1 - DX Situacional 2020

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 20
Diagnostico situacional del Departamento de Enfermería
AUTORIZÓ
Lic. Estela Valdez Godina

Coordinadora Delegacional de Enfermería Atención Médica
Nombre completo y cargo que ocupa
SUPERVISÓ
Lic. Hugo Adbel Galaviz Valdez

Enfermero Supervisor de Atención Médica
REALIZÓ
Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas

Jefe de Enfermería del HGR 20
CONTENIDO
No. Pagina
I Diagnóstico situacional 4
1 Introducción 4
2 Objetivo 4
3 Diagnostico relacionado con la estructura y los recursos 5
3.1 Estructura Poblacional e Infraestructura 5
3.1.1 Pirámide Poblacional 5
3.1.2 Morbilidad y mortalidad 6
3.1.3 Camas censables y no censables (IFU) Inventario Físico de Unidades 7
3.1.4 Cartera de Servicios (IFU) Inventario Físico de Unidades 10
3.2 Estructura Organizacional 11
3.2.1 Organigrama de la unidad 11
3.2.2 Organigrama del departamento de Enfermería 12
3.3 Resultados de Procesos Sustantivos 13
3.3.1 Resultados de Proceso Sustantivo Recursos Humanos 13
3.3.1. Tablero de Recursos Humanos. 13
1
3.3.1. Análisis Estratégico Proceso recurso Humano 34
2
3.3.2 Resultado de Proceso Sustantivo Gerencia 42
3.3.2. Tablero Gerencia 42
1
3.3.2. Análisis estratégico proceso gerencia 48
2
3.3.3 Resultados de Proceso Sustantivo Insumos terapéuticos y no terapeuticos 58
3.3.3. Tablero Recursos Materiales 58
1
3.3.3. Análisis estratégico insumos terapéuticos y no terapéuticos 65
2
3.3.4. Resultados de Proceso Sustantivo de Cuidado Enfermero 74
3.3.4. Tablero de Control de Cuidado Enfermero 74
1
3.3.4. Análisis estratégico insumos terapéuticos y no terapéuticos
2
4 Diagnostico estratégico 101
4.1 Matriz FODA 101
5 Administración de riesgos 105
5.1 Mapas de Proceso 105
5.2 Identificación de riesgos 112
5.3 Mapa de Riesgos 115
5.4 Clasificación de Riesgos 116
I. Diagnóstico situacional
2
1. Introducción
El Diagnóstico Situacional es un proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y
explicar el perfil de salud- enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de
salud, así como sus determinantes, con el fin de identificar necesidades y prioridades en salud,
las cuales son de utilidad para la definición de intervenciones y estrategias, permite la
identificación y caracterización de los diferentes estratos poblacionales según sus condiciones
de vida, así como de sus riesgos, y por lo tanto focalizar las acciones de salud sobre los grupos
más vulnerables de la población.
A través de los años, las funciones del departamento de enfermería han aumentado tanto en
complejidad como en responsabilidad, por lo que hoy tenemos el reto de contar con
prestadores de servicios con un conjunto definido de características para cubrir las demandas
de alta tecnología, lo complejo de las diversas patologías y al mismo tiempo equilibrar los
aspectos biopsicosociales de la atención proporcionada al usuario.
Por ello uno de los principales deberes de la actividad directiva de los servicios de Enfermería, es
planear, organizar, dirigir y controlar cada uno de los procesos sustantivos de enfermería.
Siendo la planeación un camino a seguir basándose en un diagnóstico situacional en el cual
marca las pautas para fijar el orden y secuencias de las actividades, programando los tiempos
necesarios, con la finalidad de alcanzar los objetivos y metas determinadas previamente.
2. Objetivo
Proporcionar los elementos necesarios en base a una recopilación de información ordenada,
fidedigna y actualizada, que permita un análisis preciso que refleja la situación actual
identificando los puntos críticos y causa raíz, para la toma de decisiones, aplicando las medidas
preventivas o correctivas, según cada proceso sustantivo de enfermería.
3. Diagnostico relacionado con la estructura y los recursos

3.1 Estructura Poblacional e Infraestructura
3.1.1 Pirámide Poblacional
3
La pirámide nos muestra es de tipo regresiva, el histograma nos representa que en el grupo de
edad de 0 a 4 años existen mayor población masculina representando el 49.4 %. El mayor
número de usuarios se encuentra en los rangos de edad de 25 a 29 años con un total de 38,428,
de los cuales las mujeres representan el 50.1% y los hombres el 49.1%); a diferencia del año
pasado donde teníamos más usuarios en el grupo de edad de 35 a 39 años de edad. Hay una
entrante en el grupo de edad de 80 a 84 años con un total de 5,837 usuarios (40% hombres y
60% mujeres).
Se considera como un foco potencial para el posible desarrollo de enfermedades crónicas no
transmisibles como lo es la diabetes mellitus e hipertensión sistémica siendo estas
enfermedades y sus complicaciones que se encuentran en los primeros lugares de
morbimortalidad de nuestra Unidad de Atención.
Fuente: Diagnostico de salud 2018 HGR No 20
3.1.2 Morbilidad y mortalidad

Morbilidad General
Morbilidad General 2017 Morbilidad General 2018
1 Insuficiencia Renal Crónica 1 Enfermedad renal crónica, etapa 5
2 Síndrome nefrítico crónico 2 Consulta, no especificada
3 Calculo de la vesícula biliar con otra 3 Choque séptico
4
colecistitis
Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin
4 Hernia Inguinal 4
obstrucción ni gangrena
5 Calculo de la vesícula biliar sin colecistitis 5 Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
6 Apendicitis , no especificada 6 Calculo de conducto biliar con colecistitis
7 Choque séptico 7 Colecistitis crónica
8 Tumor maligno de la mama 8 Leucemia linfoblastica aguda [lla]
9 Linfoma no Hodgkin, no especificado 9 Insuficiencia venosa (crónica) (periférica)
10 Desviación del tabique nasal 10 Desviación del tabique nasal
FUENTE: SIMO/UVEH octubre 2018
Durante el 2016 fueron 12,440 egresos y para el corte realizado de noviembre del 2016 a
octubre del 2017 es de 12,440 egresos, y de noviembre 2017 a octubre 2018 fueron 9545
egresos con un total de 198,465 consultas. El total de egresos hospitalarios se divide en: egresos
hospitalarios y egresos por intervenciones quirúrgicas (cirugía ambulatoria).
Los 10 principales motivos de consulta de especialidades representan el 39% de la totalidad de
la consulta de especialidades, correspondiente hasta el mes de octubre del presente año,
destacando en los primeros lugares las otras consultas especificadas y las no especificadas con
el 28%, y como diagnostico encabeza la lista el tumor maligno de mama, parte no especificada
con 3,554 consultas, le continua los trastornos de ansiedad y depresión con el 1% y la
enfermedad por VIH, sin otra especificación con 2,740 consultas.
Fuente: Diagnostico de salud 2018 HGR No 20
Mortalidad General
Mortalidad General 2017 Mortalidad General 2018
1 Diabetes mellitus no insulinodependiente, 1 Infarto agudo del miocardio, sin otra

con complicaciones renales. especificación
2 Infarto agudo de miocardio. 2
Neumonía, no especificada
3 Otros trastornos del sistema urinario 3
Infarto cerebral, no especificado
4 Diabetes mellitus no insulinodependiente 4
Neumonía bacteriana, no especificada
5 Neumonía, no especificada. 5 Infección de vías urinarias, sitio no
5
especificado
6 Otras Neumonías, de microorganismo no 6 Diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones

especificado. múltiples
7 7 Diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones

Hipertensión esencial (primaria)
renales
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con
8 Otras enfermedades cerebrovasculares 8 infección aguda de las vías respiratorias
inferiores
9 Tumor maligno de los bronquios y del 9

pulmón. Otras cirrosis del hígado y las no especificadas
10 Tumor maligno del colon. 10 Diabetes mellitus tipo 2, con otras

complicaciones especificadas
Fuente: SIMO/UVEH 2018
Durante el 2016 hubo 880 defunciones con corte hasta el mes de octubre, sin embargo,
aumentando este 2017 a 1,108 defunciones, y en el 2018 1165 defunciones. Las defunciones
por servicio son de la siguiente manera: Medicina Interna: 565, Hematología 11, Nefrología 4,
Oncología Médica: 28, Cirugía General: 47, Estomatología: 1, Cirugía Oncológica 4, Angiología y
Cirugía Vascular 2, Neurocirugía 2, Traumatismo y Ortopedia: 13, Pediatría 6, UCIA: 22, UCIP: 1,
Urgencias: 148 y Domicilio: 4.
Con referente al grupo de edad: Menores de 19 años: 12 defunciones, mujeres de 20 a 59 años
son 174, hombres de 20 a 59 años 229 y mayores de 59 años: 739. (En este último grupo donde
las defunciones fueron mayores, la principal causa es Infarto agudo al miocardio con 50
defunciones, le continuando en segunda posición la neumonía no especificada con 41 y en
tercera posición la neumonía bacteriana con 31 defunciones.
3.1.3 Camas censables y no censables (IFU) Inventario Físico de Unidades(2018)
6
En relación a las camas censables del reporte del IFU 2019, se cuenta con 200 camas censables y
en base a los datos del SIMO al mes de octubre se tiene una ocupación general del 80.35%,
debido al resultado de las estrategias de gestión de camas, sin embargo, en el servicio de
pediatría por el alto índice de población derechohabiente pediátrico hay una diferencia de 6
camas que no están registradas en el IFU lo que nos indica la necesidad de modificar el IFU.
Camas No Censables 86
No. Camas Que no
Servicio No. camas
están en IFU
7
UC.I. adultos 7
U.C.I. pediátrica 4
Área de choque 2
Área de 1er. Contacto 10 1
Observación adultos 18
Observación pediatría 10
Hidratación oral 2
Recuperación postquirúrgica. 8
Recuperación postquirúrgica urgencias 2
Cirugía ambulatoria 12
Hemodiálisis 11 1
Quimioterapia ambulatoria 8
Braquiterapia 1
Post-radioterapia 3
Endoscopia 1
Total 86
Fuente: IFU 2019
En base al IFU de 2019 se cuentan con 86 camas no censables, pero realmente tenemos 101
camas en el periodo comprendido de noviembre 2018 a octubre 2019 por lo que es necesario
aumentar el número de ellas contemplando lo siguiente; 8 sillones para quimioterapia
ambulatoria, 1 cama de Braquiterapia, 1 cama de recuperación post endoscopia, y 3 camas de
recuperación post radioterapia, el servicio de hemodiálisis continúa pendiente desde el 2016 la
instalación de 5 máquinas.
3.1.4 Cartera de Servicios (IFU) Inventario Físico de Unidades
8
Fuente IFU 2019
En relación a la cartera de servicios que ofrece el HGR 20, es necesaria la integración al IFU,
clínica de heridas, clínica de VIH, Clínica de Hepatitis, Programa de salud reproductiva, así como
el programa de Geriatrimss Hospitalario, mismos que en la actualidad se encuentran
funcionando y no están incluidos en IFU.
3.2 Estructura Organizacional

3.2.1 Organigrama de la unidad
9
3.2.2 Organigrama del departamento de Enfermería
10
3.3 Resultados de Procesos Sustantivos
3.3.1 Resultados de Proceso Sustantivo Recursos Humanos.

