Consejería de Educación Y Deporte: Código Identificativo #Registro, Fecha Y Hora

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CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y DEPORTE

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD
PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL
ADMISIÓN - MATRICULACIÓN. (Código procedimiento: 1763)
Orden de de de (BOJA nº de fecha ) Nº de Matrícula:
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/NIE/NIF:
H M
DOMICILIO :
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

2 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN


Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en el lugar que se indica:
DOMICILIO NOTIFICACIONES: (cumplimentar únicamente en el caso de que sea distinto al señalado en el apartado anterior)
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PAIS: PROVINCIA: C. POSTAL:

NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificaciones Notific@ de la
Junta de Andalucía.
En tal caso:
Manifiesto que dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Manifiesto que NO dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la
Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique un correo electrónico y/o un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de
Notificaciones Notific@.
Correo electrónico: Nº teléfono móvil:

3 DATOS DE LA SOLICITUD
AÑO: CENTRO EDUCATIVO: LOCALIDAD: CÓDIGO CENTRO:

CICLO FORMATIVO: GRADO:


MEDIO SUPERIOR
MÓDULOS PROFESIONALES:
* *
* *
* *
* *
* *
* *
VÍA DE ACCESO:
CON REQUISITOS ACADÉMICOS PRUEBA DE ACCESO A CICLOS PRUEBA DE ACCESO A UNIVERSIDAD
MINUSVALÍA ¿SOLICITA ADAPTACIÓN? INDICAR ADAPTACIÓN:
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página de )

4 DOCUMENTACIÓN, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS


Presento la siguiente documentación:
Certificación oficial que acredite los requisitos académicos.
Certificación académica (art.6.2).
Declaración jurada (Anexo V).
Certificado de discapacidad.
AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, y
autorizo al órgano gestor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos donde se encuentren:
Fecha de emisión Procedimiento en el que se
Documento Consejería/Agencia y Órgano
o presentación emitió o en el que se presentó
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AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES


Autorizo al órgano gestor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información contenida en los
mismos:
Fecha emisión o Procedimiento en el que se
Documento Administración Pública y Órgano
presentación emitió o en el que se presentó
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CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE
Marque una de las opciones.
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación
de Datos de Identidad.
NO CONSIENTE y aporta copia del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO CONSULTA DATOS DE DISCAPACIDAD
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación
de Datos.
NO CONSIENTO y aportaré copia del Certificado de Acreditación de Discapacidad.

5 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA


La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud, así como en la
documentación adjunta.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE

Fdo.:

SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO EDUCATIVO


Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página de )

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS


En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Formación Profesional cuya dirección es C/Juan Antonio de Vizarrón s/n. Edificio
Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 – Sevilla.
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica dpd.ced@juntadeandalucia.es
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para recoger los datos personales y académicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes
de la Consejería de Educación, para la admisión en las pruebas de obtencion de titulo de técnico y técnico superior, cuya base jurídica es la Ley Orgánica 2/2006 de
3 de mayo de Educación y Ley 17/2007 de 10 de diciembre de Educación de Andalucía y el Real Decreto 1147/2011, de 29 de julio, por el que se establece la
ordenación general de la formación profesional del sistema educativo.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos

MEDIDAS DE ADAPTACIÓN
l Adaptación de tiempos
- Atendiendo a la Orden PRE/1822/2006, de 9 de junio, por la que se establecen criterios para la adaptación de tiempos adicionales en los
procesos selectivos para el acceso al empleo público de las personas con discapacidad. (BOE 13 de julio de 2006)
l Modelos especiales de exámenes
- Exámenes en braille.
- Exámenes con texto ampliado (especificar tamaño de fuente, tipo de letra, grosor, etc).
- Exámenes con formato adaptado (especificar tipo de adaptación).
- Exámenes en otro tipo de soporte (informático, etc).
- Respuestas orales.
l Medios humanos
- Guía-interprete.
- Intérprete de lengua de signos.
- Técnico especialista III.
- Acompañante para lectura labial.
- Ayuda por parte de algún miembro de la comisión de evaluación (especificar).
l Medios materiales y ayudas técnicas (podrán ser aportados por la persona con discapacidad)
- Flexo, lupa, atril, papel de examen especial, adaptador para escribir, braille hablado, equipo de FM, Software adaptado, ordenador, etc.

l Adaptaciones de accesibilidad al centro y al aula


- Fácil acceso de entrada.
- Puertas con anchura que permita el acceso.
- Ascensor adaptado.
- Baños adaptados.
- Mobiliario adaptado.

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