Vigilancia epidemiológica de VIH/SIDA e ITS

Autores

Govea Intriago, Joshua Daniel1; Mayorga Medina, Patricio Damián1; Poveda

Paredes, Francisco Xavier2.

(1) [email protected]. Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador

https://orcid.org/0000-0002-9458-9228

(1) [email protected]. Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador

https://orcid.org/0000-0001-6011-5529

(2) [email protected]. Carrera de Medicina, Ambato,

Ecuador

https://orcid.org/0000-0002-2009-3502

(1) Estudiantes de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES

(2) Médico y Docente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes

UNIANDES

Resumen

Problemática mundial y una epidemia que no tiene fin, es la realidad de las

infecciones producidas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el
síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y los microorganismos de
transmisión sexual que mediante la vigilancia epidemiológica propuesta por el
módulo de principios epidemiológicos para el control de enfermedades busca
suprimir y prevenir la transmisión, así también el mejoramiento de los protocolos
hasta el 2022 con las cuatro líneas de acción del Plan Estratégico Nacional
Multisectorial, sin embargo, a pesar de todos los datos positivos a nivel mundial en el
2019 la pandemia del COVID-19 causo una decaída inmensa en el control, la
respuesta y los recursos. Este artículo tiene por objeto identificar los principales
avances en materia de farmacovigilancia, y políticas públicas implementadas por
Ecuador a raíz de la declaración de las naciones unidas acerca del SIDA, mediante
una revisión bibliográfica con artículos científicos de alto impacto, y documentos
oficiales en materia de vigilancia epidemiológica.
Palabras clave: VIH/SIDA, ITS, Vigilancia epidemiológica, Políticas públicas,
Farmacovigilancia

Abstract

A global problem and an epidemic that has no end, is the reality of infections caused
by the human immunodeficiency virus (HIV) and the acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS) and sexually transmitted microorganisms that through
epidemiological surveillance by the proposal module of epidemiological principles for
disease control seeks to suppress and prevent transmission, as well as the
improvement of protocols until 2022 with the four lines of action of the Multisectoral
National Strategic Plan, however, despite all the positive data at the world in 2019
the COVID-19 pandemic causes an immense decline in control, response and
resources. This article aims to identify the main advances in pharmacovigilance, and
public policies implemented by Ecuador as a result of the United Nations declaration
on AIDS, through a bibliographic review with scientific articles of impact, and official
documents on surveillance. epidemiological.

Key words: HIV/AIDS, ITS, surveillance, politics, pharmacovigilance

Introducción

La Declaración Política de las Naciones Unidas sobre el virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) y el sida del año 2016, refleja la estrategia de respuesta al VIH y
poner fin a la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) para
2030. Que, para la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidades, realizada en
junio de 2021, se refuerce la lucha contra la epidemia de VIH a nivel mundial. En
esta declaración se establecieron metas ambiciosas para el escalamiento de la
prevención, el tratamiento y abordajes estructurales del VIH para superar la
epidemia en los próximos años. Para dar cumplimiento a los acuerdos
internacionales respecto a la epidemia del VIH/sida en el Ecuador, los actores
involucrados se han planteado retos en conjunto que se manifiestan en el Plan
Estratégico Nacional Multisectorial VIH/SIDA-ITS 2018-2022 (PENM 2018-2022),
que establece las líneas estratégicas y acciones concretas frente a la epidemia del
VIH/SIDA, de manera multidisciplinaria y corresponsable. El Ministerio de Salud
Pública y la Red Pública Integral de Salud del Ecuador, contribuyen a la disminución
de la velocidad de crecimiento de la epidemia, implementando políticas sanitarias,
que garanticen desde un enfoque de género y derechos humanos el acceso
universal a la promoción, prevención y atención integral, así como otras garantías
sociales para las personas viviendo con VIH en el Ecuador (1).