Tablero de Recurso Humano
11
En base al tablero de control el comportamiento del ausentismo durante el año fue de la
siguiente manera:
Total de ausentismo programado con un total de 3884 días, con una cobertura del 32%,
seguido del ausentismo no programado con un total de 8686 días de ausentismo y con un
cobertura del 25 % dando un total de 12570 días de incidencia durante el mes de octubre del
2018 a octubre 2019 por el personal de enfermería, lo que podemos observar que las
vacaciones programadas durante el año 2019 fue un total de 1289 y el número de enfermeras
que disfrutaron vacaciones en el año 2019 fue un total de 1241 con una diferencia de 48
enfermeras que no disfrutaron vacaciones debido a que se van a otra unidad. También se
muestra que en relación al cumplimiento del programa de capacitación se logra un 97%, siendo
los meses de julio y agosto los de más bajo desempeño.
3.3.1.2 Análisis Estratégico Proceso Recurso Humano
ANÁLISIS DE INFORMACIÓN EN SALUD

DELEGACIÓN /
PERIODO AL CUAL 26 de octubre Baja California/
FECHA DE 15 Diciembre UNIDAD
CORRESPONDE EL 2018 al 25 HGR 20/Jefatura
ELABORACIÓN de 2019 MÉDICA /
ANÁLISIS octubre 2019 de Enfermería
SERVICIO
PROCESO, PROGRAMA, ESTRATEGIA, OBJETIVOS ESTRATÉGICOS/ ESPECÍFICOS DE LA PLANEACIÓN
INICIATIVA O PUNTOS CRÍTICO . Transcripción de los objetivos que no han sido logrados en el periodo)
GESTION DE RECURSOS Optimizar el buen uso del recurso humano e incrementar su desempeño acorde a su perfil de
HUMANOS puesto para que impacte en la prestación de los cuidados de enfermería.
RESULTADOS DE INDICADORES DE DESEMPEÑO. Primero pon tu tablero general con un análisis general y de todo
lo que me analizaste en los puntos anteriores, dime que es lo que te representa más problema y eso desglósalo y ve
poniendo un análisis encada tabla o grafica para que no se pierda la secuencia. (sugerencia)
12
En relacion al ausentismo programado podemos observar que el mes con más bajo porcentaje de
cobertura fue diciembre con un 22% ocasionado por la falta de personal de sustitución 08,
referente al ausentismo no programado el mes con más bajo porcentaje de cobertura fue
diciembre con un 11% de cobertura relacionado a las faltas injustificadas.
Fuente: Informe mensual de jefatura de enfermería HGR 20 Nov.2018 a Oct. 2019
En relación al cumplimiento del programa anual de capacitación se obtuvo un 97 % de

cumplimiento global durante el año 2019, observando que el mes de septiembre y octubre un 95%
de cumplimiento siendo estos meses los de más bajo porcentaje de cumplimiento, y el turno
matutino con un 91% de cumplimiento del programa de capacitación programado durante el año, a
comparación de los demás turnos lograron cumplir al 100% su programación, esto debido a la
sobrecarga de trabajo y la baja cobertura de ausentismo programado de los jefes de piso.
RESULTADOS DE SUPERVISIONES REALIZADAS
( Analizar resultados de las evaluaciones a los puntos críticos de los procesos, factores de riesgo y causas prevalecientes en relación a los
resultados, atención a nuevas causas raíz o factores de riesgo relacionados con los resultados observados)
Tuvimos visita por el equipo del equipo de supervisión zona costa el día 26 de marzo 2019
Encontrando lo siguiente:
1.- En relación a la distribución del recurso humano de enfermería se identificó que no se
cuenta con evidencia documental de vinculación para la cobertura y equilibrio de las
plazas.
2.- En relación al programa de ausentismo, no hay seguimiento a las acciones que se
planean del programa trabajador por trabajador.
3- No existe evidencia documental de difusión de los resultados. PROGRAMAS ESPECIALES:
Quimioterapia:
4.- Solo se cuenta con el 40% de personal de quimioterapia capacitado. Diálisis y
hemodiálisis.
5-Plazas vacantes, fuera de estructura, falta de personal de sustitución lo que genera

ausentismo programado y no programado ya que no podemos cubrir las nivelaciones
aplaza superior como son las de jefes de piso y enfermeros especialistas, por falta de 08, y
13
usamos la estrategia de ofrecer tiempo extra por la jefe de piso y especialistas, situación
que hace que no podamos cumplir con el programa de capacitación al 100% en el turno
matutino, sumando un porcentaje elevado de faltas e incapacidad por enfermedad general
generando un gran impacto en la capacidad para brindar la atención adecuada al paciente,
ya que el grupo que presenta la mayor incidencia es el de enfermera general y auxiliar de
enfermería generando riesgo de retraso en la atención ya que son los encargados de la
función sustantiva en el cuidado del paciente .
RESULTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Y LINEAS OPERATIVAS
( Analizar estado actual de la implementación de acciones correctivas planeadas a nivel táctico y operativo, su cumplimiento, obstáculos
relacionados con insuficiente logro en implementación)
1- En relación a las líneas operativas se identifica que la primera línea que se refiere el
hacer cumplir del plan de capacitación se obtuvo un 97% de medición basal al cierre
del mes de octubre de 2019, por lo que no se logra la meta planeada debido a, falta
de seguimiento por las subjefes de enfermería al cumplimiento del programa de
capacitación, ya que se estuvo cubriendo por personal sin perfil directivo, así como
el gran número de rotación de personal.
2- La segunda línea operativa referente a del programa de capacitación e inducción al

puesto se logró un100% de cumplimiento en el año 2019
3- La tercera línea operativa del recurso Humano análisis semestral de los Recursos
Humanos realizado trimestralmente se logra un 100% de cumplimiento
CONCLUSIONES
(Enumerar las conclusiones relacionadas con los resultados de los objetivos planeados, priorizando los
problemas, riesgos y sus diferentes causas que deberán ser atendidas en el siguiente periodo
1. Existe un bajo porcentaje de la cobertura del recurso humano incluyendo las plazas
vacantes, programas especiales, ausentismo programado y no programado,
poniendo en riesgo del retraso en el tratamiento y la atención de enfermería.
2. No se logra mejorar al 100% el desarrollo humano y profesional para la prestación
de cuidados de enfermería debido al Incumplimiento del programa anual de
capacitación.
3. Favorecer y fortalecer la poca comunicación asertiva y coordinación con el
departamento de personal para mejorar la cobertura del ausentismo.
4. Gestionar en coordinación con el departamento de personal la solicitud de plazas
vacantes y fuera de estructura
14
ACCIONES DE MEJORA
CAUSAS SELECCIONADAS DE BAJO DESEMPEÑO ACCIÓN DE MEJORA RELACIONADA A LA PLANEACIÓN
( Relacionar las causas prioritarias según el análisis ( Redactar las líneas operativas que se actualizarán del
realizado) foda y las causas las puedo convertir en plan operativo) ) Herramienta de control)
objetivos)
1) falta de seguimiento por las subjefes de 1). Realizar y hacer cumplir el programa de
enfermería al cumplimiento del capacitación que incluya inducción al puesto,
programa de capacitación e inducción con base de diagnóstico de necesidades de
al puesto capacitación integradas en el diagnóstico
situacional, conforme a los lineamientos de la
¨Guía Técnica para la Elaboración del Plan de
Capacitación de enfermería¨2660-006-013.
2) Plazas vacantes y fuera de estructura 2- Gestionar en coordinación con el

de enfermería departamento de personal la solicitud de
plazas vacantes y fuera de estructura

Nombre del Directivo Matrícula Cargo Firma Observaciones

Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas 9912789 JE
15
3.3.2 Resultados de Proceso Sustantivo Gerencia.
3.3.2.1 Tablero de Gerencia
En relación al tablero de control de gerencia se observa un porcentaje del 80% de cumplimiento

de las metas establecidas de las líneas operativas, obteniendo el mes de junio un 70% siendo el
más bajo porcentaje de cumplimiento, en la gestión directiva de las SJE el porcentaje de
cumplimiento a la gestión directiva se obtuvo un 86% de cumplimiento observando un 82% de
cumplimiento los meses de enero, febrero y marzo, y el porcentaje de cumplimiento de la Jefe
de piso fue de 83% de cumplimiento y los meses con más bajo porcentaje fueron junio y julio
con 70% de cumplimiento, en cuanto a los enlaces de turno el de más bajo cumplimiento fue el
directivo con un 87% de cumplimiento
3.3.2.2 Análisis Estratégico Proceso Gerencia

FORMATO ANÁLISIS DE INFORMACIÓN EN SALUD
PERIODO Del 26 de octubre DELEGACIÓN / Baja California/
FECHA DE 15 de diciembre
AL CUAL de 2018 al 25 de UNIDAD MÉDICA / HGR 20/Jefatura
ELABORACIÓN 2019
CORRESPO octubre de 2019 SERVICIO de Enfermería
16
NDE EL
ANÁLISIS
INICIATIVA O PUNTOS CRÍTICO ( Transcripción de los objetivos que no han sido logrados en el periodo)
Mejorar el cumplimiento de las actividades implicadas en el modelo de
Gerencia gestión de enfermería para mejorar la eficiencia y eficacia de los procesos
sustantivos de enfermería dentro de las unidades medicas
RESULTADOS DE INDICADORES DE DESEMPEÑO
(Resultados de indicadores, comportamiento histórico del periodo, causas atribuibles a los resultados, representación de datos con
gráficos, tablas, cuadros, etc.)
En relación al tablero de control de gerencia se observa un porcentaje del 80% de

cumplimiento de las metas establecidas de las líneas operativas, obteniendo el mes de
junio un 70% siendo el más bajo porcentaje de cumplimiento, en la gestión directiva de las
SJE el porcentaje de cumplimiento a la gestión directiva se obtuvo un 86% de
cumplimiento observando un 82% de cumplimiento los meses de enero, febrero y marzo,
y el porcentaje de cumplimiento de la Jefe de piso fue de 83% de cumplimiento y los meses
con más bajo porcentaje fueron junio y julio con 70% de cumplimiento, en cuanto a los
enlaces de turno el de más bajo cumplimiento fue el directivo con un 87% de cumplimiento
17
GESTION DIRECTIVA: JEFES DE PISO 2019
CUMPLIMIENTO ANUAL
No. CRITERIO PUNTOS CRITICOS FECHA: NOVIEMBRE 2018 A JUNIO 2019 Resultado %
N D E F M A M J J A S O
PLANEACIÓN
1 Estructura del Diagnóstico Situacional 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Congruencia del Diagnóstico Situacional 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Estructura del Programa de Trabajo 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
DOCUMENTOS DE
GESTIÓN
4 Congruencia del Programa de Trabajo 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 Programa de Supervisión. 80% 80% 80% 90% 80% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 92%
6 Programa de Capacitación 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 100% 90% 100% 100% 90% 98%
SUBTOTAL 97% 97% 97% 98% 97% 98% 98% 100% 98% 100% 100% 98% 98%
En relación a la evaluación de la gestión directiva de las subjefes de enfermería, el TOTAL 98%
cumplimiento global de planeación deORGANIZACIÓN

7
Distribución
documentos de gestión se obtiene un 93% de
del recurso humano de
80% 70% 90% 70% 90% 80% 80% 80% 90% 80% 80% 90% 82%
RECURSOS enfermería
cumplimiento global observando que el de más bajo desempeño fue la evaluación de
8
HUMANOS
Desempeño del recurso humano 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 70% 90% 70% 90% 90% 87%
ORGANIZACIÓN DE RECURSO obtiene un 91% de cumplimiento global, observando un 13%

9
Solicitud, distribución, guarda y custodia de
medicamentos
70% 70% 70% 70% 70% 70% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 75%
de incumplimiento en el Manejo y uso de ropa hospitalaria reusable ya que no verifican la

10 RECURSOS
Solicitud, distribución, guarda y custodia de
material de curación
80% 80% 60% 80% 60% 80% 70% 60% 70% 60% 60% 80% 70%
MATERIALES Y
existencia documental de las dotaciones actualizadas de ropa con seguimiento al control
11 FISICOS Manejo y Uso de la ropa reusable 60% 70% 50% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60%
en los servicios a su cargo.

