NOV 2022 NO 11 VOL 2

AGE
COLEGIO DE GERIATRIA DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN

CUIDADOS
PALIATIVOS EN
ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA AVANZADA

OSTEOPORÓSIS
EN EL ADULTO
MAYOR

CONFUSIÓN EN
LA PERSONA
MAYOR CON
DETERIORO
COGNITIVO
 BIENVENIDOS
Dra. Claudia N. Ortiz
Mesa directiva del Colegio de Geriatras del estado
de Nuevo León.
Médico general y gerontóloga por la Universidad
Autónoma de Nuevo León.
Especialista en geriatría por la Universidad
Nacional Autónoma de México.
Profesora de posgrado en la Universidad de
Monterrey. Estudiante de Maestría en educación.

Bienvenido apreciable lector

Es un gusto poder brindarles una edición más de esta gaceta médica, realizada especialmente para su
agrado y utilidad en el quehacer diario de la práctica medica en la persona mayor.

El día 15 de este mes, la ONU celebró el día de los 8 mil millones de personas, que refirió como “todo un hito
en el desarrollo humano”. Este crecimiento sin precedentes se debe al incremento de la esperanza de vida y
niveles de fertilidad en algunos países. En tan solo doce años la población mundial ha pasado de 7000 a 8000
millones de habitantes.

Por lo que advirtió que las poblaciones envejecidas aumentan con rapidez, ya que se prevé que la población
de edad alcance los 994 millones para 2030 y los 1600 millones para 2050, año en el que se calcula que el
número de personas de 65 años o más en todo el mundo sea más del doble del número de niños menores de
5 años.

Igualmente, alerta que la proporción de la población mundial de 65 años aumentará del 10% en el 2022 al
16% en 2050. También destaca la ventaja femenina en la esperanza de vida, ya que las mujeres superan en
número a los hombres en casi todas las poblaciones. A nivel mundial, las mujeres constituyen el 55,7 % de las
personas de 65 años o más y se prevé que su proporción disminuya ligeramente hasta el 54,5 % para 2050.

Por lo anterior incita a los países con poblaciones que envejecen a tomar medidas para adaptar los
programas públicos a la creciente proporción de personas mayores, incluso mejorando la sostenibilidad de la
seguridad social y los sistemas de pensiones y estableciendo un sistema universal de salud y cuidados a
largo plazo; siendo importantes temas en nuestro país.

En este número agradecemos la participación de el Dr. Jorge Hugo Ruiz Rocha que nos documenta sobre el
tema de la Osteoporosis en el adulto mayor, al Dr. Juan Francisco Torres Pérez con el motivo de los cuidados
paliativos en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y a la Dra. Karen Lozano Andrade con el
tema de la confusión en la persona mayor con deterioro cognitivo.

Gracias por su atención.

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AGE

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BOLETÍN
CONFUSIÓN EN LA
PERSONA MAYOR
CON DETERIORO
OSTEOPOROSIS COGNITIVO
EN EL ADULTO
MAYOR