Métodos

Esta revisión bibliográfica es un estudio analítico observacional de carácter

retrospectivo donde se prioriza la recopilación de datos de artículos científicos de
alto impacto, gacetas epidemiológicas, meta-análisis, estudios de cohorte, datos
recientes respecto a vigilancia epidemiológica por parte de entidades de salud, entre
otros. La búsqueda arrojó un total de 26 documentos, entre artículos y planes
estratégicos político-públicos de los cuales se escogió 10 que explicaran sobre
epidemiología, farmacovigilancia, políticas públicas, etc. del VIH/SIDA e ITS. Los
artículos científicos de opinión fueron descartados puesto que ellos no tienen
evidencia científica.

Resultados

Vigilancia epidemiológica

Según la OMS la conceptualiza como “la operación destinada a descubrir, investigar

y suprimir la transmisión residual, a prevenir y curar las infecciones, y a comprobar si
se ha logrado efectivamente la erradicación”. Además, en su Módulo de principios
epidemiológicos para el control de enfermedades (MOPECE) determina la siguiente
estrategia:

1. Evaluar la respuesta social a los problemas de salud: se toma en cuenta

los principios básicos de observar, cuantificar, comparar y proponer como
proceso institucional y como actitud profesional dando un enfoque
sistemático.

2. Determinar las medidas de prevención: con un enfoque a nivel individual y

a nivel poblacional, que se reconozca los factores proximales como distales
del individuo y tomando en cuenta el contexto social, económico, biológico,
físico, ambiental e histórico.

3. Enfoque en las medidas de control: se mencionan dos niveles con una

acción doble, es decir, que uno dependerá del otro.
 · La primera medida de control es la enfermedad que ocurre en la persona y
que se busca controlar con los desde los servicios de salud mediante dos
escenarios; primero el escenario epidémico que busca agotar la epidemia
a corto plazo, es decir, lo más rápido posible y segundo el escenario no-
epidémico que tiene como meta mantener un número de casos
controlados a corto plazo o reducir el riesgo de incidencia en la población
a largo plazo

· La segunda medida de control es la enfermedad con un alcance

poblacional, se enfoca a través de programas de salud cumplir el objetivo
de evitar que individuos sanos se enfermen y atender el control la
enfermedad, la eliminación de la enfermedad y la erradicación de la
enfermedad.

4. Factores condicionantes del alcance de las medidas: aquí se da la

consolidación de dos medidas determinantes para curar y prevenir la
enfermedad en individuos sanos.

· Los condicionantes de la eficacia de las medidas donde se compara todos

los resultados obtenidos, el grado de eficacia y la duración de esta eficacia
con los esperados antes de la realización de las medidas de control, por
ejemplo: la vacunación.

· Los condicionantes de la factibilidad operacional de las medidas que

evalúa en general la cobertura o extensión del programa de salud y la
intensidad que tuvo en la reducción o interrupción de la transmisión.

5. Tipos de medidas de prevención y control

1. Dirigidas al agente por medio de la destrucción del mismo y evitar que se

de algún contacto entre el huésped y el agente.

2. Dirigidas al reservorio en cuanto a la eliminación de todos los reservorios

sea de humanos, animales o ambientales.

3. Dirigidas a la puerta de salida, referido a las vías respiratorias, el control

entérico, percutáneo, genitourinario o transplacentario.

4. Dirigidas a la vía de transmisión sea por medios naturales como vectores o

biológicos como alimentos contaminados con excretas humanas.
 5. Dirigidas a la puerta de entrada con medidas que se enfoca en el huésped
susceptible porque es difícil controlar la entrada del agente, pero se podría
destruir con los medios de desinfección personales.

6. Dirigidas al huésped susceptible con dos medidas esenciales; primera, las

inespecíficas enfocadas a las medidas universales de bioseguridad y
segunda, actuando en el aumento de la resistencia, disminución de la
susceptibilidad y de la exposición al contacto.

7. Algunas medidas de prevención y control de uso frecuente como:

aislamiento, aplicación de gammaglobulina y sueros específicos,
bioseguridad universal, búsqueda y tratamiento de portadores, entre otros
(2).

Políticas públicas MSP

Entre las políticas públicas desarrolladas por el gobierno Ecuatoriano se conformó el

Cemsida (comité Ecuatoriano multisectorial del SIDA), que tiene entre sus
responsabilidades la articulación de la respuesta nacional, así como planificación,
monitoreo y evaluación de los avances de las intervenciones ejecutadas para
disminuir el avance de la epidemia. Por otra parte, el Plan Nacional de Desarrollo
2017-2021, constituido a partir de lo señalado en la Constitución de la República de
Ecuador 2008 en el art. 3, num. 5, art. 280 y art. 293, le permite al Estado planificar
el desarrollo Nacional y garantiza que los presupuestos se sujeten a las políticas del
Plan Nacional de Desarrollo 2017-2021 (3) (4).

Con respecto a los artículos que aseguran la atención y los derechos a las PVV, es
importante mencionar que, en el eje de Derechos para todos durante Toda la vida,
en los objetivos 1 y 2, y en la política, ratifican la necesidad de Consolidar el Sistema
Nacional de Salud como el mecanismo más efectivo Para implementar el MAIS-FCI,
basado en la equidad social y territorial. A Través del art. 66 de la Constitución, el
Estado asume la obligación para adoptar las medidas necesarias para prevenir,
eliminar y sancionar toda forma de violencia, entre otras, las dirigidas a PVV, y a
garantizar a las personas el derecho a la integridad personal, lo cual incluye la
integridad física, psíquica, moral y sexual; una vida libre de violencia en el ámbito
público y privado, y ejercicio de la democracia, la reducción de vulnerabilidades a
través de la prevención de riesgos, así como la protección, respuesta y remediación
ante emergencias y desastres (3).

De forma global, las políticas impulsadas por el Cemsida atienden a las demandas
sociales para con grupos minoritarios y en condición de vulnerabilidad, como lo son;
colectivos LGBT, mujeres con VIH, y otras ETS en virtud del plan de desarrollo
nacional de Ecuador.

Debido a la situación epidemiológica y el aumento considerable de casos reportados

con VIH y otras infecciones de transmisión sexual se ha hecho énfasis en fortalecer
las instituciones sanitarias con un plan nacional de prevención y promoción en salud,
enfocado en acciones preventivas que permitan anticiparse a la exposición al riesgo,
con un diagnóstico precoz y oportuno en los centros de atención primaria, de esta
forma el tratamiento va a ser el adecuado, garantizando una vigilancia
epidemiológica de calidad que cumpla con los lineamientos internacionales
(Ministerio de Salud, 2019) (3).

¿Cómo se han mejorado los protocolos de atención para el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH)/sida e infecciones de transmisión sexual
(ITS)?

Los protocolos de atención hasta el 2010 se regían a un método de enseñanza y

algoritmos donde manejaban tres ejes de manejo:

1. El manejo etiológico: con base fundamental en las pruebas de laboratorios

para un tamizaje adecuado de las infecciones;

2. El manejo clínico: busca un abordaje temprano mediante el diagnóstico

clínico adecuado; y,

3. El manejo sindrómico: aunque sigue siendo utilizado en muchos países,

tiene como objetivo la atención primaria de salud ofreciendo más oportunidad
de educación y acceso a la población.

En comparación a los protocolos del 2018-2022 que se basa en cuatro ejes

estratégicos con sus diferentes objetivos y líneas de acción que según el Plan
Estratégico Nacional Multisectorial para la respuesta al virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)/sida e infecciones de transmisión sexual (ITS) son:

1. Aseguramiento de la promoción de la salud y la prevención del VIH/sida-ITS

 Objetivos

 Asegurar el acceso de la población general, la población clave, las mujeres y

la población joven a las acciones de promoción de la salud sexual y la
prevención de la transmisión de VIH/ITS, articulando a los planes del MSP y
sectoriales.