12
Colaboración para la determinación de la
suficiencia de recursos fisiscos
70% 80% 80% 70% 80% 80% 70% 70% 80% 70% 70% 70% 74%
SUBTOTAL 75% 77% 73% 73% 75% 77% 75% 70% 78% 70% 73% 78% 75%
TOTAL 75%
DIRECCIÓN
Fuente: Informes mensuales octubre 2018 a junio 2019
Coordinación para la implementación de
13 70% 70% 80% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 71%
acciones
Vinculación con el equipo de salud para el
14 70% 60% 70% 60% 70% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 63%
cumplimiento de acciones
IMPLEMENTACIÓN
Comunicación para la implementación de
15 70% 80% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 63%
acciones
.
16 Motivación 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
SUBTOTAL 70% 70% 70% 65% 68% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 66%
TOTAL 66%
CONTROL
Supervisión y Evaluación de los Procesos
17 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70%
de Enfermería
CONTROL DE SUS Análisis de la información con toma de
18 60% 60% 60% 50% 60% 70% 60% 50% 50% 50% 50% 60% 57%
PROCESOS decisiones
Seguimiento al cumplimiento de acciones y
19 60% 60% 50% 60% 50% 60% 60% 60% 50% 50% 60% 50% 56%
compromisos
SUBTOTAL 65% 65% 63% 61% 62% 66% 64% 61% 59% 59% 61% 61% 62%
TOTAL 61%
PROGRAMAS ESPECIALES
20
PROGRAMAS
Dialisis Peritoneal y hemodialisis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
18
ESPECIALES
21 Quimioterapia 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
En relación a la evaluación de la gestión directiva de los jefes de piso se obtiene un 80% de
cumplimiento global en el periodo de octubre 2018 a junio 2019, pudiendo observar que
de las 5 etapas la de más bajo porcentaje fue la de dirección con 34 puntos porcentuales
de incumplimiento ya que no hay comunicación no coordinación para la implementación
de acciones interdisciplinaria en la ejecución de acciones de mejora.
Fuente: Informes mensuales octubre 2018 a junio 2019
19
En relación al cumplimiento de los compromisos generados de reuniones directiva de
subjefes de enfermería en el periodo de enero a diciembre 2019 se obtuvo un 86% de
cumplimiento observando el mes de marzo 30 puntos porcentuales de incumplimiento a
los compromisos generados del mes de febrero, ya que no existe evidencia del
seguimiento a las acciones planeadas, a los compromisos, acuerdos, acciones correctivas
derivadas de los resultados de auditorías o supervisiones en ámbito de responsabilidad.
Fuente: seguimiento de minutas de reuniones directiva de enero a diciembre 2019
20
En relación al cumplimiento de compromisos de reuniones directivas de jefes de piso con
personal operativo, se obtiene un 83% de cumplimiento siendo el mes de mayo el de más
bajo porcentaje de cumplimiento, ya que no existe seguimiento de acciones planeadas ni
de compromisos o acciones correctivas de los procesos de su responsabilidad.
3.3.2.5 Enlace de Turno Directivo
21
En relación al cumplimiento del enlace de turno directivo se obtuvo un 92% de cumplimiento
global, observando gráficamente en el mes de diciembre se obtuvo un 85% de incumplimiento,
siendo el más bajo de todos, de manera anual se identifican dos puntos críticos importantes como
son:
1-Supervisa que la unidad del paciente se encuentra libre de fómites, con un 17% de
incumplimiento
2- Verifica que el entorno del paciente muestre orden y limpieza con un 15% de incumplimiento
Fuente: Informes mensuales octubre 2018 a octubre 2019
3.3.2.6 Enlace de Turno Gerencial
22
En relación a la evaluación del enlace Gerencial de enfermería se obtuvo un 12% de
incumplimiento, identificando tres puntos críticos importantes los cuales se muestran en el
concentrado de la evaluación de enlace de turno gerencial como son:
1-Supervisión insuficiente en el uso adecuado y el control de material de consumo y ropa
Hospitalaria, no se encontró validación con firma de la directiva (Cedula de consumo de
ropa hospitalaria en 24 horas (24-30-021-144) obteniendo un 50% de incumplimiento
2-Identifica y tiene control de pacientes de hospitalización los pacientes: Con mayor

estancia hospitalaria, postrados, ventilación mecánica, Ulceras por presión, e informa datos
relevantes de los mismos, con un 33% de incumplimiento, porque no se le dio seguimiento
y actualización a los pacientes en el censo.
3- Verifica y corrobora el cumplimiento y seguimiento de los estudios y tratamientos
especiales que requiera el paciente durante su estancia hospitalaria (Estudios de
23
radiodiagnóstico, intervenciones quirúrgicas, Nutrición parenteral, quimioterapia, estudios
especiales, hemodiálisis, con un 33% de incumplimiento. Porque No se encontró
actualización y registro en el censo de control
Se realizó evaluación de gestión directiva, por parte del equipo de supervisión delegacional
de zona costa el día 26 de marzo 2019
Encontrando lo siguientes hallazgos relacionado a las acciones comprometidas a la gestión

de enfermería:
1-El plan de supervisión no corresponde con las líneas de acción y líneas operativas.
2.- No se cuenta con análisis de resultados derivados de los informes con implementación
de acciones necesarias, que favorezcan la efectividad y eficiencia. Sistema VENCER II
3.- No hay seguimiento a acciones de mejora de casos relacionados con la atención de
enfermería y difusión de resultados. ATHODO:
4.- Solo se cuenta con censo de pacientes en turno vespertino
 La aplicación del proceso enfermero es deficiente, debido a la insuficiente

supervisión, análisis de resultados y seguimiento a las acciones de mejora
propuestas por el área directiva de enfermería.
 Insuficiente supervisión in situ de la aplicación y registro de las acciones preventivas
y curativas en pacientes de riesgo y/o con lesión.
 El conocimiento de la normatividad por parte de jefes de piso es deficiente
“Procedimiento para la Atención Médica en el proceso de Hospitalización en las
Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel.
 Sin identificación por los Jefes de Piso de los pacientes que tienen riesgo de lesiones
por presión unidad médica.
 Falta de apego al programa institucional de prevención y control de las IAAS
 Insuficiente supervisión por la Subjefes de Enfermería y Jefes de Piso al
cumplimiento del llenado correcto de la hoja de registros clínicos de enfermería.

24
En relación a las líneas de acción y operativas programadas para el 2019 los resultados no
fueron muy favorables debido a que el personal directivo de enfermería SJE no verifica y
valida que el directivo EJP cumpla con los compromisos generados de informes y
reuniones cuente con anecdotarios del personal a su cargo, los cuales deben estar
plasmados registros de situaciones relevantes y seguimiento.
CONCLUSIONES
problemas, riesgos y sus diferentes causas que deberán ser atendidas en el siguiente periodo)

1- En relación a la evaluación de la gestión directiva de las subjefes de enfermería, la
etapa más afectada fue la de organización de recursos como ya que las directivas de
enfermería no verifican el incumplimiento en el Manejo y uso de ropa hospitalaria
reusable, ni existe evidencia documental de las dotaciones actualizadas de ropa con
seguimiento al control en los servicios a su cargo.
2- En relación a la evaluación de la gestión directiva de los jefes de piso es insuficiente
ya que no existe comunicación ni coordinación para la implementación de acciones
interdisciplinaria en la ejecución de acciones de mejora.
3- En relación al cumplimiento de los compromisos generados de reuniones directiva
de subjefes de enfermería no existe evidencia del seguimiento a las acciones
planeadas, a los compromisos, acuerdos, acciones correctivas derivadas de los
resultados de auditorías o supervisiones en ámbito de responsabilidad.
4- Incumplimiento de compromisos de reuniones directivas de jefes de piso ya que no

existe seguimiento de acciones planeadas ni de compromisos o acciones correctivas
de los procesos de su responsabilidad.
5- En relación al cumplimiento del enlace de turno directivo las subjefes:
6- Falta de supervisión ya que la unidad del paciente no se encuentra libre de
fómites
Ni existe orden y limpieza.
En relación a la evaluación del enlace Gerencial
1- Supervisión insuficiente en el uso adecuado y el control de material de consumo y
ropa Hospitalaria, no se encontró validación con firma de la directiva (Cedula de
consumo de ropa hospitalaria en 24 horas (24-30-021-144).
.
2- Falta de Identificación y control de pacientes con mayor estancia hospitalaria y de
alto riesgo.
3- Falta de seguimiento de los estudios y tratamientos especiales que requiera el
paciente durante su estancia hospitalaria
25
ACCIONES DE MEJORA

realizado) plan operativo)
1. El personal directivo de 1- El personal directivo de enfermería SJE
enfermería SJE y EJP no dan da seguimiento a los compromisos
seguimiento a los compromisos generados de informes y reuniones.
generados de informes y
reuniones.
2- El personal directivo de enfermería

2. Falta de Identificación y control verifica y valida que el directivo jefe de
de pacientes con mayor estancia piso identifique y lleve el control de
hospitalaria y de alto riesgo. pacientes con mayor estancia
hospitalaria y de alto riesgo en su censo
diario
3. Falta de validación y firma por 3- El personal directivo de enfermería SJE

turno del personal directivo de las valida con su firma por turno la bitácora
bitácoras del el uso adecuado y del control de material de consumo y
control de material de consumo y ropa Hospitalaria
de ropa
4. El directivo EJP no tiene 4- El personal directivo de enfermería SJE

implementada una herramienta verifica y valida que el directivo EJP
para el registro del personal a su cuente con anecdotarios del personal a
cargo, los cuales no tienen su cargo, los cuales deben estar
registros de situaciones plasmados registros de situaciones
relevantes y ni les da relevantes y su seguimiento.
seguimiento.

Lic. Ma. Antonia Bojórquez Salas 9912789 N43 JE

3.3.3 Resultados de Proceso Sustantivo Recursos Materiales.
26
Fuente: Informes de jefatura de enfermería 2019
En relación a los resultados del proceso insumos terapéuticos y no terapéuticos del año 2019
podemos observar que los porcentajes de abasto suficiencia y congruencia los porcentajes
estuvieron por debajo del indicador situación que pone en riesgo la atención de enfermería por
la falta de insumos y medicamentos el porcentaje de abasto de ropa fue un 19% seguido de
abasto de ropa quirúrgica con un 4% debido al desabasto que hubo a nivel nacional de ropa
reusable
3.3.3.2 Análisis estratégico insumos terapéuticos y no terapéuticos

Del 26 de
12 de PERIODO AL CUAL DELEGACIÓN / Baja California/
FECHA DE enero de 2019
diciembre CORRESPONDE EL UNIDAD MÉDICA / HGR 20/Jefatura
ELABORACIÓN al 25 de enero
2019 ANÁLISIS SERVICIO de Enfermería
de 2019
Gestión de Insumos Mejorar el buen uso y control de insumos terapéuticos y no terapéuticos
terapéuticos y no terapéuticos para asegurar la continuidad en la atención de los derechohabientes
gráficos, tablas, cuadros, etc.).

27
En relación a los resultados del proceso insumos terapéuticos y no terapéuticos del año
2019 podemos observar que los porcentajes de abasto suficiencia y congruencia los
porcentajes estuvieron por debajo del indicador situación que pone en riesgo la atención
de enfermería por la falta de insumos y medicamentos el porcentaje de abasto de ropa fue
un 19% seguido de abasto de ropa quirúrgica con un 4% debido al desabasto que hubo a
nivel nacional de ropa reusable.
28
En relación a los porcentajes de abasto podemos apreciar que los más bajos fueron abasto
de ropa quirúrgica con un 4% seguido de porcentaje de abasto de ropa reutilizable durante
el año 2019
3.3.3.2 Resultado de Pruebas Selectivas de Material de Curación y Medicamento
En selectiva de material se puede observar los meses con más desabasto fueron el mes de julio con un 7%
seguido del mes de septiembre con un 33% de abasto, siendo estos los meses con más desabasto , seguido
de porcentaje de congruencia los meses de mayo con un 37% seguido de octubre con un 32% de congruencia
de material.
29
Fuente: informes sub-jefatura de enfermería 2019
Referente a las pruebas selectivas de medicamento se puede observar los meses con mas
desabasto de medicamento fueron. Junio con 8% de abasto, seguido de septiembre con un
13% de abasto siendo estos los mas criticos del año 2019, y en porcentaje de congruencia y
suficiencia fueron los mese de junio con un 27 % de congruencia seguido de mayo con 34
% de congruencia siendo los maas criticos del 2019.
Fuente: Informes de subjefatura de enfermeria 2019
Fuente: Informes mensuales de la Jefatura de enfermería diciembre 2019 .
3.3.3.4 Resultados de Evaluación de Carro de Reanimación
30
31
En relación a la evaluación del funcionamiento del carro de paro se obtuvo un 17 % de
incumplimiento global durante el año 2029, identificando que no existe registro de cada
evento de urgencia y cantidad de insumos utilizados con un 34% de incumplimiento,
seguido de que la libreta no está actualizada, ni se recibe y supervisa ni tiene registrada la
fecha de caducidad de los insumos con un 25% de incumplimiento
Fuente: Informe mensual de su jefatura de enfermería 2019
3.3.3.5 Resultados de evaluación de manejo de antisépticos

