PUERPERIO

PATOLÓGICO
LEONEL ANDRES BARRERA HEREDIA
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL O’HORÁN
OCTUBRE 2020
PUERPERIO FISIOLÓGICO Y PATOLÓGICO

• “puer” niño y “parus” dar a luz.

• Intervalo comprendido desde el parto donde los cambios fisiológicos y anatómicos maternos
inducidos por el embarazo regresan al estado basal antes de la gravidez. (Williams Obst 24 Ed)
• 4-6 semanas.
• “Aunque se trata de un periodo relativamente simple en comparación con el embarazo, el
puerperio se caracteriza por muchos cambios fisiológicos. Algunos de ellos pueden representar
sólo molestias menores para la nueva madre, pero es posible también que surjan
complicaciones graves” (Cunningham y otros, 2011: 646).

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM, Sheffield JS. Williams Obstetricia. 24° Edición. Estados Unidos: Mc Graw
 HEMORRAGIA: DEFINICIONES

• HEMORRAGIA POSTPARTO:
Sangrado >500 cc sin importar la vía de resolución.
A. Primaria: Primeras 24 hrs (80% atonía uterina)
I. Menor: 500-l000 ml
II. Mayor: 1000-2000 ml
a) Moderada: l000-2000 ml
b) Severa : >2000 ml.

B. Secundaria : >24 hras hasta 12 semanas postparto

I. Hemorragia Obstétrica Grave: perdida sanguínea de origen obstétrico mas alguno
de los criterios:
a) Pérdida del 25% de la volemia
b) Caída del Hto >10%
c) Presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min,

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA: DEFINICIONES

• HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PERSISTENTE

Presencia de sangrado activo > 1000 ml dentro de las primeras 24 hrs postparto que
continua a pesar del tratamiento inicial con uterotónicos.

• HEMORRAGIA OBSTETRICA EN CURSO, INCONTROLABLE O ACTIVA

Pérdida de mas de 2000 ml de sangre.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA: DEFINICIONES

• HEMORRAGIA MASIVA
Hb < 8 mg/dL (25% de caída)
Hto <27% (25% de caída)
Lactato > 2 mmol
Perdida sanguínea > 150 ml/min

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIAS EPIDEMIOLOGÍA

• Principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica extrema a nivel mundial

(OMS)
• Incidencia: 6.09% mundial : 14 millones al año de las cuales fallecen 125000.
• MÉXICO: 31.7 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados.
• Principales causas de muerte materna: HO (22.3 %), Enf Hipertensiva, edema y proteinuria
en el embarazo , parto y puerperio (20.6%) y Aborto (7.9%).
• Estados con mayor número de defunciones: Edo de México (94), CdMx (53), Chiapas (47),
Puebla (40) y Veracruz (40).

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: IMPORTANCIA.

• Problema de salud pública y de derechos humanos.

• Países en desarrollo presentan cifras hasta 100 veces mayores en cuanto a mortalidad
materna.
• Hijos de madres con muerte materna en las primeras 6 semanas aumenta el riesgo de
mortalidad antes de los 2 años.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: FACTORES DE
RIESGO
BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

EMBARAZO ÚNICO CESAREA PREVIA O PLACENTA PREVIA,

CIRUGÍA UTERINA ACRETA, INCRETA ,
PERCRETA…
MENOS DE 4 PARTOS MAS DE 4 PARTOS HTO MENOR DE 30
PREVIOS PREVIOS
UTERO SIN CICATRICES GESTACIÓN MÚLTIPLE INGRESO POR SANGRADO
PREVIAS
NO ANTECEDENTE DE HO. FIBROSIS UTERINA DEFECTO DE
COAGULACIÓN
CONOCIDO
USO DE SULFATO DE MG HISTORIA DE
HEMORRAGIA POSTPARTO

USO PROLONGADO DE SV ANORMALES

OXITOCINA ( TAQUICARDIA E
HIPOTENSIÓN)
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: FACTORES DE RIESGO

• Asociación significativa de cesárea como factor de riesgo mas importante para

histerectomía postparto de emergencia.
• Asociación entre anemia prenatal (Hb <9) y el incremento de la pérdida sanguínea.
• Pacientes con acretismo placentario con Dx previo: programar entre 34-38 semanas.
• Inducción del TP posterior a una cesárea aumenta el riesgo de ruptura uterina y
hemorragia postparto.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: PREVENCIÓN.

• Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto:

uso oxitocina y/o ergometrina + tracción controlada
del cordón y pinzamiento en neonatos a término.

• A todas las mujeres con parto vaginal: 5 a 10 UI de

oxitocina IM o IV.
• Salida de hombro anterior o después del nacimiento
pero antes del pinzamiento y corte del cordón umbilical.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: PREVENCIÓN.

• Si no se cuenta con oxitocina:

Ergonovina 0.2 mg I.M. o misoprostol 600
mcg VO como profilaxis.
• En mujeres con cesárea: 5 UI de oxitocina
IV o Carbetocina l00 mcg IV D.U.
• Oxitocina-Ergometrina: usar en px con
alto riesgo de HPP como prevención en px
no hipertensas.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIAS: ATONÍA UTERINA

• Definición: presencia de sangrado transvaginal,

abundante, rojo rutilante, constante, útero flácido
con poca o nula respuesta a la estimulación
manual.
• 70-80% de los casos.
• EF: útero suave (no contraído)
• Drenar vejiga, examen pélvico bimanual y masaje
uterino.
• Necesidad de segundo uterotónico en 3-25% de los
casos.
• Metilergonovina, misoprostol.
• ¿Refractario?  balón o suturas de compresión.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIAS: TRAUMA OBSTÉTRICO

• Laceraciones del tracto genital: mas comunes.

• Identificación rápida y reparación de laceraciones

• Hematomas del tracto genital: labial, vaginal,

retroperitoneal…

• Si producen cambios en signos vitales indican incisión y

drenaje.

• Deterioro de los signos vitales sin sangrado obvio debe

alertar de posible sangrado intra o retroperitoneal.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
HEMORRAGIAS: RETENCIÓN DE PLACENTA

• Visualización de la placenta: sistemático.

• Factores de riesgo.
• 1.Intentar remover de manera manual.
• 2. Revisión armada (si se cuenta con
analgesia).*
• ¿Riesgos para acretismo placentario?

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
HEMORRAGIAS: COAGULOPATÍAS.

• 1. Desprendimiento de placenta • 2. Embolismo de líquido amniótico

Frecuentemente asociado a atonía uterina secundaria a
extravasación de sangre en el miometrio (útero de Raro e impredecible.
Couvalier)
Triada: Hipoxia + Hipotensión + CID.
Complicaciones: CID e hipofibrinogenemia.

EF: stv + dolor + taquisistolia (alta frecuencia y baja

amplitud)

17% necesitan transfusión masiva.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: DIAGNÓSTICO.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: DIAGNÓSTICO.

• ÍNDICE DE CHOQUE = FRECUENCIA CARDIACA / TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA.

• NORMAL: 0.7- 0.9

• HEMORRAGIA GRADO I (No Choque):

Índice de Choque: 0.7-0.9 (Pérdida sanguínea estimada=500ml)

• HEMORRAGIA GRADO II (Leve):

Índice de Choque:. 1.0 (Pérdida sanguínea estimada: 501- 1000 ml).

