UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y

DE LA SALUD

Lic. en Medicina

NEUROLOGÍA

Impartida por el Dr. Guillermo Hernandez Chavez

Elaboración de Historia Clinica Neurologica

Elaborada por:
Valeria Gamboa Navarro

Hermosillo, Sonora a 03 de Octubre de 2022

 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad: 22 Sexo: Interrogatorio:

V. G. N. años Femenino Directo

Fecha de nacimiento: 09 de septiembre del Lateralidad: Derecha

2000

Procedencia: Ciudad Juarez, Chihuahua Residencia actual: Hermosillo, Sonora

Estado Civil: Soltera Ocupación: Estudiante de licenciatura

Persona responsable: Jacqueline Navarro Domicilio: Bacum #1283 col. Camino real
(mamá)

Escolaridad: Actualmente cursando el 7mo Religión: Católica

semestre de la licenciatura en Medicina

Teléfono: 6624042363 e-mail: [email protected]

HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD

Motivo de la consulta: Consulta de evaluación del presente estado de salud por diagnóstico de estrabismo
divergente del ojo derecho. Refiere que en los últimos 2 meses ha tenido cefaleas intensas y dolor “detrás” de
los ojos que se exacerba con el uso de la computadora, celular o cuando mira la televisión por largo tiempo.

Proceso evolutivo del padecimiento actual:

Refiere cefaleas que aparecen ocasionalmente después de las actividades escolares, presentándose de 2 a 3
veces a la semana, que aumentan con la exposición a luces brillantes como la de la computadora o televisión,
usa como tratamiento ocasional paracetamol 1 tableta de 500 mg o ácido acetilsalicílico 1 tableta de 500 mg,
con resolución de las cefaleas unos minutos a horas después.

Estado actual: Femenina de 22 años de edad que acude a consulta de rutina por diagnóstico de estrabismo
divergente del ojo derecho. No presenta sintomatología aparente.

Análisis de síntomas pivote:

Presenta midriasis pupilar y estrabismo divergente del ojo derecho, en reposo, el globo ocular se desvía hacia
afuera y hacia abajo generando diplopía.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes hereditarios y familiares
● Padre: 47 años, aparentemente sano, sin antecedentes de importancia
● Madre: 45 años, obesidad, aparentemente sana actualmente, operación hace 19 años de un coágulo en
meninges formado por mala administración de anestesia en una cesárea.
● Hermanos: 2 hermanas aparentemente sanas, sin antecedentes de importancia.
 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

● Abuelo paterno: finado a los 82 años de edad debido a covid 19, diabetico e hipertenso.
● Abuela paterna: 78 años, diagnóstico de esquizofrenia de inicio hace 30 años, con medicamento
controlado, hipertensión, diabetes, obesidad y datos de depresión y demencia.
● Abuelo materno: 70 años, hipertenso controlado, operación de rodilla a los 50 años, niega
toxicomanías.
● Abuela materna: 69 años de edad, hipertensa controlada, operación de aneurisma hace 15 años,
escoleosis con convexidad derecha.

