SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
1 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

CONDICIONES GENERALES PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA

SALUD EXPRESS
1. INTRODUCCIN
GEA ECUADOR S.A. brindar con el programa SALUD EXPRESS, a los AFILIADOS de dicho programa, los servicios
de Asistencia que forman parte integral del presente documento ante cualquier eventualidad las veinticuatro horas del
da, los trescientos sesenta y cinco das del ao. Con tan solo una llamada a GEA, esta ltima proceder
inmediatamente a gestionar la provisin al AFILIADO de aquellos servicios necesarios para la inmediata atencin a
cualquier problema, con el alcance y las limitaciones determinadas en este Anexo.
2. GLOSARIO DE TRMINOS
Siempre que se utilicen letras maysculas en las presentes condiciones generales, los trminos definidos a
continuacin tendrn el significado que aqu se les atribuye.
A)

AFILIADO: Es la persona fsica en calidad de titular de una cuenta de ahorros o corriente y se encuentra inscrita al
programa SALUD EXPRESS. Dentro de este rubro se entendern como Beneficiarios del AFILIADO a su
cnyuge, hijos y/o dependientes menores de 23 aos que vivan permanentemente y bajo la dependencia
econmica del AFILIADO, quienes podrn gozar de todos los servicios a los que tiene derecho el AFILIADO de
conformidad con los trminos, condiciones y limitaciones establecidas en este Anexo. Cuando en el programa de
asistencia SALUD EXPRESS, se haga referencia al AFILIADO, este trmino incluye tanto al AFILIADO, como a
sus beneficiarios.
B) ACCIDENTE: Cualquier suceso que es provocado por una accin violenta y repentina ocasionada por un agente
externo involuntario, dando lugar una lesin corporal.
C) ATENCIN AMBULATORIA: Prestaciones Mdicas que no requieren HOSPITALIZACIN.
D) AUSCULTACIN: Es un mtodo utilizado por un mdico a travs del estetoscopio para escuchar los sonidos del
cuerpo mediante un examen fsico.
E) CCE: Centro de Coordinacin de Emergencias. Est conformado por Mdicos operadores y/o personal
capacitado para atencin de urgencias y emergencias de acuerdo a los PROTOCOLOS MDICOS de atencin.
F) CONSULTA EXTERNA: Es la oportunidad de acceder a la consulta mdica en horarios normales de atencin
(lunes a viernes de 08h00 a 19h00) en la RED DE PRESTADORES.
G) COPAGO: Es el valor que deber ser cancelado o asumido por el AFILIADO, de acuerdo a los porcentajes de
cobertura o de acuerdo al valor previamente establecido, este valor ser cancelado directamente al PRESTADOR
de la RED DE PRESTADORES de GEA.
H) CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES: Es el resumen donde constan los servicios y beneficios, con los
Montos, eventos, Cobertura y coparticipacin, del Programa contratado.
I) EL BANCO: Banco de Guayaquil S.A.
J) EMERGENCIA VITAL:
K) ENFERMEDAD: Alteracin o desarmonizacin del sistema, opuesto a la salud, no causado por un ACCIDENTE o
hecho fortuito.
L) ENFERMEDADES PREEXISTENTES: Son enfermedades, padecimientos, complicaciones, secuelas,
consecuencias, conocidas o no por el AFILIADO, que hayan sido o no diagnosticadas por un mdico, previamente
a la contratacin del programa SALUD EXPRESS.
M) ENFERMERA:
N) GEA: Asistencia Especializada Del Ecuador GEA ECUADOR S.A.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

O)
P)
Q)
R)
S)
T)
U)
V)
W)
X)
Y)
Z)

AA)
BB)
CC)

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
2 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

GINECLOGO: Corresponde a la atencin mdica en el cuidado del rgano reproductor femenino.

