Historia Clínica

Fecha: / /

Nombre del CD tratante: Emmanuel Hernández Lorenzo Cédula Profesional No. 12308497

Nombre del paciente:

Dirección:
Calle Número Colonia Delegación/Municipio CP Ciudad

Teléfono 1: Teléfono 2:

Contacto de emergencia:

Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento:

Tipo de sangre: Escolaridad: Ocupación:

Motivo de consulta:

Antecedentes personales no patológicos:

Vacunas: Esquema de vacunación completo: Sí: No: Vacunas adicionales:
Influenza: COVID-19:
Otra:

Alergias:

Hábitos: Alcohol: Tabaco:

Otro:

Medicamentos y fármacos:

Antecedentes Heredo Familiares: Padres:

Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
Firma paciente: Firma CD tratante:
Antecedentes Personales Patológicos;
Enfermedades: Diabetes: ( ) Hipertensión: ( ) Hepatitis: (
)
Enfermedades de Transmisión Sexual ( )

Enfermedades de la infancia: Varicela ( ) Rubéola ( ) Sarampión ( )

Escarlatina ( ) Otra:

Hospitalización y/o cirugías en los últimos 5 años:

Experiencias desagradables con dentistas:

Fecha última menstruación: Embarazo: No. de semanas:

Uso de anticonceptivo: SIDA:

Signos Vitales. Pulso: FR: T/A:

Talla: cm Peso: kg

Observaciones:

Inspección bucal

Presencia de lesiones:

Alteraciones NO cariosas y motivos:

Alteraciones de Articulación Temporo-Mandibular:

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Odontograma

Perio

Mov.

P.
Bolsa
G
Caries

G
Caries

P.Bolsa

Mov

Perio

Firma paciente: Firma CD tratante:

Firma paciente: Firma CD tratante:
Diagnóstico Presuntivo sistémico

Diagnóstico Presuntivo bucal

Plan de tratamiento por diente.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

He leído y entendido la información que he proporcionado, por lo que me responsabilizo de la cantidad y

veracidad de los datos. Estoy en completa satisfacción sobre las respuestas otorgadas, deslindando al
cirujano dentista de algún error u omisión por mi parte para completar esta historia clínica.

Nombre Paciente:_______________________________________________________________

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Tratamientos Realizados

Perio

Mov.

P.
Bolsa
G
Caries

G
Caries

P.Bolsa

Mov

Perio

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Aviso de Privacidad para Pacientes.

Ciudad de México a _________________ de 20____.

Yo, C.D. Emmanuel Hernandez Lorenzo de conformidad con los dispuestos en la Ley Federal
De Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares hace de su conocimiento
el presente aviso de privacidad para los pacientes.

A) SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES DE LOS PACIENTES:

Se recaban sus datos personales, datos sensibles para los efectos mencionados en el
presente AVISO DE PRIVACIDAD. En este sentido, hacemos de su conocimiento que sus
datos personales serán tratados y resguardados con base en los principios de licitud,
calidad, consentimiento, información, finalidad, lealtad, proporcionalidad y responsabilidad
consagrados en Ley Federal de Protección de Datos en Posesión de los Particulares.

B) FINALIDAD DE TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES: SE RECOPILAN SUS

DATOS

Personales, con el objeto de utilizarlo para los siguientes fines:

I. Para conocer su estado de salud.
II. Identificarlo como paciente y seguir el tratamiento establecido.

C) MEDIOS PARA LIMITAR EL USO DE DIVULGACIÓN DE SUS DATOS PERSONALES:

Hago de su conocimiento que sus datos personales, serán resguardados bajo estrictas
medidas de seguridad administrativas, técnicas y físicas, las cuales han sido implementadas
con el objeto de proteger sus datos personales contra el daño, pérdida, alteración,
destrucción o el uso, acceso o tratamiento no autorizados.

FIRMA DE CONFORMIDAD Y CONSENTIMIENTO

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Consentimiento Informado del Tratamiento.

Ciudad De México a ______ de ______________del 20_______

1. Por la presente autorizo al C.D. Emmanuel Hernandez Lorenzo con Cédula Profesional
No.12308947. Para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento, el cual me ha sido
informado. Explicado y he cuestionado en su totalidad. Mismo que a continuación se describe:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Declaro, bajo protesta de decir verdad, el no haber omitido o alterado dato alguno al
exponer mi historial médico y antecedentes clínico-quirúrgicos. Especialmente los referidos a
alergias, enfermedades previas y actuales o riesgos personales.

3. Soy consciente que durante el curso del tratamiento médico o anestesia (general o local)
pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a las propuestos.
Por la presente, autorizo al cirujano citado a realizar estos procedimientos en el ejercicio de su
buen juicio profesional. La autorización que otorgo en este párrafo incluirá cualquier condición que
requiera tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el
tratamiento.

4. Doy el consentimiento para la administración de los medicamentos que se consideran

necesarios y aconsejables. Comprendo que cualquier forma de tratamiento, procedimiento y
anestesia (general o local) comprende un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones o
incluso la muerte.

Firma paciente: Firma CD tratante:

 5. Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta. Por lo que no existen garantías
sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados. Me ha sido explicado que para la
realización del tratamiento es imprescindible mi colaboración con una buena higiene oral
escrupulosa y con visitas periódicas para mi control clínico y radiográfico. Siendo así que su
omisión puede provocar resultados distintos a los esperados.

6. SE ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA CLARA Y COMPRENSIBLE:

A) La necesidad y fines de ser atendidos por el especialista citado en el inciso 1.

B) El tratamiento citado en el inciso 1 del presente consentimiento informado.

C) Los procedimientos y métodos del tratamiento

D) Los riesgos del procedimiento y tratamiento propuesto.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIÓN ANTERIOR Y SEAN

RESPONDIDAS SUS PREGUNTAS ANTES DE FIRMAR EL PRESENTE CONSENTIMIENTO.

Es mi libre voluntad el dar mi pleno e informado Consentimiento para el tratamiento o el

procedimiento citado anteriormente, así como se me ha preguntado si requiero de información
más detallada, pero estoy satisfecho(a) con la explicación y no necesito más información.
Conociendo el alcance legal del presente consentimiento.

Nombre del paciente:

____________________________________________________________________________

(APELIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE)

EN CASO DE QUE SEA MENOR DE EDAD, FIRMA Y NOMBRE DEL PADRE O DEL TUTOR DEL
MENOR.

Firma paciente: Firma CD tratante:

 CARTA RESPONSIVA.

Ciudad De México a ______ de ______________ del 20_______

A QUIEN EN LO

Por medio de la presente el suscrito ___________________________________, a quien en lo

sucesivo se me denominará como "el responsable”, manifiesta bajo protesta de conducirse con
verdad, que lo señalado en el formato historial clínico el cual se anexa.

Al presente, pertenece al estado actual de salud del

menor______________________________________________ a quien en lo sucesivo
denominaremos "el paciente", y del cual a la fecha tiene conocimiento como parte de su historial
clínico; por lo que deslindo al Cirujano Dentista, con quien me dirijo, de cualquier responsabilidad
civil objetiva y profesional con las consecuencias médicas y de salud que perjudiquen la
integridad física y médica de "EL PACIENTE" como consecuencia de la omisión de la información
completa o veraz que del presente documento se desprende y con relación a los servicios
contratados. Por ello manifiesto que estoy plenamente consciente de que cualquier reacción
alérgica, rechazo antígeno, secuela, intervención quirúrgica de emergencia y los demás casos
que se originen y que hagan suponer negligencias posibles por falta de información del paciente.

Además, cabe señalar que, he recibido a mi entera satisfacción la explicación e información

necesaria con respecto al tratamiento odontológico que será aplicado a "el paciente", por el C.D.
Emmanuel Hernández Lorenzo Cédula Profesional No. 12308947, a quien en lo sucesivo
se le denominará como "dentista tratante", incluyendo con ello las reacciones adversas que
podrían generarse, así como los costos del tratamiento que se le pretendan aplicar, incluyendo
con esto que al momento de que el "dentista tratante" esté realizando dicho tratamiento y por el
estado clínico dental pueda revalorar el tratamiento sugerido y modificarlo de acuerdo a la
situación particular, autorizando al "dentista tratante" para que en cualquier situación inesperada o
sobrevenida durante la intervención o tratamiento, realice cualquier procedimiento o maniobra
distinta de las proyectadas que a su juicio estimase oportuna para la resolución, o en su caso de
la compilación sugerida.

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Hoja de Pagos

Fecha Tx Total Acuenta Firma

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Hoja de Pagos

Fecha Tx Total Acuenta Firma

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Hoja de Diagnóstico.

Fecha:
Nombre del paciente: Edad:
Teléfono: Motivo de consulta:

O.D. Dx Tx Precio O.D. Dx Tx Precio

18 38

17 37

16 36

15 55 35 75

14 54 34 74

13 53 33 73

12 52 32 72

11 51 31 71

21 61 41 81

22 62 42 82

23 63 43 83

24 64 44 84

25 65 45 85

26 46

27 47

28 48

Tx Sí No

Pulido dental

Eliminación de cálculo

Prótesis Removible

Ortodoncia

Guarda oclusal

Interconsulta

Especialista

Otros

Nota: Es importante considerar que, su plan de tratamiento puede ser modificado y estará sujeto a las condiciones de cada
diente, además de un previo aviso para usted y consentimiento.

Firma paciente: Firma CD tratante:

 Hoja de Diagnóstico.

Fecha:
Nombre del paciente: Edad:
Teléfono: Motivo de consulta:

O.D. Dx Tx Precio O.D. Dx Tx Precio

18 38

17 37

16 36

15 55 35 75

14 54 34 74

13 53 33 73

12 52 32 72

11 51 31 71

21 61 41 81

22 62 42 82

23 63 43 83

24 64 44 84

25 65 45 85

26 46

27 47

28 48

Tx Sí No

Pulido dental

Eliminación de cálculo

Prótesis Removible

Ortodoncia

Guarda oclusal

Interconsulta

Especialista

Otros

Nota: Es importante considerar que, su plan de tratamiento puede ser modificado y estará sujeto a las condiciones de cada
diente, además de un previo aviso para usted y consentimiento.

Firma paciente: Firma CD tratante: