si la situación
indicación de un comportamiento de alto riesgo y debe impulsar mensajes de clínica requiere el uso de una alternativa a la penicilina, el tratamiento
asesoramiento intensificados y una fuerte consideración de derivación para debe llevarse a cabo con una estrecha vigilancia clínica y serológica.
una intervención conductual. Las personas que se someten a pruebas de
detección o tratamiento para la sífilis también deben ser evaluadas para Las personas infectadas por el VIH con evidencia clínica de sífilis en etapa
detectar todas las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comunes (529). tardía (terciaria) (enfermedad cardiovascular o gomosa) deben someterse a un
examen del LCR para descartar neurosífilis antes de iniciar la terapia. La
complejidad del manejo de la sífilis terciaria está más allá del alcance de estas
pautas y se recomienda a los proveedores que consulten a un especialista en
Las mismas medidas que se aplican a la prevención de la exposición se aplican a la
enfermedades infecciosas.
prevención de la enfermedad.
Las personas infectadas por el VIH con evidencia clínica o de
Tratamiento de la enfermedad laboratorio de neurosífilis (es decir, enfermedad del SNC, ótica u ocular)
deben recibir penicilina G cristalina acuosa IV, 18–24 millones de
El manejo de la sífilis en personas infectadas por el VIH es similar al manejo
unidades diarias, administradas 3–4 millones de unidades IV cada 4 horas
en personas no infectadas por el VIH (529,530,544). Sin embargo, se
o por vía continua. infusión durante 10–14 días(TODO)o penicilina
recomienda un seguimiento más estrecho para detectar posibles fracasos del
procaína 2,4 millones de unidades IM una vez al día más probenecid 500
tratamiento o progresión de la enfermedad.
mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 a 14 días(BII)(529,537,539).
La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para la sífilis
Las personas infectadas por el VIH que son alérgicas a los medicamentos
independientemente del estado serológico respecto al VIH. Las personas
que contienen sulfa no deben recibir probenecid debido a una posible
infectadas por el VIH con sífilis en etapa temprana (es decir, primaria,
reacción alérgica.(III).
secundaria o latente temprana) deben recibir una sola inyección intramuscular
Debido a que los regímenes de tratamiento de la neurosífilis tienen una
(IM) de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica(TODO). Aunque la
duración más corta que los utilizados en la sífilis latente tardía, algunos
mayoría de las personas infectadas por el VIH con sífilis temprana responden
especialistas recomiendan 2,4 millones de unidades IM una vez por semana
adecuadamente a la penicilina benzatínica estándar, algunos especialistas
hasta 3 semanas después de completar el tratamiento de la neurosífilis para
recomiendan dos inyecciones semanales adicionales de penicilina benzatínica.
proporcionar una duración comparable de la terapia.(III)(529).Entre los
El beneficio de este enfoque de tratamiento sigue sin probarse. La terapia
pacientes que son alérgicos a la penicilina, la desensibilización a la penicilina
mejorada con penicilina (es decir, penicilina benzatínica estándar con dosis
es el enfoque preferido para tratar la neurosífilis.(BIII). Sin embargo, datos
altas de amoxicilina oral y probenecid) no mejoró
limitados indican que la ceftriaxona (2 g diarios IV durante 10 a 14
días) podría ser un régimen alternativo aceptable(III)(557). No se administrado a intervalos de 1 semana durante 3 semanas(BIII). Ciertos
han evaluado adecuadamente otros regímenes alternativos para especialistas también recomiendan un curso de penicilina G acuosa
la neurosífilis. administrada IV o penicilina procaína administrada IM más probenecid
para el tratamiento de la neurosífilis en este entorno, aunque faltan
datos que respalden esta práctica.(III). Si los títulos no responden
apropiadamente después del nuevo tratamiento, no se ha establecido el
Las respuestas clínicas y serológicas al tratamiento de la enfermedad valor de repetir el examen del LCR o la terapia adicional. Las personas
en etapa temprana (es decir, primaria, secundaria y latente temprana) con infección por VIH pueden tener un mayor riesgo de fracaso del
deben monitorearse a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después de la terapia. Las tratamiento y complicaciones neurológicas; la magnitud de estos riesgos
respuestas serológicas al tratamiento son similares en personas con y sin no está definida con precisión, pero es probable que sea baja (536,561).
infección por VIH; sin embargo, pueden ocurrir variaciones sutiles,
incluido el patrón temporal de respuesta (529,530,544,558). Las personas con sífilis latente tardía deben repetir el examen del LCR
Después de un tratamiento exitoso para la sífilis (infectados por VIH y y volverse a tratar si tienen signos o síntomas clínicos de sífilis, tienen un
- personas no infectadas), entre el 15 % y el 20 % de las personas pueden aumento de cuatro veces en el título de la prueba no treponémica en
permanecer "serorápidos", lo que significa que los títulos séricos de prueba no suero o experimentan una respuesta serológica inadecuada (disminución
treponémica permanecen reactivos a títulos bajos e invariables, generalmente <1:8, de menos de cuatro veces en la prueba no treponémica). título de
durante períodos prolongados(529,544). Este estado serorápido probablemente no prueba) dentro de los 12 a 24 meses posteriores a la terapia(BIII). Si el
represente un fracaso del tratamiento. La detección serológica de una posible examen del LCR es consistente con compromiso del SNC, el
reinfección debe basarse en un aumento de al menos cuatro veces en el título por retratamiento debe seguir las recomendaciones de neurosífilis.(III). Las
encima de la línea de base serorápida establecida. personas con sífilis latente y un examen de LCR normal deben recibir
La respuesta al tratamiento de la sífilis latente tardía debe tratamiento con penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades IM
monitorearse mediante pruebas serológicas no treponémicas a los 6, 12, semanales durante 3 semanas.(BIII); ciertos especialistas también
18 y 24 meses para garantizar una disminución de al menos cuatro veces recomiendan agregar un régimen de neurosífilis en este entorno(III).
en el título. Algunos estudios retrospectivos han documentado una Entonces se debe considerar el retratamiento para la neurosífilis si el
infección por VIH concomitante asociada con respuestas serológicas y del recuento de glóbulos blancos en el LCR no ha disminuido 6 meses
LCR más deficientes al tratamiento de la neurosífilis.559,560).El examen después de finalizar el tratamiento o si el LCR-VDRL sigue siendo reactivo
del LCR debe repetirse a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Si se 2 años después del tratamiento.(BIII).
desarrollan síntomas clínicos o los títulos no treponémicos se
cuadruplican, se debe realizar un examen repetido del LCR y administrar Prevención de la recurrencia
el tratamiento correspondiente. El primer indicador de respuesta del LCR Ninguna recomendación indica la necesidad de profilaxis secundaria o
al tratamiento de la neurosífilis es una disminución de la linfocitosis del terapia antimicrobiana de mantenimiento crónico prolongado para la
LCR. El LCR VDRL podría responder más lentamente. Los títulos séricos sífilis en personas infectadas por el VIH. No se ha demostrado que el
no treponémicos deben controlarse durante los próximos 12 a 24 meses tratamiento masivo dirigido de poblaciones de alto riesgo sea efectivo y
y, si los títulos no disminuyen cuatro veces, se recomienda consultar con no se recomienda. No se recomienda la azitromicina como prevención
un especialista en enfermedades infecciosas (529). secundaria debido a los fracasos del tratamiento con azitromicina
informados en personas infectadas por el VIH y los informes de
No se ha descrito IRIS en asociación con sífilis y tratamiento resistencia a los macrólidos.T. pallidum (554–556).
con TAR en personas infectadas por el VIH.
Manejo del fracaso del tratamiento Las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de detección de sífilis
Se debe considerar el retratamiento de personas con sífilis en etapa en la primera visita prenatal. En áreas donde la prevalencia de sífilis es alta o entre
temprana para aquellos que 1) tienen un aumento sostenido de cuatro veces mujeres con alto riesgo (p. ej., mujeres sin seguro médico, mujeres que viven en la
en los títulos séricos no treponémicos después de una reducción inicial pobreza, trabajadoras sexuales comerciales y UDI), las pruebas deben repetirse
después del tratamiento, o 2) tienen signos o síntomas clínicos persistentes o entre las 28 y 32 semanas de gestación y en el momento del parto. Todas las
recurrentes de la enfermedad(BIII). Ciertos especialistas recomiendan volver a mujeres que dan a luz a un bebé muerto después de las 20 semanas de gestación
tratar a las personas con sífilis temprana que no experimentan una también deben hacerse la prueba de sífilis. La detección de sífilis también debe
disminución de al menos cuatro veces en los títulos séricos no treponémicos 6 ofrecerse en los sitios que brindan atención episódica a mujeres embarazadas en
a 12 meses después de la terapia.(BIII). Si el examen del LCR no confirma el alto riesgo, incluidos los departamentos de emergencia, las cárceles y las prisiones.
diagnóstico de neurosífilis, dichas personas deben recibir 2,4 millones de Ningún bebé debe salir del hospital sin la documentación del estado serológico de
unidades de penicilina G benzatínica IM sífilis de la madre durante el embarazo (562).

