Abramowitz: Terapia de exposición para

la ansiedad
Traducción por Álvaro Flores García

CAPÍTULO 4
Planificación del tratamiento I
Evaluación Funcional
La terapia de exposición no se administra simplemente siguiendo un manual. El clínico primero
necesita desarrollar una comprensión de los problemas del paciente y luego usar este
conocimiento para planificar una intervención adecuada. Este es el primero de dos capítulos
que describen e ilustran las estrategias de recopilación de información y planificación del
tratamiento para la terapia basada en la exposición para la ansiedad. En este capítulo cubrimos
la evaluación funcional, que implica obtener la información necesaria para desarrollar un plan
de tratamiento. Luego, en el Capítulo 5, analizamos cómo usar esta información para diseñar
una lista de exposición o jerarquía del miedo y explicar la justificación de la exposición al
paciente. Las técnicas presentadas en estos dos capítulos son comunes a prácticamente todas
las formas de exposición que el clínico implementará para cualquier tipo de problema de
ansiedad o miedo. Para que estos capítulos sean lo más ilustrativos posible, hemos incluido
ejemplos de casos de las distintas presentaciones de la ansiedad clínica. También se incluyen
formularios y folletos para usar con los pacientes. En la Parte II, dedicamos capítulos enteros al
uso de estas técnicas para presentaciones específicas de ansiedad clínica.

La evaluación funcional (también conocida como análisis funcional de la conducta) se refiere a

la recopilación de información específica del paciente sobre los factores que controlan su
ansiedad excesiva. Estos factores incluyen las situaciones y los estímulos que desencadenan la
ansiedad (antecedentes), las respuestas a la ansiedad (consecuencias) y los vínculos entre
ambos. La evaluación funcional es distinta de la evaluación diagnóstica en que la primera está
impulsada teóricamente y es ideográfica en su enfoque para comprender las experiencias del
individuo con la ansiedad. La evaluación diagnóstica, por otro lado, es un enfoque nomotético
en el que las experiencias de la persona se comparan con los criterios descriptivos establecidos
(generalmente los criterios del DSM). Aunque la evaluación diagnóstica y la clasificación tienen
algunos usos importantes, las relaciones funcionales entre las situaciones específicas, los
estímulos, las cogniciones y las respuestas, más allá de un diagnóstico, son más críticas cuando
se planifica e implementa una terapia de exposición efectiva.

Los miedos particulares que tienen los pacientes y las estrategias desadaptativas que utilizan
para tratar la ansiedad son muy heterogéneos, incluso dentro de las distintas categorías
diagnósticas del DSM. Por ejemplo, mientras que una persona con un diagnóstico de trastorno
de ansiedad social puede tener miedo de hablar con miembros del sexo opuesto por miedo al
rechazo romántico, otra con el mismo diagnóstico puede tener miedo de hablar con miembros
del mismo sexo que son figuras de autoridad. Debido a que la terapia de exposición se enfoca
en los miedos específicos del individuo, no es suficiente saber que el individuo tiene un
diagnóstico de trastorno de ansiedad social. Desarrollar un plan efectivo de terapia de
exposición requiere que el terapeuta sea consciente de las situaciones y estímulos particulares
que desencadenan temores de pasar vergüenza para el individuo, las consecuencias temidas
específicas de enfrentar estos factores desencadenantes (p. ej., “Todos pensarían que soy un
perdedor”), y las estrategias desadaptativas específicas que usa el individuo para manejar
estos miedos. La evaluación funcional, en relación con la evaluación diagnóstica, permite un
análisis y una comprensión mucho más ricos de estas variables clínicas clave.

En el resto de este capítulo profundizaremos en los detalles de la realización de una evaluación

funcional. La composición de este tipo de evaluación para problemas de miedo y ansiedad se
resume en la Tabla 4.1.

TABLA 4.1. Componentes de una evaluación funcional de la ansiedad

La lista de miedos

Introducción de la evaluación funcional

Antecedentes e historial médico

Curso histórico del problema y eventos o circunstancias significativas

• Antecedentes personales y familiares de ansiedad

• Otros eventos (p. ej., informes de prensa, brotes de enfermedades) que se destacan como

posibles desencadenantes del problema actual

Señales de miedo

• Situaciones y estímulos externos

• Señales internas: signos y sensaciones corporales

• Pensamientos, ideas, dudas, imágenes y recuerdos intrusivos

Consecuencias temidas de la exposición a señales de miedo

• Sobrestimación de la probabilidad y severidad del peligro

• Intolerancia a la incertidumbre

• Creencias acerca de experimentar ansiedad (p. ej., sensibilidad a la ansiedad)

Comportamientos de búsqueda de seguridad

• Evitación pasiva

• Comprobación y búsqueda de garantías

• Rituales compulsivos y mini-rituales (o rituales mentales) encubiertos

• Señales de seguridad

• Creencias sobre el poder de los comportamientos de seguridad para prevenir las

consecuencias temidas

Automonitoreo
LA LISTA DE MIEDOS

El clínico puede desear comenzar reuniendo una lista de los principales problemas de ansiedad
del paciente, si esos problemas aún no son evidentes. Para mantener la lista manejable,
incluya hasta 10 problemas, comenzando con el problema principal. La siguiente es la lista de
problemas para una mujer casada de 35 años con diagnóstico de TOC:

1. Pensamientos intrusivos recurrentes de golpear accidentalmente a los peatones con

mi coche

2. Miedo de atropellar a alguien con mi coche.

3. Verificación repetida de los espejos retrovisores, volver sobre las rutas de manejo,
revisando debajo del auto y buscando la seguridad de otros de que no ha hecho daño a
nadie.

4. Evitar conducir en determinadas carreteras y evitar conducir de noche.

5. Dudas reiteradas de haber hecho daño a mis hijos por accidente.

6. Miedo y evitación de cuchillos y cualquier cosa afilada que pueda ser solía apuñalar
a alguien.

7. Compulsiones de pedirle a mi esposo que le asegure que nunca he hecho daño a los
niños.

8. Estado de ánimo deprimido persistente (sin impulsos, planes o intenciones suicidas).

El terapeuta no necesita intentar remediar todos los problemas de la lista utilizando la terapia
de exposición. Como hemos discutido, la exposición es un conjunto de procedimientos
diseñados para reducir el miedo y la ansiedad excesivos e inapropiados.

Por lo tanto, la primera tarea es decidir qué problemas podrían conceptualizarse mejor como
tales. Este proceso involucra el uso del modelo conceptual discutido en el Capítulo 3 para
formular hipótesis sobre los problemas en la lista (por ejemplo, que revisar el espejo retrovisor
es un comportamiento de seguridad en respuesta a los pensamientos de golpear a los
peatones) y luego hacer preguntas específicas para investigar más a fondo la naturaleza del
problema del paciente, como se describe a continuación.

INTRODUCCIÓN DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL AL PACIENTE

La evaluación funcional de la ansiedad implica identificar cuidadosamente las características

idiosincráticas (específicas del paciente) circunstanciales, cognitivas y conductuales del
problema que se presenta y luego usar el marco conceptual presentado en el Capítulo 3 para
comprender las relaciones entre estos factores y para desarrollar una formulación del
problema para guiar la intervención.

Según la complejidad de los problemas, el clínico puede esperar dedicar desde menos de una
hora hasta 3 horas a realizar la evaluación funcional y la formulación del caso. Esto puede
significar dejar de lado múltiples sesiones de "recopilación de información" al comienzo del
tratamiento. Estas sesiones no solo son valiosas porque brindan información crítica al
terapeuta, sino que también sirven para fortalecer la relación terapéutica y reforzar aún más la
comprensión del paciente del modelo conceptual y la filosofía de la terapia de exposición. Sin
embargo, la evaluación funcional sigue siendo un proceso continuo durante todo el
tratamiento. El clínico debe recolectar información continuamente e incorporar estos datos en
un plan de conceptualización y tratamiento. Vemos el proceso de evaluación funcional como
un intercambio de información entre el paciente y el terapeuta: el paciente proporciona
información sobre sus experiencias con la ansiedad, y el clínico recurre a su experiencia para
encajar esta información en el marco cognitivo-conductual. Con este fin, el terapeuta debe
determinar los matices específicos de las experiencias del paciente, y el paciente debe
aprender a comprender sus experiencias desde una nueva perspectiva para aprovechar al
máximo el tratamiento. Recomendamos informar al paciente por adelantado que las primeras
sesiones se utilizarán para conocerse y desarrollar un plan de terapia. Proporcionar una
expectativa clara de lo que ocurrirá durante las sesiones iniciales ayuda a reducir la ansiedad
anticipatoria. El siguiente es un ejemplo de introducción al análisis funcional para un paciente
con miedo a la vergüenza en situaciones sociales:

“Hoy debemos averiguar cómo podemos trabajar juntos para ayudarlo a reducir los problemas
que tiene con la ansiedad social y el miedo a ser juzgado negativamente. Durante nuestros
primeros encuentros juntos, vamos a pasar tiempo conociéndonos unos a otros e
intercambiando información importante. La forma en que me gusta pensar acerca de este
proceso es que cada uno de nosotros aporta su propia experiencia: sé mucho sobre cómo
entender la ansiedad social y ayudar a las personas a superarla. Sin embargo, todos los que
tienen este problema son un poco diferentes. Por lo tanto, necesito tener una buena
comprensión de sus dificultades particulares. Ahí es donde entra en juego su experiencia:
usted es el experto en sus propias experiencias con la ansiedad social. Usted sabe mejor cómo
se desencadena y cómo reacciona cuando se pone ansioso. Por lo tanto, debemos unir
nuestras cabezas y utilizar nuestra experiencia combinada para descubrir la mejor manera de
ayudarlo”.

Puede ser útil comenzar pidiendo una descripción de un día típico en la vida del paciente o un
episodio reciente de ansiedad. Estas "descripciones paso a paso" también se pueden utilizar
para centrar la evaluación en cualquier área particular que el clínico tenga dificultades para
comprender. El clínico debe escuchar atentamente y comenzar a considerar cómo se pueden
conceptualizar los problemas del paciente dentro del marco cognitivo conductual. “Para
empezar, ¿podría explicarme un momento reciente en el que experimentó ansiedad en una
situación social? Probablemente lo detenga aquí y allá para hacerle algunas preguntas para
asegurarme de que entiendo lo que estaba pensando, sintiendo y haciendo en varios puntos,
así que trate de ser lo más detallado posible. Puede pensar que ciertos detalles no son
realmente importantes, tal vez porque algunos de estos problemas se han vuelto casi
automáticos para usted. Sin embargo, conocer esta información me ayudará a comprender
mejor sus dificultades, y eso es lo que me permitirá ayudarlo. ¿Ok?" El clínico debe ayudar al
paciente a atravesar uno o más episodios recientes de miedo, incluidas sus respuestas
emocionales, cognitivas y conductuales. Las preguntas que pueden ayudar a obtener la
información necesaria incluyen:

• “¿Qué estaba pasando cuando comenzó el episodio?”

• “¿Hubo un desencadenante específico? Si es así, ¿cuál fue?”

• “¿Qué tan intensa fue su ansiedad? ¿Cuánto duró? ¿Qué sensaciones tenía en su cuerpo?

• “¿Qué le preocupaba que pudiera pasar?”

• “¿Trató de controlar o reducir su ansiedad o escapar de la situación temida?”

• “¿Qué hizo para protegerse de la amenaza?”

• “¿Cómo ayudaron estas acciones a reducir tanto la amenaza como su ansiedad?"

• “¿Cómo se resolvió finalmente la situación y cómo te sentiste después?"

El clínico también puede usar este diálogo para desarrollar un lenguaje y un modelo comunes
para discutir y comprender el problema de ansiedad. Este proceso comienza cuando el
terapeuta señala las relaciones entre los pensamientos y las emociones, así como las
relaciones entre las conductas de seguridad y la reducción de la ansiedad. Por ejemplo:
“Podemos pensar en la ansiedad social como un conjunto de patrones de pensamiento y
acción que le causan angustia, interfieren en su funcionamiento y son difíciles de eliminar por
sí mismo. Específicamente, los patrones de pensamiento implican asumir que las cosas irán
mal en situaciones sociales.

Por ejemplo, si asume que otras personas le encuentran aburrido, entonces naturalmente se
sentirás muy ansioso si tuviera que hablar con otros en una fiesta. A nadie le gusta estar en
situaciones que lo hagan sentir ansioso, por lo que las personas con ansiedad social intentan
evitar las interacciones sociales. También pueden usar estrategias que minimicen su ansiedad
o vergüenza cuando no se puede evitar una interacción social, como usar alcohol para
calmarse. Este tipo de patrones de acción se denominan "comportamientos de seguridad"
porque te hacen sentir más seguro. Pero los comportamientos de seguridad no funcionan muy
bien a largo plazo; aunque es posible que se sienta más relajado por el momento, la próxima
vez que vuelva a estar en la misma situación, volverá a sentirse ansioso.
“¿Ve cómo se manifiestan estos patrones en sus propias experiencias con la ansiedad social?
Suena como cuando empezó a pensar que otras personas en la fiesta le encontrarían aburrido,
lo que hizo que se avergonzara, eso es lo que desencadenó su ansiedad y le hizo decidir no ir
después de todo. Y al no ir, se perdió una oportunidad de averiguar si sus ansiosas
predicciones eran correctas o no. Como resultado, sigue creyendo que ir a fiestas sería una
experiencia horrible”.

La información obtenida a través de la descripción del paciente de los episodios recientes

proporciona pistas sobre los desencadenantes que provocan la ansiedad y los procesos de
pensamiento y comportamiento que la mantienen. El clínico debe estar preparado para hacer
preguntas personales detalladas y, a veces, incómodas para asegurarse de que obtiene una
comprensión completa de la experiencia del paciente. Por ejemplo, la evaluación puede
implicar discutir el funcionamiento sexual, los pensamientos vulgares u horribles y otras
situaciones muy angustiosas para comprender a fondo los miedos, las cogniciones y las
respuestas conductuales del paciente (p. ej., “Voy al baño 10 veces al día porque tengo miedo
de perder el control y defecar en público”). Incluso aspectos de la vida del paciente que
parecen relativamente benignos, como la higiene, el comportamiento de cuidado de la salud,
la dieta y el sueño, deben explorarse en profundidad para evaluar posibles comportamientos
de seguridad (por ejemplo, limpiarse el ano en exceso antes de las interacciones sociales). En
los capítulos de la Parte II, discutimos tipos específicos de situaciones, desencadenantes,
factores cognitivos y comportamientos para investigar, dependiendo de la presentación del
problema de ansiedad.

ANTECEDENTES E HISTORIA MÉDICA

Es importante preguntar sobre el historial médico del paciente antes de comenzar el
tratamiento psicológico para la ansiedad para descartar condiciones que pueden simular la
ansiedad, como condiciones de la tiroides, intoxicación por cafeína o anfetaminas, abstinencia
de drogas o problemas con las glándulas suprarrenales (p. ej., feocromocitoma , un tumor en
la glándula suprarrenal). Otras condiciones médicas como el asma, el prolapso de la válvula
mitral (MVP), las alergias, la hiperhidrosis y la hipoglucemia (entre otras) pueden exacerbar la
ansiedad clínica (especialmente el pánico y la ansiedad por la salud), ya que pueden producir el
tipo de sensaciones físicas que muchos pacientes temen, como la sudoración profusa,
palpitaciones del corazón, dificultad para respirar y mareos. Finalmente, algunas condiciones
médicas afectan las decisiones sobre qué tipos de exposición son apropiados. Por ejemplo, la
exposición interoceptiva a estímulos que podrían desencadenar convulsiones (p. ej., luces
intermitentes) no es apropiada para pacientes con epilepsia; se evitarían exposiciones
susceptibles de provocar respuestas de ansiedad muy intensas en pacientes con enfermedades
cardíacas o en etapas avanzadas de embarazo; y las alergias pueden afectar el uso de la
exposición situacional (por ejemplo, a alimentos que pueden provocar reacciones alérgicas).

CURSO HISTÓRICO DEL PROBLEMA

El clínico también debe evaluar la historia del paciente con problemas de ansiedad. ¿Qué
experiencias de vida podrían haber influido en las preocupaciones sobre los estímulos
temidos? ¿Cuándo fue el primer episodio y cuáles fueron los eventos estresantes durante su
inicio? ¿Cuál ha sido el curso del problema? Aunque no es esencial para el uso de la terapia de
exposición, puede mejorar la relación entre el terapeuta y el paciente para explorar
brevemente factores históricos como las prácticas de crianza de los padres y los incidentes
críticos significativos para el desarrollo que pueden afectar la formación de actitudes y
creencias disfuncionales. Por supuesto, es probable que la memoria de dicha información se
vea afectada por sesgos de recuerdo y confirmación y no se debe confiar en ella para sacar
conclusiones firmes sobre las causas de los problemas actuales. Sin embargo, la familiaridad
con las especulaciones del paciente sobre el origen de la ansiedad puede proporcionar
información sobre las creencias que deben cuestionarse mediante ejercicios de exposición.
Una estrategia general para preguntar sobre estas experiencias es utilizar los siguientes tipos
de preguntas:

• “¿Cuándo fue la primera vez que se puso ansioso o temeroso acerca de ____?"

• “¿Qué estaba pasando en tu vida en ese momento?”

• “Describa su salud física mientras crecía”.

• “¿Cómo actuaron sus padres [o cuidadores] cuando se ponían ansiosos?”

• “¿Qué ha ocurrido en tu vida que podría haber influido en la forma en que tu piensas sobre
___________?"

Las personas ansiosas aprenden a pensar y comportarse de manera desadaptativa, por lo

tanto, el pasado puede preparar el escenario para las dificultades presentes que
experimentan.

Sin embargo, debido a que la terapia de exposición está dirigida a revertir los factores que
mantienen la ansiedad, en lugar de las causas de la ansiedad, no es necesario gastar
demasiado tiempo tratando de identificar las influencias históricas precisas. También es
importante no culpar a personas o situaciones en particular, ya que no se puede determinar
con certeza hasta qué punto tales factores desempeñaron realmente un papel en la etiología
del problema de ansiedad. La ansiedad clínica probablemente surge como consecuencia de
numerosos factores.

REUNIENDO INFORMACIÓN SOBRE LAS EXPERIENCIAS ACTUALES CON LA ANSIEDAD

El siguiente ejemplo ilustra cómo comenzar el proceso de recopilación de información sobre

las variables que actualmente juegan un papel en las experiencias del paciente con la
ansiedad:

“Cuanto más pueda enseñarme sobre cómo es para usted experimentar ataques de pánico,
mejor podremos desarrollar un plan de tratamiento efectivo. Básicamente, me gustaría hacer
una lista de las situaciones que evita, las sensaciones físicas que experimenta cuando tiene un
ataque de pánico y las precauciones que toma para tratar de prevenir los ataques de pánico.
¿Por qué no empezamos hablando de las situaciones que evita por miedo a tener un ataque de
pánico?

Hemos desarrollado el formulario de la Figura 4.1 para registrar la información obtenida

durante la evaluación funcional. No es imprescindible seguir ningún orden específico a la hora
de recoger esta información; los clínicos a menudo se encuentran saltando de un lado a otro a
través de los diversos elementos de la evaluación. Lo más importante es que el terapeuta
comprenda a fondo lo siguiente:

Nombre del paciente:

Edad:

Duración de los síntomas:

Nivel educacional:

Ocupación:

Estado civil:

I. SEÑALES DE MIEDO

A. Situaciones y estímulos externos/ambientales

B. Desencadenantes internos: signos corporales, sensaciones

C. Pensamientos, ideas, dudas, imágenes, recuerdos intrusivos

II. CONSECUENCIAS TEMIDAS DE LA EXPOSICIÓN A SEÑALES DE MIEDO

III. COMPORTAMIENTOS DE BÚSQUEDA DE SEGURIDAD

A. Evitación pasiva

B. Comprobación y reaseguraciones

C. Rituales compulsivos

D. Rituales breves/encubiertos (o mentales)

E. Señales de seguridad

• ¿Cuáles son las situaciones en las que surgen el miedo y la ansiedad?

• ¿Cuáles son los estímulos específicos que desencadenan la ansiedad?

• Consecuencias temidas: ¿Qué predice el paciente que sucedería si él o ella estuvo expuesto a
los desencadenantes de ansiedad (sin realizar comportamientos de seguridad)?

• ¿Qué situaciones se evitan porque algo aterrador podría ocurrir si se afrontaran?

• ¿Qué comportamientos de seguridad se usan para controlar la ansiedad o prevenir las

consecuencias temidas?

• ¿Otros (padres, cónyuge, amigos, compañeros de trabajo) sirven como generadores de

seguridad o participan en comportamientos de seguridad, tales como proporcionar
tranquilidad o permitiendo la evitación?

• ¿Cómo los comportamientos de seguridad evitan que ocurran los resultados temidos?

SEÑALES DE MIEDO: ¿QUÉ ES LO QUE GENERA LA ANSIEDAD?

La información sobre el contexto en el que se produce la ansiedad del paciente (las situaciones
y los estímulos específicos que sirven como señales de miedo) es crucial para desarrollar un
plan de tratamiento de exposición porque permite al terapeuta seleccionar estímulos de
exposición que coincidan con los miedos particulares del paciente. Los desencadenantes
generalmente se dividen en tres dominios: (1) situaciones y estímulos externos, (2)
sensaciones corporales internas y (3) eventos mentales como pensamientos y recuerdos no
deseados. Muchas personas tienen factores desencadenantes en múltiples dominios.

Disparadores externos
Con frecuencia, la ansiedad y el miedo son desencadenados por situaciones, objetos u otros
estímulos específicos del entorno de la persona. El individuo puede tratar de evitar estas
señales siempre que sea posible. A veces, los miedos a estímulos específicos se generalizan a
elementos relacionados, aumentando así el número de situaciones y objetos que provocan
ansiedad. Por ejemplo, el miedo a un perro en particular puede convertirse en miedo a todos
los perros. Como resultado, la vida del individuo se vuelve cada vez más restringida.
Encontramos que algunos pacientes comprenden la relación entre sus desencadenantes de
miedo y sus conductas de evitación o seguridad, mientras que otros necesitan ayuda para
comprender esta asociación. La forma más sencilla de identificar las señales de ansiedad
situacional es preguntar directamente, usando preguntas como:

• “¿A qué cosas específicas le tiene miedo? ¿Qué situaciones evita?

• “¿En qué situaciones empieza a sentirse ansioso o temeroso? ¿Cuáles son los
desencadenantes?

• “¿En qué situaciones tiene que usar comportamientos de seguridad, como____?

Desencadenantes internos: signos y sensaciones corporales

El miedo también puede ser desencadenado por estímulos internos como sensaciones
corporales (p. ej., dolor de estómago repentino, sensación de fatiga) y cambios fisiológicos
asociados con la excitación ansiosa (p. ej., mareos, aumento del ritmo cardíaco). Los cambios
en la piel, el cabello y el color, el olor o la forma de los productos que se expulsan del cuerpo
también pueden desencadenar ansiedad. Estos estímulos temidos pueden ser explicados
médicamente o no, pero a veces el paciente los malinterpreta como indicadores de un
problema médico grave.

Las preguntas para obtener información sobre los estímulos corporales temidos incluyen:

• “¿Qué sensaciones corporales le preocupan?”

• “¿Qué le sucede a su cuerpo que le hace sentir miedo?”

• “¿Qué tipo de sensaciones desencadenan preocupaciones sobre su salud?”

• “¿Le preocupa que los demás noten signos de ansiedad, como sonrojarse, temblar, sudar o
tener la voz temblorosa?”
Algunos pacientes pueden describir fácilmente los factores desencadenantes internos que
provocan miedo. Aquellos con ansiedad por la salud, por ejemplo, a menudo señalan signos
corporales específicos (p. ej., bultos) y sensaciones (p. ej., entumecimiento) que mal
interpretan como evidencia de una temida enfermedad. Las personas con TOC que poseen
obsesiones de naturaleza sexual pueden experimentar miedo desencadenado por una
"punzada" en el área genital que interpretan como una indicación de excitación sexual de
pensamientos obsesivos no deseados (por ejemplo, sobre un niño). Sin embargo, las señales
internas no siempre son fáciles de discernir. La persona que tiene un ataque de pánico
inesperado mientras está sentada en el sofá de su casa, por ejemplo, puede informar la
ausencia de cualquier desencadenante de pánico (es decir, el pánico surge “de la nada”). Sin
embargo, una evaluación cuidadosa puede revelar la presencia de señales internas, como un
corazón acelerado y un sofoco que ocurrió poco antes de que comenzara el ataque. Como
describimos en capítulos posteriores, con educación y un automonitoreo cuidadoso, los
pacientes a menudo pueden aprender a identificar incluso los desencadenantes internos
sutiles que provocan miedo.

Pensamientos, ideas, dudas, imágenes y recuerdos intrusivos

El miedo y la ansiedad también pueden ser desencadenados por eventos mentales; es decir,
ciertos pensamientos, ideas, imágenes, dudas, preocupaciones y recuerdos que la persona
experimenta como no deseados, inaceptables, repugnantes, vergonzosos, molestos, dañinos,
amenazantes o repugnantes. Los modelos conceptuales contemporáneos de la ansiedad
consideran estos "pensamientos intrusivos" (que a menudo se desencadenan por señales
situacionales) como eventos cognitivos normales e inofensivos. Algunas personas ansiosas
ocultan o tratan de suprimir sus pensamientos que provocan miedo, creyendo que pensar en
ellos aumentaría la probabilidad de un evento negativo correspondiente. Como ejemplo, una
mujer con obsesiones relacionadas con el sexo se negó a describirle a su terapeuta sus
impulsos no deseados de besar a su compañera de laboratorio durante la clase porque pensó
que decir esta idea en voz alta la llevaría a actuar en consecuencia. Otros ocultan sus
pensamientos porque se avergüenzan de su contenido. Por ejemplo, un hombre diagnosticado
con PTSD evitó hablar de su recuerdo de haber sido agredido porque se sentía avergonzado de
haber sido dominado por su atacante. Otros encuentran que sus pensamientos no deseados
son el equivalente moral de sus acciones; por ejemplo, un hombre con pensamientos
obsesivos no deseados de matar a sus seres queridos se sentía moralmente tan depravado
como alguien que realmente había cometido un asesinato.

Describir estímulos mentales no deseados puede ser un desafío para el paciente. Los
terapeutas pueden basarse en escuchar activamente, mostrar empatía y normalizar los
sentimientos del paciente para animarlo a compartir la información necesaria. Podría ser útil
ofrecer conjeturas informadas sobre los miedos particulares del paciente para que el paciente
pueda confirmar o negar su presencia, en lugar de tener que explicar los pensamientos
vergonzosos o molestos (aunque más adelante será importante que lo hagan como parte de
exposición). Los pacientes a menudo se sienten reconfortados cuando se enteran de que el
contenido y la frecuencia de sus pensamientos y recuerdos no deseados no son impactantes
para el terapeuta. Por ejemplo:

- Terapeuta: Parece que tiene problemas para contarme sobre sus perturbadores
pensamientos intrusivos. Con base en lo que hemos hablado, ¿puedo suponer que
tienes pensamientos sexuales de los que te avergüenzas mucho y de los que no
quieres hablar?
- Paciente: Sí, así es.
- Terapeuta: Bien, gracias por decirlo. Sé que es difícil hablar de ese tipo de
pensamientos. Una cosa importante que debe saber es que todos tienen
pensamientos extraños como los suyos a veces. Probablemente no te des cuenta
porque la gente no solo anda hablando de sus propios pensamientos sexuales, pero es
verdad. Tal vez a medida que trabajemos juntos y comiences a sentirte más cómodo
conmigo, podrás contarme un poco más sobre tus pensamientos no deseados. Pero
quiero que sepas que, por extraños o sucios que creas que pueden ser tus
pensamientos, son solo pensamientos y son completamente normales.

Las preguntas para ayudar al clínico a comprender la naturaleza y la intensidad de las

señales de miedo mentales incluyen

• “¿Qué pensamientos, preocupaciones o recuerdos perturbadores tiene que le provocan

ansiedad?”

• “¿Qué pensamientos [preocupaciones/recuerdos] trata de evitar, resistir o eliminar?”

• “¿Qué es lo que desencadena estos pensamientos [preocupaciones/recuerdos]?”

• “Cuénteme sobre la forma de estos pensamientos [preocupaciones/recuerdos]. ¿Son

imágenes? ¿Son ideas de hacer algo terrible?”

• “¿Qué te asusta de estos pensamientos [preocupaciones/recuerdos]?”

• “¿Qué te hace pensar que es malo pensarlos?”

• “¿Los pensamientos [preocupaciones/recuerdos] aparecen en las pesadillas o solo

cuando estás despierto?”

• “¿Qué más me puede decir sobre los pensamientos [preocupaciones/recuerdos]?”

CONSECUENCIAS TEMIDAS DE LA EXPOSICIÓN A SEÑALES DE ANSIEDAD

Como describimos en el Capítulo 3, el modelo cognitivo-conductual de la ansiedad clínica

distingue entre los estímulos temidos y el significado que los pacientes le dan a estos
estímulos. El modelo propone además que la ansiedad y el miedo surgen de creencias,
interpretaciones y suposiciones disfuncionales sobre situaciones y estímulos que
objetivamente plantean una amenaza relativamente pequeña (por ejemplo,
sobreestimaciones de la probabilidad de que un rayo caiga sobre la casa).
Debido a que un objetivo clave de la terapia de exposición es aprender que estas
cogniciones relacionadas con el peligro son exageradas, el clínico debe ser consciente de
estos patrones de pensamiento para poder diseñar estrategias que ayuden al paciente a
aprender esta nueva información. Los capítulos de la Parte II abordan las consecuencias
temidas que son características de los diferentes tipos de miedos.

En el nivel más básico, la evaluación de las cogniciones comienza con la determinación de

lo que el paciente teme que sucederá si se enfrenta a un estímulo que le genere miedo sin
utilizar conductas de evitación o de seguridad. La mayoría de las personas pueden
describir consecuencias desastrosas bastante específicas que creen que ocurrirían en tales
circunstancias. Por ejemplo, un hombre con ataques de pánico y agorafobia podría tener
miedo de que, si conduce, experimentará un ataque de pánico, perderá el control de su
automóvil y tendrá un accidente. Una mujer con pensamientos obsesivos sobre la
contaminación puede temer enfermarse gravemente. Sin embargo, las personas con
miedos similares pueden tener diferentes consecuencias temidas. Un paciente con miedos
obsesivos a la contaminación de la orina, por ejemplo, podría temer enfermarse, mientras
que otro podría temer ser responsable de propagar "gérmenes de orina" a otros. En
consecuencia, el clínico no puede asumir el conocimiento de las consecuencias temidas
simplemente por conocer el miedo. La exposición para un paciente socialmente ansioso
que evita las interacciones casuales por temor a que las personas se den cuenta de que
está muy ansioso será diferente de la exposición para alguien cuya evitación de las
interacciones casuales se basa en el temor de no poder pensar en nada que decir.

Ejemplos de preguntas que pueden ayudar al clínico a evaluar las consecuencias temidas
incluyen:

• “¿Qué es lo que te asusta tanto de usar baños públicos?”

• “¿Qué te dices a ti mismo si experimentas esas sensaciones corporales aterradoras?”

• “¿Por qué es tan malo para ti ir a la casa de alguien donde hay un perro?"

• “¿Qué le preocupa que pueda pasar si ofrece una respuesta en la clase?"

• “¿Cuál es el peor de los escenarios que podría ocurrir en esta situación?”

• “Si tuvieras que confrontar [el estímulo temido] y no usar ningún comportamiento de
seguridad, ¿qué te preocupa que pueda pasar?”

Es importante evaluar todos los miedos específicos del paciente y seguir preguntando
hasta que se entienda bien cada consecuencia temida. Hemos observado que los
terapeutas cometen el error de terminar sus preguntas en un nivel general, de modo que
solo obtienen respuestas generales (p. ej., “Tengo miedo de ir a fiestas”) antes de llegar a
la consecuencia temida subyacente específica “última” (p. ej., “Olvidaré los nombres de las
personas y me avergonzaré”).

La técnica de la flecha descendente descrita por Burns (1980) puede ser útil para
determinar la consecuencia fundamental temida; en otras palabras, lo peor que podría
pasar como resultado de la confrontación de un estímulo temido. Esta técnica consiste en
hacer preguntas repetidas como "Si eso sucediera, ¿qué significaría?" o “Si eso fuera
cierto, ¿qué sería lo peor para ti?”. El siguiente diálogo demuestra el uso de la técnica de la
flecha descendente con un hombre con pensamientos obsesivos de naturaleza sexual.
Tenga en cuenta la secuencia de preguntas utilizadas por el terapeuta para llegar a la
consecuencia temida de "resultado final".
- Terapeuta: Mencionó que tiene miedo de ver la televisión. ¿Dime exactamente qué es
lo que le asusta?
- Paciente: Me temo que veré a una mujer atractiva en la pantalla.
- Terapeuta: Bien, entendido; y si eso sucediera, ¿qué sería lo peor para ti?
- Paciente: Tendré un pensamiento sexual sobre ella y fantasearé.
- Terapeuta: Ya veo. Y digamos que tuviste un pensamiento o fantasía sexual sobre
alguien que viste en la televisión. ¿Puedes explicar exactamente por qué eso sería un
problema para ti?
- Paciente: Probablemente me convertiría en un adicto al sexo y a la pornografía; lo que
me llevaría a perder el control y engañaría a mi esposa

Al prepararse para la terapia de exposición, la técnica de la flecha descendente se utiliza

para comprender las consecuencias fundamentales temidas del paciente para que puedan
probarse a través de exposiciones. Esto suele ser sencillo, como el miedo a ser mordido
por un perro que uno está acariciando. A veces, sin embargo, las consecuencias
anticipadas y temidas están orientadas hacia el futuro, como en el ejemplo anterior sobre
ver a una mujer atractiva en la televisión. Algunas personas con obsesiones religiosas o
morales temen ir al infierno cuando mueran. ¿Cómo es posible que tales temores puedan
ser probados a través de la exposición? Como discutimos en detalle en el Capítulo 10,
cuando están presentes los temores de las consecuencias a largo plazo (o consecuencias
que son verdaderamente incognoscibles), el clínico debe considerar que la ansiedad actual
del paciente es desencadenada por dudas y sentimientos de incertidumbre, es decir, el
aspecto de “no saber con seguridad” si el temido desastre se materializará (Jacoby, en
prensa). Otra situación delicada surge cuando el paciente no puede identificar una
consecuencia temida específica e informa que “simplemente estará muy ansioso”. Esto es
particularmente común en los niños. Aquí, el clínico puede considerar que (como
discutimos en el Capítulo 3) la consecuencia temida es que la ansiedad persistirá
indefinidamente, o quizás escalará “fuera de control” y conducirá a un colapso físico o
mental. Algunas personas con miedos obsesivos a la contaminación o con fobias
específicas (p. ej., fobias a los insectos) describen sentimientos abrumadores de
repugnancia en lugar de miedo. Afortunadamente, los temores de ansiedad o disgusto
interminables, así como la intolerancia a la incertidumbre, pueden abordarse en la terapia
de exposición, como exploramos en la Parte II.

COMPORTAMIENTOS DE BÚSQUEDA DE SEGURIDAD

Durante la evaluación funcional, también es importante recopilar una lista completa de

estrategias que utiliza el paciente para tratar de controlar o reducir la ansiedad y generar
una sensación de seguridad o protección (es decir, conductas de seguridad). Los
comportamientos de seguridad a menudo representan hábitos de larga data, y es
importante comprender el papel que desempeñan en el mantenimiento de la ansiedad
clínica, como se analiza en el Capítulo 3. Estos comportamientos se enfocan en el
componente de prevención de respuesta del tratamiento. La Tabla 4.2 enumera cinco
categorías de comportamientos de búsqueda de seguridad. Cuando se evalúan los
comportamientos de seguridad, es importante comprender no solo la forma o la
topografía de la acción (repetir un comportamiento 26 veces, evitarlo mucho, cinco visitas
a la sala de emergencias en 1 semana), sino también la función o el propósito del
comportamiento: es decir, por qué el individuo realiza tal conducta y en qué situaciones se
presenta. En otras palabras, ¿qué consecuencias temidas previene y cómo o por qué el
paciente cree que la conducta de seguridad funciona? Para ilustrar, una mujer tenía una
ansiedad persistente de que su esposo, un camionero, resultaría fatalmente herido
mientras conducía. Para evitar que esto sucediera, llamaba repetidamente a su esposo y le
advertía que tuviera cuidado. La paciente creía que este comportamiento reducía la
probabilidad de que su esposo tuviera un accidente al alertarlo sobre conductores
potencialmente inseguros. El terapeuta usó esta información para construir ejercicios de
exposición en los que la paciente se abstuvo de llamar a su marido, lo que le permitió
aprender que tales acciones eran innecesarias para evitar daños.

TABLA 4.2. Tipos de comportamientos de seguridad observados en individuos con miedo

clínico y ansiedad

Tipo de comportamiento de seguridad - Descripción y ejemplos

1) Evitación pasiva: La evitación deliberada de participar en una actividad asociada con

una señal temida. La evitación puede ser obvia o sutil.

• Negarse a ir de excursión por el bosque por miedo a las serpientes

• No comer en público por miedo a hacer el ridículo

• Evitar una unidad de cáncer por temor a contraer la enfermedad

• Contener la respiración mientras se conduce por un sitio de construcción

• Evitar conducir cerca de peatones al borde de la carretera

2) Comprobación y reaseguración: comportamientos sutiles o explícitos destinados a

confirmar o verificar lo que generalmente ya se sabe sobre un desencadenante del
miedo o una consecuencia temida.

• Regresar a casa varias veces para asegurarse de que las puertas estén cerradas y las luces
apagadas

• Buscar en Internet información sobre signos de una afección médica temida

• Preguntar repetidamente a una autoridad religiosa si un comportamiento inocente es en

realidad un pecado (p. ej., tragar “demasiada” saliva durante un día de ayuno religioso)

• Breve inspección visual de los enchufes eléctricos

• Revisar mentalmente las conversaciones para asegurarse de que no se usaron insultos

raciales por error

• Preguntar a los padres, confesar

3) Rituales compulsivos: comportamientos repetitivos realizados a menudo de acuerdo

con ciertas reglas autoimpuestas y destinadas a reducir la ansiedad, "deshacer" o
eliminar un peligro percibido, o prevenir las consecuencias temidas. Los rituales
pueden ser comportamientos observables o actos mentales.

• Lavado de manos compulsivo y regido por reglas después de ir al baño

 • Repetir comportamientos simples (p. ej., pasar por una puerta)

• Oración repetitiva hasta que sea perfecta

• Necesidad de visualizar, de manera ritualizada, un “buen” resultado en respuesta a

pensamientos de un mal resultado

4) Mini rituales encubiertos: intentos breves de reducir los sentimientos de ansiedad,

eliminar o escapar de los estímulos temidos y prevenir los desastres temidos. Estos
pueden ser comportamientos o rituales mentales y, en algunas circunstancias, pueden
ser adaptativos. Sin embargo, aplicados en el contexto del miedo patológico, estos
comportamientos son innecesarios y contribuyen aún más a la persistencia del miedo
y la ansiedad.

• Reemplazar repetidamente una palabra o imagen "mala" mentalmente con una "buena"

• Tratar de suprimir pensamientos, imágenes o recuerdos

• Intentar distraerse del desencadenante del miedo

• Usar técnicas de relajación para reducir los sentimientos de ansiedad; sentarse para
evitar desmayarse durante un ataque de pánico; poner las manos en los bolsillos para
evitar actuar en un impulso no deseado

5) Señales de seguridad: estímulos asociados con la ausencia (o probabilidad reducida)

de los resultados temidos. Incluso si estos elementos no se usan, su mera presencia
puede reducir artificialmente la ansiedad y hacer que la persona sienta que está más
segura de lo que estaría si no se usaran dichos elementos.

• Teléfono celular, hospital, persona “segura”, equipo médico, medicamento con

benzodiacepinas, botella de agua.

Mientras que algunas personas ansiosas no tienen problemas para informar todos los
comportamientos de seguridad a un entrevistador, otros tienen más dificultad para hacerlo.
Una razón es que los comportamientos de seguridad pueden ser vergonzosos (p. ej., pasar
demasiado tiempo limpiándose después de ir al baño). Otra razón es que algunos
comportamientos de seguridad son tan sutiles (p. ej., rituales mentales compulsivos) o
rutinarios (p. ej., tomar medicamentos contra la ansiedad, pedir tranquilidad a otros, releer las
notas tomadas en una sesión de terapia) que no se reconocen como parte de la conducta
problema. Para aclarar el ímpetu de tales acciones, se puede preguntar a los pacientes qué
pasaría si no se involucraran en estos comportamientos. Este aspecto de la evaluación se
puede facilitar introduciendo los conceptos de evitación y búsqueda de seguridad como
respuestas protectoras, como en el siguiente diálogo con un paciente con ataques de pánico.

- Terapeuta: Cuando tenemos miedo de que algo malo pueda pasar, tiene sentido hacer
algo para protegernos a nosotros mismos (o a alguien más) y deshacernos de los
sentimientos de ansiedad. Llamamos a este tipo de estrategias de protección
“comportamientos de seguridad” porque lo hacen sentir más seguro. Algunos actos
que tomamos para sentirnos seguros tienen sentido., abrochar su cinturón de
seguridad cuando se sube a un automóvil, por ejemplo, reduce el riesgo de lesiones
 graves si tiene un accidente. Este es un ejemplo de una verdadera ayuda de seguridad.
¿Ves lo que quiero decir?
- Paciente: Claro.
- Terapeuta: Las personas que tienen ataques de pánico a menudo usan
comportamientos de seguridad porque sienten que algo horrible, como un ataque al
corazón o pasar vergüenza, sucederá si no se protegen. Por ejemplo, si está a punto de
salir de casa y comienza a sentirse ansioso, puede pensar: "¿Qué pasa si me pongo tan
ansioso que tengo una crisis nerviosa y no puedo encontrar a nadie que me ayude?"
Un comportamiento de seguridad en esta situación podría ser evitar salir o traer a
alguien en quien confíe junto a Ud. ¿Puede hablarme de las estrategias que usa para
reducir su miedo a un ataque de pánico? ¿Cuáles son sus comportamientos de
seguridad?
- Paciente: Siempre busco en Internet información sobre los ataques cardiacos. Me hace
sentir aliviado de alguna manera. También uso mi botella de agua para hacerme sentir
mejor cuando conduzco. Si puedo tomar un sorbo de agua, sé que todavía tengo el
control.
- Terapeuta: Esos son ejemplos perfectos. Me di cuenta de algunos otros en nuestra
conversación también. Uno es que le pide a su esposa que le asegure que “es solo un
ataque de pánico” y otro es que le tome el pulso. ¿Ves cómo todo esto responde a tu
miedo a tener un ataque de pánico?
- Paciente: Sí, lo hago.

Una buena pregunta para evaluar los comportamientos de seguridad es: "¿Qué (más) haces
para tratar de sentirte más cómodo cuando anticipas o te enfrentas a los desencadenantes del
miedo?" También es importante evaluar las creencias sobre cómo y por qué funcionan los
comportamientos de seguridad. A menudo, estas ideas se basan en suposiciones erróneas que
pueden abordarse mediante la terapia de exposición. A continuación, analizamos cada una de
las cinco categorías de búsqueda de seguridad.

Evitación Pasiva

Las situaciones y los estímulos que los pacientes evitan pueden ser predecibles, en función de
sus señales de miedo y las consecuencias temidas. Por ejemplo, los temores a la muerte
pueden llevar a evitar funerales y cementerios, los temores a la contaminación pueden llevar a
evitar baños públicos, los temores sociales pueden llevar a evitar hablar frente a grupos, etc.
Algunas estrategias de evitación son intrincadas y complicadas, o no son inmediatamente
obvias. También pueden incluir reglas específicas ideadas por el paciente. Por lo tanto, en
lugar de asumir lo que la persona evita, es necesario evaluar cuidadosamente los detalles. Las
siguientes preguntas pueden ayudar al terapeuta a determinar la naturaleza de la evitación:

• “¿Qué evita debido a sus miedos a ______?”

• “¿Cómo lo evita?”

• “¿Qué situaciones evita debido a su ansiedad?”

Algunos pacientes utilizan estrategias de evitación sólo en determinadas circunstancias. Para

ilustrar, un hombre evitaba hablar en reuniones de trabajo a menos que no hubiera nadie en la
sala que él creyera que era un “experto” en lo que estaba hablando. Algunos pacientes les
piden a otros que también eviten, como en el caso de un hombre con TOC que exigió que toda
su familia evitara ciertas habitaciones "contaminadas" en su hogar. Estos ejemplos subrayan la
importancia de comprender los parámetros de evitación.

Verificación y reaseguraciones

Cuando una persona clínicamente ansiosa no está segura de si una amenaza ha sido reducida o
eliminada, él o ella a menudo se involucran en una verificación repetida para tratar de
asegurarse de que todo esté seguro y, por lo tanto, evitar futuras consecuencias negativas. De
esta manera, el control es un comportamiento preventivo, cuya intensidad y duración están
determinadas por el sentido de responsabilidad, la probabilidad de daño percibida y la
gravedad anticipada del daño (Rachman, 2002). Específicamente, la verificación está diseñada
para eliminar la incertidumbre y obtener una garantía de seguridad con respecto a lo que
generalmente equivale a desastres oscuros o improbables (por ejemplo, un incendio en una
casa como resultado de dejar una luz encendida).

Los comportamientos de verificación pueden ser explícitos (p. ej., medirse el pulso, pulsar
interruptores de luz para asegurarse de que estén apagados) o encubiertos (por ejemplo,
analizar mentalmente las respuestas de los médicos a preguntas relacionadas con la salud).
Además, la comprobación se puede realizar en forma de solicitudes innecesarias o repetidas
de tranquilidad (p. ej., "¿Estás seguro de que el dolor en mi estómago no es cáncer de
estómago?") o pidiendo a otros que realicen la tarea de verificar (p. ej., pedirle a la pareja que
verifique que las puertas estén cerradas con llave antes de acostarse). Las reaseguraciones
también puede incluir pedir repetidamente a otros que respondan las mismas preguntas (o
similares) una y otra vez, visitas repetidas al médico para exámenes y consultas, revisión
repetida de información como informes médicos y búsqueda de referencias como libros de
texto o Internet para información más definitiva (p. ej., sobre una enfermedad temida). La
comprobación también puede implicar la inspección del cuerpo (p. ej., revisión excesiva de
cáncer de piel) y sus productos de desecho (p. ej., inspección minuciosa de las propias heces).
Dado que se lleva a cabo en un intento de prevenir las consecuencias temidas (a menudo
improbables), la verificación del comportamiento a menudo no tiene una finalización y, por lo
tanto, puede prolongarse, lo que lleva a una pérdida de tiempo severa.

Es importante obtener información sobre la frecuencia, duración, y método preciso de

verificación y reaseguraciones, así como la relación entre la verificación y la ansiedad y las
creencias acerca de cómo la verificación previene los resultados temidos. Las siguientes
preguntas suelen ser útiles:

• “¿Comprueba que [una consecuencia temida] no sucederá [o no sucedió]?

• “¿Le pide a otras personas que le aseguren que algo malo no sucederá?”

• “¿Me puede decir exactamente lo que hace cuando revisa _________?” (Incluso se le puede
pedir al paciente que demuestre la conducta de verificación, si corresponde).

• “¿Le pide a otras personas que verifiquen las cosas por ti? Si es así, ¿a quién?

• “¿Qué le da la sensación de que necesitas revisar? ¿Cómo sabe cuándo parar?”.

• “¿Qué podría pasar si no marcara?”

• “¿Cómo se siente después de haber revisado? ¿Qué le hace sentir así?”

• “¿De qué manera la verificación evita que ocurran las consecuencias temidas?”
Rituales compulsivos

Los rituales compulsivos son acciones intencionales y repetitivas que se realizan en respuesta a
una sensación de presión para actuar, a menudo de acuerdo con ciertas reglas (Rachman y
Shafran, 1998). Los rituales pueden ser comportamientos manifiestos, como lavarse las manos
de cierta manera o tocar algo con los dedos un número de veces. También pueden ser actos
mentales como orar repetidamente hasta que se sienta "perfecto" o evocar una imagen
"buena" para reemplazar una inaceptable o que provoque ansiedad. Los pacientes pueden
sentirse impulsados a repetir tales rituales una y otra vez con el propósito y la expectativa de
obtener alivio de la ansiedad o prevenir los resultados temidos. Esencialmente, los rituales son
“estrategias de evitación activa”. Sirven para el mismo propósito que la evitación y el control.
Es importante distinguir el comportamiento compulsivo deliberado que muestran los
pacientes ansiosos (p. ej., aquellos con TOC) del comportamiento mecánico, robótico y
repetitivo que no sirve para prevenir las consecuencias temidas, como se observa en
problemas como el síndrome de Tourette y el autismo.

Los rituales compulsivos también son distintos de los comportamientos repetitivos que
tipifican los trastornos del control de impulsos, como tirarse del pelo de forma repetitiva,
apostar y robar (cleptomanía). Los rituales compulsivos impulsados por el miedo y la ansiedad
son esencialmente maniobras para reducir la probabilidad percibida de las consecuencias
temidas y, por lo tanto, reducir la angustia subjetiva. En consecuencia, se ven reforzados
negativamente por la reducción de la angustia que generan. Por el contrario, las conductas
impulsivas se realizan porque provocan (al menos en parte) un estado placentero (p. ej., Grant
y Potenza, 2004) y, por lo tanto, se refuerzan positivamente. Las diferencias entre los rituales
compulsivos y otras formas de comportamiento repetitivo se analizan en detalle en otros
textos (por ejemplo, Abramowitz y Jacoby, 2015).
El clínico debe obtener información sobre la naturaleza precisa, la frecuencia y la duración de
los rituales compulsivos para que puedan modificarse o detenerse por completo durante el
tratamiento. Cuando se pueda, puede ser útil que el paciente demuestre el ritual. Cuando el
paciente se avergüence de describir los rituales, pregunte de manera comprensiva pero
directa. Por ejemplo, “Muchas personas con miedo a los desechos corporales tardan mucho en
ir al baño porque tienen que asegurarse de que estén completamente limpios. ¿Es eso un
problema para usted? Además de la topografía de los rituales, es importante conocer su
función: ¿Qué desencadena el ritual y por qué la persona siente la necesidad de realizarlo?
¿Por qué cree el paciente que el ritual previene una consecuencia temida? En consecuencia, el
clínico debe evaluar la relación entre los rituales, los desencadenantes del miedo y las
consecuencias temidas. La consulta puede incluir preguntas como:

• “¿Qué le hace querer hacer este ritual? ¿Por qué cree que es necesario?

• “¿Qué teme que pase si no hace este ritual?”

• “¿De qué manera evita el ritual que ocurra la consecuencia temida?

Rituales encubiertos

Algunos rituales son muy breves y sutiles o se realizan de forma encubierta (por ejemplo,
mentalmente), lo que los convierte en un desafío para reconocerlos con precisión. Sin
embargo, el uso continuo de tales rituales por parte de un paciente puede atenuar los efectos
de la terapia de exposición y aumentar la probabilidad de que regrese el miedo (Craske et al.,
2014). Por lo tanto, vale la pena dedicar tiempo a evaluar y educar al paciente sobre este tipo
de rituales. El siguiente guion se puede utilizar para presentar el concepto de rituales
encubiertos para alguien con TOC.

“A veces, las personas usan estrategias muy sutiles para hacer frente a sus pensamientos
obsesivos no deseados, por ejemplo, tratar de sacar el pensamiento de su mente, probarse a sí
mismo para ver si el pensamiento es realmente cierto, analizar el pensamiento para tratar de
descubrir qué significa, orando y distrayéndote, pensando en otra cosa. Estas estrategias
pueden ayudar a corto plazo, pero por lo general los pensamientos obsesivos vuelven más
tarde. ¿Puede hablarme de las estrategias sutiles o mentales que usa que se parezcan a las que
acabo de describir? Las preguntas que el clínico puede hacer para obtener información sobre
rituales sutiles o encubiertos incluyen:

• “¿Realizas algún tipo de ritual breve o sutil para mantenerte a salvo?"

• “¿Pasas tiempo tratando de analizar los pensamientos no deseados?”

• “¿Tienes alguna oración o frase que tengas que repetir internamente para hacerte sentir
mejor?

• “¿Te lanzas a una actividad para tratar de distraerte cuando estás ansioso?”

• “¿Haces algo más que no hayamos conversado?

• “¿Qué temes que pasaría si no hicieras este tipo de cosas?"

• “¿Cómo cree que funcionan estas estrategias para evitar las consecuencias temidas?

• “¿Qué efectos tienen estos rituales sobre su ansiedad a corto plazo y a largo plazo?

Señales de seguridad

Aunque hasta este punto nos hemos centrado en las acciones que realizan los pacientes, el
clínico también querrá prestar atención a las claves o “señales” del entorno, cuya mera
presencia el paciente asocia con sentirse seguro. Las señales de seguridad comunes incluyen
ciertos lugares (p. ej., estar en casa), personas (p. ej., cónyuge/pareja o padre) y objetos (p. ej.,
teléfono celular o brazalete MedicAlert®). No es necesario utilizar activamente una señal de
seguridad para que desempeñe un papel en el mantenimiento de la ansiedad. Por ejemplo,
algunos pacientes con ataques de pánico inesperados y recurrentes llevan consigo
medicamentos contra la ansiedad (benzodiacepinas) en todo momento, pero no
necesariamente usan las píldoras. Estas personas, sin embargo, creen que necesitan el
medicamento cerca "por si acaso" ocurriera un ataque de pánico (que creen que resultaría en
una emergencia médica). Debido a que las señales de seguridad a veces funcionan de manera
tan pasiva, los pacientes no siempre las reconocen como parte de su problema, especialmente
cuando las señales de seguridad se vuelven rutinarias o pueden justificarse de otras formas.

Por ejemplo, un hombre con ansiedad por la salud llevaba una botella de agua con él en todo
momento porque creía que podría necesitarla si su garganta comenzaba a "cerrarse". Cuando
su terapeuta le explicó cómo la botella de agua servía como señal de seguridad, este paciente
justificó su comportamiento apelando a los beneficios para la salud de beber agua: “Tener la
botella de agua no es algo malo. El agua es buena para uno. Todos deberíamos beber 48 onzas
por día”. De manera similar, una mujer con ansiedad por la salud llevaba una tarjeta roja
brillante en su bolso con los nombres y números de teléfono de 10 familiares para contactarlos
en caso de que sufriera un derrame cerebral. Justificó esto diciendo que era una “buena idea”
ya que estaba envejeciendo (¡solo tenía 38 años y no tenía antecedentes médicos!).
Estos pacientes estaban utilizando las señales de seguridad para evitar las consecuencias
temidas, cuya probabilidad se sobreestimó enormemente. Así, la señal de seguridad impedía
que los pacientes reconocieran la insensatez de sus miedos. Algunas preguntas para ayudar a
identificar las señales de seguridad incluyen:

• “¿Hay otras cosas que hace para protegerse de [especifique la consecuencia temida]?”

• “¿Hay algún objeto o persona que te haga sentir cómodo o que reduzca la ansiedad?”

• “¿Lleva algo consigo que lo ayude a sentirse seguro?”

• “¿Qué precauciones toma para estar preparado en caso de que suceda algo terrible, como
[especifique la consecuencia temida]?”

• “¿Cómo le mantienen a salvo estas señales de seguridad?”

• “Si se encontrara en una situación temida sin su(s) dispositivo(s) de seguridad, ¿cómo se
sentiría? ¿Qué teme que pueda pasar?

AUTO-MONITOREO

Como complemento a la evaluación funcional, recomendamos pedir a los pacientes que lleven
un registro en tiempo real de sus episodios de ansiedad a través del automonitoreo. Tal
autoevaluación continua a menudo arroja información que no se obtiene en la evaluación
funcional, y que puede ser importante para desarrollar un plan de tratamiento. También se
puede usar como una medida de resultado que evalúa la frecuencia, la intensidad y la duración
de la ansiedad actual antes y después del tratamiento. Para la terapia de exposición, el
automonitoreo implica registrar instancias de miedo, ansiedad y comportamientos de
evitación o búsqueda de seguridad cuando ocurren en tiempo real. Es una herramienta
importante porque proporciona al paciente y al clínico información precisa sobre las señales
situacionales, la frecuencia, la intensidad y la duración del problema. Abajo aparece un
formulario modelo de automonitoreo. Los clínicos pueden proporcionar una justificación para
el automonitoreo que enfatice la importancia del registro preciso y oportuno de las
experiencias relacionadas con la ansiedad. Esto debe incluir el reconocimiento de que la tarea
puede requerir un esfuerzo sustancial por parte del paciente. El siguiente es un ejemplo de
justificación del automonitoreo en el caso de una mujer con TOC y rituales compulsivos de
verificación:

“Me doy cuenta de que usar el formulario de automonitoreo puede ser exigente. Después de
todo, es probable que nunca antes haya intentado hacer un seguimiento de tus problemas tan
de cerca. Permítame darle tres razones por las que le pido que automonitoree su ansiedad
esta semana y por qué hacerlo valdrá la pena a largo plazo. En primer lugar, nos dará
información precisa sobre las obsesiones y rituales de su rutina diaria. Dado que no puedo
seguirle y tomar nota de cada vez que realiza los rituales de verificación, depende de usted
hacer un seguimiento de los diversos desencadenantes y pensamientos que evocan estos
problemas y cuánto tiempo le toman. Esto me ayudará a comprender mejor sus experiencias.
En segundo lugar, el automonitoreo nos ayuda a evaluar su mejora. A medida que avancemos
en el tratamiento, podremos mirar hacia atrás y ver cambios en la frecuencia y la cantidad de
tiempo que lleva a cabo hacer estos rituales. Finalmente, el automonitoreo puede ayudarla a
reducir sus rituales de verificación de inmediato. He visto a muchas personas que dicen que el
simple hecho de saber que tienen que escribirlo les ayuda a resistir sus impulsos de verificar.
Por lo tanto, la animo a que sea lo más precisa posible, complete el formulario lo antes posible
después de cada situación en la que realice un ritual de verificación, y lo primero que haremos
la próxima vez será revisar el formulario juntos”.

Formulario de automonitoreo:

FECHA HORA ¿Qué Nivel de Consecuencias Conductas

provocó la ansiedad 0- temidas de seguridad
ansiedad? 100

Es importante revisar los formularios completados en la próxima sesión para reforzar el valor
del automonitoreo. Si es necesario, el clínico puede solicitar información más detallada y
aclaraciones sobre algunos episodios representativos. Lo más importante es obtener
información específica sobre las siguientes áreas:

• Cómo se desencadenan el miedo y la ansiedad (p. ej., “Escribió que se ponía ansioso cuando
conducía. ¿Qué era lo que le preocupaba de conducir?”).

• Qué situaciones específicas se evitan (p. ej., "¿Evita todas las formas de transporte público o
solo los trenes?").

• Por qué el paciente evita estos estímulos (“¿Qué cree que podría pasar si intentara acariciar
al perro del vecino?”).

• Cómo responde el paciente al miedo y la ansiedad (“¿Qué más hace, además de orar y
lavarse las manos, cuando cree que ha tenido un sueño húmedo?”).

• Qué creencias tiene la paciente sobre cómo funcionan los comportamientos de seguridad
(“¿Por qué siente que el hecho de que su esposo la acompañe a la tienda la mantiene
segura?”).

• Cuál fue el resultado real en situaciones relevantes ("¿Los ataques de pánico le han causado
una pérdida de conciencia o un ataque al corazón? ¿Por qué no?”)

El automonitoreo proporciona una fuente adicional de información que ayuda al médico a

aclarar las conductas de miedo, evitación y seguridad del paciente y las asociaciones entre
ellas. Estas asociaciones deben ser claras para el terapeuta; si no, se deben revisar más
ejemplos hasta que se aclaren.

CONCLUSIONES

Una evaluación funcional completa es crítica para una terapia de exposición exitosa. Sin un
conocimiento completo y detallado de las señales de miedo del paciente, las consecuencias
temidas y los comportamientos de reducción de la ansiedad, así como las relaciones
funcionales entre ellos, no se puede implementar de manera efectiva la terapia de exposición.
Es importante destacar que la evaluación funcional no necesita limitarse a la etapa de
planificación del tratamiento. El terapeuta debe continuar recopilando información sobre las
señales de miedo, las consecuencias temidas, los comportamientos de seguridad y los vínculos
entre estas experiencias a lo largo del curso del tratamiento, a medida que surjan preguntas
sobre tales fenómenos. Esta información se puede utilizar para actualizar o revisar el plan de
tratamiento a medida que avanza la terapia. En los capítulos de la Parte II, discutimos aspectos
de la evaluación funcional según se aplican a tipos específicos de miedos.

CAPÍTULO 5
Planificación del tratamiento II
Desarrollo de listas de exposición y compromiso con el tratamiento
Después de completar la evaluación funcional descrita en el Capítulo 4, ya debe comprender lo
suficiente los temores del paciente para formular un plan de tratamiento. El capítulo actual
detalla cómo diseñar una lista de exposición (anteriormente conocida como la jerarquía del
miedo), que sirve como hoja de ruta terapéutica, utilizando la información recopilada durante
la evaluación. También discutimos el proceso de ayudar al paciente a “comprarse” el modelo
conceptual y el enfoque de tratamiento, lo que implica presentar una forma sencilla de
comprender los factores que mantienen su ansiedad clínica, así como una justificación clara de
cómo la terapia de exposición puede ser beneficioso Para ilustrar las estrategias clínicas
presentadas en este capítulo, presentamos a Darnell, quien tiene un miedo incapacitante a las
alturas.

Darnell es un hombre casado de 33 años con una hija pequeña. Aunque cumplía con los
criterios del DSM para fobia específica, un análisis funcional detallado reveló que evitaba las
siguientes situaciones: subir desde la planta baja en la mayoría de los edificios, mirar por las
ventanas que estaban a gran altura del suelo, subir escaleras abiertas, pararse en los balcones
y conducir a los pisos más altos de los estacionamientos. El simple hecho de anticipar estas
situaciones desencadenó una respuesta de ansiedad que incluía el corazón acelerado,
sensación de mareo y dificultad para respirar. Darnell a veces pensaba que si se ponía
demasiado ansioso, perdería el control, se desmayaría o tendría algún tipo de emergencia
médica (que no podía especificar). Además de la evasión extrema, los comportamientos de
seguridad de Darnell incluían agarrarse a objetos sólidos o fijos si estaba cerca de una ventana,
y mantenía benzodiacepinas con él en todo momento "por si acaso" se sintiera incómodo.

Darnell se describió a sí mismo como una persona ansiosa, pero su miedo a las alturas se
convirtió en un problema significativo cuando tenía 23 años y experimentó un ataque de
pánico mientras visitaba la plataforma de observación de la Torre CN en Toronto. En ese
momento, describió mareos, mariposas en el estómago y la sensación aterradora de que
podría perder el control y saltar por la ventana. Darnell tuvo que abandonar la situación de
inmediato y fue llevado a la sala de emergencias. Los médicos allí identificaron los síntomas de
pánico, determinaron que, por lo demás, Darnell estaba saludable desde el punto de vista
médico y lo refirieron a TCC.

PRESENTANDO EL MODELO CONCEPTUAL DE LA ANSIEDAD Y SU MANTENIMIENTO

Después de completar la evaluación funcional, el terapeuta puede comenzar a presentar al

paciente el modelo cognitivo-conductual para comprender sus problemas actuales con la
ansiedad. Esto implica sintetizar la información recopilada durante la evaluación y, de manera
transparente y colaborativa, ubicar las dificultades del paciente dentro del marco conceptual
cognitivo-conductual descrito en el Capítulo 3. Hacerlo ayuda al paciente a comprender cómo
la terapia de exposición será en última instancia beneficiosa, incluso si suena desafiante a
corto plazo. Descubrimos que cuando los terapeutas informan que sus pacientes tienen
problemas para mantener la adherencia a la terapia de exposición, a menudo se trata de que
se ha dedicado muy poco tiempo a ayudar al paciente a comprender su problema en términos
del marco conceptual.

El primer punto para transmitir es que se entiende bien cómo “funcionan” los problemas de
miedo y ansiedad, cómo se convierten en un círculo vicioso, y cómo ese ciclo puede
interrumpirse y debilitarse mediante el uso de la exposición. A continuación, el terapeuta
describe cómo ciertos tipos de patrones de pensamiento llevan a sentirse ansioso en el
contexto de estímulos temidos. Luego, el terapeuta explica cómo estos sentimientos de
ansiedad conducen a la necesidad de reducir la ansiedad mediante conductas de evitación y
seguridad. Sin embargo, mientras que las estrategias de reducción de la ansiedad parecen
prevenir las consecuencias temidas a corto plazo, son contraproducentes a largo plazo.

El terapeuta de Darnell comenzó preguntándole qué pensaba sobre la naturaleza y origen de

su ansiedad. Después de escuchar a Darnell describir su propia hipótesis acerca de cómo se
había desarrollado su fobia (él creía que era causado por el divorcio de sus padres), el
terapeuta reconoció que es difícil decir con certeza qué causa exactamente las fobias y luego
presentó el modelo cognitivo conductual del miedo a las alturas de esta forma:

- Terapeuta: Como sabes, tu miedo a las alturas entra en la categoría de fobias

específicas, que se definen como ansiedad excesiva y miedo a una situación u objeto
que en realidad no es muy amenazante o peligroso. Para ti, Darnell, las alturas, e
incluso la anticipación de estar demasiado lejos del suelo, desencadenan fuertes
niveles de ansiedad a pesar de que tales situaciones son realmente seguras. Como
resultado, evitas estas situaciones o utilizas ciertas estrategias para superarlas, como
aferrarse a los pasamanos. Tomemos unos minutos para hablar sobre cómo
entendemos las fobias y cómo se pueden tratar. ¿OK?
- Darnel: Claro.
- Terapeuta: Aunque no conocemos las causas exactas de problemas como las fobias, lo
más probable es que sean causados por una combinación de factores biológicos y
ambientales, una amplia investigación muestra que involucran un círculo vicioso que
se deriva de dos patrones inútiles que son difíciles de detener sin ayuda. El primer
patrón implica ciertos tipos de pensamientos automáticos que intensifican la ansiedad.
Por ejemplo, me dijiste que estás convencido de que te marearías y te daría un ataque
de pánico si subieras a lo alto de un edificio alto, y que probablemente perderías el
control y saltarías. Ciertamente, cualquiera que piense estas cosas se sentiría ansioso
por las alturas, así que no es de extrañar que esto te ocurra a ti. ¿Ves cómo este tipo
de pensamiento intensifica tu ansiedad?
- Darnell: Sí, lo hace.
- Terapeuta: Está bien. El segundo patrón implica cómo reaccionas cuando te sientes
ansioso o anticipas estar en una situación aterradora. La ansiedad es intrínsecamente
incómoda porque es la forma en que el cuerpo te motiva a salir del peligro. Entonces,
cuando te pones ansioso, es natural que quieras hacer todo lo posible para sentirte
más seguro y reducir la ansiedad lo más rápido posible. Entonces, para ti, evitar los
lugares altos parece una buena estrategia para mantenerte a salvo y mantener a raya
la ansiedad. Sin embargo, mientras evites lo que temes, nunca tendrás la oportunidad
de averiguar si tu miedo es válido o no. ¿Qué pasa si las alturas no son realmente tan
 peligrosas? ¿Qué pasa si la ansiedad no te hace perder el control, como temes? ¿Qué
pasa si finalmente se calma si dejas de luchar y le das algo de tiempo? Si siempre estás
evitando cualquier cosa que pueda desencadenar tu miedo, nunca tendrás la
oportunidad de verlo por ti mismo, por lo que el círculo vicioso de su fobia seguirá y
seguirá. Sigues teniendo miedo. ¿Ves lo que quiero decir?
- Darnell: si Evitar solo empeora las cosas. Yo sé eso.
- Terapeuta: También dijiste que cuando empiezas a sentirte ansioso, buscas algo fuerte
a lo que agarrarte. Esto puede hacerte sentir más seguro en ese mismo momento,
pero te impide aprender que la ansiedad en realidad no es tan peligrosa ni tan
intolerable como crees. De igual manera, lamento decirlo, con tu medicación contra la
ansiedad. Si toma estas píldoras cada vez que tienes que ir a un lugar alto, nunca
tendrás la oportunidad de descubrir que puedes hacer frente a los sentimientos de
ansiedad mejor de lo que pensabas. Tal vez se disipen solos. ¿Puedes ver cómo este
patrón mantiene el ciclo de la fobia?
- Darnell: Sí, estas reacciones me impiden darme cuenta de que no necesito tener tanto
miedo a las alturas y empeoran mis sentimientos de ansiedad.
- Terapeuta: Exacto, y las técnicas que vamos a utilizar para ayudarte se basan en esta
forma de entender tu fobia. Se llaman exposición y prevención de respuesta, y están
diseñados para debilitar el círculo vicioso de tu fobia al ayudarte a poner a prueba tus
miedos y descubrir por ti mismo que las alturas y los sentimientos de ansiedad que
tienes no son tan peligrosos como parecen. La exposición significa practicar confrontar
situaciones que has estado evitando, y la prevención de respuesta significa no usar
comportamientos de seguridad para reducir su ansiedad. El propósito de estas
técnicas es ayudarte a aprender que, en general, puedas manejar la ansiedad y las
alturas porque son relativamente seguras.

Aunque es fundamental presentar este tipo de explicación al comienzo del tratamiento, el

clínico se encontrará reiterando esta información a lo largo de la terapia para mantener al
paciente trabajando dentro del marco conceptual. Tenga en cuenta también que el
terapeuta ilustró los puntos anteriores utilizando ejemplos específicos de la evaluación
funcional de Darnell. Esta especificidad explicativa ayuda al paciente a comprender cómo
se aplica a sus problemas particulares.

ARGUMENTANDO LA JUSTIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

Una vez que el paciente comprende el modelo conceptual de la ansiedad y su

mantenimiento, se le puede presentar la justificación completa para utilizar el tratamiento
basado en la exposición. Una justificación coherente para la terapia de exposición es
crucial porque ayuda al paciente a comprender por qué debería correr un riesgo
aparentemente grande al enfrentarse repetidamente a situaciones aterradoras e inciertas
sin una red de seguridad. Por lo tanto, la justificación debe explicar detalladamente los
vínculos lógicos entre los problemas de ansiedad del paciente, los procedimientos de
tratamiento y el resultado esperado.

Los enfoques tradicionales de la exposición enfatizan la reducción del miedo (habituación),

que se comunica al paciente a través de descripciones de (1) el propósito de la exposición
(p. ej., "El objetivo es aprender que su ansiedad alcanzará su punto máximo y luego
disminuirá"), (2) cuándo terminar una sesión de exposición (p. ej., “Terminaremos cada
sesión cuando su ansiedad haya disminuido”), y (3) el orden de los estímulos de exposición
(p. ej., “Esperaremos para hacer exposiciones difíciles hasta que pase mucho tiempo más
adelante en el tratamiento porque aún no estás preparado para enfrentar una ansiedad
tan alta”).
Aunque medio siglo de investigaciones e informes clínicos sugieren que muchos
pacientes se benefician enormemente de este enfoque de exposición, una confianza
excesiva en la reducción del miedo puede tener consecuencias negativas no deseadas
que impiden los resultados para otros pacientes (p. ej., Jacoby & Abramowitz, 2016),
como discutimos a continuación.

Primero, un énfasis en la reducción del miedo durante la exposición puede fortalecer las
creencias negativas de los pacientes sobre la ansiedad y el miedo como problemas que no
se pueden tolerar por mucho tiempo y, por lo tanto, requieren solución. Sin embargo,
estas experiencias emocionales son totalmente tolerables, seguras, normales (aunque
desagradables) y, de hecho, necesarias para la supervivencia humana. Además, la
investigación sobre la extinción del miedo sugiere que incluso después de una terapia de
exposición aparentemente exitosa, durante la cual la habituación ocurre como se
esperaba, es más probable que regrese el miedo condicionado si los pacientes continúan
viendo negativamente la experiencia de la ansiedad en sí misma (p. ej., Dirikx, Hermans,
etc.). Vansteenwegen, Baeyens y Eelen, 2007). Así, además de aprender que los estímulos
temidos son generalmente seguros, el objetivo de la exposición debe ser cambiar las
creencias sobre la ansiedad y el miedo; en otras palabras, fomentar la idea de que, a
pesar de lo desagradable que es, la experiencia del miedo y la ansiedad (incluso cuando
son intensas) es inofensiva, universal y tolerable.

En segundo lugar, si se enfatiza la habituación como meta de la exposición, los pacientes

pueden usar las exposiciones como un medio para controlar su ansiedad en lugar de como
oportunidades para recopilar evidencia de que pueden tener y superar esta experiencia
mejor de lo esperado. De hecho, utilizada como estrategia de reducción de la ansiedad, la
exposición en sí misma podría convertirse en un comportamiento de seguridad (Craske,
Liao, Brown y Vervliet, 2012). Hemos observado, por ejemplo, pacientes que dicen: “Hice
la exposición porque sabía que me bajaría la ansiedad”. Sin embargo, desde una
perspectiva funcional, hacer la exposición con este propósito evita que estos pacientes
aprendan que la ansiedad no es peligrosa y puede ser tolerada. Como resultado de una
confianza excesiva en la habituación, los pacientes también pueden interpretar las oleadas
inevitables de ansiedad como signos de fracaso, lo que tal vez los lleve a dejar la terapia de
exposición o recaer después de que se haya completado el tratamiento (Abramowitz &
Arch, 2014; Craske et al., 2008).

De manera similar, el propósito de la exposición no es persuadir o reasegurar al paciente

de que está absolutamente seguro de que las consecuencias temidas no ocurrirán. Este
enfoque fallaría porque es similar a ayudar al paciente a buscar tranquilidad, lo que (como
se discutió en el Capítulo 3) mantiene una ansiedad inapropiada. También es imposible
tranquilizar por completo a la mayoría de los pacientes acerca de sus miedos; por lo
general, son expertos en identificar la fuente más mínima de riesgo o incertidumbre, que
amplifican y utilizan para racionalizar los comportamientos de evitación. Por lo tanto, es
mejor explicar que el propósito de la exposición es que la persona aprenda que los
riesgos asociados con las situaciones y los estímulos temidos son aceptablemente bajos y
que la incertidumbre también es segura y manejable.
En consecuencia, proporcionar una justificación para la exposición que cultive una actitud
en la que experimentar ansiedad, miedo e incertidumbre se vea como una oportunidad de
aprendizaje, puede inmunizar a los pacientes contra cualquier regreso posterior del miedo
al combatir (1) las percepciones demasiado negativas sobre ansiedad e incertidumbre, (2)
la tendencia a usar la exposición para controlar la ansiedad, y (3) la creencia de que las
oleadas de alta ansiedad son una señal de fracaso. Esta lógica es consistente con una serie
de enfoques que tienen como objetivo fomentar la voluntad de experimentar emociones
no deseadas en la búsqueda de objetivos o valores importantes, incluidos los módulos de
tolerancia al malestar en la terapia conductual dialéctica (p. ej., Schmidt, Mitchell, Keough
y Riccardi, 2011), flexibilidad psicológica en ACT (p. ej., Twohig et al., 2015; consulte
también el Capítulo 22 de este libro) y tolerancia a la incertidumbre en TCC (p. ej., Carleton
et al., 2012). La idea de tolerancia al miedo sugiere que en lugar de tratar de resistir o
controlar emociones y experiencias no deseadas o temerosas, los pacientes deberían
enfocarse en tolerar, aceptar e incluso dar la bienvenida a estas experiencias porque son
una parte normal de la vida. En este sentido, las formas en que se introduce la exposición
pueden reforzar la idea de que hacer que el aprendizaje a corto plazo sea más desafiante
maximiza las mejoras a largo plazo.

Para ilustrar tal idea, continuamos con Darnell y su fobia a las alturas. Dentro de los
diversos capítulos de la Parte II, proporcionaremos esquemas y ejemplos de justificaciones
parecidas para llevar a cabo la exposición a otros tipos de estímulos que provocan
ansiedad.