HOSPITAL DE DA: Corresponde al servicio de hospitalizaciones clnicas y quirrgicas que no superen las 24
horas.
LIBRE ELECCIN: Decisin del AFILIADO de utilizar libre y voluntariamente los servicios y beneficios mdicos,
dentales y Exequiales, sin la autorizacin de GEA, dentro o fuera de la RED DE PRESTADORES.
LUC:
MDICO EMERGENCILOGO: MDICO GENERAL con preparacin y/o estudios en Emergenciologa, con
formacin profesional en la atencin inicial de urgencias y emergencias.
MDICO ESPECIALISTA: Profesional Mdico con estudios de postgrado en especialidades de la medicina
reconocidas por ley.
MDICO GENERAL: Profesional de la medicina que realiza la evaluacin y atencin mdica primaria; llmese
tambin al mdico residente.
ODA: Orden de Atencin Mdica, generada telefnicamente por GEA, previa solicitud del Afiliado al programa.
PEDIATRA: Corresponde a la consulta mdica de un profesional con estudios de postgrado en la especialidad de
nios.
PINTAS DE SANGRE: Unidad de medida, cantidad de sangre, dada por grupo sanguneo.
PRESTADOR (RED DE PRESTADORES): Es la persona natural o jurdica y dems equipo asistencial de GEA, o
subcontratado por GEA, apropiado para prestar servicios de asistencia al AFILIADO para el programa SALUD
EXPRESS, de acuerdo a los trminos y condiciones establecidos en el presente Anexo.
RESIDENCIA PERMANENTE: Corresponde al domicilio habitual permanente en la Repblica de Ecuador, que
manifieste tener un AFILIADO del programa SALUD EXPRESS o cualquier otro domicilio que el AFILIADO haya
notificado con posterioridad a la suscripcin del mismo en reemplazo del inicialmente reportado; domicilio que ser
considerado como el del AFILIADO para los efectos de los servicios de asistencia en materia del presente Anexo.
SALA DE EMERGENCIA: Es el servicio inicial de atencin mdica que ofrece un hospital o clnica.
CUENTA: Corresponde a la CUENTA DE AHORROS O CORRIENTE que un AFILIADO mantenga con EL
BANCO.
TERRITORIO NACIONAL: Para fines de este convenio y sus anexos, la Repblica del Ecuador.

3. FECHA DE INICIO
Fecha a partir de la cual los servicios de asistencia que ofrece GEA estarn a disposicin de los AFILIADOS, sta ser
a partir de las 48 horas de la suscripcin al programa SALUD EXPRESS.
4. TARIFA
La tarifa mensual que el AFILIADO pagar a GEA por los servicios detallados en el presente Anexo es de US$ 11.20
(ONCE DOLARES CON VEINTE CENTAVOS) incluido IVA, misma que correr para todos los AFILIADOS a este
programa de asistencia. Este valor ser cobrado automticamente por EL BANCO del cupo que el AFILIADO
mantenga en la CUENTA DE AHORROS O CORRIENTE que EL BANCO administra.
5. SEGMENTO DE CLIENTES
El programa SALUD EXPRESS est diseado para el segmento de clientes que tengan una cuenta de ahorros o
corriente en EL BANCO.
6. SERVICIOS
Todos los servicios que se detallan en el presente Anexo, se prestarn en las principales ciudades y/o capitales de cada

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
3 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

provincia. Por acuerdo previo y por escrito entre las partes se incluirn nuevas ciudades durante la vigencia del mismo.
Se excluye la provincia de Galpagos.
Estos servicios se prestarn de acuerdo a lo establecido en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente
Anexo. Si los servicios excedieren el lmite del monto mximo o del nmero mximo de eventos por cada perodo de
doce (12) meses, entonces GEA deber, antes de dar el servicio, comunicrselo al AFILIADO e indicarle el costo, a fin
de que ste lo autorice y lo pague de sus propios recursos en forma inmediata y directa al PRESTADOR y ste debe
entregar la factura respectiva por el excedente del servicio prestado.
GEA brindar los SERVICIOS DE ASISTENCIA MDICA al AFILIADO, previa solicitud del AFILIADO, de acuerdo con
los trminos y condiciones establecidas en el presente Anexo. Es elegible el AFILIADO desde los 18 aos de edad
hasta los 65 aos, cumplidos previo a la suscripcin al presente programa de asistencia, los BENEFICIARIOS son
elegibles a partir del primer da de nacido. El AFILIADO o su cnyuge tendrn una permanencia hasta los 70 aos de
edad. A partir de los 71 aos el AFILIADO no tendr derecho a los SERVICIOS DE ASISTENCIA MDICA.
6.1 MEDIPHONE
Corresponde a la atencin mdica telefnica, que recibir el AFILIADO, las 24 Horas del da, los 365 das del ao, a
travs de la RED DE PRESTADORES, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES, con
los trminos establecidos a continuacin:
A) ORIENTACIN MDICA TELEFNICA
Corresponde a la atencin mdica telefnica, mediante profesionales en Medicina General, para asesorar, orientar al
AFILIADO sobre inquietudes mdicas, actividades de promocin y educacin para la salud.
B) GUA MDICA TELEFNICA
En caso que el AFILIADO requiera informacin de referencia tales como telfono o direccin, de profesionales en
medicina o especialistas, laboratorios, centros de diagnsticos, clnicas y hospitales, previa solicitud telefnica del
AFILIADO, GEA proporcionar dicha informacin a nivel nacional, siempre y cuando GEA cuente con la informacin de
prestadores.
Queda entendido que la seleccin del mdico o centro hospitalario, coordinacin de cita y costos, corrern por cuenta
propia del AFILIADO, as mismo los honorarios del mdico que atienda al AFILIADO y cualesquiera otros gastos
mdicos en que se incurra, sern pagados por el AFILIADO con sus propios recursos y bajo su propio riesgo de las
consecuencias que se deriven.
6.2 ASISTENCIA EN CONSULTAS MDICAS
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM agendar las citas en CONSULTA EXTERNA, de acuerdo a la
necesidad de atencin, dentro de la RED DE PRESTADORES, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES, con los trminos establecidos a continuacin
A) CONSULTA CON MDICO GENERAL
Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con un MDICO GENERAL. La consulta mdica se dar
en los Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de un COPAGO, de acuerdo
al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
4 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o consultorio
particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.
B) CONSULTA PEDITRICA
Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con un PEDIATRA. La consulta mdica se dar en los
Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de un COPAGO, de acuerdo al
CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.
En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o consultorio
particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.
C) CONSULTA GINECOLGICA
Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con un GINECLOCO. La consulta mdica se dar en
los Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de un COPAGO, de acuerdo al
CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.
En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o consultorio
particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.
D) CONSULTAS CON MDICOS ESPECIALISTAS
Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA con MDICOS ESPECIALISTAS. La consulta mdica se
dar en los Centros Mdicos de la RED DE PRESTADORES. ste servicio se prestar a travs de PRECIOS
PREFERENCIALES, de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.
En caso que el AFILIADO requiera una consulta mdica con un mdico adscrito a una Clnica, Hospital o consultorio
particular, el servicio se dar a PRECIOS PREFERENCIALES.
E) CONSULTA MDICA URGENTE
Corresponde a la consulta mdica realizada fuera de los horarios normales de CONSULTA EXTERNA, es decir noches,
fines de semana y das feriados, a travs de un MDICO GENERAL en la SALA DE EMERGENCIA de la RED DE
PRESTADORES. Este servicio se dar por la necesidad del AFILIADO de recibir atencin o revisin mdica inmediata.
El servicio se prestar a travs de una ODA. En esta asistencia no estar contemplado ningn examen de diagnstico,
medicamentos, insumos, ni procedimientos mdicos, ni gastos en la SALA DE EMERGENCIA.
F) MDICO A DOMICILIO
Corresponde a la consulta mdica realizada por un MDICO GENERAL de la RED DE PRESTADORES, en el lugar de
residencia del AFILIADO, siempre y cuando el AFILIADO no pueda trasladarse a la CONSULTA EXTERNA por
incapacidad fsica. El servicio se prestar a travs de un COPAGO. En esta asistencia no estar contemplado ningn
medicamento, insumo, ni procedimientos mdicos.
Exclusiones al servicio de Mdico a Domicilio: Queda excluido del presente servicio: i) Cuando el AFILIADO requiera
ms de una visita por parte del mdico por un mismo evento; y iii) Este servicio no se prestar en caso de
ENFERMEDADES PREEXISTENTES, congnitas o crnicas.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
5 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