DELEGACIÓN: BAJA CALIFORNIA UNIDAD MÉDICA HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20 PERIODO DE REPORTE ANUAL 2019
Lista de cotejo de Antisepticos
8. Los frascos 10. Los
4. El proceso con frascos
12. Las
de trasvasado atisepticos que hayan
torundas
se realiza en son sido
alcoholadas
N o . E V A L U A C IO N E S X S JE
CEyE, en un etiquetados abiertos,

11. Los se preparan
solo turno, en con los se
frascos con por turno 13. El
condiciones 7. Los frascos siguientes mantienen
3. El antiseptico en personal
1. El abasto 2. Los estrictas de 5. Los frascos 6. La y taparroscas datos: debidame
personal 9. Todos los se contenedor realiza
de frascos asepsia y uso con iodopovidona son lavados y nombre del nte
realiza frascos con encuentran es de higiene de
antisepticos estan de bata, antisepticos es envasada secados en el antiseptico, tapados, Porcentaje de
higiene de antisepticos en una area capacidad manos antes
se realiza esterilizados guantes de no en frascos punto de uso fecha de contienen cumplimiento de
FECHA exclusivamen previo a
manos antes
latex sobrepasan el color ámbar (servicio preparacion,
se encuentran
la
especifica, de 100 o de la
la condición
del contacto tapados con limpia, 250 ml, preparacion
te al servicio trasvasar el esteriles, 80% de su con donde se nombre de la etiqueta,
con los taparrosca. fresca, seca previo al y utilizacion
de CEyE antiseptico gorro, capacidad. taparrosca. utiliza el persona que la fecha de
antisepticos y protegida lavado de de torundas
cubrebocas, antiseptico). preparo, y apertura
de la luz los mismo alcoholadas .
lentes o gafas fecha de yy la fecha
natural. con agua y
protectoras y caducidad (30 de
jabon y se
desinfeccion dias caducidad
encuentran
de la mesa de posteriores a por uso,
cerrados.
trabajo la esta
preparacion) ultima
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ENERO 4 4 0 4 0 4 0 2 2 4 0 2 2 4 0 4 0 4 0 2 2 4 0 4 0 4 0 88% 46%
FEBRERO 4 4 0 4 0 4 0 0 4 4 0 0 4 2 2 4 0 4 0 2 2 4 0 4 0 4 0 77% 23%
MARZO 4 4 0 4 0 4 0 2 2 4 0 0 4 4 0 4 0 4 0 1 3 4 0 4 0 4 0 83% 69%
ABRIL 16 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 10 6 16 0 15 1 13 3 5 11 12 4 16 0 12 4 86% 56%
MAYO 12 12 0 12 0 12 0 8 4 12 0 7 5 12 0 12 0 11 1 6 6 12 0 12 0 9 3 88% 49%
JUNIO 12 10 2 10 2 10 2 8 4 10 2 5 7 10 2 10 2 9 3 12 10 8 4 10 2 7 5 70% 121%
JULIO 12 12 0 12 0 12 0 8 4 11 1 7 5 12 0 12 0 11 1 6 6 12 0 12 0 9 3 87% 51%
AGOSTO 12 12 0 12 0 12 0 12 0 12 0 10 2 12 0 12 0 10 2 3 9 10 2 12 0 9 3 88% 46%
SEPTIEMBRE 4 4 0 4 0 4 0 4 0 3 1 3 1 4 0 4 0 1 3 0 4 4 0 3 1 2 2 77% 31%
OCTUBRE 4 4 0 4 0 3 1 3 1 4 0 4 0 4 0 4 0 2 2 0 4 4 0 4 0 3 1 83% 23%
NOVIEMBRE 4 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 2 2 1 3 4 0 4 0 2 2 87% 18%
DICIEMBRE 4 4 0 4 0 4 0 3 1 3 1 4 0 4 0 4 0 4 0 2 2 4 0 3 1 3 1 88% 15%
TOTAL 92 90 2 90 2 89 3 70 22 87 5 56 36 88 4 89 3 75 17 40 62 82 10 88 4 68 24 1012 194
% Cumplimiento 98% 98% 97% 76% 97% 62% 96% 97% 82% 43% 89% 96% 74% 85%
32
En relación al manejo de antisépticos de obtuvo un 14% de incumplimiento, y el
comportamiento muestra el mes de junio, febrero y septiembre con el más bajo porcentaje
de cumplimiento. En relación a los criterios evaluados, los porcentajes más bajos están
relacionados al proceso de re envasado de antisépticos no se realiza de forma segura,
debido a que no existe un área exclusiva para la preparación de antisépticos y el personal
de salud no registra la fecha y hora de apertura de los antisépticos al momento de su uso,
ni se ponen las barreras de seguridad al preparar los antisépticos, así mismo hace falta
fortalecer la capacitación y supervisión por parte de los jefes de piso en seguimiento del
uso y manejo de antisépticos.
Fuente: Informe mensual de Enfermería2019

3.3.3.6 Resultados de evaluación de funcionamiento de C.E.Y.E.
Lista de Cotejo Central de Equipos y Esterilización CEyE
Anote en el campo "Observaciones" un comentario detallado si es necesario. ANUAL 2019
TO TA L
Punto Crítico
M
%
O
D
A
A
E
S
F
1. El proc es o de es teril i za ci ón s e encuentra centra li za do en l a CEyE 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%

2. El a cces o a la CEyE es res tri ngi do y s e encuentra control a do 3 4 4 3 2 4 4 3 4 4 4 4 43 90%
3. Todo el pers ona l a s i gna do a l a CEyE util i za uni forme quirúrgi co compl eto, gorro y
4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 4 45 94%
cubre boc a s des echa bl es
4. El pers onal rea l iza higi ene de ma nos de a cuerdo a la l ínea de a cc ión 2 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 44 92%
5. El pers onal uti li za el equi po míni mo de s eguri da d (gua ntes , ga fas , mandi l ) 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 4 4 45 94%
6. Todos l os proces os para l a es teri l i zac ión s e encuentra n debi da mente deli mi ta dos
(recepci ón,la va do y des i nfecci ón, s ec a do, ins pecci ón, prepa rac ión, empa que 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 50%
es teril i za ci ón, a l ma cena miento,di s tri buci ón y entrega ).
7. El pers onal de de CEyE evi ta rea l i za r a cti vi da des s i mul tá nea s en l os di ferentes
s ubproces os y s i fuera neces ari o toma la s medida s preventiva s neces a ri a s (higiene de 3 4 4 3 4 3 2 2 2 4 2 4 37 77%
ma nos , ca mbi o deuni forme).
8. El i ns trumenta l y equipo que i ngres a a l a CEyE reci be un proc es o de l a va do c orrecto
4 3 4 4 4 3 4 3 4 2 2 4 41 85%
en el s i ti o de us o.
9. Se emplea c orrecta mente detergente enzi máti co s iguiendo l a s i ns trucci ones del
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%
fa bri ca nte.
10. Todo el i ns trumenta l en l a CEyE es cepi l l a do, enj ua ga do y s eca do correcta mente
1 3 4 2 3 4 3 3 2 3 3 4 35 73%
des pués des umergi rs e en detergente enzi má ti co.
11. El proces o de i ns pecci ón s e encuentra expl íci to y s e rea l i za de ma nera correc ta . 3 2 3 2 3 3 3 3 2 1 2 3 30 63%
12. Se rea l i za y veri fi ca el ma nteni miento preventi vo y correctivo de ins trumenta l

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%
quirúrgi c o yequipos de a cuerdo a la programac ión mens ual es ta bl eci da .
13. El empa quetado del ma teri a l s e real i za con l a envol tura de a cuerdo a s us
4 3 4 3 3 2 2 4 2 3 3 3 36 75%
ca ra cterís ti ca s .
14. Los membretes con el conteni do de i ns trumenta l s on col oca dos en la pa rte exterior
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%
del pa quete.
15. Toda s l a s a utocl a ves (va por, ga s , pla s ma etc.) funci ona n correctamente 3 2 4 2 3 2 3 4 2 2 4 4 35 73%
16. La s c á mara s de l a s a utocl a ves ocupa n menos del 80% de s u c apa ci da d. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%
17. Todos l os pa quetes es téri l es s e encuentra n debi da mente membreta dos . 4 4 2 3 3 4 4 3 4 4 4 4 43 90%
18. Se uti l iza n correcta mente i ndi ca dores Fís i cos , químic os y bi ol ógi cos de a cuerdo a
4 3 4 3 4 2 4 4 4 4 4 4 44 92%
la s es pec ifi ca ci ones del fabric a nte.
19. El pa quete de prueba del indi ca dor biol ógi co s e rea l i za y coloca correc ta mente. 4 4 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 46 96%
20. Se rea l i za n toda s l a s a cci ones pertinentes a nte un res ulta do pos iti vo del i ndi ca dor
3 4 3 2 4 1 4 4 4 4 4 4 41 85%
bi ol ógi co.
21. Se rea l i za y vi gi l a el manteni mi ento preventivo y correcti vo de a utocl a ves de
3 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 1 26 54%
a cuerdo a l a progra mac ión a nua l es ta bl eci da .
22. Se l l eva a ca bo el método de pri mera s entra da s , pri mera s s al i da s pa ra el
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%
a l ma c ena miento.
23. Los pa quetes es téri l es que s a l en de CEyE ha ci a l os s ervi ci os externos , s e
2 3 3 2 3 4 4 3 4 4 4 4 40 83%
encuentra n protegidos con bol s a pl ás tic a o c a rros de tra ns porte cubi ertos .
24. Se documenta n todos l os proc es os pa ra rea l i za r tra zabi l i da d ma nua l. 4 3 4 3 2 4 3 4 3 4 4 4 42 88%

25. Se rea l i za des i nfecci ón c orrecta de todas la s mes a s de tra baj o a l menos una vez
4 3 2 2 2 4 3 4 4 4 4 4 40 83%
por turno.
26. La l i mpi eza , orden, des infecc ión y des ca cha rri za c ión de l a CEyE s on ópti ma s . 4 4 3 4 3 4 2 3 4 3 4 4 42 88%
TOTAL 89 89 90 81 86 86 88 91 88 90 92 97 978
PORCENTAJE 85.6 86 87 77.88 82.7 83 85 88 85 87 88 93 85
33
En relación al funcionamiento de CEYE se obtuvo un Incumplimiento del 15 % global, siendo los
meses de abril, mayo y junio con más bajo porcentaje de cumplimiento, debido a que el proceso de
inspección no se realiza de manera correcta ya que no contamos con el insumo correspondiente
( lámpara de inspección), procesos para la esterilización no se encuentran debidamente
delimitados (recepción, lavado y desinfección, secado, inspección, preparación, empaque
esterilización, almacenamiento, distribución y entrega) ya que la infraestructura no es la correcta
como lo marca el procedimiento, no se realiza y vigila el mantenimiento preventivo y correctivo de
autoclaves de acuerdo a la programación anual establecida
Fuente: Informe mensual de Enfermería 2019

( Analizar resultados de las evaluaciones a los puntos críticos de los procesos, factores de
riesgo y causas prevalecientes en relación a los resultados, atención a nuevas causas raíz o
factores de riesgo relacionados con los resultados observados)
Supervisión del equipo delegacional zona costa:
Encontrando lo siguientes hallazgos relacionado a las acciones comprometidas a la gestión
de insumos terapéuticos y no terapéuticos:
 Insuficiente supervisión operativa de enfermería dirigida a los registros que realizan
en sus libretas de control condicionando baja congruencia entre el surtido y el
consumo de medicamentos en los servicios hospitalarios.
 No se tiene implementada la bitácora para la entrega y recepción de la solicitud y
suministro de medicamento en los servicios hospitalarios solicitantes con horario
implementados por farmacia
 Desconocimiento del procedimiento para la determinación de dotación fija,
solicitud, suministro, guarda, custodia y control de medicamentos en unidades
médicas hospitalarias clave 2660003-023
considerando los antecedentes y resultados de supervisiones locales delegaciones del
Equipo de Supervisión, identificando que los medicamentos estaban sin rotular al
momento de la supervisión lo que genera riesgos en su administración, también se
observó que la Ropa hospitalaria con uso inapropiado lo que genera riesgo de
contaminación.
34
En relación a las líneas de acción y operativas programadas para el 2019 los resultados no
fueron muy favorables debido a que el personal directivo de enfermería SJE no verifica y
valida con su firma los registros que realizan en las libretas de control entre el surtido y el
consumo de medicamentos como el porcentaje de congruencia, suficiencia y caducidad de
medicamentos, y que el personal operativo mantenga orden, limpieza dotación de insumos
y medicamento del carro de paro.
Los insumos terapéuticos y no terapéuticos se mantienen guardados y bajo custodia en el

servicios de CEUCONDI y en los servicios que se cuenta con CPM, se ha logrado fortalecer el
uso adecuado de medicamentos en los servicios a excepción en la preparación y la doble
verificación en los medicamentos de alto riesgo, se ha logrado la consolidación de la
recepción de la ropa, sin embargo en el control aún existen áreas de oportunidad que
corregir, debido al bajo abastecimiento de ropa hospitalaria reusable se realizó la
distribución de manera estratégica dando prioridad a los pacientes postrados, con
ventilación mecánica y alta estancia. La calidad de los insumos no siempre es la mejor por
lo que siempre se recomienda al personal usuario de los insumos terapéuticos y no
terapéuticos realizar los reportes de calidad y así poder darle seguimiento de los mismos.
CONCLUSIONES