05 13
CUIDADOS
PALIATIVOS EN
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
AVANZADA PT. 1
SUPLEMENTO
ESPECIAL

CONTENIDO
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OSTEOPOROSIS EN
EL ADULTO MAYOR
La osteoporosis se define como una enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del
tejido óseo, con un consecuente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas.
Su diagnóstico se lleva a cabo mediante la absorcimetría dual de rayos x (DXA) que cuantifica la densidad mineral ósea y es usada para estimar el
riesgo de fractura; el diagnóstico de osteoporosis se establece con un T score <2.5 en cualquiera de las siguientes localizaciones: columna lumbar,
cadera total o cuello femoral. Se debe llevar a cabo un completo protocolo de laboratorios que incluyan biometría hemática, perfil bioquímico que
evalué función renal, hepática, calcio, albumina, fosforo, perfil tiroideo, niveles séricos de vitamina D entre otros. Una combinación de la
información recabada mediante la historia clínica y la DXA es útil para evaluar el riesgo de fracturas, existen diversos instrumentos que han sido
desarrollados para este propósito entre ellos el FRAX y el QFracture Índex.
El tratamiento de la osteoporosis se base en medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas son parte
importante en el tratamiento de la osteoporosis, una dieta balanceada, se debe mantener una contribución de 1-1.5g/kg de proteína, ejercicio
regular, evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol; además existen programas de prevención de caídas que pueden ser útiles en algunos
casos. Los pacientes tratados con medicación para la osteoporosis deben tener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, para mantener
niveles séricos de vitamina D3 >25-30ng/ml. Generalmente se recomiendan dosis de vitamina D entre 800-1200 UI por día. La dosis de calcio
debe ser ente 1-1.2g por día preferentemente a través de la dieta y suplementos si es requerido.
Medicamentos como la calcitonina, el ranelato de estroncio, isoflavonas y fitoestrógenos o tibolona no son indicados para el tratamiento de la
osteoporosis. Aunque la terapia de estrógenos previene efectivamente fracturas, sus posibles efectos adversos la han hecho poco recomendable
como tratamiento para la osteoporosis. Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos incrementan la densidad mineral ósea de la
columna, entre ellos el raloxifeno que reduce el riesgo de fractura vertebral por 40% pero no influyen en las fracturas no vertebrales, sus
principales complicaciones son el incremento del riesgo de enfermedad venosa tromboembólica.
El Alendronato en su dosis de 70mg semanal, reduce fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera entre un 45% aproximadamente, la mayoría
de los estudios han incluido periodos entre 3-5 años, sin embargo, en ciertos casos puede ser recomendado extender la administración del
tratamiento. De acuerdo a los metaanálisis más recientes, el risedronato reduce el riesgo de todas las fracturas (vertebral 39%, cadera 27% y no
vertebrales 22%). Zolendronato en dosis de 5mg al año IV, reduce fracturas vertebrales, no vertebral y de cadera en un 70%, 25% y 40%
respectivamente.

En general los bifosfonatos son bien tolerados, sin

embargo, en algunos pacientes pueden ocasionar
esofagitis, debe evitarse su uso en pacientes con
dificultad a la deglución o en esófago de Barret, no se
recomienda su uso en filtrado glomerular menor a
30/mL/min. La administración IV de los bifosfonatos
puede causar hipocalcemia especialmente en
pacientes con falla renal o ingesta insuficiente de
vitamina D o calcio. La osteonecrosis de la mandíbula
es un efecto muy raro, pero potencialmente severo, las
fracturas atípicas del fémur ocurren en 1-2 casos por
10 mil pacientes tratados con bifosfonatos, el riesgo
incrementa con el tiempo de exposición, sin embargo,
este riesgo es mucho menor comparado con el riesgo
de fracturas osteoporóticas. El denosumab reduce el
riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera
en un 70%, 20% y 40% respectivamente, generalmente
es bien tolerado. La teriparatida ejerce un efecto
formador de hueso y reduce el riesgo de fractura
vertebral en un 65% y en fracturas no vertebrales en
un 50%. Romosozumab es un anticuerpo neutralizador
de la esclerostinas con doble efecto tanto anabólico
como antiresortivo, reduce el riesgo de fractura
vertebral 66%, no vertebral 33% y de cadera 56%.

