Vías de acceso quirúrgico en nutrición enteral

Son múltiples las vías de acceso al tubo digestivo para la nutrición enteral (NE) que
conocemos y que en los últimos años ha experimentado importantes avances. Igualmente
han avanzado considerablemente tanto las técnicas de administración como los productos
nutricionales. La colocación de estos sistemas puede ser temporal o permanente. Sus
indicaciones a menudo se superponen. Si es factible, siempre la vía enteral es la preferida
respecto de la parenteral. Si ésta es necesaria durante 6 semanas o menos, las sondas
nasoenterales son la mejor opción, por el contrario, las sondas de enterostomía serían las
indicadas en la NE que supere las 6 semanas y la gastrostomía endoscópica percutánea
(PEG) es el procedimiento de elección. El acceso pospilórico debe considerarse en
pacientes con alto riesgo de aspiración. Finalmente, la yeyunostomía con catéter fino en el
curso de una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal superior es la técnica ideal
para iniciar la NE precoz. Todas las técnicas continúan teniendo alguna vigencia y sólo la
situación clínica del enfermo y la experiencia del equipo que los atiende determinarán su
uso. Este trabajo consta de dos partes. En la primera se analizan las técnicas de acceso
quirúrgico en NE, sus indicaciones, contraindicaciones y las complicaciones más frecuentes
relacionadas con la técnica, con el cuidado del estoma y con el material de intubación. En la
segunda se aportan datos de nuestra experiencia en el tema, con las diversas técnicas que
hemos realizado, en qué pacientes y con qué resultados y complicaciones. En total, 287
procedimientos: 48 gastrostomías quirúrgicas, 40 según la técnica de Fontan o Stamm y 8
gastrostomías de Janeway, 27 de ellas permanentes; 169 catéteres de yeyunostomía con una
permanencia media de 29,05 ± 21,9 días y 72 sondas nasoyeyunales de doble luz.

Introducción

El primer informe sobre alimentación enteral por vía digestiva alta data de 15981;
Clouston2, en 1872, describió una sonda que pasaba a través de una fosa nasal hasta el
estómago, por la que se infundían pequeñas cantidades de alimentos líquidos.

En la década de los ochenta se desarrollaron numerosos avances tecnológicos, como la

mejora de los métodos y los sistemas de administración de nutrientes, como las sondas de
alimentación, así como el desarrollo de una gran variedad de dietas. Se mejoraron los
métodos de inserción: gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o radiológica,
yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) o radiológica, y gastrostomía y yeyunostomía
quirúrgicas o laparoscópicas: Hoover3 en 1980, Alexander et al4 en 1980 y Forlaw et al5
en 1990.
El apoyo nutricional está indicado en cualquier paciente grave que no puede recibir una
dieta adecuada por vía oral durante un período prolongado o que presenta una malnutrición
previa.

Al cirujano corresponde también dilucidar en cada caso puntual la manera más segura y
adecuada de nutrir al paciente, basándose en su afección y en las semanas que se prevea
que pueda tardar en nutrirse adecuadamente de forma habitual. La nutrición enteral (NE)
debe ser la primera opción a la hora de alimentar a un paciente, aunque estemos tratando a
un paciente que presenta un intestino que está parcialmente limitado en su función y
longitud7. Tanto las vías de acceso en NE como la composición de los nutrientes
desempeñan un papel dinámico en la respuesta gastrointestinal en el paciente nutrido por
vía enteral8,9. La presencia de nutrientes en la luz intestinal es esencial para el
mantenimiento de la masa mucosa gastrointestinal, ya que ésta funciona como una barrera
frente al paso de microorganismos y toxinas a la circulación portal y sistémica10,11. Por
otra parte, es una vía más fisiológica que permite mantener la microflora normal del
intestino para un correcto funcionamiento del sistema inmunitario local antígeno-específico
conocido como tejido linfoide asociado al intestino (GALT).

