1988 - VoL JI! - No.

1 aRUGIA @
CONTRIBUCIONES ORIGINALES

Estenosis Benignas de los Conductos Biliares

Su Tratamiento Quirúrgico

M. CARDENAS, M.D., F. CALDERON, M.D., L.A. CHA VES, M.D.

Palabras Claves: Tr~uma biliar, Estenosis benignas, Prevención de lesiones biliares, Colangitis, Ictericia, Cirrosis biliar,
Anastomosis biliodigestivas, Técnica de Smitll y Wexler.

Se plantean las causas principales de las estenosis benig- Cómo prevenir estas lesiones
nas de las vías biliares, haciendo especial énfasis en el trau-
ma y en la iatrogenia de las mismas, con recomendación rei- Fundamentalmente hacemos cinco recomendaciones.
terada de su prevención cuidadosa.
1. Incisión amplia para una buena exposición del campo
Se hace una revisión de las diferentes técnicas quirúrgicas
operatorio.
empleadas para el tratamiento de la estenosis benigna de 2. Disección delicada para un reconocimiento exacto de las
la vía biliar, destacando la técnica ideada por los doctores estructuras anatómicas.
Smith y Wexler, la que empleamos con los 10 (diez) pacien- 3. Hemostasia cuidadosa y no precipitada, especialmente
tes de nuestra casuística, realizada en la clínica San Pedro cuando ésta se produce en el hilio hepático.
Claver de Bogotá.
4. Caterización del cístico o del colédoco ante una cirugía
En la presente revisión, solamente se registra el fallecimien- laboriosa en la cual exista riesgo de lesionar los conduc-
to de un paciente por causas cardiopulmonares no inheren- tos biliares.
tes al procedimiento quirúrgico. Las complicaciones como 5. Colangiografía operatoria para identificar las estructuras.
bilirragia y abscesos localizados en las áreas quirúrgicas, ce-
dieron a tratamiento médico; un paciente presentó a los 6 Cómo se diagnostica una estenosis biliar
meses estenosis de la anastomosis, la cual cedió totalmente 1. Generalmente se evidencia durante la cirugía.
con la dilatación transhepática con el balón de Grützig,
cuya utilización recomendamos, dadas sus ventajas, si se 2. Por ictericia, 24 a 48 horas después de la operación.
tiene en cuenta la baja morbimortalidad y la relativa facili- 3. Por bilirragia, dos a siete días después de la intervención.
dad de ejecución.
4. Por ictericia, fiebre y escalofríos, algunos meses después
del cólico biliar o de la cirugía.
5. Por exámenes de laboratorio: C.H. bilirribinemia, fosfa-
INTRODUCCION tasa alcalina, etc.
El tema que se desarrolla a continuación se refiere a la pre- 6. Por radiología, fistulografía, colangiografía.
vención de la estenosis de los conductos biliares y a la repa-
ración quirúrgica de la misma, con especial interés en la 7. Por ecografía.
técnica de los doctores Smith y Wexler y sobre la base de Diagnosticada la estenosis se debe realizar una buena evalua-
algunas experiencias realizadas en la Clínica San Pedro Cla- ción nutricional desde el punto de vista antropométrico,
ver con dicha técnica. El objetivo de esta presentación es el bioquímico e inmunológico, de acuerdo con protocolos ya
de contribuir a la compresión de esta técnica, destacando al establecidos.
mismo tiempo sus beneficios frente a otras técnicas, me-
diante el método comparativo. Los pacientes con obstrucción parcial o de breve duración
pueden encontrarse físicamente bien; no asílos de evolución
La estenosis de estos conductos no es muy frecuente. Pue- prolongada, quienes mostrarán las consecuencias de una en-
den resultar lesionados por arma blanca, arma de fuego, por fermedad catastrófica, en forma de gran debilidad, anemia,
contusión o por un accidente iatrogénico, como complica- hipoproteinemia, marcada tendencia a la hemorragia y gra-
ción tardía de lesiones producidas durante una colecistecto- ve desequilibrio de líquidos y electrolitos. En este paciente
ictérico con enfermedad hepática grave es frecuente la pre-
mía, gastrectomía o una cirugía radical del páncreas. Su re-
sencia de falla hepatorrenal postoperatoria. Es aconsejable
construcción es imperiosa, definitiva, pero no está exenta
de complicaciones como la reincidencia en la obstrucción en estos casos realizar la intervención en dos tiempos para
o estenosis de los mismos conductos biliares. permitir que el hígado se recupere y sus condiciones genera-
rales se mejoren; la primera, mediante el drenaje transhepáti-
co, y en segunda instancia el acceso y corrección quirúrgica
de la estenosis.
Doctores, Manuel Cárdenas Castro, Fernando Calderón Pan- RECONSTRUCCION DEL ARBOL BILIAR
toja, Luis Arturo Chaves Izquierdo, Cirujanos Generales del
Dpto. de Clínicas Quirúrgicas, Clínica San Pedro Claver, ISS., De manera general y cualquiera que sea la técnica operato-
Bogotá, Colombia. ria que busque restablecer la vía biliodigestiva, consideramos
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MANUEL CARDENAS, FERNANDO CALDERON, LUIS CHAVES