La tasa de transmisión al feto y los resultados adversos del Las mujeres infectadas por el VIH son insuficientes. Los títulos se pueden
embarazo de la sífilis no tratada son más altos con la sífilis primaria, realizar mensualmente para mujeres con alto riesgo de reinfección. La
secundaria y latente temprana durante el embarazo y disminuyen a respuesta clínica y de anticuerpos debe ser apropiada para la etapa de la
medida que aumenta la duración de la infección a partir de enfermedad, aunque la mayoría de las mujeres darán a luz antes de que se
entonces. El embarazo no parece alterar el curso clínico, las pueda evaluar definitivamente su respuesta serológica. Es probable que el
manifestaciones o los resultados de las pruebas de diagnóstico de la tratamiento materno sea inadecuado si el parto ocurre dentro de los 30 días
infección por sífilis en adultos. La infección por sífilis concurrente se posteriores a la terapia, si hay signos clínicos de infección en el momento del
ha asociado con un mayor riesgo de transmisión perinatal del VIH al parto o si el título de anticuerpos maternos es cuatro veces mayor que el título
lactante.563–568). previo al tratamiento.
El tratamiento durante el embarazo debe consistir en el mismo régimen de
Candidiasis mucocutánea
penicilina que se recomienda para el estadio de la enfermedad en adultos
infectados por el VIH que no están embarazadas. Debido a los fracasos del Epidemiología
tratamiento informados después de inyecciones únicas de penicilina G
La candidiasis orofaríngea y esofágica son comunes (574). La
benzatínica entre mujeres embarazadas no infectadas por el VIH (569),
mayoría de las infecciones son causadas porCandida albicans. La
algunos especialistas recomiendan una segunda inyección 1 semana después
resistencia al fluconazol (o azol) es predominantemente la
de la inyección inicial para mujeres embarazadas con sífilis temprana (529,570
consecuencia de una exposición previa al fluconazol (u otros azoles),
). Debido a preocupaciones adicionales sobre la eficacia de la terapia estándar
particularmente la exposición repetida y a largo plazo (575–577). En
en personas infectadas por el VIH, se debe considerar una segunda inyección
esta configuración,C. albicansLa resistencia ha ido acompañada de
en 1 semana para mujeres embarazadas infectadas por el VIH.(BIII).
un surgimiento gradual decandida albicansespecies,
particularmenteC. glabrata, como causa de candidiasis de mucosas
No se ha demostrado que las alternativas a la penicilina sean
refractarias, particularmente en pacientes con inmunosupresión
efectivas y seguras para el tratamiento de la sífilis durante el
avanzada (575,578).
embarazo o para la prevención de la infección fetal. Las mujeres
La aparición de candidiasis orofaríngea o esofágica se reconoce
embarazadas que tienen antecedentes de alergia a la penicilina
como un indicador de inmunosupresión, y se observa con mayor
deben ser derivadas para pruebas cutáneas y desensibilización y
frecuencia en pacientes con CD4+cuenta <200 células/µL (574). Por el
tratamiento con penicilina.(III) (529). La eritromicina no cura de
contrario, la candidiasis vulvovaginal es común entre mujeres
manera confiable la infección fetal; las tetraciclinas no deben usarse
adultas sanas y no está relacionada con el estado serológico
durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad y la tinción de los
respecto al VIH. La candidiasis vulvovaginal recurrente por sí sola no
huesos y dientes fetales(EIII). Sin embargo, debido a la información
debe considerarse un centinela de la infección por el VIH entre las
insuficiente sobre el uso de azitromicina (571) o ceftriaxona (572)
mujeres. La introducción de ART ha llevado a una disminución
tratamiento en el embarazo, no se recomienda el uso rutinario(III).
dramática en la prevalencia de candidiasis orofaríngea y esofágica y
Una reacción de Jarisch-Herxheimer que ocurre durante la segunda
una marcada disminución en los casos de enfermedad refractaria.
mitad del embarazo puede precipitar un parto prematuro o sufrimiento
fetal (573).Se debe recomendar a las mujeres que busquen atención Manifestaciones clínicas
obstétrica después del tratamiento si notan contracciones o una La candidiasis orofaríngea se caracteriza por lesiones indoloras, de
disminución en el movimiento fetal durante las primeras 24 horas color blanco cremoso, similares a placas, en la mucosa bucal u
después del tratamiento. Durante la segunda mitad del embarazo, el orofaríngea o en la superficie de la lengua. Las lesiones se pueden raspar
manejo de la sífilis puede facilitarse mediante una evaluación ecográfica fácilmente con un bajalenguas u otro instrumento. Con menos
del feto para detectar sífilis congénita, pero esta evaluación no debe frecuencia, pueden verse parches eritematosos sin placas blancas en la
retrasar el tratamiento. Los signos ecográficos de sífilis fetal o placentaria parte anterior o posterior del paladar superior o de forma difusa en la
indican un mayor riesgo de fracaso del tratamiento fetal. Dichos casos lengua. La quelosis angular también se observa en ocasiones y puede ser
deben manejarse en consulta con especialistas en obstetricia. La causada porcándida.
evidencia es insuficiente para recomendar regímenes específicos para En ocasiones, la candidiasis esofágica es asintomática, pero a
estas situaciones. Después de >20 semanas de gestación, se debe menudo se presenta dolor o malestar quemante retroesternal y
considerar el control fetal y de las contracciones durante las 24 horas odinofagia. El examen endoscópico revela placas blanquecinas
posteriores al inicio del tratamiento para la sífilis temprana cuando los similares a las observadas en la enfermedad orofaríngea que
hallazgos ecográficos indiquen infección fetal. pueden progresar a ulceración superficial de la mucosa esofágica,
Se deben repetir los títulos serológicos en el tercer trimestre y en el con exudados blanquecinos centrales o superficiales.
momento del parto para las mujeres tratadas por sífilis durante el cándidaLa vulvovaginitis puede ser de leve a moderada y esporádica,
