Mediastinitis

5.
MEDIASTINITIS
Lo importante es que tienen que saber que una gota de saliva puede provocar un desastre, todo depende del tiempo de
exposición. Si es tratado precozmente, se lava y se cierra no hay ningún problema, de hecho a veces cuando operamos un
abdomen agudo o de forma electiva y hay una víscera hueca no existen complicaciones mayores, la clave es el tiempo de
contacto.
Causas
- Postesternotomía  la más frecuente. Incidencia de 0,4-5% y mortalidad del 16,5-47%. Se puede controlar
mejor aunque sigue siendo grave. Por S. Aureus.
- Perforación esofágica: flora orofaríngea, mortalidad del 20-60%.
- Mediastinitis necrotizante descendente: foco odontógeno o retrofaríngeo en un 60%, S. betahemolítico en el
71,5%.
Clasificación NEUHOF.
1. Infecciosas: histoplasmosis, tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis.
2. Agudas:
a. Supurativas localizadas.
b. Supurativas compartimentales.
c. Crónicas.
3. Crónicas.
4. Idiopáticas, fibrosantes.
5. Farmacológicas.
Imágenes en mediastinitis: encontramos principalmente aire o el medio de contraste escapando desde el esófago hacia el
mediastino.
Mediastinitis postesternotomía.
- Diagnóstico: 1 criterio
o Aislar un microorganismo, ya sea en el tejido o fluido.
o Evidencia de mediastinitis (cx-AP)
o Dolor torácico, inestabilidad, fiebre > 38° + drenaje purulento o hemocultivo positivo. Lo importante a
veces es pasar los dedos sobre el esternón y si hay inestabilidad o es irregular puede ser un indicador de
mediastinitis.
o SAMR 75% y el S. coagulasa negativo.
o Diagnóstico tardío ya que ocurre posterior a una operación que por sí sola ya eleva parámetros
inflamatorios en los pacientes. Por ejemplo, un TAC va a mostrar aire, inflamación, algún nivel
hidroaéreo, etc, no va a mostrar cambios distintos a los que se producen luego de una cirugía que es
normal.
- Factores de riesgo:
o Revascularización con ambas arterias mamarias internas, ya que el esternón queda sin irrigación.
o Transfusiones múltiples.
o Alargamiento del tiempo de la circulación extracorpórea.
o Inadecuada profilaxis antibiótica.
o Exceso de cera en la coagulación de la herida esternal.
o Esternotomía lateralizada.
o Otros: edad > 75 años, DM (56%), tabaquismo (56%), obesidad, EPOC, desnutrición, insuficiencia renal,
CTC y RT.
Perforación esofágica.
- Causas:
o Iatrogénica 70%. Generalmente se producen en el triángulo de
Killian que se encuentra en la hipofaringe donde están los
músculos constrictores.
o Rupturas espontáneas (15%): Sd de Boerhaave, muy infrecuente,
pero se debe actuar muy rápido para salvarle la vida al paciente.
Un problema de este sd es que habitualmente ocurre en el lado
izquierdo, es la zona que tiene mayor vulnerabilidad. El esófago
asciende por el hiato esofágico, se va hacia la izquierdo y luego
inmediatamente hacia la derecha, y en esa curva hay una zona más
vulnerable ya que no está bien contenido. La sintomatología no es
patognomónica, se describe que presentan fuerte dolor epigástrico,
enfisema subcutáneo y vómitos.
o El paciente de la imagen llegó con dolor epigástrico y pensaron que era un infarto, pero le hicieron un
EKG y le tomaron enzimas sin concluir diagnóstico, por lo que lo enviaron a su casa. Volvió nuevamente
con dolor y le hicieron un escáner. No tenía vómitos, pero sí enfisema subcutáneo. Sin embargo, la razón
por la cual no vomitaba era porque el contenido una vez que ascendía por el esófago se iba a la cavidad
pleural. Le pusieron un drenaje y aparecieron restos de comida, y finalmente lo operaron.
o Traumatismos
o Ingestión de cáusticos.
o Carcinoma esofágico o el pulmonar invasivo.
o Polimicrobiana orofaríngea (candida, aspergillus, etc).
o La perforación se divide según el tercio esofágico afectado, tienen distintas causas, evolución y manejo.
Habitualmente la perforación en el tercio cervical es más benigna y se puede tratar con manejo médico
(atb, régimen cero, observación), sobre todo si es de causa iatrogénica. En casos más graves o por cuerpo
extraño, se puede ir a drenar, sacar el objeto extraño y listo. Pero el esófago torácico es super complejo,
donde hay que considerar si se puede reparar o se debe sacar, porque quizás se puede limpiar la zona,
pero el paciente seguirá produciendo saliva que seguirá contaminando, por lo que se debe
desfuncionalizar el esófago.
- Generalidades:
o Poco frecuente pero potencialmente mortal.
o Es la perforación más grave del tracto digestivo (3,1 millones/año; mortalidad del 10-40%, antes de los
antibióticos era del 90%).
o Múltiples causas (> 50% por EDA).
o Sintomatología inicial inespecífica  sospecha + imágenes. Se puede hacer estudio con doble contraste,
contraste vía oral.
o Múltiples tratamientos sugeridos en la literatura. No existen estudios randomizados al existir pocos casos.
o Sin evidencia científica firme para toma de decisiones y manejo.
o Difícil que un cirujano obtenga extensa experiencia individual, debido a que son por causas distintas y
acuden al servicio de urgencia en distintos momentos. Se dice que luego de 24-48 hrs el paciente debe ir a
pabellón para sacarle el esófago, haciendo un
esofagostoma y si sobrevive luego hacer
anastomosis con el intestino.
Este paciente se perforó el esófago cervical y
consultó por odinofagia, tenía un poco de
fiebre. En San Clemente le pusieron analgesia,
antiinflamatorios y antibióticos así no más.
Finalmente debutó con una mediastinitis severa
y la laringoscopía mostró una perforación muy
alta en esófago cervical (imagen izquierda). Fue a pabellón, se drenó, se puso un colgajo, tuvo una
evolución tórpida, pero salió adelante.
Mediastinitis necrotizante descendente (MND).

