TEMA 4.3 HOMBRO CINTURA ESCAPULAR v.0.2015

Oposición Médicos Inspectores INSS
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TEMA 4 (Tercera Parte)
LAS ENFERMEDADES Y LESIONES DEL HOMBRO Y LA CINTURA

ESCAPULAR.
MÉTODOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

FUNCIONAL. LA VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y
PERMANENTE.
INTRODUCCIÓN
Importancia
El menoscabo del aparato locomotor supone el apartado más importante en las situaciones
de incapacidad tanto para la vida laboral como para las Actividades de la vida diaria.
Las patologías y lesiones del hombro han ido en aumento debido a: envejecimiento
población con aumento de alteraciones degenerativas y el aumento de la actividad deportiva.
El dolor de hombro es habitual consulta en atención primaria y en reumatología.
Este tema se centra en patologías más frecuentes como son:
- Reumatismos de partes blandas: patología Manguito Rotadores
- Lesiones traumáticas: fracturas y luxaciones
Recuerdo anatómico
Para poder lograr la independencia de movimiento de la mano en cualquier sentido del

espacio, se pone en funcionamiento la coordinación sincrónica de la estructura del hombro,
formado por cinco articulaciones, de las cuales tres son verdaderas, por estar compuesta por
estructuras articulares clásicas, como son: la escápula - humeral; la acromio - clavicular y la
esterno – clavicular. A estas se le suman la funcionales o articulaciones falsas: subdeltoidea y
subescapular
¿Qué es el manguito rotador?
Es una estructura músculo tendinosa formada por la integración anatómica y funcional de

los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y el tendón de la
porción larga del bíceps.
Función
 De no existir esta estructura, se perdería el contacto de las partes articulares durante los
movimientos en algunas posiciones, o se encontraría limitada la función articular
 Suplen la exagerada laxitud articular. Cabe recordar que esta estructura se lesiona no por
una acción directa, sino por función repetida ya sea de deporte u oficio.
Anatomía vascular
Es de singular importancia ya que se la relaciona a desgarros a este nivel. Todos los

músculos se encuentran irrigados por seis arterias, principalmente por ramas de la arteria
supraescapular y circunfleja posterior, pero existen estudios en hombros cadavéricos normales
que han encontrado la existencia de una zona hipo vascularizada o llamada “zona crítica” que se
encuentra a 1 cm de la inserción del supraespinoso, punto que coincide con el punto de contacto o
tope óseo en todos los movimientos del hombro que pasen por los 90°.
Este se debe tener en cuenta al realizar cualquier actividad y tomar las medidas necesarias
al entrenar y durante a la práctica deportiva, ya que esto produce constantemente microlesiones
en esta zona, que sumado a la pérdida progresiva de la circulación con la edad, jugaría un papel
importante en el desarrollo de desgarros del manguito rotador.
Por lo tanto el complejo articular del hombro está formado por:
Articulaciones:
- Estenoclavicular y acromioclavicular: movimientos desplazamiento y rotación de unos 30º

- Escapulotorácica: movimientos de antepulsión, retropulsión y basculación.
- Escápulo-humeral: permite realizar todo tipo de movimientos, en especial los de flexión y

abducción
No Osteoarticulares:
- Aparato musculotendinoso:
o Tendón largo del bíceps
o Manguito de los Rotadores (ya citado anteriormente)
o Deltoides, Pectoral Mayor, Dorsal ancho y redondo mayor
- Bolsas serosas: la principal es la subacromial
- Ligamentos: Glenohumerales, coracoclaviculares, acromioclavicular, coracoacromial

- Cápsula articular: actúa como elemento de sostén.
Estructuras Vasculonerviosas
- Plexo Braquial: formado por la unión de raíces C5 a D1

- Arteria y Venas subclavias
PRINCIPALES ENFERMEDADES Y LESIONES DE HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
Agrupación enfermedades y lesiones que afectan a hombro y cintura escapular:

- Patología articular:
o Artropatías degenerativas (artrosis)
o Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, psoriasis)
o Artropatías metabólicas (gota, condrocalcinosis)
- Patología extraarticular (reumatismo de partes blandas): Estas patologías tienen gran
importancia socio-sanitaria por su incidencia (20% población se afecta en algún momento
de la vida) y su repercusión (limitación actividad laboral --> costes sanitarios)
o Afectación manguito rotadores y tendón porción larga bíceps
o Tendinitis calcificante
o Hombro congelado
- Lesiones traumáticas:
o Fracturas. Luxaciones
- Patología ósea:
o Osteonecrosis, osteomielitis
o Tumores: la patología tumoral debe estudiarse y valorarse en el contexto del proceso
oncológico.
- Patología del plexo braquial; Está formado por las raíces C5,C6,C7,C8 y D1. El tronco
primario superior está formado por la unión de C5yC6. El tronco primario medio por C7 y el
tronco primario inferior por las raíces C8yD1.
o Lesiones obstétricas
o Lesiones adquiridas por: Heridas abiertas (arma blanca, bala, iatrogénicas), Heridas
cerradas (Compresión –cargadores de pesos, soldados, uso de muletas-; Tracción –
accidentes de tráfico, industriales o deportivos-; Mixtas –luxaciones hombro,
fracturas clavícula-).
HOMBRO DOLOROSO
La tendinitis del manguito rotador es una patología por sobreesfuerzo que provoca dolor y
discapacidad en el hombro y parte superior del brazo. A menudo se le denomina "pinzamiento" o
bursitis. Estos 3 nombres describen la misma condición, causada por la utilización del hombro y
brazo en tareas que son repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos del brazo por
encima del plano del hombro.
Causas y síntomas
Las actividades deportivas que se asocian con frecuencia a esta condición son los deportes
de raqueta, la natación, los deportes de lanzamiento y el levantamiento de pesas. Cuando el atleta
aumenta su nivel de actividad demasiado rápidamente o entrena durante largos periodos de
tiempo, los grupos músculo-tendinosos pueden inflamarse. El resultado es: dolor, sensibilidad
local e incapacidad para realizar movimientos con el hombro afecto.
Otras actividades como pintar, conducir o la carpintería también pueden causar y/o agravar
los síntomas. La tendinitis a menudo provoca dolor con acciones como peinarse, ponerse una
chaqueta, meterse la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre la cabeza. Esta
patología puede provocar un dolor agudo, o puede ser crónica con un dolor sordo que dura varios
meses.
Diagnóstico
Existen varias etapas en el diagnóstico de la tendinitis del manguito rotador:
1. Historia clínica
2. Tests específicos en la exploración física
3. Las radiografías pueden ser de utilidad para detectar "espinas" óseas
4. Ocasionalmente, infiltraciones de anestésico local en la bolsa serosa adyacente al manguito
aliviará el dolor, ayudando a confirmar el diagnóstico
5. En casos complicados, se puede solicitar una RMN (resonancia magnética nuclear) para
evaluar los tendones del manguito buscando desgarros o signos degenerativos.
Tratamiento
El tratamiento generalmente es no-quirúrgico. Los objetivos del programa de tratamiento

son, en primer lugar reducir la inflamación y posteriormente distender y fortalecer los músculos
que componen el manguito rotador. La inflamación usualmente es controlada con reposo, hielo y
medicación oral (antiinflamatorios).
Es conveniente reducir o evitar la actividad desencadenante. Esto puede significar por

ejemplo, nadar distancias menores o evitar el servicio sobre la cabeza en el tenis. Puede que
necesite modificar ciertas actividades de su trabajo durante algún tiempo (ej. el uso de un ratón de
ordenador, pintar, etc...).
Una vez que la inflamación ha sido controlada, su médico probablemente prescribirá un

programa de estiramiento y fortalecimiento. Es importante que usted cumpla con este programa
para conseguir resultados duraderos. Al comienzo del programa de fortalecimiento puede
resultarle de ayuda la aplicación de hielo sobre el hombro después de los ejercicios. Los ejercicios
de estiramiento se realizan antes que los de fuerza para calentar y distender los músculos del
manguito.
Está causado en más del 90% de los pacientes por:

- Alteraciones patológicas del Manguito de los Rotadores y del Tendón de la porción larga del
bíceps
- Aparición de capsulitis adhesivas: provocan rigidez dolorosa del hombro conocida como
“hombro congelado”.
Patología del Manguito de los Rotadores y del Tendón de la Porción larga del bíceps
1) SINDROME DEL PINZAMIENTO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
CONCEPTO: Dolor desencadenado con movimientos de flexión y abducción del hombro en los
que el troquiter choca contra el acromión y el ligamento coracoacromial quedando pinzados
los tendones del Manguito de los Rotadores (sobre todo el Supraespinoso) Y el tendón de la
Porción Larga del bíceps. Sufre un arco doloroso en abducción activa entre 70 y 120
grados.
MECANISMO ETIOPATOGÉNICO
- Alteraciones degenerativas
- Alteraciones estructurales: ocasionan el síndrome de pinzamiento primario (por conflicto de
espacio en el desfiladero subacromial)
- Alteraciones funcionales: ocasionan el síndrome de pinzamiento secundario (por

inestabilidad dela articulación glenohumeral o escapulotorácica)
ESTADÍOS (Neer distingue 3 estadíos, a saber):

- Estadío I: Edema y hemorragia local del manguito rotadores:
o Existe dolor moderado al realizar actividades más forzadas que las habituales. Este
dolor se hace progresivamente más intenso, y llega a interferir el descanso nocturno.
o Tratamiento: conservador –es eficaz en la mayor parte de los casos-.
- Estadío II: Fibrosis y tendinitis
o Consecuencia de episodios repetidos de inflamación mecánica, la bolsa serosa se
engrosa y se fibrosa. Más Frecuente entre 25-40 años sobre todo atletas y
lanzadores de objetos
o Diagnóstico: En estadíos I y II, el diagnóstico es clínico, ya que las pruebas
complementarias (Rx, eco, RMN) son habitualmente negativas, aunque son
importantes para descartar otras patologías
o Tratamiento:
 Conservador: buenos resultados en el 90%
 Quirúrgico: cuando es necesario realizar exploraciones como Artroscopia para
decidir el tipo de intervención.
- Estadío III: ruptura tendinosa del manguito
o Es frecuente que se asocie con rotura del tendón de la porción larga del bíceps
o Afecta con mayor frecuencia a varones y >40 años y al miembro del lado dominante.
Las roturas suelen ir precedidas de un periodo prolongado de tendinitis y pueden ser:
 Parciales: Se diagnostica mediante Artroscopia pq Eco y RMN presentan
muchos falsos positivos y falsos negativos.
 Completas:
 Agudas: se diagnostican antes de que hayan transcurrido 3 semanas
desde comienzo de síntomas. Suele haber traumatismo
desencadenante. Necesitan tratamiento quirúrgico sin excesiva demora
 Crónicas: suponen el 90% de las roturas completas. Se confirma el
diagnóstico con Rx, Eco y RMN (que es la prueba no invasiva de
elección) . El tratamiento conservador controla el dolor pero no mejora
la capacidad funcional. Está indicado el tratamiento quirúrgico
(Acromioplastia anterior + resección del ligamento acromiocoracoideo)
2) PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE LAPORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS

A) (TENDINITIS)
CONCEPTO:
o Primaria: poco frecuente (5%). Tratamiento es conservador, excepto si no se
responde bien que sería quirúrgico con la realización de Tenodesis
o Secundaria: es la más frecuente (95%). Se origina por el mismo mecanismo
patogénico que provoca el “síndrome del pinzamiento” con lesiones del manguito de
los rotadores.
B) (ROTURA)
CONCEPTO: Puede ser también parcial o completa
La rotura suele producirse en el curso de un esfuerzo realizado al levantar un objeto
pesado con el brazo en rotación interna.
TRATAMIENTO: Conservador o Quirúrgico en función de la edad y el trabajo que
realicen ya que es escasa la incapacidad que produce, el defecto es más estético que
funcional
TENDINITIS CALCIFICANTE
La tendinitis calcificante es una afección que suele aparecer en la etapa media de la vida y
que se caracteriza por formar depósitos de fosfato o carbonato cálcico y que, cuando afecta al
hombro, su localización preferente es en el tendón de los músculos rotadores (a 1 ó 2 cm de su
inserción en el troquíter) o en la bolsa serosa subacromial.
Aunque puede tener antecedentes traumáticos, habitualmente los pacientes no la
relacionan con un traumatismo previo y, cuando cursa sin dolor, puede ser un hallazgo radiológico.
Si aparece sintomatología clínica esta se caracteriza por dolor, tumefacción local, aumento de la
temperatura local, apreciable en la termografía, y en ocasiones limitación de la movilidad articular
del hombro.
Desde el punto de vista fisiopatológico el proceso formativo de la tendinitis calcificante es
aún oscuro. La mayor parte de los autores revisados están de acuerdo en que se trata de un
proceso reactivo mediado por células, en el que existe un mecanismo de metaplasia mediante el
cual los tenocitos se transforman en condrocitos. Posteriormente se produce en ellos una
osificación condral que es la que va a dar lugar a la formación de los depósitos de calcio dentro de
la matriz de la sustancia intercelular del tendón.
Durante esta fase formativa, los depósitos tienen un aspecto macroscópico de gránulos o
de partículas ligeramente esféricas. Radiológicamente, su imagen es la de una calcificación
densa, homogénea y bien definida. Durante este período, el dolor está ausente o es de carácter
leve y puede existir limitación más o menos intensa de la movilidad.
Tras esta fase, de duración indeterminada, el proceso puede pasar a una segunda etapa
denominada reabsortiva, durante la cual se produce la fagocitosis y el desprendimiento de
microcristales, finalizando con la restauración completa del tendón. El aspecto radiológico de los
depósitos de calcio es de tipo algodonoso, con los contornos mal definidos, y en cuanto a la clínica
el paciente refiere habitualmente, dolor intenso e impotencia funcional del hombro.
Es durante esta fase, cuando los depósitos de calcio pueden llegar a reabsorberse por
completo, de forma espontánea, sin que se haya llegado a conocer el mecanismo que inicia este
proceso.
Investigaciones exhaustivas no han encontrado variaciones en la composición microscópica
de los depósitos, ni se han apreciado modificaciones en su composición química o en su
estructura que puedan explicar este fenómeno de reabsorción.
Para algunos autores, la tendinitis calcificante constituye una entidad nosológica con
características propias que la diferencian de las tendinitis degenerativas y del proceso de
«impingement» subacromial.
Desde el punto de vista clínico, en la consulta de rehabilitación se encuentra con relativa
frecuencia hombros dolorosos en los que, radiológicamente, existe una tendinitis calcificante y que
presentan una limitación del recorrido articular más o menos importante dependiendo de
variaciones individuales y del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
Estos pacientes, habitualmente remitidos por el servicio de Traumatología, han sido ya
tratados con AINE o infiltraciones locales sin resultado satisfactorio y por este motivo son enviados
a realizar un tratamiento de rehabilitación.
CONCEPTO: Proceso patológico de etiología desconocida y frecuente presentación que afecta al