 Implementación de la Estrategia Nacional para la eliminación de la

transmisión materno-infantil de VIH y sífilis, que incluya la participación de
todos los actores de la Red Pública Integral de Salud, de la red
complementaria y comunitaria.

 Asegurar el acceso a los servicios de diagnóstico, prevención y atención de

VIH e ITS a las poblaciones claves (HSH, MTF, PETS, PPL), mujeres y
población adolescente y joven para la reducción del número de nuevas
infecciones de VIH/ITS.

2. Garantía de la atención integral en la salud de personas viviendo con

VIH/sida-ITS

Objetivos

 Mejorar el diagnóstico temprano de VIH, asegurando la confidencialidad,

calidad y vinculación al sistema.

 Mejorar la calidad de los servicios de atención en VIH para optimizar el

tratamiento, su vinculación y retención de las personas que viven con el VIH
(PVV).

 Asegurar el tratamiento y seguimiento oportuno para mejorar la calidad de los

servicios de atención a personas que viven con el virus de VIH e ITS y otras
enfermedades oportunistas, así como la prevención y tratamiento de efectos
secundarios causados por antirretrovirales.

3. Derechos humanos, estigma y discriminación

Objetivos

 Garantizar mecanismos para la promoción, el respeto y tutela efectiva de los

DD.HH. de las PVV, sus familiares o cuidadores, población clave y grupos de
atención prioritaria.
  Reducir el estigma y discriminación de las PVV, sus familiares o cuidadores,
población clave y grupos de atención prioritaria.

 Visibilizar los factores estructurales y sociales que afectan a los grupos de

atención prioritaria en relación con el VIH y alcanzar su participación efectiva
(5).

4. Fortalecimiento de la respuesta nacional al VIH/sida

Objetivos

 Fortalecer el Comité Ecuatoriano Multisectorial del SIDA (Cemsida).

 Fortalecer la articulación de la RPIS y de la red complementaria y

comunitaria, para garantizar la atención integral a las PVV.

 Fortalecer la coordinación intersectorial para la respuesta frente al VIH.

 Incrementar la participación social: promover la movilización social, fortalecer

las actorías sociales, y el empoderamiento de los actores sociales.

 Mejorar la coordinación con la cooperación internacional Fortalecer el Sistema

de Información, Vigilancia y Monitoreo y Evaluación, en alianzas con la
cooperación internacional, la academia, sectores públicos y privados,
comunitarios, institutos de investigación y ONG, para investigaciones que
cumplan las líneas estratégicas planteadas (5).

Diagnóstico y Mecanismos

Si bien, el VIH/SIDA es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial.

Los avances tecnológicos en el campo médico han permitido desarrollar
tratamientos altamente efectivos para minimizar los efectos de la enfermedad hasta
niveles prácticamente imperceptibles, brindando una calidad de vida excepcional a
los pacientes que si hubieran vivido con la misma enfermedad hace un par de
décadas, seguramente hubieran seguido un destino menos grato. No obstante, todo
tratamiento es tan efectivo como su oportuno diagnóstico lo permite.

Para diagnosticar la infección por retrovirus humanos se utilizan las pruebas de

laboratorio, que se clasifican en directas e indirectas. Las directas, facilitan el
diagnóstico precoz de la infección, pues permiten detectar la presencia del virus o de
sus constituyentes (proteínas y ácido nucleico) aún antes de desarrollarse la
respuesta de anticuerpos frente a ellos, pero tienen el inconveniente de ser muy
costosas; entre estas pruebas figuran: antigenémia P24, cultivo viral y reacción en
cadena de la polimerasa. Las dos últimas junto al Western blot, se utilizan para el
diagnóstico de la infección en los niños, causada por la transferencia pasiva de
anticuerpos de la madre al recién nacido (6) (7).