G) CONSULTA MDICA ESPECIALIZADA POR EMERGENCIA

Corresponde a la atencin mdica en CONSULTA EXTERNA por emergencia, a travs de un MDICO
ESPECIALISTA de la RED DE PRESTADORES MDICOS de GEA, la misma que se brindar en el consultorio del
mdico, de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES. Este servicio se dar o autorizar a criterio del
Mdico Operador de GEA. En esta asistencia no est contemplado ningn examen de diagnstico, medicinas, ni
procedimiento mdico.
Este servicio se prestara mediante un COPAGO de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES.
EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN CONSULTAS MDICAS
a. Quedan excluidas las Consultas con Mdicos Especialistas y Exmenes de diagnstico que por su naturaleza no se
puedan proporcionar, ya sea por la escasa oferta de atencin, alto costo, complejidad o falta de infraestructura en el
lugar solicitado por el AFILIADO.
b. Los insumos mdicos y materiales utilizados en las consultas mdicas (en caso de ser requerido por el mdico) no
estn contemplados dentro del valor de la ODA, los mismos sern cancelados por el AFILIADO.
c. Reembolsos de gastos mdicos y servicios realizados a LIBRE ELECCIN.
6.3 ABC PREVENTIVO
El AFILIADO al cumplir el ao de AFILIADO y al sumar doce cuotas pagadas de forma ininterrumpida, podr solicitar la
informacin necesaria para realizarse un chequeo mdico preventivo. GEA se reserva el derecho de establecer las
fechas, designacin del prestador mdico que estar adscrito a la RED DE PRESTADORES, lapso de tiempo y horarios
de la campaa de prevencin. El servicio se prestar de acuerdo al CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES que se
establece en el presente Anexo.
El Mdico evaluador de GEA decidir el protocolo de prevencin que se aplicar, el mismo que podr constar de:
Apertura de ficha mdica
Registro de talla, peso y presin
AUSCULTACIN
Valoracin fsica
Laboratorio bsico
Ecografa abdominal o plvica
Evaluacin mdica.
En caso que el Mdico evaluador de GEA considere que el AFILIADO debe hacerse exmenes adicionales y el
AFILIADO acepte realizarlos, estos exmenes se darn a PRECIOS PREFERENCIALES.
Exclusiones del servicio de ABC PREVENTIVO: Consultas con MDICO ESPECIALISTA, exmenes de diagnstico
no considerados por el Mdico evaluador de GEA, medicacin, y todo lo inherente para el tratamiento de enfermedades
que sean diagnosticadas al momento de la evaluacin, o sean preexistentes, crnicas, conocidas o no por el
AFILIADO. GEA no se responsabiliza por el diagnstico mdico.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
6 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