manguito de los rotadores, formándose depósitos de sales cálcicas en los tendones del manguito,
especialmente en el Supraespinoso. Es más frecuente en pacientes 50-60 años No es un
fenómeno degenerativo de los tendones ya que tiene capacidad de curación espontánea.
Suele evolucionar de forma asintomática hasta que se reabsorben los depósitos cálcicos
que es cuando ocasiona dolor agudo que no cede con tratamiento médico, puede aliviarse con
infiltración en región subacromial. Sólo en casos de depósitos cálcicos de gran volumen con
“síndrome de pinzamiento” del manguito podría estar indicada la intervención quirúrgica.
HOMBRO CONGELADO
CONCEPTO: Es un cuadro clínico caracterizado por la existencia de dolor y rigidez en el hombro.

La cápsula articular está engrosada, contraída y estrechamente adherida a la cabeza humeral, por
ello fue denominado “Capsulitis adhesiva”. Existen dos entidades con cuadro clínico similar pero
con mecanismo etiopatogénico distinto:
- Hombro Congelado Primario (CARACTERÍSTICAS)
o Afecta sobre todo a mujeres 40-60 años, son clínica de dolor y rigidez de hombro
con mayor frecuencia en el lado no dominante.
o Diagnóstico mediante Artrografía que permite identificar la capsulitis adhesiva
como causante del cuadro
o Evolución: hacia la resolución con movilidad progresiva o limitación funcional

importante.
o Tratamiento: conservador y si no se obtienen resultados positivos -> quirúrgico.
- Hombro congelado Secundario (CARACTERÍSTICAS)

o No se identifica Capsulitis adhesiva como causante, ya que es Secundario a:
 Patología del manguito de los rotadores y del tendón de la porción larga del
bíceps (tendintis y rotura)
 Inmovilizaciones prolongadas >3 semanas en pacientes >40 años por
traumatismos o postoperatorio
 Tratamiento: quirúrgico cuando es secundario a patología del manguito. En
resto de casos se recomienda tratamiento conservador.
LESIONES TRAUMÁTICAS
LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS
FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR. HÚMERO
 Fractura de la metáfisis proximal

 Fractura de la diáfisis
 Fractura de la metáfisis distal
 Fracturas Del extremo superior del Húmero:
o Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
o Las fracturas del troquíter
o Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento
o Fractura del troquíter con desplazamiento
 Fracturas del cuello del húmero
o Fracturas por contusión
o Fracturas por aducción
FRACTURAS DE METÁFISIS PROXIMAL
• Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral.

• Este tipo de fracturas puede lesionar la arteria axilar si el desplazamiento es importante.
Fracturas del extremo superior del humero
LAS FRACTURAS DE LA CABEZA HUMERAL AISLADA (EPÍFISIS PROXIMAL)
• Son muy poco frecuentes

• inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.
LAS FRACTURAS DEL TROQUÍTER
Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:
 Fractura conminuta con gran compromiso óseo.

 Fractura sin desplazamiento del fragmento.
 Fractura con desplazamiento del fragmento.
 Fractura del macizo del troquíter
• Fractura conminuta del troquíter:
Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída
de lado contra el suelo.
En la mayoría de los casos se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el

carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el

primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y
luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3
semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a
2 meses.
Cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior

del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al
cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace
completa entre 1 a 2 meses.
• Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento :
Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de

inserción del músculo.
Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza
El pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un

cabestrillo por 2 a 3 semanas cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad.
• Fractura del troquíter con desplazamiento :
Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la

radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.
El pronóstico en general es muy bueno la movilidad del hombro se recupera.
El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y
su recuperación suele ser muy lenta y difícil.
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del
segmento óseo fracturado.
FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el

niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Son extraordinariamente
raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del
hueso; son más frecuentes en el niño.
El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna

maniobra reductiva.
Basta una simple inmovilización con un vendaje por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el
curso del crecimiento.
La reducción quirúrgica es de indicación excepcional
La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.
En el adulto es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de

crecimiento.
En relación a lo que ocurre en el niño , hay dos situaciones diferentes:
• El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir

deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas.
• La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de

modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas
se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
1. Fracturas por contusión :
 producidas por un mecanismo de impacto directo.

 Son fracturas estables, de buen pronóstico
 Para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo o yeso que
comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.
 Debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del
Hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.
 La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del
movimiento de la articulación.
 Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.
2. Fracturas por aducción :
 La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y
con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.
 Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de
40 a 45 años.
 La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del
movimiento de abducción del hombro.
 Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho
más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una
movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada.
 Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo,
iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.
 Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.
Rehabilitación:
 Comenzar con ejercicios pendulares.

 Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga.
 Movilización progresiva escapulohumeral.
 Posterior a la consolidación total se puede hacer la técnica de movilización articular.
Fracturas de la diáfisis del humero
 Suelen ser fracturas muy inestables

 el tratamiento de elección en los politraumatizados es la fijación interna, sobre todo si son
bilaterales o asociadas a fracturas de cúbito y radio ipsilaterales.
 La fijación va a provocar una más rápida evolución de la fractura, un mejor manejo del
paciente polifracturado, evitar una complicación relativamente frecuente como es la lesión
del nervio radial, además de disminuir la incidencia de embolia grasa.
Tratamiento definitivo
 El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura).

 La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se
continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
 La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.
Compromiso del nervio radial
 Es una complicación relativamente frecuente (19%).

 Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis.
 En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por
graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es
candidata a una exploración y reparación quirúrgica.
 Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde
a una neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación espontánea.
 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:
o Mano caída.
o El movimiento de supinación está perdido.
o También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones
metacarpo falángicas y del pulgar.
o Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.
 Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular
comprometida sea por una correcta fisioterapia, complementada con estimulación eléctrica
de la función muscular.
 Debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar,
la posición viciosa de la mano.
Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral
 Son extremadamente raras

 Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que
aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico:
 Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden
de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del
brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes.
Fracturas de la metáfisis distal

 Son fracturas siempre graves por la posibilidad que tienen de lesionar la arteria humeral y el
nervio mediano, y por su evolución en no pocas ocasiones al retardo de consolidación e
incluso a la pseudoartrosis .
 La indicación es quirúrgica, especialmente si se asocia a la fractura de cúbito y radio
ipsilateral (codo flotante).
 Las fracturas de la paleta humeral, siempre complejas, necesitan una reducción lo más
anatómica posible de la superficie articular, por lo que suele ser precisa la reducción
quirúrgica y osteosíntesis.
1) FRACTURAS
TIPOS:
- Extremidad proximal húmero:
o Más frecuente en mujeres >50 años. Se puede distinguir:
 Fracturas parciales del troquín o troquiter
 Fracturas del cuello
 Fracturas de la cabeza humeral
o No desplazadas o con desplazamiento mínimo: con tratamiento ortopédico pueden
resolverse a partir de 6 semanas.
o Desplazadas: necesitan tratamiento quirúrgico. Complicaciones que se pueden
presentar: lesiones plexo braquial, lesiones nervio circunflejo y paquete vascular
axilar. Secuelas: rigidez hombro, inestabilidad articular, necrosis avascular cabeza
humeral.
- De Escápula:
o Son poco frecuentes. Se puede distinguir:
 Fracturas del cuello.
 Fracturas de glenoides
 Fracturas del cuerpo
o No desplazadas: resueltas en 2-4 semanas con tratamiento conservador.
o Desplazadas: necesitan tto quirúrgico + rehabilitación. Resolución en 4-6 meses.
Complicaciones: rigidez hombro, artrosis glenohumeral
- De Clavícula:
o Son frecuentes. Con tratamiento conservador se resuelven en 6 semanas
o Si es irreductible precisa tratamiento quirúrgico.
2) LUXACIONES
- CLAVÍCULA:
o Esternoclavicular:
 Poco frecuentes por ser articulación muy estable. Más frecuente luxación
anterior. Si es posterior puede comprimir estructuras vasculares
o Acromioclavicular:
 Se rompen los ligamentos ocasionado por una contusión sobre el hombro.
Tipos:
 I o Esguince: integridad del ligamento
 II o Subluxación: rotura de ligamentos acromioclaviculares
 III o Luxación: rotura ligamentos acromioclaviculares y coracoclavicular.
 Esguince y Subluxación requieren tto conservador y pueden resolverse en 2
semanas. La Luxación requiere cirugía y precisa 8-10 semanas de resolución.
- ESCAPULOHUMERAL (GLENOHUMERAL):
o Es la articulación con mayor amplitud de movimientos. Suelen ser banales estas
luxaciones, se producen con frecuencia
o Es más frecuente la luxación anterior (75%).
o Con tratamiento conservador se resuelven en 3 semanas
o Complicación: Luxación recidivante que requiere cirugía + rehabilitación. Resolución
en 3 meses.
MÉTODOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN FUNCIONAL

En toda valoración se ha de seguir una sistemática.
ANAMNESIS
- Sintomatología alegada por el paciente
- Antecedentes:
o Clínicos: Patologías anteriores, Tratamientos recibidos, Intervenciones quirúrgicas,
traumatismos previos
o Laborales: tipo de trabajo que realiza, requerimientos puesto trabajo (transporte