embarazo. Datos relacionados con la respuesta serológica a la sífilis en similar a la de los huéspedes normales, y caracterizarse por una
Secreción vaginal blanca adherente asociada con ardor y picazón en la Por lo tanto, el fluconazol oral se considera el fármaco de elección.
mucosa. En aquellos con inmunosupresión avanzada, los episodios (AI)(583).
pueden ser más graves y recurrentes con mayor frecuencia. En Los episodios iniciales de candidiasis orofaríngea pueden tratarse
comparación con la candidiasis orofaríngea, la candidiasis vaginal es adecuadamente con terapia tópica, que incluye trociscos de
menos frecuente y rara vez refractaria al tratamiento con azoles. clotrimazol, suspensión o pastillas de nistatina, o tabletas
mucoadhesivas de miconazol una vez al día.(BII)(584).
Diagnóstico
La solución oral de itraconazol durante 7 a 14 días es tan eficaz
El diagnóstico de la candidiasis orofaríngea suele ser clínico y se basa como el fluconazol oral, pero se tolera menos(AI). Solución oral de
en la aparición de las lesiones. La característica que las distingue de la posaconazol (585) también es tan eficaz como el fluconazol y
leucoplasia vellosa oral es la capacidad de raspar las placas blanquecinas generalmente se tolera mejor que el itraconazol(AI).Son alternativas
superficiales. Si se requiere confirmación de laboratorio, un raspado para al fluconazol oral, aunque pocas situaciones requieren que estos
el examen microscópico de formas de levadura utilizando una medicamentos se usen con preferencia al fluconazol únicamente
preparación de hidróxido de potasio (KOH) proporciona información de para tratar la candidiasis de las mucosas. En un estudio aleatorizado
diagnóstico de apoyo. Los cultivos de material clínico identifican las multicéntrico, se demostró que el posaconazol es más eficaz que el
especies de levadura presentes. fluconazol para mantener el éxito clínico después de suspender la
El diagnóstico de candidiasis esofágica requiere visualización terapia antimicótica (585). Las cápsulas de ketoconazol e itraconazol
endoscópica de lesiones con demostración histopatológica de son menos eficaces que el fluconazol debido a su absorción más
característicascándidaformas de levadura en tejido y cultivo variable. El uso de estos agentes para tratar la candidiasis de las
confirmación de la presencia decándidaespecies. El diagnóstico de mucosas no es razonable si las otras opciones están disponibles(III).
candidiasis vulvovaginal se basa en la presentación clínica junto con Se requieren antimicóticos sistémicos para el tratamiento eficaz de la
la demostración de formas de levadura pseudohifal características candidiasis esofágica(AI). Un curso de 14 a 21 días de fluconazol (oral o
en las secreciones vaginales examinadas al microscopio después de IV) o una solución oral de itraconazol es altamente efectivo(AI). Al igual
la preparación con KOH. Rara vez se requiere la confirmación del que con la candidiasis orofaríngea, las cápsulas orales de ketoconazol o
cultivo, pero puede proporcionar información de apoyo. Debido a itraconazol son menos eficaces que el fluconazol debido a la absorción
que el autodiagnóstico de vulvovaginitis no es confiable, se requiere variable.(DII). Aunque la caspofungina IV (BI)o IV voriconazol(BI)son
confirmación microscópica y de cultivo para evitar la exposición efectivos en el tratamiento de la candidiasis esofágica entre los pacientes
innecesaria a tratamientos inapropiados. infectados por el VIH, el fluconazol oral o intravenoso sigue siendo la
terapia preferida(AI).
Dos equinocandinas parenterales adicionales, micafungina y
cándidaLos organismos son comensales comunes en las superficies
anidulafungina, también están aprobadas para el tratamiento de la
mucosas de las personas sanas. No hay medidas disponibles para reducir la
candidiasis esofágica. Aunque las tres equinocandinas son tan eficaces
exposición a estos hongos.
como el fluconazol en el tratamiento de la candidiasis esofágica, todas
Prevención de enfermedades parecen tener una mayor tasa de recaída en comparación con el
fluconazol.586,587). Aunque los síntomas de la candidiasis esofágica
Los datos de ensayos controlados prospectivos indican que el
pueden ser imitados por otros patógenos, generalmente es apropiado
fluconazol puede reducir el riesgo de candidiasis de las mucosas (p. ej.,
realizar una prueba diagnóstica de terapia antimicótica antes de utilizar
orofaríngea, esofágica y vaginal) entre pacientes con enfermedad
la endoscopia para identificar las causas de la esofagitis.(ICI).
avanzada por VIH (579–582). Sin embargo, no se recomienda la profilaxis
La candidiasis vulvovaginal en mujeres infectadas por el VIH por lo general
primaria de rutina porque la enfermedad de las mucosas se asocia con
no presenta complicaciones (90 %) y responde fácilmente al tratamiento oral o
una mortalidad atribuible muy baja, la terapia aguda es muy eficaz, la
tópico de corta duración con cualquiera de varias terapias, incluidos los
profilaxis puede provocar enfermedades causadas por especies
siguientes regímenes:
resistentes a los medicamentos, los agentes profilácticos pueden
• Fluconazol oral(TODO)
producir interacciones farmacológicas y la profilaxis es costosa.III). El
• Azoles tópicos (clotrimazol, butaconazol, miconazol,
TAR reduce la probabilidad de candidiasis de las mucosas(AI).
ticonazol o terconazol)(TODO)
Tratamiento de la enfermedad • Solución oral de itraconazol(BII)
Los episodios graves o recurrentes de vaginitis requieren fluconazol oral o
El fluconazol oral es tan efectivo y, en ciertos estudios,
tratamiento antimicótico tópico durante más de 7 días.(III).
superior a la terapia tópica para la candidiasis orofaríngea.
ART reduce la frecuencia de candidiasis de las mucosas. Los casos
Además, es más conveniente y típicamente mejor tolerado.
refractarios de candidiasis de las mucosas generalmente se resuelven cuando
la inmunidad mejora en respuesta a la ART.
No se ha informado IRIS en asociación con episodios de Prevención de la recurrencia