necesario recordar algunos hechos y principios importantes 3. Calibre luminal crítico. El diámetro adecuado para el
para lograr éxito en la intervención de reconstrucción. tránsito de bilis tiene que ser mayor de 2 mm. Cuando
no se alcanza este diámetro se puede recurrir a técnicas plás-
1. Retracción de la anastomosis. La causa de las recidivas ticas como la de incidir sobre el hepático izquierdo, espe-
de la estenosis después de anastomosis en la vía biliar es cialmente cuando la estenosis se localiza en el nivel de la
la retracción de ésta ocasionada por tejido cicatricia1. Es ;vi- bifurcación del conducto hepático; en esta forma se logra
dente que cuanto mayor sea el calibre de la vía biliar proxi- una "boca de pez" facilitada por el trascurso superficial del
mal y por lo tanto de la anastomosis, menores serán las po- hepático izquierdo. (Figs. lA y lB).
sibilidades de que se presente una estenosis postquirúrgica.
4. El reflujo no es perjudicial. Se ha sostenido que la regur-
En una obstrucción de larga evolución, los conductos pro-
ximales están casi siempre aumentados de diámetro y por gitación del contenido intestinal o duodenal hacia los
esto, es poco probable que una anastomosis realizada en conductos biliares desencadena la colangitis ascendente. Sin
estas condiciones se cierre por formación de tejido cicatri- embargo, el temor al reflujo es más teórico que real, por
cia!. De todos modos, lo anterior no debe inducirnos a re- cuanto en presencia de una boca anastomótica adecuada
trasar el tratamiento quirúrgico con el propósito de dilatar que permita el libre tránsito (entrada y salida) del conteni-
el árbol biliar proximal, debido a la presión hidrostática do intestinal regurgitado,'los pacientes permanecen asinto-
porque el precio del retraso, esto es la cirrosis biliar progre: máticos. Es posible que la obstrucción en el nivel de la anas-
siva, es inaceptable. tomosis, y no el reflujo, es la causante de la colangitis. Por
lo tanto debiera llamarse colangitis obstructiva o descenden-
te y no colangitis de reflujo o ascendente. Experimentos en
2. Prevención de la retracción. En su afán de evitar la fibro- perros mediante una anastomosis biliar al colon, así lo han
sis y la correspondiente estenosis, el cirujano debe dise- demostrado.
car perfectamente los cabos o extremos que ha de suturar,
liberándolos de tejido cicatricia1. Seguidamente se coloca un
soporte dentro de la anastomosis para evitar la retracción. ELECCION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA
Este soporte o tubo debe ser colocado en forma tal que se La idea de lograr acceso a los canalículos biliares en el inte-
pueda retirar sin que se requiera una segunda intervención. rior del hígado para practicar una anastomosis con el tracto
digestivo, fue lanzada por Baudin en 1896. Gzerny en 1898
Consideramos oportuno recordar que como la circulación realizó la primera hepatocolangioenterostomía.
del colédoco está constituida por vasos longitudinales que
discurren sobre la superficie del conducto, una disección Fue preciso esperar hasta 1947 cuando Longmire y Sandfort
excesiva, puede comprometer su circulación, con la consi· describen una técnica para la intrahepaticocolangioyeyunos-
guiente isquemia que propicia la fibrosis y por ende la este· tomía cuya originalidad consiste en aislar un grueso canal
nosis recidivante. biliar intrahepático previa resección parcial del lóbulo iz-
quierdo del hígado, seguida de anastomosis con afronta-
miento mucomucoso del canalículo con un asa yeyuna!.