Discusión

Correlación VIH con la tasa de incidencia y prevalencia

La incidencia se relaciona con la cantidad de casos nuevos en un periodo

determinado y en el Ecuador según datos del INEC para el año 2020 con una
población estimada cerca de los 17´510.634 habitantes, la tasa de incidencia del VIH
fue del 0,22 por cada 1.000 habitantes, encontrándose por encima del 0,19 por cada
1.000 habitantes que se estimó hasta el 2019 para América Latina (4) (7).

Correspondiente a los nuevos casos por provincia de nacimiento demostraron que

Santo Domingo de los Tsáchilas con 0,49 y Morona Santiago con 0,43, son las
provincias con mayor incidencia del VIH por cada 1.000 habitantes en el Ecuador
(Gráfico 1).

Gráfico 1. Tasa de incidencia del VIH, por provincia de residencia, Ecuador

2020
Ahora bien, en cuanto a la prevalencia se conoce que son todos los casos
notificados hasta el último censo realizado y dentro del Ecuador hasta el año 2020
fueron 3.823 casos de los cuales el 83.32% (3.185) se concentraron en 9 de las 24
provincias del País, siendo el Guayas con el 31.68% la provincia con más casos
presentados, sin embargo, llamó mucho la atención el aumento de casos en
provincias como Santo Domingo, Azuay y Tungurahua en comparación a otros años
anteriores (Gráfico 2). (Boletin-anual-VIH-Ecuador-2020) (4) (7).

Gráfico 2. Número de casos de VIH/sida, por provincia de residencia y sexo,

ecuador 2020
Fuente: Estrategia Nacional del VIH/Sida-ITS, sistema de información PRAS,
formularios 002-003 – Sistema de información IESS, (Año 2020).

Estrategias para disminuir los casos

La profilaxis pre-exposición (PrEP), es una de las principales estrategias para

prevenir la trasmisión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta
involucra la administración de agentes antirretrovirales como prevención en
individuos no infectados con VIH o personas seronegativos al virus en grupos de
población considerados de alto riesgo. La PrEP establece la combinación de dos
antirretrovirales Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC), y se prescribe a través de la
ingesta de una tableta diaria vía oral. Ambas drogas tienen vidas medias largas
intracelulares y plasmáticas (entre 17 y 150 horas para TDF y entre 10 a 39 horas
para FTC); siendo estos fármacos bien tolerados, estas características hacen que la
combinación de TDF/FTC, sea una opción en la estrategia de prevención. En el año
2019, el MSP a través de un convenio interinstitucional con Corporación Kimirina,
trabaja en acciones de prevención, dirigidos a grupos de población clave (HSH y
MTF con alto riesgo de contraer VIH), las actividades comunitarias se realizan a
través de promotores pares, lo cual contempla la entrega medicamento antirretroviral
(profilaxis pre exposición), estás actividades son ejecutadas en el marco del
convenio, en dos ciudades principales del País: Quito y Guayaquil (3) (10).

Farmacovigilancia

Las pautas normadas por la OMS desde el 2013 hasta la actualidad para una
adecuada farmacovigilancia evidencia el enfoque dirigido a descubrir los distintos
síntomas en los pacientes con tratamiento antirretroviral (TAR) a través del
monitoreo de laboratorio de la seguridad y toxicidad. De la misma manera, para
grupos de personas con alto riesgo de toxicidad se recomiendan pruebas de
laboratorios para un mejor monitoreo, sin embargo, hasta la actualizada no son
obligatorias y disminuyen el control de la toxicidad de los antirretrovirales (ARV).

La problemática de la toxicidad de los fármacos sigue en aumento por la deficiencia

de datos o control de laboratorio en pruebas de rutina (como la función renal entre
los usuarios con tratamiento de tenofovir) hasta llegar a reacciones tóxicas
potencialmente mortales, que en general el procedimiento es la suspensión del TAR
hasta la normalización de los síntomas y empezar el tratamiento con un ARV
sustitutivo dejando a un lado el evento ocurrido (7).