cargas, movimientos repetitivos, carga mental), nivel de estudios y formación
profesional.
o Valoraciones realizadas anteriormente
- Datos sobre la lesión:
o Origen (agudo o crónico)
o Mecanismo de producción: traumatismo, sobrecarga, desuso
o Momento en que se produjo la lesión, evolución, episodios previos
o Síntomas: Localización, irradiación. Inicio, evolución (agravación, remisión),
tratamientos realizados y respuesta a los mismos.
EXPLORACIÓN
La exploración del hombro se realiza mediante: Inspección + Palpación elementos óseos y
tejidos blandos cintura escapular + Arcos movilidad + Valoración neurológica + Pruebas
especiales
- Inspección
o Uniformidad y simetría movimientos al caminar
o Alineación cabeza y cuello
o Contorno clavicular. Porción deltoidea
o Simetría escápulas
- Palpación
o Ósea
o Partes blandas: Manguito rotadores, axila, músculos prominentes
- Balance articular:
Para medir el Balance Articular, se utiliza el Sistema Neutral 0, comprende la
exploración de:
o Movilidad activa: ya que proporciona información clínica sobre Alcance del
movimiento, Fuerza Motora y Grado de colaboración. Para valorar los arcos de
movilidad se utiliza la Prueba de Rascado de Apley (Se le pide al paciente que pase
la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina
abducción y rotación externa). Arcos de movilidad:
 Abducción: 170-180º
 Aducción: 45º
 Flexión: 170-180º
 Rotación externa: 70-80º
 Rotación interna: 60-80º
o Movilidad pasiva: sólo se explora cuando no sea posible la movilidad activa.
Proporciona información sobre los ligamentos, músculos y tendones
- Exploración Neurológica
o Comprende el estudio de: Tono, Fuerza Segmentaria, Sensibilidad, Reflejos, Marcha
y Estado Mental.
- Balance Muscular
o Para medirlo se utiliza la Escala de Daniels que gradúa de 0 (ausencia contracción,
pérdida fuerza 100%) hasta 5 (contracción muscular, movimiento articular contra
gravedad y contra resistencia, pérdida fuerza 0%). Se realiza explorando la Movilidad
contra resistencia, ya que son pruebas isométricas de grupos de músculos que
pueden dar lugar a dolor localizado concreto. Permite evaluar la fuerza muscular.
- Reflejos a valorar
o Bicipital y Tricipital
- Pruebas especiales
o Para valorar inestabilidad
 Pruebas del cajón anterior y posterior
 Prueba de aprehensión a la luxación (Fowler)
o Para valorar patología musculo-tendinosa
 Prueba de Apley. Signo del brazo caído. Prueba de Joe
 Signo de Ludington. Prueba de Neer. Prueba de Yergason.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Radiografías
o Técnica de uso obligado en el aparato locomotor. Muy útil en patología traumática.
En caso de fractura articular deben incluirse proyecciones AP, Lat y oblícua
- ECOGRAFÍA
o Recomendada junto con la Rx en el estudio inicial del hombro doloroso. Es útil
para estudiar tendinitis y rotura tendinosa completa.
- RMN Y TAC
o TAC: Alta resolución para patología ósea, sobre todo para fracturas, secuelas
postraumáticas.
o RMN: Útil para valoración partes blandas, permite diagnosticar “Síndrome
pinzamiento del manguito” y la rotura completa del manguito
- EMG
o Útil cuando se sospeche afectación radicular y lesiones del plexo braquial
- ARTROGRAFÍA
o Permite confirmar diagnostico de rotura completa del manguito. Especialmente útil
para confirmar diagnóstico de hombro congelado primario, confirmando la presencia
de capsulitis adhesiva
- ARTROSCOPIA
- (Uso diagnóstico):
o Técnica de elección para rotura parcial manguito rotadores
o Lesiones tendón porción larga del bíceps
o Tendinitis calcificante sin respuesta a tto conservador
o Hombro congelado
o Inestabilidad del hombro por subluxaciones anteriores recurrentes
o Evaluación rotura parcial o completa del manguito.
 En roturas parciales existen 3 grados:
 Grado I: se localiza en la cara articular del manguito. < 3mm
 Grado II: se localiza en cara superficial manguito. 3-6 mm
 Grado III: se localiza en intersticio. >6 mm profundidad.
 En roturas totales 4 grados:
 Grado I: en T. Supraespinoso. Rotura <2cm
 Grado II: en T. Infraespinoso. Rotura 2-4 cm
 Grado III: en T. Redondo menor. Rotura >5 cm
 Grado IV: en T. Subescapular. Artropatía secundaria con avanzadas
irregularidades + colapso cabeza humeral + laxitud capsular
- (Uso terapéutico):
o Descompresión artroscópica subacromial
Valoración médica Incapacidad Temporal (IT)

CONCEPTO: Es la situación en la que el trabajador, por causa de enfermedad o accidente, se
encuentra imposibilitado temporalmente para el desempeño de su trabajo y recibe asistencia de la
seguridad social. Corresponde al Médico de Atención Primaria evaluar dicha situación que certifica
extendiendo el parte de baja médica.
ASPECTOS FUNDAMENTALES:
- Determinación del estado de salud del trabajador, que se debe basar en:
o Anamnesis
o Exploración física
o Pruebas complementarias
- Requerimientos puesto de trabajo que desempeña el trabajador:
o Actividades transporte de cargas, movimientos repetitivos, carga mental
PROCEDE IT CUANDO:
- Existe limitaciones físicas o psíquicas que impiden desempeñar los requerimientos del
puesto de trabajo.
- El hecho de diagnosticar una enfermedad no implica incapacidad, ya que determinadas
enfermedades correctamente tratadas y controladas son compatibles con el trabajo.
- Se trata de situación temporal, es decir, las limitaciones son recuperables a corto plazo.
FACTORES QUE INFLUYEN EN DURACIÓN DE IT:
- Edad paciente, Clínica, Necesidad hospitalización, Necesidad tratamiento quirúrgico y/o
complicaciones. Actividad laboral.
Valoración médica de Incapacidad Permanente (IP)