- Terapeuta: La forma más efectiva de superar una fobia como el miedo a las alturas es
practicar cómo confrontar las mismas situaciones que provocan tu miedo. Sé que esto
puede sonar sorprendente e incluso alarmante, así que pensemos en otro miedo con
el que quizás estés familiarizado, como el miedo a los perros. Digamos que me aterran
los perros y los evito porque tengo miedo de que me muerdan. ¿Cómo sugeriría que
supere este miedo?
- Darnell: Bueno, podrías jugar con mi perro para que veas que los perros son amigables
y probablemente no te van a morder.
- Terapeuta: Correcto. Eso es exactamente lo que necesitaría hacer. Me ayudarías a
aprender algo nuevo al confrontar mi miedo: que los perros son generalmente
amigables.
- Darnell: Supongo que necesito ir a lugares altos para saber que estaré bien. Pero, ¿y la
ansiedad? Voy a entrar en pánico si hacemos esto. ¿Qué pasa si pierdo el control?
- Terapeuta: Buen punto. Una parte importante de enfrentar sus miedos es también
enfrentar la ansiedad y todos esos sentimientos de pánico incómodos. Esto te ayudará
a aprender no solo que las alturas son seguras, sino también que esos incómodos
sentimientos de pánico no son tan peligrosos como crees. Dejame explicar . . .

A continuación, el terapeuta proporcionó una explicación concreta de cómo funciona la

exposición para tratar el miedo a las alturas:

- Terapeuta: La técnica de ayudar a las personas a superar sus miedos enfrentándolos

se llama terapia de exposición. Y como ya hemos hablado, el objetivo principal de la
exposición es aprender algo nuevo. En este caso, queremos que aprendas dos cosas
importantes: primero, que los lugares altos generalmente son seguros; y segundo, que
puedes tolerar los sentimientos de ansiedad y pánico que tienes cuando estás en
altura. La mayoría de las personas normalmente suben escaleras, van a la parte alta de
 un edificio o miran desde un lugar alto. Al confrontar repetidamente estas situaciones,
aprenderás que son seguras y que puedes manejarlas sin necesidad de agarrarte en
algún lugar o tomar medicamentos. Eventualmente, con mucha práctica, no
necesitarás evitarlos. Entonces, por ejemplo, te ayudaré a practicar cómo confrontar
situaciones que me dijiste que has estado evitando, como escaleras, estacionamientos
en altura y edificios altos. La otra cosa importante que aprenderás cuando te expongas
es que tus experiencias de ansiedad, miedo y pánico no son peligrosas, aunque son
incómodas y dan miedo. ¿Alguna vez has oído hablar de la respuesta de lucha o huida?
- Darnell: Sí, es la idea de que el miedo nos protege de posibles daños y nos ayuda a
sobrevivir.
- Terapeuta: Así es. Entonces, no tiene ningún sentido que el miedo, el pánico y todas
esas respuestas físicas nos causen daño, ¿verdad?
- Darnell: Supongo que no. Nunca lo había pensado así. Siempre pensé que debería
tratar de deshacerme de la ansiedad.
- Terapeuta: Entiendo. Verás, la ansiedad es una de esas cosas en las que, si no la
quieres, la tienes. Por lo tanto, usaremos la terapia de exposición para ayudarte a
practicar cómo apoyarte en tu ansiedad y provocarla. Este enfoque te ayudará a ver
por ti mismo que puedes manejar incluso niveles altos de ansiedad, y que esos niveles
altos no se vuelven “fuera de control” ni te obligan a hacer algo que no quieres hacer.
De hecho, tus sentimientos de ansiedad podrían comenzar a disminuir por sí solos
cuando dejes de tratar de combatirlos, aunque esto no es necesario para que el
tratamiento sea exitoso. Entonces, en lugar de tratar de reducir la ansiedad,
trabajaremos para ayudarte a cambiar de opinión al respecto y aprender que está bien
sentir todas esas sensaciones corporales y pensamientos acelerados. Eso es lo que te
ayudará a superar tu miedo a las alturas. Por supuesto, solo puedes aprender todo
esto si no intentas reducir tu nivel de ansiedad artificialmente mediante el uso de
estrategias de seguridad o de evitación, como dar un paso atrás o aferrarte a algo para
sentirte más seguro. Tienes que forzarte a ir hacia la ansiedad y permanecer el tiempo
suficiente para ver que es probable que no suceda nada terrible y que puedes tolerar
sentirte ansioso. Como me gusta decirle a la gente, el tratamiento no consiste en
mejorar el control de la ansiedad; se trata de mejorar y tener ansiedad.

Luego, el terapeuta describió la naturaleza de la relación terapéutica para que Darnell

supiera exactamente qué esperar:

- Terapeuta: Como probablemente puedas imaginar, hacer exposición será un trabajo

duro, aunque sé que puedes hacerlo. Mi trabajo es ayudarte a tener éxito, y estaré allí
para apoyarte y guiarte a través de cada exposición que experimente en nuestras
sesiones. De hecho, una buena manera de pensar en mí es como tu entrenador o
maestro. ¿Alguna vez tomaste lecciones para aprender a tocar un deporte o un
instrumento musical?
- Darnell: Sí, tomé lecciones de batería por un tiempo cuando era niño.
- Terapeuta: Genial. Cuando estabas aprendiendo a tocar la batería, usted y su maestro
probablemente trabajaron en estrecha colaboración. Él o ella probablemente
observaron su técnica y buscaron las cosas que estaba haciendo bien y las cosas que
necesitaban ser corregidas. El maestro probablemente te dio indicaciones sobre cómo
mejorar y sugerencias para practicar ciertos ejercicios para ayudarte a aprender a leer
música, mantener el ritmo, etc. Cuanto más practicaste de la manera correcta, más
mejoró tu forma de tocar la batería. Pero, tu maestro probablemente nunca te obligó
 a practicar la batería. Decidiste practicar por tu cuenta, ya que querías convertirte en
un buen baterista. Esto es similar a superar el miedo a las alturas. Trabajaremos en
equipo. Como te entrenador, es mi trabajo determinar qué se debe hacer para
obtener los mejores resultados posibles y luego ayudarte a seguir el plan de
tratamiento que desarrollamos. Cuanto más trabajas y más practiques de la manera
correcta, mejores serán los resultados. Nunca te obligaré a hacer los ejercicios, esta es
tu terapia y la decisión la tienes que tomar tú. Sin embargo, a veces podría tratar de
alentarte a salir de su zona de confort para que pueda aprovechar al máximo la
terapia. También te daré siempre mi apoyo y te transmitiré mi optimismo de que
puedas hacerlo. Entonces, si sientes miedo o si tienes problemas con los ejercicios,
quiero que me avises para poder ayudarte. Además, si veo que estás pasando por un
momento difícil, puedo intervenir y ayudarte. ¿Tienes alguna pregunta?

DESARROLLO DE LA LISTA DE EXPOSICIÓN

Al planificar las prácticas de exposición, el clínico y el paciente trabajan juntos para

organizar oportunidades para que el paciente enfrente sus miedos. Más específicamente,
el paciente necesita encontrar las señales que provocan predicciones exageradas de
consecuencias negativas temidas para probar la precisión de esas predicciones. A través
de estas experiencias, el paciente aprende que tales predicciones son inexactas; es decir,
las situaciones y los estímulos temidos, incluida la experiencia de la ansiedad (y otras
formas de angustia emocional) en sí, son relativamente seguros y tolerables. Dicho
aprendizaje conduce al desarrollo de nuevas expectativas de seguridad y tolerabilidad
que competirán con (e inhibirán) las expectativas basadas en el peligro y la intolerancia
que se tenían previamente.

El plan de tratamiento de exposición, o lista de exposición, es un catálogo de situaciones y

estímulos temidos que, si el paciente los enfrenta a todos, y lo hace de forma completa y
sin el uso de conductas de seguridad, maximizará este tipo de aprendizaje inhibitorio.
Como discutimos en detalle en el Capítulo 6, la exposición a cada elemento de la lista se
lleva a cabo sistemáticamente (sin conductas de seguridad) hasta que el paciente ya no
sobrestime la amenaza asociada con el elemento o con las experiencias emocionales o
físicas que provoca.

En esta sección, discutiremos los fundamentos del desarrollo de las listas de exposición
utilizando la fobia de Darnell como ejemplo ilustrativo. Los capítulos de la Parte II, sin
embargo, cubren temas específicos relacionados con las listas de exposición cuando se
trabaja con tipos particulares de estímulos temidos.

Como regla general, los elementos de las listas de exposición deben coincidir lo más
posible con los elementos situacionales, cognitivos y fisiológicos específicos del miedo del
paciente. Al pensar en los elementos de la lista, los clínicos pueden preguntarse: "¿Qué
tipo de cosas tendría que hacer el paciente para aprender, en la mayor medida posible,
que los estímulos temidos son aceptablemente seguros, que la ansiedad en sí misma es
segura y tolerable, que los comportamientos de seguridad son innecesarios y que él o
ella puede funcionar adecuadamente y participar en los roles de la vida cotidiana,
incluso cuando está ansioso? Darnell, por ejemplo, debe enfrentarse a situaciones en las
que (1) está muy por encima del suelo; (2) experimenta excitación fisiológica,
especialmente sensación de mareo y dificultad para respirar; y (3) cree que podría perder
el control, inclinarse sobre el borde, saltar o caerse. Si los balcones de los edificios altos
desencadenan estas experiencias, debe practicar la exposición a edificios altos; los
edificios bajos no serán suficientes. Si caminar hasta el borde (barandilla) y mirar hacia
abajo provoca la máxima excitación, eso es lo que debe hacer. Alejarse del borde y
mantener los ojos cerrados, por ejemplo, no promoverá el tipo de aprendizaje necesario
para lograr un aprendizaje a largo plazo que lleve a la extinción. La importancia de hacer
coincidir estrechamente los elementos de exposición con las expectativas del paciente
sobre el peligro y la intolerancia a la ansiedad no se puede exagerar: una persona que
teme a los perros debe enfrentarse al tipo particular de perro que le asusta. Alguien que
teme que experimentar una ansiedad “intensa” le lleve a sufrir un derrame cerebral debe
provocar precisamente este nivel de ansiedad. Alguien que teme no poder “manejar” o
“tolerar” pensamientos de violencia no deseados debe permitirse experimentar tales
pensamientos, tal vez mientras desempeña diversas funciones, etc.

En la Parte II se analizan los temas relevantes para hacer coincidir los elementos de
exposición con los distintos tipos de señales de miedo. Tradicionalmente, los elementos de
la lista de exposición se clasifican de acuerdo con el grado de angustia que se espera que
provoquen, y luego se confrontan de manera gradual (es decir, progresando en una
jerarquía), uno a la vez. Por lo tanto, los lectores familiarizados con la terapia de
exposición pueden sentir curiosidad por saber por qué usamos el término "lista de
exposición" en lugar de "jerarquía de exposición". La investigación sobre el aprendizaje del
miedo sugiere que, aunque un enfoque basado en la jerarquía fomenta la habituación y la
reducción del miedo a corto plazo en presencia de estímulos de exposición, podría impedir
inadvertidamente la extinción del miedo a largo plazo (y, por lo tanto, el resultado del
tratamiento en general) al no extinguir el miedo a la propia ansiedad.

Esto puede ocurrir por varias razones. En primer lugar, la generación y el uso de una
jerarquía del miedo cultivan una confianza excesiva en la reducción de la ansiedad al
sugerir que la ansiedad de los pacientes debe habituarse durante las exposiciones “más
fáciles” antes de que puedan intentarse otras que provoquen más ansiedad. En segundo
lugar, refuerza un "miedo al miedo" al implicar (erróneamente) que una ansiedad menos
intensa es "más segura" o "más tolerable" que una ansiedad de mayor intensidad (p. ej.,
"Todavía no estás listo para enfrentar los elementos más temidos”). Por lo tanto, cuando
ocurren inevitables oleadas de ansiedad después del tratamiento, pueden interpretarse
como señales de peligro, lo que en última instancia contribuye a la recaída. Finalmente, los
estímulos temidos no suelen aparecer de forma jerárquica lineal fuera de la sesión, sino de
forma aleatoria y variable; por lo tanto, la exposición gradual no es una buena
combinación para las confrontaciones del “mundo real” con estímulos temidos.

En consecuencia, en lugar de utilizar un enfoque gradual (basado en la jerarquía), podría

ser más beneficioso simplemente crear una lista o "menú" de estímulos de miedo y luego
realizar la exposición sin tener en cuenta los niveles de miedo. Esto permite que el
terapeuta y el paciente progresen en el orden que parezca más productivo; por ejemplo,
usando de base exposiciones que reduzcan más rápidamente la interferencia funcional. Es
importante destacar que el término lista de exposición no excluye un enfoque gradual;
más bien, pretendemos que libere a los terapeutas y pacientes de adherirse estrictamente
a una jerarquía de miedo al planificar las exposiciones.

De hecho, mientras que la exposición gradual para fomentar la habituación puede facilitar
la reducción de la ansiedad durante las sesiones de exposición y, por lo tanto, parecer más
aceptable para los pacientes, este enfoque podría no maximizar los resultados a largo
plazo.
Los lectores también deben considerar el creciente número de estudios empíricos que
sugieren que la exposición no necesita llevarse a cabo de forma jerárquica. De hecho, se ha
demostrado que practicar la exposición bajo niveles variados de intensidad emocional
mejora la extinción del miedo (Bjork & Bjork, 2006). Algunos autores sugieren elegir
elementos de exposición al azar (por ejemplo, Craske et al., 2014), una idea respaldada por
investigaciones que encuentran que una mayor variabilidad en los niveles de miedo
durante la exposición es un predictor positivo de los resultados en la exposición a los
contaminantes temidos y hablar en público (Culver, Stoyanova, & Craske, 2012; Kircanski,
Mortazavi, et al., 2012). Finalmente, no hay evidencia de que el uso de un enfoque
aleatorio o variado tenga efectos dañinos en los pacientes, aunque comenzar la exposición
con estímulos “más fáciles” podría ayudar a prevenir el rechazo del tratamiento. Como se
mencionó anteriormente, el objetivo de esta discusión no es persuadir al lector para que
no utilice un enfoque jerárquico, sino informarle que hay más de una opción al planificar la
exposición.

Una vez elegidos, los elementos de la lista de exposición pueden calificarse de acuerdo con
el nivel de angustia que el paciente espera encontrar al confrontar cada elemento. Para
Darnell, la exposición a balcones relativamente bajos provocó menos ansiedad que la
exposición a los más altos. El terapeuta de Darnell introdujo el concepto de lista de
exposición de la siguiente manera:

“Nuestro objetivo para hoy es comenzar a planificar las exposiciones. Para empezar,
necesitamos hacer una lista de las situaciones específicas y las sensaciones corporales que
desencadenan ansiedad y que evitas. Necesitaré tu ayuda para hacer esta "lista de
exposición" porque tu sabes mejor qué desencadena tu miedo a las alturas. Una vez que
tengamos nuestra lista, haremos un plan de cómo enfrentar las situaciones y sensaciones.
Si prefieres comenzar la exposición con una situación que provoque una incomodidad
menos intensa para sentirte cómodo con el proceso, estoy de acuerdo con eso. Pero no
tenemos que hacerlo de esa manera. De hecho, puedes obtener el mayor beneficio si
variamos el orden y la intensidad de las situaciones temidas en tu lista, y quizás incluso las
elegimos al azar. Esto te ayudará a aprender que puedes manejar todos los diferentes
niveles de ansiedad, lo cual es una habilidad clave para superar tu miedo a las alturas.
Cuando tu miedo a las alturas se desencadene de manera inesperada o aleatoria en el
futuro, podrás tolerarlo mejor sin necesidad de evitar o utilizar comportamientos de
seguridad. Entonces, así es como funciona esto: asignaremos un número a cada uno de los
elementos en la lista de exposición y luego los ordenaremos según la forma en que los
practicaremos. Incluso podríamos sacar números al azar de un sombrero para seleccionar
el orden en el que confrontas cada elemento. Sé que esto suena desafiante, pero
recuerdes que estaré aquí para asesorarlo en cada exposición.

Después de que se haya descrito el concepto general de lo que significa una lista de
exposición, el terapeuta y el paciente juntos generan los ítems a confrontar. Las
consideraciones para desarrollar listas de exposición situacional, imaginal e interoceptiva
aparecen en la Tabla 5.1 y se analizan en el resto del capítulo.

LISTAS DE EXPOSICIÓN SITUACIONAL (EN VIVO)

Elección de ítems
La planificación cuidadosa y creativa son las piedras angulares de un programa efectivo de
terapia de exposición. Por lo tanto, desarrollar la lista de exposición situacional requiere
una investigación cuidadosa. Informado por la información recopilada durante la
evaluación funcional (consulte el Capítulo 4), el terapeuta y el paciente generan en
colaboración una lista de situaciones y estímulos que desencadenan expectativas de daño
o peligro y brindan oportunidades para un nuevo aprendizaje sobre (1) la probabilidad y la
gravedad de tales resultados temidos, (2) la necesidad de comportamientos de seguridad
para prevenir resultados negativos, y (3) tolerancia a la ansiedad. Es posible que muchos
de estos ítems no existan dentro del consultorio, por lo que el terapeuta debe estar
preparado para hacer "viajes de campo" fuera del consultorio para llevar a cabo la
exposición (por ejemplo, a un estacionamiento, centro comercial o edificio de gran altura).
El número de elementos en la lista de exposición necesariamente variará según el rango de
diferentes estímulos que el paciente teme. Las situaciones que se evitan o que evocan
comportamientos de seguridad deben considerarse para su inclusión en la lista. El
Formulario de lista de exposición, que aparece en la Figura 5.1 en la página 96,
proporciona espacio para registrar elementos de exposición. Las recomendaciones
específicas para generar listas de exposición para diferentes tipos de miedos aparecen en
los capítulos de la Parte II.

TABLA 5.1. Consideraciones generales para preparar listas de exposición

Exposición situacional
• Cada ítem debe apuntar a una predicción basada en el miedo de que ocurra un resultado
negativo

• Considere las “salidas al campo” para la confrontación de estímulos fuera de la oficina

• Los elementos de la lista deben ser lo suficientemente específicos para facilitar la

configuración de las exposiciones, mientras que lo suficientemente generales para permitir
la flexibilidad.

• Elija elementos que representen un nivel de riesgo aceptable

• Considerando que un enfoque gradual que comienza con ítems que generen angustia
moderada puede ser útil, considere elegir elementos de exposición al azar para variar la
intensidad de la experiencia emocional y optimizar aprendizaje de tolerancia al miedo y la
seguridad aprendida

• Incluir el peor miedo en la lista de exposición

• Use calificaciones SUDS para monitorear la ansiedad del paciente

Exposición imaginaria

• Use las mismas pautas que con la exposición situacional

• Exposición imaginal primaria: exposición a los pensamientos reales que provocan miedo,
con la ayuda de material verbal escrito o grabado.
• Exposición imaginaria secundaria: visualizar las consecuencias temidas de no realizar
rituales o conductas de seguridad
Exposición interoceptiva

• Considere variar la naturaleza, frecuencia, intensidad y duración de las sensaciones

corporales temidas para optimizar la tolerancia incondicional al miedo y la seguridad
aprendida

• Exposición interoceptiva primaria: provocar y mantener deliberadamente las sensaciones

corporales temidas repetidamente en la sesión de terapia

• Exposición interoceptiva secundaria: provocar deliberadamente sensaciones temidas al

confrontar otros desencadenantes que se evitan porque desencadenan sensaciones
temidas.

Centrarse en las consecuencias temidas

El principio rector en la elección de elementos de exposición es que coincidan con los

elementos centrales del miedo del paciente. Es decir, una terapia de exposición exitosa
requiere que las exposiciones se diseñen para adaptarse a lo que el paciente "necesita
aprender" con respecto a (1) la probabilidad y la gravedad de los resultados temidos, (2) la
tolerabilidad de la ansiedad, (3) los comportamientos de seguridad como innecesarios para
la seguridad y la tolerancia a la ansiedad, y (4) la capacidad de uno para funcionar y
participar en las actividades de la vida incluso mientras experimenta ansiedad. Esta
perspectiva contrasta con la exposición tradicional basada en la habituación que se enfoca
en la reducción del miedo dentro o entre los ejercicios de exposición o “permanecer en la
situación hasta que el miedo disminuya”. En consecuencia, los elementos de la lista de
exposición deben elegirse teniendo en cuenta uno o más resultados concretos temidos.
Darnell, por ejemplo, afirmó que le tenía miedo a las alturas en parte porque no le gustaba
cómo se sentía en esas situaciones: creía que la ansiedad que sentía le haría perder el
control y saltar o caer. Por lo tanto, la exposición debe permitir que esta predicción se
pruebe y se demuestre que es incorrecta. Una buena manera de pensar en las
exposiciones es como experimentos en los que los pacientes ponen a prueba sus creencias
y predicciones basadas en el miedo para que pueda ocurrir un nuevo aprendizaje de
seguridad.

Especificidad

No es necesario que la lista de exposición contenga todas las señales de miedo o

variaciones de exposición posibles. Es decir, los elementos de la lista pueden ser más o
menos específicos. Como ejemplo, considere a un paciente con TOC que tenía temores
obsesivos de que, mientras conducía, pudiera haber herido a un peatón sin darse cuenta.
En este caso, "conducir" podría ser un único elemento de la lista de exposición.
Alternativamente, "conducir" se puede dividir en varios elementos de diversa dificultad:
"conducir en una calle desierta", "conducir en un estacionamiento con muchos peatones"
y "conducir donde los peatones caminan de noche". Sugerimos construir una lista de
exposición inicial con suficiente detalle para informar al paciente y al terapeuta sobre la
naturaleza y dificultad de los ejercicios de exposición, pero que sea lo suficientemente
general como para dejar abierta la opción de modificar la(s) tarea(s) específica(s) de
acuerdo con los resultados particulares temidos por el paciente. Este enfoque permite una
mayor flexibilidad en la implementación de tareas de exposición de diversos grados de
intensidad y duración, según sea necesario, para probar diversas predicciones basadas en
el miedo y generar nuevos aprendizajes. Es posible que algunas tareas de exposición no se
conciban hasta que la sesión de exposición en particular haya comenzado y se determine
que se necesitan modificaciones al plan original.

Justificación

Tanto el paciente como el terapeuta deben comprender cómo se diseña cada tarea de
exposición para fomentar un nuevo aprendizaje de seguridad. Por lo tanto, cada
exposición es una empresa acordada mutuamente en lugar de algo que el terapeuta obliga
al paciente a hacer. Durante el proceso de planificación, las razones para incluir cada
elemento en la lista de exposición deben quedar claras para el paciente, como en el
siguiente ejemplo:

- Terapeuta: ¿Qué es específicamente lo que te angustia tanto de estar en altura?

- Darnell: Las alturas me hacen sentir raro. Empiezo a marearme, me falta el aire y el
corazón me late con fuerza. Se siente como si fuera a perder el control y caer o saltar.
No puedo soportarlo y no puedo mirar hacia abajo porque eso solo empeora las cosas.
- Terapeuta: Entonces, ¿o evitas los lugares altos o te aferras a algo sólido y tratas de no
mirar hacia abajo si no puedes evitar esos lugares?
- Darnell: Así es.
- Terapeuta: Bien, parece que una práctica de exposición útil sería pararse cerca del
borde de un lugar alto, tal vez un balcón o la parte superior de una escalera, y mirar
hacia abajo.
- Darnell: Oh, hombre. . . No sé si puedo hacer eso. Me pondré tan ansioso. Tengo
miedo de perder el control allí arriba.
- Terapeuta: Entiendo que te cuesta pensar en hacer eso en este momento porque lo
ves como muy aterrador. Pero recuerda que el objetivo de la exposición es ayudarte a
aprender algo nuevo; en este caso, ¿qué aprenderías al probar lo que describí?
- Darnell: Supongo que aprendería que probablemente estaré bien.
- Terapeuta: Correcto. La exposición te da la oportunidad de aprender que la
probabilidad de que sucedan estas cosas malas es mucho menor de lo que piensas.
También aprenderás que tus sentimientos de ansiedad no son tan peligrosos como
parecen. Pero la única forma de aprender esto es probándolo para ver qué sucede.
¿Ves lo que quiero decir?

¿Cuál es el límite?

Como regla general, las tareas de exposición deben representar niveles “aceptables” de
riesgo, es decir, situaciones y estímulos que, aunque no se garantiza que estén
absolutamente libres de riesgo, generalmente se puede contar con que no tendrán
consecuencias graves. El deseo de minimizar el riesgo de daño a los pacientes es
comprensible, pero esto debe equilibrarse con la necesidad de maximizar y
descontextualizar el aprendizaje sobre seguridad. Por lo tanto, es importante no restringir
las exposiciones solo a lo que parecen comportamientos "normales" o "cotidianos", sino
más bien ser ambicioso y ayudar al paciente a superar los límites. Brindamos numerosos
ejemplos en los capítulos de la Parte II, pero para ilustrar aquí, considere a un individuo
cuyas preocupaciones TOC involucran temores obsesivos a los "gérmenes de la orina". Los
riesgos reales asociados con el contacto con la orina son aceptablemente bajos
(generalmente es estéril y la mayoría de las personas entran en contacto con ella de
manera incidental). Así, los beneficios terapéuticos de poner unas gotas de orina sobre la
piel se justifican por el beneficio que probablemente se obtendrá al saber que la orina no
es una sustancia generalmente peligrosa.

Si el lector está luchando con la preocupación de que un elemento de la lista en particular

es demasiado peligroso para la terapia de exposición, sugerimos hacer la pregunta
retórica: "¿Las personas confrontan este elemento de manera incidental o inadvertida
(quizás sin siquiera darse cuenta)?" Como regla general, si la respuesta es “sí”, entonces
la exposición probablemente sea “suficientemente segura”. Considere, por ejemplo, que
las personas se avergüenzan rutinariamente; responden preguntas incorrectamente; se
ponen muy ansiosos frente a los demás; andan en ascensores; piensan en temas
angustiosos, obscenos o traumáticos; dejan los electrodomésticos funcionando mientras
duermen o están fuera de casa; manejan dinero sin lavarse las manos; leen el número 13;
hacen contacto con los botes de basura; pisan heces de perro; y así. La diferencia es que,
en la terapia de exposición, estas experiencias se planifican sistemáticamente y se
ejecutan cuidadosamente para promover nuevos aprendizajes, en lugar de ocurrir al azar o
por accidente.

Incorporando el “peor” miedo

En la lista de exposición es importante incluir incluso aquellas situaciones o estímulos que

evocan la máxima predicción del paciente sobre su resultado más temido (es decir, sus
peores temores). Si no se incluyen dichos elementos (o no se exponen a ellos), el paciente
puede creer que algunos aspectos de su miedo son realmente válidos y deben evitarse; y
esta creencia deja la puerta abierta para el regreso del miedo en algún momento
posterior. Para explicar la importancia de confrontar situaciones tan angustiosas, a
menudo usamos la metáfora de que en terapia “Tratamos de derribar las creencias y
predicciones inexactas, o de lo contrario, como las malas hierbas en un jardín volverán a
crecer”.
La mayoría de los pacientes entienden este punto y, aunque inicialmente se resistan, por
lo general se les puede animar a mantener la mente abierta. Puede ser útil tener en cuenta
que el éxito con exposiciones menos aterradoras a menudo hace que las situaciones que
provocan más ansiedad sean menos difíciles de enfrentar. En consecuencia, para algunos,
un enfoque de exposición gradual podría ser mejor.

Uso de la escala de unidades subjetivas de malestar

Una vez que se ha generado una lista inicial de situaciones de exposición y estímulos, el
paciente califica cada ítem utilizando la Escala de Unidades Subjetivas de Malestar (o
"SUDS" para abreviar). Esta es una escala que va de 0 (sin ansiedad) a 100 (ansiedad
extrema) y permite que el terapeuta y el paciente comuniquen, sin ambigüedades, cuánta
ansiedad podría provocar un elemento de exposición.

Uno podría preguntarse si las calificaciones SUDS son importantes si ya no es necesario un

enfoque gradual de la exposición (es decir, el uso de una jerarquía). Aunque no creemos
que tales calificaciones sean esenciales para un tratamiento efectivo, pueden ser útiles de
varias maneras que alentamos a los clínicos a considerar. En primer lugar, las calificaciones
SUDS proporcionan un medio por el cual el paciente y el terapeuta pueden comunicarse
sobre la experiencia de ansiedad y miedo del paciente. Las investigaciones indican que
dicha comunicación, especialmente cuando el paciente describe sus sentimientos, ayuda a
optimizar el aprendizaje de extinción (Kircanski, Lieberman y Craske, 2012). En segundo
lugar, puede haber casos en los que sea útil valorar la intensidad de las exposiciones.
Algunos pacientes, por ejemplo, creen que solo pueden manejar ciertos niveles de
ansiedad y se les puede ayudar a probar tales creencias provocando sistemáticamente
diferentes intensidades de angustia, según lo indicado por las calificaciones de SUDS.
Finalmente, la habituación no es inherentemente problemática y es un proceso que
normalmente ocurre durante la terapia de exposición (Benito & Walther, 2015). Siempre
que no se utilicen comportamientos de seguridad para reducir la ansiedad, hacer un
seguimiento de los niveles de ansiedad (SUDS) durante los ensayos de exposición puede
ayudar a los pacientes a aprender que su ansiedad no dura para siempre ni se vuelve
inmanejable. Por lo tanto, al igual que con las jerarquías de exposición, el lector no
necesita sentirse obligado a usar o evitar las clasificaciones SUDS siempre que su uso no
interfiera con el aprendizaje de seguridad, incluido el aprendizaje de que el miedo y la
ansiedad son tolerables. El terapeuta puede introducir el concepto de SUDS de la siguiente
manera:

“Ahora que tenemos una lista de posibles situaciones de exposición, el siguiente paso es
calificarlos de acuerdo con cuanta ansiedad provocan. Para hacer esto, usaremos la escala
'SUDS', que significa Escala de Unidades Subjetivas de Malestar. Es una escala imaginaria
que va del 0 al 100 y te ayuda a decir tu nivel actual de ansiedad o miedo. Si su nivel de
SUDS es 0, entonces no estás ansioso en absoluto, como si estuvieras relajado en una
cama acogedora. Una calificación SUDS de 20 o 30 equivale a un grado leve de ansiedad o
angustia. Una calificación de 50 corresponde a sentirse moderadamente angustiado. Una
calificación de 70 a 80 significa un alto grado de angustia. Y una calificación SUDS de 100 es
como experimentar la peor ansiedad posible que puedas imaginar, como si estuvieras
atado a las vías del tren y el tren apareciera ante ti. Por lo general, cuando las personas
tienen una calificación SUDS alta, también experimentan reacciones físicas como un
corazón acelerado, tensión muscular, sudoración o malestar estomacal”.

Una vez que el paciente pueda proporcionar calificaciones SUDS válidas y confiables, se
puede clasificar cada elemento de la lista de exposiciones. (La Figura 5.1 tiene una
columna para indicar las calificaciones SUDS para cada elemento). No hay respuestas
correctas o incorrectas en la escala de SUDS, sin embargo, puede ser necesario ayudar al
paciente a calibrar sus calificaciones si las respuestas numéricas no parecen
correlacionarse con otras variables (p. ej., "Dijiste que te aterran las tormentas eléctricas,
pero solo calificaste estar afuera en una tormenta con 45/100. ¿Estás subestimando tu
SUDS?").

FIGURA 5.1. Formulario de lista de exposición

Descripción de la tarea de exposición SUDS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EXPOSICIÓN IMAGINARIA

Como hemos descrito, para muchas personas con ansiedad clínica, el miedo está asociado
con estímulos mentales como pensamientos, dudas e imágenes intrusivas inaceptables
(por ejemplo, que van en contra de la moralidad de uno); recuerdos de experiencias
traumáticas (p. ej., una agresión sexual o violenta); e ideas no deseadas de actuar
incorrectamente (por ejemplo, lastimar a un ser querido). El objetivo de la exposición
imaginal es ayudar a los pacientes a confrontar estímulos mentales que provocan miedo y
aprender que pueden tolerar dichos estímulos, incluso mientras realizan actividades
diarias, y que tales eventos mentales no son tan peligrosos o significativos como podrían
parecer. Para ilustrar, considere a Martha, una mujer de 45 años con TOC, que
experimentó pensamientos obsesivos no deseados y perturbadores de que era una
pedófila (no tenía ningún deseo o historial de actuar sobre tales pensamientos). Si Martha
se sorprendía mirando a un niño, empezaba a preguntarse si en realidad se trataba de
“atracción sexual” hacia ese niño. Esto fue muy perturbador para ella. Como conducta de
seguridad, se revisó mentalmente para asegurarse de que no estaba experimentando
excitación sexual al pensar en niños. Martha también le pidió a su esposo que le asegurara
con frecuencia que no era una pedófila.

Aunque la exposición situacional a veces evoca implícitamente pensamientos que

provocan miedo (por ejemplo, la exposición a un cuchillo evoca pensamientos de apuñalar
a alguien), la exposición imaginal le da al terapeuta un método sistemático para exponer al
paciente directamente a los estímulos mentales temidos. En el Capítulo 10, analizamos los
métodos específicos para realizar este tipo de exposición; por lo general, implica que el
paciente cuente sus pensamientos e imágenes perturbadores, escriba y lea guiones que
contengan el material angustiante, o haga una grabación del material que provoca
ansiedad y la reproduzca hasta que se contradiga una expectativa basada en el miedo. Las
dos últimas estrategias, en particular, permiten la confrontación continua con un evento
encubierto y, si es necesario, la manipulación del contenido del estímulo. Además, la
repetición de material que provoca miedo (es decir, a través de una lectura) puede ayudar
a prevenir la respuesta si la acción de exposición es incompatible con la participación en
conductas de seguridad (p. ej., rituales mentales). El uso de estímulos grabados también
asegura que la exposición autosupervisada (tarea) incorporará la confrontación de los
estímulos correctos.

Tipos de exposición imaginaria

Hay tres tipos de exposición imaginal: primaria, secundaria y preliminar—cuya elección

depende de los detalles de las experiencias del paciente con los estímulos mentales
temidos.

Exposición Imaginal Primaria

En la exposición imaginal primaria, el individuo se enfrenta directamente a los

pensamientos, recuerdos, imágenes o dudas no deseados que provocan miedo. Los
ejemplos incluyen confrontar recuerdos de un evento traumático, imágenes de daño a un
ser querido y pensamientos no deseados o imágenes contrarias a la preferencia sexual de
uno (como en el caso de Martha, descrito anteriormente, quien imaginó tener intimidad
con un niño).
Exposición Imaginal Secundaria

Este tipo de exposición imaginaria se utiliza para aumentar la exposición situacional

cuando la confrontación con situaciones reales evoca consecuencias temidas que no se
pueden enfrentar en la vida real. En estos casos, la exposición imaginal comienza durante
o después de la exposición situacional e implica visualizar los resultados temidos o
centrarse en la incertidumbre asociada con el riesgo de los resultados temidos. Por
ejemplo, después de la exposición situacional de salir de casa luego de usar la estufa (para
una persona con obsesiones relacionadas con los accidentes relacionados con el TOC), la
exposición imaginaria podría implicar la visualización de un incendio en la casa que
destruye todo lo que la persona posee. Martha practicó la exposición imaginaria para
“convertirse en una abusadora de niños” después de la exposición situacional de mirar
anuncios que contienen niños en traje de baño. En gran parte, la exposición imaginaria
secundaria ayuda al paciente a aprender que la incertidumbre, la duda y los pensamientos
no deseados son experiencias tolerables.

Exposición imaginaria preliminar

Esta tercera forma de exposición imaginal implica visualizarse confrontando un estímulo

temido como paso preliminar en la preparación para la exposición situacional. Por
ejemplo, alguien con fobia a las arañas podría imaginarse vívidamente enfrentándose a
una araña antes de entrar realmente en esta situación. Alguien con miedo a los botes de
basura podría inicialmente imaginar tocar tales objetos antes de tocarlos realmente.

Los terapeutas pueden adaptar la siguiente introducción a la exposición imaginal (en este
ejemplo usaremos una instrucción para pensamientos intrusivos postraumáticos después
de una agresión):

“Además de practicar la exposición situacional, también realizaremos la exposición a sus

recuerdos del evento, usando su imaginación. Al igual que con la exposición situacional, el
objetivo de la exposición imaginal es ayudarlo a aprender algo nuevo. En este caso,
permitiéndote confrontar los recuerdos de la agresión y permanecer con ellos en lugar de
alejarlos, se dará la oportunidad de aprender por experiencia que estos recuerdos, por
dolorosos que sean, son seguros y que es capaz de gestionar la angustia que le provocan.
¿tiene alguna pregunta?

Listas de exposición imaginaria

Las escenas y escenarios para la exposición imaginal se eligen de la lista de pensamientos,

ideas, imágenes y recuerdos no deseados e intrusivos, así como de las consecuencias
temidas de confrontar los estímulos de exposición, que se obtuvieron durante la
evaluación funcional. Al igual que con las exposiciones situacionales, la exposición imaginal
debe implicar la confrontación de los estímulos precisos que desencadenan el miedo y la
ansiedad; la diferencia es que en la exposición imaginal se utilizan estímulos mentales.
Alguien con imágenes de su propio funeral que provoquen ansiedad debe visualizar este
evento en terapia con el mismo detalle que experimenta cuando la imagen se entromete
en su mente. Una mujer con dudas de que podría haber empujado a un transeúnte
inocente al tráfico sin darse cuenta debe enfrentar tales dudas tan vívidamente como sea
posible. La víctima de un delito violento que experimenta estrés postraumático debe
revivir este evento en su imaginación e incorporar cada detalle.
Exposición Imaginal Primaria

Los elementos de la lista de exposición imaginal primaria pueden incluir verbalizaciones de

un pensamiento angustioso, como una narración explícita de un encuentro sexual
inaceptable, la descripción de un accidente horrible o la repetición de una frase
perturbadora (p. ej., "Satanás es el Señor"). Los pensamientos se pueden articular en
forma escrita o verbalmente, utilizando un dispositivo de grabación como un teléfono
inteligente. El objetivo de estas exposiciones es generalmente enseñar al paciente que
tales estímulos mentales son seguros; es decir, no conducen a cambios en la
personalidad, no provocan que uno actúe de manera no deseada o conducen a una
ansiedad que se sale de control. Por el contrario, el paciente aprende a aceptar que tales
pensamientos son una parte normal de la vida y que puede seguir funcionando incluso
cuando se le ocurran.

A veces, la negativa de los pacientes a confrontar sus pensamientos e imágenes intrusivas

aparentemente horribles, inmorales u obscenas puede interferir con la discusión y la
planificación de exposiciones imaginales. Algunas personas son reacias incluso a
mencionar sus pensamientos al terapeuta por miedo o vergüenza. Si surge tal problema,
el terapeuta puede evaluar cómo el paciente está interpretando el pensamiento de tal
manera que conduce a un deseo de ocultar la cognición. A continuación, se pueden
utilizar técnicas de psicoeducación y restructuración cognitiva (p. ej., Wilhelm & Steketee,
2006) para normalizar la experiencia de pensamientos angustiosos y modificar creencias
erróneas sobre su importancia o peligrosidad. Marcar la posición del pensamiento en la
jerarquía sin revelar el pensamiento específico, se puede usar temporalmente como
recordatorio hasta que el paciente se sienta más cómodo para contarlo. De igual manera,
los pensamientos molestos e intrusivos de los pacientes pueden ser extremadamente
gráficos y pueden parecer ofensivos e inquietantes para los clínicos. Hemos trabajado con
personas con imágenes sexuales (p. ej., sexo con animales) y sacrílegas (p. ej., Jesús con
una erección en la cruz) y recuerdos de actos violentos y horribles (p. ej., agresiones
sexuales con amenazas de muerte). Corresponderá al clínico estar preparado para regular
su respuesta al escuchar descripciones de tales pensamientos, ya que incluso una pizca de
alarma, horror o disgusto puede reforzar las creencias desadaptativas de los pacientes
sobre la importancia o el resultado de tener tales pensamientos. Una respuesta adecuada
a los pensamientos y recuerdos intrusivos que son reconocidamente angustiosos es
reconocer que es fácil ver cómo la idea puede perturbar al paciente, pero que, sin
embargo, puede aprender a tratar incluso los pensamientos muy angustiosos como
“simplemente pensamientos” o “ruido mental”. Además, no hay evidencia de que la
exposición repetida a las descripciones de los pensamientos y recuerdos de los pacientes
provoque que el paciente o el terapeuta queden traumatizados (como algunos han
defendido; por ejemplo, Stamm, 1999).

Exposición Imaginal Secundaria

Las exposiciones imaginales secundarias se llevan a cabo en combinación con exposiciones

situacionales que desencadenan el pensamiento, la duda, la imagen o la idea objetivo. El
objetivo de este tipo de exposición es ayudar al paciente a aprender que la
incertidumbre y la duda son experiencias manejables y que los comportamientos de
seguridad y tranquilidad no son necesarios. La forma más práctica de presentar el
material de exposición es utilizando una narración con guión de las consecuencias temidas
asociadas con la exposición situacional correspondiente. Este guión puede ser pronunciado
por el paciente o el terapeuta y debe incluir el resultado más temido o la idea de que tal
resultado podría ocurrir. Como ejemplo, considere a un paciente con temores obsesivos de
que un miembro de la familia sufrirá algún daño si mira su programa de televisión favorito
sin participar en rituales de oración para reducir la ansiedad y el riesgo percibido de daño.
Después de la exposición a ver el programa de televisión, este paciente podría confrontar
el siguiente guion previamente escrito y grabado escuchándolo repetidamente:

“Fui indulgente y decidí ver dos episodios de Seinfeld, mi programa favorito. Ahora tengo
miedo de que, debido a mi comportamiento, le pase algo terrible a mi hija, Alyssa. Siento
que necesito orar para que Dios sea indulgente y que mantenga a Alyssa a salvo. Pero esta
vez, no voy a hacerlo. Tal vez se atragante hasta morir. Tal vez muera mientras duerme. Tal
vez desarrolle una enfermedad grave. Puede pasar mucho tiempo hasta que suceda algo
malo, si es que sucede, y tendré que vivir con la incertidumbre. Tal vez mis acciones
pusieron en riesgo a Alyssa, tal vez no”.

Exposición imaginaria preliminar

No recomendamos incluir exposiciones imaginarias preliminares en la lista de

exposiciones, ya que es mejor usarlas solo si un paciente tiene dificultades para
confrontar un estímulo temido real. Por ejemplo, si alguien con miedo a vomitar está
planeando comer cierto alimento temido, pero tiene dificultades para reunir el coraje para
hacerlo, él o ella podría estar de acuerdo en imaginarse haciendo esta exposición como un
precursor del ejercicio real. Los estudios indican que, en igualdad de condiciones, la
exposición situacional es más potente que la exposición imaginaria preliminar para reducir
los miedos a situaciones en vivo y otros desencadenantes externos (p. ej., Rabavilas,
Boulougouris y Stefanis, 1976). Por lo tanto, la exposición imaginaria preliminar debe
llevarse a cabo con el conocimiento del paciente de que es un trampolín hacia la
exposición real correspondiente y no un sustituto.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

Debido a que la experiencia de ansiedad y miedo incluye las sensaciones físicas asociadas
con la respuesta de lucha y huida, es posible que las propias sensaciones concomitantes (p.
ej., palpitaciones, mareos) se conviertan en desencadenantes del miedo (Barlow, 2002).
Además, algunas personas malinterpretan catastróficamente la presencia y el significado
de sensaciones corporales inesperadas (p. ej., dolor de cabeza = tumor cerebral). Otros
pacientes temen las sensaciones corporales por otras razones, como aquellos con
ansiedad social a quienes les preocupa que las manifestaciones fisiológicas del miedo (p.
ej., sudoración, temblores) sean perceptibles para los demás y conduzcan a una evaluación
negativa.

Barlow, Craske, Cerny y Klosko (1989) inicialmente desarrollaron la exposición

interoceptiva para ayudar a las personas con ataques de pánico a confrontar
sistemáticamente sensaciones corporales inocuas que se malinterpretan de manera
catastrófica y conducen a episodios de pánico. En esta forma de exposición, las
sensaciones corporales temidas se evocan intencionalmente usando varios métodos, como
lo describimos aquí y en varios capítulos de la Parte II (p. ej., correr en el lugar para
aumentar el ritmo cardíaco, hiperventilar para crear sensaciones de mareo). El objetivo de
la exposición interoceptiva es que el paciente aprenda que las sensaciones son tolerables
y temporales y que no son peligrosas.
 Justificación

Muchos pacientes ansiosos se centran en los desencadenantes del miedo externos y no

son conscientes de que los desencadenantes del miedo también pueden ser internos. Por
lo tanto, encontramos útil dedicar tiempo a discutir el concepto de “ruido corporal” y la
naturaleza y el propósito de la respuesta de lucha y huida para ayudar al paciente a
reconocer que las sensaciones experimentadas como parte de la ansiedad pueden ser
incómodas, pero no peligrosas. A continuación, discutimos la importancia de confrontar
estas sensaciones para fomentar este aprendizaje y refutar creencias catastróficas
previamente sostenidas.

Al igual que con la exposición a situaciones y pensamientos, a los pacientes inicialmente

les puede resultar contradictorio inducir deliberadamente las mismas sensaciones que
desencadenan su ansiedad. Esta posibilidad destaca la importancia de una justificación
clara y convincente, como la que proporcionó el terapeuta de Darnell:

“Tú has dicho que cuando no puedes evitar las alturas, notas que tu corazón se
acelera, te sientes aturdido o mareado, y sientes como si fuera difícil recuperar el
aliento. También dijiste que tienes miedo de perder el control o de que te pase algo
horrible. Es muy común que las personas con miedo a las alturas tengan miedo de
cómo se sienten cuando están a gran altura. Entonces, una parte importante de
aprender que estas situaciones generalmente son seguras es aprender que las
sensaciones corporales incómodas que acompañan al miedo tampoco son dañinas.
Para ayudarte a aprender esto, practicaremos cómo confrontar estas sensaciones de
forma planificada para que puedas descubrir, a través de tu propia experiencia, que no
debes tener miedo a estas sensaciones y que eres capaz de manejarlas mejor de lo que
tú habías pensado”

Planificación
La planificación de la exposición interoceptiva requiere determinar cómo se evocarán las
sensaciones temidas. Los procedimientos para producir muchos de los signos y sensaciones
corporales comúnmente temidos asociados con la ansiedad se presentan en el capítulo
correspondientes dentro de la Parte II.

Técnicas de exposición interoceptiva

Al administrar la exposición interoceptiva, el terapeuta ayuda al paciente a provocar

deliberadamente las sensaciones corporales temidas en el consultorio, utilizando una variedad
de técnicas y maniobras, por ejemplo, respirar rápidamente a través de una pajilla para
producir sensaciones de falta de aire (se describen más ejemplos en el Capítulo 11). La(s)
sensación(es) se mantiene(n) o se repite(n) durante la sesión hasta que las predicciones
basadas en amenazas sobre los resultados temidos (p. ej., “Me desmayaré en unos segundos”)
se contradicen al máximo posible (p. ej., no hay signos de desmayo después de 10 minutos).
Durante la exposición, se instruye al paciente de no participar en ningún comportamiento de
seguridad u otras actividades que reduzcan la intensidad de la sensación o impidan la
refutación de un resultado temido previsto (p. ej., aferrarse a algo para evitar desmayarse).
En cambio, se anima al paciente a que haga que las sensaciones sean lo más intensas posible
y que ponga a prueba su predicción. Al igual que con las exposiciones situacionales e
imaginales, es una buena idea que el paciente realice inicialmente exposiciones interoceptivas
en la sesión con el terapeuta presente para supervisar y garantizar que se sigan los
procedimientos correctos. El clínico puede incluso realizar la exposición junto con el paciente
para que ambos individuos puedan comparar sus experiencias físicas y el clínico pueda
modelar una respuesta tranquila a las sensaciones físicas. Luego se le indica al paciente que
practique los ejercicios repetidamente, ya sea dentro o fuera de la sesión.

La exposición interoceptiva también puede llevarse a cabo haciendo que el paciente participe
en actividades que se han evitado porque producen las sensaciones temidas. Darnell, por
ejemplo, evitaba las alturas debido a las sensaciones relacionadas con la excitación que
experimentaba dentro de su cuerpo, aturdimiento, problemas para recuperar el aliento, etc.,
que él interpretaba como amenazantes. Otros ejemplos comunes incluyen la evitación de
alimentos picantes o con alto contenido de fibra para alguien que teme las sensaciones
estomacales y gastrointestinales inferiores que podrían provocar vómitos y la evitación del
ejercicio u otras actividades vigorosas (p. ej., sexo) para alguien que teme un corazón
acelerado o sensación de enrojecimiento. Como han señalado otros (p. ej., Abramowitz &
Braddock, 2008), la distinción entre esta forma de exposición interoceptiva y exposición
situacional es clínica y conceptualmente importante, incluso si no es evidente desde un punto
de vista práctico. Afirmamos que la diferencia radica en la intención y el énfasis de la tarea de
exposición. Mientras que la exposición interoceptiva se centra en las sensaciones corporales
intensas que se producen, la exposición situacional se centra en afrontar situaciones temidas
independientemente de que se produzcan o no sensaciones corporales intensas.

PREVENCIÓN DE RESPUESTA: ELIMINAR CONDUCTAS DE SEGURIDAD

La prevención de respuesta, en la que el paciente se resiste a realizar rituales compulsivos, a

menudo se considera una intervención única para el tratamiento del TOC (es decir, "exposición
con prevención de respuesta"). Sin embargo, como hemos discutido, los rituales son parte de
una clase más amplia de comportamientos de seguridad que están presentes de una forma u
otra a través de la ansiedad y el miedo clínicos. Como resultado, la prevención de respuesta
es un componente importante de la terapia de exposición para cualquier problema que
involucre ansiedad clínica que se mantenga, en parte, por conductas de seguridad, ya sea en
forma de rituales manifiestos, maniobras mentales o conductuales sutiles, búsqueda de
tranquilidad o señales de seguridad. Si los pacientes no eliminan sus comportamientos de
seguridad, entonces, en lugar de aprender que la ansiedad es manejable y que los resultados
temidos previstos son poco probables, la no ocurrencia de los resultados temidos puede
interpretarse como que los comportamientos de seguridad son realmente necesarios para
superar la angustia y prevenir las catástrofes temidas. Por lo tanto, se ayuda a los pacientes a
abstenerse voluntariamente de conductas de seguridad durante la terapia de exposición. Las
estrategias específicas utilizadas (p. ej., reglas y pautas) son muy variables y dependen de los
temores, las creencias y las estrategias particulares de los pacientes para sentirse seguros. Los
planes de prevención de respuesta se determinan en colaboración y solo después de que se
haya realizado una evaluación funcional exhaustiva. Mientras que algunos pacientes pueden
inmediatamente suspender todos los comportamientos de seguridad al inicio del tratamiento,
otros requieren un enfoque gradual para eliminarlos.

Recientemente, algunos autores han desafiado la idea de que los comportamientos de

seguridad son totalmente dañinos durante la exposición, sugiriendo en cambio que la
implementación cuidadosa y estratégica de comportamientos de seguridad en las etapas
tempranas y/o más desafiantes del tratamiento puede mejorar la aceptabilidad y
tolerabilidad general de la terapia de exposición, aumentar el compromiso para enfrentar el
estímulo de exposición y mejorar la autoeficacia del paciente (Rachman, Radom Sky y Shafran,
2008). De hecho, algunas investigaciones muestran que los comportamientos de seguridad
pueden ser benignos durante la exposición; sin embargo, los hallazgos son inconsistentes,
especialmente en el seguimiento, y un cuerpo de investigación mucho más grande indica que
los comportamientos de seguridad interfieren con los beneficios de la exposición (para una
revisión, consulte Blakey & Abramowitz, 2016). En consecuencia, recomendamos eliminar las
conductas de seguridad tan pronto como los pacientes ansiosos lo deseen, teniendo en cuenta
que un enfoque gradual para la prevención de respuesta puede ser temporalmente
beneficioso si parece necesario ayudar al paciente a comenzar a involucrarse con un estímulo
de exposición.

Los capítulos individuales en la Parte II brindan detalles sobre la prevención de respuesta para
pacientes que muestran tipos específicos de miedos. Aquí, discutimos algunas consideraciones
generales para organizar un plan de prevención de respuesta. Al igual que con la exposición, es
importante que el médico proporcione una justificación clara para la prevención de la
respuesta que demuestre confianza en la capacidad del paciente para tolerar la angustia.
También es útil enfatizar que no realizar conductas de seguridad es una elección difícil:
representa elegir estar ansioso a corto plazo, en lugar de tratar de sentirse seguro de
inmediato. Si familiares o amigos están involucrados en los comportamientos de seguridad del
paciente, aliéntelos a que ayuden a abstenerse de tales actividades. Finalmente, puede ser útil
pedirle al paciente que lleve un registro de todos los comportamientos de seguridad
realizados. La Figura 5.2 incluye un formulario de automonitoreo que los pacientes pueden
usar para documentar los comportamientos de seguridad y sus factores desencadenantes (por
ejemplo, de qué están buscando seguridad).

Darnell y su terapeuta promulgaron un plan de prevención de respuesta durante cada práctica

de exposición, en la que Darnell se abstuvo de aferrarse a cualquier cosa resistente que le
impidiera sentir que podría perder el control. El terapeuta también consultó con el médico que
atendía a Darnell, quien estuvo de acuerdo en que la prevención de la respuesta también
implicaría abstenerse del uso de benzodiazepinas durante el período de tratamiento.

FIGURA 5.2. Formulario de monitoreo de conductas de seguridad.

Fecha Hora Situación que provocó la conducta de seguridad Descripción de la

(breve descripción) conducta de
seguridad

CONCLUSIONES

Hemos visto una buena cantidad de terapeutas principiantes describir pacientes ansiosos que
se estancan cuando llega el momento de exponerse, simplemente se niegan a enfrentar sus
miedos o, peor aún, abandonan la terapia cuando llega el momento de comenzar las sesiones
de exposición. Sin embargo, tras una evaluación minuciosa del proceso terapéutico, a
menudo se da el caso de que a estos pacientes no se les ha dado una explicación y
justificación suficientemente claras para el uso de la terapia de exposición. Este punto
subraya la importancia de planificar cuidadosamente y obtener la "aceptación" del paciente
antes de continuar con el tratamiento. Por supuesto, no todos los pacientes acceden
fácilmente a confrontar sus miedos; las objeciones y las discusiones no son situaciones
infrecuentes (véase el capítulo 6). Sin embargo, al proporcionar una justificación convincente
para el uso de la exposición, muchos de estos problemas pueden evitarse.

Cuando el paciente comprende que el objetivo de la exposición es generar oportunidades

para aprender nueva información que refute al máximo las creencias basadas en el miedo,
así como también prepara al individuo para responder de manera más saludable a la
experiencia de ansiedad, es más probable que él o ella ayuden a planificar la exposición y
participar en este tratamiento.

CAPÍTULO 6
Implementación de la terapia de exposición
En este capítulo final de la Parte I, presentamos estrategias para implementar la terapia de
exposición para la ansiedad clínica. Los objetivos generales de estas técnicas son proporcionar
nuevos conocimientos a los pacientes, específicamente que (1) sus resultados temidos son
menos probables o graves de lo previsto, (2) la ansiedad en sí misma es segura y tolerable, (3)
los comportamientos de seguridad no son necesarios para la seguridad o tolerancia a la
ansiedad, y (4) uno puede funcionar en la vida diaria incluso cuando experimenta ansiedad.
Además, las exposiciones deben maximizar la probabilidad de que esta información recién
aprendida (es decir, aprendizaje de seguridad) inhiba las asociaciones y predicciones más
antiguas basadas en el miedo en situaciones del mundo real después del tratamiento. Hacia el
final de este capítulo, describimos algunos obstáculos comunes para una exposición exitosa y
hacemos recomendaciones sobre cómo sortear dichos obstáculos. Como en el Capítulo 5,
usamos el caso de Darnell para ilustrar cómo implementar los procedimientos de exposición.
Se recuerda a los lectores que, si bien este capítulo analiza los aspectos básicos de la
realización de sesiones de exposición en general, en la Parte II se presenta información
específica sobre cómo planificar e implementar la exposición para tipos particulares de
miedos. Un tema fundamental en la implementación de la terapia de exposición desde un
punto de vista novedoso es que, en lugar de usar esta intervención para reducir o “arreglar” el
miedo y la ansiedad, se ayuda a los pacientes a usar la exposición para promover la tolerancia
al miedo, que definimos como tener una mentalidad abierta hacia experimentar ansiedad,
miedo y otras emociones intensas o desagradables. ¿Por qué tolerancia? De hecho,
emociones como el miedo, la ansiedad, el disgusto y similares son universales, adaptativas,
inevitables y seguras, aunque a veces no deseadas, intensas y angustiosas. Por lo tanto, parte
de superar la ansiedad clínica es aprender que estas emociones en sí mismas son benignas y
manejables. Además, la investigación indica que la mejora a largo plazo de la ansiedad clínica
(es decir, la extinción duradera del miedo) depende no solo de aprender que los estímulos
temidos son seguros, sino también de que es seguro experimentar la respuesta emocional
que desencadenan tales estímulos (p. ej., Craske, 2008).

Un tema relacionado es la introducción de dificultades deseables en los ensayos de exposición.

Las dificultades deseables son estrategias que presentan desafíos adicionales para el paciente
durante la exposición y hacen que el aprendizaje a corto plazo sea más laborioso, pero al
hacerlo mejoran la retención a largo plazo de lo aprendido y promueven su recuperación en
situaciones futuras (Craske et al. , 2008, 2014; Jacoby y Abramowitz, 2016). Un ejemplo, como
veremos más adelante en este capítulo, consiste en combinar varias señales de miedo (en
lugar de enfrentarse a una sola señal) durante una sesión de exposición. El uso de tales
estrategias se basa en investigaciones que muestran que poner un mayor esfuerzo en el
aprendizaje mejora la retención a largo plazo de lo que se aprende (Bjork, 1994). Por lo tanto,
la introducción de dificultades deseables ayuda a maximizar el aprendizaje duradero de
seguridad (y tolerabilidad) y reduce la probabilidad de que regrese el miedo.

Finalmente, el lector notará un énfasis en maximizar la discrepancia entre los resultados

previstos del paciente y lo que realmente ocurre durante la exposición. La creación de esta
discrepancia se logra (1) aprovechando el conocimiento de lo que el paciente cree que
aumentará la probabilidad o la gravedad de los resultados temidos e incorporando esto en las
sesiones de exposición y (2) eliminando los comportamientos de seguridad y las señales de
seguridad que podrían provocar dar una explicación de por qué, a pesar de la presencia de
señales máximas de miedo, no se produjo el resultado temido. Maximizar esta discrepancia
elimina efectivamente las explicaciones alternativas (también conocidas como “Sí, pero...”)
para la no ocurrencia de los resultados temidos durante la exposición (p. ej., “No apuñalé al
bebé cuando sostuve el cuchillo, pero eso fue solo porque hice que mi esposo se quedara
conmigo para asegurarme de que no perdiera el control”) y brinda los datos más convincentes
para fomentar la seguridad aprendida y la tolerancia a la ansiedad (p. ej., “No apuñalé al bebé
a pesar de estar solo con ella, sosteniendo un cuchillo, y a pesar de sentirme muy ansiosa y
temerosa y con sensación de perder el control”).

VISIÓN GENERAL: LA ESTRUCTURA DE LAS SESIONES DE EXPOSICIÓN

Mientras que la cita de terapia tradicional de 50 o 60 minutos brinda suficiente tiempo para la
mayoría de los tipos de prácticas de exposición, a veces puede ser necesario asignar más
tiempo, especialmente si el plan es salir de la oficina para realizar una exposición. Cada visita
de terapia comienza con un registro de 5 a 10 minutos y una revisión de la tarea asignada de la
sesión anterior, que puede incluir el examen de cualquier formulario de autocontrol y hojas de
trabajo de exposición (que se analizan más adelante en este capítulo). A continuación, se
discute y luego se intenta la tarea de exposición. Una parte importante de configurar cada
exposición es identificar las predicciones de los resultados temidos que se pondrán a prueba
durante el ejercicio. La duración del ensayo de exposición real está determinada por diferentes
factores. Tradicionalmente, la exposición finaliza cuando se observa la habituación al miedo
(es decir, cuando los niveles de SUDS se reducen en cierta medida). Sin embargo, como
discutimos en este capítulo, la extinción óptima del miedo requiere un ensayo de exposición
que continúe hasta que se hayan violado las expectativas del paciente de los resultados
temidos, y este objetivo puede alcanzarse independientemente de si se produce la
habituación. Se asignan alrededor de 10 minutos al final de cada sesión para informar, asignar
tareas y discutir la tarea de exposición de la próxima sesión.

PREPARACIÓN PARA LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Justificación:

Sugerimos que las primeras sesiones de exposición comiencen con una breve revisión de la
justificación del uso de la exposición. La figura: “Cómo hacer que la terapia de exposición
funcione” (Figura 6.1) ayuda a aclarar las expectativas para las sesiones de exposición y puede
revisarse antes de comenzar. La exposición inicial de Darnell involucró ir al segundo piso de un
centro comercial, pararse en la baranda y mirar hacia el primer piso. Su terapeuta detalló
cómo se desarrollaría la sesión y explicó la justificación de la exposición, incluida una metáfora
para simplificar el concepto de aprendizaje inhibitorio.
 - Terapeuta: Antes de comenzar, analicemos algunas cosas sobre la exposición. Primero,
estarás en el asiento del conductor. Nunca te obligaré a hacer nada, aunque cuanto
más te esfuerces por tomar riesgos y generar ansiedad, más aprenderás de esta
experiencia. Mi trabajo es solo ayudarte a obtener el mayor beneficio del ejercicio.
Entonces, me gustaría que subiéramos al segundo piso y camináramos hacia la
barandilla, donde puedes mirar hacia abajo al primer piso. Estaré allí para animarte y
ayudarte a resistir cualquier impulso de agarrar algo para mantener el equilibrio o
alejarte del borde. Sí, probablemente se sienta incómodo, pero eso es lo que
queremos: piensa en tus sentimientos de ansiedad e incertidumbre como la materia
prima del cambio. Este ejercicio te dará la oportunidad de aprender algo nuevo sobre
tu habilidad para enfrentar tu miedo. Cuando hayamos terminado, hablaremos sobre
lo que aprendiste y propondremos algunas situaciones para que practiques por tu
cuenta antes de nuestra próxima sesión. ¿Como te suena eso?
- Darnell: Suena difícil, pero sé que es lo que tengo que hacer si quiero superar esto.
- Terapeuta: ¡Eso es lo que quiero oír! Ahora, un punto importante acerca de cómo
funciona la mente es que los miedos no se olvidan ni se borran realmente cuando se
hace una terapia de exposición. La exposición te ayudará a aprender nueva
información, que tus situaciones temidas son seguras y que puedes manejar la
ansiedad y el miedo, pero este nuevo aprendizaje no reemplaza tus miedos anteriores.
Más bien, compite con tus viejos recuerdos de miedo, que continúan acechando en los
rincones de tu mente. ¿Porque es esto importante? Porque significa que para que el
tratamiento tenga éxito a largo plazo, necesitamos hacer exposiciones de tal manera
que tu nuevo aprendizaje de seguridad sea lo suficientemente fuerte como para
bloquear los recuerdos de miedo más antiguos, especialmente cuando te enfrentes a
un disparador de miedo en el futuro. Cuanto más desafiante hagamos la exposición
para ti ahora, más fuerte será este efecto a largo plazo. Una forma de pensar en este
proceso es imaginar tu miedo como un camino o una vía que podría seguir una
corriente de agua. Con el tiempo, la erosión del agua ha vuelto ese camino bastante
profundo. Cuando nos exponemos, el nuevo aprendizaje de seguridad es como abrir
un nuevo camino alternativo para que lo siga el agua. Pero este nuevo camino debe ir
aún más profundo que el anterior para que desvíe el agua que fluye en la nueva
dirección. Las exposiciones que haremos y las técnicas que usaremos cuando
practiquemos la exposición están diseñadas para ayudarte a abrir camino en este
nuevo camino tan profundo como podamos, ¡como el Gran Cañón! Como dije, a veces
parecerá arriesgado o difícil, pero recuerda que hacer el trabajo duro desde el
principio te dará ganancias en el futuro. ¿Tienes alguna pregunta?

FIGURA 6.1. Cómo hacer que la terapia de exposición funcione.

1. Prepárese para sentirse ansioso durante la exposición. Es normal sentirse incómodo al

hacer la terapia de exposición. De hecho, sentirse ansioso es una señal de que estás haciendo
la exposición correctamente. Su trabajo es permanecer en la situación, a pesar de los
sentimientos de ansiedad, para que pueda aprender que la ansiedad es segura y tolerable.

2. No luche contra la ansiedad o el miedo, apóyese en ellos. Piense en los sentimientos de

ansiedad como la materia prima del cambio. En lugar de luchar contra ellos o resistirlos,
observe estos sentimientos y sensaciones corporales y déjelos estar allí. Mejor aún, esfuércese
para traerlos. Recuerde que la ansiedad es una respuesta natural a la percepción de amenaza.
3. No use comportamientos de seguridad o estrategias de reducción de ansiedad antes,
durante o después de la exposición. Para que funcionen correctamente, las prácticas de
exposición deben completarse sin comportamientos de seguridad, búsqueda de tranquilidad,
distracción, medicamentos, alcohol u otras estrategias de reducción de la ansiedad que lo
hagan sentir más seguro o que eviten que se sienta ansioso. Incluso los comportamientos de
seguridad muy pequeños o breves pueden bloquear los beneficios de la exposición. Un
objetivo importante de la exposición es aprender que no necesita comportamientos de
seguridad o estrategias de reducción de la ansiedad.

4. Use la exposición para aprender algo nuevo. Antes de comenzar cada práctica de
exposición, identifique lo que teme que suceda cuando enfrente esta situación sin usar
comportamientos de seguridad. Luego piense en la exposición como una oportunidad para
probar sus predicciones. Permanezca en la situación (o repita la exposición) hasta que haya
aprendido algo nuevo. Después, considere lo que la experiencia le ha enseñado. ¿Ocurrió el
resultado temido? ¿Fue tan horrible como esperaba? ¿Podría tolerar el miedo y la ansiedad?
¿Han cambiado sus pensamientos sobre la situación?

5. Sorpréndase a sí mismo. Cuanto más le sorprenda lo que suceda durante una práctica de
exposición, más se destaca la experiencia y se codifica en tu memoria, y esto ayuda a extinguir
tu miedo. Por lo tanto, no busque información para asegurarse de que todo va a estar bien.
Déjese sorprender.

6. Varíe la intensidad de las exposiciones. Aunque puede comenzar con elementos de

exposición más fáciles, cambiar el grado de ansiedad que experimenta con cada exposición lo
ayuda a aprender que puede manejar incluso niveles altos de ansiedad y miedo. No tenga
miedo de desafiarse a Ud. mismo.
7. Practique en diferentes entornos. Enfrentar sus miedos en entornos nuevos y diferentes
ayuda a solidificar su mejora. Practique con su terapeuta, con amigos o familiares (si
corresponde), solo y en diferentes lugares que desencadenen su miedo.

8. Practique todos los días. Cuanto más practique la exposición, más rápido aprenderá que sus
situaciones temidas son más seguras de lo que piensa y que puede manejar los sentimientos
de ansiedad. Invierta el tiempo y el esfuerzo por adelantado para que sus miedos no se lleven
lo mejor de usted a largo plazo.

Configurar la exposición para contradecir las predicciones de miedo

Como es de esperar que quede claro para el lector en este punto, para que se produzca un
aprendizaje de seguridad duradero, los ejercicios de exposición deben contradecir y socavar al
máximo las predicciones (exageradas) del paciente sobre la probabilidad o gravedad de los
resultados temidos y la intolerancia de la ansiedad. Por lo tanto, para cada elemento de la lista
de exposición, el terapeuta debe considerar dos preguntas: (1) "¿Qué espera el paciente como
resultado de la exposición a esta señal de miedo?" y (2) “¿Qué necesita aprender el paciente?”
Luego, las tareas de exposición se diseñan para desacreditar las expectativas basadas en el
miedo tanto como sea posible. Lograr esta desconfirmación a menudo implicará permanecer
expuesto a los estímulos temidos por más tiempo, a niveles más intensos y con mayor
frecuencia de lo que el paciente creería que es “seguro” y “tolerable”. Cuanto más se
desacrediten las expectativas basadas en el miedo del paciente durante una exposición dada,
más fuerte será el nuevo aprendizaje; y esto es crítico porque es este aprendizaje de seguridad
y tolerabilidad el que competirá con las expectativas existentes de peligro e intolerancia
cuando el paciente inevitablemente encuentre (o anticipe) el desencadenante del miedo en
algún momento en el futuro.

El formulario de la hoja de trabajo de práctica de exposición que aparece en la figura 6.2 se

puede utilizar para registrar una descripción de la exposición, los comportamientos de
seguridad (estrategias de reducción de la ansiedad) que se eliminarán durante la tarea y las
expectativas basadas en el miedo del paciente sobre el resultado de la exposición. Tenga en
cuenta que los resultados temidos pueden incluir la incapacidad de tolerar un sentimiento o
experiencia particular evocada durante la exposición (p. ej., miedo, disgusto, incertidumbre y
duda, vergüenza). En consecuencia, la exposición a cada elemento de la lista de exposición se
centra en determinar si (1) se produjo un resultado temido esperado y/o (2) el resultado fue
tan "terrible" (o "intolerable") como se esperaba. En los capítulos de la Parte II, describimos
resultados temidos particulares asociados con la exposición a varios dominios de estímulos
temidos.

La hoja de trabajo de la práctica de exposición también incluye espacio para describir cómo el
ejercicio de exposición pondrá a prueba las predicciones de miedo del paciente para reunir
evidencia que las desacredite. En algunos casos, probar los resultados temidos es claro, como
en el caso de una persona con fobia a las abejas que predice que alguna le picará si se sienta
en su jardín en un día cálido de verano durante más de 15 minutos seguidos. Otras situaciones
son menos claras, como el miedo a la “mala suerte” provocada por el número 13. Probar si se
ha producido mala suerte es más ambiguo que determinar si se ha producido una picadura de
abeja; en esta situación, sería crucial que el terapeuta y el paciente estipularan cómo
determinarán si ha ocurrido mala suerte (y, de ser así, cómo saber si estuvo relacionada con la
tarea de exposición). Del mismo modo, a Darnell le preocupaba “perder el control” como
consecuencia de la ansiedad que le provocaba la exposición a las alturas. Debido a que “perder
el control” es algo ambiguo, sus indicadores de comportamiento (p. ej., desmayos, saltos)
también deben especificarse cuidadosamente y registrarse en la Hoja de trabajo de práctica de
exposición (pregunta 3 de la hoja).

Otro resultado temido vagamente definido es que el paciente no podrá “tolerar” la angustia
(p. ej., miedo, disgusto) asociada con un elemento de la lista de exposición. En esta
circunstancia, es importante definir claramente las expectativas con respecto a la incapacidad
para tolerar la angustia. Alguien que practique la exposición a “pensamientos pecaminosos”,
por ejemplo, podría predecir que el estrés de no saber si ha cometido un pecado lo dejará
“incapaz de funcionar por el resto del día”. Para probar si se ha producido este resultado
temido, el terapeuta y el paciente primero deben definir operativamente la incapacidad para
funcionar. ¿Significa esto que el paciente no podrá asistir al trabajo porque está incapacitado?
¿Significa no poder realizar actividades rutinarias como conducir, cepillarse los dientes o leer?
¿Significa tener que ser hospitalizado? Una vez que se han aclarado las expectativas
específicas, las predicciones de miedo pueden ponerse a prueba y violarse.

FIGURA 6.2. Formulario de hoja de trabajo de práctica de exposición

Fecha____________ Hora____________ Lugar_____________ Solo/Acompañado__________

ANTES DE QUE EMPIECE

1. Describa la exposición:

2. ¿Qué estrategias de reducción de la ansiedad dejará de lado?

3. ¿Qué resultado temido le preocupa más? y/o ¿Qué le preocupa no poder tolerar?

4. ¿De qué manera pondrá a prueba su miedo esta práctica de exposición?

5. Cada minuto durante la exposición, califique sus SUDS de 0 a 100:

SUDS al comenzar la exposición (0–100):

SUDS SUDS SUDS SUDS SUDS

1. 7. 13. 19. 25.
2. 8. 14. 20. 26.
3. 9. 15. 21. 27.
4. 10. 16. 22. 28.
5. 11. 17. 23. 29.
6. 12. 18. 24. 30.

DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

6. ¿Qué sucedió durante la exposición? ¿Sus miedos se hicieron realidad? ¿Pudo tolerar la
ansiedad?

7. ¿En qué se diferenció este resultado de lo que esperaba? ¿Qué le sorprendió del resultado?

8. ¿Qué aprendió de esta experiencia?

9. ¿Qué podría hacer para variar esta exposición?

La cantidad de tiempo que un paciente permanece en una exposición y la intensidad del

estímulo del miedo también se pueden usar para refutar las predicciones negativas basadas en
el miedo. Es decir, las exposiciones pueden continuarse más allá del punto en el que el
paciente espera que se produzca un resultado temido y hasta que las expectativas del
resultado temido se hayan desmentido al máximo. Considere a alguien con ataques de pánico
que evita la actividad física vigorosa (por ejemplo, hacer ejercicio) por temor a un ataque al
corazón. Para determinar la duración de un ejercicio de exposición relacionado, el terapeuta
puede preguntarle al paciente cuánto tiempo necesita realizar actividad física vigorosa (y qué
tipo de actividad) hasta que esté convencido de que no ocurrirá un ataque al corazón. Si el
paciente cree que se producirá un infarto después de solo 5 minutos de trote (o si la
frecuencia cardíaca supera un cierto punto), puede practicar trotar durante más de 5 minutos
(o monitoreando su frecuencia cardíaca) para desconfirmar esta predicción. Este proceso se
puede repetir (p. ej., trotar durante 10 minutos, 20 minutos) hasta que la probabilidad
percibida por el paciente de un ataque al corazón ya no sea exagerada. Darnell y su terapeuta
tuvieron el siguiente intercambio cuando prepararon su primera exposición:

- Terapeuta: Durante la exposición pondremos a prueba tu miedo. Entonces, antes de

comenzar, ¿qué temes específicamente que pueda pasar si te acercas a la barandilla y
miras hacia el primer piso?
- Darnell: Me pondré muy ansioso y perderé el control.
- Terapeuta: ¿Puedes ser más específico? ¿Cómo sabríamos si perdiste el control?
¿Correrías gritando? ¿Defecarías en los pantalones? ¿Qué significa para ti perder el
control?
- Darnell: Realmente nunca lo había pensado de esa manera. Supongo que me
desmayaría al sentir que mi cabeza da vueltas, o me volvería loco y saltaría del
segundo piso.
- Terapeuta: Ya veo. Y, ¿cuánto tiempo crees que pasaría antes de que sucedieran estas
cosas? ¿Cuánto tiempo antes de que los sentimientos de ansiedad te lleven a
desmayarte o saltar?
- Darnell: Realmente nunca he pensado en eso tampoco. Pero temo que estos
sentimientos de ansiedad cada vez aumenten más. Probablemente pasarían unos 3
minutos antes de que perdiera el control.
- Terapeuta: Está bien, entonces nunca te has dado la oportunidad de pensar realmente
o ver lo que realmente sucede. Bueno, vamos a probar todo esto cuando hagamos la
práctica de exposición, al igual que un científico prueba una hipótesis. Cuando
vayamos al segundo piso, vamos a observar si tus sentimientos de ansiedad se salen
de control y si tus predicciones sobre desmayos o saltos son ciertas. Esto significará
que tendrás que ser muy valiente, enfrentarte a tu miedo, subirte a esa barandilla y
mirar hacia abajo sin agarrarte ni retirarte del borde. ¡Estoy seguro que puedes
hacerlo!

Eliminar los comportamientos de seguridad y la resistencia a la ansiedad

Como hemos discutido, los comportamientos de seguridad interfieren con el aprendizaje de la

seguridad y la tolerancia al miedo durante la exposición. En consecuencia, para violar al
máximo las predicciones sobre los resultados temidos, estos deben abandonarse (prevención
de respuesta) tan pronto como sea posible durante los ensayos de exposición. Es preferible la
eliminación inmediata de comportamientos y señales de seguridad, aunque su eliminación
gradual es una opción, si es necesario, para reducir el rechazo. Es útil reforzar una actitud en la
que el paciente trata de provocar los sentimientos de ansiedad en lugar de resistirlos. En
relación con esto, es importante que el terapeuta evite dar garantías de seguridad durante las
prácticas de exposición; el paciente debe aprender esto por sí mismo a través de la
experiencia.
El uso de la prevención de respuesta y el fin de la resistencia a la ansiedad representan
dificultades deseables en el sentido de que hacen que el ensayo de exposición sea más
laborioso para el paciente, pero también fomentan la tolerancia al miedo a largo plazo y el
aprendizaje de seguridad porque eliminan las explicaciones alternativas (es decir, "Sí, peros")
para la no ocurrencia del resultado temido. Ocasionalmente, surgen nuevos comportamientos
de seguridad (o aquellos no identificados previamente) una vez que se inicia una sesión de
exposición. Por lo tanto, el terapeuta debe estar continuamente atento a comportamientos de
seguridad sutiles (y no tan sutiles) u otras maniobras curiosas que la mayoría de las personas
en circunstancias similares probablemente no harían y que podrían cumplir la función de
controlar o reducir la ansiedad o reducir la probabilidad percibida de una consecuencia
temida. Se puede preguntar a los pacientes que parecen "desconectarse" durante la
exposición si están participando en estrategias mentales como rezar, distraerse o analizar.
Dichos comportamientos pueden haberse vuelto tan habituales que ocurren sin que el
paciente se dé cuenta. En consecuencia, debe llamarse la atención del paciente cada vez que
se observen y desaconsejarlos. Si un paciente se muestra firmemente reacio a interrumpir de
inmediato los comportamientos de seguridad, se puede negociar que estos se eliminen
gradualmente durante una sesión de exposición o durante el curso del tratamiento, teniendo
en cuenta la importancia de terminar con los comportamientos de seguridad lo antes posible
(y tan completamente) como sea posible. Encontramos útil reiterar la justificación de la
prevención de respuesta durante las exposiciones tempranas, ya que el uso de
comportamientos de seguridad por parte de los pacientes suele ser habitual.