Efectividad

Destinando para este propósito recursos humanos y económicos, creando así

objetivos puntuales Respecto a los protocolos de atención para VIH e ITS, en la
segunda línea estratégica del PENM de Ecuador menciona que; A pesar de los
esfuerzos y avances de los últimos años en la respuesta nacional al VIH, aún existen
dificultades en el acceso al diagnóstico de VIH y pruebas de seguimiento, tomando
en cuenta que la realización de estas pruebas se concentra en los laboratorios del
Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI), que en ocasiones
registra demora en los tiempos de entrega de resultados, debido a la ubicación
geográfica o al sistema de información utilizado. De igual manera, existen
dificultades con respecto al sistema de información y vigilancia para el seguimiento
de PVV en TARV, así como la estandarización de este con la RPIS. Es necesario
fortalecer los sistemas de información epidemiológica, prevención, diagnóstico y
tratamiento de ITS y hepatitis virales (3)
Pandemia COVID y disminución o aumento sociológica

Según Winnie Byanyima directora de ONUSIDA: «Los datos muestran que la

respuesta mundial al sida peligra seriamente. El hecho de no estar progresando
rápidamente significa que estamos perdiendo terreno, ya que la pandemia prospera
aprovechándose de la COVID-19, los desplazamientos masivos y otras crisis.
Tengamos siempre presentes los millones de muertes evitables que estamos
intentando detener». Este comentario fue dado después de la publicación de la
ONUSIDA sobre las nuevas infecciones por el VIH que con la pandemia COVID-19
disminuyó solo un 3,6% entre 2020 y 2021, siendo la cifra más pequeña a nivel
mundial desde el 2016 (7) (10)

Las cifras de nuevas infecciones aproximadas de 1,5 millones, están cerca de más
de 1 millón por encima de los objetivos globales sobre el control de la pandemia de
VIH, ya que el progreso contra la pandemia del VIH ha decaído, la respuesta y los
recursos, así como los resultados se encuentran desproporcionados, poniendo en
riesgo millones de vida a nivel Mundial.

Finalmente, dentro del último año el gran porcentaje de casos se dieron en mujeres
jóvenes y las adolescentes, además de los hombres homosexuales y otros hombres
que tienen sexo con hombres (HSH) produciéndose estos nuevos casos en medio
de la interrupción de los servicios de tratamiento y prevención de VIH por causa de
la pandemia COVID-19, aumentando la probabilidad de contraer VIH hasta 28 veces
más riesgo en comparación con personas de la misma edad e identidad de género
(10).

Conclusiones:

De acuerdo a toda la información recabada respecto a la vigilancia epidemiológica a

nivel global y de forma particular en Ecuador, existen grandes avances respecto al
compromiso político y responsabilidad social para conseguir frenar los estragos del
VIH/SIDA e ITS, abogando tanto por la prevención, como tratamiento profiláctico,
antirretroviral e incluso el seguimiento de los pacientes.
Con este objetivo se impulsó la creación del Cemsida y el PENM, proyectos
destinados a dar cumplimiento a lo acordado en la declaración de las naciones
unidas sobre el SIDA del 2016 (ONUSIDA), en el marco del plan nacional para el
desarrollo.

No obstante, a pesar de los esfuerzos, el mismo PENM describe en su segunda

línea estratégica que persisten dificultades respecto al acceso diagnóstico de VIH y
pruebas de seguimiento, principalmente por el monopolio incidental del INSPI, al ser
el único instituto encargado de la realización de las mismas, debido a un conjunto de
factores que comprenden la ubicación geográfica del instituto, a la vez que procesos
administrativos poco eficientes, y poco oportunos.
mientras que en el ámbito internacional los casos confirmados alcanzan el 1.5
millones de casos nuevos confirmados, 1 millón más de los casos esperados,
denotando lo crítico de esta lucha, y todo el trabajo que se perdió debido al
desafortunado aparecimiento de la pandemia de COVID.

Referencias:

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