Terapia de Reemplazo Hormonal

OSTEOPOROSIS
Presentado por: Heidy Galindo (MI)

Internado Rotatorio Gineco-obstetricia
Julio 2015
Osteoporosis
La osteoporosis es una
enfermedad sistmica del
esqueleto caracterizada por
una baja masa sea y
alteraciones de la micro
arquitectura
del
tejido
seo.
resisten
cia
fragilida
d
fractura
El hueso se encuentra en
constante recambio. Su tamao,
resistencia
y
mineralizacin
tiene un pico mximo en la 3
dcada de la vida.
Despus de este pico comienza
de manera gradual a cesar la
produccin estrognica.
La edad media en la cual las
mujeres tienen un T-score menor
a -2.5 DE es a los 85 aos.
Osteoporosis
OMS:
Un T score menor o
igual a -2.5
Caracterstica
principal: disminucin
de la fortaleza sea
que depende de:
calidad mineral sea
Densidad mineral sea.
Osteoporosis
La reabsorcin sea por
los osteoclastos se acopla
con la formacin de los
osteoblastos,
proceso
equilibrado que remodela
y adapta el esqueleto.
La fragilidad sea es
consecuencia
de
una
adaptacin fallida.
Osteoblast
os
osteoclast
os
Osteoporosis
Durante la menopausia, la remodelacin del hueso pierde
su equilibrio y se produce perdida osea.
estrogenos
*IL-7 altera la
formacin de
los
osteoblastos
IL-7 y IGF-1
Celulas T
IFN-y
osteoclastog
enesis
Presentacion
antignica
antioxidant
es
Factores de Riesgo de DMO

baja y fractura
Factores de Riesgo de Cada

El riesgo aumenta con la
edad.
15-30% de los mayores de
65 aos se caen al menos
1 vez al ao.
1% resulta en fracturas.
La tendencia a las cadas
se ha mostrado como el
factor
predictor
mas
importante de fractura.
Pruebas de Deteccin
Directas
Densitometra
sea
Rayos X convencional
Indirectas
Rayos X
Marcadores
seos
No es sensible ni especifico a los cambios de masa osea.
Los cambios se observan Tardiamente, cuando la perdida de masa osea representa 30-50%.
Objetiva los acuamientos o aplastamientos vertebrales.
Los hallazgos permiten confirmar la presencia de fracturas vertebrales previas, las cuales se
consideran factor de riesgo de futuras fracturas vertebrales como de cadera.
Densitometra sea
Engloba las pruebas no
invasivas que miden la
DMO en las diferentes
partes del esqueleto.
La DXA de cuello femoral es el

mejor predictor de fractura de
cadera.
Asimismo, tanto la DXA como
USG de taln esta asociado con
riesgo a corto plazo de fractura
de cadera y vertebrales.
La tomografa computarizada
cuantitativa no se utiliza en la
practica habitual por los costes,
baja precisin y falta de
estudios.
Densitometra sea
MARCADORES OSEOS
Son sustancias en suero y
orina que indican la tasa
de recambio oseo.
Fosfatasa
alcalina
osteocalcin
a
Formaci
procolgen
o
n
hidroxiproli
na
Calcio
piridolina
Resorci
n sea
La mayora de los mtodos

presentan
importante
variabilidad
por
mltiples
factores (edad, sexo, raza,
enfermedades, medicamentos,
dieta, ejercicio, momento del
dia)
No estn indicados actualmente
para
el
diagnostico
y
seguimiento, ni en la seleccin
de pacientes para indicacin de
densitometra sea.
Prevencin y Tratamiento
Modificaciones del estilo de vida
Dieta rica en calcio
Ingesta de calcio durante la edad
adulta y previo a la menopausia
ha mostrado ser beneficioso.
1000 mg/dia reduce el 12% riesgo
de fractura de cadera.
La flouracin del agua no es una

medida
recomendable
para
prevencin de osteoporosis.
Ejercicio fsico: aerobicos y de resistencia son efectivos para

mejorar la DMO de columna lumbar.
Exposicin al sol: exposicin moderada al sol para prevenir la

osteoporosis.
Tabaco: aumenta en mujeres fumadoras a partir de los 50

aos.
Cafena: aumenta la perdida urinaria de calcio y disminuye la

absorcin intestinal.
Tratamiento Farmacolgico
Calcio Vitamina D
10000 UI/dia
y
vitami Mayores de 65
aos
na D
Tratamiento Hormonal.
TIBOLONA
Aumenta la DMO en columna lumbar.
No esta indicada para la prevencin de osteoporosis y riesgo

de fractura.
MODULADORES DE RECEPTORES ESTROGENICOS.