1-Falta de congruencia en la existencia de insumos con lo solicitado. al momento de
realizar las pruebas selectivas de los insumos terapéutico y no terapéuticos en los
servicios de CEYE, Consulta externa y radioterapia, se identifica que no hay congruencia
en la existencia con lo solicitado debido a que no se realiza el conteo del material
existente por lo tanto la solicitud es mayor.
2-Falta de control y buen uso de la ropa hospitalaria reusable, por el personal

multidisciplinario de la unidad no ha tenido un impacto favorable ya que no se realizan
vales de control de salida de ropa, aun se presenta el mal uso de ropa hospitalaria para
ciertas actividades como es controlar fugas, amortajar pacientes, secar pacientes y
secador de manos, debido a que existe desconocimiento del personal operativo y
directivo del Procedimiento (2430-003-007) para el control ropa hospitalaria reusable.
2-Incumplimiento del personal a la integración y equipamiento del carro de paro que
35
es indispensable para la atención de emergencia del paciente en una situación de
riesgo cardiaco, por lo que se debe mantener la funcionalidad al 100%, durante las
supervisiones realizadas se identificó que la dotación de material de curación y
medicamentos no está completa, por lo que aumenta el riesgo de que se presente un
evento adverso o centinela.
3-Incumplimiento al lineamiento del manejo y uso de antisépticos, ya que no existe un

área exclusiva para la preparación de antisépticos, además el personal de salud no
registra la fecha y hora de apertura de los antisépticos al momento de su uso por lo que
es necesario fortalecer la capacitación y seguimiento del uso y manejo de antisépticos
ACCIONES DE MEJORA
realizado) FODA Y LAS CAUSAS LAS PUEDO CONVERTIR EN OBJETIVOS plan operativo)Herramienta de control
1-Falta de congruencia en la existencia de
1. La SJE y EJP realizan las pruebas selectivas
insumos con lo solicitado. al momento de
de los insumos terapéuticos y no
realizar las pruebas selectivas de los
terapéuticos, por diferencia basado en el
insumos terapéutico y no la solicitud de
CPM del servicio supervisado.
insumos no se realiza por diferencia en
radioterapia, CE y CEYE)
2- Incumplimiento del personal a la

2. La SJE y EJP supervisa diario y valida con su
integración y equipamiento del carro de
firma que exista orden y limpieza y la
paro ya que la dotación de material de
dotación de insumos y medicamentos este
curación y medicamentos no está
completa del carro de paro
completa.
3-Incumplimiento al lineamiento del

3. La EJP supervisa que el personal de salud
manejo y uso de antisépticos ya que el
registre la fecha y hora de apertura de los
personal de salud no registra la fecha y
antisépticos al momento de su uso, en
hora de apertura de los antisépticos al
todos los frascos que se abran en su turno.
momento de su uso
Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas 9912789 N43 JE
36
3.3.4 Resultados de Proceso Sustantivo de Cuidado Enfermero
3.3.4.1 Tablero de Control Cuidado Enfermero
4. CUIDADO ENFERMERO I 2019

IN D IC A D O R
4.1 INDICADORES DE CALIDAD / M ETA *
E F M A M J J PROMEDIO
≥95%
Trato digno por enfermería 94.9-80% 97% 98% 84% 98% 98% 84% 98% 94%
˂80
100%
Ministración de medicamento vía oral 99-89% 97% 98% 84% 99% 94% 96% 97% 95%
˂89
100%
Vigilancia y control de venoclisis instalada 99-89% 94% 97% 92% 95% 88% 90% 87% 92%
˂89
Prevención de IVU en pacientes con sonda ≥95%
vesical instalada
94.9-80% 88% 85% 85% 87% 88% 87% 85% 86%
˂80
Prevención de ulceras por presión de ulceras ≥95%
por presión
94.9-80% 93% 97% 93% 93% 86% 88% 88% 91%
˂80
≥95%
Prevención de caídas 94.9-80% 95% 90% 93% 95% 86% 85% 85% 90%
˂80
% cumplimiento a las acciones de enfermería ≥95%
derivados de la transfusión de 94.9-80% 88% 93% 94% 88% 78% 82% 87% 87%
hemoderivados (NOM 253) ˂80
% de cumpl i mi ento al l l ena do correcto de l a Hoja 100%
de Regi s tros Cl íni cos Es quema Terapéutico e 89-99% 78% 82% 87% 85% 80% 78% 82% 83%
Intervenci ones de Enfermería (Hos pi ta l i zaci ón) ˂89
% de cumpl i mi ento al l l ena do correcto de l a Hoja 100%

de Regi s tros Cl íni cos es quema Terapéutico e 89-99% 89% 90% 95% 96% 94% 90% 91% 93%
Intervenci ones de Enfermería (UCI)
˂89
100%
% de cumpl i mi ento al l l ena do correcto de l a Hoja
Cui dados de Enfermería en el paci ente qui rúrgi co
89-99% 82% 86% 86% 86% 82% 85% 86% 85%
˂89
% de cumpl i mi ento de correl aci ón de i ndi caci ones 100%
medi cas y acci ones de enfermería 89-99% 92% 89% 87% 89% 85% 83% 88% 89%
˂89
% de cumplimiento de enlace de turno ≥95%
operativo de Enfermería
94.9-80% 90% 90% 91% 95% 87% 92% 92% 91%
˂80
90% 91% 89% 92% 87% 87% 89% 89%
En relación a los resultados de proceso sustantivo de cuidado enfermero de enero a junio 2019
podemos observar un 89% de incumplimiento global, los meses con más bajo porcentaje de
cumplimiento fueron, mayo y junio con un 87% de cumplimiento, identificando que el más bajo
porcentaje es el cumplimiento al llenado correcto de la hoja de registros clínicos esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería 17% de incumplimiento, seguido llenado correcto
de la hoja de registros clínicos de pacientes quirúrgicos con un 15% de incumplimiento.
37
3.3.4.2 Análisis Estratégico Proceso de Cuidado Enfermero

De
21 de PERIODO AL CUAL Noviembr DELEGACIÓN / Baja
FECHA DE
Diciembre CORRESPONDE EL e 2018 a UNIDAD MÉDICA / California/H.G.R.
ELABORACIÓN
de 2018 ANÁLISIS Octubre SERVICIO 20/Enfermería.
2019
Mejorar la calidad y seguridad en las intervenciones que realiza el personal de
Cuidado Enfermero enfermería durante la atención de los derechohabientes, en las Unidades Médicas
de 2do nivel
gráficos, tablas, cuadros, etc.)
4. CUIDADO ENFERMERO I 2019
IN D IC A D O R
4.1 INDICADORES DE CALIDAD / M ET A *
E F M A M J J PROMEDIO
≥95%
Trato digno por enfermería 94.9-80% 97% 98% 84% 98% 98% 84% 98% 94%
˂80
100%
Ministración de medicamento vía oral 99-89% 97% 98% 84% 99% 94% 96% 97% 95%
˂89
100%
Vigilancia y control de venoclisis instalada 99-89% 94% 97% 92% 95% 88% 90% 87% 92%
˂89
Prevención de IVU en pacientes con sonda ≥95%
vesical instalada
94.9-80% 88% 85% 85% 87% 88% 87% 85% 86%
˂80
Prevención de ulceras por presión de ulceras ≥95%
por presión
94.9-80% 93% 97% 93% 93% 86% 88% 88% 91%
˂80
≥95%
Prevención de caídas 94.9-80% 95% 90% 93% 95% 86% 85% 85% 90%
˂80
% cumplimiento a las acciones de enfermería ≥95%
derivados de la transfusión de 94.9-80% 88% 93% 94% 88% 78% 82% 87% 87%
hemoderivados (NOM 253) ˂80
% de cumpl i mi ento a l l l ena do correcto de la Hoj a 100%
de Regi s tros Cl íni cos Esquema Terapéuti co e 89-99% 78% 82% 87% 85% 80% 78% 82% 83%
Intervenciones de Enfermería (Hos pi ta l i za ci ón) ˂89
% de cumpl i mi ento a l l l ena do correcto de la Hoj a 100%

de Regi s tros Cl íni cos esquema Terapéuti co e 89-99% 89% 90% 95% 96% 94% 90% 91% 93%
Intervenciones de Enfermería (UCI)
˂89
100%
% de cumpl i mi ento a l l l ena do correcto de la Hoj a
Cui dados de Enfermería en el paci ente qui rúrgi co
89-99% 82% 86% 86% 86% 82% 85% 86% 85%
˂89
% de cumpl i miento de correl ación de i ndi caciones 100%
medi ca s y a cciones de enfermería 89-99% 92% 89% 87% 89% 85% 83% 88% 89%
˂89
% de cumplimiento de enlace de turno ≥95%
operativo de Enfermería
94.9-80% 90% 90% 91% 95% 87% 92% 92% 91%
˂80
90% 91% 89% 92% 87% 87% 89% 89%
38
En relación a la evaluación de la prevención de infección de vías urinarias a pacientes con
sonda vesical instalada, se obtuvo un 86% de cumplimiento global, el criterio más bajo del
indicador lo constituye el criterio 9. Anota las medidas de orientación proporcionadas al
paciente y familiar con un 35% de incumplimiento, seguido del ítem 7 Reporta ausencia o
presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias con un 22% de
incumplimiento, por último, el ítem 8. Realiza y registra medidas higiénicas al paciente,
por lo anterior podemos deducir que continuamos con problemas de registro por parte del
personal de enfermería.
En la prevención de ulceras por presión en los pacientes postrados hospitalizados, donde
39
se obtuvo un 9% de incumplimiento.
Los puntos críticos identificados son los siguientes:
1.-El personal de enfermería no orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir
las úlceras por presión con un 12% de incumplimiento.
2.-El personal de enfermería no revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente las
intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados con un 14% de
incumplimiento
En la prevención de caídas en pacientes hospitalizados, donde se obtuvo un 12% de