Antecedentes personales no patológicos

● Prenatales: madre y padre de años de edad sin antecedentes patológicos.
● Transnatales: lactancia hasta los 6 meses. Niega hospitalizaciones o enfermedades.
● Neonatales: parto por cesárea, sin complicaciones, peso y talla adecuado.
● Escolaridad nivel preparatoria terminado y universidad actualmente cursando.
● Higiene: paciente refiere que se baña al menos una vez al día. El lavado de dientes lo realiza dos veces
al día (al despertar y antes de dormir).
● Alimento: Comida balanceada y saludable 3 veces al día, menciona la ingesta diaria de frutas y
verduras.
● Ocupación: Actualmente estudiante de la carrera de medicina en el 7mo semestre de un horario de 8
horas diarias en la escuela y fines de semana se dedica a actividades del hogar
● Toxicomanías: Niega ingesta de alcohol, tabaco y otras toxicomanías.
● Actividad física: Niega actividades de actividad física.
● Esquema de vacunación: Completo, sin aplicación de vacuna de influenza estacional.
● Grupo sanguíneo A +. Niega transfusiones
● Vivienda: Habita en casa propia, construida con material de cemento y block, cuenta con todos los
servicios. La casa tiene 4 cuartos, 1 baño y habitan 4 personas.
● Mascotas: La convivencia con animales es positiva, un perro habita en su casa, este cuenta con esquema
de vacunación completo.
● Orientación sexual: heterosexual.
● Número de parejas sexuales: 1.
● Niega contacto sexual de riesgo.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: varicela a los 5 años sin complicaciones de apropiada resolución; enfermedades
laríngeas recurrentes, rinitis alérgica estacional desde la adolescencia, miopía y astigmatismo desde los 8 años,
niega eventos traumáticos, hospitalizaciones, cirugías y transfusiones; enfermedades de transmisión sexual
negadas.
Antecedente de importancia: Estrabismo del ojo derecho en reposo desde los 4 años de edad.

Antecedentes ginecobstetricos
Menarquia a los 11 años de edad. Inicio de vida sexual a los 20 años de edad. Niega gestaciones y abortos.
Actualmente periodo menstrual regular, de ciclo 28 días, de flujo moderado, cólicos menstruales regulares de
intensidad moderada, papanicolaou realizado a los 21 años sin anormalidades encontradas, preservativo de
barrera como método anticonceptivo. Niega menopausia así como presentar algún síntoma o signo relacionado.
 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales

Tensión Frecuencia SatO2: temperatura: Frecuencia Talla: Peso:

arterial: cardiaca: respiratoria:
120/80 mmHg 85 lpm 99% 36.2 ° C 14 RPM 1.60 metros 67 KG

IMC= 26.2 categoría de sobrepeso

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Neurológico: Paciente refiere astigmatismo y miopía en ambos ojos diagnosticado desde los 8 años de edad.
No presenta hipoacusia evidente. Niega antecedentes de convulsiones, síncopes o presíncopes, pero refiere
cefaleas de larga duración a la exposición de televisión o computadora por largo tiempo, especialmente cefalea
retroocular que se alivia con aines o descanso de los ojos. No presenta anormalidades en el lenguaje a la
interrogación, sin ataxias, dislexias, disartrias, afasias o alexias. Niega vértigo, paresias, síncopes, presíncopes.
y ataques epilépticos.
Respiratorio: Normocapnia, niega disnea, expectoración, tos, epistaxis y cianosis.
Circulatorio: Niega enfermedades cardiovasculares, dolor torácico, palpitaciones, edema, claudicación,
síncopes u otros antecedentes cardiovasculares de importancia.
Digestivo: Niega halitosis, vómito, disfagia, odinofagia, pirosis, dolor abdominal, diarrea y rectorragia, sin
embargo refiere estreñimiento con evacuaciones con frecuencia de 1 o 2 a la semana en escala de Bristol 2.
Urinario: Niega disuria, polaquiuria, incontinencia, hematuria, tenesmo.
Genital: Sin anormalidades.
Exploración por aparatos y sistemas
Cráneo: A la inspección se detectan mucosas de coloración normal, correctamente hidratadas y piel sin
lesiones evidentes. Cráneo normocéfalo, íntegro, simétrico, sin depresiones ni hendiduras, la paciente porta
lentes en la consulta. Facies compuesta, piel de coloración normal sin ictericia ni cianosis.
Cuello: Cuello sin alteraciones. Simetría y morfología sin anormalidades, sin masas ni lesiones, a la palpación
tampoco se encuentran bultos o zonas dolorosas.
Piel de coloración normal sin ictericia ni cianosis. Zona posterior sin alguna anormalidad.
Columna: Marcha fisiológica normal al entrar a la consulta. Alineación sin anormalidades, no se encuentran
deformidades ni puntos dolorosos, con arco de movilidad normal.
Tórax: Ruidos cardiacos con adecuada frecuencia, intensidad y ritmo, sin presencia de soplos. Paciente
normotensa, presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de márgenes normales. Paciente normopnea,
murmullo pulmonar conservado, sin datos agregados. A la palpación se detectan amplexión y amplexación sin
anormalidades. Frémitos normales. A la percusión pulmonar se encuentra claro pulmonar sin alteraciones.
Abdomen: Perímetro abdominal aumentado. Morfología y simetría normal, de complexión endomorfa. Sonidos
peristálticos normales a la auscultación, abdomen blando depresible, indoloro a la palpación. A la palpación no
se identifican masas ni organomegalia, la paciente no refiere puntos dolorosos.
Sistema musculoesquelético: Extremidades simétricas sin fracturas, lesiones o pulsos, y llenado capilar
normal. Arco de movimientos normales, fuerza (5/5), tono y reflejos (2+) no presentan anormalidad; paciente
niega mialgias.
Pelvis y periné: Genitales diferidos. Pulso femoral poplíteo y pedio presentes.
 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Al habitus exterior paciente femenina de 22 años de edad, aparenta edad cronológica, constitución endomorfa,
complexión robusta, alineada, actitud libremente escogida, lenguaje normal, marcha normal, no presenta
movimientos anormales, se presenta alerta. Estado mental: Glasgow 15, se encuentra orientada en tiempo, lugar
y persona, estado emocional normal, estado mental normal. Examen minimental 29/30. Memoria y juicio sin
anormalidades. Paciente refiere miopía y astigmatismo diagnosticada desde los 8 años de edad y estrabismo del
ojo derecho en reposo desde los 4 años.