Estrgenos con o sin progestgenos
DMO despus de 1 ao se estima en un 5.4% en El raloxifeno aumenta la DMO en todas las localizaciones.
columna lumbar, 3% antebrazo, 2.5% cuello
Indicado en osteoporosis densitometrica y fracturas previas.
femoral.
Presenta aumento de riesgo de Trombosis venosa.
% aumentan a los 2 aos.
Disminuyen el riesgo de fractura, pero debido a
su limitado mantenimiento de su efecto en el
tiempo y al desfavorable balance riesgo-beneficio
no se recomienda como tratamiento de primera
lnea.
Tratamiento Farmacologico
Bifosfonatos
Son frmacos anlogos estables de
pirofosfatos con fuerte afinidad por
los
bifosfonatos
del
hueso,
inhibiendo la resorcin sea al
actuar sobre los osteoclastos.
Los bifosfonatos presentan una
administracin compleja debido a
sus
potenciales
efectos
gastrointestinales.
La toma de medicacin debe
llevarse a cabo en ayunas, con un
vaso de agua, de pie y sin masticar.
Tratamiento farmacolgico
Calcitoni
na
Diuretico
s
tiazidicos
Interviene en la regulacin del metabolismo

del calcio y su actividad principal es inhibir
la resorcin osea.
Disminuye los niveles de calcio en sangre y
el dolor oseo.
Inhiben la excrecin renal de calcio.
North American Menopause

Society
Bifosfonatos
Primera lnea de medicamento utilizado en mujeres

post menopausia con osteoporosis.
Raloxifeno
Cambios en el estilo de vida:
Modulador de receptor de estrgenos.
Peso, dieta(rica en calcio), Ejercicio y evitar el

uso de alcohol y tabaco.
Debe ser considerado en mujeres post menopausia

con disminucin de la densidad sea o mujeres
posmenopausia mas jvenes para prevenir fracturas y
disminuir el riesgo de cncer de mama invasivo.
Estas puede ser beneficiosa para pacientes con

riesgo bajo.
Tratamiento farmacolgico:
Todas mujeres postmenopausia con historia de
fracturas en vertebras y cadera.
Mujeres postmenopausia con densidad sea
que coincida con osteoporosis (T- score < -2.5).
Mujeres postmenopausia con densidad sea
-1.0 a -2.5 y con historia de fractura ( columna,
cadera, hombro y mueca)
Denosumab
Anticuerpo monoclonal.
Estrgeno/ estrgeno-progesterona
Se utiliza en sntomas de moderados a severos de la
menopausia
En el seguimiento de pacientes:
Densitometra sea
Con medicamentos: 1 vez al ao
Sin tratamiento: a los 2 5 aos
American Association of clinical

Endocrinologist
Tratamiento no farmacolgico
Dieta, calcio, vitamina D , proteccin en la
zonas de fractura y terapia.
Evitar la cafena, alcohol y tabaco.
Aledronato, Risedronato, Acido zoledronico,
Denosumab son los medicamentos de primera
lnea.
Medicamentos de segunda lnea: Ibandronato,
Raloxifeno y como ultima lnea calcitonina.
Teriparatida: Pacientes con un alto riesgo de
fractura o en los que el bifosfonato no ha
funcionado.
Terapia hormonal: mujeres con riesgo bajo de
osteoporosis.
En el seguimiento:
Repetir cada 1 o 2 aos hasta encontrarse

estable
Luego cada 2 aos.
Marcadores de recambio
Marcadores de formacin: Fosfatasa alcalina
total y osea y osteocalcina.
Tratamiento satisfactorio:
Densidad sea se encuentra estable o en

aumento y no hay fracturas presentes.
Si las osteoporosis es leve suspender los
medicamentos despus de 4 a 5 aos de
estabilidad, si el riesgo de fractura es grande
suspender medicamentos despus de 10 aos.
American College of
Obstetricians and Gynecologists
Tratamiento
ACOG recomienda iniciar tratamiento:
Cuando T-SCORE < -2.5 y en mujeres con
TSCORE -1 y -2.5 se evala segn
factores de riesgos.
Mujeres con alto riesgo de fracturas
Mujeres con antecedente de trauma
(vertebras o cadera)
Bifosfonato como medicamento de primera

lnea.
Denosumab recomendado para pacientes
con alto riesgo de fracturas.
Teriparatida: casos de osteoporosis
refractaria a otros tx.
Calcitonina: podra utilizarse para
osteoporosis leve.
No se recomienda el tratamiento combinado.
La terapia hormonal debe ser individualizada
dependiendo de los riesgos de la paciente a
otras patologas.
Terapia de
Reemplazo
Hormonal
Ginecologa
Internado Rotatorio
Jos Daniel Almazn
Definicin
Hormonas
administradas para reemplazar las

que los ovarios ya no producen.
Indicaciones de TH
-Sintomatologa Climatrica: Los sntomas derivados de la inestabilidad

vasomotora (bochornos, diaforesis, insomnio), y la labilidad emocional.
-Atrofia Urogenital
-Prevencin y tratamiento de osteoporosis
-Falla Ovrica Prematura
Contraindicaciones
-Estados protrombticos o trombosis activa
-Enfermedad coronaria
-Accidente cerebrovascular
-Historia personal de cncer de mama
-Historia o sospecha de tumor estrgeno-dependiente
-Sangrado Uterino de etiologa no especificada
-Insuficiencia heptica aguda
Dosis de inicio:
0,5-1,0 mg Estradiol oral

