ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Historia clínica UNAM

l. INTERROGATORIO:

Directo: (X) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante

No aplica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN 09 De agosto del 2022

Nombre del paciente:

Almazán García Pedro Guadalupe

Género: Masculino (X) Femenino () Edad 52 años

Lugar y fecha de nacimiento:

12 de diciembre de 1970, Ixtapan de la sal, Estado de México, México

Domicilio:

Independencia poniente, colonia cedros, Ixtapan de la sal

Calle, número y colonia:

Independencia poniente, número exterior 77, colonia cedros

Delegación política Municipio Entidad federativa:

Ixtapan de la Sal, Estado de México

Código postal: 51906 Teléfono: 7221916491 Estado civil: Soltero[a]: () Casado[a]: (X) Unión libre:
() Divorciado[a]: () Viudo[a]: () Escolaridad: Posgrado Profesión u ocupación: Maestro en derecho
penal Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana

Ocupación: Empleado (X) Pensionado () Desempleado () Jubilado ()

Persona responsable del paciente:

Esposa

Nombre completo Dirección completa:

Lucina Ana Gómez Reza, Independencia Poniente, numero 77 colonia cedros

Teléfono particular: 7227977720

Teléfono donde labora: 1430676

 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Antecedentes heredofamiliares:

Padre finado sin patologías de importancia

Madre finada con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo II y cirrosis
hepática posterior a una transfusión sanguínea.
Hermano vivo con cáncer de próstata desde hace 5 años
Hermano vivo con Diabetes tipo II e hipertensión arterial sistémica

Antecedentes personales no patológicos:

El paciente realiza 5 comidas al día con alimentación variada

Habitación:

Casa propia de materiales perdurables, con 4 habitaciones bien ventiladas, y 3 baños con todos los
servició, zoonosis con perro y gato

Hábitos higiénicos individuales:

Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental diario 3 veces al día, corte de uñas
una vez al mes, lavado de manos antes de consumir alimentos diariamente

Ocupación actual y previa:

Jurídico de la subdirección regional de educación básica, Cuenta con buenas condiciones laborales
y trabaja 9 horas al día.

Uso de tiempo libre:

Realiza ejercicio durante 30 minutos al día, en ocasiones ve una película después de llegar del
trabajo.

Inmunizaciones:

Esquema de vacunación completo

Conciencia de enfermedad:

El paciente es consciente de sus enfermedades crónico-degenerativas: diabetes mellitus tipo 2

e hipertensión arterial sistémica

Antecedentes andrológicos:

Niega enfermedades de transmisión sexual y otras patologías, refiere 1 pareja sexual

Antecedentes personales patológicos:

Infectocontagiosos: negados
enfermedades crónico-degenerativas: diabetes mellitus tipo 2 desde 2017 controlada, hipertensión
arterial sistémica desde 2018 controlada
 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Quirúrgicos: Apendicectomía fase 3, colecistectomía más colocación de sonda T

cistogastroanastomosis
Traumáticos: lesión de los sitios contiguos del páncreas
Hospitalización: última vez el 20 de abril del 2021 por diagnóstico de pseudoquiste pancreático
Adicciones: negadas
Transfusiones: Negadas

PADECIMIENTO ACTUAL:

El paciente refiere dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, náuseas, vómito de contenido
biliar, con inicio desde las 10 am del día 9 de agosto del 2022
Constipación desde la tarde del día 8 de agosto del 2022

Síntoma o molestia principal:

Dolor abdominal tipo cólico coma no seas como distensión abdominal y vómito de contenido biliar
con inicio desde las 10 am del día 9 de agosto del 2022
causa aparente ILEO

Síntomas o molestias acompañantes:

Distensión y nauseas presentes desde las 10 am del día 9 de agosto del 20222
Constipación presente desde la tarde del día 8 de agosto del 2022

Estudios paraclínicos realizados:

Radiografía simple de abdomen

Terapéutica empleada. Resultados:

laparotomía exploratoria más adherenciolisis con resultados favorables

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:

Con adecuada coloración, termómetros en buen estado como a movimientos respiratorios simétricos
sin antecedentes de importancia

Aparato digestivo:

Distensión abdominal, náuseas, vómito de contenido billar como constipación, peristalsis

disminuida, dolor abdominal tipo cólico

Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos normales sin antecedentes de importancia

Aparato renal y urinario: Poliuria, orina color ámbar

Aparato genital masculino: No acepta exploración

 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Sistema endocrino: Poliuria, Polifagia, Polidipsia

Sistema hematopoyético y linfático:

Ganglios de forma elipsoidal cubiertos de piel normal, con un tamaño de 0.5 a 1 cm, móviles,
indoloros y de consistencia blanda y elástica

Piel y anexos:

Cabello limpio con implantación simétrica al cráneo, sin lesiones ni cicatrices, con presencia de
zonas alopécicas
Piel de coloración normal, bien perfundida, tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su
forma original cuando se presiona entre el pulgar e índice.
A la palpación piel normotemia de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica. Mucosas bien
hidratadas
Uñas resistentes y sin lesiones

Musculoesquelético:

El paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia

normal que el músculo le ponga el movimiento.

Sistema nervioso:

El paciente refiere cefaleas ocasionales.

sin otros antecedentes patológicos importancia

Órganos de los sentidos:

Sin alteraciones de la visión, tacto, olfato y gusto

El paciente refiere que en ocasiones tiene una sensación de líquido en el oído

Esfera psíquica:

Paciente con actitud forzada, con facie dolorosa, miedo exagerado.

Síntomas generales:

Náuseas, vómito de contenido biliar en 4 ocasiones desde las 10 am del día 09/08/2022, dolor
abdominal intenso tipo cólico, constipación desde la tarde del día 08/08/2022, distensión
abdominal.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Pulso: 99 por min Presión arterial (PA): 130/90 mmHg. Temp. 37 ºC Frecuencia respiratoria (FR):
21 por min Frecuencia cardiaca (FC): 110 por min Peso: 60 kg Talla: 1.69 m Índice de masa
corporal: 21.3 Inspección general
 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Paciente del género masculino de edad aparente 54 años, a la cronológica, se encuentra orientado y
alerta. Bien alineo. Constitución débil, con formación íntegra, simétrica y proporcional, actitud
forzada, facie dolorosa sin movimientos involuntarios. Marcha normal. Piel de coloración normal,
permeable, humectada, cabello limpio con buena implantación al cráneo. Vestimenta cómoda

Cabeza Cráneo:

Normocéfalo, tamaño normal coma simétrica coma sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero
cabelludo punto la palpación de la cabeza confirma la inexistencia de las lesiones coma no se palpa
modulaciones ni hundimientos craneales.

Cara:

Expresión facial atenta, con gestos de dolor simétrica, piel de coloración normal y con transparencia

Ojos:

Cejas palpables coma completa, con altura del canto ocular. Ojos simétricos, medianos, sin
exoftalmos y enoftalmias, movimientos oculares sin limitaciones. Párpados íntegros acordé con la
coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas eso cómicas. Escleróticas normales hidratada sin
lesiones aparentes. Colonia transparente, íntegra sin lesión, reflejos corneales y luminosos presentes

Oídos:

Aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos sin signos de lesiones como
forúnculos laceraciones y foliculitis. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas íntegras
sin quistes tofos y dolor. Agudeza auditiva normal.

Nariz:

Simétrica coma en posición central, mediana color igual al del resto del cuerpo coma moco escaso
coma sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz cuerpo y alas nasales punto se palpa
cartílago hialino integró, narinas permeables y senos paranasales permeables.

Boca:

Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, color rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucromica
hidratada, con gingivitis moderada, dentadura completa sin lesiones aparentes de caries. Lengua
central eucrómica, lisa en región dorsal, papillas sin hipertrofia movimientos sin limitaciones, ovula
normal, central y pequeña

Cuello:

Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado coma sin naciones dérmicas

Palpación: tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación desplazable. Presenta
buena fuerza muscular. Tiroides no palpable
Percusión: sin particularidades
Auscultación: No se auscultan soplos

Tórax:

Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal

 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas vibraciones vocales se palpan normales
Percusión: son normalidad pulmonar normal en ambos hemitórax, frémito normal
auscultación murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales
Adecuada coloración de la piel, tegumentos en buen estado
sin alteraciones patológicas aparentes

Región precordial:

Inspección: tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie

Palpación: choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea
mamar y por fuera de la línea para este canal con extensión de 2 a 3 pulpejo. No presenta frémitos
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos agregados ni soplos
Pulsos: palpables y simétricos

Glándulas mamarias:

Paciente no acepta la exploración clínica

Abdomen:

Inspección: abdomen simétrico, ligeramente globoso, presenta 2 cicatrices quirúrgicas con

coloración normal
Palpación paciente presenta reacción de defensa dolor
Percusión: Sonido timpánico general, en mesogastrio matidez
Auscultación Se encuentra peristaltismo disminuido y presencia de ruidos hidroaéreos suaves

Región inguino-crural:

Palpación: Fosa lumbar y flancos normales

Orina de 1.5 a 2 L diarios color ámbar.
Sin presencia de incontinencia u otros antecedentes de importancia

Genitales externos:

Paciente no acepta exploración clínica

Tacto rectal:

Paciente no acepta exploración clínica

Extremidades:

Superiores: forma simétrica, volumen adecuado como longitud proporcional al resto del cuerpo,
pulsos fácilmente perceptibles. Movilidad limitada al levantar los brazos.
 ANA KAREN ALMAZÁN GÓMEZ

Inferiores: forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura de los
pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones

Columna vertebral:

Movilidad adecuada y sin anomalías

Exploración neurológica:

Glasgow de 15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido, y colaborador.

Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan. Sin antecedentes
patológicos de importancia

Procesamiento de la información DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos:

Obstrucción intestinal

 Dolor de tipo cólico, episódico y generalizado

 Vomito de contenido biliar o fecaloide
 Constipación
 Al inicio de los síntomas se presenta peristaltismo incrementado después los pacientes
presentan ruidos metálicos, y en etapas avanzadas la peristalsis desaparece
ILEO Adinámico

 Distensión
 Anorexia
 Náuseas
 Constipación
 Vomito

Etiológico:

ILEO Adinámico: En el mayor número de los casos se manifiesta después de una intervención
quirúrgica, la pancreatitis aguda se relaciona también con la presencia de íleo. La causa de la
obstrucción temprana son las adherencias
Obstrucción intestinal: Principal causas adherencias en adultos jóvenes y pueden ser congénitas,
posoperatorias o secundarias a procesos inflamatorios

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO:

laparotomía exploratoria más adherenciolisis.

Acetaminofén 500 mg cada 8 horas durante 10 días, Omeprazol 20 mg capsula cada 24 horas
durante 14 días.
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Dieta baja en grasas, alta en fibra y abundantes líquidos

Pronósticos: Favorable

Criterios de referencia: Solicitar consulta con nutrición para otorgarle una dieta balanceada y alta
en fibra

Nombre del alumno

Ana Karen Almazán Gómez

Grupo: 501

Dr. Francisco Cardona Estrada

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