incumplimiento, los puntos críticos identificados son los siguientes:
El personal de enfermería no orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la
seguridad del paciente con un 17% de incumplimiento
El personal de enfermería no revalora y ajusta al estado del paciente las intervenciones de
enfermería establecidas en el plan de cuidados con un 83% de cumplimiento
40
En relación a la evaluación de registros clínicos de enfermería de hospitalización, se
obtuvo un 14% de incumplimiento global del periodo de octubre 2018 a julio 2019, los
criterios con más bajo porcentaje son los siguientes criterios: 13 respuesta y evolución con
un 35% de incumplimiento, criterio 14 observaciones con un 31% de incumplimiento,
criterio 11 problemas interdependientes con un 27% de incumplimiento, pudiendo
observar que el mes de junio con un 83% de cumplimiento fue el más bajo en este
periodo, derivado de lo anterior podemos deducir que continuamos con problemas de
registro por parte del personal de enfermería.
Fuente: Informes de subjefatura de enfermería noviembre 2018 a julio 2019
41
En relación a la evaluación de correlación de indicaciones médicas, se obtuvo un 13% de
incumplimiento global, observando el mes de mayo y junio con un 17% de incumplimiento
del periodo del 26 de octubre 2018 al 25 de julio 2018, el criterio más bajo del indicador lo
constituye el criterio: 1 Indicaciones médicas legibles, actualizadas con fecha, hora,
nombre y firma del médico, sin tachadura y enmendadura con un 27% de incumplimiento,
seguido del ítem 5 actualización registro y ejecución de intervenciones de colaboración
con un 16% de incumplimiento , derivado de lo anterior podemos deducir que
continuamos con problemas de registro por parte del personal médico y el personal
operativo de enfermería.
Enlace de turno oparativo
42
En relación resultado de Enlace de turno operativo del 26 de octubre 2018 al 25 de
octubre 2019 se puede observar un 9% de incumplimiento global, observando que el mes
de octubre con un 16% de incumplimiento fue el de menor porcentaje, el criterio de
incumplimiento más bajo del indicador lo constituye el criterio 6 El personal de enfermería
supervisa que la unidad del paciente se encuentra libre de fómites seguido del criterio 2 El
personal de enfermería entrega y recibe al paciente con tarjeta de identificación,
brazalete, hoja de Registros Clínicos, Esquema Terapéuticos e Intervenciones de
enfermería con un 12% de incumplimiento.
43
En relación a la evaluación de las acciones esenciales para la seguridad del paciente, se obtiene un
10% de incumplimiento identificando que todas las acciones se encuentran afectadas,
identificando la AESP 2 con menor desempeño debido a la falta de cultura de plasmar las
indicaciones verbales telefónicas CON UN 23% incumplimiento, seguido de AESP4 de seguridad
del paciente en el proceso de cirugía. Fuente: Informes de subjefatura de enfermería diciembre 2019
En relación al reporte del sistema Vencer II de los 933 eventos reportados de nov 2018 a
octubre 2019 , los eventos adversos fueron los que predominaron en esas fechas con un
total de 514 reportes, seguido de cuasi fallas con 416 reportes, pudiendo observar que el
turno que más reporte es el turno matutino con un total de 394 y en segundo lugar el
turno vespertino con 184 reportes siendo el servicio de medicina interna donde se
generaron más reportes, el número de reporte de cuasi fallas es insuficiente ya que no hay
una cultura de reporte de riesgos en todas las categorías debido a la falta de difusión del
programa Sistema vencer II.
Fuente: Informes de Subjefatura de enfermería octubre 2018 a octubre 2019
Se realizó Supervisión de la UED del 06 al 08 de mayo 2019

Supervisión del equipo delegacional zona costa:
El 2 de julio 2019
Encontrando lo siguientes hallazgos;
La aplicación del proceso enfermero es deficiente, debido a la insuficiente supervisión,
44
análisis de resultados y seguimiento a las acciones de mejora propuestas por el área
directiva de enfermería.
Los enlaces de turno operativos continúan siendo insuficientes, la visita conjunta no se

realiza lo que condiciona que la correlación de indicaciones médicas y acciones de
enfermería continúe con inconsistencias, la transcripción por enfermeria es incorrecta e
incompleta, los puntos críticos identificados son en el rubro de control de líquidos ministrados por
vía enteral y parenteral, el registro es inconsistente de ingresos y egresos.
La evidencia de supervisión directiva a los Registros clínicos de enfermería es insuficiente
Las escalas para valorar los riesgos de caídas ,úlceras por presión y análoga del dolor
(EVA), aún no están sistematizadas, al igual que las neurológicas en terapia intensiva
Insuficiente supervisión in situ de la aplicación y registro de las acciones preventivas y
curativas en pacientes de riesgo y/o con lesión.
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN:
Problemas y causas raíz
1. Aumento en la incidencia de eventos adversos por úlceras por presión.
1. 1. Falta de orientación al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las UPP
2. 2. Incumplimiento en la implementación de las intervenciones de enfermería para la prevención
de úlceras por presión.
3. 2.1. No se revalora con la escala de Braden y ajusta de acuerdo con el estado y evolución del
paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados.
Diagnóstico de riesgo UPP.
1. Riesgo de úlceras por presión en pacientes postrados debido a que el personal de enfermería no
orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las UPP
2. El personal de enfermería no revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente las
intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidado
Acciones comprometidas para corregir problemas de gestión directiva:
Insuficiente supervisión por el personal directivo de enfermeria al cumplimiento de la

aplicación de las acciones preventivas ,en pacientes con factores de riesgo
Sin identificación por los Jefes de Piso de los pacientes que tienen riesgo de lesiones por presión
unidad médica.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS:

1. Incumplimiento de las medidas de prevención de Infección de vías urinarias en pacientes
con Sonda Vesical Instalada.
1.1El personal de enfermería no anota las medidas de orientación proporcionadas al
paciente y familiar
1.2. El personal de enfermería no reporta, ni registra la ausencia o presencia de signos y síntomas
que evidencien infección de vías urinaria.
1.3. El personal de enfermeria no realiza ni registra medidas higiénicas al paciente
Diagnóstico de riesgo IVU:
1. Riesgo de infección de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada debido a que no se
realiza vigilancia temprana a datos de infección.
45
Falta de apego al instructivo al programa institucional de prevención y control de infecciones
asociadas a la atención de salud 2019-2024 (IAAS) del Cumplimiento del paquete de acciones, para
la prevención de infección de vías urinarias.
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERIA:

1-El personal de enfermeria no registra respuesta y evolución del estado actual de los pacientes
2-. El personal de enfermeria no registra en observaciones datos relevantes
3. Sin evidencia documental que garantice la continuidad de los cuidados de enfermería.
4.- Incumplimiento a la normatividad vigente Norma Oficial Mexicana NOM 004- SSA3-2012 Del
Expediente Clínico.
Diagnóstico de riesgo HRCE:

1-Riesgo de implicaciones legales al personal de enfermería debido al incumplimiento en el registro
de las acciones de enfermería encontrándose incompletos e ilegibles.
2-El personal de enfermería no registra respuesta y evolución ni realiza intervenciones de
enfermería establecidas en el plan de cuidado de acuerdo a su estado de salud actual
Insuficiente supervisión por la Subjefes de Enfermería y Jefes de Piso al cumplimiento del llenado
correcto de la hoja de registros clínicos de enfermería.
RESULTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Y LÍNEAS OPERATIVAS

RESULTADOS DE INDICADORES DE DESEMPEÑO DE LAS LÍNEAS OPERATIVAS DE

HRCE, IVU, UPP PERIODO 2019
46
En el periodo de enero a diciembre 2019 se evaluaron 3 líneas operativas, en pacientes
que reúnen criterios de riesgo para UPP observando que no han sido favorable los
resultados obtenidos, siendo el punto crítico se encuentra reflejado con un 85% de
cumplimiento global ya que el personal de enfermería no Orienta al paciente y familiar
sobre las formas de prevenir las úlceras por presión, esto debido a la falta de registro de
la orientación a pacientes y familiares.
En relación a las líneas operativas de prevención de infecciones de vías urinarias en

pacientes con sonda vesical instalada, del periodo de enero a diciembre 2019, no fueron
muy farables los resultados obtenidos, obteniendo un 80% de cumplimiento la línea
operativa con más bajo cumplimiento lo constituye. Reporta ausencia o presencia de
signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias con 26 puntos porcentuales de
incumplimiento, lo que refleja que falta fortalecer el área de oportunidad del registro,
mismo que se podrá abatir con supervisión asesoría por parte del personal directivo de
enfermería.
47
En el periodo de enero a diciembre 2019 se evaluaron 8 lineas operativas de HRCE
logrando un 77% global, las líneas operativas con más bajo desempeño en primer lugar
fue . El personal de enfermería registra datos subjetivos, objetivos o signos y síntomas con
30 puntos porcentuales de incumplimiento, seguido del personal de enfermería registra en
el rubro de observaciones, el personal de enfermería registra en el rubro de respuesta y
evolución con 29 puntos porcentuales de incumplimiento las dos líneas operativas.
Lo antes mencionado nos indica que tendremos que establecer criterios de evaluación
adecuado durante la supervisión, evaluación y asignación de evaluación, y continuar con el
seguimiento específico a los criterios críticos, establecer actividades de impacto que nos
ayuden a fortalecer el registro, como son las actividades dirigidas al cumplimiento de a las
líneas operativas ya que falta mucho por fortalecer.
CONCLUSIONES
1 Incumplimiento a los criterios establecidos para la prevención de UPP en pacientes de alto
riesgo
2 Incumplimiento en la implementación de las intervenciones de enfermería para la
prevención de úlceras por presión.
48
2. No se revalora con la escala de Braden y ajusta de acuerdo con el estado y evolución del
paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados
3. Incumplimiento al paquete de acciones para la prevención de infección de vías urinarias
asociada al uso de catéter urinario.
4. El personal de enfermería no anota las medidas de orientación proporcionadas al paciente
y familiar
5. El personal de enfermería no reporta, ni registra la ausencia o presencia de signos y
síntomas que evidencien infección de vías urinaria.
6. Insuficiente registro en la HRCE: Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas escalas,
Problema interdependiente, Cuantificación de ingresos, Respuesta y evolución y
Observaciones.
ACCIONES DE MEJORA
CAUSAS SELECCIONADAS DE BAJO DESEMPEÑO ACCIÓN DE MEJORA RELACIONADA A LA

( Relacionar las causas prioritarias según el análisis PLANEACIÓN ( Redactar las líneas operativas que se
realizado)( Foda) actualizarán del plan operativo)
PREVENCION DE UPP PREVENCION DE UPP
1- Falta de orientación al paciente y 1- El personal de enfermería registrar la
familiar sobre las formas de prevenir orientación al paciente y familiar
las UPP sobre las formas de prevenir las UPP
en la HRCE
2- No se revalora con los criterios para la 2- El personal de enfermería revalora con los
evaluación del riesgo de UPP con la escala criterios para la evaluación del riesgo de UPP
de Braden con la escala de Braden
PREVENCION DE I.V.U.
PREVENCION DE I.V.U.
1- El personal de enfermería realiza
1-Incumplimiento de las medidas de
aseo de genitales y/o baño de
prevención de Infección de vías urinarias en
esponja diario para prevenir
pacientes con Sonda Vesical Instalada, como
infección de vías urinarias al
aseo de genitales y/o baño diario en
apaciente con sonda vesical
pacientes con sonda vesical
instalada.
2- El personal de enfermería, reporta, y

2. El personal de enfermería no reporta, ni
registra la ausencia o presencia de
registra la ausencia o presencia de signos y
signos y síntomas que evidencien
síntomas que evidencien infección de vías
infección de vías urinaria, en la HRCE
urinarias
HRCE
HRCE
1. Insuficiente registro en la HRCE: Datos
1. El personal de enfermería registra
subjetivos y objetivos o signos y síntomas
correctamente en el rubro
escalas, Problema interdependiente,
correspondiente de la Hoja de enfermería:
Cuantificación de ingresos, Respuesta y
Datos subjetivos y objetivos o signos y
evolución y Observaciones.
49
síntomas escalas, Problema
interdependiente, Cuantificación de
ingresos, Respuesta y evolución y
Observaciones.
Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas 9912789 JE
4. Diagnostico estratégico
4.1 Matriz FODA
MEDIO INTERNO
FORTALEZAS (F) DEBILIDADES (D)
Personal directivo que realiza la
Gestión y desarrollo del Talento
Humano.
1) falta de seguimiento por las subjefes
Buena comunicación entre de enfermería al cumplimiento del
MATRIZ FODA subjefes de Enfermería. programa de capacitación e inducción
al puesto.
Gestión de Recursos Humanos Cobertura de trabajador a
trabajador.
2) Plazas vacantes y fuera de estructura
Equilibrio de vacaciones del
de enfermería
personal
Calendario de días no laborables
programados.
OPORTUNIDADES (O) ESTRATEGIA (FO) ESTRATEGIA (DO)
Apego al Procedimiento de gestión
directiva de los servicios de
Apoyo de la Dirección y Administración
enfermería en Unidades Médicas
del hospital en la autorización de
de segundo nivel 2660-003-053.
nivelaciones para cobertura de Alineación a Indicadores del Procedimiento para
ausentismo. la planeación y definición de plantillas de personal
Alineación a Indicadores del
para unidades médicas sujetas a acción de obra
Procedimiento para la planeación y
Apoyo del Departamento de personal 2900-003-002.
definición de plantillas de personal
para realizar ajustes en la cobertura.
para unidades médicas sujetas a
MEDIO EXTERNO
acción de obra 2900-003-002.