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Los pacientes con las siguientes características deben recibir tratamiento: 1 o más fracturas por fragilidad especialmente en vertebra,
cadera, humero y pelvis independientemente de la DMO. Una DMO <-2.5 T score en columna lumbar, en cuello femoral o cadera total.
DMO en osteopenia pero con factores fuertemente asociados con riesgo de fractura (menopausia temprana, hipogonadismo, tratamiento
con glucocorticoides o antiestrogénicos).
En relación a la duración del tratamiento se deben considerar diversos aspectos, las metas para el tratamiento de osteoporosis no están
bien definidas limitando su aplicación práctica, para algunos expertos la ausencia de nuevas fracturas y el incremento de la DMO sería lo
más apropiado, varios expertos recomiendan un T score mayor a -2.0 o -2.5 como meta especialmente en cadera. Se recomienda re-
evaluar al paciente en tratamiento con Zolendronato a los 3 años o con bifosfonato oral a los 5 años y aquellos con Denosumab a los 5-10
años. Algunos expertos recomiendan continuar el tratamiento en caso de fracturas por fragilidad de nueva aparición o persistencia de la
DMO <-2.5 Tscore si ninguna de las circunstancias ocurre, se recomienda realizar un descanso terapéutico temporal para Risedronato
(1año), Alendronato (2 años) y Zolendronato (3 años) en el caso del Denosumab no se recomienda sus interrupciones temporales.

BIBLIOGRAFÍA
1.GONZÁLEZ‐MACÍAS J, DEL PINO‐MONTES J, OLMOS JM, NOGUÉS X. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA,
GLUCOCORTICOIDEA Y DEL VARÓN. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL (3.A VERSIÓN ACTUALIZADA
2014). REV. CLÍN ESP. 2015; 215(9):515‐26.
2.CAMACHO PM, PETAK SM, BINKLEY N, CLARKE BL, HARRIS ST, HURLEY DL, ET AL. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND
AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL
OSTEOPOROSIS - 2016. ENDOCR PRACT. 2016; 22(SUPPL 4):1- 42.
3.CAULEY JA, ROBBINS J, CHEN Z, CUMMINGS SR, JACKSON RD, LACROIX AZ, ET AL. EFFECTS OF ESTROGEN PLUS PROGESTIN ON RISK OF
FRACTURE AND BONE MINERAL DENSITY: THE WOMEN’S HEALTH INITIATIVE RANDOMIZED TRIAL. JAMA. 2003; 290:1729-1738.

Dr. Jorge Hugo Ruíz Rocha

Médico geriatra en HGZ 17 del IMSS Nuevo
León, y en el CEM de la Sección 50 de la
SNTE

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NOAV
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 CUIDADOS PALIATIVOS EN ENFERMEDAD RENAL
CRONICA AVANZADA
DR. JUAN FRANCISCO TORRES PÉREZ
GERIATRÍA PALIATIVISTA
PROFESOR DE LA CLÍNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS DEL HU
EXPRESIDENTE DEL COLEGIO DE GERIATRAS EN EL ESTADO DE
NUEVO LEON AC

PARTE 1
INTRODUCCIÓN
En la actualidad los avances de Nefrología han permitido
mejorar la calidad de vida y prolongar la vida de los
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
(ERCA) mediante la utilización de los tratamientos
sustitutivos, los cuales pueden llegar a presentar
complicaciones que pueda llegar a plantear la retirada de
dichos procedimientos u optar por tratamiento
conservador en población que no desea iniciar con
terapia sustitutiva o en aquellos quienes representa un
riesgo mayor su instauración.

La población geriátrica plantea una situación especial,

debido a que con mayor frecuencia se diagnostican
dichas patologías en edades más añosas con
comorbilidades asociadas y un deterioro funcional,
nutricional o institucionalizados que puede beneficiarse
de una terapia conservadora dando el enfoque para
mejorar su calidad de vida controlando sus síntomas.

Uno de los retos más importantes en este

panorama actual es el instaurar en el momento
adecuado este programa de cuidados de soporte
no dialítico, basado en los principios de medicina
paliativa en los pacientes geriátricos con ERCA.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA

El concepto enfermedad renal crónica (ERC) se unificó
con la definición y clasificación propuestas por la
National Kidney Foundation en el año 2002. La
gravedad de la Enfermedad Renal Crónica se clasifica en
5 grados (G) en función del filtrado glomerular (FG) y
albuminuria, el G5 se define como aquella con una tasa
de FG menor de 15 ml/min, lo que indicaría un fallo
renal.
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De acuerdo a datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) del

2022, la prevalencia de la ERC afecta a más del 10% de la población mundial,
aproximadamente más de 800 millones de personas, y se prevé que sea la 5ta
causa de muerte en 2040.
En América Latina existen 62 millones de adultos con ERC, de los cuales, en
estadio clínico 4 y 5 se encuentran 2.5-4 millones de personas. La situación en
México no es muy distinta, ya que actualmente existen 12.2 millones de
personas con ERC de acuerdo a los registros latinoamericanos de diálisis y
trasplantes renal en su informe de 2019 (RLDTR).

