Cuestionario Medico 2022

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CUESTIONARIO DE INGRESO (CANDIDATOS)

Empresa: DHL Express

Revisión: 1
SOFOR-ENR

Fecha:
Hora:
Lugar:

Como es de su conocimiento y debido a la pandemia del virus SARS CoV 2 es importante protegernos,
por ello y acorde a nuestros principios y filosofía corporativa es muy importante que respondas esta
información con la finalidad de poder cuidarte adecuadamente durante el proceso de selección.

NOMBRE:

FIRMA:

Indica si padeces o no alguna de estas enfermedades:

SI NO

Enfermedades pulmonares como Asma, Enfisema (EPOC)

Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal, Pielonefritis crónica)

Trasplante de órganos en los últimos doce meses

Afecciones cardiacas graves, tales como insuficiencia cardiaca, infarto, lesiones en


válvulas cardiacas

Diabetes mellitus (azúcar alta)

Enfermedad cerebrovascular (afecta los vasos sanguíneos y el suministro de sangre


hacia el cerebro)

Hipertensión o presión arterial alta

Inmunosupresión (sistema inmunitario debilitado) a causa de un trasplante de


médula ósea, deficiencias inmunitarias, VIH, uso de esteroides, quimioterapia, lupus.
CUESTIONARIO DE INGRESO (CANDIDATOS)
Empresa: DHL Express

Revisión: 1
SOFOR-ENR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa _______/________/___________

Edad: ________años cumplidos

Estado civil: __________________________ Escolaridad: ____________________

Ocupación: __________________________

Tipo Sanguíneo_________ Rh ___

En caso de emergencia Familiar responsable Nombre__________________________

Teléfono: ________________________________

Tipo Sanguíneo_________ Rh ___

Genero ________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Actualmente padece alguna enfermedad Si… No…, ¿requiere tratamiento permanente o algún
auxiliar para realizar sus funciones de vida diaria?

Especifique

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Actualmente consume algún medicamento Si… No…,

Cuales

1. Nombre comercial __________________________


Fecha y hora de última administración ______________________________
Indicación médica (motivo por el cual lo
consume)_____________________________________________________________
_________________________________________________________
CUESTIONARIO NORDICO

CENSO DE ERGONOMÍA

1- ¿Siente actualmente alguna molestia en los miembros superiores, la columna o los miembros
inferiores?

Si…

Marque con “X”, en la figura de abajo, el(los) lugar(es).

( O ) Otros: _________________________________________________________
( P ) No siento ninguna – en ese caso, vaya directamente a la pregunta 9. No…,
Declaro que mis respuestas son verdaderas y completas

Nombre _________________________________ Fecha _________________

Firma _________________________

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