CONCEPTO: Se trata de determinar las limitaciones orgánicas y funcionales y su repercusión en
las tareas que el trabajador desempeña en su puesto de trabajo. Concluye con la realización del
Informe Médico de Síntesis (IMS) donde deben contemplarse necesariamente los siguientes
aspectos:
- Reflejar las molestias que refiere el paciente
- Criterios diagnósticos y de valoración funcional:
o Anamnesis
o Exploración física
o Pruebas especiales
- Pruebas complementarias
- Tratamiento:
o Posibilidades terapéuticas
o Tipo de tratamiento requerido
o Si se han agotado o no las posibilidades de tratamiento
o Complicaciones y tratamiento de las mismas. Resultados obtenidos
- Evolución: A corto y largo plazo
- Determinación de las limitaciones orgánicas y funcionales. Repercusión en las tareas
laborales (es el punto fundamental del IMS)
-
- Conclusiones, que deben reflejar claramente:
o Si se han agotado las posibilidades terapéuticas y las lesiones son previsiblemente
definitivas = se han de establecer claramente las limitaciones orgánicas y
funcionales. En este caso el Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) podrá
determinar IP en el grado que corresponda.
o Si las posibilidades terapéuticas no se han agotado o las lesiones no son definitivas
y se puede prever una mejoría significativa a corto plazo debe aplazarse la
valoración (Demora de calificación).
o Si las previsiones de recuperación son a más largo plazo, deben dejarse claras las
limitaciones en el momento dela valoración (IP revisable).
ESQUEMA VALORACIÓN INCAPACIDAD MIEMBROS SUPERIORES Y MIEMBROS

INFERIORES (este esquema vale para todos los temas de aparato locomotor)
Grupo I: sin incapacidad laboral

MMII MMSS
Balance Articular En articulaciones principales (cadera, rodilla y tobillo) íntegros o afectación

e Integridad de últimos grados, pudiendo permitirse mayor afectación en pequeñas
anatómica articulaciones
Balance Muscular Integros o muy levemente afectados en grupos musculares principales
Trastornos Mínimos o inexistentes, no existiendo en cualquier caso edemas apreciables,
vasculares ulceras y claudicación intermitente
Dolor No se objetiva patología que pueda justificar sintomatología álgica
En MMII: marcha normal. En MMSS: capacidad de manipulación plena
Autonomía Plena
personal
Vida social Normal
Capacidad laboral Normal
Actividades ocio y Sin limitaciones significativas o como mucho limitaciones para practicar
deporte deportes de competición.
Grupo II: subsidiario de IT

MMII MMSS
Balance Articular Arcos fundamentales de movimiento:

e Integridad - para la marcha o no están alterados o solo de forma leve
anatómica - en MMSS: mínimamente afectados
Balance Muscular 4 (+) en grupos musculares fundamentales
Trastornos Puede existir edema pasajero sin ulceraciones
vasculares
Dolor Puede existir alteraciones artrósicas que justifiquen sintomatología álgica
ante situaciones de sobrecarga mantenida
Marcha: levemente claudicante pero siempre autónoma con capacidad para
cuestas y escaleras
MMSS: manipulación conservada, puede haber disminución de resistencia a
fza prolongada o gran destreza manual
Autonomía completa
personal
Vida social Normal
Capacidad laboral Aptitud para la mayoría de las profesiones con cierta limitación para tareas
de gran sobrecarga o destreza
Actividades ocio y Buena capacidad
deporte
Grupo III: subsidiario de algún grado de IP

MMII MMSS
Balance Articular Existen amputaciones de partes sustanciales del miembro o rigideces

e Integridad articulares que afectan a movimientos fundamentales para la marcha o
anatómica capacidad de manipulación
Balance Muscular Déficits musculares evidentes a nivel de grupos musculares fundamentales
(4 -)
Trastornos Puede existir edema acusado o ulceraciones superficiales o claudicación

vasculares intermitente grado II-A, o claudicación intermitente ante actividad de
manipulación prolongada
Dolor Pueden existir alteraciones artrósicas evidentes a nivel de articulaciones de
carga (cadera, rodilla, tobillo) con signos radiográficos y alteraciones
apreciables a la exploración o síndromes algodistróficos reacios al
tratamiento, osteoporosis acusadas, osteomielitis crónica...
Marcha: evidentemente claudicante, aunque autónoma
MMSS: alteración evidente en la capacidad de manipulación, aunque puede
coger objetos elementales, no pudiendo coger objetos pesados o dificultosos
por tamaño o morfología
Autonomía MMII: normal
personal MMSS: levemente limitada en algunas tareas
Vida social Levemente limitada
Capacidad laboral MMII: Incapacidad para carga de pesos, bipedestación prolongada,
deambulación. Capacidad tareas sedentarias, vigilancia,supervisión.
MMSS: incapacidad para tareas manuales, permite tareas sedentarias
Actividades ocio y Sin limitaciones significativas o como mucho limitaciones para practicar
deporte deportes de competición.
Grupo IV: subsidiario de IP en algún grado