Doglioti, en 1951, utiliza la misma técnica pero sustituye el

yeyuno por el estómago en la anastomosis.

Estos métodos van a mejorar después de 1952 gracias a los

primeros resultados de los trabajos de Covinaud sobre la aro
quitectura del hígado y de la sistematización de las vías bi-
liares intrahepáticas.

El enfoque para la reparación quirúrgica de la lesión de los

conductos biliares depende del período en que se identifi-
que la lesión. Esta consideración separa los enfoques quirúr·
gicos en dos categorías principales: 1. Las intervenciones
tempranas o precoces que pueden efectuarse en la misma
Fig. lA. Técnicas para lograr aumento del diámetro de los intervención en la cual se produce la lesión del conducto, es
conductos biliares. decir tan pronto se evidencie ésta.

Fig. lB. Unión de los hepáticos derecho e izquierdo por encima de su confluencia.
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ESTENOSIS BENIGNAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

Fig. 2. Coledocoduodenostom(as terminoliJterales.

Fig. 3. Coledocoduodenostomía laterolateral.

El cirujano que descubre una lesión en la primera operación

y no se siente en condiciones de emprender su reparación
inmediata, debe asegurar prudentemente un efectivo drena-
je externo del conducto biliar proximal y remitir el paciente
a un centro médico especializado donde pueda efectuarse la
correspondiente reparación. 2. Las intervenciones tardías, a
las cuales se someten con obstrucción antigua, que pueden
hallarse graves por colangitis y lesión severa del hígado, con
abscesos locales, extravasación de bilis infectada o fístulas Fig. 4. Coledocoyeyunostomía en asa, con
biliares. Tales pacientes se tratarán con una técnica en dos enteroanastomosis.
tiempos; primero, drenaje del conducto proximal y de los
abscesos o acúmulos de bilis, y segundo, corrección de la es-
Una de las críticas a este procedimiento es la de que la ma-
tenosis una vez controlada la infección.
yoría de las anastomosis presentan fugas, y que una fístula
Anastomosis biliodigestivas. externa del duodeno va acompañada de todas las complica-
Coledocoduodenostomía terminolateral (Fig. 2). Cuando se ciones inherentes a este tipo de fístula.
dispone de un buen segmento de colédoco, se moviliza éste
y se secciona en un nivel proximal a la obstrucción. Se efectúa Coledocoduodenostomía laterolateral (Fig. 3). Sobre este
movilización del duodeno hasta que se aproxime uno al procedimiento es bueno recordar la colangitis ascendente
otro sin tensión. Se practica. luego la anastomosis por uno que como dijimos antes, se desencadena no tanto por el
de los dos métodos siguientes: a) Anastomosis simple. Si el reflujo sino por la estrechez de la anastomosis y la infec-
conducto está muy dilatado, se practica una incisión de lon- ción recurrente crónica favorecida por la estasis en el seg-
gitud igual al diámetro de éste en la pared adyacente del mento ciego que queda entre la anastomosis y la ampolla
duodeno; la mucosa del primero se sutura a la del segundo de Vater, condición ésta que ha movido a muchos ciruja-
en dos planos. b) Anastomosis sobre sonda. Se introduce en nos a adicionar una esfinteroplastia.
la luz del muñón proximal del conducto, un catéter de go-
ma o caucho de diámetro apropiado el cual se fija en tal po- La incisión en el colédoco debe ser longitudinal para luego
sición con un punto de catgut. Se practica luego una inci- convertirla en transversal con maniobra similar a la de la
sión en la pared del duodeno; siendo ambos orificios de piloroplastia de Heineke-Mickulicz. Se practica la anastomo-
igual calibre, se efectúa una anastomosis en un solo plano. sis en dos planos. Se debe colocar un tubo en T. que preferi-
El tubo se eliminará al cabo de unas semanas. Cuando se blemente se exteriorice a través del colédoco.
emplea un tubo en T, una de sus ramas se pasa por la neobo-
ca, y la rama larga sale por el colédoco.
Coledocoyeyunostomía en asa, con enteroanastomosis (Fig.
Se argumenta en favor de esta técnica el hecho de ser más 4). El asa ha de tener por lo menos 30 cm. de largo para
simple, de realizarse en menor tiempo y ser teóricamente reducir al mínimo el reflujo intestinal; la rama aferente del
más fisiológica para conducir la bilis al duodeno. yeyuno ha de ser afuncional mediante el paso de una serie
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MANUEL CARDENAS. FERNANDO CALDERON. LUIS CHAVES