Implicaciones para el uso de la terapia cognitiva

El énfasis en desacreditar al máximo las creencias y expectativas basadas en el miedo durante

las sesiones de exposición tiene implicaciones para el uso de la terapia cognitiva. Muchos
terapeutas utilizan técnicas cognitivas verbales antes o durante las prácticas de exposición
para corregir las predicciones de los pacientes sobre las consecuencias temidas. En nuestra
opinión, sin embargo, la exposición es una terapia cognitiva, ya que tiene como objetivo
corregir las creencias sobre el peligro y la intolerancia. La principal diferencia es que mientras
que la terapia cognitiva tiene como objetivo proporcionar información correctiva verbalmente,
la exposición la proporciona directamente a través de la experiencia vivida. Algunos autores
argumentan que la terapia cognitiva es necesaria para hacer que las tareas de exposición sean
más apetecibles para los pacientes o para motivarlos a enfrentar sus miedos (p. ej., Vogel,
Stiles y Götestam, 2004). Sin embargo, el aprendizaje inhibitorio y la extinción del miedo se
optimizan cuando se maximiza la discrepancia entre lo que los pacientes esperan y lo que
realmente ocurre. En consecuencia, la terapia cognitiva en realidad puede interferir con los
efectos de la terapia de exposición cuando se usa antes o durante las exposiciones porque
tiene como objetivo debilitar las predicciones negativas y, por lo tanto, disminuye la
discrepancia entre la expectativa y el resultado. Es decir, aunque el uso de la terapia cognitiva
para "ablandar" las creencias fuertemente arraigadas basadas en el miedo antes de las
exposiciones podría facilitar que el paciente realice prácticas de exposición, podría atenuar los
resultados a largo plazo de esas prácticas. Esto no quiere decir que los terapeutas deban evitar
discutir cogniciones erróneas durante la exposición. Simplemente sugerimos una forma
diferente de realizar técnicas cognitivas (incluido el diálogo socrático) en la exposición
usándolas (1) antes de una exposición para ayudar a identificar los resultados temidos; (2)
durante la exposición para recordar al paciente las predicciones basadas en el miedo; y (3)
después de una exposición para ayudar a procesar cambios en creencias, expectativas y otras
cogniciones erróneas y consolidar lo aprendido.
REALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Empezando

La primera exposición puede comenzar gradualmente (aunque esto no es un requisito) para

observar cómo responde el paciente. Si él o ella inicia con entusiasmo, elogie tal iniciativa. Si
las cosas progresan más lentamente, es posible que se necesiten algunas palabras de aliento.
Si es necesario, el terapeuta podría incluso modelar la exposición al estímulo temido para que
el paciente comience. Sin embargo, recuérdele al paciente que no modelará todas las
exposiciones porque hacerlo podría convertirse en una señal de seguridad. Los éxitos
tempranos de los pacientes con la exposición pueden marcar la pauta y aumentar la confianza
en el tratamiento, lo que los motiva a persistir con exposiciones posteriores y con estímulos
que provoquen mayor angustia. Una vez más, se puede recomendar un enfoque gradual con el
modelado si la resistencia del paciente es un problema a medida que se inician las sesiones de
exposición; sin embargo, un enfoque menos restringido es recomendado.

Trabajando con SUDS

El formulario de la hoja de trabajo de práctica de exposición incluye espacio para registrar los
niveles de SUDS en varios intervalos (p. ej., cada 5 minutos) durante los ensayos de exposición
para realizar un seguimiento de la intensidad autoinformada de la experiencia emocional del
paciente. Sin embargo, como discutimos en el Capítulo 5, el terapeuta no tiene por qué
sentirse obligado a usar calificaciones SUDS. Una ventaja de los SUDS es que proporcionan una
forma para que el paciente verbalice sus sentimientos, lo que puede mejorar la extinción del
miedo.

Las clasificaciones SUDS también se pueden usar para operacionalizar el punto en el que el
miedo (o disgusto, etc.) se percibe como “intolerable”. Es decir, si un paciente con ataques de
pánico está convencido de que exceder los 75 SUDS conduciría a una emergencia médica, la
exposición puede usarse para desafiar esta expectativa provocando 80 SUDS. Finalmente,
hacer un seguimiento de los niveles de ansiedad durante los ensayos de exposición puede
ayudar a los pacientes a aprender que su ansiedad es temporal y que pueden soportar esta
experiencia hasta que se habitúe. Sin embargo, estas ventajas deben considerarse junto con la
posible desventaja de que, al menos para algunos pacientes, el uso de SUDS puede reforzar la
necesidad de monitorear y controlar la ansiedad, o la creencia de que la ansiedad debe
“solucionarse” o reducirse al final de la sesión de exposición. Esto es contrario al énfasis en el
uso de la exposición para fomentar la tolerancia a la ansiedad en cualquier intensidad. En
consecuencia, sugerimos tomar la decisión de usar SUDS en función de la relación del paciente
en particular con la ansiedad, y si dar calificaciones de SUDS podría afectar lo que se aprende
durante una sesión de exposición.

Darnell y su terapeuta tomaron el ascensor hasta el segundo piso y caminaron hacia un área
que da al primer piso. Es importante que los pacientes se enfrenten por completo a la
situación temida sin conductas de evitación o de seguridad y que permanezcan centrados en el
estímulo de exposición (como veremos más adelante en este capítulo); por lo tanto, hacer
preguntas regularmente como "¿Cómo te vas sintiendo?", "¿Qué te estás diciendo a ti
mismo?" y "¿En qué nivel de SUDS estás?" puede ser una buena manera de mantener este
enfoque y evaluar continuamente los pensamientos y sentimientos durante el ejercicio.
- Terapeuta: Me gustaría que caminaras lo más cerca posible del borde y la barandilla.
- Darnell: (Vacila) . . . Bueno. (Da un paso hacia el borde.) Ya está, lo estoy haciendo.
 - Terapeuta: (después de unos 15 segundos) . . . Buen trabajo. . . . ¿Cómo te vas
sintiendo?
- Darnell: Mi cabeza da vueltas un poco. Estoy nervioso porque voy a perder el control.
- Terapeuta: Lo estás haciendo muy bien. ¿Y por qué no te sentirías ansioso ahora
mismo? Después de todo, has evitado situaciones como esta durante mucho tiempo.
Pero ahora, estás trabajando para aprender que esta situación es más segura de lo que
pensabas. Sé que es un trabajo duro, ¡pero lo estás haciendo! ¿Cuál es tu SUDS?
- Darnell: Cerca de 70.
- Terapeuta: Bien. Deja que la ansiedad esté ahí. No luches contra ella. Apóyate en ella.
Estás haciendo un trabajo fantástico.

Note cómo el terapeuta respondió al informe de Darnell de que su cabeza daba vueltas dando
una respuesta que no contenía ningún indicio de tranquilidad. Dependiendo de la relación
paciente-terapeuta (recuerde, esta fue la primera exposición con Darnell), el terapeuta podría
incluso haber dicho: “Quién sabe, tal vez pierdas el control. Vamos a averiguar. ¿Qué podrías
hacer para ver realmente si sucede?”

Este enfoque ayuda a los pacientes a consolidar formas nuevas y útiles de pensar sobre los
estímulos temidos, la incertidumbre y la asunción de riesgos. De hecho, cuanto mayor sea el
riesgo percibido, mayor será la oportunidad de aprender sobre seguridad. Tenga en cuenta
también el uso de elogios por el seguimiento de las tareas de exposición. Elogiar es una
estrategia retórica importante para fomentar la adherencia.

Seguimiento de las expectativas

En lugar de (o además de) realizar un seguimiento de SUDS, es importante que los terapeutas
realicen un seguimiento de las expectativas cambiantes del paciente sobre un resultado
negativo temido durante las prácticas de exposición. El objetivo de este procedimiento de
seguimiento de expectativas es desafiar (o violar) repetidamente las creencias y suposiciones
basadas en el miedo para promover el aprendizaje de seguridad. El seguimiento de la
expectativa es un proceso que comienza con el establecimiento de un punto específico en el
que el paciente predice que la exposición al estímulo del miedo dará como resultado un
resultado temido identificable o que ya no se puede tolerar. Esto podría ser un período de
tiempo determinado (p. ej., "Solo puedo tolerar tener 'gérmenes del piso' en mis manos sin
lavarme durante 3 minutos"), un nivel de intensidad particular (p. ej., "Me desmayaré si mi
SUDS supera los 80"), o algún otro parámetro del elemento de la lista de exposición o estímulo
del miedo (p. ej., "El perro me mordería si me acercara a 1 metro de él" o "Solo podría tolerar
hablar con dos extraños hoy").

Luego, el ejercicio de exposición se diseña para lograr (o, mejor aún, superar) el punto
identificado en el que se espera el resultado temido (p. ej., tocar el suelo sin lavarse durante al
menos 4 minutos, exposición interoceptiva hasta que los SUDS llegan a 85, acercándose a
menos de 1 metro del perro, hablando con al menos tres extraños, etc.). Cuando el resultado
temido no ocurre, o el paciente es capaz de tolerar la expectativa máxima (o más allá) prevista
sin usar comportamientos de seguridad, se discute para promover el aprendizaje de seguridad
(p. ej., “Oh, mira eso, tal vez pueda tolerar las manos llenas de gérmenes durante más tiempo
del que pensaba”). Cuanto más pueda superar el paciente el punto en el que se espera un
resultado temido, más fuerte será el aprendizaje de seguridad. Luego, el proceso puede
repetirse con una predicción revisada (también conocida como expectativa) y la continuación
(o intensificación) de la exposición (p. ej., "Tal vez pueda pasar 10 minutos sin lavarme") tantas
veces como sea necesario para generar cambios en las expectativas del paciente de un
resultado temido, incluidas las expectativas de ser capaz de tolerar la situación temida o la
experiencia del miedo en sí. Al finalizar la exposición, los cambios en las predicciones del
paciente, las expectativas de peligro y las creencias sobre la tolerancia a la ansiedad pueden
ser discutidas.

Comprensiblemente, los tipos de predicciones que se prestan mejor para el seguimiento de

expectativas son aquellos que se pueden probar y violar repetidamente con una sola sesión de
exposición. Luego, el paciente repetiría el proceso por su cuenta entre sesiones para fortalecer
el aprendizaje de seguridad. En los capítulos dentro de la Parte II, ilustramos el uso de esta
técnica con diferentes presentaciones de miedo, incluso cuando el paciente teme resultados
que no ocurrirían hasta algún momento en un futuro lejano. El siguiente diálogo ilustra cómo
el terapeuta de Darnell usó el seguimiento de expectativas durante la sesión de exposición en
el centro comercial para desafiar repetidamente las expectativas basadas en el miedo de
Darnell:

- Terapeuta: Has estado haciendo esta exposición durante unos cinco minutos. ¿Como
te sientes?
- Darnell: Estoy muy ansioso. Estoy en 80 SUDS ahora.
- Terapeuta: Entiendo. Y antes te pedí que predigas cuánto tiempo pensabas que
podrías tolerar hacer esto. ¿Recuerdas lo que dijiste?
- Darnell: Sí, dije 3 minutos.
- Terapeuta: ¡Correcto! Entonces, tu SUDS ha subido, no has agarrado nada, no te has
desmayado ni saltado, y han pasado 5 minutos. ¿Qué piensas sobre eso?
- Darnell: sí, esto da bastante miedo, pero tal vez no sea tan horrible como pensé que
sería. La ansiedad no está realmente fuera de control como pensé que estaría.
- Terapeuta: Parece que estás aprendiendo algo nuevo. Entonces, me pregunto si
deseas revisar tu predicción sobre tolerar la ansiedad. Si no son 3 minutos, ¿cuánto
tiempo crees que podrías aguantar antes de que la ansiedad sea demasiada para ti?
- Darnell: Tal vez podrían ser 10 minutos.

Después de 10 minutos, el terapeuta podría resaltar nuevamente que Darnell ha superado sus
expectativas de manejo de la ansiedad, solicitar una nueva revisión de la predicción y repetir el
proceso. Con cada repetición, también se pueden incorporar acciones adicionales de que
incrementen el miedo (es decir, dificultades deseables) (p. ej., acercarse a la barandilla,
inclinarse, decir "¡Voy a saltar!") para hacer que las exposiciones sean más desafiantes y
profundas a la hora de violar sus expectativas (vea nuestra discusión sobre la combinación de
múltiples estímulos de miedo más adelante en este capítulo). Con el tiempo, ayudar
repetidamente a Darnell a descubrir que puede superar sus expectativas (de varias maneras)
maximiza su aprendizaje de que la situación y la ansiedad en sí son seguras y tolerables.

Variación del estímulo a exponerse

Considere a una paciente con miedo a los perros que se somete a varias sesiones de
exposición aparentemente efectivas utilizando el propio perro del terapeuta, un caniche en
miniatura, como único estímulo de exposición. Cuando la paciente informa que ya no tiene
miedo o evita a los perros, o situaciones en las que podría encontrarse con perros, ella y su
terapeuta deciden terminar el tratamiento. Meses más tarde, sin embargo, el miedo y la
evitación de los perros de la paciente regresan después de un episodio durante el cual el
pastor alemán de un amigo le ladra fuertemente.
En este caso, el miedo de la paciente volvió porque el aprendizaje de seguridad que se había
establecido durante la exposición con el caniche meses antes no pudo inhibir las asociaciones
basadas en el miedo de la paciente cuando se enfrentó al pastor alemán que ladraba. Una de
las razones de este fracaso desde el aprendizaje inhibitorio es que su aprendizaje sobre la
seguridad se limitó a un perro específico (p. ej., "este perro es seguro"), en lugar de extenderse
a los perros en general. Si las prácticas de exposición hubieran sido más variadas, es decir,
utilizando diferentes tipos de perros con diferentes características (p. ej., tamaño, color,
excitabilidad) e interactuando de diversas formas con estos perros (p. ej., caricias,
alimentación manual, ladridos), la paciente habría desarrollado una "regla inhibitoria" general
relacionada con los perros (p. ej., "los perros son seguros"), así como múltiples señales de
recuperación para fortalecer la seguridad aprendida y optimizar su capacidad para inhibir
asociaciones más antiguas basadas en el miedo. De hecho, la investigación muestra que
enfatizar la variabilidad en las exposiciones atenúa el regreso del miedo (p. ej., Kircanski,
Mortazavi, et al., 2012). Por lo tanto, sugerimos que los terapeutas busquen formas de variar
los parámetros de los estímulos de exposición siempre que sea posible. Esta variación puede
considerarse una dificultad deseable, ya que hace que el proceso de exposición sea más
exigente (es decir, tener que participar en diferentes actividades con más y diferentes tipos de
perros) y, por lo tanto, optimiza la consolidación y retención de la seguridad aprendida para
que esta pueda aplicarse posteriormente a una amplia gama de situaciones que provocan
miedo (Bjork y Bjork, 1990). Además de los parámetros del estímulo de exposición en sí, la
variabilidad se puede aplicar a la duración del ensayo de exposición y a los niveles de
intensidad emocional. Para ayudar a Darnell a desarrollar una regla general con respecto a las
alturas y optimizar su capacidad de ser recordado en nuevas situaciones, el terapeuta de
Darnell le hizo practicar la exposición a las alturas en diferentes partes del centro comercial,
mientras subía las escaleras mecánicas y en diferentes estados de excitación fisiológica (por
ejemplo, después de beber café).

Variación del contexto de las prácticas de exposición

En relación con esto, es fundamental variar el contexto en el que se enfrentan los estímulos
temidos, dado que un miedo extinguido puede regresar como resultado de un cambio de
contexto (es decir, renovación del contexto; Bouton, 2002). Por ejemplo, considere a un
paciente cuyo miedo obsesivo de apuñalar impulsivamente a otros parece extinguirse después
de múltiples exposiciones al manejo de cuchillos en la oficina del terapeuta; sin embargo, su
miedo se reaviva unos años más tarde cuando maneja un cuchillo mientras está en casa con su
bebé recién nacido. Numerosos estudios muestran que (quizás por razones evolutivas) el
aprendizaje del miedo se generaliza fácilmente en todos los contextos, mientras que el
aprendizaje de seguridad no lo hace (Bouton, 1993). En consecuencia, el regreso del miedo
puede ocurrir cuando la exposición se practica bajo un conjunto de condiciones, pero el
estímulo se encuentra posteriormente bajo un conjunto diferente (quizás aparentemente más
peligroso) de condiciones. La implicación es que es importante practicar la exposición en
muchos contextos. Aunque practicar la exposición en condiciones variables puede dificultar el
aprendizaje a corto plazo, hay varias razones por las que este enfoque confiere beneficios a
largo plazo en comparación con la restricción de la exposición a un solo contexto. Primero (al
igual que con la variación del estímulo de exposición), la práctica repetida en diferentes
contextos brinda más oportunidades para el aprendizaje de seguridad y, por lo tanto, mejora la
retención a largo plazo. En segundo lugar, cuanto más diversas sean las condiciones en las que
tiene lugar el aprendizaje, mayor será el número de claves de recuperación que se generen.
Estas señales desencadenan recuerdos del aprendizaje de seguridad que ocurrió durante la
exposición, lo que mejora la generalización del aprendizaje. En tercer lugar, el aprendizaje se
maximiza cuando el aprendiz debe analizar, evaluar y sintetizar lo que se está aprendiendo (en
lugar de simplemente recordar) para desarrollar una estrategia común para manejar las
señales de miedo en todos los contextos. Finalmente, practicar la exposición en diferentes
contextos aumenta la probabilidad de maximizar la discrepancia entre los resultados previstos
y los reales. Alentamos a los terapeutas a pensar en términos generales sobre los posibles
contextos de aprendizaje porque la presencia de casi cualquier estímulo podría contextualizar
el aprendizaje de seguridad. Cuatro dominios contextuales pertinentes incluyen (1) los propios
estímulos de exposición (como se discutió en la sección anterior; es decir, las situaciones y
estímulos específicos que enfrentan los pacientes, como la exposición a estar a diferentes
alturas); (2) el entorno externo (es decir, el entorno en el que se produce la exposición; ej.,
mirar desde los pisos altos de un edificio solo versus con un terapeuta, en diferentes
momentos del día, en diferentes lugares y condiciones climáticas); (3) estados fisiológicos (p.
ej., el nivel de intensidad emocional durante la exposición; p. ej., subir a los pisos altos de un
edificio cuando se siente nervioso versus en un estado más relajado); y (4) la presencia de
señales de seguridad y comportamientos de seguridad. Teniendo en cuenta la importancia del
contexto en el que tiene lugar el aprendizaje (es decir, la exposición), recomendamos que las
exposiciones se realicen con múltiples estímulos clínicamente significativos, en múltiples
entornos, en diversas condiciones de excitación ansiosa (fisiológica) y sin la presencia de o
accesibilidad) de señales y comportamientos de seguridad.

Mantener el enfoque durante la exposición

El lector informado podría reconocer que el uso de la distracción como una estrategia para
hacer frente o reducir la ansiedad durante la exposición equivale efectivamente a un
comportamiento de evitación o de seguridad y, por lo tanto, es contraproducente. En estudios
que comparan directamente sesiones de exposición en las que los pacientes se distraen (p. ej.,
jugando un videojuego mientras se enfrentan al estímulo temido) frente a la exposición con
atención centrada en el estímulo temido, se encontró que las condiciones donde se
concentraba la atención en lo temido eran más efectivas (p. ej., Grayson, Foa y Steketee, 1982;
Sartoriy, Rachman y Grey, 1982). En consecuencia, los terapeutas deben alentar a los pacientes
a que se abstengan de cualquier método que puedan usar habitualmente para desviar la
atención de los elementos del estímulo de exposición en un esfuerzo por enfrentar o reducir la
ansiedad y, en cambio, permitirse experimentar estos sentimientos. Por otro lado, involucrar
al paciente en una conversación o actividad irrelevante como estímulo temporal que no
cumple una función de reducción de la ansiedad en realidad puede mejorar el aprendizaje de
seguridad al demostrarle al paciente que él o ella es capaz de tener una conversación normal o
completar alguna otra tarea incluso en presencia del estímulo temido e incluso cuando se
siente ansioso. Esta táctica promueve la tolerancia a la ansiedad y, por lo tanto, la eficacia a
largo plazo de la exposición (p. ej., Johnstone & Page, 2004). El terapeuta no debe perder la
oportunidad de reforzar esto para el paciente señalando que si él o ella todavía se enfrenta a
una situación temida, experimenta ansiedad (u otra forma de angustia), aún sigue siendo
capaz de hacer otras cosas. Tenga en cuenta que la distracción es contraproducente cuando se
utiliza para desviar por completo la atención del paciente de la tarea de exposición. Por
ejemplo, si Darnell se distrajera imaginando estar en una playa relajante en lugar de enfocarse
en estar desde lo alto de un centro comercial, sería contraproducente. Una forma de ayudar a
los pacientes a mantener el enfoque, lo que también podría ayudar al aprendizaje de
extinción, es instruirlos para que asignen etiquetas a sus emociones y “expresen sus
sentimientos en palabras” (Lieberman, 2011, p. 188). En un estudio, durante la exposición a
una tarántula, los pacientes que pronunciaron oraciones que describían a la araña y su
respuesta emocional a ella ("Tengo miedo de que la repugnante tarántula me salte encima")
tenían una conductancia de la piel más baja y menos evitación conductual en el seguimiento
de 1 semana en relación con los pacientes que usaron reestructuración cognitiva o distracción
durante la exposición (Kircanski, Lieberman, et al., 2012). Por lo tanto, a Darnell se le podría
indicar ocasionalmente que hable sobre sus sentimientos ("Me aterroriza que mirar por
encima de la barandilla me ponga tan ansioso que pierda el control y salte") como una forma
de mantener el enfoque atencional y maximizar la extinción del miedo.

Combinando Múltiples Estímulos de Miedo

Cuando se presentan juntos múltiples estímulos temidos durante una sesión de exposición, se
amplifica la expectativa de que ocurrirá un resultado temido y, por lo tanto, existe una
oportunidad mejorada para promover el aprendizaje de extinción. Este enfoque se conoce
como extinción profunda (Rescorla, 2006). En consecuencia, como otra dificultad deseable,
recomendamos realizar algunas prácticas de exposición en presencia de dos o más elementos
de la lista de exposición (u otras señales de miedo). Los terapeutas pueden combinar los
estímulos temidos después de que la exposición a cada estímulo (o solo a uno) se haya
realizado de forma aislada, aunque esto no es obligatorio. Sin embargo, es importante que los
estímulos temidos combinados predigan el mismo resultado temido. Por ejemplo, un paciente
con ansiedad social creía que pedir ayuda al dependiente de una tienda y ser visto sudando en
público tendrían la misma consecuencia de rechazo social. Para la exposición, primero practicó
pidiendo ayuda a los empleados de las tiendas. Luego, para combinar señales de miedo y
profundizar su extinción de miedo, realizó esta exposición después de rociarse con agua (para
dar la apariencia de sudoración).

Una vez que Darnell practicó mirar hacia el centro comercial desde el segundo piso e informó
sentirse más seguro de que no se desmayaría ni saltaría, el terapeuta le pidió que
permaneciera en la situación e hiperventilara durante 90 segundos para provocar una intensa
excitación fisiológica, que Darnell creía que lo haría perder el control.

Observación cuidadosa y evaluación continua

Anteriormente hemos mencionado la importancia de tener en cuenta los comportamientos
sutiles de seguridad que el paciente puede realizar durante la exposición. También es
necesario tener en cuenta que es posible que sea necesario incorporar situaciones y contextos
adicionales en la lista de exposición. Los pacientes a menudo hacen comentarios improvisados
sobre las características de los estímulos temidos que encuentran especialmente aterradores o
angustiantes. Darnell, por ejemplo, mencionó que se sentiría especialmente ansioso si tuviera
la vejiga llena mientras practica la exposición a las alturas. Comentarios de este tipo
generalmente reflejan creencias catastróficas, y los terapeutas deben alentarlos para que las
exposiciones puedan diseñarse para enfocarse en las predicciones de miedo del paciente de la
manera más específica posible. En el caso de Darnell, creía que probablemente se orinaría si se
ponía muy ansioso. En consecuencia, el terapeuta le dio a Darnell una botella de agua para
beber y luego reanudó la exposición con Darnell sintiendo la necesidad de usar el baño.

TERMINAR UNA PRÁCTICA DE EXPOSICIÓN

El final de cada práctica de exposición está determinado por la aparición de la contradicción de

las creencias y expectativas, no necesariamente por la reducción del miedo. Por lo tanto, la
exposición continúa (o se repite) durante el tiempo necesario para desafiar de la manera más
efectiva las predicciones basadas en el miedo del paciente. El aprendizaje se centra en ver si
(1) se produjo el resultado temido esperado de la exposición o (2) la experiencia fue tan
intolerable como se esperaba. Después de cada exposición, el terapeuta ayuda al paciente a
consolidar aún más su aprendizaje de seguridad haciendo y discutiendo las preguntas en la
parte inferior de la FIGURA 6.2. Formulario de hoja de trabajo de práctica de exposición que se
presentó páginas atrás. El elemento sorpresa es crítico para el proceso de aprendizaje
(Rescorla, 1988), y estas preguntas empujan al paciente a procesar más la discrepancia entre
las expectativas basadas en el miedo que entran en la tarea de exposición y el resultado real.

EXPOSICIONES COMO TAREA

La exposición asignada a modo de tarea para la casa se cuadra al final de cada sesión. Aunque
no existe una regla con respecto a cuánto tiempo deben pasar los pacientes practicando la
exposición entre sesiones, más es mejor. Consideramos que 1 o 2 horas de práctica diaria de
exposición son suficientes en la mayoría de los casos. Las tareas pueden incluir una repetición
de la exposición durante la sesión o involucrar la confrontación de una nueva situación o
estímulo. Además de la práctica complementaria, una ventaja incorporada clave de las tareas
de exposición es que necesariamente se realiza en un contexto diferente al utilizado en la
sesión: el terapeuta está ausente y es probable que la ubicación sea diferente.

Debido a la importancia de los cambios en el contexto para el aprendizaje inhibitorio, los

terapeutas deben enfatizar que las tareas de exposición deben variar, de una forma u otra, en
comparación con la exposición en la sesión (responder a la pregunta final del Formulario de
hoja de trabajo de práctica de exposición). Como se discutió anteriormente, esto podría incluir
diversos aspectos del estímulo de exposición en sí mismo o del contexto en el que se enfrenta.
El paciente debe completar el Formulario de hoja de trabajo de práctica de exposición y llevar
los formularios completos a la sesión para que los revise el terapeuta.

Se deben aclarar las instrucciones para cada ejercicio de tarea, incluido cómo se debe realizar
la tarea específica, dónde, cuándo y por cuánto tiempo. Registrar esta información en una
copia de la Hoja de trabajo de práctica de exposición promueve la adherencia (se necesitarán
varias copias si se asignan varias tareas). A medida que el paciente se acostumbra cada vez
más a los procedimientos para realizar exposiciones, se le puede animar a que adopte un papel
más activo en el diseño de exposiciones de tareas. También es fundamental que el terapeuta
revise los formularios de tareas del paciente al comienzo de cada sesión subsiguiente. Esta
revisión regular refuerza la importancia de tales asignaciones y envía el mensaje de que
practicar la exposición entre sesiones (y mantener registros precisos) es una parte importante
del tratamiento que el terapeuta toma en serio. Se debe prestar especial atención para
asegurarse de que el paciente pueda consolidar nueva información de la exposición. El
refuerzo verbal (es decir, elogios) por la tarea completada con éxito debe darse
generosamente. Los casos en los que se intentaron exposiciones pero no tuvieron éxito
pueden etiquetarse como resultados comunes (pero temporales) cuando se trata de abordar
temores que vienen de mucho tiempo. Se debe realizar un análisis detallado de las
exposiciones fallidas para determinar si los estímulos temidos coincidieron o no con el miedo
real del paciente y si el ejercicio se realizó correctamente. Si no se hizo ningún intento por
completar la práctica asignada, el terapeuta puede resolver el problema con el paciente para
identificar los factores que podrían haber contribuido a la falta de adherencia.

PREVENCIÓN DE RESPUESTA COMO TAREA

Además de abstenerse de conductas de seguridad durante las prácticas de exposición, es
importante que los pacientes practiquen la prevención de respuesta entre sesiones. De hecho,
realizar comportamientos de seguridad fuera de la sesión tendrá un efecto nocivo similar al
que tendría durante la exposición supervisada por un terapeuta. Óptimamente, todos los
comportamientos de seguridad se abandonarían a la vez. Sin embargo, tal expectativa a veces
parece abrumadora para el paciente. De hecho, los pacientes ocasionalmente tienen
encuentros no planificados con estímulos temidos que evocan fuertes deseos de realizar
comportamientos de seguridad, pero que aún no han sido abordados por las prácticas de
exposición. Por lo tanto, como alternativa a la implementación de una prevención de
respuesta completa desde la primera sesión, los terapeutas pueden considerar un enfoque
gradual en el que las instrucciones para abstenerse de conductas de seguridad sean paralelas
al progreso de las exposiciones. Es decir, una vez que se confronta un elemento de la lista de
exposición, se espera que se eliminen los comportamientos de seguridad desencadenados por
ese elemento.

REALIZAR EXPOSICIONES DESAFIANTES

Para muchos pacientes, el éxito con exposiciones más fáciles los prepara para completar
aquellas que les provocan mayor miedo y angustia. Para otros, sin embargo, el proceso es más
exigente. Los pacientes pueden requerir fuertes dosis de ánimo y elogios por su esfuerzo al
enfrentarse a sus estímulos más temidos. El terapeuta debe, por un lado, tomar una posición
firme de que tales exposiciones son una parte necesaria de la terapia; de hecho, son esenciales
para maximizar el aprendizaje de seguridad y la tolerabilidad de la ansiedad; sin embargo, por
otro lado, el terapeuta puede transmitir sensibilidad y comprensión de que es probable que
estas tareas provoquen altos niveles de angustia. Se puede utilizar una discusión sobre la
naturaleza de la ansiedad para recordar a los pacientes que, a pesar de la intensidad, esta
experiencia es segura y temporal. En algunos casos, podría ser útil para el terapeuta modelar
exposiciones difíciles antes de que el paciente las intente. También pueden ser útiles las
discusiones sobre la evidencia recopilada de ejercicios de exposición anteriores, así como la
importancia de aprender a asumir riesgos aceptables y tolerar la incertidumbre. Sin embargo,
no se recomienda pasar tiempo tratando de asegurarle al paciente que "todo estará bien", ya
que esto es similar a un comportamiento de seguridad y en realidad no se puede prometer con
certeza.

Dada la importancia de practicar la exposición en entornos variados para lograr una extinción
del miedo óptima y duradera, es importante que los pacientes realicen exposiciones a los
estímulos de exposición más temidos en muchos contextos diferentes. Por ejemplo,
supongamos que un paciente con pensamientos obsesivos blasfemos se siente relativamente
cómodo confrontando tales pensamientos en la oficina del terapeuta. A continuación, podría
practicar la evocación de estas obsesiones en situaciones que ha estado evitando, como en un
lugar de culto o en un cementerio. Un paciente con ansiedad social que teme ser rechazado
por miembros del sexo opuesto puede practicar hablar con esas personas en diferentes
entornos, como en clase, en la cafetería, en las tiendas y en la sala de espera del consultorio
médico. La evaluación de los desencadenantes de miedo idiosincrásicos de cada paciente y los
patrones de evitación serán especialmente importantes para determinar los contextos
específicos en los que debe ocurrir la exposición.

CONSIDERACIONES DE ESTILO ADICIONALES

Realizar terapia de exposición es, a la vez, una ciencia y un arte. Científicamente, los
procedimientos de tratamiento están firmemente basados en principios bien entendidos del
aprendizaje humano. Además, como revisamos en el Capítulo 2, la evidencia sustancial de la
investigación indica que la exposición terapéutica causa reducciones significativas en el miedo
patológico. El “arte” de implementar esta técnica terapéutica es menos estudiado, pero
probablemente igual de importante. En esta sección, describimos una serie de tácticas
adicionales que los clínicos pueden usar para ayudar a los pacientes a aprovechar al máximo la
terapia de exposición.

Construyendo sobre los primeros éxitos

Los pacientes pueden experimentar altos niveles de ansiedad anticipatoria antes de comenzar
exposiciones más desafiantes. Para alentarlos a confrontar más situaciones que provoquen
ansiedad, los terapeutas deben prestar atención, en lugar de ignorar, a la angustia de los
pacientes mientras afirman la importancia de elegir persistir con estos ejercicios. Por ejemplo,
cuando se preparaba para exposiciones difíciles, el terapeuta de Darnell le recordaba los
resultados de ensayos anteriores. Específicamente, discutieron la naturaleza de la ansiedad
como una experiencia segura y universal y la probabilidad de que las exposiciones de alto nivel
tuvieran resultados similares (exitosos) a las exposiciones previas más fáciles.

Realización de exposiciones fuera de la oficina

Los miedos idiosincrásicos y los patrones de evitación de los pacientes ansiosos, junto con la
importancia de practicar la exposición en diferentes contextos para optimizar el aprendizaje
inhibitorio, a menudo requieren que la exposición se realice fuera del consultorio del
terapeuta. Los ejemplos incluyen visitar baños públicos o el pasillo de pesticidas de una tienda
en personas obsesionadas con la contaminación, viajar en transporte público para alguien con
ataques de pánico y agorafobia, ir al sitio de un evento traumático para alguien con PTSD e
interactuar con empleados o meseros para alguien con ansiedad social, por nombrar solo
algunas posibilidades. Los problemas de algunos pacientes incluso requieren que la exposición
se lleve a cabo en sus propios hogares, como una mujer con temores de contaminación que
evitaba entrar a su propio dormitorio sin realizar elaborados rituales de limpieza y duchas. Por
lo tanto, es fundamental tener la flexibilidad de poder salir de la oficina para acompañar a los
pacientes en tales "viajes de campo". Los planes sobre cómo procederá el ejercicio deben
discutirse de antemano para que los incidentes potencialmente vergonzosos y que llamen la
atención puedan minimizarse o evitarse (a menos que sean parte de la exposición; es decir,
para la ansiedad social) y el paciente pueda sentirse cómodo con la confidencialidad. En
situaciones en las que pueda haber menos anonimato, recomendamos buscar permiso y avisar
con anticipación a cualquier otra persona que pueda estar involucrada inadvertidamente en la
exposición. En ocasiones, la otra parte querrá una explicación de la actividad terapéutica, y
como norma (siempre que el paciente lo consienta), se recomienda la honestidad y la
transparencia. Por ejemplo, un paciente tratado en una de nuestras clínicas tenía
pensamientos obsesivos de muerte y necesitaba ser expuesto a una funeraria. Al planificar
este ejercicio, el terapeuta telefoneó a una funeraria local para programar una cita. El director,
pensando que estaba recibiendo nuevos clientes, preguntó sobre el propósito de la visita.
Afortunadamente, el paciente había dado su consentimiento al terapeuta para revelar la
naturaleza real de la reunión propuesta. Después de una breve descripción del propósito y los
procedimientos de la terapia de exposición, el director estuvo feliz de darles al terapeuta y al
paciente un recorrido por la funeraria. Descubrimos que muchos pacientes están dispuestos a
salir en público con su terapeuta una vez que se ha establecido una relación terapéutica sólida
y entienden la importancia de hacerlo. Sin embargo, es aconsejable tomarse el tiempo para
discutir y planificar las posibles contingencias, incluida una historia de fachada y estrategias
para manejar encuentros casuales (y potencialmente incómodos) con amigos, parientes u
otras personas en lugares públicos. Por último, es de vital importancia obtener el
consentimiento informado del paciente antes de realizar exposiciones fuera del consultorio.
Discutimos el proceso de consentimiento informado en relación con la terapia de exposición
en detalle en el Capítulo 23.

ENTRENAR AL PACIENTE PARA QUE SE CONVIERTA EN SU PROPIO TERAPEUTA

La investigación sugiere que los pacientes que completan todas las tareas de exposición bajo la
supervisión del terapeuta son más vulnerables a la recaída en comparación con aquellos cuyas
exposiciones guiadas por el terapeuta son seguidas por prácticas de exposición autoguiadas (p.
ej., Emmelkamp y Kraanen, 1977). Además de ampliar el contexto en el que se practica la
exposición, la exposición autoguiada promueve la autonomía y ayuda al paciente a ganar
confianza en su capacidad para tolerar el miedo, esté o no presente el terapeuta. Por lo tanto,
después de que termina el tratamiento formal, es probable que los pacientes que han
practicado la implementación de estas habilidades por sí mismos estén mejor que aquellos que
no lo han hecho. También sugieren que es terapéutico utilizar un procedimiento de
desvanecimiento en las sesiones de tratamiento. Es decir, si bien es imperativo un manejo
cuidadoso de los ejercicios de exposición inicial, el terapeuta puede considerar dar un paso
atrás y alentar a los pacientes a que se conviertan en “su propio terapeuta” cuando esté claro
que han aprendido a implementar de manera efectiva las técnicas de tratamiento. Esto implica
permitir que el paciente seleccione, diseñe e implemente las tareas de exposición de forma
cada vez más independiente. El terapeuta, por supuesto, mantiene el papel de entrenador y
brinda su guía experta durante cada ejercicio.

Promoción de la exposición como “estilo de vida”

Desde el comienzo del tratamiento, se debe enseñar al paciente a pensar en la exposición

como un nuevo estilo de vida caracterizado por “inclinarse” a la ansiedad, el miedo y la
incertidumbre en lugar de tratar de resistir, controlar o escapar de estas experiencias. Para
promover este nuevo conjunto de hábitos, encontramos útil diferenciar entre exposición
programada y estilo de vida. La exposición programada incluye ejercicios cuidadosamente
desarrollados que el paciente acepta realizar en circunstancias específicas, en momentos
predeterminados y en lugares particulares durante y entre sesiones. La exposición como estilo
de vida, por otro lado, se refiere a tomar decisiones para aprovechar oportunidades
adicionales para practicar cómo confrontar, en lugar de evitar, las señales de miedo (es decir,
elegir estar ansioso). Se alienta al paciente a ser oportunista y a ver las situaciones en las que
el miedo se desencadena inesperadamente como "golpes de suerte" que le permitan practicar
las técnicas de exposición y trabajar en su problema, en lugar de situaciones que se deben
evitar mediante el uso de comportamientos de seguridad. A menudo se les puede recordar a
los pacientes que cada elección que hacen con respecto a enfrentar o evitar una señal de
miedo tiene un peso. Cada vez que deciden enfrentarse a una situación de este tipo sin utilizar
conductas de evitación o de seguridad, se están ayudando a sí mismos a ser menos temerosos
a largo plazo. Alternativamente, cada vez que se toma una decisión para evitar, están
fortaleciendo su miedo.

Usando el humor
El uso de comentarios humorísticos para aligerar el estado de ánimo durante exposiciones
incómodas o difíciles suele ser apropiado e incluso puede ser beneficioso. Sin embargo, no se
aconseja si el paciente parece muy angustiado. En tales casos, el terapeuta debe transmitir la
comprensión de lo difícil que puede ser la exposición y que, con el tiempo y la persistencia, los
ejercicios finalmente se volverán más manejables. El terapeuta debe ser un buen juez de
cuándo conviene el uso del humor. Una buena regla general es seguir el ejemplo del paciente y
asegurarse de que comprenda que el terapeuta se ríe con él y no de él. Los comentarios deben
seguir siendo relevantes para la situación de exposición y no deben servir para distraer al
paciente de la tarea.

Determinación de la frecuencia de la sesión

El número de sesiones de exposición necesarias para cada paciente dependerá de factores

como la longitud de la lista de exposición, qué tan circunscrito es el miedo del paciente y qué
tan bien el paciente puede practicar con éxito la exposición por sí mismo. La exposición para
un miedo específico de, digamos, globos, puede requerir de una a tres sesiones de exposición.
Por otro lado, para alguien con TOC que tiene numerosos tipos de factores desencadenantes
del miedo, es posible que se requieran de 12 a 16 (o más) sesiones. La tasa óptima de sesiones
de exposición supervisadas por un terapeuta no está clara. Los estudios con personas
diagnosticadas con agorafobia y fobia específica (p. ej., Chambless, 1990), así como con TOC
(Abramowitz, Foa y Franklin, 2003), indican que al comparar sesiones espaciadas en el tiempo
y sesiones intensivas no se observaron diferencias en las tasas de recaída entre los pacientes
con fobias específicas, y no hubo diferencias en la gravedad entre los pacientes con TOC. Sin
embargo, es posible que los pacientes que recibieron una terapia menos intensiva estuvieran
realizando más prácticas en el hogar, lo que podría explicar las tasas de mejora de la terapia
espaciada en el tiempo en relación con las personas tratadas de forma intensiva.
Una línea interesante de investigación experimental ha analizado los efectos a corto y largo
plazo de las terapias intensivas frente a las espaciadas. Este trabajo sugiere que, aunque los
intervalos más largos y variados entre los ensayos de práctica impiden el aprendizaje a corto
plazo (es decir, durante la fase de adquisición), este formato en realidad mejora la retención a
largo plazo porque brinda más oportunidades para ensayar lo que se ha aprendido en
contextos variados (Schmidt y Bjork, 1992). Por el contrario, la práctica intensiva (es decir, las
sesiones muy próximas en el tiempo), que maximiza el rendimiento inmediato, puede resultar
en la pérdida de alguna información aprendida una vez que se interrumpen las prácticas. Estos
hallazgos abogarían por el uso de un programa de sesiones de exposición espaciadas, en el que
las sesiones iniciales se concentran para promover el aprendizaje temprano, seguidas de un
aumento gradual del intervalo de tiempo entre sesiones para evitar el regreso del miedo. La
investigación que analiza este tipo de programa de tratamiento a personas con fobias ha sido
alentadora (p. ej., Rowe y Craske, 1998).

OBSTÁCULOS COMUNES AL USAR LA EXPOSICIÓN

En esta sección, describimos varias barreras comunes para la implementación exitosa de la

terapia de exposición. Se presentan soluciones para ayudar al clínico a superar con eficacia
estos obstáculos. Los obstáculos adicionales relevantes para las presentaciones complejas se
analizan en el Capítulo 16.

Incumplimiento
El obstáculo más común para una exposición exitosa es la negativa del paciente a confrontar
sus estímulos temidos o resistir comportamientos de seguridad, ya sea en la sesión o en las
tareas. Afortunadamente, actuar de manera proactiva puede sortear muchos problemas de
adherencia. En primer lugar, es crucial que los pacientes comprendan el modelo conceptual de
la ansiedad clínica y su mantenimiento, tal como se presenta en el Capítulo 3. En segundo
lugar, se debe aclarar la justificación de la exposición para que los pacientes entiendan cuán
útiles serán los ejercicios difíciles y aterradores a la larga. Estos dos puntos subrayan la
importancia del componente educativo de la terapia. Como hemos mencionado, muchos
clínicos pasan por alto este material y no preparan adecuadamente a sus pacientes para
aprovechar al máximo la práctica de exposición. Una tercera estrategia para evitar problemas
de adherencia es asegurar que el paciente se sienta involucrado en la selección y planificación
de los ejercicios de exposición. Cuando el paciente no cumple con las tareas de exposición, un
primer paso es preguntar por qué. A veces, la falta de adherencia se puede abordar a través de
un enfoque de resolución de problemas, como ayudar al paciente a descubrir cómo disponer
de más tiempo para la exposición en el hogar. El terapeuta también puede asegurarse de que
el paciente perciba la tarea de exposición como relevante para abordar sus miedos y
creencias disfuncionales. Cuando los pacientes entienden el propósito del ejercicio y cómo se
supone que debe funcionar, los terapeutas están en una posición sólida para alentar con éxito
a los pacientes a "invertir en la ansiedad ahora para tener un futuro más tranquilo". Si el
paciente se muestra escéptico acerca de la exposición sobre la base de intentos fallidos previos
de confrontar los estímulos temidos, el terapeuta puede establecer una distinción entre una
exposición natural típica y una exposición terapéutica. Es decir, ya sea deliberadamente o por
accidente, la mayoría de los pacientes en algún momento se ven confrontados por las
situaciones que temen. En la mayoría de los casos, sin embargo, suelen utilizar conductas de
seguridad y estrategias de evitación para resistir o reducir sus sentimientos de ansiedad o
“protegerse” contra las consecuencias temidas. Nos referimos a este tipo de confrontación y
respuesta como una exposición “típica”, porque es característica de cómo el paciente ha
manejado habitualmente la confrontación con desencadenantes de miedo. Por el contrario, la
exposición terapéutica se planifica cuidadosamente (1) para desafiar deliberadamente las
expectativas basadas en el miedo, (2) se repite en diferentes contextos para generalizar sus
efectos y (3) se realiza sin conductas de evitación o seguridad para promover la tolerancia al
miedo.

A veces observamos que los terapeutas suspenden o posponen las exposiciones programadas
cuando el paciente se pone muy ansioso. Sin embargo, en lugar de suspender o posponer,
recomendamos refinar la lista de exposiciones (o el ejercicio individual) para encontrar un
estímulo que el paciente esté dispuesto a afrontar. De hecho, posponer una exposición puede
reforzar los patrones de evitación y enviar un mensaje de que la tarea es demasiado peligrosa
o difícil. En cambio, sugerimos que los terapeutas enfaticen el control del paciente sobre las
exposiciones; en última instancia, es su elección realizar las tareas. Sin embargo, esta elección
tiene consecuencias importantes: elegir no completar el ejercicio es esencialmente una
decisión de permanecer temeroso. El terapeuta puede utilizar técnicas de entrevista
motivacional (p. ej., Miller y Rollnick, 2013) para crear y ampliar, desde el punto de vista del
paciente, la discrepancia entre la falta de adherencia y sus valores y objetivos más amplios.
Cuando la falta de cumplimiento se percibe como un conflicto con objetivos personales
importantes (p. ej., una mejor imagen de sí mismo, felicidad o éxito), el cambio se vuelve más
probable (Miller & Rollnick, 2013).

Argumentos sobre los riesgos de la exposición

Los pacientes a veces argumentan que el ejercicio de exposición sugerido es demasiado
arriesgado. Como regla general, los terapeutas deben evitar intentar asegurar al paciente que
las situaciones de exposición “no son peligrosas”. Esto es para que el paciente lo descubra por
sí mismo a través de la experiencia. En cambio, recomendamos describir los niveles de riesgo
como "aceptablemente bajos" (en lugar de "cero"). Algunos pacientes parecerán necesitar una
garantía de seguridad y se involucrarán en una sutil (o no tan sutil) búsqueda de tranquilidad.
Recomendamos que las preguntas sobre el riesgo en una situación determinada se respondan
una sola vez. Después de eso, se le puede pedir al paciente que recuerde (para sí mismo) lo
que se le dijo previamente sobre la situación. Si tales discusiones se hacen más grandes, el
terapeuta puede resumir haciendo explícito el desacuerdo y concluir que el paciente podría
tener razón en su afirmación sobre tales riesgos, pero que en lugar de dar algo por sentado, es
importante examinar los hechos y probarlos. Por ejemplo, si una paciente socialmente ansiosa
afirma enfáticamente que “no podía soportar” sentirse avergonzada, se debe considerar
honestamente su posición. Sin embargo, el diálogo subsiguiente podría incluir preguntas
socráticas sobre experiencias pasadas. Por ejemplo, el paciente se ha sentido avergonzado
alguna vez antes y, de ser así, ¿cuál fue el resultado? ¿Fue temporalmente muy incómodo, o
tan horrible que todo el presente y futuro del paciente se vio afectado? ¿La persona murió
literalmente de vergüenza? ¿Conoce el paciente a otras personas que se han sentido
avergonzadas? ¿Cómo fue para ellos? ¿Hay alguna forma (además de evitar todas las
situaciones sociales) de garantizar que el paciente nunca tenga que enfrentarse a la
vergüenza? ¿Sería más útil aprender a manejar situaciones tan incómodas en lugar de tratar de
evitarlas pagando un costo tan alto? Este enfoque interactivo destaca la importancia de
mantener una relación de colaboración. Nuestro consejo es que se abstenga de debatir con los
pacientes sobre los riesgos potenciales que implican hacer ejercicios de exposición y detener
los comportamientos de seguridad. Estos argumentos no solo son infructuosos, sino que
también refuerzan los patrones del paciente ansioso de pasar demasiado tiempo analizando y
preocupándose por el riesgo y la incertidumbre. Además, cuando los pacientes perciben que el
terapeuta está frustrado, enojado o tratando de obligarlos a cumplir, tienden a perder la
motivación (por ejemplo, pensar "No puedes obligarme a hacer esto"). Cuando un paciente
reacio intenta argumentar racionalmente sobre el riesgo y el peligro de exponerse, el mejor
curso de acción para el terapeuta es dar un paso atrás y reconocer que la decisión de iniciar el
tratamiento es difícil. Las declaraciones motivacionales como las siguientes suelen ser
persuasivas: “Estás en tratamiento por ti mismo, no por mí. Así que no discutiré ni debatiré
contigo. Esta es completamente tu elección. Sin embargo, te diré que podrías aliviar tu miedo
si probaras estos ejercicios y soportaras la ansiedad a corto plazo. Por otro lado, eres tú quien
tiene que vivir con los problemas de ansiedad si decides no llevar a cabo la terapia”.

Suspender o terminar la exposición

Si a pesar de mucho esfuerzo para resolver discusiones o desacuerdos sobre las tareas de
exposición, el paciente persiste en negarse a cooperar, puede ser adecuado suspender la
terapia de exposición. Para algunos clínicos, esto podría significar cambiar el enfoque del
tratamiento a algún otro problema o centrarse en aumentar la motivación para trabajar con la
ansiedad y el miedo. Para otros, esto podría significar terminar la terapia por completo. Si la
terminación se vuelve inevitable, debe hacerse de manera empática (en lugar de punitiva).
Discutir la falta de adherencia como indicativo de “aún no estar listo” a menudo funciona bien,
como en el siguiente ejemplo:
 “Por las razones que sean, no estamos llegando muy lejos con la terapia de exposición.
Sé que estos ejercicios pueden ser desafiantes, pero cuando este es el caso, el
tratamiento puede no ser tan efectivo como debería ser. Supongo que por ahora no es
el momento adecuado para que hagas este tipo de terapia. Así que lo mejor es que nos
detengamos en este punto. Tal vez en algún momento en el futuro te sientas listo y
puedas hacer los ejercicios que necesitas hacer para beneficiarte. Estaría feliz de
trabajar contigo en ese momento”.

Incomodidad del terapeuta con el uso de la exposición

Por último, como discutimos con mayor detalle en el Capítulo 23, es normal que los terapeutas
que usan técnicas de exposición, especialmente los clínicos que recién comienzan sientan
cierta inquietud cuando les piden a los pacientes temerosos que confronten deliberadamente
los estímulos que les provocan miedo. Quizás los ejercicios parezcan innecesariamente
dolorosos. Si el lector cae en esta categoría, aquí hay algunos puntos a tener en cuenta. En
primer lugar, una base sólida de investigación demuestra que la terapia de exposición es la
intervención más eficaz para el tratamiento a corto y largo plazo de la ansiedad y el miedo, y
que sin esta técnica, los pacientes tienen pocas esperanzas de una mejora sostenible.
Segundo, no hay evidencia de que sea dañino provocar los tipos de experiencias emocionales
(p. ej., ansiedad, miedo, disgusto) que ocurren durante la exposición. Aunque a veces son
intensas y angustiosas, estas emociones son experiencias universales y adaptativas, y los
pacientes se benefician sustancialmente al aprender que pueden manejar estos sentimientos
cuando se enfrentan a estímulos temidos. De hecho, existe una fuerte evidencia de que tratar
de resistir o evitar experiencias emocionales no deseadas, contribuye a los problemas de los
pacientes (p. ej., Hayes et al., 2011).

En tercer lugar, y contrariamente a algunos mitos populares, reducir los miedos mediante la
exposición no hará que surjan síntomas adicionales. En cuarto lugar, y finalmente, aunque la
exposición requiere que el terapeuta ayude deliberadamente al paciente a estar ansioso,
encontramos que cuando la justificación de esta “dificultad deseable” se aclara y el plan de
tratamiento se ha establecido en colaboración, la intervención engendra una relación de
trabajo cálida y de apoyo que hace más fuerte el coraje y el progreso del paciente.

CONCLUSIONES

Esperamos haber construido una base sólida para establecer (1) por qué la terapia de
exposición es el tratamiento de elección para la ansiedad clínica y (2) el marco general para
implementar este tratamiento. Este capítulo proporciona una descripción genérica paso a paso
del uso de la terapia de exposición. En la Parte II, describimos cómo aplicar el tratamiento de
exposición a una amplia variedad de presentaciones de ansiedad.

PARTE II: Implementación de la terapia de

exposición para tipos específicos de miedos
La Parte I de este libro proporciona una descripción general de la teoría y práctica de la terapia
de exposición. Los capítulos de la Parte II se centran en los aspectos prácticos del uso de las
técnicas de exposición para una amplia gama de estímulos particulares temidos que es
probable que encuentren los proveedores de tratamiento que trabajan con personas
clínicamente ansiosas. Por lo tanto, los lectores encontrarán ejemplos, ilustraciones de casos y
lecciones aprendidas de la práctica clínica para ayudarlos a diseñar e implementar una terapia
efectiva basada en la exposición para pacientes con una variedad de miedos. Hemos
organizado estos capítulos de la siguiente manera. Primero, presentamos una descripción
general de la presentación o cuadro clínico en el que es probable que ocurra el tipo particular
de miedo. Segundo, discutimos la base para el uso de técnicas de exposición, incluidas las
consideraciones teóricas y sus implicaciones para la exposición. En tercer lugar, brindamos una
guía paso a paso sobre cómo realizar una evaluación funcional de las señales de miedo
comunes, las consecuencias temidas y los comportamientos de seguridad asociados con el tipo
particular de miedo. Las siguientes secciones contienen sugerencias sobre cómo presentar la
justificación de la exposición al paciente, adaptar la lista de exposición y realizar e implementar
la exposición y prevención de respuesta para los miedos y comportamientos de seguridad
correspondientes. Estas discusiones presentan numerosos ejemplos de nuestras propias
experiencias clínicas para ilustrar la aplicación de la exposición a determinados estímulos
temidos. Cada sección concluye con una discusión de sugerencias importantes y errores que a
veces se cometen y la descripción detallada de un caso que ilustra un programa de tratamiento
basado en la exposición para un problema que represente el miedo particular.

CAPÍTULO 7. MIEDOS RELACIONADOS CON ANIMALES

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Este capítulo se centra en la terapia de exposición para el miedo a los animales (p. ej., perros),
típicamente clasificada como fobia específica. Debido a que estos temores son relativamente
tangibles, pueden ser uno de los problemas más sencillos de abordar con la exposición.
Algunas personas presentan preocupaciones relativamente circunscritas, como querer
disminuir su miedo a las serpientes para poder disfrutar más cómodamente de caminatas y
campamentos. Otros experimentan un deterioro más grave, como los niños que no quieren
jugar al aire libre por miedo a que les pique una abeja. Aunque los miedos relacionados con
animales son comunes tanto en niños como en adultos, quienes buscan tratamiento son
principalmente niños. La tabla 7.1 presenta algunos datos básicos sobre los tipos de miedos
específicos cubiertos en este capítulo.

TABLA 7.1. Resumen de referencia rápida: Miedos relacionados con animales

Estímulos que provocan miedo

• Animales potencialmente agresivos

• Animales que provocan asco

Ejemplos prototípicos

• Perros

• Serpientes

• Arañas

• Insectos (cucarachas)
• Abejas

• Ratas

Creencias comunes basadas en el miedo

• Sobrestimación de la probabilidad de daño o ataque

• Sobrestimación de la gravedad del daño o ataque

• Creer que la ansiedad intensa provocada por la exposición al animal se saldrá de control o
causará daño físico o emocional

• Miedo a sentirse abrumado por la repugnancia

• Miedo a la contaminación por parte del animal

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitación de animales o situaciones en las que podría encontrarse

• Presencia de padres o acompañantes

• Búsqueda de tranquilidad

Categoría de diagnóstico DSM-5

• Fobia específica

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: de cuatro a seis sesiones; o podría ser realizado en una sola sesión de 3
horas

• Comenzar con la evaluación y psicoeducación

• Comenzar la exposición en la segunda sesión de tratamiento

Obstáculos

• Generalización

• Localización de objetivos para exposiciones

• Gestión del peligro inherente

• Trabajar con niños y familias

Incluso dentro de este grupo relativamente sencillo de estímulos que provocan ansiedad,
existe una heterogeneidad significativa. Algunos pacientes experimentan episodios discretos
de miedo intenso cuando se enfrentan a un animal, como cuando encuentran
inesperadamente a una araña mientras limpian. Otros describen una preocupación más
continua por encontrarse con el objeto temido, como una mayor vigilancia de los insectos
mientras pasan tiempo al aire libre. Otros se enfrentan a la frustración o vergüenza asociada
con evitar situaciones rutinarias; por ejemplo, la imposibilidad de ir a casa de un amigo sin
pedir que encierren a su perro en el sótano. Los pacientes también pueden informar una
variedad de reacciones emocionales a los estímulos temidos. La ansiedad ante animales
depredadores como tiburones u osos parece estar relacionada con el miedo a ser atacado.
Los miedos a otros animales, como arañas o insectos de cualquier tipo, parecen estar
relacionados principalmente con el asco y el miedo a la contaminación (Matchett y Davey,
1991) o el miedo a sentir miedo (es decir, sensibilidad a la ansiedad). Algunos animales, como
las serpientes y arañas, pueden estar asociados tanto con el miedo como con el asco. En la
Tabla 7.2 se enumeran ejemplos de miedos específicos.

TABLA 7.2. Ejemplos de miedos relacionados con animales

Miedo a los animales

• Perros

• Tiburones

• Osos

• Caballos

• Aves

Repugnancia a los animales

• Arañas

• Insectos y otros bichos

• Serpientes

• Animales muertos

• Ratas y ratones

• Murciélagos

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Muchos animales comúnmente temidos, como los perros y las serpientes, representan un
peligro inherente: las personas a veces son atacadas por perros y mordidas por serpientes
venenosas. Por supuesto, esto no es uniformemente cierto para todos los animales cubiertos
en este capítulo; por ejemplo, es difícil imaginar cómo es probable que una mariquita cause un
daño grave. Sin embargo, independientemente de la presencia o ausencia de peligro
intrínseco, el problema no radica en la probabilidad real del peligro en sí, sino en la mala
apreciación de la probabilidad del peligro. En realidad, no hay garantía de que el perro del
vecino no te muerda o que la serpiente que encuentres en el bosque no sea venenosa. Sin
embargo, el miedo y la evitación que muestran las personas con fobias superan ampliamente
el peligro real del objeto temido. Algunas personas con miedo a los animales pueden
reconocer que el peligro es poco probable, pero sin embargo se sienten abrumados por la idea
de confrontar al animal temido, como la idea de una araña arrastrándose por el pelo. Para
estos individuos, el disgusto, intensidad y la duración de la reacción emocional, en lugar de la
amenaza de daño corporal por parte del animal en sí, podría ser lo que se sobreestima.
También puede estar presente el miedo a experimentar ansiedad y asco, y la creencia de que
uno no puede funcionar con tales emociones. En cualquier caso, las creencias erróneas sobre
las consecuencias de la confrontación con el objeto temido son factores importantes en el
mantenimiento del problema y, por lo tanto, objetivos importantes para las prácticas de
exposición. En respuesta a sus intensos sentimientos, los individuos suelen evitar el contacto
con el animal temido, así como las situaciones en las que perciben una mayor posibilidad de
encontrarse con él. Este comportamiento de evitación, sin embargo, impide la extinción
natural del miedo condicionado, así como la refutación de las creencias erróneas que
mantienen el miedo. Por ejemplo, si un niño nunca permanece en la misma habitación que el
perro de su amigo, no tendrá la oportunidad de aprender que es mucho más probable que el
perro lo olfatee a que lo muerda y que puede manejar los sentimientos de miedo que
experimenta cuando está en presencia de un perro. Cuando la evitación completa no es
factible, el individuo puede depender de otros, como los padres, para que le brinden
“protección”. Dado que estos comportamientos de seguridad reducen con éxito (e
inmediatamente) la ansiedad, la próxima vez que el individuo se enfrente al objeto temido, es
probable que responda de la misma manera, perpetuando así el ciclo.

Lo que debe aprenderse durante la terapia de exposición

De acuerdo con este modelo conceptual, reducir las fobias a los animales requiere aprender
que (1) el estímulo fóbico es generalmente seguro; (2) las respuestas emocionales
relacionadas también son seguras, temporales y manejables; y (3) los comportamientos de
seguridad son innecesarios. El método más poderoso para adquirir este tipo de aprendizaje de
seguridad de una manera que inhiba las creencias basadas en el miedo de más larga data es a
través de la experiencia directa repetida y prolongada de acercarse o interactuar con el animal
temido en diferentes contextos. Al pasar tiempo con el animal temido en ausencia de una
consecuencia temida (p. ej., ser mordido o picado), se contradicen las expectativas de peligro e
intolerancia basadas en el miedo del paciente; es decir, comienza a aprender que el animal no
es tan peligroso como alguna vez creyó y que los sentimientos de miedo asociados también
son seguros y manejables. Para las personas con fobias asociadas con el asco (p. ej., fobias a las
ratas o las cucarachas), el paciente debe aprender que esta experiencia desagradable
también es temporal y manejable. Al igual que con otro tipo de estímulos temidos, las
exposiciones deben durar lo suficiente como para violar las expectativas de daño e intolerancia
del paciente y repetirse con estímulos variados (pero comparables) en diferentes contextos
para maximizar la generalización.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

En esta sección se explica el análisis funcional de los miedos a animales. La Tabla 7.3 resume
los aspectos más destacados de esta discusión.

TABLA 7.3. Evaluación funcional de los miedos relacionados con las criaturas de un vistazo

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situación externa y estímulo temido El animal/insecto/reptil temido, imágenes o
videos, hablar sobre el animal, situaciones
en las que se puede encontrar el animal
Señales internas Respuestas fisiológicas (es decir, activación
ansiosa) en presencia del
animal/insecto/reptil
 Consecuencias temidas Miedo de que la criatura muerda, pique o
lastime a la persona; temor de que el
animal/insecto/reptil contamine a la
persona; miedo de que la persona se sienta
abrumada por el miedo y haga algo
embarazoso
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Mantenerse alejado del
animal/insecto/reptil específico o de las
situaciones en las que podría estar presente
(p. ej., al aire libre, lagos, casas de amigos)
Conductas de seguridad en la situación Pedir a otras personas que retiren al
animal/insecto/reptil, hacer preguntas para
tranquilizarse, verificar
Creencias sobre las conductas de seguridad Los comportamientos de evitación y
seguridad en la situación protegen a uno de
ser dañado por animales/insectos/reptiles
temidos y previenen niveles intolerables de
miedo y/o disgusto, que pueden verse como
conductores a daños psicológicos o físicos.

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

El miedo asociado con animales específicos es predominantemente señalado por los siguientes
tipos de estímulos: el animal mismo, situaciones en las que se anticipa la confrontación con el
animal y recordatorios del mismo. Por ejemplo, un niño con miedo a los perros puede ponerse
ansioso y decidir cruzar la calle (evitación) si se acerca un vecino con un perro.
Alternativamente, un adulto con miedo a los tiburones, un animal que rara vez se encuentra,
puede ponerse muy nervioso mientras está en la playa. Otro individuo puede estar tan
aterrorizado por los gatos que se pone nervioso incluso cuando está cerca de juguetes para
gatos o figuritas decorativas. Además de las señales visuales, los estímulos verbales pueden
provocar ansiedad. De hecho, para algunas personas, la mera mención de ratones, ratas o
cucarachas es suficiente para inducir un estremecimiento temeroso, un gesto de disgusto o un
comportamiento de seguridad, como una demanda abierta de que la conversación termine de
inmediato.

Señales internas

Como se mencionó, los miedos de los animales pueden asociarse con cómo se siente la
persona cuando se enfrenta a ellos (es decir, la respuesta de lucha y huida; por ejemplo,
McNally & Steketee, 1985). Por lo tanto, la evaluación funcional debe incluir preguntas para
evaluar los desencadenantes del miedo interno, como las sensaciones corporales relacionadas
con la excitación y las sensaciones de asco o disgusto.

Consecuencias temidas

Como hemos señalado, generalmente hay dos categorías de consecuencias temidas asociadas
con este tipo de estímulos fóbicos: daño físico y malestar emocional. El primero incluye dolor o
lesión física por incidentes como ser mordido por un perro, picado por una medusa o pateado
por un caballo. Para algunos animales, la ansiedad se deriva de las consecuencias secundarias
del encuentro, como la muerte por asfixia por una reacción alérgica a la picadura de una abeja.
El último tipo de consecuencia temida incluye preocupaciones de que la ansiedad o el asco
intensos sean intolerables, se salgan de control, impidan completar actividades o provoquen
vómitos (p. ej., asco) o consecuencias médicas más graves, como un derrame cerebral por
“demasiada ansiedad”.

A veces, los pacientes, especialmente los niños, tienen dificultad para articular consecuencias
específicas temidas. Para las fobias que involucran repugnancia, un paciente puede informar
que el estímulo temido (por ejemplo, una cucaracha) es "asqueroso" o "viscoso". En tales
casos, las consecuencias temidas implícitas incluyen la posibilidad de contaminación, así como
la preocupación de que las reacciones emocionales y físicas (p. ej., repugnancia, náuseas)
persistirán indefinidamente o alcanzarán niveles insoportables. De manera similar, el miedo a
la excitación ansiosa y sus consecuencias (como se analiza en el Capítulo 11) puede
desempeñar un papel en las fobias a los animales. Por ejemplo, una mujer puede temer que la
ansiedad experimentada en presencia de un ratón termine en una pérdida de conciencia, le
cause daño y genere una evaluación negativa por parte de los demás.

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación
Para prevenir las consecuencias temidas anticipadas descritas en la sección anterior, las
personas con fobias suelen evitar estos estímulos, a veces haciendo grandes esfuerzos para
lograrlo. Alguien con miedo a las abejas puede negarse a salir durante ciertos meses. Una
persona con miedo a los perros podría evitar las invitaciones a las casas de sus amigos si tienen
perros. Las personas pueden evitar acampar, nadar, caminar u otras actividades al aire libre
debido a la fobia a los animales.

Comportamientos de seguridad en la situación

Cuando la evitación completa de los estímulos temidos es imposible o poco práctica, los
comportamientos de seguridad pueden ser depender de otros, como los padres, para obtener
ayuda. Por ejemplo, una niña que le teme a los saltamontes puede pedirle a su hermana que
camine delante de ella para eliminar a los pequeños insectos verdes. Otro comportamiento de
seguridad común son las reaseguraciones, lo que puede implicar preguntas repetidas, como el
niño que pregunta repetidamente si hay osos en el bosque, o la mujer que le pide a su esposo
que revise el sótano en busca de arañas antes de que ella pueda bajar las escaleras. Los
comportamientos de seguridad también pueden usarse en respuesta al miedo a las
experiencias emocionales, como tomar precauciones adicionales para evitar vomitar o ponerse
“demasiado” ansioso.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Las personas que temen a los animales y otros objetos a menudo creen que sus
comportamientos de seguridad tienen el poder de prevenir directamente que ocurran las
catástrofes temidas. Por ejemplo, el niño que le teme a los perros puede atribuir la no
ocurrencia de una mordedura de perro a su evitación vigilante de los perros.
Desafortunadamente, tal evitación impide que el individuo aprenda que la exposición al
estímulo temido es probablemente inofensiva y tolerable. Los comportamientos de seguridad
también se pueden realizar con la intención de escapar de los sentimientos de miedo o
disgusto. En tales casos, las personas pueden creer que las conductas de seguridad tienen el
poder de prevenir un estado de ánimo negativo intolerablemente elevado, que el miedo
puede tener consecuencias psicológicas adversas ("ataque de nervios") o físicas (ataque
cardíaco).

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Los puntos principales a cubrir al adaptar la justificación de la terapia de exposición a las

personas con fobia a los animales son los siguientes:

• Reducir el estigma de tener un miedo específico explicando que aproximadamente el 50 %

de las personas tienen algún miedo a lo largo de su vida que supera claramente el nivel real de
peligro (Curtis, Magee, Eaton, Wittchen y Kessler, 1998).

• Normalice aún más la experiencia enfatizando que los miedos son un resultado comprensible
de los patrones de evitación, que impiden que la persona aprenda dos cosas: (1) que el animal
temido es en realidad más seguro de lo que la persona piensa y (2) que la ansiedad, el miedo y
el asco son experiencias seguras y tolerables (aunque no deseadas y desagradables) que
desaparecen por sí solas si la persona no se resiste a ellas y, en cambio, se permite a sí misma
“ir con” la incomodidad.

• Explicar la importancia de la respuesta de ansiedad como sistema necesario y eficaz para

detectar el peligro y motivar la acción protectora.

• Enfatice que el paciente necesita aprender de su experiencia personal que él o ella está
sobreestimando la probabilidad o severidad de resultados catastróficos y subestimando su
capacidad para soportar sentimientos de miedo y/o disgusto. Además, el paciente necesita
aprender que los comportamientos de seguridad no son necesarios para mantenerlo protegido
del daño (ya sea del animal temido o de experiencias emocionales intensas en respuesta a él).

• Aclare que el paciente y el terapeuta trabajarán en equipo para ayudar al paciente a

aprender estas cosas practicando la exposición al objeto temido.
• Recordar al paciente que, aunque las exposiciones implican un bajo riesgo, (es decir, un nivel
similar a las situaciones que las personas enfrentan a diario), no hay garantía de que no
ocurran las consecuencias temidas. Por lo tanto, una lección importante que se debe
aprender de la exposición es que el paciente puede tolerar los niveles cotidianos de
incertidumbre e imprevisibilidad en lo que respecta a los animales.

PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Cuando se diseñan prácticas de exposición para el miedo a los animales, normalmente hay dos
dimensiones a considerar: la proximidad y la saliencia.

Las exposiciones basadas en la proximidad se pueden desarrollar determinando inicialmente

qué tan cerca siente el paciente que puede acercarse al animal temido antes del tratamiento.
La elaboración de la lista de exposiciones podría implicar dividir la distancia entre el paciente y
el estímulo temido en pasos manejables (es decir, elementos de la lista de exposición); por
ejemplo, caminar más cerca de un perro o acercar la mano a un insecto. Algunos miedos son
más susceptibles a las listas de exposición que aumentan la saliencia del objetivo en lugar de la
proximidad. Por ejemplo, la exposición del miedo a los tiburones puede comenzar
confrontando dibujos de tiburones antes de pasar a fotografías y luego videos. Por supuesto,
tanto la proximidad como la saliencia también se pueden manipular dentro de una sola lista de
exposición, como acercarse gradualmente a una serpiente pequeña y luego repetir el proceso
con una serpiente más grande y "más aterradora" (tal vez en un zoológico o tienda de
mascotas). Ambas variables pueden incluso ser alteradas para un solo estímulo, como hacer
que un niño acaricie la espalda de un perro mientras mira hacia otro lado antes de acariciarlo
en la cabeza mientras mira su cara.

Si un paciente no puede acercarse al estímulo temido real, sin importar su proximidad, las
exposiciones pueden comenzar con imágenes, historias, imágenes mentales o incluso solo
palabras. Por razones obvias, tales estímulos serán más efectivos para provocar miedos y
expectativas relacionadas con respuestas emocionales negativas que miedos de ataque o
daño. Para optimizar el aprendizaje de seguridad al maximizar la discrepancia entre los
resultados temidos y los resultados reales de la exposición, la lista de exposición siempre debe
incluir la confrontación con el aspecto más aterrador del estímulo temido de la manera
percibida (por el paciente) como la más vulnerable, teniendo en cuenta la seguridad objetiva.
Por ejemplo, el paciente podría permitir que una araña no venenosa se arrastre en su mano
(por ejemplo, mientras visita el zoológico) o ver la película Aracnofobia solo en el sótano. La
Tabla 7.4 incluye ideas adicionales para elementos de exposición.

TABLA 7.4. Ejemplos de ejercicios de exposición para diferentes tipos de miedos

relacionados con criaturas

Tipo de criatura Estímulo de exposición

Insectos y abejas Mirar fotos de bichos; tocar bichos de
plástico; mirar insectos muertos en una
bolsa de plástico; tocar insectos muertos;
deje que los insectos que no vuelan caminen
en la mano y caminen hacia la cara; que el
insecto vuele por la oficina; exponerse en
lugares donde sea más probable encontrar
bichos
Tiburones Ver imágenes de tiburones nadando,
imágenes que muestren dientes; hojear un
libro nuevo sobre tiburones para practicar
sorprenderse con nuevas imágenes; ver
videos de tiburones saltando fuera del agua;
observar tiburones en el acuario; ir a nadar
en piscinas, lagos y océanos
Arañas Mirar imágenes de arañas; mirar una araña
doméstica en un frasco; poner la mano en el
frasco y dejar que la araña camine sobre la
mano; ir a un zoológico o centro de ciencias
y acercarse a arañas exóticas más grandes
en una jaula de vidrio; poner la mano en la
jaula; deja que la araña camine en la mano y
en el cabello

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Es útil enmarcar el objetivo de la exposición como el de desafiar las expectativas. Por lo tanto,
además de (o en lugar de) rastrear los SUDS durante la exposición, el terapeuta puede rastrear
las expectativas cambiantes del paciente sobre el resultado temido, con el objetivo de
continuar la exposición hasta que se viole la expectativa máxima. Considere a un paciente con
miedo a los perros basado en la creencia de que será mordida. Usando el seguimiento de
expectativas (como se describe en el Capítulo 6), el terapeuta podría evaluar cuánto tiempo
cree que podría permanecer en la misma habitación que un perro antes de que el perro la
muerda. Al principio, puede creer que el perro la morderá de inmediato, pero a medida que
pasan unos minutos y no la muerde, puede cambiar su expectativa a creer que puede
permanecer en la habitación durante 10 minutos. Entonces, la exposición se organizaría para
desafiar estas expectativas (p. ej., permanecer en la habitación durante 20 minutos). El
objetivo sería desafiar repetidamente las expectativas de la paciente con respecto a las
mordeduras de perro en la mayor cantidad posible, mientras realiza diferentes actividades (p.
ej., acariciar, alimentar) en diferentes contextos, dentro y fuera de la sesión. Las expectativas
sobre la proximidad podrían violarse de manera similar al rastrear qué tan cerca puede llegar
la paciente al estímulo temido en relación con su expectativa (por ejemplo, "Usted predijo que
solo podría acercarse a 1 metro de distancia a la cucaracha, pero en realidad está mucho más
cerca que eso ahora”). Una relación terapéutica sólida ayudará mucho cuando se realizan
exposiciones para miedos específicos. Los pacientes pueden obtener mucha fuerza y
motivación de su terapeuta. El terapeuta debe validar la ansiedad del paciente y, al mismo
tiempo, alentarlo a enfrentar sus miedos. El modelado es una técnica efectiva para lograr
ambos objetivos, como en este ejemplo que involucra a una enfermera de 34 años con fobia a
las serpientes.