EXPLORACIÓN DE NERVIOS CRANEALES

● Olfatorio (I): Al evaluar la fosa nasal izquierda la paciente pudo reconocer ambos aromas
correctamente aproximadamente a 5 cm de distancia. En la fosa nasal izquierda se encontró ligera
hiposmia con reconocimiento de aromas a una distancia menor (2 cm) comparado con el lado contrario.
● Óptico (II): A la exploración de fondo de ojo derecho e izquierdo se encuentra papila de color pálido
amarillento, de diametro normal, plana, redonda y de bordes definidos, excavación temporal de bordes
poco definibles, mácula normal, vasos arteriales y venosos con una relación V/A de 2:1, de calibre,
brillo y trayecto normales, sin cruces arteriovenosos. Retina con coloración normal y limpia, sin
exudados ni puntos hemorrágicos u otra alteración. Agudeza visual disminuida en ambos ojos logrando
una puntuación 20/40 en ambos ojos al evaluar con la tabla de Snelle. Visión cromática sin alteraciones
al evaluar con la tabla de Ishihara. En la campimetría de confrontación no presenta alteraciones en el
campo visual nasal o temporal.
● Oculomotores (III, IV y VI): La paciente presenta simetría en la apertura de ambos párpados. Presenta
midriasis pupilar y estrabismo divergente del ojo derecho, en reposo, el globo ocular se desvía hacia
afuera y hacia abajo generando diplopía.
● Trigémino (V): Sin alteraciones de la sensibilidad facial en ambos lados. Reflejos corneal y mandibular
ambos presentes. Contracción de los músculos masticadores de adecuada fuerza 5/5, movimientos
mandibulares laterales normales.
● Facial (VII): Músculos de la expresión facial sin anormalidades, gesticulaciones normales, el gusto en
los ⅔ anteriores de la lengua no presenta anormalidades, pudiendo identificar los 5 sabores (ácido,
dulce, amargo, salado, umami) diferentes sin problema.
● Coclear (VIII): Del lado derecho presenta una ligera hipoacusia a tonos graves, del lado izquierdo una
audición normal. Al realizar la prueba de Weber no mostró lateralización del sonido, fue capaz de
percibirlo en ambos con la misma intensidad. Mientras que a la prueba de Rinné predominó la sensación
de la trasmisión aérea sobre la transmisión ósea encontrándose normal.
● Glosofaríngeo (IX) y neumogástrico (X): Elevación simétrica del paladar, deglución normal y sentido
del gusto del tercio posterior de la lengua conservado, pudiendo identificar los 5 sabores diferentes
(ácido, amargo, dulce, salado, umami) sin problema. Úvula central y sin alteraciones, signo de Vernet
ausente. Reflejo nauseosos y tusígeno presentes.
● Espinal (XI): Tono y fuerza 5/5 normal de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio en ambas
extremidades.
● Hipogloso (XII): Al evaluar los movimientos de elevación y descenso de la lengua se encontraron
normales, rango de movimiento completo y fuerza 5/5. Sin alteraciones en el tono y sin signos de atrofia
lingual.
 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