El costo anual promedio en el sector público por el tratamiento de un individuo en hemodiálisis en México
es de $158 964.00 M. N., y con una cobertura universal que llega al costo de 10 333 millones de pesos.

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IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE
PACIENTES CRÓNICOS CON
NECESIDADES PALIATIVAS

En cuanto a los pacientes en los cuales pueda

existir controversia en cuanto a sus
necesidades e iniciar los cuidados paliativos, la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
(SECPAL), creó un instrumento de Cribaje
llamado NECPAL (Necesidades de Cuidados
Paliativos) enfocado a identificar la población
con necesidades paliativas para determinar su
prevalencia, así como establecer un primer
listado de necesidades mediante la realización
de una pregunta sorpresa: Se sorprendería si
esta persona muriese a lo largo del año
siguiente? En caso de responder
afirmativamente se debe de instaurar los
Cuidados Paliativos renales en conjunto con el
equipo multidisciplinario de Geriatría,
Nefrología, enfermería y Cuidados Paliativos
(Cuadro 1).

Así mismo se realiza un check list situacional

pronóstico en el cual se enumeran los
parámetros o factores positivos de valor
pronóstico que miden las necesidades
paliativas identificadas, el declive funcional,
declive nutricional, multimorbilidad, aumento
de uso de recursos y uso de los recursos
específicos de enfermedad crónica. Se consigna
el número de parámetros afectados: 1-2, 3-4, o
5-6, para establecer el riesgo pronóstico, que
nos orienta para obtener el enfoque
terapéutico y el enfoque paliativo gradual
(Cuadro 2).

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 NIVEL DE COMPLEJIDAD y PLAN DE CUIDADO DE LA SITUACIÓN DE LOS PACIENTES
De acuerdo a la complejidad de los síntomas se clasifican este grupo de pacientes en
niveles de complejidad de acuerdo a la sintomatología y estado emocional, así como red de
apoyo, con la finalidad de poder brindar una mejor atención de equipos de Soporte de CP
(ESCP) y Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) y establecer así en conjunto con la familia
el Plan de Cuidados para el paciente. Lo anterior se describe en la tabla No 1.

Tabla No 1. Niveles de complejidad de situación de los pacientes con CP.

En cuanto a los Planes de cuidados van dirigidos al Nivel 0 y 1 en dar orientación, apoyo y
educación del paciente y la familia, control de síntomas. En los niveles 2 y 3 se evalúa la
condición del paciente para establecer la mejor ubicación para recibir los cuidados
paliativos, así como el tratamiento para dolor y control de síntomas, se evalúan los
síntomas refractarios y la posibilidad de sedación paliativa.

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 CONFUSIÓN EN LA PERSONA MAYOR CON
DETERIORO COGNITIVO

El deterioro neurocognitivo es una

enfermedad caracterizada por el déficit
de uno o más dominios cognitivos que
puede o no alterar las funciones de la
vida diaria, dependiendo si se encuentra
en su estadio de deterioro cognitivo leve
o en un deterioro cognitivo mayor (1).
Hablando de deterioro cognitivo mayor,
su variante más común es la enfermedad
de Alzheimer que conforme la población
envejece su incidencia aumenta; se
considera que en los próximos 30 años se
duplicará el número de personas que
viven con esta enfermedad (2). Con ello
se vienen grandes retos no sólo en el
sistema de salud, sino en los hogares y a
nivel personal.
Las familias que conviven con un ser
querido con deterioro cognitivo son 6

