Patología Renal

PATOLOGÍA
RENAL EN
NIÑOS
APARATO URINARIO
SISTEMA GLOMERULAR
SISTEMA GLOMERULAR
NEFRONA
NEFRONA
SÍNDROME
NEFRÓTICO
DEFINICIÓN
•Proteinuria
•Hipoalbuminemia
•Edema
Comité de Nefrología. Consenso de tratamiento del síndrome nefrótico en la infancia. Arch Argent Pediatr 2014;112(3):277-284)
Peña A, Mendizabal S. Síndrome nefrótico en la edad pediátrica. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica
Custer J, Rau R. Manual Harriet Lane de Pediatría. Decimoctava edición. Elsevier Mosby. 2010
PROTEINURIA
• 40 mg/m2/hora
Volumen urinario (ml) × Proteínas (mg)
100
Tiempo de recolección (horas)
• Proteinuria =
Superficie corporal
Custer J, Rau R. Manual Harriet Lane de Pediatría. Decimoctava edición. Elsevier Mosby. 2010
PROTEINURIA
• Ejemplo:
– Masculino, 5 años, 22 Kg.
– Reporta proteinuria en orina de 24 horas de 0.1 gramos.
– Volumen urinario 1 litro.
(Peso x 4) +7 (22 x 4) +7 95
– Superficie corporal = = = = 0.84
Peso + 90 22 Kg + 90 112
– 0.1 gramos = 100 mg / 1 litros = 1000 ml.
PROTEINURIA
Volumen urinario (ml) × Proteínas (mg)

100
Tiempo de recolección (horas)
• Proteinuria =
Superficie corporal
1000 ml × 100 mg
100
• Proteinuria = 24 horas 49 mg/m2/hr
0.84
ÍNDICE
PROTEÍNA/CREATININA
• Muestra de orina al azar.
– Proteínas.
– Creatinina.
• < 2 años = < 0.5 mg/mg.
• > 2 años = > 0.2 mg/mg.
• Rango nefrótico = > 2 mg/mg.
HIPOALBUMINEMIA Y
DISLIPIDEMIA
• Albúmina < 2.5 g/dL.
• Colesterol > 200 mg/dL.
EDEMA
EDEMA
• Hallazgo debut.
• Blando / Godete positivo.
• Frecuentemente masivo.
• Serositis:
– Ascitis.
– Derrame pleural.
– Genitales.
CLASIFICACIÓN
Idiopático
Primario Congénito
Síndrome Del primer
nefrótico año de vida
Secundario Infantil
CLASIFICACIÓN:
SN SECUNDARIO
• Enfermedades sistémicas: • Enfermedades infecciones:
– Vasculitis – Hepatitis B
– Lupus eritematoso sistémico – Citomeglovirus
– Púrpura de Henoch-Schönlein. – Malaria
– Amiloidosis – HIV
– Síndrome hemolítico-urémico • Drogas:
– Diabetes mellitus – Sales de oro
– Poliarteritis nodosa – Captopril
– Artritis reumatoide – AINES
– Granulomatosis de Wegener • Neoplasias
BIOPSIA
• Debut antes de 1 año de edad.

• Corticorresistencia.
• Signos de nefropatía evolutiva.
– Deterioro del filtrado glomerular.
– Signos clínicos-analíticos de enfermedad sistémica o infecciosa.
• Cambios desfavorables en la evolución.
• Tratamiento prolongado.
TRATAMIENTO
• Esteroide.
– Prednisona.
– Metilprednisolona.
• Ciclofosfamida.
• Mofetil micofenolato.
• Ciclosporina.
TRATAMIENTO
• Dieta normocalórica normoproteica.

