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    Claudia Marcela Peña Arce

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    Rafael García
    La solicitud autoriza una histerectomía abdominal total sin ooforectomía para Claudia Peña en Ginecologica Medica S.A. el 21 de noviembre. La cobertura es del 90% para la clínica y el médico y del 10% para la paciente. Los honorarios quirúrgicos son de $514.52 para el cirujano, $180.08 para el anestesista y $154.35 para el ayudante.

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    La solicitud autoriza una histerectomía abdominal total sin ooforectomía para Claudia Peña en Ginecologica Medica S.A. el 21 de noviembre. La cobertura es del 90% para la clínica y el médico y del 10% para la paciente. Los honorarios quirúrgicos son de $514.52 para el cirujano, $180.08 para el anestesista y $154.35 para el ayudante.

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    La solicitud autoriza una histerectomía abdominal total sin ooforectomía para Claudia Peña en Ginecologica Medica S.A. el 21 de noviembre. La cobertura es del 90% para la clínica y el médico y del 10% para la paciente. Los honorarios quirúrgicos son de $514.52 para el cirujano, $180.08 para el anestesista y $154.35 para el ayudante.

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    La solicitud autoriza una histerectomía abdominal total sin ooforectomía para Claudia Peña en Ginecologica Medica S.A. el 21 de noviembre. La cobertura es del 90% para la clínica y el médico y del 10% para la paciente. Los honorarios quirúrgicos son de $514.52 para el cirujano, $180.08 para el anestesista y $154.35 para el ayudante.

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    Quito: 16-11-2022 14:36:24

    Solicitud de Cobertura - N° 634847


    Datos del cliente y prestador

    Nombre Paciente: Claudia Marcela Peña Arce Centro Hospitalario: Ginecologica Medica S.A.
    Nombre Titular: Claudia Marcela Peña Arce Ginecomed
    Número de contrato: 70050305-IND-Sierra-3 Médico Tratante: No Convenio Corporativo
    Empresa: SALUD INDIVIDUALES S.A.
    Vigencia: 2 años, 9 meses

    Días Autorizados: 1 Cupo Autorizado / Crédito: $2.000

    Detalles de la autorización

    Diagnóstico Fecha de autorización: 14/11/2022


    Leiomioma Del Utero (Cubierto) Fecha Hospitalización: 21/11/2022
    Tratamiento/procedimiento Tipo de autorización: Hospitalaria / ANDROID-
    PORTAL
    Paquete: No aplica

    Responsabilidades

    Paciente Prestador
    El cliente deja garantía: Si Clínica/SaludSA: 90%
    Cobertura: Hospitalaria Médico: 90% (Aplican tarifas Saludsa)
    Deducible: cubierto
    Fee: $7,04
    Clínica: 10%
    Médico: 10%

    Medico no afiliado, honorarios de acuerdo a arancel


    Saludsa nivel 3

    No se cubre extras ni EPP


    No se cubre terapia del dolor ni prueba COVID
    No se cubren gastos relacionados a hipotiroidismo

    Nota: Valores por copago, fee, diferencias de nivel, no


    cubiertos, excesos, se asumirán en su totalidad de la
    garantía.

    Observaciones importantes / Honorarios Médicos

    La información de esta solicitud corresponden a valores iniciales, en caso de requerir montos y días adicionales, por
    favor contactarse con DrSaludsa.

    PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL SIN OOFORECTOMIA

    HONORARIOS: Cirujano $514.52, Anestesista $180.08, Ayudante $154.35

    Todas las condiciones del contrato entre el beneficiario y SALUDSA, así como sus anexos aplican para la presente
    autorización, y prevalecen sobre esta autorización.

    Los honorarios y gastos de hospitalización, hospital del día y/o procedimientos ambulatorios autorizados en este
    documento, serán cancelados por Saludsa directamente a los prestadores afiliados. Favor emitir las facturas a nombre
    de SALUDSA RUC Nº 1791257049001.

    Sólo en aquellos casos en los cuales dicha modalidad no esté disponible, el cliente deberá cancelar el total de la
    prestación y obtener el reembolso en las oficinas de SALUDSA y gestionar el reembolso.

    DIRECCION QUITO MATRIZ: República del Salvador N36-84 y N.N.U.U. Edif. El Quilate TELEFONO: (02) 60 20 920
    DIRECCION GUAYAQUIL: Av. Carlos Julio Arosemena Km.3 junto al Colegio 28 de Mayo TELEFONO: (04) 60 20 920
    DIRECCION CUENCA: Cuenca - Av. Remigio Crespo 3-32 y Agustín Cueva TELEFONO: (07) 2 880 913
    WWW.SALUDSA.COM
    Quito: 16-11-2022 14:36:24

    Solicitud de Cobertura - N° 634847


    En todos los casos que exista exceso en honorarios médicos y otros rubros, SALUDSA no se responsabiliza de estos
    pagos.

    Si se presenta un cambio del o los diagnósticos o se añade uno o varios más, estos estarán sujetos al proceso de
    auditoría médica de SALUDSA para otorgar o no la cobertura.

    Nos reservamos el derecho de solicitar información adicional en caso de ser necesario.

    En caso de requerir información adicional puede contactarnos a nuestro PBX Guayaquil 04 6020920 Quito 02
    6020920.

    El Contratante y los Beneficiarios reconocen que es su responsabilidad la elección del prestador médico para
    la Prestación de Salud, por lo tanto deslinda a SALUDSA de cualquier responsabilidad respecto de esta
    elección. No obstante, las prestaciones médicas brindadas en Red Cerrada, su alcance y limitaciones se
    encontrarán detalladas en la página Web de Saludsa y aplicará lo estipulado en el Art. 37 de la Ley Orgánica.

    En caso de que el médico tratante pertenezca a un Centro Médico Afiliado a la Red de Prestadores Saludsa,
    todas las atenciones realizadas fuera de este centro serán financiadas con los porcentajes y condiciones de
    cobertura de acuerdo al plan contratado.

    Atentamente,

    USUARIO
    WEB PORTAL CENTRAL SALUD
    SALUDSA SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA S.A

    Validez de la autorización hasta 29/11/2022

    DIRECCION QUITO MATRIZ: República del Salvador N36-84 y N.N.U.U. Edif. El Quilate TELEFONO: (02) 60 20 920
    DIRECCION GUAYAQUIL: Av. Carlos Julio Arosemena Km.3 junto al Colegio 28 de Mayo TELEFONO: (04) 60 20 920
    DIRECCION CUENCA: Cuenca - Av. Remigio Crespo 3-32 y Agustín Cueva TELEFONO: (07) 2 880 913
    WWW.SALUDSA.COM

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