candidiasis mucosa en personas VIH positivas. Al igual que con la profilaxis primaria, la mayoría de los
Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome especialistas en VIH no recomiendan la profilaxis secundaria (terapia
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) de mantenimiento crónico) para la candidiasis orofaríngea o

vulvovaginal recurrente debido a la eficacia de la terapia para la
Para la mayoría de los pacientes con candidiasis mucocutánea, la
enfermedad aguda, la baja mortalidad asociada con la candidiasis de
respuesta al tratamiento es rápida, con mejoría de los signos y
las mucosas, el potencial de resistenciacándidadesarrollo de
síntomas en 48 a 72 horas. Los cursos cortos de terapia tópica rara
organismos, la posibilidad de interacciones medicamentosas y el
vez provocan efectos adversos, aunque los pacientes pueden
costo de la profilaxis (DIII). Sin embargo, si las recurrencias son
experimentar reacciones de hipersensibilidad cutánea, erupción
frecuentes o graves, el fluconazol oral se puede usar para el dolor
cutánea característica y prurito. La terapia oral con azoles puede
orofaríngeo.(BI)o vulvovaginal(CI)candidiasis (579–581). Un ensayo
estar asociada con náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal o
clínico aleatorizado reciente (582) ha documentado que el número
elevaciones de transaminasas. Si se anticipa una terapia prolongada
de episodios de candidiasis orofaríngea y otras infecciones fúngicas
con azoles (>21 días), se debe considerar el control periódico de los
invasivas fue estadísticamente significativamente menor en
estudios de química hepática.(III).
pacientes VIH con CD4+recuento <150 células/µL al recibir fluconazol
Las equinocandinas hasta el momento parecen ser seguras y libres de
continuo (tres veces por semana) versus tratamiento episódico de
efectos secundarios sustanciales; Se ha atribuido a estos fármacos la toxicidad
las recurrencias. Este ensayo clínico también demostró que el
de la infusión relacionada con la histamina, la elevación de las transaminasas y
desarrollo de resistencia clínicamente significativa no fue mayor en
el exantema. No se requieren ajustes de dosis en insuficiencia renal.
el grupo de profilaxis continua que en el grupo con administración
IRIS no ha sido descrito debido acándida.
episódica de fluconazol, siempre que los pacientes recibieran TAR.
Manejo del Fracaso del Tratamiento o Candidiasis de las
Mucosas Refractarias La decisión de utilizar profilaxis secundaria debe tener en cuenta el
efecto de las recurrencias en el bienestar y la calidad de vida del
Todavía se notifica candidiasis oral o esofágica refractaria en
paciente; la necesidad de profilaxis para otras infecciones fúngicas; costo,
aproximadamente el 4%-5% de las personas infectadas por el VIH, por lo
toxicidades y, lo que es más importante, interacciones farmacológicas (
general en aquellos pacientes con CD4+cuenta <50 células/µL que han
589).
recibido múltiples ciclos de antifúngicos azólicos.
Para la candidiasis esofágica recurrente, se puede usar fluconazol
El fracaso del tratamiento generalmente se define como signos y
diario(BI).La oferta oral de posaconazol también es eficaz(BII). Sin
síntomas de candidiasis orofaríngea o esofágica que persisten después
embargo, se debe considerar la resistencia potencial a los azoles cuando
de más de 7 a 14 días de terapia adecuada. La solución oral de
se consideran los azoles a largo plazo.
itraconazol es eficaz al menos de forma transitoria en aproximadamente
Se debe instituir una profilaxis secundaria en aquellos pacientes
dos tercios de las personas con candidiasis de las mucosas refractarias al
con candidiasis orofaríngea o esofágica refractaria a fluconazol que
fluconazol.(AII).La suspensión oral de liberación inmediata de
han respondido a la terapia con equinocandinas, voriconazol o
posaconazol (400 mg dos veces al día durante 28 días) es eficaz en el 75
posaconazol debido a la alta tasa de recaída hasta que el TAR
% de los pacientes con candidiasis orofaríngea y/o esofágica refractaria a
produzca la reconstitución inmune.(CI).
los azoles. (AII)(588).
La anfotericina B IV suele ser eficaz y se puede utilizar en Interrupción de la profilaxis secundaria
pacientes con enfermedad refractaria(BII). Se han utilizado (terapia de mantenimiento crónico)
tanto anfotericina B convencional como complejo lipídico y
En situaciones en las que se instituye la profilaxis secundaria, no
anfotericina B liposomal.(BII).
hay datos que respalden una recomendación con respecto a la
La suspensión oral de anfotericina B (1 ml cuatro veces al día
interrupción. Sobre la base de la experiencia con otras IO,
de la suspensión de 100 mg/ml) a veces es eficaz en pacientes
interrumpir la profilaxis secundaria cuando el CD4+el recuento ha
con candidiasis orofaríngea que no responden al itraconazol(III).
aumentado a 200 células/µL debido a ART sería razonable(III).
Sin embargo, este producto no está disponible en los Estados
Unidos. Consideraciones especiales durante el embarazo
La candidiasis esofágica refractaria a los azoles también se El embarazo aumenta el riesgo de colonización vaginal con
puede tratar con posaconazol(TODO), anidulafungina(BII), cándidaespecies. El diagnóstico de candidiasis orofaríngea,
caspofungina (CII), micafungina(ICI)o voriconazol(III). esofágica y vulvovaginal es el mismo que entre las mujeres no
embarazadas.
Se prefiere la terapia tópica para el tratamiento de la candidiasis oral o Los síntomas y signos meníngeos, como la rigidez de nuca y la fotofobia, se
vaginal en el embarazo cuando sea posible(BIII).El tratamiento episódico presentan sólo en un cuarto a un tercio de los pacientes. Los síntomas
de dosis única con fluconazol no se ha asociado con defectos de encefalopáticos, que incluyen letargo, alteración del estado mental, cambios
nacimiento en humanos. Sin embargo, con el uso crónico de dosis de de personalidad y pérdida de memoria, generalmente como resultado de una
fluconazol de 400 mg o más durante el embarazo, se han informado presión intracraneal elevada, ocurren en pequeños grupos de pacientes.
cinco casos de síndrome de craneosinostosis, facies característica,
sinostosis digital y contracturas de las extremidades ("embriopatía por El análisis del LCR por lo general demuestra una proteína sérica
fluconazol") (590). Sobre la base de estos datos, se recomienda la levemente elevada; glucosa que varía de baja a normal; una pleocitosis
sustitución de fluconazol en dosis altas por anfotericina B en el primer que consiste principalmente en linfocitos, aunque algunos pacientes no
trimestre para infecciones esofágicas por Candida invasivas o refractarias tienen células; y una tinción de Gram o tinta china positiva para
(III).Los recién nacidos de mujeres que reciben anfotericina B crónica en numerosas levaduras. La presión de apertura en el LCR suele ser elevada,
el momento del parto deben evaluarse para detectar disfunción renal e con presiones >20 cm H2O ocurre en hasta el 75% de los pacientes.
hipopotasemia. Itraconazol ha sido teratogénico en animales en dosis Cuando ocurre criptococosis en el paciente infectado por VIH, la
altas, pero el mecanismo metabólico responsable de estos defectos no enfermedad diseminada es común. Prácticamente cualquier órgano
está presente en humanos, por lo que los datos no son aplicables. Las puede verse afectado y con frecuencia se observan lesiones cutáneas que
series de casos en humanos no sugieren un mayor riesgo de defectos de simulan molusco contagioso. Además, es evidente una infección
nacimiento con itraconazol, pero la experiencia es limitada. Posaconazol pulmonar aislada; los síntomas y signos incluyen tos y disnea en
se asoció con anomalías esqueléticas en ratas en dosis similares a los asociación con una radiografía de tórax anormal.
niveles humanos y fue embriotóxico en conejos. No hay datos
Diagnóstico
disponibles en humanos para posaconazol. El voriconazol está en la
categoría D de la FDA debido al paladar hendido y los defectos renales El antígeno criptocócico se detecta casi invariablemente en LCR en
que se observan en ratas y la embriotoxicidad en conejos. No hay datos títulos altos en pacientes con meningitis o meningoencefalitis. El
disponibles en humanos sobre el uso de voriconazol, por lo que no se antígeno criptocócico sérico también es casi siempre positivo en
recomienda su uso en el primer trimestre. Se observan múltiples casos de enfermedad del SNC y en otros casos de infección
anomalías en animales con micafungina; Se han observado defectos de diseminada. Como tal, la prueba del antígeno criptocócico sérico es
osificación con anidulafungina y caspofungina. No hay datos disponibles una herramienta de detección inicial útil para diagnosticar la
en humanos para estos medicamentos, y no se recomienda su uso en el criptococosis en pacientes infectados por el VIH.593). Hasta el 75%
embarazo humano.(III). de los pacientes con meningitis criptocócica asociada al VIH tienen
La quimioprofilaxis, ya sea primaria o secundaria, contra la hemocultivos de rutina positivos paraC. neoformans.
candidiasis orofaríngea, esofágica o vaginal con azoles de
absorción sistémica no debe iniciarse durante el embarazo.(III),y
Las personas infectadas por el VIH no pueden evitar por completo la exposición a
los azoles profilácticos deben suspenderse para las mujeres
C. neoformans. Evidencia epidemiológica limitada sugiere que
infectadas por el VIH que quedan embarazadas (III).
actividades específicas, incluida la exposición a excrementos de aves,
Criptococosis conducen a un mayor riesgo de infección.
Epidemiología Prevención de enfermedades
La mayoría de las infecciones criptocócicas asociadas con el VIH son Debido a que la incidencia de la enfermedad criptocócica es baja, no se
causadas porCryptococcus neoformans; raramente, infección debido a recomiendan las pruebas de rutina de personas asintomáticas para el
Cryptococcus neoformans var. gattiies reconocido en los Estados Unidos. antígeno criptocócico sérico.(III).
Antes del advenimiento del TAR potente, aproximadamente entre el 5 % y Los ensayos controlados prospectivos indican que el fluconazol y el
el 8 % de los pacientes infectados por el VIH en los países desarrollados itraconazol pueden reducir la frecuencia de la enfermedad criptocócica
adquirieron criptococosis diseminada.591). La incidencia ha disminuido primaria entre los pacientes que tienen CD4+cuenta <50 células/µL (579,594).
sustancialmente desde entonces (592). La mayoría de los casos se Sin embargo, la mayoría de los especialistas en VIH recomiendan que la
observan entre pacientes que tienen CD4+recuentos de <50 células/µl profilaxis antimicótica no se use de forma rutinaria para prevenir la
criptococosis debido a la relativa poca frecuencia de la enfermedad
criptocócica, la falta de beneficios de supervivencia asociados con la profilaxis,
la posibilidad de interacciones farmacológicas, la posible resistencia a los
Entre los pacientes con infección por VIH, la criptococosis ocurre más fármacos antimicóticos y el costo.(III).La necesidad de profilaxis primaria o
comúnmente como una meningitis subaguda o meningoencefalitis con terapia de supresión para otras infecciones fúngicas
fiebre, malestar y dolor de cabeza.591). Clásico
(p. ej., candidiasis, histoplasmosis o coccidioidomicosis) Monitoreo y eventos adversos, incluido el síndrome
deben tenerse en cuenta al tomar decisiones sobre la inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS)
profilaxis primaria de la criptococosis. El aumento de la PIC puede causar deterioro clínico a pesar de una
Tratamiento de la enfermedad respuesta microbiológica y es más probable si la presión de apertura del