• HEMORRAGIA GRADO III (Moderada):
Índice de Choque: 1.1 ( Pérdida sanguínea estimada: 1001 – 2000 ml)
• HEMORRAGIA GRADO IV (Severa):

Índice de Choque > o = 1.7 (Pérdida sanguínea estimada : >2000 ml)

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
HEMORRAGIAS: TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO.
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA : TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO.
• PARTO
Durante el tercer periodo del TP: 5-10 UI de oxitocina IV lenta seguida de infusión de mantenimiento de 5-10 UI/h durante 2 hrs.
Dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI (mayores efectos adversos)
Si no funciona oxitocina utilizar cualquier otro uterotónico IV o misoprostol SL (experiencia del obstetra).
• CESÁREA ELECTIVA
1. 3 UI de oxitocina IV ( no menor a 30 seg)
2. (Evaluación a los 3 mins)  bolo 3 UI oxitocina IV
3. (Evaluación a los 3 mins)  bolo 3 UI oxitocina IV
4. Inicio de uterotónicos de 2da línea  Ergonovina 0.2 mg IM.
5. (Evaluación a los 12 mins)  Misoprostol 600 mcg VO

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA : TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO.
• CARBETOCINA:
Se puede administar 100 mcg IV o IM dosis única.
Reducción significativa de uso de uterotónicos
posteriores.
Produce contracción tetánica en 2 mins y
posteriores contracciones rítmicas.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
MECÁNICO
• TRATAMIENTO MECÁNICO HPP:
1. COMPRESIÓN UTERINA BIMANUAL: En espera de atención apropiada.
2. BALÓN DE BAKRI (6 HRS Y RETIRO DURANTE EL DIA)
300 – 500 cc de Solución Salina.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO CONSERVADOR.
1. LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
2. SUTURAS COMPRESIVAS (Segunda línea de tx qx conservador en HPP)
1. CESÁREA: B- Linch
2. PARTO: Hayman

3. DESARTERIALIZACIÓN UTERINA (Primera línea de tx qx conservador en HPP)

1. Uterinas
2. Ováricas

4. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS.

5. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTERINA (Recomendada en los centros que cuenten con el recurso)

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS POR VIA
VAGINAL

Zea Prado, Francisco. Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control
de hemorragia obstétrica. Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 54-56
 PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS POR VIA
VAGINAL

Zea Prado, Francisco. Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control
de hemorragia obstétrica. Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 54-56
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO CONSERVADOR.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO CONSERVADOR.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO CONSERVADOR.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
SUTURAS UTERINAS COMPRESIVAS: B-LYNCH

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
SUTURAS UTERINAS COMPRESIVAS: HAYMAN

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
SUTURAS UTERINAS COMPRESIVAS: HO-CHO

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
SUTURAS UTERINAS COMPRESIVAS: PEREIRA.

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
 HEMORRAGIAS: EMBOLIZACIÓN DE
ARTERIAS UTERINAS.
• Candidatas: Hemodinamicamente
estable, sangrado peristente lento, fallo
de técnicas menos invasivas.

• Éxito de 58-89%. Posibilidad de

conservar fertilidad.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO RADICAL
• Se recomienda histerectomía total o subtotal en casos en que el tratamiento quirúrgico
conservador no sea efectivo con riesgo de mortalidad.
• Indicaciones: acretismo, atonía no reversible, lasceraciones uterinas, placenta previa,
desprendimiento de placenta normoinserta, sepsis con foco uterino, coagulacipon
intravascular diseminada.
• Complicaciones: hematoma y hemorragia de cúpula, lesiones urinarias, abscesos
pélvicos y de pared abdominal, insuficiencia respiratoria y renal, psicológicos.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA: HISTERECTOMIA

• Tratamiento definitivo.
• Se uso cuando los demás tratamientos fallan.
• Realizar la mas rápida y segura realizada por
el cirujano.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 CONSIDERACIONES CLÍNICAS: PLACENTA ACRETA NO
DIAGNOSTICADA PREVIA AL NACIMIENTO.

• Riesgo de placenta acreta esta aumentado

de acuerdo al número de cesáreas previas.
1: 0.2%, 2: 0.3%, 3:0.6%, 4:2.2%, 5:2.3%, 6:
6.7%)

• Alto grado de sospecha en px con placenta

previa + antecedente de cesárea previa.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA

• 1% de los embarazos.
• Hipotonía: secundaria a retención de restos
 USG.
• Endometritis: sensibilidad uterina +
febrícula / fiebre.

