Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebrales

Los valores extremos de temperatura pueden dar lugar a lesiones secundarias.

Sepa qué hacer para mantener la temperatura del paciente en su justo punto.
DaiWai M. Olson, RN, CCRN, BSN, y Carmelo Graffagnino, MD, FRCPC

E l cuerpo humano funciona adecuadamente con una

temperatura de 37 ºC. Incluso las fluctuaciones de
grado menor de esta temperatura pueden dar lugar a
modificaciones significativas en la función de los distintos
órganos, algunas de ellas útiles y otras peligrosas.
El fundamento para considerar que la hipotermia tiene un
carácter neuroprotector es el reflejo de inmersión del
mamífero. Cuando el cuerpo experimenta una exposición
rápida y profunda a la inmersión en agua fría, este reflejo
induce vasoconstricción periférica con direccionamiento de
El cerebro que ha padecido cualquier tipo de lesión la sangre hacia los órganos principales, incluyendo el cerebro.
muestra una sensibilidad especial frente a los cambios de Ésta es la razón de que una persona que cae en agua helada
temperatura interna. Veremos, pues, qué dicen los estudios de tras romper la capa de hielo superficial puede responder a
investigación acerca de la respuesta del cerebro que ha las maniobras de reanimación sin presentar lesiones cardíacas
padecido una lesión frente a las modificaciones de la o cerebrales graves, incluso si permanece atrapada en el agua
temperatura, y comprobaremos cómo los resultados de esta helada durante un largo período de tiempo.
investigación han influido en los cuidados de enfermería. En En la célula, durante la hipotermia se generan numerosas
el cuadro anexo Aspectos básicos de la lesión cerebral hay más respuestas moleculares. La disminución global de la tasa
información acerca de las fases de la lesión cerebral. metabólica del paciente reduce la demanda de oxígeno. Al
mismo tiempo, los mecanismos de bomba de la membrana
Demasiado calor presentan estabilización (de manera que se mantienen los
En modelos experimentales de infarto cerebral, el incremento gradientes eléctricos), disminuye la producción de
de la temperatura cerebral de tan sólo 1 °C puede dar lugar a neurotransmisores citotóxicos y queda inhibida la liberación de
un aumento de hasta el 50% en el volumen del infarto. Se calcio. La inhibición de la liberación de calcio es beneficiosa,
han observado efectos similares en modelos experimentales de puesto que cuando se produce una salida excesiva de calcio
traumatismo craneoencefálico y de hemorragia subaracnoidea. desde el interior de las células, se considera que se establece
En los estudios clínicos realizados sobre pacientes con un círculo vicioso de activación neuronal y muerte celular.
isquemia cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de las
intracerebral y el traumatismo craneoencefálico se han lesiones y traumatismos cerebrales persiguen el objetivo de
asociado a hipertermia y a mala evolución clínica. En los
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo,
el incremento de la temperatura corporal de tan sólo 0,5 °C
puede asociarse a una evolución significativamente peor que Aspectos básicos de la lesión cerebral
la que presentan los pacientes con una temperatura normal.
A consecuencia de todo ello, la American Heart Association La fase aguda de la lesión cerebral tiene lugar en
y la American Association of Neurological Surgeons el momento en el que se produce la misma (p. ej., un
traumatismo, o un cuadro de isquemia, hipoxia o hemorragia).
recomiendan el control de la hipertermia en los pacientes con
En la fase subaguda, que puede durar hasta varias
lesiones cerebrales, con el objetivo de prevenir la aparición de
semanas, el cerebro muestra un elevado grado de
lesiones secundarias (se detallan más adelante).
vulnerabilidad frente a las lesiones cerebrales secundarias
(como el edema), que se pueden agravar por la fiebre.
Demasiado frío A nivel celular aparece una lesión excitotóxica (tumefacción
La prevención de la hipertermia es clave en las modernas y muerte celulares a consecuencia de la liberación de
unidades de cuidados intensivos neurológicos (UCIN), aminoácidos excitatorios), hay formación de radicales libres,
mientras que la hipotermia de carácter terapéutico es una apoptosis y se produce la rotura de la barrera
medida controvertida. A pesar de que la hipotermia se hematoencefálica.
utiliza para la neuroprotección durante la cirugía de La fase de recuperación puede tener una duración que
revascularización coronaria y en algunas intervenciones oscila entre varios días y varios años. Las variaciones de la
quirúrgicas sobre aneurismas cerebrales, no está claro que temperatura tienen menos importancia durante esta fase.
la hipotermia sea útil en las lesiones cerebrales.

Nursing 2006, Agosto-Septiembre 29

inducir una respuesta fisiológica o celular específica. Por otra corporal central. Usted debe ser consciente de que la
parte, la inducción de una hipotermia de grado leve influye disminución súbita de la temperatura cerebral puede indicar
no solamente en un mecanismo o en una parte de un una reducción del flujo sanguíneo cerebral a consecuencia del
mecanismo, sino posiblemente en toda la secuencia de inicio de una herniación cerebral.
acontecimientos asociada a la lesión secundaria. Si un paciente presenta signos de hipertermia, se debe iniciar
Los investigadores han observado que la hipotermia inducida es el tratamiento con fármacos antiepilépticos, como paracetamol o
útil cuando la temperatura corporal central baja hasta 32 °C. Las ibuprofeno. Otras formas de intervención son la reducción del
temperaturas inferiores a ésta se acompañan de un incremento de número de mantas y de la ropa del paciente, la disminución de
la morbilidad y la mortalidad. Los investigadores han observado la temperatura ambiente y el uso de ventiladores.
que si la hipotermia se aplica de manera retardada tras el Si estos métodos no permiten disminuir la temperatura del
traumatismo, se debe mantener durante un período de tiempo paciente hasta 38 °C o menos, se deben utilizar dispositivos
mayor para conseguir el mismo beneficio terapéutico. más activos para el control de la temperatura, tal como
A pesar de la evidencia experimental de la función métodos de enfriamiento tópico con agua (como las mantas
neuroprotectora de la hipotermia terapéutica, su función en la con regulación de la temperatura), los dispositivos tópicos de
medicina clínica sigue siendo controvertida. En varios estudios enfriamiento con aire y los nuevos catéteres intravasculares
de pequeña envergadura y en 2 ensayos clínicos realizados de enfriamiento (que acaban de ser aprobados).
con asignación aleatoria sobre pacientes con cuadros de parada Los catéteres intravasculares de enfriamiento constituyen una
cardíaca extrahospitalaria se ha demostrado el efecto beneficioso medida de carácter invasor pero representan un método más
claro de la inducción de la hipotermia. Sin embargo, este eficaz para regular la temperatura corporal, en comparación con
resultado no se ha obtenido en los pacientes con traumatismo los métodos de aplicación tópica. Se introduce un catéter
craneoencefálico cerrado; a pesar de que en los primeros especial en la vena cava superior a través de las venas yugular o
estudios realizados sobre pacientes con traumatismo subclavia. El catéter se conecta a una unidad que hace circular
craneoencefálico se obtuvieron resultados prometedores, una solución fría de cloruro sódico al 0,9% a través de un
un estudio de gran envergadura financiado por el National sistema de circuito cerrado en el catéter, lo que permite el
Institutes of Health tuvo que ser interrumpido prematuramente enfriamiento directo de la sangre en el área adyacente al mismo.
debido a que en el grupo de pacientes tratados con hipotermia La sangre que fluye a través de esta zona fría circula después por
no se pudo demostrar un efecto beneficioso claro. Actualmente todo el cuerpo. Así, el paciente es enfriado literalmente desde
se está realizando otro ensayo clínico con inducción de la dentro, de una manera más uniforme.
hipotermia tras un traumatismo craneoencefálico. En los casos en que se realiza la inducción de la hipotermia,
Se han publicado varios ensayos clínicos sobre el efecto de los episodios de escalofríos en el paciente se pueden tratar
la inducción de la hipotermia en pacientes con accidente mediante un calentamiento facial suave y mediante la
cerebrovascular isquémico, pero estos estudios han sido de administración de buspirona o petidina.
tamaño pequeño o bien se han realizado sin grupo control. Con independencia del dispositivo que usted utilice, es
A pesar de que la evidencia existente parece prometedora, necesario individualizar en cada paciente los parámetros de
hasta el momento no hay resultados que apoyen claramente localización del control de la temperatura, el objetivo de
la inducción de la hipotermia en los pacientes con accidente temperatura y el método para la regulación de la temperatura.
cerebrovascular isquémico. Millones de años de evolución han dado lugar al desarrollo
de mecanismos de respuesta frente a las modificaciones
Mantenimiento de la temperatura mínimas de la temperatura. Actualmente, la investigación
en su justo punto médica nos enseña a manipular estos mecanismos con objeto
En nuestra UCIN se realiza de manera sistemática el control de de ayudar a los pacientes, especialmente a los que han
las temperaturas oral, vesical, central y cerebral. En los pacientes padecido una lesión cerebral. No obstante, todavía queda
que precisan una sonda vesical permanente se utiliza un modelo camino por recorrer en el objetivo de determinar cuáles son
que se puede conectar a un monitor continuo de la temperatura. los mejores métodos y los objetivos respecto al control de
A pesar de que se ha demostrado que la temperatura timpánica la temperatura en los pacientes que han padecido una lesión
también es muy precisa, su determinación depende en gran o traumatismo cerebrales de carácter crítico. N
medida de la pericia del profesional que la obtiene, de manera
que no la utilizamos en nuestra UCIN. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
También realizamos el control de la temperatura cerebral Alderson P, et al. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Data-
base System Review 4:CD001048, October 18, 2004
en algunos pacientes. Para ello es necesario el uso de
Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: A re-
dispositivos intraventriculares o intracraneales especialmente view. Critical Care Medicine. 31(7):2041-2051, July 2003.
diseñados. El control de la temperatura cerebral también se Eisenburger P, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Current
lleva a cabo en los casos en que la monitorización de la Opinion in Critical Care. 7(3):184-188, June 2001.
presión intracraneal está indicada en un paciente tratado Diringer MN, for the Neurocritical Care Fever Reduction Trial Group.
mediante hipotermia terapéutica. Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-
based heat exchange system. Critical Care Medicine. 32(2):559-564, Febru-
Si usted cuida de un paciente que ha padecido una lesión ary 2004.
cerebral, debe utilizar una sonda para controlar y registrar
las modificaciones de la temperatura cerebral. En general, la DaiWai M. Olson es profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
neurológicos y Carmelo Graffagnino es profesor asociado de medicina, ambos en el
temperatura cerebral es 0,5-1 ºC superior a la temperatura Duke University Medical Center de Durham (Carolina del Norte).

30 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 7