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    El documento presenta un plan de cuidados estandarizado de enfermería para un paciente con deterioro del intercambio de gases evidenciado por diaforesis, disnea, hipercapnia e hipoxemia. El plan incluye evaluar indicadores como la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre, el pH arterial y la saturación de oxígeno, así como implementar intervenciones como administrar oxigenoterapia y verificar su funcionamiento correcto. La evaluación muestra una mejoría en los datos del paciente y una respuesta positiva al trat

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    UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

    FACULTAD DE ENFERMERÍA
    FORMATO PLACE con SOAP

    PLAN DE CUIDADO ESTANDARIZADO DE ENFERMERÍA EN ; EJEMPLO


    Nombre del paciente
    Edad Sexo Servicio

    S: datos subjetivos relevantes


    ( síntomas) ( que refiere el O: datos objetivos relevantes ( signos ) que se observó durante la valoración
    paciente
    Estado inconsciente
    Diaforesis, disnea, hipercapnia, hipoxemia, pH arterial anormal, taquicardia

    A: análisis de los datos P: plan de cuidados Resultados NOC, Intervenciones NIC y Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE)
    Que sugieren los datos ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
    DIAGNÓSTICO DE Puntuación

    Puntuación
    ENFERMERÍA Diana

    basal
    Dominio: 3 eliminación e RESULTADO ESCALA DE
    INDICADORES
    intercambio (NOC) MEDICIÓN
    Clase 4: Función respiratoria

    Problema
    Dominio: Salud 1, Presión parcial oxígeno en la sangre 2 Mantener a:
    Deterioro del intercambio de fisiológica (II) arterial pO2. desviacion 2
    Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración posterior 1,2,3,4,5
    gases (00030) sustancial Desviación
    Clase: 2.- Presión parcial de dióxido de carbono del rango sustancial del
    Factores relacionados cardiopulmonar en la sangre arterial. normal rango normal
    relacionado con cambios en la (E) Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración posterior 1,2,3,4,5

    membrana alveolo capilar 3.- PH arterial Aumentar a: 4


    0410 Estado Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración posterior 1,2,3,4,5 Desviación leve
    Características definitorias respiratorio del rango normal
    intercambio 4. Saturación de oxigeno
    Evidenciado por diaforesis, Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración posterior 1,2,3,4,5
    disnea, hipercapnia, hipoxemia, gaseoso Puntuación post
    pH arterial anormal, taquicardia 5. Hallazgos de radiografía de tórax intervención + 2
    Valoración inicial 1,2,3,4,5.-valoración posterior 1,2,3,4,5

    .
    Plan de cuidados INTERVENCIONES (NIC manejo de oxigenoterapia Código
    Recomendaciones de la guía de práctica clínica (EBE) Campo; 2 fisiológico complejo
    Guía para el tratamiento de la neumonía nosocomial Clase; K , respiratorio

    ACTIVIDADES ACTIVIDADES

     A la exploración física se puede encontrar fiebre (menos confiable en adultos  Comprobar el correcto funcionamiento del equipo.
    mayores), taquipnea y taquicardia  Colocar en posición correcta al paciente
     La fisioterapia torácica es una técnica de aclaramiento de la vía aérea que  Mantener las vías aéreas permeables.
    combina la percusión manual de la caja torácica y el posicionamiento del  Verificar que la máscara tenga un tamaño adecuado para que
    paciente.
    cubra bien la boca, la nariz y la punta del mentón.
     La percusión de la pared torácica produce desprendimiento de las secreciones de
     Administrar el O2 húmedo y tibio para evitar las pérdidas de
    la pared bronquial.
    líquido y de temperatura.
     Las contraindicaciones para realizar drenaje postural son: incremento de la
     El flujo de O2 no debe ser menor que 5 L/min para prevenir la
    presión intracraneana
    acumulación de CO2.
     No se debe realizar drenaje postural en posición de Trendelemburg en las
     Medir la FiO2 en el punto más cercano a las vías aéreas del
    siguientes situaciones: pacientes con riesgo de aspiración neonato.
     Considerar a edad avanzada y las enfermedades coexistentes  Disminuir la FiO2 gradualmente para evitar un descenso
     El diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con la Gasometría de
    brusco de la presión de O2 que conduzca a una hipoxemia
    Sangre Arterial (GSA
     La terapia inhalatoria es la vía de elección por el tiempo de acción más rápido, severa.
     Evaluación clínica del estado cardíaco, respiratorio y neurológico 
     verificar y documentar si el equipamiento está siendo utilizado en forma correcta
    y si el flujo concuerda con la prescripción

    EVALUACION

    CUANTITATIVO. Hay un aumento de + 2. De desviación sustancial a elevación moderada del rango normal, Valorándose al
    paciente con mejoría significativa

    CUALITATIVA. Hay un avance notable en la recuperación del paciente, con las acciones empleadas, se logró disminuir los
    datos de dificultad respiratoria, disnea discreta, patrón respiratorio estable, saturación de oxigeno por arriba de 90%,
    respuesta optima a la oxigenoterapia. Gasometría en valores normales. Se continua con vigilancia estrecha

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