CASO CLINICO

Lactante del sexo femenino de 7 meses de edad, producto de la gesta 2, parto atendido de
forma intradomiciliaria por partera empírica, presentación pélvica, es ingresada al
Hospital Referencial Ferreñafe y posteriormente es referida al Hospital de las Mercedes,
donde diagnostican parálisis cerebral infantil (PCI), con estancia intrahospitalaria de un
mes, durante este periodo recibe alimentación por sonda nasogástrica.

A los 6 meses de edad ingresa al Hospital referencial Ferreñafe en brazo de madre, al

Servicio de emergencia con peso 5.800kgy talla 60cm, presenta dificultad respiratoria e
hipoactividad, tiraje subcostal, fiebre, deshidratado aleteo nasal, saturación de oxigeno
88%.Se brinda apoyo ventilatorio con oxigenoterapia a 5 litros xmin, se canaliza vía
endovenosa en MSD perfundiendo dextrosa 5% a 40microgotas xmin. Después de
permanecer 24horas en el Servicio de emergencia en observación para continuar con su
manejo es referido al hospital regional en ambulancia. Se establecen los diagnósticos
médicos: neumonía adquirida en la comunidad, PCI.

Signos vitales.

Fc: 140xmin.

Fr: 52xminn.

T: 39°c
 NOC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERIA
DOMINIO:  CLASE: PATOLOGIA:  
Salud fisiológica (II) Cardiopulmonar (E)

DIAGNOSTICO DE                        
ENFERMERIA- NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS
DOMINIO 4:
Actividad/reposo 0415 1 041501
Estado respiratorio 041501 Desviación grave del Frecuencia
CLASE 4: Respuestas Frecuencia rango respiratoria=2
cardiovasculares/ respiratoria normal
pulmonares 041508
2 Saturación de
(00032) Patrón 041508 Desviación sustancial oxígeno=3
Respiratorio Ineficaz Saturación de del rango normal
R/C Fatiga de los oxígeno
músculos respiratorios 3 041502
E/P Saturación de Desviación moderada Ritmo
Oxigeno 88%, F.R: 52 x 041502 del rango normal respiratorio=3
´, aleteo nasal Ritmo
respiratorio 4
Desviación leve del
rango normal

5
Sin desviación del
rango normal

1
Grave
2
Sustancial
3 041528
041528 Moderado Aleteo nasal=2
Aleteo nasal 4
Leve
5
Ninguno
 NIC

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

fisiológico: CLASE: PATOLOGÍA:
complejo K Control
respiratorio
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERÍA
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
DOMINIO 4: CODIFICADO
Actividad/reposo 1. Vigilar la frecuencia, 1. Los signos de la respiración
3350 Recopilación y ritmo, profundidad y reflejan las funciones del
CLASE 4: Monitorización análisis de datos esfuerzo de las patrón respiratorio y su
Respuestas respiratoria de un paciente respiraciones. funcionamiento.
cardiovasculares/ para asegurar la 2. Evaluar el
pulmonares permeabilidad movimiento torácico, 2. La evaluación del tórax
de las vías observando la permite detectar
(00032) Patrón aéreas y el simetría, utilización alteraciones de forma,
Respiratorio intercambio de músculos volumen, estado de la
Ineficaz R/C gaseoso accesorios y superficie y movilidad.
Síndrome de adecuado retracciones de
Respuesta músculos 3. La auscultación pulmonar es
Inflamatoria intercostales y parte fundamental del
Sistémica E/P supraclaviculares. examen físico para el
Apneas repetidas, 3. Auscultar los sonidos diagnóstico de las
Saturación de respiratorios, enfermedades respiratorias.
Oxigeno 96% Fio2 observando las áreas
30%, F.R: 55 x´ de 4. La monitorización del
disminución/ausencia patrón respiratorio permite
de ventilación y determinar y evaluar
presencia de sonidos diversos parámetros de la
adventicios. respiración, conocer el
4. Monitorizar los estado de los diferentes
patrones de componentes del sistema
respiración: respiratorio y guiar los
bradipnea, ajustes de la terapia
taquipnea, ventilatoria.
hiperventilación,
respiraciones de
Kussmaul,
respiraciones de
Cheyne-Stokes,
respiración
apnéustica, Biot y
patrones atáxicos.

5. Eliminar las 5. Mediante la eliminación de

 secreciones bucales, las secreciones producidas
3320 Administración nasales y traqueales, se logra mantener la
Oxigenoterapia de oxígeno y según corresponda. permeabilidad de la vía
control de su 6. Mantener la aérea para favorecer el
eficacia. permeabilidad de las intercambio gaseoso
vías aéreas. pulmonar y evitar
neumonías causadas por la
acumulación de las mismas.
6. El mantenimiento de la
7. Preparar el equipo de permeabilidad facilita las
oxígeno y administrar maniobras para el
a través de un intercambio de gases y de
sistema calefactado y esta manera evita las
humidificad. complicaciones que surgen
8. Administrar oxígeno de la falta de ella.
suplementario según 7. Los equipos de oxigeno
órdenes. permiten generar oxígeno y
compensar la deficiencia de
este.
8. La oxigenoterapia es un
tratamiento administrado
bajo prescripción médica en
el que se suministra
9. Vigilar el flujo de oxígeno, en
litros de oxígeno. concentraciones elevadas,
con la finalidad de prevenir
o tratar la deficiencia de
oxígeno (hipoxia) en la
sangre, las células y los
tejidos del organismo.
9. El flujo de oxígeno y la
10. Comprobar la capacidad del reservorio
posición del son suficientes para
dispositivo de aporte proporcionar el volumen
de oxígeno. minuto requerido por el
paciente, es decir, el
paciente únicamente
11. Comprobar respira el gas suministrado
periódicamente el por el sistema.
dispositivo de aporte 10. La posicion correcta del
de oxígeno para dispositivo de oxigeno
asegurar que se permite el correcto
administra la funcionamiente de este
concentración evitando que se generen
prescrita. obstrucciones durante el
tratamiento.
12. Controlar la eficacia 11. La comprobación del
de la oxigenoterapia dispositivo nos da la
 (pulsioxímetro, seguridad de que el
gasometría arterial), tratamiento se está
según corresponda. administrando según las
13. Observar si hay prescripciones dadas y si
signos de está haciendo el efecto que
hipoventilación se desea.
inducida por el 12. La oxigenoterapia es una
oxígeno. herramienta fundamental
para el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria,
14. Comprobar el equipo tanto aguda como crónica.
de oxígeno para 13. La hipoventilación es una
asegurar que no respiración demasiado
interfiera con los superficial o demasiado
intentos de respirar lenta que no satisface las
del lactante. necesidades del cuerpo.
14. La comprobación del equipo
15. Observar si se de oxigeno permite que
producen lesiones de este sea administrado de la
la piel por la fricción manera correcta evitando
del dispositivo de que el Recién nacido se le
oxígeno. genere complicaciones.
15. Se generan lesiones en la
piel por presión,
ocasionando la ruptura de
la piel.

NOC 02
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO:  CLASE: PATOLOGIA:  
Salud fisiológica (II) Regulación metabólica (I)

DIAGNOSTICO DE                        
ENFERMERIA- NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

DOMINIO 11: CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
Seguridad/Protección
0800 080013
Termorregulación Frecuencia 1
CLASE 6: Desviación grave del
Termorregulación respiratoria
rango normal
080017 2
(00007) Hipertermia r/c Frecuencia cardíaca Desviación
deshidratación e/p T: apical sustancial del rango
39°c, deshidratado, Fc: normal
140xmin. 3
Desviación
moderada del rango
normal
4
Desviación leve del
rango normal
5
Sin desviación del
rango normal

1
Grave

2
080019 Sustancial
Hipertermia
3
Moderado
080014
Deshidratación 4
Leve

5
Ninguno

NIC 02
NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS
fisiológico: CLASE: PATOLOGÍA:
complejo M
Termorregulación

DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES (NIC)

DE ENFERMERÍA
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES
DOMINIO 11: CODIFICADO
Seguridad/Prot
ección 3900 Consecución y 1. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según
Regulación de la mantenimient corresponda.
CLASE 6: temperatura o de una 2. Vigilar la temperatura del lactante hasta que se estabilice.
Termorregulaci temperatura 3. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura
ón corporal central continua, si es preciso.
dentro del 4. Observar el color y la temperatura de la piel.
(00007) rango normal. 5. Observar y registrar si hay signos y síntomas de
Hipertermia r/c hipotermia e hipertermia.
deshidratación 6. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
e/p T: 39°c

7. Controlar la temperatura y otros signos vitales.

3740 8. Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los
Tratamiento de la Tratamiento cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
fiebre de los 9. Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej.
síntomas y antipiréticos,
afecciones 10. antibióticos y agentes antiescalofríos).
relacionadas 11. Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera,
con un dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una
aumento de la manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de
temperatura cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
corporal 12. Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
causado por
pirógenos
endógenos

NOC 3

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS

 ENFERMERIA
DOMINIO:  CLASE: PATOLOGIA:  
Salud fisiológica (II) Líquidos y electrólitos (G)

DIAGNOSTICO DE                        
ENFERMERIA- CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
DOMINIO 2: CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
Nutrición
0602
CLASE 5: Hidratación
Hidratación 060223 1 060223
Pérdida de peso Grave Pérdida de peso=3
(00027) Déficit 2
del volumen de 060227 Aumento de la Sustancial 060227 Aumento
líquidos r/c temperatura de la temperatura
mecanismos de corporal 3 Corporal=2
regulación Moderado
comprometidos 4
e/p Leve
deshidratado, T:
39°c, 5.800kg 5
Ninguno

NIC 03

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

 CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERÍA
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES
DOMINIO 2: Nutrición CODIFICADO

CLASE 5: Hidratación  Monitorizar los cambios

Manejo de Regular y prevenir las del estado respiratorio o
(00027) Déficit del líquidos/electrólitos complicaciones cardíaco que indiquen una
volumen de líquidos r/c 2080 derivadas de la sobrecarga de líquidos o
mecanismos de alteración de los deshidratación.
regulación niveles de líquidos y/o  Monitorizar la presencia
comprometidos e/p electrólitos. de signos y síntomas de
deshidratado, T: 39°c, empeoramiento de la
5.800kg hiperhidratación o de la
deshidratación (p. ej.,
crepitantes en la
auscultación pulmonar,
poliuria/oliguria, cambios
conductuales, crisis
comiciales, saliva
espumosa o espesa, ojos
edematosos/ hundidos,
respiración rápida y
superficial)
 Obtener muestras para el
análisis de laboratorio de
los niveles de líquidos o
electrólitos alterados
(hematocrito, BUN,
proteínas, sodio y
potasio), según
corresponda.
 Pesar a diario y valorar la
evolución.
 Administrar líquidos, si
está indicado
 Asegurarse de que la
solución i.v. que contenga
electrólitos se administra
a un ritmo constante,
según corresponda.
 Vigilar los signos vitales,
según corresponda.
 Observar si hay
manifestaciones de
 desequilibrio electrolítico.
 Explorar las mucosas
bucales, la esclera y la piel
del paciente por si hubiera
indicios de alteración del
equilibrio
hidroelectrolítico
(sequedad, cianosis e
ictericia).
 Observar si existe pérdida
de líquidos (hemorragia,
vómitos, diarrea,
transpiración y
taquipnea).

NOC 04

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS

 ENFERMERIA
DOMINIO:  CLASE: PATOLOGIA:  
Conocimiento y conducta de salud (IV) Control del riesgo y seguridad (T)

DIAGNOSTICO DE                        
ENFERMERIA- NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

DOMINIO 11: CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
SEGURIDAD/PROTECCIÓ
N 1908 1
190801 190801
Detección del riesgo Nunca
Reconoce los Reconoce los
CLASE 1: INFECCIÓN demostrado
signos y síntomas signos y
2
que indican síntomas que
00004 - Riesgo de Raramente
riesgos. indican
infección r/c demostrado
riesgos. =4
procedimientos invasivos 3
190802
A veces
Identifica los 190802
demostrado
posibles riesgos Identifica los
4
para la salud posibles
Frecuentemente
riesgos para la
demostrado
190813 salud=4
5
Controla los
Siempre
cambios en el 190813
demostrado
estado general Controla los
de salud cambios en el
estado
general de
salud=4
 NIC 04

NIVEL: ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

fisiológico: CLASE: PATOLOGÍA:
complejo K Control
respiratorio

DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERÍA
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
DOMINIO 11: CODIFICADO
SEGURIDAD/PRO
TECCIÓN 6550 Prevención y  Observar los signos y  Los signos y síntomas de
Protección detección síntomas de infección una infección, sirven como
CLASE 1: contra las precoces de la sistémica y localizada. una señal de alerta para el
INFECCIÓN infecciones. infección en personal de salud y para su
pacientes de correcto actuar.
00004 - Riesgo de riesgo  Observar la  Los lactantes son más
infección r/c vulnerabilidad del vulnerables a tener
procedimientos lactante a las infecciones.
invasivos infecciones.

 Mantener la asepsia  La asepsia minimiza el

para el lactante de riesgo de infecciones o
riesgo. enfermedades por parte de
gérmenes, bacterias, virus y
hongos, pasa por un
conjunto de procedimientos
y técnicas dirigidos a lograr
la ausencia de estos
microorganismos.

 Inspeccionar la  La inspección es un método

existencia de eritema, de exploración física el cual
calor extremo, o nos permite reconocer las
exudados en la piel y alteraciones o signos
las mucosas. producidos por la
enfermedad.
http://repositorio.uta.edu.ec/bitstream/123456789/14384/2/Soria%20Lascano%2C
%20Jenny%20Sof%C3%ADa.pdf

https://faenf.cayetano.edu.pe/images/pdf/Revistas/2010/enero/AH1N1%203_6.pdf
https://es.slideshare.net/marianaalarcon7399/plan-de-cuidados-para-un-preescolar-con-
parlisis-cerebral
https://zaguan.unizar.es/record/10824/files/TAZ-TFG-2013-287.pdf
http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11818/2564/SEG.ESPEC._RUTH
%20ELOISA%20DELGADO%20RODRIGUEZ.pdf?sequence=2&isAllowed=y
https://es.slideshare.net/FerSilvaLizardi/pae-neumonia-adquirida-en-la-comunidad