Fig. 5. Coledocoyeyunostomía con yeyunoyeyunostomía

term inoia teral.

de puntos separados de seda, a través de su luz. Si la estre-

chez afecta la confluencia de los dos hepáticos puede avan-
zarse en éstos penetrando en el hígado y aplastando el es- Fig. 6. Hepatoyeyunostomía con tubo en T.
polón central con una pinza hemostática y luego cortándolo
con tijeras con el fin de practicar una sola anastomosis am-
plia. Siempre se efectúa la anastomosis sobre una férula, por
lo general constituida por una sonda de caucho en T o en Y
modificada. La sonda debe ajustarse holgadamente dentro
de la anastomosis y la rama externa se exterioriza por una
incisión sobre el colédoco.

Casi todas las reparaciones de estenosis han de tener una fi-

jación interna inserta a través de dicha anastomosis para
conservar una luz adecuada. Es importante que dicha fija-
ción interna perdure de seis meses a un año.

Coledocoyeyunostomía. (Fig. 5). Si el colédoco seccionado

está dilatado hasta un calibre superior al normal su extremo
proximal puede anastomosarse terminoterminal con el seg-
mento yeyunal distal. Se secciona el yeyuno a unos 10 cm.
por debajo del ligamento de Treitz y sin cerrar ninguna de
estas bocas, la distal se lleva por delante o por detrás del
colon para anastomosarla al cabo proximal del colédoco.
Se fija en éste una sonda mediante un punto de catgut que
atraviesa las paredes de la sonda y del conducto. La sonda
debe rebasar unos 5 cm. el extremo distal del colédoco sec-
cionado. Se coloca una sutura en bolsa alredeor del extremo
seccionado del yeyuno distal, de modo que cuando se ajuste Fig. 6A. Hepatoyeyunostomía en Y de Roux, antecólica,
queden invaginados los bordes seccionados y la mucosa. El con yeyunoyeyunostomía terminoiateral.
colédoco con su sonda se invagina a continuación por el ex-
tremo abierto del yeyuno a través de la sutura en bolsa, que
ya establecida, o colangitis esclerosante secundaria de los
se tensiona y se anuda. La sonda permanente evita la ~s-
conductos intrahepáticos ya existente en el momento de la
tenosis del conducto al apretar el punto en bolsa. Se ponen
reparación quirúrgica. Sólo en un lOOp recidivó la estenosis.
a continuación puntos seromusculares de seda 00 para unir
entre sí las paredes del colédoco y del yeyuno alrededor de
Cole y Allen describieron cada uno una técnica específica-
toda la circunferencia de la anastomosis. El extremo seccio-
mente para lesiones muy altas. El primero introduce una
nado del yeyuno proximal se anastomosa terminolateral-
sonda en la luz del conducto hepático, en donde se fija con
mente al yeyuno distal.
un punto de catgut. Secciona el yeyuno por debajo del liga-
mento de Treitz y su boca distal la sutura, menos en el cen-
Hepatoyeyunostomía terminolaterol (Figs. 6 y 6A). Puede °
tro, por donde pasará el tubo sonda previamente localiza-
practicarse con enteroanastomosis o en Y, según el princi- da en el hepático. Restablece la continuidad intestinal con
pio de Roux. una anastomosis terminolateral (en Y de Roux) (Fig. 7).