• ¿Alteraciones hematológicas?
Von Willebrand

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology.

October2017.Vol130. No. 4.
 HEMORRAGIA POSTPARTO: OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS.

A. Vía aérea. 1. Hb > 8 mg/dL (7-9 durante

B. Respiración con O2 suplementario a sangrado activo).
10 lts /min. (>94% no requiere). 2. Conteo plaquetario: >50,000
C. Circulación. 2 catéter 14 Fr. 3. TP inferior a 1.5 veces lo normal.
D. Posición en rampa.
4. TTP menos de 1.5 veces lo normal.
E. Calor (medios físicos y cristaloides)
5. Fibrinógeno: >200 mg/dL
F. Hemoderivados cuando sea necesario.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 TERAPIA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

• Indicación de transfusión:

• Volumen de sangrado > o= 1500 ml

Px con taquicardia o hipotensión*

Hb <7 o Hto <20%

Hb 7 sitomática (taquicardia, hipotensión, sangrado)

Ratio de transfusión: 1-1-1

Hierro oral (una vez estable)

• 0 RH negativo en casos de urgencia absoluta.

• Concentrados de protrombina: indicados en allteraciones de la

coagulación adquiridas por antagonistas de Vit K (Warfarina).

• Factor VII recombinante: hemofilia A y B.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: PREVENCIÓN
DE COMPLICACIONES Y CIRUGÍA
• Se recomienda el uso de colágenos, gelatinas, celulosas y fibrina como adyuvantes en el
control de la hemorragia interna.

• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

3 componentes: LAPE + Manejo de cuidados intensivos +Reparación quirúrgica definitiva.
Indicaciones: Px con coagulopatía grave, hipotermia, lesiones anatómicamente inaccesibles
o procedimientos que consumen mucho tiempo.

Prevención y manejo de la hemorragia postparto en primero, Segundo y tercer niveles de atención. Resumen de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Mexico. Secretaria de
Salud, CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec-diffusion.com/CMGPC/SS-103-08/ER.pdf
INFECCIÓN PUERPERAL

• Definición: afectación inflamatoria séptica

localizada o generalizada, que se produce en
el puerperio como consecuencia de las
modificaciones y heridas que en el aparato
genital ocasionan el embarazo y el parto.

• Criterios: Temp = o > a 38°C en dos

determinaciones en intervalo de al menos 6
hrs, excluyendo las primeras 24 hrs postparto.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetricia. 24° Edición. Estados
Unidos: Mc Graw Hill. 2015
INFECCIÓN PUERPERAL: FACTORES
PREDISPONENTES
• Locales:
Isquemia y regresión del útero: medio
anaerobio favorable.
-Herida placentaria, episiotomía y
desgarros perineales.
-Corioamnionitis, RPM, partos
prolongados, tactos frecuentes.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetricia. 24° Edición. Estados
Unidos: Mc Graw Hill. 2015
INFECCIÓN PUERPERAL: FACTORES
PREDISPONENTES
• Riesgo mayor de endometritis: vaginosis • Generales: anemia, desnutrición, DM,
y S. agalactiae, entorococos o bajo nivel socioeconómico.
enterobacterias.
• Mayor incidencia en cesáreas de
urgencia que electivas.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetricia. 24° Edición. Estados
Unidos: Mc Graw Hill. 2015
ETIOLOGÍA

• Estreptococo beta hemolítico.

• Anaerobios y Gram negativos.

• Mycoplasma y Clamydia.

• Polimicrobianas del tracto genital

inferior

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
 AGENTES MICROBIANOS
Cocos aerobios gram positivos Bacilos Gram negativos Anaerobios

-Streptococo b.hemolítico: poco -E.coli: 1/3 de cultivos. Peptostreptococus sp.

frecuente, grave, transmisible.