- Terapeuta: Entonces, Rachel, hoy habíamos planeado que pusieras tus manos dentro
de la jaula y tocaras a la serpiente. ¿Empezamos?
- Paciente: No sé. Eso parece realmente difícil; tal vez podría poner mi mano contra la
jaula hoy.
- Terapeuta: Tocar la serpiente es un gran paso. ¿Recuerdas el éxito que tuviste la
semana pasada al acercarte a la jaula y tocar el vidrio con la cabeza de la serpiente?
Eso no fue fácil. Dime qué temes que pase si tocas a la serpiente hoy.
- Paciente: Bueno, para empezar, puede que me muerda, pero no sé. . . se ve tan
asqueroso y viscoso. Es realmente repugnante.
- Terapeuta: ¿Qué es peor para ti, el miedo a ser mordido o la parte del asco?
- Paciente: Creo que es que se sentirá asqueroso. Eeeww—No me gusta eso.
- Terapeuta: Entiendo. ¿Qué te parece si yo completo primero cada paso y luego tú
sigues? De esa manera, ambos podemos sentir la repugnante "serpiente" en nuestras
manos y tratar de sobrevivir juntos.
- Paciente: Está bien, eso suena justo.

Note cómo reaccionó el terapeuta ante las dudas de Rachel acerca de completar la exposición
al validar sus sentimientos. El terapeuta también le recordó a Rachel su éxito anterior y luego
evaluó sus consecuencias temidas. El objetivo de esta exposición sería ayudar a Rachel a
aprender que puede manejar el asco que asocia con tocar una serpiente. Por último, tenga en
cuenta el uso del modelado para animar a Rachel a aceptar el plan. Aunque el modelado es
una herramienta valiosa, debe desaparecer a medida que avanza la terapia para que (como
hemos mencionado anteriormente) el paciente no use al terapeuta como una medida de
seguridad en busca de tranquilidad.

Cuando los pacientes expresan miedo y vacilación acerca de la exposición, los terapeutas
pueden recurrir a la relación de colaboración para ayudar a los pacientes a elegir seguir
adelante. Además de modelar la confrontación real con el estímulo de exposición, el terapeuta
puede modelar cómo manejar las emociones negativas como el miedo y el asco. Si bien es
importante reconocer que las exposiciones pueden ser difíciles, aterradoras, repugnantes,
desagradables, etc., los terapeutas también deben transmitir que estos ejercicios son de bajo
riesgo, tolerables y, en última instancia, indispensables para superar el miedo a los animales.

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Dado que la evitación es el principal comportamiento de seguridad en los miedos a los

animales, los planes elaborados de prevención de respuesta suelen ser innecesarios. Sin
embargo, como se discutió anteriormente, algunos pacientes dependen de la presencia de
otros para mantenerse “seguros”. Para maximizar el aprendizaje de seguridad y la
tolerabilidad, es importante realizar exposiciones solo después de la exposición supervisada
por un terapeuta. Además, los terapeutas deben abstenerse de brindar tranquilidad verbal y,
en su lugar, solicitar al paciente que responda cualquiera de sus propias preguntas sobre el
riesgo. Finalmente, algunos pacientes pueden tolerar temporalmente la exposición a un objeto
que provoca repugnancia centrándose en su capacidad para lavarse o limpiarse después. Este
patrón es similar a los miedos a la contaminación y se trata en detalle en el Capítulo 12. La
técnica de poner los sentimientos en palabras, como discutimos en el Capítulo 6, puede ser útil
para mantener a estos pacientes enfocados y aprender que sus sentimientos de disgusto o
ansiedad son manejables.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Educación sobre la ansiedad o el asco

Para los pacientes que tienen dificultad para decidir participar en la exposición debido al temor
de que la experiencia de ansiedad o disgusto sea abrumadora, puede ser útil brindar educación
sobre estas emociones, sus componentes y su función. El objetivo de tal instrucción es
proporcionar una base para considerar estas experiencias como normales y manejables, en
lugar de amenazantes. De hecho, a pesar de ser incómodos, la ansiedad y el asco cumplen
funciones protectoras para los humanos. Por lo tanto, tener una discusión inicial para
normalizar estas emociones, resaltar cómo operan para proteger el organismo y reforzar el
concepto de usar la exposición para aprender a tolerarlas (en lugar de hacer que
desaparezcan) puede servir como base para continuar.

Gestión de la seguridad

Dado que muchos temores específicos tienen alguna base en la realidad (p. ej., las personas
son mordidas ocasionalmente por serpientes, perros y arañas), se debe considerar el peligro
objetivo involucrado en las exposiciones. En su mayor parte, los límites de las exposiciones
seguras son intuitivos. No recomendamos, por ejemplo, realizar exposiciones a perros criados
para pelea, serpientes o arañas venenosas. Algunas veces, sin embargo, puede ser difícil
determinar dónde terminan las precauciones apropiadas y comienza la ansiedad problemática.
Por ejemplo, el miedo a las abejas en una mujer joven con alergia a las picaduras de abeja
presenta desafíos únicos: Aunque responder a las picaduras de abejas es médicamente
necesario, evitar el jardín delantero en el verano es excesivo. En esta y otras situaciones
similares, se puede consultar con un experto (p. ej., un alergólogo) al diseñar la lista de
exposición para evitar riesgos innecesarios. Con los niños, a menudo es mejor abordar
cualquier incertidumbre con los padres fuera de la presencia del niño para evitar que el padre
sin darse cuenta modele un comportamiento demasiado ansioso.
Generalización

Es importante que los pacientes enfrenten sus estímulos temidos repetidamente y en

diferentes contextos para asegurar la generalización de los efectos del tratamiento. Por
ejemplo, para extinguir verdaderamente el miedo a las arañas, un paciente debe poder
enfrentarse a las arañas en casa, en las vacaciones, en el trabajo y en otros lugares. Además,
usar el mismo animal para todas las exposiciones impedirá la extinción. Se deben utilizar
diferentes razas/especies, tamaños y colores del animal temido. Como hemos discutido en la
Parte I, el clínico debe explicar estos conceptos al principio del tratamiento y enfatizar
fuertemente la importancia de la práctica de exposición autoguiada. Inicialmente, los
pacientes pueden restringir la práctica en el hogar a repetir las exposiciones completadas en la
sesión. Sin embargo, a medida que avanza la terapia, deben probar nuevas exposiciones en
casa antes o hacerlas sin la supervisión del terapeuta. Este enfoque le enseña al paciente que
él o ella puede manejar el miedo de forma independiente.

Localización de estímulos de exposición

Las bibliotecas públicas son fuentes excelentes de libros y películas que presentan animales
comúnmente temidos. Internet también es una fuente abundante y fácilmente disponible de
imágenes y videos útiles. Sin embargo, para maximizar la eficacia de la terapia de exposición, a
menudo es necesario acceder a animales vivos. Muchos animales temidos, como perros, gatos
o pájaros, suelen tenerse como mascotas y son relativamente fáciles de conseguir para las
exposiciones. Para los terapeutas que trabajan en hospitales u otros entornos que prohíben la
presencia de mascotas, los perros de terapia y sus entrenadores son excelentes compañeros
de exposición. Las excursiones a tiendas de mascotas, refugios de animales y centros naturales
también son útiles. Para facilitar la práctica en el hogar, anime a las personas a trabajar con
amigos, familiares o vecinos que tengan las mascotas deseadas. Las personas con miedo a los
perros pueden ir a un parque para perros local. Se pueden encontrar animales más exóticos
como lagartijas, serpientes, tiburones y arañas en tiendas de mascotas, zoológicos, acuarios y
centros naturales. Para estos animales, probablemente será necesario realizar sesiones de
terapia fuera de la oficina. Incluso puede ser posible trabajar con el personal de algunos
zoológicos y centros naturales para manejar estos animales. Los insectos, saltamontes,
cucarachas, otros insectos y gusanos se pueden recolectar en sótanos y garajes (Internet
contiene recursos para ayudarlo a atraparlos), y algunos se venden en tiendas de cebos y
tiendas de mascotas como alimento para otros animales.

Abordar objetivos no disponibles

A veces no es posible realizar exposiciones a un ejemplar real del objeto temido. Esto puede
ocurrir si el peligro potencial asociado con un animal es muy real, como osos, tiburones o
serpientes de cascabel. En otras circunstancias, puede que no sea posible hacer exposiciones
porque el animal no existe (por ejemplo, monstruos). Para hacer frente a estos temores, es
importante realizar un análisis funcional completo. Los miedos a algunos animales peligrosos
(p. ej., tiburones y osos) se desencadenan simplemente por situaciones en las que la
confrontación con el animal temido es posible pero no necesariamente probable (p. ej., la
playa, el bosque). En tales casos, la exposición puede involucrar estos lugares.

Para estímulos que no existen, como zombis o monstruos, la preocupación clínicamente

relevante es el miedo que provocan las imágenes angustiosas. Por lo tanto, la exposición
puede implicar confrontar imágenes, películas o historias sobre el objeto temido.
ILUSTRACIÓN DEL CASO

John era un niño de 7 años que desarrolló un miedo extremo a los perros después de
presenciar un episodio en el que el perro grande de un vecino atacó a un pequeño terrier que
paseaba con su dueño. John había estado acariciando al terrier momentos antes. Sin embargo,
después de este incidente, se volvió cada vez más evitativo de todos los perros. Durante la
evaluación inicial, el terapeuta determinó que el mayor temor de John era que un perro
“saltara sobre mí y me mordiera la cara”. Su evitación se volvió tan severa que comenzó a
rechazar las invitaciones a las casas de sus amigos si tenían perros. Incluso había dejado de
jugar en su patio delantero porque algunos de los vecinos tenían perros, y se escondía detrás
de sus padres para reducir su miedo en situaciones en las que los perros no podían evitarse.
Después de completar un análisis funcional, el terapeuta hizo un diagrama simple del modelo
conceptual de ansiedad (similar al de la Figura 3.1, página 48) para explicar los síntomas de
John en términos cognitivo-conductuales a John y su padre.

Al comienzo del tratamiento, el terapeuta de John trabajó con John y su padre para desarrollar
una lista de exposición y un plan que incluyera recompensas por alcanzar las metas del
tratamiento. Inicialmente, John no pensó que podría ir a la oficina del terapeuta si había un
perro presente, pero accedió a intentarlo si el dueño sujetaba al perro con fuerza. Esto sirvió
como el primer paso en la lista de exposición de John. John estuvo de acuerdo en que estar
tirado en el suelo y que un perro le comiera una golosina de la frente era lo más aterrador que
podía imaginar (esto fue tan aterrador que John inicialmente se negó a ponerlo en la lista,
aunque permitió que su terapeuta lo incluyera solo en caso de que se sintiera con ganas de
intentarlo más adelante en el tratamiento).

La lista de exposición de John fue la siguiente:

Descripción de la tarea de exposición SUDS

Ingresar a la oficina con el perro firmemente 45
sujeto por el dueño
Pararse al lado del perro sostenido por el 50
dueño
Acariciar la espalda y la cabeza del perro. 60
Hacer que el perro camine con una correa 75
Soltar al perro de la correa 85
Alimentar al perro con una golosina 90
Hacer que el perro salte y ponga las patas en 95
el pecho
Acostarse en el suelo y dejar que el perro 100
coma la golosina de la frente

El terapeuta obtuvo el consentimiento de John y su familia para contactar a la dueña de un

perro (estudiante de posgrado en psicología clínica) que accedió a traer a su perro, un golden
retriever llamado Leo, a cada una de las sesiones de exposición de John. En la primera sesión
de este tipo, John y su terapeuta establecieron el objetivo de que John acariciara al perro en la
cabeza. Si John tenía éxito, podría invitar a un amigo para cenar esa noche.

John comenzó entrando lentamente en la habitación mientras la dueña sujetaba a Leo por la
correa. Esto tomó alrededor de 5 minutos porque John salió corriendo repetidamente de la
habitación cuando Leo cambió de posición. Cuando entró por primera vez en la habitación,
John se paró en el sofá detrás de su padre; con el tiempo pudo pararse en el suelo por sí solo y
acercarse con cautela al perro. Después de otros 5 minutos y varios intentos fallidos, John
pudo acariciar la espalda de Leo. A lo largo del proceso, el terapeuta le preguntó a John cuál
era su nivel de ansiedad (SUDS) y qué tan firmemente creía que Leo mordería para así ayudar a
John a notar que su angustia y sus creencias disminuían a medida que pasaba más tiempo con
el perro. John pasó gradualmente la mano por el lomo del perro hasta que acarició a Leo en la
cabeza. El terapeuta y el padre de John lo felicitaron por su éxito e hicieron planes para invitar
a cenar a su amigo. Entre sesiones, se pidió a John y a su padre que siguieran practicando lo
que había logrado en la sesión. Identificaron al beagle de un vecino como un buen perro con el
que practicar.

El terapeuta comenzó la siguiente sesión repasando la práctica en casa con John y su padre.
John estaba ansioso por comenzar y pensó que podría dejar que Leo caminara por la oficina
del terapeuta al final de la sesión. Sin embargo, cuando trajeron a Leo a la habitación, el miedo
de John volvió y necesitaba repetir los pasos que había logrado la semana anterior. El
terapeuta mostró, sin embargo, que John pudo acariciar a Leo en mucho menos tiempo que en
la sesión anterior. Cuando se comenzó a trabajar para que Leo caminara por la habitación,
John periódicamente gritaba y saltaba en el sofá. El terapeuta generalmente ignoró esta
reacción, felicitó a John por quedarse en la habitación y le pidió que expresara sus
sentimientos en palabras (p. ej., “Tengo mucho miedo de que Leo me muerda la cara”). Al final
de la sesión, John pudo tolerar que Leo caminara por la oficina sin correa. El terapeuta terminó
la sesión repasando con John que había aprendido que pasar tiempo con los perros se vuelve
más fácil con la práctica. También discutieron cómo los temores de John de ser mordido no se
habían hecho realidad a pesar de que ahora habían pasado dos sesiones con Leo. Al comienzo
de la tercera sesión, el terapeuta instó a John a comenzar a trabajar en la alimentación de Leo.
Dado que John, como muchas personas con predisposición a la fobia a los perros, le tenía más
miedo a la boca del perro, el terapeuta dividió este objetivo en pasos separados: tocar la nariz
del perro, tocar la boca del perro, dejar que el perro le lamiera la mano y alimentar al perro
John requirió múltiples intentos en cada paso antes de tener éxito. Durante este tiempo, el
terapeuta se mantuvo paciente y animó firmemente a John a seguir intentándolo. Además,
elogió a John cada vez que se acercaba a su meta. Cuando John dijo que tenía miedo, el
terapeuta respondió: "Está bien, será más fácil con la práctica". Aunque no pudo completar su
objetivo de alimentar a Leo durante la tercera cita, John alimentó y sacó a pasear a Leo
durante la cuarta sesión, afirmando que creía que Leo era un “buen perro que no mordía”.
Esto llevó al terapeuta a enfatizar la importancia de practicar la exposición en casa con
diferentes perros para generalizar la seguridad aprendida por John. Para la quinta sesión, John
se sintió bastante cómodo con Leo y quería completar su lista de exposición para poder ganar
su recompensa final: una fiesta de pijamas con dos amigos. Los dos últimos elementos de la
lista de exposición fueron diseñados para abordar los peores temores de John. Al tener a Leo
saltando sobre su pecho, pudo enfrentar el aspecto de su principal miedo que podría ocurrir al
encontrarse con el perro de un amigo. Al acostarse en el piso y hacer que Leo comiera
croquetas de su frente, John renunció a todos sus comportamientos de seguridad y logró estar
completamente vulnerable al perro. El terapeuta ayudó a John y su familia a planificar
oportunidades para que John practicara (por su cuenta) todas las tareas que había hecho con
Leo usando tantos otros perros como fuera posible durante las próximas 2 semanas. Una vez
que John completó este trabajo, se reunió una vez más con el terapeuta para concluir el
tratamiento.
CAPÍTULO 8. MIEDOS AMBIENTALES
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los miedos incluidos en este capítulo caen en gran medida bajo un diagnóstico de fobia
específica, tipo entorno natural (American Psychiatric Association, 2013). Las quejas comunes
que se presentan incluyen ansiedad en situaciones en las que uno podría sufrir daños, como en
un lugar muy cerrado o lleno de gente, pararse en un balcón, conducir un automóvil, estar
dentro o sobre el agua, o en una tormenta eléctrica. Además de temer el daño externo en
tales ambientes, algunas personas están preocupadas por las amenazas internas asociadas con
la experiencia de la ansiedad. Por ejemplo, pueden temer tener un ataque de pánico y no
poder escapar u obtener ayuda en centros comerciales cerrados, espacios abiertos, multitudes
o estadios. Muchas personas temen el peligro tanto del entorno mismo como de su reacción
interna. Por ejemplo, Darnell, cuyo caso se analizó en los capítulos 5 y 6, no solo tenía miedo
de caer desde lo alto del suelo, sino también de sentirse abrumado por la ansiedad y perder el
control. Otros temen los espacios cerrados por la sensación de estar atrapados y la creencia de
que podrían “quedarse sin aire” y asfixiarse. La Tabla 8.1 proporciona una descripción general
de los temores ambientales. Cuando solicitan ayuda, los pacientes pueden centrar sus quejas
en el grado en que se han restringido sus actividades, en lugar de sus miedos específicos. Por
ejemplo, algunos no pueden asistir al cine o ir a restaurantes llenos de gente, y otros quedan
atrapados en sus casas por miedo a tener ataques de pánico. Aún otros no pueden usar
ascensores o someterse a procedimientos médicos importantes, como una resonancia
magnética (MRI, por sus siglas en inglés).

TABLA 8.1. Descripción general: miedos ambientales

Estímulos que provocan miedo

• Lugares

• Fenómenos naturales (p. ej., truenos)

• Situaciones

Ejemplos prototípicos

• Tormentas

• Aviones

• Conducir

• Grandes multitudes

• Salas de cine

• Espacios cerrados, como ascensores

• Alturas

Creencias comunes basadas en el miedo

• “Tendré un ataque de pánico y sufriré graves consecuencias médicas o psicológicas”.

• “No podré escapar ni conseguir ayuda si la ansiedad o el pánico se vuelven
demasiado intensos”.
 • “Voy a sufrir algún tipo de daño por la situación misma

(p. ej., golpeado por un rayo, ahogarse, caerse)”.

• “Me quedaré sin aire y me asfixiaré”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitación de situaciones

• Depender de compañeros

Categorías de diagnóstico del DSM-5

• Fobia específica

• Trastorno de pánico con agorafobia

• Trastorno de estrés postraumático

Descripción general del tratamiento

• La duración típica del tratamiento varía ampliamente (1 a 12 sesiones).

• Comenzar con evaluación y psicoeducación.

• Incorporar exposición en sesión 2 o 3.

Obstáculos

• Viajar para exposiciones

• Identificación de comportamientos de seguridad

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los temores al daño en entornos específicos suelen reflejar sobreestimaciones de la

probabilidad y la gravedad de los eventos negativos. Las sobrestimaciones de la probabilidad
generalmente se relacionan con pocas probabilidades de ocurrencia (aunque posibles), como
un accidente aéreo, un accidente en ascensor, un ahogamiento o un rayo. Las
sobreestimaciones de la gravedad suelen referirse a las creencias sobre las consecuencias de
experimentar síntomas de ansiedad en la situación temida. Por ejemplo, un hombre que
evitaba subirse a escaleras mecánicas creía que si se ponía demasiado ansioso en una escalera
mecánica, perdería el control y apartaría violentamente a la gente de su camino en su intento
de escapar. Las personas temerosas intentan mitigar sus preocupaciones a través de una
variedad de métodos que incluyen la evitación, llevar medicamentos contra la ansiedad o
soportar la experiencia solo porque saben que podrán escapar en breve. Desafortunadamente,
aunque estos comportamientos de seguridad disminuyen la ansiedad a corto plazo, impiden
aprender que es poco probable que ocurra el resultado temido y que la ansiedad es segura y
tolerable. Así, las conductas de seguridad se convierten en respuestas habituales que
mantienen la fobia de la persona.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

Sobre la base de la comprensión de los miedos ambientales, la exposición debe proporcionar
al paciente la oportunidad de contradecir al máximo sus creencias sobre la probabilidad y la
gravedad del peligro en el entorno o la situación temidos, así como sobre la necesidad de
comportamientos de seguridad para prevenir el peligro de una situación externa o de la propia
ansiedad. Por ejemplo, para competir con las correspondientes expectativas basadas en el
miedo, los pacientes deben aprender que las probabilidades de estar en un puente cuando se
derrumba, en un ascensor cuando falla o en un avión cuando se estrella son extremadamente
(y aceptablemente) bajas: en otras palabras, que tales situaciones son generalmente seguras.
Además, aunque la experiencia de la ansiedad puede ser intensa y desagradable, es muy poco
probable que haga que el paciente pierda el control, actúe de manera amenazante o se
avergüence. Más bien, es más probable que él o ella pueda soportar esta incomodidad y
funcionar con ella hasta que desaparezca. Por lo tanto, un objetivo clave de la exposición a los
temores de entornos específicos es ayudar al individuo a aprender que la ansiedad
experimentada en dichos entornos es segura y manejable. Cuando dicho aprendizaje de
seguridad se adquiere de tal manera que inhibe de manera óptima las antiguas creencias
basadas en el miedo, el interpretar el entorno temido como señal de ansiedad disminuye, al
igual que la necesidad de conductas de seguridad.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

La tabla 8.2 proporciona una descripción general de los parámetros cognitivo-conductuales de

los miedos ambientales. Las siguientes secciones describen estos parámetros en detalle.

TABLA 8.2. Evaluación funcional de los temores ambientales

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Ciertas situaciones o lugares
Señales internas Sensaciones fisiológicas asociadas con la
ansiedad (cambios en la respiración,
aumento del ritmo cardíaco, tensión
muscular y temblores)
Consecuencias temidas Herirse en la situación, perder el control o
tener una emergencia médica debido a
demasiada ansiedad, vergüenza y evaluación
negativa por parte de otros como resultado
de los síntomas de ansiedad observables
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Permanecer dentro de casa, usar el
transporte público en lugar de conducir,
evitar carreteras con puentes, conducir en
lugar de volar, subir escaleras en edificios
altos, usar ropa holgada
Conductas de seguridad dentro de la Planificar una ruta de escape, permanecer
situación cerca de un ser querido, distraerse,
reaseguraciones
Creencias sobre las conductas de seguridad Esenciales para mantener el control y evitar
daños

Señales de miedo
Situaciones y Estímulos Externos

La ansiedad suele estar provocada por estar en la situación temida o por darse cuenta de que
uno tendrá que enfrentarse a la situación en un futuro próximo (es decir, ansiedad
anticipatoria). Por ejemplo, las personas pueden temer estar en máquinas de resonancia
magnética, sótanos o ascensores; subir edificios altos, escaleras; conducir en carreteras, cruzar
puentes o atravesar túneles; viajar en autobuses, aviones o trenes; o estar en el agua, campos
o centros comerciales. Algunos miedos no son de lugares específicos sino de situaciones que
pueden ocurrir en cualquier lugar. Por ejemplo, una tormenta inminente puede provocar
ansiedad en alguien con miedo a los truenos, relámpagos o tornados, independientemente de
la ubicación. Además, este miedo puede ser desencadenado por una variedad de estímulos
externos, como sirenas de tornados, nubes oscuras o informes meteorológicos. De manera
similar, un individuo puede no temer a los centros comerciales en sí mismos, a menos que
estén llenos de gente. Finalmente, puede que no sea la habitación pequeña en sí misma lo que
provoque el miedo, sino más bien estar encerrado en una habitación de este tipo (es decir,
escapar podría ser difícil si se produjera ansiedad).

Señales internas

Como se mencionó, los signos fisiológicos de excitación también pueden desencadenar miedo,
especialmente si estas sensaciones corporales se interpretan como un signo de peligro físico o
mental. Por ejemplo, una mujer sostuvo que no había nada aterrador en los balcones, excepto
una "sensación rara" en su estómago cuando miraba por el borde. Otros pueden interpretar el
temblor en los brazos (debido a la tensión muscular) u otras sensaciones relacionadas con la
excitación ansiosa (p. ej., aturdimiento, pérdida de concentración) como señales de que están
a punto de perder el control de su automóvil y sufrir un accidente (p. ej., caerse de un puente
alto). De manera similar, un aumento en el ritmo cardíaco, dificultad para respirar o malestar
estomacal pueden interpretarse como signos de que uno está realmente en peligro o tendrá
un ataque de pánico y perderá el control.

Consecuencias temidas

El miedo a perder el control ya sea de la situación en sí o de la propia reacción ante ella, se

encuentra en el centro de muchos miedos ambientales.

A las personas les puede preocupar sufrir daños por eventos que no pueden controlar o
detener, como el colapso de puentes, la falla mecánica de un avión, asfixiarse en una
habitación pequeña en la que estén encerrados, tener un accidente mientras conducen o que
un rayo caiga sobre su casa. Del mismo modo, algunos miedos se centran en la seguridad de
otras personas, como atropellar a un peatón mientras se conduce. Las señales internas
también pueden interpretarse como signos de peligro, como la dificultad para respirar o la
opresión en el pecho, que se interpretan como indicadores de que uno se está asfixiando por
falta de oxígeno mientras está en una habitación pequeña o en un escáner de resonancia
magnética. Otras veces, los individuos no temen a la muerte o al daño, sino a las propias
reacciones físicas. Por ejemplo, alguien podría estar preocupado por la vergüenza de tener un
ataque de pánico en un centro comercial o perder la compostura si queda atrapado en un
ascensor. Es importante destacar que las mismas situaciones pueden estar relacionadas con
diversas consecuencias para diferentes pacientes, un factor que destaca la necesidad de un
análisis funcional completo de los síntomas del miedo. A modo de ejemplo, algunas personas
que tienen miedo de volar sobrestiman la probabilidad de un mal funcionamiento que
provoque un accidente. Otros (normalmente con antecedentes de ataques de pánico) se
centran en las consecuencias temidas de no poder escapar de un avión en caso de sufrir un
ataque de pánico. Para algunas de estas personas, el temor es que les ocurra una emergencia
médica y no puedan obtener la ayuda que creen que necesitarán. Otros simplemente temen la
vergüenza de experimentar un ataque de pánico entre extraños. Debido a que la exposición se
usa para refutar las creencias específicas basadas en el miedo de los pacientes, es fundamental
comprender las consecuencias particulares temidas en una situación determinada.

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación

Aunque la evasión a menudo se limita a ubicaciones específicas temidas o tipos de situaciones,

en los casos más graves puede atrapar a los pacientes en sus hogares. Es importante que los
terapeutas comprendan la gama completa de situaciones y estímulos que se evitan, así como
las razones de la evitación. Como se señaló anteriormente, algunas personas evitan situaciones
por temor a sufrir daños por circunstancias externas, como un accidente de avión, un
accidente de ascensor o la caída de un rayo. Pero la evitación también podría estar basada en
el miedo a las consecuencias internas asociadas con la excitación ansiosa, como la
preocupación claustrofóbica común de quedarse sin aire y asfixiarse en espacios cerrados.
Muchos individuos evitan ciertos ambientes porque tienen miedo de cómo se pueden sentir
en esos ambientes o porque temen no tener acceso a ayuda o rutas de escape fáciles en caso
de vergüenza o emergencia.

Comportamientos de seguridad en la situación

Muchas respuestas a los miedos ambientales están destinadas a aumentar la sensación de
control de una persona. Por ejemplo, algunas personas pueden asegurarse de tener un plan de
escape (p. ej., inspeccionar el cine para saber dónde están las salidas o los baños, idear una
excusa en caso de que sientan la necesidad de abandonar una situación abrupta o
prematuramente) antes de entrar en situaciones temidas como centros comerciales, cines o
restaurantes. En situaciones en las que el escape puede no ser fácil o posible, se pueden usar
comportamientos de seguridad para manejar la experiencia de la ansiedad en sí misma, como
tener siempre a mano medicamentos contra la ansiedad. La verificación de señales de peligro
también puede funcionar como un comportamiento de seguridad. Por ejemplo, una persona
con miedo a los tornados puede consultar continuamente el informe meteorológico para
asegurarse de que no hay tormentas en el horizonte. Finalmente, es posible que algunas
personas solo se aventuren en situaciones temidas con un compañero de confianza o con un
teléfono celular, lo que convierte al acompañante o al teléfono en una señal de seguridad.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Los pacientes con temores ambientales generalmente creen que sus comportamientos de
seguridad sirven para mantenerlos fuera de peligro al eliminar una amenaza percibida o al
reducir la preocupación de que la ansiedad se intensifique a niveles dañinos. Un paciente que
creía que permanecer en su automóvil durante una tormenta eléctrica era la única forma de
evitar que un rayo la matara sería un ejemplo de lo primero. Un hombre que llevaba
ansiolíticos cuando viajaba en avión por miedo a sufrir un ataque de pánico y morir a 9000
metros de altura ejemplifica lo último.

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Es importante que los pacientes entiendan que durante la exposición necesitarán (1) entrar en
situaciones que los hagan sentir incómodos y (2) actuar de una manera que sea precisamente
lo contrario de lo que los hace sentir cómodos (abandonar sus comportamientos de seguridad;
es decir, realizar una prevención de respuesta). El propósito de la exposición es demostrar no
solo que las situaciones temidas son generalmente seguras (es decir, presentan un bajo
riesgo), sino que la experiencia de la ansiedad también es segura (p. ej., uno no se
“descontrola” ni conduce a una catástrofe médica). Por lo tanto, es esencial la exposición
repetida a señales tanto internas como externas hasta que las creencias basadas en el miedo
se violen en múltiples contextos. Un diálogo con un paciente para presentar esta justificación
podría progresar de la siguiente manera:

- Terapeuta: Has dicho antes que las salas de cine te causan mucha ansiedad.
- Paciente: Así es. Me encantaría volver a ver películas, pero primero necesito
deshacerme de esta ansiedad.
- Terapeuta: Estoy seguro de que podemos ayudarte a sentirte cómodo en el cine
nuevamente. Sin embargo, tendrás que entrar en los cines para que veas que la
ansiedad es segura y que no hay que temerle a estos sentimientos. ¿Recuerdas
nuestra conversación sobre la terapia de exposición?
- Paciente: Sí, pero no estoy seguro de cómo funcionaría para mí. Ni siquiera sé a qué le
tengo miedo, en realidad; me pongo nervioso y necesito escapar.
- Terapeuta: Basado en nuestras conversaciones, me parece que tienes miedo de
sentirte atrapado en el cine y que sería imposible, o muy vergonzoso, salir si tuvieras
que escapar debido a demasiada ansiedad. ¿Eso suena bien?
- Paciente: Sí, esa es una buena manera de describirlo.
- Terapeuta: Está bien, bien. Ahora sabemos que necesitamos usar la exposición
específicamente para enseñarte que ir al cine, incluso si experimentas una ansiedad
intensa, es más seguro de lo que crees. Entonces, no solo tenemos que ir a las salas de
cine, debemos asegurarnos de que experimentes ese sentimiento de ansiedad y
enclaustramiento. Si nos sentamos en la sala el tiempo suficiente en esas condiciones,
comenzarás a ver que esos sentimientos no son tan peligrosos como crees y que
puedes controlarlos; de hecho, es probable que se calmen cuando dejes de luchar
contra ellos. Después de practicar una y otra vez, tu miedo mejorará a medida que
aprendas de tu propia experiencia que está a salvo.

En este intercambio, el terapeuta aclara que uno de los desafíos de la terapia de exposición
consiste en entrar en situaciones a pesar de sentirse ansioso. Esto también coloca las propias
experiencias del paciente (señales de miedo, creencias y evitación) en el modelo conceptual de
ansiedad presentado en el Capítulo 3. A través de este proceso, se establece el escenario para
diseñar ejercicios de exposición que están vinculados al problema que presenta el paciente.

PLANIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Las exposiciones para promover el aprendizaje de seguridad sobre los estímulos ambientales
temidos (incluida la experiencia de ansiedad en tales situaciones) a menudo son fáciles de
planificar. Aunque el terapeuta no debe sentirse obligado a utilizar un enfoque gradual,
algunos temores se prestan muy bien para trabajar a través de grados de intensidad. Por
ejemplo, el miedo a las alturas se puede vencer gradualmente subiendo progresivamente a los
pisos más altos de un edificio. El miedo a los espacios cerrados se puede abordar
gradualmente ingresando a habitaciones cada vez más pequeñas. El miedo a los puentes
puede graduarse enfrentándose a situaciones temporalmente más largas o puentes más altos
(dependiendo de los miedos particulares del paciente). Para alguien que teme ser alcanzado
por un rayo, la exposición puede pasar de experimentar una tormenta en el sótano, a una
habitación dentro de casa, a una habitación con ventanas, etc. Debido a que las exposiciones
se pueden diseñar con relativa facilidad para algunos estímulos de miedo (por ejemplo, alturas
y espacios cerrados), los terapeutas a menudo pueden tratar estos síntomas de manera
efectiva en una sola sesión (Ollendick et al., 2009). Otros estímulos de exposición pueden ser
menos controlables, como el tamaño de las multitudes en lugares públicos, los estímulos
relacionados con el clima (gravedad de la tormenta) o el acceso a un avión.

El terapeuta también puede manipular el grado de uso de la conducta de seguridad. Por

ejemplo, un paciente con miedo a los lugares concurridos podría ingresar inicialmente a un
centro comercial con una "persona segura". Gradualmente, esta señal de seguridad se puede
reducir, por ejemplo, haciendo que la persona segura camine detrás del paciente, permanezca
junto a la puerta y luego no esté presente en absoluto. Finalmente, algunas listas de
exposición necesitarán incluir exposiciones interoceptivas (que se analizan en el Capítulo 11).
Por ejemplo, antes de pararse en un balcón en un lugar público, un paciente con miedo a las
alturas podría inducir la excitación ansiosa usando la hiperventilación para aprender que es
poco probable que la ansiedad lo lleve a desmayarse o perder el control. La Tabla 8.3 presenta
algunos ejemplos de posibles elementos de la lista de exposición para temores ambientales
comunes.

TABLA 8.3. Ejemplos de ejercicios de exposición para miedos ambientales comunes

Tipo de situación ambiental Estímulo a exponerse

Tormentas Mirar libros de tormentas, mirar videos de
tormentas; durante la tormenta: quédese
junto a la ventana, maneje, quédese afuera
Volar Lea sobre aviones; ver aviones despegar y
aterrizar; usar exposiciones imaginales para
vuelos imaginando el peor de los escenarios
(consulte el Capítulo 10 para obtener más
información sobre exposición imaginal);
pasar tiempo en el aeropuerto; sentarse en
el avión; tomar un vuelo corto; tomar un
vuelo largo
Manejar Conduzca despacio en calles laterales vacías
o en estacionamientos, en barrios familiares,
en calles de la ciudad, durante las horas
pico, en la carretera; conducir de noche y
con mal tiempo
Espacios cerrados Permanezca en un baño pequeño, armario,
ascensor, asiento trasero del automóvil, sala
de cine (centro de la fila), saco de dormir;
use cuello de tortuga, bufanda o mascarilla;
use esposas o cubra el cuerpo con una
manta gruesa; respirar a través de una
pajilla, tragar rápida y repetidamente,
aguantar la respiración, hiperventilar
Alturas Pararse en el balcón; sujetarse a la
barandilla; mirar por encima del borde sin
sujetarse de la baranda; correr hacia la
 baranda con las manos detrás de la espalda;
correr hacia atrás

REALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Las exposiciones a entornos temidos generalmente se prestan bien al uso de la ruptura de

expectativas. Como se ilustra en el capítulo 6 usando el ejemplo de Darnell, las creencias y
expectativas de los pacientes sobre el daño de la situación misma, o de la experiencia de
miedo intenso, pueden violarse sistemática y repetidamente hasta que se exceda la
expectativa máxima. Poniendo otro ejemplo, el terapeuta podría preguntar cuánto tiempo una
paciente con miedo a los lugares cerrados podría permanecer en un armario pequeño antes de
que “sufra un ataque al corazón como resultado del pánico”. Al principio, podría suponer que
esto sucederá en 3 minutos, pero a medida que pasa el tiempo durante la sesión de
exposición, puede cambiar su expectativa a creer que los armarios son seguros y que puede
permanecer allí durante 10 minutos. Después de 10 minutos, podría cambiar aún más sus
creencias, y la exposición continuaría de esta manera hasta que la paciente crea que estar en
un armario pequeño es incondicionalmente seguro, sin importar cuánto tiempo permanezca
allí, cuán intensos se vuelvan los sentimientos de ansiedad o pánico, e incluso sin el uso de
señales y comportamientos de seguridad. Entonces sería importante para ella repetir tales
exposiciones en diferentes armarios y bajo diferentes condiciones (p. ej., armarios de
diferentes tamaños, en lugares familiares o no familiares, sola o acompañada).

Como se señaló, es importante que el terapeuta se comunique continuamente con el paciente

para asegurarse de que la situación esté abordando las expectativas del paciente de las
consecuencias temidas, incluidas las consecuencias temidas de volverse ansioso. En algunos
casos, como una dificultad deseable, será útil combinar la exposición situacional con la
interoceptiva para optimizar el aprendizaje de seguridad (es decir, extinción más profunda).
Los terapeutas también deben vigilar de cerca el uso de comportamientos de seguridad sutiles
que puedan reducir la angustia o hacer que se sienta seguro. Los ejemplos de Darnell en los
Capítulos 5 y 6 ilustran la implementación de la exposición al miedo a las alturas. Aquí,
consideramos cómo un terapeuta podría trabajar con un paciente que tiene miedo de conducir
en los puentes y que cree que su intensa ansiedad le hará perder el control y provocar un
accidente:

- Terapeuta: Bien, este puente es bastante largo. ¿Como te sientes?

- Paciente: No tan mal. Estoy bastante nervioso, pero lo estoy manejando bien.
- Terapeuta: Veo que estás agarrando el volante con bastante fuerza. ¿Te diste cuenta
de eso?
- Paciente: Estoy haciendo eso para no desviar el auto. Tengo miedo de perder el
control
- Terapeuta: Oh, ¿estás diciendo que tienes miedo de que la ansiedad te haga perder el
control y te salgas de este puente?
- Paciente: Sí. Me siento bastante inestable en este momento.
- Terapeuta: Ya veo. Agarrar el volante te hace sentir mejor. Piensa en lo que hemos
discutido sobre la naturaleza de la ansiedad y el propósito de todas esas sensaciones
físicas. ¿Realmente agarrar el volante es lo único que se interpone entre tú y salir de
este puente?
 - Paciente: Entiendo. Agarrar el volante es un comportamiento de seguridad porque la
ansiedad no es realmente peligrosa. ¿Pero crees que está bien que trate de aflojar mis
manos?
- Terapeuta: ¿Qué piensas?
- Paciente: Probablemente esté bien, pero la única forma de averiguarlo es haciéndolo
- Terapeuta: Y si eso va bien, a continuación, podrías intentar usar solo una mano en el
volante para demostrar realmente que la ansiedad no es peligrosa.

Para tal paciente, el terapeuta podría sugerir una tarea de exposición interoceptiva, como la
hiperventilación o respirar a través de una pajilla (ver Capítulo 11), para ayudar a violar aún
más las expectativas sobre la pérdida de control cuando experimenta ansiedad. La exposición
interoceptiva podría llevarse a cabo primero por sí sola y luego nuevamente al mismo tiempo
que se conduce sobre puentes para optimizar el aprendizaje de seguridad a través de una
extinción más profunda.

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Cuando la evitación es el principal comportamiento de seguridad, puede no ser necesario un

plan de prevención de respuesta elaborado. Sin embargo, como se discutió anteriormente,
algunos pacientes confían en señales y comportamientos de seguridad más o menos sutiles en
la situación para ayudarse a sentirse más seguros en el contexto de sus entornos temidos. En
tales casos, las exposiciones deben realizarse sin el uso de tales maniobras y señales de
seguridad. Como se ilustró en el ejemplo anterior, los terapeutas también deben abstenerse
de brindar tranquilidad verbal y, en su lugar, solicitar al paciente que responda cualquiera de
sus propias preguntas sobre el riesgo.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Salir de la oficina y variar el contexto

El tratamiento de los miedos ambientales generalmente requiere que el terapeuta abandone

su oficina para variar el contexto en el que se practica la exposición. Es decir, la exposición a
menudo debe practicarse en diferentes lugares, en varios puentes, escaleras mecánicas,
edificios de gran altura, campos abiertos, túneles, armarios o salas de cine. Aunque la
exposición asistida por un terapeuta es necesaria al principio, a medida que avanza el
tratamiento y los pacientes aprenden cómo implementar satisfactoriamente los ensayos de
exposición, pueden (y deben) practicar por su cuenta en diversos entornos. En casos severos,
los pacientes pueden estar confinados en su hogar y no poder asistir a las sesiones de terapia.
En estos casos, es posible que el tratamiento deba comenzar en el hogar del paciente. Sin
embargo, recomendamos que los terapeutas requieran rápidamente que el paciente practique
la exposición en diferentes entornos (incluida la oficina del terapeuta), incluso si requiere el
uso de señales y comportamientos de seguridad al principio, para descontextualizar el
aprendizaje de seguridad. El seguimiento de expectativas mientras se va exponiendo
gradualmente se puede aplicar para ayudar a desafiar repetida y sistemáticamente las
expectativas cambiantes sobre la cantidad de tiempo que el paciente puede pasar fuera de
casa o la distancia que se siente capaz de viajar desde casa.

Finalmente, trabajar fuera de la oficina puede generar problemas legales, de facturación y de

seguridad, particularmente cuando se viaja en automóvil con un paciente, como por ejemplo,
para exposiciones al volante. Se anima a los terapeutas a familiarizarse con las normas
estatales, las leyes de facturación, las normas institucionales y su propia póliza de seguro. Por
ejemplo, alentamos a los terapeutas a que se reúnan con sus pacientes en el lugar de las
exposiciones fuera del consultorio, en lugar de asumir la responsabilidad de llevar al paciente
ellos mismos.

Cuando la exposición situacional no es práctica

A veces, las exposiciones situacionales por temores ambientales presentan desafíos logísticos
que limitan la participación del terapeuta. Por ejemplo, si una exposición involucra que un
paciente pase la noche fuera de casa, sería poco práctico que el terapeuta supervisara toda la
experiencia. En cambio, él o ella podría ayudar al principio (por ejemplo, ayudar al paciente a
instalarse en un hotel) o estar disponible por teléfono, mensaje de texto u otros medios. Otras
exposiciones, como las de un paciente con miedo a volar, pueden ser particularmente difíciles
de implementar. Las opciones disponibles para exposiciones en vivo incluyen hacer arreglos
con pilotos privados y escuelas de vuelo, comprar billetes de avión baratos y aprovechar las
vacaciones previstas. Sin embargo, encontramos que la discusión de cogniciones erróneas
sobre volar, el uso de libros de autoayuda para personas con este miedo (p. ej., Brown, 1996) y
la exposición interoceptiva a señales internas de miedo (para aquellos con miedo de entrar en
pánico en el avión) contribuyen en gran medida a reducir la necesidad de exposición repetida a
vuelos reales.

En otras circunstancias, las exposiciones pueden ser imposibles de controlar, como cuando se
trabaja con pacientes que tienen miedo a las tormentas eléctricas. Dichos temores pueden
requerir sesiones improvisadas o instrucciones claras para el paciente y un miembro de la
familia sobre cómo aprovechar la próxima tormenta. En general, si el terapeuta no va a asistir
a una exposición, puede trabajar para preparar completamente al paciente para realizar el
ejercicio. Específicamente, el terapeuta podría proporcionar instrucciones escritas sobre cómo
hacer la exposición, completar exposiciones preliminares imaginativas o relacionadas con el
paciente y/o dramatizar la exposición planificada en el consultorio. Estar disponible por
teléfono u otros medios probablemente también ayude con la adherencia.

ILUSTRACIÓN DE UN CASO

Bill era un contador de 25 años que buscó tratamiento por miedo a los ascensores. No sabía
cuándo comenzó este miedo, pero afirmó que se volvió problemático cuando se mudó a una
ciudad más grande con muchos edificios de varios pisos. Aunque pudo encontrar un
apartamento en la planta baja, a menudo se encontraba subiendo las escaleras en el trabajo o
subiendo al ascensor con gran angustia. Cuando el terapeuta realizó un análisis funcional,
resultó que había una serie de lugares cerrados que desencadenaron la ansiedad de Bill,
incluidas salas de reuniones pequeñas y baños. En general, Bill temía comenzar a sentirse
ansioso, respirar demasiado, quedarse sin oxígeno y no poder escapar antes de desmayarse o
morir. Sus miedos a los ascensores también incluían quedar atrapado y que se caiga el
ascensor. Dada la especificidad de sus miedos, Bill y su terapeuta planearon completar la
terapia de exposición durante una sola sesión de terapia de 4 horas.

Durante la cita inicial, Bill y su terapeuta discutieron que el objetivo de hacer terapia de
exposición era aprender nueva información: específicamente, que tanto los ascensores (así
como otros espacios pequeños) como la experiencia de la ansiedad son seguros y manejables,
y por lo tanto no tienen que ser evitados. También discutieron información educativa sobre la
naturaleza fundamental de la ansiedad (es decir, la respuesta de lucha o huida; un mecanismo
de protección dentro del cuerpo que salva vidas) y desarrollaron la siguiente lista de
exposición:
 Descripción de la tarea de exposición SUDS
Sentarse en la esquina trasera de una 25
habitación pequeña.
Quedarse en un pequeño armario oscuro 40
Subir en ascensor hasta el tercer piso 65
Viajar en ascensor hasta el último piso de un 75
edificio de oficinas
Provocar sensaciones de pánico 85
Subirse en un ascensor antiguo 87
"Intentar" hacer que el ascensor se atasque 90

Debido a que la oficina del terapeuta no incluía los ajustes necesarios para completar sus
exposiciones, Bill se reunió con su terapeuta en la biblioteca del centro para la sesión de
tratamiento. Comenzaron las exposiciones sentándose en la esquina trasera de una sala de
lectura en la biblioteca. Cuando quedó claro que esta exposición no era un gran desafío para
Bill, el terapeuta introdujo la exposición interoceptiva por hiperventilación, que provocó
sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad que Bill sintió muy similar a la ansiedad
que temía experimentar en un ascensor u otro espacio pequeño. El terapeuta usó el
seguimiento de las expectativas para ayudar a Bill a cambiar sus expectativas sobre su
capacidad para manejar la ansiedad. Bill incluso continuó con los ejercicios de hiperventilación
para intensificar las sensaciones, que era más de lo que había predicho que sería capaz de
lograr. Cuando Bill se sintió más seguro para manejar la excitación ansiosa, se encerró en un
pequeño baño para una sola persona y apagó la luz. Una vez más, Bill pudo permanecer en la
situación más tiempo de lo que había anticipado, y sus calificaciones SUDS indicaron que su
miedo se estaba habituando. Más importante aún, después de aproximadamente una hora de
practicar en habitaciones pequeñas, Bill dijo que sus creencias sobre la ansiedad habían
cambiado (reconoció que podía tolerar estos sentimientos y que no representaban una
amenaza real) y que se sentía listo para trabajar directamente con los ascensores.

Las primeras exposiciones se realizaron en la biblioteca porque los ascensores solo subían tres
pisos y no estaban ocupados. Bill y su terapeuta comenzaron a viajar desde la planta baja hasta
el tercer piso. Bill pensó que esto era manejable porque sabía que era un viaje corto. Por lo
tanto, para el siguiente paso, Bill y el terapeuta subieron y bajaron el elevador continuamente,
sin salir, hasta que la ansiedad de Bill disminuyó. Bill inicialmente predijo que solo podría
tolerar tres viajes en el ascensor, pero descubrió que podía superar esta expectativa; después
de siete viajes, incluso comenzó a relajarse y observó que su ansiedad por estar "confinado" en
el ascensor se había habituado (lo que se discutió como un "efecto secundario" agradable de
enfrentar el miedo de uno, pero no una indicación de "éxito" con la exposición per se). Hacia el
final de la exposición, Bill tuvo la confianza suficiente para probar su miedo a que el ascensor
se cayera primero caminando y luego saltando arriba y abajo en el ascensor (lo que predijo
que resultaría en un desastre). Después de descartar este temor, Bill y su terapeuta repitieron
pasos similares en un edificio de oficinas de 20 pisos que Bill había estado evitando y,
finalmente, en un edificio con un ascensor antiguo que Bill sospechaba que podría ser
especialmente inseguro. Además, los ascensores de estos edificios recibían un uso regular y se
podía contar con bastante gente, lo que exponía a Bill a sentirse atrapado. Aunque
inicialmente a Bill le preocupaba que recibirían miradas extrañas por no salir nunca del
ascensor durante las prácticas de exposición, rápidamente se hizo evidente que las personas
se estaban ocupando de sus propios asuntos y apenas se daban cuenta. Sin embargo, se
limitaron los saltos a cuando estaban solos en el ascensor. Al final de esta sesión de 4 horas,
Bill se sintió mucho más seguro para viajar en ascensores y se dio cuenta de que sus temores
de quedarse sin oxígeno eran infundados. Su terapeuta lo animó a practicar todos los días y
desafiarse a sí mismo subiendo a los ascensores a pisos más altos de lo necesario.
Aproximadamente 3 meses después de su sesión de tratamiento, Bill regresó para una cita de
seguimiento para evaluar su progreso. En ese momento, viajaba regularmente en ascensores e
incluso había comenzado a salir con una mujer que tenía un apartamento en el décimo piso.

CAPÍTULO 9. SITUACIONES SOCIALES

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las personas con ansiedad social pueden temer a uno o dos tipos particulares de situaciones,
como hablar en público u orinar en baños públicos, pero más comúnmente presentan temores
de una variedad de situaciones en las que pueden ser observados por otros y son vulnerables
al escrutinio social o vergüenza. El rango de angustia y deterioro causado por este problema se
extiende desde individuos que funcionan muy bien a pesar de un temor específico de hablar
en público hasta otros que son esencialmente incapaces de trabajar, desarrollar amistades,
tener citas o incluso salir de casa debido a la ansiedad social generalizada. La Tabla 9.1 incluye
una breve descripción de las preocupaciones sociales.

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los modelos cognitivo-conductuales destacan el papel de las creencias desadaptativas y los

comportamientos de seguridad en el mantenimiento de la ansiedad social (Clark y Wells, 1995;
Rapee y Heimberg, 1997). Las personas socialmente ansiosas tienden a verse a sí mismas como
particularmente inexpertas socialmente y a los demás como especialmente críticos. Tienden a
creer que los demás les prestan mucha atención y es probable que noten y juzguen incluso
errores pequeños al hablar o imperfecciones en los comportamientos, signos de ansiedad (por
ejemplo, temblores, sudoración) o defectos en la apariencia. En consecuencia, las personas
con ansiedad social se preocupan de que los demás detectarán sus errores e imperfecciones y
los evaluarán negativamente como resultado. Aunque la crítica y el rechazo interpersonal rara
vez amenazan la vida, las personas socialmente ansiosas pueden percibir la evaluación
negativa como catastrófica, tal vez a la par de una lesión grave o la muerte (por ejemplo, "Me
moriré de vergüenza").

Las creencias que provocan miedo sobre la probabilidad de ocurrencia y los costos de una
evaluación negativa, conducen a manifestaciones cognitivas, conductuales y fisiológicas de
miedo, que irónicamente pueden exacerbar las mismas características por las que la persona
teme ser evaluada negativamente, como sonrojarse, temblar, tartamudear o dificultad para
orinar. Los comportamientos de evitación y seguridad en la situación se utilizan para reducir la
posibilidad de ser notado, parecer tonto y ser evaluado negativamente. Estas acciones
mantienen una ansiedad social excesiva al evitar que los pacientes sepan que los demás
generalmente no se preocupan por sus errores e imperfecciones percibidos, y que la
ansiedad asociada con los percances sociales y la evaluación negativa resultante es
transitoria y manejable.

Además, debido al miedo a la vergüenza y al rechazo, socialmente los individuos ansiosos

prestan mucha atención a su propio comportamiento, apariencia y sensaciones corporales,
buscando características que puedan invitar a la crítica de los demás. Adoptan una
“perspectiva del observador” (Wells, Clark y Ahmad, 1998) en la que toman el punto de vista
(percibido) de un individuo externo crítico. Un efecto secundario desafortunado de estos
procesos es que a los individuos socialmente ansiosos les parece que ellos son el centro de
atención y que los demás están al tanto de sus experiencias cognitivas, emocionales y
fisiológicas privadas. Otro efecto de la atención centrada en uno mismo es que los pacientes a
menudo no se dan cuenta de que los demás no están reaccionando negativamente y, en
muchos casos, son indiferentes o probablemente no noten nada problemático en absoluto.

TABLA 9.1. Resumen de la ansiedad social: Miedos a las situaciones sociales

Estímulos que provocan miedo

• Interacciones interpersonales

• Ciertos tipos de personas (p. ej., compañeros de la misma edad)

• Lugares públicos

• Situaciones de actuación

• Evaluación por otros

• La posibilidad de vergüenza

• Experimentar síntomas relacionados con la ansiedad observables públicamente

Ejemplos prototípicos

• Interactuar con otros en reuniones, clases, por teléfono

• Tratar con figuras de autoridad (jefe, oficial de policía, maestro) o personas atractivas

• Reuniones sociales, incluidos restaurantes, bares

• Dar un discurso, hacer un brindis, practicar deportes frente a los demás

Creencias comunes con base en el miedo

• “Todos los demás son críticos, están esperando que yo me equivoque”.

• “Otras personas piensan que soy estúpido, tonto o aburrido”.

• “Si parezco nervioso frente a los demás, pensarán que soy un incompetente”.

• “No podía soportar cometer un error frente a otra persona”.

• “No puedo tolerar sentirme avergonzado o juzgado”.

• “La ansiedad me hará hacer el ridículo en una situación social”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitar situaciones interpersonales y de desempeño temidas

• Minimizar las interacciones, incluso no hacer contacto visual

• Ocultar los síntomas de ansiedad manteniendo las manos en los bolsillos; el uso de ropa
para ocultar “defectos” en apariencia; dejarse crecer la barba, ponerse un sombrero, llevar
gafas, etc.

• Beber alcohol o usar drogas (por ejemplo, marihuana)

Categorías de diagnóstico del DSM-5

• Trastorno de ansiedad social

• Trastorno de personalidad evitativa

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: 12 sesiones de terapia individual

• Comenzar con la evaluación y la psicoeducación

• Comience las exposiciones situacionales en la sesión 3 o 4

• Usar exposiciones a pasar vergüenza social en sesiones posteriores

• Considere combinar exposición interoceptiva y situacional

• Reducir los comportamientos de seguridad una vez que la práctica de exposición ha

comenzado

• Considerar el uso de entrenamiento en habilidades sociales cuando existan déficits que sean

objetivamente probables que obstaculicen las interacciones sociales

Obstáculos

• Depresión comórbida

• Falta de habilidades sociales

• Ansiedad social del terapeuta

Lo que debe aprenderse durante la exposición

Este marco de trabajo para entender la ansiedad social tiene implicaciones claras en el
tratamiento. Específicamente, el tratamiento debe ayudar al paciente a abordar situaciones
sociales temidas, eliminando el uso de comportamientos de seguridad y adquiriendo nueva
información (es decir, un aprendizaje de seguridad) que refuta las creencias y suposiciones
existentes basadas en el miedo. Un tipo de información nueva que se aprende a través de la
exposición es que, por lo general, los demás no les prestan mucha atención en situaciones
sociales y es raro que se les critiquen o ridiculicen abiertamente. Un segundo y quizás más
importante tipo de aprendizaje sobre seguridad producido por la exposición es que ser
evaluado negativamente por otros es en realidad tolerable (aunque temporalmente
incómodo). Esto se aprende a través de ejercicios de exposición que involucran participar
deliberadamente en contratiempos sociales percibidos (por ejemplo, hacer una pregunta tonta
o pronunciar mal una palabra al hablar con un compañero de clase).

Por último, las oportunidades frecuentes para participar en exposiciones sociales permiten a
los pacientes desarrollar y ganar confianza en sus habilidades sociales (p. ej., cómo hacer un
contacto visual adecuado e iniciar o finalizar conversaciones) y aprender que (en su mayor
parte) su comportamiento en situaciones sociales no es tan inexperto como creían
originalmente, incluso cuando experimentan ansiedad. Sin embargo, esto no descarta la
posibilidad de que algunos pacientes requieran un entrenamiento específico en habilidades
sociales como parte de su tratamiento. Abstenerse de los rituales, un elemento crítico de la
terapia de exposición, ayuda aún más a los pacientes a aprender que los comportamientos de
seguridad generalmente son innecesarios para evitar los resultados temidos. Esto también
ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades sociales más adaptativas en situaciones
sociales, incluido el aprendizaje de que pueden funcionar adecuadamente en entornos sociales
incluso cuando experimentan ansiedad y miedo.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

La tabla 9.2 incluye ejemplos típicos para cada parámetro de una evaluación funcional de la
ansiedad social. Las siguientes secciones describen estos parámetros en detalle.

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

Los pacientes con ansiedad social tienden a temer situaciones en las que es probable que
interactúen con otros, o en las que otros puedan evaluar su desempeño. El desempeño debe
interpretarse en sentido amplio para incluir cualquier acción realizada en presencia de una
audiencia, incluido el ejercicio, la firma de un paquete entregado, comer y caminar en público.
Particularmente, las situaciones que provocan ansiedad incluyen dar discursos, entrevistarse
para un trabajo, usar el baño mientras otros están presentes, invitar a salir a una posible
pareja romántica y asistir a una fiesta. La ansiedad social también puede ser desencadenada
por situaciones en las que el individuo es el centro de atención, como ser voluntario en clase o
hablar en una reunión. Las situaciones en las que la persona puede incomodar a otros o
experimentar un conflicto, como devolver un artículo en una tienda, también pueden provocar
ansiedad social. Incluso estar solo en casa puede no aislar a una persona de experimentar
ansiedad social. Para ilustrar, una mujer de 25 años tenía miedo de contestar su teléfono
porque temía sonar incómoda y ser evaluada negativamente por la persona que llamaba.

Señales internas

A los pacientes con ansiedad social a menudo les preocupa que la experiencia de la ansiedad
conduzca a un rendimiento social reducido o sea perceptible para los demás, lo que provocará
vergüenza o juicios negativos. Los desencadenantes comunes del miedo interno incluyen
palpitaciones del corazón, dificultad para respirar y sudoración. Las manifestaciones externas
de la ansiedad incluyen temblores, rubor, dificultad para orinar y problemas del habla, como
voz temblorosa, tartamudeo y pausas (a menudo denominadas por los pacientes como
"congelamiento"). Por lo tanto, es importante evaluar este aspecto de la ansiedad social.

TABLA 9.2. Evaluación funcional de las preocupaciones sociales de un vistazo

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones y estímulos externos Interacciones interpersonales, situaciones
donde evalúen el rendimiento, cualquier
lugar donde otros están presentes
 Ciertos tipos de personas (por ejemplo,
potenciales parejas románticas, figuras de
autoridad)
Señales internas Sensaciones y reacciones corporales
relacionadas con la ansiedad que otros
pueden observar
Consecuencias temidas Ser evaluado negativamente, avergonzado,
criticado o rechazado; parecer ansioso,
tonto, débil, poco interesante o inteligente
para los demás
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Evitar situaciones y lugares en los que el
individuo puede ser observado por otros, o
puede tener que interactuar o actuar frente
a otros.
Conductas de seguridad en las situaciones Intentos de prevenir interacciones
interpersonales o minimizar su duración;
ocultar las reacciones de ansiedad
observables de uno; experimentar
situaciones temidas cuando pocos están
presentes; usar alcohol u otras drogas;
ensayar demasiado qué decir
Creencias sobre las conductas de seguridad Evitan que uno sea notado y evaluado
negativamente por otros.

Consecuencias temidas

Para la mayoría de las personas con ansiedad social, el temor fundamental es que los demás
los evalúen con dureza, los ridiculicen o los rechacen. Esto puede ocurrir por diferentes
razones y tomar una variedad de formas. Algunos se preocupan por ser juzgados por parecer
ansiosos, mentalmente enfermos, poco inteligentes, poco interesantes, groseros, extraños,
poco atractivos o desviados. A otros les preocupa que la ansiedad que experimentan los lleve a
actuar de manera socialmente inhábil. La persona puede temer que la evaluación negativa se
manifieste en pensamientos y sentimientos de desaprobación de los demás, o tal vez en un
comportamiento discriminatorio o que busque hacerlos quedar en ridículo. A una paciente le
preocupaba que sus parejas la rechazaran una vez que se enteraran de su problema de
ansiedad. Otro temía ser despedido de su trabajo porque su jefe podría llegar a la conclusión,
sobre la base de sus síntomas de ansiedad visibles, que era "raro" e ineficaz. A otra le
preocupaba que su profesor le gritara. Los pacientes varones que han internalizado
fuertemente el rol de género masculino a menudo informan que les preocupa que los perciban
como "débiles" y que no controlan sus emociones si tiemblan, sudan, se sonrojan o parecen
ansiosos.

Conductas de seguridad

Patrones de evitación

La evitación generalizada de situaciones sociales suele ser el signo más evidente de ansiedad
social. Los pacientes pueden evitar hablar con todos excepto con sus familiares y amigos más
confiables. Es posible que eviten los lugares públicos, como las tiendas de abarrotes y los
centros comerciales, o que entren en ellos en momentos en que haya pocas personas
presentes (p. ej., en medio de la noche). En casos extremos, las personas apenas pueden salir
de sus casas por miedo a la evaluación negativa de los demás (en oposición al miedo a tener
un ataque de pánico, como es característico de la agorafobia). En otros casos, la evitación
puede ser más específica. Por ejemplo, un estudiante socialmente ansioso puede posponer
tomar una clase obligatoria que implique hablar en público, incluso si eso significa un retraso
en la graduación. Un paciente de 42 años con miedo a orinar en público solo usaba baños
cerrados y de uso individual cuando estaba fuera de su casa, como los que se encuentran en
las estaciones de servicio. Evitó asistir a conciertos y eventos deportivos en los que podría
tener que usar baños públicos más grandes en presencia de otros.

Conductas de seguridad en las situaciones

Si la evitación no es posible, las personas socialmente ansiosas pueden usar una variedad de
estrategias para reducir la posibilidad de ser evaluados negativamente por otros. Una
estrategia común es ser lo más invisible posible para evitar ser expuesto; por ejemplo,
sentarse en la última fila de la clase, permanecer en silencio, escapar en la primera
oportunidad disponible, evitar el contacto visual, decir la menor cantidad de palabras posible
cuando se le habla, hablar en voz baja y desviar los temas de conversación de ellos mismos. Al
mismo tiempo, pueden ser inusualmente educados y excesivamente complacientes en sus
interacciones para evitar las críticas. También se pueden hacer esfuerzos para reducir los
síntomas visibles de la ansiedad, por ejemplo, manteniendo las manos temblorosas en los
bolsillos, maquillándose o dejándose crecer la barba para ocultar el rubor y usando cierta ropa
para ocultar la sudoración. Para reducir la probabilidad de decir algo poco inteligente, las
personas pueden ensayar discursos o conversaciones en exceso. Se puede usar alcohol u otras
drogas (p. ej., marihuana) para reducir la ansiedad y facilitar una conversación más relajada. En
algunos casos, el uso habitual de estas sustancias se convierte en un problema clínico por sí
mismo.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Las personas socialmente ansiosas a menudo creen que los comportamientos de evitación y de
seguridad en la situación reducen la probabilidad de ser notados por otros y de ser evaluados
negativamente o avergonzados. Hay algo de verdad en esta noción, ya que tales individuos a
menudo pueden pasar desapercibidos para los demás. Sin embargo, paradójicamente,
algunos comportamientos de seguridad aumentan la probabilidad de ser evaluados
negativamente. Por ejemplo, los pacientes que evitan el contacto visual, hablan en voz baja y
dicen lo menos posible durante las conversaciones pueden en realidad invitar a otros a verlos
como extraños, socialmente incapaces, desagradables o poco inteligentes.

PRESENTACIÓN DE LA FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

La justificación de la terapia de exposición comienza con una discusión de la conceptualización

individualizada de la ansiedad social del paciente, utilizando la información recopilada durante
la evaluación funcional. El terapeuta describe cómo la ansiedad social surge de (1) creencias
desadaptativas sobre la propia incompetencia social, (2) predicciones exageradas sobre la
propensión de los demás a criticar las imperfecciones de las personas, y (3) sobrestimaciones
de la falta de tolerabilidad de experimentar ansiedad o vergüenza en una situación social. El
terapeuta adopta una postura neutral y de mente abierta con respecto a la validez de estas
creencias y enfatiza que la exposición puede ayudar al paciente a determinar con precisión
cuán amenazantes son realmente las situaciones sociales. Los comportamientos de seguridad
se describen como conductas que evitan que el paciente aprenda (1) si es probable que otros
lo noten y lo juzguen por errores sociales menores y (2) si la incomodidad causada por
participar en algún percance social ocasional es realmente tan terrible como el paciente
imagina.

Al enfrentar situaciones sociales temidas sin el uso de comportamientos de seguridad, los

pacientes pueden refutar las creencias y suposiciones mencionadas anteriormente y ganar
experiencia y confianza afrontando encuentros sociales. Por lo tanto, los resultados típicos de
una exposición y prevención de respuesta bien realizadas son la comprensión de que (1) el
paciente generalmente puede desempeñarse adecuadamente en situaciones sociales; (2) los
demás generalmente no se preocupan por los comportamientos sutiles de quienes los
rodean; (3) las personas generalmente se inclinan hacia la simpatía cuando otros
experimentan percances sociales; (4) cometer algún percance social ocasional vergonzoso y
ser evaluado negativamente puede ser temporalmente incómodo, pero también tolerable; y
(5) la ansiedad en las situaciones sociales es transitoria y manejable.

Debe enfatizarse que cometer un percance social ocasional, como derramar una bebida u
olvidar el nombre de un conocido, es inevitable. Por lo tanto, los resultados que los pacientes
socialmente ansiosos temen ocurren ocasionalmente. Debido a esto, no es suficiente que los
pacientes aprendan a través de la exposición que las situaciones sociales son “seguras”
siempre que se comporten de manera competente y escapen a la evaluación negativa; esto no
los preparará para la inevitable ocurrencia de un percance social real. Más bien, el paciente
también debe aprender que comportarse de manera inexperta o tonta en una situación
social, y tal vez incluso sentir vergüenza y una evaluación negativa como resultado, también
es manejable. Por lo tanto, la terapia de exposición se puede utilizar para ayudar al paciente a
aprender que él o ella es capaz de hacer frente a la incomodidad temporal causada por
parecer tonto ante los demás. Los pacientes que han sufrido la extinción del miedo en
situaciones sociales sin tener en cuenta la calidad de su comportamiento o las reacciones de
los demás tendrán los mejores resultados a largo plazo en la terapia de exposición.

PLANIFICAR LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Los elementos de la lista de exposición generalmente consisten en interacciones sociales y de

desempeño social planificadas o espontáneas, así como visitas a entornos sociales
previamente evitados. Dichos elementos se pueden elegir en función de qué tan bien
ayudarán al paciente a desafiar las creencias y expectativas basadas en el miedo. Dependiendo
de las consecuencias temidas, tales tareas pueden incluir preguntar la hora a extraños, escribir
frente a otros o simplemente caminar en un lugar público mientras hace contacto visual con
otras personas. Otros incluyen ser el centro de atención, interactuar con personas que
provocan ansiedad en particular (p. ej., hablar con una figura de autoridad o una posible pareja
romántica), devolver artículos a una tienda y situaciones en público como dar un discurso. A
menudo, las situaciones sociales más temidas por los pacientes implican una evaluación
genuina, como una entrevista para un trabajo o invitar a salir a alguien.

Recuerde que los pacientes con ansiedad social sobrestiman tanto la probabilidad como los
costos que puede traer pasar vergüenza y la evaluación negativa. Por lo tanto, las exposiciones
deben brindar oportunidades a los pacientes de aprendizaje sobre la seguridad de estas dos
preocupaciones. Las tareas sociales en las que el paciente intenta comportarse de manera
competente son útiles para demostrar que es poco probable que el paciente actúe de manera
tonta. Sin embargo, también es importante que las personas socialmente ansiosas aprendan
que el costo social de cometer un error o parecer ansioso es (1) menor de lo esperado y (2)
manejable. De hecho, las exposiciones en las que los pacientes cometen percances sociales
deliberadamente pueden ser la estrategia individual más eficaz en el tratamiento de la
ansiedad social (Hofmann & Otto, 2008). Por lo tanto, recomendamos realizar exposiciones
repetidas para cometer errores, parecer tonto y mostrarse ansioso frente a los demás. La Tabla
9.3 enumera los ejercicios de exposición sugeridos para diferentes tipos de miedos sociales,
incluido el hecho de parecer tonto frente a los demás.

TABLA 9.3. Ejemplos de ejercicios de exposición para preocupaciones sociales

Tipo de preocupación Estímulos para exponerse

Estar en público Comprar en una tienda llena de gente, asistir
a un concierto o evento deportivo, leer en
un lugar público, hacer ejercicio en un
gimnasio, caminar en un lugar público y
hacer contacto visual con los demás
Ser el centro de atención Responder una pregunta en clase, tirar una
moneda en público, hable en voz alta, usar
ropa inusual o fuera de lugar (por ejemplo,
un sombrero, ropa que no combina), unirse
a una clase de aeróbicos
Interactuar con otros Hablar con extraños, preguntar a otros por la
hora, entablar conversaciones con los
empleados de una tienda, asistir a un evento
social, invitar a amigos a una reunión, hablar
con amigos por teléfono, únase a un club u
organización
Desempeñarse frente a otros Hacer ejercicio en un gimnasio lleno de
gente, dar un discurso, hacer un brindis,
comer solo en un restaurante abarrotado,
firmar un cheque o completar una solicitud
con otros mirando, hablar en una reunión,
participar en entrevista laboral
Mostrar reacciones de ansiedad frente a Interactuar con otros o ir a un lugar público:
otros (1) mientras tartamudea, hace una pausa o
murmura; (2) inmediatamente después de
hacer ejercicio vigoroso; (3) con agua
salpicada en el área de la axila de la camisa
para simular sudoración; (4) con las manos
notablemente temblando
Conflictos Devolver un artículo de una tienda, devolver
comida en un restaurante, conducir
despacio por el carril izquierdo, fingir que se
olvida el dinero al comprar un artículo, usar
lentamente un cajero automático con otras
personas esperando
Parecer tonto frente a otros Pedir direcciones para un lugar obvio, pedir
un artículo en un restaurante que
obviamente no está en el menú, responder
incorrectamente una pregunta en clase,
pronunciar mal una palabra a propósito
durante una conversación, resbalar o caerse
mientras camina en un área llena de gente,
 dejar caer un un puñado de monedas en el
piso de un centro comercial, intentar
comprar un artículo sin dinero suficiente,
entablar una conversación con un extraño
tratando de ser lo más aburrido posible o
mientras hace declaraciones tontas, pararse
en un urinario en un baño público y fingir
incapacidad para orinar (para pacientes
masculinos), decir el número de los pisos
mientras viaja en un ascensor lleno de gente

Los ejercicios de exposición interoceptiva también pueden ser beneficiosos para los pacientes
que temen las consecuencias sociales de mostrarse ansiosos en presencia de los demás. Para
fomentar la extinción del miedo, se pueden realizar tareas como hiperventilar, correr,
contener la respiración o beber una bebida con cafeína antes de entrar (o durante) situaciones
sociales. Por ejemplo, el paciente puede correr en una cinta rodante en un gimnasio lleno de
gente o hiperventilar inmediatamente antes de iniciar una conversación con un extraño. El
paciente puede simular otras reacciones temidas relacionadas con la ansiedad, como
temblores en las manos o tartamudeo durante exposiciones situacionales. Consulte el Capítulo
11 para obtener más información sobre las exposiciones interoceptivas.

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Las exposiciones a algunas situaciones sociales pueden llevarse a cabo de manera prolongada
hasta que las expectativas del paciente sobre los resultados temidos se hayan desmentido
repetidamente (p. ej., utilizando el registro de expectativas). Por ejemplo, los pacientes
pueden comer solos en un restaurante, caminar en un área llena de gente y fingir la
incapacidad de orinar en un baño público hasta que hayan superado el punto en el que
esperan un resultado temido (p. ej., ridículo, incapacidad para tolerar la ansiedad, “morir de
vergüenza”). Muchas exposiciones situacionales, sin embargo, involucran interacciones
relativamente breves con otros; los ejemplos incluyen preguntar la hora a extraños, completar
una solicitud y dejar caer dinero en un vestíbulo lleno de gente. En tales casos, las expectativas
basadas en el miedo del paciente pueden evaluarse después de cada prueba, y la tarea puede
repetirse (en diferentes entornos) hasta que tales expectativas hayan cambiado y se haya
producido un aprendizaje de seguridad. Es decir, cada exposición diferente puede usarse como
una prueba de las creencias y expectativas del paciente, y los cambios en estos fenómenos
cognitivos (a medida que se violan las expectativas) pueden rastrearse y discutirse. Hablando
en términos prácticos, puede que no sea posible llevar a cabo exposiciones asistidas por un
terapeuta a situaciones sociales en el entorno terapéutico; por ello, los pacientes deben
exponerse solos a hablar en reuniones de trabajo, responder preguntas en clase y hablar con
compañeros de trabajo en una fiesta. Los terapeutas creativos pueden generar tareas en la
sesión para aproximarse a situaciones sociales que de otro modo solo podrían realizarse como
tareas para el hogar. Con este fin, encontramos útil contar con la ayuda de colegas o
compañeros de trabajo (por ejemplo, personal de oficina) para que sirvan como compañeros
de conversación o miembros de la audiencia. De esta manera, los pacientes pueden practicar
exposiciones como hacerle una pregunta a una persona atractiva o entrevistarse para un
trabajo dentro de la sesión antes de realizarlas en el “mundo real”. Las respuestas negativas de
los cómplices (p. ej., rechazo) pueden realizarse durante tales prácticas para simular resultados
vergonzosos. Un beneficio adicional de usar colegas es que pueden, si lo desean, brindarle al
paciente retroalimentación objetiva (y alentadora) sobre su desempeño durante la tarea.
La exposición grupal para la ansiedad social puede traer ventajas a la terapia individual,
incluida la capacidad de implementar una gran cantidad de exposiciones en vivo en el entorno
de la terapia utilizando a los miembros del grupo como apoyo generando oportunidades para
que los pacientes reciban retroalimentación de otros miembros del grupo, y el hecho de que la
asistencia a las sesiones de terapia por sí sola constituye una forma de exposición
potencialmente valiosa. Por el contrario, el tratamiento grupal implica necesariamente una
atención del terapeuta menos individualizada para cada paciente. Las investigaciones indican
que tanto el tratamiento grupal como el individual para la ansiedad social son efectivos; por lo
tanto, la elección del formato puede basarse en factores prácticos, como la capacidad de
reclutar un número suficientemente grande de pacientes para implementar la terapia de
grupo (p. ej., Fedoroff y Taylor, 2001).

La tendencia de los pacientes con ansiedad social a centrarse en sí mismos en lugar de en su

entorno en contextos sociales tiene el potencial de interferir con el aprendizaje durante las
tareas de exposición. Los pacientes cuya atención se concentra en su forma de hablar o
activación ansiosa pueden no observar que los demás no les prestaron atención mientras
caminaban por un vestíbulo lleno de gente, o que otros parecían más comprensivos que
críticos después de derramar una bebida. El siguiente diálogo ilustra el proceso de preparación
de un paciente de 34 años para una tarea de exposición:

- Terapeuta: Como comentamos, iremos a la plaza que conecta nuestra clínica con el
hospital. Habrá muchas personas ocupadas caminando rápidamente de camino a las
reuniones y citas. Tu trabajo será acercarte a varios de ellos y preguntarles: “Disculpe,
¿sabe qué hora es?”. Llevará puesto su reloj y recuerde que hay un gran reloj justo
cerca de donde estará parado. ¿Como suena eso?
- Paciente: Un poco de miedo. Probablemente se enojarán conmigo por perder el
tiempo con una pregunta tan tonta.
- Terapeuta: Bueno, supongo que tendremos que averiguarlo. Recuerde que el objetivo
de la exposición es aprender algo nuevo. ¿Qué es exactamente lo que predices que
sucederá?
- Paciente: La gente probablemente se enojará conmigo por hacerles perder el tiempo.
Pensarán que soy estúpido. No seré capaz de manejar la vergüenza.
- Terapeuta: Entonces, esta exposición te permitirá aprender dos cosas: (1) si realmente
otras personas se enojan contigo o no y piensan que eres estúpido cuando les
preguntas la hora, y (2) si esto realmente sucede, qué tan horrible es realmente
sentirse avergonzado. ¿Tiene sentido para ti?
- Paciente: Sí. Al igual que hicimos con mi última exposición cuando dije “Hola” a
personas al azar en el lobby.
- Terapeuta: Exacto. Y dado que no tenemos poderes para leer la mente, ¿cómo
podemos saber si las personas están reaccionando negativamente hacia ti? ¿Qué
debemos buscar?
- Paciente: Es posible que simplemente me ignoren porque piensen que soy estúpido. Y
si se detienen, parecerán molestos.
- Terapeuta: ¿Cómo se vería si estuvieran molestos? ¿Cómo lo sabrías?
 - Paciente: Es posible que me griten o pongan los ojos en blanco, verse enojados. Tal
vez señalarán el reloj y me preguntarán por qué no pude averiguar la hora por mí
mismo.
- Terapeuta: ¡Genial! Estaremos atentos a esas cosas. Observaremos sus rostros y su
lenguaje corporal, y veremos qué tipo de cosas te dicen. Intentaremos ignorar lo que
creemos que sienten por ti y, en cambio, centrarnos en cómo se comportan contigo.
Una última cosa. Hemos discutido tu tendencia a concentrarte en ti mismo cuando te
sientes ansioso en situaciones sociales. Prestas atención a tu voz, si suenas torpe o
poco inteligente o no, y llevas tu atención a tus manos para ver si están temblando.
¿Cuál sería el problema si haces eso durante esta exposición?
- Paciente: Bueno, es difícil notar cómo reaccionan otras personas si estoy tan centrado
en mí mismo.
- Terapeuta: Correcto. La única forma de aprender de esta exposición es notar cómo
reaccionan otras personas hacia ti. Eso significa que debes hacer contacto visual con
ellos mientras hablas, escuchar lo que dicen y prestar atención a sus expresiones
faciales y lenguaje corporal. De esa manera, podrás saber si estaban enojados contigo
o si pensaron que eras estúpido. ¿Estas listo para comenzar?