Tipos de accesos digestivos para nutrición enteral

Son varias las vías de acceso al tracto gastrointestinal para la NE12: oral, sondas
nasoentéricas y enterostomías; su duración implica vías de acceso diferentes. Para una NE a
corto plazo (≤ 4 o 6 semanas), las sondas nasogásticas o nasoentéricas son los
procedimientos de elección. Por contra, en las nutriciones de larga duración (≥ 6 semanas)
están indicadas las sondas de enterostomía, que pueden ser colocadas por endoscopia
percutánea, fluoroscópica, gastrostomía guiada por imagen (PIG), quirúrgicas o
laparoscópica; la PEG es el procedimiento de elección en los pacientes que no serán
sometidos a laparotomía.

Si la decisión se toma durante la cirugía mayor gastrointestinal alta, es preferible la técnica

de yeyunostomía con catéter fino (como complemento al procedimiento quirúrgico).
Finalmente, el acceso pospilórico, aunque no consensuado, debe considerarse en pacientes
con alto riesgo de aspiración, reflujo gastroesofágico (riesgo de broncoaspiración) y
también para obviar el íleo gástrico posquirúrgico.

La elección de una vía de administración adecuada es esencial para llegar a alcanzar los
fines nutricionales deseados15 (fig. 1).
Algoritmo para la elección de la vía de acceso para la nutrición. NPT:
nutrición parenteral total; NE: nutrición enteral; PEG/J:
gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea; RxPIG: gastrostomía
guiada por imagen.

Soporte nutricional

Intestino No NPT

Si

NE
Menos de 6
Intraoperatoria en
semanas SNG
cirugía mayor
Más de 6
semanas

PEG/J No
Laparoscopia
Rx PIG

No

Tubo de alimentación por

vía abierta

Quirúrgicamente para la realización de las ostomías aferentes con la finalidad de

nutrir o de descomprimir se puede acceder al tubo digestivo en 3 zonas: la faringe, el
estómago y el yeyuno.

De estos tres accesos comúnmente elegidos, el faríngeo es el menos común y las

indicaciones específicas de cada uno de ellos a menudo se superponen.
La visión del cirujano respecto de los accesos en nutrición, en la actualidad, se limitan, por
regla general, a la inserción intraoperatoria de la sonda nasoyeyunal de doble luz (SNY) o a
la enterostomía adicional durante la cirugía mayor del tracto gastrointestinal superior, en
pacientes laparotomizados en los que se espera un postoperatorio complicado con un
período prolongado de ayuno, en estado hipercatabólico o los que van a necesitar
quimioterapia y/o radioterapia y en aquellos pacientes en los que una PEG no se puede
realizar. Como único procedimiento se emplea en pacientes neurológicos o enfermedades
congénitas y en pacientes con tumores de cabeza y cuello.

Estas ostomías pueden ser primarias, cuando el objetivo es sólo administrar alimentos, o
complementarias, durante el curso de una laparotomía. Dependiendo de la duración
estimada de la nutrición, las enterostomías serán permanentes o temporales. Se considera
permanente cuando se prevé su necesidad por más de 6 meses. Las ostomías proximales
están indicadas en trastornos neurológicos, disfagias orgánicas, enfermedades crónicas,
rechazo a la nutrición oral, requerimientos nutricionales prolongados, nutrición
postoperatoria y traumatismos maxilofaciales.

Faringostomía

Inicialmente descrita por Shumrick16 en 1967, en pacientes con accidentes

cerebrovasculares y dificultad deglutoria secundaria. Se realiza al término de la
intervención, antes de extubar, por transiluminación orofaríngea con fibroscopio rígido;
localizado el seno piriforme, se hace la incisión en la piel en el punto de elección, se pasa
una pinza desde la boca a través del seno piriforme y se tracciona de la sonda hacia la boca
para su colocación en hipofaringe y/o esófago; también se puede realizar por
transiluminación y punción percutánea17,18. Esto permitiría la nutrición inmediata y
además el tiempo operatorio es más corto que con la gastrostomía o la yeyunostomía. Si se
realiza como ostomía primaria, este procedimiento se puede realizar infiltrando la piel y el
tejido celular con anestesia local y la orofaringe como para una broncoscopia.

La faringostomía utilizada complementariamente durante el curso de la cirugía de cabeza y

cuello, en los enfermos en que se estima un retraso en la ingesta oral y con tránsito
intestinal permeable, no precisa de una exposición adicional y la ubicación de la sonda se
realiza en la región operatoria primaria; la NE se puede iniciar en el postoperatorio
inmediato. Es un método confortable y estéticamente aceptable, y con él se evitan los
problemas asociados a las sondas nasales21.

Está indicada en cirugía maxilofacial o cervical, lesiones orofaríngeas y radioterapia.

Las contraindicaciones comprenden la obstrucción del esófago proximal, la obstrucción

gastrointestinal y síndrome de vena cava superior.
Las complicaciones de las faringostomías incluyen la infección de la herida, la salida
accidental del tubo, la irritación cutánea, la granulación, la hemorragia y la
broncoaspiración, entre otras, que, por otra parte, son comunes con otras ostomías

Las gastrostomías quirúrgicas (GQ) abiertas o laparoscópicas (GL) de alimentación

Están indicadas cuando la PEG sea imposible, en estenosis orofaríngea por radioterapia o
tumor: para descompresión postoperatoria, que es una indicación específica en aquellos
pacientes que no toleran o rehúsan una sonda nasogástrica, y en los pacientes con elevado
riesgo de complicaciones pulmonares y tumores esofagocardiales irresecables (actualmente
superables con las endoprótesis).

Están contraindicadas en pacientes con reflujo gastroesofágico, vaciado gástrico patológico

y afección gástrica grave.

Las técnicas de gastrostomías quirúrgicas abiertas tienen todas abordajes comunes:

laparotomía media y exteriorización del tubo a distancia de la herida, en el hipocondrio
izquierdo. Se puede realizar con anestesia general, regional o local, según la situación
clínica del paciente. Existen 4 tipos de gastrostomías: gastrostomía tubular de Witzel,
gastrostomía tipo Stamm o Fontan, gastrostomía con sonda de balón y gastrostomía de
Janeway

Tipos de gastrostomías: a) de Fontan; b) sonda balón, y c) de Witzel.

Gastrostomía tubular de Witzel. Consiste esencialmente en la construcción de un túnel en

la pared gástrica para envolver el tubo. El túnel evita el reflujo, y como su superficie es
totalmente serosa, se ocluye espontáneamente cuando se retira el catéter.

Gastrostomía tubular tipo Fontan o Stamm. Consiste en hundir el orificio por donde
penetra la sonda en el estómago mediante dos suturas en bolsa de tabaco alrededor de aquél
en la pared gástrica, constituyendo un trayecto seroso alrededor de la sonda más corto que
en la gastrostomía de Witzel, que se invagina hacia el interior de la cavidad gástrica. Su
fácil fijación al peritoneo parietal asegura la impermeabilidad del orificio, evitando el
reflujo del líquido gástrico que dañaría la piel. Igualmente hay una oclusión espontánea de
la fístula a la retirada del tubo. Sin embargo, la continencia del reflujo gástrico es inferior a
la que se consigue con el de Witzel.

Gastrostomía con sonda de balón. Se trata de una técnica semejante a la del método
Fontan: una pequeña incisión en la pared gástrica para introducir el catéter y la
invaginación del orificio mediante una sutura en jareta, y la fijación al peritoneo parietal
con dos puntos.
Gastrostomía de Janeway. Consiste en la elaboración de un tubo gástrico a partir de la
pared anterior del estómago, a escasos centímetros de la curvatura menor, de 5-6 cm de
ancho por unos 10-12 cm de largo en dirección a la curvatura mayor. Esta tubulización
puede realizarse manualmente o con grapadora lineal (GIA), como describiera Moss30, o
con endo-GIA. Se exterioriza el tubo gástrico en el hipocondrio izquierdo a través de una
incisión y se inserta una sonda de balón en la luz gástrica. Es una técnica en la que el
orificio mucoso-cutáneo gástrico (a diferencia de las técnicas anteriores) se fija a la
superficie cutánea, creando un estoma. Se infla el balón de la sonda y se mantiene el
drenaje por gravedad durante 48-72 h. Si el drenaje gástrico es ≤ 300 ml/día y el estoma
está bien vascularizado, se inicia la nutrición. De esta forma, aunque se retire la sonda, el
orificio no se cierra espontáneamente como ocurre en las gastrostomías tubulares, lo que
constituye una ventaja si la gastrostomía ha de tener carácter permanente. A partir del
décimo día del postoperatorio, la sonda se retira y se reinserta para la alimentación.

Complicaciones de la gastrostomía. La GQ, considerada frecuentemente una técnica

sencilla, no se confirma tan inocua a juzgar por el número de complicaciones asociadas
(tabla 1). El porcentaje de mortalidad perioperatoria varía según los autores (del 0,5 al
35%) y ésta no está relacionada directamente con la técnica sino con las condiciones
generales del paciente por su enfermedad de base.

Complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica. La infección de la herida es

relativamente frecuente. Se puede reducir la tasa de infecciones evitando el escape del
contenido gástrico durante la inserción del tubo, asegurando la bolsa de tabaco alrededor
del tubo y con una dosis profiláctica de antibiótico33. Puede presentarse hemorragia; el
desprendimiento del estoma, complicación grave si pasa inadvertida, sobre todo si ocurre
cuando el estómago no está firmemente adherido a la pared abdominal, se previene
adaptando el tamaño de la incisión al tubo y asegurando éste firmemente a la piel hasta la
cicatrización completa34,35. También puede producirse evisceración, prolapso gástrico y
broncoaspiración; esta última es la complicación más importante asociada a la alimentación
por gastrostomía; la prevalencia de neumonía por aspiración varía en la literatura médica
del 2 a 95%31 con una mortalidad global del 17%36.

Complicaciones relacionadas con los tubos. Puede producirse salida espontánea, fuga del
contenido gástrico, fístula gastrocutánea persistente, obstrucción gástrica por emigración
distal de la sonda34 y granulación excesiva.

Complicaciones relacionadas con el cuidado del estoma. La irritación cutánea o

inflamación es la complicación más frecuente de la gastrostomía, por la fuga del contenido
gástrico que se mantiene en contacto con la piel. También la obstrucción del tubo, por la
precipitación de medicamentos o la dieta.
Yeyunostomía

Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal, a unos 20 cm del
ángulo de Treitz, con el propósito fundamental de suministrar nutrición. Son diversas las
técnicas de yeyunostomía que están en uso: Witzel longitudinal, Witzel transverso,
gastroyeyunostomía abierta, catéter-aguja, PEJ y laparoscópica.

El fundamento de la nutrición enteral precoz en el postoperatorio, desde que en 1973

Delany et al7 justificaran su aplicación en cirugía mayor gastrointestinal, basándose en que
el intestino delgado conserva gran parte de su capacidad absortiva y de motilidad, es que la
atonía postoperatoria se limita al estómago y el intestino delgado. Desde entonces su uso es
cada vez más frecuente.

Se indica de forma sistemática en cirugía gastrointestinal alta en pacientes tributarios de

nutrición enteral que presentan resección esofágica con plastia gástrica o colónica,
gastrectomía total y biliopancreática. La yeyunostomía permite iniciar la alimentación
enteral en las primeras 24 h del postoperatorio, sobre todo en pacientes con alto riesgo de
complicaciones (fuga anastomótica, retardo en la cicatrización), ventilación postoperatoria
prolongada, politraumatismo, malnutrición preexistente, gastroparesia (diabetes),
obstrucción pospilórica y traumatismo craneal, y pacientes subsidiarios de quimioterapia y
radioterapia.