6.4 ASISTENCIA EN EXMENES DE DIAGNSTICO

Corresponden a los exmenes de diagnstico referenciados u ordenados en la CONSULTA EXTERNA, este servicio se
prestar a PRECIOS PREFERENCIALES dentro de la RED DE PRESTADORES y son los siguientes:
A) LABORATORIO CLNICO BSICO
B) LABORATORIO DE IMGENES
C) EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
6.5 SERVICIOS ESPECIALES
De acuerdo a la necesidad de atencin, el AFILIADO podr solicitar la coordinacin de los servicios mdicos
contratados, a travs de una llamada telefnica a GEA, ste ser atendido por el CSM y/o CCE, de acuerdo al alcance
y limitaciones establecidas en el presente Anexo.
A) ATENCIN DE EMERGENCIAS EN LNEA
GEA en caso de emergencia atender la necesidad de atencin del AFILIADO a travs del CCE, quien ser atendido
va telefnica por mdicos operadores de GEA, las 24 horas del da y los 365 das del ao.
B) AUTORIZACIN DE SERVICIOS EN LNEA
Los servicios solicitados por o para el AFILIADO, sern autorizados telefnicamente a travs del CSM, de acuerdo a lo
indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES que se establece en el presente Anexo.
C) COORDINACIN HOSPITALARIA
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM o CCE, identificar el Centro de salud o PRESTADOR ms
cercano, o adecuado para la atencin mdica del AFILIADO.
D) GARANTIA DE PAGO PARA ATENCIN INICIAL DE EMERGENCIA
Los servicios solicitados por o para el AFILIADO, en caso de requerir atencin en la SALA DE EMERGENCIA, GEA
autorizar el Derecho y atencin de Emergencia, hasta que el AFILIADO o familiar pueda proporcionar la garanta que
solicit el PRESTADOR privado. GEA no se responsabiliza por la atencin complementaria al AFILIADO, en caso que
el AFILIADO o familiar no proceda a otorgar las garantas econmicas para que cubran los valores por atenciones o
procedimientos no cubiertos por GEA, de acuerdo a lo indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES que se
establece en el presente Anexo.
E) LOCALIZACIN DE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
Previa solicitud del AFILIADO, GEA proporcionar informacin para la ubicacin de medicamentos hospitalarios que
no se encuentren en stock en el Hospital o Clnica donde el AFILIADO est internado. Servicio que se proporcionar
dentro del TERRITORIO NACIONAL. La responsabilidad de GEA se limita a la ubicacin de los medicamentos que
sean de libre comercializacin y que estn aprobados por el MSP. El AFILIADO correr con el valor del medicamento y
el valor por el traslado de los mismos. Se aclara que el presente servicio se lo realizar nicamente en las atenciones
de emergencia y hospitalizacin previamente coordinados por GEA. GEA no se responsabiliza por la falta de provisin
o ubicacin de algn medicamento.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
7 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