AMENAZAS (A) ESTRATEGÍA (FA) ESTRATEGIA (DA)
Incremento de usuarios
No se cuenta con partida

presupuestal para cubrir ausentismo
no programado Alineación a Indicadores del Apego al Procedimiento de gestión directiva de los
Procedimiento para la planeación y servicios de enfermería en Unidades Médicas de
Rotación frecuente del personal de definición de plantillas de personal segundo nivel 2660-003-053
enfermería por cambios de categoría para unidades médicas sujetas a
y unidades. acción de obra 2900-003-002.
Plazas vacantes sin cobertura corren

el riesgo de ser etiquetadas.
50
MEDIO INTERNO

1- El personal directivo de enfermería SJE
Personal directivo de enfermería y EJP no dan seguimiento a los
capacitado en gestión directiva en compromisos generados de informes y
enfermería. reuniones
MATRIZ FODA .
Gerencia Guías técnicas para la elaboración los 3 Falta de validación y firma por
documentos de gestión en turno del personal directivo de las
Enfermería. bitácoras del el uso adecuado y
control de material de consumo y
Programación de reuniones directivas. de ropa
4 El directivo EJP no registra
Asesorías gerenciales extramuros situaciones relevantes del personal
operativo a su cargo.

Manuales y lineamientos emitidos Alineación a la Norma que establece las Alineación al Manual de Organización de las
de Nivel Central disposiciones para otorgar atención unidades Médicas de Segundo Nivel de
médica en las Unidades Médicas Atención (2000-001-016)
MEDIO EXTERNO
Políticas Institucionales de mejora Hospitalarias de segundo nivel del

continua. Instituto Mexicano del Seguro Social Alineación a las guías técnicas para la
(2000-001-016). elaboración de los documentos de gestión de
Personal de Enfermería de enfermería.
Supervisión Zonal y Delegacional. Apego al Procedimiento de gestión
directiva de los servicios de enfermería en
Apoyo de la Dirección y Unidades Médicas de segundo nivel 2660-
Administración del Hospital. 003-053.
AMENAZAS (A) ESTRATEGIA (FA) ESTRATEGIA (DA)
Apego al Procedimiento de gestión Apego al Procedimiento de gestión

Incumplimiento a los
directiva de los servicios de directiva de los servicios de enfermería
compromisos de supervisión
enfermería en Unidades Médicas de en Unidades Médicas de segundo nivel
zonal y delegacional.
segundo nivel 2660-003-053. 2660-003-053.
51
MEDIO INTERNO
Se cuenta con un CEUCONDI 1-Falta de congruencia en la existencia de
Instructivo de operación de CEUCONDI del insumos con lo solicitado.
HGR 20
Fondos fijos de medicamento y material de 2-Incumplimiento del personal a la integración y

MATRIZ FODA curación actualizado y autorizado. equipamiento del carro de paro.
Se cuenta con jefe de piso de CEUCONDI en
turno matutino.
Gestión de insumos terapéuticos 3-Incumplimiento al lineamiento del
Mayor control de insumos terapéuticos y
y no terapéuticos no terapéuticos. manejo y uso de antisépticos
Resguardo de ropa hospitalaria
Conocimiento del proceso de CEYE y

manejo de antisépticos del personal
operativo. (MIPRIN)
Apego al Procedimiento para la
Apoyo de la Dirección y subdirección
determinación de dotación fija, solicitud,
administrativa para solventar necesidades Apego al Procedimiento de gestión directiva
suministro, guarda, custodia y control de
inmediatas. de los servicios de enfermería en Unidades
medicamentos en las unidades médicas
hospitalarias de segundo nivel de atención Médicas de segundo nivel 2660-003-053
Normativa para el manejo y control de
2660-003-023. Apego al Procedimiento para la
medicamentos y material de consumo.
Apego al Procedimiento para la determinación de necesidades y control de
determinación de necesidades y control ropa hospitalaria reusable en las unidades
CPM por unidad actualizado y autorizado.
de ropa hospitalaria reusable en las médicas hospitalarias del Instituto Mexicano
unidades médicas hospitalarias del
Sistemas de evaluación de calidad. del Seguro Social, 2430-003-007.
Instituto Mexicano del Seguro Social,
2430-003-007.
MEDIO EXTERNO
Centro de mezclas de medicamento. Apego al Procedimiento para la determinación de

Alineación al Procedimiento para la
dotación fija, solicitud, suministro, guarda,
atención y solución a quejas reportadas
Fondo fijo de ropa actualizado. custodia y control de medicamentos en las
por las unidades médicas y áreas usuarias
unidades médicas hospitalarias de segundo nivel
sobre la calidad de los insumos para la
Apoyo de otras unidades para la esterilización de atención 2660-003-023.
salud adquiridos por el IMSS 2070-003-
de material.
002
determinación de dotación fija, solicitud,
Contención del gasto en la Institución
suministro, guarda, custodia y control de
medicamentos en las unidades médicas
Incremento de usuarios
hospitalarias de segundo nivel de atención
Transición epidemiológica y demográfica Apego al Procedimiento de gestión directiva de
2660-003-023.
los servicios de enfermería en Unidades Médicas
Que el derechohabiente no reciba de segundo nivel 2660-003-053
determinación de necesidades y control
oportunamente su tratamiento.
de ropa hospitalaria reusable en las
Falta de suministro oportuno de insumos y
unidades médicas hospitalarias del
ropa.
Instituto Mexicano del Seguro Social,
2430-003-007.
MEDIO INTERNO
MATRIZ FODA FORTALEZAS (F) DEBILIDADES (D)
Manuales e instructivos de operación
de enfermería.
52
1- Falta de orientación al paciente y familiar
sobre las formas de prevenir las UPP
2- No se revalora con los criterios para la
evaluación del riesgo de UPP con la escala de
Braden
Planes de cuidados estandarizados de
3- Incumplimiento de las medidas de prevención de
enfermería. Infección de vías urinarias en pacientes con Sonda
Vesical Instalada, como aseo de genitales y/o baño
Guías de Práctica Clínica de diario en pacientes con sonda vesical
Enfermería 4- El personal de enfermería no reporta, ni
Gestión de Cuidado Enfermero .
registra la ausencia o presencia de signos y
Programa institucional de prevención
y control de infecciones asociadas a la síntomas que evidencien infección de vías
atención de salud (IAAS) urinarias
5- Insuficiente registro en la HRCE: Datos
subjetivos y objetivos o signos y síntomas
escalas, Problema interdependiente,
Cuantificación de ingresos, Respuesta y
evolución y Observaciones.
Manual de procedimientos normativos
para la práctica de enfermería
Apego al Procedimiento para la Atención Médica en el Proceso de
Indicadores para la evaluación de la Hospitalización en la Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo
calidad de los servicios de enfermería. Apego al Programa del Sistema Nivel 2660-003-056
Integral de Calidad en Salud
NOM- 019-SSA3-2013 Para la práctica (SICALIDAD) Apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA 3-2012, Del
de Enfermería en el Sistema Nacional de expediente clínico
MEDIO EXTERNO
Salud. Apego al Programa del Sistema Integral de Calidad en Salud

(SICALIDAD)
Evaluación de la calidad de los servicios
de Enfermería
Usuarios con falta de conocimiento y
enfoque a la cultura de calidad.
Apego al Procedimiento para la Atención Médica en el Proceso
Apego al Norma que establece las
de Hospitalización en la Unidades Médicas Hospitalarias de
Aumento de los riesgos en los disposiciones para otorgar atención
Segundo Nivel 2660-003-056
usuarios. médica en unidades médicas
hospitalarias de segundo nivel,
Apego al Programa del Sistema Integral de Calidad en Salud
Resultados de INDICAS del MMIM 2000-001-016.
(SICALIDAD)
2018 sujetos a ser auditables por
autoridades de nivel central.
5. Administración de riesgos
5.1 Mapas de Proceso:
Mapa del proceso IDEAL de prevención de infección de vías urinarias a pacientes con
sonda vesical instalada
INICIO
53
1. ¿La sonda vesical
esta fija de acuerdo a la
edad y genero del
paciente?
2-¿Realiza diariamente 3- ¿Mantiene la línea de 4- ¿Mantiene la bolsa

higiene de genitales con drenaje libre de colectora por debajo del
agua y jabón mientras obstrucción? nivel de la vejiga, sin tocar
permanece instalado el
el suelo?
catéter urinario?
5- ¿Mantiene el sistema con

válvula antirreflujo sin
desconectar en todo
momento?
FIN
Mapa del proceso REAL de prevención de infección de vías urinarias a

pacientes con sonda vesical instalada
INICIO
54
1. ¿La sonda vesical
esta fija de acuerdo a la
edad y genero del
paciente?
¿Realiza diariamente
higiene de genitales con 4- ¿Mantiene la bolsa
3- ¿Mantiene la línea de
agua y jabón mientras colectora por debajo del
drenaje libre de
permanece instalado el nivel de la vejiga, sin tocar
catéter urinario? obstrucción?
el suelo?
5- ¿Mantiene el sistema con

válvula antirreflujo sin
desconectar en todo
momento?
FIN
Mapa del proceso IDEAL de prevención de úlceras por presión en pacientes

hospitalizados
INICIO
1. ¿Valora y registra factores de 4. ¿Orienta al paciente y 5. ¿Revalora y ajusta de acuerdo

riesgo que predisponen al familiar sobre las formas de al estado del paciente las
paciente para la aparición de prevenir las úlceras por intervenciones de enfermería
úlceras por presión? presión? establecidas en el plan de
cuidados?
2. ¿Establece el plan de 3. ¿Utiliza elementos

cuidados y ejecuta las disponibles y necesarios para
intervenciones de enfermería de prevenir la aparición de úlceras
acuerdo al riesgo? por presión? 55
FIN
Mapa del proceso REAL de prevención de úlceras por presión en pacientes

hospitalizados
INICIO
1. ¿Valora y registra factores de 4. ¿NO orienta al paciente y 5. ¿Revalora y ajusta de acuerdo

riesgo que predisponen al familiar sobre las formas de al estado del paciente las
paciente para la aparición de prevenir las úlceras por intervenciones de enfermería
úlceras por presión? presión? establecidas en el plan de
cuidados?
2. ¿Establece el plan de 3. ¿Utiliza elementos

cuidados y ejecuta las disponibles y necesarios para
FIN
intervenciones de enfermería de prevenir la aparición de úlceras
acuerdo al riesgo? por presión?
56
Mapa del proceso IDEAL de prevención de caídas en pacientes
hospitalizados
INICIO
1. ¿Valora y registra factores 6. ¿Revalora y ajusta al estado 7. ¿Registra presencia o

de riesgo de caída en el del paciente las intervenciones ausencia de incidente o
paciente durante su estancia de enfermería establecidas en accidente que presenta el
hospitalaria? el plan de cuidados? paciente?
2. ¿Establece en el plan de
cuidados las intervenciones 5. ¿Orienta sobre el uso y
de enfermería de acuerdo al manejo del equipo y elementos FIN
riesgo de caída? para la seguridad del paciente?
3. ¿Utiliza los recursos

4. ¿Informa al paciente y
disponibles y necesarios para
familiar sobre el riesgo de
la seguridad de paciente?
caída?
57
Mapa del proceso REAL de prevención de caídas en pacientes
hospitalizados
INICIO
1. ¿Valora y registra factores 6. ¿NO revalora y ajusta al 7. ¿No registra presencia o

de riesgo de caída en el estado del paciente las ausencia de incidente o
paciente durante su estancia intervenciones de enfermería accidente que presenta el
hospitalaria? establecidas en el plan de paciente?
cuidados?
2. ¿No establece en el plan de

cuidados las intervenciones 5. ¿Orienta sobre el uso y
de enfermería de acuerdo al manejo del equipo y elementos FIN
riesgo de caída? para la seguridad del paciente?
3. ¿Utiliza los recursos

4. ¿Informa al paciente y
disponibles y necesarios para
familiar sobre el riesgo de
la seguridad de paciente?
caída?
58
INICIO
Mapa del proceso IDEAL de enlace de turno directivo
2. La EJP porta el 4. La EJP recibe y entrega el