Las contraindicaciones pueden ser: a) locales: enfermedad inflamatoria intestinal,

peritonitis plástica y enteritis rádica, por el riesgo potencial de enterólisis durante la
adhesiólisis y el peligro de fístula enterocutánea, y b) sistémicas: inmunosupresión severa,
por el riesgo de fascitis necrotizante, coagulopatía por la posibilidad de un hematoma en la
pared intestinal y obstrucción y ascitis, debido al riesgo de fugas e infección.

Técnicas. A lo Witzel, con catéter fino, en "Y" de Roux y con asa yeyunal fistulizada
lateralmente sobre el tubo de Petzer, estas últimas de escasa utilización.

La yeyunostomía es una técnica de fácil ejecución, pero no está exenta de complicaciones,

de ahí la importancia de una adecuada elección del punto de inserción en el borde
antimesentérico del asa (15 a 20 cm del ángulo de Treitz), de fácil aposición a la pared
abdominal. La fijación de la sonda o catéter debe ser exhaustiva; luego se debe realizar una
bolsa de tabaco y una correcta tunelización subseromuscular del trayecto antirreflujo
(catéter fino) o seromuscular (Witzel) en una extensión aproximada de 5 a 7 cm,
exteriorizando la sonda a través de una contraabertura en la pared abdominal y, para evitar
vólvulo del intestino delgado periestomal, fugas de nutrientes y contenido intestinal y
desplazamiento del catéter26,37,38.
La técnica de yeyunostomía con catéter fino (7 a 9 Fr) es simple, segura y no alarga
sensiblemente el tiempo quirúrgico. Consiste en la elección del punto de punción
abdominal para el catéter en el tercio medio de una línea que une el reborde costal
izquierdo, en la línea medioclavicular, con el ombligo, perforar la pared abdominal muy
oblicuamente (ángulo aproximado de 45°) con la cánula de 6-7 cm hendida sin obturador
para prevenir la acodadura de su entrada en el peritoneo. Se inserta la sonda yeyunal a
través de la cánula hacia el interior del abdomen y se retira la cánula abriéndola en abanico
según se va extrayendo. Se elige el asa yeyunal y la tunelización (igual que la técnica de
Witzel). Desde la posición del primer cirujano se procede a la punción subseromuscular o
submucosa, paralela al eje axial, en el borde libre del segmento yeyunal, con la cánula en
una extensión de 9-11 cm (mecanismo antirreflujo) con el obturador romo parcialmente
retirado. Se extrae éste y se inserta el catéter en una longitud de unos 15-20 cm en dirección
caudal (más allá de cualquier anastomosis distal a su inserción), y se retira posteriormente
la cánula. Se realiza el cierre en bolsa de tabaco en torno al catéter del orificio seroso del
túnel parietal yeyunal con sutura reabsorbible y se completa la fijación del intestino al
peritoneo parietal con una corona de puntos de sutura reabsorbible periféricamente al lugar
de penetración del catéter en el peritoneo parietal y anclaje al peritoneo parietal del asa
suspendida en una extensión aproximada de 5 cm.

Esta técnica es una vía segura y efectiva, con menos complicaciones que otro tipo de
yeyunostomías excepto para la salida accidental del catéter y la rotura, que es más frecuente
con esta técnica

La yeyunostomía en "Y" de Roux se ha utilizado en muy pocos casos. Se trata de crear un

asa en "Y" de Roux a partir del yeyuno proximal y la exteriorización del extremo libre
como un estoma, confeccionando un acceso permanente al intestino delgado, a través del
cual podemos introducir intermitentemente una sonda de nutrición. Brintnall et al43
describen hasta un 15% de prolapso del estoma y un 6% de pérdidas de bilis y líquido
pancreático.

