MAANAA01T

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE DOCENCIA – JEFATURA DE POSGRADO
MANEJO DE LA VÍA AÉREA AVANZADA POR TÉCNICA DE SECUENCIA DE

INTUBACIÓN RÁPIDA POR PERSONAL OPERATIVO, RESIDENTES Y
MEDICOS ADSCRITOS, EN URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL
REGIONAL C/MF NO. 1.”
PARA OBTENER EL GRADO DE:

ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS
PRESENTA:
Dr. Marco Antonio Aparicio Andrade
DIRECTOR DE TESIS
Dr. José Isaac Velázquez Alcántara
Investigadores Asociados
Dra. Luz María González Robledo.
Dra. Mactzil Teresa Sánchez García
Cuernavaca, Morelos, México a 28 de Febrero del 2019
1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
PRESENTA
Marco Antonio Aparicio Andrade
NUMERO DE REGISTRO SIRELCIS :

R-2018-1701-001
SINODALES
Presidente Firma
Secretario Firma
Primer Vocal Firma
Segundo Vocal Firma
Tercer Vocal Firma
Dr. David Martínez Duncker Ramírez Dra. Vera Lucía Petricevich

Director de la Facultad de Medicina Jefa de Posgrado
Cuernavaca, Morelos, México a 28 de Febrero del 2019
2
3
DEDICATORIA
La vida se asemeja a un viaje en tren. Con sus estaciones y cambios de vía, algunos
accidentes, sorpresas agradables en algunos casos, y profundas tristezas y enseñanzas en
otros
Al nacer, nos subimos al tren y nos encontramos con nuestros padres, y familia, creemos
que siempre viajarán a nuestro lado. Pero en alguna estación ellos se bajarán dejándonos
seguir el viaje, No obstante, muchas otras personas que nos serán muy especiales y
significativas, se irán subiendo al tren de nuestra vida, compañeros que se vuelven amigos y
amigos que se vuelven hermanos, familia
Mi tesis la dedico a:
Mi mama que a pesar de la distancia fisica siempre estuvo conmigo y me apoyo en este
camino que parecia en muchos momentos que nunca iba a terminar
A mis abuelos quienes siempre han sido mi maximo orgullo mi ejemplo a seguir, a creer a
luchar y siempre tener Fe
A mi Tia Aida su apoyo constant,e incondicional, que siempre me a brindado, por ser un
ejemplo de integridad y lucha
Mis compañeros de viaje en esta travesia que se convirtieron en mis amigos y ahora en mi
familia que aprendi a luchar junto a ellos y no nos dejamos vencer
i
AGRADECIMIENTOS
A mi familia y amigos por su apoyo incondicional y a darme la fuerza para seguir adelante.
A todos y cada uno de los Doctors que en algun aspecto me enseñaron y compartieron .
Especialmente a la Dra. Mactzil Teresa Sánchez García ,Dr. José Isaac Velázquez
Alcántara, Dra. Luz María González Robledo. Que me brindaron en todo momento su
apoyo para lograr culminar este proyecto
A la gente, amigos y famailiares que no dudaron en mi y que me han contribuido en
convertirme en una mejor persona.
Agradezco infinitamente su tiempo y su dedicacion
Agradezco a Dios la oportunidad y la vida .
II
RESUMEN
Antecedentes: La falla respiratoria aguda es una condición de emergencia inmediata en el
servicio de urgencias, La intubación orotraqueal por secuencia de intubación rápida es uno
de los procedimientos más frecuente pero también es uno de los procedimientos que
conlleva más morbi-mortalidad y complicaciones por la falta de habilidad del personal.
Objetivo: Se Evaluó el manejo de la vía aérea avanzada por técnica de secuencia de
intubación rápida por personal operativo, médicos residentes y médicos adscritos del
servicio de urgencias del Hospital General Regional c/MF No. 1 (HGR c/MF No. 1). ). En
un periodo de estudio comprendido de 01 de junio al 31 de diciembre del 2017. Material y
Métodos: Estudio descriptivo de carácter evaluativo realizado en el HGR c/MFNo.1. Se
llevó a cabo la evaluación de la técnica de secuencia de intubación rápida en los residentes
y médicos adscritos al servicio de urgencias. El método de evaluación consistió en la
observación directa del procedimiento y llenado de rúbrica de evaluación por parte del
investigador asociado (residente) y 3 residentes más, consta de 7 pasos,. La escala de
medición establece una puntuación del 0 al 14 según las destrezas y habilidades de quien
realiza el procedimiento. Una puntuación menor o igual a 9 indica la necesidad de
capacitación y entrenamiento en la maniobra. Resultados: En el 79% de los casos se
realizó de manera exitosa el manejo de la vía aérea por secuencia de intubación rápida. El
72% no presentó complicaciones, la complicación más frecuente intubación esofágica 17%.
Se observó la relación entre el número de intentos y el conocimiento del operador a más
alta calificación en la evaluación, menor número de intentos (P Fisher de 0.004),
identificando una relación positiva entre el número de intentos y la presentación de
complicaciones, entre más intentos, más complicaciones (P de Fisher de 0.022).
Conclusiones: La técnica secuencia de intubación rápida es uno de los procedimientos
más frecuentes no esta exenta de complicaciones. A mayor número de intentos mayores
complicaciones. A mayor grado académico tener cursos de vía aérea, disminuye el número
de intentos para una intubación exitosa. Por lo que posterior a la realización de este estudio
se propone realizar cursos de vía aérea, o la oportunidad de que los residentes desde su
primer año, y los médicos adscritos les otorgue las herramientas y oportunidades
Palabras clave: Secuencia de intubación rápida, vía aérea, vía aérea difícil, residentes de
urgencias, médicos adscritos.
III
INDICE
o DEDICATORIA I
o AGRADECIMIENTOS II
o RESUMEN III
o I.-INTRODUCCIÓN 1
o 2.-MARCO TEÓRICO 5
o II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 17
o III.JUSTIFICACIÓN 19
o IV. OBJETIVOS 20
o Objetivo general 20
o Objetivos específicos 20
o V. HIPÓTESIS 21
o VI. MATERIAL Y MÉTODOS 22
o Tipo de estudio 22
o Población de estudio 22
o Criterios de selección 22
Criterios de inclusión 22
Criterios de exclusión 22
o Operacionalización de las variables 23
o Muestra 35
o Procedimiento 35
o Análisis estadístico 37
o Recursos 37
Recursos materiales 37
Recursos humanos 37
Apoyo Financiero 38
o VII.- PRECEPTOS ÉTICOS 38
o VIII. RESULTADOS 40
o IX. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 48
o XI. CONCLUSIONES 50
o XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
IV
o ANEXOS 54
o Anexo 1: Dictamen de Autorizado y número de Registro SIRELCIS. 54
o Anexo 2: Instrumento de recolección de datos. 55
o Anexo 3: Rúbrica de evaluación de Intubación Orotraqueal mediante técnica de Secuencia
de Intubación Rápida. 57
o Anexo 4: Escala de MACOCHA para valoración de vía aérea difícil 60
o Anexo 5: Consentimiento informado 61
o Anexo 6: Cronograma 64
No.
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1.- Escala de MACOCHA para valoración de vía aérea difícil 6
Tabla 2.- Fármacos sedantes e inductores dosis, inicio y duración 12
Tabla 3.- Fármacos relajantes musculares 13
Tabla 4. Operacionalización de las variables 23

Tabla 5. Distribución de médicos residentes y adscritos al servicio de
40
urgencias del HGR no. 1 por sexo y edad
Tabla 6. Distribución de los médicos residentes y adscritos al servicio de

41
urgencias del HGR no. 1 según grado académico
Tabla 7. Número de intentos realizados de intubación orotraqueal de

acuerdo a la vía aérea, y grado académico de los residentes de urgencias 43
y médicos adscritos al servicio de urgencias del HGR no.1
Tabla 8. Resultados obtenidos de la evaluación de la rúbrica durante la

secuencia de intubación rápida de los médicos residentes y adscritos al 44
servicio de urgencias del HGR no. 1 según su grado académico
Tabla 9. Relación entre número de intentos y calificación obtenida en la

45
rúbrica de intubación por secuencia rápida en residentes y adscritos al
V
servicio de urgencias del HGR no. 1.
Tabla 10. Relación entre número de intentos de intubación en el

procedimiento de secuencia de intubación rápida y la presencia de 46
complicaciones.
No.
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1.- Posición y protección de la vía aérea 14
Figura 2.- Posición BUHE 15
Figura 3.- Beneficios de la Posición BUHE 15
No.
ÍNDICE DE GRÁFICAS
Página
Gráfica 1. Distribución de casos con vía aérea difícil atendidos por grado
académico de los residentes de urgencias y médicos adscritos al servicio 42
de urgencias del HGR no. 1
Gráfica 2. Intubación exitosa según grado académico de los residentes

43
de urgencias y médicos adscritos al servicio de urgencias del HGR no. 1
Gráfica 3. Complicaciones presentadas durante la realización del
procedimiento de secuencia de intubación rápida en el área de urgencias
45
del HGR no. 1 durante el periodo 01 de junio al 31 de diciembre del
2017
Gráfica 4. Relación observada entre toma de cursos de vía aérea y

calificación obtenida en la rúbrica en residentes y adscritos al servicio de 47
urgencias del HGR no. 1.
VI
VII
I.-INTRODUCCIÓN
El Comité de Revisión de la Residencia de Medicina de Emergencias de Estados Unidos de

América del Norte, ha identificado 16 procedimientos y cuatro tipos de reanimación que
deberían ser documentados a fin de hacer un análisis constante de sus características. Los
datos demuestran que realizar cierto tipo de procedimientos así como la morbimortalidad
relacionada a las complicaciones, depende probablemente de la experiencia del personal
que realiza el procedimiento en este caso los residentes de los diferentes grados
académicos.(1)
En diferentes instituciones hospitalarias, el número y tipo de procedimientos realizados por
los residentes de la especialidad de urgencias a lo largo de su formación es muy variada de
manera general, algunos ejemplos de ello son: un estudio en EUA que realizó seguimiento
de forma computarizada a 112 programas académicos que consistían en observar los
procedimientos que se realizaban en el servicio de urgencias, encontró que durante la
formación de los residentes, éstos realizaron en promedio 65 intubaciones orotraqueales, 2
cricotiroidectomías, 23 catéteres subclavios, 17 pleurostomías (1,2); otro estudio realizado
en 1993 que revisó 98 programas, señaló que los procedimientos más comúnmente
realizados por los residentes fueron intubación orotraqueal, reducción de luxación de
hombro, toracotomía y colocación de marcapasos.(1)
Como es evidente en los estudios referidos, los principales procedimientos en el área de
urgencias son el manejo de la vía área avanzada y la intubación orotraqueal, por lo que es
importante contar con un adecuado manejo de este procedimiento. De no ser así, es
necesario contar con programas de entrenamiento y perfeccionamiento de los diferentes
métodos para que el personal médico y los médicos en formación mejoren sus habilidades y
destrezas en el manejo de la vía aérea.
Las diferentes técnicas que existen para el manejo de la vía aérea en diversas circunstancias
y tipos de pacientes es una habilidad obligatoria de todos aquellos médicos que se
encuentren en contacto con pacientes críticos. Estos pacientes pueden presentar diferentes
grados de hipoxemia, acidosis e inestabilidad hemodinámica en el momento de la
intubación por lo que no toleran ningún retraso en conseguir una vía aérea segura. (1,2)
1
Las condiciones para el manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias deben ser lo más
cercanas a lo ideal en cualquier circunstancia. Esto incluye contar con el personal
adecuado, el adiestramiento del personal, una colocación óptima del paciente, la
iluminación conveniente y el equipamiento necesario que nos permita usar alternativas de
abordaje en caso de complicación. (1,3)
El manejo correcto de la vía aérea en el servicio de urgencias constituye una competencia
básica, y un método que todo el personal que se encuentra en estas áreas debería manejar y
estar familiarizado con las técnicas de intubación, ya que el objetivo primordial es asegurar
una vía aérea definitiva en pacientes que lo ameriten.(2)
La ventilación mecánica invasiva (VMI) se considera un soporte a la respiración, ya que de
manera artificial introduce oxígeno en el sistema respiratorio, por medio de un sistema
mecánico externo o ventilador. (4)
Es ampliamente conocido que las condiciones de intubación en situaciones de urgencias
ocasionalmente no son las óptimas. En el paciente en estado crítico, el manejo de la vía
aérea avanzada es el paso inicial y constituye un paso primordial para la vía respiratoria.
La secuencia de intubación rápida es un procedimiento diseñado para disminuir el riesgo de
una probable broncoaspiración, arritmias y paro cardiorrespiratorio, mientras se asegura el
manejo de la vía aérea avanzada, mediante la colocación de un tubo orotraqueal. (2)
La secuencia de intubación rápida debe seguir un orden estructurado y racional, esto
asegura la capacidad de prever dificultades e implementar alternativas de manejo exitoso en
situaciones de vías aéreas difíciles.
1.-ANTECEDENTES
Un estudio realizado en Glasgow Inglaterra, en Mr. C A Graham, Accident and Emergency