LCR es >20 cm H2O (596,603). En un ensayo clínico grande, el 93 % de las
El tratamiento estándar inicial recomendado es desoxicolato
muertes que ocurrieron dentro de las primeras 2 semanas de
de anfotericina B, a una dosis de 0,7 mg/kg al día, combinado
tratamiento y el 40 % de las muertes que ocurrieron dentro de las
con flucitosina, a una dosis de 100 mg/kg al día divididos en
semanas 3 a 10 se asociaron con un aumento de la PIC (603).
cuatro tomas, para> 2 semanas para aquellos con función renal
En el momento del diagnóstico, a todos los pacientes con
normal(AI). La función renal debe controlarse de cerca y la dosis
meningitis criptocócica se les debe medir la presión de apertura en
de flucitosina debe ajustarse adecuadamente para pacientes con
decúbito lateral con buena manometría asegurada; los valores
insuficiencia renal. La adición de flucitosina a la anfotericina B
normales son <25 cm H20. Los pacientes con confusión, visión
durante el tratamiento agudo se asocia con una esterilización
borrosa, papiledema, clonus de las extremidades inferiores u otros
más rápida del LCR.595,596). La combinación de anfotericina B
signos neurológicos de aumento de la PIC deben tratarse con
desoxicolato con fluconazol, 400 mg al día(BII), es inferior a la
medidas para disminuir la PIC. Las punciones lumbares diarias
anfotericina B combinada con flucitosina para eliminar
generalmente se recomiendan para el manejo inicial. Un enfoque
Cryptococcus del LCR, pero es más eficaz que la anfotericina B
consiste en extraer un volumen (normalmente de 20 a 30 ml) de LCR
sola (BII)(597).
que reduzca a la mitad la presión de apertura (604). Se debe
Las formulaciones lipídicas de anfotericina B también son efectivas y
considerar la derivación de LCR para pacientes en quienes las
deben considerarse para pacientes que experimentan disfunción renal
punciones lumbares diarias ya no se toleran o cuyos signos y
durante la terapia o tienen probabilidad de tener insuficiencia renal. No
síntomas de edema cerebral no se alivian.(BIII).No se recomiendan
se ha determinado la dosis óptima de las formulaciones lipídicas de
los corticosteroides, el manitol y la acetazolamida.(III).
anfotericina B. Un estudio no publicado demostró que la anfotericina B
Después de las 2 semanas iniciales de tratamiento, se debe realizar
liposomal (AmBisome®) en una dosis de 6 mg/kg diarios tuvo un
una punción lumbar repetida para asegurar que el organismo haya sido
resultado mejorado en comparación con 3 mg/kg diarios (598). El estudio
eliminado del LCR, incluso entre aquellos que han mejorado después de
CLEAR no comparativo utilizó una dosis media de complejo lipídico de
las 2 semanas iniciales de tratamiento. Los cultivos de LCR positivos
anfotericina B (ABLC) de 4,4 mg/kg al día para tratar la criptococosis.599).
después de 2 semanas de tratamiento predicen recaídas futuras y, por lo
En un estudio australiano, un curso de 3 semanas de anfotericina B
general, resultados clínicos menos favorables. Si aparecen nuevos
liposomal (AmBisome®) a 4 mg/kg diarios resultó en una esterilización
síntomas o hallazgos clínicos más tarde, se debe realizar una nueva
más rápida del LCR que el desoxicolato de anfotericina B a 0,7 mg/kg
punción lumbar, con medición de la presión de apertura y cultivo del LCR.
diarios (600). Sobre la base de estos datos, se recomienda una dosis de 4
a 6 mg/kg al día para las formulaciones lipídicas de anfotercina B.(AII).
Los pacientes tratados con anfotericina B deben ser monitoreados por
nefrotoxicidad dependiente de la dosis y alteraciones electrolíticas. La
El fluconazol (400-800 mg diarios) combinado con flucitosina
administración previa a la infusión de 500 ml de solución salina normal
es una alternativa a la anfotericina B más flucitosina (598), pero
parece reducir el riesgo de nefrotoxicidad durante el tratamiento. Las
es inferior a la anfotericina B (601) y se recomienda solo para
reacciones adversas relacionadas con la infusión pueden mejorar con el
personas que no pueden tolerar o que no responden al
tratamiento previo con paracetamol y difenhidramina; en casos raros, se
tratamiento estándar(CII).
pueden requerir glucocorticosteroides administrados aproximadamente
Después de al menos un período de 2 semanas de terapia de
30 minutos antes de la infusión(III).
inducción exitosa, definida como una mejoría clínica sustancial y un
Los pacientes que reciben flucitosina deben controlar los niveles de
cultivo de LCR negativo después de repetir la punción lumbar, se
flucitosina en sangre para prevenir la supresión de la médula ósea y la
puede suspender la anfotericina B y la flucitosina y se puede iniciar
toxicidad gastrointestinal; los niveles séricos máximos, que ocurren 2 horas
la terapia de seguimiento con fluconazol 400 mg diarios.(AI).Esta
después de una dosis oral, no deben exceder los 75µg/mL. Las personas
terapia debe continuar durante 8 semanas.(AI)(595,596,602). El
tratadas con fluconazol deben ser monitoreadas por hepatotoxicidad.
itraconazol es una alternativa aceptable aunque menos eficaz(BI)(
Se estima que el 30 % de los pacientes con meningitis criptocócica e
602). Hay datos limitados disponibles para los triazoles más nuevos,
infección por VIH experimentan SIRI después de iniciar o reiniciar el TAR (
voriconazol y posaconazol, ya sea como terapia primaria o de
605). Los pacientes que tienen SRI criptocócico tienen más
seguimiento para pacientes con criptococosis. Voriconazol debe
probabilidades de no haber recibido antirretrovirales y tener niveles más
usarse con precaución con los IP del VIH y efavirenz.
altos de ARN del VIH. La gestión adecuada de IRIS debe continuar
ART y terapia antifúngica(AII).En pacientes con SRI gravemente El CD4 medio+el recuento de esta cohorte fue de 239 células/µL, la
sintomático, ciertos especialistas recomiendan glucocorticosteroides mediana de la concentración de ARN del VIH fue <500 copias/mL y la
de corta duración.(BIII).Retrasar el inicio de un TAR potente podría mediana del tiempo con TAR potente fue de 25 meses (610). Un
ser prudente, al menos hasta que se complete la terapia de estudio prospectivo aleatorizado de 60 pacientes en Tailandia no
inducción (las 2 primeras semanas) para la criptococosis grave, documentó casos de recurrencia después de 48 semanas cuando el
especialmente si los pacientes tienen una PIC elevada.(III). CD4+el recuento fue >100 células/µL y el ARN del VIH fueron
indetectables durante 3 meses (611). Sobre la base de dos estudios
publicados y la inferencia de los datos sobre la seguridad de
El fracaso del tratamiento se define como la falta de mejoría suspender la profilaxis secundaria para otras IO durante la
clínica después de 2 semanas de terapia adecuada, incluido el enfermedad avanzada por VIH, suspender la terapia crónica de
manejo del aumento de la PIC, o la recaída después de una mantenimiento entre los pacientes que completaron con éxito un
respuesta clínica inicial, definida como un cultivo de LCR positivo y/o curso de terapia inicial cuando el nivel de CD4+el conteo es
un aumento del título de antígeno criptocócico en LCR con un consistentemente >200 células/ µL es razonable(BII)(612). Ciertos
cuadro clínico compatible asociado. Aunque se ha notificado especialistas en VIH realizarían una punción lumbar para determinar
resistencia al fluconazol conC. neoformans,es raro en los Estados si el cultivo del LCR es negativo y el antígeno negativo antes de
Unidos (606). En este momento, las pruebas de susceptibilidad no se suspender la terapia, incluso si los pacientes están asintomáticos.(
recomiendan de forma rutinaria.(DII). III). La terapia de mantenimiento debe reiniciarse si el CD4+el
No se ha establecido la terapia óptima para pacientes con recuento disminuye a <200 células/µL(III).
fracaso del tratamiento. Para aquellos tratados inicialmente con
fluconazol, la terapia debe cambiarse a anfotericina B, con o sin Consideraciones especiales durante el embarazo
flucitosina, y continuarse hasta que se produzca una respuesta El diagnóstico y tratamiento de las infecciones criptocócicas
clínica (BII). La anfotericina B liposomal (4-6 mg/kg/día) podría durante el embarazo es similar al de las adultas no embarazadas,
haber mejorado la eficacia sobre la formulación de desoxicolato con las siguientes consideraciones sobre el uso de antimicóticos
(600,607) y debe tenerse en cuenta en los fracasos del durante el embarazo. Debido a su riesgo de teratogenicidad, los
tratamiento (AII). Dosis más altas de fluconazol en combinación antifúngicos azólicos deben evitarse durante el primer trimestre del
con flucitosina también podrían ser útiles(BIII). Caspofungina y embarazo.(EII).Los recién nacidos de mujeres que reciben
otras equinocandinas no tienen actividad in vitro contra anfotericina B crónica en el momento del parto deben evaluarse
Criptococo spp. y ningún papel en el manejo clínico de estos para detectar disfunción renal e hipopotasemia.
pacientes. Los triazoles más nuevos, posaconazol y voriconazol,
Histoplasmosis
tienen actividad contraCriptococo spp. in vitro y podría tener un
papel en la terapia. Epidemiología
Prevención de la recurrencia La histoplasmosis es causada por el hongo dimórfico Histoplasma
capsulatum. En los Estados Unidos, la infección es común en varias
A los pacientes que hayan completado las 10 semanas iniciales de
regiones donde la enfermedad es endémica, especialmente en los
tratamiento para la criptococosis aguda se les debe administrar un
valles de los ríos Ohio y Mississippi. También es endémica en
tratamiento crónico de mantenimiento con fluconazol 200 mg al día, ya sea de
América Latina, incluido Puerto Rico. Entre las personas con
por vida o hasta que se produzca la reconstitución inmunitaria como
infección por VIH que residen en áreas en las que la histoplasmosis
consecuencia del TAR (AI). El itraconazol es inferior al fluconazol para prevenir
es endémica, la enfermedad sintomática se presenta con una
la recaída de la enfermedad criptocócica(BI) (608,609).
incidencia anual cercana al 5%. Exposición ambiental, positivo
Interrupción de la profilaxis secundaria Histoplasma serología y CD4+contar< 150 celdas/µL se asocian con
(terapia de mantenimiento crónico) un mayor riesgo de enfermedad sintomática (613).
El riesgo de recurrencia de la criptococosis parece bajo cuando los Prácticamente todos los casos de histoplasmosis primaria se
pacientes han completado con éxito un ciclo de tratamiento inicial, adquieren por inhalación de microconidios de la fase micelial del
permanecen asintomáticos con respecto a los signos y síntomas de la organismo. La diseminación asintomática de la infección más allá de los
criptococosis y tienen un aumento sostenido (es decir, >6 meses) en sus pulmones es común y la inmunidad celular es fundamental para
niveles de CD4.+cuenta hasta> 200 celdas/µL después del ART. El número controlar la infección. La reactivación de un foco silencioso de infección
de tales pacientes que han sido evaluados sigue siendo limitado. En un que se adquirió años antes puede ocurrir cuando la inmunidad celular
estudio europeo, ninguno de los 39 sujetos cuya terapia antimicótica se disminuye y es el mecanismo presunto para la aparición de la
interrumpió tuvo recurrencia de criptococosis. enfermedad en áreas no endémicas. La incidencia de síntomas