Complicaciones de la yeyunostomía. Puede producirse salida accidental del catéter (fijación

deficiente), obstrucción del catéter, fuga a la cavidad peritoneal (nutrición y contenido
intestinal), hernia interna, vólvulo intestinal, fístula intestinal enterocutánea, isquemia y
necrosis intestinal, absceso parietal, distensión abdominal y
diarrea/estreñimiento15,21,26,27.

Sonda nasoyeyunal de doble luz

Aunque se trata de un método no invasivo, es una téc-nica de nutrición enteral temprana

que en casos selec-cionados por politraumatismo o cirugía mayor puede alternarse con la
gastroyeyunostomía colocando intaoperatoriamente la SNY de doble luz, que como su
nombre indica, posee doble luz; el extremo distal finaliza en el yeyuno, lo que permite
alimentar al paciente en este nivel, y el extremo proximal finaliza en el estómago, por lo
que permite aspirar su contenido. Está especialmente indicada cuando hay que
descomprimir el estómago (postoperatorio abdominal, anestesia) cuando se presenta un
vaciamiento gástrico disminuido, que se suele asociar a la disminución de la motilidad del
colon y simultáneamente nutrir precozmente a corto-medio plazo (con fórmulas sin fibra).
Este método permite una nutrición enteral completa y segura, disminuye el riesgo de
aspiración y la apertura del yeyuno26,32. En el caso de gastrectomías totales con
anastomosis esofagoyeyunal en "Y" de Roux en que la anastomosis a pie de asa puede
quedar próxima a la punta del catéter distal, lo que puede provocar, probablemente,
complicaciones serias en casos de producirse distensión, íleo adinámico, alteraciones
hemodinámicas u otras anomalías intrínsecas a la anastomosis; es aconsejable superar ésta
y evitar el reflujo de los nutrientes y del contenido intestinal hacia la anastomosis.

Complicaciones. Erosiones y ulceraciones de la mucosa nasal, epistaxis, otitis media,

arritmias, obstrucción de la sonda, perforación intestinal y salida espontánea.

Gastrostomía y yeyunostomía laparoscópicas

Tienen las mismas indicaciones que las técnicas por vía abierta, incluida la imposibilidad
de una PEG o una PEJ.

Ventajas. Explorar la cavidad abdominal y realizar gestos operatorios asociados; de uso

frecuente en niños, presenta menos dolor postoperatorio, limita la repercusión respiratoria,
la cicatriz es más estética, además presenta un menor riesgo de infección y de
eventraciones.

Inconvenientes. Necesidad de anestesia general y realización de neumoperitoneo con gas a

baja presión, para una mejor aproximación del estómago a la pared abdominal sin tensión.

Se han descrito técnicas con anestesia local y sedación, y laparoscopia sin neumoperitoneo
y tracción parietal con retractores, con la finalidad de conseguir un campo de visión por
encima del estómago e insertar el tubo dentro del estómago, antes de su inserción en la
cavidad abdominal. Esta intervención no precisa ninguna disección pero sí una exposición
perfecta. La posición de los trocares se presenta en la figura 4. La óptica con trocar de 10
mm (fig. 4, 1) se sitúa a unos 3 cm por encima del ombligo y ocasionalmente puede
desplazarse hacia la izquierda. El trocar de 12 mm (fig. 4, 3 y 4) permite el paso de la pinza
automática. El trocar de 5 mm subcostal derecho (fig. 4, 2) permite pasar un separador
hepático. El trocar de 5 mm subxifoideo izquierdo (fig. 4, 5) permite el paso de una pinza
de prensión y manipulación gástrica. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el
ayudante a la izquierda del enfermo y manipula la cámara y la pinza subxifoidea. Un
segundo ayudante, a la derecha del enfermo, separa el lóbulo hepático izquierdo