0,3-0,625 mg Estrgenos conjugados
25-50 g Estradiol trasdrmico
Estrgenos
0,5-1,0 mg Estradiol gel
La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los 3 meses

dependiendo de la respuesta sintomtica.
Progestgenos
En mujeres con tero se debe usar una progestina para proteger el

endometrio.
En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis

adecuada por 10-14 das al mes.
La evidencia mdica actual an no avala el uso de progestinas en

ciclos largos cada 3 meses.
Tibilona
Es un esteroide sinttico clasificado como STEAR (regulador tisular

selectivo de la actividad estrognica), siendo una pro-droga con
actividad progestagnica, andrognica y estrognica.
Alivia los sntomas vasomotores de la menopausia, protege los tejidos

urogenitales, tiene efectos beneficiosos sobre el estado de nimo y la
libido, conserva la masa sea, y no aumenta la densidad mamaria
radiolgica en la mayora de las usuarias.
Efectos Adversos
Incremento de accidentes tromboemblicos, aunque no de

hemorragia subaracnoidea ni intracerebral.
Incremento del riesgo de tromboembolismo. El riesgo es mayor

en los dos primeros aos de tratamiento y acorde con la dosis
del tratamiento.
Incremento del riesgo de cncer de mama en las mujeres bajo

tratamiento con estrgenos solos y de la mortalidad a causa de
ste.
La administracin de estrgenos de forma aislada incrementa

el riesgo de hiperplasia y cncer de endometrio.
Incremento del riesgo de Cncer de Ovario y mortalidad

secundaria a ste en las mujeres con TH de largo plazo.
Han mostrado disminucin del riesgo de cncer de colon
Conclusin
La TH debe ser solo utilizada cuando exista una indicacin clara

para su uso.
La indicacin de un tratamiento prolongado debe ser revisada

anualmente y requiere de una vigilancia estrecha de la paciente.

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OSTEOPOROSIS

Presentado por: Heidy Galindo (MI)

Factores de Riesgo de DMO

Factores de Riesgo de Cada

No es sensible ni especifico a los cambios de masa osea.

Objetiva los acuamientos o aplastamientos vertebrales.

La DXA de cuello femoral es el

La mayora de los mtodos

La flouracin del agua no es una

Ejercicio fsico: aerobicos y de resistencia son efectivos para

Exposicin al sol: exposicin moderada al sol para prevenir la

Tabaco: aumenta en mujeres fumadoras a partir de los 50

Cafena: aumenta la perdida urinaria de calcio y disminuye la

Aumenta la DMO en columna lumbar.

No esta indicada para la prevencin de osteoporosis y riesgo

MODULADORES DE RECEPTORES ESTROGENICOS.

Interviene en la regulacin del metabolismo

Inhiben la excrecin renal de calcio.

North American Menopause

Primera lnea de medicamento utilizado en mujeres

Cambios en el estilo de vida:

Modulador de receptor de estrgenos.

Peso, dieta(rica en calcio), Ejercicio y evitar el

Debe ser considerado en mujeres post menopausia

Estas puede ser beneficiosa para pacientes con

American Association of clinical

Repetir cada 1 o 2 aos hasta encontrarse

Densidad sea se encuentra estable o en

Bifosfonato como medicamento de primera

administradas para reemplazar las

-Sintomatologa Climatrica: Los sntomas derivados de la inestabilidad

-Prevencin y tratamiento de osteoporosis

-Falla Ovrica Prematura

-Estados protrombticos o trombosis activa

-Historia personal de cncer de mama

-Historia o sospecha de tumor estrgeno-dependiente

-Sangrado Uterino de etiologa no especificada

-Insuficiencia heptica aguda

0,5-1,0 mg Estradiol oral

0,5-1,0 mg Estradiol gel

La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los 3 meses

En mujeres con tero se debe usar una progestina para proteger el

En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis

La evidencia mdica actual an no avala el uso de progestinas en

Es un esteroide sinttico clasificado como STEAR (regulador tisular

Alivia los sntomas vasomotores de la menopausia, protege los tejidos

Incremento de accidentes tromboemblicos, aunque no de

Incremento del riesgo de tromboembolismo. El riesgo es mayor

Incremento del riesgo de cncer de mama en las mujeres bajo

La administracin de estrgenos de forma aislada incrementa

Incremento del riesgo de Cncer de Ovario y mortalidad

Han mostrado disminucin del riesgo de cncer de colon

La TH debe ser solo utilizada cuando exista una indicacin clara

La indicacin de un tratamiento prolongado debe ser revisada

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