F) BUSQUEDA DE PINTAS DE SANGRE POR EMERGENCIA

Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CSM, gestionar la ubicacin de PINTAS DE SANGRE que necesite el
AFILIADO por ENFERMEDAD o ACCIDENTE. Este servicio se realizar dentro del TERRITORIO NACIONAL. La
responsabilidad de GEA se limita a proporcionar la informacin donde se pueden adquirir las PINTAS DE SANGRE. El
AFILIADO correr con el valor de las unidades de sangre y el valor por el traslado de las mismas. Se aclara que el
presente servicio se lo realizar nicamente en las atenciones de emergencia y hospitalizacin previamente
coordinados por GEA. GEA no se responsabiliza por la falta de provisin o ubicacin de PINTAS DE SANGRE.
G) SEGUIMIENTO MDICO
Previa solicitud del AFILIADO, GEA a travs del CCE, har seguimiento telefnico al PRESTADOR, sobre el cuadro
mdico que presente el AFILIADO, durante la Emergencia u HOSPITALIZACIN, siempre y cuando el PRESTADOR
proporcione la debida informacin.
H) COORDINACION CON SEGUROS MEDICOS
A peticin del AFILIADO, y con la informacin necesaria respecto al Seguro Mdico que el AFILIADO posee, GEA
realizar telefnicamente el direccionamiento en caso de emergencias hospitalarias a los Centros de Salud,
PRESTADOR, o donde el AFILIADO tenga mayor cobertura o atencin preferencial, dentro del TERRITORIO
NACIONAL.
6.6 ASISTENCIA EN AMBULANCIA
En caso que el AFILIADO lo requiera, GEA gestionar y cubrir el servicio de traslado mdico en ambulancia terrestre
a travs de su RED DE PRESTADORES, hasta el centro hospitalario ms cercano, siempre y cuando exista la
infraestructura privada que lo permita, en caso de no existir, GEA coordinar el traslado por medio de los servicios
mdicos pblicos de la localidad, de acuerdo a lo establecido en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES con los
trminos y limitaciones; y son los siguientes:
A) TRASLADO MDICO TERRESTRE LOCAL
Corresponde al servicio de traslado mdico terrestre cuando el AFILIADO tenga una EMERGENCIA MDICA o
ACCIDENTE, y requiera ser trasladado dentro de una ciudad o localidad al Centro Hospitalario ms cercano.
B) TRASLADO MDICO TERRESTRE NACIONAL
Corresponde al servicio de traslado mdico terrestre cuando el AFILIADO tenga una EMERGENCIA MDICA o
ACCIDENTE, y requiera ser trasladado de una localidad a otra, al Centro Hospitalario ms cercano.
6.7 ASISTENCIA EN SALA DE EMERGENCIA
En caso que el AFILIADO requiera atencin por EMERGENCIA MDICA o por EMERGENCIA POR ACCIDENTE,
GEA lo asistir en la SALA DE EMERGENCIA de una clnica, hospital o centro de salud de la RED DE
PRESTADORES. El servicio se dar exclusivamente en ATENCIN AMBULATORIA, de acuerdo a lo establecido en el
CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo.
A) SALA DE EMERGENCIA POR ENFERMEDAD
En caso de EMERGENCIA MDICA, GEA ofrecer los siguientes servicios y/o procedimientos:
a. Derecho de Emergencia
b. Atencin de Emergencia

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
8 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

c. Atencin de MDICO EMERGENCILOGO

d. Atencin de MDICO ESPECIALISTA (atencin inicial)
e. Valoracin Clnica
f. Exmenes de Laboratorio bsico
g. Exmenes de imgenes:
Radiografa simple: 1 placa por evento
Ecografa abdmino-plvica: 1 estudio por evento
h. Electrocardiograma EKG
i. Medicamentos de Emergencia
Analgsicos (dolor): dosis inicial
Anti-inflamatorios (inflamacin): dosis inicial
Antipirticos (fiebre): dosis inicial
En caso de requerir la atencin de otro tipo de MDICO ESPECIALISTA, GEA le proveer el servicio a PRECIOS
PREFERENCIALES. Este servicio contempla reembolso de gastos: en caso de EMERGENCIA VITAL, o si el
AFILIADO se encontrase en estado inconsciente.
B) SALA DE EMERGENCIA POR ACCIDENTE
En caso de ACCIDENTE, GEA ofrecer los siguientes servicios y/o procedimientos:
a. Derecho de Emergencia
b. Atencin de Emergencia
c. Atencin de MDICO EMERGENCILOGO
d. Atencin de Mdico Traumatlogo
e. Valoracin Clnica por mdico traumatlogo
f. Exmenes de Laboratorio bsico
g. Exmenes de imgenes:
Radiografa simple en zona de trauma: 1 placa por evento
Ecografa abdmino-plvica: 1 estudio por evento
h. Exmenes complementarios:
Tomografa simple de crneo
i. Medicamentos de Emergencia
Analgsicos (dolor): dosis inicial
Anti-inflamatorios (inflamacin): dosis inicial
Antipirticos (fiebre): dosis inicial
j. Material de uso mdico: yeso, watta y venda
k. Equipo y material de sutura
En caso de requerir la atencin de otro tipo de MDICO ESPECIALISTA, GEA le proveer el servicio a PRECIOS
PREFERENCIALES. Este servicio contempla reembolso de gastos, nicamente en caso de EMERGENCIA VITAL, o si
el AFILIADO se encontrase en estado inconsciente.
EXCLUSIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN SALA DE EMERGENCIA
a. Est excluida la atencin mdica complementaria ordenada por el MDICO ESPECIALISTA en la SALA DE
EMERGENCIA y/o cualquier lugar de atencin en la Clnica u Hospital.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
9 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

b. Exmenes complementarios de diagnstico no contemplados dentro de los servicios indicados en la ASISTENCIA.