Esta hepatoyeyunostomía con el tubo en Y modificado se Allen con el mismo principio de la Y de Roux, introduce
ha utilizado en la Clínica Lahey desde 1966, con resultados una sonda en Y en los dos hepáticos (derecho e izquierdo),
satisfactorios en el 850p de los casos; en el 150p restante suturada en el interior del conducto, que luego se exteriori-
no fueron satisfactorios debido a cirrosis biliar irreversible za a trevés del yeyuno (Fig. 8). Dentro de estas técnicas de
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ESTE~OS!S HEN !(;NAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

Fig. 7. Hepatoyeyunostomía, según la técnica de Coleo Fig. 8. Hepatoyeyunostomía según la técnica de Allen.

intubación debe mencionarse la que puso en boga Terblan-

che y colaboradores. Se utiliza una sonda en U en la cual la
rama interna transhepática se desliza a través de la anasto-
mosis, emerge por el yeyuno y se saca a través de la pared
abdominal. &ta variación permite sustituir la sonda, atan-
do una nueva a la ya colocada halando de la primera, con lo
que la segunda queda colocada (Fig. 9).

Como precursoras de la técnica de Smith encontramos las

descritas por Hoag y Coleo El primero emplea un colgajo pe-
diculado de estómago (serosa y muscular) dejando la muco-
sa intacta en la pared anterior de la región prepilórica, con-
servando su conexión con el píloro. Se practica una peque-
ña incisión en el estómago y se introduce por ella el extre-
mo de una sonda de goma hasta que queden unos 6 cm. en
el interior del duodeno. Se cierra la incisión gástrica median-
te una sutura en bolsa con catgut que se anuda alrededor
del catéter teniendo cuidado de que no quede mucosa gástrica
evertida. Un punto atraviesa la sonda para mantenerla fija.
Con la porción distal del catéter como molde, se sutura el
colgajo seromuscular del estómago alrededor del catéter pa- Fig. 9. Hepatoyeyunostomía según la técnica de Terblanche,
ra formar un tubo tapizado por la serosa gástrica. Este col- con tubo cambiable.

Fig. 10. Técnica de Hoag para la reparación de las estenosis biliares.

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MANUEL CAIUlENAS. FERNANDO CALDERON, LUIS CHAVES

Se secciona transversalmente el yeyuno por debajo del liga-

mento de Treitz y su segmento distal se lleva al hilio del hí-
gado. Se diseca la mucosa del extremo de este segmento ye-
yunal para formar un manguito. El pabellón de una sonda
de longitud conveniente se sutura en el interior de este man-
guito mucoso con un punto de catgut. El corto segmento de
sonda restante introducido en el colgajo mucoso se hace pa-
sar o penetrar a continuación en el conducto hepático, don-
de se fija mediante puntos de seda que unen la pared del ye-
yuno con la cápsula del hígado, a lo largo de toda la circun-
ferencia de la sonda. Se restablece la continuidad intestinal
con una anastomosis en Y de Roux (Fig. 11).

Fig. 11. Técnica de Cole para la reparación de las estenosis Técnica de Smith y Wexler indicada en las estenosis proxi-
biliares. males (Fig. 12).
Como la inmensa mayoría de estos enfermos han sufrido de
gajo tubular con la sonda en su interior se anastomosa al una a tres intervenciones previas, se requiere una buena di-
muñón proximal del conducto biliar. La pérdida de serosa sección tanto del hígado como del colon, mediante la resec-
de la pared gástrica se afronta con puntos separados de se- ción de los ligamentos triangulares y falciforme del primero,
da. En esta forma la bilis pasa por esta sonda al duodeno así como de las adherencias de dichos órganos a las estruc-
(Fig. 10). turas vecinas. El árbol biliar que usualmente se localiza den-
tro del denso y fibroso tejido cicatricial, se detecta por pun-
Por su parte Cole modifica la técnica de Hoag utilizando un ción y aspiración hasta obtener bilis. Nunca intentar disecar
manguito de mucosa del yeyuno. Inicialmente se punciona y menos aislar el conducto. Localizado éste, se incide sobre
sobre el tejido fibroso del hilio del hígado hasta que se aspi- su cara anterior e inmediatamente se repara con dos puntos
re bilis, lo que indica la presencia del conducto permeable. de seda que atraviesan todo el espesor de su pared. Se ex-
Se deja la aguja como guía y a lo largo de la misma se incide ploran los conductos intrahepáticos irrigándolos y tomando
cuidadosamente el tejido cicatricial y la sustancia hepática una colangiografía para demostrar la existencia de comuni-
hasta que quede expuesto y abierto el conducto. cación entre los segmentos anterior y posterior del lóbulo