Department, Southern General Hospital, llamado “Advanced airway management in the
emergency department: what are the training and skills maintenance needs for UK
emergency physicians” se propuso evaluar el manejo de la vía aérea en residentes y
médicos de urgencias. El estudio concluyó que no existe método para valorar el manejo de
la vía aérea en Reino Unido, por lo tanto no existe manera específica de mejorar el
aprendizaje de los residentes, aunque recomiendan implementar un curso de adiestramiento
2
específico para mejorar la técnica y disminuir el número de complicaciones asociadas. (22)
The University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque realizó un estudio
retrospectivo en Octubre del 2005 titulado “Airway Management by US and Canadian
Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal
Intubation Attempts” donde se observaron notas de los procedimientos de los residentes de
urgencias y se clasificó la destreza para el manejo de la vía área avanzada en urgencias. Los
resultados mostraron que 70% de los residentes intubaron de manera exitosa, de esos 75%
fue al primer intento, 15 % al segundo y 10% en el tercer intento; 20% requirieron de un
residente de mayor grado académico y 5% desistieron los intentos. (23)
A finales de los años 70s un estudio realizado en Butterworth Hospital Department of
Emergency Medicine, Michigan, Estados Unidos. Mostró que las complicaciones derivadas
del procedimiento no parecía depender al 100% de las habilidades y experiencia del
operador, más bien era la combinación de variables y entre las predictoras para posibles
complicaciones y pronóstico fueron la realización de 3 o más intentos fallidos por falta de
habilidad, falta de personal que apoyara durante la maniobra, insumos insuficientes, o
material inadecuado. (23)
En Venezuela en 2013, en el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” realizaron un
estudio denominado “Nivel de conocimiento de la intubación orotraqueal del personal
médico residente de los posgrados clínicos”, cuyo objetivo general fue evaluar el nivel de
conocimiento de la intubación orotraqueal de los médicos residentes de los postgrados
cliń icos-quirúrgicos del Hospital. Los resultados mostraron que el nivel de conocimiento de
los médicos residentes sobre intubación orotraqueal fue regular (50%) y deficiente (42,5%),
siendo las especialidades con mayor debilidad Ginecologiá -Obstetricia, Traumatología y
Cirugía General, y los aspectos más deficientes era el conocimiento de la anatomía, la
técnica y el material requerido. El estudio fue de tipo descriptivo, no experimental,
transversal con 80 médicos residentes y se empleó́ un cuestionario auto administrado, de
respuesta individual y anónima, conformado por 20 preguntas. La principal conclusión fue
que el nivel de conocimiento de los médicos residentes sobre intubación orotraqueal era
predominantemente deficiente. (24)
En el Hospital General Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social CDMX
en el Servicio de Urgencias Adultos, se llevó a cabo en el año de 2002, un estudio reportó
3
160 intubaciones orotraqueales en un lapso de tres meses. Se concluyó que el
procedimiento se realiza con elevada frecuencia en el área de reanimación de urgencias
adultos, sin embargo el estudio no da a conocer de manera amplia el manejo completo de la
intubación por secuencia de intubación rápida. (18)
En la gaceta Medica Mexicana de 2010, se publicó un estudio llamado “Procedimientos
realizados por residentes de la especialidad de urgencias en una sede de México”. Este
estudio de tipo observacional, transversal, descriptivo, censó a todos los médicos residentes
de la especialidad de urgencias de un Hospital con sede en el Distrito Federal durante el
ciclo académico 2007-2008. El total de los participantes fue de 33 médicos residentes. Se
registraron en total 12,075 diferentes procedimientos agrupados en 20 tipos; los residentes
que participaron en estos procedimientos fueron: 33% (4,022) de primer año, 38.29% (24)
de segundo año y 28.42% (24) de tercer año. De manera general, los procedimientos que
predominaron en los tres grupos fueron la intubación orotraqueal 2,376, los accesos
venosos centrales 2,307, las maniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar 1,624 y las
venodisecciones 851.(18) Entre las principales conclusiones del estudio destacan la
necesidad de plantear un seguimiento y estudio comparativo entre diferentes sedes a fin de
tener una idea más clara de la situación de la formación de especialistas en urgencias dentro
de México y desarrollar un análisis que profundice sobre los aspectos cualitativos
(indicación, oportunidad, eficacia, etcétera) de cada uno de los procedimientos realizados.
Tendría que considerarse la posibilidad de ajustar y equilibrar las rotaciones que tienen los
residentes a fin de mejora el número y calidad de procedimientos que efectúan. Se
requieren estrategias y líneas de investigación que profundicen sobre los aspectos de
calidad en los procedimientos. (18)
En el Hospital General Regional c/MF no. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social en
Cuernavaca Morelos, entre 2015 y 2018, se realizó un estudio titulado “Caracterizacion de
los pacientes que ingresan al área de choque del servicio de urgencias del Hospital
General Regional no.1 durante un periodo de 6 meses”. Dentro de los objetivos específicos
se estableció describir los procedimientos invasivos mayormente realizados en el área de
choque. Los resultados documentados a partir de 129 procedimientos en el área de choque,
de los cuales 51% fue colocación de catéter central, el 36.5% fue la intubación orotraqueal,
el 5.5% colocación de sonda endopleural, el 1.5% colocación de marcapasos, en cuanto al
4
5.5% restante se encuentra la colocación de sondas de Sengastaken, Blaquemore, y
taponamiento posterior (26).
2.-MARCO TEÓRICO
La Intubación orotraqueal de emergencia en el ámbito hospitalario se realiza usualmente en

los servicios de urgencias o en áreas de atención de pacientes críticos. La necesidad de
intubación puede ser evidente, como un paro cardiorespiratorio, traumatismo
craneoencefalico severos u otras situaciones que comprometan la vida o la respiración del
paciente. A veces la decisión de intubar puede ser el resultado de una evaluación dinámica
sobre la base de un deterioro progresivo, a pesar del manejo médico y la asistencia
respiratoria no invasiva. La intubación orotraqueal debe ser realizada por personal
capacitado. Consiste en la introducción de un tubo en la vía aérea que se coloca por
visualización directa de las cuerdas vocales a través del uso de un laringoscopio que pude
incluir hojas de tipo recto o curvo. (5)
Indicaciones:
Apnea.
Deterioro del estado de conciencia.
Glasgow igual o menor de 8.
Dificultad para mantener la vía aérea permeable.
Protección de posible aspiración.
Fracturas faciales con vía aérea inestable.
Hematoma retro faríngeo.
Convulsiones sostenidas.
Lesión de vía aérea por inhalación.
Quemadura de vía aérea.
Insuficiencia respiratoria.
Requerimiento de sedación.
Requerimiento de ventilación prolongada.
Traumatismo cráneo encefálico (TCE) severo.(4,5)
Es trascendental recordar que, a mayor grado de dificultad en la intubación, mayor
incidencia y severidad de las complicaciones. Hasta 30% de los fallecimientos durante la
5
intubación puede atribuirse a una vía aérea difícil.(4,5)
La escala de MACOCHA es un score elaborado por la Sociedad Americana del Tórax en
2017, que valora a los pacientes con una vía aérea difícil, a través de un puntaje que va
desde 0 (vía aérea fácil) a 12 (vía aérea extremadamente difícil) 6 puntos (vía aérea
moderadamente difícil). (Tabla 1) (19,20)
Tabla 1.- Escala de MACOCHA para valoración de vía aérea difícil
FACTORES PUNTOS
FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE
 Mallampati III ó IV 5
 Columna cervical con poca movilidad 2
 Apertura bucal limitada < 3cm 1
FACTORES RELACIONADO CON LA PATOLOGIA
 Coma 1
 Hipoxemia severa (spo2 < 80%) 1
FACTORES RELACIONADOS AL OPERADOR
No ser Anestesiólogo 1
TOTAL 12
Fuente: Revista americana de anestesiología 2003
Técnicas:
La Sociedad Americana de Anestesiología publicó en 1993 y en el 2003 las

recomendaciones para el manejo de la vía aérea. Aunque dichos algoritmos han tenido un
amplio seguimiento, su aplicabilidad en la Unidad de Cuidados Intenivos (UCI) y en salas
de urgencias es limitada dado que se basan en el estudio preoperatorio y la posibilidad de
retrasar la cirugía si se prevé una situación complicada. (8,9)
Varios autores han creado algoritmos que intentan estandarizar el manejo de la vía aérea en
situaciones de emergencia.
A continuación se expone la propuesta de Walls, modificada por Reynolds y Heffner Ren
en el 2001. (11)
6
Estos autores clasifican los intentos de intubación en diversas categorías, como métodos
alternativos para el manejo de la vía aérea avanzada, siendo la técnica de secuencia de
intubación rápida la más utilizada en México y Centroamérica. Las diferentes técnicas se
detallan a continuación: (12,13)
1. Universal: técnica de inicio en todos los pacientes.
2. Secuencia de intubación retardada.
3. Secuencia de intubación rápida.
4. Crash: paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Que no respondan
a estímulos previa manipulación, sin uso de medicamentos relajantes
musculares ni inductores o sedantes.
5. Difícil: intubación selectiva con broncoscopio de fibra óptica, en caso de
enfrentarnos a una vía aérea difícil. O que por complicaciones pulmonares
amerite intubación selectiva de un solo bronquio.
6. Fallida: tras tres o más intentos de intubación sin éxito.
Dentro de la secuencia de intubación rápida, el Dr. Schwartz D. et al publicó en las guías de
anestesiología en el 2005 los factores de mal pronóstico en los pacientes críticos al
momento de realizar secuencia de intubación rápida, llamados HOP Killers (por sus siglas
en inglés. (14)
 Hipotensión
 Oxigenación (hipoxemia)
 pH
La secuencia de intubación rápida (SIR)