partícipes de todas las etapas de la

enfermedad; desde que pierden su
habilidad para llevar a cabo actividades
instrumentales de la vida diaria (hablar
por teléfono, manejar cuentas
bancarias…), pensando que es parte
normal del envejecimiento, hasta que
son dependientes para sus actividades
básicas (como el baño, el vestido, la
deambulación…). Lo más difícil radica en
los episodios de confusión y
desorientación que resultan en
comportamientos como agitación,
alucinaciones y vagabundeo que
empeoran la calidad de vida y en muchas
ocasiones resulta en sobrecarga del
cuidador (3).

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 Parte de los síntomas de confusión y que causan agotamiento del cuidador es el famoso
“sundowning” o síndrome del ocaso que se caracteriza por alteraciones conductuales en
la noche; aún no existe una teoría que especifique sus procesos fisiopatológicos, pero se
cree que está asociado con alteración del ciclo circadiano y déficit de melatonina.

Si bien el tratamiento de este síntoma aún no está establecido es importante recalcar la

importancia de las medidas no farmacológicas para evitar la confusión como son la
higiene del sueño y el establecimiento de rutinas; el resto del tratamiento se enfoca en
antidepresivos, antipsicóticos y en ocasiones benzodiacepinas que además de no ser
muy efectivas, ponen el riesgo la vida del paciente con los efectos adversos de las
mismas y crean una falsa expectativa de mejoría en el cuidador (4).

A pesar de que el deterioro cognitivo se caracteriza por episodios de confusión, no

debemos dejar de lado que hay un estado confusional que es crucial reconocer: el
delirium. Este es un estado confusional agudo considerado una urgencia médica que
puede coexistir con la demencia por lo que es importante poner especial atención si el
episodio no cede o es diferente a los “regulares” (5).

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 Es relevante enfocarnos, más allá del diagnóstico y la clasificación de los estados confusionales, en
cómo los cuidadores y los pacientes intentan minimizar el impacto negativo de los episodios de
confusión en el día con día. En ciertas instancias las personas con deterioro cognitivo recurren a sus
familiares o su red de apoyo para disminuirlos; buscan guía preguntando si están haciendo bien las
cosas y se apoyan en ellos para disminuir al máximo equivocaciones. En otras ocasiones con el
objetivo de preservar la personalidad y la autonomía los cuidadores procuran dejar que su ser
querido haga las cosas dentro de su capacidad; si se percatan de ciertas deficiencias que además
provocan episodios de estrés y confusión procuran disminuir el grado de dificultad de dichas
actividades. En situaciones sociales los cuidadores buscan la forma de apoyar a su ser querido para
evitar confusión con otras personas y situaciones vergonzosas. En un inicio se dice que el cuidador
se hace cómplice de la persona con deterioro de la memoria, pero conforme la enfermedad
progresa se hace cómplice con los que los rodean para disminuir al máximo los episodios de
confusión o vergüenza. A estas estrategias se les llama soporte cognitivo y se vuelven cruciales
como medida no farmacológica para evitar la confusión; al principio radica en reconocer las
situaciones o aprender a manejar3 los episodios de confusión. Posteriormente toca la asignación de
rol como cuidador en donde este se percata de qué se le dificulta más a la persona con deterioro
cognitivo y procura apoyar esa área; por lo general detectan los déficits como detonantes de los
episodios de confusión y agitación por lo que se busca evitarlos (3).

Berry B. describe tres técnicas de apoyo cognitivo: 1.

