Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal

(1991)
El enfoque cognitivo en psicología y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales
más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ámbito académico como
clínico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continúa demostrando su eficacia y se
cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos
están insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos
teóricos ampliamente aceptados.

Podríamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva que parecen
comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicología cognitiva : (1)
Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones
psicoterapéuticas (en especial con los abordajes humanistas experiencia les y las terapias
interpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos inconscientes (aunque reformulados
desde la psicología cognitiva); (3) Una crítica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se
manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la
relación terapéutica como vía de cambio terapéutico.

Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva
de Safran y Segall (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) había separado la
relación terapéutica de los ingredientes activos de la terapia , y no la consideraban un requisito
previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es
que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que
está participando. De la misma manera que ocurría en la psicoterapia conductual, reseñada en el
punto anterior, el terapeuta cognitivo se venía presentando como un simple técnico que aplicaba
unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segall este enfoque
representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapéutico, y como ocurría con la
consideración de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecía incapaz de adaptarse a los problemas más
complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas
crónicas..) . Lo esencial aquí es hacer hincapié en el proceso subyacente a través del cual se
produce el cambio.

La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:

1º-El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.

2º-El desmentido experiencial: Rebatir creencias disfuncionales acerca de sí mismo y de otros,

mediante nuevas experiencias.

3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos inconscientes de

la propia experiencia interna.

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploración de acontecimientos de la
vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien
(B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica.
Es notable que la propuesta de estos autores de cómo se conforman las disfunciones psicológicas
guarde nexos destacables con los planteamientos de Stripper y Binder (1989) en su enfoque
psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) .
De modo sucinto, la disfunción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación
afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que
vendría a ser una estructura de representación mental que contiene información sobre el estilo
subjetivo de lo que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones.
También estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee
de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden
sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o
somáticamente, de manera inconsciente (las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El
esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y
no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, también interpersonales de los
otros, formando una especie de ciclo de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <----------
>conducta interpersonal de otros.

El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema
interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interacción
terapéutica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general serán más
fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El
terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la
posición de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de
atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción
con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no confirmar el esquema interpersonal
disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir
ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus
efectos. El problema se lleva entonces a cómo detectar la conducta del paciente que produce ese
influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales “, que se
refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la
acción del terapeuta.

En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de
evaluación.

Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente
consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.

En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la
alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones
del paciente:

(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escépticas hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.

(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de
ayuda del terapeuta/terapia.
(3)El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias.

(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.

(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del
terapeuta

(6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica

(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-conductuales,

o "defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de
problemas presentados en la misma sesión, según estas dificultades se vayan exponiendo y
presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición a la acción.

A) El foco fuera de la sesión:

Las intervenciones terapéuticas, son básicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan
los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.

Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de

manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando
una experiencia extra sesión y presenta un "marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos
automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el
terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteándole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc. Al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro
lado si el paciente relata una experiencia extra sesión y presenta un "marcador de conciencia
dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero
autocriticándolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad
autocrítica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más
centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser
protegido por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningún cuestionamiento cognitivo (seria
ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Más adelante cuando emergen los significados más
profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del
foco extra sesión el terapeuta utiliza la concreción y especificidad, pidiendo al paciente que
proporcione ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las
situaciones atravesándolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas
donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta.
En ese contexto suele ser útil preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos
generados.

Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el

terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergüenza, culpa o
ansiedad ante como se vive esa situación de lugar aúna sensación de amenaza para la propia
autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este
caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI
insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automáticos, ya que podría afectar la alianza terapéutica a través de la sensación de culpa. En
cambio es mucho más productivo en estas fases iníciales fomentar la toma de conciencia de los
pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es útil aquí encarar varias dificultades.
Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteándole
entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a re experimentar los pensamientos
automáticos cuando están teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al
paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir
captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (el terapeuta dice
al paciente: "Eso me suena a su parte racional, ¿qué hay de la otra parte?). Si el paciente no logra
acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la
sesión. (Ej. "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?, ¿que está
pensando al sentir así?"). Puede también que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos
automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia
de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiéndole que se los reserve.
También mientras se le da la opción a la reserva se explora su temor a esto (Ej. "¿Se imagina que
podría ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el
paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión
personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.

Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el
paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas
emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el
terapeuta hará bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (Ej.
sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (Ej. el
paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).

B) El foco en la sesión:

El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo
complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de
los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta esencial en este aspecto; así como su
relación con los marcadores interpersonales del paciente.

Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede
tener creencias rígidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación
terapéutica (Ej. un terapeuta que crea que experimentar atracción hacia sus pacientes es
inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación, tendrá problemas con
los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada
hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.

Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la
sesión, o supervisándose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado
en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el
paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, así como los
pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que
marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación
participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta
comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relación de modo
que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se
pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.

La TCI propone 4 tipos de comunicación:

1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar conciencia de
sus efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: "En
este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le
dice: "En este momento siento deseos de protegerle".

2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto: El
mensaje adopta una forma general del estilo: "En este momento siento tal cosa, ¿se corresponde
esto con algo que usted está sintiendo?".

3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta
del paciente: Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que estoy
siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es
importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como
afirmaciones categóricas.

4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-
afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresión de tal, cuando
observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?".

La meta comunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/

paciente están experimentando en el aquí-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus
marcadores interpersonales (así como en momentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin
embargo la meta comunicación también está sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de
seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas
llaman "alusiones a la transferencia" (Ej. un paciente que se siente atraído por su terapeuta puede
hablar del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de
los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el
paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más
productivo es si además se si conectan y meta comunican con el aquí-ahora de la relación.

C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción:

Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar

sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se había
mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones,
evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en sí mismo va a
reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional.

El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas
actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de
ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le meta comunica con empatía esa pena,
puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciéndose que no le gusta sentir
eso y que debe contenerlos o apartarlos de sí mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el
cómo se bloquea".

Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaría saber ¿cómo lo
hace?, ¿Cómo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del
paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Más adelante estos pueden
ser cuestionados.

Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de
acciones motoras, gestos, etc., el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas
experienciales (véase terapia vivencial y procesual de Greenberg y col). Estas proporcionan
reactivación de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son
simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.

La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo
limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai, y la terapia
vivencial y procesual de Greenberg y cols.

Los nuevos enfoques psicoterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las
funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.