Es un procedimiento diseñado para minimizar el tiempo necesario en el aseguramiento de
la vía aérea, mediante la colocación de un tubo orotraqueal, en pacientes con alto riesgo de
broncoaspiració n, en situaciones de emergencia. Teniendo claro este panorama, es
indiscutible la importancia de la educación y el entrenamiento relacionado con la secuencia
de intubación rápida que debe hacerse a los médicos responsables de las salas de urgencias.
(7,11)
La secuencia de intubación rápida (SIR) es un procedimiento diseñado para disminuir el
riesgo de broncoaspiración, mientras se asegura la vía aérea mediante la colocación de un
7
tubo orotraqueal. A finales de los años setenta, la evaluación inicial de la intubación en
servicios de emergencias indicaba que las complicaciones derivadas del procedimiento no
parecían depender de la experiencia del operador, pero, hoy en día está claramente
establecido que una de las variables importantes de posibles complicaciones y pronóstico,
es la realización de dos o más intentos fallidos de intubación (8,9)
La literatura médica anglosajona resume el orden de la SIR en las siete P:(5, 8,9)
1) Preparación.
2) Preoxigenación.
3) Premedicación .
4) Parálisis e inducción.
5) Posicionamiento y Protección de la vía aérea.
6) Procedimiento del tubo (Colocación del tubo).
7) Post-intubación. (Manejo)
1. Preparación:
En el ámbito de una SIR, la preparación significa tener listo el equipo necesario, los
equipos de seguimiento mínimos disponibles y los medicamentos tanto para premedicación,
inducción y relajación como para una eventual complicación relacionada con el
procedimiento que ocasiona la necesidad de la intervención. (9,11)
Esto es responsabilidad administrativa del servicio de urgencias y debe ser auditada
diariamente por el equipo comprometido con la sala de reanimación, con el fin de evitar
que los faltantes o los fallos se detecten durante la realización de la SIR.
La nemotecnia LEMON (por sus siglas en inglés) se ha sugerido como un método para
evaluar la vía aérea previa a la intubación:
L: Look, (observar) externamente para identificar condiciones predictores de vía aérea
difícil (obesidad, cuello corto, masas, trauma de cuello a cara, lengua protruyente, ausencia
de piezas dentales, alteración de oclusión, mandíbula pequeña, barba y pacientes ancianos
con pérdida de tejido facial.
E: Evaluate, (evaluar) regla de 3-3-2. Esta regla puede detectar una vía aérea difícil. En
promedio se puede decir que la mayoría de los pacientes cumplen los criterios.
- 3 traveses de dedo de apertura oral y buen movimiento mandibular.
8
- 3 traveses de dedo del mentón al hioides.
- 2 traveses de dedo del piso de la boca al cartílago tiroides.
M: Mallampati, clasificación de la relación de la lengua y las demás estructuras del istmo
de las fauces.
O: Obstruction (obstrucciones) considerar posible obstrucción de vía aérea.

N: Neck mobility (movilidad del cuello), trauma o patología que imposibilite o limite la
extensión.
2. Preoxigenación:
La intubación orotraqueal es precedida de unos minutos de oxigenación, comúnmente
mediante el uso de bolsa-mascarilla, para prevenir y retardar la desaturación, en sujetos
sanos. La preoxigenación previene de un periodo de apnea y reservorio alveolar de
aproximadamente 5-7 minutos con una saturación de O2 de 90%. (1, 11,14) Su propósito es
reemplazar el nitrógeno que se encuentra en la vía aérea (capacidad funcional residual) por
concentraciones elevadas de oxígeno para permitir el aumento del tiempo de paro
respiratorio y prevenir la hipoxia, definida como una saturación menor al 90%, medida con
la oximetría de pulso. (12,13)
Durante la apnea, la velocidad de desaturación arterial depende principalmente del volumen
de oxígeno contenido en el depósito pulmonar. El contenido alveolar de oxígeno (VAO2) es
función del Volumen alveolar (VA = CVF) (capacidad vital forzada) y de la fracción
alveolar de oxígeno. (15)
La eficacia de la preoxigenación se puede valorar por oximetría (fracción espirada de
oxígeno) o bien por pulsioximetría.
También es importante considerar los SVO2.( saturación venosa de oxigeno) Estos son: El
contenido arterial de oxígeno (CaO2) que depende del nivel de Hemoglobina y el gasto
cardíaco. Se alcanza una preoxigenación máxima, cuando los compartimentos alveolar,
arterial, tisular y venoso están entre 95- 100% saturados de oxígeno. Si antes de la fase de
apnea se ventila con oxígeno al 100% el tiempo suficiente para la desnitrogenización la
PAO2( presión arterial de oxigeno) esta situación permitiría un tiempo de apnea de 5 -9
minutos antes de que se produjese una SaO2( saturación arterial de oxigeno) crítica. (16,17)
9
Aplicación del índice de reserva de oxígeno (ORI)
La saturación de oxígeno arterial medida por medio de la pulsioximetría no invasiva (SpO 2)
no puede evaluar la oxigenación en el rango hiperóxico (oxigenación mayor a la normal)
debido a un aplanamiento de la curva de disociación de la oxihemoglobina. La presión
parcial de oxígeno medida por gasometría de sangre arterial (PaO 2) se puede usar como una
indicación de la oxigenación a lo largo de todos los rangos. Sin embargo, los resultados son
intermitentes y tardíos.
El ORI es un parámetro no invasivo y continuo que sirve para dar una indicación del
estado de oxigenación del paciente en el rango hiperóxico moderado (PaO2 > 100
y ≤ 200 mm Hg), que se define como la “reserva” de oxígeno del paciente.(29,30)
El ORI es un índice en una escala que va de 0,00 a 1,00 el ORI puede ampliar, de manera
no invasiva y continua, la visibilidad del estado de oxigenación del paciente, está destinado
a complementar, más no sustituir, las mediciones de SaO2/y PaO2 (29).
El ORI puede brindar una indicación anticipada de la desaturación inminente en adultos,
con base en las tendencias en la relación entre el ORI y la PaO2. Las disminuciones de 0,24
pueden servir de indicación anticipada de un descenso en la PaO 2 cuando la SpO2 sigue en
valores normales aparentes. (30)
3. Premedicación:
Se han reportado efectos hemodinámicos potencialmente nocivos durante la laringoscopía
directa, o la administración de los medicamentos necesarios para realizar estos
procedimientos. Dentro de estos efectos se presentan principalmente bradicardia,
taquicardia, hipotensión arterial, aumento de la presión intracraneana, hipercalemia, paro
cardiorrespiratorio y broncoespasmo (17,18).
La premedicación intenta atenuar o evitar los efectos hemodinámicos, respiratorios o
metabólicos que causen riesgo a la vida o empeoren las condiciones de salud de los
pacientes. Para optimizar la eficacia de la premedicación, los medicamentos utilizados
deben administrarse entre dos y tres minutos previos a la inducción; por lo anterior, y en los
casos indicados en los servicios de urgencias, se recomienda llevar a cabo esta fase de
forma simultánea con la preoxigenación.(14,16)
10
El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta fisiológica. Se ha descrito el uso de
múltiples drogas en esta etapa, pero es importante destacar que si bien no es una droga, la
volemizació n activa es fundamental, debido a que la intubación y la consiguiente
ventilación con presión positiva, pueden ser catastróficas en un paciente hipovolémico.
Esto debido a que si bien la ventilación con presión positiva intratorácica disminuye la
precarga, lo que predomina es la mejoría en la poscarga y por consiguiente mejoría del
gasto cardiaco.
La nemotecnia “LOAD” se refiere al empleo, tres minutos antes de la inducción, de los
siguientes fármacos: lidocaína, opioides, atropina y dosis desfasciculantes de succinilcolina
según corresponda.
 Lidocaína: Se utiliza como antiarrítmico perteneciente al grupo IB de la clasificación
de Vaughan Williams) bloquea los canales de sodio en el potencial de acción
transmembrana (10,11), disminuye la respuesta a la manipulación de la vía aérea, el
broncoespasmo durante la laringoscopia. La dosis recomendada es 1 a 1.5 mg/kg
peso.(11,12) La evidencia que apoya esta recomendación es débil
 Fentanilo: Cabe mencionar que en la dosis adecuada, cualquier sedante o hipnótico
puede disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia. El fentanilo es un opioide de
vida media corta y de rápido inicio de acción que disminuye de manera significativa la
respuesta simpática (taquicardia e hipertensión arterial). La dosis recomendada es de 2-
5 μg/kg. (11,12)
 Atropina:. Se utiliza como antiarrítmico perteneciente al grupo V de la clasificación de
Vaughan Williams) (10,11) es un fármaco anticolinérgico inhibe la función
parasimpática gracias a sus receptores muscarínicos (11,12) La evidencia existente es
escasa, hasta el momento no hay elementos suficientes que avalen el uso rutinario.
Dosis 0.01 a 0.02 mg/ kg, de uso principalemente en pacientes pediátricos(13,14)
4. Parálisis e inducción:
La inducción y la relajación neuromuscular constituyen la intervención terapéutica
medicamentosa cuyos objetivos son facilitar y optimizar las condiciones para la intubación
traqueal, y además, disminuir el estrés que dicho procedimiento.(15,16)
Con el paso del tiempo, el desarrollo y la investigación de nuevas sustancias han ampliado
11
el arsenal terapéutico y se han intentado gran cantidad de combinación de medicamentos
para alcanzar los mejores resultados con los mínimos riesgos en las diferentes
circunstancias clínicas. Entre ellas se destacan las condiciones en las que el riesgo de usar
relajantes musculares de acción despolarizarte inhiben su uso, la necesidad de intubación
traqueal en pacientes con severa afectación hemodinámica o choque y la necesidad de
intubación traqueal en distintas circunstancias clínicas que se consideran comorbilidad
asociada.( Tabla 2)(23, 24)
Tabla 2.- Fármacos sedantes e inductores dosis, inicio y duración
Agente Dosis Inicio Duración (min)
Ketamina 1- 2 mg/kg 30 -50 segundos 5-10 min
Propofol 1.5 - 2.5 mg/kg 30- 40 segundos 3 - 5 min
Midazolam 0.1 - 0.4 mg/kg 1 - 2 minutos 60 min
Tiopental 3-4 mg/kg 30 seg - 1 min 5- 10 min
Etomidato 0.2 - 0.6 mg/kg 60 segundos 3 -10 min
Fentanilo 3-5 mcg/kg 30 -40 segundos 10 - 15 min

Fuente: ABC de la anestesiología/ Fármacos en vía aérea difícil 2016
Los relajantes musculares producen bloqueo de la transmisión colinérgica, actúan sobre la

placa motora lo que conlleva parálisis muscular, resultan útiles para facilitar y agilizar la
intubación. Llorens ha destacado que el bloqueante neuromuscular idóneo en esta
aplicación debería cumplir cuatro requisitos:
 Rápido inicio de acción,
 Breve tiempo de recuperación,
 Efectos hemodinámicos mínimos y ausencia de efectos sistémicos indeseables.
Se dividen en despolarizantes y no despolarizantes. (16,17)
12
Dentro del grupo de los despolarizantes se encuentra:
-Succinilcolina: es un bloqueante neuromuscular despolarizante, está constituida por dos
moléculas de acetilcolina. Tiempo de duración corto por lo que era el ideal en la ISR y
produce pocos efectos hemodinámicos (bradicardia, hipotensión). Su utilización no es
recomendable en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieran ocasionarla
(gran quemado), ni en aquellos con antecedentes de hipertermia maligna. Sin embargo, los
pacientes de la UCI no son candidatos a recibir succinilcolina, por los periodos prolongados
de inmovilidad a los que se ven expuestos, (16) anteriormente previo a las guías de
anestesiología del 2015 era el relajante muscular de elección.(17,18)
Los relajantes musculares no despolarizantes, actúan también a nivel de placa
neuromuscular de manera competitiva. Existe una gran variedad, con diferentes perfiles
hemodinámicos y tiempo de acción. Estos pueden ser revertidos con anticolinesterásicos,
entre los que se cita la neostigmina. (19)
-Rocuronio: Medicamento de elección para la secuencia de intubación rápida según las
guías 2016 de medicina crítica y anestesiología (17), la duración de su acción es 50 a 100
segundos en intubación programada con dosis de 0.3 mg/kg, para secuencia de intubación
rápida se requiere de una dosis de 1,2 mg/Kg para lograr una adecuada relajación. En
menos de 60 segundos.(18) Debe tenerse cuidado con pacientes que presentan miastenia
grave o síndrome miasténico, enfermedades hepáticas, enfermedades neuromusculares,
carcinomatosis o caquexia debido a que la duración de la acción puede prolongarse
considerablemente. ( Tabla 3) (19)
Tabla 3.- Fármacos relajantes musculares
Fármaco Dosis Inicio Duración
Succinilcolina 1 - 2 mg / kg 1 min 10- 12 min
Vecuronio .1 mg/ kg 3- 4 min 45 – 60 min
Rocuronio 1-1.5 mg/kg 50- 90 segundos 30- 40 min
Cisatracurio .02 -.15 mg/ kg 2- 3 min 30 – 50 min
Fuente: ABC de la anestesiología/ Fármacos en vía aérea difícil 2016
13
5. Posicionamiento y protección de la vía aérea:
En la figura 1 se encuentra descrito la Posición y protección de la vía aérea.
Figura 1.- Posición y protección de la vía aérea
Fuente: Manejo avanzado de la vía aérea, Revista Americana de Anestesiología. Elsevier
El procedimiento tradicional para la colocación de un tubo orotraqueal ha sido la

laringoscopia directa, colocando al paciente en posición supina con una ligera extensión del
cuello que debe limitarse en pacientes con sospecha de lesión cervical o en pacientes con
riesgo de subluxación atlantoaxial, para minimizar el riesgo de una lesión
secundaria.(13,18)
La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la inducción hasta completarse la
intubación, realizándose mediante 2 maniobras: maniobra de Sellick y/o maniobra de
BURP, (back, up, right, position), que se debe realizar durante la laringoscopia presionando
el cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha, y demuestra ser una maniobra sencilla
que mejora la visibilidad de la laringe, ofreciendo esta última mejores resultados, para
facilitar la exposición de la glotis.(17, 22,23)
Colocación del paciente en posición de "sniffing"(olfateo) o en caso necesario la
estabilización en línea de columna cervical mediante tracción manual. (19)
En las guías 2015 de manejo de la vía aérea difícil en pacientes críticos menciona la
posición ( BUHE) que por sus siglas en ingles “back up head elevated intubation, (18,19)
disminuye la tasa de complicaciones con respecto a la posición en supino. Un estudio
titulado Head elevated patients positioning decreases complications of emergent tracheal
14
intubation in the ward and intensive care unit. Mostro que el 22.6% de los pacientes en
posición supina presentaban complicaciones, entre ellas la principal fue broncoaspiracion, y
solo el 9.3% de la población en posición de BUHE, por lo tanto es considerada una mejor
técnica en la secuencia de intubación rápida descrita en la Figura 2 (19)
Figura 2.- Posición BUHE Obtenida de

Head-Elevated Patient Positioning Decreases
Complications of Emergent Tracheal
Intubation in the Ward and Intensive Care
Unit International Anesthesia Research
Society 2016 Con el paciente en posición de
Trendelenburg(1),la parte de la cabeza se
levanta al menos 30° por encima de la
horizontal (2) y la cabeza se coloca en la
"posición de olfateo" con toallas o almohadas
hasta que el conducto auditivo externo esté al
nivel del esternón (3).
Figura 3.- Beneficios de la Posición BUHE

Con respecto a la posición habitual en
decúbito supino, la elevación de la cabeza a
25- 30 grados, la posición de BUHE se
complicó en 9.7% de las veces, contra 22.6%
con la posición habitual. Imagen obtenida
de Clinical Pearls of ACEP 2018
COMPLICACIONES: BENEFICIO
 > 3 intentos  Mejora la preoxigenación
 Duración mayor a 10 minutos  Mejora la laringoscopia
 Hipoxia  Disminuye las
 Bronco aspiración complicaciones
 Aumento del riesgo de vía aérea  Disminuye el riesgo de
quirúrgica bronco aspiración
15
6. Colocación de tubo
Antes de realizar la intubación, se recomienda evaluar el grado de relajación mandibular
obtenida, para evitar realizar el procedimiento sin el debido nivel de relajación y por
consiguiente laringoscopias subóptimas. Se abre la boca y se introduce la hoja del
laringoscopio en dirección opuesta a la mano con que se sostiene el laringoscopio,
buscando el pilar anterior de la amígdala y luego girando la punta de la hoja hacia el centro,
para tratar de mantener la lengua del paciente por fuera del campo visual, y haciendo una
fuerza sostenida en dirección hacia arriba y un poco hacia adelante hasta exponer de la
mejor forma posible las cuerdas vocales. El uso de la hoja curva del laringoscopio de
Macintosh es más frecuente en adultos, se coloca la punta de la hoja en la vallécula o surco
glosoepiglótico y se hace visible la epiglotis, que se levanta para exponer la glotis.
Durante esta maniobra se debe evitar un movimiento de palanca, intentando levantar la
punta de la hoja del laringoscopio, que al contrario de lo presumiblemente esperado, puede
disminuir la visibilidad de las estructuras laríngeas. (17,19)
Para facilitar la exposición de la glotis, con la maniobra BURP. Se ha descrito también otro
procedimiento para mejorar la visibilidad de la glotis durante la laringoscopia directa y se
ha llamado el “avance mandibular,” que consiste en la tracción hacia delante del maxilar
inferior desde los ángulos mandibulares inferiores realizado por un auxiliar del médico que
hace la laringoscopia. Este procedimiento, aunque puede incomodar al operador de la
intubación, parece ser igualmente efectivo que la maniobra de BURP o pueden usarse
juntas. (13,15)
La maniobra de Sellick o presión cricoidea está descrita desde 1961, y durante muchos años
se ha usado y promovido como una intervención importante en la intubación traqueal;
(15,17) pero la evidencia científica no apoya su utilidad en la prevención de
broncoaspiración durante la Secuencia de intubación
Durante estas maniobras se debe de evitar un movimiento de palanca, intentando levantar la
hoja del laringoscopio que al contrario de lo esperado, puede disminuir la visibilidad de las
estructuras laríngeas. (5, 7,8)
16
7. Manejo post- intubación:
Comienzan inmediatamente después de la intubación, con el examen de la posición del tubo
idealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tubo El monitoreo de los
efectos hemodinámicos es importante al igual que un protocolo adecuado de ventilación y
sedoanalgesia. La radiografía de tórax es obligatoria, permite definir la ubicación del
extremo distal del tubo orotraqueal en relación a la carina, y aunque no siempre descarta un
neumotórax. La hipotensión y/o la caída del retorno venoso, ambos se pueden exacerbar
con la ventilación con presión positiva. (2, 3,6)
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En los últimos años ha tenido un gran auge el estudio de múltiples métodos de intubación,
sin embargo existe una gran controversia en algunos métodos. En los servicios de
urgencias, el manejo avanzado de la vía aérea se realiza más comúnmente mediante
secuencia de intubación rápida. La intubación orotraqueal mediante secuencia de
intubación rápida es uno de los procedimientos más realizados en el área de choque. (24,25)
Las estadísticas nacionales reportan en el Hospital General Regional No. 25 del IMSS se
realizaron un periodo de 5 meses 150 intubaciones, de las cuales el 75% de los casos no
presentó complicaciones, sin embargo, el resto sí las presentaron, entre las que se
encuentran intubación esofágica, lesiones orales, falla en el laringoscopio,
broncoaspiració n, avulsió n de dientes y rotura del globo de la cánula. (27).
En un Hospital en Monterrey de 100 personas evaluadas se observo, que a mayor número

de intentos para realizar una intubacion exitosa, existían más complicaciones, al 3er intento
más de 70% de complicaciones de las cuales la mayor observada fue intubación esofágica
72% (29).
17
En los servicios de urgencias de un hospital de salubridad de la Ciudad de México, se
realizaron 270 intubaciones en un periodo de un año reportando las siguientes
complicaciones: parada cardiorrespiratoria, hipoxia, hipotensión, broncoaspiración,
intubación esofágica, trauma de boca o de dientes y arritmias. (28)
A nivel local, en un estudio realizado en el HGR No. 1 c/MF de Cuernavaca, la intubación

orotraqueal fue el segundo procedimiento con más frecuencia realizado en el servicio de
urgencias, en un periodo de 6 meses en las que se realizaron 47 intubaciones, dicho
procedimiento es realizado en la mayor parte de las veces por residentes de urgencias de los
distintos grados académicos, así como el personal médico de base adscrito a esta área (26).
Es de vital importancia conocer cómo los residentes de urgencias y los médicos adscritos
del servicio de urgencias realizan dicho procedimiento y evaluar si cuentan con el
conocimiento y las competencias para realizar una técnica de SIR de manera adecuada, esto
con la finalidad de identificar áreas de oportunidad para mejorar su dominio en beneficio de
los pacientes.
Es por ello que surge la siguiente pregunta de investigación:
 ¿Cómo es el manejo de la vía aérea avanzada por técnica secuencia de intubación