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

La vida de las personas socialmente ansiosas a menudo está dominada por la evitación. La
terapia de exposición es efectiva en la medida en que los pacientes pueden implementar las
habilidades cognitivas y conductuales aprendidas durante las sesiones de exposición en su vida
diaria. Esto requiere que desvanezcan sus comportamientos de evitación, así como los
numerosos comportamientos de seguridad al estar en la situación temida y las estrategias de
afrontamiento de la ansiedad que usan en contextos sociales. Algunos comportamientos de
seguridad, como evitar el contacto visual, se utilizan a menudo en todos los contextos
sociales. Su presencia continua puede obstaculizar la mejora al interferir con el aprendizaje de
seguridad durante las tareas de exposición.

Los comportamientos de seguridad utilizados por personas socialmente ansiosas pueden ser
sutiles y pueden no ser perceptibles para el terapeuta o, en algunos casos, incluso para el
paciente. Los ejemplos incluyen evitar el contacto visual, hablar en voz baja, usar ropa
holgada, ensayar lo que se va a decir y desviar los temas de conversación sobre uno mismo.
Incluso los actos aparentes de escrupulosidad y amabilidad, como disculparse profusamente,
llegar temprano a las sesiones de terapia, ofrecer cumplidos pueden ser intentos de evitar una
evaluación negativa. Los terapeutas deben estar atentos a los comportamientos sutiles de
seguridad y comentarlos del paciente. Dada la naturaleza interpersonal de muchos
comportamientos de seguridad, los terapeutas también deben ser conscientes del uso que
hace el paciente en las interacciones terapeuta-paciente. Cuando ocurren, el terapeuta puede
resaltar los comportamientos de seguridad sospechados y reforzar los esfuerzos exitosos para
resistirlos. Considere el ejemplo de un paciente de 44 años que habitualmente llegaba 30
minutos antes a las sesiones de terapia para evitar ser percibido como irresponsable. Después
de discutir este comportamiento de seguridad con el terapeuta, el paciente llegó 5 minutos
tarde a la siguiente sesión, un acto elogiado por el terapeuta (¡pero no alentado a convertirse
en un hábito!).

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Depresión concurrente
La depresión a menudo coexiste con la ansiedad social y puede disminuir la motivación para la
terapia de exposición, intensificar las preocupaciones sobre el rechazo social y afectar el
aprendizaje durante la exposición (Wilson & Rapee, 2005). Cuando los pacientes presentan
tanto ansiedad social como depresión, el terapeuta debe considerar cuidadosamente qué
problema abordar primero. Si la depresión parece ser el resultado de la lucha del paciente
contra la ansiedad social, sugerimos enfocarse primero en los miedos sociales. Hofmann y Otto
(2008) recomiendan varias estrategias para realizar la terapia de exposición para pacientes con
ambos problemas.

Por ejemplo, se pueden diseñar tareas de exposición que brinden una oportunidad de
divertirse (es decir, activación conductual), como ver una película con un amigo. Los
terapeutas deben considerar prescribir actividades no sociales que puedan promover
sentimientos de bienestar, como el ejercicio físico. Es posible que se requiera una
reestructuración cognitiva adicional para ayudar a los pacientes que tienen dificultades para
procesar el resultado de las tareas de exposición o reconocer su progreso en la terapia. Por
otro lado, si el estado de ánimo deprimido es el problema principal, o si interfiere con la
realización de las prácticas de exposición, podría ser necesario abordar signos tales como
una motivación reducida y creencias negativas demasiado generales sobre uno mismo, el
mundo y el futuro (p. ej., usando activación conductual y terapia cognitiva) antes de probar
la exposición para la ansiedad social.

Déficits de habilidades sociales

Las personas con ansiedad social tienden a evaluar sus propias habilidades sociales de manera
demasiado negativa, a menudo dudando de su capacidad para crear las impresiones deseadas
y cumplir con las expectativas percibidas de los demás. Sin embargo, hay poca evidencia de
que la mayoría de las personas con ansiedad social tengan déficits de habilidades sociales
reales (Stravynski y Amado, 2001), y su ocasional comportamiento social carente de
habilidades puede ser producto de las cogniciones negativas, la excitación fisiológica y los
comportamientos de seguridad asociados a la ansiedad social. En consecuencia, la terapia de
exposición normalmente no incluye técnicas para modificar directamente las habilidades
sociales. Tales técnicas generalmente se consideran innecesarias, dado que las tareas de
exposición brindan a los pacientes oportunidades frecuentes para practicar sus habilidades
sociales y, al final del tratamiento, la mayoría de los pacientes perciben que han mejorado las
habilidades interpersonales y de desempeño.

En algunos casos, sin embargo, los déficits en las habilidades de comunicación son evidentes.
La evitación habitual de las interacciones interpersonales y el uso de comportamientos de
seguridad en la situación pueden privar a las personas especialmente temerosas de la
oportunidad de practicar habilidades sociales básicas, como hacer contacto visual, mantener
una conversación y exhibir un lenguaje corporal apropiado. En tales casos, la suposición
predeterminada es que el paciente probablemente tenga la capacidad de exhibir
comportamientos sociales apropiados, pero se inhibe de practicarlos y aplicarlos debido a su
ansiedad social. Para tales individuos, las tareas de exposición pueden usarse tanto como un
medio para violar las expectativas de miedo como para practicar habilidades sociales. Antes de
realizar las tareas de exposición, el paciente puede beneficiarse de ensayar el uso adecuado de
las habilidades sociales pertinentes, como iniciar una conversación, hacer un contacto visual
apropiado, hablar en un volumen adecuado, manejar el lenguaje corporal (p. ej., sonreír),
comprometerse, y hacer comentarios asertivos.
Ansiedad Social del terapeuta

Es común que los pacientes con ansiedad social pidan a sus terapeutas que modelen tareas de
exposición. Dichas solicitudes pueden estar motivadas por el miedo o la duda al realizar una
exposición. En otros casos, a los pacientes les resulta útil que sus terapeutas modelen cómo
comportarse durante una interacción social. En nuestro trabajo con muchas personas
socialmente ansiosas, nos hemos involucrado deliberadamente en percances sociales mientras
modelamos exposiciones, como murmurar de manera ininteligible durante conversaciones con
extraños, derramar bebidas, tirar monedas al suelo en centros comerciales llenos de gente y
plantear preguntas peculiares a otros (p. ej., pedir pizza en una heladería). Tales exposiciones
son un tanto vergonzosas y, a veces, provocan ansiedad para los terapeutas, pero la voluntad
de llevarlas a cabo y la capacidad de hacerlo mientras se ve aparentemente calmado facilita el
tratamiento. La ansiedad social es común, incluso entre los terapeutas, y no todos los
proveedores de tratamiento están preparados para participar en tales comportamientos. Por
lo tanto, puede ser útil para los terapeutas abordar algunas de sus propias preocupaciones
sociales mediante la exposición antes de trabajar con pacientes socialmente ansiosos. Si lo
hace, puede evitar conversaciones incómodas en las que el terapeuta tiene que explicar por
qué el paciente necesita participar en comportamientos que el propio terapeuta no está
dispuesto a realizar.

ILUSTRACIÓN DE UN CASO

María era una estudiante de medicina de 24 años que, después de haber sido objeto de burlas
durante su infancia, sufría de ansiedad social severa. Había desarrollado un estilo de vida
caracterizado por el aislamiento social y la evitación de las interacciones interpersonales,
incluida la asistencia a una universidad de pregrado donde los salones eran grandes y podía
pasar relativamente desapercibida. Siendo una excelente estudiante, María ahora fue admitida
en una pequeña escuela de medicina donde le resultó imposible permanecer en el anonimato.
Los profesores la llamaban con frecuencia para responder preguntas y los compañeros de clase
socializaban a menudo y la invitaban a acompañarlos. Hacia el final de su primer semestre, se
ausentó y buscó tratamiento para su ansiedad social. La información recopilada durante la
evaluación funcional reveló que María tenía el miedo específico de que otros notaran sus
síntomas visibles de ansiedad, en particular la sudoración. Ella creía que los demás le
prestaban mucha atención, se darían cuenta fácilmente de esta “imperfección” y se burlarían
de ella y la ridiculizarían o pensarían que era una incompetente y que no pertenecía a la
escuela de medicina. María empleó una variedad de comportamientos de seguridad, incluido
usar ropa holgada para enmascarar el sudor, ensayar demasiado su discurso, evitar el contacto
visual y evitar tantas situaciones sociales e interpersonales como fuera posible.
Afortunadamente, entendió el modelo cognitivo-conductual de ansiedad social presentado por
el terapeuta al final de su primera sesión. Estaba muy motivada para el tratamiento y quería
volver a sus clases lo antes posible.

Después de la primera y la segunda sesión, María completó formularios de automonitoreo

diarios para ayudarla a comprender la conexión entre sus creencias exageradas, sensaciones
corporales, sentimientos de ansiedad y conductas de seguridad. Surgió un patrón claro en el
que el enfoque atencional en sus propias sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad
la llevó a predecir evaluaciones negativas, lo que a su vez resultó en un aumento de la
ansiedad, el uso de conductas de seguridad y, en última instancia, en la convicción de que
había escapado por poco al ridículo nuevamente. Aunque no se usó la terapia cognitiva formal,
María y su terapeuta discutieron las experiencias de María con respecto a la precisión de sus
temidas predicciones, y ella informó que en realidad otros no se habían burlado o ridiculizado
abiertamente desde la escuela secundaria (aunque ella atribuyó esto a su evitación y uso de
conductas de seguridad). La exposición se describió como una oportunidad para que María
aprendiera si las reacciones que esperaba de los demás, según sus experiencias de vida
anteriores, ocurrirían en situaciones temidas en su entorno actual y si pudiera manejar
cualquier señal de evaluación negativa de los demás.

La segunda mitad de la tercera sesión se dedicó a crear una lista de exposiciones. Los
elementos se generaron sobre la base de la evaluación funcional, así como de las sugerencias
del terapeuta sobre cómo abordar el costo social de parecer tonto. Al mismo tiempo, se
generó una lista de comportamientos de seguridad a eliminar. Se animó a María a que
comenzara a desvanecerlos por su cuenta y se le informó que una vez que comenzaran las
exposiciones, tendría que tratar de eliminarlos, en la medida de lo posible, de su vida diaria. La
lista final de exposiciones fue la siguiente:

Descripción de la tarea de exposición SUDS

Hacer contacto visual con extraños 50
Almorzar sola en un restaurante lleno de 60
gente.
Preguntar a un extraño por la hora 70
Iniciar una conversación con un extraño y 80
luego finalizarla
Deja caer un puñado de monedas en un 90
lugar público
Hacer declaraciones tontas a extraños 95
Hacer que otros noten sus axilas sudorosas 100

La primera exposición tuvo lugar durante la cuarta sesión. María y el terapeuta simplemente
caminaron por el vestíbulo del hospital para probar la predicción de María de que sería
observada de cerca y ridiculizada. Se la animó a mantener la cabeza erguida y hacer contacto
visual con los demás, y después de 30 minutos de este ejercicio, se sorprendió al notar que los
demás parecían prestarle poca atención, y los que hacían contacto visual con ella a menudo
sonreían. De hecho, nadie pareció ridiculizar a María ni hacer nada que la hiciera pensar que
estaba siendo juzgada negativamente. Las tareas diarias para la próxima semana consistían en
caminar en centros comerciales y tiendas llenas de gente mientras hacía contacto visual con
los demás.
Durante la siguiente sesión, el terapeuta acompañó a María al patio de comidas de un centro
comercial local. María ordenó el almuerzo, se sentó sola y comió en presencia de varias
docenas de personas. Una vez más, descubrió que, a pesar de lo que esperaba, pocas personas
se fijaron en ella. Además, descubrió que después de aproximadamente 25 minutos, su nivel
de ansiedad disminuyó. La sesión 6 involucró la exposición a preguntar la hora a las personas
en una acera concurrida de un hospital. Después de acercarse con éxito a cuatro extraños,
María informó que sentía una ansiedad mínima. El terapeuta, sin embargo, observó que había
elegido a personas relativamente "seguras" para acercarse (p. ej., personas que parecían no
tener prisa) y le indicó que continuara la exposición acercándose a aquellas que parecían tener
prisa y que podrían tener prisa y reaccionar irritados por tener que detenerse y responder a su
pregunta (p. ej., médicos vestidos con bata). Durante la siguiente sesión, el terapeuta
acompañó a María a tres salas de espera de hospitales diferentes. Se le pidió que se acercara a
personas sentadas solas e iniciara una conversación discutiendo el clima. María notó que,
contrariamente a sus expectativas, los demás generalmente parecían complacidos de hablar
con ella; a pesar de haber tropezado en su discurso en varias ocasiones con algunos errores,
no observó ningún signo evidente de crítica o rechazo. María y el terapeuta pasaron la
siguiente sesión dejando caer un gran puñado de monedas en el vestíbulo del hospital entre
muchas personas. El terapeuta se ofreció a modelar la exposición para María, quien
inicialmente estaba bastante ansiosa y reacia a realizar la tarea. Después de observar que
varias personas ayudaron a recoger las monedas que dejó caer el terapeuta, María accedió a
intentar la tarea por su cuenta. Dejó caer monedas en seis ocasiones, en seis lugares
diferentes, durante la siguiente hora. En cada caso, otros la ayudaron a recoger las monedas y
ni una sola persona se burló o ridiculizó abiertamente. Otras personas notaron y miraron, por
supuesto, lo que le permitió a María aprender que actuar tontamente y ser el centro de
atención no era tan terrible como había anticipado, para su gran sorpresa. En la última prueba
de la sesión, dijo que disfrutaba de la tarea y que tenía que reprimir la risa.

Las últimas dos sesiones de exposición involucraron a María actuando deliberadamente de

manera tonta durante las interacciones sociales. En la sesión 9, María realizó cinco
exposiciones en las que preguntó a los empleados del restaurante en el patio de comidas
cuánto costaba pedir baklava (ninguno servía este postre). Para la sesión de exposición final,
María usó una camiseta gris ajustada y se roció las axilas con agua del lavabo del baño. Ella y el
terapeuta viajaron al vestíbulo del hospital donde inicialmente caminó sola durante 10
minutos y luego preguntó la hora a extraños e inició varias conversaciones breves. Su SUDS no
solo disminuyó de 90 a 10 después de 50 minutos de exposición, sino que informó que se
sentía segura de que los demás generalmente no se preocupaban por ella y era poco probable
que notaran, o aparentemente se preocuparan mucho por su comportamiento social. También
informó que actuar de una manera tonta no era tan malo e incluso era "un poco divertido". El
tratamiento se terminó después de la siguiente sesión y María regresó con éxito a la facultad
de medicina poco tiempo después.

CAPÍTULO 10. PENSAMIENTOS INTRUSIVOS NO DESEADOS

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Para algunas personas, la ansiedad y el miedo son provocados por pensamientos intrusivos no
deseados (UIT) sobre temas que perciben como sin sentido, extraños, tabú, repugnantes o
negativos. Estas experiencias mentales pueden tomar la forma de ideas, imágenes, dudas y/o
impulsos que persisten a pesar de los esfuerzos por evitarlas, controlarlas o neutralizarlas (ver
Tabla 10.1). Un claro ejemplo de ello son las obsesiones, tal y como se definen en los criterios
diagnósticos del DSM para el TOC. Las obsesiones se relacionan principalmente (pero no
exclusivamente) con la violencia, el sexo, la religión, los errores y la posibilidad de ser
responsable de causar (o no prevenir) el daño. La tabla 10.2 proporciona ejemplos de
pensamientos obsesivos en estas diversas categorías. Otro ejemplo de UIT es la preocupación
y la duda incontrolables sobre desastres improbables, que a menudo se observan en personas
con TAG. En la parte inferior de la Tabla 10.2 en la página 185 se enumeran ejemplos de
preocupaciones comunes. Los recuerdos de eventos traumáticos representan otro tipo de UIT
que provocan ansiedad, que analizamos en el Capítulo 13. Mientras que las preocupaciones
generalmente involucran pensamientos catastróficos sobre eventos de baja probabilidad que
tienen ocurrencia en circunstancias de la vida real (p. ej., ser despedido del trabajo, problemas
de pareja, problemas financieros), el contenido de las obsesiones generalmente no es
característico de las tendencias normales del individuo y podría representar la antítesis
completa de su ética y moral ( por ejemplo, una persona devotamente religiosa
experimentando pensamientos de blasfemia). En el caso de las obsesiones, el individuo teme
la presencia, el significado o las consecuencias de tener el UIT (p. ej., “podría actuar realizando
el pensamiento”; “soy una persona inmoral por pensar esto”; “debo estar loco por mis
pensamientos”) y concluye que él o ella debe tomar acción para controlar o descartar el
pensamiento y para prevenir las consecuencias temidas que podrían ocurrir (eg, Rachman,
1997, 1998; Salkovskis, 1996).

TABLA 10.1. Resumen de referencia rápida: Intrusiones que provocan ansiedad

Pensamientos, imágenes, preocupaciones y dudas:

Estímulos que provocan miedo

• Pensamientos, imágenes y dudas obsesivas

• Preocupaciones y dudas incontrolables

Ejemplos prototípicos

• Pensamientos de apuñalar a un ser querido

• Pensamientos blasfemos o sacrílegos

• Pensamientos de actos sexuales no deseados o inapropiados

• Preocupación por perder el trabajo, la salud de un familiar o incurrir en pérdidas financieras

Creencias comunes basadas en el miedo

• Pensar en hacer algo malo es el equivalente moral de hacer algo malo

• Puedo y debo ser capaz de controlar los pensamientos no deseados.

• Puedo y debo ser capaz de averiguar si mis pensamientos no deseados significan algo
terrible.

• Tener “malos pensamientos” significa que hay algo mal conmigo.

• Si pienso en algo malo, significa que deseo que tal cosa suceda

Comportamientos comunes de seguridad

• Neutralización mental

• Supresión de pensamientos

• Comprobación, búsqueda de tranquilidad, análisis de porqué están ahí los pensamientos

• Preocuparse como estrategia de resolución de problemas

Categorías de diagnóstico del DSM-5

• Trastorno obsesivo compulsivo

• Trastorno de ansiedad generalizada

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: 14–20 sesiones

• Comenzar con la evaluación y la psicoeducación.

• Comience la exposición en la sesión 3 o 4.

• Implementar la prevención de respuesta junto con la exposición.

Obstáculos

• Rituales mentales esquivos

• Exposiciones con el terapeuta que podrían brindar tranquilidad

• Exposiciones situacionales naturalmente breves

• Conflictos con la fe religiosa

• Miedo a las consecuencias negativas que no se pueden saber luego de la exposición

TABLA 10.2. Ejemplos de pensamientos, imágenes, dudas, preocupaciones e impulsos

obsesivos

Tema Ejemplos
Daño y violencia • Pensamiento de ahogar a su bebé en la
bañera
• Pensamiento de empujar a un peatón
inocente al tráfico
• Imágenes de seres queridos en accidentes
terribles
• Impulso de golpear a alguien con una
botella de vino
• Duda sobre si atropelló a alguien sin darse
cuenta y ahora está fugando
• Pensamiento de seres queridos muriendo
• Pensamiento de abrir la salida de
emergencia de un avión
• Pensamiento de acosar o asesinar a un ser
querido
• Duda de que uno haya envenenado a otra
persona por error
• Pensamiento de atacar a un familiar o
mascota mientras dormía
Sexual • Pensamiento de tener relaciones sexuales
con un pariente
• Urgencia de mirar fijamente el pecho de
una mujer
• Impulso de tocar los genitales de un bebé
• Duda sobre la verdadera preferencia
sexual de uno ("¿Seré gay?")
• Imagen no deseada de tener sexo con un
extraño
 Religioso • Pensamiento de profanar un lugar de culto
• Impulso a maldecir a Dios
• Duda sobre si la fe religiosa de uno es
“suficientemente fuerte”
• Imagen de arder en el infierno y ser
castigado por Dios
• Pensar que Dios está muy molesto con
usted
• Duda sobre si se ha cometido un pecado
• Pensamientos blasfemos (p. ej., “Dios ha
muerto”)
• Imágenes sacrílegas (p. ej., Jesús
masturbándose)
• Duda sobre si uno actuó inmoralmente
Errores • Duda de si llenó adecuadamente datos en
un documento importante
• Pensamiento de causar un incendio en la
casa al dejar una luz o un electrodoméstico
encendido o en funcionamiento
• Duda de si dejó la puerta abierta al salir
• Dudas de haber advertido suficientemente
a las personas sobre un peligro
• Dudas de que tal vez ofendiste a alguien
por error
Pensamientos preocupantes varios • Un ser querido lesionándose o sufriendo
un accidente
• Perder el trabajo y volverse muy pobre
• Perder la salud
• “¿Qué pasa si mi pareja romántica termina
conmigo?”

En un esfuerzo por prevenir las consecuencias temidas de los UIT o para reducir la frecuencia
del pensamiento en sí y su incomodidad asociada, las personas pueden recurrir a varios tipos
de comportamientos de seguridad, incluidos los rituales mentales (p. ej., reemplazar los
pensamientos "malos" por "buenos"), rezar, comprobar, confesar el pensamiento y buscar
tranquilidad. También pueden repetir comportamientos simples (por ejemplo, pasar por una
puerta, encender un interruptor de luz) mientras intentan que se vaya el pensamiento hasta
que la actividad pueda completarse sin el UIT. Aquellos con dudas y preocupaciones
persistentes también pueden usar estrategias de distracción o búsqueda de tranquilidad para
reducir su angustia. Algunas personas con TAG, sin embargo, usan la preocupación como un
mecanismo de afrontamiento, es decir, como una forma de tratar de analizar o resolver el
mismo problema que les preocupa (Borkovec y Roemer, 1995; Davey, Tallis y Capuzzo, 1996).
Pueden creer que preocuparse ayuda a prevenir resultados negativos o a prepararse para el
peor de los casos (Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas y Ladouceur, 1994). Los UIT pueden
desencadenarse por estímulos en el entorno, como cuchillos o ciertos programas de televisión,
y es común evitar tales señales. Un hombre, por ejemplo, experimentó pensamientos sexuales
no deseados acerca de Jesús. Él creyó era pecaminoso que tales pensamientos blasfemos
estuvieran en su mente, y que sería castigado por pensarlos. Por lo tanto, trató de controlar o
detener los pensamientos pensando en cosas espirituales positivas (p. ej., imaginándose una
gran cruz), evitando los iconos religiosos que desencadenaban los pensamientos no deseados y
repitiendo oraciones pidiendo perdón. También se abstuvo de contar sobre sus pensamientos
por temor a ser considerado un hereje.

En respuesta a los UIT, algunas personas implementan principalmente conductas de seguridad

encubiertas como la evitación pasiva, los rituales mentales y la supresión del pensamiento. La
falta de estrategias y rituales explícitos ha llevado a algunos clínicos a referirse a esta
presentación del TOC como “TOC Puro” (p. ej., Baer, 1994). Sin embargo, este es un nombre
inapropiado porque implica que solo están presentes los pensamientos obsesivos; sin
embargo, casi siempre también se realizan comportamientos de seguridad. Es solo que los
tipos de comportamientos de seguridad utilizados en respuesta a los UIT pueden ser difíciles
de detectar porque pueden ser sutiles o tener lugar solo en la mente de la persona. Este factor
destaca la importancia de evaluar cuidadosamente a los pacientes para tales fenómenos
(como se analiza más adelante en este capítulo). Incluso para los clínicos experimentados a
veces es un desafío distinguir los pensamientos y preocupaciones intrusivas que provocan
ansiedad de los rituales mentales que sirven para reducir la ansiedad.

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los modelos conceptuales contemporáneos de los problemas obsesivos (p. ej., Rachman,
1997, 1998; Salkovskis, 1996) se derivan de modelos cognitivos de las emociones que enfatizan
la importancia de las creencias erróneas en la generación de experiencias emocionales. En este
caso, los UIT se consideran estímulos inocuos que ocurren normalmente y que se
malinterpretan catastróficamente y se evalúan erróneamente como altamente significativos y
amenazantes. Sin embargo, debido a que los pensamientos son estímulos inocuos, tales
apreciaciones erróneas (y la subsiguiente resistencia subjetiva a los pensamientos) tienen
efectos paradójicos, lo que lleva a la preocupación por el pensamiento no deseado y un círculo
vicioso que da como resultado una obsesión clínica.

De hecho, numerosos estudios muestran que casi todas las personas de la población general
experimentan pensamientos, ideas, dudas o imágenes negativas e indeseadas (p. ej., Rachman
y de Silva, 1978; Salkovskis y Harrison, 1984). Además, los pensamientos de las personas no
ansiosas se refieren a los mismos temas que experimentan las personas con obsesiones y
preocupaciones clínicas. Para ilustrar, considere la idea no deseada de apuñalar a un ser
querido mientras duerme. La mayoría de las personas que experimentan una intrusión de este
tipo lo considerarían un evento cognitivo sin sentido (aunque desagradable) (es decir, "ruido
mental"). Sin embargo, tal intrusión puede convertirse en una obsesión clínica si la persona
considera que tiene consecuencias graves (p. ej., “Este pensamiento significa que soy una
persona peligrosa que debo tomar precauciones adicionales para asegurarme de no lastimar a
nadie”). Tales evaluaciones también provocan angustia y motivan a la persona a tratar de
resistir (p. ej., suprimir o eliminar) el pensamiento no deseado (p. ej., reemplazándolo con un
pensamiento "bueno") y a intentar prevenir eventos dañinos asociados con la intrusión (p. ej.,
durmiendo en una habitación diferente o escondiendo los cuchillos). Así, el “problema” no es
el UIT, sino la importancia indebida que el individuo le da a tales pensamientos. La tabla 10.3
muestra varios tipos de "creencias centrales" disfuncionales y valoraciones erróneas que están
asociadas con las obsesiones clínicas. Como se mencionó, la evaluación errónea catastrófica de
los UIT genera angustia subjetiva y esfuerzos para resistir dicha angustia. Los comportamientos
de seguridad como la evitación de los desencadenantes del pensamiento, la evitación cognitiva
(es decir, la supresión del pensamiento), los rituales mentales, la verificación, el intento de
analizar el significado del pensamiento y la búsqueda de tranquilidad se conceptualizan como
esfuerzos para reducir la ansiedad, prevenir las consecuencias temidas o controlar o
neutralizar la propia UIT.

Sin embargo, debido a que estos comportamientos a veces generan una reducción inmediata
de la ansiedad y un respiro temporal del UIT, los comportamientos se vuelven habituales.
Desafortunadamente, sin embargo, estos comportamientos también impiden paradójicamente
que la persona aprenda (1) a evaluar los UIT como "ruido mental" y (2) que los
comportamientos de seguridad son innecesarios para prevenir las catástrofes temidas.

TABLA 10.3. Tipos de creencias fundamentales disfuncionales y valoraciones asociadas con

las obsesiones

Tipo de creencia/evaluación Descripción

Excesiva responsabilidad Creencia de que uno tiene el poder especial
de causar, y/o el deber de prevenir
resultados negativos
Sobreimportancia de los pensamientos Creencia de que la mera presencia de un
(fusión pensamiento-acción) pensamiento indica que el pensamiento es
significativo (por ejemplo, la creencia de que
el pensamiento tiene implicaciones éticas o
morales, o que pensar en el pensamiento
aumenta la probabilidad del
comportamiento o evento correspondiente)
Necesidad de controlar pensamientos Creencia de que el control total sobre los
propios pensamientos es necesario y
posible.
Sobreestimación de la amenaza Creencia de que los eventos negativos son
probables y serían terribles
Perfeccionismo Creencia de que los errores y la imperfección
son intolerables
Intolerancia a la incertidumbre Creencia de que es necesario y posible estar
completamente seguro de que no ocurrirán
resultados negativos

Los comportamientos de seguridad también aumentan la frecuencia de los pensamientos

intrusivos al servir como recordatorios, lo que desencadena su recurrencia. Los intentos de
distraerse de un pensamiento no deseado, por ejemplo, irónicamente aumentan la frecuencia
de las intrusiones. Buscar tranquilidad, confesar la presencia de pensamientos y analizar su
autenticidad, origen o implicaciones también conducen a una mayor preocupación, con
posibles consecuencias negativas. Por lo tanto, las mismas estrategias utilizadas en respuesta a
los UIT terminan siendo contraproducentes de diferentes maneras, completando así un círculo
vicioso.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

El marco conceptual que acabamos de describir tiene implicaciones claras para el uso de la
terapia de exposición. Específicamente, los pacientes deben confrontar sus UIT y los estímulos
externos (u otros internos) que desencadenan estos pensamientos (p. ej., situaciones, objetos,
sensaciones corporales), al mismo tiempo que eliminan el uso de comportamientos de
seguridad. Este proceso, a su vez, permite que el paciente se exponga y aprenda nueva
información (es decir, aprendizaje de seguridad) que refuta las creencias y valoraciones
existentes basadas en el miedo con respecto a los UIT y, por lo tanto, facilita su capacidad para
considerar los UIT como mero “ruido mental”. La información particular que se aprenderá a
través de la exposición se describe a continuación.

Un tipo de información nuevo que se aprende a través de la exposición es que los UIT no
presagian daño o peligro inminente (es decir, que son solo experiencias mentales). Un segundo
tipo de aprendizaje de seguridad incluye descubrir que la incertidumbre asociada con los UIT
es manejable. En otras palabras, los pacientes aprenden de la exposición que lo “desconocido”
es en realidad tolerable; por ejemplo, no saber con certeza la verdadera naturaleza de algunos
de nuestros pensamientos, o si los pensamientos no deseados de violencia o blasfemia
tendrán consecuencias nefastas en algún momento en un futuro distante. En tercer lugar, las
repetidas oportunidades de participar en exposiciones a los UIT permiten que los pacientes
aprendan que, aunque angustiosos, los UIT (y el miedo que provocan) son tolerables. Tales
pensamientos no necesitan ser suprimidos, controlados, neutralizados o resistidos de otra
manera. Uno puede funcionar incluso con UIT, angustia obsesiva e incertidumbre. Una
implicación importante de lo que se acaba de discutir es que el objetivo de la terapia de
exposición no es eliminar los UIT per se (o su ansiedad asociada), sino más bien ayudar al
paciente a cambiar la forma en que él o ella se relaciona con estas experiencias privadas. En
consecuencia, la prevención de respuestas implica abandonar los comportamientos de
seguridad para que el paciente pueda aprender que tales respuestas no son necesarias para (1)
prevenir las consecuencias temidas; (2) tolerar experiencias privadas como pensamientos no
deseados, ansiedad o incertidumbre; o (3) funcionar en la vida diaria con pensamientos no
deseados.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

La Tabla 10.4 incluye un resumen de la información que probablemente se obtendrá de una

evaluación funcional de los UIT. A continuación, discutimos la evaluación de cada parámetro
en detalle.

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

Los UIT a menudo se desencadenan por estímulos en el medio ambiente. Por ejemplo, ver el
arma de un oficial de policía podría iniciar un pensamiento sobre violencia. Escuchar acerca de
una tormenta de hielo que se avecina puede generar preocupaciones sobre accidentes
automovilísticos. Otros desencadenantes externos comunes incluyen películas de terror,
funerales, estímulos sexualmente sugerentes o eróticos, personas específicas, palabras (p. ej.,
asesinato), números (p. ej., 13) e íconos religiosos. Una persona con un diagnóstico de TOC
tenía pensamientos obsesivos sobre el diablo, que eran desencadenados por cualquier cosa
relacionado con la Universidad de Duke (que evitó) porque sus equipos atléticos son conocidos
como los Blue Devils. Una mujer heterosexual con dudas obsesivas no deseadas de que se
estaba convirtiendo en lesbiana tenía miedo de las tiendas de lencería (por ejemplo, Victoria's
Secret) debido a la posibilidad de que tuviera pensamientos sobre las figuras de las mujeres.
Los pensamientos no deseados de otro paciente de dañar a su hija recién nacida fueron
evocados al sostener a la niña o bañarla en la bañera.
Los UIT relacionados con daños y errores pueden desencadenarse por actividades rutinarias
como salir de la casa ("¿Qué pasa si dejo un electrodoméstico encendido y provoco un
incendio?") o apagar un interruptor de luz ("¿Qué pasa si solo imaginé que lo apagué?”). Otras
señales posibles incluyen conducir (miedo a atropellar a los peatones), ver al jefe ("¿Qué pasa
si me despiden?"), desechar el correo basura (miedo a botar algo importante), ir a trabajar
("¿Qué pasa si cometo un error y me meto en problemas?”), ver vidrios rotos (pensamientos
sobre ser responsable de una lesión) o completar documentos (pensamientos de cometer
errores).

Para una paciente que trabajaba como maestra, calificar los trabajos de sus alumnos le
provocó la preocupación de que pudiera asignar una mala calificación por error y “arruinar la
vida de un niño”. La mayoría de las personas son conscientes de los desencadenantes externos
que provocan sus UIT.

TABLA 10.4. Evaluación funcional de pensamientos intrusivos

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones y estímulos externos Objetos, situaciones, personas en el entorno
que sirven como recordatorios de
pensamientos y preocupaciones intrusivas
(p. ej., armas potenciales, íconos religiosos)
Señales internas Sensaciones asociadas con la activación
ansiosa o sexual, el “impulso” físico de
actuar
Pensamientos intrusivos Pensamientos, imágenes, impulsos, dudas y
preocupaciones sobre violencia, sexo,
inmoralidad, sacrilegio, errores, accidentes,
salud, daño a sí mismo o a otros, y otros
temas que el paciente considere
repugnantes
Consecuencias temidas Miedo a actuar como el pensamiento
intrusivo.
Miedo de que la presencia del pensamiento
signifique que es real.
Miedo de que el pensar lo hará así.
Miedo de que pensar el pensamiento revele
algún rasgo negativo profundamente
arraigado sobre uno mismo.
Miedo de que los demás se sorprendan o se
horroricen si supieran el contenido o la
frecuencia de los pensamientos.
Miedo a que la incertidumbre sea
intolerable.
Miedo de que uno no puede funcionar con
ansiedad o teniendo pensamientos no
deseados.
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Situaciones y estímulos que desencadenan
pensamientos o preocupaciones intrusivas
 (p. ej., películas de terror, cementerios,
ciertas palabras y sonidos)
Conductas de seguridad dentro de la Tratar de “deshacer”, “cancelar” o suprimir
situación pensamientos (es decir, neutralizar), rituales
(explícitos o encubiertos), búsqueda de
consuelo, análisis, distracción, confesar el
pensamiento a otra persona, preocuparse
como estrategia de afrontamiento
Creencias sobre los comportamientos de Los comportamientos de seguridad son
seguridad necesarios para evitar que ocurran las
consecuencias temidas; los pensamientos
que provocan ansiedad deben neutralizarse
o eliminarse por completo; la preocupación
es útil para prepararse, prevenir y/o hacer
frente a los resultados temidos.

Señales internas

Los UIT pueden ir acompañados de respuestas físicas no deseadas; por ejemplo, algunas
personas experimentan aparentes impulsos de actuar ante sus intrusiones violentas. Un
hombre con UIT de estrangular a su padre informó que sintió que sus manos eran atraídas por
el cuello del anciano. Otro interpretó sus sentimientos crecientes de activación ansiosa como
una indicación de que estaba a punto de ceder al impulso no deseado de sacar su automóvil de
la carretera. Un tipo diferente de señal interna que a veces ocurre junto con las intrusiones
sexuales no deseadas es la sensación percibida de excitación sexual. Algunas personas
informan la sensación no deseada de una "respuesta en la ingle", "punzada sexual" o la
sensación de una erección (en los hombres) que acompaña a los pensamientos no deseados de
naturaleza sexual y se interpreta como que uno está excitado por el pensamiento (en vez de
asqueado, como creen que debería ser). Desde la perspectiva del terapeuta, estas sensaciones
generalmente no son motivo de alarma: en sí mismas, no necesariamente indican el deseo de
actuar ni revelan nada en particular sobre el deseo sexual. Más bien, se consideran como
respuestas inocuas a las que el paciente está hipervigilante en el contexto de un pensamiento
no deseado. Sin embargo, para los pacientes, estas sensaciones suelen ser alarmantes: pueden
interpretarse como una confirmación de que el UIT es significativo, revelador o peligroso. Lo
mejor es normalizar tales experiencias e indagar sobre ellas de una manera tranquila y directa.
Por ejemplo:

“A veces, cuando las personas tienen pensamientos de naturaleza sexual, incluso si son
pensamientos no deseados, experimentan sentimientos sexuales o sensaciones físicas.
Por ejemplo, tener una sensación en el pene al venirle a la mente una imagen no
deseada de abusar sexualmente de su hijo. Eso puede parecer muy aterrador;
cuénteme sobre sus experiencias con este tipo de sensaciones. ¿Cómo son un
problema para usted?

Hacer tales preguntas y mostrar su comprensión del problema ayuda no solo a normalizar la
experiencia para el paciente, sino también a generar confianza y una buena relación.

Consecuencias temidas

Como se mencionó, los UIT a menudo se malinterpretan catastróficamente como significativos

o como signos de alguna falla moral profundamente arraigada. Por lo tanto, alguien con UITs
de violencia, sexo o blasfemia podría temer que él o ella es (o se está convirtiendo) en alguien
que no es (y no le gustaría llegar a ser), por ejemplo, una persona cruel, desviada, pervertida,
depravada, malvada o inmoral. Se puede temer el castigo de Dios por tener pensamientos
“inmorales”, o estar preocupado de que actuar impulsivamente de acuerdo con sus
pensamientos sobre sexo o violencia. Por ejemplo, “Si no controlo mis pensamientos sobre el
incesto, perderé el control y violaré a mi hermano”. Otros temen que sus UIT sobre algo
desagradable signifiquen que en el fondo realmente quieren que suceda algo horrible (por
ejemplo, "Pensar en abusar de niños significa que quiero abusar de un niño").

Para algunas personas, las consecuencias de los UIT implican que les sucederán cosas malas a
otros, por ejemplo, el temor de que simplemente pensar en un evento horrible (por ejemplo,
que los nietos mueran en un accidente automovilístico) pueda causar que ocurran los eventos
correspondientes. A menudo, el individuo siente un sentido de responsabilidad personal para
evitar que ocurran las catástrofes temidas, incluso aquellas sobre las que tiene poco control.
Un hombre, por ejemplo, temía ser personalmente responsable de la explosión del
transbordador espacial Challenger en 1986 debido a que no realizó un ritual (contar hasta
cierto número) después de tener una premonición no deseada de una explosión.

A menudo, la incertidumbre con respecto al significado, la importancia y el resultado de los UIT

negativas provoca mucha ansiedad; por ejemplo, no saber si los UIT sobre adorar al diablo
conducirán a la condenación eterna. Las dudas sobre si uno es “completamente heterosexual”
o está “definitivamente enamorado” de su cónyuge o pareja pueden generar angustia por no
poder confirmar definitivamente (es decir, con 100% de certeza) tales cosas.

Curiosamente, para la mayoría de las personas con problemas para tolerar la incertidumbre,
los UIT se refieren a circunstancias que son "desconocidas", es decir, simplemente no pueden
confirmarse categóricamente (por ejemplo, ir al cielo o al infierno). En estos casos, tener que
existir con la falta de garantía puede ser una consecuencia temida en sí misma. Finalmente,
algunas personas temen que la ansiedad (y la respuesta de lucha y huida) asociada con los UIT
continúe indefinidamente o se vuelva intolerable, una vez desencadenada. Dos cuestionarios
de autoinforme que se han desarrollado para evaluar los miedos y creencias asociados con los
UIT son el Inventario de Interpretaciones de Intrusiones (Grupo de Trabajo de Cogniciones
Obsesivo-Compulsivas, 2005) y la Escala de Fusión de Pensamiento-Acción (Shafran et al.,
1996).

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación

En un esfuerzo por prevenir las consecuencias temidas, las personas con UIT que provocan
ansiedad pueden evitar situaciones y estímulos que indiquen, desencadenen o sirvan como
recordatorios de intrusiones, por ejemplo, cuchillos, ciertas personas, lugares de culto, íconos
religiosos, cementerios, señales sexuales, palabras clave, películas y programas. Pueden evitar
situaciones en las que temen actuar por impulsos no deseados, como conducir en una calle
concurrida, bañar a un niño o usar un cuchillo mientras están cerca de un ser querido.

Las personas con dudas sobre hacer daño o cometer errores pueden evitar situaciones y
actividades en las que aparentemente podrían ser considerados responsables de causar o
prevenir el daño. El clínico puede usar el conocimiento de los desencadenantes situacionales y
las propias UIT para guiar la evaluación de dicha evitación, ya que a menudo es intuitiva; los
ejemplos incluyen conducir, usar el horno, escribir cheques bancarios y estar a cargo de cerrar
la casa (p. ej., ser la última persona en acostarse o salir de la casa). Cierta evasión es más sutil,
como no conducir cerca de los autobuses escolares por miedo a golpear a los niños. Una
paciente evitó escuchar música o mirar televisión mientras escribía o tecleaba en la
computadora porque temía que la distracción la llevaría a equivocarse y escribir obscenidades.
Otro trató de evitar estar expuesto a palabras, gestos o insultos raciales obscenos por temor a
que pudiera usarlos de manera inapropiada.

Comportamientos de seguridad dentro de la situación

También es importante evaluar la presencia de neutralizantes, definidos como intentos de

“deshacer” el UIT. El propósito de neutralizar el comportamiento, que a menudo es sutil y
encubierto, es "arreglar las cosas": reducir la incomodidad moral asociada con un UIT o reducir
la probabilidad o la gravedad de una consecuencia temida (Rachman y Shafran, 1998). Los
ejemplos incluyen tratar de suprimir o descartar el pensamiento, decir una oración, repetir una
frase o número seguro, o “cancelar” el pensamiento “inaceptable” con uno más “aceptable”.
Cuando las estrategias neutralizantes se repiten en exceso, se convierten en rituales mentales.

Los rituales mentales se pueden evaluar haciendo preguntas, por ejemplo:

“A veces, las personas con pensamientos obsesivos usan estrategias mentales, como
repetirse palabras, frases, oraciones o imágenes especiales seguras para cancelar sus
obsesiones. ¿Puede contarme sobre sus experiencias con este tipo de estrategias?”

Algunos pacientes revisan mentalmente su comportamiento o analizan eventos particulares

una y otra vez para tratar de asegurarse de la invalidez de sus UIT (por ejemplo, tratando de
razonar si es probable o no que actúen sobre un pensamiento no deseado). Una variación es
buscar pruebas, en la que la persona trata de recopilar algún tipo de evidencia de que las
consecuencias temidas de las UIT son improbables. Por ejemplo, un hombre con UIT que
podría ser un pedófilo trató repetidamente de comparar su "grado de interés sexual" cuando
miraba a niños versus cuando miraba a mujeres adultas para asegurarse de que el primero era
"débil" (si es que estaba presente) y el último era “fuerte”. Por supuesto, tales "pruebas"
suelen resultar contraproducentes debido a su subjetividad. Los pacientes con UIT también
pueden participar en rituales abiertos, como repetir actividades rutinarias. Un hombre, por
ejemplo, tuvo que vestirse de la “manera correcta”, de lo contrario temía que sus
pensamientos sobre la muerte de miembros de su familia se hicieran realidad. A menudo se
vestía y desvestía varias veces porque sentía que el ritual no se había realizado correctamente.
El vínculo entre la repetición de rituales y el miedo a los desastres no siempre es intuitivo y
puede parecer mágico o supersticioso. Otros ejemplos incluyen ir y venir a través de las
puertas o apagar y encender un interruptor de luz hasta que el UIT ya no esté presente. En
algunos casos, el número de veces que se puede (o no) realizar el ritual está determinado por
números con un significado especial (positivo o negativo) (p. ej., números pares, múltiplos de
5). También hemos observado pacientes que realizan rituales de lavado para “lavar sus UIT”,
como si se sintieran contaminados por ellos (contaminación moral). Por lo tanto, es
importante evaluar una variedad de posibles comportamientos de seguridad haciendo
preguntas como "¿Qué más haces cuando te vienen a la mente estos pensamientos no
deseados?" y “¿Cómo lidias con estos pensamientos?”

Los rituales compulsivos de verificación y búsqueda de tranquilidad son a menudo métodos

para aliviar la ansiedad y la incertidumbre sobre las dudas intrusivas. La verificación
generalmente está relacionada con las consecuencias temidas (por ejemplo, ser responsable
del daño) y puede ocurrir en el hogar (cerraduras, electrodomésticos) y en otros lugares
(mientras conduce, en el trabajo). Aclare la frecuencia y la duración de los rituales de
verificación y pregunte si la verificación implica una inspección visual, tocar lo que se esté
revisando (p. ej., para asegurarse de que el interruptor de la luz esté en la posición de
apagado) o la participación de otras personas. Otros ejemplos incluyen verificar que alguien no
haya resultado herido (p. ej., viendo las noticias), verificar que no haya errores (p. ej., con
documentos o en la práctica religiosa) y verificar que uno no haya hecho nada horrible o atroz
(p. ej., "¿He contar un chiste subido de tono por error?”). La búsqueda de tranquilidad, que
puede considerarse como una “verificación interpersonal”, también es un método común para
reducir la angustia por los UIT, específicamente aquellas que provocan dudas e incertidumbre.
Los pacientes pueden hacer preguntas repetidamente a los demás (p. ej., "¿Crees que soy un
cristiano suficientemente bueno?"), buscar información en Internet (p. ej., sobre si las
personas con TOC alguna vez actúan de acuerdo con sus obsesiones) y buscar repetidamente
para obtener consejos de diferentes "expertos" con respecto a la probabilidad de las
consecuencias temidas. Algunos individuos confiesan ritualísticamente sus pensamientos
obsesivos a otros como una forma de medir su respuesta o para advertirles de la presencia de
tales pensamientos. El comportamiento de búsqueda de seguridad puede ser sutil o
manifiesto, y muchas personas ni siquiera reconocen que está relacionado con su problema
con los UIT. Algunos pacientes usan la preocupación como un comportamiento de seguridad.
Usada de esta manera, la preocupación podría funcionar para distraer a la persona de sus
consecuencias temidas. Podría servir como una forma de analizar más a fondo la situación, ya
sea para determinar la probabilidad de que ocurra el "peor de los casos" o para encontrar una
solución en caso de que ocurran las peores consecuencias posibles.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Los comportamientos de seguridad a menudo brindan un respiro temporal de los UIT, la

incertidumbre y la ansiedad, pero también pueden verse como la única razón por la que las
consecuencias temidas no se materializan y que solo con ellos la ansiedad o la incertidumbre
se pueden soportar. En consecuencia, los comportamientos de seguridad en el contexto de los
UIT pueden ser extremadamente difíciles de interrumpir. Otros tipos de creencias positivas
sobre los comportamientos de seguridad incluyen ver la preocupación como una forma
necesaria de pensamiento analítico, una parte importante de la preparación para los peores
escenarios y esencial para minimizar el impacto de los eventos negativos en caso de que
ocurran (p. ej., Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas y Ladouceur, 1994).

La conexión entre un comportamiento de seguridad y la consecuencia que se intenta prevenir

puede ser clara (aunque exagerada), como en la persona que evita conducir para evitar dudas
intrusivas de que él o ella ha golpeado a un peatón. En otros casos, sin embargo, los pacientes
presentan creencias altamente idiosincráticas y aparentemente mágicas sobre la forma en que
los comportamientos de seguridad previenen el desastre. Una mujer, por ejemplo, creía que
contar repetidamente hasta 18 evitaba que su hijo sufriera un accidente automovilístico fatal.
La evaluación de las creencias sobre los comportamientos de seguridad, incluida la forma en
que se perciben para prevenir daños, es fundamental para implementar con éxito la exposición
con prevención de respuesta para promover el aprendizaje de seguridad, como se analiza más
adelante en este capítulo.

PRESENTACIÓN DE LOS FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Aunque el modelo conceptual general de ansiedad clínica y su tratamiento que presentamos

en la Parte I se aplica a los UIT, puede ser un desafío para el paciente (y quizás incluso para el
terapeuta) aplicarlo en este contexto, ya que los estímulos temidos son eventos privados en
lugar de disparadores externos. Por lo tanto, al ayudar al paciente a comprender sus
problemas con los UIT, el terapeuta puede basarse en la discusión conceptual anterior en este
capítulo.

Específicamente, recomendamos el siguiente enfoque:

• Comenzar por normalizar la experiencia de los UIT. Explique que la investigación muestra
que más del 90% de la población experimenta pensamientos intrusivos, dudas, imágenes y
preocupaciones no deseadas y desagradables al igual que el paciente. A veces, estos
pensamientos surgen “de la nada”, aunque también pueden ser desencadenados por
situaciones específicas. A menudo, tales pensamientos se relacionan con los mismos temas
que el paciente encuentra personalmente más importantes.

• El paciente también puede leer (y luego discutir) la Figura 10.1, que es una lista de
pensamientos intrusivos informados por personas sin problemas obsesivos o relacionados con
la preocupación clínicamente graves (es decir, TOC o TAG). Ayude al paciente a hacer una
conexión entre sus propios UIT y las reportadas por personas no afectadas por la ansiedad
clínica. El terapeuta también podría revelar algunos de sus propios UIT para normalizar estas
experiencias y reforzar el punto de que son universales.

• Aclare la implicación de los pensamientos intrusivos normales: No hay nada extraño, inmoral
o malo en los UIT, o en la persona que las piensa. La aparición de UIT tampoco implica una
"enfermedad cerebral", un desequilibrio químico o una falla moral/espiritual.
• Explique que las personas con problemas obsesivos y relacionados con la preocupación
experimentan sus pensamientos intrusivos y sus dudas con mayor frecuencia e intensidad
precisamente porque valoran estos pensamientos como demasiado significativos y, por lo
tanto, intentan luchar contra esos pensamientos, una lucha de la que es imposible salir
victorioso para cualquier persona.

• Especialmente, hay que explicar cómo los problemas con los UIT implican un círculo vicioso
que incluye malinterpretar el significado y la importancia de los pensamientos y dudas
intrusivas normales, lo que lleva a la ansiedad. Para reducir la ansiedad, la persona trata de
controlar o deshacerse del pensamiento, buscar tranquilidad o prevenir cualquier
consecuencia temida asociada con el pensamiento. Con el tiempo, una mayor parte de la vida
de la persona se centra en monitorear o preocuparse por los UIT, o en mantenerlos a raya,
todo lo cual conduce a una preocupación cada vez mayor con el pensamiento intrusivo.

• Revise el modelo conceptual presentado en la Figura 10.2. Luego ilustre el círculo vicioso,
usando ejemplos del repertorio de pensamientos, interpretaciones y comportamientos de
seguridad del paciente.

• Para demostrar aún más la inutilidad de tratar de controlar los pensamientos intrusivos,
pídale al paciente que intente no pensar en un oso blanco (¿cuál es el primer pensamiento que
le viene a la mente?). Explique que la incapacidad de suprimir los pensamientos del oso blanco
cuando se le pide que lo haga es universal, al igual que sucede cuando el paciente trata de
controlar los UIT.

• Discutir la terapia de exposición como una forma de aprender nueva información sobre los
UIT para comenzar a revertir el círculo vicioso. En lugar de huir de los pensamientos intrusivos
y la ansiedad, el paciente practicará confrontarlos para aprender que (1) tales pensamientos
son seguros y tolerables; (2) la ansiedad y la incertidumbre asociadas son manejables y
temporales, y uno puede funcionar incluso con estas experiencias; y (3) los rituales y otros
comportamientos de seguridad no son necesarios para evitar el peligro o para funcionar
normalmente incluso con ansiedad o incertidumbre. Reitere que el objetivo no es reducir los
pensamientos no deseados per se (aunque esto puede ocurrir una vez que el pensamiento ya
no provoque miedo), sino ayudar al paciente a ver los pensamientos no deseados como
seguros y tolerables.

• En lugar de tratar de neutralizar o cancelar los pensamientos intrusivos, el paciente

practicará acercarse hacia los UIT para aprender que los comportamientos de seguridad son
innecesarios porque los pensamientos no deseados y la angustia emocional son seguros y
tolerables.

• Proporcione ejemplos del repertorio del paciente de posibles ejercicios de exposición con
prevención de respuesta y discuta cómo dichas exposiciones ayudarán a fomentar el
aprendizaje mencionado anteriormente.

FIGURA 10.1. Pensamientos intrusivos reales informados por personas sin ansiedad clínica.

• Pensar en saltar de un puente a la carretera de abajo

• Pensar en sacar el automóvil de la carretera o en el tráfico que se aproxima
• Pensar en meterme algo en los ojos
• Impulso para saltar a las vías cuando el tren llega a la estación
• Imagen de lastimar o matar a un ser querido
• Idea de hacer algo cruel con una persona mayor o un bebé pequeño
• Pensamiento de desear que una persona muera
• Impulso de atropellar a un peatón que camina demasiado despacio
• Impulso de abofetear a alguien que habla demasiado
• Pensar que algo iría terriblemente mal debido a mi error
• Pensamiento de tener un accidente mientras conducía con niños
• Pensar en golpear accidentalmente a alguien con mi auto
• Imagen de un ser querido herido o muerto
• Pensar en recibir noticias de la muerte de un pariente cercano
• Idea de que otras personas pueden pensar que soy culpable de robar
• Pensar en ser pinchado en el ojo por un paraguas
• Pensar en estar atrapado en un automóvil bajo el agua
• Pensar en contraer enfermedades de varios lugares, como un baño.
• Pensamiento de que mis manos siempre están con suciedad
• Pensamiento de contraer una enfermedad por el contacto con una persona
• Ganas de insultar a un amigo sin razón aparente
• Imagen de gritar a mis familiares
• Impulso de decir algo desagradable o inapropiado a alguien
• Impulso a hacer algo vergonzoso o terrible
• Pensar que se ha dejado la puerta principal abierta
• Pensar en mi casa siendo asaltada mientras no estoy en casa
• Pensar que dejé un aparato encendido y podría causar un incendio
• Pensamiento de abusar sexualmente de niños pequeños
• Pensar en aplastar la cabeza de un bebé
• Pensar que mi casa se quemó y perdí todo lo que poseo
• Pensar que he dejado mi auto abierto
• Pensamiento que es contrario a mis creencias morales y religiosas
• Esperar que alguien no tenga éxito
 • Pensamientos de romper una mesa llena de artesanías hechas de vidrio
• Pensamientos de actos de violencia en el sexo
• Impulso sexual hacia mujeres atractivas
• Pensamiento de actos sexuales “antinaturales”
• Imagen de un pene
• Imagen de abuelos teniendo sexo
• Pensar en objetos que no estaban perfectamente colocados
• Pensar que Dios está enojado conmigo

PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Las exposiciones para los UIT deben elegirse en función de qué tan bien pueden ayudar al
paciente a violar las expectativas sobre las consecuencias de tener tales pensamientos,
incluidas las consecuencias desastrosas tangibles (p. ej., "Actuaré de acuerdo con mis
pensamientos"), la incapacidad de tolerar la incertidumbre o ansiedad (p. ej., “no puedo
tolerar no saber con certeza si soy gay o heterosexual”) y la incapacidad para funcionar a pesar
de la presencia del UIT (p. ej., no puedo prestar atención en clase si estoy pensando en
dañar"). Por lo tanto, la lista de exposiciones podría incorporar (1) exposiciones imaginarias
primarias en las que el individuo piensa repetidamente en el UIT que provoca miedo mientras
realiza otras actividades, así como (2) exposición en vivo a situaciones y estímulos que evocan
estas intrusiones. Por ejemplo, si el pensamiento no deseado de gritar malas palabras se evoca
al visitar bibliotecas (es decir, donde se supone que uno debe estar callado), la exposición debe
implicar ir a una biblioteca y pensar en malas palabras sin involucrarse en ningún
comportamiento de evitación o seguridad. En los casos en los que las consecuencias temidas
no se pueden refutar (p. ej., "Iré al infierno cuando muera porque tuve pensamientos
blasfemos"), se puede incorporar la exposición imaginal para violar las predicciones sobre no
poder arreglárselas con tal incertidumbre; por ejemplo, haciendo que el paciente se concentre
en el hecho de que es imposible obtener alguna vez una garantía absoluta de salvación (en
este ejemplo). El objetivo de tales exposiciones no es desensibilizar a los pacientes a sus UIT,
sino ayudarlos a desconfirmar las expectativas basadas en el miedo asociadas con tales
pensamientos. La tabla 10.5 incluye sugerencias para exposiciones imaginarias y situacionales
para varios tipos comunes de UIT, aunque la lista de exposición de cada individuo será muy
específica para sus propias UIT y los resultados temidos.

TABLA 10.5. Ejemplos de ejercicios de exposición para diferentes tipos de pensamientos y

dudas intrusivas

Tipo de Intrusión Estímulo para exposición Exposición imaginal

situacional
Dañar o matar seres Cuchillos, pistolas, otras Imágenes vívidas de matar a
queridos armas potenciales, víctimas los seres queridos; dudas
potenciales, “planear” matar sobre si pensar lleva a
a alguien; escribir una actuar; ideas de ser una
historia sobre matar, persona violenta
cementerios, funerarias,
morgues
Pensamientos de atropellar Conducir: pasar Imágenes o dudas de
a alguien con un carro gradualmente de situaciones atropellar a alguien, relato
más fáciles a de la persona lesionada
más difíciles (por ejemplo, en el camino siendo
caminos llenos de baches, responsabilidad del
llenos de paciente, la policía
peatones), variando el nivel mostrando
de distracción (por ejemplo, una orden de aprehensión
radio, pasajeros) por homicidio vehicular y
abandono de la escena de un
accidente
Blasfemia y sacrilegio Íconos religiosos, lugares de Pensamientos blasfemos,
culto, figuras de autoridad dudas sobre si Dios está
religiosa, situaciones en las enojado, dudas sobre si se
que es posible el pecado o la ha cometido un pecado o
violación una violación
Homosexualidad Material homoerótico, gente Imágenes de conducta
gay, imágenes de libros de homosexual, dudas
texto de genitales, lugares sobre la preferencia sexual,
frecuentados por gays, pensamientos de “salir del
fotografías de modelos (p. armario” con la propia
ej.,revistas), palabras (gay, familia (por ejemplo, escribir
pene, etc.), oportunidades una carta de salida del
para observar miembros del armario)
mismo sexo (p. ej., gimnasio,
piscina)
 Abuso sexual e incesto Personas que son el objetivo Pensamientos, historias e
de los pensamientos (p. ej., imágenes de contacto sexual
niños, parientes), fotos de con familiares o niños.
estas personas, patios de
colegio
Cometer errores en el Cometer un pequeño error Pensamientos y dudas sobre
trabajo administrativo a propósito, las consecuencias de un
trabajar con música alta error
Familiar accidentado El familiar sale a dar una Pensamientos preocupantes
vuelta y no llega a casa a y dudas sobre accidentes, ir
tiempo a urgencias, muerte, etc.

UIT sexuales

El objetivo de las exposiciones a las UIT que se relacionan con temas sexuales es a menudo
ayudar al individuo a aprender que es posible funcionar normalmente a pesar de experimentar
lo que podría percibirse como pensamientos e imágenes "inmorales" o "pervertidos". Para
otros, es enseñarles que pueden tolerar la incertidumbre y la ambigüedad inherentes que
suscitan tales pensamientos intrusivos (p. ej., "¿El hecho de que piense en sexo con niños
significa que soy un pedófilo? ¿Se enfadará Dios conmigo por estos pensamientos?"). Incluso
otros necesitan aprender que sus pensamientos sobre el sexo no los llevan a involucrarse
impulsivamente en ningún comportamiento que no deseen realizar. En consecuencia, la
exposición situacional para las UIT a menudo implica estímulos sexuales que provocan
pensamientos e ideas particulares (p. ej., literatura homoerótica, pornografía, mirar la
entrepierna de alguien), o incluso estímulos no eróticos que la persona evita debido a su
asociación con el sexo (p. ej., niños, familiares, animales, bares gay). La exposición imaginaria
puede implicar pensar deliberadamente en participar en una actividad sexual no deseada (p.
ej., escribir una historia sobre tener relaciones sexuales con un niño), confrontar otros
pensamientos y sentimientos que provocan miedo (p. ej., “Creo que mi prima es atractiva”), y
provocando la sensación de incertidumbre sobre la propia preferencia sexual (por ejemplo,
"Tal vez ese pensamiento sexual sobre mi mejor amigo significa que en realidad soy gay").

UIT religiosas

Los pacientes con UIT que involucran temas religiosos a menudo creen que sus intrusiones son
moral o espiritualmente significativas y presagian el castigo divino. Comprensiblemente,
quieren que la terapia les brinde un medio para deshacerse de tales pensamientos. Sin
embargo, el objetivo de usar la exposición con este tipo de pensamientos y dudas intrusivos es
ayudar a la persona a aprender que puede tolerar la angustia y la incertidumbre asociadas con
las intrusiones a pesar del contenido perturbador. Un desafío para los terapeutas que realizan
exposición es que la doctrina religiosa y el sistema social del paciente pueden reforzar las
creencias sobre la importancia y la necesidad de controlar dichos pensamientos, lo que
dificulta que estos pacientes entiendan cómo tales creencias y conductas de seguridad
contribuyen irónicamente al problema. Es fundamental proporcionar una justificación
empática y comprensiva al seleccionar elementos de exposición para que el paciente no
perciba el tratamiento como un ataque a sus creencias religiosas. Por ejemplo, con pacientes
devotos religiosos discutimos que, aunque la exposición puede parecer impía, su intención es
fortalecer la fe en que Dios entiende lo que está en el corazón del paciente, incluso si esto no
se puede demostrar definitivamente e incluso si a veces parece lo contrario. A menudo
usamos el término fe en lugar de incertidumbre, ya que los pacientes religiosos pueden
relacionarse fácilmente con la importancia de una fe fuerte, que de hecho es similar a
aprender a vivir con incertidumbre (de hecho, la mayoría de las personas religiosas no ansiosas
se las arreglan bastante bien con la fe [es decir, incertidumbre] cuando se trata de lo
sobrenatural, el más allá, etc.). Encontramos que la apelación a la exposición como un medio
para fortalecer la fe religiosa a menudo ayuda a los pacientes a apreciar los objetivos de la
técnica y los ayuda a participar en el tratamiento, incluso si parece antitético. Los elementos
específicos de la lista de exposición pueden incluir situaciones que provocan pensamientos
intrusivos que pueden percibirse como blasfemos o inmorales, pero que no necesariamente
son condenados por las autoridades religiosas. Por ejemplo, una persona que tiene miedo de
experimentar pensamientos blasfemos mientras lee la Biblia, debe leer la Biblia y pensar
deliberadamente en pensamientos no deseados (por ejemplo, "Dios no existe"). Otros
ejemplos incluyen leer libros sobre ateísmo, leer literatura satánica y ver íconos religiosos que
evocan intrusiones no deseadas (por ejemplo, una estatua de la Virgen María). Hemos
trabajado con personas que se expusieron a UIT de Jesús masturbándose en la cruz y
profanando lugares de culto. Una vez más, si el objetivo de tales exposiciones es ayudar al
paciente a aprender a ser más fiel y confiado (como otros miembros [no ansiosos] de su
religión), puede mejorar en gran medida la aceptación.

Dudas y preocupaciones intrusivas

El objetivo principal de la exposición a dudas intrusivas y preocupaciones sobre daños, errores

y ser responsable de tales adversidades es ayudar a los pacientes a aprender que pueden
tolerar la incertidumbre inherente asociada con tales dudas y preocupaciones sin la necesidad
de verificación u otro tipo de comportamientos para reducir la ansiedad. Un objetivo
secundario estrechamente asociado es que los pacientes aprendan que los pensamientos
sobre los resultados temidos también son tolerables y no tienen que interferir con el
funcionamiento. Es decir, uno puede continuar con las actividades diarias (incluso las
importantes) a pesar de la incertidumbre sobre posibles desgracias. En consecuencia, la
exposición a menudo implicará confrontar situaciones en las que el paciente teme ser
responsable del daño, además de imaginar las consecuencias temidas (incluido no saber si
tales consecuencias ocurrirán [o ya han] ocurrido), en ausencia de cualquier verificación o
búsqueda de seguridad. comportamientos de seguridad. Si, por ejemplo, la persona tiene
miedo a los incendios, la exposición puede implicar dejar las luces y los electrodomésticos
encendidos al salir de casa. Alternativamente, los interruptores se pueden apagar rápidamente
y sin verificación. Los temores de que uno cause mala suerte se pueden abordar haciendo que
el paciente haga lo que él o ella teme que pueda causar mala suerte, por ejemplo, escribiendo
frases como "Deseo que mamá tenga cáncer". Si los pacientes tienen miedo de lastimar a los
peatones mientras conducen, pueden conducir en lugares concurridos sin mirar el espejo
retrovisor. Las obsesiones por cometer errores con documentos se pueden enfrentar
trabajando muy rápido sin volver a verificar la precisión (quizás también con distracciones).
Cada una de estas exposiciones situacionales puede ir acompañada de exposición imaginaria a
pensamientos y dudas de ser responsable de las consecuencias temidas (o de no saber con
seguridad si se producirán las consecuencias). Este ejercicio fomenta el aprendizaje de que la
incertidumbre y los pensamientos sobre eventos desagradables son manejables.

REALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Una técnica crítica en el tratamiento de las obsesiones y preocupaciones que provocan

ansiedad es la exposición imaginal utilizando una grabadora de voz digital, una aplicación para
teléfonos inteligentes o guiones escritos que describen el contenido angustioso. Cuando las
intrusiones son desencadenadas por estímulos externos específicos, estos también deben
incorporarse como exposiciones situacionales. Por ejemplo, una paciente que evita los
cuchillos por miedo a pensar en matar a su bebé recién nacido podría practicar sostener o usar
un cuchillo (exposición situacional) y pensar deliberadamente en el infanticidio (exposición
imaginaria). El siguiente es un ejemplo de cómo podría introducirse dicho ejercicio:

- Terapeuta: Hemos hablado sobre tus imágenes intrusivas y angustiosas de apuñalar a

tu bebé, Ashley. Dijiste que estas imágenes a menudo te vienen a la mente cuando ves
un cuchillo o algo filoso, y que te molestan especialmente si Ashley está cerca. Y
parece que tratas de alejar estos pensamientos o resistirlos, pero esto no funciona
porque los pensamientos siguen regresando. Entonces, como ya hemos visto, la
práctica de exposición de hoy te ayudará a aprender algunas cosas nuevas sobre este
tipo de pensamientos no deseados. ¿Recuerdas de lo que hablamos?
- Paciente: Sí, usted dijo que tendría que confrontar los malos pensamientos
intencionalmente y no tratar de alejarlos esta vez.
- Terapeuta: Así es. Sé que suena bastante molesto, pero ¿cuál es el objetivo de este
ejercicio? ¿Qué te enseñará?
- Paciente: Bueno, me ayudará a darme cuenta de que estos pensamientos no tienen
sentido y que puedo tolerarlos, incluso si estoy cargando a Ashley. Me daré cuenta de
que probablemente no pierda el control ni haga nada terrible.
- Terapeuta: Eso es exactamente correcto; vas a aprender que estos pensamientos son
completamente manejables y que no necesitas tratar de alejarlos para estar bien o
para disfrutar de Ashley. Así que recuerda que no se trata de hacer que desaparezca la
ansiedad o los pensamientos, aunque quizás te molesten menos cuanto menos te
preocupes por ellos. Se trata de aprender que los pensamientos, ya sea que estén
presentes o no, son solo experiencias no deseadas que no tienen que mandarte o
dictar cuándo puedes estar con Ashley. ¿Se entiende lo que quiero decir?
- Paciente: Sí. Esto se sentirá extraño, como lo contrario de lo que parece normal, pero
estoy dispuesta a intentarlo, ya que nada de lo que he hecho ha funcionado.

Luego, el terapeuta y la paciente trabajaron juntos para elaborar un guion (basado en una
evaluación anterior de los UIT del paciente), que el paciente leyó en voz alta y grabó con su
teléfono inteligente (para que pudiera reproducirse repetidamente):

“Ashley solo tiene 2 meses. La amo tanto. Ella es tan dulce e inocente. Es pequeña y
tierna. He tenido mucho cuidado de no dejar que nada le suceda. Es una bebé
maravillosa. Pero por mucho que la ame, no puedo resistirme a actuar de acuerdo con
mis pensamientos de asesinarla, que siempre parecen venir a mi mente cuando veo un
cuchillo. . . . Pierdo mi autocontrol, tomo un cuchillo del cajón. Sostengo a Ashley como
si fuera a darle de comer, pero en su lugar agarro el cuchillo y empiezo a cortarle el
cuello. Al principio grita y patea de dolor, pero luego ya no hay más ruido. Es solo
sangre brotando por todas partes. . . . Estoy sentada allí con su cuerpo sin vida en mi
regazo y la sangre cubriéndolos a ambos. ¿¡Qué he hecho!? Nuestra preciosa bebé, ¡la
he matado! Desearía poder rebobinar el tiempo, pero no puedo. ¿¡Qué he hecho!?
¿¡Qué he hecho!? Mi esposo estará en casa en una hora. ¿Qué hará él? ¿¡Cómo les
diré a mis amigos y familiares que asesiné a mi hija!?”

- Terapeuta: Bien, buen trabajo. Sé que fue difícil para ti. ¿Cómo estás?
 - Paciente: Oh, Dios mío. Estoy muy incómoda en este momento. Mi SUDS es de
aproximadamente 95.
- Terapeuta: Está bien. Sé que esto es difícil. Tu trabajo ahora es dejar que este
pensamiento permanezca en tu mente. No intentes manipularlo y no intentes hacerte
sentir menos ansiosa. Trata de ver el pensamiento y tu ansiedad como "experiencias",
en lugar de algo de lo que necesitas alejarte.

Luego, el terapeuta introdujo el seguimiento de las expectativas de la siguiente manera:

- Terapeuta: Realmente estás haciendo un gran trabajo. ¿Cuántas veces crees que
puedes permitirte escuchar este escenario sin tratar de luchar contra él?
- Paciente: Ah, no sé. Tal vez unas tres o cuatro veces. Este pensamiento es realmente
molesto. No creo que pueda tomar mucho más que eso.
- Terapeuta: Está bien, tres o cuatro veces. Me gustaría que intentáramos esto y
veamos qué sucede después de reproducir la grabación cuatro veces.

Luego, la paciente escuchó la grabación de su pensamiento intrusivo en su teléfono cuatro

veces consecutivas. Se le recordó involucrarse en el pensamiento, mantener una imagen
mental vívida y permitirse experimentar la ansiedad que provocaba, en lugar de distraerse o
evitar pensar en ello. Aunque el terapeuta rastreó el SUDS de la paciente, no se intentó reducir
activamente su ansiedad. Sin embargo, después de cuatro repeticiones, la paciente comentó
que su SUDS se había reducido a 60.

- Terapeuta: Vaya, ¿60? ¡Eso es sorprendente! ¿Por qué tu nivel de ansiedad baja?
- Paciente: ¡Estoy sorprendida! No sé. Supongo que me acostumbré.
- Terapeuta: Y lo que es más importante, ¿qué estás aprendiendo sobre este
pensamiento?
- Paciente: Supongo que puedo permitirme pensar en ello, aunque sea un
pensamiento horrible.
- Terapeuta: Sería horrible si sucediera, pero pensar en eso aparentemente no es tan
horrible como habías predicho. ¿Y si lo escuchamos más veces?
- Paciente: Sí, supongo que lo subestimé. Puedo seguir, puedo manejarlo.
Puede ser útil para ayudar a los pacientes a establecer la analogía entre la exposición imaginal
y ver una película de terror. Cuando vemos una película de terror por primera vez, podemos
sentirnos muy asustados. Pero si tuviéramos que ver la película 100 veces, sería mucho menos
aterrador, y posiblemente incluso aburrido. La habituación natural que ocurre durante la
exposición imaginal funciona de la misma manera. El paciente o el terapeuta pueden describir
el pensamiento o la imagen no deseados como objetivo, y hay ventajas y desventajas a
considerar con respecto a esta elección. Una ventaja de que el paciente tome la iniciativa es
que él o ella conocen mejor los UIT y, por lo tanto, pueden producir un escenario que se
adapte mejor al pensamiento o imagen intrusiva tal como se experimenta. Otra consideración
es que un guion autogenerado puede parecer más como "pensar" para el paciente,
especialmente si el paciente está escuchando una grabación de su propia voz. Sin embargo,
una desventaja es que el paciente puede evitar incluir el material más angustioso en la
exposición. Por lo tanto, el terapeuta debe asegurarse de que la escena incorpore el material
más angustioso. Si el paciente tiene demasiado miedo de crear el guion de exposición por sí
mismo, el terapeuta puede crear un guion inicial con el objetivo de que el paciente finalmente
lo haga por sí mismo.
Dependiendo del contenido específico del UIT, algunas exposiciones pueden realizarse
completamente en la clínica; por ejemplo, confrontar cuchillos, escribir números
“desafortunados” y completar documentos mientras se distrae. En otros casos, es necesario
realizar la exposición situacional fuera de la oficina. Los ejemplos incluyen acompañar al
paciente a su casa para practicar el baño de un niño con los UIT aún presentes, conducir para
enfrentar el miedo a atropellar a los peatones y asistir a un funeral para enfrentar los
pensamientos sobre la muerte.

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Todos los comportamientos de seguridad—explícitos y encubiertos—realizados en respuesta a

los UIT deben ser prevenidos. De especial interés son los rituales mentales. Deben cesar las
oraciones especiales en respuesta a imágenes blasfemas o violentas. Los pacientes con
obsesiones sobre el sexo o el daño deben dejar de revisar su historial sexual o conductual y
analizar el posible significado de sus pensamientos. Se debe ayudar a aquellos que se
preocupan como un comportamiento de seguridad a aceptar el UIT, en lugar de usar
estrategias de evitación cognitiva o de "resolución de problemas". Los comportamientos de
seguridad manifiestos que sirven para reducir la incertidumbre o la probabilidad percibida de
las consecuencias temidas también deben ser objeto de atención. Los ejemplos incluyen
verificar, pedir seguridad, recoger objetos peligrosos del suelo, informar peligros potenciales a
otros, regresar sobre los mismos pasos, contar, hacer listas y confesar. Si la verificación
implica simplemente mirar (p. ej., mirar fijamente un interruptor de luz o una cerradura para
asegurarse de que esté apagado o bloqueado), los objetos que se revisan con frecuencia se
pueden cubrir o enmascarar (p. ej., con una hoja de papel) para ocultarlos de la vista. Para
los pacientes que temen cometer errores al redactar, el documento se puede revisar una vez
(brevemente), pero sin el uso de software de corrección ortográfica o gramatical. También se
debe detener la búsqueda de información o consejos que ya se le han dado al paciente.
Cuando las oraciones rituales, la preocupación, la distracción y otras estrategias de
neutralización mental son difíciles de detener por completo, se puede ayudar al paciente,
como paso preliminar, a realizar deliberadamente estos comportamientos de seguridad de
manera incorrecta o de una manera que lo lleve a sentirse inseguro sobre consecuencias
temidas. Los ejemplos incluyen rezar “incorrectamente” (o a la deidad equivocada), contar
incorrectamente y “recordar” acciones incorrectamente a propósito. Se debe indicar a los
familiares y amigos que no respondan a las solicitudes de seguridad, sino que ayuden al
paciente a manejar la angustia temporal sin estrategias para reducir la ansiedad (p. ej., “Sé lo
difícil que es para ti, pero puedes superarlo. Recuerda que puedes tolerar la ansiedad, es solo
tu mente diciéndote que te sientes amenazado. ¿Qué puedo hacer para ayudarte a superar
esto?”). Los miembros de la familia también deben abstenerse de realizar conductas de
seguridad. En el Capítulo 18 se cubre más información sobre el apoyo familiar.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Trasmita confianza al paciente antes de la exposición imaginal

Es importante transmitir confianza y mantener la calma y la serenidad al discutir los UIT y al

sugerir (e implementar) tareas de exposición. Demostrar la convicción de que tales
pensamientos son ordinarios e inocuos, y que es probable que la exposición sea útil, aumenta
las probabilidades de que el paciente acepte la justificación del tratamiento y participe en el
tratamiento. La voluntad de un terapeuta de auto-revelar sus propios UIT puede ser útil en
este sentido. Por otro lado, si los pacientes sienten que sus UIT desaniman, ofenden o
conmocionan al terapeuta, pueden ser reacios a involucrarse completamente en la exposición.

Preste mucha atención a los rituales mentales

Los rituales mentales tienden a ocurrir junto con los UIT, y un error común tanto para el
paciente como del terapeuta es confundir los UIT (p. ej., obsesiones) con rituales mentales (p.
ej., compulsiones); después de todo, ambos son de naturaleza cognitiva y, por lo tanto, algo
intangibles. Este punto destaca la importancia de asegurarse de que se entienda que los UIT
son pensamientos involuntarios que provocan ansiedad y los rituales mentales son
pensamientos deliberados que reducen la ansiedad. Debido a su naturaleza elusiva, algunos
rituales mentales pueden ser difíciles de resistir para el paciente. El terapeuta, por lo tanto,
debe evaluar continuamente el éxito del paciente con la prevención de la respuesta porque la
persistencia de los rituales mentales atenuará la eficacia del tratamiento al impedir la
capacidad de aprender a tolerar los UIT y la sensación de miedo.

La mejor forma de prevención de respuesta para los rituales mentales es una mayor
exposición al UIT (es decir, "Piense en el UIT desagradable en lugar del ritual mental"). Por lo
tanto, la exposición imaginaria se puede utilizar como exposición y como prevención de la
respuesta. Como plan de respaldo, los rituales mentales a los que no se puede resistir se
pueden realizar incorrectamente.

Preste atención a la percepción de responsabilidad

Como ocurre a veces con la exposición a otros tipos de miedos, la presencia del terapeuta (o
de cualquier otra persona) durante la exposición a los UIT puede invalidar el ejercicio si el
paciente es capaz de transferir la responsabilidad de cualquier resultado negativo temido al
terapeuta (p. ej. “El terapeuta no me dejaría matar a mi hijo”). Por lo tanto, es aconsejable
preguntar directamente a los pacientes si su presencia hace que la exposición sea "más fácil" y
si realizar la exposición sin supervisión sería más "realista". Por ejemplo, una paciente con
pensamientos obsesivos de hacerle daño a su gato tenía miedo de perder el control y actuar
de acuerdo con estos pensamientos. Cuando esta persona y su terapeuta llevaron a cabo una
exposición de sostener un cuchillo hacia el gato, la paciente informó muy poco miedo porque
creía que el terapeuta no le permitiría asesinar a la mascota. Por lo tanto, el terapeuta
abandonó la habitación para que la paciente pudiera realizar la exposición sintiéndose
plenamente responsable del resultado temido.

Use la exposición imaginal para prolongar las exposiciones situacionales que sean
naturalmente breves

Algunas exposiciones situacionales para los UIT y dudas serán necesariamente breves y no se
podrá repetir la misma tarea dentro de una misma sesión. Por ejemplo, cerrar la puerta con
llave y salir de la casa lleva solo unos segundos, pero repetir esta actividad (o prolongarla)
equivaldría a verificar de facto y buscar la tranquilidad de que la puerta está cerrada con llave.
Por lo tanto, en lugar de repetir tales ejercicios varias veces durante una sola sesión de
exposición, la exposición situacional puede seguirse con procedimientos para ayudar al
paciente a practicar la confrontación con los UIT y la incertidumbre asociada con la falta de
control. La exposición imaginaria a las consecuencias temidas es la mejor manera de lograr
este objetivo. Así, el paciente saldría de casa e imaginaría no haber cerrado la puerta, lo que
conduce a un robo. El paciente también se abstiene de comportamientos de seguridad para
que él o ella puedan aprender que tales comportamientos no son necesarios para poder
tolerar (y funcionar normalmente con) dudas obsesivas e incertidumbre.

Cuando los temores se refieren a consecuencias negativas que no se pueden conocer

Algunas personas tienen UIT sobre consecuencias desastrosas temidas que no ocurrirán
durante muchos años, por ejemplo, el temor de ir al infierno cuando uno muera. Otros tienen
dudas obsesivas sobre asuntos que simplemente nunca se pueden saber. Por ejemplo, "¿Qué
pasa si alguien le repite mi chiste en doble sentido a un niño y soy responsable de haber
corrompido a ese niño?" o “¿Qué pasa si el efecto acumulativo de mis muchos encuentros
breves con los productos de limpieza es que gradualmente desarrollaré daño cerebral?” En
tales casos, se pueden diseñar ejercicios de exposición para ayudar al paciente a aprender que
la incertidumbre inherente a estas situaciones es tolerable y que no es necesario tranquilizarse
para poder participar en un comportamiento intencionado. De hecho, todos (con o sin
problemas obsesivos) funcionamos regularmente con cierto grado de incertidumbre, nos
demos cuenta o no; porque no existe tal cosa como una garantía inquebrantable de seguridad
en cualquier situación. Los ejercicios de exposición situacional pueden incorporar situaciones y
estímulos que despierten sentimientos de incertidumbre, y la exposición imaginal puede
centrarse en no saber con seguridad si la consecuencia temida ocurrirá. Dichos ejercicios
facilitarán la tolerancia a la incertidumbre y le enseñarán al paciente que no necesita tener una
garantía de seguridad para funcionar con eficacia.

Exposición con prevención de respuesta en pacientes religiosos

Llevar a cabo la exposición con prevención de respuesta en pacientes religiosos devotos

presenta desafíos únicos. Deben aclararse las diferencias entre la práctica religiosa saludable
y la impulsada por la ansiedad, y los pacientes deben comprender que el propósito del
tratamiento de exposición es restaurar un grado saludable de fe religiosa. En contradicción
con la mayoría de las doctrinas religiosas, las personas con obsesiones religiosas a menudo ven
a Dios como arrogante, que se enoja fácilmente y vengativo. Sin embargo, según la mayoría
de las religiones, las personas no han pecado a menos que (1) decidan intencionalmente
hacer cosas que saben que son malas (p. ej., asesinar a alguien) y (2) no tengan
remordimientos. Por lo tanto, los pensamientos, ideas o imágenes no deseados no cuentan
como pecados. El terapeuta también puede señalar a los pacientes religiosos que, si Dios creó
la mente humana, entonces Dios entiende que las personas a veces tienen pensamientos
que son contrarios a sus verdaderas creencias. Se puede argumentar que la terapia de
exposición ayudará al paciente a convertirse en un seguidor más fiel de su religión porque lo
ayudará a confiar en que Dios entiende esto. Por lo tanto, confrontar los UIT blasfemos o
“inmorales” como ejercicios de exposición debería ser aceptable si Dios ya entiende que estos
pensamientos no son lo que está en el corazón de la persona. El desafío para el paciente, sin
embargo, es aprender a ser fiel (usado en este contexto como un sinónimo más aceptable de
tolerancia a la incertidumbre) en la creencia de que Dios entiende esto. La terapia de
exposición se puede presentar como una forma de practicar la "restauración de la fe". La
implicación aquí es que los comportamientos de seguridad, como la búsqueda de consuelo,
la repetición de oraciones y el pedido de perdón, son innecesarios porque la fe significa
confiar en que un Dios omnisciente no requiere tales disculpas o recordatorios. A menudo
usamos la siguiente metáfora para transmitir este mensaje y comenzar una discusión sobre lo
que significa tener fe en este contexto: “Imagínese que su vecino le ha dado instrucciones
detalladas sobre cómo cuidar a su perro llamado Sadie: Alimentar Sadie a las 8:00 a. m.,
llevarla a caminar a las 10:00 a. m., volver a alimentarla al mediodía, jugar con ella a las 2:00 p.
m., darle de cenar a las 7:00 p. m., y así sucesivamente. Ahora, suponga que su vecino lo sigue
llamando (desde sus vacaciones) varias veces al día para recordarle que debe hacer cada una
de estas actividades y asegurarse de que su perro esté bien. ¿Cómo se sentiría? ¿No le pondría
nervioso esto? ¿Cuánto confía realmente en ti tu vecino si sigue llamando así? ¿Qué dice eso
acerca de cuánta fe debe tener él en ti? ¿Ve el paralelo? ¿Necesita Dios que le recuerden
tantas veces algo que Dios ya sabe? ¿No le pondría esto nervioso a Dios? ¿Qué significa esto
acerca de tu propia fe?”

Informar a los pacientes que durante siglos los teólogos han prescrito estrategias similares a la
exposición con prevención de respuesta para las personas con obsesiones religiosas es otra
forma de alentar a las personas religiosas con UIT a emprender la exposición a la
incertidumbre. De hecho, los manuales de formación para consejeros pastorales recomiendan
específicamente sugerir a las personas con escrupulosidad que actúen deliberadamente en
contra de sus escrúpulos (Ciarrochi, 1995). Las pautas específicas incluyen (1) emular a otras
personas al actuar que no exageran en sus rituales, incluso si hacerlo pudiera violar alguna
regla religiosa en cuestión, (2) permitirse evocar deliberadamente pensamientos "impuros" y
(3) negarse a sí mismo a confesiones repetitivas y oraciones redundantes (Jones & Adleman,
1959). El libro de autoayuda de Ciarrocchi (1995) sobre la escrupulosidad, The Doubting
Disease: Help for Scrupulosity and Religious Compulsions, presenta una excelente discusión
sobre este tema y es un recurso útil para ayudar a los pacientes religiosos que son muy
ambivalentes acerca de participar en la terapia de exposición. Los pacientes religiosos pueden
solicitar consultar con figuras de autoridad, como sacerdotes, ministros, rabinos o imanes,
para asegurarse de que está permitido realizar ciertos ejercicios de exposición. Sugerimos
permitir una sola consulta (si es absolutamente necesario) y solo si el paciente está de acuerdo
en que se seguirán las sugerencias de la autoridad sin la búsqueda de más consejos o segundas
opiniones, lo que constituiría una reaseguración. La exposición que se puede realizar confiando
en lo que las autoridades religiosas le han dicho previamente al paciente es ideal.

Decidir sobre las situaciones específicas de exposición también es un tema delicado. Las
instrucciones que violen flagrantemente las leyes religiosas no son apropiadas ni necesarias
para abordar los problemas con los UIT sacrílegos. La exposición debe implicar situaciones que
evoquen dudas e incertidumbre sobre el pecado, pero que no sean violaciones flagrantes.
Como situación análoga, considere a un paciente con TOC que tiene la obsesión de que su
comida pueda estar contaminada con orina. Su miedo implica incertidumbre sobre si su
comida está contaminada o no, no sobre qué hacer cuando hay orina en la comida. Por lo
tanto, en lugar de poner orina en su comida, la exposición implicaría tomar riesgos como
comer en los baños. En consecuencia, la exposición por escrupulosidad debe evocar
incertidumbre, sin someter al paciente a violaciones religiosas evidentes.

Algunos pacientes religiosos también pueden necesitar ayuda para diferenciar entre
comportamientos religiosos saludables, por un lado, y comportamientos de seguridad que se
hacen pasar por prácticas religiosas, por el otro. Mientras que el primero no necesita ser el
objetivo de la prevención de la respuesta, si el segundo persiste, el tratamiento no va a
funcionar. Instamos a los terapeutas a mostrar respeto y comprensión por las creencias
religiosas de los pacientes, incluso si tales creencias no se comparten. Sin embargo, se puede
ayudar al paciente a ver que parte de su comportamiento "religioso" es en realidad parte de lo
que mantiene el problema con los UIT. Si bien se percibirá como un ataque a la religión
simplemente insistir en que el paciente deje de realizar lo que podría percibirse como
importantes prácticas religiosas, un enfoque sugerido es tener un diálogo que ayude al
paciente a expresar este punto, como en el siguiente ejemplo:
- Terapeuta: Parece que a menudo recurres a las oraciones para controlar tus
obsesiones, en otras palabras, para deshacerte de tus pensamientos sexuales no
deseados.
- Paciente: Sí. Dios es el único que puede salvarme de todos mis pensamientos
inmorales y hacerlos desaparecer. Tengo que asegurarme de que estaré a salvo.
- Terapeuta: ¿Y qué efectos tienen las oraciones sobre las obsesiones? ¿La oración hace
que los pensamientos desaparezcan?
- Paciente: Bueno, si funcionaran, yo no estaría aquí.
- Terapeuta: Explícame lo que quieres decir. Cuéntame más sobre eso.
- Paciente: Aunque siempre rezo para detener los pensamientos, los sigo teniendo
tanto como siempre. Creo que últimamente incluso han empeorado.
- Terapeuta: Interesante. Entonces lo que estás diciendo es que, a pesar de todas tus
oraciones, las obsesiones se han intensificado. ¿Qué crees que dice eso sobre la
oración como estrategia para manejar los pensamientos obsesivos?
- Paciente: Hmm. (Piensa para sí mismo.) Nunca lo había visto de esa manera.
- Terapeuta: Sé que la oración es importante para ti y que te hace sentir más cerca de
Dios. Pero ya que me dices que orar por las obsesiones no ha funcionado muy bien,
¿considerarías aprender una estrategia diferente cuando se trata de lidiar con estos
pensamientos?
- Paciente: Bueno, mi pastor dijo que oro demasiado por cosas equivocadas. Tal vez
tenía razón.

También sugerimos permitir que los pacientes ayuden a determinar qué

comportamientos religiosos podrían etiquetarse como comportamientos de seguridad y
cuáles como parte de una práctica religiosa saludable. El comportamiento religioso
motivado por pensamientos obsesivos y miedo no es técnicamente "religioso". Tal
comportamiento está "basado en el miedo" en lugar de "basado en la fe". Por lo tanto,
un tratamiento efectivo ayudará al paciente a practicar su religión de una manera más
sana y como se pretende. La asistencia de familiares y autoridades religiosas que puedan
reforzar la distinción entre prácticas religiosas saludables y no saludables puede ser
necesaria para implementar la prevención de respuesta para dichos pacientes.

ILUSTRACIÓN DE UN CASO

Matt era un hombre devotamente religioso (católico) de 45 años con TOC, cuyas obsesiones se
centraban en dudas sin sentido de que podría haber embarazado a una ex novia (Sally), y que
podría haber ido a sus espaldas y abortado. El aborto está estrictamente prohibido en la fe
católica, y Matt estaba obsesionado con que estaba "condenado al infierno" porque no hizo lo
suficiente para evitar el mítico aborto. Es importante destacar que Matt y Sally en realidad
nunca tuvieron relaciones sexuales, aunque Matt informó que una vez, mientras abrazaba y
besaba a Sally (mientras estaba completamente vestido), experimentó una erección, lo que
representó el comienzo de su duda obsesiva. Matt pudo reconocer el sinsentido de sus
obsesiones, y Sally (que también era católica) había negado haber abortado. Aún así, se
involucró en la tranquilidad compulsiva buscando reducir la angustia asociada con sus UIT. Sus
rituales incluían interrogar persistentemente a Sally sobre si había tenido un aborto, tratar de
verificar sus registros de asistencia al trabajo durante el período que él sospechaba que podría
haber ocurrido y preguntar a conocidos mutuos si sabían si Sally alguna vez había quedado
embarazada o había tenido un aborto. Para estar seguro, también oró a Dios pidiendo perdón
en caso de que realmente hubiera ocurrido un aborto. El análisis funcional reveló que las
obsesiones de Matt se desencadenaban al ver bebés, palabras como sexo y aborto, y cualquier
cosa que le recordara a Sally. Estaba evitando estos factores desencadenantes tanto como sea
posible.

La lista de exposición de Matt fue la siguiente:

Descripción de la tarea de exposición SUDS

Fotos de bebés 55
Palabras: aborto, sexo, Sally 65
Fotos de Sally 70
Imágenes de Sally estando embarazada con 75
el hijo de Matt
Imágenes de Sally teniendo un aborto 75
La idea de que Dios está muy molesto con 80
Matt
La idea de ir al infierno por no prevenir un 90
aborto

El plan de prevención de respuesta de Matt fue el siguiente:

• No haga preguntas para obtener garantías.

• No revise los registros de asistencia del lugar de trabajo de Sally.

• No pida perdón por un posible aborto.

Durante la primera sesión de exposición, el terapeuta de Matt lo ayudó a ver imágenes de

bebés, lo que provocó dudas preocupantes de que Sally podría haber tenido un aborto. Matt
permitió que estas dudas se asentaran en su mente sin usar estrategias de evitación cognitiva.
Puso fotos de bebés en su casa y en su oficina para que la exposición fuera continua y pudiera
aprender a funcionar incluso con las dudas obsesivas y la ansiedad en su mente.

Durante la segunda sesión, Matt se expuso a las palabras aborto, sexo y Sally. Dijo estas
palabras y las escribió varias veces en hojas de papel que guardaba en su billetera. Aunque
angustiado por la necesidad de confrontar estas palabras, Matt pudo manejar la ansiedad
temporal que desencadenaron. La práctica de la tarea incluía repetir estos ejercicios
diariamente. Después de 4 días de exposición constante, había aprendido que aceptar la
incertidumbre inherente a esta situación sería más beneficioso que continuar buscando el tipo
de garantía al 100% que estaba tratando de obtener.

En la sesión 3, Matt vio fotografías de Sally y permitió preguntarse si estaba embarazada de su

bebé. Realizó una exposición imaginal para amplificar estas dudas e imágenes también. Debido
a que Matt entendió la justificación de la exposición, estaba dispuesto a enfrentar estos
estímulos a pesar de su mayor ansiedad. También tuvo el beneficio de los éxitos con sus
exposiciones anteriores.

La cuarta sesión incluyó exposición imaginaria a una historia (que Matt escribió) en la que Sally
quedó embarazada del bebé de Matt e interrumpió el embarazo sin que Matt hiciera un
esfuerzo por intervenir. Practicó confrontando esta historia entre las sesiones 4 y 5. En la
sesión 5, confrontó las ideas de que Dios estaba muy molesto con él por no hacer lo suficiente
para evitar que Sally abortara. Este pensamiento en particular evocó una gran angustia al
principio. Matt, sin embargo, optó por persistir en su trabajo y, después de practicar con este
pensamiento durante 1 semana, se sintió más seguro de poder manejar este "ruido mental".

A continuación, Matt pasó a la exposición imaginaria a pensamientos e imágenes de ser

"maldecido en el infierno" por no prevenir el aborto. Esta exposición se centró en la
incertidumbre asociada con el cielo y el infierno, la condenación eterna y el juicio. Estas
exposiciones también provocaron intensas dudas y angustia, sin embargo, Matt pudo recordar
sus experiencias con ejercicios de exposición anteriores y reconocer que estos ejercicios en
particular probablemente no serían diferentes. A través de la exposición, Matt aprendió que,
aunque no podía saber con certeza qué le sucedería cuando muriera, podía manejar la
incertidumbre.

11. SEÑALES DEL CUERPO Y PREOCUPACIONES SOBRE LA SALUD

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las preocupaciones sobre la salud y la enfermedad en general, así como sobre perturbaciones
y sensaciones corporales más específicas, son comunes entre las personas ansiosas. Algunos
pacientes malinterpretan la presencia de señales somáticas generalmente inofensivas (p. ej.,
una erupción) como un signo de una enfermedad terrible (p. ej., cáncer de piel). Otros pueden
creer que el malestar estomacal o la diarrea indican la presencia de cáncer de colon. Otros
perciben erróneamente las sensaciones asociadas con la excitación ansiosa (es decir,
simpática) (p. ej., palpitaciones, disnea) como indicaciones de una catástrofe médica (p. ej.,
ataque cardíaco, asfixia). La ansiedad clínica por la salud es excesiva (es decir, más intensa,
frecuente y duradera) en relación con las preocupaciones “normales” relacionadas con la salud
que experimenta la mayoría de las personas y puede ser adaptativa en instancias en las que
realmente existe un riesgo para la salud. Las preocupaciones por la salud son fundamentales
para una serie de diagnósticos del DSM, en particular el trastorno de pánico, el trastorno de
ansiedad por enfermedad, el trastorno de síntomas somáticos, algunas presentaciones de TOC
y una serie de fobias específicas (p. ej., fobia a la enfermedad). Estas categorías diagnósticas
difieren principalmente en tres dimensiones: (1) centrarse en los resultados de salud temidos
inmediatos versus a largo plazo, (2) preocupación por señales corporales relacionadas con la
activación (es decir, relacionadas con la ansiedad) versus no relacionadas con la activación, y
(3) la creencia de que uno tiene actualmente o eventualmente adquirirá una enfermedad
mortal. En términos generales, la ansiedad por enfermedad y los trastornos de síntomas
somáticos se caracterizan por la mala interpretación de señales somáticas no relacionadas con
la activación (p. ej., dolor de estómago) como indicadoras de la presencia de una afección
insidiosa (p. ej., empeoramiento de la apendicitis). Las personas con trastorno de pánico, por
otro lado, generalmente se preocupan de los ataques de pánico en sí mismos (es decir, la
experiencia de sensaciones corporales relacionadas con la activación intensa) indiquen una
catástrofe médica aguda, como un derrame cerebral. La fobia a las enfermedades se
caracteriza por la preocupación de que uno eventualmente adquiera una enfermedad mortal.
De manera similar, los problemas de salud pueden ser una característica destacada del TOC (es
decir, el miedo a la contaminación; consulte el Capítulo 12). A pesar de la separación de estos
diagnósticos en el DSM, las personas a menudo presentan quejas que trascienden estas
categorías. Por ejemplo, una paciente malinterpretó el mareo como si significara tanto una
pérdida inminente de la conciencia como la presencia de un tumor cerebral y vaciló entre
preocuparse por contraer cáncer y creer que ya lo tenía.
Los pacientes con ansiedad por la salud a menudo se presentan con quejas físicas e
inicialmente buscan tratamiento en entornos médicos. Es posible que visiten repetidamente a
médicos, busquen segundas opiniones y pruebas médicas adicionales, busquen sitios web y
textos médicos relacionados con la salud, y soliciten la tranquilidad de otros sobre señales
somáticas que ya han sido evaluadas adecuadamente y consideradas benignas (Olatunji et al. .,
2009a). En el momento en que son derivados a profesionales de la salud mental, pueden
sentirse frustrados por lo que perciben como un fracaso persistente de los proveedores de
tratamiento para identificar una causa orgánica clara de sus quejas. No es sorprendente que
expresen escepticismo cuando se les ofrecen intervenciones psicológicas. Con el tiempo, estas
personas a menudo experimentan una angustia grave y un deterioro funcional sustancial (p.
ej., Katon y Walker, 1998; Leon, Portera y Weissman, 1995). La tabla 11.1 proporciona una
breve descripción de la conceptualización y el tratamiento de la ansiedad relacionada con la
salud.

TABLA 11.1. Resumen de referencia rápida: señales somáticas y problemas de salud

Estímulos que provocan miedo

• Señales y sensaciones corporales (p. ej., las asociadas con la activación ansiosa)

• Lugares públicos de los que sería difícil o vergonzoso escapar

• Fuentes potenciales de enfermedad

• Información sobre enfermedades

Ejemplos prototípicos

• Palpitaciones del corazón, sudoración, mareos, dificultad para respirar, dolor de cabeza,

fatiga, entumecimiento

• Lunares, manchas en la piel, bultos, dolores y molestias agudas o difusas

• Noticias sobre enfermedades

Creencias comunes basadas en el miedo

• “Esta sensación corporal significa que hay algo terriblemente mal en mí”.

• “La ansiedad y el pánico son perjudiciales”.

• “Necesito estar seguro de mi estado de salud en todo momento”.

• “Necesito eliminar todas las amenazas a mi salud”.

• “Si me duele algo en el cuerpo, es que estoy enfermo”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitar actividades físicas o situaciones en las que pueda ocurrir un ataque de pánico

• Estrategias de relajación, distracción y medicamentos recetados

• Control excesivo del propio cuerpo y de la información médica

• Buscar el consuelo de familiares, amigos y médicos

• Llevar ayudas de seguridad como teléfono celular, botella de agua, medicamentos

Categorías de diagnóstico comunes del DSM-5

• Trastorno de pánico y agorafobia

• Trastorno de ansiedad por enfermedad

• Trastorno de síntomas somáticos

• Trastorno obsesivo compulsivo

• Fobia específica, otro tipo (p. ej., “fobia a la enfermedad”)

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: 12 sesiones de terapia individual

• Comenzar con evaluación y psicoeducación

• Comience la exposición interoceptiva en la sesión 3 o 4

• Comience la exposición situacional en la sesión 6 o 7

• Combinar exposición imaginal y situacional

• Implementar la prevención de respuesta junto con la exposición

Obstáculos

• El paciente debe reconocer el problema como psicológico, no médico

• El paciente puede temer las consecuencias sociales de los síntomas somáticos

• Sensibilidad a los efectos del contexto

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Una descripción cognitivo-conductual de la ansiedad centrada en la salud comienza con la

observación de que los signos y sensaciones corporales temidos por las personas ansiosas
(mareos, dificultad para respirar, dolores y molestias, fatiga, etc.) son generalmente benignos.
Dicho de otra manera, las personas solemos tener “cuerpos ruidosos”. Mientras que la
mayoría de las personas no se preocupan relativamente por este "ruido" somático, las
personas con ansiedad enfocada en la salud creen que estos signos corporales tienen
consecuencias nefastas para su salud; por ejemplo, que un dolor de cabeza significa un
derrame cerebral inminente, que el dolor de pecho significa la aparición de un ataque al
corazón y que las náuseas indican la presencia de una enfermedad grave (Deacon &
Abramowitz, 2008).

Las personas con tales creencias prestan mucha atención a su cuerpo para detectar señales
somáticas temidas y prevenir una catástrofe de salud temida (Schmidt et al., 1997). Sin
embargo, esta “vigilancia del cuerpo” garantiza que las personas que temen determinados
signos corporales benignos se vuelvan extremadamente sensibles a dichos signos,
aumentando su conciencia y completando un círculo vicioso. Debido a sus creencias erróneas
sobre el significado de las sensaciones corporales, las personas con ansiedad por la salud
responden a las señales somáticas adoptando conductas de seguridad con el objetivo de
prevenir las temidas catástrofes de salud. Dichos comportamientos vienen en muchas formas e
incluyen buscar el consuelo de los médicos, buscar información de salud en Internet, practicar
ejercicios de relajación, buscar la presencia de una "persona segura", evitar o escapar de los
entornos que provocan ansiedad y tomar medicamentos recetados (p. benzodiazepinas) o
suplementos de venta libre (p. ej., hierbas). Los pacientes también evitan con frecuencia
fuentes potenciales de enfermedad, se abstienen de participar en actividades que inducen la
excitación (p. ej., hacer ejercicio) y revisan excesivamente su cuerpo en busca de posibles
signos de peligro (p. ej., sangre en las heces). La evitación puede extenderse a todos los lugares
en los que la persona teme que se presente ansiedad o pánico, o en los que la ayuda no esté
disponible de inmediato (p. ej., grandes multitudes, áreas rurales). En los casos más graves, las
personas no pueden salir de casa por temor a un ataque de pánico (es decir, agorafobia).
Como se discutió en el Capítulo 3, estos intentos desadaptativos de hacer frente a la ansiedad
paradójicamente mantienen (e incluso exacerban) el problema, ya que el individuo es incapaz
de aprender que las señales corporales temidas no son indicadores de daño, asegurando así
que el círculo vicioso del miedo se mantenga.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

Con base en el marco anterior, el objetivo principal de la terapia de exposición es ayudar a las
personas a aprender que las señales corporales temidas y la ansiedad asociada son (1)
tolerables y (2) poco probable que conduzcan a las temidas consecuencias catastróficas para la
salud. El tratamiento avanza ayudando al paciente a experimentar deliberadamente las
señales corporales temidas y abstenerse del uso de conductas de seguridad. Al hacerlo, él o
ella también aprende que los comportamientos de seguridad no son necesarios para la
seguridad física o para la tolerancia a la ansiedad; de hecho, es improbable que incluso la
experiencia prolongada de sensaciones corporales temidas conduzca a catástrofes para la
salud. La persona preocupada por la salud también aprende a tolerar la incertidumbre y el
funcionamiento cotidianos relacionados con la salud a pesar de la ambigüedad inherente
asociada con las sensaciones corporales inexplicables. Por último, los pacientes aprenden a
aceptar la presencia de sensaciones incómodas, lo cual es fundamental dado que las
sensaciones corporales son experiencias comunes. Los individuos que se esfuerzan por
eliminar por completo estas experiencias, o que exigen una explicación para cada perturbación
corporal, están librando una batalla perdida.

Dependiendo de los miedos particulares de un individuo, el tratamiento puede incorporar una

combinación de exposición interoceptiva, situacional e imaginativa para violar las expectativas
basadas en el miedo sobre las sensaciones corporales, los estímulos externos y las
consecuencias imaginarias para la salud, respectivamente. Para las personas que temen que
las sensaciones corporales relacionadas con la excitación intensa conduzcan a catástrofes de
salud inmediatas, la terapia de exposición puede refutar estas creencias desadaptativas. Para
aquellos que temen enfermedades a largo plazo o más graduales, como la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) o la enfermedad de Alzheimer, la exposición puede ser más útil para ayudar
a los pacientes a aprender que pueden tolerar (funcionar en la vida cotidiana) la incertidumbre
asociada con no saber con certeza si tales consecuencias temidas eventualmente ocurrirán (de
hecho, estas enfermedades pueden afectar a cualquiera y, por lo tanto, la mayoría de las
personas aprenden a vivir con tales posibilidades). La discusión anterior, por supuesto, asume
que el paciente ha sido examinado adecuadamente y considerado médicamente sano en la
actualidad.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

La tabla 11.2 incluye un resumen de la información que se obtiene de una evaluación funcional
de la ansiedad relacionada con la salud. A continuación, discutimos cada parámetro en detalle.
Sugerimos comenzar esta valoración con una revisión de la historia clínica real del paciente
para descartar enfermedades orgánicas.

TABLA 11.2. Evaluación funcional de señales corporales y problemas de salud

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Situaciones, ambientes, objetos y otros
estímulos que provocan sensaciones
corporales temidas o preocupaciones sobre
adquirir/tener una enfermedad
Señales internas Sensaciones corporales relacionadas con la
ansiedad (p. ej., frecuencia cardíaca rápida),
sensaciones no relacionadas con la ansiedad
(p. ej., tirón muscular)
Pensamientos intrusivos Pensamientos e imágenes recurrentes del
propio sufrimiento o muerte.
Consecuencias temidas Catástrofe inminente de salud física o
mental, enfermedad grave o muerte debido
a una enfermedad mortal
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Situaciones y estímulos que provocan
sensaciones corporales temidas; situaciones
y estímulos asociados a la adquisición o
recuerdo de enfermedades temidas
Conductas de seguridad en la situación Estrategias de reducción de la activación,
confiar en una "persona segura", llevar
ayudas de seguridad, controlar el cuerpo,
buscar información sobre la salud, utilización
excesiva e innecesaria de la atención médica
Creencias sobre las conductas de seguridad Los comportamientos de seguridad son
necesarios para evitar una escalada de las
sensaciones corporales, lo que resultaría en
una catástrofe para la salud; la
comprobación es útil para detectar una
enfermedad grave

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

Los problemas de salud pueden ser desencadenados por una amplia variedad de situaciones y
estímulos externos. Para los pacientes con ataques de pánico que temen las sensaciones
corporales relacionadas con la excitación, la ansiedad puede ser provocada por cualquier
circunstancia con el potencial de producir sensaciones corporales temidas (incluidas las
situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico en el pasado). Los ejemplos incluyen
actividades físicas extenuantes, comidas picantes, películas de miedo, juegos mecánicos,
cafeína y lugares donde escapar puede ser difícil (por ejemplo, ascensores) o vergonzoso (por
ejemplo, restaurantes) en caso de síntomas de ansiedad. Otros tipos de ansiedad por la salud
pueden ser provocados por médicos y hospitales, así como por informes de los medios,
programas de televisión, libros y películas que presentan enfermedades específicas. Las citas
con los proveedores de tratamiento también pueden ser una fuente de gran miedo para las
personas que temen las malas noticias que podrían recibir.

Señales internas

Las sensaciones relacionadas con la excitación más temidas por los pacientes con ataques de
pánico incluyen palpitaciones cardíacas, dolor o presión en el pecho, dificultad para respirar,
mareos, sudoración, sensación de asfixia, escalofríos o sofocos, temblores o sacudidas,
náuseas, entumecimiento u hormigueo y sentirse separado de uno mismo o de su entorno.
Estas sensaciones pueden exacerbarse cuando el individuo se vuelve ansioso, está bajo estrés
o ingiere un estimulante como la cafeína. Los signos y perturbaciones corporales que
generalmente no se ven exacerbados por la respuesta de lucha o huida incluyen dolor
musculoesquelético, fatiga y anomalías cutáneas (bultos, erupciones, lunares). Algunos
pacientes exhiben un miedo circunscrito a una sensación particular, como un hombre de 42
años que se presentó con la única preocupación de que su dificultad percibida para tragar (a
pesar de los hallazgos médicos) significaba que su garganta se estaba cerrando, lo que podría
causar que se asfixiara.

Pensamientos intrusivos

Los pensamientos intrusivos también pueden ser parte de la presentación de los síntomas de
los pacientes que se preocupan por las consecuencias de tener una enfermedad mortal. Para
tales individuos, los pensamientos e imágenes intrusivas pueden involucrar temas de
experimentar síntomas médicos debilitantes, muerte y estar solo por toda la eternidad
después de que la vida haya terminado (es decir, perdurando la conciencia).

Consecuencias temidas

Las personas con preocupaciones centradas en la salud suelen temer la ocurrencia de una
catástrofe física o mental y sobrestiman la probabilidad y la gravedad de tal resultado
negativo. Tales catástrofes pueden ser de naturaleza inmediata o a más largo plazo. Los
pacientes con ataques de pánico tienden a estar preocupados por problemas de salud
inminentes, como ataques cardíacos, asfixia, derrames cerebrales, vómitos, pérdida de control
o pérdida de la conciencia, y el miedo final a menudo (pero no siempre) es la muerte. Otras
preocupaciones incluyen la locura permanente, la desconexión permanente de la realidad y
ser evaluado negativamente por otros por mostrar ansiedad públicamente. Las personas con
otras formas de ansiedad por la salud a menudo están preocupadas por la muerte o el
deterioro grave debido a un problema progresivo o a largo plazo (p. ej., ELA, enfermedad de
Alzheimer, cáncer). La incertidumbre sobre el propio estado de salud también puede ser una
consecuencia temida para los pacientes con ansiedad por la salud que sienten que es posible y
necesario alcanzar una garantía absoluta de buena salud.

Comportamientos de seguridad
Patrones de evitación

Sobre la base de creencias de que es posible y necesario eliminar todas las amenazas
imaginables a la salud y la seguridad, los pacientes con ansiedad centrada en la salud pueden
evitar situaciones y estímulos que provocan sus temidas sensaciones corporales. Tal evitación
va desde quedarse fuera de las atracciones del parque de diversiones hasta no salir de casa por
completo. Las personas con ataques de pánico recurrentes pueden tratar de evitar a toda
costa la experiencia de la excitación fisiológica evadiendo una amplia gama de actividades que
podrían inducir tal estado (p. ej., sexo, ejercicio, respuestas emocionales intensas, cafeína).
Quienes temen enfermedades específicas suelen evitar estímulos que les sirvan de
recordatorio, incluidas personas con la enfermedad o programas sobre la condición temida.
Algunos pacientes evitan los hospitales y exámenes médicos por temor a que se confirmen sus
peores temores. Una paciente, una mujer de 68 años con antecedentes de cáncer de mama
que fue tratado con éxito a mediados de los 40, había evitado ver a su médico durante más de
una década por temor a recibir noticias de que el cáncer hubiera regresado. La naturaleza
idiosincrásica de los patrones de evitación entre las personas con ansiedad centrada en la
salud destaca la necesidad de una comprensión cuidadosa (a través de una evaluación
funcional) de los vínculos entre los patrones de evitación y las consecuencias temidas que se
buscan prevenir.

Comportamientos de seguridad en la situación

Las personas preocupadas por las consecuencias de las sensaciones corporales también
pueden desarrollar un amplio repertorio de estrategias para tratar de controlar su ansiedad,
reducir la incertidumbre relacionada con la salud y restringir las experiencias físicas no
deseadas. La revisión y el escaneo corporal frecuentes (incluida la inspección minuciosa de los
desechos corporales; por ejemplo, el examen de las heces con un cuchillo para buscar signos
de sangre) y la búsqueda de información sobre los síntomas y enfermedades temidos pueden
usarse para monitorear la salud y detectar la presencia de una posible amenaza (p. ej., pulso
acelerado, bulto en la piel, picazón en la garganta). El uso de técnicas de relajación, solicitar la
tranquilidad de personas de confianza, distraerse, buscar atención médica y escapar de
situaciones que provocan ansiedad se utilizan a menudo para reducir las sensaciones
corporales y los sentimientos de ansiedad. Los pacientes pueden llevar consigo elementos de
seguridad, como medicamentos con benzodiacepinas, un monitor de presión arterial, un
teléfono celular, una botella de agua y bocadillos para usar "por si acaso".

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Los pacientes que temen que ocurran catástrofes en su salud pueden creer que sus
comportamientos de seguridad previenen tales desgracias. En algunos casos, creen que sus
comportamientos de seguridad son específicamente responsables de su supervivencia
continua. Un hombre, por ejemplo, creía que sentarse y respirar profundamente durante los
ataques de pánico le había impedido sufrir ataques cardíacos en numerosas ocasiones. Es útil
evaluar exactamente cómo los pacientes creen que sus comportamientos de seguridad
evitan que ocurran las consecuencias temidas para la salud. Por ejemplo, aquellos que temen
desmayarse durante un ataque de pánico pueden informar que las técnicas de relajación son
efectivas para prevenir este resultado. Las personas que revisan su cuerpo repetidamente y
buscan información sobre su salud pueden creer que estas estrategias son útiles para detectar
posibles problemas de salud, una noción que puede examinarse críticamente al revisar el
historial médico del paciente y los patrones de utilización de la atención médica.
PRESENTACIÓN DE LOS FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

El terapeuta puede comenzar asegurándose de que el paciente comprenda las conexiones

entre pensamientos, emociones y conductas de seguridad; específicamente, la tendencia a
sobrestimar la amenaza con respecto a la salud y la enfermedad mantiene la ansiedad por la
salud y conduce a comportamientos de seguridad que mantienen aún más el miedo. La
noción de vigilancia del cuerpo también puede introducirse como una consecuencia natural de
percepciones exageradas de amenaza y de conductas de seguridad compulsivas. La vigilancia
del cuerpo, sin embargo, conduce a una conciencia extrema de todo tipo de sensaciones
corporales (en su mayoría inocuas) que pueden malinterpretarse catastróficamente, lo que
refuerza la percepción de que uno tiene una enfermedad médica.

Una vez que el paciente comprende sus problemas en términos de este modelo, la justificación
de la exposición se vuelve evidente: la terapia de exposición ofrece una salida a este círculo
vicioso al ayudar al paciente a aprender a considerar las sensaciones físicas, la incertidumbre y
la ansiedad de una manera no catastrófica que no requiera la ejecución de comportamientos
de seguridad. Más específicamente, la exposición enseña a las personas preocupadas por la
salud que la probabilidad de las consecuencias temidas es menor que la prevista o, en el caso
de resultados menos graves, como un ataque de pánico, son manejables y de corta duración.
El paciente también aprende que la incertidumbre diaria sobre la salud y las sensaciones
corporales inexplicables es rutinaria y manejable. Finalmente, la exposición le enseña al
paciente que la experiencia de la ansiedad en sí misma es tolerable y no tiene que interferir
con el funcionamiento de uno. La exposición refuerza la autoeficacia de afrontamiento al
demostrar que el individuo posee los recursos internos para manejar con éxito la ansiedad;
navegar por pensamientos, situaciones y otros estímulos relacionados con el miedo que
provocan ansiedad; y operar a pesar de sensaciones físicas inexplicables. Por lo tanto, el
resultado esperado es una mejora en el funcionamiento y en la calidad de vida, a pesar de la
presencia de activación fisiológica (normal) y otros tipos de ruido corporal. Además de
presentar esta justificación, es útil presentar alguna información didáctica sobre la fisiología de
la ansiedad y la normalidad del “ruido” corporal interno y externo. Abramowitz y Braddock
(2008), por ejemplo, incluyen un conjunto de folletos para este propósito. Esta información
proporciona (1) posibles explicaciones alternativas (menos catastróficas) para las sensaciones
corporales y (2) una base para la terapia de exposición. El terapeuta, sin embargo, debe usar
esa información con cautela para que el paciente no la convierta en una forma de búsqueda de
tranquilidad.

Exposición situacional

Para alguien con agorafobia, por ejemplo, la exposición puede implicar caminar por un área
rural sin compañía y sin teléfono celular o visitar un estadio lleno de gente, un cine o un centro
comercial para saber que puede caminar más lejos de su casa de lo esperado o arreglárselas
solo o en una gran multitud durante más tiempo del previsto (quizás a pesar de los
sentimientos de ansiedad o pánico intensos). Tales exposiciones enseñan a los pacientes a
pensar en sus situaciones temidas como generalmente seguras, en lugar de predictores de
ataques de pánico o catástrofes médicas. Para los pacientes con ansiedad por enfermedad, la
exposición situacional a señales de enfermedad puede ser útil para (1) demostrar que la
ansiedad asociada con señales de miedo como hospitales, personas enfermas y recordatorios
de enfermedades es tolerable y temporal y (2) ayudar a los pacientes a aprender que puede
tolerar no estar absolutamente seguro de si se producirán enfermedades a largo plazo.
Exposición interoceptiva

La exposición interoceptiva es la intervención más poderosa para los pacientes que temen las
sensaciones corporales relacionadas con la excitación ansiosa (p. ej., ataques de pánico). Los
intentos habituales de minimizar y evitar sensaciones como mareos, dificultad para respirar y
palpitaciones contribuyen a la idea falsa de que estos sentimientos son incontrolables y
peligrosos si no se controlan. El uso de la exposición interoceptiva para ayudar al paciente a
experimentar estas sensaciones de una manera intensa, sistemática y prolongada, sin intentar
minimizarlas o escapar de ellas, le brinda la oportunidad de aprender que las catástrofes
temidas son poco probables o las sensaciones manejables y transitorias (p. ej., excitación
autonómica intensa, ser evaluado negativamente por otros). Esta técnica también le
demuestra al paciente que incluso el miedo intenso es seguro y manejable, y que
eventualmente disminuye naturalmente si uno no trata de resistirlo o controlarlo. El
conocimiento de que las sensaciones temidas anteriormente son temporales e inofensivas
permite a los pacientes aceptar y tolerar mejor tales sentimientos cuando ocurren de forma
natural. En el siguiente diálogo, un terapeuta presenta una justificación para las exposiciones
interoceptivas a un paciente.

- Terapeuta: Ahora que hemos identificado sus miedos a ciertas sensaciones corporales
que no son tan dañinas como cree, podemos centrarnos en ayudarlo a aprender que
estos sentimientos y sensaciones son realmente seguros y que no indican ningún
problema médico importante.
- Paciente: Está bien, pero es difícil imaginar cómo podríamos hacer eso.
- Terapeuta: Claro. Permítanme sugerir una manera de pensar acerca de esto. Debido a
que tiene miedo de sentirse mareado, sin aliento y con el corazón acelerado, siempre
está tratando de evitar estas sensaciones. Pero, aunque evitar te hace sentir más
seguro por el momento, nunca te das la oportunidad de ver qué sucede si dejas que
las sensaciones corporales incómodas sigan su curso. Es decir, nunca tienes la
oportunidad de aprender que son temporales y no dañinas. ¿Ves lo que quiero decir?
- Paciente: Sí, creo que entiendo.
- Terapeuta: Entonces, si hacemos algo para provocar deliberadamente estos
sentimientos dentro de ti, y si no tratas de combatirlos, hacer que desaparezcan o
hacer cualquier otra cosa para sentirte más seguro, entonces podrás ver que puedes
manejar estos sentimientos, que son temporales y que no son dañinos. Cuando repitas
este tipo de ejercicio una y otra vez, tolerarás mejor estas sensaciones y te sentirás
mucho mejor al respecto. ¿Ves lo que quiero decir?
- Paciente: Creo que sí.

Exposición imaginaria

Los pacientes que experimentan pensamientos intrusivos que provocan ansiedad sobre las
consecuencias de sufrir una enfermedad grave pueden beneficiarse de la exposición imaginal,
que implica el uso de grabaciones de voz y narraciones escritas para confrontar los
pensamientos e imágenes que provocan miedo. El proceso de pensar vívidamente, por
ejemplo, en sufrir una quimioterapia dolorosa y finalmente morir de cáncer puede parecer
inicialmente bastante aterrador para un individuo con ansiedad por la salud. Sin embargo, con
la exposición imaginaria repetida y prolongada a tales imágenes, el paciente aprende a
manejar estas imágenes, por angustiosas que parezcan. Encontramos útil comparar el proceso
de exposición imaginal con ver una película de miedo una y otra vez. Al igual que con los
escenarios de exposición imaginaria que provocan ansiedad, incluso la película de terror más
aterradora eventualmente "pierde su impacto" cuando se ve repetidamente. Se ayuda a los
pacientes a ampliar su incertidumbre sobre los resultados de salud temidos al realizar
exposiciones imaginarias en diferentes entornos para aprender que pueden persistir en las
actividades de la vida a pesar de la presencia de tales pensamientos e imágenes.

PLANIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

La comprensión de las creencias basadas en el miedo de los pacientes (consecuencias temidas)

y las señales de miedo (externas e internas) impulsan la selección de elementos para la lista de
exposición. Confrontar los elementos de la lista de exposición tiene como objetivo desmentir
sus expectativas sobre (1) los peligros de las sensaciones físicas temidas, así como (2) la
incapacidad para manejar la ansiedad y la incertidumbre relacionadas con la salud. Cuanto
mayor sea el desajuste entre las expectativas basadas en el miedo del paciente y el resultado
real de la exposición, más eficaz será la práctica de exposición. Los elementos candidatos para
la lista de exposición incluyen situaciones, sensaciones corporales y otros estímulos
relacionados con la enfermedad que evocan las expectativas basadas en el miedo del paciente.
La mayoría de los pacientes con ansiedad centrada en la salud temen lugares, objetos o
actividades asociadas con la enfermedad o sensaciones corporales temidas, basándose en la
creencia de que tales estímulos son “intolerables” (o evocan imágenes relacionadas con la
enfermedad que son “insoportables”). En consecuencia, las tareas de exposición situacional
serán parte de la lista de exposición para la mayoría de las personas para ayudarlos a aprender
que tales estímulos son manejables. La exposición imaginaria se puede utilizar para pacientes
que creen que no pueden soportar pensar en sufrir una enfermedad terrible.

La exposición interoceptiva se puede usar con pacientes que temen las sensaciones corporales
relacionadas con la excitación ansiosa, a menudo aquellas asociadas con ataques de pánico.
Los elementos normalmente se seleccionan para la lista de exposición después de una
evaluación de exposición interoceptiva. Esta evaluación implica que el paciente participe en
una serie de ejercicios breves, cada uno de los cuales induce un conjunto único de sensaciones
corporales relacionadas con la excitación. El objetivo es identificar ejercicios que recreen con
éxito sensaciones internas que el paciente espera que sean peligrosas. La Tabla 11.3 describe
los ejercicios que utilizamos cuando realizamos una evaluación de la exposición interoceptiva.
Se necesita una serie de suministros fáciles de conseguir, como un cronómetro o un reloj con
segundero, pajillas finas (del tamaño para cóctel) y una silla giratoria. La habitación debe tener
un espacio abierto lo suficientemente grande como para permitir que el paciente corra en su
lugar, gire mientras está de pie o sentado en una silla giratoria y haga flexiones.

Se debe informar al paciente que el objetivo de la evaluación de la exposición interoceptiva es

identificar los ejercicios que recrean las sensaciones corporales temidas. Se anima a los
pacientes a participar en los ejercicios de forma completa e intensa y a no tratar de minimizar
sus sensaciones. Para cada ejercicio de la tabla 11.3, el terapeuta comienza describiendo (y tal
vez modelando) la tarea para el paciente. Después de cada ejercicio, se les pide a los pacientes
que (1) identifiquen y califiquen la intensidad de cada sensación corporal que experimentaron,
(2) califiquen su nivel general de ansiedad y (3) califiquen la similitud de las sensaciones
inducidas por el ejercicio para las sensaciones temidas experimentadas en la vida diaria (p. ej.,
un ataque de pánico). La evaluación también brinda la oportunidad de determinar las
consecuencias temidas de sensaciones corporales específicas. Sabiendo qué sensaciones
corporales provocan el miedo del paciente, los terapeutas pueden anticipar qué ejercicios
interoceptivos se asociarán con expectativas basadas en el peligro. Las sensaciones cardíacas
temidas, por ejemplo, pueden provocarse corriendo en el lugar y aguantando la respiración.
Dar vueltas y sacudir la cabeza produce mareos. La dificultad para respirar y las sensaciones de
asfixia son inducidas por la respiración con una pajilla, la contención de la respiración y la
deglución rápida. Los sentimientos de irrealidad, temblores, entumecimiento, hormigueo y
aturdimiento comúnmente ocurren durante la hiperventilación. La Tabla 11.4 en la página 228
enumera ejemplos de ejercicios de exposición que probablemente desencadenen expectativas
basadas en el miedo para diferentes tipos de problemas de salud comunes.

TABLA 11.3. Ejercicios para exposición interoceptiva

Ejercicio Descripción y duración Sensaciones corporales

típicamente inducidas
Agitar la cabeza de lado a Girar la cabeza de hombro Mareos, aturdimiento
lado a hombro dos o más
rotaciones por segundo
por 30 segundos
Coloque la cabeza entre Colocar la cabeza entre Vértigo, mareos, aturdimiento
las piernas las piernas mientras está
sentado en la silla por 30
segundos
Correr en el lugar Trotar a un ritmo rápido, Palpitaciones, dolor torácico,
mantener las rodillas altas disnea, sudoración
por 60 segundos
Aguante la respiración Apretar la nariz y Dificultad para respirar,
contenga la respiración el palpitaciones, dolor torácico,
mayor tiempo posible, asfixia
respirar rápidamente y
repetir al menos 60
segundos, mínimo dos
intentos
Tragar saliva rápido Sin beber agua, tragar Opresión en la garganta, asfixia
saliva lo más rápido
posible 10
veces consecutivas
Girar Mientras se está sentado Mareos, aturdimiento, náuseas,
o de pie, girar a razón de despersonalización/desrealización
una rotación por 2
segundos por 60
segundos
Lagartijas Mantener la posición de Tensión muscular, dolor/opresión
lagartija o repetir las en el pecho, sudoración,
lagartijas por 60 segundos palpitaciones
Respirar a través de una Con una pajilla pequeña Falta de aire, palpitaciones, asfixia
pajilla de tamaño cóctel, apretar
la nariz y respirar el
mayor tiempo posible
rápidamente y repita al
menos 60 segundos,
mínimo de dos intentos
Hiperventilar Realizar respiraciones Mareos, aturdimiento,
rápidas y profundas a palpitaciones, sudoración,
razón de una respiración
 cada 2 segundos por 60 despersonalización/desrealización,
segundos entumecimiento, hormigueo

TABLA 11.4. Ejemplos de ejercicios de exposición para diferentes tipos de problemas de

salud

Tipo de preocupación por la salud Estímulo para exponerse

Ataque cardiaco Ejercicio vigoroso (por ejemplo, correr, subir
escaleras), flexiones de brazos, actividades
que inducen calor (ejercicio, sauna, sentarse
en un automóvil caliente, comer alimentos
picantes), contener la respiración, ingestión
de altas dosis de cafeína
Desmayo/pérdida de conciencia Dar vueltas, hiperventilar, sacudir la cabeza
de lado a lado, actividades que inducen calor
Sofocación Respirar con una pajilla, aguantar la
respiración, tragar saliva rápidamente, usar
cuello de tortuga o bufanda, ejercicio
vigoroso, actividades que induzcan calor,
viajar en un ascensor lleno de gente
Pérdida de control, locura y preocupaciones Hiperventilación prolongada, mirarse en un
relacionadas con la espejo, mirar un pequeño punto en la pared,
despersonalización/desrealización sentarse en una habitación oscura con luz
estroboscópica, mirar una espiral en
movimiento, privación de estímulos (estar
de pie en una habitación oscura, con los ojos
vendados y auriculares insonorizados), mirar
fijamente luces fluorescentes
Vomitar Dar vueltas (en silla o de pie), provocando
arcadas con una paleta, comer en exceso,
ejercicio físico después de comer en exceso,
beber alcohol
Vergüenza/evaluación negativa Simular síntomas de ansiedad en presencia
de otras personas al darse la mano,
agarrarse el pecho (como si tuviera dolores
en el pecho), afirmar que uno está ansioso
y/o está teniendo un ataque de pánico,
tartamudear, sudar o cometer errores
sociales
Tener una enfermedad específica Leer sobre la enfermedad temida (a través
de sitios web médicos, libros/folletos), ver
películas que representen la enfermedad,
visitar la unidad de hospital específica de la
enfermedad, exponerse a estímulos
asociados con la adquisición de la
enfermedad (siempre que el riesgo real sea
aceptable), participar en actividad física que
produce sensaciones similares a la
enfermedad, la exposición imaginaria a
tener la enfermedad y el peor de escenarios
ocurre (incluida la muerte)
REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Aunque en este capítulo nos centramos en la exposición interoceptiva, el aprendizaje de

seguridad a largo plazo se puede maximizar combinando exposiciones interoceptivas con
exposiciones situacionales e imaginales. Además, es importante planificar la exposición en
diferentes contextos para generalizar el aprendizaje de seguridad. Por ejemplo, después de
completar tareas interoceptivas en la oficina, se puede asignar a los pacientes para que las
practiquen en situaciones temidas. Los ejemplos incluyen ingerir cafeína antes de ir al teatro,
trotar mientras se está solo en casa y usar un suéter de cuello alto y un abrigo grueso mientras
viaja en un autobús lleno de gente. Como hemos discutido, cuando un evento negativo
esperado (por ejemplo, una catástrofe médica, incapacidad para funcionar con incertidumbre)
no ocurre a pesar de la presencia de múltiples señales de miedo, resulta en un aprendizaje de
seguridad aún más fuerte en relación con cuando solo está presente una única señal de miedo.

Puede ser útil realizar primero la exposición interoceptiva por sí sola antes de introducir la
exposición situacional o imaginaria (o combinaciones de exposiciones) porque aprender que
las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad son seguras y tolerables puede ayudar
al paciente a abordar tareas de exposición posteriores. Si el paciente tiene miedo
principalmente de los sentimientos asociados con la ansiedad en sí, la exposición interoceptiva
por sí sola puede ser suficiente, aunque, como se mencionó, aún puede ser importante
confrontar las sensaciones temidas en diversas situaciones y contextos. Se puede seleccionar
una cantidad relativamente pequeña de ejercicios, generalmente no más de cinco o seis, para
la lista de exposición, dado que la mayoría de los ejercicios inducirán sensaciones corporales
comparables y se enfocarán en miedos similares. El aprendizaje a menudo ocurre rápidamente
durante los ejercicios de exposición interoceptiva porque pronto se hace evidente que la
provocación de las sensaciones corporales temidas, aunque incómodas, no trae las
consecuencias catastróficas esperadas. Con este fin, los resultados negativos pronosticados de
la exposición del paciente (p. ej., "Me desmayaré") deben especificarse claramente antes de
realizar el ejercicio para que la ruptura de la expectativa pueda usarse para contradecir
sistemáticamente estas predicciones. Es aconsejable reconocer la posibilidad de que se
produzcan resultados negativos levemente aversivos pero inofensivos, como mareos, náuseas
o vergüenza, con algunos ejercicios como el spinning (aunque incluso estos son muy poco
probables). Al hacerlo, el terapeuta enmarca la exposición como una prueba tanto de la
probabilidad como del costo de los resultados temidos, y prepara al paciente para este
resultado de baja probabilidad (aunque tolerable).

Existen dos métodos comúnmente utilizados para llevar a cabo la exposición interoceptiva.
Una es dividir la tarea en una serie de ensayos breves. Por ejemplo, la hiperventilación puede
llevarse a cabo en tres ensayos consecutivos de un minuto de duración, cada uno separado por
un breve período de descanso durante el cual se anima al paciente a relajarse y permitir que
sus sensaciones corporales vuelvan a la línea base (p. ej., Barlow y Craske, 2007). Un segundo
método es realizar los ejercicios de manera continua, tomando breves descansos en intervalos
regulares solo para recopilar calificaciones SUDS o asegurarse de que las sensaciones
corporales sean lo suficientemente intensas. Deacon, Kemp y colegas (2013) compararon
directamente estos enfoques en un estudio experimental entre estudiantes universitarios con
alta sensibilidad a la ansiedad específica a problemas respiratorios. La exposición intensiva
continua a la hiperventilación fue sustancialmente más efectiva que la exposición intermitente
breve para reducir el miedo a la ansiedad y aumentar la autoeficacia para tolerar las
sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad. En consecuencia, abogamos por un
enfoque intensivo de la exposición interoceptiva. La exposición prolongada maximiza el
desajuste entre las expectativas y los resultados para permitir que los pacientes aprendan de
manera óptima que es poco probable que ocurran las consecuencias que temen incluso
mientras experimentan sensaciones corporales intensas y prolongadas. Como se discutió
anteriormente, después de que las expectativas de peligro del paciente se hayan violado y
modificado repetidamente mediante la exposición interoceptiva, estos ejercicios se pueden
combinar con exposiciones situacionales o imaginativas, por ejemplo, hiperventilación en
áreas concurridas, grandes almacenes, áreas de espera de hospitales y mientras se conduce. El
objetivo de tales exposiciones combinadas es ayudar al paciente a generalizar su aprendizaje a
diferentes contextos. Independientemente de la tarea, el seguimiento de la expectativa se
puede usar repetidamente para ayudar a los pacientes a aprender que pueden persistir con la
exposición por más tiempo (o en un nivel más intenso) de lo que habían previsto, hasta que
sus expectativas de peligro e intolerabilidad hayan sido repetidamente desacreditadas y se
haya producido el aprendizaje de seguridad.

Algunos pacientes con ataques de pánico temen las consecuencias sociales catastróficas de
mostrarse ansiosos en público. En tales casos, se pueden usar exposiciones situacionales
similares a las recomendadas para personas con ansiedad social (consulte el Capítulo 9). Si
tales temores sociales no se abordan adecuadamente en la terapia de exposición, las personas
con estas preocupaciones pueden continuar evaluando las sensaciones corporales
relacionadas con la excitación ansiosa como amenazantes y no lograr beneficiarse por
completo del tratamiento (Hicks et al., 2005).

La exposición imaginaria para la ansiedad por la salud generalmente se lleva a cabo utilizando
escenarios en los que el paciente sufre la enfermedad temida o sufre una muerte terrible. Los
escenarios que amplifican la incertidumbre asociada con si la persona actualmente tiene o
adquirirá una enfermedad también pueden ser útiles. El siguiente es un ejemplo de una
narración de exposición imaginaria para un paciente de 46 años diagnosticado con trastorno
de ansiedad por enfermedad:

“Estoy tratando de dormir, pero mientras me acuesto en la cama noto un ligero dolor
en mi garganta. No estoy seguro si no es nada o si es dolor por un tumor de garganta
en desarrollo. Me pregunto si mi respiración se ha vuelto más superficial, y luego
siento que me falta un poco el aire. Pienso en mi propia muerte. Pienso en la
graduación universitaria de mi hija y en cómo me perderé eventos tan maravillosos.
Entonces empiezo a pensar que debería llamar al médico para asegurarme de que no
es algo grave. Mientras me acuesto allí, el dolor empeora y creo que siento algo
creciendo que empuja mi cuello. Entro en duda ¿Qué pasaría si esto fuera real?

El proceso de pensar vívidamente sobre el desarrollo de una enfermedad puede parecer

inicialmente bastante aterrador para una persona con ansiedad por la salud. Sin embargo, con
la exposición imaginaria repetida y prolongada (es decir, durante más tiempo del que el
paciente espera poder “manejar”) a tales imágenes, el paciente aprende que tales experiencias
(las imágenes, la incertidumbre y la ansiedad) son temporales y manejables. Practicar tal
exposición en diferentes contextos (p. ej., en casa, en el trabajo, solo, con otros) ayuda al
paciente a aprender más que pensar en la posibilidad de enfermedad es tolerable en todas las
situaciones y no tiene que interferir con el funcionamiento diario.

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Una vez que comienza la fase de exposición en la terapia, se ayuda a los pacientes a eliminar
sus conductas y señales de seguridad. Dado que las personas preocupadas por la salud a
menudo atribuyen su propia supervivencia a ciertos comportamientos de seguridad, algunos
de estos comportamientos (por ejemplo, llevar medicamentos contra la ansiedad) pueden ser
especialmente difíciles de resistir. Por lo tanto, el proceso de desvanecimiento de los
comportamientos de seguridad puede proceder gradualmente, y los comportamientos más
difíciles de eliminar se trabajan en las exposiciones durante la sesión. Al igual que con las
exposiciones, el objetivo de la prevención de la respuesta también es desmentir las
expectativas basadas en el peligro. Como ejemplo, una mujer diagnosticada con agorafobia
evitó salir sola al aire libre por temor a experimentar un período prolongado de ansiedad que
resultaría en una catástrofe médica. Para la exposición, practicó la violación de las expectativas
sobre los peligros de estar sola caminando distancias cada vez más largas desde el edificio de
la clínica sin compañía. La prevención de respuesta implicó dejar su medicación en la oficina
del terapeuta mientras realizaba estas prácticas de exposición. Durante las tareas de
exposición, el simple hecho de tener acceso a señales de seguridad como medicamentos,
dispositivos médicos, alimentos y bebidas puede funcionar de la misma manera que tener un
comportamiento de seguridad. De hecho, está demostrado que el solo tener disponibles las
ayudas de seguridad interfiere con la eficacia de la terapia de exposición, independientemente
de si se utilizaron o no las ayudas de seguridad (Powers, Smits y Telch, 2004). El mero hecho de
saber que dichos artículos están disponibles durante una tarea de exposición puede hacer que
los pacientes atribuyan su éxito a saber que podrían usar la ayuda de seguridad si fuera
necesario. Por lo tanto, el terapeuta debe trabajar para eliminar gradualmente el acceso a las
ayudas de seguridad relevantes (incluida la propia presencia del terapeuta) durante las tareas
de exposición.

CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Reservas del terapeuta sobre la exposición interoceptiva

A pesar de su eficacia demostrada, la exposición interoceptiva se utiliza con poca frecuencia en

la práctica clínica (Freiheit, Vye, Swan y Cady, 2004). Aunque la falta de formación es sin duda
una de las razones, sospechamos que muchos terapeutas también tienen reservas sobre el uso
de esta técnica. La práctica de pedirle a un paciente preocupado por un ataque cardíaco que
eleve su frecuencia cardíaca deliberadamente corriendo en el mismo lugar, por ejemplo,
puede parecer muy alejada del contexto de una sesión de terapia típica. Los terapeutas no
capacitados pueden ver estos ejercicios como incómodos, vergonzosos y quizás como si
cruzaran los límites terapéuticos. Además, pueden preocuparse de que los ejercicios de
exposición interoceptiva, como la hiperventilación prolongada, sean irrazonablemente
peligrosos y puedan conducir a los resultados muy negativos (p. ej., desmayo) que los
pacientes temen. Recomendamos que los terapeutas novatos practiquen ellos mismos los
ejercicios de exposición interoceptiva antes de usarlos con sus pacientes, ya que esta es la
mejor manera de obtener una idea de cómo los pacientes experimentarán estas tareas. Los
terapeutas que se den cuenta de que los ejercicios de exposición interoceptiva en realidad son
seguros, tolerables y útiles, a pesar de la incomodidad que generan, tendrán más
probabilidades de tener éxito con esta técnica.

El paciente ve el problema como médico, no psicológico

Algunos pacientes con intensa ansiedad por la salud creen que su problema es principalmente
médico y, por lo tanto, son escépticos sobre el valor del tratamiento psicológico. Los
terapeutas deben ser sensibles a este punto de vista y tomar medidas para evitar transmitir la
idea de que “todo está en su cabeza”. Obviamente, que el paciente considere su problema
como al menos parcialmente de naturaleza psicológica es un requisito previo para una
participación exitosa en la terapia de exposición. Esto puede requerir el uso de estrategias de
entrevista motivacional, como se presenta en los recursos de tratamiento de la ansiedad por la
salud escritos por Abramowitz y Braddock (2008) y Taylor y Asmundson (2004). La entrevista
motivacional es un estilo terapéutico que tiene como objetivo promover el cambio conductual
ayudando a los pacientes a explorar y resolver su ambivalencia (Miller & Rollnick, 2002).

ILUSTRACIÓN DEL CASO

Lisa era una mesera de 28 años que comenzó a experimentar ataques de pánico inesperados a
diario 3 meses antes de su evaluación. Estaba extremadamente angustiada por sus episodios
de pánico y había buscado tratamiento en la sala de emergencias en cinco ocasiones. Además,
solo podía viajar fuera de su casa acompañada de su madre, con quien vivía. Aunque sus
médicos trataron de asegurarle que no tenía nada de qué preocuparse, a Lisa le preocupaba
que su ritmo cardíaco acelerado y su dificultad para respirar significaran que se estaba
“quedando sin aire” y asfixiándose. Como resultado, desarrolló un repertorio de
comportamientos de seguridad dentro de la situación para evitar tal resultado, que incluía
sentarse, respirar profundamente, beber agua, buscar el consuelo de su madre y de los
profesionales médicos y tomar medicamentos con benzodiacepinas. También evitó el
esfuerzo físico y las situaciones en las que no podría obtener asistencia médica inmediata (p.
ej., conducir sola, alejarse más de unos pocos kilómetros del hospital).

Durante la primera sesión de tratamiento, el terapeuta de Lisa realizó una evaluación funcional
y discutió un modelo cognitivo conductual individualizado de sus ataques de pánico. También
le dio a Lisa un folleto que describía los efectos físicos, mentales y conductuales de la ansiedad
(por ejemplo, Barlow y Craske, 2007) y le indicó que revisara este material entre sesiones.
Durante la segunda sesión, el terapeuta revisó la naturaleza de la respuesta de lucha o huida y
enfatizó la naturaleza adaptativa e inofensiva (aunque incómoda) de las sensaciones
corporales que la acompañan. Como tarea, se le pidió a Lisa que monitoreara las sensaciones
corporales, los pensamientos automáticos negativos y los comportamientos de seguridad que
ocurrieron durante sus ataques de pánico para que pudiera comprender las conexiones entre
estas experiencias y sus comportamientos.

La sesión 3 involucró una revisión de los formularios de automonitoreo de Lisa, una discusión
sobre cómo los comportamientos de seguridad mantienen el miedo a la ansiedad y una
presentación de la justificación de la terapia de exposición. Esta justificación enfatizó la
importancia de obtener nuevos conocimientos sobre la ansiedad enfrentándola sin recurrir a
conductas de seguridad o a su medicación. El médico de Lisa había expresado previamente su
apoyo al objetivo de reducir el uso de Klonopin de Lisa. Lisa también expresó su voluntad de
continuar con la exposición, a pesar de sus preocupaciones sobre la peligrosidad de sus
síntomas de pánico.

La sesión 4 consistió en la evaluación de la exposición interoceptiva. Lisa realizó los nueve

ejercicios enumerados en la Tabla 11.3 en la página 227 y experimentó al menos una ansiedad
moderada durante cuatro de ellos. Estos ejercicios se ordenaron por rango según su nivel de
ansiedad y formaron parte de la exposición interoceptiva de su lista de exposición, como se
muestra aquí:

Ítem de la lista de exposición SUDS

 Exposiciones interoceptivas
Correr en el lugar 50
Girar en una silla 55
Tragar saliva rápido 70
Hiperventilar 80

Ítem de la lista de exposición SUDS

Exposición situacional
Manejar 90
Caminar sola fuera de la ciudad 95

La sesión 5 comenzó con la exposición a correr dentro del lugar. Lisa predijo que solo podría
correr en el lugar durante 2 minutos antes de que la ansiedad y las sensaciones físicas la
"abrumaran" y tuviera que detenerse. Para violar esta expectativa, el terapeuta le pidió que
corriera en su oficina durante una serie de ensayos consecutivos de un minuto de duración,
cada uno separado por un breve descanso (durante el cual Lisa proporcionó una calificación
SUDS). A pesar de experimentar una variedad intensa de sensaciones corporales, Lisa logró
superar su límite de 2 minutos y continuó durante 5 minutos para descubrir que no ocurrió
nada catastrófico (o incluso remotamente negativo). De hecho, para sorpresa de Lisa, su
sentido subjetivo de miedo disminuyó con el tiempo. Luego, Lisa se sentó en una silla giratoria
y el terapeuta la hizo girar durante 10 intentos, cada uno con una duración de 1 minuto (ella
había predicho que no podría tolerar ni siquiera un intento completo). Como antes, no observó
consecuencias negativas, aparte de sentirse mareada temporalmente. El terapeuta enfatizó la
sensación de sorpresa de Lisa ante el resultado de estas exposiciones, así como la diferencia
entre sentirse incómoda y estar realmente en peligro. A Lisa se le asignó la tarea de completar,
por su cuenta, diariamente, cada uno de los ejercicios de exposición interoceptiva que había
practicado en la sesión. También se la alentó a eliminar, en la medida de lo posible, sus
comportamientos de evitación y de seguridad en la sesión.

Lisa llegó a la sesión 6 de buen humor, debido a que no había experimentado ningún ataque
de pánico durante la última semana. La primera exposición interoceptiva, tragar rápidamente,
requirió solo cuatro intentos antes de que Lisa informara que no tenía miedo y solicitó pasar al
siguiente elemento de la lista de exposición. El resto de la sesión se dedicó a realizar una
exposición de hiperventilación. Como antes, esto se llevó a cabo en una serie de ensayos de un
minuto de duración, seguidos de un descanso de 15 segundos durante el cual Lisa proporcionó
un breve informe sobre cómo se sentía y qué estaba pensando. Lisa empezó a tener miedo de
asfixiarse después de tres intentos consecutivos, pero se le animó a seguir con el ejercicio.
Después de tres intentos más, Lisa expresó su sorpresa de que su miedo comenzaba a
atenuarse. El terapeuta la animó a hiperventilar aún más intensamente y en medio de la
habitación donde no había nada sobre lo que sostenerse. A medida que Lisa informó que se
sentía cada vez menos temerosa con el ejercicio, el terapeuta pasó a sugerirle que provocara
las sensaciones físicas y tratara de asfixiarse. Cuando Lisa informó que no le preocupaba que
sus sensaciones corporales intensas e incómodas fueran peligrosas (es decir, 0% de
probabilidad de asfixia), la exposición terminó. El terapeuta le indicó a Lisa que completara una
exposición de hiperventilación similar por su cuenta todos los días durante la próxima semana.
La sesión 7 comenzó con un análisis funcional actualizado de los síntomas de Lisa. Ella había
estado libre de ataques de pánico por más de 2 semanas e informó disminuciones sustanciales
en la vigilancia del cuerpo y preocupaciones sobre la peligrosidad de las sensaciones
corporales que antes temía. Sin embargo, siguió prefiriendo la presencia de su madre y evitó
viajar más allá de unos pocos kilómetros de su casa. Lisa reveló preocupaciones persistentes
sobre su capacidad para manejar su ansiedad y la probabilidad de una catástrofe física cuando
estuviera sola o lejos de la posibilidad de recibir ayuda médica inmediata. En consecuencia,
accedió a realizar varias exposiciones situacionales relacionadas con conducir y caminar sola
fuera de la ciudad.

La siguiente sesión consistió en una exposición situacional a conducir. Aunque Lisa predijo que
solo podría conducir unos pocos kilómetros antes de sentirse abrumada por la ansiedad,
descubrió (para su sorpresa) que podía conducir 15 kilómetros con el terapeuta, a pesar de
experimentar una ansiedad moderada. En este punto, el terapeuta sugirió que Lisa
hiperventilara para provocar sensaciones corporales incómodas, lo que pudo hacer con éxito y
continuar conduciendo durante 15 kilómetros más. En ese momento, el terapeuta salió del
automóvil y le pidió a Lisa que hiperventilara durante 1 minuto y luego manejara sola. Lisa
nuevamente predijo que no podría completar esta tarea por más de unos pocos minutos, pero
descubrió que podía conducir 10 kilómetros antes de que llegara el momento de recoger al
terapeuta y regresar a la clínica.

El terapeuta le pidió a Lisa que realizara una exposición interoceptiva para provocar
sensaciones corporales incómodas mientras conducía sola todos los días hasta la próxima
sesión. Lisa primero intentaría esto mientras conducía en su ciudad, pero luego lo intentaría
mientras conducía a un área más rural. El terapeuta también discutió la posibilidad de
combinar las dos exposiciones situacionales, de modo que Lisa pudiera conducir hasta un
sendero natural a 20 kilómetros de la ciudad e ir de excursión sola, además de confrontar las
señales interoceptivas. Lisa accedió a hacerlo, sabiendo que, a pesar de todas las sensaciones
corporales ansiosas y de conducción, no le había sucedido nada catastrófico.
Lisa completó las exposiciones asignadas y llegó a la sesión 9 informando que no le quedaban
preocupaciones sobre ataques de pánico o estar sola lejos de la seguridad del hospital. No
había experimentado un ataque de pánico durante 4 semanas y su calidad de vida había
mejorado drásticamente. El terapeuta revisó las estrategias de prevención de recaídas,
incluidas las exposiciones periódicas continuas, la eliminación de sus conductas de seguridad y
el desarrollo de un estilo de vida más activo que incorporó exposiciones naturalistas (p. ej.,
ejercicio físico regular, viajes más frecuentes). Lisa y el terapeuta acordaron terminar y se
programó una sesión de seguimiento para el mes siguiente. Lisa también se había mantenido
libre de ataques de pánico en ese momento.

12. CONTAMINACIÓN
PRESENTACIÓN CLÍNICA

El miedo a la contaminación es una de las presentaciones más comunes (y mejor reconocidas)

del TOC (p. ej., Foa y Kozak, 1995). Las personas con tales temores pueden reportar una
variedad de preocupaciones, que incluyen contraer una enfermedad por usar baños públicos,
desarrollar cáncer por el asbesto en el sótano, hacer que otras personas queden embarazadas
o infectarse con una enfermedad de transmisión sexual (ETS) por error, o incluso aumentar de
peso por contacto con "gérmenes" de un compañero de trabajo obeso. Dichos temores
pueden convertirse en una intrusión casi constante, dada la naturaleza aparentemente ubicua
de los gérmenes (que por lo general no se pueden ver a simple vista) y la capacidad de la
contaminación para “propagarse” fácilmente. Por ejemplo, un hombre que usó su abrigo para
ir al hospital puede temer que el abrigo se contamine con "gérmenes del hospital" y, a su vez,
contamine el armario en el que se guarda el abrigo, el abrigo de su esposa junto al que cuelga
e incluso su esposa. quien posteriormente usó su abrigo. Para reducir los sentimientos de
contaminación y el miedo asociado con enfermarse, las personas a menudo evitan las fuentes
de contaminantes temidos y se involucran en rituales de lavado, limpieza y otras formas de
"descontaminación" solo en caso de contacto, o si la evitación no tiene éxito. La Tabla 12.1 en
la página siguiente incluye una descripción general de la conceptualización y el tratamiento de
exposición de los temores relacionados con la contaminación. La Tabla 12.2 en la página 239
proporciona ejemplos de la variedad de temores relacionados con la contaminación.