MMII MMSS
Balance Articular MMII: amputación por encima de la rodilla y anquilosis de grandes

e Integridad articulaciones
anatómica MMSS: amputaciones que afectan a la totalidad de la mano
Balance Muscular Atrofia y paresias musculares evidentes
Trastornos Muy acusados con trastornos tróficos, edemas marcados y ulceras
vasculares resistentes al tratamiento
Dolor MMII: Marcha evidentemente claudicante, necesita apoyo.
MMSS: capacidad manipulación muy alterada, solo es capaz de ejecutar
aprehensiones groseras
Autonomía Limitada a aseo personal y alimentación
personal
Vida social Generalmente disminuida
Capacidad laboral MMII: en general existe incapacidad total o muy disminuida para trabajos de
carácter corporal
MMSS: incapacidad clara para trabajos de carácter manual, conserva
aptitudes supervisión y vigilancia
Actividades ocio y Muy específicas
deporte
Grupo V: subsidiario de GRAN INVALIDEZ
Existe imposibilidad absoluta para la marcha incluso con apoyos externos

Impotencia aprehensora bilateral
BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de Actuación de Médicos del INSS
2. Guías clínicas (www.fisterra.es)
3. Biblioteca Virtual Laín Entralgo

TEMA 4.3 HOMBRO CINTURA ESCAPULAR v.0.2015

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Oposición Médicos Inspectores INSS

TEMA 4 (Tercera Parte)

LAS ENFERMEDADES Y LESIONES DEL HOMBRO Y LA CINTURA

MÉTODOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

Para poder lograr la independencia de movimiento de la mano en cualquier sentido del

¿Qué es el manguito rotador?

Es una estructura músculo tendinosa formada por la integración anatómica y funcional de

Es de singular importancia ya que se la relaciona a desgarros a este nivel. Todos los

Por lo tanto el complejo articular del hombro está formado por:

- Estenoclavicular y acromioclavicular: movimientos desplazamiento y rotación de unos 30º

- Escápulo-humeral: permite realizar todo tipo de movimientos, en especial los de flexión y

o Manguito de los Rotadores (ya citado anteriormente)

o Deltoides, Pectoral Mayor, Dorsal ancho y redondo mayor

- Bolsas serosas: la principal es la subacromial

- Ligamentos: Glenohumerales, coracoclaviculares, acromioclavicular, coracoacromial

- Cápsula articular: actúa como elemento de sostén.

- Plexo Braquial: formado por la unión de raíces C5 a D1

PRINCIPALES ENFERMEDADES Y LESIONES DE HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR

Agrupación enfermedades y lesiones que afectan a hombro y cintura escapular:

Existen varias etapas en el diagnóstico de la tendinitis del manguito rotador:

El tratamiento generalmente es no-quirúrgico. Los objetivos del programa de tratamiento

Es conveniente reducir o evitar la actividad desencadenante. Esto puede significar por

Una vez que la inflamación ha sido controlada, su médico probablemente prescribirá un

Está causado en más del 90% de los pacientes por:

- Alteraciones funcionales: ocasionan el síndrome de pinzamiento secundario (por

ESTADÍOS (Neer distingue 3 estadíos, a saber):

2) PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE LAPORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS

CONCEPTO: Proceso patológico de etiología desconocida y frecuente presentación que afecta al

CONCEPTO: Es un cuadro clínico caracterizado por la existencia de dolor y rigidez en el hombro.

o Evolución: hacia la resolución con movilidad progresiva o limitación funcional

- Hombro congelado Secundario (CARACTERÍSTICAS)

LESIONES MÁS COMUNES OSEOS-ARTICULARES-MUSCULARES de MMSS

FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR. HÚMERO

 Fractura de la metáfisis proximal

FRACTURAS DE METÁFISIS PROXIMAL

• Pueden ser aisladas o asociadas a una luxación escápulohumeral.

Fracturas del extremo superior del humero

LAS FRACTURAS DE LA CABEZA HUMERAL AISLADA (EPÍFISIS PROXIMAL)

• Son muy poco frecuentes

• inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

LAS FRACTURAS DEL TROQUÍTER

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:

 Fractura conminuta con gran compromiso óseo.

• Fractura conminuta del troquíter:

En la mayoría de los casos se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el

El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.

El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el

Cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior

• Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento :

Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de

Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza

El pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un

• Fractura del troquíter con desplazamiento :

Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la

El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.

El pronóstico en general es muy bueno la movilidad del hombro se recupera.

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el

El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna