CAPITULO X

OTROS DISPOSITIVOS USADOS

EN EL LABORATORIO DE HEMODINÁMICA

TEMA 36

MARCAPASOS TRANSITORIOS

AUTORES:
Cristina Julia Nicolas-Martí, Natalia Jiménez Gómez, Begoña Calonge Arabaolaza, María Dolores Gómez Rufete.
Unidad de Hemodinámica. Hospital Montepríncipe. Madrid.

36.1 Introducción: Indicaciones

Los marcapasos son sistemas electrónicos cuyo fin, es iniciar el latido cardíaco cuando el sis-
tema eléctrico intrínseco del corazón no sea el adecuado para garantizar un buen gasto cardíaco para
el paciente. Pueden utilizarse de forma temporal ( hasta que se consigue corregir la alteración res-
ponsable del trastorno en la conducción ),o de forma permanente ( si la alteración persiste). En este
capítulo nos vamos a centrar en los marcapasos transitorios o temporales.
Las indicaciones las vamos a clasificar en dos grupos, según sean terapéuticas o diagnósticas.

Indicaciones terapéuticas:
• Tratamiento de arritmias ( bradiarritmias, taquiarritmias..) en aquellos pacientes que pre-
sentan arritmias con compromiso hemodinámico, que se estén tratando con fármacos y no
responden al tratamiento. En casos de bradiarritmias el fin de implantar un marcapasos
transitorio va a ser aumentar la frecuencia ventricular y, de esa forma el gasto cardíaco. De
forma alternativa, se podrá utilizar la sobreestimulación eléctrica de un marcapasos, para
producir una disminución de un ritmo ventricular o supraventricular rápido que puedan
suponer un riesgo al paciente (podremos así prevenir latidos ectópicos producidos por una
frecuencia lenta o “capturar” un foco ectópico para que así prime el ritmo natural del cora-
zón).
• Fracaso de marcapasos permanente.
• Soporte del gasto cardíaco tras la cirugía cardíaca y tratamiento eficaz de los trastornos de
la conducción que se pueden presentar tras una cirugía de este tipo.

Indicaciones diagnósticas:
• En los estudios electrofisiológicos: se utilizan unos electrodos especiales para inducir arritmias
en pacientes con taquiarrtimias recurrentes, de tal forma que el electrofisiólogo puede estu-
diar en profundidad la arritmia y así determinar el tratamiento adecuado para el paciente.

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 MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

• Paciente con bloqueo completo de rama izquierda a quien se le va a realizar un cateterismo

derecho y presenta una condición en la cual un bloqueo completo transitorio puede ser
peligroso, por ejemplo en pacientes con estenosis aórtica severa.

36.2 Material. Descripción y preparación

El marcapasos transitorio está formado por:

Un generador:

Mando regulador de la intensidad de salida. Una vez colocado el marcapasos se comienza a

elevar la intensidad hasta que aparece en el monitor de registro cardíaco la espícula originada por el
marcapasos seguida por un QRS ancho, propio de una estimulación ventricular. La intensidad nece-
saria para que se desencadene este complejo se denomina Umbral de Excitación. Generalmente,
cuando un marcapasos interno está bien situado, el umbral de excitación es inferior a 1 mA.
Seguidamente elevaremos la intensidad hasta el doble del umbral, para garantizar que en ningún
caso será insuficiente. No es conveniente subirla más del doble porque corremos el riesgo de dañar
la pared cardiaca.
Mando regulador de la frecuencia. Con él determinamos la cifra que representa en número
de veces que el marcapasos funciona ( o dispara) por minuto. Si éste mantiene un ritmo aceptable
situaremos el mando sobre las cincuenta sístoles por minuto, para que no interfiera en la actividad
cardiaca, pero sí esté preparado para tomar el relevo si ésta falla. Si el paciente no es capaz de man-
tener una frecuencia suficiente se la subiremos nosotros artificialmente hasta donde consigamos
mantener un gasto cardíaco adecuado. A este respecto es conveniente saber que, al no estimularse
más que ventrículo (salvo en los secuenciales), el volumen de eyección se ve reducido en un 20%
como consecuencia de la falta de aporte auricular. El incremento más significativo del gasto se pro-
duce con frecuencias de 80-90 impulsos/min. pero esto eleva el consumo miocárdico de oxígeno,
por lo que, por regla general, no se deben sobrepasar frecuencias de 70-80 impulsos/min.
Interruptor on/off. Tiene, para la posición en on, una tapa que impide que se desconecte
accidentalmente.
Control de sensibilidad. Regula la eficiencia del marcapasos para detectar la actividad eléc-
trica intrínseca. Se mide en milivoltios y se ajusta para permitir que el marcapaso controle por
demanda ( sólo dispara cuando no percibe actividad eléctrica) o control asincrónico ( fijo), una fre-
cuencia mantenida cualquiera que sea la frecuencia del latido cardiaco intrínseco. Su posición natu-
ral es con sensibilidad alta (lo que se denomina “a demanda”).
El generador del marcapasos o pila, genera una corriente eléctrica que se transmite por el
electrocatéter y llega hasta el electrodo, que es el componente en contacto directo con el corazón del
paciente. Este estímulo produce la despolarización miocárdica y, posteriormente, el estímulo vuelve
al generador y completa así el circuito eléctrico ( los marcapasos transitorios son circuitos eléctri-
cos). La energía la proporciona una pila alcalina de 9 voltios que se aloja en el generador.

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CAPÍTULO X TEMA 36

El electrocatéter:

El electrocatéter puede ser intravenoso o epicárdico. En el

primer caso, el proximal o positivo, que se sitúa 1 cm por enci-
ma del extremo negativo creando un área catéter presenta dos
electrodos: el distal o negativo se sitúa en el extremo del catéter y
es el que está en contacto directo con el corazón ( generalmente
en la aurícula o ventrículo derecho), y el sensitiva entre ambos. El
positivo se conecta a la terminal positiva del generador y la nega-
tiva se conectará con la parte negativa ( puede conectarse directa- Electrocatéteres intravenosos con
mente o a través de un cable de conexión). El impulso eléctrico métodos de fijación
va a fluir del electrodo negativo al positivo.
En la vía epicárdica los electrodos se suturan al epicardio durante la cirugía cardiaca.
En situaciones de emergencia se puede recurrir al marcapasos transitorio transcutáneo, que
estimula al corazón de forma indirecta a través de dos electrodos cutáneos grandes que se sitúan ante-
rior y posterior al tórax.(este procedimiento es rápido y seguro, no invasivo, y que resulta de fácil
manejo para la enfermería), o recurrir al marcapasos transitorio transtorácico.

36.3 Desarrollo del procedimiento (técnica)

La implantación de los marcapasos transitorios intravenosos consiste en la colocación de un

electrocatéter a través de una vena que, generalmente consiste en yugular interna, subclavia o femo-
ral, hasta situarse a la aurícula o ventrículo derecho. Se realiza a través de monitorización ECG están-
dar y/o mediante la visión directa con escopia. El paciente posición supina, si es necesario se rasura
o corta el vello. Aplicar antiséptico sobre el punto de punción en círculos de dentro a fuera:
Mantener campo estéril y abrir el material. Antes hemos de tener conectado el cable puente al gene-
rador y conectar los polos positivos y negativos de forma correcta. Este cable nos va a permitir mayor
movilidad entre el catéter electrodo y el generador, disminuyendo el riesgo de desplazamiento del
catéter de forma accidental. Se administra anestesia local por parte de médico y se punciona la vena
mediante la técnica de Seldinger, se coloca un introductor venoso y a través del mismo introduci-
mos el electrocatéter. Conforme el catéter avanza, en el registro del monitor deben aparecer ondas P
grandes y complejos QRS pequeños al llegar a la aurícula derecha y, cuando se alcanza el ventrículo
derecho las ondas P son más pequeñas y los complejos QRS más grandes. Evaluar al paciente si
detecta dolor en la mandíbula ( si no estamos trabajando bajo control radiológico) y dolor en el oído,
lo cual indica que el catéter en lugar de canalizar la vena cava superior y seguir el trayecto adecua-
do, ha alcanzado el cuello. Con el electrodo en su sitio se conectan los alambres del electrodo al cable
puente alineando los polos positivo y negativo. Ajustar el generador ( frecuencia, salida y sensibili-
dad ). El médico sutura el catéter al punto de punción. Mantener el punto de punción limpio y seco
mediante las curas adecuadas. Fijar el generador y colocar la tapa del generador que va a evitar el
cambio accidental de los parámetros fijados. Vigilar constantes vitales del paciente y solicitar radio-
grafía de tórax para verificar la posición del electrocatéter. Realizar electrocardiograma derivaciones.

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 MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Los marcapasos transitorios epicárdicos son aquellos que se

colocan de forma rutinaria en las cirugías cardíacas. Los catéte-
res se suturan al ventrículo y en ocasiones a la aurícula y, se deja
por fuera de la piel ( a través de la esternotomía ) la parte distal
del catéter. Si se dejan en las dos cámaras del corazón, los cables
auriculares se sitúan subcostalmente a la derecha del corazón y
los catéteres ventriculares salen en la misma zona pero a la
izquierda del corazón. Pasados unos días, estos cables pueden ser
retirados tirando de ellos con suavidad, siendo mínimo el riesgo
de sangrado
En la instauración del marcapasos transitorio transcutáneo tendremos monitorizado al pacien-
te, obtenemos una tira de ritmo basal del paciente y se registran las constantes del paciente : Si es nece-
sario, afeitar o cortar el vello sobre las áreas donde se van a colocar los electrodos. Colocar el electro-
do marcado como positivo o “apex” sobre la parte anterior izquierda del tórax a nivel del cuarto espa-
cio intercostal justo a la izquierda del esternón ( no se debe colocar sobre el músculo pectoral mayor
ya que puede producir molestias al paciente). Colocar el segundo electrodo marcado como negativo
o “ espalda” sobre el dorso del paciente, en la región subescapular izquierda. Conectar los electrodos
al generador del marcapasos. Ajustar la salida casi a la mitad y observar la captura del marcapasos en
el monitor cardiaco. Si no la vemos, aumentar la salida hasta que aparezca. Si se observa captura nada
más conectar el generador se debe reducir la salida del estímulo hasta que desaparezca e ir incremen-
tándola de forma gradual hasta que veamos la captura. Normalmente se puede ajustar la salida a 10%
por encima del nivel donde se observa la captura, y así protegemos al paciente de una estimulación
excesiva que le pudiera producir molestias. Verificar constantes vitales en el paciente.
En situaciones de urgencias
también podemos recurrir a instalar
un marcapasos transitorio transtorácico
insertando el eletrocatéter a través de
una aguja transtorácica hasta llegar al
ventrículo derecho. Conectaremos los
terminales del electrocatéter al genera-
dor de igual forma que el procedi-
miento anterior.

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63.4 Cuidados durante y después del procedimiento

OBJETIVO (CAUSA JUSTIFICADA) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA PARA LOGRAR EL OBJETIVO

Valorar el estado actual del paciente para • Conocer Hª clínica y diagnóstico médico para conocer enfermedades
evitar y/o detectar precozmente las posibles subyacentes, medicación y alergias.
complicaciones intraoperatorias o postope- • Planificar cuidados
ratorias.
Disminuir la ansiedad producida por • Valorar conocimiento del paciente acerca del procedimiento y su esta-
ambiente desconocido, procedimiento... do emocional.
• Presentarse a uno mismo y a otros miembros del equipo.
• Corregir cualquier información o creencia errónea.
• Proporcionar seguridad y bienestar.
• Administrar ansiolítico previo al procedimiento.
Ofrecer apoyo a la familia. • Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas.
• Reafirmar o aclarar dudas acerca del procedimiento.
Verificar la correcta preparación física del Comprobar:
procedimiento. • Rasurado de zonas de acceso.
• Vía venosa.
Preparar al paciente en la mesa de explora- • Toma de constantes vitales y registro de las mismas
ciones. • Aplicar dispositivos confort.
Valoración del dolor (localización, irradia- • Detectar nivel del dolor mediante escala análoga-visual (del 1 al 10).
ción e intensidad) • Tratar el dolor según su etiología (analgésicos, vasodilatadores, oxíge-
no...).
• Explicar los métodos de alivio del dolor como la distracción, la relaja-
ción progresiva y la respiración profunda.
Asegurar asepsia • Preparación del campo quirúrgico estéril e instrumentación siguiendo
las normas universales.
Control de la zona de punción. • Colocación de apósito
• Valoración de la zona de punción(sangrado, hematoma, dolor, calor...)
Realizar registros de enfermería • Cumplimentar registros planificados de constantes viales y todo cuida-
do administrado durante el procedimiento.
• Elaborar informe de cuidados post para las enfermeras de hospitaliza-
ción .
Dar educación sanitaria • Proporcionando información oral y escrita acerca de los cuidados a
seguir, para evitar complicaciones postprocedimiento y las derivadas
de hábitos no saludables.

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Tira de electrocardiograma de un paciente con marcapasos

transitorio. Ver la espícula del marcapasos

36.5 Complicaciones

La colocación de un marcapasos transitorio puede estimular músculos (si genera dolor, será
necesario desplazar el electrodo para alejarlo del músculo pectoral sin alterar el control del ritmo car-
diaco), causar neumotórax ( Si se observan signos de neumotórax se debe comunicar al médico y
realizar radiografía de tórax y preparar material para drenar el neumotórax mediante un trócar torá-
cico conectado a un drenaje con aspiración), latidos ectópicos ( si los alambres del marcapasos irri-
tan el miocardio aparecen estos latidos, como contracciones ventriculares prematuras. Si esto ocu-
rre, notificarlo al médico y administrar medicación prescrita), perforación ventricular (es una com-
plicación rara pero que puede causar taponamiento cardiaco y comprometer la vida del paciente.
Vigilar signos de taponamiento como hipotensión arterial, intranquilidad, pulso paradójico, hipo
que coincide con la estimulación del marcapasos...si esto aparece comunicar de urgencia al médico
y preparar material para pericardiocentesis o para intervención quirúrgica) y perforación de otros
órganos ( En la técnica transtorácica la aguja puede perforar estómago, hígado o diafragma. Si esto
ocurre, el paciente muestra signos de choque y será necesario intervención quirúrgica. Si perfora el
diafragma el paciente presentara aliento corto).

Bibliografía

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Editorial Salvat. Barcelona.
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