TABLA 12.1. Descripción general de referencia rápida: temores de contaminación

Estímulos que provocan miedo

• Objetos “sucios”

• Lugares “sucios”

• Personas “indeseables”

Ejemplos prototípicos

• Contraer una enfermedad de las manijas de las puertas del baño

• Sufrir daño cerebral por el contacto con productos químicos

• Hacer que otra persona se contamine o se enferme

• Repugnancia por los gérmenes de la ropa sucia

Creencias comunes basadas en el miedo

• “Me enfermaré peligrosamente a causa del contaminante”.

• “Los gérmenes y la contaminación se propagarán fácilmente, y otros se contaminarán y se

enfermarán gravemente”.

• “No puedo tolerar no saber si me enfermaré en el futuro”.

• “No puedo tolerar sentirme 'con gérmenes' o 'infectado' con gérmenes".

• “Los sentimientos de disgusto son intolerables y durarán para siempre”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Lavado de manos excesivo

• Limpieza excesiva de objetos (por ejemplo, superficies, baños, lavandería)

• Evitar objetos contaminados

• Mantener una “zona de seguridad” no contaminada (por ejemplo, el dormitorio)

Categorías diagnósticas del DSM-5

• Trastorno obsesivo compulsivo

• Fobia específica

Descripción general del tratamiento

• Duración típica de 14 a 20 sesiones

• Comenzar con evaluación y psicoeducación

• Comience la exposición en la sesión 3 o 4

• Implementar la prevención de respuesta junto con la exposición

Obstáculos

• Nivel de comodidad del terapeuta

• Reducción de la ansiedad debido a pensar que luego de la exposición se lavará las manos

• Contraer enfermedades durante las exposiciones

TABLA 12.2. Ejemplos de temores de contaminación

Categoría Ejemplos
Gérmenes • Contagiarse de gripe por partículas de
saliva en el aire
• Contraer herpes labial por tocar dinero
• Contraer una ETS de las llaves de los baños
• Enfermarse por tocar los interruptores de
luz
• Repugnancia fuerte (o miedo a
enfermarse) por sacar la basura
• Sentirse sucio por reutilizar una toalla de
baño
• Contraer una enfermedad al pulsar los
botones del ascensor
• Sufrir una intoxicación alimentaria de un
determinado restaurante
• Ponerse muy enfermo por el contacto con
la orina, las heces, la saliva o la sangre
Químicos • Sufrir daño cerebral por oler fertilizante
• Disminución de la inteligencia por respirar
alrededor de productos de limpieza
• Sustancias químicas que se filtran en los
alimentos y causan intoxicación alimentaria
• Desarrollar cáncer por usar repelente para
insectos
• Enfermarse por tomar vitaminas
Otras personas • Adquirir la personalidad de otra persona
después de tocarla
• Contraer SIDA al pasar frente a un bar gay
• Desarrollar cáncer por estar cerca de un
sobreviviente de cáncer
 • La idea de que los gérmenes de otra
persona estén en el paciente
Daño a otros • Enfermar a un niño al tocar sus juguetes
con las manos sucias
• Transmitir ETS a otras personas al tocar las
perillas de las puertas
• Traer a casa una enfermedad e infectar a la
familia
• Contagiar cáncer a los padres al tocarlos
Otros • Estar sucio por tocarse el ano o meterse la
mano en el bolsillo del pantalón
• Disminuir rendimiento físico por estar
cerca de alimentos grasos
• Arruinar el teclado de la computadora al
escribir con las manos malolientes
• Sentirse sucio debido a una limpieza
inadecuada después de usar el baño o un
lavado inadecuado de la ropa
• Miedo de que la comida en las manos dañe
todo lo que uno toca

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los miedos a la contaminación encajan perfectamente en el marco cognitivo-conductual para

comprender el mantenimiento de la ansiedad, como se presenta en el Capítulo 3. El círculo
vicioso comienza cuando un individuo se enfrenta a un objeto o situación (p. ej., el baño, el
pomo de la puerta, la ropa) que él o ella cree que está contaminado y es probable que cause
enfermedades, tal vez debido a la propagación de gérmenes. En algunos casos, las personas
experimentan repugnancia (o una sensación de "germinosidad"), sin temor a enfermarse.
Independientemente, la preocupación por la enfermedad o la repugnancia provocan angustia.
Para manejar la angustia, la persona puede tratar de evitar las fuentes de contaminación
percibida, como los baños públicos, el contacto con otras personas o una habitación específica
en el hogar. Cuando no es posible evitarlo, las personas pueden usar barreras como guantes,
toallas de papel o mangas de camisa para abrir las puertas y cerrar los grifos. En situaciones en
las que no se puede prevenir el contacto con un contaminante percibido, el individuo puede
sentirse obligado a descontaminarse a sí mismo o a su entorno a través del lavado de manos
ritualizado, la ducha excesiva, el uso de rituales de limpieza elaborados después de usar el
baño, o fregar el mostrador de la cocina. También pueden pedir a otros garantías de seguridad
frente a los contaminantes y evitar estar en ciertos lugares (por ejemplo, la propia habitación)
cuando se sienten contaminados. Estas estrategias de evitación activa y pasiva cumplen la
misma función de reducción de la ansiedad: todas se consideran conductas de seguridad. El
marco cognitivo-conductual descrito en el Capítulo 3 se puede aplicar para comprender cómo
los temores a la contaminación (y los comportamientos relacionados) persisten e incluso se
fortalecen con el tiempo, a pesar de que los contaminantes temidos no representan un peligro
tan grande como el individuo cree. Específicamente, cada vez que una persona evita la
contaminación percibida o la elimina a través de la descontaminación, pierde la oportunidad
de aprender que el contaminante temido no representa una amenaza significativa y que su
angustia (miedo o disgusto) es manejable y habría disminuido naturalmente con el tiempo
de todos modos. Por lo tanto, el aprendizaje correctivo nunca se logra y las creencias
exageradas sobre el peligro permanecen incuestionables. Como los rituales de evitación y
limpieza son relativamente efectivos para disminuir inmediatamente la ansiedad y la sensación
de estar contaminado, esta respuesta se refuerza negativamente, lo que lleva a una limpieza
más frecuente, completando así un ciclo que se autoperpetúa.

Lo que debe aprenderse durante la terapia de exposición

La terapia basada en la exposición tiene como objetivo inhibir las creencias y asociaciones
basadas en amenazas al brindar oportunidades para aprender información nueva (e
incompatible). Primero, el paciente debe aprender que la probabilidad y la gravedad de las
enfermedades temidas son mucho menores de lo previsto. En segundo lugar, debe aprender
que los sentimientos de ansiedad, incertidumbre y repugnancia son en sí mismos seguros y
tolerables. En tercer lugar, aprender que los rituales de descontaminación no son necesarios
para protegerse de las enfermedades temidas o para escapar de los sentimientos de
ansiedad o disgusto. Cuarto, debe aprender que es posible funcionar en la vida incluso con
sentimientos de contaminación, repugnancia o incertidumbre. Numerosos estudios respaldan
la efectividad general de la exposición y prevención de respuesta para reducir los temores de
contaminación (Abramowitz, Franklin, Schwartz y Furr, 2003; Foa, Steketee y Milby, 1980).

EVALUACIÓN FUNCIONAL
La Tabla 12.3 contiene un resumen de los parámetros clave para la evaluación funcional de los
temores de contaminación. Discutimos los detalles de cada parámetro en las secciones
siguientes. Los estímulos que provocan temores de contaminación pueden ser muy
idiosincrásicos, circunscritos y, a veces, inconsistentes con otros comportamientos del
individuo. Por ejemplo, una niña que evaluamos temía la contaminación por la grasa de los
alimentos, aunque su dormitorio estaba muy sucio. Estas aparentes contradicciones pueden
entenderse a través de un análisis funcional de las fuentes de contaminación, las
consecuencias temidas y los medios por los cuales la contaminación puede propagarse y
manejarse.

TABLA 12.3. Evaluación funcional de los temores de contaminación

Parámetros Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Objetos, sustancias o lugares que se temen
que estén contaminados con gérmenes u
otras cualidades indeseables
Señales internas Imágenes de gérmenes; dudas o
sentimientos de estar sucio, grasoso,
maloliente, infectado
Pensamientos intrusivos Pensamientos e imágenes de gérmenes,
enfermedades u otras cualidades
indeseables
Consecuencias temidas Miedo a desarrollar una enfermedad que
provoque un deterioro, la muerte o la
pérdida de experiencias; miedo a sentirse
sucio o asqueado; miedo a contagiar
enfermedades a otros; miedo a estropear los
objetos ensuciándolos
Conductas de seguridad
 Patrones de evitación No tocar elementos sucios o, cuando sea
necesario, usar una barrera; evitar entornos
asociados con contaminantes temidos;
evitar la propagación de la contaminación a
“refugios seguros”
Conductas de seguridad dentro de la Lavarse las manos, cambiarse de ropa;
situación limpiar, frotar y/o lavar platos, ropa y otros
objetos inanimados en exceso
Creencias sobre conductas de seguridad Los comportamientos de seguridad son
necesarios para prevenir enfermedades o
para disminuir los sentimientos de suciedad
o disgusto.

Señales de miedo

Situaciones externas y estímulos

Los miedos a la contaminación son comúnmente provocados por situaciones y estímulos que a
menudo tienen la reputación de ser sucios o peligrosos, como baños, desechos y secreciones
corporales, pisos, botes de basura, animales (por ejemplo, insectos), residuos de alimentos y
productos químicos o sustancias (por ejemplo, insecticidas, detergentes, fertilizantes). Los
artículos asociados con enfermedades o dolencias (o los propios contaminantes) también
pueden convertirse en desencadenantes, como agujas o sangre (SIDA), animales muertos
(rabia), latas de comida abolladas de una tienda de comestibles (botulismo) y edificios
"antiguos" (amianto). Algunos estímulos también se convierten en disparadores porque han
estado en contacto con un contaminante temido. Por ejemplo, alguien preocupado por el
miedo al herpes podría tener miedo del sofá de la sala de estar o de cierto control remoto de
la televisión porque un tío que una vez tuvo un herpes labial tocó estos artículos.
Alternativamente, un paciente que teme contraer SIDA puede evitar cualquier cosa roja
porque ese es el color de la sangre, y el SIDA puede transmitirse a través del contacto con la
sangre. Muchos (pero no todos) los individuos con miedo a la contaminación asumen que los
contaminantes se propagan fácilmente a los objetos o alrededores cercanos (p. ej., la orina cae
al suelo), por lo tanto, los desencadenantes secundarios y terciarios de los miedos a la
contaminación también deben identificarse durante la evaluación funcional. Por ejemplo, una
mujer con miedo a los desechos y secreciones corporales que creía que sus genitales y ano
estaban contaminados también creía que su ropa interior, la ropa sucia y todo lo que había
estado en contacto con estos artículos (p. ej., la cesta de la ropa sucia, la lavadora) estaban
igualmente contaminados. Otro paciente evitó un restaurante local propiedad de una pareja
gay debido a su miedo al SIDA. Su evasión se extendió a todo el vecindario, otra área de la
ciudad donde una vez vivieron los dueños del restaurante, y otra tienda donde una vez había
visto a esta pareja. De manera similar, partes de la propia casa de una persona, como
habitaciones y armarios, pueden “contaminarse” por la presencia (ya sea pasada o presente)
de un objeto “sucio”. Otros lugares pueden estar contaminados en función de su naturaleza
inherente, como hospitales con pacientes enfermos, lugares de trabajo con materiales de
construcción tóxicos o pasillos en tiendas para el hogar donde se guardan productos químicos
de limpieza o insecticidas.

Señales internas
Los pacientes con miedo a la contaminación a menudo informan imágenes persistentes y
dudas sobre gérmenes y enfermedades atribuibles al contacto con las señales externas
descritas anteriormente. A veces, las dudas se refieren a la posibilidad de contaminar a otros y
causarles daño (ver la siguiente sección sobre las consecuencias temidas). Rachman (1994)
describió un fenómeno conocido como contaminación mental, una sensación de suciedad
interna que puede no ser atribuible a una fuente en particular, pero puede ser inducida por
experiencias tales como recuerdos de eventos traumáticos, pensamientos inaceptables no
deseados (p. ej., imágenes de abuso sexual a niños), o humillación.

Consecuencias temidas

Enfermarse es un resultado comúnmente temido del contacto con contaminantes. Muchos

pacientes describen un miedo general a enfermarse sin especificar la enfermedad ni las
consecuencias a largo plazo; otros se enfocan en cómo la enfermedad interrumpiría su rutina.
Por ejemplo, una persona temía que los gérmenes le produjeran tos o un resfriado que dañaría
su capacidad para cantar en el coro. Otros pacientes temen consecuencias específicas como
contraer enfermedades de transmisión sexual, envenenamiento por E. coli, desarrollar una
enfermedad grave a largo plazo o mortal (p. ej., rabia) o tener daño cerebral por exposición a
neurotoxinas.

Como se mencionó anteriormente, algunos pacientes están principalmente preocupados por

el temor de propagar la contaminación a extraños desprevenidos o seres queridos que se
enfermarían o incluso morirían como resultado. Un empleado de correos, por ejemplo, temía
que, si sus manos estaban contaminadas con “gérmenes de orina”, pondría en peligro a
vecindarios enteros al manipular el correo que se llevaría a las casas y luego sería tocado por
toda la familia. Una niña tenía miedo de tocar a sus padres o hermano durante 3 horas
después de usar el baño por temor a contaminarlos. Una clase menos común de consecuencias
temidas involucra que se trasmitan las características (típicamente las menos deseables) de
otras personas a través de la contaminación con sus "gérmenes"; por ejemplo, el temor de que
estrechar la mano (o usar objetos que pertenecen a) una persona obesa le lleve a aumentar de
peso. Una paciente temía perder su habilidad para jugar baloncesto, en lo que destacaba, si
respiraba el aire alrededor de jugadores menos hábiles. Otro hombre temía que, si tocaba
artículos pertenecientes a un compañero de trabajo con discapacidad visual, perdería la vista.
Finalmente, una minoría considerable de pacientes con miedo a la contaminación no articula
ninguna consecuencia específica temida de la contaminación. Para estas personas, el miedo a
sentir emociones relacionadas con el asco (y tal vez el miedo a vomitar como resultado) puede
ser la presentación principal. Algunos de estos pacientes temen “estropear” sus posesiones
esparciéndoles contaminantes. Una joven, por ejemplo, hizo todo lo posible para proteger sus
libros, artículos electrónicos y accesorios más codiciados (por ejemplo, un cepillo para el
cabello) de fuentes de contaminación, pero solo estaba preocupada por mantener estos
artículos "impecables" en lugar de enfermarse.

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación

Aquellos con preocupaciones de contaminación generalmente intentan evitar el contacto con

fuentes de contaminantes temidos (a menos que sepan que tendrán la oportunidad de
involucrarse en comportamientos de lavado o limpieza poco tiempo después). Algunos de los
patrones de evitación más comunes incluyen baños (públicos o privados), pisos, personas
percibidas como contaminadas (p. ej., alguien con herpes labial), lavanderías, ciertas partes del
cuerpo, partes “prohibidas” del hogar, agentes químicos y artículos que otras personas tocan
con frecuencia (p. ej., carritos de supermercado, picaportes, dinero). Si no se pueden evitar
tales elementos, como tener que abrir la puerta del baño, se puede usar una barrera, como
una toalla de papel. Las personas en la vida del paciente (p. ej., padre, cónyuge o pareja,
amigo) también pueden adaptarse a los temores de contaminación evitando las situaciones
temidas a petición del paciente.

Comportamientos de seguridad en la situación

La respuesta más común al contacto con gérmenes es lavarse, particularmente lavarse las
manos. Los rituales de lavado de manos pueden variar desde enjuagues rápidos frecuentes o el
uso de desinfectante para manos hasta el lavado completo y prolongado (ritualizado) de las
manos, las muñecas y los antebrazos, así como la ducha ritualizada que puede durar horas. Los
pacientes pueden usar agentes de limpieza "extra fuertes" creyendo que son necesarios para
eliminar todos los posibles contaminantes. Otras rutinas de cuidado personal también pueden
convertirse en conductas de seguridad, como el cepillado de dientes excesivo, el aseo personal
y las rutinas ritualizadas para ir al baño. Por ejemplo, los pacientes preocupados por la
contaminación por excrementos corporales pueden usar rollos enteros de papel higiénico
hasta el punto de tapar el inodoro o frotarse hasta sacarse llagas los genitales o el área anal.
Los pacientes también pueden cambiarse de ropa con frecuencia después de usar el baño o al
regresar a casa de un lugar público. Paradójicamente, si la carga de una rutina se vuelve
demasiado grande, los pacientes pueden evitar la actividad por completo, como un hombre
que dejó de cepillarse los dientes porque le llevó 30 minutos hacer un trabajo "adecuado".

Además de limpiarse a sí mismos, los pacientes pueden limpiar en exceso artículos inanimados
como encimeras en la cocina y baños, lavar cargas adicionales de ropa, lavar ciertas prendas
contaminadas por separado de la ropa "limpia" (y luego limpiar la lavadora), limpiar artículos
de la casa (p. ej., correo, comida) y limpian sus zapatos. Estos esfuerzos también pueden incluir
la desinfección de teléfonos celulares, volantes y controles remotos de TV o videojuegos con
toallitas húmedas para bebés u otros agentes de limpieza. También pueden estar presentes
una serie de comportamientos de seguridad más sutiles. Por ejemplo, si no es posible lavar, las
personas pueden eliminar los gérmenes soplándolos o frotándolos. Otros pacientes pueden
escupir o exhalar con fuerza para eliminar la contaminación de la boca, los pulmones o el
cuerpo. Los rituales mentales también se pueden usar para descontaminar, como decir el
nombre de una "persona limpia" para eliminar la asociación con una indeseable o repetir una
frase (p. ej., "Adiós al SIDA") para eliminar la contaminación relacionada con la enfermedad.
Dado que estas acciones pueden ser difíciles de detectar para el terapeuta, es importante
evaluarlas haciendo preguntas abiertas como "¿Hay algo más que hagas para dejar de sentirte
sucio?" o “¿Hay algo que dices en tu cabeza o haces con tus manos para deshacerte de los
gérmenes?”

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

En general, los pacientes creen que los comportamientos de seguridad reducen la posibilidad
de contraer o propagar enfermedades. Alternativamente, si los temores a la enfermedad no
están presentes, los pacientes pueden creer que los comportamientos de seguridad son el
único método para escapar de su sensación de ansiedad o repugnancia. Estas creencias se
mantienen y fortalecen por el hecho de que los comportamientos de seguridad son
técnicamente “efectivos” para reducir el miedo y el asco a corto plazo. Además, cuando no se
produce ninguna enfermedad o se frenan los sentimientos de disgusto o ansiedad, los
pacientes atribuyen el estado restaurado sin incomodidad a la conducta de seguridad más que
a la baja probabilidad de enfermedades temidas o pérdida de control de la emoción.

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Es importante preparar el escenario para la terapia de exposición asegurándose de que el

paciente entienda cómo los miedos a la contaminación se mantienen por las creencias sobre
las consecuencias temidas (es decir, la peligrosidad de los contaminantes) y el uso de
conductas de evitación y seguridad que se refuerzan negativamente. La exposición y la
prevención de respuesta tienen sentido como técnicas lógicas para interrumpir este círculo
vicioso. El terapeuta podría explicar este ciclo de la siguiente manera:

- Terapeuta: Cada vez que toca la ropa que usó para ir al hospital, piensa en cómo
podría estar expuesto al VIH, y eso le da miedo y provoca la necesidad de lavarse las
manos. Después de lavarse, se siente menos ansioso porque parece que ha eliminado
el riesgo de contraer VIH. ¿Esto es así?
- Paciente: Claro.
- Terapeuta: Está bien. Pero, desafortunadamente, lavarse las manos le hace sentir
mejor en este momento, lo que lo engaña para que se lave más y más. Por eso su
lavado se ha vuelto compulsivo. Es como si lavarse se hubiera convertido en su forma
de sobrellevar la sensación de ansiedad. Puede parecer que esto ayuda
temporalmente, pero evita que realmente aprenda que la ansiedad es segura y que
puede controlarla incluso si no se lava. Otro problema con el lavado compulsivo es que
le hace sentir como si realmente hubiera eliminado los gérmenes del VIH, aunque
estos gérmenes probablemente no estén en su ropa para empezar. Por lo tanto, nunca
tiene la oportunidad de ver que incluso si no se lavase, su ansiedad sobre el VIH
seguiría siendo manejable y probablemente estaría bien. ¿Ve lo que quiero decir?
- Paciente: Sí. . . Creo que sí. Todo el mundo me dice eso, pero es difícil de creer.
- Terapeuta: Claro. Puedo entender cómo se siente. Nunca se ha arriesgado a ver qué
pasa. Entonces, la mejor manera de aprender es tomar el “riesgo” y usar esa ropa sin
lavarla después.
- Paciente: ¿Pero no es mejor prevenir que lamentar? ¿Qué sucede si hay gérmenes del
VIH en la ropa? ¿No vale la pena el riesgo?
- Terapeuta: Me doy cuenta de que esto parece difícil, como un círculo vicioso, pero
piense en todo el tiempo que pasa lavándose. Piense en cuánto interfieren estos
rituales con su vida en este momento. ¿Qué pasa si hay una manera alternativa? No
puedo darle una garantía, debe averiguarlo por usted mismo, pero ¿y si vale la pena
correr el riesgo de tener una vida mejor?

El terapeuta también debe asegurarse de que el paciente tenga una buena comprensión de la
relación entre las señales de contaminación, la ansiedad y los rituales de limpieza haciendo
que explique el modelo conceptual con sus propias palabras. Además, aclare que el objetivo de
la terapia de exposición no es probar definitivamente que no hay gérmenes presentes (los
gérmenes probablemente estén presentes en todas partes). En cambio, el objetivo es ayudar
al paciente a aprender de su propia experiencia que (1) las situaciones y los estímulos
"contaminados" son generalmente seguros; (2) los sentimientos de contaminación, ansiedad
y repugnancia son temporales y manejables; y (3) los rituales de evasión y descontaminación
no son necesarios para prevenir las consecuencias temidas. Al igual que con otras
aplicaciones de la terapia de exposición, reducir los temores a los gérmenes y la contaminación
requiere aprender a vivir con niveles aceptables de incertidumbre. En última instancia, es
imposible obtener una certeza absoluta sobre lo que constituye un nivel de contacto seguro o
peligroso con un contaminante temido.

PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

La elección de los elementos de la lista de exposición y las actividades específicas que se

realizan con dichos elementos están guiadas por (1) la evaluación funcional y (2) lo que el
paciente necesita aprender de la práctica de exposición. Las listas de exposición por miedo a la
contaminación generalmente consisten en una combinación de dos elementos: (1) tocar cosas
que están sucias y (2) propagar gérmenes a lugares que están limpios. Independientemente de
si las personas están preocupadas por contaminarse a sí mismas o a otros, la exposición debe
implicar el contacto real con artículos “contaminados”. Por ejemplo, los elementos de
exposición para una mujer que teme enfermarse por tocar cosas que a menudo manejan otros
pueden incluir tocar picaportes y revistas en la sala de espera, usar bebederos e incluso usar
baños públicos. Para aquellos que temen propagar la contaminación, la lista de exposición
también deberá incluir tocar a otras personas (y/o sus posesiones), así como propagar
gérmenes a ambientes no contaminados. Por ejemplo, un hombre que teme infectar a otros
con los gérmenes del baño podría tocar artículos en el baño (por ejemplo, la cisterna del
inodoro) y luego “contaminar” (al manipular) artículos en la oficina del terapeuta, la sala de
espera y platos y cubiertos de su familia. La exposición imaginaria a las consecuencias temidas
(p. ej., ser responsable de causar una enfermedad) se puede combinar con estas exposiciones
situacionales. La necesidad de abordar la propagación de la contaminación no se limita a las
personas que temen dañar a los demás. En un esfuerzo por encontrar alivio a sus
preocupaciones, algunos pacientes tienen una “zona de seguridad”, como su dormitorio o
ciertos objetos que se esfuerzan por mantener “limpios”. Estos pacientes pueden informar que
una exposición no les molesta, pero se sentirían obligados a lavarse las manos antes de
ingresar a una zona de seguridad o manipular ciertos objetos. En tales circunstancias, puede
ser necesario crear una lista de exposición que intercale (quizás gradualmente) “contaminarse”
uno mismo, las zonas de seguridad de uno y los objetos protegidos de uno. La Tabla 12.4
proporciona ejemplos adicionales de ideas y elementos para exposiciones a la contaminación.

TABLA 12.4. Ejemplos de ejercicios de exposición para temores comunes de contaminación

Fuente de contaminación Estímulo a exponerse

Baños Tocar las perillas de las puertas, llaves, el
asiento del inodoro, el urinario, el piso;
comer comida en el piso.
Como primer paso, el paciente puede
contaminar una toalla de papel con
gérmenes del baño y practicar tocar la toalla
hasta que esté listo para confrontar el
artículo real.
Orina, heces, otros fluidos corporales Tocarse los genitales después de ir al baño
sin lavarse las manos; toque el desatascador
del inodoro, la cisterna, la ropa interior
sucia; tener contacto con un trozo de tela
que contiene una pequeña cantidad de
orina, heces, sangre, semen, etc.
Químicos Manipular el recipiente, manipular el
recipiente abierto, usar el producto químico
según las instrucciones del recipiente, tener
 contacto con un trozo de tela que contenga
una pequeña cantidad del producto químico
(si es razonablemente seguro hacerlo)
Grasa de alimentos arruinando objetos Tocar las perillas de las puertas, los cubiertos
sucios, manzanas, papas fritas, pizza antes
de usar la billetera, el cinturón, zapatos
nuevos, lápices, la radio, el teléfono, el
control remoto de la TV, el teclado de la
computadora
Enfermar a otros Toque las fuentes de contaminación,
viértalas en lugares públicos, colóquelos en
la parrilla cuando cocine la cena

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Para que ocurra el aprendizaje de extinción (aprendizaje de seguridad), el paciente necesita

desafiar al máximo las predicciones basadas en amenazas sobre enfermedades y su capacidad
para tolerar la ansiedad, el asco y la incertidumbre. Por lo tanto, la exposición debe implicar
que el paciente se contamine lo más posible con el objeto "más sucio" que esté dispuesto a
enfrentar e "inclinarse" hacia los sentimientos de contaminación y ansiedad (p. ej.,
"esparciendo" gérmenes por el cuerpo). Mientras que tocar el desatascador del inodoro (por
ejemplo) con la punta del dedo es un posible punto de partida, no es suficiente para aprender
que los desatascadores del inodoro (y el acto de desatascar el inodoro) son generalmente
seguros. En su lugar, el paciente debe sujetarlo por el mango con ambas manos; frotarse las
manos por la ropa, el cabello y la cara; y tocarse la boca con los dedos o comer bocadillos sin
lavarse primero. A veces, los terapeutas pueden necesitar acompañar a los pacientes en
"excursiones" para confrontar elementos que no se pueden llevar fácilmente a la oficina (por
ejemplo, baños públicos, ferreterías). Si los pacientes traen artículos contaminados a la sesión
(p. ej., un paño que tocó un recipiente de repelente de insectos o una servilleta de un
restaurante temido), puede reducir la necesidad de tales excursiones. Algunos temores se
centran en los contaminantes que en realidad representan un peligro potencial, como los
productos químicos domésticos venenosos y los fluidos o desechos corporales. En tales
situaciones, los pacientes suelen tener miedo de haber estado expuestos al contaminante
mientras participaban en actividades y comportamientos rutinarios (es decir, seguros). Por
ejemplo, una mujer que temía contaminarse con el mercurio de las bombillas fluorescentes
evitaba edificios enteros con esas bombillas por temor a que el mercurio se filtrara, lo que
provocaría una neurotoxicidad irreversible (el mercurio es una potente neurotoxina). Por
supuesto, esta paciente no necesita rociarse con mercurio durante la exposición. Más bien, los
ejercicios de exposición solo necesitan provocar la sensación de incertidumbre asociada con
tales químicos para enseñarle al paciente que puede tolerar tal incertidumbre. Por ejemplo, la
paciente que acabamos de describir podría visitar un edificio iluminado con bombillas
fluorescentes y una ferretería donde se vendan dichas bombillas. Ella podría manejar (de
forma segura) una bombilla fluorescente (según las instrucciones) y tener una en su casa. El
seguimiento de expectativas se puede utilizar para desafiar las predicciones sobre la
incapacidad de persistir con tales exposiciones (es decir, manejar la incertidumbre) por mucho
tiempo. La exposición por miedo a otras sustancias químicas nocivas, como los pesticidas,
puede implicar manipular botellas de las sustancias químicas y aplicarlas, como se indica en la
etiqueta (p. ej., sin evitar conductas de seguridad excesivas). La exposición a fluidos corporales
y desechos puede manejarse de manera similar, con la advertencia de que, a diario, la mayoría
de las personas entran en contacto con estas sustancias (se den cuenta o no). Por lo tanto,
además de usar cuartos de baño y tocar superficies donde se pueden encontrar tales
sustancias (por ejemplo, asientos de inodoro, ropa para lavar), manchas o manchas inofensivas
de orina, heces, sangre, semen, sudor, mucosidad, etc., pueden obtenerse usando una toalla
de papel, que puede tocarse, llevarse en el bolsillo del paciente o usarse para contaminar otras
áreas “seguras”. Para aquellos preocupados por los gérmenes del suelo, las sesiones completas
de exposición se pueden realizar sentados en el suelo (en una oficina o en un baño). Para las
personas que temen propagar la contaminación, la exposición puede implicar estrechar la
mano de “víctimas inocentes” o “contaminar” los objetos al tocarlos. El objetivo de ayudar a
los pacientes a practicar repetidamente la toma de tales "riesgos" no es alterar
permanentemente sus prácticas de higiene, sino más bien violar las creencias sobre la
probabilidad de las consecuencias temidas y la intolerancia de la ansiedad y la incertidumbre.
Para profundizar la extinción del miedo, la exposición imaginaria a las consecuencias temidas
suele ser un complemento útil a las exposiciones situacionales a los contaminantes temidos, si
el paciente cree que no puede tolerar la incertidumbre sobre si ocurrirán las consecuencias
temidas

El siguiente es un ejemplo para alguien que tiene miedo de contaminar a otros con "gérmenes
del baño", causando que se enfermen. El individuo participaría en la exposición situacional y
luego confrontaría repetidamente la incertidumbre provocada por la escena imaginaria hasta
que aprendiera que tal experiencia era tolerable.

“Fuiste a un baño público y tocaste el lavabo, el inodoro, la puerta y el dispensador de

papel higiénico. Estaba muy preocupado por los gérmenes de estos artículos, que
realmente no puedes ver ni sentir. Luego fuiste y estrechaste la mano de personas
desprevenidas: el empleado de la tienda, el mecánico de tu automóvil y tu vecino.
Ahora te preguntas si los has infectado con gérmenes del baño, lo que los pondrá muy
enfermos. Puedes imaginarte a estas pobres personas desprevenidas enfermándose
innecesariamente por lo que hiciste. Pero no lo sabes con certeza. Tal vez se enfermen
y tal vez no. No lo sabes con certeza…”

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

El objetivo de la prevención de la respuesta a los temores de contaminación es ayudar a los

pacientes a aprender que los rituales de descontaminación no son necesarios para la propia
seguridad o para manejar la ansiedad y la incertidumbre. En consecuencia, es importante que
el paciente se resista a los rituales y, en cambio, permita sentirse contaminado, de modo que
la exposición a los contaminantes temidos nunca termine realmente. Se pueden usar las
siguientes pautas, teniendo en cuenta que es posible que los pacientes deban trabajar
gradualmente para lograrlas.

• Limite el lavado de manos, cara y otras partes del cuerpo, incluso después de usar el baño,
sacar la basura y antes de comer o manipular alimentos, a una vez al día (los dientes se pueden
cepillar con más frecuencia). Se pueden hacer excepciones si, sin una inspección exagerada,
uno puede ver u oler sustancias indeseables y potencialmente peligrosas (por ejemplo,
gasolina) en las manos. Las piscinas también deben evitarse durante el tratamiento.

• Abstenerse de utilizar cualquier método para eliminar o prevenir la contaminación, como el

uso de guantes, mangas de camisa, toallitas o pañuelos. Además, evite limpiarse las manos con
la ropa u otros objetos. No use geles o toallitas en lugar del lavado. Si un paciente tiene mucho
miedo a la orina o las heces, es posible que use guantes cuando use el baño para evitar el
contacto con estos elementos hasta que se hayan confrontado sistemáticamente como
elementos de exposición.
• No lavar ni limpiar objetos inanimados, como muebles, herramientas o lavar
exageradamente los platos.

• Se permite una ducha diaria de 10 minutos cada día (usando un temporizador). Esta ducha
debe ser suficiente para ser higiénica y no debe convertirse en un ritual. El objetivo de
ducharse durante la prevención de respuesta no es estar perfectamente limpio, sino estar más
limpio que antes de la ducha. La persona debe usar un jabón común y lavar cada parte del
cuerpo solo una vez. Cuando se completa la ducha, el paciente debe volver a contaminarse
inmediatamente con un elemento de la lista de exposición.

• Los amigos y la familia no deben participar en comportamientos de lavado o limpieza y se les

debe alentar a seguir las mismas pautas que sigue el paciente.

• No se les debe pedir (o proporcionar) garantías a otros sobre si algo es seguro o limpio.

• Los objetos o ambientes “limpios” no deben evitarse simplemente porque uno se siente
contaminado.

Es importante comenzar la prevención de respuesta temprano en el tratamiento, aunque a

veces es necesario un enfoque gradual. Si bien el aprendizaje de seguridad será más completo
y duradero si se pueden detener todos los rituales de descontaminación, lo más crítico es que
no se elimine la contaminación asociada con elementos de exposición reciente. Por ejemplo,
después de que una mujer que teme el contacto con cierto compañero de trabajo (que una vez
tuvo herpes labial) complete con éxito una exposición para manipular un memorando escrito
por ese compañero de trabajo, no debe realizar rituales de descontaminación después de la
exposición a cualquier artículo de este compañero de trabajo. Si no puede resistir el impulso
de descontaminarse, la paciente puede “recontaminarse” después de ritualizar tocando de
nuevo el elemento expuesto para restablecer los sentimientos de angustia.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Aterrizar las exposiciones a la realidad

Un objetivo importante es ayudar a los pacientes a aprender que el riesgo y la incertidumbre

cotidianos son generalmente seguros en lo que respecta a los contaminantes temidos. En
consecuencia, la exposición a veces implica realizar actividades que las personas no hacen de
manera intencional o regular. Por ejemplo, les hemos pedido a los pacientes que coman
bocadillos (por ejemplo, M&M's, papas fritas) inmediatamente después de tocar el asiento del
inodoro. De hecho, no es inusual que las personas bajen el asiento del inodoro, usen el baño,
no se laven las manos y, posteriormente, coman con las manos o incluso se muerdan las uñas.
Por lo tanto, la diferencia entre los ejercicios de exposición y las experiencias cotidianas es
simplemente la intención. Basar las exposiciones en comportamientos en los que las
personas se involucran de manera segura de vez en cuando, pero que el paciente percibe
como altamente riesgosos y que provocan ansiedad, asegura la máxima violación de las
expectativas, es decir, una amplia discrepancia entre las predicciones basadas en el miedo del
paciente y el resultado de la exposición (p. ej., ausencia de enfermedad, tolerancia a la
ansiedad), que optimiza el aprendizaje inhibitorio. Los lectores pueden sorprenderse con
algunas de las sugerencias de exposición con prevención de respuesta que se ofrecen en este
capítulo. Por ejemplo, “¿No es peligroso no lavarse después de ir al baño?” Sin embargo, como
se mencionó anteriormente, muchas personas sin TOC realizan comportamientos que las
personas que temen a la contaminación evitan y, sin embargo, se mantienen saludables. En
cuanto a no lavarse antes de comer, las personas también lo hacen todo el tiempo; considere
lo que sucede a menudo en los eventos deportivos y el cine cuando la gente compra
bocadillos. Las personas, especialmente los niños, a menudo tocan los botes de basura, los
pisos y otros objetos “sucios” sin lavarse las manos. Incluso aquellos que afirman mantener los
más altos estándares de limpieza (médicos, enfermeras, etc.) a veces violan sus propias reglas
sin siquiera pensar en ello. La única diferencia entre lo que sucede en la vida cotidiana y lo que
sucede durante la terapia de exposición es que, en el tratamiento, los pacientes se enfrentan
deliberadamente a los contaminantes temidos y se abstienen deliberadamente de lavarse. ¿Es
posible que acatar nuestras pautas de prevención de respuesta aumente de alguna manera las
posibilidades de enfermarse? Tal vez, aunque probablemente no de la manera que esperan las
personas con temores de contaminación, en función de sus estimaciones exageradas de riesgo
y gravedad. Mientras tanto, es mucho más probable que los beneficios a largo plazo de esta
intervención superen cualquier riesgo a corto plazo.

Controle su nivel de incomodidad

De igual manera, brindar tratamiento para los temores de contaminación exige que el
terapeuta esté expuesto a estímulos que hacen que muchas personas se estremezcan ("¿Hizo
que su paciente hiciera qué?" es una reacción común de los colegas que asisten a nuestras
conferencias de casos). Por lo tanto, los terapeutas deben ser conscientes de su propio nivel
de comodidad con la contaminación para garantizar que sus reacciones no interfieran con el
tratamiento. Puede ser útil modelar el disgusto apropiado, así como la tolerancia al disgusto,
durante la exposición. Sin embargo, si el terapeuta está visiblemente muy incómodo, esta
reacción probablemente aumentará la incomodidad del paciente e impedirá el aprendizaje
de la seguridad.

Prevenir el lavado tiempo después de la exposición

Algunos pacientes pueden expresar inicialmente escepticismo con respecto a la terapia de
exposición porque ya enfrentan la contaminación diariamente sin lavarse inmediatamente. Por
lo general, estos pacientes pueden tolerar estar sucios durante un período de tiempo porque
saben que podrán limpiarse más tarde ese día. Sin embargo, si los pacientes abordan la
exposición con esto en mente, no se aprenderá a tolerar la angustia y la intervención será
ineficaz. Por lo tanto, si los pacientes no se permiten experimentar ansiedad durante las
exposiciones o no progresan en la reducción de sus conductas de evitación, el terapeuta debe
reevaluar la intervención y asegurarse de que los pacientes comprendan la importancia de
terminar con estas conductas.

Contraer enfermedades

Siempre existe la posibilidad de que los pacientes (y los terapeutas) desarrollen resfriados u
otras enfermedades menores durante el período en que se exponen a varios y diversos
gérmenes. Ya sea que la exposición sea o no la causa, es importante enmarcar las
consecuencias negativas en términos de poco probables, en lugar de imposibles, y discutir la
gravedad de los resultados temidos si ocurrieran. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes
estarían de acuerdo en que resfriarse ocasionalmente no es tan malo como sufrir TOC.

ILUSTRACIÓN DE UN CASO
Susan era una madre de 44 años con dos hijos a quien se le había diagnosticado TOC. Sus
obsesiones y compulsiones se relacionaban con la contaminación, específicamente temía
enfermarse por el contacto con la ropa sucia, las áreas públicas, los baños y los botes de
basura, que hacía todo lo posible por evitar. Por ejemplo, había dejado de lavar la ropa y
dejaba basura en la encimera para evitar tocar el bote de basura. Cuando entraba en contacto
con "gérmenes", se lavaba bien las manos (de 10 a 20 veces al día) y, a veces, se cambiaba de
ropa o se duchaba. Cuando sus hijos comenzaron a quejarse de que ella los regañaba para que
se lavaran las manos y se cambiaran de ropa después de que regresaron de la escuela, Susan
decidió comenzar con el tratamiento.

Durante la primera sesión, el terapeuta de Susan completó una entrevista exhaustiva y discutió
la justificación de la terapia de exposición. En la siguiente sesión, Susan y su terapeuta crearon
la siguiente lista de exposición.

Descripción de la tarea de exposición SUDS

Manillas de las puertas 40
Ropa sucia 50
Botes de basura en casa 60
Libros y revistas en lugares públicos 70
Botes de basura de la calle 90
Gérmenes en las aceras y en las calles 90
Baños públicos 100

Durante la tercera sesión, Susan y el terapeuta tocaron la perilla de la puerta en la oficina del
terapeuta. Se aseguraron de frotar bien el mango para llenarse las manos de "gérmenes del
mango". Luego, para propagar la contaminación, se frotaban las manos en los pantalones, las
camisas, los brazos, la cara y el cabello, y luego se lamían los dedos. Durante este ejercicio,
Susan informó niveles moderados de ansiedad (SUDS = 45), teniendo la expectativa de que se
enfermaría. También predijo que no podría durar más de 15 minutos sin la necesidad de
lavarse las manos y la cara para eliminar la contaminación, y que no podría resistir la
tentación de ir directamente a casa y cambiarse de ropa después de la sesión. Sin embargo,
después de 20 minutos sin lavarse las manos, informó que la experiencia no fue tan mala como
pensaba que sería, desafiando así sus expectativas. Susan incluso se mostró optimista de que
las exposiciones la ayudarían a ver que podía manejar sus temores de contaminación mejor de
lo que pensaba. Aceptó no ir directamente a su casa a cambiarse de ropa después de la sesión
y continuar exposiciones similares con manijas de puertas en los días entre esta sesión y la
siguiente. Susan también recibió instrucciones de contaminar otras áreas de su hogar con
"gérmenes de manijas de puertas".

Para la sesión 4, Susan trajo una canasta de ropa sucia a la oficina. Inicialmente puso la
canasta, sin la ropa, en su regazo y pasó las manos por el exterior. Una vez que estuvo más
cómoda, frotó sus manos dentro de la cesta a lo largo de los lados y el fondo. Luego se frotó
los gérmenes por todo el cuerpo tal como lo había hecho con el pomo de la puerta. Cuando
terminó, colocó la ropa sucia en su regazo y se la frotó por el cuerpo, la cara y la lengua.
Durante estas exposiciones se puso bastante ansiosa (SUDS = 70), pero siguió con la tarea y
descubrió que su angustia disminuyó sustancialmente durante la siguiente media hora a pesar
de no lavarse las manos. El terapeuta reforzó el nuevo aprendizaje que había tenido lugar: la
ansiedad es tolerable y temporal, y los rituales de lavado no son necesarios para manejar los
sentimientos de contaminación. Susan accedió a completar tareas similares de exposición y
prevención de respuesta con ropa sucia y pomos de puertas durante la semana siguiente,
mientras también tocaba la ropa sucia para contaminar las áreas de su casa.
Al comienzo de la sesión 5, Susan informó que los picaportes ya no le causaban ningún
problema y que se sentía mucho más cómoda con su propia ropa sucia. Durante la sesión,
Susan y el terapeuta realizaron una exposición a un bote de basura que Susan había traído de
casa, siguiendo los mismos pasos que habían seguido con el cesto de la ropa sucia. En un
momento, Susan dijo que sería demasiado difícil para ella cenar esa noche con los gérmenes
del bote de basura en las manos. En respuesta, el terapeuta sugirió que Susan comiera papas
fritas en la oficina. Después de descubrir que podía hacer esto (incluso comió un poco después
de dejarlos caer a propósito en un bote de basura vacío), Susan se sintió más segura de comer
en casa sin lavarse los gérmenes del bote de basura. Esto se convirtió en el objetivo de cada
día entre sesiones. Susan y su terapeuta también acordaron el siguiente plan para la
prevención de respuesta: después de la exposición a un artículo, Susan dejaría de evitar y
lavarse después del contacto futuro con ese artículo. Si no podía resistirse a lavarse, se
“recontaminaría” después del ritual con el artículo contaminado con el que estaba practicando
la exposición en ese momento.

Durante la sexta sesión, Susan se sentía algo abrumada por los temores de contaminación, así
como por otras fuentes de estrés en su vida (por ejemplo, el cuidado de los niños y algunos
desacuerdos con su esposo). Ella y su terapeuta utilizaron esta sesión para revisar y consolidar
su progreso repitiendo exposiciones anteriores al bote de basura de la casa y la ropa sucia.
Ambos elementos eran mucho más fáciles de tocar que durante las exposiciones iniciales. En
las sesiones 8 a 11, Susan hizo un progreso constante al completar exposiciones a botes de
basura cada vez más sucios (oficina, sala de espera, esquina de la calle), así como artículos que
habían sido manipulados por el público, como libros de la biblioteca y revistas de la sala de
espera. También trabajó en tocar las llaves y las cisternas de los baños públicos. Después de la
sesión 12, Susan planeaba visitar a un amigo en el hospital y estaba preocupada por las
muchas fuentes potenciales de gérmenes. Para ayudarla a prepararse, Susan y su terapeuta
visitaron un hospital y Susan se enfrentó a pasillos, botes de basura y sillas de ruedas. En este
punto, Susan había experimentado una marcada disminución en sus niveles diarios de miedo
obsesivo y en su urgencia por lavarse las manos. A medida que surgían nuevos desafíos, pudo
enfrentarlos de forma independiente con su propio plan de exposición y prevención de
respuesta, que incluía nadar en una piscina pública y ser voluntaria en la escuela de sus hijos
sin ducharse después de la sala. Ella y su terapeuta llegaron a la conclusión de que era hora de
completar las exposiciones finales que serían mucho más fuertes a las experiencias normales
diarias. Susan decidió que, si podía comer galletas del piso de un baño público, podría manejar
cualquier cosa que pudiera encontrar en la vida diaria. Con una ansiedad inicialmente
moderada, Susan completó con éxito esta exposición. En general, Susan se reunió con su
terapeuta 17 veces durante aproximadamente 3 meses. Las sesiones iniciales ocurrieron dos
veces por semana para ayudarla a progresar rápidamente. Después de que pudo hacer
exposiciones con prevención de respuestas en casa, ella y su terapeuta acordaron disminuir la
frecuencia de las sesiones a una vez por semana. Hacia el final del tratamiento, el tiempo entre
sesiones aumentó a 2 semanas y luego a 1 mes. Susan volvió a ver a su terapeuta el próximo
otoño para hablar sobre el estrés relacionado con el trabajo. En ese momento ella estaba
funcionando bien, con poca o ninguna interferencia en su vida por parte de pensamientos o
rituales obsesivos.

13. MIEDO RELACIONADO CON TRAUMA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Aunque la mayoría de los testigos y sobrevivientes de eventos traumáticos no sufren

consecuencias psicológicas a largo plazo, muchos desarrollan los síntomas del PTSD a raíz de
tal experiencia (p. ej., Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock y Walsh, 1992). De acuerdo con el DSM-
5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), un evento traumático es aquel en el que una
persona está expuesta a la muerte, lesiones graves, o violencia sexual. Esta exposición puede
ocurrir de forma directa o al presenciar el evento, al enterarse de que un pariente o amigo
cercano estuvo expuesto a tal evento, o a través de una exposición indirecta (por ejemplo,
realizando labores de médico o socorrista). Los ejemplos más comunes de eventos traumáticos
incluyen agresión física y sexual, amenazas con un arma mortal, desastres naturales (p. ej.,
incendios, tornados), accidentes automovilísticos y ser testigo de que un amigo cercano o un
ser querido resulte gravemente herido o muerto.

La Tabla 13.1 incluye una descripción general de los parámetros cognitivo-conductuales y los
síntomas de estrés postraumático. Para las personas que desarrollan un trastorno de estrés
agudo o un PTSD, las secuelas del trauma se caracterizan por cuatro dominios de experiencias:
(1) volver a experimentar el evento (p. ej., pensamientos intrusivos relacionados con el
trauma, pesadillas); (2) evitación (p. ej., de cosas que le recuerden al trauma); (3)
pensamientos y afectos negativos (p. ej., culparse a sí mismo, pensamientos negativos sobre
el mundo); y (4) hiperexcitación (p. ej., ansiedad y miedo, respuesta de sobresalto
exagerada, irritabilidad) (American Psychiatric Association, 2013). Las personas comúnmente
responden a la ansiedad mediante el uso de comportamientos de seguridad para manejar las
amenazas percibidas y controlar su emoción. Los ejemplos de comportamientos de seguridad
incluyen revisar excesivamente las señales de peligro, dormir con armas, conducir muy
despacio y estar acompañado por una “persona segura”. El grado de deterioro funcional entre
las personas con esta presentación de ansiedad varía desde recuerdos intrusivos ocasionales
del trauma con evitación intermitente, hasta ansiedad crónica, flashbacks diarios y evitación
de todos los recuerdos del evento, junto con un retraimiento social severo.

TABLA 13.1. Resumen de referencia rápida: Ansiedad y miedo relacionados con el trauma

Estímulos que provocan miedo

• Pensamientos y recordatorios tangibles del trauma

• Situaciones similares al trauma

Ejemplos prototípicos

• Fotografías del atacante

• Aniversarios del trauma

• Conducir cerca al sitio del trauma

• Personas asociadas al evento

• Historias relacionadas con noticias sobre el evento real o similar

Creencias comunes basadas en el miedo

• “El mundo es un lugar peligroso e impredecible”.

• “No puedo soportar pensar en el evento traumático”.

• “Sigo estando en peligro”.

• “Mis reacciones al evento traumático significan que hay algo malo en mí”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitación de recordatorios

• Evitar pensar en la experiencia

• Comprobación excesiva de seguridad

• Ser acompañado a lugares percibidos como inseguros

Categorías de diagnóstico comunes del DSM-5

• Trastorno de estrés postraumático

• Trastorno de estrés agudo

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: 12 sesiones de terapia individual

• Comenzar con evaluación y psicoeducación

• Incorporar terapia cognitiva para abordar creencias erróneas: depresión, culpa y vergüenza
subyacentes

• Comience la exposición situacional en la sesión 3 o 4

• Comience la exposición imaginal en la sesión 4 o 5

Obstáculos

• Evitación persistente

• Amenazas realistas

• Ansiedad extrema durante la exposición

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los modelos contemporáneos de ansiedad centrada en el trauma (p. ej., Foa, Hembree y
Rothbaum, 2007; Foa y Riggs, 1993) comienzan con la noción de que después de ser expuestos
a un trauma, es normal que los humanos pasen por una variedad de procesos cognitivos,
experiencias emocionales y conductuales como ansiedad, miedo, hiperexcitación, recuerdos
intrusivos y pesadillas/flashbacks, sentimientos de culpa y desesperanza, y comportamientos
de evitación. Por lo general, estas respuestas se disipan naturalmente con el tiempo a medida
que la persona piensa en el evento, es decir, a medida que lo procesa. Esto ocurre porque
procesar el trauma y reanudar la rutina normal fomenta un sentido saludable de uno mismo y
mantiene una visión adaptativa del mundo como un lugar generalmente seguro. Como
resultado, los vínculos entre el trauma y el miedo y la conmoción inicial que provocó se
debilitan.
Dado que la mayoría de las personas expuestas al trauma se recuperarán naturalmente (y con
relativa rapidez) de esta experiencia, la ansiedad centrada en el trauma clínicamente grave (es
decir, el PTSD) representa una falla en el proceso de recuperación natural. Tal problema ocurre
si el procesamiento adaptativo del trauma se ve obstaculizado por la evitación constante de los
recordatorios, la resistencia a pensar en el evento y la toma de precauciones excesivas para
garantizar la seguridad en situaciones que ya son objetivamente seguras (comportamientos de
seguridad; por ejemplo, instalar cerraduras adicionales en puertas). Las personas que se
involucran en tales respuestas comienzan a desarrollar la creencia de que el mundo es muy
peligroso y que él o ella no puede afrontarlo, creencia que nunca se cuestiona
adecuadamente debido a los comportamientos de evitación y seguridad. Como resultado, los
pensamientos, recuerdos, imágenes y situaciones o estímulos que son objetivamente seguros,
pero que sirven como recordatorios del trauma, continúan activando respuestas de miedo.
Además, las conductas de evitación y seguridad se refuerzan negativamente porque
proporcionan un escape temporal de la ansiedad y otras formas de angustia psicológica.
Algunos teóricos (p. ej., Ehlers y Clark, 2000) destacan la importancia de las interpretaciones
erróneas catastróficas de las reacciones postraumáticas normales en sí mismas como
indicadoras de una amenaza continua (p. ej., "las pesadillas significan que estoy perdiendo la
cabeza"). Tales interpretaciones erróneas intensifican la angustia relacionada con estas
respuestas, lo que resulta en esfuerzos por suprimir los pensamientos sobre el evento
traumático o por tomar precauciones excesivas adicionales (comportamientos de seguridad).
Sin embargo, los intentos de supresión fallan porque, paradójicamente, conducen a un
aumento de los pensamientos centrados en el trauma, una mayor amenaza percibida y un
mayor uso de comportamientos de seguridad, lo que da como resultado un círculo vicioso que
se perpetúa a sí mismo.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

La terapia de exposición para sobrevivientes de trauma ayuda al individuo a aprender que los
recuerdos (y otros recordatorios) del evento traumático, así como el miedo, pesadillas y otras
experiencias que ocurren en el contexto de pensar en este evento, son seguros y tolerables
(aunque angustiosos). Esto ocurre cuando los pacientes (1) desafían sus expectativas de que el
mundo siempre es peligroso y que ellos siempre son indefensos y (2) inhiben la expresión de
estas expectativas basadas en amenazas a favor del nuevo aprendizaje de seguridad. Se
utilizan formas de exposición tanto situacionales como imaginarias. La exposición situacional
implica la confrontación repetida y prolongada con lugares, situaciones, actividades y objetos
seguros o de bajo riesgo para desmentir las expectativas basadas en amenazas sobre la
seguridad personal y brindar oportunidades para aprender sobre la probabilidad real de
peligro. La exposición imaginaria implica ayudar al paciente a pensar en el evento traumático y
volver a experimentar los pensamientos y sentimientos que ocurrieron durante el mismo. Este
tipo de exposición tiene por objeto desmentir las expectativas inexactas sobre la
peligrosidad de tales experiencias privadas, así como la creencia de que uno es incapaz de
hacer frente a reacciones emocionales intensas. La prevención de respuesta implica poner fin
a los comportamientos de evitación y seguridad que mantienen las expectativas basadas en
amenazas y, por lo tanto, interfieren con el aprendizaje de seguridad.

EVALUACIÓN FUNCIONAL
La tabla 13.2 muestra ejemplos comunes de los diversos parámetros de una evaluación
funcional de la ansiedad centrada en el trauma. En las secciones que siguen discutimos cada
parámetro en detalle.

TABLA 13.2. Evaluación funcional de las secuelas del trauma y la ansiedad relacionada

Parámetros Ejemplos comunes

Eventos traumáticos Tipo de trauma, fecha aproximada, reacción
inicial, naturaleza de las lesiones.
Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Situaciones, lugares, personas, objetos,
ropa, actividades, momentos del día
asociados con el evento traumático
Señales internas Síntomas de estrés postraumático como
aumento de la excitación ansiosa y la
hipervigilancia
Pensamientos intrusivos Pensamientos, imágenes y recuerdos
recurrentes del trauma que puede aparecer
como flashbacks y pesadillas
Consecuencias temidas Ser dañado (retraumatizado), experimentar
episodios intensos y duraderos de ansiedad
al recordar el trauma
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Pensamientos del evento traumático,
recordatorios del evento, actividades no
relacionadas con el evento, pero percibidas
como peligrosas (por ejemplo, salir de
noche) y actividades sociales no relacionadas
con el trauma.
Conductas de seguridad en la situación Comprobación excesiva de la seguridad,
mantener un arma cerca en todo momento,
tener a mano a una "persona de seguridad"
en todo momento
Creencias sobre conductas de seguridad Los comportamientos de evitación y
seguridad evitan los pensamientos intrusivos
sobre el trauma, lo mantienen más seguro
de lo que estaría de otra manera y evitan el
daño a experimentar ansiedad a largo plazo.

Evaluación de Eventos Traumáticos

La evaluación funcional comienza con la recopilación de información sobre los principales

traumas en la historia del paciente, centrándose en un evento particular relacionado con el
episodio de ansiedad presente si es necesario. Mientras que algunos sobrevivientes de trauma
describen voluntariamente su historial de trauma, otros no revelan espontáneamente esta
información. Por lo tanto, puede ser útil indagar con preguntas como "¿Alguna vez alguien te
ha obligado a tener contacto sexual no deseado amenazándote?" Se han desarrollado varias
entrevistas estructuradas para evaluar los traumas con más detalle; por ejemplo, la escala de
PTSD administrada por el clínico (CAPS; Blake et al., 1995) incluye un cribado de auto
evaluación (Lista de chequeo de eventos de la vida) y preguntas de entrevista. La evaluación
debe incluir preguntas sobre la respuesta inmediata y a largo plazo del paciente a los eventos y
sus sentimientos de impotencia, horror y/o miedo. Encontramos que es mejor preguntar
acerca de estas emociones de una manera abierta (por ejemplo, "Dígame cómo fue la
experiencia para usted”) en lugar de utilizar preguntas cerradas (p. ej., “¿Tuvo miedo por su
vida?”) para evitar llevar al paciente que dé ciertas respuestas.

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

Es necesario elaborar una lista de las situaciones, objetos y lugares específicos que sirven
como estímulos condicionados y provocan ansiedad y recuerdos angustiosos del evento
traumático, y que la persona evita. Estos estímulos, que pueden aparecer en la lista de
exposición, pueden ser muy específicos del trauma del individuo, aunque las señales de miedo
comunes incluyen la ubicación del evento traumático, las personas asociadas con él, hablar
sobre el evento y ver informes de noticias u otros recordatorios tangibles (p. ej., la ropa que
uno estaba usando, fotografías). Para aquellos que han tenido accidentes automovilísticos,
conducir, especialmente cuando el accidente ocurrió en condiciones similares (p. ej., en la
nieve), puede servir como una señal de miedo. Los sobrevivientes de agresiones físicas o
sexuales pueden experimentar ansiedad en multitudes, con extraños, cuando salen solos por la
noche, cuando tienen contacto físico o sexual con otras personas, cuando ven el nombre del
agresor y cuando usan el transporte público. Aquellos expuestos a traumas en combate
pueden temer cualquier recuerdo de la guerra, el ejército y las armas. Además de la entrevista,
el autoregistro de los desencadenantes que se encuentran a diario es una excelente manera de
obtener información sobre las señales de miedo externas.

Pensamientos intrusivos

Es probable que los pensamientos, las imágenes y los recuerdos no deseados (intrusivos)
recurrentes del evento traumático sean una parte importante del cuadro clínico de los
sobrevivientes del trauma. Tales intrusiones también pueden tomar la forma de pesadillas o
flashbacks e, independientemente de la forma, están asociadas con expectativas basadas en el
peligro. El siguiente es un ejemplo de una mujer joven que fue testigo de la muerte de su
mejor amiga en un accidente automovilístico.

“Me pongo ansiosa cuando llega la noche porque cada vez que trato de dormir, todo lo
que puedo pensar es en el accidente. Es como una película de terror. Cuando cierro los
ojos, la veo desplomada sobre el volante y cubierta de sangre. Su cabeza está
sangrando y su cabello está todo ensangrentado (llora). Esa es la parte más horrible. Y
no puedo quitarme esa imagen de la cabeza. Era mi mejor amiga, pero la única forma
en que puedo imaginarla ahora es muerta en ese auto. No puedo soportar estos
pensamientos. Siento que me estoy volviendo loca, y hago todo lo que puedo para
tratar de sacármelos de la cabeza”.

Consecuencias temidas

Los clínicos deben evaluar dos dominios de consecuencias temidas. El primero se refiere al
miedo a ser retraumatizado. Dado que muchos pacientes comienzan a ver el mundo como
impredecible e inseguro después de un trauma, pueden sentirse especialmente vulnerables en
situaciones que asocian con su evento traumático. El segundo dominio se refiere a los
temores de las propias reacciones postraumáticas. Como se describió anteriormente, los
pacientes pueden temer que sus pensamientos intrusivos y sus pesadillas sean un signo de
“volverse locos” (en lugar de ser una respuesta normal a la traumatización). También pueden
mostrar temores de las sensaciones corporales asociadas con la hiperexcitación (es decir,
sensibilidad a la ansiedad), lo que exige considerar el uso de la exposición interoceptiva (junto
con la exposición situacional e imaginaria) para ayudar al paciente a desafiar las suposiciones
basadas en la amenaza sobre dichas sensaciones corporales relacionadas con la excitación
ansiosa (ver Capítulo 11).

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación

Como hemos descrito, los pacientes a menudo evitan los recordatorios de su experiencia
traumática, como las personas con las que estaban, el lugar donde ocurrió el trauma, así como
las noticias, los programas de televisión y las imágenes de sus propios traumas o traumas
similares. Incluso se puede evitar el tipo de perfume que usa un agresor. Dichos estímulos
pueden percibirse como peligrosos en sí mismos (p. ej., sobrestimar el riesgo asociado con
estar al aire libre por la noche), pero otros pueden evitarse porque provocan pensamientos,
imágenes y recuerdos angustiosos del evento traumático, que el paciente cree que son
demasiado abrumadores para experimentar. Finalmente, los sobrevivientes de trauma pueden
evitar actividades como socializar con amigos, participar en pasatiempos, hacer ejercicio y
tener sexo debido a sentimientos de depresión, desesperanza, culpa y la sensación de un
futuro acortado.

Comportamientos de seguridad en la situación

Los sobrevivientes de trauma pueden usar comportamientos de seguridad tanto encubiertos
como explícitos que están significativamente vinculados y sirven para mitigar las valoraciones
de amenaza (Ehlers & Clark, 2000). Los ejemplos comunes incluyen el uso de sustancias para
controlar o reducir la experiencia de ansiedad intensa, pensar en otra cosa para distraer la
mente de pensamientos o situaciones negativas, instalar cerraduras de puertas adicionales
innecesarias y dormir con armas para evitar daños, conducir con exceso de precaución para
protegerse de accidentes y quedarse despierto muy tarde para evitar pesadillas. La persona
también puede involucrarse en un comportamiento elaborado de verificación o búsqueda de
tranquilidad para determinar si es seguro salir (por ejemplo, preguntar a otros sobre la
situación, asegurarse de que el agresor esté fuera de la ciudad o en la cárcel). Como se
discutió, es necesario obtener una lista completa de comportamientos de seguridad para que
puedan ser el objetivo de la prevención de respuesta.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

En general, los pacientes que son sobrevivientes de un trauma usan conductas de evitación y
de seguridad dentro de la situación (1) para reducir la probabilidad percibida de daño; (2) para
reducir la probabilidad de experimentar pensamientos y recuerdos del evento traumático, que
creen que son intolerables; y (3) para controlar la intensidad de la angustia y la ansiedad, que
también creen que son peligrosas o abrumadoras. La estrategia específica utilizada se basa en
las expectativas particulares de la persona basadas en el peligro. Por ejemplo, una mujer que
fue atacada por un exnovio creía que solo estaba a salvo si sabía que este hombre estaba fuera
de la ciudad. Como resultado, llamó a amigos mutuos para conocer su paradero antes de salir
de su casa. Otro creía que era necesario evitar la calle donde lo asaltaron para evitar las
pesadillas, que creía que eran una señal de que estaba “perdiendo la cabeza”. Este paciente
también se quedaba despierto hasta tarde y ponía música relajante en su habitación mientras
dormía porque creía que estos comportamientos prevenían las pesadillas.

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Al presentar la justificación de la terapia de exposición a los sobrevivientes de un trauma, es

importante resaltar que la exposición tiene como objetivo (1) reducir la necesidad de evitar
situaciones, pensamientos y recuerdos relacionados con el trauma; (2) reducir la ansiedad
excesiva provocada por situaciones temidas, recordatorios y recuerdos; (3) refutar la
creencia de que la ansiedad es peligrosa o que continuará indefinidamente si se confrontan
estos estímulos; y (4) mejorar la sensación de dominio del paciente sobre la experiencia
traumática. La exposición situacional y la exposición imaginal generalmente requieren
fundamentos separados y, por lo tanto, se analizan por separado aquí.

Exposición situacional

La justificación para confrontar situaciones y estímulos asociados con el trauma debe incluir
información sobre los efectos perjudiciales de la evitación y el proceso de aprendizaje de
seguridad que ocurre durante la exposición. Al desafiar las expectativas sobre la peligrosidad
de las situaciones temidas, la exposición permitirá a los pacientes volver a ver su entorno
como generalmente seguro. También les ayudará a desarrollar una visión más saludable de su
propia ansiedad para que puedan reanudar o mejorar el funcionamiento en la vida diaria, a
pesar de la aparición de la ansiedad. Finalmente, la exposición situacional mejorará la
confianza en sí mismo al enseñar a los pacientes que pueden confrontar los recuerdos de su
trauma. También es importante resaltar que, el diseño y la implementación de la exposición
situacional es un proceso de colaboración y que los pacientes nunca se verán obligados a
enfrentar situaciones que presenten niveles de riesgo superiores a los normales o que, de
manera realista, no puedan manejar. Al describir este proceso a los pacientes, puede ser útil
discutir cómo experimentar un trauma lleva naturalmente a casi todos a comenzar a ver el
mundo como un lugar más peligroso y verse a sí mismos como más vulnerables que antes, lo
que resulta en mayor miedo y ansiedad.

Responder a este miedo con evitación puede hacer que se sienta más seguro en el momento,
pero a la larga impide que uno supere sus miedos. Durante el tratamiento, el terapeuta
ayudará al paciente a enfrentar gradualmente situaciones y otros estímulos que en realidad
son seguros, pero que se han evitado desde el trauma. A través de este proceso, el paciente
aprende que puede manejar la ansiedad y que la ansiedad no persiste indefinidamente ni se
sale de control.

Exposición imaginaria

Algunos pacientes inicialmente se resisten a la idea de revivir imaginariamente una experiencia

traumática en terapia. Por lo tanto, proporcionar una justificación convincente para la
exposición imaginal es fundamental para establecer una relación de confianza con el paciente
y, por lo tanto, fomentar la adherencia al tratamiento. Un punto clave a transmitir es que
revivir el recuerdo ayuda al paciente a aprender que, aunque desagradable, es seguro pensar
en el evento traumático. Por lo tanto, se cuestiona la expectativa del paciente de que las
emociones intensas, como el miedo y la ira, serán incontrolables, se saldrán de control o
tendrán otros efectos negativos. Esta nueva información le permite procesar el evento
traumático de manera saludable, lo que aumentará su confianza en sí mismo.
PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Al igual que con otras presentaciones de ansiedad, la regla general para tener en cuenta en la
exposición de los sobrevivientes de trauma es cómo desconfirmar al máximo sus expectativas
basadas en la amenaza. En consecuencia, guiados por la evaluación funcional, el terapeuta y el
paciente crean una lista (p. ej., entre cinco y 15 elementos) de señales externas de miedo,
como las que se muestran en la Tabla 13.3, que a su vez generan expectativas de
consecuencias temidas.

TABLA 13.3. Posibles elementos de la lista de exposición para sobrevivientes de diferentes

tipos de experiencias traumáticas

Tipo de trauma Lista de posibles ítems para exponerse

Violencia física o sexual • Salir solo (día, noche)
• Estar solo en casa (día, noche)
• Hablar con extraños (del mismo sexo o del
sexo opuesto)
• Áreas concurridas (centros comerciales,
estadios, estaciones de autobuses)
• Contacto físico o sexual con seres queridos
• Contacto físico con un extraño (dar la
mano, “chocar los cinco”)
• Personas desconocidas con las mismas
características que el agresor (p. ej., sexo,
altura, peso, raza)
• Salir con amigos por la noche
• Estar al aire libre
• Pararse cerca de personas desconocidas
Asalto o accidente en un vehículo • Usar el transporte público
• Actividades similares a la situación
traumática (p. ej., conducir)
Todos • Visitar la escena donde ocurrió el trauma
• Leer o ver un programa sobre un evento
similar
• Recordatorios tangibles del trauma (p. ej.,
palabras, nombres, imágenes, ropa, olores,
sonidos)

Los elementos deben ser bastante específicos y de fácil acceso para una exposición repetida. Ir
al "centro", por ejemplo, no es lo suficientemente específico. El terapeuta debe determinar,
por ejemplo, qué calles en particular y qué hora del día (o de la noche) el paciente cree que
son amenazantes, y usar esta información para especificar la tarea de exposición, que se usará
para violar las predicciones basadas en el miedo.

Recomendamos que los elementos de la lista de exposición se determinen en colaboración con

el paciente para garantizar que sean objetivamente seguros (entendiendo que no existe la
seguridad 100% garantizada) y relevantes para el funcionamiento diario del individuo. Puede
ser útil indagar sobre el comportamiento normativo con respecto a situaciones que podrían
ser cuestionables, por ejemplo, averiguar si las mujeres jóvenes suelen caminar solas por cierta
área de la ciudad. Es posible que las situaciones que plantean una amenaza elevada realista no
se incluyan en la lista de exposición, aunque, si estar acompañado por otra persona haría que
la situación fuera más segura, se podría considerar esta posibilidad. Para ilustrar, una mujer
que trabajaba en un centro comercial en un área de alta criminalidad había sido asaltada en el
estacionamiento mientras caminaba hacia su automóvil después del trabajo. Para ayudarla a
regresar al trabajo, el terapeuta hizo arreglos para que un guardia de seguridad del centro
comercial escoltara a la paciente mientras caminaba por el estacionamiento durante las
exposiciones situacionales (una estrategia juiciosa que podría usar incluso después del final de
su tratamiento ya que el centro comercial está en funcionamiento en un área de alta
criminalidad). Si existe alguna duda sobre la seguridad realista de un elemento de exposición
potencial, es mejor no incluirlo en la lista, sino buscar una alternativa más segura.

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Exposición situacional

Aunque un enfoque gradual no es esencial, la exposición situacional puede comenzar

ayudando a los pacientes a enfrentarse a entornos y estímulos moderadamente angustiosos
antes de pasar a situaciones que provoquen más miedo. Usando procedimientos de
seguimiento de expectativas, los pacientes deben permanecer en la situación, o repetir la
exposición, hasta que se hayan desmentido las expectativas de peligro. Esta refutación puede
evaluarse pidiendo a los pacientes que proporcionen estimaciones de la probabilidad (y
gravedad) percibida del peligro, así como mediante el uso de SUDS. Las características de las
situaciones, como la hora del día y las personas que están presentes, se pueden modificar para
lograr la coincidencia deseada entre los estímulos de exposición y las expectativas basadas en
amenazas para que se pueda optimizar el aprendizaje de seguridad (inhibidor). Maximizar la
variabilidad en las exposiciones también ayuda a generalizar el aprendizaje de seguridad y
optimizar su durabilidad. Para un paciente que fue agredido de noche, conducir por la esquina
de la calle donde ocurrió el asalto durante el día provocó una incomodidad moderada (SUDS =
55), mientras que conducir allí de noche fue extremadamente angustioso (SUDS = 95). La tabla
13.4 muestra un ejemplo de exposición graduada para un paciente con miedo a viajar en el
metro después de haber sido atacado allí.

TABLA 13.4. Elementos de exposición situacional para un paciente que fue atacado
en el metro

1. El terapeuta acompaña al paciente a la estación de metro para caminar juntos.

2. El terapeuta acompaña al paciente a la estación de metro y se queda en un área

específica mientras el paciente camina solo.

3. El terapeuta y el paciente viajan juntos en metro.

4. El terapeuta espera en la estación mientras el paciente viaja en metro a una

estación diferente y luego regresa.

5. El terapeuta se queda en el estacionamiento mientras el paciente camina por la

estación y toma el metro solo.

6. El paciente va solo a la estación y toma el metro y luego llama al terapeuta que está
esperando por teléfono.

7. El paciente va solo a la estación de metro y no llama al terapeuta.

Algunas exposiciones situacionales pueden llevarse a cabo dentro de una oficina, clínica u
hospital, como leer noticias, ver fotografías o estar solo en medio de un gran grupo de
personas (por ejemplo, en una cafetería). Cuando los elementos de exposición situacional no
se pueden confrontar en la sesión, se debe dedicar tiempo a discutir y planificar tales
exposiciones como excursiones al lugar o como práctica de tarea. Recomendamos que, si es
posible, el terapeuta ayude y supervise las exposiciones situacionales durante las sesiones de
tratamiento. Esto podría requerir excursiones, como hemos discutido anteriormente.

Exposición imaginaria

Las sesiones de exposición imaginaria comienzan asegurándose de que el paciente comprenda

los puntos clave de la justificación del tratamiento. Luego se describe en detalle al paciente el
proceso de exposición imaginal, y se le anima a traer a la mente los recuerdos del trauma
mientras está sentado cómodamente en la oficina del terapeuta, con los ojos cerrados para
evitar distracciones. Él o ella debe tratar de revivir la experiencia de principio a fin recordando
vívidamente incluso las imágenes, recuerdos y pensamientos más angustiosos y horribles. Esto
implica describir la experiencia en tiempo presente y en primera persona (p. ej., “Ahora me
estoy desviando para tratar de evitar el automóvil que se aproxima”). Se alienta al paciente a
que incorpore incluso detalles aparentemente minuciosos, como la ropa que alguien estaba
usando, las expresiones faciales y los objetos observados en el fondo. A continuación, se
muestra una muestra de una escena descrita por un paciente que fue sorprendido por un
ladrón en su propia casa.

“Cuando entro a la sala de estar, me doy cuenta de que la ventana se ha roto. Luego
veo una sombra y un hombre salta hacia mí con un bate de béisbol. Lleva una camisa
azul marino y jeans azules. Mi corazón comienza a latir con fuerza de inmediato, y
estoy aterrorizado. Él grita: '¡Lárgate de aquí!' y comienza a caminar y me golpea con el
bate. Trato de saltar fuera del camino, pero me golpean en el costado. Corre hacia mí y
yo me agacho y ruedo por el suelo del dolor. Me pregunto si tiene un arma. Entonces
siento un dolor contundente en la cabeza y me imagino que me han golpeado de
nuevo con el bate. Todo lo que puedo pensar es que me van a matar allí mismo, en mi
propia casa”.

El paciente debe sentirse en control con el proceso de recordar su trauma. En consecuencia, el

terapeuta debe dar permiso al paciente para que se acerque a los recuerdos lentamente. Si el
paciente sigue reacio a involucrarse por completo en la exposición imaginal, hable sobre la
justificación de la exposición y recuérdele que los recuerdos temidos se pueden enfrentar
gradualmente. Por ejemplo, está bien si durante la primera exposición imaginal, el paciente
incluye solo detalles incompletos. En sesiones subsiguientes, se le debe animar a que sea cada
vez más descriptivo, y el terapeuta puede sondear más profundamente los pensamientos y las
reacciones emocionales que acompañaron al trauma.

Cada escena de exposición imaginaria debe durar al menos 15 a 30 minutos, se repiten dos
veces y se graban (p. ej., utilizando una grabadora de voz digital) para que el paciente pueda
escuchar las escenas entre sesiones, en entornos variados y en diferentes condiciones (p. ej.,
solo, cuando está acompañado).

Cada 5 a 10 minutos durante el ejercicio, el terapeuta puede preguntar sobre el nivel de

angustia del paciente (SUDS) y asegurarse de que las imágenes permanezcan vívidas. Al igual
que con otras formas de exposición, espere que los niveles de angustia aumenten inicialmente,
pero esto no es necesariamente una razón para interrumpir el ejercicio. Más bien, es
importante que los pacientes aprendan (y tal vez se sorprendan a sí mismos) que pueden
manejar esta angustia y que no persiste indefinidamente ni se sale de control. Por lo tanto, las
técnicas de seguimiento de expectativas se pueden utilizar para ayudar a los pacientes a
aprender que pueden manejar la angustia asociada con el recuerdo del trauma mejor (y por
más tiempo) de lo esperado. Si el paciente pide detener la exposición prematuramente (es
decir, antes de que las expectativas basadas en la amenaza hayan sido desmentidas), anímelo
a que deje la ansiedad estar allí, a permanecer en la exposición y no alejar los recuerdos.
Durante las primeras sesiones, los recordatorios de que él o ella están a salvo en la oficina del
terapeuta también pueden ser útiles. La sensibilidad y la comprensión también ayudan mucho
(p. ej., “Sé lo difícil que es esto para ti, estás haciendo un gran trabajo”; “Sigue así, piensa en la
confianza que sentirás cuando hayas superado esto").

El terapeuta también puede necesitar valorar el compromiso emocional del paciente con la
escena pidiendo más (o menos) detalles u obteniendo descripciones de sentimientos. Es
importante también reforzar el aprendizaje de seguridad, por ejemplo: “¿Recuerdas cuánto
temías no poder tolerar la ansiedad que sentías cuando comenzamos? Ni siquiera pensaste
que podrías enfrentarte al recuerdo del asalto. Pero ¿qué has aprendido? Has hecho un gran
trabajo, y estoy muy orgulloso de ti. Sé lo difícil que fue”.
A medida que el paciente llega a ver la exposición imaginal como un proceso seguro, el
terapeuta puede ayudarlo a concentrarse específicamente en aquellas partes de la escena en
las que ha evitado pensar más. Estas partes se pueden repetir hasta que las expectativas de
sentirse abrumado se hayan desmentido repetidamente. Se debe dejar suficiente tiempo al
final de la sesión para revisar la exposición y discutir lo que se aprendió durante la experiencia.
Luego se le indica al paciente que practique la exposición imaginal, utilizando las escenas
grabadas, una vez al día entre sesiones. Al menos al comienzo del tratamiento, sugerimos que
los pacientes no realicen prácticas de exposición imaginal justo antes de irse a la cama, ya que
hacerlo puede aumentar el riesgo de pesadillas.