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Fig. 12. Principales secuencias de la técnica de Smith y Wexler para la reparación de las estenosis biliares. (Ver el texto).
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ESTENOSIS BENIGNAS m; LOS CONDUCTOS BILIARES

derecho del hígado así como con el lóbulo izquierdo. Segu- apropiado. La fístula biliar externa por escape de la anas-
ros de ello, se introduce un histerómetro a través del hepáti- tomosis fue causa del 11.50p de las complicaciones. En la
co izquierdo y distalmente se hace salir por la cara superior inmensa mayoría de los pacientes la fístula cerró espontá-
del lólulo izquierdo. En el extremo del histerómetro se ajus- neamente.
ta una sonda de silastic (induce menos precipitación de pig-
mentos biliares y menos fibrosis) la que previamente se ha Los resultados a cinco años de experiencia con la técnica
hecho penetrar por una incisión en el epigastrio. Se hala el de Smith indican que el porcentaje de pacientes que regre-
histerómetro extrayéndose conjuntamente con la sonda por san con estenosis está entre un 5 y un lOOp.
el hepático izquierdo. Seguidamente y a unos 15 I cm. del
ligamento de Treitz se secciona transversalmente el yeyuno Para los doctores Marvin J. y Wexler y Rodney Smith, sobre
y su extremo distal se cierra en dos planos. Cerca de esta 50 pacientes intervenidos entre enero de 1969 a enero de
sutura, es decir, a unos cinco centímetros, se incide la sero- 1972 en el Hospital Sto George's de Londres, remitidos a di-
muscular y se diseca un cono de mucosa en cuyo ápice se cho Hospital por haber sido sometidos a alguna interven-
introduce la sonda a la.cual se le han hecho 3 o 4 orificios ción sobre las vías biliares, y a quienes se les encontró seria-
sobre el segmento que avanzará dentro de la luz del intesti- mente enfermos con ictericia intensa, hepatomegalia, colan-
no en unos 15 cm. Se fija este segmento de la sonda al asa gitis recurrente o fístulas crónicas, se obtuvieron los siguien-
yeyunal con dos puntos de catgut perforantes. Se practica tes datos. El promedio de edad era de 45,6 años con una
otra fijación de la sonda al ápice del cono de mucosa con proporción de 2 mujeres por un varón. El tiempo operatorio
catgut 00 y luego se hacen otros 2 o 3 orificios más sobre fue de 1,5 horas y la permanencia hospitalaria de 19,6 días.
el segmento de la sonda que se ubicará posteriormente den-
tro del parénquima hepático, teniendo especial cuidado de La morbilidad fue extremadamente baja; la mayor compli-
que ningún orificio vaya a quedar por fuera de la cara supe- cación fue la infección local, alrededor del tubo (400p) y la
rior del hígado. Se puede hacer un orificio sobre el cono de infección de la herida (24.6°p). Tres pacientes murieron en
mucosa que repose lateralmente en el hepático derecho, el postoperatorio inmediato. Una mujer de 75 años tuvo
para facilitar su drenaje. Se tracciona de nuevo la sonda por una hematemesis masiva al duodécimo día postoperatorio. El
el orificio de la cara superior del hígado, la que a su vez tira segundo, un hombre de 55 años quien presentó hemateme-
o arrastra el cono de mucosa simultáneamente con el yeyu- sis y hemorragia a través del tubo transhepático al undécimo
no hacia arriba en dirección del conducto biliar principal, día. El tercer paciente, un hombre de 30 años que súbita-
logrando de esta manera que la mucosa del yeyuno se adose mente experimentó fiebre alta, hipotensión y paro cardíaco
con la del conducto hepático, es decir, quede en aposición presumiblemente por septicemia. En los cultivos de bilis
con su homóloga. Seguidamente se hace fijación de la son- crecieron klebsiella y estafilococo piógeno.
da sobre la cara superior del hígado con dos puntos de cat-
gut para prevenir posibles fugas de bilis o sangre. Aplicación La morbimortalidad de los 10 pacientes intervenidos en la
de puntos de seda del asa yeyunal a la cara inferior del híga- Clínica San Pedro Calver se puede resumir de la siguiente
do, rodeando la anastomosis. Finalmente se restablece la manera. Todos fueron remitidos a dicha institución, con an-
continuidad intestinal mediante una enteroanastomosis en tecedente de intervención sobre las vías biliares. La primera
y de Roux. Aplicación de drenes en las caras superior e in- complicación se refiere a una mujer de 30 años con tres
ferior del hígado. operaciones previas y a quien se le practicó la técnica de
Smith, habiendo evolucionado bien durante los primeros
Se recomienda una succión permanente desde el postopera- seis meses, cuando inició cuadros de colangitis. Se practica
torio inmediato con el fin de evacuar las posibles fugas de una colangio transhepática apreciándose un cálculo en el he-
bilis y prevenir su consiguiente reacción fibroblástica, la pático izquierdo. Se practica litotripsia con éxito, y se hace
cual contribuye a la fibrosis periductal secundaria. Irrigacio- dilatación simultánea de la anastomosis con el tubo o sonda
nes diarias con suero fisiológico para impedir acúmulos de de Grüntzig.
bilis o formación de barro biliar.
Como complicación a este último procedimiento, presentó
un absceso subfrénico que respondió satisfactoriamente al
COMPLICACIONES tratamiento médico.
En general, las complicaciones consecutivas a las técnicas de
intubación, son muy similares. Sirva como ejemplo un in- La segunda, una mujer de 28 años con antecedente de liga-
forme de la Clínica Lahey sobre técnicas diferentes de la de dura del colédoco, pero su diámetro era tan reducido que el
Smith. cirujano prefirió diferir la corrección, e insertó un tubo en
T. Se interviene dos meses después y se le aplica un injerto
De 987 pacientes murieron 132 durante la operación (130p). de mucosa. Presenta bilirragia tanto por el Penrose subhe-
Hubo complicaciones en 392 (250p) que incluían abscesos pático como alrededor de la sonda transhepática; a lo ante-
subfrénicos, septicemia, fístula biliar, hemorragia, neumo- rior se asocia fiebre. Se instaura tratamiento médico al cual
nía, pancreatitis, infarto del miocardio, tromboflebitis e in- responde satisfactoriamente con desaparición de la bilirra-
fección de la herida. La causa más frecuente de muerte fue gia y del cuadro clínico infeccioso.
la insuficiencia hepática (23.50p) por cirrosis biliar secunda-
ria a obstrucción biliar prolongada. La hemorragia del tubo El paciente fallecido, un hombre de 78 años con dos inter-
digestivo o de la zona operatoria, se presentó en el 12.90p venciones previas sobre la vía biliar, yen condiciones clíni-
de los operados. cas muy precarias. Mejoradas en gran parte sus condiciones
generales, se interviene con la misma técnica de Smith, pero
La causa principal de morbilidad postoperatoria fue la infec- curiosamente no desaparece la ictericia, por lo cual se toma
ción, con una incidencia del 410p. La elevada proporción colangiografía que demuestra permeabilidad de la anasto-
de infecciones probablemente guarde relación con la infec- mosis, y una enorme hepatomegalia que indica una revisión
ción biliar y la obstrucción preexistentes. Por ello la impor- quirúrgica, encontrándose un gran hematoma subcapsular.
tancia de cultivar la bilis para la aplicación del antibiótico Se efectúa drenaje pero evoluciona en forma tórpida, pre-
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MANUEL CARDEN AS, FERNANDO CALDERON, LUIS CHAVES