rápida, por personal operativo, residentes de urgencias y médicos adscritos en el
servicio de urgencias del HGR c/MF No. 1?
18
III .JUSTIFICACIÓN
En una situación de emergencia es de vital importancia establecer una ventilación y
oxigenación adecuada. El personal poco experimentado, cree que esto significa intubar de
forma inmediata, sin embargo intentarlo de manera incorrecta puede complicar la maniobra
produciendo arritmias, tos, broncoaspiración, edema de vía y como consecuencia final
aumentar la tasa de morbimortalidad.
Existen múltiples técnicas para el manejo de la vía aérea avanzada en los servicios de
urgencias, manera se ha tratado de demostrar que mientras mejor sea el conocimiento y
mejores sean los recursos, el índice de complicaciones y por lo tanto de morbimortalidad
disminuye.
En el Hospital General Regional c/MF No. 1 de Cuernavaca Morelos, no se cuenta con
ninguna bitácora y/o registro donde se cuantifiquen el total de intubaciones en el servicio de
urgencias ni la técnica utilizada con mayor frecuencia, así como su evaluación.
Es importante conocer técnicas correctas y alternativas para el manejo de la vía aérea
avanzada en el servicio de urgencias, la técnica utilizada tiene que ser de manera precisa y
en el menor tiempo posible, ya que eso disminuye las posibles complicaciones del
procedimiento.
Mientras mejor se conozca la técnica, se realizan menos intentos de intubación, por lo
tanto, disminución del edema por trauma, mayor índice de oxigenación a nivel alveolar.
Es importante conocer las habilidades, destrezas, fallas y las omisiones de los residentes
de urgencias y médicos adscritos al servicio de urgencias, quienes se encuentran en
constante manejo de la vía aérea, así como detectar las áreas de oportunidad en donde se
puedan implementar acciones, para mejorar la práctica de la intubacion por secuencia de
intubacion rapida y disminuir el porcentaje de morbi-mortalidad, asociado a este proceso.
Este estudio nos permitirá evaluar la técnica de SIR para manejo avanzado de la vía aérea y
subsecuentemente identificar las debilidades y habilidades con que cuenta cada personal,
para establecer un plan de mejoraia en el manejo de la vía aérea avanzada.
19
IV. OBJETIVOS
Objetivo general
 Evaluar la competencia del personal operativo, residentes de urgencias y médicos
adscritos en el servicio de urgencias del HGR c/MF No. en el manejo de la vía aérea
avanzada por técnica secuencia de intubación rápida,
Objetivos específicos
 Evaluar de manera cualitativa la técnica de secuencia de intubación rápida en cada
uno de los pasos pre-establecidos por la técnica (preparación, preoxigenación, pre
medicación, parálisis e inducción, posicionamiento y protección de vía aérea,
posición del tubo, cuidados post intubación) mediante una rúbrica de evaluación
 Establecer el número de intentos realizados durante la técnica de secuencia de
intubación rápida por residentes según su grado académico.
 Describir las complicaciones observadas durante la realización de la secuencia de
intubación rápida.
 Describir la relación que existe entre cursos de vía aérea y habilidad para la
intubación por secuencia de intubación rápida
20
V. HIPÓTESIS
Los médicos adscritos y residentes del tercer año tienen mayor habilidad para realizar la
técnica de intubación rápida y menos intentos para conseguirla. Comparado con residentes
de menor año academico
21
VI. MATERIAL Y MÉTODOS
 Este estudio fue aprobado por el SIRELCIS con número de registro: R-2018-1701-001
Tipo de estudio
o Por la maniobra: observacional.
o Por la medición del fenómeno en el tiempo: transversal.
o Descriptivo.
Lugar de estudio
o Cuernavaca Morelos.
o Instituto Mexicano del Seguro Social.
o Hospital General Regional con Medicina Familiar No.1 “Lic. Ignacio García
Téllez."
o Servicio de Urgencias
Población de estudio
o Residentes de urgencias del HGR c/MF No. 1, de los 3 años que aceptaron
participar en el estudio 18 residentes de la especialidad de urgencias, de los cuales 6
residentes de tercer año, 4 residentes de segundo año y 8 residentes de primer año
o Médicos adscritos al servicio de urgencias de cualquier turno y cualquier
especialidad, que aceptaron participar en el estudio. 26 médicos adscritos al servicio
de urgencias en el área de observación adultos, de los cuales 22 son médicos de la
especialidad de urgencias y 4 médicos internistas,
Criterios de selección
Criterios de inclusión
o Residentes de urgencias de cualquier grado que acepten participar en el
estudio.
o Médicos adscritos al servicio de urgencias de cualquier especialidad y
cualquier turno que acepten participar en el estudio.
Criterios de exclusión
o Médicos residentes que sean de otra especialidad que no sea urgencias médicas.
22
Operacionalización de las variables
En la Tabla 4, se encuentran descritas las variables en el desarrollo de este estudio
Tabla 4. Operacionalización de las variables
Definición Definición Escala de Definición

Variable Indicador
conceptual operacional medición metodológica
Grado de
dominio de la
manera de
realizar la
intubación
orotraqueal con
Habilidad
técnica de
tanto
secuencia rápida
psicomotriz
de intubación Excelente
como
Destreza de mediante la Bueno
intelectual en Cualitativa. Ordinal.
la técnica. evaluación y el Suficiente
el dominio de
resultado final Insuficiente
un
de acuerdo a la
procedimiento
rúbrica de
o maniobra.
evaluación, que
se medirá bajo
el puntaje
obtenido de cada
uno de los pasos
(Anexo 2)
Paso que se Contar con
Excelente
refiere a contar ,(laringoscopio,
Preparació Bueno
con el equipo hojas Miller Cualitativa Ordinal
n. Suficiente
necesario listo Machintosh,
Insuficiente
para realizar toma de
23
un adecuado oxígeno,
procedimiento, oxigeno, sonda
tanto de aspiración)
medicamentos, los equipos de
como seguimiento
instrumental, mínimos
toma de indispensables y
oxígeno, los
aspirador medicamentos
preparado. tanto para
premedicación,
inducción y
relajación como
para una
eventual
complicación
relacionada con
el
procedimiento.
Se evaluará
mediante lo
descrito en la
rúbrica de
evaluación
(Anexo 2)
Es el Se refiere a la
procedimiento oxigenación que Excelente
Preoxigena mediante el se debe de hacer Bueno
Cualitativa. Ordinal.
ción. cual se previo a la Suficiente
aumenta de intubación para Insuficiente
manera preparar al
24
rápida la paciente para la
presión parcial apnea y la
arterial de desnitrogenizaci
oxígeno(PaO2) ón aplicación de
como medida presión positiva,
de seguridad para barrer Co2,
durante el y preparar al
periodo paciente para
apnéico una apnea de 5 -
posterior a la 9 minutos antes
administración de que se
de la sedación produjese una
y relajación SaO2
muscular. (Saturación
Su propósito es arterial de
reemplazar el oxigeno) crítica
nitrógeno que momentánea sin
se encuentra en deterior o
la mínimo
Vía aérea. deterioro
hemodinámico.S
e evaluará
mediante lo
descrito en la
rúbrica de
evaluación
(Anexo 2)
25
Es la
administración
Procedimiento
de fármacos
cuyo objetivo
cuyo objetivo
es mitigar la
es
respuesta
atenuar o
fisiológica y
evitar los
respuesta
efectos
adrenérgica
hemodinámico
durante el
s, Excelente
proceso de
respiratorios o Bueno
intubación,
Premedica metabólicos Suficiente
mediante la Cualitativa. Ordinal.
ción. que Insuficiente
selección de
causen riesgo a
múltiples drogas
la vida o
en esta etapa. Se
empeoren
evaluará
las condiciones
mediante lo
de salud de los
descrito en la
individuos
rúbrica de
que van a ser
evaluación
llevados a una
(Anexo 2)
secuencia
rápida de
intubación.
Intervención Acción de
terapéutica inducir sedación Excelente
Parálisis e medicamentos y pérdida Bueno
Cualitativa. Ordinal.
inducción. a que se refiere de conciencia en Suficiente
a la inducción el paciente para Insuficiente
y la relajación poder
26
neuromuscular llevar a cabo la
y cuyos intubación
objetivos traqueal. Los
son facilitar y medicamentos
optimizar las que se utilizan
condiciones para la parálisis
para la e inducción
intubación dependen de la
traqueal, y patología, así
además, como del estado
disminuir el hemodinámico
estrés que que presenta el
dicho paciente al
procedimiento momento de la
genera en el intubación, se
paciente que lo debe seleccionar
requiera. el medicamento
más apropiado
según cada
paciente de
manera
individual.
Se evaluará
mediante lo
descrito en la
rúbrica de
evaluación
(Anexo 2)
Posicionam Colocación del Paso del Excelente
iento y paciente en procedimiento Cualitativa. Ordinal. Bueno
Protección posición de secuencia de Suficiente
27
de la vía supina con una intubación Insuficiente
aérea. ligera rápida que
extensión del consiste en
cuello que posicionar a los
debe limitarse pacientes para
en pacientes alineación de
con sospecha ejes faríngeo,
de lesión laríngeo, oral,
cervical, para visualizar
alinear los ejes la vía aérea y
para minimizar evitar
el riesgo de regurgitación.
una lesión Colocando al
secundaria. Se paciente en
refiere a la posición supina
protección de con una ligera
las vía extensión del
respiratorias cuello
mediante la Se evaluará
prevención de mediante lo
la descrito en la
regurgitación rúbrica de
gástrica y evaluación
aspiración. (Anexo 2)
Es el Que el operativo
procedimiento realiza una
Excelente
para la adecuada
Posición Bueno
colocación de técnica Cualitativa. Ordinal.
del tubo Suficiente
un tubo alineando los
Insuficiente
orotraqueal ejes, ejes
mediante faríngeo,
28
laringoscopia laríngeo y oral
directa. Se con una
hace a adecuada toma
través de la del
boca del laringoscopio y
paciente, maniobras de
colocándolo hiperextensión
en posición mandibular o
supina con una adecuada
ligera apertura bucal
extensión del para colocar el
cuello. tubo
Se maniobra orotraqueal. Se
con el evaluará
laringoscopio mediante lo
y posición de descrito en la
los ejes hasta rúbrica de
exponer de la evaluación
mejor forma (Anexo 2)
posible las
cuerdas
vocales.
Son los Son las acciones