• Restricción de sodio, no de agua.
• Suplementos de calcio y Vitamina D.
• ¿Albúmina?.
• ¿Diuréticos?.
• ¿Antibióticos?.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Remisión.
– Remisión parcial.
– Remisión total.
• Recaída.
• Resistencia.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Corticosensibles.
– Recaídas infrecuentes.
– Corticodependientes.
• Corticorresistentes.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
¿ACTUACIÓN DEL
PERSONAL DE
ENFERMERÍA?
SÍNDROME
NEFRÍTICO
DEFINICIÓN
•Hematuria.
•Oliguria.
•Hipertensión.
Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. Madrid. 2012.
Mur O, De la Mata G. Síndrome nefrítico. An Pediatr Contin. 2004;2(4):216-22.
Vega-Vega O, Pérez-Gutiérrez RA. Síndrome nefrótico. Medigraphic. 2008;3(3):86-89
CAUSAS
• Infecciones.
• Enfermedades autoinmunes.
Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. Madrid. 2012.

GLOMERULONEFRI TIS
A GU DA
POSINFECCIOSA
DEFINICIÓN
• Lesión inflamatoria no supurativa de predominio

glomerular desencadenada por una amplia variedad de
gérmenes.
• Proceso patológico de base inmunológica.
Fernández-Maseda MA, Romero-Sala FJ. Glomerulonefritis aguda posinfecciosa. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:303-14
ETIOLOGÍA
Bacterias Virus Parásitos

Virus Epstein-Barr
Estreptococo B hemolítico GA Citomegalovirus
Neumococo Coxackievirus Plasmodium falciparum
Haemophilus influenzae Hepatitis B Toxoplasma gondii
Meningococo Parotiditis Filaria
Mycoplasma pneumoniae Sarampión Squistosoma mansoni
Samonella tiphi Varicela Leishmania donovanii
Pseudomonas spp Parvovirus B19 Echinococcus
Treponema pallidum Rubéola
HIV
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más común de síndrome nefrítico.

• 470,000 casos nuevos.
• 4 – 14 años.
• Varones (2:1).
• Estreptococo B hemolítico del grupo A.
HEMATURIA
• 30 – 50% de los pacientes.
• Glomerular.
Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. España 2012.

Antón M, Rodríguez LM. Nefrología Pediátrica: Manual práctico. Panamericana. España. 2010
EDEMA
• Niños 90% / Adultos 75%.

• Facial y palpebral.
• Duro / Godete negativo.
• La ascitis es rara.
• Se debe a la retención de agua y sodio.

HIPERTENSIÓN
• 60 – 80%.
OLIGURIA E INSUFICIENCIA
RENAL
• Infrecuente requerir tratamiento sustitutivo.

OTROS SÍNTOMAS
• Malestar general.
• Astenia.
• Fiebre.
• Cefalea.
• Vómito.
• Dolor lumbar.
PROTEINURIA
• Rango no nefrótico.
• Factor de riesgo para progresión a ERC.

FISIOPATOLOGÍA
• Depósito de inmunocomplejos
DIAGNÓSTICO
• Antecedente de infección.
– Faríngea: 1 – 2 semanas.
– Cutánea: 4 – 6 semanas.
TRATAMIENTO
• Restricción de sodio y sal.

– Líquidos a pérdidas insensibles.
• Diruéticos de asa:
– Furosemide.
• Antihipertensivos (vasodilatadores):
– Hidralazina.
– Nifedipino.
PRONÓSTICO
• La uresis se normaliza en una semana.

• Creatinina normal hasta 4 semanas.
• Edema o hipertensión, resuelven de 5 a 10 días.
• Descenso lento de la proteinuria.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
¿ACTUACIÓN DEL
PERSONAL DE
ENFERMERÍA?
INFECCIÓN
DE TRA CTO
U RINARIO
INFECCIÓN URINARIA
• Prevalencia mundial 2 – 5%:

– 4 – 6 meses: varones no circuncidados (4-5/1).
– 3 años: niñas (10/1).
• Fiebre en niños menores de 2 años (5 – 8%).
• Progresión a daño renal permanente.
Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

EPIDEMIOLOGÍA
• OMS:
– 1% de los niños y 3 – 85 de las niñas.
– Tasa de recurrencia de 12 – 30% (< 6 meses).
– 8 – 40% se relaciona con reflujo vesicoureteral.
– 10 – 65% progresan a cicatrices renales.
– 35% en niños con desnutrición.
• La alimentación con leche materna tiene un efecto protector
(mayor en niñas): Riesgo 2.3 más elevado.
Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

complicada en menores de 18 años.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Ascendente:
– Escherichia coli.
– Klebsiella spp. • Bacteriemia:
– Proteus mirabilis. – Lactantes (10-30%) y niños
– Bacilos entéricos mayores (1-2%).
gramnegativos.
– Entercocos.

