UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Tema:
Proceso enfermero

Materia:
ATENCION A LA MUJER

Grupo y Subgrupo:
351-1

Docente:
Violeta Castillo Márquez
Alumno:
Paz Salazar Kevin Francisco

Lugar y fecha:
Rosarito B.C a 24 de mayo del 2021
 Índice

Historia clínica………………………………………………………………….
Caso clínico…………………………………………………………………….
Valoración de Virginia Henderson ………………………………………………
Valoración céfalo-caudal……………………………………………………….
Diagnósticos……………………………………………………………………
Formato place ………………………………………………………………………
Bibliografías…………………………………………………………………….
Historia clínica
Identificación:
Fecha de ingreso: 21/03/2021 Hora: 08: 02 Cama: 1
Nombre: Ramona García Zamora Edad: 39 años Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 3 de enero de 1982 Grupo y RH: O+
Lugar de nacimiento: Baja California, Rosarito
Ocupación: Comerciante
Diagnostico medico: cáncer de cuello uterino.

Antecedentes heredo-familiares:
Pareja de 34 años de edad, originaria y residente de Tijuana, Baja California,
profesión maestra de educación física, Niega crónico-degenerativas e
infectocontagiosas; alcoholismo social, niega consumo de toxicomanías, se
indican anteriormente múltiples parejas sexuales.
Se desconoce antecedentes de padres.
No tiene hermanos.
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación a base de dieta familiar 3 comidas al día, su vivienda que
cuenta con todos los servicios básicos, de material de concreto, que incluyen una
sala de estar, cocina amplía, 4 habitaciones, 1 baños y un jardín. En ella habitan 6
personas incluyendo a la paciente, adecuada ventilación e iluminación.
Antecedentes perinatales
19 embarazos, 2 partos por cesárea y 17 abortos provocados, instrumentados
por legrados.
 Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de 39 años, con antecedentes de

hipotiroidismo por tiroiditis crónica linfocítica de algunos años de evolución, que
llevaba tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Con historia ginecológica de 19
embarazos, 2 partos por cesárea y 17 abortos provocados, instrumentados por
legrados. La paciente refirió la realización de la prueba citológica en el último
embarazo y el resultado fue negativo. También le diagnosticaron fibroma uterino
después de algunos meses del último parto, en ocasión de comenzar a presentar
pérdidas sanguíneas vaginales frecuentes y dolor en bajo vientre y caderas. En el
mes de febrero del presente año comenzó a notar aumento de volumen doloroso
de la región lateral izquierda del cuello, acompañado de fiebre de 38 grados
centígrados, por lo que acudió a un facultativo y le prescribieron tratamiento, como
no mejoraron los síntomas, a pesar de desaparecer la fiebre; comenzó a presentar
falta de aire e hinchazón de la cara por lo que acudió al Servicio de Urgencias del
hospital Enrique Cabrera a finales de marzo donde después de ser examinada se
decidió ingresar con diagnóstico de síndrome adénico.

8.1.3. VALORACION DE VIRGINIA HENDERSON

NESECIDAD DE Aparato respiratorio: sin alteraciones. Frecuencia respiratoria: 20 x min.

OXIGENACION Movimientos respiratorios regulares, con ritmo y amplitud. Saturación de

98%,

NESECIDAD DE Cuenta con catéter venoso central en vena subclavia derecha, además de
NUTRICION E catéter venoso periférico.
HIDRATACION
NECESIDAD DE Diuresis a través de sonda Foley, de 250 ml.
ELIMINACION Sin evacuaciones.
NESECIDAD DE Con dificultad de movimiento en camilla.
MOVERSE Y Se mantiene en reposo.
MANTENER BUENA Presenta dolor abdominal
POSTURA
NESECIDAD DE Sin poder dormir por dolor e incomodidad por varias horas.
DESCANSO Y
SUENO
 NESECIDAD DE Uso de bata clínica.
USAR PRENDAS
ADECUADAS
NESECIDAD DE Temperatura corporal de 36.5 ºC. Con cobija para mantener el calor.
TERMORREGULACI Miembros inferiores fríos. Refiere escalofríos y cutis anserina
ON
NESECIDAD DE Se observa palidez de tegumentos, piel
PROTECCION DE
LA PIEL
NESECIDAD DE Manifiesta gestos de ansiedad, temor y preocupación, así como dolor.
EVITAR LOS
PELIGROS

NESECIDAD DE Platica y se comunica sobre el tema con su esposo con pocas palabras

COMUNICACION
NESECIDAD DE Creencia y practica cristiana ella y su familia de creencias católicas.
VIVIR SEGÚN
CREENCIAS Y
VALORES
NESECIDAD DE Estudios no concluidos.
TRABAJAR Y Ocupación comerciante en puesto ambulante.
REALIZARSE
NESECIDAD DE No realizaba ejercicios por dolor abdominal, pélvico y sensación de
PARTICIPAR EN debilidad.
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
NESECIDAD No dio más información
DE APRENDIZAJE
 8.1.2 VALORACION CEFALO CAUDAL
No se encuentran masas palpables. Cabello hidratado, liso,
CABEZA Y CARA de color café claro y bien implantado. Cara simétrica e
hidratada, con piel y tegumentos limpios. Presentando
hinchazón en rostro

Ojos simétricos. Pupilas isocóricas. Pestañas y cejas íntegras,

OJOS
simétricas y con poco vello.
Problemas con la agudeza visual y movimientos normales

Simetría de pabellones auriculares, sin alteraciones conductos

OREJAS
auditivos y simétricos.

Nariz y fosas nasales simétricas, hidratadas y permeables.

NARIZ
Cavidad oral en condiciones óptimas para masticar y deglutir
BOCA Y GARGANTA
alimentos.
Piezas dentales incompleta (Falta de 1 canino).
Labios deshidratados y pálidos.

Simétrico. Sin alteraciones. Sin masas palpables, presentando

CUELLO
manchas solo 1.

Simétrico, de aspecto y configuración normal, inadecuada ventilación de

TORAX
campos pulmonares.
Expansibilidad torácica normal, vibraciones vocales normales.
PULMONES

ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Frecuencia cardiaca: 92 x min.

CORAZAN
Tensión arterial: 100/60.
 ABDOMEN ocupaba casi todo el hipogastrio una masa dura, irregular, no
dolorosa y no movible que impresionó corresponder con el útero, lo
cual se comprobó posteriormente. No se mostró
hepatoesplenomegalia clínica, ni contractura de la pared abdominal,
sin circulación colateral venosa. A nivel de las regiones inguinales
se palparon adenopatías ligeramente sensibles, duras, de superficie
lisa regular, no movibles, siendo la mayor aproximadamente de unos
3-4 cm. Sin alteraciones de la temperatura local.
Orina amarillo leve. Diuresis de 250 ml en turno. Sin alteraciones.
RINONES
mostró el cuello grueso, irregular y duro, se comprobó que la masa
GENITALES
tumoral palpada en hipogastrio se correspondía con el útero, no
movible, impresionaba infiltración de la pared posterior de la vagina.
Se constató sangrado oscuro y maloliente, con algunos coágulos.
Forma normal, sin alteraciones, sin evacuaciones en turno.
ANO
Extremidades superiores con forma, tamaño y posición
EXTREMIDADES
adecuada. Extremidades inferiores sin alteraciones.
Sin alteraciones, escapulas a nivel simétrico. Columna vertebral
ESPALDA íntegra sin anomalías.

Diagnósticos de enfermería jerarquizados

 Dolor agudo (00132) R/C alteración en el patrón de dormir, lesiones por
agentes físicos (procedimiento quirúrgico), M/P conducta expresiva y expresión
facial de dolor, auto informe de intensidad con escalas estandarizadas de dolor.

Riesgo de infección (00004) R/C procedimientos invasivos, alteración en la

integridad cutánea y disminución de la hemoglobina además de presentar
tabaquismo.

patrón de sueño alterado (00198) R/C cirugía mayor, procedimiento

quirúrgico prolongado y traumatismo en el sitio quirúrgico además de
insatisfacción con el sueño
 INICIALES R.G. Z. EDAD 39 años FECH 21-03-21
PACIENTE A
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

CODIGO Y DEFINICION
Riesgo de infección (00004) R/C procedimientos invasivos, alteración en la integridad cutánea y disminución de la hemoglobina además de
presentar tabaquismo.. (Pág. 404).

DEFINICION: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

EJES DOMI CLA

NIO SE
1 2 3 4 5 6 7 11. Seguridad/ protección 1. Infección
Infección Individuo Riesgo Reproduc Adulto Agudo Riesgo
ción
RESULTADOS DOMI CLA
(NOC) NIO SE
Control de riesgo (1902) Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar Conocimiento y conducta de Control del riesgo y seguridad
o reducir las amenazas para la salud modificables (Pág. 275). salud (IV) (T)

INDICADORES ESCA PUNTUACIÓN DIANA

 LA OBTE MANTE AUMEN LOGR
NIDO NER TAR ADO
(190219) Buscar información actual sobre riesgos para la salud Nunca demostrado 2 2 3 5
(190202) Supervisa los factores de riesgo medioambientales Raramente 1 2 4 4
(190203) Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal demostrado 2 2 4 5
(190204) Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas A veces 1 2 3 5
demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado
INTERVENCIONES FUNDAMENTACION ACCIONES DE
(NIC) CODIGO Y CIENTIFICA DE ENFERMERIA
DEFINICION LAS
INTERVENCIONES
Protección contra las infecciones Los patógenos circundantes
INDEPENDI COLABORACION O
(6550) Definición: prevención y desencadenan que el
ENTES DEPENDIENTES
detección precoz de la infección hipotálamo eleve la
Observar la vulnerabilidad del paciente a Solicitar pruebas de sangre
de un paciente de riesgo. temperatura corporal;
las infecciones. Solicitar pruebas de orina
CAMPO ciertos patógenos no
Inspeccionar el estado de cualquier Fomentar una ingesta nutricional
 Seguridad pueden sobrevivir a incisión/herida quirúrgica. suficiente. Fomentar la ingesta

CLASE elevadas temperaturas. Los Observar los signos y síntomas de adecuada de líquidos.

Control de riesgo V tejidos responden a la infección sistémica y localizada.

infiltración de patógenos Vigilar el recuento absoluto de
con aumento del flujo de granulocitos, el recuento de leucocitos y
sangre y linfa (manifestado la fórmula leucocitaria. Inspeccionar la
por edema, enrojecimiento existencia de eritema, calor extremo, o
y aumento del drenado) y exudados en la piel y las mucosas.
epitelización reducida
(marcada por separación de
a herida).
Bibliografía

Cáncer cervicouterino: diagnóstico tardío. Presentación de un caso (sld.cu)

Herdman, T., & Kamitsuru, S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. (12th ed., p. 431). Barcelona,
España: ELSERVIER.

Butcher, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC) (7th ed., p. 381). Barcelona, España: ELSERVIER.

Moorhead, S., Swanson, E., Jphnson, M., & Maas, M. (2019). Clasificación de resultados de
enfermería (NOC) (6th ed., p. 576). Barcelona, España: Elsevier.

Kozier, B. (2008). Fundamentos de enfermería (Volumen II). Madrid, España. Editorial Pearson
educación. Pág. 246, 527, 864, 1290.