1. La EJP lleva a cabo 3. La EJP recibe al
uniforme servicio en orden y limpio,
paciente con tarjeta de
la higiene de reglamentario y notifica desperfectos del
identificación, brazalete
cuida su equipo biomédico y lleva a
manos al inicio del y coteja con indicaciones
presentación cabo coordinación con el
médicas el reporte del
Enlace de Turno y personal servicio de limpieza e higiene
estado salud del
en el momento o conservación para actuar en
paciente
consecuencia
indicado
7. La EJP entrega y recibe documentos de control y 6. La EJP entrega y recibe pacientes en

de gestión para la continuidad de atención del el punto de atención con información
paciente (interconsultas, transfusiones, estudios del diagnóstico, tratamiento, 5. La EJP muestra
clínicos, de imagenología, procedimientos, entre evolución y procedimientos cordialidad durante
otros.), marcados con el registro correspondiente efectuados, con el formato 4-30-20 la entrega-recepción
de entregados, efectuados y pendientes “Censo diario” actualizado del servicio
8. La EJP entrega 9. La EJP entrega 10. La EJP identifica puntos 11. La EJP saluda,
estatus de camas del y recibe agenda críticos o problemática a escucha, responde y
servicio asignado de resolver por su turno y actúa se presenta con el
para la continuidad mantenimiento en consecuencia o gira paciente
del programa gestión actualizada instrucciones para su
de camas atención inmediata
15. La EJP verifica que se lleve 12. La EJP atiende

a cabo la recepción de material 14. La EJP verifica que se lleve dudas del paciente
y equipo inventariable y que se 13. La EJP supervisa
a cabo la recepción y entrega que se generen con
registra en los controles la entrega-recepción
de la ropa hospitalaria en el la información que
administrativos para la del CARE
servicio y el manejo adecuado se presente durante
optimización de recursos de la ropa sucia o contaminada el Enlace de Turno
materiales de consumo,
medicamentos, equipo e
instrumental
59
18. La EJP registra y gestiona
16. La EJP gestiona 17. La entrega- 19. El Personal de
oportunamente indicaciones
el manejo correcto recepción del ambos turnos
emanadas de la atención y
de RPBI paciente se realiza participan en el
terapéutica del paciente de su
con puntualidad por enlace de turno
tramo de control
la EJP
20. La EJP que entrega

permanece en el servicio hasta
concluir con las actividades del
Enlace de Turno
FIN
Mapa del proceso REAL de enlace de turno directivo.
60
5.2 Identificación de riesgos.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL
Identificación de riesgos
Delegación: Baja California
Unidad de Servicios Médicos: Hospital General Regional No 20 Fecha: Enero de 2020
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
PONDERACIÓN
Probabilidad
No. Riesgos
de Grado de impacto
ocurrencia
En el HGR 20 existe inconsistencias en el registro y reporte de productividad generada por
1g el personal de enfermería en los diferentes servicios, lo que propicia, sub registro de las 9 5
fuentes primarias de información
El personal directivo de enfermería del HGR 20 no da seguimiento a los pacientes graves,

críticos y de estancia prolongada, no identificando las omisiones, o estudios pendientes
2p 8 5
para agilizar su tratamiento, no teniendo oportunidad de identificar puntos críticos o
complicaciones
El personal de enfermería del HGR 20 no utiliza las barreras de seguridad acorde al tipo de
3c aislamiento que requieren los pacientes infectocontagiosos y/o inmunocomprometidos, lo 8 7
que puede originar infecciones cruzadas
Los pacientes en el servicio de urgencias tienen estancias prolongadas en el servicio, con

4g inadecuado seguimiento por parte del personal de salud, para agilizar el ingreso a 7 5
hospitalización
La enfermera Jefe de piso no registra la hora real de ingreso y/o egreso del paciente
hospitalizado en la 4 30 20, no identificando el tiempo real de cama desocupada y la
5g 7 5
rotación de pacientes en los servicios, perdiendo la oportunidad de establecer acciones
correctivas de esa situación.
Riesgo de atención ineficiente ante un evento de reanimación al paciente por falta de

6c supervisión del CARE por parte del personal directivo de enfermería del HGR 20 por lo que 7 5
puede generar eventos adversos a los pacientes
El personal directivo de enfermería del Hospital General Regional No 20 no realiza el análisis de
la información ni seguimiento a sus herramientas para definir objetivos, tareas y controles para
7g 7 7
identificar los puntos críticos y causa raíz de su tramo de control, por lo que no se podrá realizar
una planeación efectiva.
El personal directivo de enfermería no cumple con la realización del programa de capacitación
relacionado por no dar seguimiento a la programación de sus actividades gerenciales en el
8g 6 5
servicio que se desempeñan, por lo que el desempeño del personal no será óptimo al momento
de la ejecución del cuidado.
61
En el servicio de CEYE la producción de ropa quirúrgica reusable es insuficiente relacionado al
9g poco surtimiento diario teniendo que realizar compras extraordinarias de ropa desechable 6 5
mermando en el presupuesto de la unidad.
En el servicio de CEYE no se cumplen con los procesos relacionado con la inadecuada
infraestructura actual, por lo que el flujo de los procesos para la esterilización y preparación de
10g 7 4
antisépticos no se logran de manera correcta, poniendo en riesgo al personal operativo en
ocasionar un accidente laboral y a los pacientes en una infección nosocomial.
El personal de enfermería de hospitalización, no revalora y ajusta de acuerdo al estado del
11c paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados, lo que puede 6 5
desencadenar ulceras por presión en los pacientes hospitalizados postrados.
El personal de enfermería de hospitalización, no orienta al paciente postrado y familiar sobre las
12c formas de prevenir las ulceras por presión lo que puede originar lesiones de la piel en la zonas 6 5
de presión.
El personal de enfermería de hospitalización no revalora ni ajusta al estado del paciente las
intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados relacionado con la falta de
13c 6 4
utilización de las escalas de valoración por lo que se puede producir una caída al paciente en
riesgo.
El personal de enfermería de hospitalización, no anota las medidas de orientación proporcionadas
14c al familiar y paciente con sonda vesical instadas lo que origina un riesgo de infección de vías 6 4
urinarias.
El personal de operativo de enfermería de hospitalización no registra en la HRCE el sistema PESS
relacionado con la falta de conocimiento de cómo integrar el diagnóstico médico y los signos y
15c 6 4
síntomas del paciente, lo que repercute en la correlación del Diagnóstico de enfermería y la
planeación del cuidado.
En los servicios de hospitalización el personal de enfermería registra las intervenciones de
enfermería no congruentes al estado actual del paciente relacionado con la inadecuada
16c 6 4
valoración e identificación de los signos y síntomas reales, comprometiendo la atención del
paciente.
En el servicio de urgencias y hospitalización el personal de enfermería no registra fecha y hora
17c de apertura, así como caducidad de los frascos de antisépticos utilizados, lo que puede 6 5
ocasionar infección nosocomial en el paciente en el cual es utilizado el antiséptico.
Nombre de quien lo elabora: Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas
Nombre de quien autoriza: Lic. Estela Valdez Godina

2660-006-0011
62
5.3 Mapa de Riesgos

Mapa de Riesgos
Unidad de Servicios Médicos: Hospital General Regional No 20 FECHA: Enero 2020
5
0 Riesgo de Atención Periódica Riesgo de Atención Inmediata 0
16 1
5 Riesgos Controlados Riesgos de Seguimiento 5
OCUR
RENCI 0 0
A 0 0
5
IMPACTO
Nombre de quien lo elabora: Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas

2660-006-001
5.4 Clasificación de Riesgos

63
Clasificación de riesgos
Unidad de Servicios Médicos: Hospital General Regional No 20 FECHA: Enero de 2020
CLASIFICACIÓN DE RIESGOS
Riesgo de
Riesgo de atención Riesgo de Riesgos
Tipo de riesgo Atención
inmediata seguimiento controlados
periódica
Riesgos clínicos 1 7
Riesgos de gestión 9
Nombre de quien lo elabora: Lic. Ma. Antonia Bojórquez Salas
2660-006-0011
64

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 20

Diagnostico situacional del Departamento de Enfermería

Lic. Estela Valdez Godina

Lic. Hugo Adbel Galaviz Valdez

Lic. Ma Antonia Bojórquez Salas

3. Diagnostico relacionado con la estructura y los recursos

3.1.2 Morbilidad y mortalidad

3 Calculo de la vesícula biliar con otra 3 Choque séptico

1 Diabetes mellitus no insulinodependiente, 1 Infarto agudo del miocardio, sin otra

6 Otras Neumonías, de microorganismo no 6 Diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones

7 7 Diabetes mellitus tipo 2, con complicaciones

9 Tumor maligno de los bronquios y del 9

10 Tumor maligno del colon. 10 Diabetes mellitus tipo 2, con otras

3.1.3 Camas censables y no censables (IFU) Inventario Físico de Unidades(2018)

3.1.4 Cartera de Servicios (IFU) Inventario Físico de Unidades

3.2 Estructura Organizacional

3.3.1 Resultados de Proceso Sustantivo Recursos Humanos.

3.3.1.2 Análisis Estratégico Proceso Recurso Humano

ANÁLISIS DE INFORMACIÓN EN SALUD

En relación al cumplimiento del programa anual de capacitación se obtuvo un 97 % de

5-Plazas vacantes, fuera de estructura, falta de personal de sustitución lo que genera

2- La segunda línea operativa referente a del programa de capacitación e inducción al

2) Plazas vacantes y fuera de estructura 2- Gestionar en coordinación con el

En relación al tablero de control de gerencia se observa un porcentaje del 80% de cumplimiento

3.3.2.2 Análisis Estratégico Proceso Gerencia

En relación al tablero de control de gerencia se observa un porcentaje del 80% de

En relación a la evaluación de la gestión directiva de las subjefes de enfermería, el TOTAL 98%

cumplimiento global de planeación deORGANIZACIÓN

ORGANIZACIÓN DE RECURSO obtiene un 91% de cumplimiento global, observando un 13%

de incumplimiento en el Manejo y uso de ropa hospitalaria reusable ya que no verifican la

en los servicios a su cargo.

Fuente: seguimiento de minutas de reuniones directiva de enero a diciembre 2019

3.3.2.5 Enlace de Turno Directivo

3.3.2.6 Enlace de Turno Gerencial

2-Identifica y tiene control de pacientes de hospitalización los pacientes: Con mayor

Encontrando lo siguientes hallazgos relacionado a las acciones comprometidas a la gestión

 La aplicación del proceso enfermero es deficiente, debido a la insuficiente

4- Incumplimiento de compromisos de reuniones directivas de jefes de piso ya que no

2- El personal directivo de enfermería

3. Falta de validación y firma por 3- El personal directivo de enfermería SJE

4. El directivo EJP no tiene 4- El personal directivo de enfermería SJE

Lic. Ma. Antonia Bojórquez Salas 9912789 N43 JE

3.3.3 Resultados de Proceso Sustantivo Recursos Materiales.

3.3.3.2 Análisis estratégico insumos terapéuticos y no terapéuticos

FORMATO ANÁLISIS DE INFORMACIÓN EN SALUD

3.3.3.4 Resultados de Evaluación de Carro de Reanimación

3.3.3.5 Resultados de evaluación de manejo de antisépticos

CEyE, en un etiquetados abiertos,

Fuente: Informe mensual de Enfermería2019

1. El proc es o de es teril i za ci ón s e encuentra centra li za do en l a CEyE 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 100%

12. Se rea l i za y veri fi ca el ma nteni miento preventi vo y correctivo de ins trumenta l

24. Se documenta n todos l os proc es os pa ra rea l i za r tra zabi l i da d ma nua l. 4 3 4 3 2 4 3 4 3 4 4 4 42 88%

Fuente: Informe mensual de Enfermería 2019

RESULTADOS DE SUPERVISIONES REALIZADAS

Los insumos terapéuticos y no terapéuticos se mantienen guardados y bajo custodia en el

2-Falta de control y buen uso de la ropa hospitalaria reusable, por el personal

2-Incumplimiento del personal a la integración y equipamiento del carro de paro que

3-Incumplimiento al lineamiento del manejo y uso de antisépticos, ya que no existe un

2- Incumplimiento del personal a la