cuidados que que inician
comienzan posterior a la Excelente
Cuidados
inmediatament intubación la Bueno
pós Cualitativa. Ordinal.
e después de la posición del Suficiente
intubación.
intubación con tubo, de manera Insuficiente
el examen de correcta en
la posición del orofaringe y
29
tubo revisar su
idealmente correcta
mediante colocación
capnografía, clínicamente se
luego se debe debe asegurar y
asegurar y fijar fijar el tubo. El
el tubo. protocolo
El monitoreo adecuado de
de los efectos ventilación y
hemodinámico sedoanalgesia
s es importante que el residente
al igual que un o medico revise
protocolo todos los puntos
adecuado de previos para un
ventilación adecuado
sedoanalgesia. control y
mantenga una
monitorización
optima. Se
evaluó mediante
lo descrito en la
rúbrica de
evaluación
(Anexo 2)
Clasificación Clasificación de
de la vía aérea la vía aérea
Nominal. Si
Vía Aérea según escala utilizando escala
Dicotómica No
Difícil. de de MACOCHA Cualitativa
MACOCHA. que evalúa
Mallampati,(G1:
30
paladar
blado+pilares+u
vula,GII:
paladar blando +
pilares + base la
úvula, GIII solo
paladar blando
GIV no se logra
ver paladar
blando apertura
ocular, apertura
bucal,
hipoxemia y
especialidad del
operador, cada
parámetro
otorga
determinado
puntaje y se
considera vía
aérea difícil
cuando el
puntaje total
suman 12.
Procedimiento Es el proceso de
de secuencia lograr una
de intubación adecuada
Intubación Si
satisfactorios intubación Cualitativa. Nominal.
exitosa. No
corroborados mediante
por radiografía secuencia rápida
de tórax que de intubación
31
corrobore su con un máximo
adecuada de dos intentos y
colocación del 10 minutos
tubo como dice las
orotraqueal. guías
norteamericanas
de
anestesiología
posterior a cada
intento de
realizarlo
Número de
intentos donde Número de
el personal intentos
operativo logro realizados hasta
realizar una lograr una
Numero de
Número de adecuada adecuada
Cuantitativa Discreta. Veces
intentos. intubación de intubación
acuerdo a una según lo
adecuada establecido en la
secuencia e Rubrica
intubación.
Agravamiento o Hipoxemia
Problema que
efectos Bradicardia
se presenta
secundarios a la Arritmias
durante el
Complicaci realización del Nominal. Intubacion
curso de una Cualitativa
ones procedimiento Politómica. esofagica
enfermedad o
de secuencia de Paro
después de un
intubación cardiorespirat
procedimiento
rápida orio
y/o
32
tratamiento, o
las reacciones
secundarias a
esta
Es una Residente de
distinción dada 1er año.
por alguna Residente de
institución Grado máximo 2do año.
educativa de estudios Residente de
Grado Nominal.
después de la médicos Cualitativo. 3er año.
Académico. Politómica.
conclusión concluidos Médico
exitosa de un General.
programa Médico
educativo. Especialista.
Son los
estudios
cursados por
un graduado o
Grado de Medicina de
licenciado en
estudios Urgencias
Medicina en su
posteriores al Medicina
Especialida periodo de Nominal.
término de la Cualitativa Familiar
d posgrado que Politómica
licenciatura de Medicina
derivan de un
Medicina en un Interna
conjunto de
área especifica Otro
conocimientos
especializados
relativos a un
área especifica
33
IMSS
ISSSTE
Institución
Servicios de Servicios de
médica que
salud que salud
Institución otorga el aval
otorgan el PEMEX
de de Cualitativa Nominal
diploma de Hospital
Formación conocimientos
especialidad privado
médicos de
médica Instituto
especialidad
Nacional de
Salud
Años de vida
Número de años
laboral con
laboral con
Años de experiencia en
experiencia en
Experienci realizar Cuantitativo Discreta Años
realizar
a. secuencia de
intubación
intubación
endotraqueal
rápida
Jornada laboral
que asignado a Matutino.
Horario y días
cada médico Vespertino.
de la semana de Nominal.
Turno. según las Cualitativo. Nocturno.
la jornada Politómica.
condiciones Jornada
laboral
contractuales Acumulada.
laborales.
Adiestramiento Realización de
para mejorar cursos para
Cursos de las habilidades mejorar las Nominal Si
Cualitativa
vía aérea y destrezas en habilidades para Dicotómica No
el manejo de la el manejo de la
vía aérea vía aérea
34
Tiempo que ha Tiempo que ha
vivido una transcurrido
persona o desde su
Edad. Cuantitativo Discreta Años
cualquier ser nacimiento hasta
vivo hasta su la fecha del
muerte. estudio.
Conjunto de
particularidade
s biológicas
Diferencia
que caracteriza Nominal. Hombre
Sexo. fenotípica entre Cualitativa.
a un individuo Dicotómica Mujer
hombre o mujer.
dividiéndolo
en femenino y
masculino.
Muestra
Muestreo de tipo censal, se incluyó a los residentes de todos los grados de la especialidad
de urgencias médicas y a los médicos adscritos asignados al servicio de urgencias de
cualquier especialidad del HGR UMF No. 1, de Cuernavaca, Morelos que aceptaron
participar en el periodo de estudio comprendido de 01 de junio al 31 de diciembre del 2017.
A personal operativo nos referimos como personal médico de base que se encuentra
laborando en el área de urgencias, así como los residentes de urgencias de los tres años.
Procedimiento
- Se solicitó dictaminación del protocolo al comité de investigación y ética para la
realización de la investigación.
- Se firmó el consentimiento informado por parte del participante, previa
explicación detallada del estudio y aceptación del médico.
- Se registraron los datos generales de los participantes en los instrumentos de
recolección de datos. (Anexo 1)
- La evaluación se realizó así: el investigador asociado (residente) y 3 compañeros
35
residentes más del mismo año, bajo los mismos criterios estandarizados de
evaluación de la rubrica, observaron como los participantes realizaban el
procedimiento de secuencia de intubación rápida y evaluaron los 7 mediante rúbrica
de evaluación de la técnica: preparación, pre oxigenación, pre-medicación, parálisis
e inducción, posición del paciente, posición del tubo, cuidados pós intubación.
- La rúbrica de evaluación de la secuencia rápida de intubación se basa en la
puntuación de cada uno de los 7 pasos descritos pertenecientes a la técnica de
secuencia de intubación rápida para realizar el procedimiento. De acuerdo a lo
evaluado se asignó un puntaje que va de 0 a 2 puntos, entre mayor puntaje es mayor
la destreza. El procedimiento completo se valoró con un puntaje máximo de 14
puntos y un mínimo de 0 puntos, clasificando la destreza del operador en cuatro
categorías: Excelente (14 puntos), Bueno (13-10 puntos) Suficiente (9-7 puntos) e
Insuficiente (6-0 puntos). (Anexo 2).
- De acuerdo con el puntaje se otorgó la categoría cualitativa de acuerdo con los
resultados.
- Se registraron los resultados en una base de datos en el programa computacional
Excel. Los datos se recolectaron a través de un cuestionario previamente diseñado
en donde se anotaban datos generales ( edad , sexo, especialidad, grado académico,
cursos de vía aérea, turno en que labora, y calificación de la rubrica ) Anexo 1,
dicho cuestionario se realizaba posterior a la realización del procedimiento por parte
del participante, y posteriormente la información se vació en una hoja de Excel. Así
se conformó la base de datos la cual fue realizada por el investigador asociado.
- Posteriormente se efectuó procesaron los datos en el programa estadístico STATA v
14.0 y se realizó el análisis de los resultados y generación de gráficas y tablas.
- Finalmente se elaboró el documento para la difusión de resultados.
36
Análisis estadístico
La organización de los datos se realizó, mediante tablas de distribución de frecuencias y se

utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo a cada tipo de variable.
Para el caso de las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (media
o mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar o percentiles), de acuerdo al tipo
de distribución que presentaron (normal o de libre distribución).
Para las variables cualitativas ordinales se utilizó como medida de resumen la mediana y de
dispersión el percentil. Para las variables cualitativas dicotómicas su medida de resumen es
la frecuencia y su media de dispersión la desviación estándar.
Se realizó también análisis bivariado asociando variables como la destreza de la técnica por
edad, sexo, grado de residencia, via aerea dificil , toma de cursos de via aerea , numero de
intentos , complicaciones .
Recursos
Recursos materiales
Para la realización del procedimiento a evaluar:
- Mango de laringoscopio.
- Hojas de laringoscopio (Miller o Macintosh).
- Puntas nasales.
- Toma para oxígeno.
- Aspirador.
- Oxígeno.
- Relajantes musculares.
- Medicamentos inductores.
- Tubos orotraqueales.
- Gel lubricante.
- Lidocaína simple en spray.
- Estetoscopio.
Recursos humanos
- Investigador.
- Asesores.
37
- Médicos adscritos al servicio de urgencias del Hospital General Regional c/MF
No1.
- Médicos residentes de urgencias de los 3 años.
Apoyo Financiero
Propios del investigador. Por medio de la beca otorgada por el IMSS del
investigador
VII.- PRECEPTOS ÉTICOS
El presente trabajo se ajusta a las normas éticas internacionales, en la Declaración de

Helsinki del 2000, enmendada en el congreso de Edimburgo, Escocia en octubre del 2000.
Este protocolo de estudio de investigación cumple con el Reglamento de la Ley General de

Salud en Materia de Investigación para la Salud en el título segundo, De los aspectos éticos
de la investigación en seres humanos, capítulo 1, artículo 13, 16, y 17-I.
El presente estudio de investigación se cataloga como de riesgo mínimo.
ARTÍCULO 10, fracciones III y IV que nos habla del tipo de investigación médica y el
consentimiento informado. Tomando en cuenta el derecho de autonomía de los
participantes y a favor de su bienestar los sujetos y/o sus familiares serán informados
ampliamente de su participación en esta investigación, la cual consistirá en identificarse,
firmar un consentimiento informado, y de aceptación informándole que se manejará con
completa confidencialidad protegiendo su nivel de privacidad.
ARTÍCULO 13.- En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio,
deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y
bienestar.
38
ARTÍCULO 16.- En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del
individuo sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y
éste lo autorice.
ARTÍCULO 17.- Se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el

sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio.
Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las siguientes
categorías.
Se realiza de acuerdo con la normativa vigente según la constitución política de los Estados
Unidos Mexicanos y con fundamento en los artículos 1º y 2º, fracción V, que nos menciona
acerca de los derechos y garantías individuales, además de una libre toma de decisiones.
Además relativos a la ley general de salud, artículo 2, fracciones V, VI, VII que nos habla
del conocimiento para el acuerdo aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, el
desarrollo de la enseñanza y la investigación.
Aspectos éticos inherentes al proyecto: Se garantiza la confidencialidad de los datos de los

sujetos en estudio, los expedientes del proyecto solo fueron manejados por el grupo de
investigación. En el presente proyecto para la selección de los sujetos no existe diferencias
por sexo, preferencia sexual, religion, estatus socioeconomico, ni de ninguin otro tipo. No
se identificó a los sujetos en estudio en las publicaciones que se generen.Todos los sujetos
en estudio que ingresen al proyecto deben de firmar hoja de consentimiento informado
(Anexo 4).
El presente protocolo fue revisado y autorizado por el Comité Local de Investigacion del
HGR c/MF No. 1 con número de registro: R-2018-1701-001
39
VIII. RESULTADOS
El Hospital General Regional No. 1 “Lic. Ignacio García Tellez” de Cuernavaca, Morelos,
cuenta con una plantilla de 26 médicos adscritos al servicio de urgencias en el área de
observación adultos, de los cuales 22 son médicos de la especialidad de urgencias y 4
médicos internistas, 18 residentes de la especialidad de urgencias, de los cuales 6 residentes
son de tercer año, 4 residentes de segundo año y 8 residentes de primer año en el servicio
de urgencias área de observación adultos en el año 2017. Se evaluó a los 18 residentes que
aceptaron participar y a 11 adscritos, de los cuales el 100% (11) son de la especialidad de
urgencias. Los 15 médicos adscritos que no se incluyeron en el estudio fue debido a que no
realizaron el procedimiento de intubación durante el periodo de realización del estudio.
Todos los participantes aceptaron su participación y firmaron un consentimiento informado.
En la Tabla 5 se encuentran descritas las características demográficas de los participantes.
El perfil de los participantes muestra que el 59% fueron hombres y 41% fueron mujeres,
con un mayor porcentaje de edad en el rango de 30 a 39 años (55%) y con un promedio de
edades de 34 años +/ - 6.8 años.
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS RESIDENTES Y ADSCRITOS AL SERVICIO

DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1 POR SEXO Y EDAD
N % n % N %
Sexo
Hombre Mujer Total
Edad
25-29 años 2 7% 5 17% 7 24%
30-39 años 9 31% 7 24% 16 55%
40-49 años 4 14% 0 0% 4 14%
50-59 años 2 7% 0 0% 2 7%
>=60 años 0 0% 0 0% 0 0%
Total 17 59% 12 41% 29 100%
Fuente: Instrumento de evaluación
40
Según el grado académico 62% de los participantes fueron residentes de la especialidad de
urgencias, y de los médicos adscritos todos los participantes fueron de la especialidad de
urgencias. No hubo participantes de otras especialidades. La distribución de participantes
por grado académico se observa en la Tabla 6.
TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS MÉDICOS RESIDENTES Y ADSCRITOS AL

SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1 SEGÚN GRADO ACADÉMICO
N % N % N %
Sexo
Hombre Mujer Total
Grado
Residente de 1er año 4 (14%) 4 (14%) 8 (28%)
Residente de 2do año 2 (7%) 2 (7%) 4 (14%)
Residente de 3er año 3 (10%) 3 (20%) 6 (21%)
Esp. de Urgencias 4 (14%) 7 (24%) 11 (37%)
Total 13 (44%) 16 (56%) 29 (100%)
De los participantes, solo tres adscritos cuentan con un curso de capacitación de vía aérea
avalados por el colegio Mexicano de Anestesiología, el resto de los participantes sólo
cuentan con la capacitación recibida durante su formación de especialidad.
Del total los procedimientos evaluados (29) durante la secuencia de intubación rápida, el
72% (21) correspondieron a vía aérea difícil, la mayor proporción 47% (10) fueron
atendidos por médicos adscritos, seguidos por residentes de primer año 17%. La
distribución de vía aérea difícil según grado académico se observa en la Grafica 1. Los
residentes de primer año (R1) se encontraron con una vía aérea difícil en 5 pacientes (17%),
los residentes de segundo año (R2) en 2 pacientes (10%), los residentes de tercer año (R3)
en 4 pacientes (1%) y los adscritos en 10 pacientes (47%).
41
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
R1 R2 R3 URG
SI 5 2 4 10
NO 3 2 2 1
GRÁFICA 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS CON VÍA AÉREA DIFÍCIL ATENDIDOS POR