- Causas:
o Odontógena 40-60%
o Absceso retrofaríngeo y peritonsilar.
o Heridas cervicales.
o Cirugía de cuello.
o Otras: traumatismos externos, parotiditis, tiroiditis, osteomielitis clavicular.
o Strepto betahemolítico (71,5%), flora microbiana mixta (27,8%) aerobia.
o Se va hacia el mediastino ya que hay comunicación entre este y la fascia de la cavidad oral. Generalmente
es un paciente diabético con lesión dental maltratada y comienza con fiebre, escalofríos.
Diagnóstico de mediastinitis.
- Postesternotomía se llega al diagnóstico alrededor del 10° postoperatorio.
- Triada de Mackler: vómitos, enfisema subcutáneo y fuerte dolor epigástrico.
- MND: antecedentes orofaríngeos, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la toracotomía fue de 10 días.
- MND: dolor, tumefacción cervical, disfagia, odinofagia e incluso compromiso ventilatorio.
- TAC sensibilidad y especificidad 100% (excepto en mediastinitis postquirúrgicas: 33%).
Tratamiento.
- Soporte, antibióticos y cirugía sin demoras:
o Cefalosporinas de 3° generación + vancomicia (cx cardiaca) + metronidazol o clindamicina en los demás
casos.
o Cirugía (abierta o cerrada): desfocar, aseo, debridar, evacuación de los fluidos y tejidos infectados.
ABRIR PLEURA MEDIASTÍNICA para asear.
- Mediastinitis postesternotomía: colgajos musculares pediculados (pectoral, dorsal ancho y rectos anteriores).
Transposición del epiplón u omentoplastía. VAC  terapia de cierre asistido al vacío, ayuda a promover la
cicatrización mediante la aplicación de presión negativa en el lugar de la herida, eliminando el exceso de fluidos y
estimulando la angiogénesis. Lo van a ver en grandes heridas, úlceras por presión, pie diabético, absceso pectoral,
etc.
Opciones de manejo quirúrgico.
- Drenaje.
- Reparación primaria.
- Resección esofágica.
- Exclusión o derivación, para que la saliva no baje por el esófago, habitualmente sale por el cuello a través de un
esofagostoma. También existe la esogagostomía en asa pero no es recomendable en este caso porque queda muy
tenso.
- Combinación de las anteriores.
- STENT.
- ENPT.
(Se le corta zoom y vuelve en la parte 5 final mostrando un video)
Video en el que explica cómo trataron una mediastinitis a raíz de un tumor mediastínico que estaba infiltrando hacia el
esófago generando un orificio y además tenía una lesión en un bronquio: cortaron un trozo de pericardio y un músculo
intercostal, y con eso cerraron el orificio que tenía en el bronquio, además de desfuncionalizar el esófago.
Conclusiones
- Es una patología poco frecuente
- Hay que tener alto grado de sospecha y apoyarse en imágenes
- Alta mortalidad sin importar la estrategia quirúrgica
- El manejo debe ser precoz
- Las causas son heterogéneas, por lo que los tratamientos también son heterogéneos, y ninguno es superior a otro,
pero han ido apareciendo cosas nuevas como el endovac que es prometedor.
- Resolución y abordaje según cada paciente y experiencia del centro
- El uso de la ENPT parece prometedor, sola o combinada
Video explicación endovac (min 4:44): se observa el neumomediastino, el empiema
y la mediastinitis con la ruptura esofágica. Se puede usar una prótesis y lavar desde
afuera en un procedimiento mixto, o se puede poner un endovac, que es este sistema
que con la aspiración, con la presión negativa va generando vascularización. Se
coloca en la herida y finalmente logra reparar la lesión.
También existe el uso de stent (solo dijo esto y cambió de diapositiva): es factible,
segura y efectiva en el tratamiento de perforación esofágica (calidad de la evidencia
baja).
¿Qué pasó con este paciente? estaba en pabellón,
había hecho dos paros cardiacos, estaba con livideces
y en masajeo en el pabellón, y en ese estado ya no
tenía mucho sentido operarlo. Lo curioso es que tuvo
un estallido al lado derecho, lo cual es súper
infrecuente.
Recordar los signos, este es un hidrotórax, pero de
origen agudo, distinto a si fuera debido a un tumor
pulmonar que generó retracción del pulmón y se
formó una cámara aérea y tiene líquido. Siempre
recordar que, si el dolor es agudo, con vómitos, es una
perforación esofágica.

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