Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
A quien suscribe y solicita recibir servicios de psicoterapia a distancia (on-line), debe revisar el
siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en este
documento.
Información
Este formulario es para documentar que (aquí debes escribir tus nombres y apellidos)
paciente con documento de identidad no. (Aquí tu RUT) doy permiso y consentimiento a ARIEL
ANDREA CORDERO MONTENEGRO quien es Psicóloga Registrada para proporcionarme consultas,
evaluaciones y / o tratamientos psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta
residente en San Felipe, Chile para la prestación del servicio psicológico.
De igual manera, (nombre y apellido del paciente), actualmente resido en (no. de calle,
ciudad, país) me comprometo a mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar
desde donde realice la sesión (cambios de residencia, viaje, vacaciones, etc), lo comunicaré por el
medio establecido.
Puedo solicitarle a mi terapeuta información que verifique su titulación y registro

profesional.
Limitaciones de la psicoterapia en línea
Comprendo que la terapia en línea no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de

un psiquiatra o un médico. Entiendo que no es apropiada si se está experimentando una situación
de crisis, impulsividad o si existiese peligro para sí o para terceros.
Tengo presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el
equipo desde el cual se conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones
se dan interferencias o cortes, de manera transitoria o continua que impidan la sesión, que se
deban a su conexión deberán ser solucionadas por su proveedor de servicios o su equipo. Toda
incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad y por
lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se
establezca.
Emergencias
La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo

marcar el número de emergencia en zona, contactar a una unidad móvil de crisis, contactar a mi
médico de familia o ir al departamento de emergencias de un hospital. No corresponde al
terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.
Pago por servicios prestados
Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan según lo
establecido con el terapeuta tratante. Ante cualquier cambio en la tarifa se realizaría un acuerdo
entre las partes involucradas. El medio de pago se realizará por plataformas que sean seguras y
acordadas con el profesional según vuestra conveniencia
Documentación
Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o formulario) para mis
registros o para cualquier tercera parte que ofrezca una opinión, pronóstico o diagnóstico de mi
afección, tendré que concertar cita con mi terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta
consulta con emisión de un informe certificante.
Cancelaciones
Entiendo que en caso de que cancele con menos de 24 horas de anticipación o me pierda
una sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecto tarde a una
sesión, entiendo que utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa
completa por esa sesión.
Privacidad de la información personal
No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del
psicólogo y el paciente, protegidas con los medios adecuados y para el uso determinado. Entiendo
que pueden tener acceso limitado a mi información personal (nombre, dirección de correo
electrónico) algunas empresas externas. Estos pueden incluir consultores informáticos, seguridad
y administración de oficinas, compañías de tarjetas de crédito, proveedores de tecnología en la
nube, correo electrónico y alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información
personal se otorgará solo según sea necesario, regido por los principios de privacidad apropiados.
Políticas de comunicación
Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma acordada con el

terapeuta. Entiendo que, ante dificultades en la conectividad, podemos utilizar más de un medio
posible de comunicación por video llamada. Entiendo que la información presentada
electrónicamente puede no ser 100% segura.
Confidencialidad
Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin consentimiento

informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Es importante comprender que la
confidencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma manera que la
confidencialidad de las sesiones en persona. Entiendo que el profesional tratante toma medidas
para proteger la confidencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una
plataforma que se adhiere la protección de datos, a la privacidad y trabaja desde un entorno
privado y sin distracciones.
_____________________
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