REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDAD

DIRECCIÓN DE SERVICIOS
COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA Y DE SERVICIOS DEL CENTRO DE FORMACIÓN
UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO

CÓDIGO: CSI – CS 002

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN

MÉDICA - ODONTOLÓGICA

Yo, ; venezolano, titular de la Cédula de

Identidad N°, , autorizo, libremente y en pleno ejercicio de mis
facultades cognitivas e intelectuales y sin coerción o presión alguna por parte de ninguna persona,
a la Universidad Nacional Experimental de la Seguridad (UNES) a realizar las evaluaciones clínicas
y paraclínicas solicitadas dentro de un proceso de Captación y Selección. Asimismo, doy fe de
haber recibido la información concerniente a mi evaluación médica y lo relacionado con el
resguardo y confidencialidad de los resultados de dichas pruebas.

Declaro bajo juramento haber respondido completa y correctamente todas las preguntas de esta
evaluación médica inherente a mis datos personales y estado de salud. La falsificación de
documentos y la injuria en la declaratoria y/o consignación de documentos será asumida
por la UNES como causal de exclusión al Estudiante y dar de baja al Discente, en caso de
comprobarse los hechos.

En a los días de mes del año

FIRMA DEL ESTUDIANTE

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DIRECCIÓN DE SERVICIOS
COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA Y DE SERVICIOS DEL CENTRO DE FORMACIÓN
UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO

EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES ACADEMIA DEL C.I.C.P.C SUCRE

1.Código: CSI – CS - 001

PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( )
2. Fecha: / /

REGISTROS MÉDICOS 3. Hora:

4. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Estado Civil: Teléfono 1: Teléfono 2:

5. CONSIGNACIÓN DE EXÁMENES PARACLÍNICOS

N
QUIMICA SANGUINEA SI NO N° SEROLOGÍA SI NO N° RADIOLOGÍA SI NO
°

Hepatitis B (Ag, SHB y

1 Hematología Completa 1 HBC) 1 RX Tórax

RX de Columna Toraco-
2 PT - PTT 2 Hepatitis C (HVC) 2 Lumbar AP

RX de Columna Toraco-
3 Glicemia 3 VIH 3 Lumbar Lateral
OTROS EXÁMENÉS
N° SI NO
PARACLÍNICOS
4 Creatinina 4 VDRL

N° UROANÁLISIS SI NO
5 Urea 1 Evaluación Audio métrica

Colesterol total y
6 fragmentado 1 Examen de Orina 2 Evaluación Oftalmológica

7 Triglicéridos 6. OBSERVACIONES

8 TGO - TGP

9 HCG (Solo Mujeres)

7. RESPONSABLE

FIRMA
Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

FOR-RM-DS-USM-001: DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO/ COORDINACIÓN DE ORGANIZACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE PROCESOS/ AGOSTO 2013.

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EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES ACADEMIA C.I.C.P.C SUCRE

1.Código: CSI - CS - 005

PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( )
2. Fecha: / /

EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA 3. Hora:

4. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Teléfono 1: Teléfono 2:

5. DESCRIPCIÓN

N° EXPLORACIÓN ODONTOLÓGICA I SI NO N° EXPLORACIÓN ODOTOLÓGICA III SI NO

1 Paciente Edéntulo Total Parcial Anterior no Rehabilitado 1 Necesidad de tratamiento odontológico

2 Queilosquisis y Palatosquisis no Corregida a. Preventivo

Disfunciones en Articulaciones Temporomandibular (ATM)
3 (Apertura limitada) b. Restaurador

4 Hábitos Para funcionales: Bruxismo c. Periodontal

N° Exploración odontológica II SI NO
d. Endodónticas
Presencia de patología de tejidos blandos de diagnóstico
1 reservado e. Quirúrgico
SLA CL
a. Pared posterior bucal f. Protésico
SLA CL N° CONDICIÓN SEGÚN EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
b. Paladar blando
SLA CL
1
RECOMENDACIONES
c. Paladar duro
SLA CL
2
CONDICIONADO
d. Piso de boca
SLA CL
3
DIFERIDO
e. Lengua
SLA CL
4 NO RECOMENDADO
f. Zona retromolar
SLA CL
g. Carrillos 6. OBSERVACIONES

SLA CL
h. Encía
SLA CL
i. Frenillo Labial
SLA CL
j. Frenillo Lingual
SLA CL
k. Glándula Parótida
SLA CL
l. Glándula Submaxilar

7. DATOS DEL ODONTÓLOGO(A):

Nombre y Apellido: N° Cédula: MAT MPPS: FIRMA

FOR-EO-DS-USM-001: DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO/ COORDINACIÓN DE ORGANIZACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE PROCESOS/ AGOSTO 2013.

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EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES ACADEMIA C.I.C.P.C SUCRE

1.Código: CSI – CS - 003

PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( )
2. Fecha: / /

ÁREA DE DATOS PRECLÍNICOS 3. Hora:

4. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Teléfono 1: Teléfono 2:

5. REGISTRO DE DATOS PARACLÍNICOS

VARIABLES VARIABLES
// VALORACIÓN // VALORACIÓN
ANTROPOMÉTRICAS PARACLÍNICAS

INUTILIZADO TEMPERATURA
PESO
TENSIÓN ARTERIAL
INUTILIZADO
TALLA (cm) (SISTÓLICA)
TENSIÓN ARTERIAL
INC (Kg/M 2) (DIASTÓLICA)
CIRCUNFERENCIA DE
CINTURA (cm) ELECTROCARDIOGRAMA SI NO

6. COMENTARIO CLÍNICO DEL ELECTROCARDIOGRÁMA

7. RESPONSABLE:

Nombres y Apellidos: N° Cédula: FIRMA

FOR-ADP-DS-USM-001: DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO/ COORDINACIÓN DE ORGANIZACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE PROCESOS/ AGOSTO 2013.

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EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES ACADEMIA C.I.C.P.C SUCRE

1.Código: CSI – CS - 004

PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( )
2. Fecha: / /

EVALUACIÓN MÉDICA GENERAL 3. Hora:

4. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Teléfono 1: Teléfono 2:

5. DESCRIPCIÓN

N° APARIENCIA PERSONAL SI NO N° TRASTORNOS SENSORIALES SI NO

1 Piercing, aretes, túneles, otros Visuales I: Desprendimiento de retina, estrabismo,

1 hemianopsias, glaucoma, catarata, ptosis,
palpebral o parálisis de músculo oculares
2 Cicatrices de heridas por armas blancas y/o de fuegos.
Visuales II: Errores refractarios (miopía: > + 3
3 Tatuajes extensos y/o en zonas visibles 2 Diop. Esf. Astigmatismo: > 1,5 Diop. Esf.)

N° EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL SI NO

3 Visuales III: Daltonismo.
Ausencia y/o deformaciones de miembros superiores y/o Olfativos: Rinopatías y/o sinusopatías,
1 inferiores o segmentos articulares. 4 desviaciones de tabique, otros.
Deformidades de boca limitantes de la capacidad
2 foniátrica (labio leporino, paladar hendido, otros 5 Auditivas: Pérdida auditiva > 30 db
Ausencia y/o deformidades de ojos, nariz, pabellón
N° PATOLOGÍAS si NO
3 articular

Enfermedades en la piel (eczemas, psiriasis, erupciones, 1 Hipertensión arterial crónica

acneiformes, crónicas, dermatosis, xerosis,
4
hederqueratosis, petequias, otros
2 Asma bronquial, EPOC, TBCP activa, otros
Problemas motrices en marcha, equilibrio, y/o
5 coordinación 3 Epilepsia y convulsiones de tipo neuronal
Trombocitopenia, trastornos de coagulación,
6 Distrofias musculares 4 leucopenia, anemia severa, leucemia
Malformaciones o discapacidades de tórax y columna
7 vertebral (escoliosis moderadas y/o severas). 5 Dislipidemia severa
Varices y/o enfermedad vascular periférica (moderada y
8 crónica). 6 Serología viral positiva (Hepatitis B y C, VDRL)
Hernias inguinales, umbilicales, hidrocele, varicocele, y/o
9 hepatomegalia 7 Insuficiencia renal, nefropatías

10 Túnel Carpiano y/o pie plano 8 Enfermedades oncológicas - SIDA

N° PRE-CLÍNICA SI NO
9 Alcoholismo - Drogadicción
N° CONDICIONES ESPECIALES si NO
1 IMC < 18 Y > 31 Kg / m2

2 Circunferencia de cintura > 90 cm Post-operatorio que limiten funcionalismo

1 (nefrectomía, hemicolectomías, esplenectomías,
3 Tensión Arterial (rep) < _ 110 mm Hg
_ 80 y > otras)
ECG: cardiopatías, arritmias cardiacas, insuficiencia Cualquier procedimiento quirúrgico u obstétrico
4 cardiaca, sincope. 2 < 90 días

5 Cardiomegalia 3 Embarazo (cualquier semana de gestación)

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EVALUACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES ACADEMIA C.I.C.P.C SUCRE

1.Código: CSI – CS - 004

PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( )
2. Fecha: / /
EVALUACIÓN MÉDICA GENERAL 3. Hora:

4. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres: N° de Cédula:

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Teléfono 1: Teléfono 2:

5. OBSERVACIONES

6. CONDICIONES SEGÚN EVALUACIÓN MÉDICA (X)

RECOMENDADO

CONDICIONADO SELLO
INSTITUCIONAL
DIFERIDO

NO RECOMENDADO

7. DATOS DEL MÉDICO(A):

Apellidos y Nombres:
FIRMA

N° de Cédula: MAT. MPPS:

FOR-EMG-DS-USM-001: DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y PRESUPUESTO/ COORDINACIÓN DE ORGANIZACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE PROCESOS/ AGOSTO 2013.

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SECRETARÍA
UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO

CÓDIGO: CSI – CS 006

ACTA DE RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

MÉDICA - ODONTOLÓGICA

Quienes suscribimos, , titular de la

Cédula de identidad N°, Jefe de la Unidad del Servicio Médico del Centro
de Formación, UNES, y
, titular de la Cédula de identidad n°
Médico(a) evaluador UNES, por medio de la presente hacemos constar, que el Ciudadano(a),
, venezolano titular de la Cédula de identidad N°,
, ha sido evaluado como aspirante, desde el punto de vista Médico –
Odontológico.

Una vez realizadas las pruebas correspondientes y culminado satisfactoriamente el circuito de

evaluación, según lo previsto en el “Instructivo para la evaluación Médica – Odontológica en el
proceso de Captación y Selección de Estudiantes Academia del C.I.C.P.C UNES - Sucre”, El
médico(a), evaluador(a), calificó al aspirante con la categoría de:

En fe de todo lo presentado, revisado, levantamos y firmamos el presente veredicto en la ciudad de

, a los días del mes de del año dos mil

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