FACTORES DE RIESGO
• Incontinencia fecal.
• Exposición a las heces.
• Fimosis.
• Varones no circuncidados.
• Alteraciones anatómicas:
– Obstructivas.
– Reflujo.
• Lesiones cicatriciales.

DEFINICIÓN
• Bacterias en la orina.
• Baja o alta.

DEFINICIÓN: INFECCIÓN
URINARIA
Bacteriuria asintomática
Pielonefritis aguda
Cistitis
Uretritis
Afebril Poco frecuente
Fiebre
en Pediatría
Recuento de
Síntomas
⬆ Reactantes bacterias en
urinarios sin Fiebre orina en
de fase aguda
dolor lumbar
ausencia de
Síntomas síntomas
Cicatriz
Sin riesgo de urinarios con
cortical
lesión exudado

DEFINICIÓN
CO M PLICADA B A JO RIESG O
• < 2 años • > 2 años

• Fiebre > 38.5ºC • Afebril o Temperatura < 38ºC
• Mal estado general • Síndrome urinario
• Aspecto tóxico • Buen estado general
• Deshidratación • Hidratación correcta
• Recidivante / Resistente • Sin antecedentes de nefrouropatía
• Leucocitosis • Sin alteración de reactantes de fase
• PCR > 3 mg/L y/o VSG > 30 mm/hr aguda

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Heterogéneas.
• Dependen de la localización y la edad del paciente:
– Afectación al parénquima.

• Niños de 5 días a 8 meses:

– Fiebre (63%).
– Irritabilidad (55%).
– Rechazo al alimento (38%).
– Vómito (36%).
– Diarrea (31%).

Neonatos Lactantes Niños mayores
Inespecífica Fiebre Fiebre, escalofríos

Sepsis Vómito Vómito
Distermia Detención de crecimiento Dolor abdominal / Lumbar
Irritabilidad Anorexia Disuria / Polaquiuria

Letargo Fetidez urinaria Urgencia miccional
Rechazo a la alimentación Hematuria Retención urinaria
Vómito Dolor abdominal Enuresis
ictericia Irritabilidad / Apatía Hematuria

DIAGNÓSTICO
•UROCULTIVO
DIAGNÓSTICO
• Toma de la muestra:
– Chorro medio.
– Bolsa recolectora.
– Sonda urinaria.
– Punción suprapúbica.

BOLSA RECOLECTORA
FO RTALEZ AS DEBILIDADES
• No invasivo. • Alta contaminación (30–85%).

• No idónea para cultivo.
• Requiere poco personal.
• Cambiar la bolsa cada 20 minutos.
• Entrenamiento indispensable.
• Demora el diagnóstico.
• No costosa.
• Difícil proceso de desinfección.
• El urocultivo negativo descarta la • El resultado positivo no confirma el
infección. diagnóstico.

PRUEBAS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
Prueba Sensibildad Especificidad
Esterasa leucocitaria 83 (67 – 94) 78 (64 – 92)
Nitritos 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)
Esterasa leucocitaria o nitritos 93 (90 – 100) 72 (58 – 91)
Sedimento: leucocitos 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)
Microscopio: bacterias 81 (16 – 99) 83 (11 – 100)
Esterasa leucocitaria o nitritos o
99.8 (99 – 100) 70 (60 – 92)
leucocitos o bacterias

AISLAMIENTO
Método de Recuento colonias Posibilidad de
recolección de orina (ufc/ml) infección
Punción suprapúbica > 100 Muy probable
>50,000 Muy probable
>10,000 Probable
Cateterismo vesical
1,000 – 10,000 Posible
<1,000 Improbable
Micción voluntaria
Niño >10,000 Probable
<10,000 Improbable
Niña >100,000 Probable

10,000 – 100,000 Posible
<10,000 Improbable

OBJETIVO DEL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
• Erradicar el agente infeccioso
• Documentar la integridad de la vía urinaria
• Evitar recidivas

CRITERIOS DE
PIELONEFRITIS AGUDA
C RITERIOS CLÍNICOS C RITERIOS ANALÍTICOS
• Fiebre > 38.5ºC

• Dolor lumbar • PCR > 20 mg/L
• Afectación del estado • PCT > 1 ng/ml
general

ALTO RIESGO DE UROPATÍA
• Infecciones recurrentes.
• Signos de uropatía.
• Microorganismo inusual.
• Mala respuesta clínica a pesar del tratamiento correcto.
• Alteración de la vía urinaria en ecografías prenatales.
• Presentación clínica inhabitual.
• Bacteriemia.
• Sepsis.

CRITERIOS PARA EL
INGRESO HOSPITALARIO
• Deshidratación.
• Sepsis / Choque.
• Intolerancia a la vía oral.
• Requerimiento de tratamiento endovenoso.
• Menores de 1 mes.
• Sospecha de mal apego al tratamiento.

TRATAMIENTO
Lactante > 3 meses > 3 meses
< 3 meses Afectación leve Afectación grave
Ampicilina IV • Gentamicina IM o IV
• Cefixime VO 5-6 mg/Kg/día (1)
100 mg/Kg/día (4)
8-10 mg/Kg/día (2)
Gentamicina IM o IV
4-6 mg/Kg/día (1) • Cefuroxime VO
30 mg/Kg/día (3) • Cefotaxima IV
150 mg/Kg/día (3)
• Amoxicilina VO
Ampicilina IV • Ceftriaxona IV o IM
50 mg/Kg/día (3)
100 mg/Kg/día (4) 50-75 mg/Kg/día (2)
• Trimetoprim VO
Cefotaxima IV • Cefuroxime IV
10 mg/Kg/día (2)
150 mg/Kg/día (3) 150 mg/Kg/día (3)

TRATAMIENTO
• No complicada, niños de 6 meses a 12 años:

– Trimetoprim/Sulfametoxazol VO, 10 mg/Kg/día (2), 10 días.
– Cefixime, 8 mg/Kg/día VO, 10 días.
• Cistitis, niños mayores de 3 meses:
– Trimetoprim/Sulfametoxazol VO, 10 mg/Kg/día, 5 días.
– Amoxicilina, 60 mg/Kg/día (3) o Amoxicilina/Clavulanto VO, 50 mg/Kg/día (2), 5 días.
– Nitrofurantoína VO, 8 mg/Kg/día (3), 5 días.
– Cefalexina VO, 50 mg/Kg/día (3), 5 dias.

TRATAMIENTO
• Complicación:
– Amikacina IV o IM, 15 mg/Kg/día (1).
– Gentamicina IV o IM, 5-6 mg/Kg/día (1).
– Cefuroxime IV. 150 mg/Kg/día (3).
– Cefotaxima IV, 150 mg/Kg/día (3).
– Ceftriaxona IV, 75 mg/Kg/día (2).
– Revaloración en 72 horas.

TRATAMIENTO
• Pielonefritis sin complicación:

– Amoxicilina/Ácido clavulánico VO, 60 mg/Kg/día (3).
– Cefuroxime VO, 30 mg/Kg/día (3).
• Alto riesgo o pielonefritis con complicación:

– 10 a 14 días.
• No complicadas:
– 7 días.

CONTROL EVOLUTIVO
• Un niño o niña que haya sido diagnosticado de Infección

Urinaria debe ser vigilado por un Pediatra debido al
riesgo de recidiva en los meses siguientes, a la
posibilidad de existencia de alteraciones estructurales o
funcionales en el sistema nefrourológico y a la
posibilidad de secuelas

ENFERMEDAD
RENAL
A GU DA
DEFINICIÓN
• Disminución brusca del filtrado glomerular con retención
de productos nitrogenados derivados del catabolismo
proteicos, incapacidad para mantener la homeostasis de
líquidos, electrolitos y del equilibrio ácido-base.

EPIDEMIOLOGÍA
• 3 – 10% de los pacientes hospitalizados en UCIP.

• Causas principales:
– Síndrome hemolítico urémico.
– Glomerulonefritis.
– Sepsis.
ETIOLOGÍA
• PRERRENAL
• RENAL
• POSRRENAL
ETIOLOGÍA
Prerrenal Renal Posrenal
• Hemorragia • Necrosis tubular • Tumores

• Deshidratación • Lesiones • Litiasis
• Shock vasculares (CID) • Estenosis
• Quemaduras • Trombosis renal • Traumatismos
• Nefropatías • Infecciones
• Fármacos
DIAGNÓSTICO
• Comprobar el deterioro de la función renal por el

ascenso de la creatinina plasmática.
• Comprobar el diagnóstico por la alteración de la diuresis.
• Diferenciar entre IRA prerrenal, renal y posrenal.

VALORES DE REFERENCIA DE
CREATININA EN NIÑOS
Edad Creatinina en sangre (mg/dl)
1 – 2 meses 0.38 – 0.42
3 – 4 meses 0.34 – 0.38
5 – 8 meses 0.34 – 0.40
9 – 12 meses 0.36 – 0.44
3 – 6 años 0.45 – 0.49
7 – 10 años 0.53 – 0.57
11 – 13 años 0.60 – 0.66
ETIOPATOGENIA
Etiopatogenia
Prerrenal Renal Posrenal
Osmolaridad U > 500 < 300 > 350
Osmolaridad U/P >2 <1 0.5
Na U < 10 > 60 > 60
Creatinina U/P > 40 < 20 < 15
Urea U/P > 20 3 5
FENa (%) <1 >2 Variable
IFR <1 >1 +/-
TRATAMIENTO
• Hidratación adecuada.
• Uso racional de nefrotóxicos.
• Nefropatía por contraste.

• Síndrome de lisis tumoral.
TRATAMIENTO
Complicación Tratamiento
Hipertensión arterial Diuréticos: furosemide
Acidosis metabólica Controlar equilibrio acidobase
Suspender aporte IV de K
Disminuir ingesta de K
Hiperkalemia Salbutamol
Soluciones polarizantes
Resinas de intercambio iónico
Oligúrico: restringir líquidos
Hiponatremia
Poliúrico: reponer pérdidas
Restringir aportes de fósforo
Metabolismo calcio/fósforo
Quelantes de fósforo: carbonato cálcico
Nutrición Precoz, enteral y/o parenteral

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PATOLOGÍA

Volumen urinario (ml) × Proteínas (mg)

• Albúmina < 2.5 g/dL.

• Colesterol > 200 mg/dL.

• Debut antes de 1 año de edad.

• Dieta normocalórica normoproteica.

Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. Madrid. 2012.

• Lesión inflamatoria no supurativa de predominio

Bacterias Virus Parásitos

• Causa más común de síndrome nefrítico.

• 30 – 50% de los pacientes.

Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. España 2012.

• Niños 90% / Adultos 75%.

Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. España 2012.

• 25 – 30% de los pacientes.

• Infrecuente requerir tratamiento sustitutivo.

Rivera-Hernández F. Algoritmos en nefrología. Grupo Editorial Nefrología. España 2012.

• Factor de riesgo para progresión a ERC.

Vega-Vega O, Pérez-Gutiérrez RA. Síndrome nefrótico. Medigraphic. 2008;3(3):86-89

• Restricción de sodio y sal.

• La uresis se normaliza en una semana.

• Prevalencia mundial 2 – 5%:

– 3 años: niñas (10/1).

• Fiebre en niños menores de 2 años (5 – 8%).

• Progresión a daño renal permanente.

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• < 2 años • > 2 años

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• Dependen de la localización y la edad del paciente:

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• Niños de 5 días a 8 meses:

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

Neonatos Lactantes Niños mayores

Inespecífica Fiebre Fiebre, escalofríos

Irritabilidad Anorexia Disuria / Polaquiuria

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• No invasivo. • Alta contaminación (30–85%).

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Niña >100,000 Probable

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• Erradicar el agente infeccioso

• Documentar la integridad de la vía urinaria

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• Fiebre > 38.5ºC

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

Gonzalo de Lira R. Infección Urinaria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP. 2010;14:125-134

• No complicada, niños de 6 meses a 12 años:

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no

Consejo de Salubridad General. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección de Vías Urinarias no