-Streptococo agalactiae: endógeno P. aeruginosa: rara, exógeno. Becteroides sp.

que mas frecuente se vuelve patógeno
(endometritis).

-Streptococo D y enterococos: flora -Gardnerella vaginalis: sinergia con Clostridium: raro (fulminante)
en asintomáticas. anaerobios

-S. aureus: Sx de shock séptico *infectan tejido necrpotico residual:

loquios fétidos y purulentos.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
PATOGENIA

• FUENTES DE CONTAGIO
-Exógeno o heteroinfección: instrumentos,
ropa o manos de personal sanitario. Mas
grave.

-Endógena o autoinfección:
Gérmenes habituales. Corioamnionitis
incluida.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
PROPAGACIÓN

• VÍA MUCOSA
-Contiguidad. Endometritis puerperal.
• VÍA LINFÁTICA
-Tejido conectivo al descubierto.
• VÍA HEMÁTICA
-Streptococo y Stafilococo. Vía venosa.
Trombosis vena ovárica o flegmasía alba
dolens.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

• Clínica: aparece 72 hrs después.

• Fiebre: signo mas frecuente.

• Cuadro clínico: astenia, malestar general, dolor

abdominal, subinvolución, dolor a la palpación
uterina, loquios anormales.
• Laboratorio y Gabinete:
Bh,VSG, PCR, cultivos.
Ecografía.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
FORMAS ANATOMOCLÍNICAS: LOCALIZADAS

• VULVITIS:
Episiotomía, desgarros. Signos de inflamación.
Complicación: fascitis necrotizante.

• VAGINITIS:

Misma clínica y mayor intensidad.

• CERVICITIS

Cervix tumefacto, friable. Desgarro cervical.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
FORMAS ANATOMOCLÍNICAS: LOCALIZADAS

• INFECCIÓN DE HERIDA QUIRURGICA

Signos locales de inflamación.

• ENDOMETRITIS
3-5 día del puerperio. Localización mas frecuente de
infección puerperal.
-Útero aumentado de tamaño, doloroso a la mov.
Loquiometra o piometra.
Retención de restos placentarios.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
 FORMAS ANATOMOCLÍNICAS: PROPAGADAS

• POR CONTIGÜIDAD: Salpingooforitis .Pelviperitonitis

• VÍA LINFÁTICA
-METRITIS: metritis disecante. Fiebre persistente, mayor virulencia.

-PARAMETRITIS: 2do lugar. Infección del tejido conjuntivo del parametrio. 7-9 días postparto.
Cuadro persistente de endometritis.

-PELVIPERITONITIS (Douglasitis): 2da semana del puerperio. Útero subinvolucionado,

cuadro agudo, fiebre en picos, saco vaginal posterior lleno.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
VÍA HEMATICA: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PUERPERAL

• FLEBOTROMBOSIS
-Flegmasia alba dolens: 8-15 día del
puerperio. Febricula, edema de miembro.
Extremidad blanquecina.

-Trombosis de la vena ovárica

Fuerte dolor anexial + febrícula.

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
VÍA HEMATICA: SEPSIS.

• SEPTICEMIA
SIRS + Foco infeccioso identificable.
Criterios: 2 o mas de los siguientes
Temperatura: > 38° C o < 36°C
Frecuencia Respiatoria: > 20 rpm o PaCo2 < 32 mmHg
Frecuencia cardíaca: > 90 lpm
Glóbulos Blancos: > 12,000 o <4000

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Infecciones del tracto urinario • Alojamiento de cuerpos extraños

• Patología mamaria • Proceso abdominales agudos o

subagudos quirúrgicos.

• Fiebre de origen medicamentoso

• Tromboflebitis

• Infusión intravenosa contaminada

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
TRATAMIENTO

• Medidas generales • TRATAMIENTO ESPECIFICO

-Vulvitis, vaginitis y dehiscencia de episiorrafia:
asepsia y antisepsia.
• Tratamiento antibiótico: empírico en
espera de cultivos.
-Tromboflebitis superficiales: elevación y
Ampicilina, ampi / genta, clindamicina, compresión de miembros, antiinflamatorios.
metronidazol.
Mantener al menos 48 hrs afebril y luego -Tromboflebitis profundas:
continuar vía oral. IC MI / hematología. Anticoagulación (3 meses)

Guia de Práctica Clínica Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2016.
 PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA

• AGALACTIA O AUSENCIA TOTAL DE LECHE EN LA

PUERPERA.

Casos raros de aplasia o agenesia mamaria o mínimo desarrollo.

Tratamiento:: lactancia artificial.

• HIPOGALACTIA: escasa producción. Hasta 20%. Causa primaria o

secundaria.

Tratamiento: oxitócicos, pezoneras, sacaleches…

• HIPERGALACTIA:

-Galactorrea puerperal: producción excesiva, flujo continuo.

-Ingurgitación mamaria.

Tratamiento: Extracción.
Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

PEZONES DOLOROSOS

Entre 2do y 15vo día del puerperio.

Causa frecuente de abandono
Hasta 75 % de madres que lactan lo padecen.
Asociación de pezones dolorosos con ingurgitación
mamaria.
Causa principal: mala técnica de lactancia.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• FISURAS DEL PEZÓN Y AREOLA

Fisiopatología:
Resequedad del estrato córneo
Cuadro clínico:
Dolor durante la toma.
Lesión en areola o pezón evidente.
Diagnóstico:
Clínico.
Tratamiento:
Higiene, fomentos. Crema tópica con Lanolina

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• CONDUCTO BLOQUEADO
Fisiopatología:
Estasis localizada (lóbulo). Afectación parcial.
Cuadro clínico:
No hay fiebre. Flujo adecuado de leche excepto en ese conducto.
Mota blanca en la punta del pezón.
Diagnóstico:
Clínico.
Tratamiento:
Higiene y limpieza con gasa estéril.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• INGURGITACIÓN
Fisiopatología:
3ero al 6to día postparto. Ingurgitación de leche y líquido tisular.
Cuadro Clínico
Aumento de tamaño, seno doloroso, brillante y enrojecido por zonas.
Leche no fluye.
Fiebre menor a 24 hrs.
Diagnóstico:
Clínico
Tratamiento:
Extracción de la leche.
Analgésicos si es necesario.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• GALACTOCELE
Fisiopatología:
Quiste de leche que se forma secundario a conducto obstruido.
Cuadro clínico:
Inflamación redondeada, circunscrita de consistencia quística.
Diagnóstico:
Ecografía y aspiración mediante BAAF.
Tratamiento:
Aspiraciones repetidas. Exéresis.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• MASTITIS NO INFECCIOSA

Fisiopatología:
Aumento de citoquinas infamatorias (IL-8) a nivel local.
Aumento de presión en los conductos y alvéolos  extravasación del plasma.
Cambio en consistencia, contenido y sabor de la leche ( aumento de Na y Cl)
Cuadro clínico:
Dolor, enrojecimiento, tumefacción de la mama afectada. Fiebre < 24 hrs.
Diagnóstico:
Clínico.
Tratamiento:
Extracción de leche de la mama afectada.
Analgésicos vía oral.
No suspender lactancia (cambio al otro pecho)
Técnica correcta de lactancia.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA

• MASTITIS INFECCIOSA
Fisiopatología:
Infección del parénquima o intersticio secundaria a estasis de la leche e infección de
la misma.
-Factores predisponentes: 2-10% de las madres que lactan. Primiparidad, IMC,
episodios previos, traumatismos.
-Vía de infección: no está clara. Ascendente, linfática o hematógena.
-Microorganismos causales: estreptococos y anaerobios. S. Aureus. Cándida en
episodios recurrentes.

Cuadro clínico:
2 – 3 semanas posparto. 74-95% de los casos en las 12 semanas posteriores.
Masa fluctuante, eritema, dolor intenso, fiebre.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
MASTITIS INFECCIOSA: FORMAS
HISTOLÓGICAS
• SUBAREOLAR: circunscrita a tejido retroareolar.

• SUBGLADULAR O GALACTOFORITIS
SUPURADA:
Afección de uno o varios lobulillos mamarios.
Secreción purulenta. Frecuente en cuadrantes externos.

• INTERSTICIAL: Tejido conectivo y adiposo.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA

• MASTITIS INFECCIOSA
Diagóstico
Clínico
Tratamiento
-Higiene del pezón antes y después de cada toma.
-Protección con gasa estéril.
-Pomadas analgésicas o con lanolina
-Antitérmicos: paracetamol 500mg cada 8 hrs
-Restricción hídrica
-Antimicrobianos

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGIA DE LA LACTANCIA

• ABSCESO MAMARIO
Fisiopatología:
Infección del tejido glandular, intersticial o linfático.
Formación de tejido de granulación alrededor de la misma. Cápsula.
Cuadro clínico:
Tumefacción, edema, calor, rubor, supuración de material purulento
al exterior.
Diagnóstico:
Clínico. USG. BAAF. Cultivos.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA

• ABSCESO MAMARIO
Tratamiento:
Incisión y drenaje quirúrgico
Debridación y lavado con SF.
Penrose*
Curaciones diarias
Antimicrobianos
-Cloxacilina 2 g/c 4 hrs o Cefazolina 1 g / 8 hrs.
Vancomicina 1 c/ l2 hrs.
*dirigido de acuerdo a cultivos.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA MAMARIA

COMPLICACIONES

• MASTITIS CRÓNICA
• MASTITIS
MICÓTICA
SECUNDARIA
• MASTITIS
NECROTIZANTE

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
DERMATITIS DE LA MAMA

• ERISIPELA

Profundo edema mamario delimitado con franja.

Histología: infiltración dérmica y difusa de PMN.

• Dermatitis bacteriana

Impétigo: se debe interrumpir la lacatancia.

• Dermatitis víricas

VHS o varicela contraindican la lactancia.

• Dermatitis de contacto

No causan afectación de forma general.

Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos. México. Secretaría de Salud, 2013.
OTROS TRASTORNOS PUERPERALES

• SINDROMES DOLOROSOS DEL • -Síndrome doloroso articular

PUERPERIO raquídeo.

-Entuertos puerperales. • Cefalalgia de causa espinal: punción

de duramadre.

-Síndrome doloroso abdominopelviano:

separación de cabos pubianos.
AMENORREAS DEL PUERPERIO

• AMENORREAS DEL POSTPARTO • SÍNDROME DE SHEEHAN

3 meses en no lactantes y 5 meses en -Necrosis aséptica de la glándula hipósfisis
lactantes.
Insuficiencia lactotropa y posterior
Corticotropa, gonadotropa y tirotropa.
-Síndrome de Chiari- Frommel
*Sospechar en toda puerpera con
Primíparas. Atrofia útero-ovárica + amenorrea
hemorragia obstétrica grave.
+ galactorrea.
Tx: supresión de PRL. Bromocriptina.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS DEL
PUERPERIO
• TRISTEZA O MELANCOLIA PUERPERAL • PSICOSIS PUERPERAL
30-75%.
1.4%. Ideas delirantes, irrebatibles e
Labilidad emocional, llanto fácil, irritabilidad.
incomprensibles psicológicamente.
Tx: apoyo psicológico
Alucinaciones auditivas y visuales.
• DEPRESIÓN POSTPARTO
Estado de ánimo maniaco.
10-15%. Decaimiento, desconsuelo, inadecuación e incapacidad
para el cuidado del neonato. Tx: Multidisciplinario.
Cuadro clínico depresivo Antipsicoticos no contraindican la lactancia.
Tx: Psicoterapia prologada + Antidepresivos (suspender la
lactancia de acuerdo al fármaco). Litio: efectivo pero contraindica la lactancia.