En general, es fundamental que el paciente se sienta cómodo y confiado en la relación

terapéutica y confíe en que los beneficios a largo plazo de la exposición superarán la angustia
temporal y los riesgos potenciales. Para ayudar a establecer una relación terapéutica sólida, el
terapeuta debe adoptar una actitud sin prejuicios hacia el paciente; mostrar un
comportamiento cómodo durante las exposiciones; demostrar conocimiento, experiencia y
confianza sobre la ansiedad postraumática y su tratamiento; resaltar los recursos personales
del paciente y el coraje para buscar tratamiento; y normalizar repetidamente la respuesta del
paciente al trauma.

IMPLEMENTACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Preferiblemente, la renuncia a los comportamientos de seguridad se debería lograr de una sola

vez; sin embargo, para algunos pacientes, la prevención de respuesta deberá implementarse
gradualmente y junto con lo que se enfrenta en la lista de exposición. Por ejemplo, durante
una exposición de conducción para un paciente que había sido chocado en una intersección
por alguien que se saltó un semáforo en rojo, el terapeuta observó que el paciente conducía
muy por debajo del límite de velocidad. Además, el paciente se detenía en todas las
intersecciones, incluso cuando el semáforo estaba en verde (lo que, irónicamente, es muy
peligroso). Así, durante la exposición, el paciente practicó gradualmente conducir más rápido
(hasta el límite de velocidad) y no detenerse a menos que hubiera una señal de alto o una luz
roja. Es importante que los pacientes comprendan el propósito de la prevención de respuesta,
que es disminuir el uso de comportamientos que (1) no son necesarios en primer lugar y (2)
impiden el aprendizaje óptimo de seguridad durante las exposiciones.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Evitación persistente

Los pacientes pueden no estar dispuestos a asistir a las sesiones de terapia de exposición
debido a la expectativa de experimentar una angustia intensa. Los terapeutas pueden abordar
esta falta de voluntad mostrando apoyo, sensibilidad y transmitiendo empatía con respecto a
la renuencia a confrontar recuerdos dolorosos. Podría ser necesario elaborar mejor la base y la
justificación de la exposición. También recomendamos que los terapeutas sean directivos a la
hora de animar a los pacientes a asistir a las sesiones de tratamiento, cumplir las instrucciones
terapéuticas, aprender nuevas habilidades y practicarlas entre sesiones. Sin embargo, al final,
muchos terapeutas, incluidos los autores, nos damos cuenta de que les permitimos a los
sobrevivientes de trauma más libertad de acción con respecto a la adherencia a las técnicas de
tratamiento que a los pacientes con otros tipos de problemas de ansiedad.

Amenazas realistas con respecto a la exposición situacional

Debido a que los temores de las personas que experimentan eventos traumáticos a menudo
están fuertemente arraigados en la realidad, es importante evaluar cuidadosamente el grado
en que las expectativas de amenaza del paciente son realistas cuando se desarrolla la lista de
exposición situacional y cuando se asigna la tarea de exposición. No hace falta decir que la
terapia no debe implicar situaciones en las que los pacientes tengan un riesgo elevado de
peligro. Por lo tanto, le corresponde al terapeuta diferenciar las situaciones que simplemente
se perciben como peligrosas de aquellas que realmente plantean mayores niveles de amenaza.
Esto es especialmente relevante en casos de agresiones físicas o sexuales, en las que el trauma
fue causado deliberadamente por otra persona o perpetrado de manera realista en una
situación peligrosa (por ejemplo, vecindarios con alto índice de criminalidad). La
retraumatización es particularmente preocupante cuando los pacientes están involucrados en
una acción legal contra un agresor, como cumplir una orden de restricción, trabajar en
estrecha colaboración con la policía o confrontar a la persona en la corte, lo que puede
intensificar su percepción de peligro y nivel de miedo y evitación.

Ansiedad y angustia extrema durante la exposición imaginaria

Algunos pacientes experimentan reacciones emocionales extremas durante la exposición

imaginaria para revivir su trauma. Pueden temer que las imágenes se queden grabadas en su
mente para siempre o que causen daños irreparables. Es común llorar durante este ejercicio,
especialmente cuando se usa la técnica por primera vez. Además, los pacientes pueden utilizar
técnicas sutiles de evitación, como callarse y no contar las imágenes más angustiosas. Hemos
observado pacientes que giran la cabeza para evitar pensamientos e imágenes muy molestos,
como el de un automóvil que se aproxima justo antes de un choque, la cara o el brazo
extendido de un agresor, o la idea de que les apunten con un arma. Si esto ocurre, el terapeuta
puede pedir detalles sobre lo que está sucediendo en las imágenes del paciente y, a pesar de la
angustia, alentarlo a apoyarse en las imágenes angustiantes, en lugar de alejarlas, para que el
paciente pueda concentrarse en aprender a tolerar. Puede ser útil tratar la imagen como si
fuera un archivo de video que se está viendo en una computadora que se puede "pausar" o
"reproducir" en cámara lenta, para que el paciente pueda enfocar la imagen y expresar sus
pensamientos, sentimientos y reacciones físicas en detalle. Se le puede recordar al paciente
que se permita a sí mismo expresar todas sus emociones, independientemente de si implican
ira, tristeza, culpa, vergüenza o miedo.
Otros pacientes se involucran demasiado en la escena de exposición imaginaria y reportan
sentirse abrumados o “fuera de control”. Aquí, puede ser útil recordarles que están en un
ambiente seguro dentro de la oficina de terapia y que lo que están reviviendo es solo un
recuerdo doloroso (no una experiencia real). A menudo explicamos que durante la exposición
imaginal es importante “mantener un pie en el pasado (es decir, en el recuerdo del trauma) y
el otro pie en el presente (es decir, en la sesión de terapia)”. Otra forma de ayudar a poner a
tierra al paciente es hacer que mantenga los ojos abiertos mientras revive el recuerdo del
trauma (mirando al suelo o tal vez a una imagen tranquilizadora en la pared). Un toque breve
en el brazo o la mano también puede servir para este propósito, pero es importante pedir
permiso para usar el toque antes de intentarlo.

ILUSTRACIÓN DEL CASO

Evan era un hombre de 38 años que fue remitido para recibir tratamiento por TEPT después de
haber sido gravemente herido mientras trabajaba como guardia de la prisión. Durante un
motín en la prisión 2 años antes, Evan había sido severamente golpeado y sufrió heridas en la
cabeza, el cuello, el pecho y los brazos, mientras se sentía convencido de que lo matarían.
Había quedado inconsciente durante el motín y se despertó en una zanja, a medio kilómetro
de la prisión. Finalmente fue encontrado y llevado al hospital, donde se sometió a varias
cirugías y permaneció en cuidados intensivos durante varios días. Después de unos meses de
recuperación, Evan trató de volver a trabajar un día, pero a medida que se acercaba a la
prisión, experimentó una ansiedad intensa y un ataque de pánico, y tuvo que dar media vuelta
e irse a casa. Después del motín y durante su recuperación, Evan se aisló en el sótano de su
casa y se separó cada vez más de su esposa e hijos. Creía que no viviría hasta los 40 años.
También experimentaba pesadillas recurrentes sobre los disturbios y, a veces, tenía escenas
retrospectivas durante el día. Una evaluación inicial encontró que Evan cumplía con los
criterios tanto para el TEPT como para el trastorno depresivo mayor. Había estado tomando
medicación antidepresiva, pero encontró que era de poca ayuda.

Evan aceptó la recomendación de la terapia de exposición, aunque expresó su preocupación

por poder participar en la exposición imaginaria. Informó que cuando un terapeuta anterior
trató de que hablara sobre el trauma, él lo intentó, pero lo encontró intensamente
perturbador. Durante la primera y la segunda sesión de tratamiento, el terapeuta de Evan
brindó información sobre las reacciones normales a los eventos traumáticos y revisó la
justificación de la exposición situacional e imaginaria, enfatizando que evitar este recuerdo
doloroso, aunque comprensible, estaba impidiendo que Evan se recuperara y recuperara su
vida. Las creencias disfuncionales de Evan sobre su papel en el motín (p. ej., “Debería haberlo
detenido”) y sus experiencias posteriores de ansiedad, depresión, evitación y otras
experiencias relacionadas con el TEPT (p. ej., “Soy una persona débil porque no puedo superar
esto”) fueron discutidos y desafiados a la luz de las reacciones normales al trauma.

La lista de exposición situacional de Evan fue la siguiente:

Lista de ítems de exposición SUDS

Ver programas de televisión y películas 55
sobre prisiones
Ver clips de noticias sobre disturbios en 65
prisiones en Internet
 Su uniforme de guardia de prisión 70
Leer recortes de noticias sobre el motín en el 77
que estuvo involucrado Evan
Hablar del motín con su familia y con amigos 85
que trabajaban en la prisión
Acercarse poco a poco a la prisión donde 90
ocurrió el motín

Durante la tercera sesión, Evan y su terapeuta vieron un programa de televisión sobre la vida
en las prisiones, que no contenía ningún tipo de violencia. Se utilizaron técnicas de
seguimiento de expectativas para ayudar a Evan a saber que podía ver el programa durante
mucho más tiempo del esperado sin efectos negativos. Evan se llevó a casa el DVD que
contenía el programa para verlo solo, y también descargó la película The Shawshank
Redemption (que trata sobre la vida en una prisión) para verla entre sesiones. Para su
sorpresa, Evan no solo pudo ver todo el programa y la película, sino que quedó absorto en la
película e informó que la disfrutó.
En la cuarta sesión, el terapeuta y Evan revisaron la práctica de trabajo en el hogar de Evan y
reforzaron las expectativas cambiantes de Evan sobre su incapacidad para tolerar la exposición
a los recuerdos del motín en la prisión. Luego, Evan vio clips de noticias de Internet de
disturbios reales en las prisiones. Una vez más, aunque esperaba que ver este material le
provocaría una ansiedad intolerable e interminable, descubrió que después de un rato de
participar en esta exposición, su ansiedad se estabilizó y disminuyó, de modo que después de
una hora de ver este material, estaba solo mínimamente angustiado. Evan repitió exposiciones
similares en su casa.

En la quinta sesión, Evan trajo su uniforme de guardia de prisión, que estaba manchado de
sangre y rasgado. A pesar de sus expectativas de sentirse abrumado por la emoción, Evan pudo
mirar el uniforme e incluso ponérselo, soportando una angustia bastante intensa al principio.
Después de esta cita, las sesiones se usaron para planificar ejercicios de exposición situacional
que Evan enfrentó solo como tarea, a menudo con la ayuda de su esposa, quien lo apoyó
mucho y estaba ansiosa por ayudarlo con el tratamiento.

Comenzando con la sexta sesión, Evan realizó una exposición imaginaria de sus recuerdos del
motín. Su terapeuta comenzó reiterando el fundamento de esta técnica, que Evan dijo que
entendía y que estaba dispuesto a probar. Entonces Evan describió lo que recordaba del
trauma. El terapeuta lo animó a incluir tantos detalles como pudiera sobre los eventos reales y
sus propios pensamientos y sentimientos durante el motín.

Evan grabó la sesión con una aplicación de teléfono inteligente para poder reproducirla entre
sesiones. Aunque Evan encontró la exposición imaginal muy angustiosa, pudo participar en el
ejercicio y aprender que podía manejar las experiencias emocionales fuertes (y temporales).
Escuchó la grabación todos los días entre la sexta y la séptima sesión y también realizó la
exposición situacional asignada. En sesiones posteriores, a Evan le resultó más fácil completar
las exposiciones imaginativas y pudo incorporar más y más detalles del trauma con cada
exposición. Sus expectativas de sentirse abrumado disminuyeron con cada sesión sucesiva.

A medida que avanzaba el tratamiento y Evan se enfrentaba a personas y lugares asociados

con su evento traumático, informó que sus pesadillas y escenas retrospectivas estaban
disminuyendo. Se sentía mejor consigo mismo, con sus relaciones y con su futuro, y se había
mudado al piso de arriba con su esposa. Después de 16 sesiones de tratamiento y práctica
diaria de tareas de exposición, los síntomas de evitación e hiperexcitación de Evan habían
disminuido casi por completo, y ya no cumplía con los criterios para el TEPT. Si bien no volvió a
su trabajo como guardia de prisión, encontró un trabajo como oficial de seguridad en una
universidad local, que encontró muy satisfactorio. El tratamiento se detuvo después de 20
sesiones y Evan se sintió optimista y prácticamente libre de síntomas.

14. Estímulos relacionados con la sangre, inyecciones y lesiones (BII)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los tipos de miedos descritos en este capítulo generalmente caen en la categoría de fobia
específica, tipo sangre-inyección-lesión (BII) (American Psychiatric Association, 2013). Las
personas con esta presentación de ansiedad pueden temer una variedad de estímulos, que
incluyen ver sangre, recibir inyecciones y someterse a procedimientos dentales y médicos. Los
miedos BII típicamente se desarrollan durante la niñez (Antony, Brown, & Barlow, 1997) y
pueden surgir luego de experiencias dolorosas o traumáticas (Öst, 1991). Las quejas que
presentan los pacientes temerosos varían enormemente en su alcance y potencial de deterioro
funcional. Algunas personas simplemente se angustian al ver sangre. En otros casos, los
temores BII hacen que los pacientes eviten seguir carreras en medicina, quedar embarazadas y
someterse a procedimientos médicos importantes (Marks, 1988). En casos extremos, la
evasión puede convertirse literalmente en una cuestión de vida o muerte. Las fobias BII son
únicas entre las diversas presentaciones de ansiedad clínica en el sentido de que los
pacientes a veces se desmayan al exponerse a las señales de miedo. De hecho, el 56 % de las
personas con fobia a las agujas reportan un historial de desmayos durante las inyecciones, y
alrededor del 70 % con fobia a la sangre se han desmayado al ver sangre (Öst, 1992). A
diferencia de la mayoría de las personas con miedos y fobias clínicas, las personas con miedos
BII a menudo exhiben una respuesta "difásica" a los estímulos BII. Esta respuesta se
caracteriza por un aumento inicial de la excitación ansiosa, seguido de una fuerte
disminución por debajo de los niveles básicos de excitación que puede llevar al desmayo si el
individuo no puede abandonar la situación (Page, 1994). Las personas con antecedentes de
desmayos pueden haber desarrollado un miedo condicionado a desmayarse que exacerba su
ansiedad ante la exposición posterior a sangre, inyecciones y otros estímulos médicos. La
propensión a experimentar disgusto/asco también está fuertemente asociada con las fobias BII
(Olatunji & McKay, 2009), y debido a que las reacciones de disgusto/asco están asociadas con
la actividad parasimpática (es decir, disminución de la excitación fisiológica), el riesgo de
desmayo tras la exposición a estímulos BII aumenta (Page, 2003). La tabla 14.1 proporciona
una descripción general de la conceptualización y el tratamiento de los miedos BII.

TABLA 14.1. Resumen de referencia rápida: miedo a la sangre, inyecciones y lesiones

Estímulos que provocan miedo

• Agujas

• Sangre, heridas abiertas

• Procedimientos médicos o dentales

Ejemplos prototípicos

• Recibir una inyección, sacarse sangre

 • Someterse a una cirugía

• Tener una limpieza dental o un relleno de caries

• Ver un procedimiento médico gráfico en un programa de televisión o una película

• Observar una herida sangrante

Creencias comunes basadas en el miedo

• “No soporto la idea de que me pinchen la piel”.

• “Me asquearé hasta el punto de vomitar si veo una aguja”.

• “No puedo controlar el dolor de ir al dentista”.

• “La inyección será extremadamente dolorosa”.

• “Literalmente no soporto ver sangre”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Evitar situaciones o procedimientos dentales y médicos que puedan dar lugar a la

exposición a estímulos de sangre, inyecciones y lesiones.

• Confianza en una persona segura durante los procedimientos dentales y médicos

• Distracción (p. ej., apartar la mirada durante una inyección)

Categoría de diagnóstico DSM-5

• Fobia específica, tipo sangre-inyección-lesión

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: de una a seis sesiones de terapia individual; puede llevarse a cabo en
una sola sesión de 3 a 4 horas

• Comenzar con la evaluación y la psicoeducación

• Enseñar la tensión aplicada si el paciente se desmaya al exponerse a señales de

miedo

• Comience la exposición situacional en la sesión 2

Obstáculos

• Tener una experiencia traumática durante la exposición

• Sensibilidad al dolor

BASES DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

El miedo a los estímulos BII está asociado con una variedad de cogniciones basadas en
amenazas. Algunos pacientes sobrestiman la probabilidad de sufrir daños directos por el
estímulo, por ejemplo, contaminarse con sangre o agujas, o lesionarse o morir durante un
procedimiento médico. En otros casos, los pacientes esperan que el dolor experimentado
durante los procedimientos médicos o dentales sea extremo e intolerable, lo que
posiblemente incluso provoque una pérdida del control conductual o mental (p. ej., gritos
desenfrenados, volverse psicótico). Los pacientes con fobias BII también pueden reaccionar a
estímulos como agujas, sangre y heridas abiertas con fuertes sentimientos de disgusto, que se
evalúan como intolerables o que probablemente provoquen vómitos o alguna otra
consecuencia negativa. Para las personas con antecedentes de desmayos, los estímulos BII
pueden ser temidos debido a su capacidad para provocar un desmayo (o provocar sensaciones
corporales asociadas con el desmayo) y las posibles consecuencias negativas que las personas
creen que pueden acompañar al desmayo (p. ej., lesión, catástrofe médica). En una
investigación nuestra, la experiencia del dolor, la repugnancia y el miedo a desmayarse
parecen ser fuertes contribuyentes al miedo a las agujas (Deacon & Abramowitz, 2006b).

Debido a que la exposición a los estímulos BII es solo una ocurrencia ocasional para la mayoría
de las personas, los pacientes con esta presentación de ansiedad no exhiben el amplio
repertorio de rituales diarios y comportamientos de seguridad en la situación que sí se
observan en otras manifestaciones de ansiedad y miedo presentados en este libro. A lo mucho,
el comportamiento de seguridad más destacado asociado con los miedos BII es la evitación: los
pacientes tienden a evitar la exposición a los estímulos BII temidos en cada oportunidad
posible. Incluso cuando se ven obligados a enfrentar situaciones temidas (p. ej., recibir una
vacuna requerida), muchas personas se distraerán en un intento de evitar mirar el estímulo
temido. Las personas evasivas pueden pasar años (o incluso décadas) sin inyecciones o
procedimientos dentales y médicos. Desafortunadamente, tal evitación a menudo tiene el
precio de su salud y calidad de vida (p. ej., enfermedad de las encías). También mantiene
creencias desadaptativas basadas en amenazas de que (1) los estímulos temidos en sí mismos
son peligrosos, (2) las reacciones emocionales que provocan son dañinas y (3) el paciente es
incapaz de tolerar tales reacciones.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

Esta conceptualización de los miedos BII sugiere que la terapia de exposición debe fomentar
un nuevo aprendizaje que desafíe e inhiba las creencias desadaptativas de que los estímulos
relacionados con BII y las reacciones emocionales que engendran son dañinos e intolerables.
Específicamente, a través de la exposición repetida y prolongada a situaciones temidas sin el
uso de comportamientos de seguridad en la situación, los pacientes aprenden que es poco
probable que los estímulos BII les causen daño y que la ansiedad intensa o el asco que
anticipan es manejable. De hecho, uno puede funcionar mientras experimenta estas
reacciones, que en realidad tienden a desvanecerse con el tiempo incluso sin el uso de
comportamientos de seguridad (al contrario de las expectativas de muchos pacientes). Otros
pueden descubrir que los niveles de dolor experimentados durante los procedimientos
médicos son sustancialmente menos intensos y más manejables de lo que esperaban. Por
último, las personas con propensión a desmayarse al exponerse a estímulos BII pueden
aprender que el uso de tensión aplicada (una técnica que describimos más adelante en este
capítulo; consulte la sección Sugerencias, consejos y peligros potenciales, páginas 284–285)
durante la exposición a los estímulos temidos previene eficazmente los desmayos.

Es importante tener en cuenta que las creencias comunes de aquellos con miedos BII a
menudo contienen algo de verdad. Los procedimientos dentales y médicos, por ejemplo,
pueden ser dolorosos. Algunas personas se desmayan durante la exposición a estímulos BII,
incluso cuando la exposición consiste en algo tan inocuo como escuchar a otros hablar sobre
un procedimiento médico. Los pacientes con miedos BII severos pueden haber “perdido el
control” (p. ej., gritado, haber sido restringido físicamente o experimentado un episodio
disociativo) durante procedimientos médicos previos. Aunque estos resultados son temporales
y manejables (es decir, no causan daño permanente), los terapeutas deben tener en cuenta la
posibilidad de que los comportamientos de seguridad de sus pacientes puedan ser realmente
adaptativos. Por ejemplo, para algunas personas, evitar el contacto visual con la aguja durante
una extracción de sangre puede prevenir el desmayo. Un análisis funcional cuidadoso puede
revelar hasta qué punto las conductas de seguridad de los pacientes están lógicamente
conectadas con la prevención de sus consecuencias temidas. Una vez más, las fobias BII son
algo únicas entre los tipos de miedos descritos en este libro en el sentido de que la terapia de
exposición puede, como se describe más adelante en el capítulo, implicar equipar al paciente
con estrategias diseñadas para prevenir la ocurrencia real de sus consecuencias temidas.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

En la Tabla 14.2 presentamos ejemplos de los diversos parámetros de una evaluación funcional
de los miedos BII. Cada parámetro se analiza en detalle en las siguientes secciones.

TABLA 14.2. Evaluación funcional de los temores de sangre, inyección y lesiones

Parámetros Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Someterse a procedimientos dentales o
médicos; situaciones o actividades que
pueden implicar la exposición a agujas,
sangre o lesiones
Señales internas Sensaciones corporales asociadas con
ansiedad y/o desmayos (p. ej., palpitaciones,
mareos, náuseas, debilidad, sudoración)
Consecuencias temidas Sentimientos aversivos e intolerables de
dolor, miedo o asco; perder el control o
volverse loco; desmayo; contaminarse o
enfermarse; lesión o muerte
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Situaciones o actividades que pueden
implicar una exposición inmediata a
estímulos de sangre, inyecciones o lesiones;
participación sostenida en actividades que
podrían implicar una exposición futura a
estímulos de sangre, inyecciones y lesiones
Conductas de seguridad en la situación Técnicas de distracción, respiración y
relajación, búsqueda de tranquilidad,
confianza en una persona segura, no dar
información sobre los síntomas para evitar
procedimientos de atención médica
Creencias sobre las conductas de seguridad Prevenir catástrofes físicas o mentales,
prevenir la experiencia de sentimientos
intolerables, prevenir desmayos

Señales de miedo

Situaciones y Estímulos Externos

Una variedad de estímulos externos pueden servir como señales de miedo BII, como visitar a
un dentista o médico y someterse a procedimientos dentales o médicos. Otros
desencadenantes incluyen recibir una extracción de sangre o una inyección, ver sangre y ser
testigo de heridas, lesiones o mutilaciones (por ejemplo, atropellos). Finalmente, observar la
exposición de otros a estímulos BII externos (por ejemplo, ver a un miembro de la familia
recibir una inyección) también puede servir como una señal de miedo. No es raro que las
personas teman ver la sangre de otros pero no se preocupen por la propia. En algunos casos,
simplemente hablar sobre los estímulos BII, escuchar a otros hablar sobre estos estímulos o
incluso pensar en tales temas (por ejemplo, imaginar un procedimiento quirúrgico) puede
provocar reacciones emocionales no deseadas y tal vez incluso desmayos.

Señales internas

Las sensaciones fisiológicas asociadas con los desmayos, como palpitaciones, mareos, náuseas,
debilidad, sudoración, sofocos y/o escalofríos, pueden desencadenar ansiedad, especialmente
entre los pacientes que asocian estas sensaciones con los desmayos. Las sensaciones internas
de dolor también son motivo de preocupación para muchas personas.

Consecuencias temidas

Las consecuencias temidas de la exposición a estímulos BII son heterogéneas y dependen del
individuo. La anticipación del dolor físico intenso y sus posibles consecuencias (p. ej., perder el
control, volverse loco) son preocupaciones importantes para los pacientes que temen los
procedimientos dentales y médicos. Algunas personas creen que el contacto con sangre y
agujas dará como resultado la contaminación y la infiltración de una enfermedad grave. El
miedo a desmayarse es una preocupación común entre las personas con fobias BII y, como se
mencionó, a menudo es realista dada la alta incidencia de desmayos en esta población. Por
último, muchas personas informan sentimientos de disgusto prominentes y aversivos al
exponerse a estímulos BII como sangre, heridas y agujas. Los altos niveles de repugnancia
pueden no estar necesariamente asociados con una evaluación de amenaza específica, pero el
paciente puede creer que no es posible funcionar con estos sentimientos presentes. Por
ejemplo, un paciente con fobia a la sangre negó cualquier preocupación sobre la peligrosidad
de la sangre per se, pero informó que su angustia y evitación estaban motivadas por la
observación de que “la sangre es asquerosa y no la soporto”.

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación

Los pacientes con fobias BII evitan situaciones que puedan implicar la exposición a estímulos
temidos, ya sea en el presente o en algún momento en el futuro. Por lo general, se evitan
situaciones que implican la exposición directa a estímulos BII, como recibir inyecciones, limpiar
la rodilla ensangrentada de un niño después de una caída, someterse a procedimientos
médicos y visitar al dentista. También pueden evitarse otras situaciones en las que podrían
encontrarse estímulos BII, como hospitales, ver películas o programas que muestran sangre u
otras lesiones, ver o asistir a deportes violentos (p. ej., boxeo) y participar en actividades con
un alto potencial de lesiones, como el esquí alpino. Por último, los pacientes pueden evitar
situaciones y actividades que supongan una eventual exposición a estímulos BII. Hemos visto
pacientes que, para evitar recibir inyecciones, optaron por no unirse al ejército o decidieron
que nunca quedarían embarazadas. Otros han descrito su dolorosa decisión de renunciar a la
carrera de medicina debido a su propensión a desmayarse al ver sangre o a sus fuertes
reacciones de disgusto ante las heridas y mutilaciones.

Comportamientos de seguridad dentro de la situación

Cuando los pacientes con fobias BII se enfrentan a situaciones temidas, normalmente lo hacen
con el uso de comportamientos de seguridad en la situación. Una estrategia común es
participar en acciones destinadas a reducir la excitación ansiosa, como la respiración profunda,
imágenes mentales y la distracción (p. ej., evitar el contacto visual con la aguja, escuchar
música durante una limpieza dental). Los pacientes a menudo ven tales acciones como útiles
para minimizar la ansiedad y prevenir la pérdida de control conductual o mental. Las
estrategias de reducción de la excitación ansiosa también se pueden usar para prevenir los
desmayos, pero, irónicamente, pueden aumentar la probabilidad de desmayos al facilitar la
disminución de la presión arterial asociada con la respuesta de relajación (consulte la sección
“Prevención de desmayos con tensión aplicada de las páginas 284–285, para más detalles). Los
pacientes también pueden buscar excesivamente la tranquilidad en sus seres queridos y
profesionales de la salud de que los procedimientos dentales y médicos son seguros y
tolerables. Finalmente, las personas temerosas pueden optar por no mencionar síntomas de
enfermedad a sus proveedores de atención médica para evitar someterse a procedimientos no
deseados.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Se cree que los comportamientos de seguridad previenen el daño y otras consecuencias

temidas al minimizar la experiencia de dolor, ansiedad o asco, y los resultados secundarios a
menudo asociados con estos sentimientos no deseados (p. ej., perder el control). Los pacientes
también pueden creer que sus comportamientos de seguridad reducen la probabilidad de
sufrir daños directos por procedimientos dentales o médicos potencialmente peligrosos. Por
último, los pacientes que se desmayan al exponerse a estímulos BII a menudo creen que sus
comportamientos de seguridad ayudan a prevenir el desmayo.

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

La información recopilada durante la evaluación funcional proporciona la base para la

justificación de la terapia de exposición. El paciente necesita comprender cómo sus
evaluaciones desadaptativas de los estímulos BII mantienen el miedo. Asimismo, es
fundamental transmitir el mensaje de que las conductas de evitación y seguridad impiden que
el paciente evalúe la peligrosidad real o intolerabilidad de la exposición a la sangre,
inyecciones, procedimientos dentales, procedimientos médicos y similares. Al confrontar
situaciones temidas sin el uso de conductas de seguridad, los pacientes adquieren nueva
información que desafía sus antiguas expectativas basadas en amenazas con respecto a la
sobrestimación del daño y la intolerancia de las reacciones emocionales. La exposición ayuda a
los pacientes a aprender que los estímulos BII rara vez son peligrosos y que el dolor, el disgusto
o la ansiedad que provocan es temporal y manejable. Cuando corresponda, la exposición
también puede ayudar a los pacientes a aprender que los desmayos en presencia de señales
BII se pueden prevenir de manera efectiva con el uso de la tensión aplicada, como se describe
más adelante en este capítulo.

PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Las tareas de exposición para pacientes con miedos BII deben seleccionarse en función del
objetivo de violar al máximo las expectativas basadas en amenazas del paciente. Es decir, los
elementos elegidos para su inclusión en la lista de exposición deben coincidir con el miedo del
paciente y, por lo tanto, maximizar la discrepancia entre (1) lo que él o ella predice que
ocurrirá durante la exposición (p. ej., daño o incapacidad para manejar una reacción
emocional intensa) y (2) el resultado real de la exposición (seguridad y tolerabilidad). En
consecuencia, las exposiciones situacionales implicarán típicamente diversos grados de
contacto con estímulos temidos. Para un paciente que teme a las agujas, un plan de exposición
típico podría consistir en mirar imágenes y videos de agujas e inyecciones, sostener una aguja
en la mano, sostener una aguja contra el brazo, observar a otros recibir inyecciones y recibir
una inyección uno mismo. Para alguien que teme ver sangre, las tareas de exposición pueden
implicar ver imágenes y videoclips que muestren sangre, sostener un frasco de sangre,
observar a otros pincharse el dedo con una aguja y sangrar, recibir una extracción de sangre y
donar sangre. Para algunos pacientes, la lista de exposición puede ser relativamente breve (es
decir, cinco o seis elementos) y, por lo tanto, completarse en una pequeña cantidad de
sesiones, o incluso en una sola sesión de 3 a 4 horas. La tabla 14.3 enumera ejemplos de
ejercicios de exposición para esta categoría de miedos.

TABLA 14.3. Ejemplos de ejercicios de exposición para temores de sangre, inyección y

lesiones

Estímulos temidos Estímulos de exposición

Sangre Ver imágenes de sangre y heridas, ver videos
y películas que muestren sangre y/o
procedimientos médicos, sostener un frasco
que contenga sangre, manipular un objeto
ensangrentado (p. ej., bistec crudo), colocar
sangre falsa en el cuerpo y fingir que es real,
pincharse el dedo con una aguja, observar a
otra persona recibir una extracción de
sangre, hacerse extraer sangre, donar sangre
Agujas Ver imágenes de agujas, ver videoclips y
películas que muestren agujas e inyecciones,
ver y manipular agujas, presionar la aguja
contra la piel, pinchar el dedo con una aguja,
observar a otra persona recibir una
inyección o extracción de sangre, recibir una
inyección (p. ej., vacuna) o extracción de
sangre, observar o recibir acupuntura, donar
sangre
Procedimientos dentales Vea imágenes de procedimientos dentales,
mire videoclips y películas de
procedimientos dentales, escuche clips de
audio de sonidos dentales, vea y maneje
herramientas dentales, siéntese en la sala de
espera del dentista, siéntese en la silla del
dentista, observe a otra persona que se
somete a procedimientos dentales, límpiarse
los dientes en el dentista, someterse a los
procedimientos dentales necesarios
 Procedimientos médicos Ver imágenes de procedimientos médicos,
vea videoclips y películas de procedimientos
médicos, vea y maneje herramientas
médicas, camine por un hospital, siéntese en
la sala de espera del consultorio médico,
siéntese en la mesa de examen, observe a
otra persona que se somete a
procedimientos médicos, consulte al médico
sobre síntomas menores sin recibir un
examen físico completo, que una enfermera
le tome la presión arterial, ver al médico
para un examen físico, someterse a los
procedimientos médicos necesarios

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

La técnica de seguimiento de expectativas, en la que el paciente se enfrenta a los estímulos

temidos durante más y más tiempo (o con intensidades cada vez mayores), se presta muy bien
para violar las expectativas de resultados negativos, como sufrir lesiones, experimentar un
dolor o disgusto intolerable o desmayarse. En el caso de que no haya una expectativa de daño
específica relacionada con la tarea (p. ej., "Es simplemente repugnante"), el terapeuta puede
enmarcar la exposición como un desafío a las creencias catastróficas sobre la experiencia de la
repugnancia, la tolerabilidad de las emociones negativas y la capacidad del paciente para
funcionar a pesar de estas incómodas experiencias internas. Para aquellos que experimentan
sentimientos prominentes de asco, es posible que las exposiciones deban durar más y
realizarse con más frecuencia que si la ansiedad fuera la reacción emocional predominante
(Olatunji, Smits, Connolly, Willems y Lohr, 2007). Algunas tareas de exposición son
necesariamente breves, como pincharse el dedo con una aguja o recibir una inyección. En
estos casos, la tarea puede repetirse varias veces (y en diferentes contextos) hasta que se
produzca el aprendizaje de la seguridad; o puede describirse como un experimento que brinda
a los pacientes la oportunidad de poner a prueba sus creencias sobre las temidas
consecuencias. Por último, los pacientes que se desmayan al exponerse a estímulos BII pueden
beneficiarse del aprendizaje de la tensión aplicada antes de comenzar las tareas de exposición.
Mientras el riesgo de desmayo siga siendo inaceptablemente alto, el paciente y el terapeuta
deben tomar precauciones para minimizar el riesgo de lesiones por desmayo (p. ej., caerse y
golpearse la cabeza) durante las exposiciones. El terapeuta también puede considerar derivar a
los pacientes que se desmayan para una evaluación médica, ya que el desmayo puede
representar un peligro para la salud en casos raros.

IMPLEMENTACIÓN DE PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Se debe alentar a los pacientes a comenzar a desvanecer sus comportamientos de evitación y
seguridad en la situación al comienzo de la terapia, y esforzarse por eliminarlos por completo
una vez que comiencen las sesiones de exposición. Debido a que la evitación pasiva es el
principal comportamiento de seguridad para la mayoría de las personas con fobias BII, el acto
de iniciar la terapia de exposición es en sí mismo una forma de prevención de respuesta. Las
personas con antecedentes de desmayos pueden usar una variedad de estrategias de
seguridad para prevenir esta reacción. Por ejemplo, una mujer de 38 años comía barras de
proteínas, bebía bebidas azucaradas, practicaba la respiración diafragmática y escuchaba
música como distracción cuando se sentía mareada. Para optimizar el aprendizaje de
seguridad a largo plazo, es importante que tales acciones se eliminen durante la exposición y
se reemplacen con estrategias de afrontamiento más adaptativas, como la tensión aplicada
(como se analiza en la siguiente sección).

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Prevención de desmayos con la tensión aplicada

Trabajar con pacientes que se desmayan al exponerse a estímulos BII plantea un desafío único
y requiere modificaciones a la terapia de exposición estándar. Específicamente, el terapeuta
primero debe instruir al paciente en la tensión aplicada. Este método consiste en tensar los
principales músculos del cuerpo para contrarrestar la rápida disminución de la presión arterial
que acompaña a la respuesta al desmayo. La tensión muscular se probó por primera vez
durante la Segunda Guerra Mundial como un método para ayudar a evitar que los pilotos de
combate se desmayen durante las maniobras de alta fuerza centrífuga. A partir de la década
de 1980, los psicólogos comenzaron a aplicar esta técnica con personas que sufrían de fobias
BII que se desmayaban al exponerse. Desde entonces, la investigación ha demostrado que una
sola sesión de exposición acompañada de instrucciones sobre la tensión aplicada es un
tratamiento muy eficaz (Hellstrom, Fellenius y Öst, 1996).

La tensión aplicada está diseñada para usarse a la primera señal de que uno se está
desmayando. Se alienta a los pacientes a que presten atención a sus reacciones fisiológicas a
los estímulos BII y utilicen la tensión aplicada según sea necesario. El procedimiento es sencillo
y consiste en tensar con fuerza los músculos de las piernas, los brazos y el torso al mismo
tiempo, como si uno estuviera haciendo una pose de fisicoculturista. La tensión debe
mantenerse hasta que el individuo experimente una sensación de calor o un “subidón” en la
cabeza, por lo general durante unos 15 a 20 segundos, seguido de un período de relajación de
30 segundos (Antony & Watling, 2006). Las personas que tengan la intención de utilizar este
procedimiento durante las inyecciones deben practicar la tensión de los músculos mientras
relajan el brazo en el que se producirá el pinchazo. Es posible que también sea necesario
recordar a los pacientes que respiren normalmente mientras se tensan. Antony y Watling
(2006) recomiendan realizar cinco pruebas de tensión aplicada para evitar desmayos (sin
embargo, según nuestra experiencia, a menudo es necesario que los pacientes utilicen más de
cinco pruebas de tensión aplicada durante las exposiciones). Estos autores sugieren además
que los pacientes inicialmente practiquen varias veces al día, fuera del contexto de los
estímulos BII, para adquirir destreza con el procedimiento y, por lo tanto, hacer un uso más
efectivo de él durante la exposición a los estímulos BII. Una vez que el paciente esté
familiarizado con su uso, la tensión aplicada se puede utilizar junto con las tareas de
exposición. Recomendamos que los pacientes continúen participando en pruebas de tensión
aplicada hasta que estén seguros de que no se desmayarán. La tensión aplicada también se
puede usar para recuperarse más rápidamente en caso de que un paciente realmente pierda el
conocimiento.

Manejo de la sensibilidad extrema al dolor

Los pacientes con fobia a las agujas a menudo expresan su preocupación de que el nivel de
dolor experimentado durante las inyecciones sea intolerable. Para algunas personas, esta
preocupación es exagerada y el terapeuta puede usar la exposición para ayudarlas a aprender
que las inyecciones solo provocan un dolor leve y temporal (consulte el ejemplo de caso en la
siguiente sección). Sin embargo, algunos pacientes son extremadamente sensibles a la
incomodidad de los pinchazos y experimentan mucho dolor. Un individuo, una mujer de 26
años con fobia severa a las agujas, experimentó un episodio psicótico que requirió
hospitalización durante 2 días después de recibir una epidural durante el nacimiento de su
primer (y único) hijo. Para estas personas, el simple hecho de estar dispuesto a recibir una
inyección, independientemente de su nivel de incomodidad, puede ser el resultado más
realista. En estos casos, el terapeuta podría considerar tomar medidas para reducir el dolor de
los pinchazos en lugar de intentar refutar las creencias catastróficas del paciente sobre el dolor
de las agujas. Esta estrategia también puede ser útil en el tratamiento de niños con miedo a las
agujas. Existen varias técnicas altamente efectivas basadas en la evidencia para reducir el dolor
de la inyección, incluidos los anestésicos tópicos (mezcla eutéctica de anestésicos locales
[EMLA]), lidocaína-prilocaína y ametocaína (Lander, Weltman, & So, 2006). Los terapeutas
pueden trabajar junto con profesionales médicos y dentales, la mayoría de los cuales están
familiarizados con estas y otras estrategias diseñadas para reducir el dolor de la inyección
(Meit, Yasek, Shannon, Hickman y Williams, 2004).

ILUSTRACIÓN DE UN CASO

Kate, una mujer casada de 28 años que estaba embarazada de 6 meses de su primer hijo,
solicitó tratamiento urgente por su miedo a las inyecciones. Kate había logrado evitar el
contacto con las agujas durante más de una década, pero se enfrentaba a la perspectiva de
una inyección médicamente necesaria dentro de 3 semanas. Preocupada por no poder tolerar
este procedimiento, estaba muy motivada para superar su miedo lo más rápido posible. El
terapeuta discutió la posibilidad de realizar un tratamiento basado en la exposición de una sola
sesión la semana siguiente, durante el cual Kate avanzaría rápidamente a través de una lista de
tareas de exposición que incluiría recibir una inyección. Antes de la sesión de exposición
intensiva se llevaría a cabo una sesión de planificación del tratamiento con fines de análisis
funcional, fundamento del tratamiento y desarrollo de la lista de exposición. La paciente
accedió a este enfoque en un esfuerzo por prepararse para su próximo procedimiento médico.
La evaluación funcional reveló que a Kate le preocupaba contaminarse con agujas y desarrollar
una enfermedad grave. También temía que el dolor de un pinchazo fuera insoportable y
expresó su preocupación por la posibilidad de desmayarse. Kate recordó haber perdido el
conocimiento en varias ocasiones mientras recibía inyecciones durante su adolescencia. La
evasión era su principal comportamiento de seguridad y no había recibido una inyección
durante aproximadamente 10 años. Luego, el terapeuta y Kate construyeron una lista de
exposición. Dada la breve duración (4 horas) de la sesión de exposición, los ítems fueron
seleccionados considerando la factibilidad de completarlos dentro de este lapso. Se consideró
importante que Kate recibiera una inyección para prepararla para su próximo procedimiento.

A continuación, el terapeuta instruyó a Kate en el uso de la tensión aplicada para controlar

cualquier desmayo que pudiera experimentar durante las tareas de exposición. Kate practicó la
tensión de sus músculos durante varios minutos en la sesión y se le animó a practicar este
procedimiento cinco veces al día antes de la sesión de exposición, para que fuera competente
en su uso en caso de que notara que se desmayaba durante la sesión de exposición. La lista de
exposición de Kate fue la siguiente:

Ítem de la lista SUDS

Aprender sobre agujas de un flebotomista 40
Pinchar el dedo con una aguja tipo lanceta 80
Observar de cerca al terapeuta recibir una 85
inyección y una extracción de sangre
Recibir una extracción de sangre 95
 Recibir una inyección 100

Kate regresó para su sesión de terapia de exposición unos días después. La sesión comenzó
con una revisión de la justificación y los procedimientos de la terapia. La primera tarea de
exposición implicó reunirse con Mary, una flebotomista experimentada y empática, en el
departamento de flebotomía del hospital. El terapeuta había arreglado esta reunión con
anticipación. Mary le mostró a Kate las herramientas del oficio y describió cómo se usan. Kate
se enteró de los procedimientos de esterilización de agujas e informó que esta información
redujo en gran medida sus preocupaciones sobre la contaminación. Mary demostró el
procedimiento de extracción de sangre con una muñeca y, después de una gran ansiedad
inicial, Kate pudo acercarse a la muñeca y observar de cerca el procedimiento a pesar de
sentirse incómoda.

Luego, en la oficina del terapeuta, el terapeuta y Kate realizaron exposiciones que

involucraban pinchazos en los dedos con lancetas para diabéticos que habían sido compradas
en la farmacia del hospital. El propósito de esta exposición fue brindarle a Kate información
correctiva sobre el grado de dolor producido por los pinchazos con agujas. Inicialmente
expresó sus dudas sobre esta tarea debido a la experiencia esperada de dolor intolerable, pero
accedió a continuar cuando el terapeuta modeló la exposición y sugirió que completaran la
tarea juntos. Después de la primera prueba, Kate dijo estar sorprendida de que la sensación de
pincharse el dedo, aunque incómoda, fuera manejable y mucho menos dolorosa de lo que
esperaba. Después de cinco pinchazos adicionales en los dedos, sus calificaciones de SUDS
habían disminuido de 90 a 20. La siguiente exposición requirió una nueva visita a Mary en el
departamento de flebotomía. El terapeuta se sentó y Mary colocó lentamente un torniquete
alrededor de su brazo y limpió el interior de su codo con una gasa con alcohol, explicando cada
acción en detalle para el beneficio de Kate. El terapeuta luego recibió una extracción de
sangre, con dos viales llenos. Kate se paró al lado del terapeuta y se le animó a observar de
cerca los procedimientos y hacer cualquier pregunta que se le ocurriera. Una vez finalizado
este procedimiento, fue el turno de Kate de recibir una extracción de sangre. Estaba
visiblemente aprensiva durante el procedimiento, y sus expectativas de dolor intenso
continuaron aumentando a medida que se aplicaban el torniquete y la torunda con alcohol y
se sacaba la aguja. Sin embargo, Kate dio su consentimiento a Mary para que procediera con la
extracción de sangre y Kate permaneció sentada hasta que se completó el procedimiento. El
terapeuta ofreció apoyo verbal y elogios durante la exposición y la animó a asistir al
procedimiento y observar que era mínimamente doloroso e inofensivo.

La tarea de exposición final requería que Kate recibiera una inyección, que ella consideró algo
peor que la extracción de sangre mediante venopunción. Una vez más, se reclutó la ayuda de
Mary para esta tarea, en este caso para administrar una vacuna contra la gripe. Se limpió el
hombro de Kate con alcohol y se inyectó la aguja en el músculo del hombro. La paciente
parecía algo menos visiblemente ansiosa que con la venopunción y nuevamente informó que
el dolor era mucho menor de lo que esperaba. Su autoeficacia para hacer frente a las
inyecciones y tolerar la incomodidad asociada fue reforzada en cada oportunidad posible por
el terapeuta, al igual que la discordancia entre el resultado previsto de Kate (p. ej., dolor
intenso e inmanejable) y el resultado real (ligero a moderado, pero manejable). A pesar de su
preparación en tensión aplicada al comienzo de la sesión, Kate no reportó sentimientos de
desmayo durante ninguna de las exposiciones y no utilizó este procedimiento, un resultado
que también la sorprendió en gran medida. Kate estaba de buen humor después de la
exposición final e informó un cambio sustancial en sus expectativas sobre las inyecciones.
Describió una reducción en la probabilidad percibida y la gravedad de las consecuencias
negativas de las inyecciones y también se sintió más confiada en su capacidad para tolerarlas.
Dadas las limitaciones de tiempo planteadas por su próxima inyección relacionada con el
embarazo, el objetivo declarado de la terapia era ayudarla a ser capaz de tolerar las
inyecciones en la medida en que estuviera (1) dispuesta a someterse a este procedimiento y
(2) capaz de hacerlo con un nivel manejable de ansiedad y dolor. Kate parecía segura de que
se había cumplido este objetivo, y la terapia se terminó tentativamente con una invitación
abierta para que Kate regresara para sesiones adicionales si así lo deseaba. Dos semanas
después, se puso en contacto con el terapeuta y felizmente informó que pudo recibir la
inyección y manejar bastante bien los niveles moderados de ansiedad que experimentó
durante el procedimiento.

15. Sentimientos de incompletitud, asimetría y "Not‑Just‑Right" (TOC)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La necesidad de reordenar, realinear, repetir o participar en otros tipos de comportamientos

de ordenar o arreglar aparentemente sin sentido e improductivos se encuentran entre los
rituales compulsivos "clásicos" observados en personas diagnosticadas con TOC (Abramowitz
et al., 2010). Sin embargo, como hemos visto, los rituales suelen ser una respuesta a la
ansiedad o la angustia y sirven para reducir la ansiedad en el momento. En consecuencia, este
capítulo aborda cómo adaptar la terapia de exposición para los tipos de condiciones que
provocan angustia y que desencadenan rituales de orden y simetría: es decir, sentimientos de
incompletitud, asimetría y la sensación de que las cosas “no están bien” (más conocido en
inglés como "Not‑Just‑Right”) La Tabla 15.1 presenta una descripción general de la
conceptualización y el tratamiento basado en la exposición de esta presentación clínica.

TABLA 15.1. Resumen de referencia rápida: incompletitud y la necesidad por simetría y

exactitud

Estímulos que provocan miedo

• Cosas que están fuera de lugar, asimétricas, “desequilibradas” o “incompletas”

Ejemplos prototípicos

• Tocar algo con la mano izquierda pero no con la derecha

• Libros colocados fuera de orden en un estante

• Asimetría en una figura o entorno (p. ej., más objetos a la izquierda que a la derecha)

• Cuadro colgado torcido en la pared

• Números impares

• Escritura a mano que no se ve "bien"

• Una manga de la camisa arremangada más que la otra

• Presencia de suciedad en una superficie limpia

Creencias basadas en el miedo

• La angustia asociada con lo incompleto y la necesidad de completarlo son intolerables

• Estos sentimientos se saldrán de control o provocarán un colapso psicológico o una

emergencia médica

• “No puedo funcionar si estoy experimentando estos sentimientos”.

Comportamientos comunes de seguridad

• Rituales de ordenar y organizar

• Repetir rituales para “poner las cosas en orden” o arreglar las cosas para que se vean
perfectas

• Ordenar/arreglar mentalmente o evitar (distracción)

• Evitación situacional (p. ej., evitar completar documentos, escribir cheques bancarios)

Categoría de diagnóstico DSM-5

• Trastorno obsesivo compulsivo

Descripción general del tratamiento

• Duración típica: 14–20 sesiones

• Comenzar con evaluación y psicoeducación

• Comience la exposición en la sesión 3 o 4

• Implementar la prevención de respuesta junto con la exposición

Obstáculos

• Identificar las consecuencias temidas de la “incompletitud”

La investigación y las observaciones clínicas sugieren que la angustia asociada con la asimetría
puede ser el resultado de un miedo a (1) que la asimetría pueda causar eventos negativos o (2)
iniciar una sensación interminable de “incompletitud”. A pesar de que ambos subtipos
implican una sensación de incompletitud, sus propiedades funcionales son bastante distintas
(p. ej., Summerfeldt, 2004, 2008; Taylor, 2017). En la primera forma de este problema, el
pensamiento mágico vincula la asimetría percibida con eventos desastrosos que
aparentemente solo pueden prevenirse a través de rituales de orden y simetría, por ejemplo,
“Si los libros no están perfectamente ordenados en el estante, tendré mala suerte” o “El
diseño de mi escritorio debe ser 'equilibrado', de lo contrario, el avión de mamá se estrellará”.
Funcionalmente, esta presentación de “evitación de daño” es similar a la descrita en el
Capítulo 10 sobre pensamientos que provocan ansiedad. Específicamente, la persona usa
rituales de orden para neutralizar pensamientos e imágenes sobre eventos negativos. En la
segunda forma de incompletitud, la asimetría percibida desencadena una incomodidad interna
que a menudo se describe como una sensación de “insatisfacción”, “incompletud” o una
experiencia de que las cosas no están bien ("Not‑Just‑Right”) (Summerfeldt, 2008). Los rituales
de ordenar y arreglar se llevan a cabo para reducir esta incomodidad interna con el objetivo de
obtener una sensación de "integridad" o "que se está correcto" en el entorno (en lugar de
prevenir consecuencias negativas externas). El paciente puede creer que la experiencia de
incomodidad interna es intolerable o persistirá para siempre a menos que se neutralice con un
ritual compulsivo. Debido a que la primera variante de “evitación de daño” de este problema
se trata en el Capítulo 10, en este capítulo nos centramos en la segunda manifestación de
incompletitud.

BASES PARA LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Conceptualización

Los pensamientos e ideas intrusivas relacionados con la simetría, la exactitud, la necesidad de

perfección y la sensación de que algo no está bien son experiencias relativamente comunes
para la mayoría de los adultos (Radomsky y Rachman, 2004). Se sabe que estos pensamientos
están asociados con la inquietud o la ansiedad situacional, particularmente en entornos
desorganizados. Las conductas de ordenar y organizar realizadas en el contexto de esta
sensación de incompletud o experiencias "Not‑Just‑Right” se asocian con una reducción de la
angustia asociada. La sustitución de “desorden” por “orden” y la subsiguiente resolución de
los sentimientos de malestar puede conceptualizarse como un reforzador negativo, lo que
lleva al uso habitual de rituales de orden para reducir este tipo de malestar.

Desafortunadamente, escapar de la angustia asociada con la incompletitud impide la extinción

natural de la angustia. En otras palabras, al ritualizar y restaurar la “completitud” o el orden, la
persona nunca tiene la oportunidad de aprender que puede tolerar estos sentimientos de
incomodidad interna y manejarlos en cualquier contexto porque no son peligrosos y de hecho
eventualmente disminuyen por sí solos en lugar de salirse de control. Así, los rituales de
ordenar y arreglar mantienen la predicción basada en la amenaza de que la imperfección, la
asimetría y el desorden son intolerables e inmanejables, y que la única forma de reducir esta
angustia es eliminando el sentimiento de "Not‑Just‑Right”. Hemos observado algunos
pacientes que se preocupan de que sus sentimientos de ansiedad e incompletitud
permanezcan con ellos indefinidamente y tal vez conduzcan a un “colapso” físico o emocional
o a una pérdida de control. Para tales individuos, los rituales cumplen el doble papel de reducir
los sentimientos de incompletitud y prevenir estas temidas consecuencias. También hemos
tenido pacientes que nos informan que sus comportamientos de ordenar y organizar sirven
para evitar una evaluación negativa debido a un "hogar desordenado", por ejemplo. Tal
presentación es similar a la observada en individuos con miedos a situaciones sociales, como
se describe en el Capítulo 9.

Lo que debe aprenderse durante la exposición

El modelo conceptual descrito en la sección anterior conduce al uso de técnicas de exposición

con prevención de respuesta para ayudar a los pacientes a aprender que las experiencias
"Not‑Just‑Right” (y los sentimientos asociados) y las situaciones en las que ocurren son seguras
y manejables. Además, pretende enseñar al paciente que los rituales de organizar y ordenar no
son necesarios para sentirse cómodo o para gestionar las experiencias internas no deseadas
antes mencionadas. Dicho aprendizaje puede darse de manera óptima solo si el paciente
confronta experiencias asociadas con sentimientos de "Not‑Just‑Right” o “relacionados con la
incompletitud” y resiste el impulso de escapar de estos sentimientos. Cuando el paciente es
capaz de hacerlo en varios contextos y observa que sus emociones se calman sin
consecuencias desastrosas, se inhiben las asociaciones basadas en el miedo sobre tales
estímulos y es más probable que se exprese el nuevo aprendizaje de seguridad cuando se
encuentran estímulos desencadenantes.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

En la tabla 15.2 aparecen ejemplos de los diversos parámetros de una evaluación funcional de
los sentimientos de incompletitud. Las siguientes secciones de este capítulo describen esta
evaluación en detalle.

TABLA 15.2. Evaluación funcional de los sentimientos de incompletitud y asimetría

Parámetro Ejemplos comunes

Señales de miedo
Situaciones externas y estímulos Situaciones, ambientes, objetos y otros
estímulos (p. ej., números impares) que
provocan un sentimiento “Not‑Just‑Right” o
“incompleto”, “desequilibrado” o
“inacabado” (p. ej., la asimetría)
Señales internas Sensaciones asociadas con la excitación
ansiosa o sentimientos de incompletitud
(sentimientos de “Not‑Just‑Right”)
Pensamientos intrusivos Pensamientos recurrentes sobre
incompletitud y la necesidad de orden o
simetría.
Consecuencias temidas Los sentimientos de incompletitud son
intolerables y persistirán indefinidamente o
conducirán a consecuencias peligrosas (p.
ej., daño físico, pérdida de control, colapso
mental)
Conductas de seguridad
Patrones de evitación Situaciones que desencadenan sentimientos
de incompletitud (por ejemplo, vestirse,
ingresar a ciertas habitaciones, completar
documentos)
Conductas de seguridad dentro de la Rituales de ordenar, repetir y organizar para
situación generar simetría, orden, integridad,
perfección.
Creencias sobre conductas de seguridad Los rituales y la evitación previenen que los
sentimientos de incompletitud persistan
para siempre. Los rituales previenen una
"sobrecarga" de ansiedad, que podría
provocar lesiones corporales, pérdida de
control/volverse loco o un "colapso" mental

Señales de miedo

La mayoría de las personas pueden describir fácilmente las situaciones específicas que
desencadenan la incomodidad asociada con la experiencia interna de estar incompletos. Los
ejemplos comunes incluyen situaciones, objetos, sentimientos o números (p. ej., números
impares) que el paciente asocia con “asimetría”, “desequilibrio” o “desorden”, por ejemplo,
ver libros organizados “fuera de orden” en una librería o usar letra manuscrita “desordenada”
en un formulario importante. Una mujer se angustiaba si la tocaban o rozaban en un lado de
su cuerpo (por ejemplo, el izquierdo) pero no el otro (el derecho). De hecho, simplemente
escuchar la palabra izquierda sin escuchar la palabra derecha evocaba sentimientos de
“desequilibrio”. Otro individuo se ponía ansioso por los números impares, por ejemplo, en el
odómetro. Esta persona no experimentó ninguna sensación de peligro, solo la idea de que los
números impares no estaban "bien".

Consecuencias temidas

Como hemos mencionado, la consecuencia temida más común de esta presentación de

ansiedad es que, si se permite que continúe, la incomodidad interna asociada con
sentimientos de incompletitud, desequilibrio, imperfección, etc., persistirá indefinidamente. A
algunos pacientes les puede preocupar que los sentimientos de “Not‑Just‑Right” o la sensación
de incompletitud aumenten a niveles insoportables o resulten en algún tipo de daño, como la
pérdida del control psicológico o una emergencia médica (similar a un ataque de pánico).
Encontramos que este miedo es a menudo difícil de articular para los pacientes. Por lo tanto, la
evaluación funcional debe atender cuidadosamente a la posibilidad de que tales
preocupaciones estén presentes (como lo abordaremos más adelante en este capítulo).

Comportamientos de seguridad

Patrones de evitación
Los pacientes con problemas de incompletitud, como presentar incomodidad con los números
impares, los estímulos asimétricos o las cosas desordenadas, buscan evitar las señales que
desencadenan experiencias internas incómodas y deseos de realizar rituales. Una paciente se
aisló lo más que pudo debido a su persistente necesidad de contar mentalmente las letras de
las palabras y las palabras de las oraciones que leyó o escuchó (para asegurarse de que había
números pares de letras y palabras).

Comportamientos de seguridad en la situación

Los comportamientos de seguridad más comunes son los rituales destinados a lograr el orden,
la perfección y el equilibrio y para reducir la angustia relacionada con la incompletitud. Tales
rituales pueden implicar ordenar y arreglar, contar, repetir acciones un número par de veces y
reescribir. Un individuo condujo su automóvil hasta que el odómetro estuvo en un número
par. Otra abrió y cerró repetidamente la puerta de su dormitorio hasta que la manija chasqueó
audiblemente de manera “correcta” y el número “correcto” de veces. Los rituales mentales
también pueden estar presentes; por ejemplo, el paciente con preocupaciones relacionadas
con “izquierda-derecha” decía subvocalmente la palabra derecha si escuchaba la palabra
izquierda (y viceversa). Como se mencionó, algunos pacientes cuentan mentalmente las letras
de las palabras (o las palabras de las oraciones) o miran fijamente ciertos puntos en el espacio
para establecer simetría. Una evaluación funcional exhaustiva debería identificar fácilmente
tales comportamientos.

Creencias sobre los comportamientos de seguridad

Las personas con estas preocupaciones suelen creer que sus comportamientos de seguridad
son necesarios para poder funcionar y prevenir las consecuencias temidas, como angustia
psicológica intolerable, colapso u otras secuelas anticipadas de los sentimientos no deseados
de incompletitud.

PRESENTACIÓN DEL FUNDAMENTO DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

Utilizando el marco conceptual descrito anteriormente como guía, el terapeuta puede
proporcionar una justificación para la terapia de exposición similar a la que se incluye en el
siguiente diálogo:

- Terapeuta: La técnica de tratamiento que usaremos se llama exposición con

prevención de respuesta. Está diseñada para ayudarlo a aprender nueva información
acerca de los sentimientos de incompletitud y de “Not‑Just‑Right” que le surgen,
angustian y provocan la necesidad de pasar tiempo ordenando, organizando y
haciendo otros rituales que no necesita hacer. Hablemos de lo que la terapia de
exposición puede ayudarlo a aprender. Lo primero es que, aunque sean incómodos,
los sentimientos de incompletitud son seguros. No tienen consecuencias físicas o
emocionales que sean dañinas. Lo segundo que aprenderá es que puede tolerar estos
sentimientos incluso si se quedan por un tiempo. Lo tercero que aprenderá es que no
necesita hacer rituales de ordenar y organizar para evitar daños o manejar la
incomodidad. De hecho, aprenderá que la incomodidad asociada con estos
sentimientos es temporal y tolerable. ¿Tiene sentido esto para usted?
- Paciente: Escucho lo que está diciendo, pero ¿Cómo se hace eso? Sólo quiero
deshacerme de esos sentimientos.
- Terapeuta: En la terapia de exposición, lo ayudaremos a enfrentar las situaciones que
desencadenan los sentimientos de incompletitud, al mismo tiempo que practica la
resistencia a los rituales que está acostumbrado a hacer para reducir su angustia. El
objetivo es permitirle apoyarse en los sentimientos no deseados y la angustia y darle la
oportunidad de aprender que es capaz de manejar estos sentimientos más de lo que
cree. En realidad, no es necesario que desaparezcan para poder realizar sus tareas del
día a día. De hecho, el esforzarse tanto por hacer que desaparezcan utilizando sus
rituales, hace estos sentimientos se hayan vuelto tan importantes para usted y hayan
comenzado a ocupar una gran parte de su tiempo. Lo que necesitamos cambiar es
cómo reacciona ante ellos para que pueda aprender que son seguros y tolerables.

PLANIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Al desarrollar la lista de exposición para un paciente con problemas de incompletitud, el

terapeuta y el paciente presentan estímulos que provocan la misma sensación de
incompletitud, imperfección, asimetría, desequilibrio y similares, ya que esas son las
situaciones que provocan angustia o evitación en el día a día del paciente. Además, es
importante que las exposiciones evoquen supuestos basados en amenazas y temores de
consecuencias negativas (p. ej., “si no realizo rituales, perderé el control y tendré una crisis
nerviosa”) que pueden violarse durante la exposición (p. ej., sorprenderse al realizar una
exposición de 1 hora sin realizar rituales). La mayoría de los pacientes no tienen dificultad para
identificar tales desencadenantes o asignar calificaciones SUDS para los elementos de la lista
de exposición en potencia. Aunque las situaciones particulares serán específicas del paciente,
algunos ejemplos de nuestro trabajo pueden ser útiles:

• Imágenes inclinadas de manera desigual en la oficina o en el hogar del paciente

• Colocar elementos en el lugar “incorrecto” o disponerlos asimétricamente

• Cometer deliberadamente errores al escribir

• Colocar estanterías o cajones fuera de orden

• Manchar las mesas, las ventanas o la pantalla de la computadora

• Escribir números impares en la mano

• Realizar acciones un número impar de veces (p. ej., pulsar el interruptor de la luz cinco veces)
Para algunos pacientes, será importante que la exposición sea consistente o involucre todo el
entorno del paciente. Por ejemplo, los escritorios en casa y en el trabajo deben estar
reorganizados o asimétricos, y se puede pedir ayuda a amigos o familiares para ayudar con
tales tareas. Para otros, la exposición a estímulos específicos relacionados con la incompletitud
(por ejemplo, una mancha en el lado derecho, pero no en el lado izquierdo de una ventana)
podría ser suficiente. Una vez más, el conocimiento de las consecuencias temidas por el
paciente y las suposiciones basadas en amenazas es la mejor guía para elegir los elementos de
la lista de exposición y planificar prácticas efectivas.

REALIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE EXPOSICIÓN

Mientras que los problemas de incompletitud se prestan bien a una exposición gradual, no es
esencial que se utilice un enfoque jerárquico. Tenga en cuenta que el objetivo de la exposición
es desafiar las expectativas del paciente basadas en la amenaza y las suposiciones de
intolerancia a la angustia o crisis emocional. Por lo tanto, el seguimiento de las expectativas
durante la exposición (quizás en lugar del seguimiento de SUDS) puede ayudar a hacer explícita
la violación de tales suposiciones. Ayudar al paciente a poner sus sentimientos en palabras
durante la exposición (p. ej., “Me siento muy incómodo, como si fuera a explotar”) también
sirve para fortalecer el aprendizaje de seguridad. Finalmente, combinar estímulos, en lugar de
confrontar un solo estímulo, ayuda a maximizar el aprendizaje de extinción. Las exposiciones
pueden confrontarse primero en la sesión de terapia bajo la supervisión del clínico y luego
entre sesiones como tarea. Después de cada práctica de exposición, el terapeuta también
ayuda al paciente a procesar la experiencia y desarrollar una evaluación más saludable de los
sentimientos de incompletitud como incómodos, pero temporales y manejables.

IMPLEMENTACIÓN DE PREVENCIÓN DE RESPUESTA

La prevención de respuesta a los problemas de incompletitud implica abstenerse de los

rituales no solo durante los ensayos de exposición, sino también entre sesiones. El objetivo es
ayudar al aprendizaje inhibitorio a desafiar aún más las expectativas del paciente basadas en la
amenaza sobre su incapacidad para manejar la angustia en el contexto de incompletitud sin
tales rituales. Por lo tanto, los objetos no deben reordenarse, limpiarse o reorganizarse. Se
deben resistir los esfuerzos por “equilibrar las cosas” (p. ej., contando hasta un número par,
reorganizando). No se permite volver a escribir palabras que no están bien escritas. Algunos
pacientes realizan el conteo mentalmente y los sentimientos de simetría u orden se logran
visualmente (p. ej., mirando o fijando la mirada de maneras específicas), o con movimientos
corporales especiales (p. ej., golpeando suavemente), o a través de vocalizaciones (p. ej.,
repitiendo palabras o frases). Debido a su omnipresencia, brusquedad y sutileza, tales rituales
pueden parecer automáticos y difíciles de detener. Una estrategia que a menudo es útil en
tales casos es que el paciente realice un seguimiento inicial de dichos rituales utilizando un
contador de mano. Esto puede ayudar al paciente a identificar los antecedentes de la
realización de los rituales. Luego, él o ella practican la ejecución incorrecta del ritual (p. ej.,
contar hasta el número equivocado, mirar hacia el “lado equivocado”), de modo que realizar el
comportamiento no interfiera con el aprendizaje de seguridad. Este paso intermedio facilita la
finalización del ritual por completo. A menudo, especialmente al comienzo de la prevención de
respuesta, el paciente puede comenzar realizando de forma consciente un ritual antes de
tener tiempo para resistirse. En estos momentos, el paciente puede “deshacer” los efectos de
los rituales restaurando el desequilibrio o la incompletitud (p. ej., rozando el objeto solo contra
su lado izquierdo) para completar una exposición. Si esta provocación deliberada de la
sensación de incorrección no tiene éxito, la rutina puede al menos facilitar la resistencia a la
ritualización en el futuro.

SUGERENCIAS, CONSEJOS Y POSIBLES ERRORES

Evocar expectativas basadas en el miedo en las sesiones

Para algunos pacientes, la creación intencional de desorden o irregularidades en la oficina

puede no evocar de manera óptima ansiedad, angustia, sensación de incompletitud u otras
expectativas basadas en amenazas. Los pacientes pueden informar que su miedo es una señal
solo cuando algo parece espontáneamente la sensación de “Not‑Just‑Right” y que hacer
intencionalmente que las cosas sean desiguales a propósito no provoca angustia. En estas
situaciones, sigue siendo recomendable proceder con una terapia de exposición artificial. A
veces, los pacientes experimentarán más angustia de lo que esperaban. Otras veces, puede ser
útil que el paciente participe en una actividad natural durante la sesión, como trabajar en la
computadora, escribir cheques o caminar fuera de la oficina, y esperar a que la sensación de
incompletitud o irregularidad surja naturalmente. Finalmente, puede ser útil describir las
exposiciones como similares a la práctica de un deporte en equipo. Aunque los ejercicios y las
prácticas pueden no ser los mismos que en un juego real, estos ejercicios ayudan a desarrollar
habilidades para mejorar el rendimiento durante el juego. Por lo tanto, aunque los pacientes
simplemente estén siguiendo los pasos de exposición y prevención de respuesta en la sesión,
esto puede aumentar la probabilidad de que respondan de manera similar cuando las
experiencias de incompletitud se presenten espontáneamente.

Incompletitud que no está basada en la ansiedad

Es importante distinguir entre los problemas de incompletitud que se experimentan como no
deseados y angustiantes (como los que ocurren en el TOC) y los que se experimentan como
deseados, como se observa en muchas personas con el llamado “trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad” (OCPD). En el primer caso, los pacientes con obsesiones y
compulsiones tienen expectativas de peligro unidas a tales estímulos internos (como hemos
discutido). Para ellos, tales experiencias provocan impulsos no deseados, pero aparentemente
irresistibles, de realizar rituales para controlar o reducir la angustia que interfieren con el
funcionamiento diario. Por el contrario, aquellos con OCPD no sienten una sensación de
amenaza y, en cambio, suelen ver su perfeccionismo y rituales de orden y arreglo de acuerdo
con quienes son (es decir, "ego sintónicos"). Se esfuerzan por alcanzar la perfección porque se
han impuesto (de forma poco realistas) altos estándares para sí mismos. Por lo tanto, no ven
sus rituales como problemáticos. De hecho, estos individuos normalmente se resisten cuando
otros los instan a abandonar tales comportamientos. Los clínicos a menudo pasan por alto esta
diferencia clave en la función de los comportamientos que pueden parecer topográficamente
similares, pero tienen importantes implicaciones en el tratamiento: Si bien es probable que la
terapia de exposición sea de ayuda para las personas cuyas experiencias con la incompletitud
están asociadas con creencias basadas en amenazas, este enfoque terapéutico no funcionará
cuando la incompletitud se considere una característica virtuosa. Esta distinción destaca la
importancia de la evaluación funcional.

ILUSTRACIÓN DE UN CASO
Jill, una mujer de 36 años diagnosticada con TOC, presentaba principalmente rituales de orden
y simetría que eran provocados por una sensación de "imperfección" y "desequilibrio".
Actividades como completar documentos a menudo le tomaban horas porque Jill tenía que
asegurarse minuciosamente de que las letras se estuvieran de forma correcta y “perfectas”
para evitar la sensación de que están incompletas. Los elementos de la casa tenían que
organizarse de cierta manera, y ella tenía que asegurarse de que se mantuviera ese orden. Sus
preocupaciones más generalizadas se centraban en la uniformidad de su entorno: a Jill le
molestaba el "desequilibrio" izquierda-derecha. Por ejemplo, si usaba su mano derecha para
abrir una puerta o agarrar algo (por ejemplo, del refrigerador), sentía la necesidad de repetir el
mismo comportamiento usando su mano izquierda (y viceversa) para lograr el equilibrio. Estas
obsesiones y rituales angustiaban a Jill; temía que los sentimientos de desequilibrio nunca se
resolvieran y que siguieran intensificándose hasta que literalmente “la volvieran loca”. Jill trató
de resistirse a sus rituales, pero por lo general solo podía retrasarlos unos minutos. Cuando se
presentó en nuestra clínica, los rituales limitaban la capacidad funcional de Jill hasta el punto
de que no podía salir de su casa por varios días.

La lista de exposición de Jill fue la siguiente:

Ítem de la lista de exposición SUDS

Escribir letras (por ejemplo, ABC…) 40
"imperfectamente"
Escribir imperfectamente en un documento 55
Dejar artículos de la sala familiar “fuera de 67
orden”
Dejar artículos de su propio dormitorio 75
“fuera de orden”
Decir, escribir y escuchar la palabra izquierda 75
sin la palabra derecha
“Darse cuenta de” el desequilibrio izquierda- 80
derecha
Toque elementos del lado derecho (o 85
izquierdo) solamente

El plan de prevención de respuesta de Jill incluía lo siguiente:

• No realizar rituales de reescribir

• No realizar rituales de ordenar/arreglar

• No intentar buscar el equilibrio izquierda-derecha visualmente, verbalmente, de forma

motora o de otra manera

Durante la primera y segunda sesión de exposición, Jill practicó escribir letras de manera
imperfecta (p. ej., descuidadamente), con su terapeuta modelando este comportamiento.
Primero escribió de manera imperfecta en hojas de papel en blanco, luego en notas que envió
a otros y finalmente en formularios y documentos importantes, como estados financieros y
cheques bancarios. Estas prácticas se establecieron para desafiar las expectativas de Jill sobre
cuánto tiempo podría ver lo que había escrito sin reescribir para corregir las imperfecciones.
Jill inicialmente estimó que no sería capaz de "durar" 3 minutos sin ritualizar. Se usó el
seguimiento de expectativas para ayudar a Jill a realizar un seguimiento de esta predicción, y
descubrió que podía soportar el resto de la sesión de terapia (alrededor de 45 minutos) sin
rituales. De hecho, informó que, para su sorpresa, su angustia disminuyó a la mitad de cada
exposición y los ejercicios se volvieron más fáciles (en lugar de más difíciles) a medida que
pasaba el tiempo. Jill practicó exposiciones similares entre sesiones. Después de 2 semanas de
práctica diaria, sus expectativas de no poder tolerar la angustia relacionada con la
imperfección se habían modificado.

En la tercera y cuarta sesión, Jill practicó la reorganización de elementos en la oficina del

terapeuta para que "no estuvieran equilibrados". Por ejemplo, inclinó los marcos de fotos del
terapeuta ligeramente hacia la derecha y movió los libros de las estanterías hacia la derecha.
Las asignaciones de tarea de Jill consistían en reorganizar gradualmente elementos en su
propia casa para que parecieran "fuera de orden". Esta tarea comenzó con artículos en la sala
de estar y eventualmente involucró artículos en su dormitorio. Jill recibió instrucciones de
recordarse a sí misma que estos artículos estaban "fuera de orden", pero también que se
abstuviera de los impulsos de reorganizarlos de la manera "correcta". Las estimaciones de Jill
sobre su capacidad para tolerar la angustia asociada con los sentimientos de desequilibrio
cambiaron de la misma manera que sus predicciones sobre la imperfección de la escritura.
Después de una práctica de exposición regular utilizando el seguimiento de expectativas,
aprendió que podía tolerar el desequilibrio más fácilmente de lo que pensaba, incluso si
todavía prefería que las cosas parecieran equilibradas.

La quinta sesión involucró la confrontación con la palabra izquierda en ausencia de la palabra

derecha. Jill practicó decir izquierda e incluso escribirlo en el dorso de ambas manos. La
exposición de tarea implicó una mayor exposición a la palabra izquierda. Ella también mantuvo
una hoja de papel con esta palabra en su bolsillo en todo momento. El terapeuta de Jill ayudó
a Jill a aprender a ver los sentimientos de incompletitud y desequilibrio como una experiencia
humana normal (e inofensiva). Jill se sorprendió al darse cuenta de que, aunque al principio
fue angustioso, estos sentimientos se disiparon; además, pudo atender sus actividades diarias
incluso cuando se sentía desequilibrada.

La sesión 6 involucró una exposición continua a la palabra izquierda, así como instrucciones
para notar deliberadamente desequilibrios izquierda a derecha fuera de la oficina, pero no
realizar ningún ritual de "equilibrio". Para provocar este tipo de incomodidad, Jill y su
terapeuta caminaron por la clínica, y Jill señaló deliberadamente "irregularidades" y
"desequilibrios" en el entorno (p. ej., manijas de puertas e interruptores de luz en el lado
derecho de las puertas, el hecho de que había más gente sentada en el lado derecho de la sala
de espera que en el lado izquierdo, más papeles en el lado izquierdo del escritorio que en el
lado derecho). Jill también rozó deliberadamente objetos como paredes y escritorios en su
lado izquierdo o derecho sin "equilibrar" esto (y asegurándose de que nunca pudiera lograr
este tipo de equilibrio). Completó exposiciones similares entre sesiones en varias situaciones
de su vida diaria. Además, se le indicó que dejara la hebilla del cinturón ligeramente
descentrada (mirando hacia la izquierda) y que se amarrara el zapato izquierdo notablemente
más apretado que el derecho.

Las sesiones 7 a 16 involucraron una exposición repetida a los desequilibrios entre izquierda y
derecha en varios contextos. Por ejemplo, Jill creó este desequilibrio en su dormitorio y animó
a su familia a hacer lo mismo en varias partes de la casa. El tratamiento fue exitoso en gran
parte porque Jill aprendió que podía manejar sus sentimientos temporales de incompletitud,
que pasaron sin generar consecuencias dañinas o negativas. Antes de terapia, Jill siempre
había practicado rituales, lo que le impedía aprender esta lección por su cuenta.