histoplasmosis en pacientes con infección por VIH parece haber Prevención de la exposición
disminuido desde el uso de TAR potente. Aunque las personas infectadas por el VIH que viven o visitan áreas en
Manifestaciones clínicas las que la histoplasmosis es endémica no pueden evitar por completo la
exposición, aquellas cuyos CD4+los conteos son< 150 celdas/µL debe
La histoplasmosis diseminada generalmente ocurre en pacientes
evitar actividades que se sabe que están asociadas con un mayor riesgo
con CD4+cuenta< 150 celdas/µL (614). Las manifestaciones clínicas
(CIII).Tales actividades incluyen la creación de polvo cuando se trabaja
comunes incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso,
con suelo superficial; limpieza de gallineros que están contaminados con
hepatoesplenomegalia y linfadenopatía.615). Tos, dolor torácico y
excrementos; alterar áreas contaminadas con excrementos de pájaros o
disnea ocurren en aproximadamente el 50% de los pacientes.614).
murciélagos; limpieza, remodelación o demolición de edificios antiguos; y
Las manifestaciones del SNC, gastrointestinales y cutáneas ocurren
explorando cuevas(III).
en un porcentaje menor (670), y <10 % de los pacientes
experimentan shock y falla multiorgánica. Otros sitios anatómicos Prevención de enfermedades
están menos comúnmente involucrados. Los pacientes con
Inicio de la profilaxis primaria
histoplasmosis del SNC típicamente experimentan fiebre, dolor de
cabeza y, si existe afectación cerebral, convulsiones, déficits Los datos de un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado indican que
neurológicos focales y cambios en el estado mental.614,616). La el itraconazol puede reducir la frecuencia de la histoplasmosis entre los
enfermedad gastrointestinal generalmente se manifiesta por pacientes que tienen una infección avanzada por el VIH y que viven en áreas
diarrea, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso (617). Para en las que la histoplasmosis es muy endémica (594). Sin embargo, no se
pacientes con CD4+cuenta >300 células/µL, los síntomas y signos de observó ningún beneficio de supervivencia entre las personas que recibieron
histoplasmosis a menudo se limitan a las vías respiratorias. itraconazol.