senta bronconeumonía bilateral y fallece en falla multisisté- que aquellos colocados por seis semanas o tres meses. En
mica. efecto, los resultados óptimos fueron obtenidos en un gru-
po de 10 pacientes en quienes el soporte no fue utilizado.
El resto de los pacientes evolucionaron sin complicaciones. Es verdad que en estos pacientes los conductos se hallaban
Es de anotar que el tubo o sonda transhepática fue elimina- tan dilatados y gruesos que no se considró necesario el uso
da espontáneamente a los 30 días, en tres de nuestros pa- del tubo como soporte.
cientes, sin que hasta la fecha hayan manifestado molestia
alguna. Los restantes pacientes la eliminaron entre los 45 John W. Braash y Ricardo L. Rossi de la Clínica Lahey ma-
días y los 3 meses. nifiestan: "Como en ninguna parte se tiene mucha experien-
cia con esta técnica, todavía no se han confirmado sus bene-
DISCUSION ficios. En nuestra opinión es preferible utilizar las suturas
visibles de la mucosa del yeyuno o del duodeno a la mucosa
El mejor tratamiento de la estenosis biliar es prevenir toda de la vía biliar durante la reconstrucción. Con la técnica de
lesión de los conductos. Ninguna operación de las vías bilia- Smith es difícil tener la seguridad sobre dónde se ha locali-
res debe considerarse trivial o de rutina, recordando siempre zado la mucosa del intestino dentro del conducto proximal".
que el paciente es quien sufre las consecuencias de un error
en la técnica. Creemos, dice Smith, que la utilización del tubo transhepá-
tico como originalmente se describió (1964) es una alterna-
El tratamiento de la estenosis biliar ha de incluir una anasto- tiva muy satisfactoria. Su empleo en esta técnica es necesa-
mosis de mucosa a mucosa con fijación interna mediante un rio para la tracción y aplicación del injerto mucoso, a más
tubo en T o en Y modificado, según el tipo y localización de ponerlo en contacto con la mucosa del conducto biliar
de la estenosis para asegurar una luz adecuada durante un y mantenerlo en esta posición. El injerto queda anclado
período de maduración y formación de tejido fibroso peri- firmetnente y el tubo puede ser retirado sin que se requiera
ductal.
una nueva intervención. También permite su irrigación dia-
ria, evitando depósito de barro biliar y haciendo posible
Es frecuente que un paciente que ha sufrido una herida o le- la toma de muestras para cultivo de bilis.
sión inicial sobre la vía biliar se vea obligado a una serie de
intervenciones, cada una aparentemente exitosa durante las
primeras semanas.
ABSTRACT
El procedimiento de Smith es relativamente fácil de reali-
zar. La aposición de mucosa a mucosa evita la presencia de Ten cases of benign estenosis of the biliary tract treated at
material de sutura que desencadena reacción a cuerpo extra- the Clinica San Pedro Clauer in Bogotá, are presented.
ño con la consiguiente reestenosis. A reuiew the different surgical techniques with emphasis
the tecnique discribed by Smith and Wexler is done.
Creemos, dicen Smith, Poulantzas y Kune, que los tubos re-
tenidos durante largo tiempo llegan a ocluir la vía biliar por In our series only one case died of reasons not directly re/a-
barro, con la consecuente colangitis. ted to the operation, he died of a miocardial infart. Compli-
cations such as bile leak and abscess formation responded
Hertzer en su análisis sobre cien pacientes con reconstruc- to medical treatment. One patient presented stenosis at the
ción de la vía biliar en la Clínica de Cleveland concluye que anastomosis that was dilated using the Grüntzing bal/on
no hay evidencia de que el uso prolongado de soportes o tu- catheter with uery good results. We recomend the use of
this technique due to good results a relatiuely easy procedure.
bos intraductales a largo plazo obtenga mejores resultados

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