c. Exmenes no inherentes o no necesarios para tratar la atencin dentro de la SALA DE EMERGENCIA.
d. Gastos de Hospitalizacin Clnica, Quirrgica y Unidad de Cuidados Intensivos.
e. Gastos generados por HOSPITAL DE DIA, o al estar en estado de observacin mdica.
f. Gastos de acompaante en clnica u hospitales, y cuidados de enfermera particular (no autorizado).
g. Medicamentos utilizados para tratamiento mdico, medicamentos de alta, insumos mdicos, materiales, medios de
contraste, collaretes, cabestrillo, vacunas, catter central, prtesis, aparatos ortopdicos, sangre, plasma, albmina,
eritropoyetina y derivados, medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos bsicos de emergencia de
GEA.
6.8 ATENCIN HOSPITALARIA POR EMERGENCIA VITAL
Corresponde a la atencin hospitalaria clnica y/o quirrgica que requiera el AFILIADO por EMERGENCIA VITAL a
causa de una ENFERMEDAD, o ACCIDENTE realizados en un Hospital o Clnica de la RED DE PRESTADORES.
Previa solicitud del AFILIADO va telefnica, GEA lo asistir mediante las coberturas establecidas en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES del presente Anexo, exclusivamente en los siguientes casos:
Apendicitis
Peritonitis
Pancreatitis aguda alitisica.
Deshidratacin Severa
Fracturas Expuestas
Exclusiones del servicio de Asistencia Hospitalaria por Emergencia Vital:
- ENFERMEDADESPREEXISTENTES, congnitas y otros tipos de emergencias que no estn indicadas como beneficio
en este servicio.
6.9 ATENCIN POST HOSPITALARIA POR ACCIDENTE
En caso que el AFILIADO haya sido hospitalizado por ACCIDENTE, previa llamada telefnica a GEA, se brindar los
servicios de atencin posthospitalaria a travs de la RED DE PRESTADORES. El servicio se prestar de acuerdo a las
condiciones y lmites establecidos en el presente Anexo y en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES. Los
servicios se darn de acuerdo al LUC y son:
A) ENFERMERA A DOMICILIO
Corresponde a la atencin post hospitalaria, realizada por una ENFERMERA, dentro de las primeras 24 horas, posterior
al alta hospitalaria, el servicio se dar en el lugar de RESIDENCIA PERMANENTE, y se limita a lo siguiente:
Control de signos vitales;
Curacin simple;
Aplicacin va venosa ; e
Inyeccin intramuscular y subcutnea.
Exclusiones del Servicio Enfermera en Domicilio.- Se excluye de este servicio los insumos mdicos y medicamentos.
B) INSUMOS ORTOPDICOS
El AFILIADO ser asistido, previa prescripcin mdica en: Cabestrillo, collarete y muletas, los mismos que sern
entregados o retirados donde GEA lo determine.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

N de Documento
DOC EC COM 263

GEA ECUADOR
Ttulo:

7.

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

0
Revisin
10 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES

MONTO

EVENTOS

COPAGO

COBERTURA

Sin Lmite
-

Sin Lmite
Sin Lmite

100%
-

Hasta $ 50 x evento
Hasta $ 50 x evento
Hasta $ 50 x evento
ODA
Hasta $ 50 x evento
Hasta $ 50 x evento

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

20%
20%
20%
100%
Desde $ 5.00
20%
20%

80%
80%
80%
P.P
80%
80%

Hasta $ 50

1 evento al ao

20%

80%

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

100%
100%
100%

P.P
P.P
P.P

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite
Sin Lmite

7.6 Asistencia en Ambulancia

A) Traslado mdico terrestre local
B) Traslado mdico terrestre nacional

Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite

100%
100%

7.7 Asistencia en Sala de Emergencias

A) Sala de emergencia por enfermedad
B) Sala de emergencia por accidente

Sin Lmite
Sin Lmite

Sin Lmite
Sin Lmite

20%
20%

80%
80%

Hasta $ 1,000

Sin Lmite

20%

80%

Hasta $ 100

Sin Lmite

20%

80%

SERVICIOS DE ASISTENCIA
7.1 Asistencia Mediphone
A) Orientacin mdica telefnica
B) Gua mdica telefnica
7.2 Asistencia en Consultas Medicas
A) Consulta Mdico General
B) Consulta con Mdico Pediatra
C) Consulta con Mdico Genecolgico
D) Consulta con Mdico Especialista
E) Consulta Mdica Urgente
F) Consulta con mdico a domicilio
G) Consulta especializada por urgencia
7.3 ABC Preventivo
A) Consulta con mdico general
- Valoracin Fsica
- Laboratorio clnico bsico
- Ecografa abdomino-plvico
7.4 Examenes de Diagnostico
A) Laboratorio clnico
B) Laboratorio fisiolgico
C) Exmenes complementarios de diagnstico
7.5 Servicios Especiales
A) Atencin de Emergencias en Lnea
B) Autorizacin de Emergencias en Lnea
C) Coordinacin Hospitalaria
- Por enfermedad
- Por accidente
D) Garanta de pago para atencin inicial
E) Localizacin de medicamentos hospitalarios
F) Bsqueda de pintas de sangre
G) Seguimiento mdico
H) Coordinacin con Seguros Mdicos

7.8 Asistencia Hospitalaria

A) Atencin hospitalaria de Emergencia Vital
7.9 Atencion Post Hospitalaria
A) Enfermera a Domicilio (por accidente)
B) Insumos Ortopdicos (por accidente)

*Los servicios de asistencia del presente programa, se prestarn de acuerdo a los montos mximo establecidos en el cuadro del presente numeral y a los

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
11 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

trminos, condiciones y limitaciones establecidas en el presente Anexo.

P.P.: PRECIOS PREFERENCIALES

8. EXCLUSIONES GENERALES
No son objeto de los servicios las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
a. La mala fe, fraude o abuso de confianza del AFILIADO, comprobada por el personal de GEA.
b. Los fenmenos de la naturaleza de carcter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos erupciones
volcnicas, huracanes, tempestades ciclnicas, etc.
c. Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motn o tumulto popular, etc.
d. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
e. La energa nuclear radiactiva.
f. La ingestin de drogas, sustancias txicas, narcticos o medicamentos sin prescripcin mdica.
g. Enfermedades mentales.
h. La adquisicin y uso de prtesis o anteojos.
i.
El embarazo.
j.
Practicas deportivas en competencia.
k. Deportes de alto riesgo
l.
El incumplimiento de las obligaciones procesales que imponga la autoridad judicial como medida preventiva para
asegurar la asistencia del AFILIADO en el procedimiento.
m. Cuando la persona no se identifique como AFILIADO del programa SALUD EXPRESS.
n. Cualquier servicio de asistencia solicitado con ms de 48 horas posteriores al momento de la emergencia o
situacin actual por la que solicite el servicio.
o. Cuando el AFILIADO incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este Anexo.
p. Cuando el AFILIADO no proporcione informacin veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender
debidamente.
q. Procedimientos no autorizados por GEA.
r. Cualquier cambio de los servicios que hayan sido solicitados directamente al PRESTADOR y que no est dentro
del alcance establecido en el servicio.
s. La no utilizacin de alguno de los servicios estipulados anteriormente, no dar lugar a compensacin de ningn
tipo, perdindose el derecho sobre este beneficio.
t. Cualquier servicio que no se encuentre estipulado, en el presente documento.
9. OBLIGACIONES DEL AFILIADO
Con el fin de que el AFILIADO pueda disfrutar de los servicios contemplados en este Anexo, deber cumplir con las
siguientes obligaciones:
a.
b.

c.

Abstenerse de realizar gastos mdicos en relacin con alguno de los servicios descritos en el presente Anexo, sin
haber consultado previamente con GEA.
Queda entendido que en caso de que el AFILIADO establezca su RESIDENCIA PERMANENTE en un lugar
distinto al territorio de la Repblica de ECUADOR, la relacin entre GEA y el AFILIADO se tendr por extinta, con
lo cual GEA se ver liberada de su obligacin de prestar los servicios contemplados en el presente Anexo y el
AFILIADO se ver liberado de su obligacin de pagar las cuotas necesarias para recibir los servicios aqu
establecidos.
Identificarse como AFILIADO ante los funcionarios de GEA o ante las personas que esta ltima compaa contrate
con el propsito de prestar los servicios contemplados en el presente Anexo.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

GEA ECUADOR
Ttulo:

d.
e.

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

N de Documento
DOC EC COM 263
0
Revisin
12 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

Pagar a GEA la tarifa mensual correspondiente prevista en este Anexo.

Mantener en su cuenta con cupo disponible para cubrir el costo mensual del programa de asistencia SALUD
EXPRESS. En caso de que la cuenta no tenga el cupo suficiente para cubrir el costo de dicho programa el
AFILIADO no podr hacer uso de los beneficios del mismo.

En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, GEA no asumir responsabilidad
ni gasto alguno relacionado con la no-prestacin de los servicios relacionados con el presente Anexo, ni frente al
AFILIADO ni frente a EL BANCO.
10. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA
En caso de que un AFILIADO requiera de los servicios contemplados, este tendr derecho a las 48 horas de haber
contratado el servicio, procediendo de la siguiente forma:
a.
b.

c.

El AFILIADO que requiera del servicio se comunicar con GEA al nmero telefnico especificado.
El AFILIADO proceder a suministrarle al funcionario de GEA que atienda la llamada respectiva, todos los datos
necesarios para identificarlo como AFILIADO, as como los dems datos que sean necesarios con el fin de poder
prestar el servicio solicitado, tales como: la ubicacin exacta del AFILIADO; un nmero telefnico en el cual
localizarlo; descripcin por AFILIADO del problema que sufre, el tipo de ayuda que precise, etc.
GEA confirmar si el solicitante de los servicios de asistencia tiene o no derecho a recibir la prestacin de los
mismos.

Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, GEA le prestar al AFILIADO los servicios solicitados a los cuales
tenga derecho de conformidad con los trminos, condiciones y limitaciones del presente Anexo.
11. DESAFILIACIN DEL PLAN DE ASISTENCIA
GEA podr proceder a desafiliar a un AFILIADO del plan de asistencia, en caso de que, a juicio de GEA se presenten
situaciones de uso indebido o de abuso en el uso por parte del AFILIADO de los servicios prestados por GEA bajo el
programa SALUD EXPRESS. En el caso de producirse una desafiliacin de conformidad con esta clusula, se notificar
de este particular al AFILIADO, dndole aviso de la fecha de terminacin de los servicios.
12. SUBROGACIN
GEA quedar subrogada hasta el lmite del costo de los servicios prestados al AFILIADO de las sumas pagadas por
dicha compaa, en relacin con los derechos que tenga el AFILIADO para el cobro de indemnizaciones al responsable
del accidente o enfermedad que haya dado lugar a la prestacin de los servicios contemplados en el presente Anexo.
13. PRESTACIN DE LOS SERVICIOS
Los Servicios objeto del presente Anexo sern prestados directamente por GEA o a travs de terceros, personas
naturales o jurdicas, contratadas bajo responsabilidad de GEA. Para los Servicios cuya prestacin requiera
autorizaciones administrativas especiales, GEA celebrar contratos con las compaas que hayan obtenido tales
autorizaciones, en cuyo caso, sin perjuicio de la responsabilidad directa de GEA, estas tambin se constituirn en
responsables de la prestacin de tales servicios. Para los Servicios de carcter mdico, GEA contratar a MEDIASIST,
ante quien incorporar al AFILIADO como beneficiario de tales servicios.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

N de Documento
DOC EC COM 263

GEA ECUADOR
Ttulo:

CONDICIONES GENERALES SALUD EXPRESS

0
Revisin
13 de 6
Hoja:
Fecha de Actualizacin:
26 de Diciembre de 2013

14. ALCANCE DE LA RESPONSABILIDAD DE GEA

La responsabilidad de GEA con respecto a los planes de asistencia antes referidos, se limita a gestionar en favor del
AFILIADO, los servicios profesionales en odontologa y otros, debidamente calificados y autorizados por las autoridades
correspondientes para practicar dicha profesin y prestar servicios profesionales que estn disponibles para brindar al
AFILIADO, a travs de la RED DE PRESTADORES de GEA. La responsabilidad profesional por las evaluaciones,
diagnsticos, tratamientos y otros procedimientos a que sea sometido el AFILIADO, corresponde directamente al
profesional odontlogo que presten estos servicios, y GEA no asume responsabilidad alguna por los mismos. La
provisin del servicio estar sujeta a la disponibilidad de la RED DE PRESTADORES de GEA.
Con relacin a los servicios de traslado mdico terrestre (ambulancia), la responsabilidad de GEA se limita a gestionar
la provisin del servicio de dicho traslado, y a cubrir su costo, dentro de los lmites sealados en este Anexo. La
provisin del servicio estar sujeta a las disponibilidades de la RED DE PRESTADORES de estos servicios afiliados a
GEA, y/o a las disponibilidades de los servicios mdicos pblicos en los casos en que no exista disponibilidad de
prestadores privados de estos servicios en la localidad.
15. INCREMENTO DE PRECIO
Previo acuerdo de las partes el valor descrito en el presente documento podr ser revisado anualmente contando a
partir de la fecha de este documento, el mismo que variarn de acuerdo al ndice de inflacin publicado por el Instituto
Ecuatoriano de Estadsticas y Censos (INEC) o cualquier otra institucin pblica a la que se le asigne la responsabilidad
de publicar los ndices oficiales de inflacin u otros indicadores equivalentes. Adicionalmente, las partes acuerdan que
el programa de servicios puede sufrir cambios nicamente por mejoras en dicho programa, en este caso GEA deber
notificar al BANCO para que un plazo no mayor a 60 das hbiles, exprese su aceptacin o negativa en el incremento
del precio.
El costo por AFILIADO del programa se revisar cuando el costo de los servicios brindados rebase el sesenta por
ciento (60%) de las cuotas devengadas durante el mismo perodo, las partes convienen desde ahora en que esta tarifa
sea incrementada por negociacin de las partes aun cuando el plazo mencionado no se haya vencido
16. COMPROBANTES DE VENTA
GEA emitir las correspondientes facturas de venta a los AFILIADOS del programa de asistencia, materia del presente
Anexo, en la periodicidad y forma establecida en la normatividad vigente en el pas. Las partes acuerdan que GEA
mantenga en custodia las facturas de venta durante un ao. Cuando el AFILIADO requiera de dichas facturas, podr
solicitarlas a GEA para su entrega en las oficinas de GEA.
17. OTROS
Los servicios a que se refiere el presente Anexo, configuran la nica obligacin a cargo de GEA y/o su RED DE
PRESTADORES y en ningn caso reembolsar al AFILIADO las sumas que ste hubiera erogado.
18. CONTROL DE CAMBIOS
No.
De Rev.
0

Fecha
26-DIC-13 Emisin documento original

DESCRIPCION DEL CAMBIO