Se puede considerar la profilaxis con itraconazol a dosis de 200
Diagnóstico mg diarios para pacientes con CD4+cuenta< 150 celdas/µL que están
Detección deHistoplasmael antígeno en sangre u orina es un método en alto riesgo debido a la exposición ocupacional o que viven en una
sensible para el diagnóstico rápido de histoplasmosis diseminada pero es comunidad con una tasa hiperendémica de histoplasmosis (>10
insensible para la infección pulmonar. El antígeno se detecta en la orina casos/100 años-paciente)(IC).
del 95% y en el suero del 85% de los pacientes con SIDA con
histoplasmosis diseminada (618). En pacientes con histoplasmosis
diseminada grave, los frotis de sangre periférica pueden mostrar los Si se utiliza, la profilaxis primaria puede suspenderse una vez que los
organismos engullidos por los glóbulos blancos. El examen CD4 en sangre periférica+los recuentos son >150 células/µL durante 6
histopatológico del material de biopsia de los tejidos afectados meses en pacientes con TAR potente(BIII). La profilaxis debe reiniciarse
demuestra la característica 2–4µm levadura en ciernes y puede si el CD4+los recuentos caen a <150 células/µL(III).
proporcionar un diagnóstico rápido.
H. capsulatumse puede cultivar a partir de sangre, médula ósea,
Los pacientes con histoplasmosis diseminada de moderadamente
secreciones respiratorias u otros sitios afectados en >85% de los
grave a grave deben ser tratados con una formulación lipídica de
pacientes con SIDA, pero los organismos pueden necesitar varias
anfotericina B IV durante >2 semanas (o hasta que mejoren
semanas para crecer (614,618). Las pruebas serológicas son menos útiles
clínicamente) seguida de itraconazol oral (200 mg tres veces al día
que las pruebas de antígenos en pacientes con sida e histoplasmosis
durante 3 días y luego 200 mg dos veces al día durante un total de
diseminada, pero pueden ser útiles en pacientes con respuestas
>12 meses) (AI)(620,621).
inmunitarias intactas.
En un ensayo clínico aleatorizado, la anfotericina B liposomal en
El diagnóstico de meningitis puede ser difícil. Una pleocitosis linfocítica
3,0 mg/kg al día fue más eficaz que el desoxicolato de anfotericina B
generalmente se asocia con proteínas elevadas y glucosa baja. Las
estándar a 0,7 mg/kg al día (620), induciendo una respuesta más
tinciones para hongos suelen ser negativas y los cultivos de LCR son
rápida y completa, reduciendo la mortalidad y reduciendo la
positivos en una minoría de casos.619).Histoplasmaantígeno o anti-
toxicidad. La sustitución con ABLC a 5,0 mg/kg diarios puede ser una
Histoplasmalos anticuerpos pueden detectarse en el LCR hasta en el 70%
alternativa debido al costo o la tolerabilidad(III).
de los casos y ambos son diagnósticos. Para algunos pacientes, ninguna
En pacientes con histoplasmosis diseminada menos grave,
de estas pruebas es positiva y un diagnóstico presuntivo deHistoplasma
itraconazol oral a 200 mg tres veces al día durante 3 días seguido de
la meningitis es apropiada si el paciente tiene histoplasmosis diseminada
200 mg dos veces al día es la terapia inicial adecuada.(TODO)(622).
y hallazgos de infección del SNC que no se explican por otra causa.
Se prefiere la formulación líquida de intraconazol, debido a una
mejor absorción y menos interacciones con los alimentos.
Para personas con meningitis confirmada, la anfotericina B liposomal se han utilizado con éxito en pacientes con histoplasmosis (
debe administrarse como tratamiento inicial durante 4 a 6 semanas a 623,626).
una dosis de 5 mg/kg al día. Esto debe ser seguido por una terapia de
Interrupción de la profilaxis secundaria
mantenimiento con itraconazol a una dosis de 200 mg dos o tres veces al
(terapia de mantenimiento crónico)
día por un total de> 1 año y hasta la resolución de los hallazgos
anormales del LCR(TODO)(616). Un estudio patrocinado por el AIDS Clinical Treatment Group (ACTG)
Se ha informado que posaconazol en algunos estudios de rescate informó que la interrupción del itraconazol era segura para los pacientes
tiene algún beneficio (623). El fluconazol tiene actividad limitada o que habían sido tratados por histoplasmosis y que tenían una buena
nula contra la histoplasmosis y no debe usarse. El papel de otros respuesta inmunológica al TAR (630). En ese ensayo, los pacientes habían
azoles, incluido el voriconazol, no está claro. Voriconazol debe recibido >1 año de terapia con itraconazol, tenían hemocultivos
usarse con precaución con los IP del VIH y efavirenz. No existen negativos, antígeno sérico de Histoplasma <2 unidades, CD4+cuenta >150
datos publicados sobre el uso de equinocandinas para el células/µL, y había estado en TAR durante 6 meses. No hubo recaídas
tratamiento de pacientes con histoplasmosis. evidentes en 32 sujetos que fueron seguidos durante una mediana de 24
Histoplasmosis pulmonar aguda en un paciente infectado por VIH meses (630). Por lo tanto, suspender la terapia supresora con azoles
con inmunidad intacta, como lo indica un CD4+recuento >300 parece ser seguro para los pacientes que cumplen con los criterios
células/ µL, debe manejarse de manera similar a la utilizada para un descritos anteriormente.(AI). La terapia supresiva debe reanudarse si el
huésped no inmunocomprometido(III)(621). CD4+el recuento disminuye a <150 células/ µL(BIII).

inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) Consideraciones especiales durante el embarazo
Monitoreo en serie de suero u orina paraHistoplasmaEl antígeno es Debido a su riesgo de teratogenicidad, los azoles no deben usarse
útil para determinar la respuesta a la terapia. Un aumento en el nivel durante el primer trimestre del embarazo.(EII).Los recién nacidos de
sugiere una recaída.(III).Debido a que la absorción de itraconazol puede mujeres que reciben anfotericina B crónica en el momento del parto
ser errática, los niveles séricos de itraconazol deben obtenerse al menos deben evaluarse para detectar disfunción renal e hipopotasemia.
una vez en todos los pacientes para garantizar una absorción adecuada.(
coccidioidomicosis
III). La concentración sérica debe ser >1µg/mL, idealmente extraído por
razones de consistencia como un nivel mínimo después de al menos 7 Epidemiología
días con el régimen actual. Se recomienda la solución de itraconazol La coccidioidomicosis es causada por un hongo que habita en el
sobre la formulación en cápsula porque mejora la absorción, pero esto suelo y consta de dos especies,Coccidioides immitisyC. posadasii. La
no se ha estudiado específicamente en pacientes con SIDA. mayoría de los casos en personas con infección por VIH han sido de
IRIS se ha informado con poca frecuencia en pacientes con áreas en las que la enfermedad es endémica, incluido el suroeste de
histoplasmosis (605.624.625). El TAR no debe suspenderse los Estados Unidos y partes de América Central y del Sur (631). Sin
debido a la preocupación por el posible desarrollo de IRIS(III). embargo, se han diagnosticado casos esporádicos fuera de esas
áreas, presumiblemente como resultado de la reactivación de una
infección previa.
Recientemente se informó que la solución de posaconazol a 800
La inmunidad celular es fundamental para controlar la coccidioidomicosis.
mg diarios tuvo éxito en tres pacientes con infección por VIH cuyos
La coccidioidomicosis sintomática puede ocurrir en personas con niveles
otros tratamientos previos habían fracasado (623). Voriconazol se ha
normales de CD4+concentraciones En pacientes sin inmunodeficiencia
utilizado en varios receptores de trasplantes y en un paciente con
discernible, la enfermedad diseminada ocurre en <1%. Los hombres negros y
sida que fracasó o no pudo tolerar la terapia con otros agentes (
filipinos parecen tener un mayor riesgo de enfermedad diseminada, al igual
626,627). Se ha observado resistencia cruzada entre fluconazol y
que las mujeres embarazadas que adquieren la infección por coccidioides en
voriconazol in vitro.(628).
el segundo o tercer trimestre.
Prevención de la recurrencia En pacientes con infección por VIH, la respuesta inmune a

Coccidioides spp. parece disminuir con la disminución de CD4+y el
Se debe administrar terapia supresora a largo plazo con
riesgo de desarrollar enfermedad sintomática en áreas en las que la
itraconazol (200 mg diarios) para pacientes con infección grave
enfermedad es endémica aumenta cuando este recuento es <250
diseminada o del SNC.(TODO)y en pacientes que recaen a pesar
células/µL o con un diagnóstico de SIDA (632). Estudios
de recibir la terapia adecuada(III).Fluconazol 800 mg diarios es
retrospectivos han sugerido una disminución en la incidencia de
menos efectivo que itraconazol(ICI)(629). El papel de voriconazol
coccidioidomicosis en las áreas en las que la enfermedad es
y posaconazol no está claro, pero ambos
endémica desde la introducción del TAR (633).

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Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad

Recomendaciones e Informes 10 de abril de 2009 / vol. 58 / Nº RR-4

Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones

INTERIOR: Examen de Educación Continua

Departamento de Salud y Servicios Humanos

Directrices para la prevención y el tratamiento de enfermedades oportunistas

Introducción Historia de las Directrices

última publicación II Evidencia de al menos un ensayo clínico bien

para la profilaxis(BII) (32,85,86). Al monitorear CD4+no es posible realizar

según lo indicado en adultos no embarazadas (180–183)(III). Los persona a persona.

niveles maternos de glucosa en ayunas y posprandiales deben

cerebro. las fuentes deToxoplasmainfección. Para minimizar el riesgo de contraer

Prevención de la recurrencia infección diseminada y queratoconjuntivitis superficial.

Manifestaciones clínicas Prevención de la exposición

Prevención de enfermedades resultó en deshidratación(III). Los pacientes con desnutrición y

ha asociado con efectos embriotóxicos o teratogénicos entre las

Epidemiología gravemente inmunodeprimidos, la TB subclínica previamente no

TAR, la reconstitución inmunitaria podría desenmascarar

Un resultado NAA positivo en un paciente con frotis AFB positivo

enfermedad de TB hasta que se realice la identificación definitiva de la especie

línea deben realizarse solo en laboratorios de referencia y deben limitarse a congregado.

(Biotec Laboratories Ltd., Ipswich, Reino Unido), han

Prevención de enfermedades (tratamiento de LTBI) Tratamiento de la enfermedad

una vez por semana en la fase de continuación no debe utilizarse en

responsable, los medicamentos de primera línea (especialmente INH, RIF o

rifabutina) no deben suspenderse. permanentemente sin pruebas sólidas de

que el fármaco antituberculoso específico fuera la causa de la reacción. En

tales situaciones, se recomienda la consulta con un especialista en el

tratamiento de LTBI o TB en personas con infección por VIH (48).

Las reacciones gastrointestinales son comunes con muchos de los

medicamentos antituberculosos (340). Si se presentan síntomas

gastrointestinales, se deben medir la AST y la bilirrubina, y si el nivel de

hepática. Por lo general, los síntomas gastrointestinales deben

dosis, estos medicamentos en combinación deben evitarse o usarse con

de medicamentos antirretrovirales y antimicobacterianos(III).

de claritromicina y EMB mejoró la supervivencia, y en dos ensayos morbilidad. (CII)(416,443,444).

El fracaso del tratamiento se define por la ausencia de respuesta

clínica y la persistencia de micobacteremia tras 4-8 semanas de

tratamiento. Se recomienda repetir las pruebas de susceptibilidad a la

claritromicina o la azitromicina de los aislados de MAC para los pacientes

que recaen después de una respuesta inicial. La mayoría de los pacientes

que experimentan fracaso de la profilaxis primaria con claritromicina o

azitromicina en ensayos clínicos tenían aislamientos susceptibles a estos

fármacos en el momento en que se detectó la enfermedad MAC (

Prevención de la recurrencia Epidemiología

EmpíricoPseudomonas aeruginosaTratamiento en el parénquima pulmonar.(III).

Viajar las fluoroquinolonas pueden incluir TMP-SMX o

asociadas con el VIH.Salmonelainfecciones(BIII). síntomas sistémicos y la resolución de la diarrea. Por lo general, no se

recurrentes Salmonelasepticemia, 6 meses o más de tratamiento con

infección. casos.(TODO)(506,507). La terapia debe administrarse para

especialistas descontinuarían la terapia solo si elBartonellalos títulos por alto (526,534).

unidades de penicilina G benzatínica IM sífilis de la madre durante el embarazo (562).

No se ha informado IRIS en asociación con episodios de Prevención de la recurrencia

inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS) de mantenimiento crónico) para la candidiasis orofaríngea o

Epidemiología Prevención de enfermedades

Tratamiento de la enfermedad respuesta microbiológica y es más probable si la presión de apertura del

interrumpió tuvo recurrencia de criptococosis. enfermedad en áreas no endémicas. La incidencia de síntomas

histoplasmosis a menudo se limitan a las vías respiratorias. itraconazol.