GRADO ACADÉMICO DE LOS RESIDENTES DE URGENCIAS Y MÉDICOS
ADSCRITOS AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1
Según el número de intentos realizados por secuencia de intubación rápida, 37% de los R1
realizaron el procedimiento en el primer intento, el resto lo realizó en al menos 2 intentos.
100% de los R2 tuvo éxito en la intubación por secuencia de intubación rápida en el
primer intento cuando era vía aérea normal, sin embargo, en vía aérea difícil requirieron un
segundo intento. En el caso de los R3 solo el 16% requirió un segundo intento durante el
procedimiento, el resto lo realizó en un solo intento, tanto en vía aérea normal como difícil.
En el caso de los médicos adscritos 91% de los procedimientos se presentó ante un caso de
vía aérea difícil, de los cuales 80% requirieron un solo intento y el 20% un segundo intento.
(Tabla 7).
En cuanto a la intubación exitosa durante el procedimiento de secuencia de intubación

rápida, se logró en el 79% (23) de los casos, distribuidos como se observa en la Grafica 2.
100% de los médicos adscritos lograron una intubación exitosa, Los R3 y R2 tuvieron un
75% de éxito, mientras que los R1 lograron una intubación exitosa en el 34% de los casos.
42
TABLA 7. NÚMERO DE INTENTOS REALIZADOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
DE ACUERDO A LA VÍA AÉREA, Y GRADO ACADÉMICO DE LOS RESIDENTES DE
URGENCIAS Y MÉDICOS ADSCRITOS AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO.1
Grado Vía aérea difícil Vía aérea normal

Total
Académico 1 vez 2 veces 3 veces 1 vez 2 veces 3 veces
R1 1 3 1 2 1 0 8
R2 0 2 0 2 0 0 4
R3 3 1 0 2 0 0 6
URG 8 2 0 1 0 0 11
Totales 12 8 1 7 1 0 29
12
10
0
R1 R2 R3 URG
NO 4 1 2 0
SI 2 3 6 11
GRÁFICA 2. INTUBACIÓN EXITOSA SEGÚN GRADO ACADÉMICO DE LOS

RESIDENTES DE URGENCIAS Y MÉDICOS ADSCRITOS AL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HGR NO. 1
43
La evaluación de los 18 residentes observados y calificados mediante la rúbrica de
evaluación señala que: 5 (17.3%) obtuvieron calificación insuficiente (17.3%), 13 (44%)
calificación suficiente, 9 (32%) calificación bueno y solo 2 (7%) calificación excelente.
De acuerdo con el grado académico la distribución fue así: 37% (3) de los R1 obtuvieron
una calificación suficiente mientras el 62.5% (5) obtuvo calificación insuficiente. 100% (4)
de los R2 obtuvieron una calificación suficiente; 66% (4) de los R3 obtuvieron una
calificación buena y el 33.4% (2) suficiente. En el caso de los médicos adscritos el 19% (2)
obtuvo una calificación excelente, el 45% (5) bueno y el 36% (4) suficiente (tabla 8 ).
TABLA 8. RESULTADOS OBTENIDOS DE LA EVALUACIÓN DE LA RÚBRICA

DURANTE LA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA DE LOS MÉDICOS
RESIDENTES Y ADSCRITOS AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1 SEGÚN
SU GRADO ACADEMICO
Excelente Bueno Suficiente Insuficiente

R1 - - 3 (37.5%) 5 (62.5%)
R2 - - 4 (100%)
R3 - 4 (66%) 2 (33.4%) 0 (19%)
URG 2 (19%) 5 (45%) 4 (36%)
Durante los procedimientos evaluados, el 72% (21) no presentó complicaciones, sin

embargo, del resto la complicación más frecuente presentada fue intubación esofágica 17%
(4), bradicardia 4% (1), paro cardiorrespiratorio en 7% (3) (Gráfica 3).
Se observo relación entre el número de intentos y el conocimiento del operador, puesto que
a mejor calificación obtenida en la evaluación según lo observado y evaluado mediante la
rúbrica de secuencia de intubación rápida, menor número de intentos se realizaron (P Fisher
igual a 0.004), lo cual indica que es estadísticamente significativa. La distribución fue así:
de los que obtuvieron una calificación insuficiente ninguno logro la intubación al primer
intento, al segundo intento 30.7 % (4) al tercer intento 50% (1); cuando la calificación fue
suficiente, 28.5% (4) lograron la intubación rápida al primer intento, 61% (8) al segundo
intento y 50% (1) al tercer intento. Quienes obtuvieron una calificación de bueno, 57% (8)
44
consiguieron realizar la intubación rápida al primer intento, 7.7% (1) al segundo intento y,
finalmente, los que tuvieron una calificación de excelente 14.3% (2) todos realizaron la
intubación. (Tabla 9).
COMPLICACIONES
NINGUNA INTUBACION ESOFAGICA BRADICARDIA PARO CARDIORESP
4%
7%
17%
72%
GRÁFICA 3. COMPLICACIONES PRESENTADAS DURANTE LA REALIZACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN EL ÁREA DE
URGENCIAS DEL HGR NO. 1 DURANTE EL PERIODO 01 DE JUNIO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL 2017
TABLA 9. RELACIÓN ENTRE NÚMERO DE INTENTOS Y CALIFICACIÓN OBTENIDA

EN LA RUBRICA DE INTUBACIÓN POR SECUENCIA RÁPIDA EN RESIDENTES Y
ADSCRITOS AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1.
Intentos 1ero 2do 3ero Total

Insuficiente - 4 (30.7%) 1 (50%) 5 (17.2)
Suficiente 4 (28.5) 8 (61.5%) 1 (50%) 13 (44%)
Bueno 8 (57%) 1 (7.7%) - 9 (31%)
Excelente 2 (14.3%) - - 2 (7%)
Total 14 (100%) 13 (100%) 2 (100%) 29 (100%)
45
Las complicaciones presentadas por los pacientes de acuerdo con el número de intentos de
intubación rápida se muestra a continuación:
 Intubación al primer intento 14 (49%) participantes, de estos 1 (8%) presentó paro
cardiorrespiratorio y 13 (92%) no presentaron complicaciones.
 Intubación al segundo intento 13 (44%) participantes, de los cuales 8 (62%) no
presentaron complicaciones y 5 (38%) sí la presentaron, siendo las más frecuentes
la intubación esofágica 3 (22%), , bradicardia 1 (8%) y paro cardiorespiratorio 1
(8%).
 Intubación al tercer intento 2 (7%) participantes, de estos 1 (50%) presentó
intubación esofágica y 1(50%) paro cardiorrespiratorio. (Tabla 10)
Estos resultados sugieren que existe una relación positiva entre el número de intentos y la
presentación de complicaciones, esto es, entre más intentos, más complicaciones se
presentan (P de Fisher de 0.022, estadísticamente significativa).
TABLA 10. RELACIÓN ENTRE NUMERO DE INTENTOS DE INTUBACIÓN EN EL

PROCEDIMIENTO DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA Y LA PRESENCIA DE
COMPLICACIONES
Sin Intubación Paro

No. Intentos Bradicardia
Complicaciones Esofágica Cardiorespiratorio
1 13 (92%) 0 0 1 (8%)
2 8 (62%) 3 (22%) 1 (8%) 1 (8%)
3 0 1 (50%) 0 1 (50%)
La relación observada entre los participantes que habían realizado algunos cursos sobre vía
aérea y la puntuación de la rúbrica fue la siguiente:
 Únicamente 3 (10 %) de los participantes cuentan con un curso, solo 1 (34%) obtuvo
una calificación de excelente, 2 (66%) una calificación buena
46
 De los participantes sin cursos sobre vía aérea 26 (90%) obtuvieron las siguientes
calificaciones de la rúbrica: Excelente 1(4%), buena 7 (27%), suficiente 13 (50%) e
insuficiente 5 (19%). (Gráfica 4)
Se observó que quienes señalaron haber tomado cursos de intubación rápida, obtuvieron
mejores calificaciones en la rúbrica. Al ver la relación entre estas dos variables se obtuvo
una P de Fisher de 0.035, estadísticamente significativa
GRÁFICA 4. RELACIÓN OBSERVADA ENTRE TOMA DE CURSOS DE VÍA AÉREA Y

CALIFICACIÓN OBTENIDA EN LA RÚBRICA EN RESIDENTES Y ADSCRITOS AL
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGR NO. 1.
47
IX. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Se logró evaluar la competencia del personal operativo, residentes de urgencias y médicos

adscritos en el servicio de urgencias del HGR c/MF No. 1 en el manejo de la vía aérea
avanzada por técnica secuencia de intubación rápida, ya que como sabemos la intubación
orotraqueal es un procedimiento realizado de manera frecuente en este servicio, en donde la
técnica más utilizada es la secuencia de intubación rápida, siendo un porcentaje elevado el
realizado por los residentes de urgencias de los diferentes grados académicos (26).
Durante la revisión de este estudio y lo observado en los resultados, no existe una
diferencia estadística en relación a destrezas o habilidades en cuestión al sexo o la edad, de
la literatura nacional no se encontró con bibliografía que compare el sexo o edad con la
destreza al momento de realizar intubación por secuencia de intubación rápida. Sin
embargo la literatura internacional sobre todo de Estados Unidos (25) concuerda a lo
observado en este estudio no existiendo diferencia entre el sexo, y/o la edad con las
habilidades para la intubación orotraqueal (23, 26).
Dentro del programa académico de los residentes de urgencias no incluye ningún
adiestramiento o curso de la vía aérea, únicamente lo observado y realizado durante su
práctica clínica diaria así como cursos tales como ACLS (del inglés Advanced
Cardiovascular Life Support) o ATLS (del inglés Advanced Trauma Life Support),(30)
estos cursos no se enfocan exclusivamente en el manejo de la vía aérea de urgencias y no
son suficientes para capacitar en el adecuado manejo de la vía aérea. Los resultados
derivados del estudio realizado en Glasgow Inglaterra,(23) es bastante interesante ya que
evaluaron a participantes que contaban con curso de vía aérea, obteniendo mejores
calificaciones y menor índice de complicaciones al momento de realizar intubación por
secuencia rápida. De los participantes, sólo tres médicos adscritos contaban con un curso
de capacitación específico de vía aérea avalados por el colegio Mexicano de Anestesiología
(10, 15).
48
Se observó que a mayor grado académico, mayor destreza desarrollan, de igual manera se
obtuvo que el número de intentos se relacionaba a las complicaciones observadas durante el
manejo de la vía aérea, a mayor número de intentos existían más complicaciones (15, 23,
26).
En cuanto a las complicaciones reportadas, la intubación esofágica y la bradicardia fueron

las principales complicaciones en el estudio, en comparación con los diferentes estudios
donde predomina la intubación esofágica y la broncoaspiració n y lesiones en la boca como
principales causas en el Hospital General Regional No. 25 del IMSS entre las más
frecuentes se encontraron como número uno intubación esofágica, el resto lesión de
orales, falla en el laringoscopio, broncoaspiració n, avulsión de dientes (21, 28).
X. LIMITACIONES
Una de las limitaciones de este estudio fue no poder evaluar a toda la plantilla de adscritos
asignados al servicio de urgencias, ya que no realizaron durante el periodo de estudio el
procedimiento a evaluar. Así mismo, por ser un estudio descriptivo, no se realizó una
evaluación prospectiva posterior a una intervención de capacitación previa, por lo que
puede dar lugar a dicho estudio posterior.
49
XI. CONCLUSIONES
Podemos concluir que la intubación orotraqueal por técnica secuencia de intubación rápida
es uno de los procedimientos más frecuentes e importantes realizados en los servicios de
urgencias, independientemente de la patología que el paciente presente y amerite manejo de
la vía aérea y aunque en un porcentaje bajo, no se encuentra exento de complicaciones. Es
importante este conocimiento en el personal médico, para que con una evaluación clínica
adecuada sobre las complicaciones que puedan presentarse, se pueda anticipar y atenuar su
efecto deletéreo en los pacientes. La experiencia que el residente puede desarrollar a lo
largo de su preparación es una manera de evidenciar las fortalezas y debilidades de los
programas académicos y de la formación profesional. Debemos tener presente que
anticiparse al evento en caso de la necesidad de manejo de la vía aérea es fundamental para
disminuir el margen de error en la práctica clínica en urgencias, esto incluye entrenamiento
del personal médico y conocimiento adecuado de la técnica de intubación.
En la literatura y en este estudio observamos que a mayor número de intentos mayores