Preventivas conversacionales 2. Apoyo de una tercera
persona y 3. Cambios del entorno social. La primera
consiste en utilizar la conversación de 6 una manera
estratégica que incremente el significado de las palabras
y ayude a evitar confusión mediante la repetición,
descripción, reestructuración de las oraciones, énfasis en
el momento y en los recuerdos que aún permanecen,
evasión de dar muchas opciones a la vez…y que con esto
se prevenga el momento de confusión. La segunda
radica en apoyo del cuidador en donde se comporta
como editor en el que cambia un par de palabras para
hacer que la oración de la persona afectada tenga
sentido, dando contexto para mejorar la memoria y que
pueda seguir contando una historia, o recordando una
pregunta hecha a la cual no supo qué contestar. Y la
tercera técnica es evitar entornos que produzcan
episodios de confusión; ya sea evadiendo personas que
se esmeren en corregir ciertos datos y que detonen la
confusión, ir a eventos que les cambien la su rutina....
Estas técnicas de apoyo cognitivo son prácticas y
previenen el distrés en la persona afectada y del
cuidador (3).

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 Dicho lo anterior, se asume que la dinámica
familiar se vuelve más compleja y requiere
atención emocional del paciente y de su familia
y mucha educación al respecto. Un pequeño
estudio realizado en la Universidad de
Dartmouth Estados Unidos comparó la
sobrecarga del cuidador con el conocimiento de
las fallas cognitivas tanto del cuidador como de
la persona con el deterioro neurocognitivo y
concluyeron que la discordancia de la
perspectiva y el conocimiento sobre la
enfermedad de ambos contribuyó de manera
importante con la sobrecarga del cuidador (6).
3
En conclusión, los síntomas asociados a la confusión en la persona mayor con deterioro
cognitivo alteran su calidad de vida y la de sus cuidadores. En instancias donde no es posible
tener un adecuado control es necesario el uso de psicofármacos con sus respectivos efectos
adversos, por lo que es crucial enfocarnos en educación del paciente y sus cuidadores para
evitarlos. En cuanto al sistema de salud y la comunidad, debemos exigir la adecuación de
espacios que disminuyan la confusión en esta población y nos permita una convivencia de
amor y empatía.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hugo J. Dementia and cognitive Impairment. Clinics in Geriatric Medicine [Internet]. 2014 [Citado
2022Nov21];30(3):421-422. Disponible 6 desde:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4104432/#!po=0.446429
2. CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022; 28 (3 DEMENTIA): 648-675.
3. Berry B. Minimizing confusion and disorientation: Cognitive support work in informal dementia caregiving.
Journal of Aging Studies [Internet]. 2014 [cited 2022Nov21];30:121–30. Available from:
https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0890406514000334
4. Boronat AC, Wang Y-P. Sundown Syndrome in older persons: A scoping review. Journal of the American Medical
Directors Association [Internet]. 2019 [cited 2022Nov21];20(6). Available from:
https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/journal/1-s2.0-S152586101930266X
5. Caplan GA. Delirium superimposed upon dementia. Journal of the American Medical Directors Association
[Internet]. 2019 [cited 2022Nov21];20(11):1382–3. Available from: https://www.jamda.com/article/S1525-
8610(19)30700-5/fulltext
6. Mani K, Santulli RB, Randolph J, Wishart H, Zimmerman C. Patient-caregiver discordance and caregiver burden
in dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry [Internet]. 2016 [cited 2022Nov21];24(3). Available
from: https://clinicalkey.udemproxy.elogim.com/#!/content/journal/1-s2.0-S1064748116001299

Dra. Karen Lozano Andrade

Geriatra en Hospital Clínica Nova y estancia
geriátrica “La casa de las Brisas”
Egresada de la especialidad de Geriatría de la
UASLP y de Médico cirujano y partero de la UDEM.

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SUCCINATO DE DESVENLAFAXINA
como tratamiento de primera línea
Agradecemos a nuestros
patrocinadores
 Noviembre2022

es la
Saber envsejescaebridurías y
mayor de las más difíciles
uno de lo el arte de vivir
capítulos d

DIRECCIÓN Dr. Edgar Armando Cárdenas Acuña

ASESOR ACADÉMICO Dr. Julio César Dávila Valero
EDITOR BERAKA Health
EDITORES ASOCIADOS Sandra & Alfredo Pérez
ARTE Alfredo Pérez WWW.BERAKAPRO.COM

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