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    FGSST 44 -CENSO COVID-19

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    FGSST-44

    CENSO DEL PERSONAL ANTE EL COVID-19 Versión:1


    Fecha: 25-05-2021
    La Empresa se preocupa por el bienestar de cada uno de nuestros trabajadores y contratistas. Por tal motivo, se estableció
    como prioridad conocer el estado de salud actual de cada uno de nuestros colaboradores con el fin de actuar de forma oportuna
    y establecer medidas de carácter preventivo para que cada trabajador y su entorno de trabajo sea ideal.
    De acuerdo con lo anterior, agradecemos diligenciar el presente cuestionario.

    DATOS DELCOLABORADOR
    Nombre :
    Cedula :
    Edad :
    Ciudad : Cargo:
    teléfono:
    Contratista Obra:
    SINTOMAS ASOCIADOS
    SINTOMAS SI NO OBSERVACIONES
    Fiebre alta (sobre 37.5 grados)
    Dificultad para respirar
    Tos
    Dolor muscular
    En menor medida síntomas como
    gastrointestinales, como diarrea,
    vomito y, en casos graves,
    neumonía o falla renal

    CUESTIONARIO CONDICIONES DE SALUD SI NO


    1. ¿Tiene diagnosticada alguna(s) de las siguientes enfermedades o condiciones?
    Enfermedades cardiovasculares
    Hipertensión arterial
    Enfermedad renal
    Cáncer (en tratamiento actual o no curado)
    Diabetes
    Enfermedades pulmonares
    Enfermedades autoinmunes u otras que afecten el sistema inmunológico
    Ninguna
    2. ¿Convive en su hogar con alguna(s) persona(s) que cuente(n) con diagnóstico de alguna de las patologías
    mencionadas en la anterior pregunta?
    3. ¿Actualmente se encuentra en estado de embarazo?
    4. ¿Convive con personas que trabajen en instituciones de salud?
    5. ¿Ha tenido contacto con algún caso sospechoso o que haya arrojado COVID-19 positivo?
    6. A la fecha ¿Usted o alguien de su entorno le han aplicado la prueba de COVID 19?
    7. ¿Cuáles de las siguientes modalidades de transporte que utiliza para ir a su lugar de trabajo?

    Servicio público
    Bicicleta-Patineta Otros ¿Cuál?
    Vehículo particular (carro, moto)
    8. ¿Con quién vive ?
    Nombre:
    Parentesco:
    Edad:
    Nombre:
    Parentesco:
    Edad:
    Nombre:
    Parentesco:
    Edad:

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