complicaciones existen. A mayor grado académico y el tener cursos de vía aérea,
disminuye el número de intentos para una intubación exitosa, por lo tanto menos
complicaciones.
La posibilidad de implementar cursos de intubación por secuencia de intubación rápida,

mejoraría las destrezas y conocimientos del personal en los servicios de urgencias de esta
manera lograr una intubación exitosa con menor número de intento traduciendo menos
complicaciones, siendo así a mayor destreza y conocimiento menor índice de
complicaciones.
Por lo que posterior a la realización de este estudio se propone realizar cursos de vía aérea,
o la oportunidad de que los residentes desde su primer año, y los médicos adscritos les
otorgue las herramientas y oportunidades para realizar cursos de vía aérea de esta manera
mejorar las destrezas y disminuir las complicaciones .
50
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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53
ANEXOS
Anexo 1: Dictamen de Autorizado y número de Registro SIRELCIS.
54
Anexo 2: Instrumento de recolección de datos.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL C/ MF NO 1.
CUERNAVACA MORELOS.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA AVANZADA POR TÉCNICA DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN
RÁPIDA POR PERSONAL OPERATIVO, RESIDENTES Y MEDICOS ADSCRITOS, EN
URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL C/MF NO. 1.
Núm. de folio: ___________
Instrucciones: Anote en el espacio correspondiente el número de la respuesta adecuada
1.- ¿Cuál es su edad en años?
2.- ¿Cuál es su sexo?

1. Hombre 2. Mujer
3.-Nivel de Escolaridad
1.-Residente 1er año 2.- Residente 2do año 3.-
Residente 3er año 4.-Medico General
5.-Médico Especialista
4-¿Cuál es su especialidad?
1. Urgencias Médicas 2. Médico General
3. Médico Familiar 4.Médico Internista.
5. Otro: Especifique
5-¿En qué institución realizó la residencia de
especialidad?
1. IMSS 2 Hospital privado 3. ISSSTE
4. Secretaría de Salud
5. DDF 6. Un Instituto Nacional de Salud
7. Sin especialidad
6.- Tiene algún curso de manejo de la vía aérea
1. Si 2. No
7.-¿Cuántos años tiene de ejercer la especialidad?
(ponga 0 si es menos de un año)
8.-¿Cuántos años lleva de adscrito en el servicio
de urgencias? (ponga 0 si es menos de un año)
9.- ¿En qué turno labora actualmente en el
servicio de urgencias?
1. Matutino 2. Vespertino 3. Nocturno
4. Jornada acumulada
55
11.-Cómo considera usted su destreza en la
técnica de secuencia de intubación rápida?
1. Excelente 2. Muy bueno 3. Bueno
4. Regular 5. Malo
12.- Numero de intentos
13. Intubación Exitosa

1. Si 2. No
14. Vía aérea difícil
1. SI 2. No
15.- Complicaciones
1:Ninguno 2:Bradicardia
3:Otras arritmias
4: Paro cardiorespiratorio
16 Calificación de rubrica
56
Anexo 3: Rúbrica de evaluación de Intubación Orotraqueal mediante técnica de
Secuencia de Intubación Rápida.
57
58
59
Anexo 4: Escala de MACOCHA para valoración de vía aérea difícil
FACTORES PUNTOS
FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE
 Mallamapti III O IV 5
 Columna cervical con poca movilidad 2
 Apertura bucal limitada < 3cm 1
FACTORES RELACIONADO CON LA PATOLOGIA
 Coma 1
 Hipoxemia severa (spo2 < 80%) 1
FACTORES RELACIONADOS AL OPERADOR
No ser Anestesiólogo 1
TOTAL 12
60
Anexo 5: Consentimiento informado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
61
Información sobre resultados y UNIDAD DE EDUCACIÓN,
Los resultados INVESTIGACIÓN
se darán a conocer al termino del
alternativas de tratamiento: estudio deYmanera individual
POLITICAS DE SALUD.y confidencial en un
sobre cerrado. Información a los jefes de servicios,
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN
director del hospital, EN SALUD.
jefe de prestaciones médicas.
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN

EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: Manejo de la vía aérea avanzada por: técnica secuencia
de intubación rápida por personal operativo, residentes
y médicos adscritos, en urgencias del Hospital General
Regional con MF 1.
Patrocinador externo (si aplica): No aplica
Lugar y fecha: HGR C/MF # 1, 2017.
Número de registro: R-2018-1701-001
Justificación y objetivo del Describir el manejo de la vía aérea avanzada por la

estudio: secuencia de intubación rápida en el servicio de
urgencias por médicos adscritos y residentes, conocer y
mejorar las deficiencias en la técnica.
Procedimientos: Procedimiento no invasivo, se evaluará mediante

rubrica de conocimientos.
Posibles riesgos y molestias: No conlleva riesgos ni molestias al participante.
Posibles beneficios que recibirá Conocer las habilidades y deficiencias del personal que
al participar en el estudio: intuba en el servicio de urgencias, para de esta manera
poder mejorar las deficiencias y reducir las
complicaciones.
62
Participación o retiro: El participante podrá retirarse del estudio cuando así lo
desee, sin afección alguna.
Privacidad y confidencialidad: Los datos proporcionados por el participante serán

estrictamente del uso del investigador, solo con fines
de investigación científica y se respetara su
confidencialidad.
Beneficios al término del Dar a conocer estadística sobre la técnica de intubación
estudio: de secuencia rápida en el servicio de urgencias,
deficiencias y habilidades para mejorar la técnica y
disminuir la morbimortalidad.
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Investigador Responsable: Dr. Isaac Velázquez Alcántara
[email protected].
Teléfono: 7772577805
Colaboradores: Marco Antonio Aparicio Andrade
[email protected]
Teléfono: 5529190794
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse
a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330,
4° piso, Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP
06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230.
Correo electrónico: [email protected]
________________________________ ____________________________________
Nombre y firma del participante Nombre y firma de quien obtiene el
consentimiento.
Testigo 1 Testigo 2
__________________________________ __________________________________
Nombre, dirección, parentesco y firma Nombre, dirección, parentesco y firma
63
Anexo 6: Cronograma
Año 2016 2017 2018 2019
Mes
Marzo- Abril
Marzo- Abril
Abril - Mayo
Septiembre
Ago- Sept
May- Jun
Sept- Oct
Ene- Feb
Nov - Dic
Nov- Dic
Nov- Dic
Jul- Ago
Jun- Jul
Jul- Ago
Octubre
Octubre
Febrero
Febrero
Marzo
Marzo
Enero
Enero
Mayp
Junio
Abril
Actividad
Elaboración del
protocolo.
Revisión
bibliográfica.
Revisión del
protocolo por
comité de ética
de la institución
sede.
Autorización
del protocolo
por comité de
ética de la
institución
sede.
Levantamiento
de información.
Captura de
información.
Análisis de
resultados.
Redacción
escrita del
reporte.
Revisión de
comité tutoral.
Autorización
por comité
tutoral.
Impresión.
Difusión.
64

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS

MANEJO DE LA VÍA AÉREA AVANZADA POR TÉCNICA DE SECUENCIA DE

PARA OBTENER EL GRADO DE:

Cuernavaca, Morelos, México a 28 de Febrero del 2019

NUMERO DE REGISTRO SIRELCIS :

Primer Vocal Firma

Segundo Vocal Firma

Tercer Vocal Firma

Dr. David Martínez Duncker Ramírez Dra. Vera Lucía Petricevich

Cuernavaca, Morelos, México a 28 de Febrero del 2019

Agradezco a Dios la oportunidad y la vida .

Tabla 2.- Fármacos sedantes e inductores dosis, inicio y duración 12

Tabla 3.- Fármacos relajantes musculares 13

Tabla 4. Operacionalización de las variables 23

Tabla 6. Distribución de los médicos residentes y adscritos al servicio de

Tabla 7. Número de intentos realizados de intubación orotraqueal de

Tabla 8. Resultados obtenidos de la evaluación de la rúbrica durante la

Tabla 9. Relación entre número de intentos y calificación obtenida en la

Tabla 10. Relación entre número de intentos de intubación en el

Figura 2.- Posición BUHE 15

Figura 3.- Beneficios de la Posición BUHE 15

Gráfica 2. Intubación exitosa según grado académico de los residentes

Gráfica 4. Relación observada entre toma de cursos de vía aérea y

El Comité de Revisión de la Residencia de Medicina de Emergencias de Estados Unidos de

Un estudio realizado en Glasgow Inglaterra, en Mr. C A Graham, Accident and Emergency

La Intubación orotraqueal de emergencia en el ámbito hospitalario se realiza usualmente en

Tabla 1.- Escala de MACOCHA para valoración de vía aérea difícil

La Sociedad Americana de Anestesiología publicó en 1993 y en el 2003 las

La secuencia de intubación rápida (SIR)

O: Obstruction (obstrucciones) considerar posible obstrucción de vía aérea.

Tabla 2.- Fármacos sedantes e inductores dosis, inicio y duración

Agente Dosis Inicio Duración (min)

Ketamina 1- 2 mg/kg 30 -50 segundos 5-10 min

Propofol 1.5 - 2.5 mg/kg 30- 40 segundos 3 - 5 min

Midazolam 0.1 - 0.4 mg/kg 1 - 2 minutos 60 min

Tiopental 3-4 mg/kg 30 seg - 1 min 5- 10 min

Etomidato 0.2 - 0.6 mg/kg 60 segundos 3 -10 min

Fentanilo 3-5 mcg/kg 30 -40 segundos 10 - 15 min

Los relajantes musculares producen bloqueo de la transmisión colinérgica, actúan sobre la

Tabla 3.- Fármacos relajantes musculares

Fármaco Dosis Inicio Duración

Succinilcolina 1 - 2 mg / kg 1 min 10- 12 min

Vecuronio .1 mg/ kg 3- 4 min 45 – 60 min

Rocuronio 1-1.5 mg/kg 50- 90 segundos 30- 40 min

Cisatracurio .02 -.15 mg/ kg 2- 3 min 30 – 50 min

Fuente: ABC de la anestesiología/ Fármacos en vía aérea difícil 2016

En la figura 1 se encuentra descrito la Posición y protección de la vía aérea.

Figura 1.- Posición y protección de la vía aérea

Fuente: Manejo avanzado de la vía aérea, Revista Americana de Anestesiología. Elsevier

El procedimiento tradicional para la colocación de un tubo orotraqueal ha sido la

Figura 2.- Posición BUHE Obtenida de

Figura 3.- Beneficios de la Posición BUHE

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En un Hospital en Monterrey de 100 personas evaluadas se observo, que a mayor número

A nivel local, en un estudio realizado en el HGR No. 1 c/MF de Cuernavaca, la intubación

Es por ello que surge la siguiente pregunta de investigación:

 ¿Cómo es el manejo de la vía aérea avanzada por técnica secuencia de intubación

Tabla 4. Operacionalización de las variables

Definición Definición Escala de Definición

Son los Son las acciones