SISTEMA SENSITIVO

Al explorar la sensibilidad superficial, profunda y cortical se encuentran conservadas en cara, ambas

extremidades torácicas, tronco y ambas extremidades pélvicas, sin alteraciones sensoriales a destacar.

SISTEMA MOTOR

Miembros torácicos: Trofismo adecuado en ambas extremidades superiores. Al evaluar la fuerza con la escala
de Daniels se determina 5/5 en aducción y abducción del deltoides, así como flexión y extensión del bíceps.
Amplitud adecuada en ambas extremidades superiores, incluyendo el hombro, brazo, antebrazo y mano. Se
observan movimientos articulares adecuados con movilidad completa en flexión y extensión. No se encuentra
hipotonía. En ambos miembros se encuentran reflejos bicipitales (++/++) y tricipitales (++/++) presentes y de
normal intensidad en ambos miembros. Simetría conservada. Prueba de Barré y Migazzini normales.

Miembros pélvicos: Trofismo adecuado en ambas extremidades inferiores. Al evaluar la fuerza con la escala
de Daniels se determina en 5/5. Amplitud y movilidad articular de la cadera normal. Tono muscular normal. En
ambos miembros pélvicos se encontraron reflejos patelar (++/++) y aquiliano (++/++) presentes y de intensidad
normal. Simetría conservada. Prueba de Barré y Mingazzini normales.

REFLEJOS

REFLEJO DERECHO IZQUIERDO REFLEJO DERECHO IZQUIERDO REFLEJO DERECHO IZQUIERDO CLAVE

Deltoideo N N Cubital N N Cuadricipital N N ABOLIDO 0

Bicipital N N Palmar N N Patelar N N DISMINUIDO -

Braquial N N Abdominales N N NORMAL N

Radial N N Plantar N N EXALTADO +++

● Tetánicos: Negativo
● Meníngeos: Negativo
● Piramidales: Negativo
● Radiculares: Negativos

SISTEMA CEREBELOSO

Paciente sin anormalidades en sedestación y bipedestación, logra mantener el equilibrio. Sin alteraciones en la
marcha libre (sin apoyo externo), marcha forzada y fue capaz de realizar la marcha de tándem, de puntas y en
talones. Marcha en estrella negativa. Sin alteraciones en la prueba dedo-nariz y talón-rodilla, no se encontraron
alteraciones de la percepción espacial. Al realizar prueba de Romberg resulta negativa. La evaluación de la
ejecución de movimientos complejos fue normal con temblor cerebeloso ausente. Al realizar la exploración de
signos meníngeos, tetánicos y piramidales se encontraron negativos.
 Examinador: Valeria Gamboa Navarro Número de expediente: 219218529

SIGNOS VISCERALES

Al exponer a la paciente a un ambiente frío se evaluó el reflejo de piloerección, el cual estaba presente. Así
como el reflejo sudoral, que se manifestó al exponerla a un ambiente cálido. El reflejo de salivación evaluado
por medio de estímulos visuales se encontró normal. Por último, se evaluó el dermografismo, la paciente
presentó una línea blanca marcada sobre el lugar donde se aplicó el estímulo, y posterior a esto un ligero
eritema que permaneció por algunos minutos pero no presentó ninguna cicatrización o marca anómala. Sin
signos especiales presentes u otro tipo de alteraciones.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Episodios de cefalea en racimos con predominio retroocular por astenopía (fatiga visual) debido a una
incorrecta graduación de anteojos.